Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Комплексное лечение бесплодия при наружном генитальном эндометриозе с использованием цитокиновых препаратов

004б0а£

На правах рукописи

АКСЕНЕНКО ДЕНИС ВИКТОРОВИЧ

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ ПРИ НАРУЖНОМ ГЕНИТАЛЬНОМ ЭНДОМЕТРИОЗЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЦИТОКИНОВЫХ ПРЕПАРАТОВ

14.01.01. - акушерство и гинекология

14.03.09. - клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 .та 2010

Ростов-на-Дону 2010 г

004608258

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

■ доктор медицинских наук Павлов Роман Владимирович

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук Орлов Александр Владимирович

■ доктор медицинских наук, профессор Сизякина Людмила Петровна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет

Защита состоится <оЭ» (ХИОИ-а5> 2010 г. в'' часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан Ж ШЗиЛ

2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

В.А.Шовкун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В соответствии с существующими данными, наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) диагностируется у 30 % женщин репродуктивного возраста, 38,8 % больных, страдающих синдромом тазовых болей, 50 % женщин с бесплодием, а на аутопсийном материале частота его выявления достигает 53,7 % (Адамян JI.B., Кулаков В.И. 2006; Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. 2010; Cramer D.W., Missmer S.A. 2002; Vigano P., Parazzini F., Somigliana E., et al., 2004; Ozkan S, Murk W, Arici A. 2008).

По данным литературы, эндометриоз является одной из основных причин женского бесплодия, занимая второе место после воспалительных заболеваний придатков матки. В то же время не существует единого представления о патогенезе бесплодия, ассоциированного с эндометриозом (Сидорова И.С., Коган Е.А., Унанян A.JI., с соавт. 2005; Elsheikh А., Milingos S., Loutradis D., et al. 2003; Gianetto-Berrutti A., Feyles V. 2003; Horikawa Т., et al. 2008).

Многофакторность бесплодия, возникающего при эндометриозе, по всей видимости, является причиной низкой частоты восстановления фертильности у больных при использовании общепринятых методов лечения этого заболевания. Согласно данным литературы, только хирургическое удаление очагов НГЭ с разъединением спаек и восстановлением проходимости маточных труб позволяет получить беременность у 20 % - 30 % больных. Комплексное хирургическое и гормональное лечение НГЭ увеличивает этот показатель до 39 %- 50 % за счет уменьшения частоты рецидивов заболевания (Корсак B.C., Васильева O.E., Исакова Э.В. 2006; Адамян JI.B. 2006; Vercellini Р., Frontino G., De Giorgi О., et al. 2003).

Недостаточная эффективность существующих методов лечения НГЭ в отношении восстановления фертильности больных с бесплодием определяет актуальность дальнейшего изучения этой проблемы с учетом всех сторон патогенеза бесплодия, возникающего при этом заболевании. Исходя из современных представлений о роли иммунной дисфункции при НГЭ, применение иммунотропных препаратов является важным компонентом комплексной терапии бесплодия возникающего при этой патологии (Корсак B.C., Тарасова М.А., Сельков С.А., с соавт. 2002; Сельков С.А., Ярмолинская М.И. 2004; Schroder А.К., Diedrich К., Ludwig М., 2004; Nowak N.M., et al., 2008).

В подавляющем большинстве работ иммуномодулирующие препараты применялись в качестве дополнения к послеоперационному гормональному лечению НГЭ, что не позволяет объективно оценить их

достоинства и недостатки в терапии этого заболевания и ассоциированного с ним бесплодия. По нашему мнению, патогенетически обоснованная и экспериментально подтвержденная схема иммунотерапии в составе комплексного лечения бесплодия, ассоциированного с НГЭ, позволит сформировать новое направление в решении этой актуальной проблемы гинекологии, что и определило цель нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинически и экспериментально обосновать использование цитокинов в новой схеме комплексного лечения бесплодия при наружном генитальном эндометриозе.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить особенности клинического течения, лапароскопической картины НГЭ у больных с бесплодием, его частоту и возможные причины.

2. Изучить особенности субпопуляционного состава иммунокомпетентных клеток периферической крови и перитонеальной жидкости (CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD25-лимфоцитов) больных НГЭ с бесплодием.

3. Определить особенности продукции про- и противовоспалительных цитокинов (ИЛ1р, ИЛ2, ИЛ4, ИЛ6, ИЛ8, ФНОа, ИФНу) мононуклеарными клетками периферической крови и перитонеальной жидкости, а также уровень этих цитокинов в нативной перитонеальной жидкости у больных НГЭ с бесплодием.

4. Изучить у больных с бесплодием, ассоциированным с наружным генитальным эндометриозом, иммунорегулирующую активность интерферона-а2Ь и генно-инженерного аналога эндогенного интерлейкина-2.

5. Оценить клиническую эффективность комплексной терапии бесплодия, ассоциированного с наружным генитальным эндометриозом, с применением цитокиновых препаратов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценена частота и структура бесплодия, ассоциированного с НГЭ, на территории Ставропольского края. Изучены показатели системного и локального иммунитета у больных НГЭ в зависимости от наличия бесплодия. Доказана роль иммунной системы в формировании бесплодия, ассоциированного с НГЭ, обоснована необходимость включения цитокиновых препаратов в комплексное лечение бесплодия, связанного с НГЭ. В эксперименте in vivo изучена эффективность интерферона-а2 и генно-инженерного аналога эндогенного интерлейкина-2 в отношении экспериментального эндометриоза у крыс. Предложена патогенетически

обоснованная и экспериментально подтвержденная комплексная терапия бесплодия, ассоциированного с НГЭ, с использованием интерферона-а2 (Реаферона-ЕС) и генно-инженерного аналога эндогенного интерлейкина-2 (Ронколейкина). Доказано, что предлагаемые варианты цитокинотерапии НГЭ превосходят традиционную схему лечения в отношении восстановления фертильности у больных с бесплодием в два раза.

ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Полученные данные об иммунных нарушениях расширяют имеющиеся сведения о роли иммунной системы в формировании бесплодия, ассоциированного с НГЭ. Результаты проведенного эксперимента обосновывают целесообразность использования иммунотерапии в комплексном лечении этого заболевания, в том числе ассоциированного с ним бесплодия. Полученные клинические результаты позволяют рекомендовать к практическому применению схемы комплексного лечения бесплодия, ассоциированного с наружным генитальным эндометриозом, с использованием иммунотропных препаратов, не уступающие по эффективности традиционным методам, а по восстановлению репродуктивной функции у больных с бесплодием превосходящие их в два раза.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Одной из причин, ведущих к возникновению бесплодия у пациенток с наружным генитальным эндометриозом, являются иммунные нарушения, развивающиеся на уровне перитонеального микроокружения эндометриоидных гетеротопий.

2.Применение интерлейкина-2 и интерферона-а2Ь в комплексной терапии бесплодия при НГЭ ведет к устранению имуноспрессии при этом заболевании.

3.Цитокинотерпия в составе комплексного лечения бесплодия, ассоциированного с наружным генитальным эндометриозом, не отличаясь по противорецидивному и клиническому эффекту от терапии агонистами гонадотропин-рилизинг-гормонов, позволяет в 2 раза увеличить частоту наступления беременностей и в 3,5 раза снизить частоту возникновения спаечного процесса малого таза после хирургического вмешательства.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Предлагаемая схема лечения бесплодия, ассоциированного с НГЭ, применяется на практике в гинекологических отделениях ГУЗ «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр» и ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи».

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО РФ, 3 статьи.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены на краевой клинической конференции акушеров-гинекологов (Ставрополь, 2007,2010), на итоговых конференциях молодых ученых и студентов Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2007, 2010), на И-м региональном научном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2008), на Объединенном иммунологическом форуме (Санкт-Петербург, 2008), на III-м международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2009).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация включает следующие разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, собственные исследования, обсуждение результатов исследований, выводы, практические предложения и список литературы, содержащий 53 работы отечественных и 138 работ зарубежных авторов. Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 52 таблицами, 9 фотографиями и 5 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе проводилось клиническое обследование с последующей лечебно-диагностической лапароскопией у 835 больных с НГЭ. Из 835 больных НГЭ бесплодие было выявлено у 287. Таким образом, при последующем клиническом сравнении все больные НГЭ были разделены на две группы:

I основная группа - 287 больных с бесплодием, ассоциированным с НГЭ.

II контрольная группа - 548 больных НГЭ без сопутствующего бесплодия.

Из 835 больных НГЭ для последующего иммунологического обследования было отобрано 153 пациентки, сопоставимых по возрасту, жалобам, анамнезу, степени распространения НГЭ, гинекологической и экстрагенитальной патологии.

Все больные НГЭ были разделены на две группы, контрольную группу составили 30 здоровых женщин:

I основная группа - 68 больных с бесплодием, ассоциированным с НГЭ.

II группа сравнения - 85 больных НГЭ без сопутствующего бесплодия.

III контрольная группа - 30 женщин репродуктивного возраста без гинекологической патологии, с двухфазным менструальным циклом, поступивших для выполнения хирургической стерилизации.

Иммунологическое обследование включало: изучение относительного и абсолютного состава основных субпопуляций иммунокомпетентных клеток в ПК и ПЖ (лимфоциты, нейтрофилы, мононуклеарные фагоциты, CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD25 - лимфоциты) путем иммунофенотипирования мембранных антигенов с использованием моноклональных антител фирмы Caltag Laborarories (США). Анализ окрашенных клеток производился на проточном цитометре "Bio Rad Brute-HS" (США). Изучение продукции цитокинов (ИЛ lß, ИЛ2, ИЛ4, ИЛ6, ИЛ8, ФНОа, ИФНу) изолированными МНК ПК и ПЖ в смешанной 24-часовой культуре клеток in vitro, а также определение уровня этих цитокинов в нативной ПЖ проводилось методом иммуноферментного анализ (ИФА) на твёрдой фазе (твердофазный ИФА) на планшетном фотометре iEMS-Reader (Labsystems, Финляндия, Thermo Fisher Scientific Inc) с использованием наборов ИФА - БЕСТ (ВекторБест, Россия) и моноклональных антител «Протеиновый контур» (Россия), согласно прилагаемым инструкциям.

На третьем этапе с целью оценки эффективности и безопасности была апробирована селективная иммунотерапия с применением рекомбинантного крысиного интерферона-а2 и генно-инженерного аналога ИЛ2 (Ронколейкина) в эксперименте in vivo на 40 крысах линии «Vistar» с моделированным экспериментальным эндометриозом (ЭЭ). В контрольной группе использовались 20 животных с ЭЭ, не получавших лечения.

I группа состояла из 20 крыс линии Vistar, которым в асептических условиях вводился в брюшную полость Ронколейкин («Биотех», Россия) интерлейкин-2 человека рекомбинантный. Расчет дозировки препарата производился из средней дозировки для человека 500 тыс. ЕД и составил 8 000 ЕД на 1 кг, три инъекции через один день.

II группе (20 животных) в асептических условиях в брюшную полость вводился рекомбинантный крысиный интерферон-а2 («Sigma-Aldrich», США) в дозировке 15 000 ЕД на 1 кг (из перерасчета средней дозировки на человека 1 000 000 ЕД), трехкратно, с интервалом в один день.

