Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Компьютерная томография в уточнении стадии опухоли у больных раком желудка

На правах рукописи

АГАБАБЯН Татев Артаковна

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В УТОЧНЕНИИ СТАДИИ ОПУХОЛИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

б мар гзп

Обнинск - 2013

005050303

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Медицинский радиологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель - доктор медицинских наук

Силантьева Наталья Константиновна

Официальные оппоненты:

- Громов Александр Игоревич, доктор медицинских наук, профессор, «Научно-практический центр медицинской радиологии» Департамента здравоохранения г. Москвы, директор;

- Котляров Петр Михайлович, доктор медицинских наук, профессор,

ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель отдела лучевой рентгеновской диагностики.

Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 23 апреля 2013 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.132.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Медицинский радиологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 249036, г. Обнинск Калужской обл., ул. Королева, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России.

Автореферат разослан « 7 »_ О Я_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Палыга Геннадий Фёдорович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

По данным мировой статистики, на протяжении последних десятилетий заболеваемость раком желудка неуклонно снижается, однако рак желудка остается одной из наиболее частых причин смерти от злокачественных новообразований, занимая 2-е место как у мужчин, так и у женщин (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2010; Чиссов В.И. и др., 2011; Ferlay J. et al., 2010; Bray F. et al., 2012). Диагностика рака желудка основывается на традиционном рентгенологическом, эндоскопическом и морфологическом методах исследования, позволяющих выявить опухоль, уточнить локализацию и определить ее гистологическую принадлежность. Но результаты лечения, прогноз и качество жизни больного в значительной мере зависят от степени распространенности процесса, глубины опухолевой инвазии, количества метастатически пораженных регионарных лимфатических узлов, наличия отдаленных метастазов. Кроме того, планирование индивидуальной схемы лечения больных раком желудка также зависит от точности и полноты диагностической информации об опухолевом процессе. При выборе тактики лечения больных местно-распространенным раком желудка перед клиницистами стоят следующие основные задачи: определение показаний и планирование объема операции, определение показаний к проведению предоперационной терапии и выбор ее метода (химио-, лучевое и химиолучевое лечение), мониторинг эффективности предоперационных воздействий. Для решения этих задач в руках у клинициста имеется большой арсенал современных лучевых и нелучевых методов диагностики. Но в настоящее время этот арсенал достаточно велик, что порой затрудняет выбор адекватного метода не только лечащим врачом, но и диагностом.

Современные высокотехнологичные методы, такие как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), эндоскопическое и ультразвуковое исследования значительно повысили частоту выявления рака желудка и дали в руки клинициста уникальную возможность дооперационной оценки распространенности процесса (Портной JI.M., 2001; Habermann C.R. et al., 2004). Каждый из этих методов имеет свои сильные и слабые стороны, но, к сожалению, ни один из них не в состоянии досконально описать до операции стадию заболевания у больных раком желудка (Gore R.M., 2010). Клиническая значимость этой информации столь высока, что побуждает к непрерывному поиску оптимальных алгоритмов исследования, тщательному изучению рентгеновской симптоматики, повышающей точность врачебных заключений.

Несмотря на имеющийся в настоящее время весьма значительный опыт КТ-обследования больных раком желудка, многие вопросы далеки от окончательного решения. К ним относятся отсутствие стандартизации КТ с учетом возможных задач клиники с целью выбора оптимальной методики лечения, разно-

речивость данных литературы о степени точности КТ в диагностике местного распространения рака желудка и метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, отсутствие методических подходов к анализу КТ-симптоматики опухолевого поражения различных отделов желудка, поиск и верификация новых симптомов, свидетельствующих о вовлечении в опухолевый процесс смежных органов и тканей, лимфатических узлов.

Цель исследования.

Повышение эффективности компьютерной томографии в диагностике местного и регионарного распространения рака желудка.

Задачи исследования.

1. Оптимизировать методику компьютерно-томографического исследования с целью уточняющей диагностики рака желудка.

2. Изучить КТ-семиотику первичной опухоли, ее внеорганного распространения и метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

3. Оценить диагностическую эффективность КТ в оценке стадии рака желудка по категориям Т и N.

4. Определить роль КТ в стандартных задачах на этапе дооперационного обследования больных раком желудка.

Положения, выносимые на защиту.

1. Компьютерная томография - высокоинформативный метод неинвазивно-го уточнения ТЫ-стад и и у больных раком желудка.

2. Компьютерная томография должна быть включена в алгоритм дооперационного обследования больных раком желудка с целью диагностики его местного и регионарного распространения.

3. Компьютерная томография является инструментом, позволяющим объективизировать эффекты пролонгированного предоперационного химиолучевого лечения у больных раком желудка.

Научная новизна работы.

