Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Коррекция нарушений системы местной защиты и гемодинамики матки при ювенильных маточных кровотечениях

На правах рукописи

ТУЗИНСКАЯ ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ СИСТЕМЫ МЕСТНОЙ ЗАЩИТЫ И ГЕМОДИНАМИКИ МАТКИ ПРИ ЮВЕНИЛЬНЫХ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток - 2004

Работа выполнена во Владивостокском государственном медицинском университете МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ипшахтин Юрий Иванович Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Осин Александр Яковлевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Уварова Елена Витальевна доктор медицинских наук Ларичева Инна Павловна

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. Сеченова

Защита состоится «_»_2004 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.048.01 при Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии (101000, Москва, ул. Покровка, д.22 А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ.

Автореферат разослан <$>•> 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Серова О. Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Среди нарушений функций репродуктивной системы в период созревания девочек и подростков одной из самых частых форм являются -ювенильные маточные кровотечения (ЮМК). В репродуктивном возрасте они приводят к стойким нарушениям менструальной и генеративной функции, к гормонально обусловлешшм заболеваниям. Однако/ несмотря, на достигнутые успехи в разработке различных методов диагностики и терапии ЮМК, эта проблема остается актуальной (В.Ф. Коколина, 1997; Е.М. Вихляева, 2000).

Основным методом терапии ЮМК многими авторами считается гормональное воздействие (М.С. Тодорцева, 1983; В.К. Ярославский., Ю.А Гуркин, 1997; ЮЛ. Гуркин, 1998; В.Ф. Коколина, 1998; 2001). Однако гормонотерапия > неблагоприятно влияет на незрелую гипоталамо-гипофизарную систему девочек-подростков и может сопровождаться осложнениями и побочными реакциями.- Отсюда следует, что важное значение имеет изыскание новых негормональных, патогенетически обоснованных методов терапии этого заболевания (И.С. Долженко, ЕА Богданова, О.Г. Фролова, Н.К. Миронычева, 1990).

В последние годы для лечения ЮМК с успехом применяются различные рефлекторные методы:, электростимуляция шейки матки, ректальная и влагалищная гипотермия. Многочисленность предлагаемых методов немедикаментозной терапии свидетельствует об их несовершенстве или об отсутствии дифференцированных показаний к их применению.

Проблема лечения девочек-подростков с ювенильным маточным кровотечением (ЮМК) продолжает оставаться, актуальной в современной гинекологии. Это обусловлено высокой частотой ЮМК у девочек-подростков, составляющей 10-15%, а также отрицательным его влиянием на репродуктивную систему и общее состояние подростков. Несмотря на широкий спектр медикаментозных методов лечения в настоящие время все шире внедряются немедикаментозные методы терапии, которые отличаются неинвазивностью, отсутствием побочных эффектов. Одним из таких методов является лазеротерапия. Несмотря, на положительную эффективность лазеротерапии до сих пор не разработаны четкие технологии лечения ЮМК с помощью лазеротерапии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

На основании изучения системы местной зашиты и маточного кровообращения у девочек-подростков усовершенствовать методы лечения ювенильных маточных кровотечений и оценить их медико-социальную значимость.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить характер генитальной и экстрагенитальной патологии у

девочек-подростков, страдающих ювенильным

3

идоиным-кровотечением.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ } БИБЛИОТЕКА |

удауз [

2. Исследовать структурно-функциональное состояние ' местной системы защиты у пациенток с ювенильным маточным кровотечением.

3. Оценить гемодинамику в маточных артериях на основании показателей допплерометрических исследований при ювенильном маточном кровотечении.

4. Обосновать значимость коррекции нарушепий местной • системы защиты и маточного кровообращения с использованием гелий-неонового лазера у больных ювенильным маточным кровотечением и определить ее медико-социальную эффективность.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые выявлены и изучены нарушения системы местной защиты и маточного кровообращения у девочек-подростков с ювенильным маточным кровотечением. На основании полученных данных была научно обоснована и сформулирована концепция механизмов развития нарушений местных факторов защиты мукозальных мембран и периферической гемодинамики у девочек-подростков с ЮМК. Научно обоснованы и разработаны новые способы коррекции нарушений местной системы защиты и маточного кровообращения в комплексной терапии ЮМК. Применение у девочек-подростков с ЮМК гелий-неонового лазерного излучения с воздействием на эндоназальную рефлексогенную и сегментарно-рефлекторную зоны на фоне комплексной терапии позволяет получить положительный результат, выражающийся в купировании маточного кровотечения и сокращении числа его рецидивов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Проведенные исследования позволили выявить и внедрить в практическое здравоохранение особенности соматического и генитального статуса как информативные критерии при диагностике ювенильного маточного кровотечения- (ЮМК) у девочек-подростков. Для оценки структурно-функционального' состояния мукозального барьера органов репродукции предложен комплекс технологий • цитологического анализа- Разработаны и внедрены в практику референтные величины иммуноцитологических показателей влагалищного секрета, которые служат объективными критериями диагностики местного' патологического процесса. Данные проведешплх допплерометрических исследований дают возможность объективно оценить состояние маточного кровообращения, выявить влияние его нарушений на систему местной защиты. Технологии, разработанные на основе применения НИЛИ, могут быть эффективно использованы в комплексном лечении девочек-подростков, страдающих ЮМК. Доказана терапевтическая и медико-социальная эффективность корригирующей терапии и безопасность ее применения в ювенологической практике.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Соматическое и репродуктивное здоровье девочек-подростков, больных ЮМК, имеет ряд взаимообусловленных особенностей на этапах

4

онтогенетического развития и характеризуется высокой частотой генитальной и экстрагенитальной патологии, отклонениями в физическом и половом развитии, дисбалансом гормонального статуса.

2. Структурно-функциональное состояние местной защиты репродуктивной, системы характеризуется изменениями клеточного и гуморального звеньев и зависит от характера маточного кровотечения. В постгеморрагическом периоде ЮМК сохраняются нарушения периферической гемодинамики.

3. Низкоинтенсивное лазерное излучение корригирует нарушения в системе местной защиты мукозальных мембран и маточного кровообращения. Использование лазера в комплексном лечении ЮМК позволяет усовершенствовать терапевтическую технологию и повысить се медико-социальную эффективность.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения и фрагменты диссертации были обсуждены на Ш-й Тихоокеанской научно-практической конференции, студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (г. Владивосток, 2002), на У-й Региональной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии на Дальнем Востоке» (г. Владивосток, 2002), на 67-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан «Вопросы теоретической и практической медицины» (г. Уфа, 2002), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии на Дальнем Востоке России» (г. Хабаровск, 2002), ГУ-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины», (2003), на заседании проблемной комиссии «Материнство и детство» ВГМУ (г. Владивосток, 2003).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

В работе лечебно-профилактических учреждений г. Владивостока и Приморского края используются информационные письма (2), основанные на результатах исследований («Диагностические критерии нарушений местной системы защиты при ювенильном маточном кровотечении» - Владивосток, 2002. - 4 с; «Коррекция нарушений местной защиты в комплексном лечении ювенильного маточного кровотечения» — Владивосток, 2002. — 5 с.)-Разработаны и используются в практике 3 рационализаторских предложения. Полученные данные применяются в учебном процессе клинических ординаторов, интернов и врачей, обучающихся на курсах повышения квалификации. Результаты исследований подтверждены 2 актами внедрения в медицинскую практику и 2 актами внедрения в педагогическую практику. По теме диссертации опубликовано 22 научные работы в региональной, центральной и международной печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ .

Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 175 источников, из них - 115 отечественных и 60 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 9 рисунками и 29 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью изучения некоторых аспектов этиологии и патогенеза, оптимизации методов диагностики и лечения ювенильных маточных кровотечений (ЮМК) нами было обследовано 178 девочек-подростков в возрасте 12-16 лет.

Все наблюдаемые девочки-подростки были разделены на контрольную и основную группы. Контрольную группу составили 55 практически, здоровых девочек-подростков 1-й и П-й группы здоровья в возрасте 12-16 лет. В возрасте 12-13 лет было 30 (54,5%) и 14-16 лет - 25 (45,5%) обследованных.