III группе (20 животных) в асептических условиях в брюшную полость трехкратно, с интервалом в один день, вводился стерильный физиологический раствор.

Оценка эффективности проводимой терапии ЭЭ осуществлялась на 40 день от начала эксперимента на основании сравнения следующих показателей: наличие эндометриоидного эпителия на участке трансплантата, объем очага экспериментального эндометриоза, площадь эндометриоидных желез, пролиферативная активность клеток эпителия экспериментального эндометриоза (на основании изучения высоты эпителия, площади ядер и активности в них ОЯОР).

На четвертом этапе была проведена оценка эффективности послеоперационной селективной иммунотерапии НГЭ и ассоциированного с ним бесплодия с применением интерферона-а2Ь (Реаферона-ЕС) и генноинженерного аналога ИЛ2 (Ронколейкина) у 46 больных основной группы в сравнении с общепринятой схемой противорецидивной терапии НГЭ агонистами ГнРГ (Бусерелин-депо), которая применялась в послеоперационном периоде у 22 пациенток, составивших группу сравнения.

I основная группа - 24 больных с бесплодием после хирургического удаления очагов НГЭ в брюшную полость вводился рекомбинантный интерлейкин-2 человека Ронколейкин («Биотех», Россия) в количестве 500 ООО ЕД. В послеоперационном периоде Ронколейкин вводился со вторых суток каждые 4 дня, всего 8 внутривенных инъекций, последнее введение на 28-е сутки после операции внутривенно капельно в количестве 500 ООО ЕД на одно введение. Следовательно, курс лечения составил 28 дней при суммарной дозе Ронколейкина 4 500 000 ЕД.

II основная группа - 22 больных с бесплодием после хирургического удаления очагов НГЭ в брюшную полость вводился рекомбинантный человеческий интерферон-а2Ь Реаферон-ЕС («Вектор-Медика», Россия) в количестве 1 000 000 ЕД. В послеоперационном периоде Реаферон-ЕС вводился со вторых суток каждые 4 дня, всего 8 внутрмышечных инъекций, последнее введение на 28-е сутки после операции внутримышечно в количестве 1 000 000 ЕД на одно введение. Таким образом, курс лечения составил 28 дней, а курсовая доза Реафероном-ЕС 11 000 000 ЕД.

III группа сравнения - 22 больных контрольной группы после хирургического удаления очагов НГЭ получали агонист-ГнРГ Бусерелин-депо (ЗАО «Фарм-Синтез», Россия) каждые 28 дней по 3,75 мг внутримышечно в течение 6 месяцев.

Определение эффективности комплексной терапии бесплодия при наружном генитальном эндометриозе проводилось по следующим критериям:

1. Иммунокоррегирующий эффект определялся на основании изучения иммунограмм периферической крови, взятой через 1 месяц после операции.

2. Характер течения послеоперационного периода (болевой синдром, температурная реакция).

3. Возникновение осложнений, обусловленных применением Ронколейкина, Реаферона-ЕС и/или Буселерина.

4. Характер клинического эффекта в зависимости от метода терапии в отношении болевого синдрома, нарушений менструального цикла и психоэмоциональной сферы в течение года наблюдения после завершения

комплексной терапии в изучаемых группах (1, 3, б и 12 месяцев после окончания лечения).

5. Концентрация СА125 в периферической крови больных наружным генитальным эндометриозом в исследуемых группах через 1, 3, 6 и 12 месяцев после окончания лечения.

6. Частота наступления беременностей у пациенток с бесплодием (в течение 12 месяцев после окончания лечения).

7. При отсутствии беременности через 12 месяцев после завершения иммунокоррегирующей и гормональной терапии, выполнялась контрольная лапароскопия для оценки частоты рецидива эндометриоза.

Статистический анализ полученных результатов проводился на персональном компьютере, с применением пакета статистических программ «Primer of Biostatistics» (Biostat) и «Microsoft Excel 97» (Microsoft Corp.). Для всех критериев определялось среднее значение и стандартная ошибка среднего; оценку качественных параметров в анализируемых группах проводили с помощью непараметрических методов %2, ~/2 с поправкой Йетса; для сравнения количественных показателей в различных группах применялся критерий Манна-Утни и Стьюдента, сопоставление показателей до и после лечения проводилось с помощью парного критерия Вилкоксона. Достоверность получаемых результатов определяли в соответствии с общепринятым в медицине значением Р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая и эндоскопическая характеристика больных НГЭ в зависимости от сопутствующего бесплодия.

Общее количество больных НГЭ, находившихся под нашим наблюдением с 1999 по 2008 годы, составило 835 больных, из них у 287 было выявлено бесплодие, ассоциированное с основным заболеванием (34,4±1,6 %). Первичное бесплодие у больных НГЭ встречалось чаще (62,4±2,9 % женщин), чем вторичное (37,6±2,9 % больных, р<0,001).

Согласно полученным данным, ведущей жалобой больных НГЭ являлся болевой синдром, который достоверно чаще встречался в группе больных НГЭ с бесплодием (89,5±1,8 %), чем без него (83,1±1,6 %, р<0,015). В зависимости от характера болевого синдрома при НГЭ в сочетании с бесплодием достоверно чаще встречается дисменорея (59,2±2,9 % у больных с бесплодием и у 47,8±2,1 % у больных НГЭ без бесплодия (р<0,002)). Другие варианты болевого синдрома (диспареуния, боль в крестце) встречались с одинаковой частотой у больных с НГЭ вне зависимости от наличия бесплодия.

