Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Комплексное применение методов нейровизуализации в диагностике цереброваскулярных заболеваний и определении показаний к хирургическому лечению поражений брахиоцефальных артерий

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

ДОЛИНИНА ЕЛЕНА ГРИГОРЬЕВНА

КОМПЛЕКСНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ В ДИАГНОСТИКЕ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ОПРЕДЕЛЕНИИ ПОКАЗАНИЙ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПОРАЖЕНИЙ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

14.00.44 - СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

МОСКВА-2004

- У

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БЦА Брахиоцефальные артерии

ВСА Внутренняя сонная артерия

ДС Дуплексное сканирование

ЗМА Задняя мозговая артерия

ИБС Ишемическая болезнь сердца

КЭА Каротидная эндартерэктомия

МАГМ Магистральные артерии головного

мозга

МРТ Магнитно-резонансная томография

МРА Магнитно-резонансная ангиография

МРВ Магнитно-резонансная венография

нпнмк Начальные проявления недостаточности

кровоснабжения мозга

ОФЭКТ Однофотонная эмиссионная компьютерная

томография

рМК Регионарный мозговой кровоток

РФП Радиофармпрепарат

СМА Средняя мозговая артерия

ТИА Транзигорная ишемическая атака

ХДЭ Хроническая дисциркулягорная

энцефалопатия

ХОЗАНК Хронические облитерирующие заболевания

нижних конечностей

ЦВБ Цереброваскулярные болезни

ЭИКМА Экстра-интракраниальный анастомоз

Актуальность проблемы

Цереброваскулярные болезни ЦВБ остаются одной из ведущих причин смертности среди мужчин старше 45 и женщин старше 60 лет во всех странах Европы (I ТиотПегПо е1 а1, 1987, К иетига, 2 Р'аа, 1988 ) Данные Министерства здравоохранения свидетельствуют о том, что в структуре общей смертности населения России смертность от цереброваскулярных болезней продолжает занимать одно из ведущих мест и в 1997 году составила 36,7%, лишь не намного уступая ишемической болезни сердца ( А В Покровский с соавт, 1997) В нашей стране ежегодно происходит более 400000 инсультов, летальность при которых достигает 35%, а к труду возвращаются не более 20% работающих, несмотря на современные методы лечения и реабилитации (Ю А Варакин, Н.В Верещагин с соавт, 1996). Это приводит к большим затратам на длительное лечение, восстановительный период, социальную адаптацию и т д Рост смертности от мозгового инсульта косвенно свидетельствует и о недостаточном количестве оперативных вмешательств на брахоицефальных артериях ( А В Покровский с соавт, 1997) В связи с этим, возникает необходимость совершенствования диагностического процесса при цереброваскулярных заболеваниях Одним из наиболее действенных способов

технологий

совершенствования диагност

«ТО ОЭДЯЯИ© Н АЛ ЬфйИерение БИБЛИОТЕКА I С Ям—Миг /Л! Я О»

»ОсиИМИ1 /<$ \ 9 Ж^ЛЛ'/Д/|

)еме БиВЛИОТ _ Российской

Академии иэук

нейровизуализации магнитно - резонансной томографии, магнитно - резонансной ангиографии, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, дуплексного сканирования С использованием этих методик появились новые возможности в изучении патогенеза, факторов риска развития и прогрессирования цереброваскулярных заболеваний, показаний к реконструктивным операциям при поражении магистральных артерий головного мозга

Таким образом, актуальность проблемы заключается в необходимости повышения эффективности диагностики цереброваскулярных заболеваний, которое может помочь в оценке структурные изменения в головном мозге, состоянии МАГМ, строении Виллизиева круга, состоянии венозных магистралей, стадии атеросклеротического процесса, церебрального перфузионного резерва, выделить группу риска церебральных ишемических осложнений, обосновать хирургическую тактику лечения и произвести оценку его эффективности.

Цель исследования

Целью исследования является совершенствование диагностики цереброваскулярных заболеваний на основе комплексного применения современных технологий нейровизуализации, объективизация показаний к реконструктивным операциям и медикаментозной терапии при поражении магистральных сосудов головного мозга, сравнительная оценка эффективности консервативного и хирургического лечения Задачи исследования

1. Изучить анатомическое состояние магистральных артерий головного мозга и венозных синусов у больных с разными стадиями цереброваскулярной недостаточности

2. Определить влияние различных вариантов поражения магистральных артерий головного мозга и венозных синусов на состояние регионарного мозгового кровотока

3 Изучить характер морфологических изменений в веществе головного мозга при различных поражениях магистральных артерий и в зависимости от нарушений регионарного мозгового кровотока.

4 Изучить состояние краниовертебрального перехода у больных с цереброваскулярными

заболеваниями и его влияние на состояние церебральной гемодинамики

5 Разработать показания к хирургическим вмешательствам, алгоритм медикаментозного лечения и профилактики цереброваскулярной недостаточности в зависимости от поражения магистральных артерий головного мозга и венозных синусов, степени и объема ишемического поражения головного мозга, нарушения регионарного

мозгового кровотока и стадии развития атеросклеротического процесса в магистральных артериях головного мозга.

5 Провести объективную оценку эффективности реконструктивных операций и консервативного лечения цереброваскулярных заболеваний при поражении магистральных артерий головного мозга на основе данных перфузионной томосцинтиграфии

Научная новизна

В работе впервые использовано комплексное применение современных методов лучевой диагностики - магнитно-резонансной томографии, магнитно-резонансной ангиографии, магнитно-резонансной венографии, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и дуплексного сканирования - при исследовании пациентов с цереброваскулярными заболеваниями

Впервые произведена оценка результатов консервативного и оперативного лечения с помощью динамического контроля церебрального перфузионного резерва Дана оценка функциональных особенностей мозгового кровотока и его перфузионного резерва при различных формах цереброваскулярной недостаточности, объективизирована патогенетическая значимость стенозов внутренней сонной артерии средней степени ( до 60% ) и патологической извитости магистральных артерий головного мозга для состояния церебральной гемодинамики, что позволяет ставить объективные показания к хирургическому лечению Использованные в работе современные методы нейровизуализации позволили выявить у больных с краниовертебральными дисплазиями все факторы, вызывающие компрессию продолговатого мозга, мозжечка, спинного мозга и их сосудов, выяснить функциональное состояние и степень компрессии нервно-сосудисгых структур на краниовертебральном уровне Применение магнитно-резонансной ангиографии дало новые возможности для получения мультипланарных изображений всего комплекса венозных синусов головного мозга, магистральных вен шеи и верхних отделов средостения

Комплексное применение современных неинвазивных методов лучевой диагностики позволило объективизировать показания к различным видам оперативных вмешательств в зависимости от поражения магистральных артерий головного мозга (стеноз, окклюзия, патологическая извитость), стадии развития атеросклеротического процесса и структурных изменений в головном мозге

Практическая значимость работы

В работе отражены преимущества комплексного рентгенрадиологического исследования, которое позволяет объективизировать состояние больных с цереброваскулярными

заболеваниями уже на стадии начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга Появилась возможность визуализация патологической извитости, петель, гипоплазий магистральных артерий голвоного мозга, гемодинамическая значимость которых подтверждается методом перфузионной томосцинтиграфии

Применение магнитно-резонансной ангиографии позволило изучить неинвазивным методом варианты строения Виллизиева круга, ранее практически недоступного для визуальной диагностики Исследования церебрального перфузионного резерва у больных с аномалиями Виллизиева круга показали, что они является дополнительным гемодинамически неблагоприятным фактором, ухудшающим течение цереброваскулярных заболеваний. Использование магнитно-резонансной томографии позволило выявить больных с разными вариантами краниовертебральных дисплазий, оценить степень выраженности деформации костных структур и соотношение между костными и мягкотканными образованиями краниовертебральной области

Результаты комплексного рештенрадиологического исследования больных, перенесших транзиторные ишемические атаки, предоставили возможность объективно доказать наличие в трети случаев "немых" инфарктов и резидуальных посгишемических изменений в паренхиме головного мозга, являющихся маркерами активных атеросклеротических бляшек Это служит показанием к хирургическому вмешательству, независимо от степени стеноза

Изучение церебральной перфузии позволило подвергнуть количественной оценке степень и объем ишемического поражения мозговой ткани при мозговых инсультах, исследовать церебральный перфузионный резерв, произвести оценку результатов лечения

С использованием высокотехнологичных методов нейровизуализации появилась возможность оценки значимости венозной дисциркуляции для церебральной гемодинамики Это позволяет своевременно определить тактику ведения больных с использованием в лечении флеботропных препаратов и антикоагулянтов.

