Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Комплексное социально-гигиеническое исследование причин абортов и организация мероприятий по планированию семьи в условиях сельского района

правах рукописи

ЛИПАТОВ АЛЕКСАНДР НИКОЛАЕВИЧ

КОМПЛЕКСНОЕ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИЧИН АБОРТОВ И ОРГАНИЗАЦИЯ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПЛАНИРОВАНИЮ СЕМЬИ В УСЛОВИЯХ СЕЛЬСКОГО РАЙОНА

14.00.33 Социальная гигиена и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 1997

Работа выполнена в Казанском Государственном медицинском университете

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Ю.Альбицкий

доктор медицинских наук, член-корреспондент Международной Академии информатизации, профессор А.Н.Галиуллин

доктор медицинских наук, Л.И.Мальцева

Ведущее учреждение: НИИ социальной гигиены,

экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко РАМН

Защита состоится "_"_1997 г. в 9 час.ЗО мин.

на заседании диссертационного Совета К 084.29.01. Казанского Государственного медицинского университета по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке Казанского Государственного медицинского университета (ул. Бутлерова, 49 "Б")

Автореферат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцент А.Б.Галлямо:

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Переход России к рыночной экономике и к ценностям демократического общества происходит крайне болезненно, сказывается на здоровье его населения (А.А.Баранов, Р.К. Игнатьева, 1994; Ю.М.Комаров, 1995). Современная демографическая ситуация в стране определяется большинством исследований как кризисная и характеризуется низкими уровнями рождаемости, высокими показателями общей, материнской и младенческой смертности, а отсюда - отрицательным естественным приростом, сокращением средней продолжительности жизни населения, (Н.Г.Веселов, 1992,1996; И.Ю. Семенова с соавт., 1992; Ю.М.Комаров, 1993; Н.Х.Ами-ров, В.Ю.Альбицкий, 1996).

Снижение количественных показателей воспроизводства населения происходит на фоне изменения его качества - ухудшения здоровья беременных и родильниц, а также родившихся детей (Е.А.Лепарский, 1989; Н.Н.Ваганов, 1993;И.Н.Веселкова и соавт., 1994; В.И.Кулаков, О.Г. Фролова, 1994; Г.М.Савельева 1994;; О.Г.Фролова, Т.Н.Пугачева, 1994;Н.Н.Белослудцева 1996; В.Ю.Альбицкий с соавт., 1997). Однако ухудшение здоровья женщин и детей связано не только с имеющейся социально-экономической ситуацией, но и с так называемой "абортной культурой" российского населения и общества (И. АМануилова, 1993; И.И.Гребешева; Л.Г.Камсюк, И.Л. Алесина, 1996).

Отсутствие в России производства современных гормональных контрацептивов, недостаточная обеспеченность ими и внутриматочными спиралями, низкий уровень информации врачей о современных контрацептивах сделали медицинский аборт единственно надежным методом регуляции рождаемости. Кроме того, аборт стал орудием уничтожения генетического фонда нации, ибо легко беременеют здоровые женщины, которые прерывают беременность. Нездоровым же женщинам чаще прихо-

дится прибегать к значительным усилиям для сохранения беременности, а завершается она рождением, как правило, нездорового ребенка (H.H. Ваганов с соавт., 1994; ИАМануилова, 1996). Наконец, именно аборт увеличивает риск внематочной беременности, бесплодия, невынашивания беременности, воспалительных и эндокринных заболеваний (Н.Н.Ваганов. Д.И.Зелинская, Л.В.Гаврилова. 1994).

Анализ основных репродуктивно-демографических показателей Звениговского района Республики Марий Эл свидетельствует, что большое количество абортов и вместе с этим повышенная перинатальная и младенческая смертность, являются не случайными явлениями, а отражают общие тенденции в стране. Совершенно очевидно, что обычная акушерско-гинекологичес-кая служба не может адекватно осуществлять профилактические мероприятия по предупреждению нежелательной беременности и способствовать правильному репродуктивному поведению женщины. Необходима модель специализированной службы планирования семьи, которая способна выполнять эти задачи.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. На основе комплексного социально-гигиенического исследования распространенности абортов и заболеваемости женщин фертильного возраста научно обосновать и апробировать модель службы планирования семьи в условиях сельского района для снижения на 20-30% числа искусственных прерываний беременности.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить заболеваемость женщин фертильного возраста, проживающих в сельской местности.

2. Выявить медико-статистические особенности осложнений беременности и родов у сельских женщин.

