Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Компьютерная стабилография в дифференциальной диагностике атаксий при поражении периферических отделов вестибулярной и зрительной систем

На правах рукописи

ЕВТУШЕНКО Вера Владимировна

к

КОМПЬЮТЕРНАЯ СТАБИЛОГРАФИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ АТАКСИЙ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ОТДЕЛОВ ВЕСТИБУЛЯРНОЙ И ЗРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМ

14.00.04 —болезни уха, горла и носа 14.00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой С1енени кандидата медицинских наук

Санк! -Не I ербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор ГОФМАН Виктор Робертович,

доктор медицинских наук профессор БОЙКО Эрнест Витальевич

Официальные огГпоненты:

Заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук профессор

ЯНОВ Юрий Константинович

доктор медицинских наук профессор КУГЛЕЕВ Александр Александрович

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Защита состоится 17 января 2005 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.09 в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Автореферат разослан 1 декабря 2004 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор КИСЕЛЕВ Алексей Сергеевич

JWfzI 33 9W

qs^ejo

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Одним из важнейших условий биологической и социальной жизнедеятельности человека является прямостояние, а нарушения равновесия и головокружение являются одними из часто встречающихся симптомов различных по своей природе заболеваний, с которыми сталкиваются врачи (Магнус- Р., 1962; Гурфинкель B.C. с соавт., 1965; Курашвили А.Е., Бабияк В.И., 1975; Бабияк В.И., 1995; Бабияк В.И с соавт., 1996, 2002; Абдулкеримов Х.Т., 2002а; Рошреапо О, 1985; Brooks, 1986; Brooks et al., 1995).

Результаты многочисленных статистических исследований показали, что количество больных с вестибулярной дисфункцией в виде головокружения и атаксии составляет 0,14 % от численности всего населения, а в структуре ЛОР болезней вестибулопатия в виде атаксии и головокружения составляет около 10%, выявляясь преимущественно у лиц самого трудоспособного возраста: от 30 до 50 лет и обусловливая то, что среди больных, проходящих медико-социальную экспертизу отделения уха, горла и носа, удельный вес таких больных составляет до 20 %. Среди амбулаторных больных отоневрологического профиля удельный вес таких больных составляет до 40 % (Олисов B.C., Базаров В.Г., 1982; Куц Б.В., Гофман В.Р., 2000; Абдулкеримов Х.Т., 2002; Gibson, 1984; Bles, Brandt, 1986; Hamann, 1988). При этом в течение последних десятилетий число пациентов с жалобами на головокружение и атаксию имеет тенденцию к росту. Количество пациентов этой сложной клинической группы с каждым годом увеличивается и в связи с глобальным старением населения развитых стран и усиливающимся воздействием на организм человека неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов: ухудшением экологии, психоэмоциональными и физическими перегрузками (Базаров В.Г., 1988; Склют И.А., Цемахов С.Г., 1990; Храппо Н.С., 1993; Абдулкеримов Х.Т., 2002; Митрофанов В.В., 2002; Peterka et al., 1987; Pyykko et al., 1988).

В настоящее время основную проблему физиологии, клинической патофизиологии, оториноларингологии, офтальмологии и неврологии занимает проблема дифференциальной диагностики атаксий. Последние развиваются при различных патологических состояниях рецепторов, проводящих путей и центров головного мозга. Актуальность изучения различных видов атаксий определяется и тем, что они зачастую выступают в качестве раннего признака тяжелого заболевания, которое может приводить к стойкой утрате трудоспособности, травматизму и инвалидизации больного. Все вышеизложенное позволило сформулировать цель исследования и определить основные задачи исследования.

Цель исследования

Цель исследования - повышение качества диагностики атаксий путем выявления дифференциально-диагностических особенностей при

поражениях периферических отделов вестибулярной и зрительной систем на основе применения компьютерной стабилографии.

Основные задачи исследования

1. Изучение современных представлений об этнологии и патогенетических механизмах атаксий, современных методов исследования функции равновесия и разработка методологии и методик исследования.

2. Изучение клинических проявлений и стабилографических показателей у больных с атаксией при поражениях периферического отдела вестибулярной системы.

3. Изучение клинических проявлений и стабилографических показателей у больных с атаксией при патологических состояниях периферического отдела зрительной системы.

4. Определение клинических особенностей и отличий в стабилографических показателях у больных с атаксиями при поражениях периферических отделов вестибулярной и зрительной систем, разработка их дифференциально-диагностических критериев.

5. Разработка практических рекомендаций по проведению дифференциальной диагностики различных видов атаксии.

Научная новизна

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые проведено изучение клинических особенностей атаксий у больных с патологическими изменениями зрительной системы. Применен балльный метод оценки сенсорных и соматических нарушений при нарушениях равновесия и головокружении.

Результаты проведенного исследования позволили уточнить этиопатогенетические механизмы развития головокружения и атаксий и трактовать их как дезинтеграцию мульгипараметральных связей в функциональной статокинетической системе.

Впервые проведена оценка клинической и стабилографической картины атаксии при поражениях периферических отделов вестибулярной и зрительной систем и проведено их сопоставление. Выявлены специфические статические и динамические особенности ф\нкции равновесия при

вестибулярноГи^датедыюй атаксиях.

; < • * ..

Практическая значимость

Практическая значимость результатов исследования заключается в том, что они позволяют повысить качество дифференциальной диагностики атаксий и выявлять специфические доклинические признаки атаксий при патологии периферических отделов вестибулярной и зрительной систем.

