Комплексное лечение больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия

Ким, Юрий Дмитриевич

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Комплексное лечение больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ким, Юрий Дмитриевич Самара 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.15

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексное лечение больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия

На правах рукописи

КИМ Юрий Дмитриевич

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СО СВЕЖИМ ПОДКОЖНЫМ РАЗРЫВОМ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ

14.01.15. — Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 ДЕК 2012

Самара, 2012

005056759

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Котельников Геннадий Петрович

Официальные оппоненты:

Шатохин Владимир Дмитриевич, доктор медицинских наук, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина», травматологическое отделение, врач травматолог-ортопед.

Ломтатидзе Евгений Шалвович доктор медицинских наук, профессор, Федеральное Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов», кафедра травматологии, ортопедии и артрологии факультета повышения квалификации медицинских работников, заведующий кафедрой.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « »_2012 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.085.01 при ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (443079, г. Самара, просп. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171). Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Корымасов Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Подкожный разрыв ахиллова сухожилия является самой частой травмой среди закрытых мягкотканных повреждений опорно-двигательной системы, ведущей к стойкому нарушению функции конечности, и требует разработки эффективных способов оперативного лечения и раннего восстановления (Миронов С.П., Котельников Г.П., 2008).

Трудность хирургического лечения больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия обусловлена, в первую очередь, большим количеством послеоперационных осложнений, в основном вызванных инфекционными причинами. В структуре осложнений встречаются поверхностное и глубокое нагноение раны, лигатурные свищи, краевые некрозы кожи, трофические расстройства, атрофичные или глубокие келлоидные рубцы, рубцовые спайки, нарушающие скольжение сухожилия. Так, в среднем, грозные осложнения (глубокий некроз и реруптура) при шве ахиллова сухожилия составляют около 19,4%, что связано с особенностью анатомии этой области (ВеЛеШ Я., Оа1аш Ь., Ра1шопап М., 2009). В связи с высоким риском операции, ведутся поиски более щадящих способов восстановления сухожилия.

Как известно, благоприятными условиями для сращения сухожилия являются сохранение целостности парасухожильной ткани (паратенона), уменьшение нагрузки на сухожильный шов в первую фазу регенерации и, наоборот, умеренное натяжение рубцовой ткани в фазу ремоделирования (Котельников Г.П., Миронов С.П., 2008). Эти условия можно достичь при чрескожном шве ахиллова сухожилия. Существуют различные способы чрескожного шва пяточного сухожилия, при которых идет минимальная травматизация кожных покровов и скользящего аппарата сухожилия, обеспечивающие быстрое не осложненное заживление кожных ран и не нарушающие слабое кровоснабжение ахиллова сухожилия. Первым примером их реализации явилась работа американских хирургов

G.W.C.Ma и T.G.Griffith (1977), которые разработали и применили в клинике методику чрескожного погружного сухожильного шва (Грицюк А.А., Середа А.П., 2010). Отечественные хирурги С.Г.Гиршин и И.С.Цыпин (1981) предложили использовать аналогичным образом шов Кюнео (Корнилов Н.В., 2005). Однако при этих способах нет гарантии точного и прочного сопоставления фрагментов разорванного ахиллова сухожилия, а также не редко происходит прорезывание нити через дистрофически измененный дистальный конец ахиллова сухожилия (Лосев И.И. и соавт., 2010) Несмотря на наличие множества методик тендорафии, продолжаются поиски менее травматичных приемов восстановления ахиллова сухожилия при сохранении достаточной прочности и точности сопоставления концов сухожилия (Корнилов Н.В., 2006).

Также в настоящее время среди травматологов существуют разногласия в послеоперационном ведении больных (Губочкин Н.Г, 2010, Orishimo K.F. и соавт., 2008). Все эти вопросы требуют своего решения с позиций доказательной медицины.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования Улучшение результатов лечения больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия за счет применения комплексного лечения, включающего новые оперативные вмешательства и мероприятия по раннему восстановлению функции голеностопного сустава.

Задачи исследования:

1. Разработать новый способ проводниковой анестезии, обеспечивающий эффективное обезболивание для проведения оперативного лечения больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия в экстренных условиях.

2. Разработать новый малоинвазивный способ хирургического лечения больных при классическом свежем подкожном разрыве ахиллова сухожилия.

3. Усовершенствовать новый малоинвазивный способ хирургического лечения больных при дистальном свежем подкожном разрыве ахиллова сухожилия.

4. Оценить динамику функциональных показателей голени и стопы после применения мероприятий по раннему восстановлению функции голеностопного сустава.

5. Провести системный многофакторный анализ результатов лечения и создать математическую модель динамики восстановительных процессов у пациентов со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия в отдаленные сроки наблюдения.

6. Изучить результаты предложенного нами комплексного лечения больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия в сравнении с традиционным подходом с позиции доказательной медицины.

Научная новизна

Впервые разработан новый способ проводниковой анестезии стопы для хирургического вмешательства на ахилловом сухожилии (Патент РФ на изобретение №2425649 от 10.08.2011).

Впервые разработан способ оперативного лечения свежего разрыва ахиллова сухожилия при классическом разрыве (Патент РФ на изобретение №2433795 от 20.11.2011).

Впервые применено устройство для реабилитации голеностопного сустава (Патент РФ на полезную модель №94152).

Усовершенствован способ хирургического лечения при имеющемся коротком дистальном конце поврежденного ахиллова сухожилия (удостоверение на рационализаторское предложение №224 от 27.09.2012).

Доказано раннее восстановление функции трехглавой мышцы голени в реабилитационном периоде с помощью усовершенствованного способа лечения (удостоверение на рационализаторское предложение №183 от 28.12.2011).

Обоснованна эффективность предложенного комплексного лечения больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия с помощью

математического моделирования функционального состояния голени и стопы на каждом этапе лечения.

Практическая значимость

Предложенная проводниковая анестезия стопы позволяет обеспечить полноценное и длительное обезболивание и снижает трудоемкость хирургического вмешательства за счет релаксации трехглавой мышцы голени.

Разработанные способы оперативного лечения ахиллова сухожилия позволяют снизить травматичность вмешательства, повысить точность сопоставления фрагментов пяточного сухожилия, как по ширине, так и по длине, создать прочную фиксацию концов разорванного сухожилия между собой, снижают вероятность развития функциональной недостаточности трехглавой мышцы голени.

Способ раннего восстановления функции трехглавой мышцы голени в гипсовой (полимерной) повязке после операции на ахилловом сухожилии позволяет в ранние сроки (3 недели с момента операции) начать активные движения в голеностопном суставе, что обеспечивает скорейшее восстановление функции последнего.

Устройство для реабилитации больных с нарушением функции голеностопного сустава позволяет повысить эффективность и сократить сроки лечения больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия за счет получения возможности контроля и регистрации поперечного и углового наклона стопы, а также своевременной корректировки методики лечения. Предложенный комплексный подход к лечению пациентов со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия позволяет уменьшить вероятность развития осложнений со стороны мягких тканей области голеностопного сустава, сократить сроки пребывания больных в стационаре и уменьшить время восстановления трудоспособности.

Внедрение результатов исследования

Комплексный подход в лечении больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия, включающий малоинвазивные оперативные вмешательства и восстановительные мероприятия послеоперационного ведения пациентов, внедрен в практику работы: клиники травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России и травматологического отделения ММБУ ГБ № 7 г.о. Самара.

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые - медицине» Аспирантские чтения - 2010 (Самара, 2010) и на Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые — медицине» Аспирантские чтения - 2011 (Самара, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 в журналах из перечня ВАК РФ. Получены 2 Патента РФ на изобретение, Патент РФ на полезную модель, 2 удостоверения на рационализаторское предложение.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 146 страницах (из них текста 126 страниц) и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список содержит 51 отечественных и 137 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 48 рисунками и 11 таблицами.

Положения, выносимые на защиту: 1. Новый способ проводниковой анестезии стопы позволяет обеспечить полное и длительное обезболивание конечности.

2. Новые малоинвазивные способы операции позволяют оптимизировать хирургический подход при различных вариантах повреждения ахиллова сухожилия.

3. Комплексное реабилитационное лечение в послеоперационном периоде улучшает раннюю мобилизацию голеностопного сустава и восстановление функции трехглавой мышцы голени.

4. Разработанное комплексное лечение больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия эффективнее, чем традиционный подход.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Проведенная работа базируется на результатах обследования и лечения 75 пациентов со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия, находившихся на лечении в отделении травматологии Клиник Самарского государственного медицинского университета, в период с 2005 по 2012 гг.

Методом случайной выборки больные были разделены на две группы. Первую группу (контрольную) составили 37 пациента со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия, пролеченных хирургическим способом путем выполнения открытого шва и получавших классический комплекс восстановительного лечения. Во вторую группу (основную) вошли 38 человек, которым произведены оперативные вмешательства, предложенные нами, а также усовершенствованный комплекс послеоперационной реабилитации.

При разделении больных на группы мы обращали внимание на сроки после травмы, место разрыва относительно пяточной кости, диастаз между фрагментами сухожилия. По этим признакам больные первой и второй групп были сопоставимы. Также отмечали количество осложнений и период восстановления функции трехглавой мышцы голени и голеностопного сустава.

Из 75 больных мужчин было 66 (88%); женщин - 9 (12 %). Абсолютное большинство обследованных больных (76 %) были люди работоспособного возраста от 18 до 60 лет. Профессиональный состав больных был следующим: рабочие - 37 (49.3%), служащие - 23 (30.7%), пенсионеры и

неработающие граждане - 15 (20%). Правое ахиллово сухожилие было повреждено в 18 случаях (24 %), левое - в 56 наблюдениях (74,7%). Зафиксирован один случай двустороннего повреждения (1.3%). Все пациенты поступили, обследованы и прооперированы в клинике травматологии и ортопедии СамГМУ в течение первых десяти дней после травмы.

При выполнении операции применяли проводниковую анестезию для хирургического вмешательства на ахилловом сухожилии (Патент РФ на изобретение №2425649 от 10.08.2011), позволяющую обеспечить полноценное и длительное обезболивание и снижение трудоемкости хирургического вмешательства в экстренных условиях, когда не выполнялась спинномозговая анестезия и наркоз (алкогольное опьянение, прием пищи пациентами перед операцией) за счет релаксации трехглавой мышцы голени. Анестезия осуществляли из двух точек. Первая для блокады малоберцового нерва располагается позади головки малоберцовой кости. Вторая точка вкола производится на середине расстояния между внутренней лодыжкой и внутренним краем ахиллова сухожилия (для блокады большеберцового нерва).