3. Изучить медико-социальные причины искусственных прерываний беременности с выявлением влияния наиболее ведущих факторов риска и иерархии их воздействия.

4. Провести социологическое исследование мотивации отказа применения сельскими женщинами контрацепции.

5. Оценить эффективность предложенной модели службы планирования семьи в условиях сельского района.

6. Разработать рекомендации по совершенствованию службы планирования семьи в сельской местности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ состоит, в том, что впервые:

- проведено комплексное социально-гигиеническое исследование заболеваемости женщин фертильного возраста, осложнений беременности и родов в одном из сельских районов Республики Марий Эл;

- выявлены сила и иерархия влияния комплекса факторов риска распространенности "в сельской глубинке" искусственных прерываний беременности;

- определена мотивация отказа применения сельскими женщинами средств контрацепции;

- оценен уровень знаний средних медицинских работников сельского района по вопросам планирования семьи;

- разработан и апробирован комплекс медико-социальных и организационных мероприятий по планированию семьи в условиях сельского района; доказана высокая эффективность предложенной модели службы планирования семьи.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты изучения репродуктивного здоровья сельских женщин фертильного возраста с выделением мотивации причин и ведущих факторов риска искусственных прерываний беременности, с оценкой уровня знаний средних медицинских работников по проблемам планирования семьи позволили обосновать и апробировать систему медико-социальных и организационных мероприятий по оптимизации службы планирования семьи в сельской местности. Внедрение предложенной модели службы планирования семьи в условиях сельского района будет

способствовать уменьшению количества прерываний беременности на 20-30%.

Материалы диссертационной работы рекомендовано использовать в учебном процессе на кафедрах социальной гигиены и организации здравоохранения, акушерства и гинекологии для студентов медицинских вузов и курсантов ФУВ, в медицинских колледжах подготовки и переподготовки средних медицинских работников.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Демографический кризис в России обусловливает необходимость сохранения жизни каждого зачатия, плода и новорожденного, а это в свою очередь выдвигает проблему планирования семьи в число приоритетных. Данное положение прежде всего касается сельской местности, где в силу комплекса исто-рико-этнографических обстоятельств пустила глубокие корни так называемая "абортная культура".

2. Наибольшее влияние на частоту абортов у женщин оказывают отрицательные факторы образа жизни и социально-гигиенические. Относительная управляемость данных факторов выдвигает на первый план необходимость целенаправленного воздействия общества, медицинских работников на процессы планирования семьи. Только политическая и социальная поддержка идеологии планирования семьи, солидные инвестиции в организацию ее службы могут обеспечить заметное снижение количества искусственных прерываний беременности.

3.На первоначальном этапе организации службы планирования семьи в сельской местности должна быть обеспечена бесплатная выдача контрацептивов женщинам фертильного возраста. В последующем необходимо сохранить льготы для групп риска. Для женщин всех возрастов наиболее приемлемым способом контрацепции на современном этапе развития общества, в смысле эффективности и отвечающим желанию самих жительниц села, являются внутриматочные средства.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались:

- на научно-практической конференции "Планирование семьи и сексуальное воспитание молодежи" (Йошкар-Ола, 1996);

- на 31-й и 32-й научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (1996, 1997);

- на межрайонных конференциях "Право на репродуктивный выбор. Безопасный аборт и контрацепция" (Республика Марий Эл г. Звенигово, г. Козьмодемьянск, п. Оршанка, п. Сер-нур. 1996);

- на Четвертой Российской конференции "Планирование семьи: вчера, сегодня, завтра" (Москва, 1997).

По материалам исследования опубликовано 4 печатныхе работы.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования использовались при разработке Региональной комплексной программы Республики Марий Эл "Безопасное материнство на 1994-1998 годы".

Материалы диссертации положены в основу комплексной программы Звениговского района Республики Марий Эл "Планирование семьи" на 1995-1998 годы".

Основные направления в работе по планированию семьи в Звениговском районе обсуждены на Коллегии МЗ Республики Марий Эл и рекомендованы для внедрения в районах республики (1996).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах социальной медицины и организации здравоохранения, акушерства и гинекологии № 2 Казанского медицинского университета, акушерства и гинекологии № 1 Казанской медицинской академии, на кафедре гигиены с курсом социальной гигиены и организации здравоохранения Чувашского государственного университета, в Иошкар-Олинских медицинских

колледжах подготовки и переподготовки средних медицинских работников.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 11 рисунками. Библиография включает 172 отечественных и 32 иностранных источников литературы. В приложении содержатся акты внедрения результатов диссертации в практическую деятельность.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ. В соответствии с поставленными задачами исследования было предусмотрено шесть этапов (таблица 1). На первом и втором этапах проведено изучение заболеваемости, осложнений беременности и родов у 260 женщин фертильного возраста по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения района в 1992 - 1994 г.г. и углубленного медицинского осмотра 260 женщин.

