Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Коррекция дислипопротеидемии на курортном этапе реабилитации больных после коронарного шунтирования



На правах рукописи

МАРКИН Дмитрий Геннадьевич

КОРРЕКЦИЯ ДИСЛИПОПРОТЕИДЕМИИ НА КУРОРТНОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и

спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пятигорск - 2005

Работа выполнена в ГУ Пятигорский Государственный Научно-исследовательский институт Курортологии РОСЗДРАВ

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор В.Ю.Амиянц

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Ю.М.Гринзайд

доктор медицинских наук, профессор В.Д.Пасечнаков

Ведущая организация: Российский научный центр

восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития России. Москва

Защита диссертации состоится

2005_года в

•/Л

[асов

на заседании диссертационного совета Д.208.015.01 при ГУ «Пятигорский Государственный Научно-исследовательский институт Курортологии» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Пятигорск, проспект Кирова, 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного Научно-исследовательского института Курортологии

Автореферат разослан ^ -

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н.

Е.Н. Чалая

Ш>5-Ч_ Ю&ЪЪ^11

ШГ ^

3

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ: АД - артериальное давление; КШ - коронарное шунтирование; БИМ - безболевая ишемия миокарда; ВЭМ - велоэргометрия; ГБ - гипертоническая болезнь; ГЛП - гиперлипопротеидемия; ГЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка; Д ДТ на ВШСУ - диадинамические токи (двухфазный фиксированный) на верхние шейные симпатические узлы ДЛП - дислипопротеинемия; ЗДК - зоны дискинезии миокарда; ИБС - ишемическая болезнь сердца; КШ - коронарное шунтирование; ЛПВП - липопротеиды высокой плотности или а-липопротеиды;

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности или р-липопротеины;

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности;

ЛППП - липопротеиды промежуточной плотности;

МОК - минутный объем левого желудочка;

ПА - плазмаферез;

ССС - сердечно-сосудистая система;

СН - стенокардия напряжения;

ТФН - толерантность к физическим нагрузкам;

УВ - углекислые ванны;

ФК- функциональный класс;

ФТ - физические тренировки;

ХМ - хиломикроны;

ХМ ЭКГ - Холтеровское мониторирование ЭКГ; ХС - холестерин;

ХС-ЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности

ЭКГ - электрокардиограмма;

ЧСС - частота сердечных сокращений;

ЕБ - фракция выброса;

КУНА - Нью-йоркская Кардиологическая Ассоциация;_

Условные обозначения:

* — Р<0.05 *и/п — различия достоверны с

** — Р<0.01 учетом критериев непара-

***— Р<0.001 метрической статистики

|>ОС !' ЧЦГОНА, |ЬН БИЬЛИо!РКА

^

С Петербург |

200.JP К '

Актуальность темы. Коронарное шунтирование (КШ) (аортоко-ронарное (АКШ) и маммарокоронарное (МКШ), широко распространено при лечении больных ишемической болезнью сердца (ИБС) (P.C. Акчурин, 1992, Д.Г. Иоселиани, 1985, М.Д. Князев, 1971, Б.В. Петровский, 1978, Б.В. Шабалкин, 1987, и др.). К настоящему времени разработаны методы послеоперационного восстановительного лечения больных, в местных санаториях (Т.А Князева, 1992, 1995, 1996, 1997; Г.В. Громова, 1978, 1980, 1985, 1989, Н.П.Шумовская, 1995, и др.). Однако, вопросы активной коррекции основных факторов риска ИБС в реабилитации больных после хирургического лечения ИБС, остаются недостаточно изученными.

Результаты исследований, проведенных в Кисловодской клинике, показали высокую эффективность вторичной реабилитации на низкогорном курорте больных ИБС после КШ (В.Ю.Амиянц, В.А.Васин, Р.И.Мкртчян, А.А.Верес, Н.Г.Кривобоков, Л.М. Джатдоева, М.А. Ка-зарян, и соавт, 1988 - 2004).

Проведенные ранее исследования обусловили необходимость углубленного изучения ряда вопросов и, в частности, активной коррекции основных факторов риска ИБС. Общеизвестно, что нарушения липидного обмена и свертывающей системы крови являются факторами риска ИБС и способствуют развитию осложнений (B.C. Репин. 1992 и др.). Поэтому весьма актуально изучение состояния этих систем и возможностей активной коррекции нарушений в процессе курортного лечения (Н.В.Перова, 1996).

Огромный фактический материал, базирующийся на экспериментальных, клинических и эпидемиологических данных, убедительно доказывает, что дислипопротеинемии, по сути, являются первичным субстратом атеросклеротического процесса. Однако в последнее время высказывается мнение о возможности приостановлении и даже регресса атеросклеротического поражения сосудов (М. Дебейки, 1998). Таким образом, терапия, направленная на снижение уровня ХсЛПНП является одной из ключевых задач в лечении атеросклероза.

В последнее десятилетие целевые уровни ХС постоянно пересматриваются в сторону снижения показателей. Так ранее рекомендованные в качестве целевого уровня ХС ЛНП показатель 3,6 ммоль/мл (Д.М. Аронов, 2000, Н.В. Перова, 1998). Теперь, согласно рекомендациям группы экспертов альтернативные целевые уровни ХС ЛНП сопоставляются с тяжестью течения основного заболевания (H.A. Грацианский, 2004).

Плазмаферез является одним из наиболее эффективных методов современной гравитационной хирургии крови у больных с гипер - и дислипопротеидемиями (А.И. Воробьев и др., 1994). Эта процедура представляет собой комплекс воздействий на количественные и качественные характеристики крови вне организма с целью оптимизации ее состава. Плазмаферез - как универсальный эфферентный метод, позволяет удалять все субстраты, присутствующие в плазме, независимо от их природы (водорастворимые, жирорастворимые), молекулярного веса (низко-, средне- и крупномолекулярные соединения), а также независимо от наличия и величины электростатического заряда их молекул (А.И. Воробьев, В.М. Городецкий, Е. И. Яхнина, 1994).

Таким образом, удаление ХсЛПНП способствует регрессу атеросклероза и улучшению реологических свойств крови.

Снижение ХС крови до пограничного уровня (Е.И. Чазов, 1998), с помощью физиотерапевтических технологий, позволяют улучшить адаптационный потенциал ССС и компенсаторно-приспособительные механизмы его обеспечения.

В литературе описано, что при нейрогенно обусловленных нарушениях липидного обмена наиболее целесообразен подход к его коррекции посредством воздействия на высшие отделы центральной нервной системы и аденогипофиз (электросон, диадинамические токи (ДЦТ) на верхние шейные симпатические узлы (ВШСУ)), чем опосредованное через периферический нервно-сосудистый аппарат и систему кровообращения (Е.И.Чазов, 1998, Е.И. Сорокина, 2000). Показана эффективность этих методов у больных с начальными стадиями атеросклероза (Д.И. Великанов, 2001) и не изучена у больных после КШ. Поэтому актуально сравнение эффективности влияния на липидный обмен плазмафереза и диадинамических токов (ДЦТ) на верхние шейные симпатические узлы (ВШСУ) на курортном этапе реабилитации, что и явилось целью нашей работы.

Цель исследования: разработать научно-обоснованные дифференцированные методики применения плазмафереза, для увеличения результативности коррекции нарушений липидного обмена и повышения эффективности курортного этапа реабилитации в условиях низко-горья больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования.

Задачи исследований:

1. Изучить влияние общепринятого комплекса курортного лечения на показатели липидного обмена больных, перенесших коронарное шунтирование.

2. Сравнить эффективность влияния на липидный обмен общепринятого комплекса курортного лечения (2 лечебный комплекс), с общепринятым комплексом в сочетании с плазмаферезом (1 лечебный комплекс) и с общепринятым комплексом в сочетании с применением диадинамических токов на верхние шейные симпатические узлы (ДЦТ на ВШСУ) (3 лечебный комплекс).

3. Изучить влияние интенсивной коррекции липидного метаболизма методом плазмафереза на характер ответной реакции на терренкур, динамику клинических проявлений ИБС и общую эффективность курортного этапа реабилитации больных ИБС после КШ.

4. Сравнить отдаленные результаты курортного лечения больных получавших ПА и больных не получавших ПА в общем комплексе курортного лечения. Изучить эффективность повторных курсов курортного лечения больных после КШ.

Научная новизна. Разработаны методы активного лечебного воздействия на липидный обмен на курортном этапе медицинской реабилитации после коронарного шунтирования в зависимости от исходного состояния липидного обмена. Разработаны показания для проведения плазмафереза у больных после КШ, на курортном этапе реабилитации. Доказано, что включение плазмафереза в общий комплекс курортного лечения больных после КШ приводит к более существенным положительным сдвигам уровня ХС и его фракций у пациентов с торпидной гиперхолестеринемией. Установлено, что включение плазмафереза в общий комплекс курортного этапа медицинской реабилитации приводит к существенным положительным сдвигам клинической симптоматики ИБС и к улучшению переносимости физических тренировок на терренкуре больными после КШ. Доказано, что активная коррекция дислипопротеидемий приводит к улучшению как непосредственных, так и отдаленных результатов курортного лечения и приводит к повышению его эффективности.

