Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Компрессионные анастомозы в желудочно-кишечной хирургии (клиническое и экспериментальное исследование)

< х>

Ь МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ СКОРОЙ ПОМОЩИ им. Н.В. СКЛИФОСОВСКОГО

На правах рукописи

УДК 616. 33/34.001. 5-089. 86

Яковлев Сергей Исакович

КОМПРЕССИОННЫЕ АНАСТОМОЗЫ В ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЙ ХИРУРГИИ (клиническое и экспериментальное исследование)

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -1995

}

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ СКОРОЙ ПОМОЩИ им. Н.В. СКЛИФОСОВСКОГО

На правах рукописи

УДК 616.33/34.001.5-089.86

Яковлев Сергей Исакович

КОМПРЕССИОННЫЕ АНАСТОМОЗЫ В ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЙ ХИРУРГИИ (клиническое и экспериментальное исследование)

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1995

Работа выполнена в Московском городском научно-исследова-гельском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор H.H. Каншин, доктор медицинских наук, профессор Г.П. Титова.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Б.С. Брискин, доктор медицинских наук, профессор В.М. Буянов, доктор медицинских наук, профессор А.Н. Погодина.

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится "_"_1995 г. и_часов

на заседании специализированного совета Д155.02.01 при Московском городском научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (129010, Москва, Сухаревская площадь, дом 3).

Автореферат разослан "_"_1995 г.

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат медицинских наук A.A. Гуляев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема анастомозировання органон желудочно-кишечного тракта остае тся одной из центральных в хирургической гастроэнтерологии. Постоянно увеличивается сложность оперативных вмешательств, повышаются требования к качеству их выполнения. Несмотря на совершенствование способов формирования соустий между различными отделами пищеварительного тракта, результаты их не могут полностью удовлетворить клиницистов, так как летальность после операций в основном обусловлена недостаточностью швов анастомоза (Е.Ф. Странадко, 1979; М.П. Постолов с соавт., 1988; В.К. Гости-1цев с соавт., 1992 и др.).

В хирургической практике н сегодня продолжается поиск новых методов соединении тканей. Характерно стремление исследователей разработать простые и надежные методы формирования соустий.

Для всего многообразия широко применяемого хирургами ручного кишечного шва имеются общие недостатки независимо от его модификаций. При ручном методе но шовным каналам происходит проникновение инфекции в толщу анастомоза с возможным образованием микроабсцессов, а также длительное отторжение лигатур, способствующих развитию спаечного процесса, рубцеванию тканей, сужению и деформации соустья (А.И. Хамидов, 1984; O.A. Чибис, 1986; С.Н. Трушин, 1992 и др.). Исследованиями A.A. Запорожца (1984) доказано, что в первые дни после операции на желудке и кишечнике брюшная полость инфицируется кишечной флорой, проникающей из просвета оперированных органов через физически герметичный ручной кишечный шов.

С целыо улучшения результатов операций был создан целый ряд сшивающих скобочных аппаратов, получивших широкое применение в повседневной хирургической работе. Однако, несмотря на инертность сшивающих скобок, но ходу канала, образующегося вокруг металлических скрепок п сообщающегося с просветом полого органа, происходит просачивание инфицированного содержимого в толщу соединяемых тканей, что также ведет к воспалительному процессу в зоне анастомоза, хотя и меньшему, чем при ручном шве (В.В. Лебедев с соавт., 1980 и др.).

Имеющиеся недостатки ручного и механического скобочного швов заставляют разрабатывать новые, более эффективные методики механического кишечного шва.

Перспективным в этом направлении является компрессионный кишечный шов, основанный на длительном сдавлении тканей механическими приспособлениями. Наибольшую известность подобный тип соединения получил благодаря пуговке Мерфи (J.B. Murphy, 1892).

Однако чрезвычайно популярные на грани XIX - XX столетии пуговка Мерфп и целый ряд ее модификаций во втором десятилетни текущего века были полностью вытеснены из хирургической практики ручным нитяным швом. Причины этого кроются, в первую очередь, в несовершенстве предложенных к тому времени металлических конструкций, имевших большую массу и узкий просвет для прохождения кишечного содержимого. Соединять обе половины сдавливающего устройства было весьма неудобно, в труднодоступных зонах вообще невозможно. Отсутствовала надежность установки пуговки, имелась реальная опасность пролабирования краев кишки за пределы зоны компрессии.

В дальнейшем (в основном во второй половине XX века) предпринимались лишь отдельные малоуспешные попытки модернизировать сдавливающие конструкции (E.D. Sugarbaker, 1951; J. Boerema, 1954, 1955; R. Blummelkamp, 1962; J.B. Bacon, 1964).

Стремясь использовать преимущества компрессионного кишечного шва, опираясь на появление легких современных полимерных материалов и на достижения в конструировании скобочных сшивающих хирургических аппаратов, сотрудники НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского под руководством профессора H.H. Каншина начиная с 70-х годов проводят разработки и изучение различных методик наложения компрессионного кишечного шва.

В первую очередь были детально изучены компрессионные анастомозы, накладываемые на толстой кишке, являющейся органом с интенсивно инфицированным просветом. Именно в хирургии толстой кишки сильнее всего проявляются основные отрицательные свойства обычных кишечных швов. Результаты этих исследований подробно освещены в специальных диссертациях (А.И. Хамидов, 1984; С.Р Ту-шурашвилн, 1990).

Этой же проблеме с использованием аппарата АКА посвящен ряд работ отечественных онкологов и колоироктологов (В.И. Кныш с соавт., 1984; М.И. Лыжин и В.Ю. Клур, 1986; и др.).

Следующим этапом стало изучение возможностей и особенностей наложения анастомозов на более высоких отделах пищеварительного тракта. Проблема эта чрезвычайно актуальна в связи с несовершенством рутинных методик кишечного шва, включая и механический скобочный, а также с сохраняющимся высоким риском послеоперационных осложнений.