На третьем этапе проведено социально-гигиеническое исследование 710 женщин репродуктивного возраста. С этой целью путем опроса заполнялась специальная карта, в которой было предусмотрено изучение медико-социальной характеристики женщины (матери) и мужа, социально-гигиенические условия жизни семьи, проведен многофакгорный анализ причин искусственных прерываний беременности. На четвертом этапе изучена мотивация отказа этих же женщин, от применения контрацепции. На пятом этапе изучен уровень знаний по вопросам планирования семьи 107 средних медицинских работников.

В заключении на основе организационного эксперимента проведено обоснование модели и разработка рекомендаций по организации службы планирования семьи в условиях сельского района.

Углубленный медицинский осмотр был проведен бригадой

Таблица 1

ЭТАПЫ ПРОГРАММЫ, МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ

№№ п/п Этапы Методы исследования Объем исследования

1. Изучение заболеваемости женщин фертильного возраста по данным обращаемости в ЛПУ. 1. Выборочное наблюдение. 2. Данные обращаемости за три года. 260 женщин фертильного возраста.

2. Изучение заболеваемости женщин фертильного возраста по данным углубленных медицинских осмотров; осложнений беременности и родов. Выборочное, единовременное наблюдение. -//-

3. Изучение причин искусствен ных прерываний беременности 1. Выборочное единовременное наблюдение. 2. Социально-гигиеническое анкетирование 710 женщин фертильного возраста.

4. Изучение мотивации отказа женщин от применения контрацепции. 1. Выборочное единовременное наблюдение. 2. Социологический опрос. ■II-

5. Оценка уровня знаний средних медицинских работников по вопросам контрацепции -//- 107 средних медицинских работников

6. Обоснование модели и разработка рекомендаций по организации службы планирования семьи в условиях сельского района. Организационны эксперимент

специалистов. Статистическая обработка материалов проводилась методом вариационной статистики (А.М.Мерков, A.B.Поляков, 1974; Е.Н.Шиган, 1986) с применением 5% уровня значимости по критерию Стьюдента. Проверка предложения о наличии (отсутствии) связи между явлениями осуществлялась с помощью показателя соответствия X2 (связь считалась подтвержденной при Р<0,05).

Результаты исследования медико-статистического анализа заболеваемости женщин фертильного возраста по данным трех-

Таблица 2

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ЖЕНЩИН ФЕРТИЛЬНОГО ВОЗРАСТА

ПО ДАННЫМ ТРЕХЛЕТНЕЙ ОБРАЩАЕМОСТИ (на 1000 женщин соответствующего возраста и в % к итогу)

Возраст Всего

Классы До 19 лет 20-24 лет 25-29 лет 30-34 лет 35 и старше

заболеваний %о % %. % %» % <v /ОО % о/ /ПО % %п %

I Инфекционные болезни [V Болезни 36,3 71,1 3,1 6,0 25,2 84,6 2,0 6,8 26,7 90,9 2.3 7,7 61,4 73,8 5,2 6,2 9,3 128,7 0,7 10,4 34,1 83,7 2,9 7,0

крови VI Болезни 40,5 3,4 70,3 5,6 52,2 4,4 13,5 1,6 102,6 8,3 49,8 4,2

нервной системы

и органов чувств VII Болезни 36,1 3,0 25,3 2,0 26,1 2,2 37,7 3,2 25,8 2,1 28,9 2,4

сердечнососудистой системы VIII Болезни 513,4 43,2 524,7 41,9 395,6 33,7 332,1 28,3 488,7 39,4 469,8 39,3

органов дыхания IX Болезни 41,2 3,5 44,1 3,5 73,4 6,3 24,3 2,1 51,3 4,1 49,6 4,2

органов пищеварения X Заболевания 344,2 28,9 364,5 29,1 414,9 35,3 517,5 43,5 282,6 22,8 364,8 30,4

мочеполовой

системы Прочие классы заболеваний 106,1 8,9 112,7 9,1 94,1 8,1 116,3 9,9 152,4 12,2 114,9 9,6

Итого: 1188,9 100 1251,4 1(10 1173,9 100 1176,6 100 1241,4 100 1195,6 100

летней обращаемости показали (таблица 2), что ее уровень составил 1195,6 на 1000 женщин. Наиболее высокая обращаемость по поводу заболеваний в поликлинику регистрировалась у женщин в возрасте 20-24 года, 35 лет и старше.

