Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Комплексные принципы диагностики и лечения кластерной цефалгии

На правах рукописи

ЭРТУЕВ Рашид Таусултанович

Комплексные принципы диагностики и лечения кластерной цефалгии

14.00.13-нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

ПУЗИН

Михаил Никифорович

ПРЯНИКОВ Игорь Валентинович

ЗАВАЛИШИН Игорь Алексеевич

СКОРОХОДОВ Александр Павлович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский медико-стоматологический университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ)

Защита диссертации состоится часов на

заседании диссертационного совета Д.208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30).

Автореферат разослан « »..............2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Е.С.Кипарисова

Актуальность проблемы. Кластерные - цефалгии принято считать наиболее тяжелой формой вегетативных прозопалгий. Несмотря на то, что заболевание встречается всего у 0,2 — 0,5% взрослого населения, выраженность болевого феномена, хроническое ремитирующее течение болезни, сложность диагностики и резистентность к терапии создает проблему большой медицинской и социальной значимости (О.А. Колосова, А.М.Бейн,2002; Manzoni G.C. et al., 1993; Parejf J.A. et al., 2001).

Нозеологическая самостоятельность кластерной цефалгии не вызывает сомнения, однако диагностика заболевания представляет сложную клиническую задачу. По-прежнему имеет место высокая частота недиагностированных случаев и ошибок при постановке диагноза (Кирюхина Р.В., 2001; Степанченко А.В., 1998).

Анализ клинических наблюдений и данные, полученные в результате исследований, проведенных за последние годы, позволили значительно расширить представление о вегетативных прозопалгиях, уточнить этиологические факторы и сформировать целостную патогенетическую концепцию болезни (Вейн А.М. и соавт., 1994 - 2000; Пузин М.Н, 1992 -2002; Степанченко А.В., 1995 - 2001; Яхно Н.Н. и соавт., 1998 - 2000; Spierings E.L.H., Vincent A.J.P., 1997; Zanchin J. et al., 1995). Вместе с тем, некоторые вопросы в частности, патофизиологические механизмы реализации алгического феномена при кластерной цефалгии, роль стволовых систем мозга, участие в генезе других церебральных структур остаются нерешенными. Как следствие, отсутствуют единые подходы к лечению и профилактике, результатом чего является формирование резистентных форм заболевания. Поэтому дальнейшее изучение патогенеза кластерной цефалгии, поиск и апробация новых методов коррекции, оптимизация лечебных воздействий представляются актуальным проблемой (Осипова B.B., 1998; Stephen D. etal., 1999; SaninL.C., MathewN.T., 2002).

1Ч;С~ \Н!:0::ЛЛЬНЛЯ г. •" •!:отскл

C. J 2(л>/,акт

О

Таким образом, кластерная цефалгия, является одной из наименее изученных форм первичных цефалгий, вопросы диагностики и лечение которой остаются открытыми и требуют дальнейшего изучения.

Все вышеизложенное создало предпосылки для проведения настоящего исследования. Цель исследования:

Целью настоящей работы явилось выявление особенностей клинических проявлений и психо-эмоциональных нарушений у пациентов с кластерной цефалгией и разработка принципов патогенетического лечения при данной патологии.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических проявлений кластерной цефалгии.

2. Исследовать психо-физиологический статус больных с кластерной цефалгией.

3. Уточнить взаимосвязь уровня Р-эндофинов и простагландинов серии Е с частотой и тяжестью алгических атак при кластерной цефалгии.

4. Разработать комплексную программу лечения больных с кластерной цефалгией.

5. Оценить эффективность применения разработанных комплексных лечебных программ у больных с кластерной цефалгией.

Научная новизна исследования.

Впервые на значительном клиническом материале продемонстрирована специфика клинической картины и психо-физиологического статуса больных с кластерной цефалгией.

Выявлена обуславливающая взаимосвязь тяжести кластерных алгических атак и уровня -эндофинов и простагландинов серии Е.

