Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Конструктивно-пластические операции при раке молочной железы

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Рак молочной железы (РМЖ) остается одним из самых серьезных онкологических заболеваний у женщин. В последние годы прирост заболеваемости и смертности раком молочной железы оправдывает наихудшие прогнозы и наносит огромный экономический ущерб.

Удельный вес РМЖ среди онкологических заболеваний женского населения России составляет 19,5% (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. 2001), причем у женщин - это самая распространенная локализация рака. В 30 развитых странах мира рак молочной железы является главной причиной смерти среди онкологических больных (женщин), каждая 8-13 женщина рискует заболеть этой формой злокачественной опухоли в течение жизни (Sondik E.J., 1994; Asko-Seljavaara S., von Smitten К., 1997). В Российской Федерации в структуре смертности от злокачественных заболеваний РМЖ занимает I место - 16,1% (летальность в течение первого года сравнительно невысока - 7,5%).

Распространенность рака молочной железы среди женского населения России с 1985 г. по 2000 г. выросла с 128,2 случаев на 100 тыс. до 455,5 (Чиссов В.И., Старинский В.В. 2001). Годовой прирост заболеваемости РМЖ в России составляет в настоящее время 7,7%, ежегодно заболевают около 340тыс. человек (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. 2001).

На территории Российской Федерации наиболее высокая заболеваемость раком молочной железы на 100000 женского населения в 2000 г. была в г. Санкт-Петербурге - 431,6 случаев, в г. Москве - 404,3 и в Ивановской области - 352,5, минимальная в Ингушской Республике - 39,6 (Чиссов В.И., Старинский В.В. 2001).

Терапия рака молочной железы представляет собой трудную задачу, однако, при комплексном и комбинированном подходе показатели пятилетней выживаемости больных этой группы достигают 60-90%, а десятилетняя ОВ составляет 22-80% (Огнерубов Н.А., 1992, Портной 1997, Летя-гин В.П. 1998, Семиглазов В.Ф. и соавт., 2001, Hortobagyi G.N. et al., 1996, Berrino F., 1995, Bristol-Myers Squibb Oncology Services, 1996).

Одним из основных методов лечения РМЖ остается операция, показатель хирургической активности в Российской Федерации в 2000 г. был одним из самых высоких за последние годы - 94,8% (Чиссов В.И., Старин-ский В.В. 2001).

Основными вариантами хирургического лечения являются радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы, радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц, коже-сохранная мастэктомия и радикальная резекция. Показано (Летягин В.П. 2000 г.), что сохранные оперативные вмешательства при ранних I-IIA стадиях могут быть альтернативными, дающими такие же отдаленные результаты, что и операции большего объема. Обязательным компонентом такого лечения является лучевая терапия, позволяющая значительно снизить число местных рецидивов, а в случае выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах показана профилактическая химиотерапия. При местно-распространенных формах опухоли необходимо комплексного лечения, включающего предоперационную химиолучевую терапию, последующую операцию и профилактическую химио-гормонотерапию [40].

По данным V Всероссийского съезда онкологов (Казань, октябрь 2000 г.) рак молочной железы (инвазивный, внутрипротоковый и долько-вый рак in situ) может быть излечен секторальной резекцией. При множественности зачатков рака методом выбора становиться подкожная мастэктомия. Органосохраняющие радикальные резекции являются хирургическим стандартом в лечении больных РМЖ при соблюдении основных критериев отбора: размер новообразования до 2,5см, умеренный темп и отсутствие мультицентричного роста опухоли. Модифицированная радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц может быть операцией выбора у больных раком молочной железы НА (T1.2N1), ПБ, IIIА стадий с учетом онкологических, функциональных и косметических результатов, положительно влияющих на реабилитацию.

Экономное направление в хирургии РМЖ стало активно разрабатываться в последние десятилетия XX века в связи с быстрым развитием лекарственной, лучевой терапии и значимым увеличением продолжительности жизни больных раком молочной железы после радикального лечения.

Психиатры считают мастэктомию «калечащей» операцией, так как речь идет об удалении эстетически значимого органа, имеющего символическое значение (Ахматнуров С.С. 1992, Менделевич В.Д. 1999, Flanagan J.C. 1982). Женская грудь - это символ женственности и её потеря, также как и потеря близкого человека, работы, ценного имущества ведет к развитию осложненных реакций утраты (Асеев А.В. 1995 г.). По данным исследования Шаровой О.Н. и др. (Челябинск 2001 г.) из 128 радикально леченных больных раком молочной железы только у 5 женщин (3,9%) не были выявлены психические расстройства.

Как показывает анализ социально-психологического статуса (Малыгин Е.Н. 1990 г.) у 30% больных РМЖ после радикальной мастэктомии нормальной социальной адаптации не происходило даже после психотерапии и наружного протезирования. В настоящее время одной из самых актуальных проблем онкомаммологии становится реабилитация пациенток после радикальных операций. Единственным действенным способом улучшения качества жизни больных РМЖ признается реконструкция утраченной молочной железы с помощью различных пластических методик.

Сидоров С.В. (Новосибирск 1997 г.) на основании наблюдений за 175 больными РМЖ после пластики молочной железы с использованием аутотканей показал, что реконструктивно-пластические операции не уменьшают продолжительность жизни пациенток и выполняют не только косметическую функции, они также являются важнейшей составляющей всего комплекса реабилитации больных РМЖ: у 92% женщин отмечено снижение психоэмоционального напряжения, сформировались мотивы на улучшение своей роли в семье и сексуальных отношениях.