Таким образом, применение комплексного рентгенрадиологического исследования пациентов с цереброваскулярными заболеваниями позволяет выявить причины их возникновения, своевременно назначить патогенентическое лечение, выделить пациентов с повышенным риском развития ишемического инсульта, определить показания к хирургическому вмешательству на брахиоцефальных артериях при их атеросклеротическом поражении и патологической извитости

Основные положения, выносимые на защиту

1 Аномалии развития магистральных артерий головного мозга (деформации, гипоплазии) формируют снижение церебрального перфузионного резерва уже в молодом возрасте

2. Краниовертебральные дисплазии, вызывая эксгравазальное воздействие на сосуды вертебробазилярного бассейна, способствуют развитию вторичных цереброваскулярных расстройств

3 " Немые " инфаркты головного мозга, сторона которых совпадает со стороной стеноза внутренней сонной артерии, являются маркерами активных атероскперотических бляшек при отсутствии других возможных источников эмболии

4 Аномалии Виллизиева круга и деформации магистральных артерий головного мозга у больных с цереброваскулярными заболеваниями являются дополнительным гемодинамически неблагоприятным фактором.

5 Двухсторонние петли внутренних сонных артерий у симптомных больных уже на стадии начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга, стенозы средней степени, обусловленные активными атеросклеротическими бляшками, "немые" инфаркты, сторона которых совпадает со стороной стеноза внутренней сонной артерии, являются показаниями к хиругическому лечению

6 Магнитно-резонансная венография является высокоинформативным методом в диагностике состояния церебральной венозной гемодинамики

Внедрение в практику и апробация работы

Результаты выполненных исследований внедрены в работу отделений хирургии, неврологии и нейрохирургии городской больницы №1 г Старый Оскол, а так же в работу Диагностического центра

Основные положения диссертационной работы доложены на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 25-летию городской больницы №1 г Старый Оскол ( г Старый оскол, 2000 г ), I межрегиональной научно-практической конференции Проблемы и достижения восстановительной медицины " ( г Воронеж, 2001 г )

Апробация диссертации проведена на совместной межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр госпитальной хирургии, факультетской хирургии, общей хирургии, нервных болезней Воронежской государственной медицинской академии им. Н Н Бурденко.

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 103 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов и практических рекомендаций Работа иллюстрирована 15 рисунками и 31 таблицей. Указатель литературы включает 67 работ отечественных и 34 работы зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В основу настоящей работы положены исследования 162 больных, находившихся на обследовании и лечении в отделении неврологии и хирургическом отделении Городской больницы №1 г Старый Оскол, а также направленных на обследование в Диагностический центр из других лечебно-профилактических учреждений

Среди обследованных пациентов мужчин было 99 (61,1%), женщин - 63 (39,9%). Возраст больных колебался в переделах от 13 до 78 лет, составляя в среднем 51,1 ± 1,3 года Распределение пациентов по нозологическим формам, согласно классификации Е В Шмидта (1975) представлено в табл.1

Таблица 1

Распределение пациентов по нозологическим формам

Характер заболевания Кол - во пациентов %

Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга 49 30,4

Транзиторные ишемические атаки 27 16,6

Острые нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу 35 21,6

Хроническая дисциркуляторная энцефалопатия 51 31,4

ВСЕГО 162 100

Среди сопутствующих заболеваний артериальная гипертензия выявлялась у 48 больных (29,6%), в 38 случаях (23,4%) отмечалось сочетание цереброваскулярной недостаточности с ИБС Сахарный диабет встречался в 20 случаях (12,3%) 9 больных (5,5%) имели признаки ХОЗАНК

Всем больным было проведено подробное неврологическое и нейроофтальмологическое исследование Всем больным проводилась лабораторная диагностика Определение холестерина и триглицеридов в сыворотке крови проводилось энзиматическим методом и выражалось в ммоль/л. Содержание В-липопротеидов производилось турбидиметрическим

методом по Бурштейну и Самаю в ммоль/л. Глюкоза крови определялась с помощью применения глюкозооксидазной методики Определение фибриногена сыворотки крови производилось весовым методом по Рутбергу и выражалось в г/л. Протромбиновый индекс вычислялся по методу Квика.

Лабораторные методы обследования проводились на фотоэлектрокалориметрах "Мефан" и КФК-3, а также с использованием биохимического анализатора ФП - 901.

Магнитно-резонансная томография выполнялась на малинной системе MAGNETOM OPEN фирмы SIEMENS, оснащенной резистивным магнитом с напряженностью магнитного поля 0,2 Тл и набором программ для исследования головного мозга. Сканирование головного мозга осуществлялось в аксиальной, сагиттальной и коронарной проекциях с толщиной среза от 3 до 6 мм При анализе результатов оценивалась структура мозговой ткани, состояние люсвороциркуляции, желудочковой системы и субарахноидальных пространств, дифференциация серого и белого вещества, строение и краниовертебрального перехода.

Магнитно-резонансная ангиография также проводилась на магнитно-резонансном томографе MAGNETOM OPEN с помощью применения градиентных последовательностей с уменьшенным углом вектора намагниченности. После получения пакета срезов, выполненных в режиме ангиографии, производилась реконструкция по методике 2D Time of flight для получения изображения сосудов на протяжении

ОФЭКТ проводилась с ТС99м -Теоксимом на эмиссионном томографе DIACAM фирмы SIEMENS С целью количественной оценки церебрального перфузионного резерва проводилась ортостатическая проба, как наиболее удобная при работе в амбулаторных условиях, не требующая дополнительных затрат и максимально приближенная к естественным ситуациям. После реконструкции томографических срезов осуществлялся секторальный анализ распределения радиофармацевтического препарата с выделением симметричных зон интереса Количественная оценка полученных результатов выражалась в мл крови/100 г ткани мозга

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий выполнено на аппарате SONOLAIN 450 фирмы SIEMENS

Полученные результаты обрабатывались на компьютере, основанном на базе процессора Intel Pentium IV с операционной сиситемой Windows 98 и использованием приложения Е - film Статистическая обработка результатов проведенных исследований с целью установления их достоверности осуществлялась с использованием методик медицинской статистики, параметрических и непараметрических методов и критериев математической статистики. При выполнении статистических расчетов и проверке

статистических гипотез применялись вычислительные возможности и стандартные функции пакетов прикладных программ Microsoft Office и Mathcad

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты клинико-диагностического исследования больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга

Из 162 пациентов 49 (30,4%) были направленны на обследование в Диагностический центр с клинической картиной НПНКМ Среди направительных диагнозов фигурировали церебральный арахноидит, мигрень, неврастения, ВСД, резидуальная энцефалопатия, опухоль головного мозга У 28 больных (57,1%) наблюдался ангиодистонический вариант начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения, у 14 (28,5%) - гипертонический вариант в виде латентной артериальной гипергензии, у (14,4%) - атеросклеротический

MP-томографическое исследование головного мозга было выполнено всем больным с НПНКМ Результаты магнитно-резонансной томографии представлены в табл.2

Таблица 2

Результаты магнитно-резонансной томографии у больных с начальными проявлениями

недостаточности кровоснабжения мозга

Характер изменений Кол-во %

Без изменений 25 51

Краниовертебральные дисплазии 21 42,8

Арахноидальные кисты 3 6,2

ВСЕГО 49 100

Очаговых изменений в паренхиме головного мозга у больных с НПНКМ не выявлялись, но достаточно высокий процент патологии - 42,8% - пришелся на различные краниовертебральные дисплазии

МР-ангиографическая верификация поражения МАГМ была проведена всем больным У 39 пациентов из 49 (79,6%) подтверждено поражение одной или нескольких МАГМ на экстра-или интракраниальном уровне или выявлены аномалии строения Виллизиева круга Характер поражения МАГМ представлен в табл 3

Таблица 3

Изменения магистральных артерий у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга

Характер поражения МАГМ Кол - во пациентов %

Без изменений 10 20,4

Гипоплазия позвоночных артерий 6 12,2

Патологическая извитость ВСА перед входом в костный канал 5 10,2

Патологическая извитость сосудов вертебробазилярного бассейна 7 14,2

Экставазальное воздействие на позвоночные артерии на уровне краниовертебрального перехода 6 12,2

Патологическая извитость ВСА и позвоночных артерий 2 4,2

Атеросклеротическое поражение экстракраниального отдела ВСА (стеноз менее 30%) 2 4,2

Аномалии строения Виллизиева круга И 22,4

ВСЕГО 49 100

У всех пациентов с аномалиями строения краниовертебрального перехода костные деформации сочетались с аномальным строением сосудов переходной зоны Это были патологические извитости сосудов вертебробазилярного бассейна. Анализ результатов МР-ангиографического метода исследования показал, что 11 больных (22,4%) имели аномалии строения Виллизиева круга, варианты которых представлены в табл 4

Таблица 4

Аномалии Виллизиева круга у больных с начальными проявлениями недостаточности

кровоснабжения мозга

Вариант строения Виллизиева круга Кол -во пациентов %

Односторонняя передняя трифуркация 4 8,1

Односторонняя задняя трифуркация 5 10,2

Двухсторонняя задняя трифуркация 1 2,04

Передняя и задняя гомолатеральные трифуркации 1 2,04

ВСЕГО И 22,38

У 10 пациентов из 49 С НПНКМ (20,4%) изменений со стороны МАГМ не выявлено Однако клиническая картина у этой группы больных протекала с признаками нарушения венозного оттока Для верификации поражения венозной системы головного мозга этой группе пациентов была проведена МРВ Результаты МРВ представлены в табл. 5

