Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Комплексное лечение больных с гипертермической и смешанной анизометропией



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

МЕЖОТРАСЛЕВОЙ НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС "МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА"

На правах рукописи

ДЖАБЕР НАИФ АХМЕД КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ГИПЕРМЕТРОПИЧЕСКОЙ И СМЕШАННОЙ АНИ30МЕТР0ПИЕЙ 14.ПО.08 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена в Центре перспективного развития технологии офтальмохирургии Межотраслевого научно-технического комплекса "Микрохирургия глаза".

Научный руководитель - доктор медицинских наук А. И. Ивашина.

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук Т. Е Кащенко, кандидат медицинских наук А. Д. Семенов.

Ведущее учреждение: Российский Государственный медицинский университет им. Н. И. Пирогова.

Защита состоится " "_ 1992 г. в 14 час. на

заседании Специализированного совета Д 084. 42. 01 при Межотраслевом научно-техническом комплексе "Микрохирургия глаза" МЗ России (127486, Москва, Бескудниковский бульвар, дом 59-А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Межотраслевого научно-технического комплекса "Микрохирургия глаза".

Автореферат разослан " "_1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат медицинских наук,

Т. Л. Климова

Актуальность проблемы. Анизометропия занимает особое место-; в патологии органа зрения. Разница в рефракции парных глаз более 2,0 Д, как правило, сопровождается серьезными расстройствами бинокулярного зрения от неустойчивого слияния до постоянного сходящегося косоглазия, (С. А. Гончарова, 1967; М. Д. Мамедов, 1969; Э. С. Аветисов, Ю. 3. Розенблюм, 1973; Duke-Elder, 1970 и др.). Это затрудняет восприятие и переработку зрительной информации, ориентацию в окружающей обстановке и нередко снижают профессиональную пригодность пациентов. Анизометропия наблюдается у 35-45£ больных с гиперметропией (С. А. Гончарова, 1973; Ю. 3. Розенблюм, 1976; 0. Т. Федченко, 1986). Коррекция гиперметро-пической и смешанной анизометропии высокой степени представляет большие трудности.

Традиционные методы коррекции: очки и контактные линзы полностью не решают проблему.

Разница в силе очковых линз более 3,0 Д для взрослых,как правила, "непереносима'Ч Э. С. Аветисов, Ю. 3. Робезблюм, 1976; Havel, 1970; Gernet,1973;Ruben, 1975 и др.).

Контактная коррекция позволяет у многих пациентов с анизо-метропией добиться высоких зрительных функций, однако линзы не лишены недостатков (индивидуальная непереносимость, профессиональная недопустимость и др. )(Ю. 3. Розенблюм, 1976; 0. Т. Федченко,19S6: Mets,Price, 1981; Morgan, 1975; Truemer, 1981).

Разработка метода комплексного лечения гиперметропической и смешанной анизометропии - одна из важных задач современной оф-тальмохирургии.

В последние годы все большее развитие приобретают такие методы хирургической коррекции аномалий рефракции, как передняя

дозированная кератотомия и инфракрасная кератопластика, разработанные школой академика РАЕН, чл. - корр. РАН,РАМН, профессора С. Н. Федорова. Операции безопасны, дают хорошие и стабильные функциональные результаты, применение совершенного микрохирургического инструментария и электронно-вычислительной техники обеспечивает получение строго дозированного рефракционного эффекта (С. Н. Федоров с соавт. , 1977- 1992; А. И. Ивашина с соавт. , 1981-1992; 0. Т. Федченко, 1986-1992; В. Б. Гудечков с соавт., 1981-1992; Н. К. Коршунова, 1988-1992; О. Г. Александрова, 1988-1992;Bores,1980-1983;Neuman, 1981, 1983, 1990-1992; Smith, 1983 и др.).

Однако в доступной литературе мы не встретили сообщений о комплексном лечении гиперметропической и смешанной анизометро-пии, включающей хирургическую коррекцию анизометропии методами передней дозированной кератотомии и инфракрасной кератопластики в сочетании с плеопто-ортоптическим лечением.

Поэтому в настоящее время актуальным является исследование эффективности и безопасности комплексного лечения с применением указанных выше рефракционных операций.

Цель и основные задачи. Целью настоящей работы явилась разработка комплексного лечения больных с гиперметропической и смешанной анизометропией. При этом решались следующие задачи:

1. Изучение клинико-функциональных результатов инфракера-топластики при гиперметропической и смешанной анизометропии.

2. Изучение состояния бинокулярных функций (характера зрения, фузионных резервов, субъективной анизейконии).