В соответствии с научными планами НИИ скорой помощи

мм. Н.В. Склпфосовского нам было поручено провести широкомасштабные исследования по данной теме.

Цслыо наст<)5нцсго исследования является улучшение результатов хирургического лечения при операциях на пищеводе, желудке и тонкой кишке путем разработки и совершенствования различных методик формирования компрессионных анастомозов.

Для решения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить в эксперименте на собаках закономерности и морфологические особенности срастания тканей в зоне анастомозов при использовании различных видов компрессионного шва на желудочно-кишечном тракте.

2. Исследовать возможность наложения компрессионного кишечного шва с помощью скобочных сшивающих аппаратов, снабженных фиксаторами сдавления, а также различных моделей аппаратов АКА и АКА-ПК и магнитных сдавливающих элементов при операциях на пищеводе, желудке и тонкой кишке.

3. Усовершенствовать компрессионные устройства и сшивающие аппараты, методики выполнения с их помощью оперативных вмешательс тв в клинике па пищеводе, желудке п тонкой кишке.

4. Разработать способы формирования межкишечных и билиодн-гестивных анастомозов с помощью магнитных сдавливающих элементов в клинике и создать устройства для их осуществления.

5. Проанализировать результаты использования различных видов компрессионного соединения органов при операциях на желудочно-кишечном тракте.

6. Разработать меры профилактики ошибок и осложнений при использовании различных аппаратов и устройств для формирования компрессионного шва, определить показания и противопоказания к их применению.

Научная поинзна полученных результатов

Выполненная на современном уровне работа основана на большом числе экспериментальных исследований и клинических наблюдений. Она является первой, обобщающей результаты использования различных видов компрессионного шва при операциях на пищеводе, желудке и кишечнике.

При экспериментальном исследовании выявлены закономерности в заживлении тканей органов желудочно-кишечного тракта при использовании компрессионного соединения тканей. Установлено, что заживление происходит в основном однотипно, независимо от уровня желудочно-кишечного тракта и применяемых видов компрессионного шва (скобочные аппараты с фиксаторами давления, аппараты АКА и

ЛКА-ПК, магнитные сдавливающие элементы).

Результаты экспериментов и клинические наблюдения показали преимущества компрессионного типа соединения органов желудочно-кишечного тракта перед другими видами кишечного шва. Заживление компрессионных анастомозов происходит с минимальной воспалительной реакцией в зоне соединения и с образованием нежного, эластичного рубца без тенденции к стенозировашно. Компрессионные анастомозы обладают биологической герметичностью при их достаточной механической прочности.

В клинической практике впервые изучено при различных операциях на пищеводе, желудке и кишечнике использование скобочных аппаратов (НЖКА-60 н СПТУ) с силиконовыми фиксаторами сдав-ления, применены различные модели аппаратов АКА и АКА-ПК для создания компрессионных анастомозов.

Впервые разработаны в эксперименте и применены в клинике методики наложения компрессионных анастомозов на пищеводе, желудке, кишечнике, а также формирование билиодигестивных соустий с помощью магнитных сдавливающих элементов различных конструкций.

В процессе работы созданы и применены в клинике оригинальные устройства для создания компрессионных типов анастомозов желудочно-кишечного тракта.

На клиническом материале всесторонне исследованы компрессионные способы соединения органов, проанализированы осложнения, проведено сравнительное изучение с ручным методом анастомозиро-вания.

В процессе работы получено 3 авторских свидетельства на изобретения. Даны практические рекомендации по улучшению результатов операций на пищеводе, желудке и кишечнике с применением компрессионного кишечного шва.

Практическая ценность работы

Результаты экспериментальных исследований позволили обосновать целесообразность использования компрессионного метода соединения тканей в хирургии пищевода, желудка и кишечника.

Разработаны методики операций па пищеварительном тракте с применением компрессионного метода анастомозировання различными аппаратами и устройствами, в том числе скобочными сшивающими аппаратами с фиксаторами сдавления, аппаратами АКА и АКА-ПК, магнитными сдавливающими элементами.

Обоснованы рекомендации но улучшению результатов операций на желудочно-кишечном тракте с применением сшивающих аппаратов и устройств для создания компрессионных анастомозов.

Использование разработанных методик компрессионного соеди-

иения тканей пищеварительного тракта позволило значительно упрос-тити и унифицировать оперативную технику, уменьшить травматнч-ноеть и продолжительность операции, повысить асептнчность их выполнения. Компрессионный метод позволяет формировать надежный анастомоз, уменьшить количество послеоперационных осложнений.

На основании экспериментальных исследований и клинического опыта использования различных типов компрессионного шва при операциях на желудочно-кишечном тракте выявлены ошибки, опасности и осложнения, разработаны меры их профилактики, определены показания и противопоказания к применению компрессионного шва.

Внедрение результатов исследования

Методы формирования компрессионных анастомозов на желу-дочно-кшпечном тракте внедрены в клиническую практику хирургических отделений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, городской больницы № 3 (Зеленоград). Материалы настоящего исследования были экспонированы в павильоне "Здравоохранение в СССР" на ВДНХ СССР (27 июня - 3 июля 1981 г.). Получена бронзовая медаль ВДНХ. Определенные положения диссертации используются в лекциях для слушателей факультета повышения квалификации и семинарах для хирургов Москвы.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на зональной научно-практической конференции "Травма живота" (Москва, 19 - 20 декабря 1984 г.), на научно-практической конференции "Диагностика и хирургическое лечение осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки" (Ленинград, 12 - 13 октября 1987 г.), на зональной научио-нрактнческой конференции "Профилактика н лечение гнойных осложнений в хирургии и травматологии" (Москва, 13 -14 апреля 1988 г.), на научно-практической конференции "Комплексное лечение перитонита" (г. Тула, 16 марта 1988 г.), на Всесоюзном симпозиуме с международным участием "Механический шов в хирургии" (Москва, 15 - 16 октября 1991 г.), на 2337-м заседании Хирургического научного общества Москвы и Московской области (6 февраля 1992 г.), на межклинической конференции НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (3 ноября 1994 г.).