Сопутствующая гинекологическая патология выявлялась у больных НГЭ в 484 (57,9±1,7%) случаев, при этом у больных НГЭ с бесплодием, в сопоставлении с женщинами группы сравнения, достоверно чаще

диагностировались фолликулярные кисты яичников (13,2±2,1 и 7,7±1,1%, р<0,013) и достоверно реже кисты желтого тела (2,1±0,9 и 5,8±0,9%, р<0,022).

У всех 835 больных НГЭ до хирургического лечения в ПК определялся уровень CA 125. Согласно полученным данным, у больных НГЭ с бесплодием уровень СА125 выше 35 ME/мл определялся достоверно чаще, чем у больных НГЭ группы сравнения (60,6±2,9 и 45,9±2,1 %, р<0,001).

В ходе проведения лапароскопического вмешательства было установлено, что у больных основной группы достоверно чаще, чем у женщин группы сравнения, очаги ЭБ локализовались на широких маточных связках (40,8±2,9 и 31,6±2,0 %, р<0,023), а также достоверно чаще выявлялись двухсторонние эндометриоидные поражения яичников (66,2±3,3 и 27,8±2,3 %, р<0,001) и сочетание разных локализаций эндометриоидных гетеротопий (90,2±1,8 и 84,9±1,5 %, р<0,038).

Различные цвета эндометриоидных гетеротопий на брюшине позволили условно разделить их на «белые», «красные» и «черные» и их сочетания по цвету. При анализе особенностей цвета эндометриоидных очагов с учетом наличия или отсутствия сопутствующего у больных НГЭ бесплодия было установлено, что у больных основной группы достоверно чаще, чем у женщин группы сравнения, встречались «красные» эндометриоидные гетеротопии в сочетании с очагами другого цвета (55,7±2,9 и 42,9±2,1 %, р<0,001).

У 312 (37,4 %) больных был выявлен выраженный спаечный процесс в малом тазу. Необходимо отметить, что у больных НГЭ с бесплодием (174 пациентки - 60,6±2,9 %) спаечный процесс малого таза выявлялся достоверно чаще, чем у больных группы сравнения (138 больных -25,2±19, %, р<0,001).

Для оценки состояния маточных труб во время проведения лапароскопии выполнялась хромогидротубация, при которой обнаружено, что у 49,8±3,0% обе маточные трубы проходимы, в 26,8+2,6 % случаев была непроходима только одна маточная труба, непроходимость обеих маточных труб выявлена у 23,3±2,5% женщин с НГЭ.

При анализе степени распространения НГЭ было установлено, что у больных с бесплодием в сопоставлении с больными группы сравнения достоверно чаще выявлялся НГЭ III степени (35,9±2,8 и 11,5±1,4 %, р<0,001), достоверно реже НГЭ I - II степени (42,5±2,9 и 67,5±2,0 %, р<0,001), а НГЭ IV степени выявлялся с одинаковой частотой в обеих группах (21,6±2,4 и 20,9±1,7 %).

Особенности иммунного статуса у больных НГЭ в зависимости от сопутствующего бесплодия

При изучении субпопуляционного состава МНК в ПК больных НГЭ по сравнению со здоровыми женщинами было выявлено достоверное снижение относительного количества CD3, CD4, CD8, CD16 и CD25-лимфоцитов, достоверное увеличение количества моноцитов. В то же время изменение количества всех указанных субпопуляций МНК ПК не зависит от наличия сопутствующего бесплодия (табл. 1).

Таблица 1

Субпопуляционный состав МНК ПК больных НГЭ в зависимости от

наличия бесплодия, (М±т)

Показатель Здоровые женщины (п=30) Больные НГЭ

Больные НГЭ без бесплодия (п=85) Больные НГЭ с бесплодием (п=68)

№ группы 1 2 3

Моноциты, % 2,40±0,23 4,40±0,11 4,37+0,13

Достоверность отличий Р 1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,860

CD3, % 63,70+1,05 47,41 ±0,79 45,78±1,09

Достоверность отличий Р 1-2=0,001 Р 1-3=0,001 Р2-3=0,216

CD4, % 38,40+0,75 29,74+0,58 28,55±0,59

Достоверность отличий Р 1-2=0,001 Р 1-3=0,001 Р2-3=0,159

CD8, % 29,27+0,66 21,82+0,49 22,17±0,68

Достоверность отличий Р1-2=0,001 Р 1-3=0,001 Р2-3=0,669

CD 16, % 15,23+0,50 10,27±0,32 10,88±0,48

Достоверность отличий Р 1-2=0,001 Р 1-3=0,001 Р2-3=0,275

CD25, % 7,13±0,27 5,59±0,23 5,48±0,27

Достоверность отличий Р 1-2=0,001 Р 1-3=0,001 Р2-3=0,756

При исследовании синтеза цитокинов МНК ПК было установлено, что они генерируют достоверно большее количество ИЛ 1(3, ИЛб, ИЛ8 и ФНОа вне зависимости от сопутствующего бесплодия. Уровень секреции ИЛ4 и ИЛ2 МНК ПК больных НГЭ не отличается от показателей нормы, а продукция ИФНу достоверно снижается, и степень этого снижения более выражена у больных НГЭ с сопутствующим бесплодием (табл. 2).