Практическая значимость. Разработаны методики для проведения плазмафереза у больных после Kill, на курортном этапе реабилитации. Внедрение в клиническую практику разработанных показаний и методов курортного лечения позволит повысить эффективность реабилитации больных после коронарного шунтирования. Дифференцированный подход к применению комплексного курортного лечения в сочетании с плазмаферезом позволяет оптимизировать лечение кар-диохирургических больных с различными клинико-функциональными результатами коронарного шунтирования, что существенно повышает эффективность курортной терапии названного контингента больных и

расширяет показания для курортного этапа реабилитации больных после КШ. Разработанные методики могут быть широко использованы в практическом здравоохранении.

Апробация и внедрение работы. Материалы диссертации изложены в 8 научных публикациях: журнальные статьи - 7, пособие для врачей -1.

Результаты работы доложены: на I Российском научном форуме «Технологии восстановительной медицины XXI века» (РеаСпоМед. Москва 2001); на IV Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2001); на Всероссийском форуме «Здравница»//Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии/ (Москва, 2001); на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 200-летию КМВ; на региональном симпозиуме «Ишемическая болезнь. Состояние проблемы», Ставрополь, 21 июня 2002 г; на юбилейной конференции санатория «Эльбрус» МВД, Кисловодск, 11 ноября 2004 г.

Методы реабилитации на курорте кардиохирургических больных внедрены в практику Кисловодской клиники, санаториев «Луч», «Кругозор», «Крепость», «Кавказ» г. Кисловодска.

Положения, выносимые на защиту:

• Плазмаферез у больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование, должен проводиться дифференцированно, с учетом выраженности дис-и гиперхолестеринемии, а также наличия сопутствующих заболеваний и их выраженности.

• Включение плазмафереза в реабилитационное лечение на низкогорном курорте показано больным ИБС, перенесшим коронарное шунтирование, со стенокардией I и П Ш ФК ЫУНА. У больных с высокими функциональными резервами отмечаются наилучшие показатели эффективности курортного этапа восстановительного лечения. У больных со стенокардией Ш ФК также наблюдаются положительные сдвиги в процессе курортного лечения с применением ПА.

• Активная коррекция дис- и гиперхолестеринемии методом ПА способствует усилению мобилизации резервных возможностей коронарной системы сердца в процессе реабилитационного лечения на низкогорном курорте больных после КШ.

• Положительные сдвиги в состоянии больных, возникшие в результате курортного лечения с применением ПА сохраняются до одного года и проявляются в улучшении самочувствия, в увеличении толерантности к физическим нагрузкам.

• Повторные курсы реабилитационного лечения с включением плазмафереза на низкогорном курорте, стабилизируют эффект предшествующих курсов лечения, приводят к существенному улучшению функционального состояния сердечно-сосудистой системы, способствуют улучшению отдаленных результатов операции хирургической реваскуляризации миокарда.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, эыводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 9 рисунками. Указатель использованной литературы состоит из 160 источников, в том числе 133 отечественных и 27 зарубежных авторов.

Содержание работы

Материал и методы исследования. Работа выполнена в ГУ «Пятигорский Государственный Научно-исследовательский институт Курортологии», в филиале Кисловодская клиника, совместно с Российским Научным Центром Хирургии (РНЦХ) РАМН (Москва), где проводилось оперативное лечение, отбор больных для направления на курорт и их обследование до, и после лечения в Кисловодской клинике. Все больные при поступлении в клинику имели эпикризы, содержащие сведения об их состоянии до, и после операции, характере оперативного вмешательства, данные ЭКГ и ЭхоКГ.

Обследовано 85 мужчин, которым в РНЦХ РАМН были выполнены операции коронарного шунтирования по поводу ИБС. В исследование включались больные I, II и III функционального класса по классификации Нью-йоркской ассоциации кардиологов (NYHA), в возрасте от 33 до 69 лет, средний возраст больных составил 54,5±1,5 года. Больные с застойной сердечной недостаточностью в исследование не включались.

Отбор больных для направления на курортное лечение осуществлялся научно-поликлиническим отделением РНЦХ РАМН. После КШ все больные проходили этап первичной реабилитации в подмосковном санатории "Переделкино". Затем, через 5 и более месяцев после операции пациенты проходили этап вторичной реабилитации в Кисловодской клинике - филиале Пятигорского Государственного НИИ Курортологии.

Больные поступали в клинику в сроки от 5 месяцев до 15 лет после операции. Большая часть пациентов этой группы (35%) проходили реабилитацию в Кисловодске в сроки от 6 месяцев до 3 лет после КШ. Средний срок после операции составил 3,03 ± 0,5 лет.

Все больные были разделены на 3 группы: основную и две контрольные группы. Больным 1-й группы (основная группа), в курс реабилитации включался плазмаферез (34 больных). У больных 2-ой группы проводился стандартный комплекс реабилитационных мероприятий (1-я контрольная группа - 34 больных). В стандартный комплекс больных третьей группы включалась терапия ДДТ на ВШСУ (2-я контрольная группа - 17 больных). Все группы были идентичны по основным характеристикам.

Характеристика больных после КШ с включением в курс реабилитации плазмафереза (1-я группа-). Обследовано 34 мужчины I, II и III функционального класса по КУНА, в возрасте от 33 до 69 лет, (54,5±1,5) Средний срок после операции составил: в первой группе 3,8 ± 0,6 лет.

Больные 1-й группы по тяжести течения ИБС были разделены на 3 подгруппы: 1-я подгруппа - больные со стенокардией напряжения (СН) I ФК (12 человек - 35,3%). Из них, у 1 пациента (2,9%) после операции КШ приступов стенокардии не отмечалось (I ФК по КУНА). Вторая подгруппа - больные со СН II ФК (14 человек - 41,2%), 3-я подгруппа - больные СН III ФК (8 человек - 23,5%).

Кроме основного заболевания - ишемической болезни сердца, у обследованных больных встречались различные сопутствующие заболевания. Среди них наиболее частыми были: гипертоническая болезнь (I и II ст.) - 58,8%, сахарный диабет - 15%, остеохондроз позвоночника - 47%, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта - 11,7%, хронические формы нарушений мозгового кровообращения.

Характеристика больных после коронарного шунтирования, проходивших стандартный комплекс реабилитационных мероприятий, без плазмафереза 2-я группа. Во вторую группу входили 34 пациента I, II и III функционального класса по МУНА, в возрасте от 43 до 72 лет, (54,8±1,4). Средний срок после операции составил 3,2 ± 0,4 лет. Во 2-й группе, больные, тоже были разделены на 3 подгруппы. В каждой из этих подгрупп больных со стенокардией напряжения I, II и III ФК, было 13 (38,2%), 13 (38,2%), 8 (23,5%) пациентов соответственно. Больные 2-й группы получали общепринятый комплекс курортного лечения.

Кроме основного заболевания - ишемической болезни сердца, у обследованных больных встречались различные сопутствующие заболевания. Среди них наиболее частыми были: гипертоническая болезнь (I и II ст.) 52,9%, сахарный диабет - 11,8%, остеохондроз позвоночника- 44%, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта -11,8%, хронические формы нарушений мозгового кровообращения.

17 пациентов, после операции КШ. составили 3 группу. В исследование включались больные I, II и III функционального класса по классификации ЫУНА, в возрасте от 41 до 65 лет. Средний срок после операции составил 3,1 ± 0,6 лет.

Пациенты 3-й группы, которым в комплекс курортного лечения включалась терапия диадинамическими токами (ДДТ) на верхние шейные симпатические узлы (ВШСУ), также были разделены на 3 подгруппы. В каждой из этих подгрупп больных со стенокардией напряжения I, II и III ФК было 6 (35%), 6 (35%), 5 (30%) пациентов соответственно. У обследованных больных встречались различные сопутствующие заболевания. Среди них наиболее частыми были: гипертоническая болезнь (I и II ст.) 47,1%, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта 11,8%, остеохондроз позвоночника 41,2%, сахарный диабет 11,8%, хронические формы нарушений мозгового кровообращения.

Больные выделенных групп не различаются между собой по возрасту; срокам после операции (р<0,05); по тяжести течения основного заболевания и по выраженности сопутствующей патологии.