В основную группу входило 123 пациентки с ЮМК. В возрасте 12-13 лет наблюдалась 71 (57,7%) пациентка и 14-16 лет - 52 (423 %) больных. В зависимости от характера развития ЮМК все наблюдаемые девочки-подростки основной группы были разделены на 2 подгруппы: основную группу «А» и основную группу «Б». В основную группу «А» было включено 77 (62,6%) пациенток с впервые диагностированным ЮМК и в основную группу «Б» - 46 (37,4%) пациенток с рецидивами ЮМК, развивающимися от 2-х до 4-6 раз в год.

Исследования выполнялись на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии Владивостокского государственного медицинского университета в клиническом родильном доме № 3 г. Владивостока (главный врач - к.м.н. А.Н. Грибань) в течение 1999-2002 гг..

Диагноз ЮМК устанавливался на основе комплекса современных критериев, полученных в результате клинических, инструментальных и лабораторных исследований.

Основными принципами лечения ЮМК являлись этапность и комплексный подход. Этапное лечение предполагало проведение 1-го этапа, направленного на купирование кровотечения, и 2-го этапа, направленного на профилактику рецидивов кровотечения и регуляцию менструального цикла.

В терапию ЮМК входил комплекс лечебных мероприятий, включающий: 1. общие мероприятия (нормализацию режима сна - бодрствования, назначение рациональной диеты, богатой микроэлементами и витаминами (стол № 15), устранение умственного и физического переутомления, стрессовых ситуаций), психотерапия;

2. патогенетическое, медикаментозное лечение: гемостатическая и утеротоническая, антианемическая терапия, циклическая витаминотерапия и гормональный гемостаз комбинированными монофазными оральными контрацептивами (марвелон, регулон).

Особое внимание уделялось клиническому исследованию репродуктивной системы девочек-подростков. Исследования проводили по общеклиническим методикам (В.Ф. Коколина, 2000). Уровень физического развития определяли по 4-м показателям: масса тела (МТ), длинна тела (ДТ), окружность головы (ОГ) и окружность груди (ОГр). Полученные результаты исследования оценивали центильным методом. Уровень полового развития определяли по развитию вторичных половых признаков (В .П. Лндрезип, Н.С. Давиденко, Н.М. Летенкова и др., 1983).

Ультразвуковое исследование матки и яичников проводили с помощью ультразвукового аппарата фирмы «ALOCA 1100» с использованием линейного датчика с частотой 3,5 - 5,0 мГц по общепринятым методикам (В.Ф. Коколина, 2001).

Допплерометрия маточных сосудов использовалась для оценки маточного кровотока. На основании соотношения показателей вычисляют пульсационный индекс (ПИ), индекс резистентности (РИ) и систоло-диастолическое отношение (С/Д). Состояние маточного кровотока определяли с помощью ультразвукового аппарата «ALOKA 2000» (Япония) (Е.В. Федорова, А.Д. Липман, 2002).

Реакции периферической крови оценивали по показателям клинического ее анализа, включающего определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, цветового показателя, величины скорости оседания эритроцитов, содержание лейкоцитов и лейкоцитарной' формулы в относительных (%) и абсолютных (1хЮ9/л) величинах, числа тромбоцитов (1хЮ9/л) по общепринятым в клинической лабораторной практике методикам. Состояние гемостаза оценивали по количеству тромбоцитов и путем подсчета тромбоцитограммы, а также по активировагаюму частичному тромбопластиновому времени плазмы (АЧТВ), протромбиновому индексу (ТЛИ) и этаноловому тесту (А.А. Чиркин, А.Н. Окороков, И. И. Гончарик, 1993).

Гормональный профиль изучался по уровню содержания гонадотроппых и стероидных гормонов в сыворотке крови иммунологическим методом с использованием стандартных реактивов. При этом определяли концентрацию фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в МЕ/л, лютеинизирующего гормона (ЛГ) в МЕ/л, эстрадиола (ЭД) в пмоль/л, прогестерона (ПГ) в нмоль/л. О состоянии гормонального баланса аденогипофиза и яичников судили по величинам соотношений ФСГ/ЛГ и ЭД/ЛГ (В.Ф. Коколина, 2001).

Для оценки гормонального статуса определяли величину ядер клеток влагалищного эпителия с подсчетом кариопикнотического индекса (КПИ). В объем функциональной диагностики включали измерение базальной (ректальной) температуры, определение физико-химических свойств шеечной

слизи (симптом «папоротника») и оценки показателей вязкости слизи (симптом «натяжения слизи») (М.Г. Арсеньева, 1963; Е.М. Вихляева, 2000).

Цитологический анализ вагинального секрета предусматривал определение общего содержания клеток (ОСК), дифференцированный подсчет клеточных элементов в относительных показателях (%), соотношение основных их популяций в общей цитограмме, качественные цитоморфологические показатели в парциальных цитограммах. О степени миграции лейкоцитов (Лц) на поверхность слизистой оболочки влагалища и цервикального канала судили по величине эпителиально-лейкоцитарного индекса (Эц/Лц).

Жизненную способность клеток (ЖСК) оценивали по методике с использованием трипанового синего (голубого). Результат выражали в относительных величинах (в %) (Д.В. Стефани, Ю.Е. Вельтищев, 1996).

Для количественной оценки степени адгезии микробов к клеткам-эпителиоцитам и ее интенсивности использовали методику В.И. Брилиса (1987) в собственной модификации. Заселение (колонизация) эпителиоцитов микроорганизмами оценивалось индексом микробной колонизации (ИМК) (степень микробной колонизации) и средним показателем микробной колонизации (СПМК) (интенсивность колонизации), которые в определенной мере отражают состояние процессов микробного биоценоза эпителиоцитов.

Изучение местного фагоцитоза нейтрофилов и моноцитов проводилось в соответствии с общепринятой оценкой фагоцитарного показателя (ФП) и фагоцитарного числа (ФЧ). Эндогешю происходящий фагоцитоз изучался в отношении микроорганизмов, находящихся во влагалище.

Для определения содержания иммуноглобулинов в промывных водах влагалища исследовали концентрацию ^М, и Иммуноглобулины определяли методом радиальной иммунодиффузии по в.Мапсш, А.Б.СагЬопаге, Т.Е.Негешаш й а1. (1965).

Из числа медико-социальных методов исследования изучали продолжительность лечения (в днях), длительность маточного кровотечения (в дпях), амбулаторно-поликлиническую обращаемость (число случаев в год), госпитализации (число случаев в год), число выданных больничных листов и медицинских справок (в год) (В.К. Юрьев, Г.И. Куценко, 2000).

Анализ результатов исследования проводился с использованием методов вариационной статистики.

Представленные методы диагностики ЮМК и специальных научных исследований были использованы у 178 пациенток. В соответствии с их группами у 55 здоровых всего было проведено 495 исследований, у 77 больных группы «А» - 872 и у 46 больных группы «Б» - 526 исследований. Общий объем выполненных исследований составил 1893.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате изучения соматического здоровья девочек-подростков с ЮМК выявлен ряд его особенностей на этапах онтогенеза. Перинатальная

патология у Уг обследованных была представлена осложненным течением беременности, наличием хронической фетоплацентарной недостаточности, патологией родов и заболеваниями новорожденного раннего неонатального периода и определялась в 1,6 раза чаще по сравнению с контролем. В раннем и дошкольном возрасте почти все дети (96,7%) переносили частые инфекции (коревая краснуха, эпидемический паротит, ОРЗ и др.). Инфекционный индекс у них в 1,7 раза превышал его значения в контроле. Уровень аллергических заболеваний у больных был в 2,0 раза выше по сравнению с контролем. Из числа оперативных вмешательств операция аппендэктомии встречалась в 2,5 раза чаще, чем в контрольной группе.

