Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Комплексный подход к лечению угрожающего прерывания беременности с ретрохориальными гематомами

На правах рукописи

Соловова Лилия Дмитриевна

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ УГРОЖАЮЩЕГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ С РЕТРОХОРИАЛЬНЫМИ ГЕМАТОМАМИ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских паук

6 НОЯ 2014

Самара 2014

005554659

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор, Заслуженный врач РФ

Линева Ольга Игоревна

Официальные оппоненты:

Качалина Татьяна Симоновна - доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ; государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра акушерства и гинекологии, профессор кафедры

Константинова Ольга Дмитриевна - доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия», кафедра акушерства и гинекологии, заведующая кафедрой.

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Волгоград

Защита состоится « в 10 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.085.04 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: (443079, г. Самара, пр. Карла Маркса, 165« Б»),

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171; http://www.samsmu.ru/ science/re ferats/2014/ solovova).

Автореферат разослан 2014

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент/^жйрнов Виталий Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Охрана здоровья матери и ребенка в Российской Федерации объявлена руководством страны как важнейшая государственная задача, требующая первостепенного внимания. Одним из существенных факторов, негативно влияющих на потенциал здоровья матери и ребенка, является высокая частота прерывания беременности на ранних сроках беременности. К сожалению, за последнее десятилетие, несмотря на достигнутые успехи в лечении угрожающего прерывания беременности, частота самопроизвольных выкидышей остается стабильной и достаточно высокой. Так, по данным разных авторов она составляет от 2% до 55%, достигая в I триместре уровня 50% (Торчинов A.M., 2006; Савельева Г.М. с соавт., 2009; Макаров И.О. с соавт., 2009; Сидельникова В.М. с соавт., 2010, 2011; Стрижаков А.Н. с соавт., 2012, 2014). Необходимость снижения перинатальной заболеваемости и смертности при невынашивании беременности послужило поводом для поиска адекватных направлений прогнозирования, профилактики, своевременной диагностики и эффективной терапии гестационных осложнений (Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., 2007, 2008, 2014). В последнее десятилетие сфера научных интересов в перинатальной охране плода сместилась к ранним срокам беременное™ - к первому триместру, так как именно в этот период происходит формирование фетоплацентарной системы, закладка органов и тканей плода, экстраэмбриональных структур, что в большинстве наблюдений предопределяет успешное течение настоящей беременности (Радзинский В.Е. с соавт, 2005; 2009; 2011).

В генезе невынашивания беременности - полиэтиологического осложнения - ведущее место занимают эндокринные и иммунологические факторы (Hill J.A., 2000; Серов В.Н., 2005; Maso G. et al., 2005), а также инфекционные поражения репродуктивной системы и тромбофшши (Макацария А.Д. с соавт., 2007; Радзинский В.Е. с соавт., 2009; Бицадзе В.О., 2009; Кирющенков П.А., 2010, Сиделышкова В.М. с соавт., 2011).

Все вышеперечисленное определяет подходы к терапии угрозы невынашивания беременности в I триместре, в том числе и его клинического варианта, связанного с развитием ретрохориальной гематомы. Однако, несмотря на доказательство некоторых механизмов патогенеза такого осложнения беременности в 1 триместре как отслойка ворсин хориона, задача по разработке эффективных и оптимальных методов терапии и профилактики его продолжает оставаться дискуссионной на данном этапе развития акушерства, что свидетельствует в пользу актуальности настоящего исследования.

Цель исследования: разработать дифференцированный подход к лечению женщин с угрозой прерывания в 1 триместре, осложненной формированием ретрохориальных гематом, на основании клинико-лабораторных особенностей и выявленных патогенетических механизмов.

Задачи исследования.

1.Изучить анамнестические особенности течения угрозы прерывания беременности в зависимости от факта формирования ретрохориальных гематом.

2. Оценить информативность эхографических параметров развития эмбриона и экстраэмбриональных структур в 1 триместре при наличии клиники угрожающего прерывания беременности с образованием ретрохориальных гематом.

З.Определить значимость гемостазиологического, гормонального и инфекционного статуса беременной в формировании патологии 1 триместра беременности.

4.Выделить наиболее значимые факторы риска развития угрозы невынашивания беременности с ретрохориальными гематомами.

З.Обобщить изученные патогенетические механизмы в виде концептуальной модели развития ретрохориальных гематом.

6.Исследовать эффективность дифференцированной патогенетически обоснованной терапии угрожающего выкидыша у беременных с ретрохориальными гематомами.

7.Разработать алгоритм ведения беременных с ретрохориальными гематомами на основе математического прогнозирования, объективизации предикторов и маркеров.

Научная новизна исследования. В результате проведения настоящего исследования дополнены данные о клинико-лабораторных особенностях течения угрозы прерывания беременности в 1 триместре у женщин с формированием ретрохориальных гематом и определена информативность эхографических параметров развития эмбриона и экстраэмбриональных структур в 1 триместре при наличии клиники угрожающего прерывания беременности с образованием ретрохориальных гематом. В ходе исследования подтверждена значимость гемостазиологического, гормонального и инфекционного статуса беременной в формировании патологии 1 триместра беременности.

Впервые определена роль провоспалителъных цитокинов и частоты ^О к вирусу герпеса и ЦМВ в высоких титрах как маркеров системного и локального нарушения иммунного статуса в генезе развития ретрохориальных гематом с назначением коррегирующей терапии.

Впервые разработаны факторы риска развития данной патологии с математическим прогнозированием и обобщением полученных данных в виде концептуальной модели развития ретрохориальных гематом.

Впервые оценена эффективность использования различных режимов и объемов гормональной и гемостатической коррекционной терапии в комплексном лечении угрозы прерывания беременности в 1 триместре с использованием методов доказательной медицины.

Научно-практическая значимость работы заключается в разработке практических рекомендаций по использованию данных о клинико-лабораторных, ультразвуковых индикаторах течения угрозы прерывания

беременности в 1 триместре у'женщин с формированием ретрохориальных гематом. Данные о прогностической значимости исследованных параметров течения 1 триместра беременности позволили создать математическую модель, использование которой в практическом здравоохранении даст возможность контролировать риск развития угрозы прерывания беременности с развитием ретрохориальной гематомы. Комплексный подход к оценке эхографических параметров, данных изучения гемостазиологического, гормонального статуса беременной в сочетании g верификацией гемостазиологических нарушений у беременных в 1 триместре позволило обосновать режимы коррекционной терапии в комплексном лечении угрозы прерывания беременности, осложненной формированием ретрохориальных гематом.

Использование предлагаемых методик может быть положено в основу разработки рекомендаций по совершенствованию деятельности медицинской организации, оказывающей амбулаторную и стационарную медицинскую помощь беременным, снизить процент невынашивания беременности и уменьшить уровень перинатальной заболеваемости и смертности.

Положения, выносимые на защиту:

1.Клинический вариант угрозы невынашивания беременности с образованием ретрохориальной гематомы имеет целый ряд специфических различий и особенностей, что диктует необходимость дифференцированного подхода к терапии с разработкой критериев контроля ее эффективности.