Впервые для лечения больных с кластерной цефалгией разработан, обоснован и применен метод комплексной патогенетической терапии,

позволяющей влиять на различные звенья патологической алгической системы.

Уточнены негативные предикторы эффективности терапии при кластерной краниалгии.

Практическая значимость.

1. Полученные в результате исследования данные об особенностях клинической картины кластерной цефалгией могут являться основой для определения ведущих направлений диагностики заболевания.

2. Разработка и внедрение в практическое здравоохранение метода комплексного лечения больных с кластерной цефалгией, дает возможность получить высокие терапевтические результаты.

3. Предложены показатели, позволяющие объективно оценивать эффективность проводимого лечения больных с кластерной цефалгией.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Комплексное' обследование позволяет выявить ряд специфических характеристик клинического и психо-физиологического статуса у больных с кластерной цефалгией.

2. Определение уровня Р-эндофинов и простагландинов серии Е является прогностическим методом для оценки тяжести течения заболевания у пациентов с кластерной цефалгией.

3. Предложенный комплексный способ лечения больных с кластерной цефалгией позволяет получить высокие терапевтические результаты, что делает его предпочтительным.

Внедрение в практику.

Полученные результаты внедрены в практику работы неврологических отделений ЦКБ ВЛ и КБ № 86 ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ, в практическую и консультативную работу кафедры нервных болезней и нейростоматологии, кафедры восстановительной медицины Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических

и экстремальных проблем при МЗ РФ; используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях, при подготовке слушателей на вышеперечисленных кафедрах.

Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ (январь 2004 г.). Материалы работы доложены на научно-практической конференции «Неврология - реабилитация, биомеханика» (Москва, 2003 г.), научно-практической конференции врачей ЦКБ В Л ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ (2004 г.).

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы, список которых приведен в конце автореферата.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций; изложена на 114 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 рисунками и 14 таблицами.

Библиография содержит 198 научных источника (97 отечественных и 101 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Обследовано 84 больных с кластерной цефалгией. Средний возраст обследованных составил 36,3+/-4,6 лет, мужчин было 67 чел. (79,8%), женщин - 17 чел. (20,2%). Средняя длительность заболевания составила 4,2+/-3,1 года. Пациенты проходили обследование и лечение в лечебных учреждениях ФУ МБ (КБ № 86; ЦКБ ВЛ) и Карачаево-Черкесской Республиканской больницы. Диагноз ставился в соответствии с диагностическими критериями международной классификации головных и лицевых болей 1988 года.

Группу контроля составили 15 здоровых испытуемых. Контрольная группа была взята для возможности сравнения результатов инструментальных и психологических исследований.

Для исключения вторичного характера цефалгий всем пациентам проводилась нейровизуализация (рентгенография черепа и спондилография, эхоэнцефалография (Эхо-Эг), электроэнцефалография (ЭЭГ), компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонасная томография (МРТ) головного мозга), консультация нейроофтальмолога..

Клиническое обследование включало изучение жалоб, анамнеза, исследования общесоматического и неврологического статуса. Заполнялись целенаправленно составленные карты опроса, в которых отражались характер, временные и пространственные параметры цефалгий, сопутствующие симптомы. Помимо классического неврологического осмотра проводилось исследование биомеханики позвоночника и мануальное тестирование.

Для исследования сформировавшейся системы боли применялись следующие методические подходы: изучение вербальных характеристик; использование визуальной аналоговой шкалы (ВАШ); заполнение комплексного опросника (КБО); исследование результатов теста «качество жизни.

Экспериментально-психологическое исследование включало комплекс тестов, которые позволяли изучить эмоционально-личностные особенности обследованных. Использовался адаптированный вариант опросника. PEN (Айзенк Г., Айзенк С, 1968) отличающийся тем, что к шкалам EPI авторами была добавлена шкала психотизма. Для диагностики тревожности применялась шкала самооценки Ч.Д.Спилбергера, адаптированная Ю.Л.Ханиным,.(1916). Уровень депрессии оценивался с помощью шкалы Бека.