По результатам клинического обследования общее состояние обследованных существенно не страдало, бледность кожных покровов и слизистых оболочек была выражена у 25,2% больных. У обследованных наблюдались не резко выраженные сосудистые расстройства, проявляющиеся в тенденции к гипотонии и изменения со стороны сердца, в виде легкой степени тахикардии у 24,4% девочек-подростков.

Кроме того, соматическое здоровье девочек-подростков больных ЮМК, отличалось частой экстрагенитальной патологией определяемой почти у 2/3 (69,9%). Структура экстрагенитальной патологии была представлена постгеморрагической анемией почти у 'Л (43,1%), вегетососудистыми расстройствами у V* (26,0%), хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени и желчевыводящих путей у (26,0%), аллергическими заболеваниями у 1/5 (19,5%), хроническим пиелонефритом у отдельных больных (9,7%) и псориазом в единичных случаях (0,8%).

Оценка физического развития позволила выявить некоторые его особенности. В основной группе у девочек-подростков 12-13 лет среднее физическое развитие определяли на 20,9% реже (р<0,02), а высокое и выше среднего физическое развитие - на 10,7% чаще, низкое и ниже среднего физическое развитие - на 13,5% чаще по сравнению с контролем. В основной группе у девочек-подростков 14-16 лет среднее физическое развитие регистрировали на 36,9% реже (р<0,001), выше среднего физическое развитие -на 8,1% чаще, низкое и ниже среднего физическое развитие - на 29,5% чаще (р<0,001), чем в контроле.

Гинекологический статус характеризовался наличием заболеваний жепских половых органов в 37,4% случаев. Структура генитальной патологии была представлена наличием хронического сальпингита, эктопии шейки матки, неспецифического вагинита и заболеваний, передаваемых половым путем (трихомониаз, уреаплазмоз, и вагинальный кащшдоз). У 8,9% девочек-подростков имелся хронический сальпингоофорит, у 6,5% была выявлена эктопия шейки матки, у 18,7% диагностировали заболевания, передаваемые половым путем.

По данным комплексной оценки состояния здоровья наблюдаемых девочек-подростков основной группы установлено достоверное снижение его уровня. Причем 1-я группа здоровья определялась в 9,4 раза реже, 2-я группа -

в 2,1 раза реже, чем в контроле, и 3-я группа — у У* пациенток (против 0% в контроле). Величины среднего показателя здоровья составляли 2,68+0,12 в основной группе и 1,33+0,14 в контрольной группе и различались в 2,0 раза (р<0,001).

Оценка полового развития позволила выявить некоторые его особенности. У девочек-подростков 12-13 лет, страдающих ЮМК, развитие вторичных половых признаков по показателям Ма-2 и Ма-3, Р-3, Ах-2 и Ах-3, Ме-2 и Ме-3 опережало здоровых. У девочек-подростков 14-16 лет с ЮМК половое развитие отставало от его уровня в контроле, достоверно по Ме-3 стадии.

УЗИ органов малого таза у девочек-подростков с ЮМК установило, что толщина эндометрия во время кровотечения несколько (в 1,2-1,6 раза) превышала ее величины здоровых девочек во время менструации. Частота же выявленных в яичниках фолликулов у больных ЮМК и у здоровых сверстниц существенно не отличалась и колебалась в пределах нормы 10,0 - 8,0%.

У пациенток с впервые выявленным ЮМК при исследовании красной крови выявили, что число эритроцитов оставалось в пределах нормы, уровень гемоглобина, величина цветового показателя достоверно снижались. У больных с рецидивирующим ЮМК при тенденции к эритроцитопении определялось достоверное снижение уровня гемоглобина и цветового показателя.

В основных группах «А» и «Б» гормональный профиль достоверно не отличался. Гонадотропные гормоны характеризовались снижением содержания ФСГ и ЛГ и повышением величины их соотношения (ФСГ7ЛГ). Причем эти сдвиги в большей степени касались 2-й фазы менструального цикла. Стероидные гормоны (ЭД и ПГ) изменялись с противоположной направленностью. Содержание ЭД возрастало, а ПГ снижалось, что отражалось увеличением значения их соотношений (ЭД/ПГ). Эти изменения также в большей степени происходили во 2-ю фазу менструального цикла.

Полученные данные позволили выделить два типа маточного кровотечения: гипо- и гиперэстрогенный. Гипоэстрогенный тип наблюдался у 71 (57,7%) больных и гиперэстрогенных тип кровотечения - у 52 (42,3%) пациенток.

Состояние системы местной защиты было изучено у 123 пациенток с ЮМК. В основной группе «Л» у девочек-подростков с впервые выявленным маточным кровотечением при цитологическом исследовании влагалищного секрета определяли увеличение общего содержания клеток (ОСК) в 1,75 раза по сравнению с данными контрольной группы (Р<0,001) и снижение их жизнеспособности на 8,9% (Р<0,01), уменьшение численности эпителиоцитов (Эц) и усиление миграции лейкоцитов (Э, Н, Лф, М) на поверхность эпителиального покрова слизистых оболочек, резкое снижение величины эпителиально-лейкоцитарного отношения, усиление процессов микробной адгезии и колонизации эпителиоцитов.

У этих же пациенток при цитологическом исследовании секрета цервикального канала отмечали рост ОСК и снижение их жизнеспособности, признаки деэпителизации и местного лейкоцитоза (увеличение числа Э, Н, Лф,

М), эпителиально-лейкоцитарный дисбаланс, резко выраженную микробную колонизацию эпителия цервикального канала»

В основной группе «А» процессы местного фагоцитоза характеризовались повышенной фагоцитарной активностью микро- и макрофагоцитов (Н, М). Причем, как показал индивидуальный анализ изучаемых показателей, активизация микрофагоцитарно-макрофагоцитарной системы защиты наблюдалась более чем у 1/2 обследованных.

Местный гуморальный иммунитет в основной группе «А» отличался увеличением содержания иммуноглобулинов исследуемых классов ]^А,

ДО, ^М).

У пациенток с рецидивирующим ЮМК основной группы «Б» также были выявлены отклонения в системе местной защиты. В результате цитологического исследования мукозальных мембран влагалища выявляли повышение ОСК в 1,9 раза (Р<0,001) и снижение их жизнеспособности на 15,6% (Р<0,001), выраженную миграцию лейкоцитов (Э, Н, Лф, М), снижение величины эпителиально-лейкоцитарного соотношения, усиление микробной адгезии и колонизации.

При цитологическом исследовании мукозальных мембран цервикального канала отмечали увеличение ОСК и уменьшение показателей ЖСК, частичную деэпителизацию и усиление миграции лейкоцитов на поврежденную поверхность эпителия, резкий эпителиальный дисбаланс, увеличение процессов микробной колонизации.

В основной группе «Б» отклонения в процессах фагоцитоза связаны как с активизацией, так и со снижением функциональной активности микро- и макрофагоцитов.

Индивидуальный анализ показателей фагоцитоза подтверждал депрессию его у 1/4 - 1/3 и активизацию у 1/2 пациенток.

Иммуноглобулиновый спектр у девочек-подростков основной группы «Б» отличался ростом концентрации иммуноглобулинов изучаемых классов ^АДО^М).

Периферическая гемодинамика была исследована допплеровским методом у 86 пациенток с ЮМК. Исследования проводились после купирования маточного кровотечения. В основной группе «А» наблюдалось увеличение ПИ (в 1,2 раза) и достоверное снижение ИР (в 1,7 раза) и СДО (в 1,1 раза) У пациенток основной группы «Б» наблюдалось аналогичные гемодинамические изменения. Причем эти показатели достоверно не отличались в основных группах «А» и «Б». Полученные данные указывали на происходящие расстройства в сосудистой системе матки в виде усиления маточного кровотока, снижения резистентности сосудистой стенки и дисбаланса сосудистого наполнения при снижении диастолического компонента. Эти изменения, вероятно, носили как защитно-приспособительный, так и патологический характер.

Нами разработан метод коррекции местной системы защиты и гемодинамики матки при ЮМК с помощью излучения гелий-неонового лазера. В зависимости от характера заболевания предложены два варианта лазерной коррекции.