Таблица 5

Результаты исследования венозной системы головного мозга

Характер изменений венозных синусов головного мозга Кол-во пациентов %

Гипоплазия поперечного, Б-видного и яремного синусов 1 2,04

Гипоплазия Б-видного и яремного синусов 2 4,08

Гипоплазия яремного синуса 2 4,08

Тромбофлебит Б-видного и яремного синусов 5 10,2

ВСЕГО 10 20,4

Поражение венозных синусов головного мозга во всех случаях было односторонним Диагноз тромбофлебита венозных синусов головного мозга ставился на основании наличия признаков воспалительного процесса, утолщения сосудистой стенки и снижения потокового сигнала крови

ОФЭКТ головного мозга выявляла у всех пациентов этой группы участки снижения перфузии РФП, что показано в табл 6

Таблица 6

Результаты однофотонной эмиссионной компьютерной томографии

Клинические варианты течения НПНКМ % межполушарной асимметрии Средние показатели перфузии ткани, мл/100 г Кол-во больных со снижением перфузии при ортопробе

Ангиодистоничес-кий вариант п= 18 7,5 ± 0,38 38,2 ± 1,0 13 (72,2%)

Гипертонический вариант п = 14 9,6 ± 0,54 37,4 ±0,8 10 (71,4%)

Атеросклероти-ческий вариант п = 7 10,4 ±0,40 35,1 ±1,1 6(85,7%)

Нарушение веноз-ной гемодинамики п = 10 6,7 ±0,31 36,3 ± 0,9 0

Участки гипоперфузии локализовались в бассейне кровоснабжения пораженного сосуда 29 пациентам (74,3%) при выполнении ОФЭКТ проводилась ортостатическая проба В этой группе пациентов прослеживалось достоверное снижение перфузии РФП после функциональной пробы В 2 случаях (4,2%) при патологической извитости сосудов каротидного и вертебробазилярного бассейнов участки снижения перфузии, формировавшиеся после проведения ортостатической пробы, были билатеральными.

Результаты клинико-диагностического исследования больных с транзиторными

ишемическими атаками Группа больных с транзиторными ишемическими атаками в структуре обследованных нами пациентов составила 16,6% или 27 случаев . Мужчин среда них было 15 (55,5%), женщин 12 (45,5%) Клинические варианты транзиторных ишемических атак отражены в табл. 7.

Таблица 7

Бассейны поражения у больных с транзиторными ишемическими атаками

Сосудистый бассейн поражения Кол-во пациентов %

Бассейн СМА 7 25,9

Острая дисциркуляция в вертебробазилярном бассейне 10 37,4

Корковые ветви задней мозговой артерии 1 3,7

ТИА в каротидном и вертебробазилярном бассейнах 9 33,0

ВСЕГО 27 100

Лишь у 1 пациента с ТИА в корковых ветвях ЗМА внезапно возникшая зрительная агнозия развилась впервые, по поводу чего он был госпитализирован в неврологическое отделение У остальных 26 больных ТИА были повторными, частота которых варьировала от 3 раз в год до 2 раз в неделю

МРА у всех больных с ТИА объективизировала поражение одной или нескольких МАГМ, что показано в табл 8

Таблица 8

Результаты магнитно-резонансной ангиографии у больных с транзиторными ишемическими атаками

Характер поражения сосудов Кол - во пациентов %

Односторонний атеросклеротический стеноз ВСА на уровне бифуркации менее 60% 7 25,9

Двухсторонний стеноз ВСА на уровне бифуркации менее 60% 6 22,1

Односторонний стеноз ВСА более 60% 2 7,4

Атеросклеротическое поражение ВСА в сочетании с патологической извитостью позвоночных артерий 2 7,4

Патологическая извитость МАГМ 4 14,8

Аномалии строения Виллизиева круга в сочетании с атеросклеротическим стенозом ВСА менее 60% 6 22,1

ВСЕГО 27 100

Степень стенозов ВСА у 13 пациентов не превышала 45-50%, а в двух случаях отмечался стеноз ВСА, превышающий 60% Из 4 случаев патологической извитости у 2 пациентов выявлена патологическая извитость как в каротидном, так и в вертебробазилярном бассейнах Аномалии строения Виллизиева круга у больных с ТИА представлены в табл 9

Таблица 9

Аномалии строения Виллизиева круга у больных с транзиторными ишемическими

атаками

Вариант строения Виллизиева круга Кол - во пациентов %

Односторонняя задняя трифуркация 2 7,4

Двухсторонняя задняя трифуркация 1 3,7

Передняя и задняя контрлатеральные трифуркация 3 11,1

ВСЕГО 6 22,1

Таким образом, аномалии Виллизиева круга выявлены у 6 больных с ТИА (22,1%) Во всех случаях они сочетались со стенозами ВСА менее 60% Развитие ТИА у этой категории пациентов свидетельствует о том, что аномалии Виллизиева круга являются дополнительным

гемодинамически неблагоприятным фактором Разомкнутый Виллизиев круг ослабляет возможности коллатерального кровообращения и может способствовать развитию ТИА на фоне стенозов, считающихся гемодинамически незначимыми

МРТ была выполнена всем пациентам с ТИА Результаты МРТ головного мозга отражены в табл 10.

Таблица 10

Результаты магнитно-резонансной томографии у больных с транзиторными ишемическими атаками

Характер изменений Кол-во пациентов %

Без изменений 6 22,2

Краниовертебральные дисплазии 5 18,5

Наружная и (или) внутренняя сообщающаяся гидроцефалия 8 29,6

"Немые" инфаркты 5 11,2

Лакунарные резидуально-кистозные посгишемические изменения 3 18,5

ВСЕГО 27 100

У больных с краниовертебральными дисплазиями прослеживался вазоспазм сосудов вертебробазилярного бассейна, обусловленный их ирритацией В 4 случаях это сочеталось с их патологической извитостью, а клиническая картина у больных соответствовала острой дисциркуляции в вертебробазилярном бассейне Гидроцефалия является одним из признаков хронической цереброваскулярной недостаточности, индекс передних рогов составил в среднем 34 ± 1,2% Практически у трети больных с ТИА на МРТбыли выявлены необратимые морфологические изменения в виде "немых" инфарктов и резидуальных постишемических кистозноперерожденных участков У 19 больных С ТИА (70,3%) обнаружены атеросклеротические бляшки на уровне бифуркации сонных артерий У 7 пациентов из группы с необратимыми морфологическими изменениями (87,5%) атеросклеротические бляшки относились ко II типу Кроме того, у 2 больных выявлены бляшки I типа и у 10 больных атеросклеротические бляшки относились к III типу (по классификации AG Gray - Weale 1988) Сторона атеросклеротического поражения ВСА совпадала со стороной развития ТИА в бассейне ВСА у 10 больных (52,6%) Степень стеноза при "немых" инфарктах была менее 60%

Участки снижения перфузии РФП в среднем до 32,2 ± 1,0 мл/100 г обнаружены у всех больных Причем зоны относительной гипоперфузии при функциональной пробе формировались на фоне стенозов ВСА, не превышающих 45-50%, особенно при их сочетании с патологической извитостью МАГМ, аномалиями Виллизиева круга, что свидетельствует о патогенетической значимости стенозов средней степени.

Результаты клинико-диагностического исследования пациентов с ишемическимн

инсультами

С ишемическими инсультами обследовано 35 больных из 162, что составило 21,6% в структуре всех пациентов Из них мужчин было 19 (54,2%), женщин - 16 (45,8%) Начало заболевания у 30 пациентов (85,7%) было острым, с развитием клинической картины и очаговой неврологической симптоматики в течение нескольких часов В 21 случае (60%) были указания на предшествующие за 2-3 дня подъемы артериального давления У 5 пациентов (14,2%) начало заболевания было подострым, с постепенным нарастанием общемозговых проявлений, которые превалировали над очаговыми неврологическими расстройствами Характер процесса у этих больных был неясен, четко очерченной клинической картины ишемического инсульта не выявлялось, но подозрение на ишемический инсульт указывалось при направлении на исследование Длительность сосудистого анамнеза прослеживалась от 1 года до 22 лег В 4 случаях (11,4%) ишемический инсульт был повторным. Клиническая картина заболевания соответствовала пораженному сосудистому бассейну, в котором развился инфаркт мозга, что показано в табл. 11.

Таблица 11

Сосудистые бассейны поражения у больных с ишемическими инсультами

Бассейн поражения Кол-во пациентов %

Корковые ветви СМА 7 20

Глубокие ветви СМА 8 22,9

Весь бассейн СМА 2 5,7

Бассейн ЗМА 2 5,7

Бассейн ПМА 5 14,3

Парамедианные ветви основной артерии 4 11,4

Задняя нижняя артерия мозжечка 2 5,7

Нарастающая внутричерепная гипертензия без синдрома определенного сосуда 5 14,3

ВСЕГО 35 100

Тяжесть клинических проявлений колебалась от легкого неврологического дефицита до развития гемиплегий и сопорозного состояния.