На достаточном клиническом материале проведен детальный анализ роли КТ в повышении точности дооперационной оценки стадии рака желудка по категориям Т и N. Изучены возможности мультиспиральной КТ с использованием программ постпроцессорной обработки у больных раком желудка. Впервые выделены КТ-симптомокомплексы, характеризующие распространение рака желудка относительно его стенки. Разработаны оптимальный алгоритм последовательности изучения состояния окружающих органов и тканей в зависимости от зональной локализации рака желудка и схема последовательности изучения регионарных лимфатических узлов на КТ-изображениях, что дает возможность унифицировать подход к оценке внеорганного распространения рака желудка, метастатического поражения регионарных лимфатических узлов и стандарти-

4

зировать протокол описания. Впервые КТ применена в качестве инструмента оценки эффектов пролонгированной неоадъювантной химиолучевой терапии. Научная ценность работы заключается и в том, что решение диагностических задач непосредственно связано с решением актуальных и конкретных клинических задач, что дало возможность формировать индивидуальную схему лечения, подобранную исключительно исходя из состояния пациента, и исключать ряд ненужных диагностических и лечебных процедур.

Практическая значимость работы.

Использование оптимизированной методики обследования больных, разработанных КТ-симптомокомплексов местной распространенности рака желудка, применение КТ-алгоритма последовательности изучения соседних органов и тканей в зависимости от зональной локализации опухоли и схемы последовательной оценки регионарных лимфатических узлов дает возможность стандартизировать протоколы описания и повышает эффективность уточняющей диагностики рака желудка на предоперационном этапе. Все это обеспечивает быстроту, неинвазивность и точность диагностики, получение визуальной информации, достаточной для лечащего врача, и дает возможность более обоснованно подойти к выбору того или иного метода лечения, что не может не отразиться на его результатах.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и опубликованы в материалах: III научно-практической конференции «Высокотехнологические методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии» (Москва, 2008); «Невского Радиологического Форума» (Санкт- Петербург, 2009, 2011); Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология» (Москва, 2009, 2010, 2012); конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2010); Международного онкологического научно-образовательного форума 0нкохирургия-2010 «В будущее через новые технологии» (Москва, 2010); Международного Конгресса «Диагностика и лечение онкологических заболеваний пищеварительной системы», посвященного 90-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР и ТАССР, профессора М.З.Сигала (Казань,

2010); VI съезд онкологов и радиологов СНГ (Душанбе, 2010); научно-практической конференции «Компьютерная томография в современной онкологии» (Томск, 2011); XV Российского онкологического конгресса (Москва,

2011); Всероссийского с международным участием научно-практического конгресса радиологов «Рентгенорадиология в онкологии» (Москва, 2011); Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2012» (Санкт-Петербург, 2012).

Диссертация апробирована на научной конференции клинического радиологического сектора ФГБУ МРНЦ Минздрава России 12 ноября 2012 г.

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК МОиН РФ. В этих работах отражены все основные положения диссертационной работы.

Объем и струетура диссертации.

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, содержит 41 рисунок (включающих в себя 55 компьютерных томограмм, 4 схемы, 4 графика) и 22 таблицы. Работа состоит из введения, обзора литературы, 2 глав с описанием результатов собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 38 работ отечественных и 130 работ зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

В основу настоящей работы положены результаты КТ-обследования 105 больных (40 женщин и 65 мужчин) в возрасте от 24 до 79 лет с гистологически верифицированным диагнозом рака желудка, которые находились на лечении в отделении лучевого и хирургического лечения заболеваний абдоминальной области Медицинского радиологического научного центра с января 2008 г. по сентябрь 2012 г. Опухоли локализовались в верхней трети желудка у 31 больного, в средней трети - у 18, в нижней трети - у 31, субтотальное и тотальное поражение было выявлено у 25 больных.

Предоперационное стадирование проведено у 91 из 105 больных. В дальнейшем 69 больных были радикально оперированы (гастрэктомия - 41, субтотальная резекция желудка - 28), при этом 41 больной получили предоперационный курс интенсивной лучевой терапии до суммарной очаговой дозы 25 Гр. У 5 больных была диагностическая лапаротомия, и 17 больных не оперированы из-за обширного метастазирования, выявленного при клинико-инструментальном обследовании.

С целью оценки эффектов неоадъювантной химиолучевой терапии КТ была проведена до и после лечения 14 больным. КТ-исследование проводили до начала и через 3,5-4 недели после завершения химиолучевой терапии, после чего решался вопрос о выполнении оперативного вмешательства. В дальнейшем 13 из 14 больных были оперированы (радикальная операция - 10, паллиативная операция — 1, лапаротомия — 2), 1 больной отказался от операции.

