Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Костная пластика нижней челюсти внутриротовым доступом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ПАНИН Игорь Анатольевич

КОСТНАЯ ПЛАСТИКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ВНУТРИРОТОВЫМ ДОСТУПОМ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ и в ОГУЗ «Государственной Новосибирской областной клинической больнице»

Научный руков одитель: доктор медицинских наук,

профессор Сысолятин Святослав Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Карсанов Валерий Туркиевич

кандидат медицинских наук Бесяков Виталий Рувимович

Ведущая организация: Омская государственная медицинская академия МЗ РФ

Защита состоится «_»_2004 г. в_часов на заседании

диссертационного совета К 084.52 02 в Новосибирской государственной медицинской академии.(630091, г. Новосибирск. Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Самойлов К. О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одним из центральных направлений современной хирургии является разработка малоинвазивных технологий, обеспечивающих не только снижение травматичность оперативного вмешательства, но и позволяющих добиться хороших функциональных и эстетических результатов. Сложнейшую проблему в данном плане представляет реконструкция нижней челюсти при ее дефектах, сопровождающихся выраженными анатомо-функциональными нарушениями. Важное место при ее реконструкции принадлежит не только выбору адекватного костнопластического материала, но и оперативного доступа, отвечающего получению максимального эстетического результата.

Общепринятым методом хирургического лечения опухолей и диспластических процессов нижней челюсти (амелобластома, фиброзная дисплазия и др.) служит в настоящее время резекция пораженного сегмента с одномоментным замещением дефекта костным ауто- или аллотрансплантатом. (В. А. Дунаевский, 1976; Н. А. Плотников и соавт.,1988; Y. M. Chang et al., 1999; J. P. Fennis et al.) При резекции нижней челюсти обычно используют подчелюстной доступ, который имеет ряд недостатков главные из них - частое повреждение краевой ветви лицевого нерва, травматичность, образование заметного послеоперационного рубца на коже лица. При резекции нижней челюсти, проводимой в пределах зубного ряда, возникает контакт операционной раны с содержимым полости рта, и пересадку костного трансплантата приходится производить в заведомо инфицированные ткани, что повышает вероятность гнойных осложнений в послеоперационном периоде (В. А. Маланчук, 1994; Ф. И. Кислых, 1996; и др.). Этому во многом содействует и наличие в зоне пересадки кости сквозной раны, дренирование которой осуществляется со стороны кожных покровов и при несостоятельности швов со стороны слизистой полости рта происходит инфицирование трансплантата, что приводит к его нагноению и как правило отторжению. Так по данным ряда авторов (Б. Л. Павлов, 1973; П. А. Железный, 1992; П. Г. Сысолятин с соавт., 1996; и др.) частота гнойных осложнений при непосредственной реконструкции нижней челюсти после ее резекции составляет 5 - 25%.

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СП « OS

Особую группу представляют больные с неконсолидированными переломами нижней челюсти, осложненными хроническим остеомиелитом, когда вследствие секвестрации образуются дефекты нижней челюсти с нарушением непрерывности кости и проведение непосредственной реконструкции чрезкожным доступом, как правило имеет отрицательный результат (Г. П. Рузин с соавт., 2001; П. Г. Сысолятин и соавт. 2001; и др.).

В литературе имеются единичные сообщения о возможности успешной резекции и реконструкции нижней челюсти внутриротовым доступом, который по данным авторов, в значительной мере лишен отмеченных выше недостатков (Н. L. Obwegeser, 1963, Н. F. Sailer, 1977, П. Г. Сысолятин и соавт., 1993; и др.). Однако данный способ, несмотря на очевидную перспективность, используется весьма ограниченно. Необходимо дальнейшее его совершенствование, разработка показаний к применению, а так же оценка эффективности с учетом отдаленных результатов.

Представляет так же практический интерес изучение возможностей реконструкции нижней челюсти при ее дефектах и ложных суставах внутриротовым доступом при проведении отсроченной костной пластики. При этом возникает ряд особенностей при пересадке костной ткани, фиксации трансплантата из-за относительно небольших размеров операционного поля, вследствие чего обзор раны ограничен.

Все это свидетельствует о необходимости проведения специальных исследований о возможности использования внутриротового доступа при реконструкции нижней челюсти по поводу дефектов и ложных суставов различной локализации и этиологии.

Цель исследования. Повышение эффективности реконструкции нижней челюсти костными трансплантатами по поводу ее дефектов различной этиологии путем разработки и внедрения внутриротового доступа.

Задачи исследования:

1. Обосновать методы реконструкции нижней челюсти внутриротовым доступом при ее дефектах при непосредственной и отсроченной костной пластике.