Данный факт мы объясняем тем, что возраст 20-24 года наиболее плодовитый и именно на него приходится до 70% рождения первенцев, поэтому женщины указанной возрастной группы состоят на приоритетном диспансерном учете, что при-

водит к более высокой выявляемое™ заболеваний. Высокую же обращаемость женщин в возрасте 35 лет и старше, по нашему мнению, обусловливает уже сформировавшаяся хроническая патология.

Анализ уровней и структуры заболеваемости женщин фер-тильного возраста, проживающих в сельской местности, по классам болезней показывает, что первое место среди них занимают болезни органов дыхания. На втором месте находятся заболевания мочеполовой системы, а на третьем болезни крови. Перечисленные три класса болезней составляют две трети (76.8%) от всех обращений в амбулаторно-поликлинические учреждения.

В различных возрастных группах структура заболеваемости женщин фертильного возраста имеет некоторые особенности. В возрастных группах 25-29 лет и 30-34 года (35,4% и 43,9% соответственно) ведущее место занимают заболевания мочеполовой системы, среди которых наиболее часто регистрируется пиелонефрит (5% от общего числа заболеваний; у юных женщин отмечается "скачок" до 6,6%).

Анализ гинекологической заболеваемости показывает, что высокую долю в ее структуре занимает эрозия шейки матки. Она достаточно часто встречается во всех возрастных группах, но пик данной патологии приходится на самый плодовитый возраст (25 лет - 34 года), когда по существу у каждой десятой женщины обнаруживается эрозия (109,5%о и 110,7%о соответственно). Второе место в структуре гинекологической заболеваемости принадлежит аднекситу, частота которого составляет 74,8 на 1000 женщин фертильного возраста. Пик заболеваемости данной патологией отмечен в возрастной группе 25-29 лет и составляет 171,7%о. Значительно реже аднексит встречается среди женщин до 19 лет (16,8%о). Третье место в структуре заболеваемости занимают болезни крови, уровень которых наиболее высок в возрастной группе 35 лет и старше (128,7%о).

Изучение материалов, характеризующих заболеваемость женщины фертильного возраста по данным углубленных медицинских осмотров, свидетельствует о том, что она существенно отличается от характера заболеваемости по обращаемости. Треть всех выявленных при осмотре заболеваний (28%) приходится на патологию мочеполовой сферы. Гинекологические заболевания диагностируются в 9,8 случаях из 100 осмотренных. Наиболее часто поражения женской половой сферы проявляются в виде эрозий шейки матки и трихомонадного кольпита.

Среди экстрагенитальных заболеваний чаще всего встречаются заболевания крови, в основном анемии (7,8%). Второе место в группе общесоматических заболеваний занимают болезни сердечно-сосудистой системы (7,3%). Половина заболеваний данной группы приходится на гипертоническую болезнь. На третьем месте находятся болезни органов дыхания, которые выявляются у 6,4 из 100 осмотренных женщин. Обращает на себя внимание достаточно высокий уровень болезней мочевой системы (4,3%).

Одним из этапов исследования являлось изучение медико-статистических особенностей распространенности наиболее отрицательно влияющих на исходы репродукции осложне-ний беременности и родов - токсикозов беременности, слабости родовой деятельности. Частота поздних токсикозов диагностирована в 13,6% случаев. Выявлена следующая закономерность: с увеличением возраста беременных происходит рост частоты поздних токсикозов. Так, первичные токсикозы встречались у беременных женщин до 19 лет в 7,4%, в возрастной же группе 35 лет и старше - в 13,4%, а вторичные токсикозы - соответственно 0,8% и 10,4%. Повозрастной прирост значительнее выражен в группе сочетанных токсикозов: если первичные токсикозы с возрастом увеличились на 81%, то вторичные токсикозы - в 13 раз.

В рамках исследования проведено анонимное анкетирова-

ние женщин фертильного возраста с целью оценки использования контрацептивных средств в условиях бесплатного представления и мотивации отказа от их применения. Среди анкетированных женщин к искусственному прерыванию беременности прибегали 77,5 ±1,5 из 100 женщин, только 22,5±1,5 из них не делали абортов. С увеличением возраста доля женщин, прибегающих к искусственному аборту, растет до 89,5% в возрастной группе 35-39 лет. Один раз к прерыванию беременности прибегали 21,1% женщин. Среди них основной контингент составляют женщины наиболее плодовитого возраста 20-29 лет (52,0%). Доля женщин с двумя абортами в анамнезе составил 29,5%. Среди них преобладают лица в возрасте 25-29 (23,2%) и 35-39 (24,7%) лет. Три и более абортов имели 26,7% женщин. Среди 30-34 летних доля таких составляет 35,3%, 35-39 летних - 45,7%, 40 лет и старше - 51,8%.