Методы решения поставленных задач. Всем исследуемым больным в течение первых 2-4 дней пребывания в Кисловодске (период акклиматизации) назначался внутрисанаторный режим с прогулками по территории клиники. За эти дни больным проводились следующие исследования: электрокардиография (ЭКГ), эходопплеркардиография (ЭхоКГ по общепринятой методике в В-, М- и Б- режимах с оценкой, насосной и сократительной способности функции ЛЖ на аппарате А1ока-88В-680-Ь8), велоэргометрия (ВЭМ), Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ) и лабораторное исследование. Для статистической обработки полученных материалов использовался пакет статистических программ '^аЙапсГ В.К.Фролкова и С.Н.Саргаева. Рассчитывались критерии параметрической и непараметрической статистики (Стьюдента, Фишера, Пирсона, Вилкоксона, Холмогорова и др.), кроме этого, проводился дисперсионный, регрессионный, а также парный и множественный корреляционный анализ. Автором лично проведено клиническое обследование и лечение всех больных, а также их инструментальное обследование на базе Кисловодской клиники. Кроме этого, в течение первых 5 дней пребывания в клинике ежедневно проводились: контроль артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и электрокардиографические (ЭКГ) исследования. В дальнейшем всем больным назначалось комплексное санаторно-курортное лечение, включавшее диетотерапию (диета №10, №9), физические тренировки на терренкуре, минеральные углекислые ванны (УВ), массаж.

Все больные получали УВ по общепринятой методике - +35 °С, продолжительностью 12 мин, через день, №10. Всем больным углекислые ванны назначались в первой половине дня, спустя не менее одного часа после завтрака. После приема УВ больные отдыхали в течение полутора часов.

При построении программы физических тренировок на терренкуре учитывались как клинические данные, так и результаты инструментального обследования - эходопплеркардиографии, велоэргометрии и Холтеровского мониторирования ЭКГ. Расчет уровня тренирующей нагрузки проводился с учетом индивидуальной пороговой мощности (ИПМ) каждого пациента и составлял от 50% ИПМ на начальном этапе тренировок до 85% ИПМ на заключительном их этапе.

Для оценки реакции пациентов на тренирующую нагрузку и коррекции её уровня, мы использовали как клинические данные, так и результаты инструментального обследования. Всем больным во время ФТ на терренкуре рекомендовался средний темп ходьбы, который не вызывал ангинозных болей, выраженной одышки и других неприятных ощущений у больного. Кроме этого, проводился контроль ЧСС, прирост которой во время ходьбы не должен был превышать уровня, рекомендованного каждому пациенту на основании результатов нагрузочного теста (ВЭМ).

Для объективной оценки реакции сердечно-сосудистой системы на тренирующую нагрузку использовалось ХМ ЭКГ, проводившееся всем больным 2 раза: в начале и конце срока лечения. Больным I и II ФК рекомендовалось сначала пройти по 1-му маршруту (угол подъема 0 - 4°, протяженность - 1700 м, высота над уровнем моря - 840 м). Затем выйти на 2-й маршрут и совершить прогулку до станции №34, "Храм воздуха" (протяженность маршрута в оба конца 6800 м, угол подъема от 0 до 19°). На данном маршруте наиболее сложными участками являются подъем на станцию №19 ("Сосновая горка") и станция №34 ("Храм воздуха"). В случае возникновения у больного во время ходьбы неприятных ощущений в виде ангинозных болей, тяжести в области сердца или выраженной одышки, ему рекомендовалось прервать прогулку и вернуться в клинику. Больные совершали прогулки дважды в день. Больным III ФК назначались прогулки в основном по 1 маршруту в течение всего срока лечения.

Больные всех групп не различались между собой по функциональному состоянию сердечно-сосудистой системы и получали стандартный комплекс курортного лечения, включавший терренкур, минеральные углекислые ванны, диетотерапию.

Различия лечебных комплексов состояли в том, что больным 1-й основной группы (34 больных) в курс реабилитации включался плаз-маферез. Больным 2-й группы проводился только стандартный комплекс курортного лечения (1-я контрольная группа - 34 больных). Больным 3-й группы (2-я контрольная группа - 17 больных) в стандартный комплекс лечения включалась терапия Д ДТ на ВШСУ.

Больные 1-й группы получали ванны, физические тренировки на терренкуре и плазмаферез. Плазмаферез (ПА) проводился в условиях, предписанного режима операционной с соблюдением всех правил и норм. Манипуляция проводилась в первой половине дня. Мониторинг ЧСС и АД проводился в течение всего сеанса. ПА проводился по следующей методике: после катетеризации кубитальной вены, производился забор крови в пластиковый контейнер (300 - 500 мл). Центрифугирование контейнера проходило при 2200 об/мин. В зависимости от объема крови время центрифугирования устанавливалось от 12 до 18 минут (контейнеры по 300 - 500 мл.). Объем эксфузии плазмы определялся по вышеописанным критериям с учетом данных лабораторных показателей на протяжении курса плазмафереза. После центрифугирования и удаления плазмы эритроцитарная масса возвращалась больному с физиологическим раствором. Сеансы плазмафереза проводились через 48 часов (от 1 до 5-ти сеансов). Средний объем удаленной плазмы составил 1200 мл ±100 мл (от 400 до 2100 мл плазмы).

Расчет объемов плазмафереза у больных после коронарного шунтирования проводился с учетом степени изменений по данным всех видов обследований. Основными критериями являются уровни общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, показатель протромбинового индекса (ПТИ). Исходя из этого, нами рекомендованы ориентиры объемов удаления плазмы в ходе плазмафереза.

При гиперхолестеринемии легкой степени, при уровне ХС превышающем целевой (3,6 ммоль/л), достаточно 3-4 процедур с эксфузией до одного объема циркулирующей плазмы (ОЦП). Так у больных с уровнем общего холестерина от 5,0 до 6,5 ммоль/л (гиперхолестеринемия легкой степени), объем эксфузии плазмы, как правило, составлял 1-1,5 объема циркулирующей плазмы. У больных с уровнем общего холестерина от 6,5 до 7,8 ммоль/л (умеренная гиперхолестеринемия), объем эксфузии плазмы, составлял 1,5-2 объема циркулирующей плазмы. При высоком уровне гиперхолестеринемии (больные с уровнем общего холестерина выше 7,8 ммоль/л), объем эксфузии плазмы, составлял от 2 до 2,5 ОЦП.

В процессе курса оценивали эффект и переносимость процедур, для этого больные ежедневно осматривались лечащим врачом, кон-

троль ХС после первой, третьей и пятой процедуры ПА. Динамика состояния пациента отслеживалась ежедневно (ЭКГ, контроль самочувствия).

Больным 3-й группы проводилась диадинамотерапия (ДДТ на ВШСУ) по следующей методике:

Применяется только двухфазный фиксированный ток (в аппарате СНИМ-1 - двухтактный непрерывный). Ориентиром для отыскания этого узла служит угол нижней челюсти, от которого отступают на 2 см. кзади. На эту область накладывают (-) электрод (малых двойных электродов), положительный электрод располагают вверх от указанной области на грудино-ключично-сосцевидной мышцы; при расстоянии между электродами 5-6 см. Второй электрод приходится на верхнюю ее часть или площадку за сосцевидным отростком.

При первой процедуре сила тока при прямом прохождении его обычно колеблется в пределах 0,5-1,5 мА. Критерием достаточности силы тока служит появление вибрации, ощущаемой в месте приложения электродов с иррадиацией в область уха, челюсти. Как только вибрация появилась, увеличение силы тока прекращают. С момента появления вибрации начинают отсчет времени. В ходе процедуры, вследствие наступающей адаптации, ощущение вибрации уменьшается, в связи с чем время от времени силу тока увеличивали до явного ощущения вибрации. Длительность процедуры 2-3 мин. Расстановка процедур: 3-ежедневно, затем 3 через день.

Оценка непосредственных результатов курортного лечения проводилась по критериям эффективности курортного лечения ЦНИИ Курортологии и физиотерапии с учетом результатов анализа данных клинического, лабораторного и инструментального обследования больных в процессе лечения.

Для оценки отдаленных результатов лечения и эффективности повторных курсов курортной терапии часть больных (48 человек) были приглашены на повторное лечение в клинику, у 70 больных применялся анкетный метод. Кроме этого, для оценки отдаленных результатов реабилитации на протяжении срока от 1 до 3 лет после лечения в Кисловодске все больные находились под наблюдением РНЦХ РАМН, где проводилось обследование, включавшее общеклинические методы исследования, тредмил-тест, спироэргометрию, а также проводилась цветная эходопплеркардиография.

Результаты исследования и их обсуждение В результате курортного лечения наблюдалось улучшение самочувствия на Кисловодском курорте у большинства больных 1-й группы

(с применением ПА) со СН I, II и III ФК. Улучшение проявлялось в выраженной тенденции к исчезновению и уменьшению частоты приступов стенокардии в процессе реабилитационного лечения, тогда, как у большинства больных 2-й группы приступы стенокардии только становились реже или беспокоили с прежней частотой!