Сущность первого варианта ИГНЛ-коррекции заключается в воздействии ИГНЛ дистационно-расфокусированным способом на слизистую оболочку носа при ППМ 5,0 мВт/см2 в течение 1-2 минут и ППЭ 0,3 - 0,6 Дж/см2 курсом 5-7 процедур, проводимых ежедневно. Первый вариант показан девочкам-подросткам с впервые выявленным ЮМК.

При втором варианте с помощью ИГНЛ воздействовали эндоназально дистационно-расфокусированным способом при ППМ 5,0 мВт/см2 в течение 1-2 минут на 1 объект при суммарной ППЭ 0,3-0,6 Дж/см2 и путем воздействия на 4-6 сегментов паравертебральных точек (на уровне ТЬ10-ТЬ12, Ы, 81-84) контактно-сфокусированным способом при ППМ 10,0-25,0 мВт/см2 в течение 30 секунд на одну точку и суммарной ППЭ 0,3-0,7 Дж/см2. Лазеропроцедуры проводили в течении 5-8 минут, курсом 7-10 процедур, проводимых ежедневно. Второй вариант показан пациенткам с рецидивирующим ЮМК.

Таблица 1

ТЕХНОЛОГИЯ ИГНЛ-ТЕРАПИИ УДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ С ЮМК

(ИГНЛ, длина волны 632,8 нм)

Вариант и показания ИГ1Ш-терапин Режим ИГНЛ (из расчета на 1 объект)

Объект воздействия, количество объектов ППМ, мВт/см2 Экспозиция объектов, сек ППЭ, Дж/см2 Количестве процедур на 1 курс

1-й вариант: первичные ЮМК Слизистая оболочка полости носа с обеих сторон, 2 5,0 60-120 (1-2 мин) 0,3-0,6 ' 5-7

2-й вариант: рецидивирующие ЮМК 1. Слизистая оболочка полости носа с обеих сторон, 2 2. Паравертебральная рефлексогенная зона на уровне Thio-Thij, Li, Si-Sí, с обеих сторон, 4-6 Всего: 10-14 5,0 10-25 60-120 (1 -2 мин) 30 (5-8 мин) 0,3-0,6 03-0,7 0,6-1,3 7-10 7-10 7-10

Примечание: ППМ - плотность потока мощности, ППЭ - поверхностная плотность энергии.

В результате ИГНЛ-коррекции по первому варианту определяется положительное влияние лазера на мукозальные мембраны слизистых оболочек влагалища и цервикального канала. При этом ОСК снижалось в 1,4-1,5 раза, ЖСК возрастала на 16,6 - 18,6%, в общей цитограмме наблюдалось увеличение числа эпителиоцитов на 8,2-9,1% и снижение количества эозинофилов, нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов в 1,3-2,0 раза, повышение соотношения Эц/Лц в 1,6 - 1,7 раза, уменьшались величины ИАЭц и СПАЭц в 1,6 - 2,6 раза и

средних значений ИМКЭц и СПМКЭц в 1,7-2,0 раза. Под влиянием лазера средние величины ФЧН и ФЧМ снижаются в 1,2 - 1,3 раза, а ФПН и ФПМ - на 11,3-15,0%. Концентрация падала в 2,1 раза, - в 2,0 раза, а содержание ^М достигало нулевых значений. При сравнении цитологических показателей секрета слизистой оболочки влагалища и цервикального канала, полученных после коррекции у больных девочек-подростков ЮМК основной группы и у здоровых девочек-подростков, было выявлено, что показатели ОСК, ЖСК, количество Эц, величины ИАЭц, СПАЭц, ИМКЭц и СПМКЭц не отличались от нормалышх величин, число лейкоцитов (Э, Н, Лф, М) превышало норму в 1,6 раза, величина соотношения Эц/Лц была снижена в 1,8-2,0 раза, а показатели иммуноглобулинов в промывных водах влагалища приходили к полной нормализации.

При применении второго варианта коррекции ЮМК происходили выраженные положительные сдвиги структурно-функциональных свойств клеточных элементов в секрете влагалища и цервикального канала. После проведенной коррекции ОСК снижалось в 1,4-1,6 раза, ЖСК возрастала на 17,018,5%, в общей цитограмме наблюдалось увеличение числа Эц на 10,2-11,0% и снижение количества Э, Н, Лф, М в 1,3-2,4 раза, повышение соотношения Эц/Лц в 1,7-1,9 раза, величины ИАЭц и СПАЭц уменьшались в 1,6-2,3 раза, средние значения ИМКЭц и СПМКЭц - в 1,8-7,8 раза. В этот период исследования средние значения ФЧН и ФЧМ снижались в 1,4 раза, а ФПН и ФПМ - на 14,0-10,9%. В результате коррекции концентрация падала в 1,9 раза, - в 1,8 раза, ^О - в 1,9 раза, а содержание ^М достигало нулевых значений.

При сравнении цитологических показателей секрета слизистой оболочки влагалища и цервикального канала у больных девочек-подростков ЮМК основной группы и у здоровых девочек-подростков было выявлено, что показатели ОСК, ЖСК, количество Эц, величины ИАЭц, СПАЭц и СПМКЭц не отличались от нормальных величин, число лейкоцитов (Э, Н, Лф, М), мигрировавших на поверхность слизистых оболочек, превышало норму в 1,6 раза, соотношение Эц/Лц было ниже нормы в 1,8 - 2,1 раза, среднее значение ИМКЭц - ниже нормальной величины в 1,2-2,1 раза, показатели фагоцитоза и показателя содержания иммуноглобулинов в промывных водах влагалища приходили к норме.

Для оценки корригирующего эффекта ИГНЛ были сопоставлены показатели маточного кровотока, полученные в основной группе «А» после лечения. Средние значения ПИ и СДО достоверно не отличались, а средние величины ИР у больных после лазеротерапии были выше в 1,5 раза (Р<0,001), чем у девочек-подростков, принимающих традиционную терапию. В основной группе «А» отмечалась более выраженная положительная динамика показателей маточного кровообращения у больных, получавших лазеротерапию. В результате сравнительного анализа показателей маточного кровотока, полученных в основной группе «Б» после проведенного комплексного лечения с использованием ИГНЛ, определяли увеличение средних величин РИ (Р>0,001) и СДО (Р>0,001). Следовательно,

низкоинтенсивное лазерное излучение оказывает благоприятное действие на состояние маточного кровообращения при ЮМК.

Разработанная технология лазерной коррекции нарушений системы местной защиты и периферического кровообращения обеспечивает выраженную медико-социальную эффективность. Под действием ИГНЛ-терапии сокращается курс лечения в 1,2 раза и длительность кровотечения в 1,2-1,3 раза. При наблюдении за пациентами в течение 1 года по окончании комплексного лечения ЮМК с применением ИГНЛ-терапии на 14,4-17,5% чаще восстанавливается нормальная менструальная функция, сокращается число рецидивов маточного кровотечения в 1,7-1,9 раза, амбулаторно-поликлиническая обращаемость в 1,6-2,0 раза и количество дней нетрудоспособности в 1,8-2,1 раза.

На основании полученных данных была научно обоснована концепция механизмов развития и низкоинтенсивной лазерной коррекции нарушений местных факторов защиты мукозальных мембран и периферического кровообращения при ЮМК у девочек-подростков.

На функциональное становление репродуктивной системы и нейроиммуноэндокринной ее регуляции в процессе онтогенетического развития девочек оказывает влияние ряд неблагоприятных экзогенных (сезонное влияние, неблагоприятные экологические условия и др.), эндогенных (экстрагенитальная и генитальная патология, инфекционные заболевания и др.) и социальных (плохие условия быта и др.) факторов. При длительном их

воздействии происходит адаптационное напряжение незрелой репродуктивной системы и процессов ее регуляции. Неблагоприятные медико-социальные факторы онтогенетического развития девочек выступают в качестве предикторов наступающих изменений в системе нейроиммунноэндокринной регуляции. При этом возникает дискоординация вегетативной регуляции сосудов, проявляются изменения иммунитета наступают функциональные сдвиги в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе на фоне ее не зрелости. Напряженная возрастная адаптация и развивающаяся

нейроиммунногормональная дизрегуляция приводят к снижению уровня здоровья (соматического, репродуктивного, физического и др.) и в последующем к развитию сочетанной соматической и генитальной патологии.