Исследование состояния вегетативной нервной системы включало анализ параметров частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД),

уровня артериального давления (АД). Для диагностики синдрома вегетативной дистонии использовались: «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений» и «Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений», разработанные в лаборатории патологии вегетативной нервной системы ММА им. И.М.Сеченова.

Дополнительно определялась степень выраженности вызванного кожно-симпатического потенциала (ВКСП) по моторным волокнам срединного нерва (п. medianus). Выраженность вызванного потенциала измеряли по амплитуде моторного ответа (М-omeema). Оценивался латентные периоды (ЛП) и амплитуда ВКСП на основании результирующей 4-х усредненных ответов. .

Содержание простагландинов серии Е (ПГЕ) в плазме крови определялось радиоиммунологическим методом с помощью наборов фирмы «Clinical Assays» (США) и выражали в нг/мл. Концентрацию Р-эндорфина в плазме крови определяли радиоиммунологическим методом с помощью наборов фирмы «Immuno Nuclear Corporation» (США) и выражали в нМ. Образцы плазмы крови получали при добавлении ЭДТА (7,5 мг на 5,0 мл цельной крови).

Для оценки эффективности лечения обследование проводилось до начала курса лечения и после его завершения. Прослеживался катамнез через 1 год. В качестве наиболее значимых критериев оценки нами были избраны: динамика показателей визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и теста «качество жизни».

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на ПВМ «Pentium-III». Метод статистической обработки материала включал подсчет средней величины, ошибки средней, критерия достоверности Стьюдента, коэффициента ранговой корреляции и его ошибки.

Клинико-неврологический анализ и диагностические критерии кластерной цефалгией.

Основной жалобой всех пациентов являлась односторонняя

приступообразная боль в области глаза - 82,2% (69 чел.), лобно-глазничной

области - 9,5% (8 чел.) и височно-глазничной области - 8,3% (7 чел.), с иррадиацией в ипсилатеральные отделы лица: щека - 38,0% (32 чел.), ухо -31,0% (26 чел.), зубы - 27,4% (23 чел.), в область шеи - 3,6% (3 чел.). При этом подавляющее число пациентов - 92,9% (78 чел.) область глаза считали основным локусом боли (Рис. 1).

1- односторонняя приступообразная боль в области глаза

2- лобно-глазничной области;

3- височно-глазничной области

Рис. 1. Частота встречаемости локализации боли у пациентов с кластерной цефалгией.

У 54 больных (64,3%) приступ боли обычно сопровождался гиперемией коньюктивы, слезотечением, заложенностью носа или ринореей, потливостью лица на стороне боли, отеком века. В 51,2% случаях (43 чел.) пациенты испытывали в период приступа чувство беспокойства и страха, сопровождавшееся локомоторным возбуждением, у 19,0% пациентов (16 чел.) приступу сопутствовало чувство тошноты и реже - (3 чел., 3,6%) возникала рвота (Рис. 2).

1 - гиперемия коньюктивы, слезотечение, заложенность носа, ринорея

2 - чувство беспокойства и страха, сопровождавшееся локомоторным возбуждением

3 - чувство тошноты

4 - рвота

Рис. 2. Частота встречаемости сопутствующих алгической атаке симптомов у пациентов с кластерной цефалгией.

Длительность приступа боли составляла от 15 мин. -у 6 чел. (7,1%) до 2,5 часов - у 8 чел. (9,5%), однако у большинства - 83,3% (70 чел.) средняя продолжительность атаки составляла 40,3 ±5,2 мин. Приступы характеризовались серийностью - 2-4 приступа в сутки (81 чел., 96,4%). Как правило, у каждого пациента приступы возникали в одно и тоже время, в 66,7% (56 чел.) - атаки возникали во время сна и чаще в ранние утренние часы. В 88,1% случаях (74 чел.) болевые атаки регулярно повторялись в течение 28,2 + 12,6 дней, после чего имел место период ремиссии со средней продолжительностью до 96,8 + 16,4 дней. У 11,9% пациентов (10 чел.) период ремиссии отсутствовал или был незначительным по продолжительности - 6,2 ±2,1 дня, что соответствует хронической форме заболевания (по диагностическими критериями 1И8 международной классификации головных и лицевых болей (1988). (Рис. 3)

1 - эпизодическая форма

2 - хроническая форма.