Кроме того, по мере нарастания тяжести клинического течения ИБС (от I к III ФК) усиливается положительное влияние плазмафереза на динамику частоты приступов стенокардии в процессе курортного лечения. У больных со СН III ФК исчезновение ангинозных болей в Кисловодске отмечалось лишь в одном случае у пациента 2-й группы (2,9%), и почти у 17,7% в 1-й группе с применением плазмафереза. (Рис.1)

В 1-й группе больных в процессе курортного лечения была выше доля пациентов с исчезновением жалоб на одышку, а у больных 2-й группы была больше доля тех пациентов, у которых выраженность одышки уменьшилась (х2=33,06, р<0,001). У больных, которым проводился плазмаферез, со СН I и II ФК преобладали больные, у которых в процессе курортного лечения одышка имела тенденцию к исчезновению у 32,4% и 26,5% больных (соответственно). В то время, как у пациентов со СН I и II ФК 2-й группы преобладали больные, у которых одышка уменьшилась в 14,7% и 23,5% случаев (соответственно) или оставалась на прежнем уровне.

■1 гр Ш2 гр

Рис. 1

Динамика частоты приступов стенокардии в процессе курортного лечения у больных 1-й группы, в сравнении с динамикой пациентов 2-й группы =

Примечание: "Отс." - отсутствие приступов; "Уреж." - урежение приступов, "Исч " - исчезновение приступов; "б/д"- без динамики.

У больных со СН III ФК положительные сдвиги были более выраженными в группе с применением плазмафереза. Причем, если у больных

1-й группы преобладали пациенты с исчезновением одышки (17,7%), то во

2-й группе у 14,7% больных только её уменьшение (х2=10,3, р<0,01). (Табл. 1) Согласно полученным данным, больные 1-ой группы переносили большие нагрузки на терренкуре. (Рис. 2 ) Анализ реакции на нагрузку во время физических тренировок больных, в комплекс реабилитации которых включался ПА (пациенты 1-ой группы), прирост толерантности к физическим нагрузкам в процессе курортного лечения оказался более и достоверно выше (196,7±24,14 кгм/мин), чем у пациентов, получавших лечение по общепринятой методике (93,75±12,25 кгм/мин) (р=0,0001).

В конце курортного лечения у больных 1-й группы произошло существенное улучшение параметров сократительной способности миокарда левого желудочка - фракции изгнания (ФИ), фракции укорочения передне-заднего размера левого желудочка (%А8), а также скорости циркулярного укорочения волокон миокарда (Р<0,0001), и за счет этого уменьшились его размеры и объемы в систолу (КСР и КСО). Кроме этого, наблюдалось увеличение ударного и минутного объемов левого желудочка. Все эти сдвиги указывают на улучшение насосной и сократительной функции миокарда левого желудочка в процессе курортного лечения.

Таким образом, исходное состояние сократительной способности миокарда левого желудочка оказывает существенное влияние на динамику толерантности к физическим нагрузкам в процессе курортного лечения: чем выше резервные возможности миокарда левого желудочка, тем выше прирост толерантности к физическим нагрузкам в конце курортного лечения. (Табл. 2)

В результате курортного лечения наилучшего результата удалось достигнуть у больных 1-й группы, получавшие плазмаферез. которые были выписаны из клиники со следующими оценками: "значительное улучшение"

- 18 человек (52,9%), с оценкой "улучшение" выписаны 15 человек (44,1%), и с оценкой "без перемен" 1 больной (2,9%). Больные 2-й группы, были выписаны из клиники со следующими оценками: "значительное улучшение" -4 человека (11,8%), с оценкой "улучшение" выписаны 19 человек (55,9%), и с оценкой "без перемен" было 11 больных (32,4%). Результаты курортного лечения больных 3-й группы, получавших курортное лечение по общепринятой методике с применением ДЦТ на ВШСУ были близки к результатам лечения пациентов 2-й группы. Больные 3-й группы были выписаны из клиники со следующими оценками: "значительное улучшение"

- 2 человека (11,8%), с оценкой "улучшение" выписаны 9 человек (52,9%), и с оценкой "без перемен" было 6 больных (35,3%). (Рис. 3)

Таблица 1.

Динамика выраженности одышки у больных 1-й группы в процессе курортного лечения

Характеристика и Динамика выраженности одышки Критерий Пирсона

число (число больных и %) (Х2) между группами

Больных в группах отсутствие исчезно- уменьшение без ди-

вение намики

СН1ФК

1гр. 1 11 - - Х2=13,55

(п=12) (2,9%) (32,4%) (р>0,01)

2 гр. 1 3 5 4

(п=13) (2,9%) (8,8%) (14,7%) (11,8%)

СН II ФК

1 гр. - 9 5 - Х2=8,12

(п-14) (26,5%) (14,7%) (р<0,05)

2 гр. - 2 8 3

(п=13) (5,9%) (23,5%) (8,8%)

СН III ФК

1 гр- - 6 2 - х2=ю,з

(п=8) (17,7%) (5,9%) 0X0.01)

2 гр. - - 5 3

(ч=8) (14,7%) (8,8%)

Итого: 1 гр. 1 26 4 - Х2=33,06

(п=34) (2,9%) (76,5%) (11,8%) (р<0,001)

2 гр. 1 5 18 10

(п=34) (2,9%) (14,7%) (52,9%) (29,4%)

* »

1 группа 2 группа

■Прирост ТФН кгм/мин Рис. 2

Прирост толерантности к физическим нагрузкам в процессе курортного лечения в кгм/мин у пациентов 1-ой и 2- ой групп (Р=0,0001)

Анализ динамики клинических проявлений ИБС показал, что у большинства больных со СН I, II и III ФК под влиянием плазмафереза, включенного в курс курортного лечения наблюдается отчетливое улучшение самочувствия и уменьшение тяжести течения основного заболевания. В то время, как у большинства больных 2-й группы положительные сдвиги были гораздо менее выраженными. Причем, по мере нарастания тяжести клинического течения ИБС усиливается положительное влияние плазмафереза на динамику основных клинических симптомов в процессе курортного лечения.

Анализ других клинических симптомов показал, что из 39 больных, жаловавшихся на перебои в работе сердца, у 27 (79,4%) они стали беспокоить реже, кроме того, все больные (87,53%) указали на общее улучшение самочувствия, появление чувства бодрости, уверенности в своих силах. Улучшение самочувствия больных, выражавшееся в положительной динамике клинических симптомов в процессе курортного лечения сопровождалось положительной динамикой данных инструментальных методов исследования. И в целом коррелировала с динамикой данных нагрузочных тестов и ХМ ЭКГ в процессе тренировок.

У больных 1-й группы в конце курортного лечения во время тренировок на терренкуре на станции №19 и на станции №34 имелась тенденция к учащению сердечного ритма (Р=0,0578). При этом во время тренировок на терренкуре у больных данной группы было зарегистрировано достоверное уменьшение глубины ишемии миокарда (AST ст.№19 -Р<0,0001 и AST/HR ст.34 - Р<0,0001).

В частности ST/HR во время тренировок на терренкуре на станциях №19 и №34 оказался ниже исходного значения (до прогулки), что обусловило отрицательное значение A ST/HR: - 2,0975±0,8169 и -2,0975±0,8169 соответственно.

Таблица 2.

Данные ЭХОКГ (М±т) больных 1-й группы (п=34) и больных 2-й группы (п—34) в процессе курортного лечения

Показатели Группы больных и достоверность различий между ними

ЭхоКГ в начале лечения в конце лечения Динамика Динамика Досто-

1-й группы 2-й группы Досто- 1-й 2-й Досто- 1-й 2-й вер-

верность группы группы верность группы группы ность

различий различий (вычитание (вычитание разли-

между между из из чий

группами группами ст. 2, ст. 5) ст. 3, ст. 6) между ст. 8 и 9

(Р<)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

КСР (мм) 37,35±1,16 40,18±1,39 Р=0,125 32,33±1,02 38,3± 1,19 Р=0,0003 6,1 ±0,96 2,98±0,8 0,01

КДР (мм) 53,47*1,25 55,21±1,18 Р=0,316 53,58±1,1 54,4±1,04 Р=0,57 0,26±0,96 1,65±0,7 0,25

УО (мл) 79,38±4,36 77,0±3,47 Р=0,67 97,06±4,22 80,03±3,4 Р=0,003 -18,59±14,1 -6,15±8,876 0,05

МО (1/мт) 6,3±0,38 4,79±0,24 Р=0,001 7,39±Ю,34 5,07±0,25 Р=0,0000 -0,5±0,02 0,03±0,2 0,05

ФИ(у. ед.) 0,57±0,02 0,52±0,02 Р=0,104 0,696±0,01 0,56±0,02 Р=0,0000 -0,13±0,006 -0,03±0,01 0,0000

ДБ (%) 30,3±1,06 27,7±1,38 Р=0,13 39,88±0,99 29,8±1,297 Р=0,0000 -9,57±3,0 -1,02±3,05 0,01

ЕТ (сек) 0,35±0,01 0,35±0,01 Р=0,42 0,35±0,01 0,34±0,01 Р=0,38 -0,0000 0,035±0,02 0,1

Усг(с') 0,89±0,03 0,78±0,04 Р=0,043 1,139±0,04 0,88±0,04 Р=0,0000 -0,16±0,02 -0,06±0,03 0,003

УЕ 54,97±1,8 61,б5±2,15 Р=0,019 60,09±1,63 60,75±1,65 Р=0,777 -1,86±0,6 -2,13±1,75 0,07

УА(5М/Б) 42,1±1,8 51,8±2,6 Р=0,003 37,64±1,5 49,4±1,78 Р=0,0000 10,5±4,08 4,06±2,12 0,03

уЕ/уА 1,35±0,05 1,22±0,07 Р=0,0005 1,65±0,06 1,22±0,05 Р=0,0000 -0,16±0,05 -0,08±0,08 0,01

Примечание: достоверность различий указана с учетом критериев как параметрической, так и непараметрической статистики.