Практическая значимость проведенного исследования состоит также в том, что его результаты позволили разработать и применить в клинической практике количественный метод оценки субъективных патологических сенсорных и соматических реакций.

Результаты исследования позволили выявить наиболее значимые показатели компьютерной стлбилографии в статическом стабилометрическом тесте с фиксацией взора, статическом стабилометрическом тесте с закрытыми глазами и во всех пробах статического стабилометрического теста со зрительной стимуляцией.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Компьютерная стабилография позволяет проводить дифференциальную диагностику атаксий при патологических состояниях периферических отделов вестибулярной и зрительной систем.

2. Для вестибулярной атаксии при поражении вестибулярного рецептора характерны стабильность стабилографических показателей в адаптированных физиологических условиях (первая проба статического стабилометрического теста), в тесте со зрительной стимуляцией и увеличение стабилографических показателей в статическом стабилометрическом тесте с закрытыми глазами.

3. Для атаксии при патологических изменениях периферического отдела зрительной системы характерны значительное по сравнению с нормой увеличение показателей статокинсзиограммы в статическом стабилометрическом тесте в пробе с фиксацией взора, статическом стабилометрическом тесте со зрительной стимуляцией и отсутствие динамики стабилографических показателей в статическом стабилометрическом тесте в зробе с закрытыми глазами.

Реализация результатов работы

Методологические положения, разработанные при проведении исследования, используются в научной работе и учебном процессе на кафедре отоларингологии и лечебной работе в клиниках оториноларингологии и офтальмологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, внедрены в практическую работ)' оюриноларингологических и офтальмологических отделений городских клинических баз Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, 442 ОВКГ, Военно-морского госпиталя. Гута-клиники (Москва).

Основные положения диссертационного исследования отражены ь 6 опубликованных научных работах.

Апробация работы

Основные положения диссертации были обсуждены на научно-практнческих конференциях врачей-специалистов ТМО № 20 (2003, 2004), на Российской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы аудиологии, сурдологии и слухопротезирования» (Санкт-Петербург, 2003), на научно-практической конференции «Проблемы диагностики донозологичских состояний в профилактической и клинической медицине» (Москва, 203), на научно-практической конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, 2004), на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.П. Симановского «Н.П. Симановский - основоположник отечественной оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2004).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы, посвященной обзору литературы, методической главы с описанием материала и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, научных и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 199 источников (96 отечественных и 103 зарубежных). Результаты исследований представлены в 26 таблицах. Работа иллюстрирована 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Весь объем запланированных исследований был проведен на базе клиники отоларингологии и клиники глазных болезней Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, а также на базе научных лаборатории ГУТА-клиник в 2002 - 2004 гг.

Всего за данный период времени путем целенаправленного опроса и обследования больных было установлено, что периодическое или постоянное головокружение и нарушение равновесия как симптомы различных заболеваний вестибулярного аппарата, органа зрения, а также центральной нервной системы, наблюдались у 286 больных. В результате всестороннего обследования данной категории больных было установлено, что атаксия и головокружение были связаны с различными патологическими состояниями периферических отделов вестибулярной и зрительной системы у 112 больных (39,16 % всех наблюдений) и \ 174 больных (60,84 % наблюдений)

- с поражениями центральных отделов вестибулярной и зрительной систем. Результаты обследования больных заносились в специально разработанные анкеты и карты-опросники. При этом из дальнейшей обработки больные с поражениями центральных отделов вестибулярной и зрительной систем, а также с сопутствующими заболеваниями, которые могли вызывать атаксию как периферического, так и центрального уровня, были исключены.

Для статистической обработки методом репрезентативной выборки были отобраны результаты обследования 40 больных с различной патологией периферического отдела вестибулярного анализатора и 40 больных -периферического отдела зрительной системы. Контрольную группу составили 40 здоровых лиц.

Всем больным по группам наблюдения проводилось

общеклиническое обследование крови, мочи, биохимические исследования крови, флюрографическое обследование органов грудной полости.

Для выявления или исключения сопутствующей патологии больные осматривались офтальмологом, терапевтом, невропатологом, нейрохирургом. При необходимости проводились рентгенографические исследования черепа и шейного отдела позвоночника, компьютерная или магнитно-резонансная томография, реоэнцефалография, допплерография.

Выявленные особенности проявления атаксии заносились в специальные карты-опросники.

Степень выраженности атаксии и сенсорных реакций оценивали по специально разработанной шкале, предусматривающей субъективную оценку самим пациентом степени выраженности сенсорных и двигательных нарушений (от 0 - при отсутствии проявлений до 10 баллов при головокружении, сопровождающемся рвотой и падением).

Оториноларингологическое обследование включало экзо- и эндоскопию ЛОР органов в традиционной установленной последовательности: передняя риноскопия, орофарингоскопия, задняя риноскопия, непрямая ларингоскопия и отоскопия.

Акуметрия включала определение остроты слуха при восприятии шепотной и разговорной речи, камертональное исследование, составление слухового паспорта, аудиологичсскос обследование. В последнее входила тональная аудиометрия, аудиометрия в расширенном диапазоне частот, определение нижней границы воспринимаемых частот и чувствительности слухового анализатора к ультразвуку, импедансометрия. Все исследования проводились по общепринятым методикам с использованием стандартной аппаратуры.

Вестибулометрия включала составление вестибулярного паспорта. При этом обращали внимание на спонтанный нистагм, исследовали позиционный и шейный позиционный нистагм (Абдулкеримов Х.Т., 2002).