Ключевыми звеньями патогенетических механизмов можно считать, во-первых, нарушения маточного кровообращения, развивающегося в результате дискоординации вегетативной регуляции сосудов, во-вторых, нарушения в системе местной клеточной и гуморальной защиты органов репродукции как частые проявления изменений иммунитета и в-третьих, нарушения гормонального гомсостаза, обусловленные функциональными сдвигами и незрелостью гилоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

Нарушение кровообращения в артериях матки проявляются усилением кровотока (ПИ увеличивается в 1,2 раза), снижением резистептпости (ИР снижается в 1,7 раза) и изменением соотношения скоростей кровотока (в 1,1 раза).

Нарушения в системе местной защиты репродуктивной системы обусловлены дефектами мукозальных ее барьеров. На развитие их указывает снижение жизнеспособности клеток (ЖСК), увеличение локального (общий и дифференцированный) цитоза (Лц), снижение межклеточного дисбаланса и частичной деэпителизации (Эц/Лц), увеличение микробной колонизации эпителиоцитов (ИМКЭц, СПМКЭц) и микробной дизадгезии эпителиоцитов (ИАЭц, СПАЭц), разнонаправленность (актавация/снижение) активности микро- и макрофагоцитов (ФП, ФЧ), дисбаланс иммунолобулинов (]^) и микробный дисбиоценоз с изменением соотношений лактобактерий, условно-патогенной и патогенной флоры.

Нарушение гормонального гомеостаза выражаются в изменениях синтеза и секреции гонадотропинов (увеличение/снижение ФСГ и ЛГ) и стероидных гормонов (увеличение/снижение ЭД и ПГ), увеличение и снижение их соотношений (ФСГ/ЛГ, ЭД/ЛГ) и функциональных взаимосвязей по характеру, направленности и силе.

В конечном итоге нарушения маточного кровообращения, нарушения в системе местной защиты репродуктивных органов и нарушения гормонального гомеостаза взаимосвязаны и взаимообусловлены, образуют порочный круг патогенетических механизмов, приводящих к развитию ЮМК и последующим его рецидивам.

В разработанной технологии коррекции (1-й вариант) воздействие ИГНЛ достигается через рецепторы эндоназальной рефлексогенной зоны на

пшотоламо-гипофизарную систему (ГТС) и далее на систему местной защиты, маточное кровообращение, гормоны аденогипофиза (ФСГ, ЛГ, ФСГ/ЛГ). В другой технологии коррекции (2-й вариант) действие ИГНЛ осуществляется через паравертебральную рефлексогенную зону и ее сегментарно-метамерные связи на репродуктивную систему (матку, маточные трубы, яичники), процессы ее метаболизма и далее на факторы местной защиты, маточное кровообращение, гормоны яичников (ЭД, ГИГ, ЭД/ПГ).

При воздействии ИГНЛ реализуются эффекты фотомодуляции и фотомодификации. В результате фотомодуляции происходит разнонаправленное изменение показателей в зависимости от исходных их величин, устраняются явления дисбалансов и дискоординации в исследуемых биосистемах. Как результат фотомодификации происходит реструктуризация мукозалыгых мембран, их структурно-функциональная «перестройка», полное или частичное устранение местных дефектов.

Защитно-компенсаторные механизмы приводят к постепенному восстановлению нейроиммунноэндокринной регуляции, гормонального и иммунного гомеостаза. Это, в свою очередь, обеспечивает восстановление процессов саногенеза, повышению уровня соматического и репродуктивного здоровья.

Полученные терапевтические эффекты от проводимой коррекции оказывают синергидное действие, приводящее к восстановлению и сохранению репродуктивной функции. Это выражается в полном или частичном устранении нарушений менструального цикла (НМЦ), в положительном влиянии на частоту и характер маточного кровотечения. Однако, конечная цель коррекции достигается не только в ближайших эффектах, но и в создании потенциальных возможностей дальнейшего развития всей репродуктивной системы.

Таким образом, заключительный анамнез результатов собственных исследований и данных литературы отражает достижение поставленной цели настоящего исследования и раскрывает сущность решения основных его задач.

ВЫВОДЫ

1. Соматическое здоровье у девочек-подростков с ЮМК имеет ряд особенностей. Экстрагенитальная патология выявляется у большинства пациенток (69,9%). У преобладающего большинства пациенток регистрируется 3-я группа здоровья (76,4%) и значительно реже — 1-я и 2-я группы здоровья (23,5%), в 2,0 раза снижен средний показатель здоровья.

2. У девочек-подростков с ЮМК генитальная патология выявлялась в 37,4% случаев и по своей структуре была представлена заболеваниями, передаваемыми половым путем (у 18,7%), хроническим сальпингоофоритом (у 8,9%), неспецифическим вагинитом (у 6,5%) и эктопией шейки матки (у 6,5%). Половое развитие у девочек-подростков 12-13 лет отличается ускорением темпов, а у девочек-подростков 14-16 лет - их замедлением. Маточное кровотечение развивается чаще на фоне гипоэстрогении (у 57,7%) и реже - гиперэстрогении (у 42,3%).

3. У девочек-подростков с ЮМК выявляются нарушения функционального состояния системы местной защиты. Клеточное звено характеризуется увеличением общего содержания клеток в 1,7-1,9 раза и снижением их жизнеспособности на 8,9-15,6%, частичной деэпителизацией, эпителиально-лейкоцитарным дисбалансом, усилением микробной адгезии и колонизации эпителиоцитов, активацией или снижением функции микро- и макрофагоцитов. Гуморальное звено местного иммунитета отличается нарастанием содержания s1gA, IgA, ^в, ^М.

4. При допплерометрических исследованиях сосудистой системы матки выявляются гсмодинамические ее изменения в постгеморрагическом периоде ЮМК. Местные гемодинамические расстройства характеризуются повышением пульсационного индекса, снижением индекса резистентности и систолодиастолического отношения.

5. Применение гелий-неонового лазерного излучения оказывает положительное влияние на систему местной защиты и маточного кровообращения у девочек-подростков с ЮМК. Под действием низкоинтенсивного лазера происходит полная или частичная коррекция нарушений клеточных и гуморальных факторов защиты мукозальных мембран и периферической гемодинамики.

6. Медико-социальная эффективность разработанной технологии лечения ЮМК заключается в увеличении числа случаев восстановления нормальной менструальной функции на 14,4-17,5%, в сокращении курса лечения в 1,5 раза, уменьшении числа рецидивов в 1,7-1,9 раза, амбулаторно-поликлинической обращаемости по основному заболеванию в 1,6-2,0 раза, количества дней нетрудоспособности в 1,8-2,1 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В клинической практике оценку состояния системы местной защиты слизистой оболочки влагалища и цервикального канала у девочек-подростков с ювенильным маточным кровотечением, следует проводить комплексно на основе определения общего содержания клеток, их жизнеспособности, определения общей цитограммы (с подсчетом количества клеток и эпителиально-лейкоцитарного соотношения), индексов и средних показателей микробной адгезии и колонизации, фагоцитоза нейтрофилов и моноцитов, содержания иммуноглобулинов класса А, в, М и показателей микробиоценоза.

2. Диагностику нарушений системы местной защиты слизистой оболочки влагалища и цервикального канала следует осуществлять на основе комплекса иммуноцитологических показателей. По числу отклонений их от нормы устанавливают характер и степень ее нарушений. При этом целесообразно ориентироваться на использование их референтных величин, разработанных на основе доверительных границ с 95%-ной вероятностью безошибочной оценки и интервалов сигмальных

отклонений. Диагностика гемодинамических нарушений в маточных артериях основывается на патологических изменениях показателей (ПИ, ИР и СДО) (Информационное письмо «Диагностические критерии нарушений местной защиты при ювенильном маточном кровотечении». — Владивосток, 2003. - 4 с. Протокол №7 от 19.03.03г. Проблемной коммиссии «Материнство и детство»).