Преимущества предложенной анестезии перед инфильтрационной выражаются в том, что для обезболивания голени и стопы расходуется относительно небольшое количество раствора (40 мл 1% раствора лидокаина при проводниковой и 80-100 мл при инфильтрационной); требуется меньше вколов (2 вкола при проводниковой и до 10 при инфильтрационной); действие проводниковой анестезии значительно дольше, чем инфильтрационной (до 2 часов с момента введения при проводниковой и 20-30 минут при инфильтрационной), создается более полная релаксация трехглавой мышцы голени.

При традиционном методе лечения открытым способом применяли латеральный околосухожильный доступ, Б или 7-образные, которые отвечают физиологическим требованиям заживления раны в данной области. В большинстве случаев нами применялись шов по Кюнео или шов по Кракову с последующей дополнительной адаптацией концов сухожилия (рис. 1).

Рис 1. Доступы, применяемые для шва ахиллова сухожилия: латеральный околосухожильный (А) и г-образный (Б) и варианты швов Кюнео (В) и Кракова (Г)

Открытое вмешательство на сухожилии позволяет в большинстве случаев достичь надежной адаптации концов сухожилия и уменьшить риск повторных разрывов за счет образования оформленной соединительной ткани. Наряду с преимуществами для открытого оперативного вмешательства на сухожилии характерны и недостатки: плохое заживление послеоперационной раны, инфекционные осложнения, грубый послеоперационный рубец, нарушающий скольжение сухожилия.

При разработке новых способов шва ахиллова сухожилия критериями служили малая травматичность, точное и прочное соединение поврежденных концов.

Нами разработан способ оперативного лечения свежего разрыва ахиллова сухожилия при классическом разрыве (Патент РФ на изобретение №2433795 от 20.11.2011). Для шва использовалась нить У1СШЬ 1/0, с периодом прочности 40 дней и полным лизированием в организме через 70 дней. Сущность способа заключается в том, что сначала пальпаторно определяют место предполагаемого разрыва. Далее (рис. 1) выполняют чрескожное

наложение шва по Кюнео (4) и дополнительного крестообразного шва (6) на дистальный (3) и проксимальный (2) концы разорванного ахиллова сухожилия во фронтальной плоскости на разных уровнях, связывание концов нитей (7) между собой через небольшие раны по бокам ахиллова сухожилия на уровне разрыва. Следующим этапом (рис. 2) формируют адаптационную петлю (8) в проксимальном фрагменте (2) сухожилия с последующим проведением концов нитей в сформированных тоннелях (9) в дистальном фрагменте (3) сухожилия до пяточной кости (10) с фиксацией за надкостницу навстречу друг другу. На рис. 3 показан поперечный срез ахиллова сухожилия и прохождение нитей (1, 5) в нем в поверхностном и глубоком слое.

Рис. 3 Схема прохождения нитей в ахилловом сухожилии в поперечном срезе.

Преимущество способа заключается в малотравматичной надежной, точной адаптации концов ахиллова сухожилия, в разгрузке дистального фрагмента и прочной фиксации к пяточной кости.

Также усовершенствован способ хирургического лечения при имеющемся коротком дистальном конце поврежденного ахиллова сухожилия (удостоверение на рационализаторское предложение №224 от 27.09.2012). Его применяли при подкожных разрывах с коротким фрагментом ахиллова сухожилия от пяточной кости, когда необходимо прочно зафиксировать концы сухожилия и при этом «разгрузить» дистрофически измененную дистальную часть. Сущность способа состоит в том, что шовную нить чрескожно проводят во фронтальной плоскости последовательно через проксимальный фрагмент разорванного сухожилия в виде гофрирующего шва Кюнео. Концы нити выводят к пяточной кости. Далее производится внедрение специально анкерного фиксатора в пяточный бугор (анкерный фиксатор представляет собой якорный винт с нитью) (рис. 4). Нити анкерного фиксатора проводятся крестообразно через короткий дистальный конец, затем связываются с нитями, проведенными через проксимальный конец ахиллова сухожилия. При отрыве ахиллова сухожилия от пяточного бугра производится аналогичным образом реинсерция сухожилия.

Рис. 4. Схема операции с использованием анкерного фиксатора.

Предложенный способ позволяет прочно сопоставить поврежденные концы сухожилия, «разгрузить» дистрофически измененный дистальный фрагмент с минимальной травмой пяточной кости.

В дальнейшем больному в первые 5 суток проводили симптоматическую терапию, физиотерапевтическое лечение, выполняли перевязки.

В реабилитационном периоде использовали способ раннего восстановления функции трехглавой мышцы голени в гипсовой (полимерной) повязке после операции на ахилловом сухожилии (удостоверение на рационализаторское предложение №183 от 28.12.2011), позволяющий начать дозированную нагрузку на трехглавую мышцу голени уже с 3-й недели после оперативного лечения, а также осуществлять ранние движения в голеностопном суставе для предотвращения контрактуры (рис. 5).

Рис. 5. Способ раннего восстановления функции голеностопного сустава в гипсовой (полимерной) повязке

Через 6 недель производили полный демонтаж гипсовой (полимерной) повязки и восстановление поврежденной конечности. Пациенту рекомендовали ходьбу с подстопником высотой 2-Зсм с целью предотвращения резкого разгибания стопы в течение месяца, для предотвращения реруптуры.

Основным направлением в реабилитации была ранняя активная механотерапия, которая позволяла одновременно разработать голеностопный сустав, улучшить микроциркуляцию голени и стопы, нормализовать функционирование трехглавой мышцы голени.

Нами предложено устройство для реабилитации больных с нарушением функции голеностопного сустава (Патент РФ на полезную модель №94152 от 20.05.2010), предусматривающее возможность контроля и регистрации углового и поперечного наклонов стопы (рис. 6).

Рис. 6. Устройство для реабилитации голеностопного сустава.

Использование предлагаемого устройства позволило повысить эффективность и сократить сроки лечения.

Методы исследования Кроме физикального обследования, всем больным выполнялась ультразвуковое исследование поврежденной области (ультразвуковой сканер «LOGIQ7» с мультичастотным датчиком 12 МГц, Япония), электромиография (электромиограф М-42 фирмы «Медикор», Венгрия), реовазография («Peo Спектр-3», Россия), термография («ИРТИС 2000 МЕ», Россия), подометрию («МБН-Биомеханика», Россия), рентгенография голеностопного сустава (аппарат «PHILIPS BV25E», Нидерланды).

Для выявления эффективности методов лечения использовали принципы доказательной медицины (Котельников Г.П., 2000; Шпигель A.C., 2004). Полученные результаты обрабатывались методами вариационной статистики с помощью пакета прикладных программ MS Statistica 6.0. Различия изучаемых параметров считали статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза 95% и более (р<0,05). Проверка статистических гипотез для

повышения надежности тестирования выполняли с использованием параметрических (Стьюдента-Уэлча) и непараметрических (Вилкоксона-Манна-Уитни) критериев. Достигнутые р-значения, соответствующие

рассчитанным критериям, оценивались по асимптотическим формулам, а также в ходе рандомизационной процедуры (пермутации или перестановочного теста).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

При оценке результатов лечения учитывались осложнения, возникшие в раннем и позднем послеоперационном периоде, оценивалось функциональное состояние поврежденной конечности в сроки 3 и 6 месяцев после операции после прохождения комплексной восстановительной терапии (объём движений в голеностопном суставе; сила трехглавой мышцы голени; наличие или отсутствие хромоты, анализ биомеханических параметров).

У пациентов основной группы, где применяли способ ранней мобилизации голеностопного сустава, амплитуда движений составляла в среднем 75%, в сравнении с противоположной стороной. В контрольной группе объем движений был 50% от нормы. Через 3 месяца после операции и курса восстановительного лечения отмечалось полное восстановление объема движений у всех осмотренных больных основной группы и у 23 человек контрольной группы (62.2%).

Силу подошвенных сгибателей стопы оценивали по пятибалльной шкале Ловетта: за норму (5 баллов) - осуществляется движение в полном объёме при действии силы тяжести и максимального внешнего противодействия (100%); 4 балла — возможны движения полного объёма при воздействии как силы тяжести, так и небольшого внешнего отягощения, мышца может пересилить небольшое сопротивление, но не способна развить максимального усилия (75%); 3 балла - возможны движения полного или частичного объёма при отягощении только силой тяжести, мышца может преодолеть лишь массу перемещаемого сегмента конечности, выполняя при этом полный или частичный объём движения (50%); 2 балла - возможно движение полного объёма при полной разгрузке конечности, больной выполняет любое движение, но не может преодолеть силу тяжести (25%); 1 балл - ощущение напряжения при попытке произвольного движения, пальпируется сокращение мышцы, но не

выполняется движенне(10%); при 0 баллов - отсутствие признаков движения при попытке произвольного напряжения мышцы, больной пытается выполнить какое-либо движение, но оно не сопровождается даже пальпируемым напряжением мышцы или её сухожилия (0%). Силу мышц измеряли соответственно на здоровой и повреждённой конечностях в момент обращения, после снятия гипсовой повязки, завершения восстановительного лечения, а также при обследовании больных во время сбора отдаленных результатов лечения через 6 месяцев. Через 6 месяцев после операции и курса восстановительного лечения при клинической оценке силы трехглавой мышцы голени, в основной группе средний балл составил 4.65. В контрольной группе средний балл 4.16.

Частота и структура осложнений (реруптуры, повреждение икроножного нерва, инфекционные осложнения и адгезию послеоперационного рубца с подлежащими тканями) для различных способов лечения неодинакова (таблица 1).

Таблица 1

Послеоперационные осложнения в основной и контрольной группах

Осложнения Группы

Контрольная Основная

(п=37) (п=38)

Абс. Абс.

- краевой некроз 6 0

- глубокий некроз 7 0

-повреждение

икроножного нерва 3 7

-реруптуры 2 2

- адгезия рубца 9 0

Всего 27 9

К грозным осложнениям, которые увеличивали период заживления с последующим развитием стойкого синдрома Зудека и контрактуры голеностопного сустава, из вышеперечисленных мы отнесли реруптуры и глубокий некроз. В основной группе из 38 больных эти осложнения были у 2 человек (5.3%), в контрольной из 37 человек - у 9 пациентов (18.9%).