Основу вестибулометрического обследования составила основная батарея тестов (Зарицкий В.В.. Мельников O.A.. 2002). В нее входили: - калибровка электроокулограммы:

саккалический тест:

тест на спонтанный п установочный нистагм;

тесты зрительного слежения;

лозный и позиционный тесты;

калорический тест.

Для проведения вести булометри чес кого обследования был использован стандартизованный набор технических средств (вращательное кресло, кресло для выполнения позиционных тестов, компьютеризированный видеонистагмометрический комплекс, устройство для зрительной стимуляции, очки для видеонистагмографии).

Электроокулографию проводили с помощью 5 электродов (двух теменных, двух для записи движений глаза в вертикальной плоскости и одного электрода заземления.

По результатам исследования заполнялся соответствующий протокол (Зарицкий В.В., Мельников O.A., 2002).

Всем пациентам выполнено полное клиническое обследование органа зрения, включающее визо- и рефрактометрию, периметрию, тонометрию, биомикро- и офтальмоскопию, определение бинокулярного зрения. Обследование проходило в офтальмологическом диагностическом кабинете.

Острота зрения исследована по стандартным методикам с применением проектора знаков либо таблицы Головина-Сивцева.

Рефрактометрию выполняли на авторефрактометре "Kowa" (Япония) при необходимости в условиях мидриаза.

Периметрия выполнялась на компьютеризированном периметре «Периком» (Россия) или на сфериметре "Carl Zeiss" (Германия).

Бинокулярное зрение определяли с помошыо «Цветотеста».

Тонометрию выполняли по методике Маклакова.

Биомикроскопию проводили в боковом освещении, а также выполняли исследование в проходящем свете.

Следует отметить, что для исследования были отобраны пациенты с офтальмопатологией со сниженной остротой зрения, суженными полями зрения, отсутствием бинокулярного зрения, предъявляющие жалобы на вестибулярные расстройства.

На приеме у офтальмолога из более 100 больных путем тщательного опроса жалоб для дальнейшего стабилографического обследования были оставлены 40 человек, отмечавшие признаки вестибулярной неустойчивости различной выраженности по характеру, силе и времени. Этим пациентам исследования вестибулярного анализатора выполняли в условиях, способствующих наибольшему проявпению вестибулярных нарушений.

Перед проведением аппаратного обследования всем больным проводилась проба Ромберга и сенсибилизирова-шая проба Рочберга.

Исследование статокинетической функции у больных и лиц контрольной группы проводили с помощью метода компьютерной стабилографни. так как анализ литературы показал, что среди различных

методик, применяемых для объективной оценки функции равновесия наиболее современной, адекватной и достоверной является стабичография.

Метод основан на графической регистрации колебаний обшего центра тяжести тела человека, находящегося на специальной платформе в вертикальном положении.

Использовалась методика комплексной функциональной

компьютерной стабилографии, разработанная на кафедре отоларингологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (Гофман В.Р. с соавт., 1993; Дубовик В.А., 1996) совместно с коллективом ОКБ "Ритм" при Таганрогском радиотехническом институте.

Примененный стабилограф СТ-2 включает два комплекса -воспринимающий и регистрирующий.

Воспринимающая чаль представляет собой прямоугольную платформу, помещенную на металлические кольцевые опоры с тензодатчиками, соединенными в виде двух независимых мостовых схем. Одна из них предназначена для регистрации колебаний общего центра тяжести тела в сагиттальной, вторая - во фронтальной плоскостях. С помощью этих систем измеряется реакция опор и вычисляется положение проекции центра тяжести.

Регистрация колебаний центра тяжести проводилась с помощью ПЭВМ на основе специально разработанных программ.

Унификация и порядок проведения исследования осуществлялись в рамках специально разработанной и апробированной программы (Гофман В.Р. с соавт., 1993; Дубовик, 1996; Миронов В.Г., 1997; Пышный Д.В., 1999; Куц Б.В., 2001).

Примененная методика компьютерной стабилографии включала два

теста.

Первый тест - статический стабилометрический тест в вертикальной

позе.

Тест состоял из двух проб:

1) проба с открытыми глазами с фиксацией взора на объекте удаленном на 5 метров;-

2) проба с закрытыми глазами.

Длительность проведения функциональных проб составляла 20 секунд, Перерыв между ними - 1 минута. Пациент во время перерыва сохранял устойчивую позу без перемены позиции стоп.

Второй тест - статический стабилометрический тест со зрительной стимуляцией.

В качестве зрительного стимула были использованы движущиеся на экране дисплея, размещенного перед обследуемым, чередующиеся со скоростью 10 град /с черные и белые полосы шириной 5 сантиметров. Расстояние от исследуемого до экрана составляло 1 метр. Исследование проводилось в затемненной комнате для исключения зрительной фиксации окружающих предметов

Тест состоял из 5 функциональных проб:

1) проба с фиксацией взора в центре светящегося экрана;

2) проба с движением полос справа - налево;

3) проба с движением полос слева - направо;

4) проба с движением полос сверху - вниз;

5) проба с движением полос снизу - вверх;

Длительность функциональных проб составляла 20 секунд, перерыв между пробами - 5 секунд.

В тестах вычислялись:

- средняя скорость нарастания длины статокинезиограммы (мм / с);

- средняя скорость изменения площади статокинезиограммы (мм 2 / с);

- амплитуда колебаний общего центра тяжести во фронтальной плоскости в ипси- и контрлатеральном направлениях (мм);

- коэффициент асимметрии-во фронтальной плоскости (КА, %);

- амплитуда колебаний общего центра тяжести в сагиттальной плоскости в направлениях вперед и назад (мм);

- коэффициент асимметрии в сагиттальной плоскости (КА, %);

- длина вектора смещения (ДВС) общего центра тяжести (мм).