2. Разработать показания к использованию внутриротового доступа при устранении дефектов нижней челюсти с нарушением ее непрерывности костными трансплантатами.

3. Изучить эффективность внутриротового доступа при реконструкции нижней челюсти костными трансплантатами.

4. Провести сравнительную оценку результатов костной пластики дефектов нижней челюсти внутриротовым и наружными доступами и разработать практические рекомендации для лечебных учреждений.

Научная новизна.

Впервые разработана методика устранения дефектов нижней челюсти с нарушением ее непрерывности костными трансплантатами в сочетании со стабильной фиксацией костных фрагментов устройствами с эффектом термомеханической памяти формы внутриротовым доступом.

Впервые разработаны показания к устранению дефектов нижней челюсти с нарушением ее непрерывности костными трансплантатами при первичной и отсроченной костной пластике.

Впервые установлено, что внутриротовой доступ при устранении дефектов нижней челюсти костными трансплантатами в сравнении с чрезкожным позволяет снизить число послеоперационных осложнений и обеспечить высокие эстетические результаты.

Практическая значимость работы состоит в повышении эффективности хирургического лечения дефектов и ложных суставов нижней челюсти методами костной пластики с использованием внутриротового доступа.

Предложены оригинальные способы реконструкции нижней челюсти внутриротовым доступом при первичной и отсроченной костной пластике, разработаны показания к его использованию. Внутриротовой доступ в сравнении с чрезкожным снижает травматичность операции, количество осложнений в послеоперационном периоде, сокращает сроки лечения и обеспечивает высокие эстетические результаты.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в лечебную практику отделений челюстно-лицевой хирургии Государственной Новосибирской Областной клинической больницы и городской клинической больницы №34 г. Новосибирска.

Теоретические и практические положения диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и стоматологии детского возраста Новосибирской медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработаны показания и эффективные методы реконструкции нижней челюсти костными трансплантатами при ее дефектах внутриротовым доступом.

2. Внутриротовой доступ при устранении дефектов и ложных суставов нижней челюсти в сравнении с чрезкожным обеспечивает снижение количества осложнений, срока лечения, оптимальные эстетические результаты.

Апробация работы

Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на: 17-й международной конференции ассоциации челюстно-лицевых хирургов (St. Petersburg, 1992), международной конференции « Имплантаты с памятью формы» (Новосибирск, 1993), межрегиональной научно-практической конференции стоматологов (Пенза, 1995), на областных конференциях «Новые методы диагностики, лечения и менеджмента в здравоохранении (Новосибирск, 1993, 1996, 1997, 1999, 2001, 2002), Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология 2000. Современные аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний» (Москва, 2000), на международной конференции «Новые биосовместимые сверхэластические материалы и новые медицинские технологии в стоматологии (Красноярск, 2000), всероссийской конференции «Стоматология на пороге третьего тысячелетия» (Москва, 2001), 5-й международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2000), на конференции, посвященной 65-ти - летаю ГНОКБ (Новосибирск, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 научные работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 102 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована рисунками и таблицами. Указатель литературы содержит 177 наименований (81 отечественных и 96 зарубежных).

Диссертационная работа выполнена по плану НИР Новосибирской медицинской академии (номер регистрации 01200004378).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Проведен анализ хирургического лечения 116 больных с дефектами и ложными суставами нижней челюсти, выполненных за период 1984 - 2003 г. г. в отделении челюстно-лицевой хирургии Новосибирской Государственной областной клинической больницы.

У 70 больных произведена первичная костная пластика: у 51 — непосредственно после резекции нижней челюсти по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных образований, у 10 - при устранении деформаций, у 9 - после секвестрэктомии по поводу несросшихся переломов нижней челюсти, осложненных хроническим травматическим остеомиелитом. У больных имели место дефекты с нарушением непрерывности кости от 1,5 до 18 см.

Следующую группу, 46 человек, составили пациенты которым была произведена отсроченная костная пластика по поводу дефектов и ложных суставов нижней челюсти. У 29 из них имелись дефекты нижней челюсти от 3 до 16 см, у 17-ложные суставы.

У 85 больных для устранения дефектов кости использовались аутотрансплантаты из гребня подвздошной кости, у 17 - реплантат нижней челюсти, у 6 - сегмент ребра, у 8 - ортотопические лиофилизированные аллотрансплантаты.

У 54 больных костная пластика нижней челюсти произведена с использованием внутриротового доступа, у 62 - чрезкожным.