История восстановительной хирургии при раке молочной железы насчитывает более 100 лет. Из разрозненных попыток и поисков выкристаллизовались ряд пластических методик, применяемых в настоящее время в крупных клиниках (Вишневский А.А., Оленин В.П. 1982, Малыгин Е.Н. 1990, Пак Д.Д. 1998, Сидоров С.В. 1997, Maxwell G.P. et al. 1979, Ruetschi M.S. et al. 1981, Hartrampf C.R. et al., 1982, Frazier T.G., Noon R.B. 1983, Cohen B.E., Cronin I D. 1984, Lejour M. et al. 1985, Babayn R. 1986, Muller

G.H. 1986, Sorrentino P. et al. 1989, Legre R. et al. 1990, McCraw J.B. 1990, Hollos P. 1995, lino Yuichi et al., 1995).

Однако до сих пор нет четких показаний к выбору варианта реконструкции и срокам выполнения вмешательств. Считая реконструктивно-пластические операции необходимым этапом реабилитации, т.к. они позволяют улучшить результаты терапии тяжелой группы онкологических больных без увеличения числа рецидивов и отдаленных метастазов, исследователи (Webster J.D.J.F., Mansel R.E. et al. 1984, Noone R.B. et al. 1985, Versaci A.D., Libbey J.T. et al. 1994, Hartrampf C.R. et al., 1994, Elberg J.J. et al. 1995, Gerber В., Krause A. et al. 2000, Малыгин E.H. 1990, Пак Д.Д. 1998, Важенин А.В., Меньшикова JI.M. и др. 2000, Овчинникова J1.K., Сквирский В.Д. и др. 2000, Ефимов Г.А., Кубанцев К.Б., Сперанский Д.Л. 2000) не рассматривают выживаемость в зависимости от прогностических факторов. Кроме того, в отечественной литературе нет сведений об изучении показателей десятилетней выживаемости больных РМЖ на российской популяции.

Не изучена значимость клинических и биологических параметров, таких как: стадия опухолевого процесса, размер и локализация новообразования, морфологическая структура, возрастной фактор и т.д., для прогноза течения заболевания у больных раком молочной железы после ре-конструктивно-пластических операций.

В доступной литературе мы не нашли сведений о влиянии реконст-руктивно-пластического этапа лечения РМЖ на сроки и объем адъювант-ной терапии. В ряде работ приводятся данные выживаемости больных в зависимости от типа хирургического вмешательства на молочной железе (Пак Д.Д., 1998), однако, нет анализа результатов в зависимости от варианта реконструктивной пластики. В литературе встречаются разночтения в описании техники реконструктивно-пластических вмешательств и тактике послеоперационного ведения этих пациенток. Отсутствие единодушия во мнениях и научных рекомендаций по данным вопросам свидетельствуют об актуальности проблемы места реконструктивно-пластических операций при раке молочной железы.

ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ является обоснование выполнения различных методов реконструктивно-пластических операций при раке молочной железы, направленных на улучшение качества жизни пациенток, в свете отдаленных результатов лечения.

Для достижения поставленной цели были определены следующие ЗАДАЧИ

1. На основании собственных клинических данных изучить тактические принципы и разработать методический подход к выполнению реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы.

2. Определить показания и противопоказания для реконструктивно-пластических операций при раке молочной железы с учетом стадии процесса.

3. Оценить влияние реконструктивно-пластического этапа лечения РМЖ на сроки и объем адъювантной терапии.

4. Проанализировать возникшие осложнения, разработать пути их профилактики и лечения.

5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы.

6. Разработать практические рекомендации по выполнению реконструктивно-пластических операций в комплексном лечении рака молочной железы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на значительном клиническом материале изучена прогностическая значимость различных факторов, влияющих на общую и безрецидивную выживаемость больных раком молочной железы с реконструк-тивно-пластическими операциями. В представленном исследовании разработан комплексный подход к определению сроков выполнения пластики молочной железы после радикального лечения РМЖ. В работе оценены собственные технические подходы в реконструкции молочной железы и отработаны показания и противопоказания к применению того или иного вида пластики с учетом стадии процесса. Изучены структура и причины послеоперационных осложнений. Разработаны методы их предупреждения. В исследовании проведен анализ влияния реконструктивнопластических операций на сроки и объем адъювантной терапии рака молочной железы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

На основании проведенного исследования и анализа полученных данных разработаны и внедрены в клиническую практику медицинских учреждений методики реконструктивных операций с использованием собственных тканей, экспандера, силиконовых эндопротезов у больных раком молочной железы. Подробно изложены техника операций, возможные осложнения, меры по их профилактике и лечению.

Выработанные рекомендации могут служить основой для индивидуального подхода и выбора оптимального варианта пластической операции для конкретного больного.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Научные положения и практические рекомендации внедрены в клинических отделениях РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме диссертации опубликовано 17 работ, написанных лично и в соавторстве. Результаты доложены на I и II съездах онкологов стран СНГ (1996, 2000); Первом международном симпозиуме по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии (1997); I Европейской конференции по раку молочной железы (1998); IV Интернациональном конгрессе по пластической хирургии (2001).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала, 3-х глав собственных исследований, заключения и выводов. Указатель литературы включает 239 источников, в том числе 60 отечественных и 179 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 115 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Показаниями для проведения первичных реконструктивно-пластических операций у больных РМЖ служат: желание пациентки, отсутствие отдаленного метастазирования и выраженной сопутствующей патологии.

2. Отсроченные реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы выполняются через 6 мес. после радикального хирургического вмешательства и не имеют абсолютных противопоказаний. Однако, паллиативность хирургического вмешательства на молочной железе и наличие отдаленных метастазов является причиной отказа в реконструкции железы.