2.Эхографические параметры развития эмбриона и экстраэмбриональных структур в 1 триместре являются высоко информативными диагностическими и прогностическими маркерами угрожающего прерывания беременности с образованием ретрохориальных гематом.

З.Отклонения от физиологической нормы в гемостазиологическом, гормональном и инфекционном статусе беременной запускают патогенетические механизмы формирования ретрохориальных гематом, что укладывается в разработанную нами концептуальную модель.

4.Использование дифференцированного патогенетически обоснованного подхода к терапии угрожающего выкидыша у беременных с ретрохориальными гематомами имеет высокую клиническую эффективность и дает возможность пролонгировать желанную беременность, уменьшить уровень перинатальной заболеваемости и смертности.

5,Математическое моделирование с убедительной доказательной базой информативности факторов риска и диагностических маркеров обеспечивает оптимальный алгоритм ведения женщин с невынашиванием беременности и ретрохориальными гематомами.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования были доложены на 1П Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контрверсии» (Сочи, 2010); на III Межрегиональной научно-практической конференции «Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара» (Тольятти, 2010); на III Межрегиональной научно-практической

конференции «Фундаментальные основы физиологии и патологии гемостаза. Школа им. профессора З.С. Баркагана» (Самара, 2011); на Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2011); на Всероссийском конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья» (Москва, 2012); на научно-практической конференции «Инновации в акушерстве и гинекологии» (Самара, 2013).

Личный вклад автора. Автором проводился анализ данных выкопировки из медицинской документации медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь беременным за период 2007-2013 годов. Аспирантом самостоятельно выполнена оценка клинико-анамнестических особенностей течения угрозы прерывания беременности в зависимости от факта формирования ретрохориальных гематом, эхографических параметров развития эмбриона и экстраэмбриональных структур, значимость гемостазиологического, гормонального и инфекционного статуса беременной. Автор принимал участие по внедрению разработанных методов в работу акушерско-гинекологической службы практического здравоохранения, обучению врачей - интернов, клинических ординаторов и врачей, проходящих последипломную подготовку на профильных кафедрах медицинских вузов. Статистическая обработка материалов производилась автором совместно с проф., д.м.н. С.Н. Черкасовым.

Соответствие заявленной специальности. Диссертация соответствует паспорту специальности 14.01.01 - Акушерство и гинекология: «Физиологические и осложненные беременность, роды и послеродовой период у женщины» и «Разработка и усовершенствование методов диагностики и профилактики осложненного течения беременности и родов». Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России (номер государственной регистрации: 01201053583).

Внедрение в практику. Материалы диссертационного исследования используются в практической работе ГБУЗ СО СГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, ГБУЗ СО СГКБ № 2 им. H.A. Семашко, ГБУЗ СО «СГП № 9» г. Самары, ОАО «Самарский диагностический центр», ГБУЗ СО «Чапаевская центральная городская больница», ГБУЗ СО «Новокуйбышевской центральной городской больнице», в учебном процессе при чтении лекций и проведении семинарских занятий на кафедре акушерства и гинекологии Института профессионального образован™ ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 28 печатных работ в журналах и сборниках научных трудов, в том числе 8 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получены 2 Патента РФ на полезную модель.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста. Состойг из введения, обзора литературы, главы с изложением программы и методов исследования, двух глав.

содержащих результаты собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы, включающего 289 источников, из них 164 на русском и 125 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 18 рисунками и 4 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование выполнено в течение 2007-2013 годов на базе медицинских организаций акушерско-гинекологического профиля, расположенных в г. Самара.

Для выполнения первой задачи по изучению клинико-анамнестических особенностей течения угрозы прерывания беременности в зависимости от факта формирования ретрохориальных гематом были сформированы две группы сравнения. В основную группу включили беременных женщин, у которых при ультразвуковом исследовании были обнаружены ретрохориалыше гематомы - 82 женщины. Основная группа была разделена на I и П группы. Беременные I группы получали комплексную терапию, а женщины II группы - стандартное лечение. В качестве группы сравнения (III группа) использовали данные 50 беременных женщин, с угрозой прерывания беременности, но без образования ретрохориальных гематом. В качестве контрольной группы (IV группа) выбрано 50 женщин, течение беременности которых не было осложнено угрозой прерывания беременности.

Для выполнения второй задачи по оценке эхографических параметров развития эмбриона и экстраэмбриональных структур в 1 триместре при наличии клиники угрожающего прерывания беременности с образованием ретрохориальных гематом были использованы данные обследования беременных женщин, находящихся на стационарном лечение в ГБУЗ СО СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (г. Самара) по поводу угрожающего прерывания беременности с образованием ретрохориальных гематом - 82 женщины.

Для выполнения третьей задачи по определению значимости гемостазиологического, гормонального и инфекционного статуса беременной в формировании патологии 1 триместра беременности были сформированы две группы сравнения, аналогичные тем, которые были использованы при решении первой задачи.

Исходы беременности, родов и состояние новорожденных изучали проспективно на основании данных обследования всех женщин, включенных в настоящее исследования, а также их новорожденных детей.

Итого в ходе-исследования оценивались данные, полученные при обследовании и проспективном наблюдении 182 беременных женщин и 120 новорожденных детей. Единицами наблюдения являлись: беременная женщина, новорожденный ребенок.

Больные 1, 2 и 3 групп обследования находились на стационарном лечении в 14 и 19 отделениях ГБУЗ СО СГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова.

Все женщины трех групп сравнения и контрольной родили в условиях 20 акушерского отделения ГБУЗ СО СГКБ №1 им. Н.И.Пирогова (г. Самара).

Группы были сформированы по типологическому принципу.

При подборе групп учитывали такие признаки как возраст, место проживания, отношение к трудовой деятельности, наличию профессиональных вредностей.

Проведенный анализ сформированных групп сравнения по демографическим характеристикам, социальному положешпо, характеру трудовой деятельности, наличию профессиональных вредностей показал отсутствие значимых различий, что позволяет использовать данные группы при исследовании факторов риска развития клинических признаков угрозы прерывания беременности в первом триместре, формирования ретрохориальной гематомы и оценки эффективности комплексного лечения данных патологических состояний.

Все беременные прошли клинико-лабораторное, инструментальное обследование, согласно «Отраслевым стандартам объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и перинатологаи» (1999) с учетом их коррекции на региональном уровне.

Эхографическое обследование пациенток проводилось на следующих аппаратах ультразвуковой диагностики: «Medison sonoace Х8», «Siemens sonoline G40», «Philips iu22», работающих в режиме импульсного и цветного допплеровского картирирования. Эхографическое обследование в I триместре заключалось в определении ультразвуковых признаков угрозы прерывания беременности, отслойки хориона, размеров гематомы, структуры и месторасположения её; сердцебиение плода и его частота, движение; экстраэмбриональные структуры: состояние внутреннего зева, желтое тело и скорость кровотока в нем.