Компьютерно-томографическое исследование выполняли на мультиспираль-ных компьютерных томографах SOMATOM Emotion 6 и SOMATOM Sensation Open (Siemens). Подготовка больного включала в себя пероральное контрастирование кишечника водорастворимым рентгеноконтрастным веществом; непосредственно перед исследованием больной принимал обычную теплую воду (t°~ 31-33°С) в объеме 800-1000мл. КТ-сканирование выполняли в положении больного лежа на спине с вытянутыми над головой руками. Обследование проводили с внутривенным болюсным введением контрастного вещества (Ультравист, Schering; Омнипак, Nycomed Imaging) в объеме 100-150 мл, со скоростью 2-4 мл/сек в артериальную, портальную и/или венозную фазы контрастирования (с задержкой соответственно 25-30 сек, 45-50сек и/или 77-80сек). КТ-изображения анализировали по аксиальным срезам и реконструированным мультипланарным и трехмерным изображениям.

Все расчеты, в том числе описательный статистический анализ, проводили с использованием статистического пакета SPSS 13.0. Описательную статистику применяли для нахождения среднего значения (М) толщины стенки желудка и ошибки среднего (m) в группе пациентов. Оценку статистической значимости различий при межгрупповых сравнениях линейных размеров и денситометри-ческой плотности стенки в зоне поражения до и после химиолучевой терапии производили по критерию Вилкоксона. Оценку статистической значимости различий между несвязанными группами проводили по критерию % Пирсона. Различия считались статистически достоверными при значениях р<0,05.

Для оценки эффективности диагностических тестов выполняли анализ операционной характеристической кривой (ROC - Receiver Operating Characteristic curve), основанный на сравнении операционных характеристик теста - чувствительности и специфичности при различных пороговых значениях.

Для оценки эффективности KT определяли число истинно положительных, истинно отрицательных, ложноположительных и ложноотрицательных результатов и вычисляли показатели чувствительности, специфичности, точности, прогностичности положительного и отрицательного результатов (Королюк И.П., 2007; Васильев А.Ю. и др., 2008; Гринхальх Т., 2009).

Данные KT были верифицированы на основании протокола операции и исследования морфологического препарата (69 больных), протокола лапаротомии в случае неоперабельности злокачественного процесса (5), сопоставления с данными других методов обследования (клиническое, рентгенологическое, эндоскопическое, ультразвуковое, цитологическое исследования, диагностическая лапароскопия) (17). Данные КТ-исследования у 11 из 14 больных, получивших пролонгированное неоадъювантное химиолучевое лечение, сравнивали с результатами морфологического исследования удаленного желудка, у 2-е данными диагностической лапаротомии, у 1 - с результатом биопсии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

КТ-семиотика рака желудка.

Мы выделили и изучили основные симптомы рака желудка и особенно его внеорганного распространения, что позволяет правильно и грамотно оценивать степень глубины опухолевой инвазии. Во-первых, это патологическое утолщение стенки желудка. Толщина пораженной опухолью стенки колебалась от 7 мм до 46 мм, и составила в среднем 20±8,3 мм. При этом утолщение стенки желудка в 9,2% случаев имело вид мягкотканого узлового образования, в 10,2% носило диффузно равномерный, а в 80,6% — диффузно неравномерный характер. Сужение просвета желудка было отмечено у 20 из 105 больных (19%). Далее мы оценивали структуру стенки желудка. В норме после контрастного усиления стенка желудка имела трехслойную структуру: гиперденсный внутренний слой, соответствующий слизистой оболочке, наружный - «мышечно-серозный» слой и средний гиподенсный слой, соответствующий подслизистой оболочке стенки желудка. При раке зона поражения характеризовалась симптомом неоднородности за счет хаотично расположенных участков различной плотности. Следующий симптом - состояние наружного контура желудка в зоне поражения (четкий, нечеткий, ровный, неровный). Далее мы оценивали наличие или отсутствие инфильтрации в проекции связочного аппарата желудка и изображение клетчаточных пространств между стенкой желудка и соседними органами, состояние окружающих органов.

Уточнение глубины инвазии рака желудка (категория Т).

Совокупность изученных КТ-симптомов легла в основу разработанных нами симптомокомплексов местного распространения рака желудка.

КТ-симптомокомплекс «локализованного рака желудка», что клинически подразумевает ограничение опухоли стенкой желудка или распространение на связочный аппарат желудка без вовлечения висцеральной брющины (сТ1-3), включает в себя такие симптомы, как четкий наружный контур желудка, ровный и непрерывный наружный «мышечно-серозный» слой, отсутствие изменений или наличие слабо выраженной тяжистости в парагастральной клетчатке и/или в проекции связочного аппарата желудка.