Для верификации очаговых изменений со стороны головного мозга всем больным с ишемическими инсультами была проведена МРТ В трех случаях исследование выполнено повторно в связи с ухудшением состояния на фоне проводимой терапии

Ишемические очаги размерами от лакунарных (1,0 х 2,0 мм) до обширных, занимающих весь бассейн пораженного сосуда были выявлены у 30 пациентов (85,7%)

У 13 больных (43,3%) с ишемическими инсультами обнаружены морфологические изменения, соответствующие MP-признакам дисциркуляторной сосудистой энцефалопатии Среднее значение индекса передних рогов составило 51,2 ± 1,2% У 9 (30%) визуализировались резидуальные постишемические кистозно-измененные участки различной локализации, из них в 4 случаях (13,3%) указаний на перенесенный в анамнезе эпизод острой ишемии головного мозга не имелось

Всем больным с ишемическими инсультами была выполнена MP А МАГМ, а в 5 случаях МРВ головного мозга Характер поражения МАГМ представлен в табл 12

Таблица 12

Характер изменений магистральных артерий у больных с ишемическим инсультом

Характер поражения МАГМ Кол-во пациентов %

Односторонний стеноз ВСА менее 60% 4 11,6

Двухсторонний стеноз ВСА менее 60% 9 25,8

Односторонний стеноз ВСА более 60% 6 17,2

Двухсторонний стеноз ВСА более 60% 5 14,2

Двухсторонний стеноз ВСА более 60% в сочетании с патологической извитостью сосудов ВББ 3 8,5

Гипоплазия ВСА 2 5,7

Гипоплазия и патологическая извитость сосудов ВББ 3 8,5

Гипоплазия позвоночной артерии в сочетании с односторонней задней трифуркацией 1 2,8

Острый тромбоз ВСА 2 5,7

ВСЕГО 35 100

библиотека Российской . Академии . V, наук

У 24 пациентов (68,57%) выявлены атеросклеротические бляшки ВСА на уровне бифуркации В 68% случаев бляшки соответствовали стороне развития инсульта

Среди больных с ишемическими инсультами выделялась группа из 5 человек (14,2%), у которых течение заболевания имело некоторые особенности Это были пациенты из возрастной группа 51-60 лет с указанием на сосудистый анамнез В клинической картине на первый план выступали нарастающие общемозговые явления при минимальных очаговых расстройствах В структуре головного мозга очаговых изменений не было, но отмечались признаки выраженной внутричерепной гипертензии в виде смазанности рисунка субарахноидальных щелей, нарушения дифференциации серого и белого вещества, щелевидной формы желудочков На МРА были видны признаки атеросклероза МАГМ в виде нечеткости контуров, наличия мелких дефектов наполнения и снижения интенсивности сигнала кровотока, что не могло бьггь причиной тяжелого состояния больных Однако на аксиальных сканах, выполненных в режиме Т2 в проекции поперечного, S-видного или яремного синусов, определялись высокоинтенсивные сигналы, повторяющие ход указанных сосудов, соответствующие признаком острого тромбоза Это явилось основанием для проведения МРВ головного мозга, которая выявляла полное отсутствие кровотока по синусу или значительное ослабление его интенсивности и уменьшение диаметра У двух пациентов развитие синус-тромбоза было спровоцировано перенесенной накануне черепно-мозговой травмой, в трех других случаях развитие синус-тромбоза формировалось на почве тромбофлебита синуса У всех больных с синус-тромбозами отмечалось повышение фибриногена в среднем до 3,5 ± 0,3 г/л Средний показатель протромбинового индекса составил 109%

Таким образом в 77,3% случаев причиной ишемических инсультов явилось атеросклеротическое поражение ВСА 40% в структуре атеросклеротических поражений ВСА пришлось на долю стенозов выше 60% 37,4% составили стенозы менее 60% Причиной развития инсультов у больных со стенозами средней степени, вероятно, явились артерио-артериальные эмболы из активных атеросклеротических бляшек, активность которых была подтверждена данными дуплексного сканирования

ОФЭКТ была выполнена 21 больному с ишемическими очагами Вычислялись показатели перфузии в зоне ишемического очага и в перифокальной зоне Кроме того, визуализировались участки гипоперфузии, соответствующие другим сосудистым бассейнам, а также в контрлатеральной гемисфере, формирующиеся за счет внутримозгового обкрадывания

Средние показатели перфузии отражены в табл 13

Таблица 13

Результаты однофотониой эмиссионной компьютерной томографии у больных с ишемическими инсультами

Средние показатели перфузии Средние показатели Средние показатели

» в зоне очага, перфузии в перфузии в других

мл крови \ 1 ООг ткани перифокальной зоне участках

* п = 21 п = 21 п = 21

16,5 ± 0,8 27,3 ± 0,9 31,4 ± 1,1

Семи пациентам с последствиями ишемических инсультов проведено оперативное лечение в 6 случаях выполнена операция КЭА, и одному пациенту с тромбозом ВСА произведена операция наложения ЭИКМА Остальные 28 пациентов получили консервативное лечение в условиях неврологического отделения

Результаты клинико-диагностического исследования пациентов с хронической дисциркуляторной энцефалопатией Хроническая дисциркуляторная энцефалопатия составила 31,4% в структуре цереброваскулярных заболеваний Из 162 больных группа больных с ХДЭ насчитывала 51 человек Мужчин было 28 (54,9%), женщин - 23 (45,1%)

Неврологические расстройства варьировали от рассеянной органической неврологической симптоматики до гемипарезов, псевдобулъбарных и экстрапирамидных расстройств В 9 случаях (17,6%) клиническая картина заболевания протекала с признаками венозного застоя

Изменения на глазном дне выражались признаками ангиоретинопатии, а у 6 пациентов (11,7%) - ангионевроретинопатии У больных с признаками венозного застоя на глазном дне определялись расширение и полнокровие вен, утолщение их стенок, стазы, перипапиллярный отек ретины

МРТ головного мозга была выполнена всем больным с ХДЭ Во всех случаях объективизировались изменения, соответствующие MP-признакам ХДЭ На томограммах определялась наружная, внутренняя или смешанная гидроцефалия Средний показатель индекса передних рогов составил 53,3 ± 1,5% У всех больных присутствовали признаки внутричерепной гипертензии, проявляющиеся отеком перивентрикулярных тканей, признаки демиелинизации и глиоза с формированием так называемых "сосудистых шапочек" у верхушек передних или задних рогов На фоне перечисленных изменений визуализировались множественные очаги измененного MP-сигнала различной формы, размеров и локализации

Очаги местами сливались между собой с образованием обширных участков лейкоареоза Прослеживались резидуальные постишемические кистозные полости, как лакунарные, так и средних и крупных размеров

МР-ангиографическая верификация поражения МАГМ была также выполнена всем больным с ХДЭ Результаты отражены в табл 14 4

Таблица 14

Изменения магитарльных артерий головного мозга у больных с дисциркуляторной •

энцефалопатией

Характер поражения сосуда Кол-во пациентов %

Односторонний стеноз ВСА менее 60% 3 5,9

Двухстороннийстеноз ВСА менее 60% 4 7,8

Односторонний стеноз ВСА более 60% 6 11,8

Двухсторонний стеноз ВСА более 60% 12 23,6

Двухсторонний стеноз ВСА более 60% в сочетании с гипоплазией сосудов ВББ 8 15,7

Двухстороннийстеноз ВСА менее 60% в сочетании с контрлатеральной передней и задней трифуркациями 2 3,9

Двухсторонний стеноз ВСА менее 60% в сочетании с патологической извитостью сонных артерий 9 17,6

Двухсторонний стеноз ВСА менее 60% в сочетании с патологической извитостью сосудов ВББ 7 13,7

ВСЕГО 51 100

9 больным с клиническими признаками венозной недостаточности была проведена МРВ, которая во всех случаях выявила снижение интенсивности МР-сигнала от потока крови по яремным синусам У всех пациентов процесс был двухсторонним, а признаков гипоплазии или тромбофлебита синусов не выявлялось Нарушение венозной гемодинамики у этой группы больных расценено как застойно-дисциркуляторный тип венозной энцефалопатии, обусловленный хронической легочно-сердечной недостаточностью на почве ишемической болезни сердца и сочетания ишемической болезни сердца с хроническим бронхитом (М Бердичевский, 1991).

Перфузионная томосцинтиграфия у всех пациентов этой группы выявляла множественные участки различной локализации и размеров в разных сосудистых бассейнах, где снижение перфузии в среднем достигало 22,3 мл крови /100 г ткани мозга

Пяти больным (9,8%) из этой группы была произведена операция КЭА, 46 больных получили консервативное лечение в условиях неврологического стационара

Результаты клинико-диагностического исследования пациентов с венозной энцефалопатией

По результатам комплексного клинико-диагностического исследования 162 пациентов с различными нозологическими формами цереброваскулярной недостаточности была выделена группа больных с венозной энцефалопатией, которая составила 14,8% и была выявлена у 24 больных

Основной жалобой у этой группы больных были упорные головные боли В ряде случаев они сопровождались тошнотой, рвотой, нарушением зрения в виде преходящей диплопии и фотопсий У 7 больных головные боли носили гемикранический характер Дистонический вариант венозной энцефалопатии протекал более мягко, в то время как застойно-дисциркуляторная форма отличалась более грубым течением Пять случаев синус-тромбоза проявлялись признаками выраженной, прогрессивно нарастающей внутричерепной гипертензии при минимальных очаговых расстройствах

На глазном дне у пациентов с венозной энцефалопатией определялись явления ангиоретинопатии с раширением вен, у 4 больных наблюдался перипапиллярный отек ретины У пациентов с синус-тромбозом картина глазного дна была представлена застойными дисками зрительных нервов с признаками асимметрии процесса.