Внутриротовой доступ у 32 больных использовался при первичной костной пластике нижней челюсти. Из них у 24 человек образовались вследствие резекции по поводу доброкачественных опухолей, у 4 - после секвестрэктомии, у 4 - при устранении деформаций. У 22 больных внутриротовым доступом произведена отсроченная костная пластика (у 17 — диагностированы дефекты, у 5 -ложные суставы).

При резекции тела нижней челюсти разрез производили на 1,5 - 2 мм ниже десневого края на необходимом протяжении, слизисто-надкостничный лоскут и мягкие ткани отпрепаровывали с наружной поверхности челюсти до ее базального края, удаляли, при необходимости, зубы на линии остеотомии, фрезой производили вертикальную или V- образную остеотомию челюсти, отступая от границ опухоли 1,5-2 см, резецированный сегмент кости после отделения от мягких тканей и слизисто-надкостничного лоскута с язычной стороны удаляли. При резекции тела и ветви нижней челюсти на уровне ее верхней трети разрез в преддверии полости рта продлевали дистально по ходу переднего края ветви на 3 - 4 см. После отпрепаровки мягких тканей с наружной и внутренней поверхностей ветви производили горизонтальную остеотомию с помощью фрезы. Костный трансплантат подбирали соответственно размерам и форме удаленного сегмента кости.

При использовании в качестве источника пластического материала гребня подвздошной кости больного, трансплантат заготавливали во всю его толщину с учетом оптимального соприкосновения опилов фрагментов нижней челюсти и трансплантата при расположении его встык. В случае реконструкции нижней челюсти реплантатом резецированный сегмент челюсти после экскохлеации опухоли и моделирования подвергали экстракорпоральному замораживанию в жидком азоте и стерилизации по методике, разработанной П. Г. Сысолятиным и соавт.(1994). При пересадке лиофилизированного ортотопического аллотрансплантата его так же помещали встык с концевыми отделами фрагментов нижней челюсти. При замещении постостеомиелитических дефектов и дефектов, образовавшихся после остеотомии, при устранении

деформаций челюсти, выкраивался аутотрансплантат из гребня подвздошной кости, соответствующий форме и размеру сформировавшегося дефекта, и помещался встык с фрагментами нижней челюсти.

При отсроченной костной пластике по поводу дефектов и ложных суставов концы костных фрагментов освежали до кровоточащей кости и последние соединяли так же встык с краями трансплантата.

Особое внимание уделялось стабильности соединения трансплантата с фрагментами нижней челюсти. С этой целью использовались фиксаторы из сверхэластичных сплавов с эффектом термомеханической памяти формы в чистом виде или в сочетании с металлическими спицами. При использовании фиксаторов из никелида титана производился накостный остеосинтез по методике П. Г. Сысолятина и соавт.(1993). При сочетании фиксаторов из никелида титана с металлическими спицами выполнялся внутрикостно-накостный остеосинтез по разработанной нами методике (рис.1). При замещении дефекта тела нижней челюсти из плоскости остеотомии костных фрагментов со стороны полости рта металлические спицы проводили внутрикостно параллельно нижнему краю челюсти дистально и выводили свободным концом со стороны кожных покровов (рис.1-а). После пересадки костного трансплантата металлические спицы со стороны кожных покровов проводили в трансплантат. При замещении дефекта тела и ветви нижней челюсти внутрикостную фиксацию костных фрагментов в области ветви осуществляли следующим образом. Вначале металлическую спицу со стороны кожных покровов височной области проводили внутрикостно через трансплантат по направлению к углу нижней челюсти и выводили через кожу в подчелюстной области (рис. 1-6). Затем ретроградно со стороны подчелюстной области из трансплантата ее проводили в сохранившийся фрагмент ветви нижней челюсти (рис.1-в). Свободные концы спиц скусывали на уровне кожных покровов и погружали в подкожную жировую клетчатку. Дополнительно в области соединения костного трансплантата с фрагментами нижней челюсти накладывали устройства из сплава с эффектом памяти формы, которые обеспечивали стабильную фиксацию костных фрагментов между собой в состоянии динамической компрессии (рис.1-г).

Рис (а, б, в, г) Схема внутрикостно-накостного остеосинтеза фиксаторами из никелида титана при костной пластике нижней челюсти

Рану в полости рта ушивали наглухо и осуществляли вакуумное дренирование путем проведения силиконовой трубки через прокол кожи со стороны подчелюстной и подподбородочной областей.

Чрезкожный доступ при проведении костной пластики у 70 больных осуществлялся по общепринятой методике.