3. Изучение особенностей электрофизиологических исследова-

ний (ЭРГ.ЗВП) на гиперметропическом глазу с целью дифференциальной диагностики амблиопии и органических изменений ней-ро-зрительного аппарата у больных с данной патологией.

4. Определение показаний и противопоказаний к хирургической коррекции смешанной и гиперметропической анизометропии.

Научная новизна и практическая значимость работы. Впервые применены инфракрасная кератопластика и передняя дозированная кератотомия как способы хирургической коррекции гиперметропической и смешанной анизометропии.

Предложен метод комплексного лечения гиперметропической и смешанной анизометропии, включаюшда в себя хирургическую коррекцию анизометропии с последующим плеопто-ортоптическим лечением и хирургическим лечением косоглазия.

Подтверждено, что до операции величина субъективной анизей-конии у пациентов с осевой смешанной и гиперметропической ани-зометропией определялась разницей в очковой коррекции парных глаз, после операции - разницей в остаточной очковой коррекции. В результате хирургической коррекции анизометропии субъективная анизейкония уменьшается или устраняется, что приводит к восстановлению бинокулярных функций.

Впервые изучены особенности показателей электрофизиологических исследований (ЭРГ,ЗВП) на гиперметропическом глазу и выявлена их высокая информативность в дифференциальной диагностике амблиопии и органической патологии зрительного аппарата у больных с данной патологией.

Впервые на достаточно большом клиническом материале прове-

ден статистический анализ и оценка функциональных результатов комплексного лечения гиперметропической и смешанной анизометро-пии. Рефракционные операции позволили устранить анизометропию до 9,5 Д и восстановить бинокулярное зрение у 89,9 % пациентов с гиперметропической и смешанной анизометропией. Острота зрения прооперированных глаз в среднем повысилась до 0,32+0,03 (Р<0,0001,после плеоптического лечения, включающего лазерстиму-ляцию сетчатки и упражнения на адаптометре, до 0,44+0,03 (Р<0,0001).

Благодаря комплексному лечению гиперметропической и смешанной анизометропии пациенты смогли сохранить или приобрести профессии, требующе высокой остроты зрения и полноценных бинокулярных функций,что обеспечило им медицинскую и профессиональную реабилитацию .

Работа выполнена на базе МНТК "Микрохирургия глаза" МЗ России, возглавляемого академиком РАЕН, член-корреспондентом РАН, РАМН профессором С. Н. Федоровым, в центре перспективного развития технологии офтальмохирургии ( заведующий - доктор медицинских наук А. И. Ивашина). Исследования, связанные с математическими расчетами, проводились совместно с сотрудниками отдела автоматизации научных исследований, возглавляемого кандидатом медицинских наук А. Л Москвичевым, электрофизиологические исследования осуществлялись совместно с кандидатом биологических наук И. Г. Куман.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуздены на научно-практической конференции МНТК "Микрохирур-

гия глаза" МЗ России /1991/; на 4-ом Международном конгрессе по катарактам,имплантации ИОЛ .микрохирургической и рефракционной кератопластике в Южной Корее/1991г./; на совместном заседании кафедры глазных болезней Московского медицинского стоматологического института им. Н. А. Семашко, Центра перспективного развития технологии офтальмохирургии МНТК. "Микрохирургии глаза"МЗ России и отдела хирургии хрусталика МНТК "Микрохирургии глаза"МЗ России /1991 г./, на втором Международном конгрессе по импланации, рефракционной хирургии и комплексному лечению атрофии зрительного нерва в г. Москве/1991 г. /.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 5 печатных работ, из них 2- в центральной печати. Получено рационализаторское предложение.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, главы собственных исследований, главы электрофизиологических исследований , заключения, выводов и библиографии, включающей - отечественных и - зарубежных публикаций. Общий объем работы -машинописных страниц. Она иллюстрирована - рисунками, фотографиями и содержит - таблиц.

- 5 -СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Изучение эффективности комплексного лечения больных с ги-перметропической и смешанной анизометропией методами инфракрасной кератопластики и передней дозированной кератотомии было проведено на 39 пациентах с данной патологией.

Пациентам проводилось комплексное офтальмологическое обследование, включающее биомикроскопию, офтальмоскопию, офтальмометрию, периметрию, визометрию, рефрактометрию; измерение опто-метрических параметров глаза, необходимых для выполнения инфракрасной кератопластики и передней дозированной кератотомии и прогнозирования рефракционного эффекта операции (толщину и рефракцию рогоеицы в парацентральных зонах и на периферии, вертикальный и горизонтальный диаметр роговицы и др.); электрофизиологические исследования; эндотелиальную микроскопию; лазерную ретинометрию; исследование бинокулярных зрительных функций.