МР-признаки внутричерепной гипертензии, выявленные у 10 ( 41,6 % ) выражались в щелевидной форме желудочков, смазанности рисунка субарахноидальных щелей, нарушении дифференциации серого и белого вещества В ряде случаев определялось так называемое перивентрикулярное "свечение", вызванное отеком перивентрикулярных тканей, связанным с перфузией ликвора на фоне повышения внутрижелудочкового давления У 9 пациентов (37,6%) структурные изменения в паренхиме головного мозга соответствовали МР-признакам хронической дисциркуляторной энцефалопатии, обусловленной хронической артериальной недостаточностью на почве атеросклероза МАГМ

Всем пациентам этой группы была выполнена МРА венозных синусов Характер поражения венозных синусов головного мозга представлен в табл 15

Таблица 15

Результаты исследования венозной системы головного мозга

Характер поражения венозных синусов Кол - во пациентов %

Гипоплазия поперечного, сигмовидного и яремного синусов 1 4,12

Гипоплазия сигмовидного и яремного синусов 2 8,25

Гипоплазия яремного синуса 2 8,25

Острый синус-тромбоз 2 8,25

Рецидивирующий синус-тромбоз на фоне постгромбофлебитических изменений в стенке 8 33,43

Нарушение венозного оттока без признаков поражения венозной системы 9 37,7

ВСЕГО 24 100

Сопутствующими заболеваниями у пациентов с синус - тромбозами были хронические тонзиллиты, инфекции придаточных пазух и одонтогенные воспалительные процессы. 2 пациентов были женщинами среднего возраста, длительное время принимавшими пероральные контрацептивы. Среднее значение фибриногена у этих больных составило 3,4 ± 0,7 г/л, протромбинового индекса - 108 ± 3,3% Приведенные данные могут в известной степени объяснить развитие тромботического процесса в венозных синусах

Острый синус-тромбоз у 2 больных был спровоцирован перенесенной накануне острой черепно-мозговой травмой Во всех случаях гипоплазии синусов, тробофлебитов и острых синус-тромбозов процесс был односторонним

Всем больным с острыми синус-тромбозами и тромбофлебитами синусов после проведенного лечения повторно выполнялась МРА венозных синусов Прослеживалась реканализация, причем при острых синус-тромбозах отмечалось полное восстановление проходимости синуса У больных с тромбофлебитами синусов сохранялось некоторое снижение интенсивности сигнала кровотока, что является косвенным признаком снижения его скорости и наличия турбулентных потоков В венозной стенке были видны посггромбофлебитические изменения Стенка пораженного синуса при этом была утолщена, гидрофильна, что прослеживалось на аксиальных сканах, выполненных в режиме SE

У 9 пациентов, первоначально отнесенных в группу больных с клинической картиной ХДЭ, с помощью МРА было верифицировано нарушение венозного оттока по яремным

синусам без признаков тромбофлебита или аномалий строения В этих случаях процесс носил двухсторонний характер и был расценен как нарушение оттока, обусловленное хронической легочно-сердечной недостаточностью на почве ИБС, в ряде случаев при ее сочетании с хроническим бронхитом

18 больным с нарушением венозной гемодинамики была выполнена перфузионная томосцннтиграфия Средние показатели снижения перфузии РФП составили 6,7 ± 0,4% или 31,4 ± 0,8 мл крови /100 г ткани мозга

Результаты лечения пациентов с цереброваскулярной недостаточностью Результаты лечения цереброваскулярных заболеваний были прослежены у 50 больных Сроки наблюдения колебались от 1 месяца до 2 лет

В лечении больных с цереброваскулярными заболеваниями использовались препараты, улучшающие синтез нейромедиаторов ( глиатилин ), ноотропы (пирацетам, церебролизин), антагонисты кальция (нимотоп), вазоактивные препараты (кавинтон, ницерголин, плавике, танакан), дезагреганты (реополиглюкин, трентал, персантин), производился подбор гипотензивных средств, проводился курс гипербарической оксигенации Больным с нарушением венозной гемодинамики назначались флеботропные препараты (детралекс, эскузан) При острых синус-тромбозах применялся фраксипарин с последующим переходом на финилин При тромбофлебитах синусов с рецидивирующими тромбозами к лечению добавлялся плазмоферез

ОФЭКТ после лечения была проведена 12 пациентам с НПНКМ Из них у 4 больных клиническая картана НПНКМ была обусловлена экстравазальным воздействием на сосуды вертебробазилярного бассейна деформированными структурами краниовертебрального перехода, у 4 больных - аномалиями Виллизиева круга, и в 4 случаях отмечались двухсторонние петли ВСА Средний показатель регионального мозгового до лечения составил 35,4 ± 1,1 мл/мин/100 г ткани Хорошие и удовлетворительные результаты под влиянием вазоактивной терапии были достигнуты у больных с аномалиями Виллизиева круга, а также у пациентов с экстравазальным воздействием на сосуды Показатели рМК увеличились после лечения в среднем до 44,1 ± 1,7 мл/100 г ткани (р 2 0,05) Но на фоне ортостатической пробы сохранялось снижение рМК в зоне интереса по сравнению с референтной зоной в среднем на 10,2 ± 0,7 мл/мин/100 г ткани То есть, несмотря на улучшение в целом церебральной гемодинамики, перфузионный резерв остается сниженным, а следовательно, механизм ауторегуляции мозгового кровотока у этой группы больных имеет ограниченные возможности

Для оценки различий в проявлениях наблюдаемого признака в контрольной группе больных до и после лечения применялся парный критерий Вилкоксона Т У больных с НПНКМ до и после лечения Т составил 1,0 (Р = 0,95,и = 8)

Патологическая извитость МАГМ в группе пациентов с НПНКМ определялась в 14 случаях из 49 (28,5%). Из них у 7 пациентов отмечались двухсторонние петли ВСА В состоянии больных с двухсторонними петлями ВСА существенная положительная динамика отсутствовала В клинической картине сохранялись упорные интенсивные головные боли, нарушение сна, снижение работоспособности, отмечалась компенсаторная стойкая артериальная гипертензия Показатели рМК после проведенного лечения также существенным образом не изменялись и сохранялись в среднем на уровне 37,3 ± 1,2 мл/мин ЮОг ткани. Это свидетельствует о необходимости более активной хирургической тактики у больных с подобными клиническими проявлениями

В группе больных с ТИА ОФЭКТ головного мозга после проведенного лечения была выполнена 18 пациентам Для сравнения эффективности лечения и оценки компенсаторных возможностей механизма ауторегуляции мозгового кровотока были взяты больные со следующими изменениями:

• атеросклеротический стеноз ВСА менее 60% без очаговых изменений в паренхиме головного мозга - 6 больных,

• атеросклеротический стеноз ВСА менее 60% с очаговыми изменениями в виде "немых" инфарктов и постишемических резидуальных кистозно-перерожденных участков - 6 пациентов,

• атеросклеротический стеноз ВСА менее 60% в сочетании с аномалиями Виллизиева круга -6 больных.

Клинически у всех больных с ТИА отмечалось полное восстановление неврологического дефицита Однако показатели рМК после проведенного лечения во всех группах больных имели достоверные отличия В первой группе больных рМК после проведенного лечения повышался в среднем до 40,4 ±2,1 мл/100г ткани Парный критерий Вилкоксона составил 1,0 ( при Р=0,95, п=6 ) У больных с очаговыми изменениями в головном мозге показатель рМК повышался в среднем до 34,9 ± 1,5 мл/100 г при средних базовых показателях 30,7 ± 1,2 мл/мин/100 г ткани Но вместе с тем отмечалось появление зон гипоперфузии в конгрлатеральной гемисфере Их формирование можно объяснить механизмом внутримозгового обкрадывания за счет перетоков через передние или задние соединительные артерии Рассчитанное значение т=] 1 больше табулированного, поэтому различие в показателе до и после лечения у этой группы нельзя считать существенным, что объясняется

!