Рис. 3. Частота встречаемости эпизодической и хронической форм кластерной цефалгии.

Провоцирующими факторами возникновения приступа 25 больных (29,8%) называли прием алкоголя; 24 чел. (28,6%) - изменение метеофакторов; повышенную физическую и/или умственную нагрузку - 21 чел. (25,0%); видимые причины провоцирующие возникновение приступа отсутствовали у 14 чел. (16,7%).

Отмечена сезонная зависимость частоты возникновения приступов цефалгии. Так, у большинства (58 чел., 69,0%) это был летний период, у 22

11,90%

68,10%

чел. (26,2%) - зимний, в 4,8% случаях (4 чел.) определенной сезонной связи в возникновении алгических атак не наблюдалось (Рис. 4).

Обращает внимание, выявленное у обследованных больных увеличение среднего количества дней, сопровождающихся приступами болей с увеличением длительности заболевания. Так у пациентов при длительности заболевания менее 2 - 3 лет среднее количество дней сопровождающихся цефалгическими атаками составляло 27,3±3,4 дней в месяц, тогда как у пациентов с длительностью заболевания 3 - 4 и более лет среднее количество дней головной боли составляло 34,2±3,8. Данные показатели свидетельствуют о возможно неблагоприятном по прогнозу характере течения кластерной цефалгии (Рис.5).

Результаты проведенного комплексного клинического обследования выявили у большинства пациентов наличие рассеянной неврологической

микросимптоматики в 82,1% случаев (69 чел.). Наряду с этим у 76,2% пациентов (64 чел.) были выявлены зоны и участки спазмированных мышц плечевого пояса и шеи и локальные очаги периферической болевой импульсации в указанных зонах; у 52,4% пациентов (44 чел.) имела место лабильность артериального давления; у 42,9% (36-чел.) - ожирение I-II степени; склонность к различным аллергическим проявления отмечалась у 22 чел. (26,2%); хронические заболевания желудочно-кишечного тракта выявлены у 15 чел. (17,9%). Частота встречаемости выявленных расстройств достоверно отличалась от показателей у обследованных контрольной группы (р<0,05).

Показатель интенсивности болевого синдрома, по результатам оценки аналоговой шкалы (ВАШ) в обследованной группе больных составлял в среднем 8,4+0,14.

Проведенное исследование с помощью теста «качество жизни» и комплексного болевого опросника позволило сделать вывод о том, что кластерная цефалгия значительно снижает качество жизни пациентов, влияя не только на физическую активность, способность к деятельности, настроение, самооценку, оценку будущего, но и на систему отношений с другими людьми (супруги, родственники, друзья) и в целом оказывает выраженное негативное социальное воздействие.

Данные, полученные при экспериментально-психологическом исследовании по изучению черт личности (опросник PEN по Айзенк Г., Айзенк С.) позволили выявить изменения черт личности у большинства обследованных больных. К ним относились: отклонение профиля личности в сторону интраверсии, более высокий нейротизм и наличие пациентов с высоким уровнем психотизма. (Табл. 1).

Данные по исследованию профиля личности у пациентов с

абс.число %% М±ш

1. Экстраверсия-интраверсия:

высокие оценки 4 4,8 6,2±0,6

средние оценки 68 81,0 9,7±0,4

низкие оценки 12 14,2 3,3±0,8

2. Психотизм:

высокие оценки 1 1,2 11Д±0,5

средние оценки 6 7,1 6,3±0,7

низкие оценки 77 91,7 4,1 ±0,6

3. Нейротизм:

высокие оценки 49 58,3 12,1±0,7

средние оценки 35 41,7 9,6±0,9

низкие оценки - - -

4. Искренность:

высокие оценки 8 9,5 4,6±1,7

низкие оценки 76 90,5 6,6±0,7

При диагностике личностной и реактивной тревожности (шкала самооценки Ч.Д.Спилбергера, в модификации Ю.Л.Ханина (1976), уровень реактивной и личностной тревожности больных был высокий (Табл. 2).