Публикации в печати

По материалам выполненных исследований опубликовано 22 научные работы, получены 3 авторских свидетельства на изобретения.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выво-

доп, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 220 страницах машинописного текста и иллюстрирована 120 рисунками и 11 таблицами. Список литературы включает 453 источника, из которых 322 работы на русском и 131 на иностранном языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Диссертационная работа представляет собой клннико-экспери-ментальное исследование.

Клинический материал исследования включает 673 хирургических больных, оперированных в экстренном и плановом порядке в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и на клинической базе института - в городской больнице № 3 (Зеленоград), которым формировали компрессионные анастомозы на пищеводе, желудке и тонкой кишке.

Экспериментальный материал включает 64 собаки, которым наложено 169 компрессионных анастомозов на различных уровнях пищеварительного тракта разными аппаратами и устройствами.

Соединение органов компрессионным методом осуществляется постоянным сдавленней компрессирующими устройствами. В нашем исследовании компрессионные соустья формировали скобочными сшивающими аппаратами с силиконовыми фиксаторами сдавления, аппаратами АКА и АКА-ПК, магнитными и механическими сдавливающими конструкциями.

При создании анастомоза компрессионным способом, несмотря на различный механизм сближения компрессионных элементов друг с другом, все они имеют общие закономерности: в области максимального сдавления происходит некроз ткани, а в области умеренного сдавления по внешнему периметру сдавливающих элементов происходит срастание тканей. После отторжения сдавливающих конструкций в просвет органа они выходят естественным путем.

Изучение кинетики процессов сдавливания ткани полых органов пищеварительного тракта и особенностей срастания показало, что в первый момент происходит выдавливание жидких компонентов из сосудов и межклеточных пространств. Сила сдавливания превышает артериальное давление, поэтому кровоснабжение тканей в области сжатия прекращается. Вслед за этим происходит раздавливание клеток ткани, вытеснение клеточной жидкости из деформированных клеточных компонентов. Затем почти все жидкие компоненты тканей оказываются выдавленными, происходит мумификация ткани, зажатой между сдавливающими элементами.

Для создания компрессионного типа соединения использованы, во-первых, скобочные аппараты НЖКА-60 и СПТУ, снабженные мягкими эластичными фиксаторами сдавления, которые изготовляются из нетоксичного материала (силикона). Для аппарата НЖКА-60 они представляют собой две прокладки в виде желобообразной ленты, для циркулярного аппарата СПТУ - в виде кольцеобразных желобов. При формировании компрессионного анастомоза данным методом соединяемые ткани прошиваются металлическими скрепками вместе с прокладками. При этом фиксаторы сдавливания, плотно со-

единенные после прошивания друг с другом, обеспечивают необходимую компрессию зажатых между ними тканей.

Принцип наложения анастомозов с помощью аппаратов АКА основан на одномоментном прошивании и фиксации тканей специальными жесткими сдавливающими кольцами (пластикатиым кольцом из фторопласта или полиэтилена и кольцом с иглами), часть из которых являются запорными и несут тарированные пружины. Наружный диаметр соединительных колец 20, 26 и 31 мм, масса колец соответственно 3; 5 и 6,4 г. При прошивании иглы прокалывают соединяемые ткани и пластикатное соединительное кольцо. Наличие стопорных игл не позволяет кольцам выйти из соединения, а пружины обеспечивают герметичность и дозированное сдавление тканей. Одновременно циркулярный нож аппарата высекает излишки ткани и центральную часть пластикатного кольца. Образующееся отверстие обеспечивает возможность свободного извлечения аппарата и прохождение кишечного содержимого с момента наложения соустья.

Последнее время широко применяется новая модель аппарата АКА-4, детали которого выполнены из пластмассовых материалов и нержавеющей стали; он одноразового использования, выпускается стерильным и полностью подготовленным к работе.

Апробированы также сдавливающие кольца к аппарату АКА, изготовленные из эластичной медицинской резины, моделирующей при прошивании соединяемые поверхности органов. Резиновое кольцо, имеющее форму автомобильной покрышки, вследствие своей мягкости и упругости обеспечивает равномерное распределение сдавления по всей поверхности, компенсируя возможные неровности и перекосы. Кроме того, такая конструкция сдавливающего кольца позволяет технологически упростить его изготовление и делает ненужными пружинные амортизаторы.

Для наложения отсроченного механического компрессионного анастомоза (анастомоза, функционирующего после отторжения сдавливающих устройств) применены сдавливающие элементы призматической формы из пластика, скрепляющие сшиваемые органы с иомощыо специальных аппаратов.

Для формирования компрессионного анастомоза на пищеводе использован аппарат АКА-ПК, обеспечивающий соединение посредством сдавления тканей эластичным (латексным) сжимающим кольцом на небольшой втулке.

На современном научно-техническом уровне появилась возможность заменить систему сложных механических приспособлений в компрессирующих устройствах, используя для соединения органов постоянное магнитное поле. Магнитные элементы, применяемые в хирургии, изготавливают из самарий-кобальтового сплава, который отличается высокой магнитной энергией и стабильностью свойств,

гарантирующих многократное нх применение. В работе использованы магнитные элементы в виде колец и планок (для наложения отсроченного компрессионного анастомоза). Разработаны методики формирования магнитных компрессионных соустий на различных отделах желудочно-кишечного тракта и инструментарий для их применения.

Экспериментальные исследования выполнены в лаборатории экспериментальной патологии НИИ скорой помощи им. Н.В. Скли-фосовского (руководитель - проф. Т.С. Попова) на 64 собаках обоего пола с массой тела от 8 до 26 кг. Всего в эксперименте наложено 169 компрессионных анастомозов на различных уровнях пищеварительного тракта разными аппаратами и устройствами (табл. 1). На животных, как правило, одновременно накладывалось 2-3 анастомоза и более, несколько животных использовались в опыте дважды.

Таблица 1

Распределение животных по видам швов,

использованных для формирования компрессионных анастомозов

Компрессионный шов Общее количество анастомозов

I. Скобочными аппаратами НЖКА-60 и СПТУ

с силиконовыми фиксаторами сдавления:

желудочно-кишечный 13

межкишечный 21

II. Аппаратом АКА:

желудочно-кишечный 10

межкишечный 30

III. Механический отсроченный:

желудочно-кишечный 12

межкишечный 12

IV. Магнитный:

желудочно-кишечный 12

межкишечный 32

бплподнгестишн.ш 10

V. Аппаратом АКА-ПК:

желудочно-кишечный 5

межкншечный 12

Итого: 169

В эксперименте изучены закономерность и морфологические особенности срастания тканей в зоне анастомоза при использовании различных видов компрессионного шва на желудочно-кишечном тракте.

Морфологические исследования проведены в отделении пато-морфологии НИИ скорой помощи им Н.В. Склнфосовского под руководством проф. Г.П. Титовой.

В различные сроки производилось макроскопическое и гистологическое изучение анастомозов, определялась пневмопрессией физи-

ческая герметичность анастомозов, а для изучения биологической герметичности выполнялись бактериологические посевы и гистобак-териологическое исследование срезов.

Для приготовления гистологических препаратов кусочки стенки кишки из различных мест в области соустий фиксировали в 10% растворе формалина и заливали целлоидином. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином, никрофуксином и по Маллори.

Сразу после наложения компрессионного анастомоза в эксперименте отмечается хорошее сопоставление стенок соединяемых органов по всему периметру соустья.

На следующий день после операции (через сутки) анастомозиру-емые органы плотно соединены сдавливающими конструкциями. По линии соединения со стороны серозной оболочки выявляется склеивание в виде нежного налета фибрина. На разрезе в зоне анастомоза после разъединения сдавливающих конструкций определяется истончение зажатых между ними участков стенок органов с четкой зоной демаркации.

Микроскопически участок органа, оказавшийся в зоне сдавления, истончен и некротизирован. Непосредственно кнаружи от зоны сдавления тканей субсерозные отделы мышечного слоя диффузно инфильтрированы лейкоцитами с выпадением фибрина, резким отеком стенки, явлениями эритростаза в зоне перехода от некротизированно-го участка. В местах контакта серозных покровов имеется умеренный фибринозный налет с полиморфноядерными лейкоцитами.

Через 2-3 суток после операции уже четко заметно спаяние хорошо сопоставленных серозных поверхностей органов. Со стороны просвета органов отмечается начало отторжения жестких сдавливающих элементов. Гистологически в зоне четкой демаркации остаются лейкоцитарная инфильтрация, кровоизлияние и отек слизистой. Выявляется отек наружного мышечного слоя, видны дистрофические изменения. В местах контакта серозных оболочек более выражен, чем раньше, слинчивый процесс за счет заполнения зоны стыка фибрином с незначительным количеством лейкоцитов.

На 4 - 5-е сутки в большинстве случаев жесткие сдавливающие элементы отходят от зоны соединения, в то время как силиконовые фиксаторы сдавления скобочных аппаратов еще плотно фиксированы из-за меньшей силы сдавливания.

Отмечается плотное снаяние серозных поверхностей - линия соединения едва заметна. Зона стыка слизистых оболочек представлена пшеремированной полоской узкого циркулярного язвенного дефекта.

Микроскопически непосредственно в зоне стыка слизистых оболочек отмечается циркулярный дефект, дном которого является тонкий слой грануляционной ткани. Края слизистых оболочек в зоне соединения нависают над дефектом. Отмечается пролнферативная ак-

тивность эпителия и прилежащих к дефекту желез с наползаиием на края дефекта однорядного цилиндрического эпителия. В грануляционной ткани дна дефекта, а также в подслизистом слое - выраженная инфильтрация полиморфпоядерными лейкоцитами, грануляционная ткань с множеством новообразованных капилляров, очаговыми кровоизлияниями, фибрином с начальными признаками организации. Зона стыка мышечных слоев представлена узкой щелыо, заполненной рыхлой малоклеточной соединительной ткапыо с небольшой примесью фибрина. По направлению к внешней части серозной оболочки щель расширяется, ткань этой зоны представлена многоклеточной сосдппнтелыюй тканью с небольшими островками неорганизованных, бесструктурных масс белка и нежных волокон фибрина.

Таким образом, к этому сроку отмечается полная консолидация в зоне стыка серозных покровов за счет относительно плотных пучков коллагеиовых волокон. Такой же процесс консолидации выявляется в наружных отделах мышечного слоя.

К 7 - 8-м суч кам компрессионные анастомозы свободно проходимы, пальиаторно эластичны, со стороны серозной оболочки представлены нежной спайкой. К этому сроку, как правило, отторгались и эластичные фиксаторы сдавления скобочных аппаратов. Со стороны слизистой оболочки линия соустья едва прослеживается в виде гипе-ремнронанной полоски. Прилежащие к зоне соединения складки слизистой чуть отечны, тесно смыкаются друг с другом над линией соустья.

Гистологически со стороны слизистой оболочки раневой дефект далее покрывается однорядным цилиндрическим эпителием, который нролиферирует с обеих сторон дефекта. Эпителизация язвенного дефекта происходи т параллельно с новообразованием правильно ориентированных коллагенош,IX волокон, образующих подложку для эпителиального регенерата.

В более глубоких отделах дефект заполнен богатой сосудами грануляционной ткапыо с небольшими инфильтратами из полиморфно-ядерных лейкоцитов. Края анастомоза почти на всем протяжении соединены нежной спайкой, содержащей значительное количество новообразованных коллагепопых волокон. Со стороны серозной оболочки выявляется интенсивная пролиферация фибробластон, распространяющихся параллельными рядами.

В период с 10-х но 14-е сутки со стороны серозной оболочки анастомоз различим но тонкой нежной спайке. С внутренней поверхности соус тье также определяется с трудом, имеет вид топкой полоски, прикрытой складками слизистой.

11а гистологических препаратах во всех случаях отмечается хорошая адаптация одноименных слоев апастомознруемых органов. В большинстве препаратов дно бывшего язвенного дефекта почти иол-

постыо выстлано цилиндрическим эпителием. В подслизнстом слое выявляется дпффузно-очаговая лимфоцитариая инфильтрация. Спайка в зоне стыка мышечных слоев истончается, представлена соединительной тканыо, состоящей из толстых новообразованных коллагено-ных волокон. В зоне стыка серозных оболочек хорошо выражен фиброз с умеренным количеством гистиоцитарпых элемен тов.

Таким образом, к 14-м суткам гистологически зона всех типов компрессионных анастомозов со стороны слизистых оболочек в основном подвергается эпптелизации, а в мышечном и серозном слоях формируется малоклеточный соединительнотканный рубец с большим количеством новообразованных коллагеноиых волокон.

В последующие сроки (2, 4, 6, 12 месяцев и более) анастомозы не сужены, эластичны, линия соединения едва заметна.

Гистологически происходит нарастающее уплотнение и коллаге-ннзацня соединительнотканной спайки, соединяющей органы, которая представлена малоклеточным узким фиброзным тяжем. Аналогичная спайка - в субсерозпых и иодслизистых отделах. Зона бывшего язвенного дефекта прикрыта слизистой оболочкой, в самой зоне стыка слизистых при наложении тонкокншечных анастомозов формируются типичные тонкокишечные железы с восстановлением кишечных ворсин.

Результаты определения механической прочности методом инев-мопрессни свидетельствуют о достаточной физической герметичности компрессионных анастомозов на различных отделах желудочпо-ки-шечного тракта. Она остается высокой и ранние сроки после операции и постепенно нарастает после отторжения соединительных элементов (от 130 - 140 мм рт.ст. на 4-е сутки до 200 - 250 мм рт.ст. на 14-е сутки после операции).

Исследования биологической герметичности показали, что компрессионный анастомоз обладает биологической герметичностью.

Таким образом, экспериментальные исследования на животных и различные сроки после операции по изучению процессов заживления компрессионных анастомозов на различных отделах желудочно-кишечного тракта, сформированных с помощью разнообразных сдавливающих конструкций, свидетельствуют о том, что заживление происходит с незначительной травматпзациен ткани соединяемых органов, минимальной воспалительной реакцией, хорошей адаптацией одноименных слоев органов, ранней энителизацией раневого дефекта после отторжения сдавливающих конструкций и с образованием тонкого нежного рубца без дальнейшего стенозирования при наблюдении до года н более, п это характерно для всех видов компрессионного соединения тканей желудочно-кишечного тракта.

Сдавливающие конструкции сшивающих аппаратов, магнитные элементы с узкой полоской некротнзнрованных между ними тканей

опоргаются из зоны соединения, выделяясь наружу естественным путем. При этом создается надежный гемостаз в зоне соединения, не происходит просачивания инфекции из просвета органа в толщу тканей (имеется биологическая герметичность анастомоза), анастомоз обладает достаточной механической прочностью, а после отторжения сдавливающих конструкции в области его не остается инородных тел.

При сравнении приведенных выше данных по срокам заживления анастомозов, наложенных разными способами, установлено, что заживление компрессионных анастомозов протекает значительно быстрее и с меньшим реактивным воспалением в ответ на некроз тканей в результате их сдаплепия, чем анастомозов, сформированных ручным и скобочным механическим швами.

Независимо от вида компрессионного шва (аппаратами АКА и АКА-ПК, компрессионным скобочным, магнитными элементами) и отдела желудочно-кишечного тракта, на котором формируется анастомоз, выявлена общая закономерность в заживлении компрессионного соустья, проходящая в три фазы: I - фаза циркуляторных расстройств и некроза в сдавленных участках стенок соединяемых органов с последующим их о тторжением (с 1-х но 7-е су тки); II - фаза очищения, формирования грануляционной ткани и эпителнзацпп раневого дефекта (с 3-х но 10-е сутки); III - фаза формирования тонкого рубца в зоне соединения стенок сшиваемых органов за счет созревания соединительной ткани (с 10-х по 14-е сутки).

Полученные в эксперименте результаты позволили нам широко применить компрессионные методы апастомознровання в абдоминальной хирургии при различных операциях на желудочно-кишечном тракте.

Клиничсскис исследования основаны на хирургических вмешательствах у 673 больных с наложением различных видов компрессионного анастомоза па пищеварительном тракте за период 1975 - 1994 гг. По разработанным методикам сформировано 960 компрессионных анастомозом на пищеводе, желудке и тонкой кишке (табл. 2).

Это первый обобщенный многолетний опыт использования различных видов компрессионного шва в клинике. В плановом и отсроченном порядке оперировано 460 больных, в экстренном порядке -213. По поводу онкологических заболевании оперировано 287 больных, п I них паллиативные операции выполнены у 96, радикальные у 191 больного.

Подготовка пациентов к операции и ведение послеоперационного периода не отличались от обычного ведения больных с операциями па желудочно-кишечном тракте.