Кроме того, до и после лечения у всех беременных проводили клинический анализ крови (Адвия-БО и OLYMPUS) и мочи, биохимический анализ крови, анализ крови на ВИЧ, австралийский антиген, маркеры вирусного гепатита С, герпеса, ЦМВ комплекс серологических реакций на сифилитическую инфекцию, определяли группу крови и резус-фактор, выполняли бактериоскопическое и бактериологическое исследование влагалищного содержимого и цервикального канала по общепринятым стандартным методикам при отсутствии кровянистых выделений го влагалища.

Концентрацию фибриногена определяли по методу Рутенберга, протромбиновый индекс - по методу Квика в модификации В.Н. Туголукова. Дополнительно определялся уровень цитокинов ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО-а методом твердофазного иммуноферментного анализа на планшетном фотометре Ultra Mikroplate reader Bio- Тек ELx 80 instruments, ins. USA, согласно прилагаемым к наборам методикам.

Был использован набор реагентов, протокол выделения ДНК, ПЦР-амплификации в режиме «реального времени» и детекционное оборудование (ДТ-96) фирмы НПО «ДНК-Технологи» (Россия).

Морфологическому исследованию был подвергнут операционный материал соскобов из полости матки, а также фрагменты плацент у женщин с самопроизвольным прерыванием беременности в сроках 6-21 недели. Исследование проводилось в патологоанатомическом отделении ГБУЗ СО СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (г. Самара).

Гистологическое исследование 40 плацент (по 10 в каждой группе) производили при помощи микроскопа методом общего гистологического анализа (Милованов А.П., 1999).

Алгоритм ведения женщин с угрозой прерывания беременности в I триместре основан на отечественных рекомендаций (Свдельникова В.Н., 2000) и положениях Приказа Минздрава России от 01.11.2012 № 572 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология».

Согласно рекомендациям, принятым в нашей стране, угрожающий выкидыш является показанием для госпитализации в стационар.

При угрожающем аборте мы назначали постельный режим (физический и сексуальный покой), спазмолитические препараты (дротаверина гидрохлорид, ректальные свечи с папаверина гидрохлоридом, препараты магния), растительные седативные лекарственные средства (отвар пустырника, валерианы).

При выраженных кровянистых выделениях из половых путей у женщин 1, 2 и 3 групп с гемостатической целью использовался этамзилат по 250 мг в 1 мл - по 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки с переходом на перроральный прием по 1 таблетке (250 мг) 2-3 раза в день. Длительность лечения устанавливается индивидуально в зависимости от интенсивности и длительности кровянистых выделений.

По строгим показаниям дополнительно назначалась антибактериальная терапия препаратами пенициллинового ряда широкого спектра, не обладающими тератогенным и эмбриотоксическим действием:

Дополнительно к вышеперечисленной терапии беременные 1-ой основной группы получали: Дидрогестерон по 20-40 мг/сутки перорально до 16-20 недель беременности; Транексамовую кислоту с гемостатической целью по 250 мг 3 раза в день до остановки кровотечения и стабилизации размеров ретрохориальной гематомы; Вобэнзим (СЭТ) по 5 драже 3 раза в день 2-3 недели.

Для получения объективных выводов и выявления закономерностей изучаемых явлений применялись стандартные и модифицированные методы статистического исследования. В работе применялись общепринятые статистические методы определения средних величин, среднеквадратического отклонения, дисперсий.

Для признаков, распределенных «нормально» использовали параметрический критерий достоверности различий Стыодента. Для признаков, распределение которых отличалось от «нормального», использовались тетраметрические статистические критерии - коэффициента ассоциации Юла и коэффициента контингенции Пирсона.

Оценку прогностической и диагностической значимости проводили путем анализа четырехпольной матрицы.

Качественную характеристику силы связи определяли при сравнении со значением шкалы Чеддока.

Кроме того, производилось определение чувствительности, специфичности, положительной и отрицательной прогностической цегаюсти по сответствующим формулам.

Сила влияния оценивалась по величине относительного риска (ОР).

Полученные значения функций сравнивались со стандартными табличными значениями для двустороннего распределения. Минимальный порог достоверности - 95% вероятности отрицания или принятия нулевой гипотезы.

В качестве основы математического моделирования была использована последовательная процедура распознавания, вытекающая из классического метода Байеса для условных вероятностей. В данном исследовании была применена модификация методики в соответствии с рекомендациями С.Н. Черкасова (2002).

Методика проведения математических методов обработки результатов исследования проводилась с учетом современных требований доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2012).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные в ходе исследования эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что частота госпитализации женщин с угрозой невынашивания имеет отчетливую тенденцию к росту с 18,2% до 23,3% в 14 отделении и с 11,9% до 19,8% - в 19 отделении ГБУЗ СГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова за 2005-2013 годы. При этом доля пациенток с РХГ варьирует с 12,2 до 24,4%.

Оценка соматического статуса беременных (рис. 1), включенных в группы сравнения, позволила сделать заключение об отсутствии достоверных различий между средними величинами возраста в исследованных группах беременных, что было подтверждено и результатами анализа структурных различий.

Больше внимания требовали учащиеся беременные и женщины рабочих специальностей, тогда как служащие имели более низкие шансы развития угрозы прерывания беременности и ретрохориальной гематомы.

Частота указания на наличие экстрагениталыюй патологии (69%) может рассматриваться с позиции маркера состояния адаптационных возможностей организма беременной и как неблагоприятный фон, на котором с более высокой вероятностью развиваются патологические процессы - осложнения беременности, а также как показатель адекватности медицинского наблюдения на догестационном этапе. Наиболее часто в основной группе встречались заболевания желудочно-кишечного тракта (рис.1) и патология щитовидной железы в сравнении с контролем.

более 3-х беременностей в анамнезе ■ ^'^-гг 18,6..... ^ ^

неразвивающаяся беременность ■ . ^д

самопроизвольные аборты 24

нмФпотипуИЛФ 51,2

Хуги ^мрвврви 29 ....... 52

заболевания эндокринной системы - ^

заболевания ЖКТ ЗДДИД ¡^щщ........... 48,5

эгз рр|р | НИЩ» 59

рабочие «ЦРШ1. 35

О 20 40 60 80

Ii контроль Г УПБиРХГ

Рисунок 1 - Особенности соматического и акушерского анамнеза у беременных обследованных групп (%).

Полученные данные позволяют рассматривать ХУГИ и указание в анамнезе на оперативное вмешательство на придатках матки как фактор риска развития угрозы прерывания беременности и образования ретрохориальной гематомы (52% против 28% в контроле).

Наличие двух и более беременностей в анамнезе, особенно, если есть указание в анамнезе на наличие неразвивающуюся беременность, является фактором риска развития разбираемой патологии (51,2% против 18,6%).