И значительное улучшение ■ улучшение ■ без перемен

Рис.3

Результаты курортного лечения у больных 1-й, 2-й и 3-й групп Согласно полученным данным в конце курортного лечения у больных получавших ПА наблюдались достоверно более выраженные положительные сдвиги липидного обмена. В 1 группе с применением ПА в результате комплексного курортного лечения, уровень холестерина снизился достоверно в большей степени, чем во 2-й группе. Снижение уровня ХС в первой группе составляло 1,5±0,3 ммоль/л (Р<0,001), а во второй 0,6±0,2 ммоль/л (Р<0,05) (Табл.3).

Таблица 3.

Динамика показателей липопротеидного обмена (М±т) в процессе лечения

(п=68)

Показатели Сроки лечения Достоверность различий между ст. 4 и 7

1-й группы Динамика (вычитание из ст. 2, ст. 3) 2-й группы Динамика (вычитание из ст. 5, ст. 6)

в начале в конце в начале в конце

1 2 3 4 5 6 7 8

ХС ммоль/л 7,5±0,3 5,8±0,2 1,5±0,3 Р<0,001 5,8±0,2 5,2±0,2 0,6±0,2 Р<0,05 Р<0,05

В-ЛП г/л 79,7±4,3 64,3±4,6 18,3±2,8 Р<0,001 60,1±3,1 52,0±1,4 8,1±3,4 Р<0,001 Р<0,05

Tg ммоль/л 2,1 ±0,2 1,6±0,1 0,6±0,1 Р<0,02 2,01±0,5 1,3±0,1 0,8±0,5 Р<0,02 Р<0,05

ЛПВП Ммоль/л 1,1 ±0,05 1,3±0,1 -0,2±0,01 Р<0,01 1,4±0,01 1,4±0,03 0,03±0,04 Р<0,01 Р<0,05

К а/г 6,1±0,4 3,8±0,2 2,1 ±0,4 Р<0,001 3,2±0,07 2,8±0,09 0,4±0,1 Р<0,001 Р<0,0001

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01 - с учетом критериев непараметрической статистики

ХС - холестерин, В-ЛП - в липопротеиды, Tg - триглицериды, ЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности, К а/г - коэффициент атерогенности.

Показатель коэффициента атерогенности в 1-й группе уменьшился на 2,1, а во второй группе лишь на 0,4 (р<0,0001). Следует особо отметить, что у пациентов 1-й группы, под влиянием проведенного лечения уровень ли-

попротетидов высокой плотности (ЛПВП) достоверно увеличился, что и привело к выраженному снижению коэффициента атерогенности. При поступлении уровень ЛПВП равнялся 1,1±0,05, а в конце лечения его величина достоверно увеличилась (Р<0,01) и составила 1,3±0,1.

Снижение уровня фибриногена В и фибринолитической активности более очевидно у пациентов 1-ой группы. Это свидетельствует о положительном влиянии плазмафереза на реологию в целом. Причем по данным корреляционного анализа выявлена прямая зависимость прироста фракции выброса ЛЖ в конце курортного лечения от степени снижения уровня фибриногена В, г = 0,305±0,08 (р<0,05). Это определяет необходимость дальнейшего изучения взаимосвязей реологии крови, кровообращения и трофики миокарда. По данным коррелляционного анализа установлено, что прирост толерантности к физическим нагрузкам в конце курортного лечения находился в прямой зависимости от исходных величин фракции выброса (г=0,69, Р<0,03), фракции укорочения передне-заднего размера левого желудочка (%AS) - г=0,71 (Р<0,01), а также скорости циркулярного укорочения волокон миокарда (г=0,58, Р<0,02).

Наиболее наглядные результаты в виде исчезновения приступов стенокардии между группами отмечались у больных со стенокардией напряжения II и III ФК.

Это видимо связано с положительным влиянием интенсивной коррекции липидного метаболизма методом плазмафереза на характер ответной реакции на терренкур.

Важно отметить, что по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ у больных всех вышеописанных групп в процессе физических тренировок у больных всех групп наблюдалось уменьшение степени выраженности ишемии миокарда. Это свидетельствует об улучшении вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, экономизации ее деятельности, мобилизации коронарного резерва сердца и снижению потребности миокарда в кислороде.

Реакция на нагрузку больных со стенокардией I и П ФК 1-ой группы отличалась прежде всего тем, что прирост ТФН в конце курортного лечения оказался в обратной зависимости от ЧСС при ходьбе и связанной с ней глубины ишемии миокарда (г=-0,64 и i=-0,72). Данное обстоятельство указывает на необходимость более осторожного подхода к расчету уровня тренирующей нагрузки с учетом индивидуальной пороговой мощности (ИПМ). Более целесообразным является 50% прирост от ИПМ на протяжении всего курса реабилитации, который не должен приводить к появлению ангинозных болей, одышки и, что очень важно, к развитию выраженной ишемии миокарда.

Согласно полученным данным больным с СН I и II ФК, при применении плазмафереза, показаны прогулки по 1 и 2 маршрутам до ст. 34, при-

чем у больных II ФК, в связи с более выраженной депрессией сегмента ST при ходьбе, расширение двигательной активности должно проводится более медленно. У больных III ФК 2-й и 3-й групп положительные сдвиги в самочувствии были достоверно слабее, чем у больных III ФК 1-й группы с применением плазмафереза. Ангинозные боли беспокоили больных Ш-го функционального класса, 1-ой группы реже, а попытка расширить двигательный режим до 2-го маршрута не приводила к углублению ишемии во время ходьбы, как у большинства больных 2-й и 3-й групп.

По данным корреляционного анализа установлено, что прирост ТФН в конце лечения находился в обратной зависимости от ЧСС и степени депрессии сегмента ST во время ходьбы (г=-0,83 и i=-0,46 соответственно).

Это указывает на необходимость только щадящего подхода при назначении терренкура с прогулками по 1 маршруту по 3-5 км в день, у больных без плазмафереза. А у больных с применением плазмафереза возможно безопасное расширение до 2-го маршрута (без углубления ишемии во время ходьбы). Необходимо отметить липопротедкоррегирующее воздействие ПА. Доля больных с повышенным уровнем холестерина и ЛПНП уменьшилась до 35,3%, а больных с нормолипидемией увеличилась до 64,7%. Следует особо отметить, что под влиянием ПА уровень липопротетидов высокой плотности (ЛПВП) достоверно увеличился, что привело к выраженному снижению коэффициента атерогенности. Под влиянием диадинамотерапии происходят изменения показателей липвдного обмена аналогичные изменениям у пациентов 2-ой группы. Следует отметить значимое снижение уровня фибриногена В, сопоставимое со снижением этого показателя у пациентов 2-ой группы.

Среди факторов, снижающих эффективность курортного лечения, необходимо подчеркнуть, прежде всего, тяжесть течения основного заболевания (III ФК), наличие сопутствующей выраженной артериальной гипертензии, интеркуррентные заболевания, нарушения санаторного режима, а также тяжелые формы или обострения сопутствующих заболеваний, которые препятствовали или замедляли расширение двигательного режима в процессе физических тренировок. И чаще всего помехой для расширения двигательной активности больных являлись перемежающаяся хромота, хронический обструктивный бронхит и интеркуррентные заболевания. Через 1 год после курортного лечения в обследованной группе увеличилась доля больных со стенокардией напряжения II ФК, и уменьшилась доля больных со стенокардией напряжения Ш ФК, и существенно возросла толерантность к физическим нагрузкам (Р<0,01).