В целом, у 98 больных фиксацию костных фрагментов произвели с применением фиксаторов из никелида титана, иногда сочетая его с металлическими осевыми спицами, у 12 - остеосинтез осуществлялся титановыми минипластинами, у 6 - проволочными швами.

Оценка результатов осуществлялась в сроки от 1-го до 16-ти лет после операции на основании клинических, рентгенологических и функциональных данных. Для оценки функционального состояния жевательной группы мышц определяли их биоэлектрическую активность у 26 больных перед проведением костной пластики, а также через два, четыре, шесть месяцев и год после операции. На 2-х канальном электромиографе «Медикор» осуществляли запись биопотенциалов собстветственно жевательных и височных мышц с двух сторон в состоянии покоя и при нагрузке. Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики. Произведена оценка степени повреждения краевой ветви лицевого нерва методом электродиагностики у 28 больных на аппарате УЭИ-1 в сроки 1, 3 месяца по классической методике с наложением электродов в области двигательных точек нерва и мимических мышц.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Первичное заживление операционных ран было достигнуто у 102 больных (87,9%+ 3,03%). У 14 человек (12,1%+3,03%) отмечено развитие гнойно-воспалительных осложнений на 5-9 сутки после операции. Характерно, что клинические проявления ранних гнойных осложнений не были выраженными. На фоне общего недомогания, субфебрильной температуры отмечалась умеренная отечность мягких тканей, прозрачное серозное отделяемое из раны вначале становилось мутным, а затем принимало характер гнойного. Несмотря на активную антибактериальную терапию у всех 14 пациентов сформировались свищи с гнойным отделяемым и произошла

секвестрация трансплантата. Вследствие данных осложнений у 12 больных трансплантат полностью отторгся. У двоих секвестрация была частичной. Из поздних осложнений, у двух больных, отмечено нагноение трансплантата через 2,5 и 3 месяца после проведенного оперативного лечения. У обоих была выполнена непосредственная реконструкция нижней челюсти ортотопическими аллогенными трансплантатами после ее резекции по поводу доброкачественных опухолей. Клинические проявления поздних гнойных осложнений сводились к образованию в области послеоперационного рубца ограниченного абсцесса, по вскрытии которого сформировался свищ с гнойно-геморрагическим отделяемым. Гнойные осложнения у обеих больных закончились отторжением пересаженных трансплантатов. На одну из наиболее частых причин гнойных осложнений - наличие кратковременного сообщения операционной раны с полостью рта, указывают и другие авторы (Д. Ш. Девдиариани и соав.,2001; В. В. Рогинский и соав.,2002; К. W. Leung et al.,2003 и др.). Однако проведенный нами анализ показал, что частота гнойных осложнений в значительной мере зависит от выбора оперативного доступа при проведении костной пластики. В группе больных с примененным внутриротовым доступом гнойные осложнения были зарегистрированы у 5 больных (9,6+3,9%), при чрезкожном чаще - 11 (17,7+4,8%). Наличие сквозной, сообщающейся с полостью рта, раны при чрезкожном доступе чаще приводит к несостоятельности швов со стороны полости рта, и как следствие этого к нагноению ложа трансплантата.

В профилактике гнойно-воспалительных осложнений важное место принадлежит стабильному соединению костного трансплантата с фрагментами нижней челюсти. Наши исследования подтверждают данные ряда авторов о высокой эффективности использования фиксаторов из сверхэластичных сплавов с эффектом памяти формы (П. Г. Сысолятин и соав.,1993; И. А. Арсенова и соав.,2003; И. Д. Тазин,2004; и др.). При реконструкции нижней челюсти внутриротовым доступом, удобнее использовать фиксаторы, изготовленные из сплава ТН-10. Данные фиксаторы успешно могут быть использованы в условиях ограниченного поля деятельности, обеспечивая стабильное соединение костных фрагментов в состоянии динамической

компрессии. При этом отпадает необходимость в создании дополнительных костных воспринимающих площадок на фрагментах нижней челюсти для костного трансплантата, и последний соединяется с костным ложем реципиента «встык». Такое соединение костных фрагментов челюсти с концами трансплантата в значительной мере упрощает технику операции, снижает ее травматичность. Особенно эффективно сочетание внутрикостного способа остеосинтеза - металлическая спица, с накостным - фиксаторы из никелида титана. Изготовленная из никелида титана спица диаметром 0,8 - 1,2 мм проводится внутрикостно, фиксаторы из того же сплава устанавливаются накостно. Наши исследования показывают, что данный способ фиксации полностью исключает возможность вторичного смещения фрагментов в послеоперационном периоде, позволяет добиться стабильного остеосинтеза при замещении больших дефектов нижней челюсти костными трансплантатами. Как правило, отсутствует необходимость в дополнительной фиксации назубными шинами в послеоперационном периоде. Так из 62 больных, которым был применен внутрикостно-накостный способ остеосинтеза фиксаторами из никелида титана, не было ни одного случая вторичного смещения фрагментов после операции.