Как известно, частота производства искусственного прерывания беременности в значительной степени обусловливается уровнем образования женского населения. Чаще, чем все остальные, прибегали к аборту лица с наиболее низким уровнем образования (72,8±6,0), значительно реже - с высшим образованием (58,2±4,0). Показатели частоты однократных и двукратных абортов оказались сравнительно низкими у лиц с незаконченным средним образованием, у остальных групп по уровню образования они примерно одинаковы. В то же время у лиц первой группы отмечается наиболее высокий уровень показателя частоты 3-х и более кратных абортов (незаконченное среднее -48,5±8,7; среднее - 29,4±3,4; среднее специальное - 26,9±2,1; высшее - 18,6±3,3).

Среди анкетированных женщин фертильного возраста состоящие в браке составили 84,7%, незамужние - 11,4%, разведенные - 4,2%. Частота искусственных прерываний беременности у незамужних оказалось равной 30,4±5,5, у замужних -69,1±1,8. Уровень этого показателя у разведенных еще более вы-

сокий - 75,9±7,8. Одно и двукратность абортов наиболее высока у разведенных, частота 3-х и более абортов - у замужних.

Между числом абортов и продолжительностью брачной жизни существует прямая сильной степени корреляционная связь (г = +0,88±0,11). Число лиц, подвергшихся абортам один и два раза, растет до продолжительности брака 7-9 лет, затем уменьшается за счет резкого роста (до 49,9 на 100 обследованных) женщин, прибегнувших к аборту 3 и более раз. Из сказанного можно предположить, что "выполнение плана" количества детей в семье практически осуществляется в течение 10 лет продолжительности брака, и это приводит к резкому росту третьего и последующих абортов.

Для анализа медико-социальных причин искусственных прерываний беременности мы использовали многофакторный дисперсионный анализ. При этом факторы, оказывающие влияние на частоту искусственных прерываний беременности, нами сгруппированы в пять комплексов: 1 - семейные, 2 - социально-гигиенические факторы, 3 - медико-биологические, 4 - факторы образа жизни семьи, 5 - факторы здоровья матери. Шестой комплекс состоял из вышеуказанных групп, взятых в качестве факторов.

Среди учтенных нами внутрисемейных факторов наиболее сильное влияние в направлении повышения частоты искусственных прерываний беременности оказывал фактор наличия в семье детей раннего возраста - (15,9%), а затем сочетание первых двух факторов - проживание в незарегистрированном браке с неполной семьей (15,6%).

В комплексе социально-гигиенических факторов обращает на себя внимание выраженное сильное влияние на частоту абортов сочетанного действия всех учтенных в данном комплексе факторов - 20,6%. Второе место в иерархии факторов принадлежит сочетанию неудовлетворительных жилищных условий с плохими условиями труда - 4,8%., третье - сочетанию

низкой материальной обеспеченности с плохими условиями труда-(4,35%).

Первое место в иерархии медико-биологических факторов заняло сочетание возраста женщины старше 30 лет с продолжительностью брака свыше 10 лет. Из числа охваченных наблюдением женщин на первом году брака прибегали к аборту вследствие различных обстоятельств 27,5%, тоща как на пятом - 64,7%. Оказалось также, что 11,5% женщин прибегали к аборту из-за плохого состояния здоровья.

В четвертом дисперсионном комплексе первое место по силе влияния занял фактор - вредные привычки супруга (партнера) - 19,5%. При анализе пятого дисперсионного комплекса выяснилось, что все учтенные хронические заболевания в той или иной степени способствуют принятию решения прибегнуть к аборту.

При анализе шестого дисперсионного комплекса, представленного из вышепроанализированных пяти, выяснилось, что наиболее сильное влияние в сторону увеличения количества абортов оказывает сочетание неудовлетворительных социально-гигиенических условий с вредными факторами образа жизни -19,6%. Второе место в иерархии занимает сочетание неблагоприятных факторов образа жизни с неудовлетворительным состоянием здоровья женщины (12,6%), неудовлетворительные социально-гигиенические факторы занимают третье место -12,2%.