Наши исследования подтверждаются данными других авторов, изучавших эту проблему (Сидельникова В.М., 2002; Стрижаков А.И. с соавт., 2002; Кунешко Н.Ф., 2010; Мартиросян Н.Т., 2010; Николаева А.Е. с соавт., 2011; Андреева Е.С., 2013; Smith Z.V., Pyrohova V.l., 2012 и др.). Но ни в одном исследовании эти показатели не учитывались в качестве факторов риска и предикторов развития ретрохориальных гематом.

Что касается клинико-диагностических критериев, то подавляющее большинство исследователей указывают на наличие кровянистых выделений, болевого синдрома, гипертонуса матки как основных клинических симптомов данной патологии. Однако мы не выявили статистически значимых различий клинических проявлений ретрохориальных гематом от клиники угрозы невынашивания в I триместре без образования ретрохориальных гематом (табл. 1).

В связи с вышеизложенным, мы поддерживаем рекомендацию академика А.Н. Стрижакова и его учеников (Игнатко И.В., Мартиросян Н.Т., 2007, 2010) о необходимости проведения трансвагинального ультразвукового исследования при угрозе прерывания беременности в I триместре с обязательной оценкой роста эмбриона, развития экстраэмбриональных

структур плодного яйца, сердечной деятельности эмбриона, кровотока в спиральных артериях и венозном протоке плода.

Таблица 1

Частота развития отдельных клинических симптомов _в обследованных группах _

Симптомы Группа беременных с УПБ и развитием РХГ (п=82) Группа беременных с УПБ без развития РХГ (п=50)

абс. Р(%) абс. Р(%)

1.Кровянистые выделения 36 43,9±5,4 23 46±7,04

2,Боли и тяжесть внизу живота и в пояснице 69 84,1 ±4,0 43 86±4,9

З.Гипертермия (1°>37,5°) 2 2,4±1,6 3 6±3,3

4.Нарушения функции кишечника и мочевого пузыря 8 9,75± 5 10±4,2

5.Повышенный тонус матки 60 73,2±4,1 40 80±5,6

б.Распгарение области наружного зева 15 18,2±4,26 10 20±5,6

7. Укорочение длины шейки матки 21 25,6±4,8 14 ■. 28±6,3

8.Снижение базальной температуры 52 63,4±5,3 28 56±7,0

Мы использовали эти рекомендации как руководство к действию, но в свою очередь, обратили внимание на оценку размеров желтого тела и его функциональное состояние (табл. 2)

Таблица 2

Ультразвуковая характеристика ЖТ беременности в группах

Параметры I группа (п=30) П группа (п=40) III группа (п=30) IV группа (п=50)

Диаметр ЖТ, см 1,34±0,2 1,56±0,3 1,87±0,3

ИРвЖТ 0,61±0,04 0,51±0,03 0,42±0,02

Получены убедительные данные, свидетельствующие об уменьшении диаметра желтого тела и снижении его функции из-за высокого индекса резистенции, что свидетельствует об уменьшении васкуляризации желтого тела беременности (рис. 2). Данное обстоятельство мы учитывали при формировании концептуальной модели развития ретрохориалыюй гематомы и обязательного вюточе}шя гестагена в коррегирующую терапию. Таким образом, нами подтверждается связь развития РХГ с гипофункцией желтого тела. Нас интересовала локализация, структура и объем РХГ до лечения и динамика регресса в зависимости от метода проводимой терапии.

Рисунок 2 - Беременная Л.В., 27 лет (I группа исследования). ЖТ меньше нормы - 14,3мм; ИР = 0,53.

Диаметр

Структура РХГ до начала терапии у 63 (90%) беременных была без признаков организации и представляла собой анэхогенное образование. У 43 (61,42%) РХГ располагалось пристеночно, у 27 (38,58%) - полюсно. Деформация плодного яйца была выявлена в 11(15,71%) случаях на сроке до 9 недель. Низкая плацентация определялась у 35(50%) пациенток. Гипертонус миометрия различной степени выявлен у 63(90%) женщин. Через две недели РХГ на фоне терапии во всех группах имела тенденцию к уменьшению, через четыре недели максимальный объем РХГ не превышал 3 мл, полное рассасывание РХГ отмечено у 13 женщин (18,57%), гипертонус миометрия определялся только у 10% женщин. Положительная динамика достоверно чаще констатирована у пациенток I группы.

Результаты выполненного сравнительного анализа показателей гемостаза в сравниваемых группах беременных позволяют утверждать о наличии признаков гипокоагуляциии и активации фибринолиза в группе беременных с ретрохориальной гематомой на фоне клинических признаков угрозы прерывания беременности, о чем свидетельствует достоверное снижение протромбинового индекса до 98,8±1,12%, повышения РФМК до 20,95±0,51 мг/100мл, увеличения АЧТВ до 32,88±0,47 секунд, удлинения времени свертывания крови до 4,92±0,05 минут и длительности кровотечения до 2,06±0,03 минут.

Спектр исследуемых генетических форм тромбофилии включал мутации MTHFR, MTRR, PAI-1, FV Leiden (фактор V Лейдена) и сочетанный полиморфизм. В группе беременных с ретрохориальными гематомами и клиникой угрожающего прерывания беременности в первом триместре преобладали гомозиготные (20% против 13,8%) и, особенно, гетерозиготные формы полиморфизма MTHFR (23,3% против 10,3%) в сравнении с беременными, у которых УПБ не сопровождалась развитием РХГ. Также было выявлено некоторое преобладание гомозиготных форм PAI-1 (23,3% против 17,2%) при отсутствии различий в частоте выявления гетерозиготных форм полиморфизма PAI-1 (26,6% против 24,1%). Сочетанный полиморфизм

у беременных с ретрохориальными гематомами встречался несколько чаще

(50% против 41,4%).

Наши данные по определению генетически детерминированных тромбофилий и их значимости для реализации механизма развития ретрохориальных гематом подтверждаются исследованиями В.М. Сидельниковой (2002), А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе, Н.Ф. Кунешко и др. (2003, 2004, 2006, 2007, 2010); Н.К. Тетруашвили,(2007); Н.Т. Мартиросян, (2010) и др.

Мы констатировали единичные наблюдения со средним однократным значением титра АФА, что не дает нам права поставить диагноз АФС, хотя мы не исключаем роли приобретенных тромбофилий в генезе образования ретрохориальных гематом. Для подтверждения данного положения требуется проведение дополнительных исследований.

Гормональный статус беременных, включенных в группы сравнения, мы оценивали по совокупности изучения характера нарушений менструального цикла в виде обильных и болезненных менструаций, различной длительности межменструального периода, что указывает на имеющуюся недостаточность второй фазы менструального цикла, а также снижение уровня прогестерона и ХГЧ в крови у женщин с высоким риском развития угрозы прерывания беременности и ретрохориальной гематомы в I триместре. Низкий перцентильный уровень прогестерона определялся у 82,5% обследованных, а низкий уровень ХГЧ - у 57% беременных с РХГ. Это определяет необходимость коррекции гормональной недостаточности при проведении дифференцированной терапии. Значимость инфекционного фактора была подтверждена определением повышенного уровня цитокинов IL-2 (ИЛ-2), IL-6 (ИЛ-6), TNF- а (ФНО-а) (табл. 3), а также наличием Ig G к вирусу герпеса и ЦМВ в средних и высоких титрах (75% против 42% в контроле).