Объективное исследование клинической рефракции осуществлялось в условиях циклоплегии на авторефрактометрах фирмы "Midek"( Япония) и "Торсоп'Ч Япония). Остроту зрения определяли на комбайне фирмы "Rodenstoch"('I>Pr) как без коррекции, так и с полной сфероцилиндрической коррекцией. Биометрические исследования проводили на аппарате офтальмоскане типа модели 200 фирмы "Conometric System Inc." (США).

Определялись следующие показатели бинокулярных зрительных функций: характер зрения при помощи 4-х точечного прибора или

4-х точечного теста в программе комбайна типа "Rodenstoch"(3'Pr); фузионные способности на синоптофоро (СИНФ-00-00ПС,СССР) по методике Т. П. Кащенко П966); субт^ектив-ная анизейкония определялась на фазоразделительиом гоплоскопо (Aulhorn, 1966). До операции эти показатели определяли п условиях полной очковой коррекции.

Полученные результаты обрабатывались методом многомерной статистики (корреляционный и регрессивный анализы и до.). псе вычисления и графические построения проводились на ЭВМ.

Инфракрасная кератопластика и передняя дозированная кератотомия выполнялись по технологии, разработанной МНТК "Микрохирургия глаза".

Выполнено 130 операций. В ходе операции осложнений не было.

Возраст пациентов от 18 до 55 лет. Основную группу составили пациенты в возрасте от 25 до 30 лет.

Величина анизометропии варьировала от 1,5 до 9,5 Д (М = 4,31+0,3 Д), при этом у 69 (77,5 X) пациентов разница в рефракции парных глаз превышала 3,0 Л, т.е. была анизометропии средней и высокой степени ( по классификации С. Е Гончаровой, 1967). Анизометропия го всех случаях имела осевой характер: на более гиперметропическом глазу длина передне-задней оси на 0,5-".15 мм (в среднем на 1.59 мм) короче длины глаза в норме, коэффициент корреляции между величиной анизометропии и разницей в длине парных глаз равен О,9.

У "б больных анизометропия осложнилась косоглазием. Очковой корр'чгщрй пользовались 63 человека (70,0%), из низ 4Е - переносимой коррекцией; "6 (С0,"%) вообше не смогли носить очки.

Все пгши'-'иты предъявляли астенопические жалобы. Из 89 пациентов To.ni.Kj 23 (31,5%) ранее применяли для коррекции анизометропии контактные линзы, однако были вынуждены отказаться от них в сиязи с плохой переносимостью или возникшими со стороны роговицы осложнениями.

Б зависимости от вида анизометропии все пациенты были разделены на три группы.

1-я группа - 43 пациентов с простой гиперметропической ани-гометропией. Клиническая рефракция здорового глаза была в пределах физиологической нормы: от +1,25 до -0.65 Д, острота зрения бог коррекции - 0.8 - 1,0. Клиническая рефракция гипермет-рогшческого глаза варьировала от 1,5 до 7,25 Д (М =3,96+0.21 Д). острота зрения без коррекции была равна 0,03 -0,3, в среднем - 0,1510,04. Величина анизометропии варьировала от 1,0 до 6,5 Д. ( М-3, 3+0, ЗД).

С-я группа - 25 пациентов с несимметричной гиперметропией. Величина анизометропии варьировала от 1,0 до 4,5 Д (М = rj.04t0.02 Л). Клиническая рефракция "лучшего глаза" варьировала от 1.0 до ,5.25 Д (М - 2.4210,16 Д), "худшего глаза" от 3,0 до 7,25 Д (М -4,5510.23 ). Острота зрения без коррекции "лучшего гласа" была равна 0,04 -0.6 Г М- 0,22-10,03), с коррекцией 0,7 -1,0 (М" 0.81+0.04): острота зрения "худшего глаза" была равна 0,01 - 0,3 (М- 0.11+0,04). с коррекцией 0,4 - 0,7 (М= 0,54+0,03). Всем пациентам этой группы операция была проведена на обоих глазах.