Стабильная фиксация костных фрагментов в сочетании с внутриротовым доступом обеспечивает в короткие сроки нормализацию функции жевательного аппарата. Так, при резекции и одномоментной реконструкции нижней челюсти по поводу доброкачественных опухолей уже через 36+3,24 суток после операции отмечается открывание рта в полном объеме (3,5 см и более между режущими краями центральных резцов), при чрезкожном доступе такие показатели зарегистрированы только через 49,6+4,3 суток.

При анализе изменения биоэлектрической активности жевательных мышц у этой категории больных, оперированных внутриротовым доступом, уже через 4 месяца наблюдалась нормализация амплитуды биопотенциалов жевательных мышц до показателей близким к дооперационным. При использовании чрезкожного доступа даже через 6 месяцев после операции отмечается снижение биопотенциалов собственно жевательной и височной мышц (72 + 12,5 мкв) и их восстановление происходит ближе к 1 году.

Полученные нами результаты подтверждают данные ряда авторов, использовавших внутриротовые доступы при хирургической фиксации костных отломков при переломах нижней челюсти, что чрезкожный доступ, в сравнении с внутриротовым, сопровождается большей травматизацией жевательных мышц и как следствие этого меньше меньше идет развитие процессов рубцевания ткани из-за повреждения мышечных волокон.

Клинические наблюдения так же показали, что чрезкожный доступ, как правило, сопровождается наличием стойкой послеоперационной припухлости мягких тканей выше операционного рубца (щечная, околоушножевательная области), особенно при реконструкции нижней челюсти при наличии больших дефектов кости. Данное осложнение отмечено у 39 (69,9%) из 62 больных, оперированных наружным доступом. Следует отметить, что у 12 из них — наличие периодически появляющейся припухлости мягких тканей лица зарегистрировано и спустя 7-12 лет после операции. При внутриротовом доступе ни у одного больного в отдаленные сроки после реконструкции не зарегистрировано этой симптоматики. Возникающий, после операции, отек мягких тканей был менее выраженным и полностью купировался в течение 2 -3 месяцев.

Одним из частых осложнений при реконструкции нижней челюсти наружным доступом является повреждение краевой ветви лицевого нерва. Это осложнение было зарегистрировано у 21(33.9%) из 62 оперированных данным способом больных. Важно подчеркнуть, что клинические симптомы повреждения этой ветви оставались стойкими и были зарегистрированы у 18 пациентов спустя 5 -11 лет после операции. У всех больных были выявлены качественные изменения электровозбудимости, характеризующиеся полным перерывом нервных волокон. В группе больных с использованным внутриротовым доступом данное осложнение не было отмечено ни в одном клиническом случае из 54 оперированных больных.

Сравнительный анализ результатов показал, что внутриротовой доступ благодаря меньшей травматичности позволяет снизить не только число послеоперационных осложнений, добиться более раннего восстановления функции жевательного аппарата, улучшить эстетические результаты, но и в

значительной степени снизить сроки продолжительности временной нетрудоспособности. Средние сроки пребывания на больничной койке составили 8,5 + 0,6 суток при внутриротовом доступе, 14,7+ 0,3 суток при наружном. Особо показательна разница в сроках временной нетрудоспособности в обеих группах: 19,4+0,6 суток при внутриротовом и 29,8+1,2 суток при чрезкожном.

Клинические наблюдения показали, что резекция и реконструкция нижней челюсти внутриротовым доступом показана больным с поражением доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями с локализацией патологического очага в области тела и нижней трети ветви нижней челюсти при сохранении наружной кортикальной пластинки челюсти, когда возможна субиериостальная резекция пораженного участка. Этот способ обладает рядом существенных преимуществ перед наружным доступом: исключено образование рубца на коже лица, повреждение краевой ветви лицевого нерва, ниже травматичность операции. Опыт показал, что в процессе резекции нижней челюсти при ее субиериостальном удалении менее травмируются сухожилия жевательных мышц, снижается кровопотеря, создаются более благоприятные условия для формирования костною регенерата, в том числе и альвеолярной части, восстанавливаемого участка челюсти, в частности правильного взаимоотношения ее с альвеолярным отростком верхней челюсти. Восстановление анатомической целостности нижней челюсти достигнуто у 21 из 24 больных, оперированных данным способом при доброкачественных образованиях. Из 21 больного у 19 после костной пластики внутриротовым доступом отмечено частичное или полное восстановление альвеолярной части устраненного дефекта кости, правильное ее взаимоотношение с альвеолярным отростком верхней челюсти. При этом наряду с реставрацией альвеолярной части происходило формирование преддверия полости рта и создание полноценного протезного ложа. У двух больных из-за пересадки недостаточного по размеру и не соответствующего по форме костного трансплантата (отрезка ребра) восстановить альвеолярную часть челюсти в области костного регенерата не удалось.