КТ-симптомокомплекс «инвазии рака желудка в серозную оболочку» (сТ4а), что клинически подразумевает прорастание опухоли в висцеральную брюшину, покрывающую желудок, характеризуется наличием тяжей различной выраженности и/или одного или более узлов в парагастральной клетчатке по наружному контуру желудка в зоне опухолевого поражения и/или в проекции связочного аппарата органа; нарушением слоистой структуры и целостности наружного «мышечно-серозного» слоя стенки желудка.

КТ-симптомокомплекс «вовлечения в опухолевый процесс окружающих органов» (сТ4Ь) или распространение рака желудка на окружающие органы

включает в себя такие симптомы, как выраженная инфильтрация с исчезновением изображения клетчатки между органами; нечеткость контуров и неоднородность структуры соседних органов в зоне прилежания их к опухоли; «стойкость» выявленных симптомов при полипозиционном исследовании.

Наличие или отсутствие перехода рака желудка на пищевод или двенадцатиперстную кишку не формируют стадию Т злокачественного заболевания, но являются решающим «фактором» при определении тактики лечения, резекта-бельности рака желудка и объема оперативного вмешательства. Поэтому мы специально остановились на этих симптомах. Распространение на пищевод рака проксимального отдела желудка характеризовалось на КТ-изображении неравномерным циркулярным утолщением более 15 мм стенок пищевода, сужением и эксцентричным расположением его просвета. Распространение на двенадцатиперстную кишку рака дистальной части желудка включало в себя циркулярное или узловое утолщение стенки, деформацию начальных отделов двенадцатиперстной кишки, стойкое сохранение выявленных изменений в процессе полипозиционного исследования.

Чтобы унифицировать подход к описанию внеорганного распространения рака желудка и стандартизировать протокол диагностического описания полученных результатов, разработан КТ-алгоритм последовательности изучения состояния окружающих органов и тканей в зависимости от зональной локализации рака желудка. Согласно этому алгоритму «мишенями» возможного опухолевого вовлечения при локализации рака в верхней трети желудка являются пищевод, печеночно-желудочная связка, ножки диафрагмы, левый надпочечник, селезенка, печень, поджелудочная железа и желудочно-селезеночная связка, при раке средней трети желудка - печеночно-желудочная и желудочно-ободочная связки, брыжейка поперечно-ободочной кишки, при дистальной локализации рака желудка — двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, поперечно-ободочная кишка и желчный пузырь.

Использование алгоритма последовательности изучения состояния окружающих органов и тканей и выделение стандартов для описания того или иного симптомокомплекса позволяют оптимизировать процесс анализа получаемой при КТ-исследовании диагностической информации, повысить правильность оценки и интерпретации результатов рентгенологического КТ-исследования.

По нашим данным, точная диагностика категории Т при опухолях, ограниченных стенкой желудка (рТ1-3), была у 36 из 38 больных (95%); при прорастании серозной оболочки желудка (рТ4а) - у 20 из 27 (74%); при вовлечении окружающих органов (рТ4Ь) - у всех 4 больных (100%). В целом, точный диагноз категории Т был поставлен в 87% случаев, в 6% случаев по данным КТ категория Т была завышена и в 7% случаев - занижена. При оценке внеорганного роста опухоли диагностическая эффективность КТ оказалась достаточно высо-

кой. При инвазии опухолью серозной оболочки чувствительность КТ оказалась равной 80%, специфичность - 100%, точность - 81,2%, прогностичность положительного результата - 100%, прогностичность отрицательного результата -87,8%; при распространении процесса на окружающие органы - 100%, 93,8%, 94,2%, 50% и 100%, соответственно. Но мы разделяем мнение C.Y. Chen и со-авт. (2006), что, несмотря на неоспоримые преимущества компьютерной томографии, возможны определенные ошибки. К ним относятся завышение стадии из-за неспецифичности ряда симптомов, вызванных воспалительными и фиброзными изменениями, невозможность выявления микроскопической инвазии опухоли в серозную оболочку, трудности стадирования рака желудка у больных с кахексией. По нашим данным, случаи гипердиагностики были связаны с низким контрастным разрешением мягких тканей на КТ и возникали у пациентов с хроническим панкреатитом, облитерацией жировой клетчатки в результате фиброза, воспалительных реакций. Причиной гиподиагностики опухолевого поражения серозной оболочки было слабое накопление контрастного вещества стенкой желудка в зоне опухоли определенного гистологического типа (низко-дифференцированные аденокарциномы, перстневидноклеточный, слизеобра-зующий раки), и вследствие этого сниженная контрастность опухолевой ткани, а также невозможность при КТ определить минимальную инвазию в серозную оболочку.