Важно отметить, что у пациентов с Ш ФК без включения в курс реабилитации плазмафереза продолжительность периода улучшения составляла от 2 до 4 месяцев, а у пациентов, которым проводился плазмаферез, увеличивалась до 4 -7 месяцев. Тенденция к увеличению продолжительности периода улучшения

после курортного лечения у больных получавших плазмаферез, вероятно, является следствием того, что по мере нарастания тяжести клинического течения ИБС (от I к Ш ФК) усиливается положительное влияние плазмафереза на динамику клинических симптомов и толерантности к физическим нагрузкам в процессе курортного лечения. По нашему мнению, более отчетливое улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы связано с тем, что включение в курс реабилитации плазмафереза приводит к более выраженным положительным изменениям липидного обмена. В частности, установлено, что у пациентов, которым проводился плазмаферез, отмечена стабилизация уровней ХС, ЛПНП, ЛПВП. Следовательно, включение плазмафереза в комплексное санаторно-курортное лечение в Кисловодске больных ИБС после КШ благотворно сказывается на течении атеросклеротического процесса, имеющего существенное значение в прогнозе заболевания.

Анализ эффективности повторного лечения на Кисловодском курорте больных ИБС после КШ показал, что повторные курсы приводят к стабилизации эффекта предшествующих, и способствуют дальнейшему улучшению функционального состояния сердечно-сосудистой системы больных после оперативного лечения ишемической болезни сердца.

Обобщая результаты данной работы, следует отметить важную роль плазмафереза в комплексе курортного лечения больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования. Сочетание физических тренировок и ПА приводит к улучшению самочувствия пациентов, уменьшению количества приступов стенокардии, увеличению толерантности к физическим нагрузкам, уменьшению выраженности ишемии миокарда при нагрузках, снижению уровня гиперлипопротедемии и дисли-попротедемии. Наиболее наглядные результаты, у больных с применением плазмафереза, отмечаются во П и Ш ФК ЫУНА.

ВЫВОДЫ:

1. Общепринятый комплекс реабилитации в условиях низкогорья больных после коронарного шунтирования приводит к улучшению регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы, мобилизации её функциональных возможностей, снижению уровня общего холестерина и его атерогенных фракций.

2. Сравнение эффективности влияния на липидный обмен общепринятого комплекса в сочетании с плазмаферезом (1 лечебный комплекс), с общепринятым комплексом (2 лечебный комплекс) и с общепринятым комплексом в сочетании с применением диадинамических токов на верхние шейные симпатические узлы (3 лечебный комплекс) показало более выраженное улучшение состояния липидного обмена у пациентов, получавших плазмаферез.

3. Применение плазмафереза в сочетании со стандартным комплексом реабилитации больных ИБС после коронарного шунтирования, приводит к

более выраженным положительным сдвигам в виде: улучшения самочувствия, уменьшению и исчезновению приступов стенокардии, увеличению толерантности к физическим нагрузкам, уменьшению ишемии миокарда при нагрузках на терренкуре, оптимизации уровней липидов. Наибольшие положительные сдвиги в функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы отмечаются у больных II и Ш ФК КУНА.

4. Механизм положительного действия плазмафереза по нашим данным является результатом лучшей коррекции липидного метаболизма, что может приводить к улучшению реологических свойств крови и, следовательно, кровоснабжения миокарда.

5. Положительные сдвиги в состоянии больных, возникшие в результате курортного лечения в сочетании с проведением плазмафереза сохраняются в отдаленном периоде, длительность которого больше у лиц молодого возраста, с высокими резервными возможностями сердечно-сосудистой системы, и со сроком после операции, более 6 месяцев. Повторные курсы курортного лечения в сочетании с плазмаферезом стабилизируют эффект предшествующих этапов реабилитации и способствуют дальнейшему улучшению функционального состояния сердечно-сосудистой системы больных после оперативного лечения ишемической болезни сердца.

6. Плазмаферез в сочетании со стандартным комплексом реабилитации должен проводиться дифференцировано, индивидуально для каждого больного, с учетом показаний, противопоказаний, состояния липидного обмена, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, клинического варианта течения ишемической болезни сердца, а также наличия сопутствующих заболеваний и их тяжести.

7. Плазмаферез целесообразно включать в комплекс мероприятий, направленных на коррекцию гипер- и дислипопротеидемий у больных ИБС, наряду с диетическими мероприятиями и медикаментозным лечением,. Учитывая возможность удаления в короткие сроки большого пула атероген-ных липидов, включение плазмафереза в комплекс реабилитации таких больных необходимо для достижения целевых уровней липидов у больных с тор-пидной, плохо поддающейся коррекции дислипидемией.

8. Наиболее целесообразно проведение плазмафереза больным с торпидной, плохо поддающейся коррекции диетическими мероприятиями и медикаментами, гипер- и дислипопротеидемий. Учитывая возможность удаления в короткие сроки большого пула атерогенных липидов, включение плазмафереза в комплекс реабилитации таких больных необходимо для достижения целевых уровней липидов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В первые 3-5 дней пребывания на низкогорном курорте больные ИБС после КИ1 должны находиться на внутрисанаторном или "ща-

дящем" режиме, без восхождений по маршрутам терренкура. В этот период больные должны быть обследованы. Расширение двигательной активности больных следует проводить постепенно, с учетом функционального состояния ССС, толерантности к физическим нагрузкам, самочувствия больного и динамики ЭКГ, как в состоянии покоя так и во время тренировок на терренкуре (по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ). Оптимальным является уровень тренирующей нагрузки на терренкуре, составляющей 50% от ИПМ.

2. Назначение сеансов гогазмафереза должно основываться на данных функционального состояния ССС, толерантности к физическим нагрузкам, уровня гипер- или дислипидемии, самочувствия больного и динамики ЭКГ, как в покое так и во время тренировок на терренкуре (по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ).

3. Плазмаферез должен проводиться с учетом показаний и противопоказаний под контролем лабораторных и инструментальных методов исследования состояния ССС, уровня липидов, реологических свойств крови и с учетом самочувствия больного.

Показания, противопоказания и объемы эксфузии плазмы при проведении гогазмафереза на низкогорном курорте у больных ишемиче-ской болезнью сердца после хирургического лечения.

Показания:

• состояние через 2 и более месяцев у больных после аортокоронарного шунтирования при наличии дис- и гиперлипопротеидемий (уровень общего холестерина выше 3,6 ммоль/л).

Противопоказания:

• значительное расширение полостей сердца и выраженное снижение сократительной способности миокарда левого желудочка (фракция выброса - менее 40%);

• сердечная недостаточность выше II класса NYHA;

• тяжелые формы сопутствующих заболеваний (хроническая недостаточность мозгового кровообращения, геморрагический инсульт перенесенный менее 6 месяцев назад).

• нарушения ритма сердца: мерцательная аритмия и частые политопные желудочковые экстрасистолы (выше II градации по Lown);

• массивные кровопотери (желудочно-кишечные кровотечения, выраженная анемия).

Рекомендуемые объемы эксфузии плазмы:

• при гиперхолестеринемии легкой степени, рекомендуется провести 3-4 процедуры с эксфузией до 1 объема циркулирующей плазмы (ОЦП).

• у больных с уровнем ОХ от 6,5 до 7,8 ммоль/л (умеренная гиперхолестерине-мия), рекомендуется объем эксфузии плазмы, составляющий 1,5-2 ОЦП.

• при высокой гиперхолесгеринемии (больные с уровнем ОХ выше 7,8 ммоль/л), рекомендуется объем эксфузии плазмы, составляющий 2-2,5 ОЦП.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Изменение обмена липопротеидов при реабилитации больных ИБС после аортокоронарного шунтирования в условиях низкогорного курорта//Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2000.- 3. - 8-9. (Авторы: В.Ю. Амиянц, A.A. Верес, Г.В. Громова, Д.Г. Маркин, В.А. Васин, Е.Г. Гиричева).

2. 16-летний опыт восстановительного лечения кардиохирургических больных на низкогорном курорте//Технологии восстановительной медицины XXI века. Материалы первого Российского научного форума. РеаСпоМед. М. 2001.- С.11-12. (Авторы: В.Ю. Амиянц, A.A. Верес, Г.В. Громова, В.А. Уткин, З.Н. Биджиева, Д.Г. Маркин, А.З. Джерештиев).

3. Применение плазмафереза в комплексе реабилитации на низкогорье больных после коронарного шунгирования//Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2002. - 5. - С.43-44. (Авторы: Д.Г. Маркин, В.Ю. Амиянц, A.A. Верес, Г.В. Громова, Е.Г. Гиричева).

4. Анализ эффективности реабилитации кардиохирургических больных на Кисловодском курорте//Состояние и охрана воздушного бассейна и вводно-минеральных ресурсов курортно-рекреационных регионов. Третья международная конференция. Тезисы докладов. Кисловодск, 21-24 апреля, 2003. - С.39-40. (Авторы: В.Ю. Амиянц, В.А.Уткин, A.A. Верес, З.Н. Биджиева, Д.Г. Маркин, Г.В. Громова).