Таблица 2,

Уровень реактивной и личностной тревожности по тесту Спилберга пациентов с кластерной цефалгией.

1 Тест Спилбергера Средние значения показателей

I Личностная тревожность 56,6±0,5

| Реактивная тревожность 58,5±1,7

Уровень депрессии (шкала Бэка) у обследованных пациентов значительно отличался от нормального уровня (Табл. 3). Средний показатель у обследованной группы больных составил 28,9±3,4.

Таблица 3.

Выраженность депрессии по шкале Бека у пациентов с кластерной цефалгией.

Уровень депрессии Количество больных

абслисло %%

Норма Мягкая Умеренная

Сильная

11

63

^Максимальная 9 „ , 10,7

Цшпм образом; нарушения р эмоциональной афере, выявленные при

1,2 13,1

75,0

экспериментально-психологическом исследовании по изучению черт личности облигатны для пациентов с кластерной цефолгией..

Проведенное изучение состояния вегетативной нервной системы выявило, что у обследованных больных надсегментарные расстройства отличались большой полисистемностью и высокой степенью выраженности проявлений вегетативной дистонии (Рис.6).

□Степень выраженности СВД по "Схеме исследования для выявления признаков вегетативпых нарушений".

О Степень выраженности СВД по "Вопроснику для выявления признаков вегетативных изменений"

Рис. 6. Выраженность синдрома вегетативной дистонии у пациентов с кластерной цефалгией по «Вопроснику для выявления признаков вегетативных изменений» и «Схеме исследования для выявления признаков вегетативных нарушений».

Анализ полученных данных кардио-васкулярных проб показал (КВП), что, хотя средние показатели КВП не превышали диапазон нормальных, однако, достоверно чаще регистрировались более низкие показатели, как в симпатических, так и в парасимпатических пробах по сравнению с группой здоровых испытуемых. Это в свою очередь может свидетельствовать о

наличии смешанной вегетативной дисфункции у больных с кластерной цефалгией.

При анализе индивидуальной и межиндивидуальной вариабельности динамических характеристик процесса регулирования по данным КСВП было выделено несколько основных типов регулирования, начиная от процессов с низкой чувствительностью реагирования вегетативной нервной системы с апериодическим вырождением качества регулирования и заканчивая подтипами процессов со слабой стабилизацией (колебательный процесс). Данные представлены в таблице 4.

Таблица 4,

Показатели КСВП в контрольной группе здоровых испытуемых (ЗИ) и у пациентов с кластерной цефалгией (КЦ).

Группы 1р(мА) А1 <мВ)- а2 (МВ) А мах (мВ) Т (сек)***

ЗИ п=15 4,0 ±0,2 2,0-6,0 0,56±0,06 0,06-1,6 2,04± 0,1 0,3-3,9 2,7±0.2 0,5-4,5 7,4 ±0,2 4,0 -12,0

КЦ п=42 3,1 ± ОД* 2,0-5,0 1,24 ±0,1** 0,3-1,9 4,1± 0,7 *» 0,9-9,3 5,9 ±1.1 ♦* 0,9- 1,7 11.2 ± 0,5** 7,0-15,0

* уровень значимости различий с нормой р < 0,05; ** уровень значимости различий с нормой р <0.01.

*** Обозначения: Iр - пороговая реакция, А/ - амплитуда первой фазы ответа, Аг -амплитуда второй фазы ответа, Ама - максимальная амплитуда ответа, Т - время ответа или время возвращения в исходное состояние.