значительным снижением компенсаторных возможностей механизма аугорегуляции мозгового кровотока у больных с " немыми" инфарктами

В третьей группе больных при сочетании стеноза ВСА с аномалиями Виллизиева круга увеличение показателя рМК после лечения не превышало в среднем 37,3 ± 1,9 мл/100 г Т=0 ( при Р=0,95; п =6 ) Следовательно, аномалии строения Виллизиева круга могут явиться дополнительным гемодинамически неблагоприятным фактором, приводящим к снижению компенсаторных возможностей аугорегуляции мозгового кровотока

В группе больных со стойким неврологическим дефицитом (ишемические инсульты и ХДЭ) методом перфузионной томосцингиграфии была проведена сравнительная оценка эффективности консервативного и оперативного лечения У всех больных на фоне длительно существующей цереброваскулярной недостаточности определялось исходное выраженное снижение показателей рМК Односторонняя КЭА была выполнена 11 больным с каротидными стенозами более 80%, и стойким неврологическим дефицитом ( ишемические инсульты и ХДЭ) Заболевание отмечалось прогредиентным течением, часто повторяющимися периодами декомпенсации мозгового кровотока, транзиторными ишемическими атаками, частота которых доходила до 3 раз в неделю После проведения КЭА у больных наблюдалась послеоперационная реперфузия РФП, показатели рМК увеличивались в среднем на 15,2 ± 1,5 мл/мин/100 г ткани (Т=0 при Р=0,95 п=11) Исследование рМК после консервативного лечения было произведено в аналогичной по численности выборке с таким же течением заболевания. У этой группы больных после консервативного лечения также отмечалось повышение показателей рМК, однако спонтанная реперфузия РФП после терапии вазоактивными препаратами увеличивалась в среднем не более, чем на 10,2 ± 0,8 мл/мин/100 г ткани ( Т=1 при Р=0,95, n=11 ) У больных с сопутствующей патологической извитостью ВСА этот показатель был еще ниже и не превышал 8,3 ± 0,7 мл/мин/100 г ткани.

Операция наложения ЭИКМА была выполнена одному больному с тромботической обструкцией ВСА и обширным корково-подкорковым инфарктом лобной доли и прецентральной извилины справа Послеоперационная реперфузия РФП была максимально выражена в перифокальной зоне, увеличение показателей РМК отмечалось на 16,3 ± 1,6 мл/мин/100г ткани Течение заболевания после оперативного лечения стабилизировалось, и так как инфаркт, хотя и обширный, локализовался в недоминирующем полушарии, больной вернулся к труду

Таким образом перфузионная томосцинтиграфия головного мозга, использованная для оценки эффективности проведенного лечения, показывает обоснованность более активной хирургической тактики при двухсторонних петлях ВСА, при стенозах ВСА

средней степени, обусловленных наличием активной атеросклеротической бляшки. Сочетание атеросклеротического стеноза средней степени ( до 60% ) с аномалией Виллизиева круга или сосудистой деформацией приводит к ослаблению компенсаторных возможностей церебрального кровотока, следовательно, также заставляет задуматься о целесообразности более раннего оперативного вмешательства

АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА У БОЛЬНЫХ С ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Одним из направлений в профилактике заболеваний системы кровообращения является стратегия высокого риска. Она предполагает выявление пациентов с повышенной вероятностью развития острых нарушений мозгового кровообращения и ослабление у них влияния факторов риска Наиболее доступным и эффективным при этом представляется выявление факторов риска у лиц, обратившихся в медицинские учреждения по любому поводу

Алгоритмы диагностического процесса у больных с цереброваскулярными заболеваниями представлены на рис № 1,2,3

стратегия анамнез

факторов осмотр НПМК

риска

1 Г

очаговые изменения сосудистого характера

консультант ангнохирурга

Рис 1 Алгоритм диагностических мероприятий у больных с НПНКМ

Рис И Алгоритм диагностических мероприятий у больных с ТИА

Рис 3. Алгоритм диагностических мероприятий у больных со стойким неврологическим дефицитом (ишемические инсульты и ХДЭ)

выводы

1 В 80% случаев даже у лиц молодого возраста ( до 30 лет ) начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга обусловлены поражениями магистральных артерий головного мозга, 24,5% в структуре которых составляют поражения сосудов вертебробазилярного бассейна Характер изменений магистральных артерий головного мозга у больных с неврологическим дефицитом в 77% представлен их атеросклеретическим поражением 14,8% цереброваскулярных расстройств связаны с поражением церебральных венозных магистралей Аномалии строения Виллизиева круга встречаются у 11,1% больных с цереброваскулярными заболеваниями

2 Гипоплазии, изолированные деформации магистральных артерий головного мозга, особенно двухсторонние и множественные, краниовертебральные дисплазии формируют снижение церебрального перфузионного резерва уже в молодом возрасте (до 30 лет ) Перфузионная томосцинтиграфия с ортостатической пробой объективизирует гемодинамическую значимость стенозов внутренней сонной артерии средней степени ( до 60%), особенно при их сочетании с сосудистыми деформациями и аномалиями Виллизиева круга

3 " Немые" лакунарные инфаркты головного мозга формируются в 8,1% на фоне изолированных деформаций магистральных артерий головного мозга, в 52,6% на фоне средних (до 60 % ) стенозов ипсилатеральных внутренних сонных артерий, обусловленных активной атеросклеротической бляшкой, в том числе у трети больных с клинической картиной транзиторных ишемических атак

4 Краниовертебральные дисплазии, в связи со сложными анатомо-топографическими взаимоотношениями и функциональными особенностями переходной зоны, требуют к себе комплексного подхода с привлечением вертеброневролога, нейрохирурга и ангиохирурга

5 Двухсторонние петли внутренних сонных артерий у симптомных больных уже на стадии начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга, стенозы средней степени, обусловленные активными атеросклеротическими бляшками, " немые " инфаркты головного мозга, сторона которых совпадает со стороной стеноза внутренней сонной артерии являются показанием к хирургическому лечению, особенно, при сопутствующих поражениях сосудов вертебробазилярного бассейна и аномалиях Виллизиева круга При отсутствии показаний к хирургическому лечению необходимы контроль дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий, постоянная консервативная терапия современными вазоактивными препаратами, мошггорирование артериального давления, коррекция реологических свойств крови и показателей липидного обмена, у больных с

нарушением церебральной венозной гемодинамики необходимо своевременное применение антикоагулянтов, дезагрегантов и флеботропных препаратов 6 Консервативная терапия при двухсторонних петлях магистральных артерий головного мозга даже на стадии начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга не эффективна У больных со стойким неврологическим дефицитом (ишемические инсульты, хроническая дисциркуляторная энцефалопатия) консервативная терапия окклюзионно-стенотических поражений брахиоцефальных артерий уступает результатам реконструктивных операций Сопутствующие аномалии Виллизиева круга достоверно ухудшают результаты лечения на всех стадиях цереброваскулярной недостаточности

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для полного и всестороннего исследования пациентов с цереброваскулярной недостаточностью инструментальный комплекс обследования больных должен включать магнитно-резонансную томографию, магнитно-резонансную ангиографию, магнитно-резонансную венографию, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию головного мозга, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий.

2 При отсутствии поражения магистральных артерий головного мозга у больных с клиническими признаками цереброваскулярной недостаточности необходимо исключить краниовертебральную дисплазию

3 Пациентам с клиническими признаками венозной энцефалопатии целесообразно проводить магнитно-резонансную венографию с целью визуализации состояния венозных синусов головного мозга.

4 Пациентам с рецидивирующими тромбозами мозговых синусов необходимо дополнительное исследование для исключения таких системных заболеваний, как антифосфолипидный синдром и тромбопатии.

5 Больные с множественными или двухсторонними деформациями магистральных артерий головного мозга, с " немыми" инфарктами и повторными транзиторными ишемическими атаками на стороне стеноза каротидной бифуркации, особенно при наличии активной атеросклеротической бляшки и отсутствии других возможных источников эмболии, в обязательном порядке должны быть проконсультированы ангиохирургом

6 С целью получения дополнительной информации относительно состояния церебрального перфузионного резерва, степени и объема ишемического поражения головного мозга

можно с успехом использовать перфузионную томосцинтиграфию с ортостатической

>} • «

пробой.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Е Г Долинина, В А Бобкова, В Г. Бобков Магнитно-резонансная томография в клинической практике многопрофильной больницы // Науч-практ конф " Здоровье человека и действие факторов внешней среды " Тез док -Губкин, 1995.-С 99-100

2 Е Г Долинина, В А Бобкова, В Г Бобков МРТ в диагностике заболеваний и травматических поражений головного мозга // Науч-практ конф. " Здоровье человека и действие факторов внешней среды ". Тез. док. - Губкин, 1995. - С. 105

3 Е Г Долинина, В Е Волженин, В А Бобкова, Е И Костова Объективизация ранних стадий цереброваскулярной недостаточности на основе комплексного применения компьютерных диагностических технологий // Межвузовский сборник научных трудов " Информационные технологии моделирования и управления " - Воронеж, 1999 - С 138 -141

4 BE Волженин, Е Г Долинина, А Е Донцов, В В Рудаков, С Н Куприянов Состояние мозгового кровотока по данным ОФЭКТ, МРТ и МРА // Междунар конф " Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики " Тез док - Обнинск, 2000 - С 174

5 СП Маркин, ТИ Шмиткова, ЕГ Долинина Разработка программы профилактики мозговых инсультов на основе результатов комплексной лучевой диагностики // Междунар конг " Курортология, физиотерапия, восстановительная медицина XXI века " Тез док -Пермь, 2000 - С 168-169

6 Е Г Долинина, М Г Грачев, В Е Волженин Оценка состояния церебральной перфузии у пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровотока // Всерос симп " Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний " Тез док - Москва, 2001 -С 176

7 Е Г Долинина, М Г Грачев, В Е Волженин Комплексное неинвазивное рентгенрадиологическое обследование при цереброваскулярных заболеваниях // Всерос симп " Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний " Тез док - Москва, 2001 -С 177

8 СП Маркин, ТИ Шмиткова, ОЮ Ярош, Е.Г Долинина « Факторы риска " мозговых инсультов - основа прогнозирования их возникновения и профилактики // Юбилейная научно-пракг конф " Актуальные проблемы медицинской реабилитации в клинике и санаторно-курортных учреждениях" Тез док - Воронеж, 2001 -С 166-169

9 В Е Волженин, Е Г Долинина, Н К Гуляева ) Изучение состояния мозгового кровотока при гипертонической и атеросклеротической ангиопатиях // 3-я Всерос научно-пракг конф " Артериальная гипертония в ряду других сердечно-сосудисп-'у фус-т^рпл р""™.' Тез док -Москва, 2002 - С 64-65

I C(ln«f*>fr ' О» * w -il

! í

! í

i \

i

i

\

i

- ?.е?