При проведении тестов коэффициент асимметрии амплитуды

колебаний общего центра тяжести во фронтальном и сагиттальном

направлениях рассчитывали по формуле:

А- В

К (коэффициент асимметрии) = -------- х 100%,

А + В

где А - среднее значение положительных отклонений (вперед и вправо) после смещения центра тяжести в точку начального отклонения при проведении текущего эксперимента, В - среднее значение отрицательных отклонений (назад и влево) при том же условии.

Согласно посчитанным коэффициентам асимметрии для каждого эксперимента строили диаграммы. Вычисляли также угол (направление) и длину вектора смещения точки начального отклонения центра тяжести во всех функциональных пробах относительно первой.

Вся графическая информация с экрана распечатывалась с цифровыми данными параметров динамики движения.

Исследование проводилось в физиологических условиях. Во время обследования испытуемый не ощущал каких-либо неудобств от исследования, он свободно стоял на жесткой площадке. При этом нет необходимости балансировать для сохранения равновесия.

Перед каждым из стабилометрнческих тестов проводилась подготовка, во время которой выполняли центрирование и масштабирование (увеличение или уменьшение изображения на экране).

Регистрация сигнала, отражающего колебания общего центра тяжести тела человека в сагиттальной и фронтальной плоскостях, математическая обработка показателен стабнлограмм и построение графиков производились

с помощью разработанного пакета прикладных программ на персональном компьютере IBM PC AT - 486.

Данные первичной математической обработки параметров компьютерной стабилографии записывались в компьютере с последующим графическим анализом и статистической обработкой с помощью пакета прикладных компьютерных программ "Framework" и "StatgraI'HIcs". Для статистической обработки данных использовались методы определения числовых характеристик переменных с их интервальной оценкой и оценкой значимости отличия по t-критерию Стьюдента, применяли также корреляционный и регрессионный анализ.

Сопоставление данных, характеризующих особенности развития и протекания атаксий при поражениях вестибулярного рецептора и при поражениях периферического отдела зрительной системы показало, что, несмотря на кажущееся однообразие клинической картины атаксии и головокружения при их различном генезе, все же имеются определенные существенные отличия.

Особенностью атаксий и головокружения зрительного генеза является, прежде всего, то, что они развиваются внезапно на фоне пассивного перемещения человека и (или) при видимом зрительном перемещении (движении) окружающих предметов. Все эти условия вписываются в так называемую картину естественной оптокинетической нагрузки, которая предъявляет для нормального функционирования как глазодвигательной, так и зрительной системы особые требования для рецепторов периферии сетчатки и, соответственно, для центральных отделов зрительной системы, в которых происходит анализ поступающей с периферии сетчатки афферентации.

Другой отличительной чертой клинической картины атаксий зрительного генеза является то, что как атаксия, так и сенсорные ощущения, ее сопровождающие, носят кратковременный характер, и их выраженность в значительной степени уменьшается, или они совсем исчезают в темноте или при закрытых глазах.

В отличие от атаксий зрительного генеза, вестибулярная атаксия может развиваться постепенно и носит более стойкий характер. Сенсорные и статокинетические расстройства при вестибулярной атаксии в абсолютном большинстве случаев носят системный или смешанный характер и отличаются стабильными проявлениями.

В отличии от атаксий зрительного генеза, головокружение и расстройства равновесия при поражении вестибулярного рецептора появляются преимущественно при активных движениях (повороты головы, движения зела).

Сопоставление степени выраженности атаксий при периферических поражениях вестибулярной и зрительной систем по субъективным данным проведенного опроса представлено на рис. 1.

□ ряд1 ■ ряд2

Рис.1. Средняя величина сенсорных (1) и соматических расстройств (2) при поражениях периферических отделов вестибулярной (ряд 1) и зрительной (ряд 2) системы (баллы).

Объединяет эти два вида атаксий то, что они развиваются или сопровождаются на фоне сенсорных расстройств (головокружения), что указывает на то, что в статокинетической системе первоначально происходит информационный «сбой» в проекционно-ассоциативных структурах системы, формируется деформированная, иллюзориая информационная среда (головокружение), искаженный информационный каркас системы, на основе которого в интеграционно-пусковых структурах системы формируется неадекватная реальной информационной моде пи двигательная активность, приводящая к атаксии.

Сопоставительный анализ результатов исследования функции равновесия с помощью компьютерной стабилографии показал (рис.2), что в статическом стабилометрическом тесте в первой пробе показатели скорости изменения длины и площади статокинезиограммы у больных с периферическими поражениями органа зрения превышают аналогичные показатели как у обследованных контрольной группы, так и у больных с периферическими изменениями зрительной системы.

Сопоставительный анализ результатов исследования во второй пробе статического стабилометрического теста (рис.3) показал, что при выключении зрительной афферентации показатели изменения скорости длины и площади статокинезиограммы у больных с патологическими изменениями вестибулярного рецептора превышают показатели как в контрольной группе, так и у больных с периферическими изменениями зрительной системы.

Рис.2. Сопоставление основных стабилографических показателей при поражениях периферических отделов вестибулярной (ряд 1), зрительной (ряд 2) системы и контрольной группы (ряд 3) в статическом стабилометрическом тесте с открытыми глазами и фиксацией взора (1 -скорость изменения длины, 2 - скорость изменения площади статокинезиограммы).