Полученные статистические характеристики выявили общую тенденцию изменения параметров КСВП у пациентов с кластерной цефалгией достоверно отличающиеся от результатов в контрольной группе. Отмечено увеличение как симпатической (Аг), так и парасимпатической реакции а также глобальные параметры качества регулирования:

максимальная амплитуда ответа и время регулирования или время

процессов восстановления (Т). Порог вегетативной реакции был значимо снижен. Вместе с тем при анализе КСВП была выявлена значительная

межиндивидуальная вариабельность, при сохранности одного типа реакции в одних и тех же условиях у одного индивида. Это имело большое значение для клинической оценки состояния регуляторных систем, отвечающих за настройку вегетативных функций. В этой связи представлялось важным выделение типа динамических реакций отражающих диапазон оптимального регулирования и вклада центрального звена в общий блок регулирования-(Таблица 5).

Таблица 5.

Диапазон реакций КСВП в контрольной группе здоровых испытуемых (ЗИ) и у пациентов с кластерной цефалгией (КЦ).

ш Показатели: ЗИ (%•/.) КЦ (%•/.)

1 Наличие фоновой активности 23,0 40,0

2 Нестабильность ответов 13,0 10,0

3 Снижение вегетативных реакций 8,0 6,0

4 Преобладание парасимпатических реакций 7,0 28,0

5 Смешанный характер 72,0 18,0

6 Усиленный симпатический характер ответов 9,0 56,0

7 Выраженный колебательный характер реакций 0,0 28,0

8 Нарушение восстановления ответной реакции 13,0 44,0

Полученные результаты свидетельствовали, что у здоровых испытуемых в норме преобладает трехфазный, быстро затухающий процесс (72,0%), время регулирования составляет 7,4 сек. Максимальная амплитуда ответа не превышает 2,7 мВ. Редко встречаются усиленные парасимпатические реакции (7,0%) и усиленные симпатические реакции (9,0%). В отличие от группы ЗИ у пациентов с кластерной цефалгией отмечался или более выраженный парасимпатический тип реакций, или симпатический тип реакций со значениями амплитуды соответствующим кризовым состояниям - выше 3,5 мВ (в ряде случаев - до 17 мВ), при этом почти отсутствует парасимпатический тип усиления реакции, чаще встречается смешанный или симпатический тип реагирования. Вместе с тем симпатический тип усиления также реже достигал кризисных значений и характеризовался менее выраженным колебательным характером реакции.

Анялиз пoлyченныx poзyльтaтoв пccлoдoвaпия ypoвпп пpocтaглaндинoв copпп Е (ПГЕ) в cывopoтке кpoвп, пpoвoдoппыП y 48 челoвек cвидoтoльcтвoвaл, чтo бoлoo вытекий ypoвень ПГЕ имел мocтo y тциентов c пaпбoлoo тпжелыми и интенcивными пpпcтyпaмп aлгпчocкпx aтaк (31 чел., 64,6%) - 13,2+0,3 нг/мл и дocтoвеpнo oтлпчaлcп oт пoкaзaтoлoП, пoлyченныx y пaцпoптoв c менее ищ-оживным бoлoвым cппдpoмoм (17 чел., 35,4%) -7,4+0,1 нг/мл, a тaкже здopoвыx пcпытyoмыx кoптpoльпoП группы - 4,1+0,1 нг/мл (р < 0,01; р < 0,05). Уpoвень p-эдopфинa в группо пaцпoптoв c нaибoлее тпжелыми и ищ-оживными пpпcтyпaмп cocтaвлял 12,50+0,90 пмoль/л и тaкжo имел дocтoвеpные paзлпчия c ypoвпoм ß-эдopфинa y пaцпoптoв c менее выряженным бoлевым cппдpoмoм при Dтoм oтмечaлocь дocтoвopпoo cпижoппo пocлo пpoвoдoппoгo Ej^ca лечепип (6,40+1,05 пмoль/л; р < 0,05). Шл^енные розультяты cвидoтoльcтвoвaлп o вoзмoжнoм yчacтип ПГЕ и ß-эдopфинa в рязвитии бoлoвoгo cппдpoмa и пяличип пpпмoП кoppoляцпoппoП зaвпcпмocтп c интенcивнocтью ялгпп.