РНБ Русский фонд

2005-4 17733

Актуальность проблемы. Цереброваскулярные болезни являются одной из ведущих причин смертности среди мужчин старше 45 и женщин старше 65 лет во всех странах Европы (J.Tuomilerrto et al.,1987, K.Uemura, Z.Piza, 1988). Данные Министерства здравоохранения свидетельствуют о том, что в структуре общей смертности населения смертность от цереброваскулярных болезней занимает одно из ведущих мест и в 1997 году составила 36,7%, лишь немногим уступая ишемической болезни сердца (A.B. Покровский с соавт.,1997). Количество таких больных, зарегистрированных в лечебно-профилактических учреждениях за 1998 год, составило 4228,3 на 100000 населения. В 1998 году зарегистрировано 7021793 дня временной нетрудоспособности по причине цереброваскулярных заболеваний, что составило 11,4 дня на 100 работающих. В России отмечается крайне высокая частота нарушений мозгового кровообращения. По этому показателю Россия занимает второе место среди развитых стран мира, уступая только Болгарии. В нашей стране ежегодно происходит более 400000 инсультов, летальность при которых достигает 35%, а к труду возвращаются не более 20% работающих, несмотря на современные методы лечения и реабилитации (Ю.А. Варакин, Н.В. Верещагин с соавт., 1996). Это приводит к большим затратам на длительное лечение, восстановительный период, социальную адаптацию и т. д.

Рост смертности от мозгового инсульта косвенно свидетельствует и о недостаточном количестве оперативных вмешательств на брахиоцефальных артериях (A.B. Покровский с соавт.,1997). Это несомненно способствует возрастанию роли реконструктивных операций на магистральных артериях головного мозга с учетом показаний и прогнозирования эффективности оперативного вмешательства. В связи с этим возникает необходимость совершенствования диагностического процесса при цереброваскулярных заболеваниях. Одним из наиболее действенных способов совершенствования диагностики является применение современных технологий нейровизуализации: магнитно-резонансной томографии, магнитно-резонансной ангиографии, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, дуплексного сканирования.

Каждый из существующих на сегодняшний день методов диагностики ЦВБ, будучи основанным на определенных физических принципах, несет определенную информацию, не отражая все звенья развития заболевания. Известно, что методами, позволяющими судить о состоянии МАГМ, являются инвазивная ангиография и дуплексное сканирование. Но ангиография, хотя и остается "золотым стандартом" в изучении МАГМ, имеет ряд недостатков, связанных с инвазией, применением рентгенконтрастных средств, а следовательно, с риском для пациента. Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, объективизируя структуру атеросклеротической бляшки, не дает возможности визуализации интракраниальных сосудов и не отражает функциональных особенностей церебральной гемодинамики. Изучение цереброваскулярного резерва ультразвуковым методом с использованием функциональных проб не дает представления о состоянии церебрального перфузионного резерва. В связи с этим большое значение для оценки перфузии головного мозга приобретает радиоизотопное исследование с использованием РФП-маркера мозгового кровотока. Малоизученной причиной цереброваскулярных расстройств является нарушение церебральной венозной гемодинамики в связи со сложностью регистрации венозного потока. Отсутствуют данные о распространенности и гемодинамической значимости различных вариантов строения Виллизиева круга, ранее практически недоступного для визуальной диагностики. Работы отечественных и зарубежных авторов по изучению ЦВБ, в основном, посвящены исследованию определенной стороны проблемы и практически отсутствуют работы, посвященные всестороннему изучению разных звеньев патогенеза ЦВБ, факторов риска их развития и прогрессирования.

Таким образом, актуальность проблемы заключается в необходимости повышения эффективности диагностики цереброваскулярных заболеваний, основанной на комплексном применении современных технологий нейровизуализации ( MPT, МРА, МРВ, ОФЭКТ, ДС ), которое поможет оценить структурные изменения в головном мозге, состояние МАГМ, строение Виллизиева круга, состояние венозных магистралей, структуру атеросклеротической бляшки, церебральный перфузионный резерв, выделить группу риска церебральных ишемических осложнений, обосновать тактику лечения и произвести оценку его эффективности.

Цель и задачи исследования. Целью исследования является совершенствование диагностики цереброваскулярных заболеваний на основе комплексного применения современных технологий нейровизуализации, объективизация показаний к реконструктивным операциям и медикаментозной терапии при поражении магистральных артерий головного мозга, сравнительная оценка эффективности консервативного и хирургического лечения.

Для достижения поставленной цели предполагается решить следующие задачи:

1. Изучить анатомическое состояние магистральных артерий головного мозга и венозных синусов у больных с разными стадиями цереброваскулярной недостаточности.

2. Определить влияние различных вариантов поражения магистральных артерий головного мозга и венозных синусов на состояние регионарного мозгового кровотока.

3. Изучить характер морфологических изменений в веществе головного мозга при различных поражениях магистральных артерий и в зависимости от нарушений регионарного мозгового кровотока.

4. Изучить состояние краниовертебрального перехода у больных с цереброваскулярными заболеваниями и его влияние на состояние церебральной гемодинамики.

5. Разработать показания к хирургическим вмешательствам, алгоритм медикаментозного лечения и профилактики цереброваскулярной недостаточности, в зависимости от поражения магистральных артерий головного мозга и венозных синусов, степени и объема ишемического поражения головного мозга, нарушения регионарного мозгового кровотока и стадии развития атеросклеротического процесса.

6. Провести объективную оценку эффективности реконструктивных операций и консервативного лечения цереброваскулярных заболеваний при поражении магистральных артерий головного мозга на основе данных перфузионной томосцинтиграфии.

Научная новизна

В работе впервые использовано комплексное применение современных методов лучевой диагностики - магнитно-резонансной томографии, магнитно-резонансной ангиографии, магнитно-резонансной венографии, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и дуплексного сканирования - при исследовании пациентов с цереброваскулярной недостаточностью.

Впервые произведена оценка результатов консервативного и оперативного лечения с помощью динамического контроля церебрального перфузионного резерва.

Прослежена многосторонняя связь между различными вариантами поражения магистральных артерий головного мозга, стадией развития атеросклеротического процесса и структурными изменениями мозговой ткани. Дана оценка функциональных особенностей мозгового кровотока и его перфузионного резерва при различных формах цереброваскулярной недостаточности, объективизирована патогенетическая значимость стенозов внутренней сонной артерии средней степени и патологической извитости МАГМ для состояния церебральной гемодинамики, что позволяет ставить объективные показания к хирургическому лечению.

Использованные в работе современные методы нейровизуализации позволили выявить у больных с краниовертебральными дисплазиями все факторы, вызывающие компрессию продолговатого мозга, мозжечка, спинного мозга и их сосудов, выяснить функциональное состояние и степень компрессии нервно-сосудистых структур на краниовертебральном уровне. Применение этих методов расширило возможности изучения дислокаций атланта, выявления сопутствующих аномалий нервной системы, дало информацию о взаимоотношениях нервно-сосудистых церебральных образований с костными структурами.

Применение магнитно-резонансной венографии открыло новые возможности для получения мультипланарных изображений всего комплекса венозных синусов головного мозга, магистральных вен шеи и верхних отделов средостения. Выявлены многообразные причины нарушения венозного оттока из полости черепа, формирующие клиническую картину венозной энцефалопатии, что имеет важное значение в выборе тактики лечения пациентов.

Комплексное применение современных неинвазивных методов лучевой диагностики позволило объективизировать показания к различным видам оперативных вмешательств в зависимости от поражения магистральных артерий головного мозга (стеноз, окклюзия, патологическая извитость), стадии развития атеросклеротического процесса и структурных изменений в головном мозге.