Таблица 2

Продукция цитокинов in vitro МНК ПК больных НГЭ в зависимости от _наличия бесплодия, (М±ш)_

Показатель Здоровые женщины (п=30) Больные НГЭ

Больные НГЭ без бесплодия (п=85) Больные НГЭ с бесплодием (п=68)

№ группы 1 2 3

ШЩ пкг/мл 130,10±6,92 148,60±3,72 156,70+4,91

Достоверность отличий PI-2=0,015 Р1-3=0,003 Р2-3=0,182

ФНОа, пкг/мл 156,20+9,22 197,20±5,62 210,70+7,65

Достоверность отличий PI-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,148

ИФНу, пкг/мл 65,07±4,08 45,39±2,19 35,84±2,45

Достоверность отличий PI-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,004

ИЛ6, пкг/мл 3404,00+30,89 5182,00±69,94 5281,00+80,63

Достоверность отличий PI-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,355

ИЛ8, пкг/мл 1285,00±37,35 6129,00195,55 6222,00±109,4

Достоверность отличий PI-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,523

При изучении клеточного состава ПЖ у больных НГЭ было установлено увеличение общего количества иммунокомпетентных клеток за счет макрофагов, возрастающее с увеличением пролиферативной активности эктопического эндометрия. Количество CD3, CD4, CD16 и С025-лимфоцитов в ПЖ больных НГЭ достоверно снижается. При этом изменение количества всех перечисленных субпопуляций МНК ПЖ не зависит от наличия сопутствующего бесплодия (табл. 3).

Согласно полученным данным, уровень продукции HJIip, ФНОа, ИЛ6 и ИЛ8 МНК ПЖ в культуре клеток in vitro у больных НГЭ был достоверно выше, а уровень продукции ИЛ2 и ИФНу достоверно ниже, чем у женщин контрольной группы. При этом, снижение продукции ИЛ2 и ИФНу, a также увеличение продукции ИЛб, ИЛ8 и ФНОа более выражено у больных НГЭ с сопутствующим бесплодием (табл. 4).

Таблица 3

Субпопуляционный состав МНК ПЖ больных НГЭ в зависимости от _сопутствующего бесплодия, (М+m)_

Показатель Здоровые Больные НГЭ

женщины Больные НГЭ без Больные НГЭ с

(п=30) бесплодия (п=85) бесплодием п=68)

№ группы 1 2 3

Макрофаги, % 37,82+2,25 59,78+1,12 60,62±1,14

Достоверность отличий Р 1-2=0,OO'i PI-3=0,001 Р2-3=0,606

СЭЗ, % 72,50±5,50 58,37±0,84 56,92+1,16

Достоверность отличий PI-2=0,001 PI-3=0,001 Р2-3=0,301

С04, % 53,00+1,00 42,08±0,65 42,23+0,79

Достоверность отличий PI-2=0,001 PI-3=0,001 Р2-3=0,883

СО 16, % 24,00+2,00 14,29+0,56 14,60+0,88

Достоверность отличий PI-2=0,001 Pl-3=0,001 Р2-3=0,757

СЭ25, % 32,10±2,70 20,42±0,91 21,26+1,05

Достоверность отличий PI-2=0,001 Pl-3=0,001 Р2-3=0,546

Таблица 4

Уровень продукции цитокинов in vitro МНК ПЖ больных НГЭ в зависимости от _наличия бесплодия, (М±т)_

Показатель Здоровые Больные НГЭ

женщины Больные НГЭ без Больные НГЭ с

(п=30) бесплодия (п=85) бесплодием п=68)

№ группы 1 2 3

ИЛ1р, пкг/мл 64,12±3,21 80,62+2,00 83,2212,65

Достоверность отличий Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,426

ФНОа, пкг/мл 78,98±2,46 185,4016,26 206,217,88

Достоверность отличий Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,038

ИФНу, пкг/мл 39,69±1,04 21,39+1,05 15,56+1,17

Достоверность отличий Р 1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,001

ИЛ2, пкг/мл 49,5414,16 30,22±1,26 25,8011,40

Достоверность отличий Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,021

ИЛ6, пкг/мл 234,60+33,8 2157,00+42,05 2350,00138,92

Достоверность отличий Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,001

ИЛ8, пкг/мл 528,80±28,40 1266,00+34,92 1499,00139,52

Достоверность отличий Р 1-2=6,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,001

Учитывая тот факт, что МНК являются одними из продуцентов ПЖ, изменения в продукции отдельных цитокинов ими не могут не отразиться на ее составе. В связи с этим нами была проведена оценка уровня цитокинов в нативной ПЖ больных НГЭ в сравнении со здоровыми женщинами.

При анализе полученных данных выявлено, что в ПЖ больных НГЭ по сравнению со здоровыми женщинами возрастает уровень ИЛ1р, ФНОа, ИЛ6 и ИЛ8, снижается уровень ИЛ2 и ИФНу, а уровень ИЛ4 не изменяется (таблица 5).

Таблица 5

Уровень цитокинов в нативной ПЖ больных НГЭ в зависимости от

наличия бесплодия, (М±ш)

Показатель Здоровые Больные НГЭ

женщины Больные НГЭ без Больные НГЭ с

(п=30) бесплодия (п=85) бесплодием (п=68)

№ группы 1 2 3

ИЛ1р, пкг/мл 131,6±7,18 510,40±16,54 518,80±20,79

Достоверность отличий PI-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,749

ФНОа, пкг/мл 8,09±1,32 47,58±2,32 56,45±3,03

Достоверность отличий Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,019

ИФНу, пкг/мл 121,30±10,80 65,03±2,98 57,59±1,69

Достоверность отличий Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,047

ИЛ2, пкг/мл 29,97±1,60 19,81±0,84 16,69+0,93

Достоверность отличий Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,014

ИЛ6, пкг/мл 44,52±2,75 70,45±3,76 82,67±4,15

Достоверность отличий PI-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,031

ИЛ8, пкг/мл 23,30±2,70 246,70± 15,60 296,60±18,15

Достоверность отличий Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,038

Оценка эффективности лечения экспериментального эндометриоза у крыс цитокиновыми препаратами

В области трансплантации фрагмента маточного рога макроскопические признаки эндометриоза были выявлены у всех животных, не получавших селективной иммунотерапии. Преимущественно встречались «черные» очаги поражения - 12 (60,0±11,1%), реже «красные» - 8 (40,0±11,1%), при этом на поверхности 11 очагов (55,0±11,1 %) наблюдались кисты с прозрачным серозным содержимым.