3. Размер молочной железы - один из определяющих факторов выбора варианта пластики. Так применение силиконовых протезов и экспандеров не позволяет получить удовлетворительный косметический эффект при исходном объеме молочных желез более 300 см3. Также невозможно использовать методику органосохраняющей операции с одномоментной редукционной пластикой обеих молочных желез при их размерах менее 400 см3.

4. Выполнение реконструктивно-пластических операций не является препятствием к проведению адекватного радикального лечения рака молочной железы, так в 83,4% наблюдений проведено комбинированное или комплексное лечение в полном объеме. Ни в одном случае задержки начала адъювантной терапии более 21 дня не наблюдалось.

5. Химиолучевая терапия не является абсолютным противопоказанием к восстановлению молочной железы с применением экспандера и силиконовых протезов, однако, процент осложнений по типу пролежней и отторжения трансплантата при этом составляет 29,4%. В этих случаях целесообразно использовать ПРАЛ-пластику.

6. Частота осложнений при реконструкции молочной железы составила 19,6% (54 случая), которые развивались после первого этапа пластики и в основном были представлены краевым некрозом ПРАЛ-лоскута (22,2%) без последующего косметического дефекта.

7. Реконструкция молочной железы не уменьшает продолжительность жизни пациенток. При сравнении показателей ОВ и БРВ в группах больных после PJI РМЖ с реконструктивными операциями и без пластического этапа не выявлено статистически достоверных различий и значимых тенденций.

8. Анализ выживаемости больных после радикального лечения с ре-конструктивно-пластическим этапом в зависимости от варианта и сроков пластики не выявил статистических различий в показателях безрецидивной и общей выживаемости.

9. Проведенный моно- и многофакторный анализ значимости прогностических параметров показал, что реконструктивно-пластический этап не влияет на закономерности течения заболевания у больных раком молочной хселезы после радикального лечения.

10.Первичная и отсроченная ПРАЛ-пластика не ухудшает показателей 10-ти летней ОВ (72,4 и 71,8%% соответственно), не препятствует проведению полного объема лечебных мероприятий в оптимальные сроки (начало адъювантной терапии не позже 21 дня), характеризуется не высоким процентом послеоперационных осложнений (17,3%) и удовлетворительным косметическим эффектом (97,4%), что позволяет рекомендовать использование данной реконструктивной методики в хирургии РМЖ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рак молочной железы в настоящее время является наиболее часто встречающимся злокачественным новообразованием среди женщин, с ежегодно увеличивающимися показателями заболеваемости (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. 1999 [71], Сидоренко Ю.С. 1995, Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. 2001 [72]). В России распространенность РМЖ на 100000 женского населения выросла с 310 в 1991 г. до 455,5 в 2000 г. (Чиссов В.И., Старинский В.В. 2001 [76]).

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения России на долю РМЖ приходится 16,8% (Чиссов В.И., Старинский В.В. 2001 [76]), в США - 30%, в Финляндии - 29,7%. Среди стран Европейского союза максимальные показатели заболеваемости отмечены в Нидерландах (81,0%), Бельгии (79,2%), Дании (73,2%) и Швеции (72,8%), минимальные - в Испании и Греции [72].

Максимальные показатели заболеваемости раком молочной железы в 1999 г. зарегистрированы в Ивановской области (348,9 на 100 тыс. населения), Московской области (341,6), тульской области (279,2) и Саратовской области (276,1). Самая низкая заболеваемость была отмечена в Ингушской Республике (32,7 на ЮОтыс. населения), в Республике Тува (64,4), Дагестане (70,8), Чукотском округе (76,7) (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. 2001 [72]).

С улучшением результатов лечения рака молочной железы, достигнутым за последние годы, актуальной проблемой становиться качество жизни больных (Летягин В.П. 1998 [40], Малыгин Е.Н., Малыгин С.Е. 2000 [45], Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В., Иванов В.Г., Берштейн Л.М. и др. 2001 [65]). Поскольку психические изменения у женщин, связанные с последствиями радикального лечения РМЖ, ведут к нарушению или полному прекращению сексуальных отношений, психологической уязвимости, изменению социального и семейного статуса, большинство пациенток желают скорейшего восстановления утраченной железы (Малыгин Е.Н. 1990 [44], Пак Д.Д. 1998 [59], Сидоров С.В. 1997 [68]). Главной целью реконст-руктивно-пластических операций при раке молочной железы является предотвращение психосоциальных последствий, «. и чем позже они выполняются, тем хуже качество жизни больных и партнеров.» [124].

ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ является обоснование выполнения различных методов реконструктивно-пластических операций при раке молочной железы, направленных на улучшение качества жизни пациенток, в свете отдаленных результатов лечения.

Для достижения поставленной цели были определены следующие ЗАДАЧИ:

1. На основании собственных клинических данных изучить тактические принципы и разработать методический подход к выполнению реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы.

2. Определить показания и противопоказания для реконструктивно-пластических операций при раке молочной железы с учетом стадии процесса.

3. Оценить влияние реконструктивно-пластического этапа лечения РМЖ на сроки и объем адъювантной терапии.

4. Проанализировать возникшие осложнения, разработать пути их профилактики и лечения.

5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы.

6. Разработать практические рекомендации по выполнению реконст-руктивно-пластических операций в комплексном лечении рака молочной железы.

В нашей работе проанализированы результаты лечения 271 больной раком молочной железы, которым с 1990 г. по 2001 г. в отделениях опухолей женской репродуктивной сферы и восстановительного лечения были выполнены реконструктивно-пластические операции.