Подометрическое обследование проводили в отдаленные сроки (6 месяцев) у 57 человек: 29 и 28 человек основной и контрольной групп соответственно. Хромота оценивалась на основании показателя асимметрии походки (до 5% -норма; от 5 до 10% - скрытая хромота; более 10% - явная хромота) (таблица 2).

Таблица 2

Группы Степень^— асимметрии Основная Контрольная

До 5% 24 14

5-10% 5 9

Более 10% 0 5

К асимметрии походки (средние величины) 3.34±0.4 6.44±0.7

1=4.1, Р=3.5,и=14.0 (р<0.001)

Полученные данные свидетельствуют о лучшей походке у пациентов основной группы. У пациентов контрольной группы в отдаленном периоде (6 месяцев) явная хромота отмечена у 5 пациентов. В анамнезе у последних отмечается длительное заживление послеоперационной раны, вследствие чего опора на конечность началась лишь через 2.5 месяца после проведенного шва сухожилия.

Электрическая активность икроножной мышцы голени у больных контрольной группы восстанавливалась медленнее, чем у пациентов основной группы. Через 3 месяца после травмы амплитуда осцилляций медиальной порции икроножной мышцы пациентов контрольной группы составляла

105.1±4.3 мВ, а основной группы 129.4±3.2 мВ (норма 148±4.3 мВ), латеральной порции икроножной мышцы соответственно 131.9±8.1 мВ и 173.1±3.7 мВ (норма 199.3±6.3 мВ) (р<0.05).

Исследование микроциркуляторного русла конечностей выявило замедленную тенденцию его восстановления в контрольной группе. Через 6 месяцев после окончания реабилитационного курса величины РИ стопы и голени в основной группе стали соответствовать величинам показателей здоровой конечности, и составляли, 1.04±0.04 и 0.69±0.03 соответственно. В контрольной группе величины изучаемых показателей составляли 0.84±0.02 и 0.60±0.03 соответственно (р<0.05).

С целью обобщения всех полученных данных был рассчитан интегральный показатель (К) средних взвешенных значений признаков, использованных при оценке результатов лечения.

До лечения 3 месяца В месяцев рр лечения 3 месяца 6 месяцев Контрольная группа Основная группа

Рис. 7. Динамика роста интегрального показателя К в ходе лечения для основной и контрольной групп

Анализ изменений интегрального показателя в ходе лечения показал опережающую динамику роста в основной группе по сравнению с контрольной. В частности, уже через 3 месяца лечения в основной группе по комплексу показателей степень выздоровления больных достигла того же уровня, что и в контрольной группе через 6 месяцев лечения.

Полученные результаты лечения свежего подкожного лечения ахиллова сухожилия оценивали по трехуровневой системе, а именно - хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно.

Хорошим считали результат при отсутствии инфекционно-некротических послеоперационных осложнений, раннем восстановлении объема функции голеностопного сустава, отсутствии функциональных нарушений биометрических показателей, хорошей толерантности к физической нагрузке, отсутствии жалоб больного. Оценку «удовлетворительно» ставили при возникших осложнениях в послеоперационном периоде, не приведших к повторным хирургическим вмешательствам, незначительные отклонения биометрических показателей до 6 месяцев с момента операции при сохранении хорошей толерантности к физическим нагрузкам. Результат расценивали как неудовлетворительный при возникновении осложнений, требующих повторных хирургических вмешательств, длительного заживления послеоперационной раны, значительные отклонения биометрических показателей в позднем послеоперационном периоде (таблица 3).

Таблица 3

Сравнительная оценка результатов основной и контрольной группы через 6 месяцев лечения

Результат Группа

Контрольная Основная

Хороший 13 (35.2%) 27 (71%)

Удовлетворительный 17 (45.9%) 9 (23.7%)

Неудовлетворительный 7 (18.9%) 2(5.3%)

Итого 37 (100%) 38(100%)

ПОП=16.8%, ПАП=13.6%, СОР=71.6%, САР=13.6%

Таким образом, предложенное нами комплексное лечение больных со свежим разрывом ахиллова сухожилия позволяет повысить эффективность помощи данной категории больных.

выводы.

1. Разработанный новый способ проводниковой анестезии, заключается в обезболивании голени и стопы из двух точек (общего малоберцового и большеберцового нервов) и позволяет увеличить продолжительность безболевого периода во время экстренного вмешательства с 30 минут до 120 минут по сравнению с инфильтрационной анестезией.

2. При классическом разрыве ахиллова сухожилия разработанный способ оперативного лечения заключается в двойном чрескожном прошивании концов сухожилия на разных уровнях и поднадкостничной фиксацией к пяточной кости и направлен на малоинвазивное точное и прочное сопоставление фрагментов ахиллова сухожилия.

3. При дистальном разрыве ахиллова сухожилия усовершенствованный способ хирургического лечения заключается в чрескожном прошивании концов сухожилия и фиксацией к пяточной кости при помощи анкерного фиксатора и направлен на малоинвазивное точное и прочное сопоставление фрагментов ахиллова сухожилия с минимальной травмой для пяточной кости.

4. При применении нового комплекса восстановительных мероприятий у больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия отмечается положительная тенденция функциональных показателей голени и стопы по сравнению с традиционным подходом: коэффициент асимметрии походки снизился с 6.44 до 3.34, реографический индекс стопы и голени увеличился с 0.84±0.02 и 0.60±0.03 до 1.04±0.04 и 0.69±0.03 соответственно.

5. Системный многофакторный анализ с построением математической модели динамики восстановительных процессов свидетельствует о преимуществе предложенного комплекса мероприятий. Средние значения интегрального показателя в сроки 3 и 6 месяцев установлены после новых способов оперативных вмешательств и восстановительного лечения составили К = -0.6 и К = 0.3 по сравнению с традиционным подходом К = -1.5 и К = -0.6 соответственно.

6. Предложенное комплексное лечение является высоко эффективным при лечении больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия. Частота грозных послеоперационных осложнений снизилась с 18.9% до 5.3%, а частота хороших и удовлетворительных результатов в отдаленные сроки увеличилась с 81.1% до 94.7% (повышение относительной пользы 16.8%, снижение относительного риска 71.6%)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении операции у больных со свежим разрывом ахиллова сухожилия целесообразно применять разработанный нами способ проводниковой анестезии, заключающейся в блокаде общего малоберцового и большеберцового нервов.

2. При классическом разрыве ахиллова сухожилия для прочной фиксации к пяточной кости и разгрузки дистального фрагмента ахиллова сухожилия можно рекомендовать разработанный нами способ операции.

3. При возникновении трудностей, связанных с коротким фрагментом ахиллова сухожилия, можно рекомендовать фиксацию при помощи анкерного фиксатора, внедренного в пяточную кость.

4. Для предотвращения контрактуры в голеностопном суставе следует начинать дозированную нагрузку на трехглавую мышцу голени с 3-ей недели после операции в гипсовой (полимерной) повязке с ватно-марлевой подушкой на тыле стопы.

5. Для контроля за угловым и поперечным наклоном стопы можно применять устройство для реабилитации больных с нарушением функции голеностопного сустава.

6. Основную роль в восстановительном периоде после демонтажа гипсовой повязки через 6 недель после операции следует уделять механотерапии и ЛФК, воздействие которых направлено на скорейшую нормализацию тонуса и силы трехглавой мышцы голени и разработку голеностопного сустава.

7. После демонтажа гипсовой повязки может быть рекомендовано

пациентам применение голеностопного бандажа с подстопниками высотой 2-3

см до 4 недель для предотвращения резкого тыльного сгибания стопы. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Ким, Ю.Д. Экспериментальное обоснование применения нового хирургического шва ахиллова сухожилия. [Текст] / Ю.Д. Ким // Аспирантские чтения 2010: материалы докладов Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые -медицине». - Самара, 2010. - С. 30.

2. Лосев, И.И. Новый способ аутопластики ахиллова сухожилия при застарелом разрыве. [Текст] / И.И. Лосев, Ю.Д. Ким, А.П. Чернов // Сборник тезисов IX Съезда травматологов-ортопедов - Саратов, 2010. - С. 184

3. Лосев, И.И. Применение функциональных методов исследования в комплексной диагностике свежего разрыва ахиллова сухожилия. [Текст] / И.И. Лосев, Я.В. Сизоненко, Ю.Д. Ким // Сборник тезисов IX Съезда травматологов-ортопедов -Саратов, 2010.-С.186.

4. Лосев, И.И. Новый способ хирургического лечения свежего подкожного разрыва ахиллова сухожилия [Текст] / И.И. Лосев, Ю.Д. Ким, А.П. Чернов // Сборник тезисов IX Съезда травматологов-ортопедов. - Саратов, 2010. - С. 185.

5. Лосев, И.И. Новый чрескожный способ шва свежего подкожного разрыва ахиллова сухожилия. [Текст] / И.И. Лосев, Ю.Д. Ким, А.П. Чернов // II Московский международный конгресс травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения»: Сборник тезисов.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - С.211.

6. Ким, Ю.Д. Клиническое и экспериментальное обоснование нового способа чрескожного шва ахиллова сухожилия. [Текст] / Ю.Д. Ким //Аспирантский вестник Поволжья №1-2,2011. - С. 156.

7. Ким, Ю.Д. Наш взгляд на причины и механизм подкожного разрыва ахиллова сухожилия. [Текст] / Ю.Д. Ким // Аспирантский вестник Поволжья №5-6, 2011. -С.133.

8. Ким, Ю.Д. Наш взгляд на лечение свежего подкожного разрыва ахиллова сухожилия. [Текст] / Ю.Д. Ким // Аспирантские чтения 2011: материалы докладов Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые - медицине». - Самара,

2011.-С. 32.

9. Ким, Ю.Д. Хирургическое лечение пациентов со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия [Текст] / Ю.Д. Ким, А.П. Чернов // Врач-аспирант. - 2012. -№1.3 (50).-С.389.

10. Ким Ю.Д. Комплексное лечение больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия. [Текст] / Ю.Д. Ким, А.П. Чернов // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 45-летию кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии СамГМУ. - Самара,

2012.-С. 212.

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА, ПАТЕНТЫ

Патент РФ на изобретение № 2433795 от 20.11.2011г. - Заявка № 2010119080. -Приоритет от 11.05.2010г. (Россия). Способ оперативного лечения свежего подкожного разрыва ахиллова сухожилия. / Г.П Котельников., А.П. Чернов, И.И. Лосев, Ю.Д. Ким Ю.Д,

B.И. Быховцев; Опубл. 20.11.2011г. - Бюл. № 19.