Тяким oбpaзoм, длп пaциoптoв c клacтopпoП цoфaлгпoП былo xapкгopпo пяличио пoлпcпcтoмпыx вегетативный paccтpoПcтв, выpaж:oппыx DMoцпoпaльпыx paccтpoПcтв тpoвoжпo-дoпpoccпвпoгo типя и зпaчигoльпoo cпижoппo кaчocтвa жизни бoльныx. ПoдoбпыП xapaктop пapyшoппП мoжет cвпдoтoльcтвoвaть o cлoжпoм пaтoфпзпoлoгпчocкoм меxaнизме фopмпpoвaпия дaппoП фopмы зaбoлoвaпия и вoвлечение в пpoцocc цoптpaльпыx и перифериче^^: звеньев poгyлятopпыx cпcтoм opгaнизмa. Тяк, cpoдп фaктopoв cпocoбcтвyющпx pеaлизaции aлгпчocкoгo фoпoмoпa y пaцпoптoв c ^acrepHon цoфaлгиoП na пopвoм месте cmOT ocoбoппocтп лпчпocтп и эмoциoнaльнoП cфopы бoльпoгo. Одпaкo, пяличио выpaжeннoгo пcпxoвoгoтaтпвпoгo cппдpoмa, мoжoт быть oтpaжoппoм пoдocтaтoчпocтп cтвoлoвыx ингибиторныи мoxaппзмoв aнтинoцицeпции, пвляющoПcп cлoдcтвпoм cпижoпия пaдcoгмoптapпoгo кoнтpoля co cтopoпы лимбикв-poтпкyлпpпoгo кoмплeкca.

Методы лечебной коррекции краниальной цефалгии.

Анализ эффективности проведенного лечения..

Принимая во внимание многофакторный характер патогенетических механизмов формирования алгических атак при кластерной цефалгии, значительную роль психогенной составляющей в формировании патологии, были разработаны дифференцированные комплексные лечебные программы. Предложенные нами лечебные программы основывались на индивидуальном подходе с учетом клинических особенностей и особенностей характера течения заболевания, а также данных полученных при обследовании.

Комплексные лечебные программы предусматривали: медикаментозная терапия, включающая прием в период приступа препарата суматриптан (имигран) 50 -100 мг в таблетированной форме (максимальная суточная доза - 300 мг) или интраназально (спрей) - 20 мг (максимальная суточная доза - не более двух доз); с целью профилактики приступов прием верапамила 120 - 240 мг/сутки до 28 -40 дней; паксил (пароксетин) по 20 мг 1 раза в день с последующим постепенным увеличением дозы (на 10 мг в 5 дней) до 40 мг - до 28 -40 дней с постепенным уменьшением дозы и отменой, мексидол 200 мг/сутки -14 дней.

специальная методика лечебной гимнастики с элементами групповой психотерапии, направленная на расслабление перикраниальных мышц и мышц плечевого пояса, улучшение лимфо- и кровообращения; гидропатические процедуры: циркулярный душ 250 кПа, температура 36°С с постепенным понижением до 30°С, 3-5 мин. № 8 ч/день; ароматические жемчужно-хлоридные натриевые ванны, температура воды 36°С, 15 мин. № 10 или азотные ванны, 20 мг/л-1, температура воды 36°С, 10 мин. с перерывом на 3 день № 1; влажное укутывание, 30 мин., № 10, ч\день;

процедуры мануальной коррекции шейного отдела и верхнегрудного отделов позвоночника с использованием техники постизометрической релаксации - до 8 -10 процедур;

лечебный массаж (волосистая часть головы, воротниковая область, область верхнего плечевого пояса) с применением эфирных масел до 10-12 процедур;

индивидуальная психотерапия, занятия аутотренингом. Анализ проведенного лечения пациентов с кластерной цефалгией свидетельствовал о достаточной эффективности разработанных комплексных программ. Стойкий положительный эффект отмечали 66 пациентов (78,6%), у 14 пациентов (16,7%) - улучшение состояния. Суммарный показатель интенсивности болевого синдрома, по результатам оценки шкалы (ВАШ) снизился и составлял в среднем 4,6+0,13. При экспериментально -психологическом исследовании отмечена редукция многих психопатологических проявлений: достоверно уменьшилось количество пациентов с высоким и среднем уровнем депрессии, а уровень реактивной тревожности у обследованных приближался к показателям нормы.