Таким образом, все учтенные нами факторы оказывают существенное и достоверное влияние на частоту абортов у женщин фертильного возраста. Ведущими среди них являются отрицательные факторы образа жизни семьи и социально-гигиенические. Следовательно, главное звено в причинно-следственных связях между факторами и частотой абортов - сочетание с другими двух групп факторов - неблагоприятный образ жизни семьи и неудовлетворительных социально-гигиенических.

Нами была разработана комплексная программа "Планирования семьи" в Звениговском районе Республики Марий Эл. Наши представления об основных направлениях в работе по планированию семьи в сельском районе представлены на схеме 1. В основу программы были положены результаты специального исследования, в котором анонимно опрошены и проанкетированы 710 сельских женщин фертильного возраста. Изучалась их информированность о методах контрацепции, источники информации о различных методах, отношение партнеров к контрацепции и т.д.

Исследование показало, что 15,1 из 100 женщин не имеют представления ни о каких методах предупреждения беременности. Источниками получения информации о контрацепции у 44,8% женщин является медицинская, научно-популярная литература и периодические издания, у 37,1% - медицинские работники, у 16,7% - знакомые и лишь у 4,7% - родители. Несмотря на то, что подавляющее количество женщин имеют информацию о контрацепции, 29 из 100 категорически не хотят пользоваться методами предупреждения беременности. Значительное количество (61 из 100 женщин) согласны пользоваться контрацептивами, но практически применяют контрацептивы только 10% обследованных женщин. Согласны применять контрацептивы 43,1 мужчин из 100. Мужская контрацепция, по нашим данным в зарегистрированном браке используется в 3,5 случаях из 100, незамужними - в 6,4%, разведенными и вдовами - в 10,3% случаях. Различия показателей достоверны во всех вариантах сравнения. Следовательно, незамужние, разведенные и вдовы в 2-3 раза чаще заставляют половых партнеров применять мужские контрацептивы.

Среди причин отказа от применения контрацептивов наибольший удельный вес занимает нежелание пользоваться контрацептивами (28%).

Основную долю среди них занимают женщины, еще не ро-

Схема 1

Основные направления в работе по планированию семьи в сельском районе

дившие и не прибегнувшие к аборту (59%). Значительное число (20,5%) составляют лица, которые ссылаются на неудобства применения контрацептивов, 9,4% опрошенных не верят в эффективность контрацепции. По причине дороговизны не могут пользоваться контрацептивами 13,6% женщин. Примерно столью же женщин (13,4%) не применяют контрацептивы в виду отсутствия их в местных аптеках. Наиболее приемлемым способом контрацепции женщины считают внутриматочные средства (31,5%), предпочитают пользоваться гормональными препаратами всего 5,6%. опрошенных.

Немаловажное место в работе по планированию семьи отводится среднему медицинскому персоналу - медсестрам и акушеркам, т.к. это самая многочисленная и более приближенная к пациентам группа медицинских работников, они имеют больше времени и возможности для контакта с населением, что играет значительную роль в распространении знаний и прици-пов планирования семьи. (Трубникова Л.И. с соавт., 1996; Гре-бешеваИ.И. с соавт., 1996).

В целях определения уровня знаний по вопросам планирования семьи и современной контрацепции было опрошено 107 средних медицинских работников. Большинство опрошенных (64,5%) неправильно понимали цели и задачи службы планирования семьи, чаще всего подразумевая под ними создание благополучных семей, т.е. упуская из виду основные аспекты данной работы (укрепление здоровья матери и ребенка, снижение материнской и младенческой смертности). Исключительно низкими оказались знания средних медицинских работников о практическом применении наиболее распространенных средств (ВМС и оральных гормональных контрацептивов). Противопоказания для ВМС не смогли определить 36,5%, для гормональных средств - 69,2% опрошенных.

Исходя из полученной информации, мы в своей работе по планированию семьи в районе особое внимание уделяли подго-

товленности средних медицинских работников и школьных врачей. В этой работе в школе также активное участие принимал специалист кабинета по планированию семьи.

Основные сведения по проблемам планирования семьи молодое поколение получает от друзей и сверстников 67,7%. В обществе подростков часто встречаются неформальные лидеры, которые практически формируют сексуальную культуру в данной группе. Это обстоятельство учитывалось при проведении работы с подростками.