При микроскопическом исследовании зон трансплантации маточного рога эктопический эндометрий отсутствовал у 10 крыс (50,0±11,2 %), получавших а2-интерферон, и у 12 (60,0+11,0 %), получавших Ронколейкин. Полное замещение очага ЭЭ грануляционной тканью

наблюдалось у 9 (75,00±12,50) крыс, получавших Ронколейкин, и у 5 (50,00+15,80), получавших а2-интерферон; мультикистозная дегенерация участка ЭЭ выявлялась у 3 (30,00±14,50) крыс, получавших а.2-интерферон, и у 3 (25,0+12,50), получавших Ронколейкин, а некроз очага ЭЭ наблюдался у 2 (20,00+12,60) животных, получавших а2-интерферон.

В процессе морфометрической оценки очагов ЭЭ, при отсутствии их регресса, было установлено, что вне зависимости от используемого препарата объем очагов ЭЭ и площадь сохранившихся эндометриоидных желез у животных, получавших препараты цитокинов, были достоверно меньше, чем у крыс контрольной группы.

При оценке высоты эпителия, площади ядер и активности в них ОЯОР клеток эпителия сохранившихся эндометриоидных гетеротопий нами было установлено достоверное уменьшение всех параметров, отражающих пролиферативную активность эндометриоидных клеток в очагах ЭЭ у крыс, получавших иммунотерапию. Обращает на себя внимание тот факт, что при использовании Ронколейкина высота эктопического эндометрия и площадь ОЯОР в ядрах его клеток была достоверно ниже, чем в группе животных, получавших а2-интерферон.

Можно сделать вывод, что на фоне внутрибрюшного введения цитокиновых препаратов происходит полный регресс участков ЭЭ у крыс (в 50 % случаях при применении сс2-интерферона и в 60 % случаев при назначении Ронколейкина). В случае сохранения участков эктопического эндометрия происходит достоверное уменьшение клеточной пролиферативной активности.

Эффективность комплексного лечения НГЭ и ассоциированного с ним бесплодия с использованием цитокиновых препаратов

Проведенные экспериментальные исследования позволили обосновать клиническое применение генно-инженерного ИЛ2 (Ронколейкина) и рекомбинантного человеческого интерферона-а2Ь (Реаферона-ЕС) в комплексной терапии бесплодия, ассоциированного с наружным генитальным эндометриозом.

До начала лечения препаратами цитокинов и агонистами гонадотропин-релизинг гормона показатели иммунной системы ПК в сравниваемых группах достоверно не отличались и полностью соответствовали ранее выявленным иммунным нарушениям. Так, при исследовании ПК больных с НГЭ во всех группах было выявлено: снижение относительного количества лимфоцитов - CD3, CD4, CD8, CD16 и CD25, увеличение количества моноцитов, увеличение продукции МНК ПК (in vitro): ФНОа, ИЛ1Р, ИЛ6 и ИЛ8 и уменьшение синтеза ИФНу (таблица 1,2).

Через 1 месяц после лапароскопии у пациенток с бесплодием и НГЭ, получавших Бусерелин-депо, достоверного изменения процентного и абсолютного количества иммунокомпетентных клеток, а также

достоверного отличия в продукции цитокинов МНК в ПК по сравнению с исходными данными не наблюдалось.

По сравнению с пациентками, получавшими Бусерелин-депо, в ПК больных НГЭ с бесплодием, получавших Ронколейкин и Реаферон-ЕС, возрастало абсолютное и относительное количество CD4 (40,88 и 41,22 %, р<0,001) CD16 (21,19 и 26,17 %, р<0,001) и С025-лимфоцитов (13,69 и 9,83 %, р<0,001), а также абсолютное количество лимфоцитов с фенотипом CD3 (1,54 и 1,35 х 109/л, р<0,001) и CD8 (0,69 и 0,61 х 109/л, р<0,001). Кроме этого, у больных НГЭ с бесплодием, получавших иммунотерапию, относительное количество моноцитов ПК по сравнению с пациентками контрольной группы достоверно снижалось. Отмечено, что повышение относительного количества С025-лимфоцитов было достоверно более выраженным в группе, получавшей Ронколейкин, а в группе, получавшей Реаферон-ЕС, более выражено повышение относительного количества CD 16- лимфоцитов.

У пациенток, получавших Ронколейкин, через один месяц после операции выявлено повышение содержания HJlip в 1,9 раза, ИЛ2 в 4,2 раза, а ИФНу в 3,6 раза. У женщин, которым после лапароскопии вводился Реаферон-ЕС, концентрация ИЛ1Р превышала показатели здоровых женщин в 1,6 раза, ИЛ2 в 3,6 раза, а продукция ИФНу возрастала в 5 раз.

При оценке продукции ФНОа МНК периферической крови отмечена его нормализация в группах пациенток, получавших иммунотерапию, в то время как в группе женщин, получавших Бусерелин-депо, он оставался повышенным на 18,5 %.