При реконструкции нижней челюсти чрезкожным доступом пересадка кости производится после разобщения раны от полости рта и спланировать точную реконструкцию альвеолярной части костным трансплантатом, соответствие ее альвеолярному отростку верхней челюсти сложно. Так, при резекции и реконструкции нижней челюсти чрезкожным доступом у 20 больных, при восстановлении непрерывности нижней челюсти, у 14 больных альвеолярная часть регенерата была смещена кнаружи или кнутри по отношению к альвеолярному отростку верхней челюсти, что создавало значительные трудности для последующей ортопедической реабилитации больных. На частое развитие подобных изменений при использовании чрезкожного доступа указывали Агеенко А. М.(1980), Плотников Н. А. и соавт.(1984), Смирнова И. В.(1991).

В настоящее время мы располагаем относительно небольшим положительным опытом использования внутриротового доступа при хирургическом лечении несросшихся переломов в области тела и угла нижней челюсти, осложненных хроническим травматическим остеомиелитом (4 больных). У всех больных секвестрэктомия была произведена внутриротовым доступом с одномоментным замещением образовавшегося изъяна губчатой аутогенной костной тканью из гребня подвздошной кости. Этот метод мы считаем показанным при формировании свищевого хода в области альвеолярного отростка нижней челюсти. Вместе с тем использование чрезкожного доступа у 2 больных из 5 закончилось секвестрацией пересаженной кости из-за наличия сквозной раны, и как следствие этого расхождения швов в области альвеолярного отростка. Следует отметить, что еще в 1949 году Александрова Э. А. указывала на целесообразность внутриротового доступа при аутопластике при устранении постостеомиелитических костных дефектов нижней челюсти, позднее к подобному выводу пришли Shira R. В., Frank О. М.(1955), Гурский М. А.(1959) и другие исследователи.

Мы также считаем показанным внутриротовой доступ при отсроченной костной пластике дефектов и ложных суставов, локализующихся в области тела и угла нижней челюсти. Этот доступ, как было отмечено ранее, исключает

образование рубца на коже лица, повреждение краевой ветви лицевого нерва и вместе с тем создает более благоприятные условия для «приживления» костного трансплантата, оптимального его расположения с целью формирования протезного ложа или проведения одномоментной или отсроченной дентальной имплантации. В группе больных с отсроченной костной пластикой в целом положительные результаты достигнуты у 42(91,3%) из 46 оперированных больных. Из них при использовании внутриротового доступа лишь у одного больного отрицательный результат был связан с развитием нагноения, у остальных больных (95,5%) на месте наместе трансплантата при обследовании в сроки от 1 года до 11 лет после операции был сформирован органотипичный костный регенерат. В группе больных с чрезкожным доступом положительные результаты достигнуты у 85,5% больных. У одного из наблюдаемых 22 больных сформировался ложный сустав, что было связано с неполноценным течением репаративных процессов из-за выраженного рубцового изменения мягких тканей воспринимающего ложа.

Полученные результаты свидетельствуют с высокой эффективности использования внутриротового доступа по разработанным показаниям при костной пластике нижней челюсти, как способа позволяющего добиться снижения количества послеоперационных осложнений, сроков реабилитации больных и обеспечить получение оптимальных анатомо-функциональных и эстетических результатов.

ВЫВОДЫ

1. Обоснован внутриротовой доступ при устранении дефектов и ложных суставов нижней челюсти костными трансплантатами, обеспечивающий восстановление анатомической целостности, функции и получение оптимальных эстетических результатов.

2. Внутриротовой доступ показан при реконструкции нижней челюсти костными трансплантатами непосредственно после резекции ее на протяжении тела, угла и нижней трети ветви по поводу доброкачественных опухолей и диспластических процессов; после секвестрэктомии при несросшихся переломах тела и угла, осложненных травматическим остеомиелитом, при устранении

костных дефектов тела и угла после остеотомии при ее деформациях. Отсроченная костная пластика внутриротовым доступом целесообразна при дефектах и ложных суставах в области угла и тела нижней челюсти.