3-я группа - 16 пациентов со смешанной анизометропией. Ани-зометропия варьировала от 3.54 до 9,5 Д (М = 6,61*0,31 Д). Кли-

ническая рефракция гиперметропического глаза составляла в среднем 3,74+ 0,11 Д, острота зрения без коррекции была равна 0,01 - 0,3 (М = 0,13^:0,02), с коррекцией 0,21 - 0,7 ( М-0,4Ю.О'Г). Клиническая рефракция миопического глаза варьировала, от -1. 80. до -6,25 Д (М=-3,11±0,75 Д), острота зрения бел коррекции доставила 0,01 - 0,2 (М= 0.12+0,04), с коррекцией 0.0 - 1.0 0,84+0,03). Операции проводились на обоих глапах, сначала на гиперметропическом глазу.

Срок наблюдения в отдаленном периоде от 1 до и лет. На протяжении всего периода наблюдения (3 года) оперированные глаза оставались спокойными, изменении воспалительного или дистрофического характера со стороны роговицы обнаружено ¡к- пло.

Исследование эндотелия роговицы чоре.а 0..0 ■ 3 года' после операции не выявили значительных изменений плотности ондотели-алыи« глеток( обследовано 73 глаз). Так, до операции плотность -?ндотелпяльных клеток в среднем была равна Я-г,-0,0 > 81 кл/мЗ. посл° спор'яши - Г.:74'.'зоо кл/мГ.. что и<? прп-шпет < п годной Фиг-иоле.-пп- потори -I ".1-- -Ш' Н. КОршупогп. 1'.*<УГ).

;!г !!« !!> ЛИ'., ГЛШШЧр^КОИ рефракции, ^СТеРдаш • 111И с _0№'-|Т р 0 ПИИ. остроты ар'.-чшя после операции

|'та>. илапия •-.'!'!|"1Г]'а. пт-е-Л)К'!* дооирокишои кератотомии наступила. как правил'1, через з- 4 месяца п стабилизация эФйгкта инфракрасной кератопластики наступала ч^рез 4-0 месяцев и сохранялись в т^Ч'-чшо пссго периода наблюдения. Данные по величине аии-::ом--тропии . клинической рефракции н

острот? ¡зрения оперированных глаз по группам представлены таблицах I. г:.

Таблица N1

Клиническая рефракция, анизометролия, острота зрения Су it.opperaj.mt и с коррекцией до и после операции у пациентов 1-ой группы

Клиииче ская рефрак ция, Д! М* т)

до

операции

после операции

■13,26+0,21 +0,74+0,11

Лнизометрошга,

Д (М + т ) 3,30+0,30 0,63+0,02

Острота зрения без коррекции,

(М I т ) 0.15Ю.04 0,29+0,05

Острота прения с коррекцией. ( М 1 т )

0,44+0.03

0,51+0,03

- и -

Таблица N2

Улиническая рефракция, анизометропия, острота зрения без коррекции и с коррекцией до и после операции у пациентов 2-ой группы

Клиническая рефракция, Д (М ± ш )

Глаз до

операции

"Л" +2,42+0,16 "X" +5,35+0,23

после операции

+0,39+0.08 +0,8340,06

Анизометропия, Л ( М +т )

2,94+0,02 0,38+0,03

Острота зрения б/коррекции, (М + ш )

"Л" 0,22+0,03 "X" 0,11+0,04

0,61+0,03 0,3640,03

Острота зрения

с коррекцией, "Л" 0,81+0,04 0,34+0,05

(М + ш ) "X" 0,54+0,03 0,63+0,02

Примечание: "л"- лучший глаз "х"- худший глаз.

Таблица N3

Глниич»ская рофцакция, анизометропия, острота ¡-■¡■синя гУт; коррекции и с коррекцией до и после операции у пациентов 3-ей группы

Глаз

до

операции

Клиническая рефракция, Л (М 1 т )

"М" -3,11+0,15 "Г" +3.54+0,11

после операции

-О,39+0,05 +0,63+0,02

Анизометропия, Л ( М + т )

6.6]+0,31 1.02+0,03

Острота зрении б/коррекции, "М' (М 4 т ) "I"

0.12+0.04 0.134.0,02

0,72+0.02 0,32+0,02

Острота зрения

с коррекцией. "М" 0,344.0,03 0,87+0,02 ( М 4 щ ) "Г" 0,4040,04 0,52+0.04

Примечание: "м"- миопический глаз

"Г"- гиперметропическии глаз.