В клинике сдавливающие конструкции отходили, как правило, естественным путем на 6 - К) - 12-е сутки после операции (силнконо-

иые фиксаторы сдавленны со иссмн скобками - па 10 - 12-е сутки, жесткие сдавливающие элементы аппарата АКА и магнитные элементы на 6 - 8-е сутки). Миграцию рептгеноконтрастных соединительных элементов и скобок легко проконтролировать при рентгенографии брюшной полости.

Таблица 2

1!ид|.1 унастомонш и применяемые методики их наложении

Вид анастомоза Скобочными аппаратами с СФС Аппаратом АКА Аппаратом АКА-ПК Магнитными устройствами Механическими сдавливающими устройствами Веете

Глоточно-(пи- I - - 6 - 7

щеводно-) ки-

шечный на шее

Пищеводно- 4 - 25 - - 29

КИШС'ШЫЙ

Пищевод! ю- 1 - 1 - - 2

желудочпый

Желудочно- 141 176 - 6 1 324

кишечный

Тонко-тон- 323 115 - 8 - 446

кокишечный

'Гопко-толс- 69 40 - 18 - 127

токншечпый

Бнлподпгестив- - - - И 14 25

ный

И т о г о: 539 331 26 49 15 960

Все имевшиеся случаи задержки отхождения сдавливающих элементов встретились только при формировании желудочно-кишечного анастомоза аппаратом АКА, когда жесткие сдавливающие кольца отторгались в просвет культи желудка, задерживаясь там на тот или иной срок (15 случаев из 170). В 9 наблюдениях соединительные кольца оставались в культе желудка более 14 суток, у 6 больных -более 30 суток. В этом определенную роль играло и наложение второго ряда ручных швов поверх компрессионного, что в последнее время мы перестали делать.

При спаечном процессе в брюшной полости мы не рекомендуем использование аппарата АКА для наложения анастомозов на верхних отделах желудочно-кишечного тракта из-за возможной обтурацни просвета кишки сдавливающими кольцами в области ее перегибов.

В пашем исследовании не наблюдалось нарушения функции компрессионного анастомоза. В послеоперационном периоде проводились рентгенологическое и эндоскопическое исследования компрессионных анастомозов (пищеводных, желудочно-кишечных, холедоходуоде-налышго), которые показали, что компрессионный анастомоз достаточно надежен, полноценно функционирует, воспалительная реакция в его зоне минимальная. Наиболее часто мы применяли компрессионный метод анастомозпровання при выполнении операций на желудке (табл. 3). При этом чаще производили резекцию желудка но методу Ру (199 операций).

Имея достаточный опыт наложения желудочно-кишечного анастомоза аппаратом АКА при резекции желудка (170 операций), мы провели всестороннее сравнительное изучение этого анастомоза с желудочно-кишечным анастомозом, наложенным ручным методом (152 операции).

Обе группы сопоставимы по характеру заболевания, методам резекции и т.п. При этом выявлены преимущества аппаратного компрессионного метода. Компрессионный желудочно-кишечный анастомоз сдавливающими кольцами диаметром 20 мм, наложенный аппаратом АКА, не имея тенденции к сужению, обеспечивает за счет строго калиброванного размера (соответствующего диаметру соединительных колец или становясь чуть больше в отдаленные сроки)

Таблица 3

Характер операций, при выполнении которых формировали _компрессионные анастомозы_

Характер операции Количество наблюдений

I этап эзофагопластнки 35

II этан эзофагопластнкн на шее 7

Резекция желудка 282

Гастрэктомия 63

Реконструктивная операция на кишечнике 10

Обходные желудочно-кишечные и межкпшечпые ана- 64

стомозы

Еюиостомня по Майдлю 26

Правосторонняя гемпколэктомия 44

Резекция участков кишечника 68

Отключение кишечных петель со свищами 30

Тотальная и субтотальиая колонэктомня 5

Холсцисз'эктомия с билиоднгестивным анастомозом 27

Реконструктивные операции па желчевыводящих путях 12

И того: 673

порционную эвакуацию с нормальным темпом опорожнения культи желудка; он более надежен и прост для выполнения.

Осложнения со стороны компрессионного анастомоза отмечены

н 16 наблюдениях (табл. 4).

'Гибли ц а 4

Осложнении со стороны компрессионных аиастомозон

1(ссостоя- Рубцоная

Компрессионный анастомоз телыюсть стриктура Всего

анастомоза анастомоза

Пнщеиодно-кншечный (аппаратом АКА-ПК) 3 2 5

Пищеиодно-желудочный (аппаратом АКА-ПК - 1 1

Тонко-толстокшпечный (магнитный) 2 - 2

Тонко-толстокишечный (аппаратом АКА) 2 - 2

Тонко-тонкокншечный (скобочными аппарата- 4 - 4

ми с СФС)

Желудочно-кишечный (аппаратом АКА) 1 - 1

Глоточпо-кишечный (магнитный) - 1 1

Итого: 12(1,8%) 4(0,6%) 16(2,4%)

Несостоятельность компрессионного анастомоза отмечена у 12 больных (1,8%). Она явилась причиной смерти 9 больных (1,3%): у 3 больных после гастроэктомни по поводу рака желудка, у 3 больных - после операции по поводу наружных кишечных свищей, в одном случае - после резекции желудка и у 2 онкологических больных -после операции по поводу обтурационной кишечной непроходимости.

Рубцовая стриктура компрессионного анастомоза (пищеводного) отмечена у 4 больных (0,6% ). Во всех случаях стриктура анастомоза ликвидирована бужированнем.

Большинство осложнений в области компрессионного анастомоза связаны с тяжестью хирургической патологии, техническими недоработками в процессе доведения аппаратов к серийному выпуску и накопления опыта работы с ними.

При разнообразии не только хирургической патологии, по и самих методик компрессионного формирования анастомозов на желудочно-кишечном тракте всестороннее изучение компрессионных анастомозов в сравнении с другими методами анастомозироиани» крайне затруднительно. Однако мы провели сравнительную оценку компрессионного анастомоза по частоте несостоятельности с ручным анастомозом па нескольких уровнях желудочно-кишечного тракта в те же сроки на материале НИИ скорой помощи им.11.В. Склифосовского и городской больницы № 3 (табл. 5).

Несостоятельность компрессионного анастомоза отмечена в 1,7% случаев, в то время как ручного в 10,5%.

На основании клинического опыта и анализа осложнений противопоказанием к применению компрессионного метода считаем наличие резко выраженной воспалительной инфильтрации кишечной стенки в зоне соединения органов.

Таблица 5

Сравнительная оценка компрессионного и ручного шпоп по частоте несостоятельности анастомоза

Компрессионный шоп

Ручной шоп

Анастомоз

несостоятельный

несостоятельный

псего

всего

абс.

/о

пбс.

/о

Пшцеподно-кишечный Желудочно-кишечный Тонко-толстокшисчный Итого:

29 3

324 1

127 4

480 8

10,3 23 6 26

0,3 171 6 3,5

3,2 236 33 14

17 430 45 10,5

Таким образом, наш опыт клинического применения компрессионного mua upii различной патологии органов желудочно-кишечного тракта, основанный па формировании у 673 больных 960 анастомозов на пищеводе, желудке и кишечнике, позволяет признать целесообразность применения разработанных способов в абдоминальной хирургии. При использовании разработанных методик достигается асеи-тнчность операции, стандартизация наложения надежного анастомоза для хирурга любой квалификации, ускорение проведения операции, упрощение формирования соустий п труднодоступных местах, что улучшает результа ты хирургических вмешательств как в экстренной, так и в плановой хирургии.

11ЫНОДМ

1. Компрессионные анастомозы могут быть созданы на нсех уровнях пищеварительного тракта с помощью целого ряда специальных современных устройств, включая аппараты АКА и АКА-ПК, линейные и круговые сшивающие скобочные хирургические аппараты, снабженные эластичными фиксаторами сдаилеиня, а также магнитные сдавливающие элементы.

2. Заживление компрессионных соустий происходит по общим для данного типа анастомозировання закономерностям в три фазы: 1 -фаза циркуляторных расстройств и некроза и сдавленных участках стенок соединяемых органов с последующим их отторжением (с 1-х по 7-е сутки); II - фаза очищения, формирования грануляционной ткани и энителпзации раневого дефекта (с 3-х по 10-е сутки); III - фаза формирования тонкого рубца в зоне соединения стенок сшиваемых органов за счет созревания соединительной ткани (с 10-х - по 14-е сутки). Заживление компрессионных анастомозов, независимо от вида сдавливающих устройств и уровня соединения, протекает в асен-тичных условиях, при полном гемостазе и малой травматнзацнн тканей, с минимальной воспалительной реакцией и отсутствием шовного материала в зоне анастомоза после отторжении сдавливающих конструкций.

3. Компрессионные анастомозы обладают биологической герметичностью и высокой физической прочностью, выгодно отличаясь от ручного и механического скобочного кншсчных швов.

4. Разработанная аппаратная методика резекции желудка с компрессионным способом соединения позволяет выполнить операцию асептично, улучшая непосредственные и отдаленные результаты оперативных вмешательств на желудке. Компрессионный желудочно-кишечный анастомоз более надежен и прост для выполнения, не имеет тенденции к сужению, обеспечивает за счет строго калиброванного размера порционную эвакуацию с нормальным темпом опорожнения культи желудка, снижая тем самым частоту демпинг-синдрома.

5. Современные магнитные сдавливающие устройства, обладающие при малой величине высокоэрцитпвным состоянием, позволяющим генерировать значительную магнитодвижущую силу и развивать большую мощность, дают возможность формировать магнитные компрессионные анастомозы на различных уровнях желудочно-кишечного тракта, включая билиодигестивные соустья. При этом магнитный компрессионный анастомоз по свойствам не отличается от других видов компрессионных соустий.

6. Магнитный компрессионный ретродуоденальиый отсроченный холедоходуоденоанастомоз, формируемый с помощью планочного вида магнитных элементов, обладает абсолютной биологической герме-

тнчностыо, обусловленной его отсроченным характером, и исключает образование слепого мешка общего желчного протока.

7. Клиническое, рентгенологическое и эндоскопическое исследования компрессионных анастомозов после операций на различных уровнях желудочно-кишечного тракта показали хорошие функциональные качества соустий, свободную их проходимость, эластичность и отсутствие инородных тел (лигатур, скрепок) в зоне анастомоза.

<4. Внедрение в клиническую практику разработанных способов компрессионного аиастомознрования улучшает результаты различных оперативных вмешательств на желудочно-кишечном тракте в экстренной и плановой хирургии. Несостоятельность компрессионного анастомоза отмечена в 1,7% случаев, в то время как ручного анастомоза в 10,5%.

9. Результаты использования изученных в эксперименте и клинике устройств для создания компрессионных анастомозов убеждают в необходимости широкой реабилитации на новом уровне компрессионного кишечного шва, который после периода расцвета постепенно почти полностью был отвергнут хирургами.

Синеок работ, опубликованных но теме диссертации

¡.Компрессионный кишечный шои как средство профилактики послеоперационного перитонита //Гнойный перитонит (клиника, диагностика, лечение). М., 1979. С.163- 165 {ll.ll. Кишшш, С.И. Яковлев, I'.A. Джалигошш, П. Я Лебедев).

2. Поитаиная мобилизации с краниальным перемещением кишечного комплекса при тотальной эзофагопластике из правой половины толстой кшпки//Вест-ннк хирургии. 1980. № 6. С.60 - 64 (Н.Н.Кишшш, Л. Л. Гравии, H.H. Колшашов, С.И. Як/ни си).