Мы осознавали, что ограниченность штатов медицинского персонала, с одной стороны, и уровень высокой гинекологической заболеваемости женского населения района, с другой, не позволяет акушер-гинекологам полноценно заниматься вопросами планирования семьи и контрацепции. Поэтому мы перенесли центр тяжести в работе по профилактике непланируемой беременности на медицинский персонал кабинета планирования семьи, организованного при районной поликлинике. Здесь женщины получают общую информацию по вопросам контрацепции, с ними решаются вопросы индивидуального подбора метода контрацепции. Очень важно, что этот кабинета активно посещают не только женщины старшего возраста, но и подростки. На кабинет возложена обязанность по координации работы по планированию семьи в школах и ПТУ.

Служба планирования семьи в сельской местности должна иметь поддержку со стороны администрации района. Наличие одной идеологии в решении это социальной проблемы очень помогает в работе в трудовых коллективах, школах и ПТУ. Отметим также, что, учитывая тяжелое финансовое положение бюджета, затраты на приобретение контрацептивов взяли на себя ряд трудовых коллективов. Наличие службы планирования семьи стимулирует внедрение новых методов диагностики и лечения. В районе открыта лаборатория по диагностике заболеваний, передаваемых половым путем. Освоены методы ранней

Рис. 1 Динамика количества абортов на 1000 женщин фертильного возраста за 1992 -1995 гг.

диагностики беременности. Внедрена методика выявления причин бесплодия. При необходимости проводится исследование гормонального фона и лечение у андролога.

Внедрение программы планирования семьи в Звениговс-ком районе существенно повлияло на ситуацию с абортами. Так число искусственных прерываний беременности в расчете на 1000 женщин фертильного ворзраста в нашем районе за 1992 год (программа внедрялась с 1993 г.) составляла 88,7, а в 1995 году - 62,5. Таким образом число абортов снизилось на 29,5% (рисунок 1).

О том, что указанное выше снижение абортов в Звенигов-ском районе действительно произошло за счет реализации комплекса мероприятий, направленных на предупреждение нежелательных беременностей, убедительно свидельствует следующий факт. За последние четыре года в сельской местности Республики Марий Эл уровень распространенности искусственных прерываний беременности уменьшился со 103,8 в 1992 году до 81,2 в 1995 году, т.е. снизился лишь на 17%. Другими словами, темпы снижения уровня абортов в Звениговском районе, где функционировала комплексная целевая программа планирования семьи, оказались, по сравнению с республиканским показателем, на 12,5% выше.

Произошло значительное, достоверное снижение наиболее часто встречающихся гинекологических заболеваний, которые можно считать как осложнения абортов. Так распространенность эрозий и экстропиона матки уменьшилось с 20,1%о в 1993 году до 9,6%о в 1995 году или на 52,8%. В целом гинекологическая заболеваемость в районе за три года снизилась с 80,6 до 56,1 на 1000 женщин. Условный экономический эффект от снижения абортов составил 56,6 миллионов рублей или 253,6 тысяч рублей на 1 случай уменьшения искусственного прерывания беременности.

Таким образом, в ходе проведения комплексного социаль-

но-гигиенического исследования распространенности абортов и организационного эксперимента по их снижению была доказана высокая эффективность предложенной модели службы планирования семьи в условиях сельского района.

ВЫВОДЫ

1. Кризисная демографическая ситуация, ухудшение здоровья беременных женщин и новорожденных детей, наличие так называемой "абортной культуры" российского населения и общества выдвигают проблему планирования семьи в разряд чрезвычайных, требуют поиска (оптимального решения) новых путей по предупреждению нежелательной беременности, снижению количества искусственных абортов. Особенно это касается сельской местности, где еще окончательно не сформирована служба планирования семьи.

2. Уровень заболеваемости по обращаемости в лечебно-про-филакгические учреждения женщин фертильного возраста в сельской местности остается весьма высоким (1195,6 на 1000 женщин). Доминирующее положение в ее структуре принадлежит болезням органов дыхания (39.3%) и заболеваниям мочеполовой системы (30,4%). При углубленных осмотрах у каждой второй женщины выявляется та или иная хроническая патология, причем треть всех выявленных при осмотре заболеваний приходится на патологию мочеполовой сферы. Второе ранговое место занимают болезни сердечно-сосудистой системы (7.3 на 100 осмотренных), а третье - болезни органов дыхания (6,4 на 100 осмотренных женщин).

3. Среди осложнений беременности и родов у сельских жительниц наиболее часто встречаются поздние токсикозы (13,6%), отслойка и предлежание плаценты (3,9%). Рост частоты поздних

токсикозов коррелируется с увеличением возраста беременных, они также значительно чаще встречаются у первобеременных женщин.