У 43 пациентов, имевших положительные результаты лечения был прослежен катамнез через 1 год. Положительный результат сохранился у 36 (83,7%) больных. Проведенное исследование с помощью теста «качество жизни» показало, что в результате лечения в большинстве случаев наступило улучшение самочувствия, снижение выраженности аффективного дистресса и как следствие - повышение «качества жизни».

В 4,7% случаев (4 чел.) не было достигнуто отчетливого положительного эффекта от проводимой терапии, что подтверждает мнение о высокой терапевтической резистентности кластерной цефалгии и сложности терапии этого устойчивого патологического состояния.

Следует отметить, что на эффективность проводимой терапии оказывают отрицательное влияние такие факторы, как длительность паттерна цефалгии более одного года, уровень депрессии и выраженность степени

социальной дезадаптации. Вместе с тем комплексное воздействие на механизмы формирования заболевания позволило получить позитивный результат в большом проценте случаев.

Таким образом, разработанная комплексная лечебная программа позволяет за достаточно короткий временной период получить положительный эффект, что подтверждает целесообразность системного подхода к лечению больных с кластерной цефалгией.

Выводы:

1. Изучение клинических характеристик алгических кластерных цефалгических атак позволило выявить нозологическую специфичность заболевания, характеризующуюся синдромокомлексом, включающим: типичную локализация односторонней приступообразной боли, наличие особых сопутствующих симптомов, серийность, определенная, частота, длительность и сезонность приступов.

2. Эмоционально-личностные нарушения у больных с кластерной цефалгией облигатны и имеют свои особенности: значительное отклонение профиля личности в сторону интраверсии, высокий нейротизм и высокий уровень психотизма, высокий уровень реактивной и личностной тревожности, высокий уровень депрессии и сниженные показатели качества жизни.

3. Имеется прямая корреляция между частотой и тяжестью алгических атак при кластерной цефалгии с уровнем р-эндофинов и простагландинов серии Е в сыворотке крови.

4. При постановке диагноза кластерной цефалгии необходимо применение схемы обследования, включающей комплексный анализа клинических проявлений, психо-эмоциональных нарушений и данных специальных инструментальных методов исследования

5. Применение у больных с кластерной цефалгией комплексной лечебной программы позволяет получить выраженный терапевтический эффект,

что подтверждает целесообразность системного подхода при лечении данной категории больных.

Практические рекомендации.

1. Выявленные особенности клинических проявлений и психоэмоциональных нарушений у пациентов с кластерной цефалгией могут быть использованы при постановке диагноза данного заболевания.

2. Многофакторный характер патогенетических механизмов формирования алгических атак при кластерной цефалгии, значительную роль психогенной составляющей в формировании патологии, определяют необходимость комплексного подхода к проводимому лечению.

3. При оценке эффективности проведенного лечения у больных с кластерной цефалгией в комплексе клинических методов обследования целесообразно применение теста «качество жизни», поскольку результаты теста являются суммарным показателем, отражающим изменения социальной самооценки пациента в результате лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Применение комплексного метода обследования при диагностике кластерной цефалгии // Материалы научно-практической конференции «Неврология - реабилитация, биомеханика». Сб.науч.-пр.раб. - М., 2003. - с. 7 - 9.

2. Комплексный подход при лечении кластерной цефалгии // Материалы 1-го Российского конгресса «Реабилитационная помощь населению в РФ». - М., 2003. - с. 98 - 100.

3. Кластерная цефалгия - особенности клиники, диагностика и лечение // Методические рекомендации для врачей. - М., 2004. - 19 с. (соавт. М.Н.Пузин, И.В.Пряников).

Заказ №342. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в 0 0 0 «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

i 1 6237