Таблица 3

Динамика изменения провоспалнтельных цитокинов в динамике до и после проведенного лечения в обследованных группах

Показатели

IL - 6 (нг/мл)

IL - 2 (пг/мл) стимул-тест (индуцированный)

TNF-a (пг/мл) стимул-тест (спонтанный)

До лечения

1 группа п=20

2,59±0,4

253,9±18,6

21,6±2,4

П группа п=20

2,63±0,8

246,7±21,3

23,4±1,8

После лечения

1 группа п=20

1,6±0,2*

145,9±12,4***

7,5±1,6***

II группа п=20

2,3±0,6

183,4±36,3

18,9±2,1

* - различие достоверно (р<0,05) *** - различие достоверно (р<0,001)

При гистологическом исследовании 15 соскобов эндометрия в связи с самопроизвольными прерываниями беременности были выявлены явления воспалительной инфильтрации с очаговыми инфильтратами «в виде мелких лимфоидных фолликулов», фиброзом стромы, лимфоцитарной

инфильтрацией (маркер «хронического воспаления»), а в 9 наблюдениях констатирована комбинация воспалительных изменений с гипогормональной картиной (отек стромы без сосудистых ворсин, пустые сосуды ворсин хориона с утолщенной стенкой).

Суммируя литературные данные и получешше собственные исследования, мы представляем концептуальную модель патогенеза развития УПБ с образованием РХГ (рис.3).

Наличие ретрохориальной гематомы приводило к снижению удельного веса беремегагостей, которые закончились родами до 84%, тогда как в группе беременных с угрозой прерывания беременности данный показатель составлял 96%. Эффективность проводимой терапии у женщин I и II групп проявлялась в достоверном снижении частоты прерывания беременностей с 21,4% до 10% и частоты преждевременных родов с 28,6% до 20%. Кроме того, отмечалось снижение частоты оперативного родоразрешения с 39,4% до 27,8%.

Неблагоприятное влияние осложнения беременности в виде угрозы прерывания беременности и образования ретрохориальной гематомы подтверждали более низкие показатели массы тела новорожденных независимо от половой принадлежности 2795±152 грамм и более высокого удельного веса детей с массой при рождении 3556±50 грамм в контрольной группе.

Кроме вышеперечисленных показателей, мы выявили достоверное снижение целого ряда осложнений гестации, родов и послеродового периода при проведении комплексной терапии у женщин I группы обследования, а именно: хронической плацентарной недостаточности и СЗРП (19,4% против 28,6% во II группе), рецидива угрозы прерывания беременности во II и III триместрах (16,6% против 48,5%), кровотечений в послеродовом и раннем послеродовом периодах (5,5% против 12,1%).

Частота таких заболеваний новорожденных как синдром дыхательных расстройств (17,2% - I гр.; 26,0% - П гр.;9,01% - Шгр., 9,8% - IV гр.); гипотрофия (20,6% -1 гр., 39,1% - П гр.; 22,7% - Ш гр.; 15,6% - IV гр.) и перинатальные поражения ЦНС (17,2% -1 гр.; 26,1% - II гр.; 9,01% - Ш гр.; 7,8% - IV гр.) чаще встречаются во II и III группах в сравнении с 1-ой группой женщин, получавших комплексную терапию и с IV группой (контроль), что можно объяснить большей частотой преждевременных родов в этих группах. Интересно отметить, что реализация внутриутробной инфекции (конъюктивиг, пневмония) в основном имела место у новорожденных, родившихся от матерей 1П группы сравнения с УНБ без образования РХГ (27,2% против 10,3% в I группе).

Наши данные убедительно доказывают целесообразность дополнительного включения в стандартную терапию угрожающего прерывания беременности с ретрохориальными гематомами дидрогестерон, транексамовую кислоту и препарат системной энзимотерапии.

Схема 1 - Концептуальная модель развития угрозы прерывания беременности с образованием ретрохориальных гематом.

Как и другие авторы, мы отдаем предпочтение именно дидрогестерону в связи с доказанным его иммуномоделирующим действием, восполняющим дефицит эндогенного прогестерона, и токолитическим эффектом (Сидельникова В.М., 2001; 2005; 2007; 2011; Тетруашвили Н.К., 2007; 2012; Радзинский В.Е., 2009; Маклецова С.А.; Ипастова И.Д., 2013; Pelinescu-Onciu D., 2007; Schindler А.Е., 2009 и др.)

Что касается кровоостанавливающей терапии, то мы остановились на уникальных антифибринолитических и противовоспалительных свойствах транексамовой кислоты (Тетруашвили Н.К., 2007; Андреева Е.С., 2013; Walzman М., Bonnar J., 1982; Lindoff С., Rybo G., Astedt В., 1993 и др.).

Наши данные подтвердили вышеизложенные положения, но мы сочли необходимым назначать транексамовую кислоту только до стабилизации роста РХГ и прекращения кровянистых выделений в целях профилактики возможной гиперкоагуляции.

Назначение препарата системной энзимотерапии с нашей точки зрения было обосновано необходимостью профилактики побочных эффектов антибакгерицидных препаратов и транексамовой кислоты, а также ускорением процессов рассасывания РХГ и противовоспалительным эффектом этой группы препаратов (Репина М.А., 2002, 2012; Ходжаева с соавт., 2003; Агаркова И.А., 2013 и др.), т.е.подтверждена терапия усиления

(бустер-терапия) основных методов стандартного лечения ретрохориалыгой гематомы (антибиотики, дидрогестерон, транексамовая кислота) и терапия сопровождения (сервис-терапия), снижающая нежелательные эффекты этиотропных препаратов.

Данные анализа соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, гемостазиологического, гормонального и ш|фекционного статуса обследованных больных, выполненная оценка информативности ультразвукового метода исследования позволили выявить признаки, обладающие достаточной прогностической значимостью, которые могут рассматриваться в качестве факторов риска развития угрозы невынашивашга беременности, в том числе и с развитием ретрохориальных гематом.

Суммарные данные о прогностической ценности признаков в отношении развития ретрохориалыгой гематомы у беременных с угрозой прерывания беременности в первом триместре представлены в таблице 4.