Рис.3. Сопоставление основных стабилографических показателей при поражениях периферических отделов вестибулярной (ряд 1), зрительной (ряд 2) системы и контропьной группы (ряд 3) в статическом стабилометрическом тесте с закрытыми глазами (1 - скорость изменения длины, 2 - скорость изменения площади статокинезиограммы).

Происходит значительное увеличение величины показателей как длины, так и площади статокинезиогроаммы у больных с поражениями вестибулярного рецептора как по сравнению с показателями в контрольной ß

группе, так и показателями у больных с периферическими изменениями зрительной системы (рис.4). При этом скорость изменения длины j

статокинезиограммы у здоровых лиц увеличивается в 1,625 раза, у больных ^

с поражениями вестибулярного рецептора в 2,125 раза и у больных с периферическими изменениями зрительной системы - в 1,14 раза. Скорость изменения площади статокинезиограммы у здоровых лиц изменяется в 1,35 раза, у больных с вестибулярной патологией - в 1,44 раза, а у больных с изменениями периферических отделов зрительной системы - в 1,05 раза.

40

50

—Р|«1 -■-Р«д2 рчдз

15

10 -

10

0 1 ___ 0 - - — >

12 12 1

А Б

Рис.4. Динамика показателей скорости изменения длины (А) и площади (Б) статокинезиограммы при открытых (1) и закрытых глазах (2) (ряд 1 - в контрольной группе, ряд 2 - у больных с патологией вестибулярных рецепторов, ряд 3-е изменениями периферических отделов зрительной системы.

Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что атаксия зрительного генеза характеризуется увеличением скорости изменения длины и площади статокинезиограммы при открытых глазах с фиксацией взора на неподвижном объекте. Больных с атаксией вестибулярного генеза отличает резкое увеличение скорости длины и площади статокинезиограммы в пробе с закрытыми глазами.

Сопоставительный анализ амплитуды колебаний общего центра тяжести во фронтальной плоскости в инси- и контрлатеральном направлении показал, что статистически достоверные отличия между больными первой и второй групп наблюдаются как в первой, так и второй пробах статического стабилометрического теста (pnc.fi). При этом у больных с поражением вестибулярного рецептора велгчина амплитуды превышала величину

амплитуды у здоровых лиц во втором тесте (с закрытыми глазами), а у больных с изменениями периферического отдела зрительной системы - в первом (с фиксацией взора на неподвижном объекте.

Сопоставительный анализ амплитуды колебаний общего центра тяжести в сагиттальной плоскости в направлении вперед и назад показал, что статистически достоверные отличия между больными первой и второй групп наблюдаются как в первой, так и второй пробах статического стабилометрического теста (рис.6). При этом у больных с поражением вестибулярного рецептора величина амплитуды превышала величину амплитуды у здоровых лиц во втором тесте (с закрытыми глазами), а у больных с изменениями периферического отдела зрительной системы - в первом (с фиксацией взора на неподвижном объекте.

Полученные результаты показывают, что имеются определенные стабилографические особенности у больных с поражением вестибулярного рецептора и у больных с изменениями периферического отдела зрительной системы. Зрительная атаксия характеризуется увеличением амплитуды колебаний общего центра тяжести как во фронтальной, так и сагиттальной плоскостях в статическом стабилометрическом тесте с фиксацией взора.

ОРяд1 ■ Ряд2 ОРядЗ

Рис.5. Амплитуда колебаний общего центра тяжести (А, мм) во фронтальной плоскости в ипси- (1,3) и контрлатеральном (2,4) направлениях в первой (1,2) и второй (3,4) пробах статического стабилометрического теста у обследованных больных первой (ряд 2), второй (ряд 3) группы и в контрольной группе (ряд 1).

□ Ряд1 ■ Ряд2 ОРядЗ

1

2

3

4

Рис.6. Амплитуда колебаний общего центра тяжести (А, мм) в сагиттальной плоскости в направлении вперед (1,3) и назад (2,4) впервой (1,2) и второй (3,4) пробах статического стабилометрического теста у обследованных больных первой (ряд 2), второй (ряд 3) группы и в контрольной группе (ряд 1).

Вестибулярная атаксия характеризуется увеличением амплитуд во второй пробе статического стабилометрического теста (с закрытыми глазами). Отклонения от нормативных значений в первом случае составляют коэффициенты 1,14 - 1,15, во втором случает - 1,15 -1,16.

Вестибулярная атаксия также характеризуется увеличением длины вектора смещения общего центра тяжести (его абсолютное значение увеличивается в 2,08 раза). У больных второй группы такие изменения не регистрировались.

Изучение основных показателей статокинезиограммы у больных первой и второй групп в статическом стабилометрическом тесте со зрительной стимуляцией позволило выявить следующие закономерности.

Так, у больных с поражением вестибулярных рецепторов зрительная стимуляция не вызывала особых отклонений в показателях, установленных для контрольной группы (имеющиеся отличия не имели статистической достоверности) ни в одной из пяти проб теста.

У больных с изменениями периферического отдела зрительной системы в статическом стабилометрическом тесте со зрительной стимуляцией были зарегистрированы существенные отличия как по сравнению с контрольной группой, так и, соответственно, по сравнению с больными первой группы.

Данные отличия характеризовались прежде всего увеличением показателей скорости изменения длины и площади статокинезиограммы (рис.7,8). При этом измененные величины превышали нормативные в 1,5 -3 раза.