Как видно из таблиц, в 1 группе клиническая рефракция оперированного глаза в среднем составила 40,7410,11 Д (Р- 0,0001),

при этом колебания рефракции были от +0.25 до 3.0 Д. '"'строп зрения после операции в среднем повысилась в 2 раза и достигла 0,29+0,05 (Р<0,0001). 10 пациентов имели остроту прения '..«■:-■ коррекции в оперированном глазу 0,5 и выше. Следует отмстить, что острота зрения с коррекцией повысилась с 0.44»0.0з до 0,51+0,03. Исходная величина анизометропии у пациентов -этой группы варьировала от 1,5 до 6,5 Д (М= 3,3+0.3Д), причем у 85,4% разница в рефракции парных глаз превышала 2,0 Д. После инфракрасной кератопластики остаточная разница в рефракции парных глаз в 39 (81,2 %) случаях не превышала 1,0 Д и в среднем равнялась 0,63+0,02 Д(Р<0,0001).

Во 2 группе гиперметропия "лучшего глаза" после операции в среднем составила +0,39+0,08 Д и варьировала от + 0,5 до +1,0 Д (р<0,0001);"худшего глаза" - от +1.0 до +3,25Д и в среднем составила +0,83+0,06 Д (Р<0,0001); острота зрения без коррекции "лучшего глаза" повысилась от 0,22+0,03 до 0,61+0,03 (Р<0,0001), "худшего глаза" от 0,11+0,04 до О.Зб+О.ОЗ (Р<0,0001), т.е. повысилась соответственно в 3 и 3,5 раз; острота зрения с коррекцией "лучшего глаза" до операции и после операции оставалась практически на том же уровне 0.81+0,04 и 0,84+0,05(Р<0,0001), "худшего глаза" повысилась от 0,54+0,03 до 0,63+0,02 (Р<0,0001). Остаточная анизометропия в среднем составила 0,38+0,03 Д (Р<0,0001).

В 3 группе, где анизометропия была самая высокая до операции - в среднем 6,61+0,31 Д, остаточная разница в рефракции парных глаз после операции в среднем составила 1,02.10,03 Д (Р<0,0001). Средная величина клинической рефракции миопического

глаза поело операции и среднем равнялась -0,39+0,05 Д (рО.ОиОП. п ¡> I е р мо т ро гп 1 че с ко го - Ю,бЗ±0,02 Д (Р<0,0001). После операции острота прения миопического глаза без коррекции по-мкилясь г; р. ра?. гиперметропического - г; 2,5 раза, острота г.ре.пил е коррекцией обоих глаз практический не изменилась : миопического и. 87+0.02 (.Г1 • 0,0001) и гиперметропического 0,52+0,04 (Р 0.0001).

Таким образом, г, результате хирургической коррекции у пациентов г.сг-х трех групп было достигнуто существенно': уменьшение анпуометропии. Если до операции 71 пациент (79,71.) имел анизо-ме-трогшю средней и высокой степени, то после операции разница в рефракции парных глаз г, СГ»(случаях не превышала 2,0 Д. Средняя величина остаточной ашзометропии по трем группам составила 0.0710, 05 Д (Р- О.иООП.

У пациентов рею-: групп хирургическая коррекция позволила практически полностью устранить как гиперметропию и миопию, так п анизометропиш. повысить остроту зрения без коррекции и с коррекцией.

Бинокулярные зрительные функции до и после [комплексного лечение

и смешанной анизометропией

Основным критерием оценки эффективности комплексного лечения г и п е р м е т р о п и ч е с к.о й и смешанной анизометропии является состояние бинокулярного зрения.

Анизейкония. Одним из патогенетических факторов расстройства

бинокулярного зрения является анизейкония - неравенство рети-нальных изображений обоих глаз. Одной из основных задач хирургической коррекции анизометропии является уменьшение аниз-ч'нт-нии или достижение изейконии.

Величина субъективной анизейконии определялась на Фазорп."делительном гаплоскопе, разработанном АиИтогп, 1966.

Исследование анизейконии было проведено у 36 пациентов.

До операции исследование проводили в условиях полной очковой коррекции, после операции - не ранее чем через 6 месяцев, т.е. после стабилизации клинической рефракции и зрительных функций (в случаях остаточной гиперметропии - в дополнительной очковой коррекции).

Исходная величина анизометропии в данной выборке составила в среднем 3,97+0,17 Д и варьировала от 2,0 до 9.5 Д, бинокулярное зрение в очках имели лишь 13 (36,1%) из 36 пациентов.

До операции при исследовании на фазоразделигельном гаплоскопе была выявлена субъективная анизейкония от 10% до 22% (М= 17,26+0,97%) .

В результате хирургической коррекции остаточная анизометро-лия в среднем составила 0,69+0,14 Д (Р<0,0001). Уменьшение степени анизометропии вызвало уменьшение величины субъективной анизейконии в средном до 5,2610.14% (Р<0,0001).