3. Механический компрессионный шои при операциях на желудке//Хпрургпя язвенной болезни и заболеваний оперированного желудка. Ташкент, 1982. С.40 -41 (11.11. Кишшш, U.K. Пермяков, Л.У. Умаров, С.И. Яковлев).

4. Сшивающий аппарат АКА и его применение при хирургических операциях на желудочно-кишечном тракте//Тез. докл. Всесоюз. науч.-техн. конф. "Электрофизические проблемы создания диагностической и медицинской аппаратуры". М„ 1982. С.114 -115 (С.И. Яковлев).

5. Использование механического компрессионного шва при создании искусственного шнцевода//Применеш1е новых технических средств в грудной хирургии. Алма-Ата, 1983. С.135 - 137 (11.11. Кишшш, С.И. Яковлев, Л.И. А'амидов, Л.У. Умароа).

6. Исключение опасности кровотечения по линии механического кишечного Н1ва//Неотложпая хирургия (организации, диагностика, лечение). Иркутск, 1983. С. 114 - 115 (11.11. Кашшш, Л.У. Умирав, С.И. Яковлев, Л.И. Xамидов).

7. Применение механических компрессионных швов при операциях на полых органах//Тез. докл. Респуб. конф. "Вопросы ранней диагностики и современного консервативного и хирургического лечения заболеваний органов пищеварения". Андижан, 1984. 4.1. С.45 - 47 (Л.У. Умаров, К.Л. Файиберг, Ю.М. Максимов, С.И. Яковлев, Т.А. Маскеева).

8. Пути профилактики иострезекциопного рефлюкс-гастрита//Тез. докл. Респуб. конф. "Вопросы ранней диагностики и современного консервативного и хирургического лечения заболеваний органов пищеварения", Андижан, 1984. Ч. 2. С. 65 (Л.У. Умаров, К.А. Файиберг, С.И. Яковлев, Ü.M. Леденена).

9. Перспективы использования механического компрессионного шва при травме органов брюшной полости//Травма живота (клиника, диагностика, лечение). М.,1986. С.100 - 104 (11.11. Кашшш, С.И. Яковлев, С.Н. Гончаров).

10. Способ компрессионного формирования пищеводно-кишечмого анастомо-за//Грудная хирургия. 1986. № 5. С.63 - 66 (Л.У. Умаров, К.Л. Файиберг, H.A. Липатов, С.И. Яковлев, Г.Н. Никольская, 'Г.Л. Маскеева).

11. Применение аппарата АКА-2 при операциях на желудке//Хирургня. 1987. № 3. С.98 - 100 (11.11. Кишшш, С.И. Яковлев).

12. Компрессионный кишечный шов аппаратом АКА-2 при операциях на же-лудке//Дпагностика и хирургическое лечение осложненных язв желудка п двенадцатиперстной кишки. Л.,1987. С.51-53 (H.H. Кашшш, С.И. Яковлев, Л.Н. Но-лен-ко).

13. Резекция желудка с анастомозом по Ру с использованием механических компрессионных ншов//Вестнпк хирургии. 1987. № 10. С.127 - 129 (H.H. Кан-1шш,С.И. Яковлев, К.Л. Файиберг).

14. Компрессионный механический шов в хирургии желудка//Респуб. конф. молодых медиков Грузни. Тбилиси, 1988. С.323 - 324 (С.И. Яковлев, Л.И. Полеико, С. Р. Тушурашвили, Г. К Наседкин).

15. Совершенствование методики кишечного шва при резекции желудка// Профилактика и лечение гнойных осложнений в хирургии и травматологии М.,

1988. С. 46 - 49 (С.И. Яковлев, К. Л. Фаннберг, II.Л. Липатов, Г.К. Наседкин).

16. Изобретательство на службе здоропья//Вопросы изобретательства.

1989. № 8. С. 45 - 50 (II.П. Катит/, С.И. Яковлев, С.Г. Мусселнус, А.Г. Суваллн).

17. Пшшоднгсстшшый анастомоз с помощью магнитных элемептов//Акту-альные вопросы абдоминальной хирургии. J1., 1989. С. 206 (//.//. Катшт, С.И. Яковлев).

18. Целенаправленный местный подход к профилактике послеоперационных гнойных осложпений//Вестнпк Академии медицинских наук СССР. 1991. № 9. С.24 - 27 (II. II. Катшт, Л И. Воленко, С. И. Яковлев).

19. Механический пищеводный "лассо-анастомоз7/Мсханический шов и хирургии. М„ 1991. С.40-41 (//.//. Катшт, С.И. Яковлев, Л.II. Катшт).

20. Применение компрессионного механического шва в абдоминальной хп-рурпш//Механический шов в хирургии. М., 1991. С.89 - 90 (С.И. Яковлев, И.П. Катшт, Г.К. Наседкин).

21. Компрессионный анастомоз при вмешательствах па кишечнике и желчных путях//Послеоперацнонпые гнойные осложнеш!я(клинпка, диагностика, профилактика и лечение). М., 1993. С.86 - 8S (//.//. Каныаш, С.И. Яковлев).

22. Использование механического компрессионного шва п желудочной хн-рурпш//Послсоперациоипыс гнойные осложнения (клиника, диагностика, профилактика и лечение). М„ 1993. С. 149 - 151 (С.И. Яковлев, //.//. Катшт, Г.К. Наседкин).

Изобретении

1. Способ создания искусственного пищевода. - Лвт.свпд. № 856446 (//.//. Катшт, Л.Л. Травин, И.Н. Колташов, С.И. Яковлев).

2. Устройство для наложения анастомозов на полые органы. - Лвт.свид. № 1537228 (II.П. Катшт, П.А. Липатов, И.Л. Гуськов, С.И. Яковлев).

3. Способ наложения холедоходуодепоанастомоза. - Авт. спид. № 1769863 (II.П. Каишин, С.И. Яковлев, Н.Л. Липатов, ).