Все пациентки прошли стандартное обследование, диагноз рака молочной железы был верифицирован в 100% случаев. Все больные получили хирургическое, комбинированное или комплексное лечение в зависимости от стадии процесса. Восстановление молочной железы выполнялось только по осознанному желанию пациентки, выбор реконструктивной методики осуществлялся индивидуально.

Возраст женщин варьировал от 20 до 58 лет, в среднем 41,1 ±2,24, причем большинству пациенток (189 человек - 69,7%) было от 30 до 49 лет, то есть они находились в наиболее социально-активном и творческом периоде.

Рак правой молочной железы диагностирован в 58,8% (159 больных), левой молочной железы - в 41,2% (112 женщин) случаев. У двух пациенток были поражены обе молочные железы. Наиболее часто новообразования локализовались в верхне-наружных квадрантах 40,3% (109 человек) наблюдений, а также верхне-внутренних квадрантах и центральной области - 16,6% и 16,2% случаев соответственно. Узловой немультицентричный рак выявлен у 225 пациенток (83,1%), узловой мультицентричный - у 10 (3,7%), диффузный - у 36 женщин (13,2%).

При изучении гистологической формы преобладали протоковый (176 женщин (64,9%)) и дольковый рак (73 человека (26,9%)), прочие варианты (медуллярный, папиллярный, низкодифференцированные варианты) составили 8,2% наблюдений (22 пациентки).

При оценке рецепторного статуса первичной опухоли отрицательные уровни эстрогеновых (РЭ) и прогестероновых (РП) рецепторов отмечены в 44,2% (120 женщин) и в 40,2% (109 человек) случаев соответственно, положительные и слабоположительные уровни РЭ и РП в опухоли - в 34,4% (93 пациентки) и в 27,7% (75 человек) наблюдений соответственно. Уровни рецепторов эстрогенов и прогестерона не определялись у 59 (43,5%) и 87 (32,1%) пациенток.

При изучении стадирования злокачественного процесса у больных, включенных в наше исследование, выявлено: I стадия - в 20,3% случаев (55 больных), II стадия - 52,4% (142 человек) и III стадия - в 27,3% (74 женщины).

В исследуемой группе подавляющее число больных (83,4% случаев) получили комбинированное или комплексное лечение. Всем 271 больным выполнены радикальные стандартные операции, из них: мастэктомии по Холстеду - 24 (8,8%), модифицированные мастэктомии по Пейти - 154 (56,8%), коже-сохранные мастэктомии - 50 (18,5%), радикальные резекции с удалением аксиллярных лимфоузлов 1, 2, 3 уровней - 43 (15,9%). Из них двум пациенткам выполнена двусторонняя мастэктомия.

Выбор пластической методики осуществлялся индивидуально, с учетом онкологических, общих и пластических критериев, а также желания пациентки. Первичные и отсроченные реконструкции молочной железы проводились в 49,9% и 50,1% соответственно.

Критерии отбора больных для проведения одномоментных реконструктивно-пластических операций:

I. Общие: отсутствие психического заболевания; мотивированное и определенное желание пациентки подвергнуться сложной и травматичной операции по реконструкции молочной железы; сознательный выбор пациенткой способа восстановления молочной железы и её осведомленность о возможных косметических результатах операции; состояние кожи и подкожной клетчатки, сосудов и мышц донорского участка; отсутствие серьезной сопутствующей патологии (инфаркта миокарда, декомпенсированной недостаточности кровообращения, острого и/или хронического нарушения мозгового кровообращения, отсутствие хронической почечной и печеночной недостаточности).

II. Онкологические: отсутствие отдаленных метастазов (М0); радикальное хирургическое вмешательство на молочной железе (по данным пред- и интраоперационного обследования); планируемая пред- и послеоперационная химиолучевая терапия.

Критерии отбора больных для проведения отсроченных ре-конструктивно-пластических операций:

I. Общие: отсутствие психического заболевания мотивированное и определенное желание пациентки подвергнуться сложной и травматичной операции по реконструкции молочной железы; m

•4PS

146 сознательный выбор пациенткой способа восстановления молочной железы и её осведомленность о возможных косметических результатах операции; состояние кожи и подкожной клетчатки, сосудов и мышц донорского и реципиентного участков; отсутствие серьезной сопутствующей патологии (инфаркта миокарда, декомпенсированной недостаточности кровообращения, острого и/или хронического нарушения мозгового кровообращения, отсутствие хронической почечной и печеночной недостаточности).

II. Онкологические: отсутствие признаков прогрессировангя заболевания после радикального лечения РМЖ.

В наше исследование включены 271 больная раком молочной железы, которым была выполнена реконструкция молочной железы:

1. Реконструкция молочной железы с использованием поперечного ректо-абдоминального лоскута:

1.1. первичная реконструкция молочной железы поперечным ректо-абдоминальным лоскутом: а) первичная реконструкция молочной железы поперечным ректо-абдоминальным лоскутом на одной мышце - 38 операций (14,1%); б) первичная реконструкция молочной железы поперечным ректо-абдоминальным лоскутом на двух мышцах - 78 операций (28,8%);

1.2. первичная реконструкция молочной железы поперечным ректо-абдоминальным лоскутом после мастэктомии с сохранением кожи - 50 операций (18,5%);

1.3. отсроченная реконструкция молочной железы поперечным рек-то-абдоминальным лоскутом - 78 операций (28,8%).

2. Одномоментная редукционная пластика молочных желез после экономных операций - 12 операций (4,4%).

3. Реконструктивно-пластические операции с применением временного экспандера - 27 операций (19,8%).

4. Реконструктивно-пластическая операция с использованием кожно-мышечного лоскута на широчайшей мышце спины:

4.1. первичная реконструкция молочной железы с использованием кожно-мышечного лоскута на широчайшей мышце спины - 7 операций (2,6%);

4.2. отсроченная реконструкция молочной железы с использованием кожно-мышечного лоскута на широчайшей мышце спины - 31 операция (11,4%).

При анализе материала, очевидно преобладание ПРАЛ-пластики независимо от сроков восстановления молочной железы, однако, при первичной реконструкции частота применения данного метода составила 85,9% наблюдений, а при отсроченной - 57,4%. Мы полностью согласны с оценкой этой методики как наиболее перспективной, позволяющей достичь наилучших косметических и психологических результатов реконструкции, а также не имеющей противопоказаний к проведению адъювант-ной терапии.

Показания и противопоказания к выполнению реконструктивнопластических операций

В ходе исследований нами были уточнены показания и противопоказания к выполнению различных методик реконструктивно-пластических операций, которые делятся на абсолютные и относительные. Комплексная оценка факторов, влияющих на показатели выживаемости и качество жизни и критериев отбора пациенток для пластических операций позволила разработать нам методический подход к сложному вопросу индивидуализации сроков проведения и выбора варианта пластики молочной железы у больных РМЖ.

Сложность совместного решения этой проблемы врачом и пациенткой зависит не от технических возможностей медицины, а скорее от культурного уровня, психологического статуса, социальных и экономических условий больной. Часто отказ от предлагаемого хирургом варианта реконструкции обусловлен не объективными причинами, а эмоциональным настроем, психологическими установками пациентки (канцерогенное влияние силиконовых протезов, боязнь и плохая переносимость общего наркоза и т.д.) и финансовыми возможностями.

Главным фактором, определяющим лечебную тактику у больных раком молочной железы, служит стадия процесса. От распространенности опухоли и объема проведенного и/или планируемого лечения также зависит выбор сроков и варианта реконструкции молочной железы. Все авторы-онкологи занимают единодушную позицию: приоритет в лечении РМЖ принадлежит специфической терапии, эстетические аспекты учитываются лишь до тех пор, пока они не препятствуют проведению адекватных лечебных мероприятий.

Степень распространенности опухолевого (стадия) процесса определяет объем хирургического вмешательства: радикальная мастэктомия по Halsted, модифицированная радикальная мастэктомия по Patey, радикальная резекция, который опосредовано влияет на выбор варианта пластики. У худых женщин, с неразвитым слоем подкожно-жировой клетчатки в некоторых случаях затруднительно реконструировать железу без применения эндопротеза.

Наш практический опыт и данные других исследований позволяют шире рекомендовать первичную пластику молочной железы, так как она является важным реабилитационным этапом, значительно уменьшает психологический стресс и дает возможность быстрее адаптироваться к жизни радикально леченным больным раком молочной железы.

Однако необходимо отметить, что ряд пациенток обращаются для восстановления молочной железы после радикального лечения РМЖ в других лечебно-профилактических учреждениях. В нашем исследовании доля таких больных составила 30,1% (41 человек), что обусловило значительное число наблюдений с отсроченной пластикой при I и На стадиях опухолевого процесса.

При выполнении отсроченных операций мы руководствовались методическими рекомендациями Малыгина Е.Н. (1989 г.): через 6 мес. - после радикальной операции по поводу рака молочной железы и через I год -если хирургическое вмешательство было дополнено лучевой терапией. Эти сроки позволяют оценить течение заболевания, выработать адекватную лечебную тактику и выбрать наилучший вариант реконструкции.

Размер молочной железы является одним из определяющих факторов выбора пластической методики. Так применение силиконовых протезов и экспандеров не позволяет получить удовлетворительный косметический эффект при исходном объеме молочных желез более 300 см3. Тогда как методику органосохраняющей операции с одномоментной редукционной пластикой обеих молочных желез невозможно использовать при их размерах менее 400 см3.

Массивная пред- и послеоперационная лучевая терапия не являются абсолютным противопоказанием к восстановлению железы с помощью экспандера, однако, в этих случаях часто возникают осложнения по типу пролежней и отторжения трансплантата, в нашем исследовании процент таких осложнений составил 29,4% случаев (5 больных из 17), у других авторов - 27,7%-30%.

Рубцовые изменения реципиентной зоны, ожирение, курение, соматические заболевания в компенсированной и субкомпенсированной формах рассматривались нами как относительные противопоказания к выполнению различных реконструктивно-пластических операций, поскольку они не оказывали решающего влияния на выбор методики.

Важно отметить, что с развитием медицины в целом и пластической хирургии в частности, многие противопоказания потеряли свою актуальность. Так два десятилетия назад центральная и внутренняя локализации опухоли была одной из причин отказа от реконструкции (Баженова А.П. 1981). В начале 90-х годов противопоказаниями к первичной пластике считались новообразования больших размеров, инфильтративно-отеченая форма, мультицентричный рост опухоли. В настоящее время эти клинические параметры не считаются определяющими. По данным зарубежных исследований даже наличие отдаленных метастазов и плохой прогноз течения заболевания не являются ьрепятствием к проведению реконструктивных операций (Cooper Р., 1984, Watts, 1976).

Нами проанализированы результаты 5- и 10-летней общей и безрецидивной выживаемости радикально леченных больных РМЖ после восстановительных операций (собственный материал) и без пластического этапа (Портной С.М. 1997 г.). При оценке показателей ОВ и БРВ не выявлено статистически значимых отличий. Анализ результатов 10-летней ОВ больных PJI РМЖ после реконструктивных операций показал отсутствие влияния варианта пластики молочной железы на выживаемость пациенток, включенных в наше исследование. Важно отметить, что подразделение на группы по срокам реконструкции молочных желез (на первичную и отсроченную), значимо не влияет на показатели ОВ, а, следовательно, не определяет дальнейший прогноз заболевания, и сроки выполнения пластики не являются фактором выбора той или иной методики.

При изучении сроков проведения и объемов адъювантной лучевой и химиотерапии у больных РМЖ после реконструктивно-пластических операций выявлено, что в среднем послеоперационное лечение начинали через 18,7±2,1 день после операции, задержки начала адъювантной терапии (более 21 дня) не было ни у одной пациентки, в том числе и при осложнениях пластики. При проведении лучевой, гормоно- и химиотерапии полностью соблюдались стандартные схемы у всех больных. Пациентки, оперированные по поводу рака молочной железы в других лечебных учреждениях, получали рекомендации в соответствии с межотделенческим протоколом РОНЦ РАМН «Программа лечения первичного рака молочной железы» 1993 г. (глава II). Анализ собственного материала показал, что выполнение первичных и отсроченных реконструкций больным РМЖ не влияет на сроки проведения и объем адъювантного лечения.

Важным аспектом является психологическое здоровье женщины. Первичная реконструкция железы дает возможность пациенткам избежать тяжелых реакций утраты и быстрее вернуться в общество. Несмотря на большую удовлетворенность от косметического эффекта вторичной пластики (женщина сравнивает реконструированную железу с грубым дефектом, а не с собственной железой), мы согласны с авторами, пропагандирующими приоритет первичной реконструкции, которая позволяет в многих случаях избежать психо-социальной дезадаптации.

Первичная и отсроченная реконструкция молочной железы с использованием поперечного ректо-абдоминального лоскута на одной или на двух прямых мышцах являются универсальными вариантами пластики, выполнение которых осуществимо у больных РМЖ I-IV стадий. С помощью ПРАЛ можно восстановить молочную железу необходимого объема, однородного и естественного вида, а также обеспечить длительное сохранение достигнутого косметического эффекта и симметрии молочных желез (например, при изменении массы тела пациентки), рубец донорской раны легко может быть скрыт бельем и по желанию женщины одновременное выполняется абдоменопластика. Важным моментом для больных раком молочной железы является отсутствие ограничений к проведению любых видов специального лечения у пациенток после восстановления железы этими методиками.

Наличие рубцов на передней брюшной стенке, факторов риска (курение, ожирение, сосудистая патология) служат относительными противопоказаниями к использованию ПРАЛ-пластики. Хорошая техника хирурга, тщательное моделирование лоскута, использование ПРАЛ на двух прямых мышцах позволяют избежать осложнений и дефектов.

Условиями выполнения одномоментной редукционной пластики молочных желез после органосохраняющих операций являются объем молочных желез более 400 см3, локализация опухоли в нижних квадрантах и размеры новообразования менее 3 см. Данная методика не препятствует проведению любого специфического адъювантного лечения и длительно обеспечивает хороший косметический эффект.

Реконструктивно-пластические операции с использованием временного экспандера - это отсроченный вид пластики, который практически не имеет противопоказаний. Однако, у больных, получавших пред- и/или послеоперационную лучевую терапию, высок риск развития пролежней и некрозов, вследствие постлучевых изменений кожи, в связи с этим лучший результат достигается у пациенток с 1-11 стадией, у которых не проводилась ЛТ. Кроме того, больным с большим размером железы (объемом более 300 см3) не рекомендуется данная методика, поскольку в этом случае невозможно достичь естественного вида восстановленной железы и удовлетворительной симметрии.

Реконструктивно-пластическая операция с использованием кожно-мышечного лоскута на широчайшей мышце спины выполняется больным РМЖ с I-III стадией, с объем молочной железы до 300 см3 и имеет ряд положительных моментов: большая площадь мышцы, высокая мобильность лоскута, возможность сохранения автономного питания, не существенность функциональных потерь донорской области.

Однако, в ряде случаев объективные причины: атрофия широчайшей мышцы спины на стороне операции, пересечение торакодорсальной артерии во время мастэктомии, большой размер железы не позволяют применять данный способ пластики. Кроме того, при первичной реконструкции молочной железы торакодорсальным лоскутом с использованием силиконового протеза нежелательно проведение адъювантной лучевой терапии из-за повышения риска развития осложнений, что ограничивает применение этой методики у больных II-III стадий.

Структура осложнений после реконструктивно-пластических операций, пути профилактики и лечения Результат реконструктивно-пластических операций зависит от ряда факторов: правильный выбор метода и сроков пластики, техника хирурга, соматическое состояние пациентки, проведенное и планируемое специфическое лечения и т.д. Условиями успешного восстановления молочной железы являются взвешенный подход к выбору варианта реконструкции с учетом желания пациентки и мнения онколога, тщательное всестороннее клиническое предоперационное обследование для исключения общей патологии, адекватное послеоперационное ведение больных.

Продолжительность оперативного вмешательства при ПРАЛ-пластике часто относят к недостаткам этого метода (Пак Д.Д., 1998), Burkis J. et al. 1985). Однако, совершенствование оперативной техники и хорошее анестезиологическое пособие позволяют добиться значительного сокращения времени операции и уменьшения тяжести операционной травмы. В нашем исследовании длительность различных восстановительных методик составила в среднем: одномоментная ПРАЛ-пластика - 3 часа 20 мин., отсроченная - 2 часа 30 мин.; одномоментная реконструкция торакодорсальным лоскутом с использованием силиконового протеза - 3 часа, отсроченная - 2 часа; органосохраняющая операция с одномоментной редукционной пластикой обеих молочных желез - 1 час 30 минут.

В нашем исследовании осложнения, в целом, были выявлены в 54 случаях (19,6%), причем все они развивались после первого этапа пластики: кровотечение, гематома, краевой некроз лоскута, липосклероз, расхождение краев раны, нагноение раны, пролапс передней брюшной стенки, отторжение трансплантата. При сравнении с другими исследованиями отметим, что это средний процент осложнений. Так наиболее частыми осложнениями ПРАЛ-пластики являются краевые некрозы лоскута - 17,6-44,0% и пролапс передней брюшной стенки - 3,8%-16%. В отечественной литературе приводятся сведения об общем количестве осложнений (некрозы, нагноения, грыжи передней брюшной стенки) после реконструкции молочных желез ПРАЛ - 28,1-35,7%. При реконструкции молочной железы с использованием кожно-мышечного лоскута на широчайшей мышце спины осложнения выявлялись в целом до 10%, краевые некрозы 5,4%-8%, однако в дальнейшем неприемлемая (эстетически) каспулярная контрактура наблюдается у трети женщин.

В нашем исследовании при выполнении органосохраняющих операций у больных раком молочной железы с одномоментной редукционной пластикой обеих молочных желез (12 наблюдений) осложнений не было. Наибольший процент осложнений 30,8% и 18,9% отмечались при отсроченной и первичной реконструкции молочной железы поперечным ректо-абдоминальным лоскутом (24 случая из 78 и 22 случая из 116 соответственно). При восстановлении железы с помощью силиконовых эндопроте-зов и использовании широчайшей мышцы спины или применении экспандера отторжение трансплантата наблюдалось в 7,9% и 14,8% (3 случая и? 38 и 4 случаев из 27 соответственно).

В ходе наших исследований мы смогли избежать такого серьезного осложнения как кровотечение, гематомы в области перемещенного лоскута наблюдались в 6-ти (2,3%) случаях при выполнении ПРАЛ-пластики: при первичной - 4, при отсроченной - 2. Наиболее редкими осложнениями реконструкции молочной железы поперечным ректо-абдоминальным лоскутом были инфицирование раны (у 3 больных - 1,1%) и пролапс брюшной стенки (у 5 больных - 1,8%). Краевой некроз перемещенного поперечного ректо-абдоминального лоскута отмечался в 4,4% наблюдений (12 человек), причем не имело решающего значения одна или две прямые мышцы составляли питающую ножку, так как число осложнений в обоих случаях было примерно одинаковым. В 9-ти наблюдениях (3,3%) произошло расхождение краев послеоперационной раны на передней брюшной стенке, что было связано с чрезмерным натяжением кожи после выкраивания поперечного ректо-абдоминального лоскута. Считаем, что в этих случаях была выполнена неправильная предоперационная разметка лоскута.

Анализ структуры и условия возникновения осложнений сформировали мнение, что для успешной реконструкции молочных желез необходим тщательный подбор пациенток с учетом их соматического статуса, состояния кожных покровов донорской и реципиентной зон, взвешенный подход к выполнению предоперационной разметки, а главное полное соблюдение всех нюансов методик пластических вмешательств. Также в ходе исследования нами был разработан комплекс профилактических и корригирующих мероприятий, проводимых в послеоперационном периоде и направленных на улучшение результатов пластики:

• антиагреганты (чередование внутривенных капельных введений: 1) раствора реополиглюкина 400,0 мл (№3); 2) раствора трентала 5мл на изотоническом растворе хлорида натрия (№5); затем пероральный прием трентала по 1т.х Зр. в день, 10-14 суток);

• антибиотики широкого спектра действия (чаще: клафоран 1,0 * 2р. в день в/м и гентамицин 240мг/сут. в/м) в течение 5-7 суток;

• с целью профилактики грибковой инфекции (низорал по 1 таб/сутки или нистатин по 500000ед 3 раза в сутки) в течение 5-7 суток;

• десенсибилизирующая терапия (препараты короткого действия: тавегил, супрастин, димедрол) не менее 5 суток;

• обезболивающие ненаркотические анальгетики по потребности;

• общеукрепляющая терапия (глюконат кальция, метилурацил, комплексные витамины);

• симптоматическая терапия.

Анализ показателей выживаемости больных раком молочной железы после реконструктивно-пластических операций

Монофакторный анализ

При изучении ОВ и БРВ больных раком молочной железы после радикального лечения и пластики молочной железы нами рассматривался ряд факторов, которые по клиническим и литературным данным имеют наибольшее влияние на течение заболевания: возраст, локализация опухоли, гистологическая форма, размер опухоли (символ Т), степень поражения регионарных лимфатических узлов (символ N), уровень рецепторов эстрогенов и прогестерона в первичной опухоли. Сроки выживаемости больных раком молочной железы после рекон-структивно-пластических операций определялись от начала специфического лечения без учета времени выполнения пластического этапа. Для сравнительного анализа использовались отдаленные результаты лечения больных РМЖ без пластического этапа (Портной С.М., 1997 г., РОНЦ РАМН).

При оценке корреляции стадии опухолевого процесса с общей и безрецидивной выживаемостью больных раком молочной железы после реконструктивно-пластических операций и без них не выявлено достоверных различий в показателях ОВ и БРВ. Аналогичные данные приводят Webster J.D.J.F., Mansel R.E. et al., 1984, Noone R.B. et al., 1985, Versaci A.D., Libbey J.T. et al., 1994, Hartrampf C.R. et al., 1994, Elberg J.J. et al., 1995, Gerber В., Krause A. et al., 2000, Малыгин E.H., 1989, Костик JI.A., 1995, Сидоров C.B., 1997, Пак Д.Д., 1998, Важенин

A.В., Меньшикова Л.М. и др., 2000, Овчинникова Л.К., Сквирский

B.Д. и др., 2000, Ефимов Г.А., Кубанцев К.Б., Сперанский Д.Л., 2000 и др.

При изучении влияния возрастных параметров на выживаемость больных раком молочной железы, включенных в наше исследование, отмечено, что в группе пациенток до 40 лет показатели БРВ достоверно хуже. По данным Портного С.М. возраст до 40 лет также является независи

156 мым фактором риска более быстрого развития рецидива болезни у больных раком молочной железы без пластического этапа, но достоверно не влияющим на ОВ.

Анализ значимости локализации новообразования показал, что наружная локализация опухоли является более благоприятным фактором прогноза общей и безрецидивной выживаемости больных раком молочной железы после реконструктивно-пластических операций, по сравнению с центральной и внутренней (разница в показателях ОВ и БОВ не достоверна). Вопрос влияния локализации опухоли на прогноз течения заболевания остается. При многофакторном анализе, выполненном на собственном материале, этот параметр имел небольшую весовую значимость. В своей работе Портной С.М. не получил данных о влиянии локализации опухоли на отдаленные результаты лечения у больных РМЖ без пластического этапа.

Наиболее часто встречаемые гистологические формы: протоковый и дольковый рак по данным монофакторного анализа не имеют в нашей когорте пациенток определяющего значения в прогнозе течения заболевания. Ряд исследователей, в том числе Портной С.М., отмечают более благоприятное течение заболевания у больных с редкими гистологическими формами. Возможно, наш материал не достаточен для подобной статистики.

При изучении влияния уровней рецепторов эстрогенов и прогестерона на выживаемость больных раком молочной железы после реконструктивно-пластических операций выявлено, что БРВ и ОВ выше у пациентов с РЭ(+)- и РП(+)-опухолями (разница в показателях ОВ и БОВ не достоверна). Наши данные совпадают с результатами исследований Портного С.М. и других у больных РМЖ без пластического этапа.

Косметический эффект органосохраняющих операций значительно лучше, чем после мастэктомий. При оценке ОВ в группах с различным объемом оперативных вмешательств получены практически одинаковые результаты. Портной С.М. при сравнении результатов лечения радикальной оперированных пациенток с больными, перенесшими радикальную резекцию молочной железы (без пластического этапа), также отметил выраженную тенденцию к ухудшению БРВ в последней группе (статистически не достоверно) и отсутствие различий в показателях ОВ.

На наш взгляд эти факты обуславливают допустимость использования экономных операций в хирургии рака молочной железы. Однако худшая БРВ при радикальных резекциях требует более тщательного последующего мониторинга пациенток.

Сравнительный анализ показателей ОВ больных РМЖ после реконструктивно-пластических операций указывает на отсутствие влияния вида пластики молочной железы на выживаемость (статистически достоверных различий не выявлено). Важно отметить, что подразделение на группы по срокам реконструкции молочных желез: на первичную и отсроченную, не имеет значения для показателей выживаемости, а, следовательно, не определяет дальнейший прогноз заболевания. В своих работах отечественные и иностранные авторы также не выявили влияния сроков выполнения и/или методики реконструкции молочной железы на продолжительность жизни больных РМЖ.

Таким образом, при анализе ОВ и БРВ больных раком молочной железы после реконструктивно-пластических операций и их корреляций с клиническими параметрами, а также при сравнении с показателями ОВ и БРВ пациенток после радикального без пластики, нами получены результаты, которые в целом совпадают с общими закономерностями течения рака молочной железы.

Многофакторный анализ

Целью многофакторнорго анализа являлось изучение весовой значимости наиболее важных клинических параметров у больных раком молочной железы после радикального лечения и реконструктивно-пластических операций и сравнение с данными аналогичных исследований у больных РМЖ без пластического этапа (диссертационные работы д.м.н. Портного С.М. «Рак молочной железы (факторы прогноза и лечение)», 1997 г. и д.м.н. Шомовой М.В. «Местнораспространенный рак молочной железы (лечение и факторы прогноза)», 1999 г., РОНЦ РАМН).

Полученные результаты свидетельствуют о максимальной прогностической значимости у больных раком молочной железы после радикального лечения и реконструктивно-пластических операций таких факторов, как: символ N (12,356), символ Т (10,889), возраст (5,327), что не противоречит данным других авторов. Шомова М.В. (1999 г.) и Портной С.М. (1997 г.) также отдают приоритет этим параметрам как наиболее значимым. Другие факторы, такие как: уровни рецепторов эстрогенов (Шомова М.В.), возраст до 40 лет (Портной С.М.), имеющие большую весовую значимость у больных РМЖ без пластического этапа, возможно не коррери-лировали с показателями выживаемости у наших пациенток в связи с небольшим числом наблюдений.

Реконструктивно-пластические операции являются важным этапом реабилитации больных раком молочной железы, получивших радикальное лечение. Инвалидизирующий эффект мастэктомий ведет к образованию стойких психических нарушений, которые усиливают дезадаптацию пациенток в семейной, социальной и психологической сферах.

Реконструкция молочной железы, выполненная одномоментно или отсрочено, позволяет женщине вернуться к полноценной жизни, и что особенно важно с точки зрения онколога, не влияет на результаты выживаемости больных раком молочной железы, значимо повышая качество жизни. Вопрос выбора восстановительной методики определяется совокупностью онкологических, соматических и пластических факторов. Разнообразие вариантов реконструкции молочной железы дает возможность выполнить пластику любой пациентке. Мы надеемся, что наш опыт, изложенный в работе, окажется полезным практическим врачам и позволит шире использовать реконструктивно-пластические операции в хирургии рака молочной железы.