Таблица 4

Прогностическая ценность факторов риска в отношении развития ретрохориальной гематомы у беременных с угрозой прерывания беременности в первом триместре

Признак

Отсутствие

прегравидарной

подготовки

Возраст беременной старше 30 лет

Индекс массы тела менее 25

Коэффициент ассоциации

0,76

0,63

0,61

Относите льиый риск

2,33

1,76

2,33

Диагноста- | Значение

ческий | х2 коэффициент

3,68

2,46

3,67

27,05

8,16

9,33

Инфор

мативно

сть

0,83

0,41

0,61

Рабочая специальность у беременной

0,24

Наличие ХУГИ

Наличие

самопроизвольных прерываний

беременностей в анамнезе Наличие

неразвивающейся беременности в анамнезе

0,62

0,14

0,89

Нарушение менструального цикла в анамнезе

0,53

1,18

2,59

1,08

,63

1,43

0,73

4,14

0,31

2,13

1,55

,67

9,05

0,23

6,66

5,91

0,04

0,66

0,01

0,4

0,19

Высокий уровень специфичности (96,8%) и положительной прогностической ценности (98,1%) гарантирует попадание в группу риска именно потенциальных случаев развития ретрохориальной гематомы.

В результате математического анализа были выделены факторы {рис 4), которые наиболее сильно влияют на результат комплексной терашш:

наличие хронической урогениталъной инфекции (С>Р=4,08; ДК=5,12), нарушение менструального цикла, свидетельствующее о лютеиновой недостаточности (ОР=3,58; ДК=4,34) и отсутствие качественной прегравидарной подготовки (ОР=6,98; ДК=6,89). Также имел значение размер ретрохориальной гематомы (ОР=3,78; ДК=4,02) и ее расположение (ОР=2,76; ДК=3.54).

8

Рисунок 4 - Результаты математического моделирования влияния факторов риска на исходы беременности у беременных с ретрохорнальными гематомами, где 1 - наличие ХУГИ, 2 - НМФ: свидетельствующее о лютеиновой недостаточности, 3 - отсутствие качественной прегравидарной подготовки, 4 - размер РХГ, 5 - расположение, 6 - повышение тонуса миометрия в сочетании с большими размерами РХГ и отсутствием положительной динамики в первую неделю проведения терапии

При повышении тонуса миометрия в сочетают с большими размерами ретрохориальной гематомы и отсутствием положительной динамики в первую неделю проведения терапии результат чаще всего был неблагоприятным. Причем каждый из указанных факторов в отдельности не имел достоверного влияния на исход беременности, тогда как их комплекс имел достаточные прогностические характеристики.

Накопление факторов риска, их взаимозависимость наиболее качественно описывается степенной функцией, так как при ее использовании наблюдается наивысшие значения коэффициента аппроксимации (112=0,974). В соответствии с этой зависимостью стало возможным не только прогнозировать риск развития патологического состояния, но и предсказать эффективность комплексной терапии. Суммарное значение ДК до 8 баллов, определенное по рекомендуемой модели, свидетельствует о высокой вероятности благоприятного исхода беременности. Превышение уровня в восемь баллов значительно повышает вероятность неблагоприятного исхода беременности.

Суммируя выше изложенное, считаем целесообразным использовать разработанный нами алгоритм ведения женщин с угрозой невынашивания беременности с образованием ретрохориальных гематом (рис.5).

I этап - Выделение групп риска с учетом изученных нами факторов

II этап - Дообследование с динамическим ультразвуковым контролем, определение гормонального профиля, провоспалительных цитокинов, исключение генетических и приобретенных тромбофилий

III этап - Лечение и обследование проводится в дневном стационаре женской консультации при случайном выявлении РХГ на УЗИ, отсутствии клиники угрозы прерывания беременности, ОАА и факторов риска, небольших размерах РХГ (до 3-5 мл)

IV этап - Во всех остальных ситуациях женщина должна быть госпитализирована, комплексное лечение предусматривает обязательное назначение дидрогестерона до 16-20 недель беременности, транексамовой кислоты 5-14 дней и системной энзимотерапии 3-4 недели

V этап - При пролонгировании беременности рассматривать беременных с РХГ как группу риска по рецидивам невынашивания, ХПН и СЗРП, акушерским кровотечением, преэклампсии и ПОНРП

VI этап - После родов при планировании следующей желанной беременности рекомендовать интергенетический интервал 6-12 месяцев, проводить обязательную подготовку: лечение хронического эндометрита, дидрогестерон во П фазу цикла за 2-3 месяца до зачатия; при истончении эндометрия - 17В эстрадиол 2 мг + дидрогестерон 10 мг; фолиевая кислота, ВМК, при тромбофилии - ацетилсалициловая кислота 75-81 мг, НМГ по показаниям

Рисунок 5 - Алгоритм ведения женщин с угрозой невынашивания беременности с образованием ретрохориальных гематом

Таким образом, определяющими условиями эффективности проводимого лечения являются комплексный подход и элиминирование факторов риска, что возможно реализовать в виде предлагаемого алгоритма ведения беременных.

ВЫВОДЫ:

1.Угроза прерывания беременности с ретрохориальными гематомами развивается в возрасте 31-35 лет (40,2%) у женщин с низким ИМТ (22,9±0,9 против 26,6± 1,0 кг/м2), с заболеваниями системы пищеварения (48,5% против 15% в контроле), эндокринной системы (15,1% против 5%), с высоким уровнем гинекологической патологии (70% против 54,7%), нарушениями менструальной функции по типу недостаточности шотеиновой фазы (51,2% против 18,6% в контроле), с повторными более 3-х беременностей в анамнезе (51,2% против 18,6% в контроле).

2.Наиболее информативным методом диагностики ретрохориальных гематом является ультразвуковое исследование в динамике, которое позволяет определить размер гематомы (от 4,3±0,6 до 12±0,4 мл) в зависимости от срока беременности, локализацию гематомы, динамику полного регресса (18,5%), низкую плацентацию (50%), гипертонус

миометрия (90%), уменьшение диаметра желтого тела (1,34±0,2 см против 1,87±0,3 см в контроле; р<0,05), снижение его функции (ИР=0,61±0,04 против 0,42±0,02 в контроле; р<0,05).

3.Выявлены достоверные изменения гормонального статуса беременных с ретрохориальными гематомами (низкий перцентильный уровень прогестерона у 82,5% обследованных и ХГЧ - у 57% обследованных), высокий уровень провоспалительных цитокинов (П-6-2,63±0,8 нг/мл; 11-2-253,9±18,6 нг/мл; ФНО-я - 23,4±1,8 г/мл), наличие ^О к вирусу герпеса и ЦМВ в высоких титрах (75% против 42% в контроле), нарушения в системе гемостаза (снижение протромбина до 98,8±1,12 против 106,6±2,8 в контроле; повышение РФМК до 20,95±0,5 против 10,8±1,8 мг/100 мл в контроле; повышение АЧТВ до 32,88±0,47 против 28,85± 0,43 сек.; увеличение длительности кровотечения до 2,06±0,03 против 1,38±0,1 мин.), характерные гистологические изменения тканей соскобов с явлениями хронического эндометрита.

4.Факторами риска развития ретрохориальных гематом являются отсутствие прегравидарной подготовки (ОР=2,33; ДК=3,68), индекс массы тела менее 25 (ОР=2,33; ДК=2,77), возраст старше 30 лет (ОР=1,76; ДК=2,46), рабочая специальность (ОР=1,18; ДК=0,73), ХУГИ (ОР=2,59; ДК=4,14), нарушения менструальной функции (ОР=1,43; ДК=1,55), самопроизвольные аборты в анамнезе (ОР=1,08; ДК=0,31), неразвивающаяся беремешюсть (ОР=1,63; ДК=2,13).