5. Плазмаферез на курортном этапе реабилитации больных ишеми-ческой болезнью сердца после коронарного шунтирования. Пособие для врачей. Пятигорск - 2002. - С. 14. (Авторы: В.Ю. Амиянц, Д.Г. Маркин,

A.A. Верес).

6. Физические тренировки в условиях высотной гипоксии больных постинфарктным кардиосклерозом, перенесших аортокоронарное шунтирова-ние//Кардиология. 2003;7:83-84 (Авторы: В.Ю. Амиянц, A.A. Верес,

B.А. Васин, Г.В. Громова, ДГ. Маркин).

7. Эффективность применения плазмафереза у больных после аортокоронарного шунтирования в комплексе курортного лечения в условиях Кисловодского курорта//Современные технологии восстановительной медицины и курортологии Уфа - 2004. - С.22-23. (Авторы: В.Ю. Амиянц, Д.Г. Маркин, Г.В. Громова, Е.Г. Гиричева).

8. Результаты включения плазмафереза и диадинамических токов в комплекс реабилитационных мероприятий у больных после коронарного шунтирования в условиях Кисловодского курорта//1-й международный конгресс "Восстановительная медицина и реабилитация 2004" 20-21 сентября//М., 2004. С.20-21. (Авторы: В.Ю. Амиянц, Д.Г. Маркин, З.Н. Бвджиева).

Подписано в печать 14.04.2005.

Формат 60x84 V|6. Бумага офсетная. Печать офсетная.

Усл.печ.л. 1,0. Уч.-изд.л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 108.

Издательство Пятигорского государственного лингвистического университета 357532, г. Пятигорск, пр. Калинина, 9

Отпечатано в центре информационных и образовательных 1ехнологий ПГЛУ

i

РНБ Русский фонд

2005-4 47745

s 677

Коронарное шунтирование (КШ) (аортокоронарьое (АКШ) и маммарокоронар-ное (МКШ), широко распространено при лечении больных ишемической болезнью сердца (ИБС) (Р.С. Акчурин 1992, Д.Г. Иоселиани 1985, М.Д. Князев 1971, Б.В. Петровский 1978, Б.В. Шабалкин 1987, и др.). К настоящему времени разработаны методы послеоперационного восстановительного лечения больных, в местных санаториях (Т.А. Князева 1992, 1995, 1996, 1997, Г.В. Громова 1978, 1980, 1985, 1989, Н.П. Шумовская 1995, и др.). Однако, вопросы активной коррекции основных факторов риска ИБС в реабилитации больных после хирургического лечения ИБС, остаются недостаточно изученными.

Результаты исследований, проведенных в Кисловодском клинике, показали высокую эффективность вторичной реабилитации на низкогорном курорте больных ИБС после КШ (В.Ю. Амиянц, В.А.Васин, Р.И.Мкртчян, А.А.Верес, Н.Г.Кривобоков JI.M. Джатдоева и соавт., 1988-2004).

Проведенные ранее исследования обусловили необходимость углубленного изучения ряда вопросов и, в частности, активной коррекции основных факторов риска ИБС. Общеизвестно, что нарушения липидного обмена и свертывающей системы крови являются факторами риска ИБС и способствуют развитию осложнений (B.C. Репин 1992 и др.). Поэтому весьма актуально изучение состояния этих систем и возможностей активной коррекции нарушений в процессе курортного лечения (Н.В.Перова 1996). На основании современных представлений о липидном обмене выделен целый комплекс факторов, которые позволяют врачу судить о прогрессиро-вании атеросклеротического процесса, его активности. Это гиперхолестеринемия, триглицеридемия, повышение содержания липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), очень низкой плотности (ЛПОНП), повышение содержания апобелков В, Е, А, понижение содержания липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) (B.C. Репнин 1992, Е.И. Чазов 1993). По современным представлениям ЛП плазмы крови представляют собой сложные надмолекулярные комплексы, состоящие из липидов (холестерин, триглицериды, фосфолипиды) и белка (апопротеины). При назначении лечения дислипидемий рекомендуются учитывать как ее вид и выраженность, так и общин (или суммарный) риск, который определяется у конкретного пациента суммарным действием всех имеющихся у него факторов риска ИБС п других атеросклеро-тических заболеваний.

Огромный фактический материал, базирующийся на экспериментальных, клинических и эпидемиологических данных, убедительно доказывает, что днслипопротеннемии, по сути, являются первичным субстратом атеросклеротического процесса. Однако в последнее время высказывается мнение о возможности приостановлении и даже регресса атеросклеротического поражения сосудов (М. Дебейки, 1998). Таким образом, терапия, направленная на снижение уровня ХсЛПНП является одной из ключевых задач в лечении атеросклероза.

В последнее десятилетие целевые уровни ХС постоянно пересматриваются в сторону снижения показателей. Так ранее рекомендованные в качестве целевого уровня ХС ЛНП показатель 3,6 ммоль/мл (Д.М. Аронов 2000, Н.В. Перова 1998), теперь, согласно рекомендациям группы экспертов альтернативные целевые уровни ХС ЛНП сопоставляются с тяжестью течения основного заболевания (степенью риска) (Н.А. Грацианский 2004).

Ппазмаферез является одним из наиболее эффективных методов современной гравитационной хирургии крови у больных с гипер - и дислипопротеидемиями (А.И. Воробьев и др., 1994). Комбинированное применение гравитационной хирургии (удаление избыточных и аномальных компонентов крови) и компонентной трансфу-зионной терапии (восполнение недостающих элементов) позволяет осуществлять в экстракорпоральных условиях целенаправленную коррекцию клеточного и биохимического состава крови - операцию экстракорпоральной регуляции агрегатного состояния крови. Эта процедура представляет собой комплекс воздействий на количественные и качественные характеристики крови вне организма с целью оптимизации ее состава. Плазмаферез - как универсальный эфферентный метод, позволяет удалять все субстраты, присутствующие в плазме, независимо от их природы (водорастворимые, жирорастворимые), молекулярного веса (низко-, средне- и крупномолекулярные соединения), а также независимо от наличия и величины электростатического заряда их молекул (А.И. Воробьев, В.М. Городецкий, Е.И. Яхнина 1994)

В организме существует подвижное равновесие концентраций различных веществ во внутриклеточном, внеклеточном (интерстициапьном) и внутрисосудистом пространствах. Изменение их концентраций в одном из этих пространств (внутрисо-судистое), ведет к перераспределению в остальных. Именно вследствие этого происходит рост концентраций веществ, удаленных при глазмаферезе и уже через несколько часов и иногда приближаются к исходным величинам. Таким образом, вещества поступают из межклеточного пространства и даже из внутриклеточного пространства. Причем последующие сеансы приводят к более полному очищению внесосудистого пространства (А.И. Воробьев, В.М. Городецкий, Е.И. Яхнина 1994).

Таким образом, удаление ХсЛПНП способствует регрессу атеросклероза и улучшению реологических свойств крови.

Снижение ХС крови до пограничного уровня (Е.И. Чазов 1998), с помощью физиотерапевтических технологий, позволяют улучшить адаптационный потенциал ССС и компенсаторно-приспособительные механизмы его обеспечения.

Показано положительное влияние на липидный метаболизм в результате курортного лечения, однако при торпидном течении эти сдвиги менее выражены или отсутствуют, поэтому целесообразно предпринять попытку изучения воздействия ПА у пациентов после коронарного шунтирования на курортном этапе реабилитации, что и явилось целью налью нашей работы.

В литературе описано, что при нейрогенно обусловленных нарушениях липид-ного обмена наиболее целесообразен подход к его коррекции посредством воздействия на высшие отделы центральной нервной системы и аденогипофиз (электросон, диадинамические токи (ДДТ) на верхние шейные симпатические узлы (ВШСУ)), чем опосредованное через периферический нервно-сосудистый аппарат и систему кровообращения (Е.И. Чазов 1998, Е.И. Сорокина 2000). Показана эффективность этих методов у больных с начальными стадиями атеросклероза (Д.И. Великанов 2001) и не изучена у больных после КШ. Поэтому актуально сравнение эффективности влияния на липидный обмен плазмафереза и диадинамических токов (ДДТ) на верхние шейные симпатические узлы (ВШСУ) на курортном этапе реабилитации.

Исходя из выше изложенного, нами была поставлена следующая цель:

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЙ

Разработать научно-обоснованные дифференцированные методики применения плазмафереза, для увеличения результативности коррекции нарушений липид-ного обмена и повышения эффективности курортного этапа реабилитации в условиях низкогорья больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Изучить влияние общепринятого комплекса курортного лечения на показатели липидного обмена больных, перенесших коронарное шунтирование.

2. Сравнить эффективность влияния на липидный обмен общепринятого комплекса курортного лечения (2 лечебный комплекс), с общепринятым комплексом в сочетании с плазмаферезом (1 лечебный комплекс) и с общепринятым комплексом в сочетании с применением диадинамических токов на верхние шейные симпатические узлы (3 лечебный комплекс).