Содержание ИЛ6 и ИЛ8 в группах с использованием иммунотерапии в послеоперационном периоде было повышенным, однако отмечалась тенденция к снижению по сравнению с исходными показателями. Так, в первой группе, с использованием Ронколейкина, продукция ИЛ6 снижалась на 24,5 %, а ИЛ8 в 3,1 раза. Во второй группе женщин, получавших Реаферон-ЕС, продукция ИЛ6 снижалась только на 8,5% (достоверно меньше, чем в группе, получавшей Ронколейкин), а ИЛ8 в 3 раза

У больных, получавших после лапароскопии в течение 6 месяцев Бусерелин-депо, не происходило нормализации показателей активности иммунокомпетентных клеток периферической крови, сохранялись изменения, характерные для дооперационного периода обследования. В этой группе пациенток сохранялось увеличенное количество моноцитов и сниженное относительное содержание CD3, CD4, CD8, CD16 и CD25-лимфоцитов в периферической крови

Необходимо отметить, что через 6 месяцев от начала лечения процентное и абсолютное количество CD3, CD4, CD8 и С025-лимфоцитов в периферической крови у пациенток первой и второй групп, получавших во время операции и в послеоперационном периоде Ронколейкин и

Реаферон-ЕС, соответствовало показателям, характерным для здоровых женщин.

В отличие от больных, получавших Ронколейкин, в группе, получавшей Реаферон-ЕС, в ПК сохранялось повышенное относительное и абсолютное количество CD 16-лимфоцитов (19,0 % (0,41 х 109/л) р<0,001). Необходимо отметить, что у больных получавших Ронколейкин и Реаферон-ЕС, относительное количество CD3(59,38 и 58,93 %), CD4 (36,00 и 36,00 %), CD8 (28,15 и 27,79 %), CD16 (15,38 и 19,00 %) и CD25-лимфоцитов (7,69 и 7,71 %) было достоверно выше, чем у больных, получавших Бусерелин-депо

При оценке продукции цитокинов МНК периферической крови in vitro через 6 месяцев после завершения комплексной терапии обнаружено, что у женщин, получавших Бусерелин-депо, сохраняются неблагоприятные изменения иммунитета: достоверное увеличение ИЛ1Р на 26,4 %, ФНОа на 44,8 %, ИЛ6 в 1,6 раза, ИЛ8 в 4,3 раза и низкий уровень продукции ИФНу (на 36,9 % по сравнению с здоровыми женщинами)

В группах больных, получавших в послеоперационном периоде Ронколейкин и Реаферон-ЕС, через 6 месяцев МНК периферической крови продуцировали нормальное количество изучаемых цитокинов (ИЛ1Р, ИЛ6, ИЛ8, ФНОа и ИФНу) без статистических различий в группах. В группе пациенток, получавшей ИЛ2 (Ронколейкин), концентрация ИЛ2 в периферической крови оставалась повышенной в 1,6 раза по сравнению с нормой.

На фоне применения Ронколейкина и Реаферона-ЕС отмечается не только увеличение количественного состава иммунокомпетентных клеток периферической крови, но и значительное повышение активности клеток иммунной системы, в большей степени отвечающих за клеточный противоопухолевый ответ. Подобный вывод подтверждается увеличением концентрации ИЛ2 и ИФНу. Снижение продукции ИЛ6 и ФНОа в периферической крови женщин с наружным генитальным эндометриозом свидетельствует о тенденции к нормализации повышенной активности макрофагов.

Как показали результаты исследования, имеются различия в реакции иммунной системы на применяемый препарат. Так, Ронколейкин обладает более выраженным стимулирующим воздействием на Т-лимфоциты, о чем свидетельствует большее увеличение количества С025-лимфоцитов и концентрации ИЛ2, в то же время Реаферон-ЕС в большей степени стимулирует ЕК, что подтверждается более значительным увеличением количества CD 16-лимфоцитов и ростом концентрации ИФНу в периферической крови.

Следовательно, результаты иммунологического обследования больных наружным генитальным эндометриозом после применения Ронколейкина и Реаферона-ЕС подтверждают иммунорегуляторный

эффект терапии в отношении именно тех звеньев иммунной системы, активность которых была нарушена.

У некоторых больных в течение месяца, на фоне применения Ронколейкина или Реаферона, наблюдались варианты системной реакции на препарат в виде временного повышения температуры тела в ближайшие часы после введения препарата, не требовавших специальной коррекции и купировавшиеся с окончанием терапии.

В то же время гипоэстрогенные состояния, наблюдавшиеся у больных на фоне приема Бусерелина-депо, по своим проявлениям сходные с климактерическим синдромом (аменорея, чувство «приливов», снижение либидо, психоэмоциональная лабильность, сухость влагалища, боли в спине при физической нагрузке), оказывали выраженное негативное влияние на состояние больных.

Жалобы на боли при менструации, тазовые боли, не связанные с менструацией, диспареунию и боли в крестце до лечения предъявлялли большинство пациенток — 66 (97,1±2,0 %) без достоверных различий по частоте встречаемости в исследуемых группах. Через 1 месяц после лапароскопии жалобы на болевой синдром отсутствовали у всех пациенток. Через 12 месяцев наблюдения (13 месяцев после операции в группах, получавших иммунотерапию, и 18 месяцев после операции в группе, получавшей Бусерелин-депо) количество пациентов с болевым синдромом в группе, получавшей Ронколейкин, составило 4 (16,7±7,6 %) больных, в группе, получавшей Реаферон-ЕС, 6 больных (27,3±9,5%), а в группе, получавшей Бусерелин-депо 8 (36,4±10,3 %) женщин.

До начала терапии симптомы нарушения менструальной функции (гиперполименорея, темно-коричневые выделения до и после менструации) выявлены у 36 (52,9±6,1 %) больных, из них у 13 (54,2±10,2 %) пациенток, использующих Ронколейкин, у 13 (59,1±10,5 %) - Реаферон-ЕС, и у 10 (45,5±10,6 %) - Бусерелин-депо.

Через 1 месяц после окончания цитокинотерапии жалобы на нарушения менструального цикла сохранялись у 4,5 % больных, получавших Реаферон-ЕС, у 4,2 % получавших Ронколейкин, а в группе больных, получавших Бусерелин-депо, таких жалоб не отмечалось.