5. Разработанная нами концептуальная модель развития угрозы прерывания беременности с образованием ретрохориальных гематом базируется на потенцировании изученных патогенетических механизмов (лютеиновая недостаточность + избыточное количество провоспалительных цитокинов как результат хронического эндометрита + разбалансировка регуляции - агрегантного состояния крови вследствие генетически детерминированных тромбофилий).

б.Эффективность предлагаемой нами комплексной терапии подтверждается снижением самопроизвольных абортов (до 10±1,5% против 21,4±3% в груше сравнения), преждевременных родов (до 20±2,7% против 28,6±2,9%), оперативного родоразрешения (до 27,8±2,8%), частоты хронической плацентарной недостаточности (до 19,4± 6,6% против 28,6± 7,8%), рецидивов угрозы прерывания беременности во II и III триместрах (до 16,6± 6,4% против 48,5± 8,6%), акушерских кровотечений (до 5,5± 3,7% против 12,1 ±5,6%).

7.Разработанный нами алгоритм ведения женщин с угрожающим прерыванием беременности в I триместре и развитием ретрохориальных гематом имеет достаточную доказательную базу. Использование математической модели прогнозирования неблагоприятного исхода беременности с учетом риска развития РХГ при УПБ в I триместре (более 8 баллов), позволяет оптимизировать дифференцированный подход к алгоритму ведения женщин с данной патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Использовать в практике работы женской консультации при разработке индивидуального плана ведения беременной изучение клинико-анамнестических характеристик беременных, особенностей гемостазиологаческого, гормонального и инфекционного статуса беременной.

2.При выявлении ретрохориальной гематомы проводить динамическое эхографическое исследование с включением в программу определение размера желтого тела и оценку его функции.

З.Проводить исследование генетических и приобретенных тромбофилий у женщин группы высокого риска развития угрозы прерывания беременности и образования ретрохориальной гематомы.

4.Использовать комплексную методику прегравидарной подготовки, беременных высокого риска с обязательной коррекцией недостаточности лютеиновой фазы цикла и проведением терапии выявленного хронического эндометрита.

5 .При формировании индивидуальных программ профилактики и наблюдения женщин во время беременности учитывать результаты разработанного математического моделирования оценки величины риска развития угрозы прерывания беременности и образования ретрохориальной гематомы.

б.Использовать предложенный нами дифференцированный подход к терапии угрожающего выкидыша у беременных с ретрохориальными гематомами, основанный на выявлении факторов риска с учетом патогенетических механизмов и доказанной эффективности терапии с включением дидрогестерона, транексамовой кислоты и системной энзим отерапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Соловова, Л.Д. Комплексный подход к пролонгированию беременности при ретрохориальной гематоме [Текст] / Л.Д. Соловова // Материалы XI Всеросс. научного форума «Мать и дитя». - М., 2010. - С. 227.

2. Линева, О.И. Возможности взаимодействия клинической кафедры и муниципального лечебного учреждения в решении проблем охраны репродуктивного здоровья женщин [Текст] / О.И Линева, М.Е. Шляпников, Л.Д. Соловова // Сб. материалов, посвящ. 135-летию ММУ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г.о. Самара «Модернизация - настоящее и будущее городской клинической больницы №1 им. Н,И. Пирогова», -Самара, 2010.-С. 77-87.

3. Профилактика инфекционных осложнений у женщин с неразвивающейся беременностью в первом триместре [Текст] / М.Е. Шляпников, Л.Д. Соловова, В.И. Меркулова, О.Н. Гаранина // Вопросы гинекологии, акушерства и перннатологни. - 2010. - Т. 9, № 6.-С. 42-46.

4. Соловова, Л.Д. Оценка эффективности консервативной терапии угрозы выкидыша у женщин с ретрохориальной гематомой в I триместре беременности [Текст] / Л.Д. Соловова // Сб. материалов, посвящ; 135-летию ММУ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. о. Самара «Модернизация -настоящее и будущее городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова». - Самара, 2010. - С. 177-178.

5. Влагалищные родоразрешающие операции и их место в современном акушерстве [Текст] / Л.Д. Соловова, Р.Я. Ильяшевская, Н.В Лазарева [и др.] // Сб. материалов, посвящ. 135-летию ММУ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г.о. Самара «Модернизация - настоящее и будущее городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова». - Самара, 2010. - С. 180182.

6. Гипотрофия плода: решгии и перспективы [Текст] / Н.В. Лазарева, Л.Д. Соловова [и др.] // Сб. материалов, посвящ. 135-летию ММУ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г.о. Самара «Модернизация - настоящее и будущее городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова». - Самара, 2010 -С. 189-190.

7. Клинико-патогистологические особенности течения неразвивающейся в первом триместре беременности и обоснование- оптимального режима антибиотикопрофилактики при инструментальном опорожнении полости матки [Текст] / М.Е. Шляпников, Л.Д. Соловова [и др.] // Материалы конф. «Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара» -Тольятти, 2010. - С. 285-286.

8. Соловова, Л.Д. Профилактика невынашивания беременности у женщин с ретрохориальными гематомами в анамнезе [Текст] / Л.Д. Соловова, О.И. Линева // Тез., посвящ. Всерос. конгр. с междунар. участием «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы». -М„ 2011.-С. 74-75.

9. Соловова, Л.Д. Оптимизация врачебной тактики у беременных с угрозой невынашивания при наличии ретрохориальных гематом [Текст] / Л.Д. Соловова // Материалы Всерос. конф. с междунар. участием «Молодые ученые - медицине». - Самара, 2011. - С. 164-166.

Ю.Особенности репродуктивного здоровья женщин - жительниц высокоурбанизированпого региона [Текст] / Л.Д. Соловова И.Н. Шаховская [и др.] Н Известия Самарского научного центра РАН. -2011. - Т. 13, № 1(7). - С. 1664-1670.

П.Давыдкина, Ю.В. Эффективность санаторной экотерапии у беременных женщин группы высокого риска [Текст] / Ю.В. Давыдкина, Л.Д. Соловова, Г.Н. Кривошеева // Рос. иауч.-практич. конф. с междунар. участием «Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения». - Ульяновск, 2012. - С. 86-87.

12.Кияшко, И.С. Локальная терапия раневой акушерской инфекции после самопроизвольных преждевременных родов [Текст] / И.С. Кияшко, М.Е. Шляпников, Л.Д. Соловова // Рос. науч.-практич. конф. с междунар. участием «Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения». -Ульяновск, 2012. - С. 99-101.

13.Ретрохорнальная гематома: принципы комплексной терапии [Текст] / Л.Д. Соловова, О.И. Лииева, Ю.А. Артюх [и др.] II Журнал акушерства и женских болезней. - 2012. - T. LXI, вып. 4. - С. 104-109.