3. При выявлении нарушений системы местной защиты и гемодинамики матки у девочек-подростков, больных ювенильным маточным кровотечением, необходимо проводить патогенетически обоснованную комплексную терапию с применением гелий-неонового лазера. Излучение гелий-неонового лазера следует назначать в двух вариантах. Первый вариант применяют эндоназально дистационно-расфокусированным способом при ППМ 5,0 мВт/см2 в течение 1-2 минут на 1 объект и суммарной ППЭ 0,3-0,6 Дж/см2, на курс 5-7 процедур проводимых ежедневно. Первый вариант лазерной коррекции показан девочкам-подросткам с первичным ювенильным маточным кровотечением.

Второй вариант применяют эндоназалъно дистационно-расфокусированным способом при ППМ 5,0 мВт/см2 в течение 1-2 минут на 1 объект и суммарной ППЭ 0,3-0,6 Дж/см2, и рефлексогенно путем воздействия на 4-6 симметричных паравертебральных точек (на уровне ТЫ0-ТЫ2, Ы, В1-Б4) контактно-сфокусированным способом при ППМ 10,0-25,0 мВт/см2 в течение 30 секунд на одну точку и суммарной ППЭ 0,3-0,7 Дж/см2, лазеропроцедуры отпускают в течение 5-8 минут, курсом 7-10 процедур, проводимых ежедневно. Второй вариант лазерной коррекции показан девочкам-подросткам с рецидивирующим ювенильным маточным кровотечением (Информационное письмо «Коррекция нарушений местной защиты в комплексном лечении ювенильного маточного кровотечения». - Владивосток, 2003. - 5с. Протокол №7 от 19.03.03 г. Проблемной коммиссии «Материнство и детство»)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новая технология лечения ювенильных маточных кровотечений // Новые медицинские технологии на Дальнем Востоке: Материалы У-й Региональной научно-практической конференции. — (г. Хабаровск, 30 янв.- 1 февр. 2002 г.). - Владивосток: Дальнаука, 2002. - С.64 (соавт. АЛОсин).

2. Оценка функциональной активности местных фагоцитов у девочек с нарушением менструальной функции // Новые медицинские технологии на Дальнем Востоке: Материалы У-й Региональной научно-практической конференции, (г. Хабаровск, 30 янв.- 1 февр. 2002 г.). - Владивосток: Дальнаука, 2002 - С.89-90 (соавт. АЛ.Осин).

3. Использование допплерометрии в оценке состояния маточного кровотока у девочек с нарушением менструальной функции (НМФ)// Новые медицинские технологии на Дальнем Востоке: Материалы У-й Региональной научно-практической конференции. - (г. Хабаровск, 30 янв.- 1 февр. 2002 г.). -Владивосток: Дальнаука, 2002 - С.90-91 (соавт. Ю.И.Ишпахтин).

4. Местный фагоцитоз и микробиоценоз у девочек и девочек-подростков с ювенильным маточным кровотечением // Вестник РГМУ (Журнал Российского государственного медицинского университета: Материалы Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 21 марта 2002 г.). -М.: РГМУ, 2002. - № 1 (22). - С.74-75.

5. Иммунный статус девочек и девочек-подростков с ювенильным маточным кровотечением// Вопросы теоретической и практической медицины: Материалы 67-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан, посвященной 70-летию БГМУ, Году Здоровья и 55-летию студенческого научного общества БГМУ- Уфа: Изд-во БГМУ, 2002. - С.11-12.

6. Особенности соматического статуса девочек с нарушением менструальной функции // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: Тезисы докладов Ш-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (г. Владивосток, 25 апреля 2002 г.). -Владивосток, 2002. - С.68.

7. Критерии диагностики ювенильпых маточных кровотечений // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: Тезисы докладов Ш-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (г. Владивосток, 25 апреля 2002 г.). - Владивосток, 2002. - С.69.

8. Принципы лечения маточных кровотечений у девочек // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: Тезисы докладов Ш-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (г. Владивосток, 25 апреля 2002 г.). - Владивосток, 2002. - С.69-70.

9. Применение фармакологических средств при ювенильных маточных кровотечениях // К-й Российский научный конгресс «Человек и лекарство»: Тезисы докладов (г. Москва, 8-12 апреля 2002 г.). - М., 2002. - С. 196.

10. Использование низкоинтенсивного гелий неонового лазера в эндокринологической санации детей и подростков// Эндоэкологическая медицина (терапия, оздоровление, профилактика в условиях кризиса экологии организма): доклады и тезисы докладов П-го Международного конгресса (Греция, г. Халхидики, 20-25 мая 2002 г.). - Москва - Халхидики, 2002. - С. 175 (соавт. Осин АЛ., Федорова Е.А., Король В.В.).

11. Использование низкоинтенсивных лазеров в охране здоровья детей и подростков // Здоровье, труд, отдых в ХХ1-м веке (профилактика, лечение, реабилитация в различные периоды жизни человека): Материалы V« Международной конференции (г. Москва, 18-20 апреля 2002г.). - М., 2002. -С.17-19 (соавт. Осина Т.Д., Леонова ИЛ., Скурихина Е.В.).

12. Оценка гипо- и гиперэстрогении в развитии ювенильного маточного кровотечения // Практикующий врач: Тезисы докладов Международного конгресса (г. Сочи, 1-4 октября 2002г.). - М.: Изд-во

«Академия естествознания», 2002. - С. 31 (соавт. Ишпахтин Ю.И., Осин АЛ.). Hypo- and huperestrogenic evaluation in arising of juvenile uterine hemorrhage (JUH)// Practising Doctor: Abstracts of International Congress (Dagomys, 1-4 October 2002). - M.: Publishing office "Natural Science Academy", 2002. - P. 187 (Ischpakhtin Yu.I., Ossin A.Ya,).

13. Особенности физического и полового развития у девочек-подростков с ювенильным маточным кровотечением // Охрана здоровья матери и ребенка 2002: Материалы 4-го Российского научного форума (г. Москва, ЦДХ, 21-24 мая 2002г.). - М., 2002. - С.181-182 (соавт. Ю.И. Ишпахтин, АЛ. Осин).

14. Низкоинтенсивная лазерная терапия при ювенильном маточном кровотечении // Актуальные аспекты лазерной медицины: Материалы научно-практической конференции российских ученых (г.Москва-Калуга, 3-5 октября 2002г.) / Под ред. А.В. Гейница, Г.И.Цыгановой. - Москва-Калуга, 2002. -С.126-128 (соавт. Ю.И.Ишпахтин, АЛ. Осин).

15. Оценка нарушений нейроэндокринной регуляции в развитии ювенильного маточного кровотечения // Компенсаторно-приспособительные процессы: Фундаментальные и клинические аспекты: Материалы Всероссийской конференции (г. Новосибирск: НГМА, 2002. - С.142-143 (соавт. Ю.И. Ишпахтин, АЛ. Осин).

16. Системы местной защиты и средства немедикаментозной терапии у детей и подростков// Труды Всемирного конгресса по клинической и иммунной патологии (Сингапур, 2-6 декабря 2002г.): International Yournal on Immunorehabilitation. - Vol. 4. - № 2. - P. 134.

СПИСОК АББРЕВИАТУРЫ

ЖСК - жизненная способность клеток,

ИГНЛ - излучение гелий-неонового лазера,

ИАЭц - индекс адгезии эпителиоцитов,

ИМКЭц - индекс микробной колонизации эпителиоцитов,

КПИ - кариопикнотический индекс,

ЛГ - лютеинизирующий гормон,

МЦ - менструальный цикл,

МФЗ - местные факторы защиты,

НМФ - нарушение менструальной функции,

ОСК - общее содержание клеток,

ПГ - прогестерон,

ПИ - пульсационный индекс,

РИ - индекс резистентности,

СДО - систоло-диастолическое отношение,

СПАЭц - средний показатель адгезии эпителиоцитов,

СПМКЭц - средний показатель микробной колонизации эпителиоцитов,

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон,

ФПМ - фагоцитарный показатель моноцитов,

ФПН — фагоцитарный показатель нейтрофилов,

ФЧМ - фагоцитарное число моноцитов,

ФЧН - фагоцитарное число нейтрофилов,

ЧСС - частота сердечных сокращений,

ЦНС - центральная нервная система,

ЭД - эстрадиол,

ЮМК - ювенильные маточные кровотечения.

Тузинская Ольга Владимировна

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ СИСТЕМЫ МЕСТНОЙ ЗАЩИТЫ И ГЕМОДИНАМИКИ МАТКИ ПРИ ЮВЕНИЛЬНЫХ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

АВТОРЕФЕРАТ

Подписано к печати 24.02.2004 г. Усл. п. л. 1.1. Уч. Изд. л. 0,9 Формат 60x84/25. Тираж 100 экз. Заказ 236.

Отпечатано в типографии Дальневосточного государственного университета, Владивосток, ул. Октябрьская, 27

> 4 322

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Среди нарушений функций репродуктивной системы в период созревания девочек и подростков одной из самых частых форм являются ювенильные маточные кровотечения (ЮМК) (М.М. Меньшикова, O.K. Савченко, Л.Н. Можейко и др., 1991; Е.А. Богданова, М.Н. Кузнецова, О.Г. Фролова, 1997; В.Ф.Коколина,1997; ЮА Гуркин, ЛА Суслогаров, ЕА.Островская, 2001; Andresch В., Milsoml А., 1982; Apgar В., 1997). В репродуктивном возрасте они приводят к стойким нарушениям менструальной и генеративной функции, к гормонально обусловленным заболеваниям (К.Н. Жмакина, 1980; Е.М. Вихляева, Е.А. Богданова, Н.И. Кондриков и др., 1994; Горшкова О.В, 1998; В.Ф. Коколина, 1995; В.Ф. Коколина, 2001; KoffE, Rierdan J., 1995; Krassas G.E., Pontikides N., Kaltsas Th., Papadopulo Ph. et al., 1999). Однако, несмотря на достигнутые успехи в разработке различных методов диагностики и терапии ЮМК, эта проблема остается актуальной (В.Ф. Коколина, 1997; Е.А. Богданова, 2000; Е.М. Вихляева, 2000; Lund К. J., Williamson С., Parsons А., CregonMc., 1998).

Если при гинекологических заболеваниях у взрослых женщин все большее применение находят такие дополнительные методы исследования, как гистероскопия, лапароскопия, то в детском возрасте в использовании их имеются существенные трудности (П.Н. Кротин, И.Н. Гогатадзе, И.Ю. Соломкина 1992; Ю.А. Гуркин, 1998; Breech Lesley L., Lauser Marc R.I., 1999). До сих пор не определены показания к гистероскопии и диагностическому выскабливанию у девочек при ЮМК, недостаточно учитываются сведения, получаемые при УЗИ, для установления причин ЮМК (В.Н.Демидов, Б.И. Зыкин, 1990; И.В. Кузнецова, Н.Е. Кушлинский, А.Н. Стрижаков, 1997; В.Ф. Коколина, 1998; Т.Ф. Кутушева, 2000; Pache Th., F. de Young, Hop W., Fausen В., 1993; Lumsden MA., Baird D.T., 1985; Famizian O., Nair U.B., Poweell M.C., 1998).

Основным методом терапии ЮМК многими авторами считается гормональное воздействие (Ю.Б. Белоусов, B.C. Моисеев, В.К. Лепахин, 1993; В Л. Богданович, 1994; В.К. Ярославский, Ю.А. Гуркин, 1997; Л. Чичерин, 1999; В.Ф. Коколина, 1998; Ю.А. Гуркин, 2000; В.Ф. Коколина, 2001; Csapo А. I., 1980; Piccone Е., Noeciodli С., Casadei L., Sesti F., 1988). Однако гормонотерапия неблагоприятно влияет на незрелую гипоталамо-гипофизарную систему девочек-подростков и может сопровождаться осложнениями и побочными реакциями. Отсюда следует, что важное значение имеет изыскание новых негормональных, патогенетически обоснованных методов терапии этого заболевания (В.Ф. Коколина, Л.И. Ильенко, 1995; В.Ф. Коколина, О.Н. Лаптева, 1995; В.Н. Вихляевой, 1998; И.С. Долженко, 2000; Herbst S., 1984; Kadin R.A., Lee С.А., Economides D.L., 1997).

В последние годы для лечения ЮМК с успехом применяются различные рефлекторные методы: электростимуляция шейки матки, обработка шейки матки тампоном с эфиром, ректальная и влагалищная гипотермия (Л.А. Рубина, 1995; В.М. Стругацкий, 1997; О.В. Ярустовская, 1997; Yugin Z., 1984; Sirakov, Damjanov L., Trankova M., Draganova D., 2000). Многочисленность предлагаемых методов немедикаментозной терапии свидетельствует об их несовершенстве или об отсутствии дифференцированных показаний к их применению.

Проблема лечения девочек-подростков с ювенильным маточным кровотечением (ЮМК) продолжает оставаться актуальной в современной гинекологии. Это обусловлено высокой частотой ЮМК у девочек-подростков, составляющей 10-15%, а также отрицательным его влиянием на репродуктивную систему и общее состояние подростков. Несмотря на широкий спектр медикаментозных методов лечения в настоящие время все шире внедряются немедикаментозные методы терапии, которые отличаются неинвазивностью, отсутствием побочных эффектов. Одним из таких методов является лазеротерапия. Несмотря на положительную эффективность лазеротерапии до сих пор не разработаны четкие технологии лечения ЮМК с помощью лазеротерапии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

На основании изучения системы местной защиты и маточного кровообращения у девочек-подростков усовершенствовать методы лечения ювенильных маточных кровотечений и оценить их медико-социальную значимость.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить особенности соматического и репродуктивного здоровья, определить характер генитальной и экстрагенитальной патологии у девочек-подростков, страдающих ювенильным маточным кровотечением.

2. Исследовать структурно-функциональное состояние местной системы защиты у пациенток с ювенильным маточным кровотечением.

3. Оценить маточное кровообращение на основании показателей допплерометрических исследований при ювенильном маточном кровотечении.

4. Обосновать коррекцию нарушений местной системы защиты и маточного кровообращения с использованием гелий-неонового лазера у больных ювенильным маточным кровотечением и определить ее медико-социальную эффективность.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые выявлены и изучены нарушения системы местной защиты и маточного кровообращения у девочек-подростков с ювенильным маточным кровотечением. На основании полученных данных была научно обоснована и сформулирована концепция механизмов развития ювенильного маточного кровотечения с учетом нарушений местных факторов защиты мукозальных мембран и периферической гемодинамики. При этом новыми критериями иммуноцитологической сущности местного мукозального дефекта служат нарушения цитофизиологических и активизация цитопатологических эффектов эпителиального и иммуноэфектарного звеньев и их взаимосвязей в системе местной защиты органов репродукции. Научно обоснованы и разработаны новые способы коррекции нарушений местной системы защиты и маточного кровообращения в комплексной терапии ЮМК. Эффекты низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) рассматриваются с новых позиций фотомодуляции и фотомодификации местных защитно-компенсаторных механизмов. Применение у девочек-подростков с ЮМК гелий-неонового лазерного излучения с воздействием на эндоназальную рефлексогенную и сегментарно-рефлекторную зоны на фоне комплексной терапии позволяет получить положительный результат, выражающийся в купировании маточного кровотечения и сокращении числа его рецидивов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Проведенные исследования позволили выявить и внедрить в практическое здравоохранение особенности соматического и репродуктивного здоровья как информативные критерии при диагностике ювенильного маточного кровотечения (ЮМК) у девочек-подростков. Для оценки структурно-функционального состояния мукозального барьера органов репродукции предложен комплекс технологий цитологического анализа. Разработаны и внедрены в практику референтные величины иммуно-цитологических показателей влагалищного секрета, которые служат объективными критериями диагностики местного патологического процесса. Данные проведенных допплерометрических исследований дают возможность объективно оценить состояние маточного кровообращения, выявить влияние его нарушений на систему местной защиты. Технологии, разработанные на основе применения НИЛИ, могут быть эффективно использованы в комплексном лечении девочек-подростков, страдающих ЮМК. Доказана терапевтическая и медико-социальная эффективность корригирующей терапии и безопасность ее применения в ювенологической практике.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Соматическое и репродуктивное здоровье девочек-подростков, больных ЮМК, имеет ряд взаимообусловленных особенностей на этапах онтогенетического развития и характеризуется высокой частотой генитальной и экстрагенитальной патологии, отклонениями в физическом и половом развитии, дисбалансом гормонального статуса.