Аналогичные изменения были выявлены и при расчетах амплитуды колебаний общего центра тяжести во фронтальной плоскости в нпсн- и

контрлатеральном направлениях и в сагиттальной плоскости в направлении вперед- назад (рис 9, 10).

□ Ряд1 МРяд2

Рис.7. Скорость изменения длины (мм / с) статокинезиограммы в

пробах (1-5) статического стабилометрического теста со зрительной

стимуляцией у обследованных больных второй группы (ряд 2) и в контрольной группе (ряд 1).

□ Ряд1 ■ Ряд2

Рис.8. Скорость изменения площади (мм2 / с) статокинезиограммы в пробах (1-5) статического стабилометрического теста со зрительной стимуляцией у обследованных больных второй группы (ряд 2) и в контрольной группе (ряд 1).

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

I

□ Ряд1 ■ Ряд2

123 4 56789 10

Рис.9. Амплитуда колебаний общего центра тяжести (А, мм) во фронтальной плоскости в ипси- (1-5) и контрлатеральном (6-10) направлениях в статическом стабилометрическом тесте со зрительной стимуляцией у обследованных больных второй (ряд 2) и контрольной (ряд 1) группы

20

15

10

□ Ряд1 ■ Ряд2

123456789 10

Рис.10. Амплитуда колебаний общего центра тяжести (А, мм) во фронтальной плоскости в ипси- (1-5) и контрлатеральном (6-10) направлениях в статическом стабилометрическом тесте со зрительной стимуляцией у обследованных больных второй (ряд 2) и контрольной (ряд I) группы

Как видно из материала, графически представленного на рисунках, атаксия, связанная с изменениями периферического отдела зрительной системы, при зрительной оптокинетической нагрузке характеризуется увеличением амплитуды колебаний общего центра тяжести тела в 1,5 - 2,5 раза.

ВЫВОДЫ

1. Для вестибулярной атаксии периферического генеза характерна стабильность стабилографических показателей в адаптированных физиологических условиях (первая проба статического стабилометрического теста). Величины скорости изменения длины и площади статокинезиограммы, амплитуды колебаний общего центра тяжести во фронтальной и сагиттальной плоскости, длины вектора смещения в статическом стабилометрическом тесте с фиксацией взора не отличаются от аналогичных показателей у здоровых лиц.

2. Увеличение скорости длины и площади статокинезиограммы, увеличение амплитуды колебаний общего центра тяжести во фронтальной и сагиттальной плоскости, увеличение длины вектора смещения в статическом стабилометрическом тесте с закрытыми глазами являются отличительными стабилографическими особенностями вестибулярной атаксии периферического генеза.

3. Вестибулярная атаксия при поражениях вестибулярного рецептора отличается стабильностью стабилографических показателей при зрительной нагрузке. Величины скорости длины и площади статокинезиограммы, амплитуды колебаний общего центра тяжести во фронтальной и сагиттальной плоскости, длины вектора смещения в статическом стабилометрическом тесте со зрительной стимуляцией не отличаются от аналогичных показателей у здоровых лиц.

4. У больных с атаксией зрительного генеза наблюдается значительное по сравнению с нормой увеличение скорости изменения длины и площади статокинезиограммы в статическом стабилометрическом тесте в пробе с фиксацией взора.

5. При патологических изменениях" периферического отдела зрительной системы в пробе с закрытыми глазами фактически не наблюдается увеличения скорости изменения длины и площади статокинезиограммы, как это происходит у обследованных в контрольной группе.

6. При проведении статического стабилометрического теста со зрительной стимуляцией у больных со зрительной атаксией практически все показатели статокинезиограммы (за исключением коэффициента асимметрии и длины вектора смещения) отличаются от аналогичных показателей у здоровых лиц. Максимальные показатели наблюдаются при вертикальном перемещении стимула.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности и качества диагностики атаксий при поражениях вестибулярной и зрительной систем целесообразно использовать компьютерную стабилографию.

2. Для проведения дифференциальной диагностики атаксий при поражениях вестибулярного рецептора и атаксий при периферических изменениях зрительной системы необходимо проводить статический стабилометрический тест с фиксацией взора, статический стабилометрический тест с закрытыми глазами и все пробы статического стабилометрического теста со зрительной стимуляцией.

3. Стабильность стабилографических показателей в адаптированных физиологических условиях (первая проба статического стабилометрического теста), в тесте со зрительной стимуляцией и увеличение стабилографических показателей в статическом стабилометрическом тесте с закрытыми глазами следует расценивать как атаксию при поражениях вестибулярного рецептора.

4. Увеличение показателей статокинезиограммы в статическом стабилометрическом тесте в пробе с фиксацией взора, статическом стабилометрическом тесте со зрительной стимуляцией и отсутствие динамики стабилографических показателей в статическом стабилометрическом тесте в пробе с закрытыми глазами следует расценивать как проявление атаксии при периферических изменениях зрительной системы.

Список печатных работ,опубликованных по теме диссертации

1 .Диагностика ранних нарушений слуховой функции//Проблемы диагностики донозологических состояний в профилактической и клинической медицине: Материалы научно-практической конференции.-М.,2003.-С.32-34( совместно с Гофманом В.Р., Говоруном М.И.).

2.Состояние статокинетической системы у больных с центральными поражениями слуховой системы. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.П.Симановского.- СПб.,2004.-С.143 (совместно с Говоруном М.И., Гофманом В.Р.).