Патент РФ на изобретение № 2425649 от 10.08.2011г. - Заявка № 2009138983. -Приоритет от 21.10.2009г. (Россия). Способ проводниковой анестезии стопы / А.П. Чернов, А.Ю. Терсков, Ю.Д. Ким, Д.А. Долгушкин; Опубл. 10.08.2011г. - Бюл. № 22

Патент РФ на полезную модель № 94152 от 20.05.2010г. - Заявка № 2010100089. -Приоритет от 11.01.2010г. (Россия). Устройство для реабилитации голеностопного сустава /

C.B. Ардатов, Ю.Д. Ким, Д.А. Огурцов, A.C. Панкратов; Опубл. 20.05.2010г. - Бюл. № 14

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Способ раннего восстановления функции голеностопного сустава в гипсовой (полимерной повязке) после операции на ахилловом сухожилии. Удостоверение на рационализаторское предложение №183 от 28.12.2011, выданное БРИЗ Самарского государственного медицинского университета. Соавторы: Ю.Д. Ким, А.П. Чернов, C.B. Ардатов.

Способ хирургического лечения при имеющемся коротком дистальном конце поврежденного ахиллова сухожилия. Удостоверение на рационализаторское предложение №224 от 27.09.2012, выданное БРИЗ Самарского государственного медицинского университета. Автор: Ю.Д. Ким.

Подписано в печать 26.10.2012 г. Формат 60x80/16. Объем 1 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная. Заказ №436.

Отпечатано в типографии Клиник ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России». 443079, г. Самара, пр. К. Маркса 165 «Б» Тел. 276-77-84

Оглавление диссертации Ким, Юрий Дмитриевич :: 2012 :: Самара

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Историческая справка

1.2 Анатомо-морфологические особенности ахиллова сухожилия и трехглавой мышцы голени

1.3 Характеристика свежего подкожного разрыва ахиллова сухожилия

1.3.1 Распространенность повреждений ахиллова сухожилия

1.3.2 Этиология, патогенез, классификация и клиническая картина разрыва ахиллова сухожилия

1.3.3 Лечение больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ^

2.1 Общая характеристика больных

2.2 Методы обследования и диагностики

2.2.1 Клиническое обследование пациентов

2.2.2 Электромиография

2.2.3 Реовазография

2.2.4 Компьютерная термография

2.2.5 Подометрия

2.2.6 Рентгенография

2.2.7 Ультразвуковое исследование

2.2.8 Проверка статистических гипотез и многомерные методы анализа результатов лечения

ГЛАВА 3. НОВЫЙ КОМПЛЕКС В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ СО СВЕЖИМ ПОДКОЖНЫМ РАЗРЫВОМ АХИЛЛОВА СУХОЖИ

3.1 Традиционное хирургическое лечение больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия открытым способом

3.2 Описание нового способа анестезии и оперативных способов лечения больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия

3.3 Экспериментальное обоснование нового способа шва ахиллова сухожилия

3.4 Клинический пример нового оперативного вмешательства при свежем подкожном разрыве ахиллова сухожилия

3.5 Послеоперационный период (ранний)

3.5.1 Режим, иммобилизация, лечебная физкультура

3.5.2 Физиотерапевтическое и медикаментозное лечение

3.6 Послеоперационный период (поздний)

3.6.1 Ранняя мобилизация, ЛФК

3.6.2 Физиотерапевтическое лечение

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Ким, Юрий Дмитриевич, автореферат

Актуальность темы исследования

Подкожный разрыв ахиллова сухожилия является самой частой травмой среди закрытых мягкотканых повреждений опорно-двигательной системы, ведущей к стойкому нарушению функции конечности, и требует разработки эффективных способов оперативного лечения и раннего восстановления [35].

Процент подкожных разрывов ахиллова сухожилия за последнее время увеличился за счет применения различных химических веществ в жизнедеятельности человека (антибиотики, гормональные препараты), а также связан с малоподвижным образом жизни [142].

Большинство авторов, использовавших консервативный метод лечения, отмечают, что при удовлетворительной функции конечности часто наблюдается элонгация сращенного сухожилия, которая ведет к снижению силы трехглавой мышцы и может привести к реруптуре. Процентная доля реруптур при консервативном лечении составляет от 13 до 30% и в среднем составляет 17.7%, а при оперативном лечении - 1.5-2% пролеченных больных [99]. Отечественные специалисты также придерживаются тактики оперативного лечения больных с разрывом ахиллова сухожилия, применяя консервативное у соматически тяжелых больных и пациентов с повреждением в сухожильно-мышечном переходе [6], [21], [26].

Трудность хирургического лечения больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия связана с большим количеством послеоперационных осложнений, вызванных инфекционными причинами. В структуре осложнений встречаются поверхностное и глубокое нагноение раны, лигатурные свищи, краевые некрозы кожи, трофические расстройства, атрофичные или глубокие келоидные рубцы, рубцовые спайки, нарушающие скольжение сухожилия. Так, в среднем, те или иные осложнения при шве ахиллова сухожилия на ранних сроках составляют около 19,4% [66], [103], [107], [126]. В связи с высоким риском операции, ведутся поиски более щадящих способов восстановления сухожилия.

Эти условия можно достичь при чрескожном шве ахиллова сухожилия. Существуют различные способы чрескожного шва этого сухожилия, при которых идет минимальная травматизация кожных покровов и скользящего аппарата сухожилия, обеспечивающие быстрое не осложненное заживление кожных ран и не нарушающие слабое кровоснабжение ахиллова сухожилия. Первым примером их реализации явилась работа американских хирургов С.\¥.С.Ма и Т.С.СпШЛ (1977), которые разработали и применили в клинике методику чрескожного погружного сухожильного шва [6].

Хирурги, опробовавшие эту методику, рекомендуют ее для применения при лечении свежих разрывов у спортсменов [146]. Отечественные хирурги С.Г.Гиршин и И.С.Цыпин (1981) предложили использовать аналогичным образом шов Кюнео [21].

Дальнейшим развитием этой идеи являются попытки закрытой фиксации сухожилия спицами с применением гипсовых или металлических внешних опор [45]. Длительное существование спицевых ран требует, тем не менее, постоянного медицинского ухода.

Однако при этих способах нет гарантии точного и прочного сопоставления фрагментов разорванного ахиллова сухожилия, а также нередко происходит прорезывание нити через дистрофически измененный дистальный конец ахиллова сухожилия [31]

Таким образом, несмотря на наличие множества методик тендорафии, продолжаются поиски менее травматичных приемов восстановления ахиллова сухожилия при сохранении достаточной прочности и точности сопоставления концов сухожилия.

Также в настоящее время среди травматологов существуют разногласия в послеоперационном ведении больных. Все эти вопросы требуют своего решения с позиций доказательной медицины.

Цель работы. Улучшение результатов лечения больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия за счет применения комплексного подхода, включающего новые оперативные вмешательства и мероприятия по раннему восстановлению функции голеностопного сустава.

Задачи исследования.

1. Разработать новый малоинвазивный способ хирургического лечения больных при классическом свежем подкожном разрыве ахиллова сухожилия.

2. Усовершенствовать новый малоинвазивный способ хирургического лечения больных при дистальном свежем подкожном разрыве ахиллова сухожилия.

3. Разработать новый способ проводниковой анестезии, обеспечивающий эффективное обезболивание, для проведения оперативного лечения больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия в экстренных условиях.

Научная новизна

Впервые применено устройство для реабилитации голеностопного сустава (Патент РФ на полезную модель №94152).

Обоснована эффективность предложенного комплексного лечения больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия с помощью математического моделирования функционального состояния голени и стопы на каждом этапе лечения.

Практическая значимость

Разработанные способы оперативного лечения ахиллова сухожилия позволяют снизить травматичность вмешательства, повысить точность сопоставления, создать прочную фиксацию концов ахиллова сухожилия, как по ширине, так и по длине, снижают вероятность развития функциональной недостаточности трехглавой мышцы голени.

Предложенный комплексный подход к лечению пациентов со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия пбзволяет уменьшить вероятность развития осложнений со стороны мягких тканей области голеностопного сустава, сократить сроки пребывания больных в стационаре и уменьшить время восстановления трудоспособности.

Внедрение результатов исследования

Комплексный подход в лечении больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия, включающий малоинвазивные оперативные вмешательства и восстановительные мероприятия послеоперационного ведения пациентов, внедрен в практику работы клиники травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России и травматологического отделения ММБУ ГБ № 7 г.о. Самара.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции с международным участием «Молодые 9 ученые - медицине» Аспирантские чтения - 2010 (Самара, 2010) и на Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые -медицине» Аспирантские чтения - 2011 (Самара, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 - в журналах из перечня ВАК РФ. Получены 2 Патента РФ на изобретение, Патент РФ на полезную модель, 2 удостоверения на рационализаторское предложение.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 146 страницах (из них текста 126 страниц) и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список содержит 51 отечественных и 137 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 48 рисунками и 11 таблицами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексное лечение больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия"

выводы.

1. При классическом разрыве ахиллова сухожилия разработанный способ оперативного лечения заключается в двойном чрескожном прошивании концов сухожилия на разных уровнях и поднадкостничной фиксацией к пяточной кости и направлен на малоинвазивное точное и прочное сопоставление фрагментов ахиллова сухожилия.

2. При дистальном разрыве ахиллова сухожилия усовершенствованный способ хирургического лечения заключается в чрескожном прошивании концов сухожилия и фиксацией к пяточной кости при помощи анкерного фиксатора и направлен на малоинвазивное точное и прочное сопоставление фрагментов ахиллова сухожилия с минимальной травмой для пяточной кости.

3. Разработанный новый способ проводниковой анестезии, заключается в обезболивании голени и стопы из двух точек (общего малоберцового и болынеберцового нервов) и позволяет увеличить продолжительность безболевого периода во время экстренного вмешательства с 30 минут до 120 минут по сравнению с инфильтрационной анестезией.

4. При применении нового комплекса восстановительных мероприятий у больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия отмечается положительная тенденция функциональных показателей голени и стопы по сравнению с традиционным подходом: коэффициент асимметрии походки снизился с 6,44 до 3,34, реографический индекс стопы и голени увеличился с 0,84±0,02 и 0,60±0,03 до 1,04±0,04 и 0,69±0,03 соответственно.