2. Структурно-функциональное состояние местной защиты репродуктивной системы характеризуется изменениями клеточного и гуморального звеньев и зависит от характера маточного кровотечения. В постгеморрагическом периоде ЮМК сохраняются нарушения периферической гемодинамики.

3. Низкоинтенсивное лазерное излучение корригирует нарушения в системе местной защиты мукозальных мембран и маточного кровообращения. Использование лазера позволяет усовершенствовать терапевтическую технологию лечения ЮМК и повысить его медико-социальную эффективность.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения и фрагменты диссертации были обсуждены на Ш-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (г. Владивосток, 2002), на У-й Региональной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии на Дальнем Востоке» (г. Владивосток, 2002), на 67-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан «Вопросы теоретической и практической медицины» (г. Уфа, 2002), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии на Дальнем Востоке России» (г. Хабаровск, 2002), 1У-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины», (2003), на заседании проблемной комиссии «Материнство и детство» ВГМУ (г. Владивосток, 2003).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

В работе лечебно-профилактических учреждений г. Владивостока и Приморского края используются информационные письма (2), основанные на результатах исследований («Диагностические критерии нарушений местной системы защиты при ювенильном маточном кровотечении» - Владивосток, 2002. - 4 е.; «Коррекция нарушений местной защиты в комплексном лечении ювенильного маточного кровотечения» - Владивосток, 2002. — 5 е.). Разработаны и используются в практике 3 рационализаторских предложения. Полученные данные применяются в учебном процессе клинических ординаторов, интернов и врачей, обучающихся на курсах повышения квалификации. Результаты исследований подтверждены 2 актами внедрения в медицинскую практику и 2 актами внедрения в педагогическую практику. По теме диссертации опубликовано 22 научные работы в региональной, центральной и международной печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 175 источников, из них — 115 отечественных и 60 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 9 рисунками и 29 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Соматическое здоровье у девочек-подростков с ЮМК имеет ряд особенностей. Экстрагенитальная патология выявляется у большинства пациенток (69,9%). У преобладающего большинства пациенток регистрируется 3-я группа здоровья (76,4%) и значительно реже — 1-я и 2-я группы здоровья (23,5%), в 2,0 раза снижен средний показатель здоровья.

2. У девочек-подростков с ЮМК в значительной степени страдает репродуктивное здоровье. Генитальная патология выявлялась в 37,4% случаев и по своей структуре была представлена заболеваниями, передаваемыми половым путем (у 18,7%), хроническим сальпингоофоритом (у 8,9%), неспецифическим вагинитом (у 6,5%) и эктопией шейки матки (у 6,5%). Половое развитие у девочек-подростков 12-13 лет отличается ускорением темпов, а у девочек-подростков 14-16 лет — их замедлением. Маточное кровотечение развивается чаще на фоне гипоэстрогении (у 57,7%) и реже -гиперэстрогении (у 42,3%).

3. У девочек-подростков с ЮМК выявляются нарушения функционального состояния системы местной защиты. Клеточное звено характеризуется увеличением общего содержания клеток в 1,7—1,9 раза и снижением их жизнеспособности на 8,9-15,6%, частичной деэпителизацией, эпителиально-лейкоцитарным дисбалансом, усилением микробной адгезии и колонизации эпителиоцитов, активацией или снижением функции микро- и макрофагоцитов. Гуморальное звено местного иммунитета отличается нарастанием содержания э^А, ^А, ^М.

4. При допплерометрических исследованиях сосудистой системы матки выявляются гемодинамические ее изменения в постгеморрагическом периоде ЮМК. Местные гемодинамические расстройства характеризуются повышением пульсационного индекса, снижением индекса резистентности и систолодиастолического отношения.

5. Применение гелий-неонового лазерного излучения оказывает положительное влияние на систему местной защиты и маточного кровообращения у девочек-подростков с ЮМК. Под действием низкоинтенсивного лазера происходит полная или частичная коррекция нарушений клеточных и гуморальных факторов защиты мукозальных мембран и периферической гемодинамики.

6. Медико-социальная эффективность разработанной технологии лечения ЮМК заключается в увеличении числа случаев восстановления нормальной менструальной функции на 17,5 - 19,4%, в сокращении курса лечения в 1,5 раза, уменьшении числа рецидивов в 1,6 раза, амбулаторно-поликлинической обращаемости по основному заболеванию в 1,6 - 2,0 раза, количества дней нетрудоспособности в 1,8-2,1 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В клинической практике оценку состояния системы местной защиты слизистой оболочки влагалища и цервикального канала у девочек-подростков с ювенильным маточным кровотечением, следует проводить комплексно на основе определения общего содержания клеток, их жизнеспособности, определения общей цитограммы (с подсчетом количества клеток и эпителиально-лейкоцитарного соотношения), индексов и средних показателей микробной адгезии и колонизации, фагоцитоза нейтрофилов и моноцитов, содержания иммуноглобулинов класса А, О, М и показателей микробиоценоза.

2. Диагностику нарушений системы местной защиты слизистой оболочки влагалища и цервикального канала следует осуществлять на основе комплекса иммуноцитологических показателей. По числу отклонений их от нормы устанавливают характер и степень ее нарушений. При этом целесообразно ориентироваться на использование их референтных величин, разработанных на основе доверительных границ с 95%-ной вероятностью безошибочной оценки и интервалов сигмальных отклонений. Диагностика гемодинамических нарушений в маточных артериях основывается на патологических изменениях показателей (ПИ, ИР и СДО).

3. При выявлении нарушений системы местной защиты и гемодинамики матки у девочек-подростков, больных ювенильным маточным кровотечением, необходимо проводить патогенетически обоснованную комплексную терапию с применением гелий-неонового лазера. Излучение гелий-неонового лазера следует назначать в двух вариантах. Первый вариант применяют путем воздействия на 4-6 симметричных паравертебральных точек (на уровне ТЬю

ТЬ12, Ьь 81-84) контактно-сфокусированным способом при ППМ 10,0-25,0

2 2 мВт/см в течение 30 секунд на одну точку и суммарной ППЭ 0,3-0,7 Дж/см , курсом 7-10 процедур, ежедневно. Первый вариант лазерной коррекции показан девочкам-подросткам с первичным ювенильным маточным кровотечением.

Второй вариант применяют эндоназально дистационно-расфокусированным способом при НИМ 5,0 мВт/см в течение 1-2 минут на 1 объект и суммарной ППЭ 0,3-0,6 Дж/см , и путем воздействия рефлексогенно на 4-6 симметричных паравертебральных точек (на уровне ТЬю-ТЬ^, Ьь 81-84) контактно-сфокусированным способом при ППМ 10,0-25,0 мВт/см2 в течение 30 секунд на одну точку и суммарной ППЭ 0,3-0,7 Дж/см , лазеропроцедуры отпускают в течение 5-8 минут, курсом 7-10 процедур, проводимых ежедневно. Второй вариант лазерной коррекции показан девочкам-подросткам с рецидивирующим ювенильным маточным кровотечением.