3.Новые возможности диагностики нарушения статокинетической функции.// Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150 летию со дня рождения Н.П.Симановского.- СПб.,2004.-С. 157-158 (совместно с Гофманом В.Р.).

4.Медицинские аспекты совершенствования принципов лечения и профилактики больных с нарушениями слуха. //Журнал Российская оториноларингология. №2(9) ,2004.-С45-47 (совместно с Говоруном М.И., Герасимовым К.В., Гофманом В.Р.).

5.0собенности статокинетической функциональной системы у больных сенсоневральной тугоухостью. //Журнал Российская оториноларингология. №1(8) Д004.-С39-41.

б.Компьютерная стабилография в диагностике влияния зрительной системы на статокинетическую устойчивость организма. //Журнал Российская оториноларингология. №3(10), 2004. - С26-28.(совместно с Гофманом В.Р.,Подъяновым Д.А.).

Подписано в печать *1 с 4 Формат 60x84 '/,

Объем ^'А пл._Тираж ^оо экз._Заказ №

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

>248 0*

РНБ Русский фонд

2005-4 33975

Актуальность темы исследования

Одним из важнейших условий биологической и социальной жизнедеятельности человека является прямостояние, а нарушения равновесия и головокружение являются одними- из часто встречающихся симптомов различных по своей природе заболеваний, с которыми сталкиваются врачи, (Магнус Р., 1962; Гурфинкель B.C. с соавт., 1965; Курашвили А.Е., Бабияк В.И., 1975; Бабияк В.И., 1995; Бабияк В.И. с соавт., 1996, 2002; Абдулкеримов Х.Т., 2002а; Pompeano О, 1985; Brooks, 1986; Brooks et al., 1995).

Результаты многочисленных статистических исследований показали, что количество больных с вестибулярной дисфункцией в виде головокружения и атаксии составляет 0,14 % от численности всего населения, а в структуре ЛОР болезней вестибулопатия в виде атаксии и головокружения составляет около 10%, выявляясь преимущественно у лиц самого трудоспособного возраста: от 30 до 50 лет и обусловливая то, что среди больных, проходящих медико-социальную экспертизу отделения уха, горла и носа, удельный вес таких больных составляет до 20 %. Среди амбулаторных больных отоневрологического профиля удельный вес таких больных составляет до 40 % (Олисов B.C., Базаров В.Г., 1982; Куц Б.В., Гофман В.Р., 2000; Абдулкеримов Х.Т., 2002; Gibson, 1984; Bles, Brandt, 1986; Hamann, 1988). При этом в течение последних десятилетий число пациентов с жалобами на головокружение и атаксию имеет тенденцию к росту. Количество пациентов этой сложной клинической группы с каждым годом увеличивается и в связи с глобальным старением населения развитых стран и усиливающимся воздействием на организм человека неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов: ухудшением экологии, психоэмоциональными и физическими перегрузками (Базаров В:Г., 1988;

Склют И.А., Цемахов С.Г., 1990; Храппо Н.С., 1993; Абдулкеримов Х.Т., 2002; Митрофанов В.В., 2002; Ре1егка ^ а1., 1987; Руукко ^ а1., 1988).

В настоящее время основную проблему физиологии, клинической патофизиологии, оториноларингологии, офтальмологии и неврологии занимает проблема дифференциальной диагностики атаксий. Последние развиваются при различных патологических состояниях рецепторов, проводящих путей и центров головного мозга. Актуальность изучения различных видов атаксий определяется и тем, что они зачастую выступают в качестве раннего признака тяжелого заболевания, которое может приводить к стойкой утрате трудоспособности, травматизму и инвалидизации больного. Все вышеизложенное позволило сформулировать цель исследования и определить основные задачи исследования.

Цель исследования

Цель исследования - повышение качества диагностики атаксий путем выявления дифференциально-диагностических особенностей при поражениях периферических отделов вестибулярной и зрительной систем на основе применения компьютерной стабилографии.

Основные задачи исследования

1. Изучение современных представлений об этиологии и патогенетических механизмах атаксий, современных методов исследования функции равновесия и разработка методологии и методик исследования.

2. Изучение клинических проявлений и стабилографических показателей у больных с атаксией при поражениях периферического отдела вестибулярной системы.

3. Изучение клинических проявлений и стабилографических показателей у больных с атаксией при патологических состояниях периферического отдела зрительной системы.

4. Определение клинических особенностей и отличий в стабилографических показателях у больных с атаксиями при поражениях периферических отделов вестибулярной и зрительной систем, разработка их дифференциально-диагностических критериев.

5. Разработка практических рекомендаций по проведению дифференциальной диагностики различных видов атаксии.

Научная новизна

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые проведено изучение клинических особенностей атаксий у больных с патологическими изменениями зрительной системы. Применен балльный метод оценки сенсорных и соматических нарушений при нарушениях равновесия и головокружении.

Результаты проведенного исследования позволили уточнить этиопатогенетические механизмы развития головокружения и атаксий и трактовать их как дезинтеграцию мультипараметральных связей в функциональной статокинетической системе.

Впервые проведена оценка клинической и стабилографической картины атаксии при поражениях периферических отделов вестибулярной и зрительной систем и проведено их сопоставление. Выявлены специфические статические и динамические особенности функции равновесия при вестибулярной и зрительной атаксиях.

Практическая значимость

Практическая значимость результатов исследования заключается в том, что они позволяют повысить качество дифференциальной диагностики атаксий и выявлять специфические доклинические признаки атаксий при патологии периферических отделов вестибулярной и зрительной систем.