3. Фиксация костных фрагментов устройствами из металла с термомеханической памятью формы в сочетании с металлическими спицами по разработанной нами технологии просты, обеспечивают стабильную фиксацию фрагментов, раннее восстановление жевательной функции, формирование органотипического регенерата.

4. Использование внутриротового доступа при реконструкции нижней челюсти костными трансплантатами в отдаленные сроки наблюдения от 1-го до 16-ти лет после операции выявило у 92,6% больных восстановление нижней челюсти, правильное взаимоотношение альвеолярной части регенерата с альвеолярным отростком верхней челюсти, благоприятные условия для зубного протезирования, возможность дентальной имплантации.

5. Сравнительная оценка чрезкожного и внутриротового доступа показала, что последний снижает число послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, сроки реабилитации больных, исключает повреждение краевой ветви лицевого нерва и формирование стойкого отека мягких тканей щечной и околоушножевательной областей.

6. Ближайшие и отдаленные результаты реконструкции нижней челюсти при ее дефектах и ложных суставах внутриротовым доступом свидетельствуют о перспективности более широкого внедрения его в клиническую практику и необходимости дальнейшего совершенствования метода особенно на базе использования эндоскопических технологий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использовать разработанную нами технологию реконструкции нижней челюсти при дефектах и ложных суставах нижней челюсти внутриротовым доступом.

2. Для фиксации костного трансплантата с фрагментами нижней челюсти применять конструкции из сверхэластичных сплавов с эффектом памяти формы или их сочетание с металлическими спицами.

3. Внутриротовой доступ считать методом выбора при реконструкции нижней челюсти при ее дефектах после ее резекции по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных образований, после секвестрэктомии, после остеотомии при хирургическом лечении ее деформаций, при отсроченной костной пластике и ложных суставах по разработанным нами показаниям.

4. Дренирование раны при внутриротовом доступе осуществлять проведением силиконового трубчатого дренажа через прокол кожных покровов подчелюстной или подподбородочной областей.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Sysolyatin P. G., Panin I. A., Melnikov V. I. Intraoral compression osteosyntesis with help of the devices of the alloys with the shape - memorizing effect in mandibule fractures // 17-th Congress of International Assotiation for Maxillo - facial Surgeri. - St. Peterburg. -1992. - P.71-72.

2. Титаренко А. В., Панин И. А. Лечение осложненных переломов тела и угла нижней челюсти методом внутриротового остеосинтеза устройствами из никелида титана //Новые методы диагностики, лечения и менежмента в здравоохранении: Материалы докладов научно-практической конф., Новосибирск, 19 марта 1993 г. - Новосибирск, 1993.-С. 29-30.

3. Сысолятин П. Г., Панин И. А., Сысолятин С. П. Эндопротезирование нижней челюсти после удаления злокачественных опухолей // Имплантаты с памятью формы. Конгресс Международной Ассоциации SME. - Новосибирск, 1993.-С. 53-54.

4. Титаренко А. В., Панин И. А. Пятилетний опыт использования внутриротового остеосинтеза переломов нижней челюсти устройствами из сплавов с эффектом памяти формы // Тез. докл. 3-й научно-практической конф. врачей « Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний» 21 сентября 1993 г. - Новосибирск, 1993, С.287 - 289.

5. Титаренко А. В., Панин И. А., Олейникова М. М. Сравнительная оценка внутриротового остеосинтеза переломов нижней челюсти устройствами из

сплавов с эффектом памяти формы и минипластинками // Тез. докл. 3-й научно-практической конф. врачей « Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний» 23 сентября 1993 г. - Новосибирск, 1993. - С.ЗО5 -306.

6. Сысолятин П. Г., Панин И. А., Рахман К. Б. Хирургическое лечение остеобластокластомы нижней челюсти методом внутриротовой резекции и реплантации удаленного фрагмента кости // Новое в диагностике и лечении стоматологических заболеваний: Тез. докл. международной научно-практической конференции стоматологов « Новые технологии и методы лечения больных с воспалительными заболеваниями и травматическими повреждениями челюстно-лицевой области.» 1-2 июня 1995 г. - Пенза, 1995. -С. 34-35.

7. Сысолятин П. Г., Дюрягин Н. М., Панин И. А., Сысолятин С. П. Использование металлических спиц для фиксации костных фрагментов после резекции нижней челюсти //Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. 6-й научно-практической конференции врачей 24-26 апреля. -Новосибирск, 1996.-С.348-349.

8. Панин И. А. Хирургическое лечение посттравматических дефектов тела нижней челюсти методом внутриротовой костной пластики // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: Материалы научно-практической конференции ГОКБ, Новосибирск, 12 марта 1996 г. -Новосибирск, 1996.-С. 142-143.