Следует обратить внимание на методические приемы, улучшающие точность диагностики. Первая группа приемов - это полипозиционное исследование. Опухоли проксимального отдела желудка более четко видны в положении больного на животе, а опухоли дистального отдела — в положении больного на правом боку. Вторая группа приемов - обязательное использование постпроцессорной обработки полученной информации. Построение мультипланарных реконструкций в сагиттальной плоскости давало возможность улучшить визуализацию желудочно-ободочиой связки, брыжейки поперечно-ободочной кишки, большого сальника, а во фронтальной плоскости хорошо были видны пече-ночно-желудочная и желудочно-селезеночная связки. Для повышения точности диагностики распространения опухоли на поджелудочную железу мы использовали построение криволинейных реконструкций с линией проекции через участок, подозрительный на опухолевую инвазию. Третья группа - проведение исследования с болюсным контрастированием. Такое исследование позволяет улучшить визуализацию опухоли, оценить структуру стенки желудка, в частности состояние наружного «мышечно-серозного» слоя, оценить резектабель-ность опухоли в условиях КТ-ангиографии, реконструировать изображение в проекции максимальной интенсивности (MIP) и в программе InSpace для объемного воспроизведения сосудистого русла, провести диагностику метастатического поражения органов брюшной полости.

Диагностика метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при раке желудка.

На основе анатомического определения локализации лимфатических узлов согласно Японской классификации рака желудка и ОС А, 2011) и данных литературы нами была разработана КТ-схема последовательности оценки регионарных лимфоузлов в виде 10 групп по зонам их анатомического расположения: лимфоузлы в зоне пищеводного отверстия диафрагмы, кардиальные, малой кривизны, печеночно-дуоденальной зоны, чревные, селезеночные, большой кривизны, брыжейки поперечно-ободочной кишки, перипанкреатические и па-рааортальные (рис. 1).

Лимфоузлы о зоне пищеводного отверстия диафрагмы

Кардиальные лимфоузлы Лимфоузлы малой кривизны желудка

Лимфоузлы печеночно дуоденальной зоны

Чревные лимфоузлы

Селезеночные лимфоузлы

Лимфоузлы большой кривизны желудка

Лимфоузлы в области брыжейки поперечно-ободочной кишки

Перипанкреатические лимфоузлы

Парааортальные лимфоузлы

Рис. 1. КТ-схема последовательности оценки лимфатических узлов при раке желудка.

Такой подход разделения лимфатических узлов на КТ-изображениях очень удобен с практической точки зрения, так как позволяет врачу-рентгенологу последовательно изучить все зоны локализации регионарных лимфатических узлов и стандартизировать протокол КТ-описания.

Для уточнения возможностей компьютерной томографии в диагностике метастатического поражения регионарных лимфатических узлов (категория N1) при раке желудка нами проведены сопоставления данных КТ и морфологического исследования у 69 больных. КТ-оценку состояния регионарных лимфатических узлов у больных раком желудка мы проводили на основании таких критериев как наличие лимфатических узлов в зонах лимфогенного оттока согласно определенным нами десяти группам, их количество (единичные или множественные), размеры, конфигурация увеличенных лимфатических узлов, т.е. отношение длинной и короткой осей лимфоузла размерами от 10мм и более (^ ,5 или >1,5).

Проведенный анализ показал, что возрастание количества регионарных лимфатических узлов, выявленных при компьютерной томографии (три и более), сопровождалось статистически значимым увеличением частоты их метастатического поражения (х2=8,395; р=0,004). Статистически значимая связь была между размерами регионарных лимфатических узлов (до 10мм или 10мм и более), установленными при КТ-исследовании, и вероятностью их метастатического поражения (х,2=8,448; />=0,002). Выявление при предоперационной КТ лимфатических узлов размерами 10 мм и более, форма которых была округлой или приближалась к ней (соотношение длинной и короткой диаметров узла ^ ,5), с достоверностью свидетельствовало о метастатическом поражении (х2= 9,996; р = 0,001).

Таким образом, по нашим данным, КТ-критериями метастатического поражения лимфатических узлов являются наличие в зонах регионарного метаста-зирования множественных лимфатических узлов различного размера; наличие в зонах регионарного метастазирования единичных лимфатических узлов размером 10 мм и более и имеющих округлую форму.

Роль КТ в оценке эффектов химиолучевого лечения.

КТ-оценка эффектов пролонгированной неоадъювантной химиолучевой терапии у больных местно-распространенным раком желудка проводилась по трем направлениям: оценка симптомов опухоли, ее размеров и денситометри-ческой плотности. КТ позволяла в динамике наглядно проследить изменение симптомов опухолевого поражения («качественные показатели»): уменьшение или исчезновение внутрипросветного и внеорганного компонентов рака желудка; числа и размеров регионарных лимфатических узлов; появление четкости наружного контура в зоне поражения; появление на месте бесструктурной опухолевой массы признаков многослойности (или в зоне опухоли, или по ее периферии). Для объективизации и повышения точности оценки мы анализировали «количественные показатели»: максимальную толщину стенки желудка в зоне опухолевого поражения, площадь опухоли и площадь просвета желудка в зоне максимального поражения (рис. 2).

--!-,--I-----1--

Рис. 2. Линейные размеры опухоли до и после химиолучевого лечения

(ящичковые диаграммы). Уменьшение максимальной толщины стенки желудка в зоне опухоли (р < 0.05) и площади опухоли (р < 0.01).

При изучении структуры опухоли после химиолучевого лечения было отмечено, что в большинстве случаев она становилась более однородной, с появлением подобия «слоистости», особенно в периферических отделах остаточной опухоли; появлялись гиподенсные участки, соответствующие слоям стенки желудка; отмечалось выраженное накопление контрастного вещества в слизистой оболочке желудка. Для того чтобы более объективно оценить изменения структуры, мы проанализировали денситометрическую плотность зоны опухолевого поражения в различные фазы контрастного усиления до и после лечения. По нашим данным, после лечения практически у всех больных уже в нативную фазу наблюдалось снижение денситометрической плотности опухолевой ткани (от 1,5% до 29,9%) (р < 0.05). В сосудистые фазы КТ-исследования у большинства больных также были отмечены более низкие показатели, чем до лечения, особенно в артериальную фазу (р < 0.05).

Таким образом, КТ-исследование в динамике значительно расширяет возможности оценки эффектов неоадъювантной химиолучевой терапии рака желудка. Совокупность клинических, инструментальных методов, дополненных компьютерной томографией, позволяют подойти к объективной количественной оценке регрессии опухоли.

выводы

1. Компьютерная томография является высокоинформативным методом оценки местного и регионарного распространения рака желудка. Повышению точности диагностики способствует применение оптимизированной методики компьютерной томографии, включающей в себя адекватное растяжение стенок желудка, болюсное контрастирование, полипозиционное исследование с применением оптимальных проекций, построение мультипланарных реконструкций с применением наиболее информативных проекций сечения, использование КТ-алгоритма последовательности изучения соседних органов и тканей в зависимости от зональной локализации опухоли и схемы последовательной оценки регионарных лимфатических узлов.

2. Выделенные симптомокомплексы опухолевого поражения у больных раком желудка позволяют стандартизировать подход к диагностике. Это симптомокомплексы «локализованного рака желудка», «инвазии рака желудка в серозную оболочку», «вовлечения в опухолевый процесс окружающих органов», поражения пищевода при проксимальных раках желудка и начальных отделов двенадцатиперстной кишки при дистальных раках.

3. Использование КТ-критериев метастатического поражения и КТ-схемы последовательности оценки регионарных лимфатических узлов повышает информативность предоперационной диагностики.

4. При распространении рака желудка на серозную оболочку чувствительность метода составила 80%, специфичность - 100%, точность -81,2%, прогностичность положительного результата — 100% и прогностичность отрицательного результата - 87,8%. При распространении процесса на окружающие органы эти показатели выглядели следующим образом: 100%, 93,8%, 94,2%, 50% и 100%, соответственно.

Диагностическая эффективность КТ при диагностике метастазов в регионарные лимфатические узлы: чувствительность - 86,4%, специфичность -89,4%, точность - 88,4%, прогностичность положительного результата - 79,2% и прогностичность отрицательного результата - 93,3%.

5. На этапе предоперационного обследования больных раком желудка компьютерная томография является ведущим методом уточнения стадии рака желудка, особенно его внеорганного распространения, диагностики состояния лимфоколлекторов и оценки эффектов неоадъювантной химиолучевой терапии, что позволяет онкологам оптимизировать тактику комбинированного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика местного и регионарного распространения рака желудка должна основываться на определенных компьютерно-томографических симтомокомплексах. КТ-симптомокомплекс «локализованного рака желудка» (сТ1-3): четкий наружный контур желудка; ровный и непрерывный наружный «мышечно-серозный» слой; отсутствие изменений или наличие слабо выраженной тяжистости в парагастрапьной клетчатке и/или в проекции связочного аппарата желудка; КТ-симптомокомплекс «инвазии рака желудка в серозную оболочку» (сТ4а): наличие тяжей различной выраженности и/или одного или более узлов в парагастральной клетчатке по наружному контуру желудка в зоне опухолевого поражения и/или в проекции связочного аппарата органа; нарушение слоистой структуры и целостности наружного мышечно-серозного слоя стенки желудка; КТ-симптомокомплекс «вовлечения в опухолевый процесс окружающих органов» (сТ4Ь): выраженная инфильтрация с исчезновением изображения клетчатки между органами, нечеткость контуров и неоднородность структуры соседних органов в зоне прилежания их к опухоли, «стойкость» выявленных симптомов при полипозиционном исследовании; распространение на пищевод рака проксимального отдела желудка характеризуется на КТ-изображении неравномерным циркулярным утолщением более 1,5см стенок пищевода, сужением и эксцентричным расположением его просвета; распространение на двенадцатиперстную кишку рака дистальной части желудка включает в себя циркулярное или узловое утолщение стенки кишки, деформация начальных отделов двенадцатиперстной кишки, стойкое сохранение выявленных изменений в процессе полипозиционного исследования; КТ-критерии метастатического поражения лимфатических узлов: наличие в зонах регионарного метастазирования множественных лимфатических узлов различного размера; наличие в зонах регионарного метастазирования единичных лимфатических узлов размером 10мм и более и имеющих округлую форму.