5. Системный многофакторный анализ с построением математической модели динамики восстановительных процессов свидетельствует о преимуществе предложенного комплекса мероприятий. Средние значения интегрального показателя в сроки 3 и 6 месяцев установлены после новых способов оперативных вмешательств и восстановительного лечения, составили К = -0,6 и К = 0,3 по сравнению с традиционным подходом А: =-1,5 и I = -0,6 соответственно.

6. Предложенное комплексное лечение является высокоэффективным при лечении больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия. Частота грозных послеоперационных осложнений снизилась с 18,9% до 5,3%, а частота хороших и удовлетворительных результатов в отдаленные сроки увеличилась с 81,1% до 94,7% (повышение относительной пользы 16,8%, снижение относительного риска 71,6%)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

7. После снятия гипсовой повязки может быть рекомендовано пациентам применение голеностопного бандажа с подпяточником высотой 2-3 см до 4 недель для предотвращения резкого тыльного сгибания стопы.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Ким, Юрий Дмитриевич

1. Аренберг, A.A. Модификация ахиллопластики по Чернавскому Текст. / A.A. Аренберг, Л.А. Гарновская // Ортопедия, травматология и протезирование. 1988. - № 2. - С. 38.

2. Башкиров, В.Ф. Подкожные разрывы ахиллова сухожилия Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук/В.Ф. Башкиров. М., 1971. - 14 с.

3. Букуп, К. Клиническое исследование костей, суставов и мышц Текст.: руководство для врачей / К. Букуп. М.: Медицина, 2008. - 320с.

4. Вейсман, Л.Н. О рентгенологических признаках подкожного разрыва ахиллова сухожилия Текст. / Л.Н. Вейсман // Ортопедия, травматология и протезирование. 1969. - № 12. - С. 14-17.

5. Винтергальтер, С.Ф. Рентгенография при повреждениях ахиллова сухожилия Текст. / С.Ф. Винтергальтер, Л.Е. Лысковец-Чернецкая // Ортопедия, травматология и протезирование. 1962. - № 12. - С. 25-30.

6. Грицюк, A.A. Ахиллово сухожилие Текст. / A.A. Грицюк, А.П. Середа. -М.: РАЕН, 2010. 313 с.

7. Гулай, A.M. Восстановительное лечение больных со свежими повреждениями сухожилий сгибателей Текст. / A.M. Гулай // Современные аспекты лечения травм кисти и их последствий. Мастериалы докл. науч.-практ. конф. Днепропетровск, 1998. - С. 14-17.

8. Двойников, С.И. Диагностика и лечение повреждений ахиллова сухожилия Текст. / С.И. Двойников // Анналы травматологии и ортопедии. -1994.-№2.-С. 34-38.

9. Двойников, С.И. Ошибки в диагностике разрыва ахиллова сухожилия Текст. / С.И. Двойников // Состояние сухожильно-мышечного аппарата при травмах и ортопедических заболеваниях. Куйбышев, 1980. - С. 38-41.

10. Двойников, С.И. Результаты лечения больных с повреждениями ахиллова сухожилия Текст. / С.И. Двойников // Ортопедия, травматология и протезирование. 1980. - № 8. - С. 31-33.

11. Демичев, Н.П. Вопросы сухожильной пластики Текст. / Н.П. Демичев, Ю.Х. Хайрулин, Э.П. Филимонов // Вести, травматологии и ортопедии. 2000. - № 4. - С. 20-22.

12. Епифанов, В.А. Лечебная физическая культура Текст.: учебное пособие / В.А. Епифанов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 568 с.

13. Желев, Ж. Метод контрастной ахилло-графии Текст. / Ж. Желев, П. Токмаков, С. Сименов // Ортопедия, травматология и протезирование. -1988.-№6.-С. 53.

14. Жуков Б.Л. Застарелые повреждения ахиллова сухожилия Текст. / Б.Л. Жулов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1978. - № 10. - С. 56-58.

15. К изучению алергогенных свойств Д-НАД Текст. / Д.А. Агаро-нова, М.Б. Аветикян, Э.И. Гаспарян, С.А. Байбуртян // Журнал экспериментальной и клинической медицины. 1982. - Т. 22, № 5. - С. 393-396.

16. Ким, Ю.Д. Хирургическое лечение пациентов со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия Текст. / Ю.Д. Ким, А.П. Чернов // Врач-аспирант. -2012. -№ 1.3(50).-С. 389.

17. Кованов, В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия Текст. / В.В. Кованов. 4-е изд. доп. - М.: Медицина, 2001. - 408 с.

18. Коловертнов, Д.Е. Эндопротезирование ахиллова сухожилия Текст.: дис. . канд. мед. наук/Д.Е. Коловертнов. -М., 2009. 153 с.

19. Компьютерная томография в диагностике и контроле эффективности лечения повреждений ахиллова сухожилия Текст. / B.C. Дедушкин, Е.А. Бажанов, А.П. Трачук, P.M. Тихилов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. -№ 12. - С. 25-29.

20. Корнилов, H.B. Травматология и ортопедия Текст. В 4 т. Т. 3. Травмы и заболевания нижней конечности / Н.В. Корнилов, Э.Г. Грязнухин.- СПб.: Гиппократ, 2006.-537 с.

21. Корнилов, Н.В. Травматология и ортопедия Текст.: учебник для студентов медицинских вузов / Н.В. Корнилов. 2-е изд. - СПб.: Гиппократ, 2005.-236 с.

22. Котельников, Г.П. Доказательная медицина. Научно-обоснованная медицинская практика Текст. / Г.П. Котельников, A.C. Шпигель. Самара, 2000. - 208 с.

23. Котельников, Г.П. Справочник по ортопедии Текст. / Г.П. Котельников, А.П. Чернов. М.: Медицина, 2005. - 376 с.

24. Котельников, Г.П. Травматология и ортопедия Текст.: учебник / Г.П. Котельников, С.П. Миронов, В.Ф. Мирошниченко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 400 с.

25. Котельников, Г.П. Травматология Текст.: национальное руководство / Г.П. Котельников, С.П. Миронов. М.: ГЕОТАР - Медиа, 2008. - 808 с.

26. Котельников, Г.П. Травматология Текст.: учебник для студентов медицинских вузов / Г.П. Котельников, В.Ф. Мирошниченко, А.Ф. Краснов. -3-е изд. М.: МИА, 2009. - 536 с.

27. Краснов, А.Ф. Ошибки хирургического лечения больных с застарелым повреждением сухожильно-мышечного аппарата Текст. /А.Ф. Краснов, С.Н. Измалков // Материалы пленума Ассоциации травматологов и ортопедов РФ. Самара, 1994. - С. 86-88.

28. Кузнецов, А.Ю. Атлас анатомии человека для художника Текст. / А.Ю. Кузнецов. Ростов н/Д: Феникс, 2002. - 160 с.

29. Ли, А.Д. О диагностике и лечении повреждений ахиллова сухожилия Текст. / А.Д. Ли, Л.Е. Лысковец-Чернецкая // Вести хирургии. 1961.- № 9. С. 88-92.

30. Линник, С.А. Лечение повреждений ахиллова сухожилия Текст.: автореф. дис. канд. мед. наук / С.А. Линник. Л., 1980. - 23 с.

31. Лосев, И.И. Новый способ хирургического лечения свежего подкожного разрыва ахиллова сухожилия Текст. / И.И. Лосев, Ю.Д. Ким, А.П. Чернов // Сборник тезисов IX Съезда травматологов-ортопедов. Саратов, 2010.-С. 185.

32. Макаров, С. А. Растяжение связок, сухожилий и мышц Текст. / С. А. Макаров, С. А. Сергиенко // РМЖ. 2001. - Т. 9, № 23. - С. 1046-1048.

33. Медицинская реабилитация: современное видение, проблемы, пути решения Текст. / В.В. Аршин, В.И. Слугин, С.Г. Аршина, Л.Ю. Александрова // Анналы травматологии и ортопедии. 1997. - № 2. - С. 35-44.

34. Миронов, С.П. Ортопедия Текст.: национальное руководство / С.П. Миронов, Г.П. Котельников. М.: ГЕОТАР - Медиа, 2008. - 872 с.

35. Миронова, З.С. К вопросу о лечении подкожных разрывов ахиллова сухожилия Текст. / З.С. Миронова, В.Ф. Башкиров // Ортопедия, травматология и протезирование. -1966. № 7. - С. 82.

36. Миронова, З.С. Подкожные разрывы ахиллова сухожилия Текст. / З.С. Миронова, Т.П. Черкасова, В.Ф. Башкиров. Ташкент, 1974. - 113 с.

37. Мовшович, И.А. Оперативная ортопедия Текст.: руководство для врачей / И.А. Мовшович. 3-е изд. - М.: МИА, 2006. - 319 с.

38. Никитин, Г.Д. Алло-тендопластика при лечении повреждений мышц, сухожилий и связок Текст. / Г.Д. Никитин, С.А. Линник, Н.В. Корнилов, В.Н. Ефимов. СПб., 1994. - 256 с.

39. Особенности хирургической тактики лечения больных с застарелым и дегенеративным разрывами ахиллова сухожилия Текст. / Н.Г. Губоч-кин [и др.] // Сборник тезисов IX Съезда травматологов-ортопедов. Саратов, 2010.-С. 124.

40. Повреждение сухожилий при занятиях спортом Текст. / З.С. Миронова, Е.В. Богуцкая, Р.И. Меркулова, И.А. Баднин // Ортопедия, травматология и протезирование. 1981. -№ 17. - С. 22-26.

41. Робэнеску, Н. Нейромоторное перевоспитание / Н. Робэнеску. -Бухарест, Медицинское издательство, 1972. 267 с.

42. Тимофеев, Н.С. О подкожных разрывах ахиллова сухожилия Текст. / Н.С. Тимофеев, Н.В. Голубев // Вести хирургии. 1961. - № 4. - С. 60-64.

43. Трачук, А.П. Лечение больных с закрытыми повреждениями ахиллова сухожилия чрескожным удаляемым швом Текст.: дис. . канд. мед. наук / А.П. Трачук. СПб., 1995. - 217 с.

44. Устьянцев, В.И. Способ лечения повреждений ахиллова сухожилия Текст. / В.И. Устьянцев, A.A. Коломиец // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. -№ 2. - С. 39-41.

45. Филимонов, Э.П. Послеоперационная реабилитация больных с повреждениями пяточного (ахиллова) сухожилия Текст.: дис. . канд. мед. наук / Э.П. Филимонов. Астрахань, 2001. - 175 с.