Практическая значимость работы

В работе отражены преимущества комплексного рентгенрадиологического исследования, которое позволяет объективизировать состояние больных с цереброваскулярными заболеваниями уже на стадии начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга. Это имеет важное значение в своевременном выборе адекватного лечения. Использование современных неинвазивных методов нейровизуализации доказывает, что большое значение в развитии цереброваскулярной недостаточности у лиц молодого возраста имеет состояние МАГМ. Появилась возможность визуализации патологической извитости, петель, гипоплазий МАГМ, гемодинамическая значимость которых подтверждается методом перфузионной томосцинтиграфии.

Применение МРА позволило изучить неинвазивным методом варианты строения Виллизиева круга, ранее практически недоступного для визуальной диагностики. Исследования церебрального перфузионного резерва у больных с аномалиями Виллизиева круга показали, что несимметричный разомкнутый Виллизиев круг при его сочетании с патологической извитостью или атеросклерозом МАГМ является дополнительным гемодинамически неблагоприятным фактором, способным привести к нарушениям мозгового кровообращения. Такое сочетание или наличие множественных извитых участков МАГМ в разных сосудистых бассейнах у больных со сниженным церебральным перфузионным резервом позволяет обосновать более активную хирургическую тактику.

Использование МРТ позволило выявить больных с разными вариантами краниовертебральных дисплазий, оценить степень выраженности деформации костных структур и соотношение между костными и мягкотканными образованиями краниовертебральной области.

Результаты комплексного рентгенрадиологического исследования больных, перенесших транзиторные ишемические атаки, предоставили возможность объективно доказать наличие в трети случаев "немых" инфарктов и резидуальных постишемических изменений в паренхиме головного мозга. Необратимые органические изменения в головном мозге, выявленные методом МРТ, могут быть расценены как маркеры активных атеросклеротических бляшек, способных стать источником артерио-артериальных эмболий. Такие больные нуждаются в оперативном лечении - каротидной эндартерэктомии - независимо от степени стеноза.

Изучение регионарного мозгового кровотока позволило подвергнуть количественной оценке степень и объем ишемического поражения мозговой ткани при ишемических инсультах, исследовать церебральный перфузионный резерв, произвести оценку результатов лечения.

С использованием высокотехнологичных методов нейровизуализации появилась возможность объективизировать нарушение венозного оттока из полости черепа, причины его возникновения и оценить значимость венозной дисциркуляции для церебральной гемодинамики. Это позволяет своевременно определить тактику ведения больных с использованием в лечении флеботропных препаратов и антикоагулянтов. Результаты исследований позволяют предположить достаточную распространенность церебральной венозной дисциркуляции, диагностика которой затруднена в связи со сложностью регистрации венозного потока.

Таким образом, применение комплексного рентгенрадиологического исследования пациентов с цереброваскулярными заболеваниями позволяет выявить причины их возникновения, своевременно назначить патогенетическое лечение, выделить пациентов с повышенным риском развития ишемического инсульта, определить показания к оперативному вмешательству на брахиоцефальных артериях при их атеросклеротическом поражении и патологической извитости.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Аномалии развития магистральных артерий головного мозга (деформации, гипоплазии) формируют снижение церебрального перфузионного резерва уже в молодом возрасте.

2. Краниовертебральные дисплазии, вызывая экстравазальное воздействие на сосуды вертебробазилярного бассейна, способствуют развитию вторичных цереброваскулярных расстройств.

3. " Немые " инфаркты головного мозга, сторона которых совпадает со стороной стеноза внутренней сонной артерии, являются маркерами активных атеросклеротических бляшек при отсутствии других возможных источников эмболии.

4. Аномалии Виллизиева круга и деформации магистральных артерий головного мозга у больных с цереброваскулярными заболеваниями являются дополнительным гемодинамически неблагоприятным фактором.

5. Двухсторонние петли внутренних сонных артерий у симптомных больных уже на стадии начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга, стенозы внутренней сонной артерии средней степени (до 60%), обусловленные активными атеросклеротическими бляшками, "немые" инфаркты, сторона которых совпадает со стороной стеноза внутренней сонной артерии, являются показаниями к хиругическому лечению.

6. Магнитно-резонансная венография является высокоинформативным методом в диагностике состояния церебральной венозной гемодинамики.

Внедрение в практику и апробация работы

Результаты выполненных исследований внедрены в работу отделений хирургии, неврологии и нейрохирургии городской больницы №1 г. Старый Оскол, а так же в работу Диагностического центра.

Основные положения диссертационной работы доложены на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 25-летию городской больницы №1 г. Старый Оскол (г. Старый Оскол, 2000 г.), I межрегиональной научно-практической конференции "Проблемы и достижения восстановительной медицины " (г. Воронеж, 2001 г).

Апробация диссертации проведена на совместной межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр госпитальной хирургии, факультетской хирургии, общей хирургии, нервных болезней Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 103 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 31 таблицей. Указатель литературы включает 67 работ отечественных и 34 работы зарубежных авторов.

Автор посвящает работу памяти своего учителя и наставника, доктора медицинских наук, профессора кафедры госпитальной хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко Сергея Владимировича Мартемьянова и выражает ему глубокую благодарность. и

Выводы

1.В 80% случаев даже у лиц молодого возраста (до 30 лет ) начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга обусловлены поражениями магистральных артерий головного мозга 24,5% в структуре которых составляют поражения сосудов вертебробазилярного бассейна. Характер изменений магистральных артерий головного мозга у больных с неврологическим дефицитом в 77% представлен их атеросклеротическим поражением. 14,8% цереброваскулярных расстройств связаны с поражением церебральных венозных магистралей. Аномалии строения Виллизиева круга встречаются у 11,1% больных с цереброваскулярными заболеваниями.

2. Гипоплазии, изолированные деформации магистральных артерий головного мозга, особенно двухсторонние и множественные, краниовертебральные дисплазии формируют снижение церебрального перфузионного резерва уже в молодом возрасте (до 30 лет). Перфузионная томосцинтиграфия с ортостатической пробой объективизирует гемодинамическую значимость стенозов ВСА средней степени (до 60%) , особенно при их сочетании с сосудистыми деформациями и аномалиями Виллизиева круга.

3. " Немые" лакунарные инфаркты головного мозга формируются в 8,1% на фоне изолированных деформаций магистральных артерий головного мозга, в 52,6% на фоне средних (до 60 %) стенозов ипсилатеральных внутренних сонных артерий, обусловленных активной атеросклеротической бляшкой, в том числе у трети больных с клинической картиной транзиторных ишемических атак.

4. Краниовертебральные дисплазии, в связи со сложными анатомо-топографическими взаимоотношениями и функциональными особенностями переходной зоны, требуют к себе комплексного подхода с привлечением вертеброневролога, нейрохирурга и ангиохирурга.

5. Двухсторонние петли внутренних сонных артерий у симптомных больных уже на стадии начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга, стенозы средней степени, обусловленные активными атеросклеротическими бляшками, " немые " инфаркты головного мозга, сторона которых совпадает со стороной стеноза внутренней сонной артерии являются показанием к хирургическому лечению, особенно при сопутствующих поражениях сосудов вертебробазилярного бассейна и аномалиях Виллизиева круга. При отсутствии показаний к хирургическому лечению необходимы контроль дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий, постоянная консервативная терапия современными вазоактивными препаратами, мониторирование артериального давления, коррекция реологических свойств крови и показателей липидного обмена, у больных с нарушением церебральной венозной гемодинамики необходимо своевременное применение антикоагулянтов, дезагрегантов и флеботропных препаратов.

6. Консервативная терапия при двухсторонних петлях магистральных артерий головного мозга даже на стадии начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга неэффективна. У больных со стойким неврологическим дефицитом (ишемические инсульты, ХДЭ) консервативная терапия окклюзионно-стенотических поражений брахиоцефальных артерий уступает результатам реконструктивных операций. Сопутствующие аномалии Виллизиева круга достоверно ухудшают результаты лечения на всех стадиях цереброваскулярной недостаточности.

Практические рекомендации

1. Для полного и всестороннего исследования пациентов с цереброваскулярной недостаточностью инструментальный комплекс обследования больных должен включать магнитно-резонансную томографию, магнитно-резонансную ангиографию, магнитно-резонансную венографию, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию головного мозга, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий

2. При отсутствии поражения магистральных артерий головного мозга у больных с клиническими признаками цереброваскулярной недостаточности необходимо исключить краниовертебральную дисплазию.

3. Пациентам с клиническими признаками венозной энцефалопатии целесообразно проводить магнитно-резонансную венографию с целью визуализации состояния венозных синусов головного мозга.

4. Пациентам с рецидивирующими тромбозами мозговых синусов необходимо дополнительное исследование для исключения таких системных заболеваний, как антифосфолипидный синдром и тромбопатии.

5. Больные с множественными или двухсторонними деформациями магистральных артерий головного мозга, с " немыми" инфарктами и повторными транзиторными ишемическими атаками на стороне стеноза каротидной бифуркации, особенно при наличии активной атеросклеротической бляшки и отсутствии других возможных источников эмболии, в обязательном порядке должны быть проконсультированы ангиохирургом.

6. С целью получения дополнительной информации относительно состояния церебрального перфузионного резерва, степени и объема ишемического поражения головного мозга можно с успехом использовать перфузионную томосцинтиграфию с ортостатической пробой.