4. Ведущими факторами риска искусственного прерывания беременности у женщин, проживающих в сельской местности, являются низкий уровень образования, наличие в семье детей раннего и дошкольного возраста, незарегистрированный брак, низкая материальная обеспеченность семьи, плохие жилищные условия, возраст женщины старше 30 лет, плохое здоровье супругов, злоупотребление мужа алкоголем, неблагополучный психологический климат в семье, наличие у женщины хронических заболеваний почечной и сердечно-сосудистой системы.

5. У сельских жительниц имеется явная установка на относительную безвредность искусственного прерывания беременности. Треть женщин отказываются пользоваться контрацептивами. Ведущими среди причин отказа от применения современных контрацептивов являются: использование примитивных методов контрацепции (24,6%), отсутствие контрацептивов в местных аптеках (13,4%), их дороговизна (13,6%). В 20% случаях причиной отказа от контрацепции служит отсутствие знаний о ее необходимости и рекомендаций медицинских работников по вопросам предупреждения нежелательной беременности.

6. Большинство средних медицинских работников ФАП и сельских врачебных участков (64,5%) неправильно понимают цели и задачи службы планирования семьи, упуская из виду ее основные аспекты. Лишь 28,6% из них верно определяют способы контрацепции у подростков и нерожавших женщин, 65„5% - противопоказания для применения ВМС, 30.8% - противопоказания для применения гормональных противозачаточных средств.

7. В целях эффективного функционирования службы планирования семьи в сельском районе необходимо:

- активно привлекать к этой работе администрацию райо-

на, общественные объединения (религиозные концессии, жен-советы и т.д.);

- на первоначальном этапе организации службы обеспечить бесплатную выдачу контрацептивов женщинам фертиль-ного возраста, в последующем - сохранить льготы для групп риска;

- организовать в районной поликлинике кабинет планирования семьи;

- повысить уровень знаний медицинских работников первичного звена по вопросам планирования семьи.

8. Предложенная и внедренная модель службы планирования семьи в сельском районе показала ее высокую эффективность по следующим критериям: снижение гинекологической заболеваемости на 30,4%; уменьшение числа абортов с 88,7 до 62,5 (на 1000 женщин фертильного возраста) или на 29,5%; экономический эффект составил в расчете на 1 случай сокращения искусственного прерывания беременности 253,6 тыс.рублей (в ценах 1995 года).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При создании службы планирования семьи в сельской местности необходимо:

- опираться на первичное звено - медицинских работников ФАП, сельских врачебных амбулаторий и участковых больниц;

- организовать кабинет планирования семьи при районной поликлинике;

- обеспечить поддержку администрации района в финансировании районной программы "Планирование семьи";

- добиться обеспечения контрацептивами в достаточном количестве и ассортименте;

- обеспечить доступность контрацептивов жительницам отдаленных деревень;

- привлечь к решению проблемы планирования семьи об-

щественные организации (женсоветы, религиозные концессии, молодежные организации), органы просвещения, социальной защиты.

2. На первом этапе организации службы планирования семьи в сельской местности необходимо добиться бесплатной выдачи контрацептивов всем женщинам фертильного возраста, оставив в последующем обеспечение бесплатными контрацептивами подростков и малообеспеченную группу женского населения.

3. В целях повышения уровня знаний по вопросам планирования семьи проводить учебу средних медицинских работников по специальной программе с выдачей сертификата на право проведения работы по контрацепции.

4. Учитывая приоритетное значение полового воспитания подростков и молодежи следует:

- на базе средних школ создать постоянно действующий семинар по сексуальному воспитанию подростков;

- силами работников культуры, педагогов, социальной службы и медицинских работников организовать "Молодежный центр";

- подготовить из числа формальных и неформальных лидеров среди подростков активистов по вопросам планирования семьи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Липатов А.Н., Габидуллина С.Н. Медико-социальные аспекты искусственных прерываний беременности. Казанский медицинский журнал, 1996, № 4 С.308-309.

2. Липатов А.Н. Планирование семьи в сельском районе. Планирование семьи, 1996, № 3, С. 39-40.

3. Липатов А.Н. Мотивация отказа сельских женщин от при-

менения контрацептивов. Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры социальной медицины экономики и управления здравоохранением КГМА (21 ноября 1996г.). - Казань, "Медицина", С. 125-126.

4. Липатов А.Н. Информированность средних медицинских работников по вопросам планирования семьи. Тезисы докладов 32-й научно-практической конференции врачей Ульяновской