46. Филлипов, К.В. Диагностика и лечение подкожных разрывов крупных мышц и их сухожилий Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук / К.В. Филлипов. Л., 1990. - 20 с.

47. Цыпин, И.С. Чрескожный погружной шов при свежих подкожных разрывах ахиллова сухожилия Текст.: дис. . канд. мед. наук / И.С. Цыпин.-М., 1984.-48 с.

48. Чернавский, В.А. Аутопластическое замещение дефекта ахиллова сухожилия при его разрывах Текст. / В.А. Чернавский // Хирургия. 1953. -№ 2. - С. 86.

49. Чичканова, Л.П. Хирургическое лечение повреждений ахиллова сухожилия Текст. / Л.П. Чичканова, А.Ф. Кедрова // Ортопедия, травматология и протезирование. 1964. - № 7. - С. 42-44.

50. A biomechanical analysis of the modified Tsuge suture technique for repair of flexor tendon lacerations Text. / N. Labana, T. Messer [et al.] // J. Hand Surg. Br. 2001. - № 26/4. - P. 297-300.

51. Achilles tendon elongation after rupture repair: a randomized comparison of 2 postoperative regimens Text. / J. Kangas, A. Pajala, P. Ohtonen, J. Leppilahti // Am. J. Sports Med. 2007. - № 35/1. - P. 59-64.

52. Achilles tendon repair: Achillon system vs. Krackow suture: an anatomic in vitro biomechanical study Text. / B. Huffard, P.P. O'Loughlin, T. Wright [et al.] // Clin Biomech (Bristol, Avon). 2008. - № 23/9. - P. 1158-1164.

53. Achilles tendon rupture repair: biomechanical comparison of the triple bundle technique versus the Krakow locking loop technique Text. / J.L. Jaakkola, W.C. Hutton [et al.] // Foot Ankle Int. 2000. - № 21/1. - P. 14-17.

54. Acute rupture of the Achilles tendon foot Text. / T. Movin, A. Ry-berg, D.J. McBride, N. Maffulli // Ankle Clinics. 2005. - 10/2. - P. 331-356.

55. An opioid system in connective tissue: A study of Achilles tendon in the rat Text. / P.W. Ackermann, M. Spetea, I. Nylander // J. Histochem. Cytochem. 2001. - № 49. - P. 1387-1395.

56. Anatomie variations of the musculotendinous junction of the soleus muscle and its clinical implications Text. / W. Pichler, N.P. Tesch, W. Grechenig [et al.] // Clin. Anat. 2007. - № 20/4. - P. 444-447.

57. Arner O., Subcutaneous rupture of the Achilles tendon: a study of 92 cases Text. / O. Arner, A. Lindbolm // Acta Chir. Scand. 1959. - Suppl. 239. -51 P.

58. Arthroscopically assisted percutaneous repair of fresh closed Achilles tendon rupture by Kessler s suture Text. / K. Tang, H. Thermann, G. Dai [et al.] // Am. J. Sports Med. 2007. - № 35/4. - P. 589-596.

59. Aspenberg, P. Platelet concentrate injection improves Achilles tendon repair in rats Text. / P. Aspenberg, O. Virchenko // Acta Orthop Scand. 2004. -Vol. 75/1.-P. 93-99. •

60. Astrom, M. Laser Doppler flowmetry in the assessment of tendon blood flow Text. / M. Astrom // Scand. J. Med. Sei Sports. 2000. - № 10. - P. 365-367.

61. Atherton, W. Advantages of semiclosed over open method of repair of ruptured Achilles tendon Text. / W. Atherton, S. Dangas, A. Henry // Foot Ankle Surg. 2000. - № 6. - P. 27-30.

62. Bergmann, R. A. Illustrated Encyclopedia of Human Anatomic Variation Electronic resource. / R.A. Bergmann, A.K. Aflfi, R. Miyauchi. 2002. - Access mode: http://www.uh.org/Providers/Texbooks/AnatomicVariants/ Anatomy HP.html. - Title resource.

63. Berteiii, R. Neglected rupture of the Achilles tendon treated with a percutaneous technique Text. / R. Berteiii, L. Gaiani, M. Palmonari // Foot Ankle Surg. 2009. - № 15/4. - P. 169-173.

64. Biomechanical and clinical evaluation of a modified 3 loop pulley suture pattern for reattachment of canine tendons to bone Text. / A.P. Moores, E.J. Comerford, J.F. Tarlton, M.R. Owen // Vet Surg. - 2004. - № 33/4. - P. 391397.

65. Blitz, N.M. Anatomical Aspects of the Gastrocnemius Aponeurosis and Its Insertion: A Cadaveric Study Text. / N.M. Blitz, D.J. Eliot // The Journal of Foot & Ankle Surgery. 2007. - № 46/2. - P. 101-108.

66. Bluman, E.M. Plantaris Weave With Hewson Suture Passer for Augmentation of Achilles Tendon Repair Text. / E.M. Bluman, E. Walsh, Ch.Fv. Di-Giovanni // Techniques in Foot and Ankle Surgery. 2004. - № 3/1. - P. 9-14.

67. Bossley, C.J. Rupture of the Achilles tendon Text. / C.J. Bossley // Journal of Bone and Joint Surgery. American. 2000. - Vol. 82/12. - P. 1804.

68. Bridging tendon defects using autologous tenocy-te engineered tendon in a hen model Text. / Y. Cao, Y. Liu [et al.] // Plast. Reconstr. Surg. 2002. - № 110.-P. 1280-1289.

69. Cannon, L.B. Operative shortening of the elongated defimctioned ten-doachillies following previous rupture Text. / L.B. Cannon, R.G. Hackney // J. Rnav. Med. Serv. -2003. -№ 89/3. -P. 139-141.

70. Carlstedt, C.A. Mechanical and chemical factors in tendon healing. Effects of indomethacin and surgery in the rabbit Text. / C.A. Carlstedt // Acta Orthop. Scandinavica, Supplementum. 1987. - Vol. 58, Suppl 224. - P. 1-75.

71. Carmont, M.R. Modified percutaneous repair of ruptured Achilles tendon Text. / M.R. Carmont, N. Maffiilli // Knee Surg Sports Traumatol Arthrose. 2008. - № 16. - P. 199-203.

72. Case Report: Fracture of an Ossified Achilles Tendon-MR Appearances Text. / M.J. Parton, D.F. Walter [et al.] // Clinical. Radiology. 1998. - № 53.-P. 538-540.

73. Concomitant talar neck fracture and Achilles tendon rupture Text. / B. Komarasamy, R. Vadivelu, K.T. Boyd, R. Pandey, W. Rennie // J. Foot Ankle Surg. 2007. - № 46/3. - P. 88-91.

74. Conservative, open or percutaneous repair for acute rupture of the Achilles tendon Text. / A.D. Ebinesan, B.S. Sarai, G.D. Walley [et al.] // Disabil Rehabil. 2008. - № 30(20/22). - P. 1721-1725.

75. Cretnik, A. Incidence and outcome of rupture of the Achilles tendon Text. / A. Cretnik, A. Frank // Wien Klin Wbchenschr. 2004. - № 116. - P. 3338.

76. Digital Vascular Mapping of the Integument About the Achilles Tendon Text. / H. Yepes, M. Tang [et al.] // J. Bone Joint Surg Am. 2010. - № 92. -P. 1215-1220.

77. Dobson, M.H. Treatment of acute Achilles tendon ruptures. A metaanalysis of randomized, controlled trials Text. / M.H. Dobson, C. Nguyen // J. Bone Joint. Surg. Am. 2006. - № 88/5. - P. 1160.

78. Douglas, J. Clarification of the Simmonds Thompson test for rupture of an Achilles tendon Text. / J. Douglas, M. Kelly, P. Blachut // Can. J. Surg. -2009.-№ 52/3.-E40-1.

79. Early ankle motion after triple bundle technique repair vs. casting for acute Achilles tendon rupture Text. / J.L. Jaakkola, J.L. Beskin, J.H. Griffith [et al.] // Foot Ankle Int. 2001. - № 22/12. - P. 979-984.

80. Early weightbearing and ankle mobilization after open repair of acute midsubstance tears of the achilles tendon Text. / N. Maffulli, C. Tallon, J. Wong, K.P. Lim, R. Bleakney // Am. J. Sports Med. 2003. - № 31. - P. 692-700.

81. Effect of knee flexion angle on Achilles tendon force and ankle joint plantarflexion moment during passive dorsiflexion Text. / K.F. Orishimo, G. Burstein, M.J. MuUaney [et al.] // J. Foot Ankle Surg. 2008. - № 47/1. - P. 3439.

82. Electrical stimulation prevents immobilization atrophy in skeletal muscle of rabbits Text. / L. Qin, H.J. Appell, K.M. Chan, U.N. Mafful // Arch. Phys. and Med. Rehab. 1997.-№ 78.-P. 512-517.

83. Endoscopic calcaneoplasty combined with Achilles tendon repair Text./ F. Micbels, S. Gmllo [et al.] // Knee Surg Sports Traumatol Arthrose. -2008. -№ 16/11.-P. 1043-1046.

84. Endoscopically assisted percutaneous Achilles tendon suture Text. / H. Thermann, C.O. Tibesku, D.S. Mastrokalos, H.H. Passler // Foot Ankle Int. -2001.-№22/2.-P. 158-160.

85. Endoscopy, assisted percutaneous repair of the Achilles tendon ruptures: A cadaveric and clinical study Text. / A. Turgut, L. Gunal, G. Maralcan [et al.] // Knee Surg Sports Traumatol Arthrose. 2002. - № 10. - P. 130-133.

86. End-to-end operative repair of Achilles tendon rupture Text. / J.J. Soldatis, D.B. Goodfellow, J.H. Wilber [et al.] // Am. J. Sports Med. 1997. - № 25.-P. 90-95.

87. Executive summary: American College of Chest Physicians evidence -based clinical practice guidelines 8th edition Text. / J. Hirsh, G. Guyatt, G.W. Albere [et al.] //Chest. 2008. - № 133, (Suppl 6). - P. 71S-109S.

88. Feibel, J.B. A review of salvage procedures after failed Achilles tendon repair Text. / J.B. Feibel, B.L. Bernacki // Foot Ankle Clin. 2003. - № 8/1. -P. 105-114.

89. Fenwick, S.A. The vasculature and its role in the damaged and healing tendon Text. / S.A. Fenwick, B.L. Hazleman, G.P. Riley // Arth Res. 2002. - № 4. - P. 252-260.

90. Flavin, R. A clinical test to avoid sural nerve injuries in percutaneous Achilles tendon repairs Text. / R. Flavin, R. Gibney, S.K. O'Rouke // Presented at The British Orthopaedic Foot and Ankle Society, 15-17 November 2006, Crewe.

91. Fletcher, M.D. Sural nerve injury associated with neglected tendo Achilles ruptures Text. / M.D. Fletcher, P.J. Warren // Br. J. Sports Med. 2001. -№35/2.-P. 131-132.

92. Fortis, A.P. Repair of achilles tendon rupture under endoscopic control Text. / A.P. Fortis, A. Dimas, A.A. Lamprakis // Arthroscopy. 2008. - № 24/6. - P. 683-688.

93. Frequency and effects of intratendinous and peritendinous calcifications after open Achilles tendon repair Text. / R. Kraus, J. Stahl, C. Meyer [et al.] // Foot Ankle Int. 2004. - № 25/11. - P. 827-832.

94. Function after Achilles tendon rupture in the elderly: 25 patients older than 65 years followed for 3 years Text. / J. Nestorson, T. Movin, M. Moller, J. Karlsson // Acta Orthop Scand. 2000. - № 71. - P. 64-68.

95. Functional treatment after surgical repair of acute Achilles tendon rupture: wrap vs walking cast Text. / G.M. Kerkhoffs, P.A. Struijs [et al.] // Archives of Orthopaedic Trauma Surgery. 2002. - № 122/2. - P. 102-105.

96. Garnetia, N. Case report: Ankle fracture associated with an Achilles tendon rupture: a rare injury Text. / N. Garnetia, K. Muralikuttan, A. Shenolikar // Foot and Ankle Surgery. 2005. - № 11. - P. 219-222.

97. Goren, D. Isokinetic strength and endurance after percutaneous and open surgical repair of Achilles tendon ruptures Text. / D. Goren, M. Ayalon, M. Nyska // Foot Ankle Int. 2005. - № 26/4. - P. 286-290.

98. Green, S.M. A reversed Z-plasty skin incision for Achilles tendon reconstruction Text. / S.M. Green, P.J. Briggs // Foot and Ankle Surgery. 2002. -№ 8. - P. 277-280.

99. Halasi, T. Percutaneous Achilles tendon repair with and without endoscopic control Text. / T. Halasi, A. Tallay, L. Berkes // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrose. 2003. - № 11. - P. 409^114.

100. Haraguchi, N. Reconstruction of chronic Achilles tendon disorders with Achilles tendon allograft. Special focus Text. / N. Haraguchi, E.M. Bluman, M.S. Myerson // Tech. Foot Ankle Surg. 2005. - № 4. - P. 154-159.

101. In vitro study of cytotoxicity of quino-lones on rabbit tenocytes Text. / K. Bernard-Beaubois, C. Hecquet [et al.] // Cell Biol, and Toxicol. 1998. - № 14.-P. 283-292.

102. Ingvar, J. Nonoperative treatment of Achilles tendon rupture Text. / J. Ingvar, M. Tagil, M. Eneroth // Acta Orthop-cdica. 2005. - № 76/4. - P. 597601.

103. Interventions for treating acute Achilles tendon ruptures Text. / R.J. Khan, D. Fick, T.J. Brammar [et al.] // Cochrane Database Syst Rev. 2004. - № 3.-P. 59-64.

104. Intrinsic risk factors for the development of Achilles tendon overuse injury: Aprospective study Text. / N.N. Mahieu, E. Witvrouw, V. Stevens // American Journal of Sports Medicine. 2006. - 34/2. - P. 226-235.

105. Is high concentration of serum lipids a risk factor for Achilles tendon rupture Text. / T. Ozgurtas, C. Yildiz , M. Serdar [et al.] // Clin. Chim. Acta. -2003. № 331(1/2). - P. 25-28.

106. Jozsa, L. Histopathological findings in spontaneous tendon ruptures Text. / L. Jozsa, P. Kannus // Scand. J. Med. Sei. Sports. 1997. - № 7/2. - P. 113-118.

107. Kannus, P. Tendon pathology: basic sciences and clinical applications Text. / P. Kannus // Sports Exerc. and Injury. 1997. - № 3. - P. 62.

108. Kerr, J. Achilles tendon injury: assessment and management in the emergency department Text. / J. Kerr // Emerg Nurse. 2005. - № 13/2. - 32-38.

109. Kirkendall, D.T. Function and biomechanics of tendons. Scandinavian Text. / D.T. Kirkendall, W.E. Garrett // J. Med. and Sei. Sports. 1997. - № 7. -P. 62-66.

110. Kirkup, J. Mythology and history Text. / J. Kirkup // The foot. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1988. - P. 2.

111. Klenerman, L. The early history of tendo Achillis and its rupture Text. / L. Klenerman // J. Bone Joint Surg [Br]. 2007. - Vol. 89, № 4. - P. 545547.

112. Knupp, M. Anatomic repair of the intermediate chronic Achilles tendon rupture Text. / M. Knupp, B. Hintermann // Techniques in Foot & Ankle Surgery. 2005. - № 4/3. - P. 138-142.

113. Langberg, H. Blood flow in the peritendinous space of the human Achilles tendon during exercise Text. / H. Langberg, J. Bulow, M. Kjaer // Acta Physiol. Scand. 1998. - № 163. - P. 149-53.

114. Limited open repair of Achilles tendon ruptures: a technique with a new instrument and findings of a prospective multicenter study Text. / M. Assal, M. Jung, R. Stern // J. Bone Joint. Surg. Am. 2002. - № 84, A/2. - P. 161-170.

115. Long term results after operatively treated Achilles tendon rupture: fibrin glue versus suture Text. / B. Hohendorff, W. Siepen, L. Spiering // J. Foot Ankle Surg. - 2008. - № 47/5. - P. 392-399.

116. Low molecular weight heparin for prevention of venous thromboembolism in patients with lower leg immobilization Text. / M. Testroote, W. Stigter, D.C. de Visser [et al.] // Cochrane Database Syst Rev. - 2008. - № 4: CD006681.

117. Lüthje, P. Missed Achilles tendon rupture due to oral levofloxacin: Surgical treatment results Text. / P. Lüthje, I. Nurmi, T. Nyyssonen // Archives of Orthopedic Trauma Surgery. 2005. - № 12/2. - P. 124-126.

118. Mandelbaum, B. Rehabilitation of the Postsurgical Orthopedic Patient: Achilles Tendon Repair and Rehabilitation Text. / B. Mandelbaum, J. Gruber, J. Zachazeivski. Mosby; St. Louis, 2001. - 44 p.

119. Mansfield, L. Baker cyst. Retrieved August 3 Electronic resource. / L. Mansfield, R. Youngberg. 2007. - Access mode: http://www.emedicine. com/radio/topic72.htm. - Tirle screen.

120. Marano, H. Achilles tendon rupture Electronic resource. / H. Marano. Retrieved May 15, 2007. - Access mode: http://www.emedicine.com/sp-orts/topicl.htm. - Title screen.

121. Marino, A.J. Fracture of ossified Achilles tendon: report of operative repair Text. / A.J. Marino // The Foot. 1999. - № 9. - P. 193-194.

122. Martineiii, B. Rupture of the Achilles tendon Text. / B. Martinelli // Journal of Bone and Joint Surgery. American. 2000. - Vol. 8/2(12). - P. 1804.

123. Mazzone, M.F. Common conditions of the Achilles tendon Text. / M.F. Mazzone, T. McCue // American Family Physician. 2002. - Vol. 65/9. - P. 1805-1810.

124. McClell, D. Neglected rupture of the Achilles tendon: reconstruction with peroneus brevis tendon transfer Text. / D. McClell, N. Majfulli // Surgeon. -2004.-№2.-P. 209-213.

125. Mediomalleolar fracture combined with Achilles tendon rupture: a rare simultaneous injury of the ankle Text. / H.G. Pieper, C.B. Radas, G. Quack, H. Krahl // Int. J. Sports Med. 1998. - № 3. - P. 68-70.

126. Mellado, J. Low incorporation of soleus tendon: A potential diagnostic pitfall on MR imaging Text. / J. Mellado, Z.S. Rosenberg, J. Beltran // Skeletal Radiol. 1998. -№ 27. - P. 222-224.

127. Moores, A.P. The three loop pulley suture versus two locking - loop sutures for the repair of canine achilles tendons Text. / A.P. Moores, M.R. Owen, J.F. Tarlton // Vet Surg. - 2004. - № 33/2. - P. 131-137.

128. Moses, S. Gastrocnemius rear. Family Practice Notebook Elektronic resource. / S. Moses. Retreived August 3, 2007. - Access mode: http:// www.fpnotebook.com/ORTl 6.htm. - Title screen.

129. Motta, P. Achilles tendon rupture. A new Technique for easy surgical repair and immediate movement of the ankle and foot Text. / P. Motta, C. Er-richiello // Am. J. Sports Med. 1997.-№ 25.-P. 172-176.

130. Multiple changes in gene expression in chronic human Achilles tendi-nopathy Text. / D. Ireland, R. Harrall [et al.] // Matrix Biol. 2001. - № 20. - P. 159-169.

131. Nilsson-Helander, K. A new surgical method to treat chronic ruptures and reruptures of the Achilles tendon Silbernagel Knee Text. / K. Nilsson-Helander, L. Sward, K. Gravare // Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008. - № 16.-P. 614-620.

132. Nilsson-Helander, K. A new surgical method to treat chronic ruptures and reruptu-res of the Achilles tendon Silbernagel Knee Surg Text. / K. Nilsson-Helander, L. Sward, K. Gravare // Sports Traumatol Arthrosc. 2008. - № 16. - P. 614-620.

133. Nonoperativc biological treatment approach for partial Achilles tendon lesion Text. / G. Filardo, M.L. Presti, E. Kon, M. Marcacci // Orthopedics. -2010.-№33/2.-P. 120-123.

134. Open versus percutaneous repair in the treatment of acute Achilles tendon rupture: a randomized prospective study Text. / A. Gigante, A. Moschini [et al.] // Knee Surg Sports Tr-aumatol Arthrosc. 2008. - № 16/2. - P. 204-209.

135. Orthopedic pitfalls in the ED: Achilles tendon rupture Text. / J. UJberg, R.A. Harrigan, T. Cruz, A.D. Perron // American Journal of Emergency Medicine. 2004. - № 22/7. - P. 596-600.

136. Outcome and prognostic factors of Achilles rupture repair using a new scoring method Text. / J. Leppilahti, K. Forsman, J. Puranen, S. Orava // Clin. Orthop. 1998. - № 346. - P. 152-161.

137. Outcome of achilles tendon ruptures treated by a limited open technique Text. / H.G. Jung, K.B. Lee, S.G. Cho, T.R. Yoon // Foot Ankle Int. -2008. № 29/8. - P. 803-807.

138. Pare, A. The Works of that famous Chirurgion Ambrose Parey transl. out of Latin and compared with the French. [Text] / A. Pare, T.H. Johnson. London: printed by Richard Cotes, 1649. - 36 p.

139. Percutaneous suturing of the ruptured Achilles tendon with endoscopic control Text. / M.N. Doral, M. Bozkurt [et al.] // Arch Orthop Trauma Surg. 2009. - № 129/8.-P. 1093-1101.

140. Percutaneous tenodesis of the Achilles tendon A new surgical method for the treatment of acute Achilles tendon rupture through percutaneous tenodesis Injury Text. / O. Gorschewsky, U. Vogel [et al] // Int. J. Care Injured. 1999. -№30.-P. 315-321.

141. Percutaneous versus open tendo Achillis repair Text. / A. Haji, A. Sahai, A. Symes [et al.] // Foot Ankle Int. 2004. - № 25/4. - P. 215-218.

142. Peroneus brevis tendon transfer in neglected tears of the Achilles tendon Text. / E. Pintore, V. Barra, R. Pintore, N. Maffulli // J. Trauma. 2001. - № 50.-P. 71-78.

143. Popovic, N. Diagnosis and treatment of acute ruptures of the Achilles tendon. Current concepts review Text. / N. Popovic, R. Lemaire // Acta Orrhop Belg. 1999.-№65.-P. 458-471.

144. Postoperative rehabilitation protocols for Achilles tendon ruptures: a meta analysis Text. / A.A. Suchak, C. Spooner, D.C. Reid, N.M. Jomha // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2006. - № 445. - P. 216-221.

145. Power Doppler analysis of tendon vascularisation Text. / E. Silvestri, E. Biggi, L. Molfetta [et al.] // Int. J. Tissue React. 2003. - № 25. - P. 149-158.

146. Poynton, A.R. An analysis of skin perfusion over the Achilles tendon in varying degrees ofpl-antarflexion Text. / A.R. Poynton, K. O'Rourke // Foot Ankle Int. 2001. - № 22/7. - P. 572-574.

147. Quantitative assessment of blood vessels of the human Achilles tendon: An immunohistochemical cadaver study Text. / T. Zantop, B. Tillmann, W. Petersen // Arch Orthop. Trauma Surg. 2003. - № 123. - P. 501-504.

148. Quantitative assessment of intravascular volume of the human Achilles tendon Text. / V. Stein, H. Laprell, S. Tinnemeyer, W. Peterson // Acta Orthop. Scand. 2000. - № 71. - P. 60-63.

149. Quenu, J. Les ruptures du tendon d'Achille Text. / J. Quenu // Rev. Chir. Paris. 1929. - Vol. 67. - P. 647-678.

150. Raisbeck, C.C. Rupture of the Achilles tendon Text. / C.C. Raisberck // Journal of Bone and Joint Surgery. American. 2000. - Vol. 82/12. - P. 18041805.

151. Rang, M. The story of ortopaedics Text. / M. Rang. Philadelphia: WB Saunders, 2000. - 392 p.

152. Regional variations in human patellar trabecular architecture and the structure of the proximal patellar tendon enthesis Text. / H. Toumi, I. Higashi-yama, D. Suzuki [et al.] // J. Anat. 2006. - № 208. - P. 47-57.

153. Rerupture and deep infection following treatment of total Achilles tendon rupture Text. / A. Pajala, J. Kangas, R. Ohtonen [et al.] // J. Bone Joint Surg Am. 2002. - № 84/11. - P. 2016-2021.

154. Review of the vascularisation of the human Achilles tendon Injury Text. / P. Theobald, M. Benjamin, L. Nokes, N. Pugh // Int. J. Care Injured. -2005. № 36. - P. 1267-1272.

155. Rupture of a black tendon: ochronotic tendo-Achilles rupture Text. / V. Prakash, D.A. Boston, G.J. Packer, S.A. Raza // The Foot. 2003. - № 13. - P. 49-50.

156. Rupture of the calcaneal tendon (the early and late management) Text. / D.G. Garden, J. Noble, J. Chalmers [et al.] // J. Bone Joint Surg. 1987. -Vol. 69-№3.-P. 416-420.

157. Safe practices for better healthcare 2009 update: a consensus report Text. / G.S. Meyer, C.R. Denham, P.B. Angood [et al.]. - Washington, DC: National Quality Forum (NQF), 2009. - 470 p.

158. Saglimbeni, A.J. Achilles tendon injuries and tendonitis Electronic resource. / A.J. Saglimbeni, C.J. Fulmer, R.C. O'Connor. Retrieved May 16, 2007. - Access mode: http://www.emedicine.com/pmr/topic219.htm. - Title screen.

159. Simple end-to-end suture versus augmented repair in acute Achilles tendon ruptures: a retrospective comparison in 98 patients Text. / T. Nyyssbnen, H. Saarikoski, J.P. Kaukonen, P. Liithje // Acta Orthop Scand. 2003. - № 74/2. -P. 206-208.

160. Sorrenti, SJ. Achilles tendon rupture: effect of early mobilization in rehabilitation after surgical repair Text. / S.J. Sorrenti // Foot Ankle Int. 2006. -№27/6.-P. 407-410.

161. Surgical treatment of Achilles tendon rupture. Examination of strength of 3 types of suture techniques in a cadaver model Text. / R. A. Zandbergen, S.F. de Boer, B.A. Swierstra [et al.] // Acta Orthopaedica. 2005. - № 76. - P. 408411.

162. Sutherland, A. Open repair of ruptured Achilles tendon Text. / A. Sutherland, N. Maffulli // Orthop. and Traumat. 1998. - № 10. - P. 50-58.

163. Suture holding capacitiy of the Achilles tendon during the healing period: an in vivo experimental study in rabbits Text./ Y. Yildirim, H. Kara, C. Cabukoglu, T. Esemenli // Foot Ankle Int. 2006. - № 27. - P. 121-124.

164. Taylor, G.I. Angiosomes of the leg: Anatomic study and clinical implications Text. / G.I. Taylor, W.R. Pan // Plast Reconstr Surg. 1998. - № 102. -P. 599-616.

165. Tendon and ligament injuries: The genetic compone nt. Text. / A.V. September, M.P. Schwellnus, M. Collins // British Journal of Sports Medicine. -2007. № 41/4. - P. 241-246.

166. Tendon problems in athletic individuals Text. / C.C. Teitz, W.E. Garrett [et al.] // Instructional Course Lectures, American Academy of Orthopaedic Surgeons. Ros-emont, Illinois: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1997. - Vol. 46. - P. 569-582.

167. The Achillon achilles tendon repair: is it strong enough? Text. / M. Ismail, A. Karim [et al] // Foot Ankle Int. 2008. - № 29/8. - P. 808-813.

168. The effects of early mobilization in the healing of Achilles tendon repair Text. / S.G. Pneumáticos, P.C.N. Phd, W.C. McGarvey [et al.] // Foot Ankle Int. -2000. -№21. -P. 551-557.

169. The functional anatomy of Kager's fat pad in relation to retrocalcaneal problems and other hindfoot disorders Text. / P. Theobald, G. Bydder, C. Dent [et al.] // J. Anat. 2006. - № 208. - P. 91-97.

170. The influence of early weight bearing compared with non - weight -bearing after surgical repair of the Achilles tendon Text. / A.A. Suchak, G.P. Bos-tick, L.A. Beaupre, D.C. Durand [et al.] // J. Bone Joint Surg Am. - 2008. - № 90/9.-P. 1876-1883.

171. The results of 163 Achilles tendon ruptures treated by a minimally invasive surgical technique and functional after treatment Text. / J.R. Lansdaal, J.C. Goslings, M. Reichart [et al.] // Injury. 2007. - № 38/7. - P. 839-844.

172. The strength of percutaneous methods of repair of the Achilles tendon: a biomechanical study Text. / A. Cretnik, L. Zlaipah, V. Smrkolj, M. Kosanovic // Med. Sci. Sports Exerc. 2000. - № 32/1. - P. 16-20.

173. Twaddle, B.C. Early motion for Achilles tendon ruptures: is surgery important. A randomized, prospective study Text. / B.C. Twaddle, P. Poon // Am. J. Sports Med. 2007. - № 35/12. - P. 2033-2038.

174. Variation of biomechanical, structural, and compositional properties along the tendon to bone insertion site Text. / S. Thomopoulos, G.R. Williams, J.A. Gimbel // J. Orthop Res. 2003. - № 21/3. - P. 413-419.

175. Wang, B. Increased Suture Embeded in Tendons: AN Effective Method to Improve Repair Strength Text. / B. Wang, J.B. Tang // J. Hand Surg. -2002. Vol. 27B, № 4. - P. 333-336.

176. Waterston, S.W. Subcutaneous rupture of the Achilles tendon: basic science and some aspects of clinical practice Text. / S.W. Waterston, N. Maffulli, S.W. Ewen // British J. Sports Med. 1997. - № 31. - P. 285-298.

177. Wong, J. Quantitative review of operative and nonoperative management of Achilles tendon ruptures Text. / J. Wong, V. Barrass, N. Maffulli // Am. J. Sports Med. 2002. - № 30/4. - P. 565-575.

178. Wong, M.W. Modified flexor hallucis longus transfer for Achilles in-sertional rupture in elderly patients Text. / M.W. Wong, V.W. Ng // Clin. Orthop. Relat. Res. 2005. - № 431. - P. 201-206.

179. Wound complications after open Achilles tendon repair: an analysis of risk factors Text. / N. Bruggeman, N. Turner, D. Dahm [et al.] // Clin. Orthop. Relat Res. 2004. - № 427. - P. 63-66.

180. Yildirim, Y. Initial pull-out strength of tendon sutures: an in vitro study in sheep Achilles tendon Text. / Y. Yildirim, T. Esemenli // Foot Ankle Int. -2002.-№23.-P. 1126-1130.