2. При постпроцессорной обработке данных КТ для повышения точности диагностики необходимо использовать оптимальные проекции сечения при построении мультипланарных реконструкций. Для улучшения визуализации же-лудочно-ободочной связки, брыжейки поперечно-ободочной кишки, большого сальника более подходят изображения в сагиттальной плоскости, печеночно-желудочной и желудочно-селезеночной связок - во фронтальной плоскости, а поджелудочной железы - построение криволинейных реконструкций. Реконструкции изображения в режимах MIP и In Space улучшают визуализацию взаимоотношения рака желудка и конгломератов лимфатических узлов к магистральным сосудам, что позволяет выявлять признаки резектабельности опухоли.

3. Разработанный подход разделения лимфатических узлов на КТ-изображениях очень удобен с практической точки зрения, так как позволяет врачу-рентгенологу последовательно изучить все зоны локализации регионарных лимфатических узлов.

4. Разработанная КТ-семиотика опухолевой регрессии помогает объективно оценивать динамику процесса на фоне пролонгированной неоадъювантной хи-миолучевой терапии. Необходимо учитывать такие симптомы, как уменьшение или исчезновение внутрипросветного компонента рака желудка, уменьшение или исчезновение внеорганного компонента опухоли; появление четкости наружного контура в зоне поражения; появление на месте бесструктурной опухолевой массы признаков многослойности (или в зоне опухоли, или по ее периферии); снижение показателей денситометрической плотности опухоли; уменьшение или исчезновение измененных/увеличенных регионарных лимфатических узлов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Агабабян, Т.А. Роль мультиспиральной компьютерной томографии с построением трехмерных реконструкций в оценке местной распространенности рака желудка / Т.А. Агабабян, Н.К. Силантьева, В.Ю. Скоропад // Материалы первой научно-практич. конференции «Высокотехнологические методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии», Москва,18-19 декабря 2008 г.: Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. - 2008. - Т.З, № 4. - С. 16.

2. Агабабян, Т.А. Компьютерная томография в оценке распространенности рака желудка: сравнительный анализ данных компьютерной томографии и лапароскопии / Т.А. Агабабян, Н.К. Силантьева, В.Ю. Скоропад, А.Р. Бродский // Сборник научных работ «Невского Радиологического Форума - 2009», Санкт-Петербург, 6-9 апреля 2009 г. /Под ред. В.И. Амосова. СПб.: Издательство СПбГМУ. - 2009. - С.27-28.

3. Агабабян, Т.А. Компьютерно-томографическая семиотика внеорганного распространения рака желудка /Т.А. Агабабян, Н.К. Силантьева, В.Ю. Скоропад // Материалы III Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2009», Москва, 26-29 мая 2009 г. - С. 17-18.

4. Агабабян, Т.А. Возможности компьютерной томографии в оценке местной распространенности опухолей желудочно-кишечного тракта (рак желудка, рак ободочной кишки) /Т.А. Агабабян, Ю.А. Попова, Е.Г. Василенко // Материалы юбилейной 10-й научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2010», Санкт-Петербург, 22 апреля 2010 г. - С. 213-215.

5. Сарычева, Т.Г. Компьютерно-томографическая симптоматика неэпителиальных опухолей желудка /Т.Г. Сарычева, Т.А. Агабабян // Материалы юбилейной 10-й научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2010», 2010», Санкт-Петербург, 22 апреля 2010 г. - С. 225-226.

6. Силантьева, Н.К. Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в выявлении канцероматоза брюшины у больных раком желудка / Н.К. Силантьева, З.Н. Шавладзе, Т.А. Агабабян, В.Ю. Скоропад, А.Р. Бродский // Материалы IV всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2010», Москва, 25-27 мая 2010 г. - С. 410-411.

7. Силантьева, Н.К.Значение компьютерной томографии для выбора рациональной тактики лечения больных раком желудка / Н.К. Силантьева, Т.А. Агабабян, В.Ю. Скоропад // Материалы международного онкологического научно-образовательного форума Онкохирургия - 2010 «В будущее через новые технологии», Москва, 31 мая- 02 июня 2010 г. - С. 205.