14.Казакова, A.B. Профилактика гестационныя осложнений в I триместре беременности [Текст] / A.B. Казакова, Л.Д. Соловова, О.И. Лииева//Кремлевская медицина.-2012.-№ 1.-С. 166-168.

15. Линева, О.И. Предгравидарная подготовка - приоритетная профилактическая модальность снижения репродуктивных потерь [Текст] / О Ж Линева, C.B. Цуркан, Л.Д. Соловова // Сб. тез. Амбулаторно-поликлиническая практика - в эпицентре женского здоровья. - М., 2012. -С. 272-274.

16.Влияние санаторного лечения на адаптационные возможности беременных женщин с угрозой невынашивания [Текст] / Ю.В. Давыдкина, О.И. Линева, Л.Д. Соловова [и др.] // Междисциплинарный подход к сохранению репродуктивного здоровья. - Самара, 2013. - С. 60-63.

17.Соловова, Л.Д. Направления оптимизации ургентной гинекологической помощи [Текст] / Л.Д. Соловова, B.C. Загоруйко // Материалы конф. Междисциплинарный подход к сохранению репродуктивного здоровья. — Самара, 2013.-С. 32-37.

18.Анализ структуры и тактика ведения преждевременных родов [Текст] / Л.Д. Соловова, М.А. Каганова [и др.] // Материалы конф. Междисциплинарный подход к сохранению репродуктивного здоровья. -Самара, 2013.-С. 70-75.

19.Роль микробиологической характеристики лохий у родильниц после преждевременных родов в развитии послеродовых осложнений [Текст] / И.С. Кияшко, М.Е. Шляпников, Л.Д. Соловова [и др.] // Материалы конф. Междисциплинарный подход к сохранению репродуктивного здоровья. -Самара, 2013.-С. 75-80.

20. Соловова, Л.Д. Роль мультифакторной генетической тромбофилии в развитии осложнений гестации в I триместре беременности [Текст] / Л.Д. Соловова, И.В. Бердникова // Материалы конф. Междисциплинарный подход к сохранению репродуктивного здоровья. - Самара, 2013. - С 107-112.

21.Шляпников, М.Е. Несостоявшийся аборт: клинико-морфологические параллели и профилактика инфекционно-воспалительных осложнений после выскабливания полости матки» [Текст] / М.Е. Шляпников, Л.Д. Соловова, В.И. Меркулова // Акушерство и гинекология. - 2013. - № 11. - С. 87-91.

22.Патогенетический механизм клинической эффективности комплексной терапии ретрохориальных гематом [Текст] / О.И. Лннева, Л.Д. Соловова, Ю.А. Артюх [и др.] // Практическая медицина. - 2012. 9 (65) - С. 258-260.

23.Обоснование комплекса мероприятий по профилактике факторов риска гестационного периода у учителей общеобразовательных школ [Текст] / О.В. Власова, Л.Ю. Давиддн, C.B. Яценко, Л.Д. Соловова [и др.] // Сб. науч. тр., посвященный 40-летию образования каф. акушерства и гинекологии № 2 СамГМУ. - Самара, 2014. - С. 13-17.

24.Власова, О.В. Анализ течения родов и послеродового периода у учителей общеобразовательных школ [Текст] / О.В. Власова, Л.Д. Соловова, В.А. Пономарев // Сб. науч. тр., посвященный 40-летию образования каф. акушерства и гинекологии № 2 СамГМУ. - Самара, 2014. - С. 17-20.

25.Роль дидрогестерона в купировании клиники угрозы невынашивания беременности [Текст] / О.И. Линева, Л.Д. Соловова, С.А. Нестеренко [и др.] // Сб. науч. тр., посвященный 40-летию образования каф. акушерства и гинекологии № 2 СамГМУ. - Самара, 2014. - С. 43-51.

26.Соловова, Л.Д. Ультразвуковая характеристика желтого тела при угрозе прерывания беременности [Текст] / Л.Д. Соловова, Н.Г. Прокопович, Н.П. Портянникова // Сб. науч. тр., посвященный 40-летию образования каф. акушерства и гинекологии № 2 СамГМУ. - Самара, 2014. - С. 72-74.

27.Соловова, Л.Д. Ультразвуковая динамика регресса ретрохориалыюн гематомы на фоне различных методов терапии [Текст] / Л.Д. Соловова, Н.П. Портянникова, Н.Г. Прокопович // Врач - аспирант. -2014. -№ 1(62). - С. 114-118.

28.Соловова, Л.Д. Комплексный подход к терапии невынашивания беременности с ретрохориальньши гематомами [Текст] / Л.Д. Соловова // Аспирантский вестник Поволжья. - 2014. - № 3-4 - С.135-138

ПАТЕНТЫ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ:

1. Патент на полезную модель «Зеркало акушерское влагалищное» № 99957 от 29.06.2010 опубл. 10.12.2010, Бюл. №34 (Заявители и патентообладатели: Л.Д.Соловова, И.С.Кияшко, М.Е. Шляпников, К.Н. Арутюнян)

2. Патент на полезную модель «Устройство для расширения шейки матки» № 102487 от 07.10.2010 опубл. 10.03.2011, Бюл. №7 (Заявители и патентообладатели: Л.Д.Соловова, И.С.Кияшко, М.Е. Шляпников, Т.С.Ларина)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЧТВ - Активированное частшное тромбогатастиновое время

ВМК- Витамшшо-минератьный комплекс

ДК- Диагностический коэффициент

ЖТ- Желтое тело

ИЛ- Интерлейкин

ИР- Индекс резистентности

НЛФ- Недостаточность лютеиновой фазы

ОР- Относительный риск

ПОНРП- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

РХГ- Ретрохориальная гематома

РФМК- Растворимые фибрин-мономерные комплексы

СВД- Средний внутренний диаметр плодного яйца

СЗРП- Синдром задержки роста плода

СЭТ- Системная энзимотерапия

УПБ- Угроза прерывания беременности

ФНО- а- Фактор некроза опухоли альфа

хгч- Хорионический гонадотропин человека

ХПН- Хроническая плацентарная недостаточность

ХУГИ Хроническая урогенитальная инфекция

цмв- Цитомегаловирус

Иммуноглобулины в

МТИК- Метионин-синтаза редуктаза

МТПРЯ- Метилентетрагадрофолат редуктаза

РА1-1 - Ингибитор активатора плазминогена-1

Подписано в печать 27.06.20114 г. Формат бумаги 60x84/16. Объем 1,5 усл. печ. л. Бумага офсетная. Печать оперативная. Тираж 100 экз. Заказ № 730.

Отпечатано в

Типографии Клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава РФ

443079, г.Самара, пр. Карла Маркса, 165 Б

Соловова Лилия Дмитриевна

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ УГРОЖАЮЩЕГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ С РЕТРОХОРИАЛЬНЫМИ ГЕМАТОМАМИ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук