Комплексное лечение больных с рубцовой деформацией шейки матки

Кижаев, Юрий Евгеньевич

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Комплексное лечение больных с рубцовой деформацией шейки матки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кижаев, Юрий Евгеньевич Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексное лечение больных с рубцовой деформацией шейки матки

На правах рукописи

КИЖАЕВ ЮРИИ ЕВГЕНЬЕВИЧ

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С РУБЦОВОЙ ДЕФОРМАЦИЕЙ ШЕЙКИ МАТКИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соисканис ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009 г.

003465353

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Подзолкова Наталья Михайловна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Буянова Светлана Николаевна доктор медицинских наук, профессор Шахламова Марина Николаевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Защита диссертации состоится «_»_2009 года в_

часов на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» МЗ МО (101000, г. Москва, ул. Покровка, д. 22А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ.

Автореферат разослан «_»_2009

Ученый секретарь диссертационного совета,

Серова Ольга Федоровна

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рубцовая деформация шейки матки наиболее часто (до 70%) диагностируется у женщин репродуктивного возраста (Турбина Т.Б. и соавт, 2004).

В Классификации кольпоскопических терминов Международной федерации по патологии шейки матки и кольпоскопии (1РСРС), а также в Международной классификации болезней X пересмотра (МКБ-10), термин «рубцовая деформация шейки матки» не представлен, что может приводить к диагностическим ошибкам. Так, каждая вторая обследованная больная с рубцовой деформации шейки матки подвергается длительному, а зачастую неэффективному лечению (Кузнецова Л.Э., 2004).

При рубцовой деформации шейки матки имеет место нарушение ее анатомической целостности с изменением формы цервикального канала и потерей слизистой пробки, выполняющей барьерную функцию, что создает условия для воздействия инфекционных факторов с исходом в хроническое воспаление.

Среди факторов риска новообразований шейки матки особая роль отводится вирусу папилломы человека. Сочетание этого агента с возбудителями других сексуально-трансмиссивных заболеваний способствует его длительному персистированию в клетках цервикального эпителия. При этом рубцовая деформация шейки матки, характерным проявлением которой является эктропион, может выступать предрасполагающим фактором, учитывая наибольшую восприимчивость к воздействию вирусов папилломы человека эпителия зоны трансформации.

рубцовой деформацией шейки матки необходимо проводить с учетом цитологического скрининга (Чиссов В.И, и соавт., 2009).

Оперативное лечение является основным при рубцовой деформации шейки матки (Ермолова Н.П., 1977). Единственным методом, позволяющим восстановить анатомо-физиологические взаимоотношения, свойственные неизмененной шейке матки, является операция расслоения по Ельцову-Стрелкову (Ландеховский Ю.Д. и соавт., 1999). Однако многие вопросы хирургической коррекции рубцовой деформации шейки матки нельзя считать до конца решенными.

Все вышеизложенное послужило поводом для выполнения настоящей работы.

Цель исследования: повысить эффективность лечения больных с рубцовой деформацией шейки матки.

Задачи исследования:

1. Оценить клиническую картину и определить диагностические критерии рубцовой деформации шейки матки.

2. Изучить возможности цитологического, кольпоскопического, гистологического и ультразвукового методов исследования в оценке состояния шейки матки при рубцовой деформации.

3. Определить показания и противопоказания для использования метода пластики шейки матки при лечении рубцовой деформации шейки матки и оценить его эффективность.

4. Разработать алгоритм обследования и лечения больных рубцовой деформацией шейки матки.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с рубцовой деформацией шейки матки.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Рубцовая деформация шейки матки сопровождается хроническим воспалением и является следствием родов и хирургических вмешательств на шейке матки.

2. Ультразвуковой метод с применением ЗО-соно- и ангиографии позволяет выявить признаки, существенные для диагностики и выработки тактики хирургического лечения больных с рубцовой деформацией шейки матки.

3. Разработанный алгоритм обследования и лечения больных с рубцовой деформацией шейки матки с применением реконструктивно-пластической операции методом расслоения позволяет избежать дополнительных вмешательств и эффективно (93,3%) восстановить анатомо-физиологические характеристики цервикального канала и шейки матки с минимальными изменениями ее объема.

Научная новизна

Показана высокая эффективность метода пластики шейки матки при лечении рубцовой деформации шейки матки. Разработан и внедрен алгоритм обследования и лечения больных рубцовой деформацией шейки матки. Впервые для диагностики рубцовой деформации шейки матки применен метод ЗО-соно- и ангиографии. Изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения больных рубцовой деформацией шейки матки.

Практическая значимость работы

Результаты исследования показывают, что метод пластики шейки матки является эффективным при лечении больных рубцовой деформацией шейки матки и позволяет оптимально восстановить нормальное анатомическое строение шейки матки, что подтверждают данные клинического, цитологического, кольпоскопического, ультразвукового и

морфологического методов исследования. Внедрение разработанного алгоритма обследования и лечения больных рубцовой деформацией шейки матки позволяет избежать неоправданных хирургических вмешательств на шейке матки при данной патологии.

Личный вклад соискателя. Автор лично участвовал в отборе больных для клинического исследования, проводил клинический осмотр пациентов, принимал участие в лабораторно-инструментальном обследовании. Согласно полученным данным определял лечебную тактику, участвовал в качестве ассистента и оперирующего хирурга на операциях, осуществлял динамическое наблюдение и контроль эффективности лечения. Самостоятельно проводил статистическую обработку результатов и интерпретацию полученных данных.

Внедрение в практику результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы отделений Гинекологической больницы №5 (г. Москва). Материалы работы включены в программу практических занятий и лекционный курс для обучения врачей в рамках последипломного образования на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Апробация диссертации

Результаты диссертационного исследования представлены в виде докладов на 8-м Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006 г.) и Российской научно-практической конференции «Патология шейки матки и генитальные инфекции - от теории к практике» (Москва, 2007). Апробация

диссертации состоялась на конференции кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава 26.12.2008 г.

Объем и структура диссертации: диссертационная работа изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы изложения результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 28 отечественных и 138 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 23 рисунками и 36 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Проведен ретро- и проспективный анализ клинико-лабораторных данных 110 женщин с рубцовой деформацией шейки матки, которым выполнена операция пластики шейки матки в период с 2001 по 2006 гг. в Гинекологической больнице №5 (г. Москва).

В ретроспективную группу вошли 80 (72,7%) пациенток, которым проводилось обследование и лечение с 2001 по 2005 гг. Критерием включения в ретроспективное исследование являлся клинический диагноз рубцовой деформации шейки матки, выставленный больным по мере их поступления и обследования в условиях стационара.

Проспективная группа сформирована из 30 (27,3%) больных, проходивших обследование и лечение в течение 2005-2006 гг. Критерием включения в проспективное исследование являлся клинический диагноз рубцовой деформации шейки матки. Критерием исключения -состоятельность наружного маточного зева (сомкнутый зев, не пропускающий кончик исследующего пальца), несмотря на наличие Рубцовых изменений, выявленных в ходе первичного клинического обследования.

Средний возраст больных составил 34,1±0,7 года. По основным характеристикам (рост, вес, пол, возраст, сопутствующая патология, выраженность рубцовой деформации шейки матки, степень анестезиологического риска, квалификация оперировавших хирургов и анестезиологов) не отмечено достоверных различий среди исследуемых групп.

В пред- и послеоперационном периоде, а также через 1, 6 и 12 месяцев после окончания лечения, пациенткам на базе Гинекологической больницы №5 (г. Москва) проводилось комплексное обследование с применением ПЦР-диагностики (папилломавирусы высокого онкогенного риска без определения типа (6,11, 16, 18, 31, 33, 35), папилломавирусы 6/11, 16/18, 31/33, 35/45 типов, вирусы герпеса I, II и VI типов, цитомегаловирус, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum), бактериоскопического (по Рамоновскому и Граму), бактериологического (кровяной, желточно-солевой агар, среда Эндо, Сабуро, МРС), цитологического (по Лейшману и Папаниколау), кольпоскопического, гистологического и ультразвукового метода исследования (2D/3D эхография, объем шейки матки определяли по формуле 0=ДхШхПЗРхО,5, - где О - объем, Д - длина, Ш - ширина, ПЗР -переднезадний размер). Обследование и лечение проводилось на базе гинекологической больницы №5 г. Москвы.

Всем женщинам (110) проведено хирургическое лечение рубцовой деформации шейки матки по единой методике, предложенной В.И. Ельцовым-Стрелковым (1979 г.) с некоторыми, внесенными нами, изменениями (наложение провизорных лигатур у сводов влагалища для обеспечения гемостаза, дополнительных лигатур при формировании наружного зева и боковых поверхностей шейки матки для профилактики расхождения швов).

Эффективность операции оценивали с учетом критериев, предложенных В.И. Ельцовым-Стрелковым и Н.П. Ермоловой. Как удовлетворительный, эффект операции расценивали при заживлении краев раны первичным натяжением на всем протяжении с формированием цилиндрической или субконической формы шейки матки, сомкнутом наружном зеве, не пропускающем кончик исследующего пальца. Как неудовлетворительный, эффект операции расценивали при расхождении краев раны, заживлении ее вторичным натяжением с формированием эктропиона, зияющем наружном зеве, пропускающем кончик исследующего пальца.

Полученные данные обработаны методами описательной и вариационной статистики с применением компьютерных программ «Primer of Biostatistics v.4.03 for Windows» и «Microsoft Excel 2003», значимость результатов расценена как достоверная при р<0,05 и при р<0,01.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

На основании данных (110) ретроспективной и проспективной групп описаны клинические проявления рубцовой деформации шейки матки, ее этиологические и анатомо-физиологические особенности.

По данным клинического исследования, у 98 (89,1%) больных имели место шеечные бели, при этом жалобы на выделения из половых путей предъявляли 66 (60%) больных. Дискомфорт во влагалище, диспареунию, тянущие боли внизу живота испытывали соответственно 28 (25,5%), 25 (22,3%) и 12 (10,9%) пациенток. В анамнезе у 51 (46,4%) больной имело место указание на перенесенные инфекции, передающиеся половым путем, на фоне рецидивирующих воспалительных заболеваний органов малого таза.

Подавляющее большинство женщин в анамнезе имели роды (96,4%) и аборты (71,8%); каждой второй (50,9%) больной ранее проводились неэффективные вмешательства на шейке матки. У 4 (3,6%) нерожавших

пациенток причиной рубцовой деформации шейки матки были аборты. Среди ранее производившихся гинекологических операций подавляющее большинство (70,3%) составляли вмешательства, способные оказать дополнительное травмирующее воздействие на шейку матки (гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание и т.п.).

У 92 (83,6%) пациенток рубцовая деформация шейки матки клинически проявлялась эктропионом, при этом у всех исследуемых имели место старые разрывы шейки матки с зияющим наружным зевом, пропускающим кончик или целиком исследующий палец. Старые разрывы у большинства больных были множественными (88,2%) с преимущественно боковой локализацией (94,5%), при этом наиболее часто встречались множественные боковые двухсторонние разрывы (83,6%). Для единичных разрывов боковая локализация также являлась характерной (92,3%), наиболее часто (р<0,05) они располагались на 9' условного циферблата.

Гипертрофия рубцово-деформированной шейки матки была выявлена у 44 (40%) больных. При этом в 84,1% наблюдений отмечалось симметричное увеличение передней и задней губ шейки матки. Асимметричная гипертрофия наиболее часто (р<0,05) проявлялась увеличением передней губы шейки матки.

В ретроспективной группе (80) нами проанализированы данные бактериоскопического, цитологического, кольпоскопического и гистологического исследований, выполненных в рамках предоперационного обследования и через 1 год после операции.

При анализе результатов бактериоскопии цервикальных мазков с применением оценки степени чистоты влагалища (С.С. Вялов, СЛ. Чабринская, соавт., 2007) обращало на себя внимание несоответствие на одну степень между выраженностью лейкоцитарной реакции и количеством лактобациллярной флоры. Так, при количестве лактобацилл, соответствующем I степени чистоты влагалища, количество лейкоцитов

соответствовало II степени. Учитывая разницу в трактовке ряда показателей влагалищного и цервикального отделяемого, таких как лейкоцитарная реакция, рН (WHO, 2000), для интерпретации результатов бактериоскопического исследования цервикального отделяемого нами использована оценка т.н. лактобациллярной степени (Gilbert GG Donders, 2000), при которой учитывается только соотношение лактобациллярной и кокковой флоры (I, II, III и IV степень чистоты влагалища по количеству лактобацилл соответствуют I, ПА, НВ и III лактобациллярной степени).

У 58 (72,5%) женщин ретроспективной группы имела место I лактобациллярная степень. При осмотре у 50 из них диагностированы шеечные бели слизистого характера, у 8 обследованных бели отсутствовали. II лактобациллярная степень выявлена у 22 женщин, у 11 (IIA ст. - 6; IIB - 5 больных) их которых обнаружены признаки цервицита (гиперемия слизистой шейки матки, слизисто-гнойные бели), что составило 13,8%. У остальных больных бели имели слизистый характер.

Оценка результатов кольпоскопического исследования проводилась с учетом Классификации кольпоскопических терминов Международной федерации по патологии шейки матки и кольпоскопии (Барселона, 2002 г.). Нормальная кольпоскопическая картина выявлена у 91,3% больных. Аномальная картина была представлена лейкоплакией (5%), йод-негативной зоной (1,3%), ацето-белым эпителием (1,3%), а также сочетанием тонких мозаики и пунктации (1,3%). Ретенционные кисты обнаружены у 27 (33,8%) пациенток, что в 81,5% наблюдений отражало незавершенность эпителизации при наличии эктропиона и зоны трансформации.

По данным ретроспективного анализа цитологическое исследование производилось лишь 12 больным (15%), при этом его результаты (заключения «норма» и «воспаление») распределялись поровну. Соотнеся результаты цитологического и кольпоскопического исследования мы обнаружили, что только одной из 7 пациенток с аномальной кольпоскопией

(заключение «ацето-белый эпителий») было выполнено цитологическое исследование (заключение «воспаление»). Остальным пациенткам с аномальной кольпоскопической картиной цитологическое исследование не проводилось. Почти у трети пациенток ретроспективной группы (24%) результаты кольпоскопии послужили поводом для проведения ножевой биопсии. При аномальной кольпоскопической картине проведение биопсии было оправданным (в условиях отсутствия результатов цитологического исследования), однако, значительной части больных (70,8%) биопсия проводилась при нормальной кольпоскопической картине, что по нашему мнению, являлось необоснованным.

В ходе операции всем женщинам с аномальной кольпоскопической картиной дополнительно иссекались выявленные патологически измененные ткани с последующим гистологическим исследованием.

При гистологическом исследовании обращал на себя внимание высокий процент хронического воспаления у 59 (73,8%) пациенток, несмотря на достаточно низкий показатель цервицитов при бактериоскопии (13,8%). Гистологическое исследование не выявило признаков атипии ни у одной из пациенток с аномальной кольпоскопической картиной за исключением 1 женщины с сочетанием тонких мозаики и пунктации, соответствовавшим дисплазии II степени, что коррелировало с данными биопсии.

Клиническая оценка эффективности проведенного лечения производилась через 1 год после операции. Удовлетворительный эффект констатирован у 76 пациенток (95%). При контрольной бактериоскопии цервикальных мазков у 54 (67,5%) пациенток флора не выявлялась, признаки цервицита отсутствовали. Превалировала I лактобациллярная степень влагалища (73,1%), ПА и ИВ степени встречались соответственно у 19,2% и 7,7% женщин, что клинически проявлялось скудными слизистыми шеечными белями. При контрольной кольпоскопии только у одной женщины была выявлена аномальная кольпоскопическая картина (йод-негативная зона),

соответствующая нормальному результату цитологического исследования. Ретроспективный анализ показал высокий уровень хронического воспаления (73,8%) по данным гистологического исследования, а также крайне низкий процент цитологического скрининга (15%), что в свою очередь явилось следствием проведения необоснованной биопсии шейки матки у большинства пациенток. Учитывая вышесказанное, мы разработали алгоритм предоперационного обследования и лечения больных с рубцовой деформацией шейки матки, который использовали в проспективном исследовании (рисунок).

Рисунок. Алгоритм обследования и лечения больных проспективной группы: I, II, III -этапы предоперационного обследования; ВПЧ — вирус папилломы человека; ИППП - инфекции, передающиеся половым путем; LSIL/HSIL — плоскоклеточные интраэпителиапьные поражения низкой/высокой степени.

Предоперационное обследование больных проспективной группы

проводили в 3 этапа. На I этапе обнаружено, что признаки цервицита имели

место у б (20%) больных, что соответствовало II-III лактобациллярной степени (IIA ст. - 2; ИВ - 3; III - 1 больная). У 19 (63,3%) выявлялась 1 лактобациллярная степень, при этом 15 женщин отмечали слизистые бели, что было характерно и для других 4 пациенток с IIA и 1 с IIB степенью. Пациенткам со II-III лактобациллярной степенью, включая женщин с признаками цервицита (11 больных), произведено бактериологическое исследование цервикальных мазков (табл. 1).

Таблица 1.

Структура условно-патогенной флоры

Представители Число больных (n=l 1)

абс. %

Peptostreptococcus sp. . : ; .6 ; ; ; 54,5 '

Bactéroides sp. ' V 5 г / 45.5 ■

Escherichia coli 2 18,2

Klebsiella pneumonia 2 18,2

Candida albicans 2 18,2

Enterococcus faecal is 1 9,1

Proteus mirabilis 1 9,1

Все выявленные микроорганизмы являются представителями нормальной микрофлоры влагалища. Условно-патогенные организмы обнаруживались в титрах, превышающих порог в 104 КОЕ/мл, и только у 1 больной со IIA лактобациллярной степенью имел место титр <104 КОЕ/мл. У пациенток со НА лактобациллярной степенью влагалища Lactobacillus sp. выявлялись в титре >104 КОЕ/мл, у женщин с II В степенью — в титре <104 КОЕ/мл, а у больной с III лактобациллярной степенью Lactobacillus sp. не обнаруживались.

Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), были обнаружены у 8 (26,7%) пациенток. В структуре ИППП 50% приходилось на вирус папилломы человека (ВПЧ), 37,5% - на генитальные микоплазмы и по 12,5%

— на цитомегаловирусную и герпетическую инфекцию (типы II и VI).

Возбудители, причастные к формированию цервикальных интраэпителиальных неоплазий (вирус папилломы человека, вирус герпеса II и IV типов), были выявлены у 5 (16,7%) пациенток.

Частота ВПЧ-инфекции составляла 13,3±6,2%. Выявлено сочетание ВПЧ-инфекции с цервицитом при ПВ-Ш лактобациллярной степени. Этиотропное лечение выявленной инфекции, проведенное с учетом чувствительности возбудителей к антибактериальным и фунгицидным препаратам позволило добиться эрадикации возбудителей микоплазменной и герпетической инфекции, а в при условно-патогенной флоре, - снижения титра возбудителей до подпороговых значений.

На II этапе предоперационного обследования обнаружено, что частота ВПЧ-инфекции по данным ПЦР и исследовании по Папаниколау была идентичной. ВПЧ-инфекция проявлялась койлоцитозом, при этом у двух больных идентифицированны 16 и 18 типы, у двух других - 31 тип и сочетание 33/45 типов соответственно. Все женщины с ВПЧ-инфекцией жили регулярной половой жизнью, отдавая предпочтение гормональной контрацепции.

В ходе III этапа обследования при кольпоскопии у 80% пациенток выявлена нормальная картина: оригинальный сквамозный эпителий, эктропион и зона трансформации. Атипическая зона трансформации (тонкий ацето-белый эпителий) была диагностирована у 6 (20%) больных. Мы соотнесли результаты кольпоскопии с данными бактериоскопии и ПЦР-исследования. Обнаружено, что 60% пациенток имело аномальную картину, соответствующую вирусной инфекции. У одной женщины специфическая флора не определялась, однако при бактериологическом исследовании выявлялись условно-патогенные кокки рода РерШКер^соссия и Bacteroid.es в титре >104 КОЕ/мл. Атипическая зона трансформации выявлялась только у двух женщин с ВПЧ-инфекцией, причем имело место ее сочетание с ЦМВ и

Ureaplasma urealiticum соответственно. У остальных женщин ВПЧ-инфекция характеризовались зоной трансформации и эктропионом.

Учитывая полученные данные, женщинам с аномальной кольпоскопической картиной в предоперационном периоде биопсию шейки матки мы не производили, однако в процессе реконструктивно-пластической операции выполняли глубокое иссечение зоны трансформации. Этот же подход был применен в отношении больных с ВПЧ-инфекцией. При сочетании папилломавирусной инфекции с эктропионом зона стыка эпителиев также иссекалась. Ретенционные образования в сочетании с эктропионом и зоной трансформации обнаружены у 43,3% пациенток.

По данным гистологического исследования удаленных в ходе операции тканей в подавляющем большинстве наблюдений (83,3%) рубцовая деформация шейки матки сочеталась с хроническим воспалением. Прирост данного показателя по сравнению с данными бактериоскопии был существенным (р<0,05). ВПЧ-инфекция проявлялась койлоцитозом и акантозом на фоне воспалительной лимфогистиоцитарной инфильтрации подэпителиальной стромы. Атипических элементов выявлено не было. Мелкие ретенционные образования в той или иной степени присутствовали во всех препаратах.

В рамках III этапа предоперационного обследования проводилось УЗИ шейки матки с контролем через 6 месяцев (см. табл. 2, 3).

Таблица 2.

Общие результаты контрольной биометрии шейки матки (п=30)

Длина (см) Ширина (см) ПЗР (см) Объем (см3)

I** 3,5±0,1 (3,1—4,2)* 2,7±0,1 (2,3-3,7) 2,9±0,1 (2,2-3,9) 14,2±1,0 (9,4-30,3)

II 3,-1:1 0.0-1 (3,0-3,7) ; 2,5.) 0.02 (2,3-2,7) 2.6!0,02 , ; (2,2-2,8) ; , ' 10,8Ю.2 (8,9-12,4)

Примечание: * - M±m (min-max); ** - результаты до (I) и после (II) операции.

Таблица 3.

Результаты биометрии у пациенток с гипертрофией шейки матки и без таковой (п=30)

- -—-__ Длина(см) Ширина (см) ПЗР (см) Объем (см"')

Гипертрофия* (п=П) 1 3,7±0,1 (3,2-4,2) 3,1±0,1 (2,5-3,7) 3,4±0,1 (3,2-3,9) 19,8±1,5 (14,8-30,3)

11 3,5±0,04 (3,2-3,7) 2,5±0,03 (2,4-2,7) 2,6±0,03 (2,5-2,8) 11,6±0,2 (10,8-12,4)

Норма (п=19) 1 3,4±0,1 (3,1-3,9) 2,5±0,3 (2,3-2,7) 2,5±0,04 (2,2-2,8) 11,0±0,3 (9,4-13,1)

II 3,3±0,05 (3,0-3,7) 2.5±0,03 (2..3-2.7) 2,5±0,03 (2,2-2,7) 10,4±0,2 (8,9-12,2)

Примечание: * - пациентки с ранее выявленной гипертрофией.

При гипертрофии рубцово-деформированной шейки матки нами выявлена тенденция к увеличению переднезаднего размера, что ведет к увеличению объема шейки матки. Ретенционные кисты обнаружены у всех пациенток. Строма была неоднородной за счет фиброзного компонента, цервикальный канал визуализировался как линейная гиперэхогенная структура с нечеткими контурами. Признаков несостоятельности наружного , , ш , ■ ■ зева при ультразвуковом исследовании нам

выявить не удалось, так как заметного ННа*', * _ . расширения цервикального канала в дистальной

|1№ | части не отмечалось. Однако при клиническом

осмотре наружный маточный зев у всех пациенток зиял и пропускал кончик ' ■ . ^ исследующего пальца.

Рис. 2. Объемная реконструкция Данные трехмерной эхографии шейки

шейки матки при рубцовой матки существенно дополняли данные, деформации: ЗО-сонография.

полученные при двухмерном сканировании. Применение ЗБ-сонографии позволяло выявить 17

асимметрию губ шейки матки при их гипертрофии, детализировать пространственное расположение ретенционных образований относительно друг друга (рис. 2). При ЗЭ-эхографии с помощью трехмерной ангиографии в режимах объемной реконструкции и «glass body» у всех исследуемых

пациенток выявлялся обедненный кровоток в структуре фиброзно-измененной стромы с нарушением архитектоники сосудистого русла (рис. 3).

При контрольном ультразвуковом исследовании объем ранее гипертрофированной шейки матки значительно уменьшался. Снижение объема гипертрофированного органа

Рис. 3. Объемная реконструкция

, ^ было обусловлено уменьшением ширины и

шеики матки при руоцовои J J ^

деформации: ЗО-ангиография в переднезаднего размера шейки матки, но длина

режиме «прозрачное тело». шейки матки существенно не изменялась.

Эхоструктура шейки матки, также как и в предоперационном периоде, была диффузно неоднородной, однако ретенционные образования не обнаруживалось. Цервикальный канал визуализировался как линейная гиперэхогенная структура и имел те же характеристики, что в предоперационном периоде. Поэтому, несмотря на высокую информативность УЗИ, первоочередную роль в диагностике рубцовой деформации шейки матки должен играть клинический метод. При 3D эхографии шейки матки структурных деформаций и асимметрии не выявлялось, контуры шейки матки были ровными. По данным 3D-ангиографии в режимах объемной реконструкции и «glass body» строма была фиброзно-изменена в значительно меньшей степени. Таким образом, реконструктивно-пластическая операция является органосохраняющей, то есть позволяет не только сформировать наружный маточный зев и

цервикальный канал шейки матки, но и сохранить функциональный объем органа.

В послеоперационном периоде всем пациенткам проводилась санация влагалища 1% водным раствором хлоргексидина. Пациенткам проспективной группы, не получавшим в период предоперационной подготовки антибактериальной терапии, назначали препараты метронидазола (по 250 мг внутрь х 3 раза в день) и нистатина (по 250000 ЕД внутрь х 4 раза в день) с первого дня послеоперационного периода недельным курсом. Четыре пациентки с выявленной в ходе предоперационного обследования ВПЧ-инфекцией с первого дня послеоперационного периода получали препарат «Панавир®» (Р N000299/02 от 23.06.2006; код ATX J 05 АХ) по следующей схеме: 5 мл 0,004% р-ра препарата на 250 мл физиологического р-ра в/в курсом в 5 инфузий (первые три инфузии с интервалом 48 часов, оставшиеся две - 72 часа). Послеоперационный период протекал без осложнений при длительности 9±3 дней. Длительность операции в среднем составляла 25 минут, кровопотеря не превышала 70 мл. Всем пациенткам проспективной группы в течение месяца после выписки из стационара рекомендовали воздержаться от coitus, а на период послеоперационного обследования вести половую жизнь с использованием барьерных методов контрацепции (презерватив).

Через 1 месяц после операции удовлетворительный эффект констатирован в 93,3% наблюдений. Неудовлетворительные результаты лечения были связаны с нарушением больными рекомендаций по ведению послеоперационного периода.

В течение всего периода контрольного обследования отмечалось стабильное увеличение доли нормальных показателей бактериоскопии цервикального мазка, жалобы отсутствовали, шеечные бели не выявлялись, при этом эффективность комплексного лечения рубцовой деформации шейки

матки в рамках разработанного нами алгоритма была достоверно выше 90% (р<0,05) (табл. 4).

Таблица 4.

Динамика бактериоскопических показателей при контрольном обследовании (п=30)

Контрольная бактериоскопия

через 1 месяц через 6 месяцев через 12 месяцев

п* I ст. п I ст. п I ст.

17 (56,7±9,0%) 13 43,3±9,0%) 25 (83,3±8,6%) 10 (33,3±8,6%) 29 96,7±3,3%) 1 (3,3±3,3%)

Примечание: * п - флора отсутствует.

Следует отметить, что в ретроспективной группе при контрольном обследовании через 1 год после операции флора в цервикальных мазках отсутствовала лишь у 67,5%, при этом разница между этими показателями в группах была существенной (р<0,01).

Динамика показателей контрольного цитологического исследования представлена в таблице 5. Одновременно с цитологическим производилось ПЦР-исследование на ВПЧ- и ЦМВ-инфекцию, при этом вирусная инфекция не выявлена. Полный эффект от комплексного лечения рубцовой деформацией шейки матки в сочетании с ВПЧ-инфекцией имел место через 1 год. При этом курс лекарственной терапии препаратом «Панавир®» проводился однократно.

Таблица 5.

Динамика показателей цитологии (Рар-тест) при контрольном обследовании (п=30)

ПЦР* Контрольная цитология

через 1 месяц через 6 месяцев через 12 месяцев

ВПЧ 16 Койлоцитоз Норма Норма

ВПЧ 16,18 Койлоцитоз Койлоцитоз Норма

ВПЧ 33,45 Норма Норма Норма

ВПЧ31 + ЦМВ Койлоцитоз Койлоцитоз Норма

Эффективность* *: 25% 50% 100%

Примечание: * - данные предоперационного обследования; ** - эффективность комплексного лечения ВПЧ-инфекции (пластическая операция + «Панавир®»).

Полный кольпоскопический эффект через 1, 6 и 12 месяцев после выписки из стационара имел место у 93,3% пациенток. У 2 женщин была выявлена йод-негативная зона, которая аномальной картиной была лишь формально (проведенное цитологическое исследование через 1, 6 и 12 месяцев имело результат «норма»). Стык оригинального сквамозного и цилиндрического эпителия располагался строго в области отверстия наружного маточного зева, ретенционные образования не обнаруживались.

ВЫВОДЫ:

1. Основным клиническим проявлением рубцовой деформации шейки матки (РДШМ) являлись шеечные бели (89,1%) на фоне хронического воспаления, гистологически подтвержденного в 83,3% наблюдений. Диагностическими критериями РДШМ следует считать наличие старых разрывов при зияющем наружном маточном зеве, который попускает кончик или целиком исследующий палец. Старые разрывы чаще носили множественный характер (88,2%) с преимущественно боковой локализацией (94,5%). Для единичных боковых разрывов наиболее вероятна была правосторонняя локализация (р<0,05).

2. Цитологический метод исследования позволил выявить признаки ВПЧ-инфекции у 13,3% больных с рубцовой деформацией шейки матки. При этом в 50% наблюдений ВПЧ-инфекция не сопровождалась аномальной кольпоскопической картиной.

3. Ультразвуковой метод с применением ЗБ-соно- и ангиографии позволяет выявить существенные признаки РДШМ, оценить структурные изменения, архитектонику сосудов шейки матки, что позволяет определить тактику реконструктивно-пластической операции.

4. Ограничением для проведения реконструктивно-пластической операции следует считать наличие цитологических и гистологических

признаков плоскоклеточных интраэпителиальных поражений высокой степени.

5. Показана высокая эффективность (93,3%) операции пластики шейки матки методом расслоения в рамках разработанного алгоритма. При этом анализ ближайших и отдаленных результатов проведенного лечения РДШМ выявил не только восстановление нормальных анатомо-физиологических характеристик цервикального канала и шейки матки, но и сохранение ее объема.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лечения рубцовой деформации шейки матки у женщин репродуктивного периода, не планирующих беременность, при наличии показаний и отсутствии противопоказаний следует рекомендовать пластическую операцию методом расслоения по Ельцову-Стрелкову.

2. С целью своевременного выявления плоскоклеточных интраэпителиальных поражений, предотвращения необоснованных вмешательств, а также своевременного выявления и лечения сопутствующих ИППП, в ходе предоперационной подготовки рекомендовано придерживаться разработанного алгоритма, включающего три последовательных этапа: а) выявление и лечение сопутствующих ИППП; б) цитологическое исследование с ПЦР-диагностикой вируса папилломы человека высокоонкогенных типов; в) кольпоскопическое исследование и, при аномальной цитологической картине, биопсия шейки матки.

3. При сопутствующей папилломавирусной инфекции в качестве адъювантного лечения - применение препарата «Панавир®» по схеме: 5 мл 0,004% р-ра препарата на 250 мл физиологического р-ра в/в курсом в 5 инфузий (первые три инфузии с интервалом 48 часов, оставшиеся две - 72 часа), - с последующим послеоперационным диспансерным наблюдением данной категории больных в течение 1 года (цитологический скрининг).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ландеховский Ю.Д., Осадчев В.Б., Кижаев Ю.Е. Восстановление анатомического строения, как метод снижения риска развития новообразований шейки матки. // Материалы 6-го Российского форума «Мать и дитя». - М., 2004. - С. 400-401.

2. Подзолкова Н.М., Ландеховский Ю.Д., Созаева Л.Г., Кижаев Ю.Е. Рубцовая деформация шейки матки: приоритеты лечения. // Материалы Международного конгресса «Практическая гиенкология: от новых возможностей к новой стратегии». - М., 2006. - С. 145.

3. Подзолкова Н.М., Ландеховский Ю.Д., Созаева Л.Г., Львова А.Г., Кижаев Ю.Е. Приоритеты диагностики и лечения рубцовой деформации шейки матки в контексте онкологического риска. // Материалы 8-го Всероссийского форума «Мать и дитя». - М., 2006. - С. 483^484.

4. Подзолкова Н.М., Ландеховский Ю.Д., Кижаев Ю.Е. Диагностика и лечение рубцовой деформации шейки матки. Современные возможности реконструктивно-пластических операций. // Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2007. - С. 488489.

5. Подзолкова Н.М., Ландеховский Ю.Д., Созаева Л.Г., Львова А.Г., Кижаев Ю.Е. Хирургическое лечение рубцовой деформации шейки матки, как путь к снижению онкологического риска. // Материалы Российской научно-практической конференции «Патология шейки матки и генитальные инфекции - от теории к практике». - М., 2007. - С. 61-62.

6. Подзолкова Н.М., Ландеховский Ю.Д., Созаева Л.Г., Кижаев Ю.Е. Рубцовая деформация шейки матки в сочетании с папилломавирусной инфекцией. // Глава в кн.: Клиническая гинекология: Избранные лекции. / Под ред. проф. В.Н. Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 480 с.

7. Подзолкова Н.М., Ландеховский Ю.Д., Кижаев Ю.Е. Современные аспекты диагностики и лечения рубдовой деформации шейки матки. // Глава в кн.: Патология шейки матки и генитальные инфекции. / Под ред. проф. В.Н. Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 384 с.

8. Ландеховский Ю.Д., Подзолкова Н.М., Кижаев Ю.Е., Львова А.Г. Комплексное обследование и лечение больных рубцовой деформацией шейки матки. // Проблемы репродукции. - 2009. - Т. 15. - №1. - С. 39^15.

Подписано в печать 06.03.2009. Тираж 100 экз. Заказ № 2204. Отпечатано в ООО «Марка» www.copygeneral.ru

Оглавление диссертации Кижаев, Юрий Евгеньевич :: 2009 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ РУБЦОВОЙ ДЕФОРМАЦИИ ШЕЙКИ МАТКИ (обзор литературы).

1.1. Рубцовая деформация шейки матки: терминология, классификация и причины формирования

I .*.*.*.

1.2. Морфофизиологические особенности шейки матки

1.2.1. Макроскопические характеристики недеформированной шейки матки.

1.2.2. Макроскопические характеристики шейки матки при рубцовой деформации

1.2.3. Микроскопические характеристики шейки матки в норме и при рубцовой деформации

1.3. Рубцовая деформация шейки матки и инфекции, передающиеся половым путем

1.3.1. Рубцовая деформация шейки матки и вирус папилломы человека.

1.3.2. Рубцовая деформация шейки матки и другие представители инфекций, передающихся половым путем

1.4. Современные методы лечения патологии шейки матки и рубцовая деформация шейки матки

1.4.1. Хирургические методы лечения патологии шейки матки.

1.4.2. Хирургическое лечение рубцовой деформации шейки матки.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Методы обследования

2.2.1. Клинический метод

2.2.2. Кольпоскопический метод.

2.2.3. Ультразвуковой метод.

2.2.4. Цитологический метод

2.2.5. Гистологический метод

2.2.6. Молекулярно-биологический метод (ПЦР-диагностика).

2.2.7. Бактериоскопический метод.

2.2.8. Бактериологический метод.

2.3. Метод хирургического лечения.

2.4. Статистический метод обработки материала.

2.5. Дизайн исследования

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Этиологические и патогенетические аспекты рубцовой деформации шейки матки

3.2. Анатомо-физиологические аспекты рубцовой деформации шейки матки

3.3. Результаты клинико-лабораторных и инструментальных исследований в ретроспективной и проспективной группах.

3.3.1. Результаты ретроспективного исследования.

3.3.2. Результаты проспективного исследования.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Кижаев, Юрий Евгеньевич, автореферат

Актуальность проблемы. Рубцовая деформация шейки матки наиболее часто (до 70%) диагностируется у женщин репродуктивного возраста [26].

В Классификации кольпоскопических терминов Международной федерации по патологии шейки матки и кольпоскопии (IFCPC), а также в Международной классификации болезней X пересмотра (МКБ-10), термин «рубцовая деформация шейки матки» не представлен, что может приводить к диагностическим ошибкам. Так, каждая вторая обследованная больная с рубцовой деформации шейки матки подвергается длительному, а зачастую неэффективному лечению [15].

В последние годы наибольшие показатели заболеваемости раком шейки матки в Российской Федерации приходятся на женщин репродуктивного возраста. Поэтому обследование и лечение больных с рубцовой деформацией шейки матки необходимо проводить с учетом цитологического скрининга [9].

Оперативное лечение является основным при рубцовой деформации шейки матки [8]. Единственным методом, позволяющим восстановить анатомо-физиологические взаимоотношения, свойственные неизмененной шейке матки, является операция расслоения по Ельцову-Стрелкову [17]. Однако многие вопросы хирургической коррекции рубцовой деформации шейки матки нельзя считать до конца решенными.

Все вышеизложенное послужило поводом для выполнения настоящей работы.

Цель исследования: Повысить эффективность лечения больных с рубцовой деформацией шейки матки.

Задачи:

1. Оценить клиническую картину и определить диагностические критерии рубцовой деформации шейки матки.

4. Разработать алгоритм обследования и лечения больных рубцовой деформацией шейки матки.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с рубцовой деформацией шейки матки.

Основные положения, выносимые на защиту.

2. Ультразвуковой метод с применением 3D-coho - и ангиографии позволяет выявить признаки, существенные для диагностики и выработки тактики хирургического лечения больных с рубцовой деформацией шейки матки.

Научная новизна. Показана высокая эффективность метода пластики шейки матки при- лечении рубцовой деформации шейки матки.

Разработан и внедрен алгоритм обследования и лечения больных рубцовой деформацией шейки матки. Впервые для диагностики рубцовой деформации шейки матки применен метод 3D-coho - и ангиографии. Изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения больных рубцовой деформацией шейки матки.

Практическая значимость работы. Результаты исследования показывают, что метод пластики шейки матки является эффективным при лечении больных рубцовой деформацией шейки матки и позволяет оптимально восстановить нормальное анатомическое строение шейки матки, что подтверждают данные клинического, цитологического, кольпоскопического, ультразвукового и морфологического методов исследования. Внедрение разработанного алгоритма обследования и лечения больных рубцовой деформацией шейки матки позволяет избежать неоправданных хирургических вмешательств на шейке матки при данной патологии.

Внедрение в практику результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы отделений Гинекологической больницы №5 (г. Москва). Материалы работы включены в программу практических занятий и лекционный курс для обучения врачей в рамках последипломного образования на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Апробация диссертации. Результаты диссертационного исследования представлены в виде докладов на VIII Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006) и Российской научно-практической конференции «Патология шейки матки и генитальные инфекции - от теории к практике» (Москва, 2007). Апробация диссертации состоялась на конференции кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава 26.12.2008 г.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы изложения результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 28 отечественных и 138 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 23 рисунками и 36 таблицами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексное лечение больных с рубцовой деформацией шейки матки"

ВЫВОДЫ

1. Основным клиническим проявлением рубцовой деформации шейки матки (РДШМ) являлись шеечные бели (89,1%) на фоне хронического воспаления, гистологически подтвержденного в 83,3% наблюдений. Диагностическими критериями РДШМ следует считать наличие старых разрывов при зияющем наружном маточном зеве, который попускает кончик или целиком исследующий палец. Старьте разрывы чаще носили множественный характер (88,2%) с преимущественно боковой локализацией (94,5%). Для единичных боковых разрывов наиболее вероятна была правосторонняя локализация (р<0,05).

3. Ультразвуковой метод с применением 3D-coho - и ангиографии позволяет выявить существенные признаки РДШМ, оценить структурные измеиения, архитектонику сосудов шейки матки, что позволяет определить тактику реконструктивно-пластической операции.

4. Ограничением для проведения реконструктивно-пластической операции следует считать наличие цитологических и гистологических признаков плоскоклеточных интраэпителиальных поражений высокой степени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. При сопутствующей папилломавирусной инфекции в качестве адъювантного лечения - применение препарата «Панавир®» по схеме: 5 мл 0,004% р-ра препарата на 250 мл физиологического р-ра в/в курсом в 5 инфузий (первые три инфузии с интервалом 48 часов, оставшиеся две — 72 часа), — с последующим послеоперационным диспансерным наблюдением данной категории больных в течение 1 года (цитологический скрининг).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Кижаев, Юрий Евгеньевич

1. Александрова Ю.Н., Лыщев АА. Вопросы онкологии. 2000. - Т. 46. -№2. -С. 175-179

2. Бабичева И.А. Хирургическое лечение деформации шейки матки в сочетании с лейкоплакией/Науч. центр акушерства, гинекологии и перинатологии Рос. АМН: Автореф. дис. . канд.мед.наук. М., 1997. С.22

3. Бабичева И.А., Ландеховский Ю.Д., Ежова Л.С., Кондриков Н.И. Патогенетические подходы к хирургическому лечению лейкоплакии шейки матки. Акуш. и гинек. 1998. - №2. - с.33-38.

4. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Кирющенков А.П. Акушерство; Курск: ГУИПП «Курск», 1998 г., 496 е., ил.

5. Буланов М.Н. Ультразвуковая диагностика в гинекологической практике. CD-ROM//Iskra Medical Corporation. М., 2002.

6. Буланов М.Н. Ультразвуковое исследование шейки матки в норме. Пособие для врачей. Владимир, 2004. - 47 е., ил.

7. Дурандин Ю.М. Хирургическое лечение цервикозов: Автореф.дис. . канд.мед.наук. М., 1984.

8. Ермолова Н.П. Реконструктивно-пластическая операция шейки матки при рубцовых деформациях (методом расслоения): Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1977

9. Злокачественные новообразования в России в 2007 году (заболеваемость и смертность). Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росздрава, 2009. - 224с.:ил.

10. Иванян А.Н., Мелехова Н.Ю., Шарменова Л.Г., Наумкина Т.К. Особенности течения поражений шейки матки вирусом папилломы человека у подростков. Патология шейки матки. Генитальные инфекции. Специализированный журнал. - №1(1)2004

11. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике/Под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева. III том. М.: Издательский дом Видар-М, 2003. - 312 е., ил.

12. Козаченко В.П. Вирусы папилломы человека и рак шейки матки. -Патология шейки матки. Генитальные инфекции. Специализированный журнал,-№1(1)2004.

13. Козаченко В.П. Роль вирусной инфекции в возникновении рака шейки матки. В кн: Поликлиническая гинекология/Под ред. проф. В.Н. прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 624 е., ил. - с. 105-110.

14. Кондриков Н.И. Экзо- и эндоцервицит: морфологические аспекты. В кН.: Поликлиническая гинекология/Под ред. проф. Прилепской. -М.:МЕДпресс-информ, 2004. 624 е., ил. - с. 47-56.

15. Кузнецова Л.Э. Особенности состояния шейки матки у женщин перименопаузального периода: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Душанбе, 2004. 24 с.

16. Ландеховский Ю.Д., Бабичева И.А. // Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы / Под ред. В.Н.Прилепской. М., 1999. - С. 94-108

17. Минасян А.С. Кровеносные сосуды и эпителиальные структуры слизистой шейки матки при ее деформациях.//Мед. новости Грузии, 2000;11:13-15.

18. Общая врачебная практика: диагностическое значение лабораторных исследований: Учебн. пособ./Под.ред. С.С. Вялова, С.А. Чабринской. -2-е изд., доп. М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 176с.

19. Патологическая физиология/Под ред. А.Д. Адо, В.В. Новицкого. -Томск: Изд-во Том. ун-та, 1994. 468 с.

20. Практическая онкология: избранные лекции. Под редакцией С.А. Тюляндина и В.М. Моисеенко. Санкт-Петербург: Центр ТОММ, 2004. -784 с.

21. Рудакова Е.Б. Шейка матки в различные периоды жизни женщины. В кн.: Поликлиническая гинекология/Под. ред. проф. В.Н. Прилепской. -М.: МЕДпресс-информ, 2004. 624 е., ил. - с. 20-32

22. Сидоренко Ю.С., Неродо ГА., Диас E.J1. Высокие технологии в онкологии. Материалы 5-го Всероссийского съезда онкологов. Казань,2000. С. 355-357.

23. Синельников Р.Д., Синельников Я. Р., Синельников А .Я. Атлас анатомии человека: в 4 тт./Том 2. Новая волна, 2007. - 248с.

24. Трубина Т.Б., Трубин В.Б., Глебова Н.Н. Акушерские травмы шейки матки факторы риска фоновых и предраковых заболеваний. В кн: Материалы I Российского Конгресса «Генитальные инфекции и патология шейки матки». - М., 2004. - 220 с. - с. 80-81

25. Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Лперативная гинекология: Атлас: Пер. с анг. / Под ред. В.И. Кулакова, И.В. Федорова. М.: ГЭОТАР-МЕД,2001.-656 е.: 1200 ил.

26. Хмельницкий O.K. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. СПб. 1994. - С. 51 - 71.

27. Andrae В, Kemetli L, Sparen Р, Silfverdal L, Strander В, Ryd W, Dillner J, Tornberg S. Screening-preventable cervical cancer risks: evidence from a nationwide audit in Sweden. J Natl Cancer Inst. 2008 May 7;100(9):622-9. Epub 2008 Apr 29.

28. Andreeff M, Goodrich DW Cell proliferation and differentiation In: Kufe DW ed. Holland-Frei Cancer Medicine 6, vol.l&2, Hamilton, London: ВС Decker Inc, 2003:27-39

29. Anhang R, Goodman A, Goldie SJ. HPV communication: review of existing research and recommendations for patient education. CA Cancer J Clin. 2004;54:248-59

30. Apgar BS, Zoschnick L, Wright TC Jr. The 2001 Bethesda System terminology. Am Fam Physician. 2003 Nov 15;68(10): 1992-8

31. Baggish M. Colposcopy of the cervix, vagina, and vulva. Mosby, Incorporated, Saint Louis, MO, U.S.A., 2003

32. Bai H, Sung CJ, Steinhoff MM. ThinPrep Pap Test promotes detection of glandular lesions of the endocervix. Diagn Cytopathol. 2000 Jul;23(l):19-22.

33. Blumenthal PD, Lauterbach M, Sellors JW, Sankaranarayanan R. Training for cervical cancer prevention programs in low-resource settings: focus on visual inspection with acetic acid and cryotherapy. Int J Gynaecol Obstet. 2005 May;89 Suppl 2:S30-7.

34. Boonlikit S, Junghuttakarnsatit P, Asavapiriyanont S. Treatment failure following large loop excision of the transformation zone for the treatment of cervical intraepithelial neoplasia at Rajavithi Hospital. J Med Assoc Thai. 2008 Jan;91(l):31-6.

35. Bornstein J, Harroch J, Morad E. Traction suture of the cervix: a novel procedure with loop electrosurgical excision. Obstet Gynecol. 2003 Nov; 102(5 Pt 1): 1063-5.

36. Bosch FX, de Sanjose S Chapter 1: Human Papillomavirus and Cervical Cancer Burden and Assessment of Causality J Natl Cancer Inst Monogr 2003;31;3-13

37. Bosquet EG, Esteva C, Munoz-Almagro C, Lailla JM. Comparison of conization and limited excision of the transformation zone (LETZ) in the treatment of squamous intraepithelial lesions (SIL) of the uterine cervix. Eur J Gynaecol Oncol. 2008;29(2): 123-5.

38. Bozanovic T, Ljubic A, Momcilov P, Milicevic S, Mostic T, Atanackovic J. Cold-knife conization versus the loop electrosurgical excision procedure for treatment of cervical dysplasia. Eur J Gynaecol Oncol. 2008;29(l):83-5.

39. Brotherton JML, Mclntyre PB. Planning for human papillomavirus vaccines in Australia. Report of research group meeting. Commun Dis Intell 2004;28:249-54

40. Brunelli R, Papi M, Arcovito G, Bompiani A, Castagnola M, Parasassi T, Sampaolese B, Vincenzoni F, De Spirito M. Globular structure of human ovulatory cervical mucus. FASEB J. 2007 Dec;21(14):3872-6. Epub 2007 Jul 2

41. Biichen-Osmond C. Taxonomy and Classification of Viruses. In: Manual of Clinical Microbiology, 8th ed, Vol 2, ASM Press, Washington DC, 2003. -p. 1217-1226.

42. Biichen-Osmond С. The Universal Virus Database ICTVdB. Computing in Science and Engineering 5 (3), 2003. p. 16-25

43. Castle PE, Stoler MH, Solomon D, Schiffman M. The relationship of community biopsy-diagnosed cervical intraepithelial neoplasia grade 2 to the quality control pathology-reviewed diagnoses: an ALTS report. Am J Clin Pathol. 2007 May;127(5):805-15.

44. Chan PK, Chan MY, Li WW, Chan DP, Cheung JL, Cheng AF. Association of human beta-herpesviruses with the development of cervical cancer: bystanders or cofactors. J Clin Pathol. 2001 Jan;54(l):48-53.

45. Cohen JI. Herpesviruses. In: Kufe DW ed. Holland-Frei Cancer Medicine 6, vol.l&2, Hamilton, London: ВС Decker Inc, 2003:335

46. Corrado F, D'Anna R, Cannata ML. Rupture of the cervix in a sulprostone induced abortion in the second trimester. Arch Gynecol Obstet. 2000 Nov;264(3): 162-3.

47. Crum CP, McLachlin CM Papillomaviruses and cervical neoplasia In: Kufe DW ed. Holland-Frei Cancer Medicine 6, vol.l&2, Hamilton, London: ВС Decker Inc, 2003:343.

48. Demeter A, Sziller I, Csapo Z, Szantho A, Papp Z. Outcome of pregnancies after cold-knife conization of the uterine cervix during pregnancy. Eur J Gynaecol Oncol. 2002;23(3):207-10.

49. Denis F, Hanz S, Alain S. Clearance, persistence and recurrence of HPV infection. Gynecol Obstet Fertil. 2008 Apr;36(4):430-440.

50. Donders GG, Bosmans E, Dekeersmaecker A et al. Pathogenesis of abnormal vaginal bacterial flora. Am J Obstet Gynecol. 2000 Apr;182(4):872-8.

51. Dorland's Illustrated Medical Dictionary. 29th ed. W.B. Saunders Company, 2000.60. dos Santos L, Odunsi K, Lele S. Clinicopathologic outcomes of laser conization for high-grade cervical dysplasia. Eur J Gynaecol Oncol. 2004;25(3):305-7.

52. Duggan MA, Akbari M, Magliocco AM. Atypical immature cervical metaplasia: immunoprofiling and longitudinal outcome. Hum Pathol. 2006 Nov;37(ll): 1473-81. Epub 2006 Aug 10.

53. Duijkers IJ, Klipping C. Ultrasonographic assessment of endocervix and cervical mucus in ovulatory menstrual cycles. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2000 Nov;93(l): 13-7

54. El-Etriby EK, Daw E. Rupture of the cervix during prostaglandin termination of pregnancy. Postgrad Med J. 1981 Apr;57(666):265-6.

55. Fadare 0, Yi X, Liang SX, Ma Y, Zheng W. Variations of mitotic index in normal and dysplastic squamous epithelium of the uterine cervix as a function of endometrial maturation. Mod Pathol. 2007 Sep;20(9): 1000-8. Epub 2007 Jul 20.

56. Fahmy K., el-Gazar A., Sammour M., Nosair M., Salem A. Postpartum colposcopy of the cervix: injury and healing. Int J Gynaecol Obstet. 1991 Feb;34(2): 133-7.

57. Fallani MG, Penna C, Fambrini M, Marchionni M. Laser C02 vaporization for high-grade cervical intraepithelial neoplasia: a long-term follow-up series. Gynecol Oncol. 2003 Oct;91(1): 130-3.

58. Fanning J, Padratzik J. Cold knife conization vs. LEEP. Are they the same procedure? J Reprod Med. 2002 Jan;47(l):33-5.

59. Frazer I. Correlating immunity with protection for HPV infection. Int J Infect Dis. 2007 Nov; 11 Suppl 2:S10-6.

60. Fu, Yao S. Pathology of the uterine cervix, vagina, and vulva. 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 2002 P.565

61. Gay C, Riehl C, Ramanah R, Desmoulin G, Violaine B. Cryotherapy in the management of symptomatic cervical ectopy. Gynecol Obstet Fertil. 2006 Mar;34(3):214-23.

62. Gipson IK. Mucins of the human endocervix. Front Biosci. 2001 Oct 1;6:D 1245-55.

63. Giuliano AR, Papenfuss MR, Denman CA, de Zapien JG, Abrahamsen M, Hunter JB. Human papillomavirus prevalence at the USA-Mexico border among women 40 years of age and older. Int J STD AIDS. 2005 Mar;16(3):247-51

64. Goldhaber-Fiebert JD, Stout NK, Salomon JA, Kuntz KM, Goldie SJ. Cost-effectiveness of cervical cancer screening with human papillomavirus DNA testing and HPV-16,18 vaccination. J Natl Cancer Inst. 2008 Mar 5;100(5):308-20.

65. Goretzlehner G, Klausch B. Letter: Transverse posterior cervical rupture following extra-amniotic prostaglandin F2alpha-induced abortion. Am J Obstet Gynecol. 1974 Jul 15;119(6):865.

66. Gray H. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger, 1918; Bartleby.com, 2000

67. Guzman G, Oh S, Shukla D, Valyi-Nagy T. Nectin-1 expression in the normal and neoplastic human uterine cervix. Arch Pathol Lab Med. 2006 Aug; 130(8): 1193-5.

68. Harper DM Why am I scared of HPV? CA Cancer J Clin 2004;54:245-247

69. Hatch KD, Berek JS. Intraepithelial disease of the cervix, vagina, and vulva. In: Novak's gynecology. 13th ed./editor, Jonathan S. Berek. Philadelphia: lippincott Williams&Wilkins, 2002:471-505

70. Hayashi M, Mori Y, Nogami K, Takagi Y, Yaoi M, Ohkura T. A hypothesis to explain the occurence of inner myometrial laceration causing massive postpartum hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand. 2000 Feb;79(2):99-106.

71. Hefler L, Polterauer S, Nowotny G, Tempfer C, Kohlberger P, Sliutz G, Speiser P, Joura E, Reinthaller A. Necessity of colposcopy and biopsy prior to large loop excision of the transformation zone (LLETZ). Anticancer Res. 2008 Jan-Feb;28(lB):519-21.\

72. Hein M, Valore EV, Helmig RB, Uldbjerg N, Ganz T.Antimicrobial factors in the cervical mucus plug. Am J Obstet Gynecol. 2002 Jul;187(l): 137-44

73. Hildesheim A, Herrero R, Wacholder S et al. Effect of human papillomavirus 16/18 LI viruslike particle vaccine among young women with preexisting infection: a randomized trial. JAMA. 2007 Aug 15;298(7):743-53.

74. Howard WJ, III Cervical cancer precursors and their management. In: Rock JA, Howard WJ eds. TeLinde's operative gynecology. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2003:1351-1371

75. Huang CM. Human papillomavirus and vaccination. Mayo Clin Proc. 2008 Jun;83(6):701-6; quiz 706-7.

76. Human physiology//A. Davies, A.G.H. Blakeley, C. Kidd. Churchill Livingstone, Edinburgh, London, New York, 2001. 980p.

77. Hung CF, Ma B, Monie A, Tsen SW, Wu TC. Therapeutic human papillomavirus vaccines: current clinical trials and future directions. Expert Opin Biol Ther. 2008 Apr;8(4):421-39.

78. Ingvardsen A, Eriksen T. Cervix rupture after prostaglandin-induced late abortion. Ugeskr Laeger. 1979 Dec 17;141(51):3531-2.

79. Jalal H, Stephen H, Bibby DF, Sonnex C, Carne CA. Molecular epidemiology of genital human papillomavirus and Chlamydia trachomatis among patients attending a genitourinary medicine clinic will vaccines protect? Int J STD AIDS. 2007 Sep;18(9):617-21.

80. Kajanoja P, Jungner G, Widholm O, Karjalainen O, Seppalii M. Rupture of the cervix in prostaglandin abortions. J Obstet Gynaecol Br Commonw. 1974 Mar;81(3):242-4.

81. Kaunov LA, Sotnikova LG. The coagulated cervix syndrome after cryodestruction with nitrous oxide. Akush Ginekol (Mosk). 1986 May;(5):48-9.

82. Kherodinashvili ShSh, Dzhugeli MK, Oniashvili NN, Ardzhevanishvili MR. Radio wave and cryodestruction in the complex therapy of cervical lesions. Georgian Med News. 2006 0ct;(139):37-40.

83. Kiselev FL, Kiseleva NP, Kobzeva VK et. al Status of the human DNA papillomavirus in cervical tumors. Mol Biol (Mosk). 2001 May-Jun;35(3):470-6

84. Klaritsch P, Reich O, Giuliani A, Tamussino K, Haas J, Winter R. Delivery outcome after cold-knife conization of the uterine cervix. Gynecol Oncol. 2006 Nov; 103(2):604-7. Epub 2006 Jun 5.

85. Koutsky LA, Kiviat NB. Gneital human papillomavirus. In: Holmes KK, Sparling PF, Mardh P-A, et al, eds. Sexually transmitted diseases.New york: McGraw-Hill, 1999:347-359

86. Kovacs A, Dobrossy L, Budai A, Boncz I, Cornides A. Cervical screening in Hungary: why does the "English model" work but the "Hungarian model" does not? Eur J Gynaecol Oncol. 2008;29(l):5-9.

87. Lanham S, Herbert A, Basarab A, Watt P. Detection of cervical infections in colposcopy clinic patients. J Clin Microbiol. 2001 Aug;39(8):2946-50.

88. Ludmir J, Sehdev HM. Anatomy and physiology of the uterine cervix. Clin Obstet Gynecol. 2000 Sep;43(3):433-9

89. Maehama T. Epidemiological study in Okinawa, Japan, of human papillomavirus infection of the uterine cervix. Infect Dis Obstet Gynecol. 2005 Jun;13(2):77-80

90. Manual of obstetrics/ed. by A.T. Evans et al. 6th ed. Lippincott Williams&Wilkins, 2000. - 540p.

91. Mareev EV, Maidar Kh, Golikova TP, Ermolova NP. Effectiveness of various methods of the surgical treatment in cervix rupture during labor. Akush Ginekol (Mosk). 1989 Jun;(6):56-8.

92. Martens JE, Smedts F, van Muyden RC et al. Reserve cells in human uterine cervical epithelium are derived from mullerian epithelium at midgestational age. Int J Gynecol Pathol. 2007 Oct;26(4):463-8.

93. Mathevet P, Chemali E, Roy M, Dargent D. Long-term outcome of a randomized study comparing three techniques of conization: cold knife, laser, and LEEP. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003 Feb 10;106(2):214-8.

94. Melnikow J, Nuovo J, Willan AR, Chan BK, Howell LP. Natural history of cervical squamous intraepithelial lesions: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 1998 Oct;92(4 Pt 2):727-35

95. Ming L, Xiaoling P, Yan L, Lili W, Qi W, Xiyong Y, Boyao W, Ning H. Purification of antimicrobial factors from human cervical mucus. Hum Reprod. 2007 Jul;22(7):1810-5.

96. Misra JS, Singh U. Results of longterm hospital based cytological screening in asymptomatic women. Diagn Cytopathol. 2006 Mar;34(3): 184-7.

97. Molin A. Risk of damage to the cervix by dilatation for first-trimester-induced abortion by suction aspiration. Gynecol Obstet Invest. 1993;35(3): 152-4

98. Moscicki AB, Shiboski S, Hills NK et al. Regression of low-grade squamous intra-epithelial lesions in young women. Lancet. 2004 Nov 6-12;364(9446): 1678-83

99. Mukonoweshuro P, Oriowolo A, Smith M. Audit of the histological definition of cervical transformation zone. J Clin Pathol. 2005 Jun;58(6):671.

100. Munoz N, Bosch FX, de Sanjose S et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med 2003;348:518-27

101. Murakami T, Tamura M, Ozawa Y, Suzuki H, Terada Y, Okamura K. Safe techniques in surgery for hysteroscopic myomectomy. J Obstet Gynaecol Res. 2005 jun;31(3):216-23

102. Murphy, F.A., C.M. Fauquet, M.A. Mayo, A.W. et al. The Classification and Nomenclature of Viruses. Sixth Report of the International Committee on Taxonomy of Viruses Archives of Virology, Springer Verlag, Wien New York, 1995

103. Myers KM, Paskaleva AP, House M, Socrate S. Mechanical and biochemical properties of human cervical tissue. Acta Biomater. 2008 Jan;4(l): 104-16. Epub 2007 Sep 27.

104. Nava Flores J, Morales Toia ME, Veloz Martinez G, Hernandez-Valencia M. Efficacy of elective cerclage in patients with cervical incompetence and associated risk factors. Ginecol Obstet Мех. 2003 Jul;71:356-62

105. Ngan HY, Liu SS, Yu H, Liu KL, Cheung AN. Proto-oncogenes and p53 protein expression in normal cervical stratified squamous epithelium and cervical intra-epithelial neoplasia. Eur J Cancer. 1999 0ct;35(10): 1546-50

106. Nordland K, Skjeldestad FE, Hagen B. Treatment of cervical intraepithelial neoplasia before and after introduction of laser conization. Tidsskr Nor Laegeforen. 2005 Jan 20; 125(2): 167-9.

107. Nucci MR, Crum CP. Redefining early cervical neoplasia: recent progress. Adv Anat Pathol. 2007 Jan; 14(1): 1-10

108. Nuovo J, Melnikow J, Willan AR, Chan BK. Treatment outcomes for squamous intraepithelial lesions. Int J Gynaecol Obstet. 2000 Jan;68(l):25-33.

109. Ostor AG. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review. Int J Gynecol Pathol. 1993 Apr; 12(2): 186-92.

110. Parikh R, Brotzman S, Anasti JN. Cervical lacerations: some surprising facts. Am J Obstet Gynecol. 2007 May;196(5):el7-8

111. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005;55:74-108

112. Perez LO, Barbisan G, Abba MC, Laguens RM, Dulout FN, Golijow CD. Herpes simplex vims and human papillomavirus infection in cervical disease in Argentine women. Int J Gynecol Pathol. 2006 Jan;25(l):42-7.

113. Revzina NV, Diclemente RJ. Prevalence and incidence of human papillomavirus infection in women in the USA: a systematic review. Int J STD AIDS. 2005 Aug;16(8):528-37

114. Risser WL, Bortot AT, Benjamins LJ, Feldmann JM, Barratt MS, Eissa MA, Risser JM. The epidemiology of sexually transmitted infections in adolescents. Semin Pediatr Infect Dis. 2005 Jul;16(3): 160-7. Review.

115. Romeo F, Iuele R, De Stefano R, Sessa M. Immunohistochemical study of reserve cells: hypotheses on their origin. Pathologica. 1995 Dec;87(6):650-2.

116. Rossman L, Jones JS, Dunnuck C, Wynn BN, Bermingham M. Genital trauma associated with forced digital penetration. Am J Emerg Med. 2004 Mar;22(2): 101-4.

117. Saah-Briffaut E, Collinet P, Saah R, Boman F, Leroy JL. Treatment of squamous intraepithelial lesion of type CIN2 et CIN3 with laser C02 vaporization: retrospective study of 52 cases. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2006 Dec;35(8 Pt l):785-9.

118. Saslow D, Runowicz CD, Solomon D, Moscicki AB, Smith RA, Eyre HJ, Cohen C. American Cancer Society Guideline for the Early Detection of Cervical Neoplasia and Cancer. J Low Genit Tract Dis. 2003 Apr;7(2):67-86

119. Schneider V, Henry MR, Jimenez-Ayala M, Cervical cancer screening, screening errors and reporting. Acta Cytol. 2001 Jul-Aug;45(4):493-8

120. Sellors JW, Karwalajtys TL, Kaczorowski J, Mahony JB, Lytwyn A, Chong S, Sparrow J, Lorincz A; Survey of HPV in Ontario Women Group. Incidence, clearance and predictors of human papillomavirus infection in women. CMAJ. 2003 Feb 18;168(4):421-5.

121. Sheary B, Dayan L. Cervical screening and human papillomavirus. Aust Fam Physician. 2005 Jul;34(7):578-80.

122. Sidorov SD. Cryodestruction in the treatment complex for osteogenic tumors of the jaws. Stomatologiia (Mosk). 1981 Jan-Feb;60(l):39-41.

123. Smedts F, Ramaekers FC, Hopman АН. CK17 and pl6 expression patterns distinguish (atypical) immature squamous metaplasia from high-grade cervical intraepithelial neoplasia. Histopathology. 2008 Mar;52(4):515-6; author reply 516-7.

124. Soper DE Genitourinary infections and sexually transmitted diseases. In: Novak's gynecology. 13th ed./editor, Jonathan S. Berek. Philadelphia: lippincott Williams&Wilkins, 2002:453-470

125. Soulat C, Gelly M. Immediate complications of surgical abortion. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2006 Apr;35(2):157-62

126. Spaczynski M, Malkowska-Walczak В. Central Coordinating Center. Summary of Cervical Cancer Population Screening Program in the period from January the 1st 2007 till September 30th 2007. Ginekol Pol. 2007 Dec;78(12):998-1001.

127. Stoler MH, Schiffman M. Interobserver reproducibility of cervical cytologic and histologic interpretations: realistic estimates from the ASCUS-LSIL Triage Study. JAMA. 2001 Mar 21;285(11): 1500-5

128. Sugiura K, Kato H, Onose R, Shimizu M, Yamada T, Saji H, Nakayama H. Laser conization. Nippon Rinsho. 2004 Oct;62 Suppl 10:154-7.

129. Sung PL, Chao КС, Twu NF, Wang PH, Yu BK, Yen MS, Yuan С С, Chen YJ. Postconization cervical perforation during laparoscopic surgery. Taiwan J Obstet Gynecol. 2007 Mar;46(l):71-2

130. Sweet RL, Gibbs RS Infectious diseases of the female genital tract. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2002:155-165

131. Syrjanen K, Kataja V, Yliskoski M, Chang F, Syrjanen S, Saarikoski S. Natural history of cervical human papillomavirus lesions does not substantiate the biologic relevance of the Bethesda System. Obstet Gynecol. 1992 May;79(5 (Pt l)):675-82.

132. Syrjanen S, Shabalova I, Petrovichev N et al. Age-specific incidence and clearance of high-risk human papillomavirus infections in women in the former Soviet Union. Int J STD AIDS. 2005 Mar;16(3):217-23

133. Takubo K, Shimomura-Izumiyama N, Koiwai H, Honma N, Esaki Y, Yoshida T, Nakajima T, Sawabe M, Arai T. Detection of human papillomavirus infection of the cervix in very elderly women using PCR. Clin Cancer Res. 2005 Apr 15;ll(8):2919-23.

134. Trunk MJ, Wentzensen N, von Knebel Doeberitz M. Molecular pathogenesis of cervical cancer and its first steps. [Article in German] Pathologe. 2005 Jul;26(4):283-90.

135. Ueda M, Ueki K, Kanemura M, Izuma S, Yamaguchi H, Nishiyama K, Tanaka Y, Terai Y, Ueki M. Diagnostic and therapeutic laser conization for cervical intraepithelial neoplasia. Gynecol Oncol. 2006 Apr;101(l): 143-6.

136. Ueda M, Ueki K, Kanemura M, Izuma S, Yamaguchi H, Terai Y, Ueki M. Conservative excisional laser conization for early invasive cervical cancer. Gynecol Oncol. 2004 Oct;95(l):231-4.

137. Villa LL. Overview of the clinical development and results of a quadrivalent HPV (types 6, 11, 16, 18) vaccine. Int J Infect Dis. 2007 Nov;ll Suppl 2:S17-25.

138. Walker DC et al. A study of the morphological parameters of cervical squamous epithelium. 2003 Physiol. Meas. 24 121-135iL

139. Wheater's Functional Histology. A text and colour atlas/B.Young et al. 5 ed. Churchill Livingstone, 2006. - 448p.

140. Wheater's Functional Histology. A text and colour atlas/B.Young et al. 4th ed. Churchill Livingstone, 2000. - 413p.

141. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. Basic laboratory procedures in clinical bacteriology / J. Vandepitte et al. 2nd ed., Geneva, 2003.445y

142. Wright TC Jr, Blumenthal P, Bradley J et al. Cervical cancer prevention for all the world's women: new approaches offer opportunities and promise. Diagn Cytopathol. 2007 Dec;35(12):845-8

143. Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ et al. 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ. J Low Genit Tract Dis. 2007 Oct;ll(4):223-39.

144. Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ et al. 2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical screening tests. J Low Genit Tract Dis. 2007 Oct;l l(4):201-22

145. Wright TC, Ferenezy AF, Kurman RJ. Precancerous lesions of the cervix. InA Rurman RJ. editor Blaustein's pathology of the female genital tract. New York: Springer-Verlag; 2002.

146. Wright TC. Pathogenesis and diagnosis of preinvasive lesions of the lower genital tract. In: Principles and practice of gynecologic oncology/ed. William J. Hoskins et al. 4th ed. Lippincott Williams&Wilkins, 2005.-645p.

147. Young RC, Schumann R. Maintaining squamous epithelial architecture in a human cervical epithelium to SCID mouse xenograft model system. J Soc Gynecol Investig. 1999 Jul-Aug;6(4):208-12.

148. Yuminamochi T, Ishii Y, Nakazawa K, Hosogaya S, Kume S, Suda K. Immunohistochemical study on keratin expression of uterine reserve cells. Rinsho Byori. 1994 Jan;42(l):70-4.

149. Zanotti S, Fisseler-Eckhoff A, Mannherz HG. Changes in the topological expression of markers of differentiation and apoptosis in defined stages of human cervical dysplasia and carcinoma. Gynecol Oncol. 2003 Jun;89(3):376-84.

150. Zhang X, Li L, Zhang WH, Li SM. Evaluation of cold knife conization (CKC) on diagnosis and treatment of cervical intraepithelial neoplasia. Ai Zheng. 2003 Sep;22(9):994-6.