8. Агабабян, Т.А. Компьютерно-томографическая диагностика распространенности рака желудка /Т.А. Агабабян, Н.К. Силантьева, В.Ю. Скоропад // Материалы международного конгресса, посвященного 90-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР и ТАССР, профессора М.З.Сигала «Диагностика и лечение онкологических заболеваний пищеварительной системы», Казань, 24 - 26 июня 2010 г. - С. 13-14.

9. Силантьева, Н.К. Возможности компьютерной томографии в оценке вне-органной распространенности опухолей желудочно-кишечного тракта (рак желудка, рак ободочной и прямой кишки) / Н.К. Силантьева, Т.А. Агабабян, Ю.А. Попова // Материалы VI съезда онкологов и радиологов СНГ, Душанбе, 1-4 октября 2010 г.-С. 92.

10. Титова, JI.H. Паллиативная лучевая терапия у больных с локо-регионарными рецидивами и метастазами рака желудка / Л.Н.Титова, В.Ю.Скоропад, И.А.Гулидов, Б.А.Бердов, Н.К.Силантьева, Т.А.Агабабян //Сибирский онкологический журнал. - 2011. -№2 (44). - С. 32-38.

П.Силантьева, Н.К. Опыт применения мультиспиральной КТ для оценки эффективности химиолучевой терапии рака желудка /Н.К. Силантьева, Т.А.Агабабян, В.Ю.Скоропад, З.Н.Шавладзе, Б.А.Бердов, Ю.Т.Неборак // Медицинская визуализация. -2011. -№ 3. - С. 112-124.

12. Агабабян, Т.А. Значение КТ для оценки эффектов химиолучевого лечения рака желудка / Т.А. Агабабян, Н.К. Силантьева, В.Ю. Скоропад // Материалы научно-практической конференции «Компьютерная томография в современной онкологии»: Сибирский Онкологический Журнал. - 2011, приложение № 2, Томск, 23-24 июня 2011г. - С. 6-7.

13. Агабабян, Т.А. Диагностика внеорганного распространения рака желудка методом мультиспиральной компьютерной томографии / Т.А. Агабабян, Н.К. Силантьева, В.Ю. Скоропад//Медицинская визуализация.- 2011.-№ 6.- С. 21-30.

14. Агабабян, Т.А. Алгоритм КТ-оценки внеорганного распространения рака желудка /Т.А. Агабабян, Н.К. Силантьева, В.Ю. Скоропад //Материалы Невского Радиологического Форума, 2-5 апреля 2011, Санкт-Петербург.-2011,- С.4-5.

15. Агабабян, Т.А. КТ-семиотика внеорганного распространения рака желудка /Т.А. Агабабян, Н.К. Силантьева, В.Ю. Скоропад // Материалы XV Российского онкологического конгресса, Москва, 15-17 ноября, 2011 г. - С. 162-163.

16. Агабабян, Т.А. Компьютерно-томографическая диагностика внеорганного распространения рака желудка: анализ ошибок /Т.А. Агабабян // Материалы Всероссийского с международным участием научно-практического конгресса радиологов на тему «Рентгенорадиология в онкологии». Москва, 5-9 декабря, 2011.-С. 30-31.

17. Агабабян, Т.А. Диагностика внеорганного распространения рака желудка (категория Т) методом компьютерной томографии: анализ ошибок /Т.А. Агабабян // Медицинская визуализация. - 2012. - №3. - С. 33-40.

18. Силантьева, Н.К. Роль КТ в уточняющей диагностике внеорганного распространения рака желудка / Н.К. Силантьева, Т.А.Агабабян, О.Г.Гришина, А.Ю.Усачева// Материалы 14-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2012». Санкт-Петербург, 14-16 мая, 2012r.-C.81.

19. Агабабян, Т.А. Рак желудка: стадирование и оценка эффектов неоадъю-вантной химиолучевой терапии методом мультиспиральной компьютерной томографии / Т.А. Агабабян, Н.К.Силантьева, В.Ю.Скоропад, О.Г.Гришина, Е.А.Бурдукова // Материалы VI Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2012», 30 мая-1 июня 2012 г., Москва: Российский Электронный Журнал Лучевой Диагностики. - 2012. - Т. 2, № 2. Приложение. - С. 7 - 8.

20. Агабабян, Т.А. Рак желудка: что дает уточняющая диагностика методом компьютерной томографии на этапе предоперационного обследования больных? / Т.А. Агабабян // Материалы VI Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2012» , 30 мая-1 июня, 2012 г., Москва: Российский Электронный Журнал Лучевой Диагностики. - 2012. -Т. 2, № 2. Приложение. - С. 9 -10.

Заказ № 193. Тираж 100 экз. Объём 1 п.л. Формат 60x84 '/1б. Печать офсетная.

Отпечатано в МП «Обнинская типография» 249035 Калужская обл., г. Обнинск, ул. Комарова, 6.