Практическая значимость проведенного исследования состоит также в том, что его результаты позволили разработать и применить в клинической практике количественный метод оценки субъективных патологических сенсорных и соматических реакций.

Результаты исследования позволили выявить наиболее значимые показатели компьютерной стабилографии в статическом стабилометрическом тесте с фиксацией взора, статическом стабилометрическом тесте с закрытыми глазами и во всех пробах статического стабилометрического теста со зрительной стимуляцией.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Компьютерная стабилография позволяет проводить дифференциальную диагностику атаксий при патологических состояниях периферических отделов вестибулярной и зрительной систем.

2. Для вестибулярной атаксии при поражении вестибулярного рецептора характерны стабильность стабилографических показателей в адаптированных физиологических условиях (первая проба статического стабилометрического теста), в тесте со зрительной стимуляцией и увеличение стабилографических показателей в статическом стабилометрическом тесте с закрытыми глазами

3. Для атаксии при патологических изменениях периферического отдела зрительной системы характерны значительное по сравнению с нормой увеличение показателей статокинезиограммы в статическом стабилометрическом тесте в пробе с фиксацией взора, статическом стабилометрическом тесте со зрительной стимуляцией и отсутствие динамики стабилографических показателей в статическом стабилометрическом тесте в пробе с закрытыми глазами.

Реализация результатов работы

Методологические положения, разработанные при проведении исследования, используются в научной работе и учебном процессе на кафедре отоларингологии и лечебной работе в клиниках оториноларингологии и офтальмологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, внедрены в практическую работу оториноларингологических и офтальмологических отделений городских клинических баз Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, 442 ОВКГ, Военно-морского госпиталя, Гута-клиники (Москва).

Основные положения диссертационного исследования отражены в 6 опубликованных научных работах.

Апробация работы

Основные положения диссертации были обсуждены на научно-практических конференциях врачей-специалистов ТМО № 20 (2003, 2004), на Российской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы аудиологии, сурдологии и слухопротезирования» (Санкт-Петербург, 2003), на научно-практической конференции «Проблемы диагностики донозологичских состояний в профилактической и клинической медицине» (Москва, 203), на научно-практической конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, 2004), на

Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.П. Симановского «Н.П. Симановский - основоположник отечественной оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2004).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы, посвященной обзору литературы, методической главы с описанием материала и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, научных и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 199 источников (96 отечественных и 103 зарубежных). Результаты исследований представлены в 26 таблицах. Работа иллюстрирована 20 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Для вестибулярной атаксии периферического генеза характерна стабильность стабилографических показателей в адаптированных физиологических условиях (первая проба статического стабилометрического теста). Величины скорости изменения длины и площади статокинезиограммы, амплитуды колебаний общего центра тяжести во фронтальной и сагиттальной плоскости, длины вектора смещения в статическом стабилометрическом тесте с фиксацией взора не отличаются от аналогичных показателей у здоровых лиц.

2. Увеличение скорости длины и площади статокинезиограммы, увеличение амплитуды колебаний общего центра тяжести во фронтальной и сагиттальной плоскости, увеличение длины вектора смещения в статическом стабилометрическом тесте с закрытыми глазами являются отличительными стабилографическими особенностями вестибулярной' атаксии периферического генеза.

3. Вестибулярная атаксия при поражениях вестибулярного рецептора отличается стабильностью стабилографических показателей при зрительной нагрузке. Величины скорости длины и площади статокинезиограммы, амплитуды колебаний общего центра тяжести во фронтальной и сагиттальной плоскости, длины вектора смещения в статическом стабилометрическом тесте со зрительной стимуляцией не отличаются от аналогичных показателей у здоровых лиц.

4. У больных с атаксией зрительного генеза наблюдается значительное по сравнению с нормой увеличение скорости изменения длины и площади статокинезиограммы в статическом стабилометрическом тесте в пробе с фиксацией взора.

5. При патологических изменениях периферического отдела зрительной системы в пробе с закрытыми глазами фактически не наблюдается увеличения скорости изменения длины и площади статокинезиограммы, как это происходит у обследованных в контрольной группе.

6. При проведении статического стабилометрического теста со зрительной стимуляцией у больных со зрительной атаксией практически все показатели статокинезиограммы (за исключением коэффициента асимметрии и длины вектора смещения) отличаются от аналогичных показателей у здоровых лиц. Максимальные показатели наблюдаются при вертикальном перемещении стимула.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности и качества диагностики атаксий при поражениях вестибулярной и зрительной систем целесообразно использовать компьютерную стабилографию.

2. Для проведения дифференциальной диагностики атаксий при поражениях вестибулярного рецептора и атаксий при периферических изменениях зрительной системы необходимо проводить статический стабилометрический тест с фиксацией взора, статический стабилометрический тест с закрытыми глазами и все пробы статического стабилометрического теста со зрительной стимуляцией.

3. Стабильность стабилографических показателей в адаптированных физиологических условиях (первая проба статического стабилометрического теста), в тесте со зрительной стимуляцией и увеличение стабилографических показателей в статическом стабилометрическом тесте с закрытыми глазами следует расценивать как атаксию при поражениях вестибулярного рецептора.

4. Увеличение показателей статокинезиограммы в статическом стабилометрическом тесте в пробе с фиксацией взора, статическом стабилометрическом тесте со зрительной стимуляцией и отсутствие динамики стабилографических показателей в статическом стабилометрическом тесте в пробе с закрытыми глазами следует расценивать как проявление атаксии при периферических изменениях зрительной системы.