9. Свистин А. М., Панин И. А. Металлоостеосинтез переломов мыщелкового отростка нижней челюсти внутриротовым доступом // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: Материалы научно-практической конференции ГОКБ. Новосибирск, 12 марта 1996 г. - Новосибирск, 1996. - С. 145.

10. Сысолятин П. Г., Панин И. А. Резекция и реконструкция нижней челюсти внутриротовым доступом // Стоматология. - 1997. - №1 - С.26-29.

11. Сысолятин П. Г., Вольфовский В. 3., Панин И. А., Сысолятин С. П.. Реконструкция лицевого черепа методом реплантации резецированного сегмента кости, подвергнутого экстракорпоральному замораживанию, при

доброкачественных опухолях и диспластических процессах // Стоматология. -1997.-С. 25-30.

12. Панин И. А. Внутриротовой метод костной пластики в челюстно-лицевой хирургии // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и менежмента в медицине: материалы научно-практической конференции ГОКБ, 14 марта 1997 г. - Новосибирск, 1997. - С. 219.

13. Панин И. А. Преимущества внутриротового оператвного доступа при проведении костной пластики нижней челюсти // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и менежмента в медицине: материалы научно-практической конференции ГОКБ, 12 марта 1999 г. - Новосибирск, 1999. - С. 144-145.

14. Свистин А. М., Панин И. А., Сысолятин С. П. Новые технологии хирургического лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и менежмента в медицине: материалы научно-практической конференции ГОКБ, 12 марта 1999 г. -Новосибирск, 1999. - С. 145 - 146.

15. Арсенова И. А., Панин И. А., Сысолятин С. П. Применение устройств из N1 - И при костной пластике нижней челюсти внутриротовым доступом // Новые биосовместимые сверхэластичные материалы и новые медицинские технологии в стоматологии: Материалы международной конференции 26 -30 июня 2000 г. - Красноярск, 2000. - С. 32 -33.

16. Арсенова И. А., Сысолятин П. Г., Панин И. А., Железный С. П. Эндооссальные дентальные имплантаты в костнопластической хирургии нижней челюсти // Материалы 5-й международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов 30 мая - 1 июня 2000 г. - Санкт-Петербург, 2000.-С.20.

17. Сысолятин П. Г., Панин И. А., Арсенова И. А., Железный С. П., Ищенко Н. А., Дудин М. А.. Дентальная имплантация при реконструтивных операциях на лицевом черепе // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: Материалы научно-практической конференции ГОКБ, Новосибирск, 10 марта 2000 г. - Новосибирск, 2000. -С.250.

18. Панин И. А., Арсенова И. А. Опыт реконструкции нижней челюсти при ее дефектах костными трансплантатами в клинике хирургической стоматологии НГОКБ // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: Материалы научно-практической конференции ГОКБ, Новосибирск, 10 марта 2000 г. - Новосибирск, 2000. - С.254 - 255.

19. Панин И. А., Арсенова И. А., Сысолятин С. П. Реконструкция нижней челюсти при ее дефектах внутриротовым доступом // Стоматология 2000. Современные аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний: сборник тезисов Мораг - Экспо. - М., 2000. - С. 181.

20. Арсенова И. А., Сысолятин П. Г., Панин И. А., Заря О. И., Брега И. Н., Шаланова Н. В. Выбор костного трансплантата при замещении дефектов нижней челюсти // Стоматология на пороге третьего тысячелетия. Москва, 6 -9 февраля2001г.-М.,2001.-С.290-291.

21. Панин И. А., Свистан А. М. Перспективы использования внутриротового оперативного доступа в челюстно-лицевой хирургии // Новые методы диагностики, лечения и управления в медицине: Материалы научно-практической конф. ГНОКБ, Новосибирск, 24 -27 апреля 2001 г. -Новосибирск, 2001. - С. 166 -167.

22. Сысолятин П. Г., Понтер В. Э., Вольфовский В. 3., Панин И. А., Арсенова И. А. Применение имплантатов из никелида титана в челюстно-лицевой хирургии // Сибирский консилиум (медико-фармацевтический журнал). - 2004. - № 6. - С. 63 - 66.

Соискатель Панин И. А.

18.11.04

Подписано в печать 18.11.04 г. Формат 60 х 84 /16 Усл. печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ № 194-п

Отпечатано в типографии издательства «Сибмедиздат»

630091, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, 52. Тел: (383-2) 29-10-83'. E-mail: sibmedisdat@rambler.ru

»27269