При этом у 26 пациентов при исследовании на фазоразделительном гаплоскопе была выявлена изейкония, т.е. анизейкония равнялась нулю, остальные 10 пациентов имели анизейконию от 2 до 12%. Бинокулярное зрение после операции имели 31 из 36 (86.1%)пациентов.

Таким образом, анализ результатов исследований анизейконии показал , что хирургическая коррекция анизометропии ведет к полному устранению или уменьшению субъективной анизейконии и нормализации бинокулярного зрения (А. Л. Москвичев, 1984).

Характер зрения. До операции при »следовании на цветотесте выявлено, что только у 49 (55%') пациентов в условиях полной очковой коррекции ,было сохранено устойчивое бинокулярное зрение, причем в этих случаях анизометропия, как правило, не превышала 3,0 Д. Наиболее тяжелые расстройства бинокулярных функций были отмечены у пациентов со средней и высокой степенями анизометропии. Но даже в условиях переносимой очковой коррекции у большинства пациентов были астенопические жалобы; они не могли выполнять работу, связанную с большой зрительной нагрузкой, и работу, которая требует полноценного бинокулярного зрения.

В результате хирургической коррекции анизометропии и плеоп-то-ортоптического лечения бинокулярное зрение восстановилось у 80 (89,9%) пациентов, у 5 (5,6%) - было неустойчивое бинокулярное и у 4(4,5%)- одновременное зрение (табл. N 5).

Таблица М5

Характер зрения у 89 пациентов с гиперметропической и смешанной анизометропией до операции (очковая коррекция) и после комплексного лечения

Хаарактер зрения на цветотесте

: Количество пациентов : до операции : после ком. леч.

Монокулярное Одновременное

12 (13,5%)

20 (22,5%)

4 (4,5%)

Неустойчивое бинок.

Устойчивое бинок.

8 (97.) 49 (55%)

5 (5,6%)

80 (89%)

Фузионные способности. До хирургической коррекции анизо-метропии в условиях гаплоскопии 73 пациента имели способность к бифовеальному слиянию. Средняя величина положительных фузионных резервов составила 8.25+0,29 градусов, отрицательных -7.04+0.33 градусов; амплитуда фузии в среднем была равна 15,29+0,79 градусов.

В отдаленные сроки после хирургической коррекции анизомет-ропии наблюдалось улучшение фузионной способности: 85 пациентов имели биФовеальное слияние, амплитуда фузии в среднем достигла

ГО.ОПШ.пг, градусов (Р-.0,0001), средняя величина отрицательных и пололи^ ль ньк резервов равнялась соответственно 10,81+0,44 градусов (Р 0.0001) и 9,2510,82 градусов (Р<0,0001); улучшение Фузии произошло как за счет положительного, так и за счет отрицательного компонентов.

Таблица N6

'Тусиошше резервы до операции и после комплексного лечения гинерметропической и смешанной анизометропии

Компоненты Фузии : Фузионные резервы, град. (М= + м )

до операции : после операции

Положительный 8.25+0.29 10,81+0,44

Отрицательный 7,04Ю,33 9,25+0,82

Амплитуда 15.29]0.79 20.06+0.66

Анализ Фувионных резервов показал, что наибольшее ослабление Фузиошюй способности до операции и худшие показатели после операции наблюдались у пациентов с анизометропией высокой степени от 4,0 до 9.5 Д.

Таким образом, анализ результатов исследования бинокулярных функций показал .что хирургическая коррекция анизометропии приводит к полному устранению анизейконии (75 I) или уменьшению ее степени (25Х) ; увеличению амплитуды фузиопных резервов до 20 градусов и достижении в 95,5% биФовеального слияния; г.осстанов-

лению бинокулярного зрения в 89,9% случаев.

Особенности электрофизиологических исследований у пациентов с гиперметропической рефракцией

Основной задачей этого раздела является изучение клинических и злектрофизиологических данных до и после инфракрасной кератопластики у пациентов с гиперметропической анизометропией с целью определения прогнозтических критериев и выявления функциональных особенностей восстановления зрения.

С целью определения причин снижения зрительных функций было проведено комплексное электрофизиологическое исследование у 25 пациентов: определение электрической чувствительности и лабильности сетчатки и зрительного нерва, электроретинография (ЭРГ) и регистрация зрительных вызванных потенциалов (ЗВП). Контролем служили электрофизиологические показатели, полученные при исследовании 9 глаз с эмметропией и с остротой зрения 1,0.