3. Изучить влияние интенсивной коррекции липидного метаболизма методом плаз-мафереза на характер ответной реакции на терренкур, динамику клинических проявлений ИБС и общую эффективность курортного этапа реабилитации больных ИБС после КШ.

4. Сравнить отдаленные результаты курортного лечения больных получавших ПА и больных не получавших ПА в общем комплексе курортного лечения. Изучить эффективность повторных курсов курортного лечения больных после КШ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработаны методы активного лечебного воздействия на липидный обмен на курортном этапе медицинской реабилитации после коронарного шунтирования в зависимости от исходного состояния липидного обмена.

Разработаны показания для проведения плазмафереза у больных после КШ, на курортном этапе реабилитации.

Доказано, что включение плазмафереза в общий комплекс курортного лечения больных после КШ приводит к более существенным положительным сдвигам уровня ХС и его фракций у пациентов с торпидной гиперхолестеринемией.

Установлено, что включение плазмафереза в общий комплекс курортного этапа медицинской реабилитации приводит к существенным положительным сдвигам клинической симптоматики ИБС и к улучшению переносимости физических тренировок на терренкуре больными после КШ.

Доказано, что активная коррекция дислипопротеидемий приводит к улучшению как непосредственных, так и отдаленных результатов курортного лечения и приводит к повышению его эффективности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработаны методики для проведения плазмафереза у больных после КШ, на курортном этапе реабилитации.

Внедрение в клиническую практику разработанных показаний и методов курортного лечения позволит повысить эффективность реабилитации больных после коронарного шунтирования.

Дифференцированный подход к применению комплексного курортного лечения в сочетании с плазмаферезом позволяет оптимизировать лечение кардиохирур-гических больных с различными клинико-фучкциональными результатами коронарного шунтирования, что существенно повышает эффективность курортной терапии названного контингента больных и расширяет показания для курортного этапа реабилитации больных после КШ. Разработанные методики могут быть широко использованы в практическом здравоохранении.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ

Материалы диссертации изложены в 8 научных публикациях: журнальные статьи — 7, пособие для врачей - 1.

Результаты работы доложены: на I Российском научном форуме «Технологии восстановительной медицины XXI века» (РеаСпоМед. Москва 2001); на IV Международной конференции «Современные технологии росстановнтельной медицины» (Сочи, 2001); на Всероссийском форуме «Здравница» /Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии/ (Москва, 2001); на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 200-летию КМВ; на региональном симпозиуме «Ишемическая болезнь. Состояние проблемы», Ставрополь, 21 июня 2002 г; на юбилейной конференции санатория «Эльбрус» МВД, Кисловодск, 11 ноября 2004 г.

Методы реабилитации на курорте кардиохирургических больных внедрены в практику Кисловодской клиники, санаториев «Луч», «Кругозор», «Крепость» «Кавказ» г. Кисловодска.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 9 рисунками. Указатель использованной литературы состоит и\160 источ1тков, в том числе 133 отечественных и 27 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ:

1. Общепринятый комплекс реабилитации в условиях низкогорья больных после коронарного шунтирования приводит к улучшению регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы, мобилизации её функциональных возможностей, снижению уровня общего холестерина и его атерогенных фракций.

2. Сравнение эффективности влияния на липидный обмен общепринятого комплекса в сочетании с плазмаферезом (1 лечебный комплекс), с общепринятым комплексом (2 лечебный комплекс) и с общепринятым комплексом в сочетании с применением диадннамических токов на верхние шейные симпатические узлы (3 лечебный комплекс) показало более выраженное улучшение состояния липидного обмена у пациентов, получавших плазмаферез.

3. Применение плазмафереза в сочетании со стандартным комплексом реабилитации больных ИБС после коронарного шунтирования, приводит к более выраженным положительным сдвигам в виде: улучшения самочувствия, уменьшению и исчезновению приступов стенокардии, увеличению толерантности к физическим нагрузкам, уменьшению ишемии миокарда при нагрузках на терренкуре, оптимизации уровней липидов. Наиболее наглядные положительные сдвиги в функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы отмечаются у больных II и III ФК NYHA.

4. Механизм положительного действия плазмафереза по нашим данным является результатом лучшей коррекции липидного метаболизма, что может приводить к улучшению реологических свойств крови и, следовательно, кровоснабжения миокарда.

5. Положительные сдвиги в состоянии больных, возникшие в результате курортного лечения в сочетании с проведением плазмафереза сохраняются в отдаленном периоде, длительность которого больше у лиц молодого возраста, с высокими резервными возможностями сердечно-сосудистой системы, и со сроком после операции, более 6 месяцев. Повторные курсы курортного лечения в сочетании с плазмаферезом стабилизируют эффект предшествующих этапов реабилитации и способствуют дальнейшему улучшению функционального состояния сердечно-сосудистой системы больных после оперативного лечения ишемической болезни сердца.

6. Плазмаферез в сочетании со стандартным комплексом реабилитации должен проводиться дифференцировано, индивидуально для каждого больного, с учетом показаний, противопоказаний, состояния липидного обмена, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, клинического варианта течения ишемической болезни сердца, а также наличия сопутствующих заболеваний и их тяжести.

7. Плазмаферез целесообразно включать в комплекс мероприятий, направленных на коррекцию гипер- и дислипопротеидемий у больных ИБС, наряду с диетическими мероприятиями и медикаментозным лечением,. Учитывая возможность удаления в короткие сроки большого пула атерогенных липидов, включение плазмафереза в комплекс реабилитации таких больных необходимо для достижения целевых уровней липидов у больных с торпидной, плохо поддающейся коррекции дислипидемией.

8. Наиболее целесообразно проведение плазмафереза больным с торпидной, плохо поддающейся коррекции диетическими мероприятиями и медикаментами, гипер- и дислипопротеидемий. Учитывая возможность удаления в короткие сроки большого пула атерогенных липидов, включение плазмафереза в комплекс реабилитации таких больных необходимо для достижения целевых уровней липидов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В первые 3-5 дней пребывания.на низкогорном курорте больные ИБС после ЮЛ должны находиться на внутрисанаторном или "щадящем" режиме, без восхождений по маршрутам терренкура. В этот период больные должны быть обследованы.

2. Расширение двигательной активности больных следует проводить постепенно, с учетом функционального состояния сердечно-сосудистой системы, толерантности к физическим нагрузкам, самочувствия больного и динамики ЭКГ, как в состоянии покоя так и во время тренировок на терренкуре (по данным Холтеровского мониториро-вания ЭКГ). Оптимальным является уровень тренирующей нагрузки на терренкуре, составляющей 50% от ИПМ.

3. Назначение сеансов плазмафереза должно основываться на данных функционального состояния сердечно-сосудистой системы, толерантности к физическим нагрузкам, уровня гипер- или дислппидемии, самочувствия больного и динамики ЭКГ, как в покое так и во время тренировок на терренкуре (по данным Холтеровского мони-торирования ЭКГ).

4. Плазмаферез должен проводиться с учетом показаний и противопоказаний под контролем лабораторных и инструментальных методов исследования состояния сердечно-сосудистой системы, уровня лилидов, реологических свойств крови и с учетом самочувствия больного.

5. Показания, противопоказания и объемы эксфузни плазмы при проведении плазмафереза на низкогорном курорте у больных ишемической болезнью сердца после хирургического лечения.

Показания:

• Состояние через 2 и более месяцев у больных после аортокоронарного шунтирования при наличии дис- и гиперлипопротеидемий (уровень общего холестерина выше 3,6 ммоль/л).

Противопоказания:

• значительное расширение полостей сердца и выраженное снижение сократительной способности миокарда левого желудочка (фракция выброса — менее 40%);

• сердечная недостаточность выше II класса NYHA;

• тяжелые формы сопутствующих заболеваний (хроническая недостаточность мозгового кровообращения, геморрагический инсульт перенесенный менее 6 месяцев назад).

• нарушения ритма сердца: мерцательная аритмия и частые политопные желудочковые экстрасистолы (выше II градации по Lown);

• массивные кровопотери (желудочно-кишечные кровотечения, выраженная анемия)

Рекомендуемые объемы эксфузии плазмы:

• При гиперхолестеринемии легкой степени, рекомендуется провести 3—4 процедуры с эксфузией до 1 объема циркулирующей плазмы (ОЦП).

• У больных с уровнем общего холестерина от 6,5 до 7,8 ммоль/л (умеренная гиперхолестеринемия), рекомендуется объем эксфузии плазмы, составляющий 1,5 -2 ОЦП.

• При высокой гиперхолестеринемии (больные с уровнем общего холестерина выше 7,8 ммоль/л), рекомендуете." объем эксфузии плазмы, составляющий 2 -2,5 ОЦП.