Через 1 год после хирургической коррекции гиперметропической анизометропии и плеоптического лечения больным было проведено повторное обследование. Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от функциональных результатов, полученных после хирургической коррекции и плеоптического лечения.

В первую группу вошли 15 человек, у которых острота зрения без коррекции повысилась в среднем на 0,23 и ретинальная острота зрения на 0,2. Исходная рефракция глаз до операции колебалась от +1.5 Д до + 8,5 Д (М= 4,5+0,6 Д) . После операции она находилась в пределах от -1,0 до +5.0 Д, в шести случаях (40%) от-

- си -

м"Т- •?< амметропия. Рефракция парного неолерированного глаза у 7 паж к 1!тов была близкой к ммметропии, у 8 - колебалась от -4,0 до к';. 0 ,'!.

Вторая группа состояла из 10 человек, у которых повышение остроты зрения после операции отсутствовало или не превышало 0.1. Ретинальная острота зрения достоверно не изменилась. Исходная клиническая рефракция колебалась от +3.0 до +6,5 Д (М= 4.3]П.4 Д). Поел* операции рефракция колебалась «т Г.о до +4,0 Д. г. ОСИ. случаев дополнительная коррекция не требовалась.

Г» «раетной контингент пациентов в обеих группах был идентичен и ."п<)тг.'-?етьпг,'1л !. .'м '-'дн^м в первой группе 31.2+2,1 годам, по гтонш 1'оупп'"' г, годам.

Ли---«».', иалук-нинч •>.п1-.1сг|''>|«1:.,11олоп1ческих и функциональных г»-т>улгт.чте! №.'!Н'\тл !•'!мвнть сж'дууш!)!1' особенности электрофпзи-!1,:к>П!Ч.'"МС!г>; шчса'пТ'-лг-Л при п:пг'рм'тропической анизометропии:

Г' •'••« и >ц)1- !п">г. • • п;п«-,г>М'.'Т1ч:.пич',с};ой р^Фрчкпи^й отм^ча-■ т ■ ' "•. на; \'г (¡.угкпии внутренних слоев сетчатки и

..... '•:!■• ! и -11Г" Н" г< ■! 1" лпрукл'ся : ллпчноп

! I. ЛЧ"ЬЧ'.ГД •¡;,Ш.1П!"1Л-!,"1 ИГ!.!« г'Уьтат:П.ГЛ К''5"1Т'М1

;,•)• ••!'<;,;•,!. 11-, М (.;••> г.- .я КТ )■••);• ЛЯЧШ!'- КК Х-'-ШГ.МН НПруЕГИМЯ ЗрИТ>\ЯЬ-.пункчни прт птг. р«,» 'п,о!пп>--сс"м1! ани:;оМ'"'Тпотш:

у ¡гапг!' шег п-р(-'н1 группы отм»•чается достоверном у1>\'!ич" НИ'5 амплитуды ОГГ на обоих глазах, что мож^т г'вилет'-лт^твогпть О I г.; м<1;к!1'''М пм.ггО, тртиЧ!! ТорМО.-'НОГО НИСХОДЯЩЕГО ЛЛИЯПИЯ СО ОТОрО"

ны зрительных центров, которое носит функциональный характер, так как в послеоперационном периоде наряду с улучшением остроты зрения и ретинальной остроты зрения происходит нормализация амплитуды ЭРГ;

- двустороннее увеличение амплитуды ЭРГ у пациентов с гипер-метропической анизометропией имеет благоприятный прогностический признак;

- снижение амплитуды компонентов ЭВП и смещение оптимума амплитуды компонента р200 в сторону более низкой пространственной частоты и снижение времени развития всего ЗВП на более высокие пространственные частоты стуктурированных стимулов у пациентов первой группы имеют также функциональный характер, так как амплитудно-временные показатели ЗВП в послеоперационном периоде имеют тенденцию к нормализации;

- амплитудно-временные характеристики ЗВП у пациентов первой группы указывают на наличие рефракционной амблиопии высокой степени;

- амплитуда ЭРГ у пациентов второй группы не отличается от нормы, а амплитудно-временные характеристики ЗВП достоверно изменены и не восстанавливаются после инфракрасной кератопластики, что свидетельствует об органическом характере нарушения в центральных структурах зрительного анализатора;

- снижение амплитуды компонента Р200 ЗВП, регистрируемого на реверсирующие шахматные стимулы до 4.6+1,0 мкВ, и отсутствие оптимума этого компонента могут служить в прогностическом плане признаками сохранения остроты зрения после инфракрасной кератопластики на дооперационном уровне.

Ilnjiv'i'UíiiJ'-1 Данин- погоданпают диагностическую значимость :>.п< -кт| ' fj irti''--ioj4i'í'-ci:nx методоп ( OIT и ЗВП) и определяют параметр!!. ;!ii¡",¡'í.M.T¡tr4ibF' для дифференциальной диагностики амблиопии и ч>гат!'1"'/ких п;;м?и»%ниА у пациентов с гиперметропической ани-'.ом'-тропи' '!'; д-иот возможноть объективно решать вопрос о целесо-nt .разности хирургической коррекции и плеоптического лечения в пдутт ¡аг нец оспюты зрения у пациентов с данной патологией р'- .|.J.:iKI!U!î.

Сириле "';mui<:> показаний_ и противопоказаний к хирургической K<ipj*-Kii»n смешанной и пшермотротрчеркой анизометропией

На основании клинического опыта и отдаленных результатов операции были выработаны показания и противопоказания к операции.

Показания

1. Непереносимость очков г: связи с высокой степенью анизо-ме троп ни.

ПроФ-есионалпная недопустимость применения очков, контактных .лип;-'..( работники хим-заводоп.водолазы.спортсмены и др. )• Сферическая гиттрм-'-троппя не мецее 1,0 Д и не более 5,0 Д, миопия не M''4ir,e L.0 Д и не более п.о Д. Гшррмотропичоская анизометрогшя ио боле<? ¡3,0 - fi.O Л, сметанная -не оолс^ 10.0 Л с целью полной rcopt^iutn'.t.

Относительные противопоказания

1. Анизометропия более 3,0 Д и возраст моложе 18 лет.

2. Гиперметропическая анизометропия менее 1.0 Д и более 6,0-8.0 Д, смешанная- не менее 1.0 и не более 10,0 Д.

3. Анатомические особенности глаза (узкий угол передней камеры в случаях гиперметропической анизометропии).

Абсолютные противопоказания

Абсолютные противопоказания те же, что и для любой рефракционной операции.

ВЫВОДЫ

1. Инфракрасная кератопластика является эффективным и безопасным методом коррекции простой и сложной гиперметропической анизометропии до 6.0 Див сочетании с передней дозированной кератотомией позволяют корригировать смешанную анизометропию до 3.5 Д.

2. Хирургическая коррекция гиперметропической и смешанной анизометропии позволяет в 39.97, случаев восстановить или улучшить бинокулярные Функции: в результате хирургической коррекции анизометропии отмечено самопроизвольное устранение косоглазия , уменьшить угол в случаев.

3. ЭРГ в сочетании с ЗЕП являются высокоэффективными как для дифференциальной диагностики амблиопии и органической патологии

зрительного анализатора, так и для прогноза функциональных результатов комплексного лечения гиперметропической и смешанной анизометропии.

4. Инфракрасная кератопластика в сочетании с плеоптоортопти-ческим лечением позволяет получить высокие функциональные результаты у пациентов с данной патологией, что обеспечивает медицинскую и профессиональную реабилитацию больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Инфракератопластика как первый этап в лечении рефракционной амблиопии у детей. - В кн.: Актуальные вопросы в детской офтальмохирургии, 1990, с. 34-40/ Б соавт. с С. Е Федоровым, А. И. Ивашиной, Н. К. Коршуновой, Л. О. Кардановой/.

2. Хирургическая коррекция у пациентов с гиперметропической и смешанной анизометропией. - В кн.: Тезисы докладов Второго международного симпозиума по имплантации, рефракционной хирургии и комплексному лечению атрофии зрительного нерва, 1991, с.22./ В соавт. с В. В. Гудечковым/.

3. Комплексное лечение гиперметропической и смешанной анизометропии. - В кн.: Тезисы докладов 4 Международного симпозиума по катарактам, имплантации ИОЛ, микрохирургической и рефракционной кератопластики, 1991, с. 54/ В соавт. с С. Е Федоровым, А. И. Ивашиной, В. Б. Гудечковым, Е К. Коршуновой/.

4. Отдаленные результаты хирургической коррекции смешанной анизометропии,- Журакл "Офтальмохирургия", 1992, N , / В соавт. с 0. Г. Александровой, Н. К. Коршуновой/.

5. Изучение функциональных изменений сетчатки и зрительного нрва у пациентов с гиперметропической анизометропией. - Журнал "Офтальмохирургия", 1992, N /В соавт. с А.И.Ивашиной. И. Г. Ку-ман/.