Через 12 месяцев наблюдения количество пациенток с нарушением менструального цикла в группе, получавшей Ронколейкин, составило 3 (12,5±6,8 %), а в группах, получавших Реаферон-ЕС и Бусерелин-депо, по 4 больных (18,2±8,2 %).

С целью изучения эффективности селективной иммунотерапии в отношении ассоциированного с НГЭ бесплодия на протяжении 12 месяцев после завершения лечения нами определялась частота наступления беременностей в группах больных, получавших после удаления очагов НГЭ Ронколейкин и Реаферон-ЕС. В качестве контрольной группы выступали пациентки, получавшие после удаления очагов НГЭ Бусерелин-депо.

Через 12 месяцев после завершения лечения беременность наступила у 17 (70,8 %) больных, получавших Ронколейкин, 15 (68,2 %), получавших Реаферон-ЕС, и 8 (36,3 %), получавших Бусерелин-депо. Таким образом, частота наступления беременностей у пациенток с бесплодием была в 2 раза выше в группах, получавших Ронколейкин и Реаферон-ЕС (р<0,05) (рис.1).

100,0 • %

90,0

80,0 • ••А" Ронколейкин(п=24)

70,0 -О- Реаферон-ЕС (п=22) А70,83

60,0 —#— Бусерелин-депо(п=22) ^68,18

50,0 40,0 ^ Л 36'3

30,0 // **

20,0 10,0 г* у '— 1 '-'»V

- — "О 1 1

Долечения 1 ~ месяц 3 месяца 6 месяцев Время после окончания лечения 12 месяцев

Рис. 1. Частота наступления беременности у больных с бесплодием, ассоциированным с НГЭ, после лапароскопического удаления очагов эндометриоза с последующим применением Ронколейкина, Реаферона-ЕС и

Бусерелина-депо

Необходимо отметить, что частота наступления беременности после хирургического удаления очагов НГЭ была максимальной в течение первых 6 месяцев после операции, а именно в это время на фоне гормонального лечения наблюдается медикаментозная аменорея. В дальнейшем вероятность наступления беременности снижалась.

Из 17 женщин, у которых беременность возникла после применения Ронколейкина в комплексной терапии наружного генитапьного эндометриоза, сохранить беременность до доношенного срока гестации удалось у 13 (76,5+10,3 %), из 15 пациенток, получавших Реаферон-ЕС, беременность сохранена у 11 (73,3+11,4 %), а из 8 беременных, получавших в послеоперационном периоде Бусерелин-депо, у 6 (75,0±15,3 %).

В соответствии с разработанным протоколом клинических испытаний через 12 месяцев после завершения лечения (13 месяцев после операции у больных, получавших иммунотерапию, и 18 месяцев после операции у

больных, получавших Бусерелин-депо) у всех небеременных женщин с НГЭ была выполнена контрольная лапароскопия (11 больных, получавших Ронколейкин, 11, получавших Реаферон-ЕС, и 14, получавших Бусерелин-депо).

При выполнении повторной лапароскопии очаги эндометриоза на брюшине малого таза или яичниках были обнаружены у 7 больных, получавших Ронколейкин (29,2 %), 7 (31,8 %), получавших Реаферон-ЕС, и у 8 (36,3 %), получавших Бусерелин-депо.

При выполнении повторной лапароскопии наличие спаечного процесса было выявлено у 3 (7,5 %) больных, получавших Ронколейкин, 2 (9,1 %), получавших Реаферон-ЕС, и 7 (31,8 %), получавших Бусерелин-депо (р<0,001).

Непроходимость одной маточной трубы была зарегистрирована у 1 (4,2 %) больной, получавшей Ронколейкин, 2 (9,1 %), получавших Реаферон-ЕС, и 4 (18,2 %) пациенток, получавших Бусерелин-депо (р<0,001). Двухсторонняя непроходимость маточных труб наблюдалась у 1, получавшей Реаферон-ЕС (4,5 %) и Ронколейкин (4,2 %), и 3 (13,6 %) больных, получавших Бусерелин-депо (р<0,001).

ВЫВОДЫ

1. За последние 10 лет частота выявления бесплодия, ассоциированного с наружным генитальным эндометриозом, возросла в 2 раза. Возникновение бесплодия у пациенток с НГЭ определяется степенью распространения заболевания и пролиферативной активностью клеток эндометриоидных гетеротопий. При III степени распространения НГЭ и наличии активно пролиферирующих очагов эндометриоза «красного» цвета частота бесплодия возрастает.

2. Возникновение наружного генитального эндометриоза сопровождается развитием иммунной дисфункции преимущественно на уровне перитонеального микроокружения, которая характеризуется увеличением количества макрофагов и снижением количества СЭЗ, С04, СБ25 и СО 16 лимфоцитов.

3. В случае развития бесплодия, ассоциированного с НГЭ, изменения в активности иммунной системы прогрессируют на местном уровне, что ведет к увеличению в перитонеальной жидкости больных количества провоспалительных цитокинов, обладающих проангиогенным действием (ФНОа, ИЛ1Р, ИЛ6 и ИЛ8), и сниженное количество цитокинов, обладающих противоопухолевым (ИЛ2 и ИФНу). Полученные данные убедительно подтверждают роль иммунной дисфункции в формировании бесплодия, ассоциированного с НГЭ.

4. Селективная иммунотерапия бесплодия, ассоциированного с НГЭ, с применением Ронколейкина и Реаферона-ЕС ведет к увеличению противоопухолевой активности иммунной системы, что выражается в увеличении количества СВ4, С025, С016 лимфоцитов и продукции ими эндогенного ИЛ2 и ИФНу, а также к нормализации повышенной

активности макрофагов, что выражается в уменьшении их количества и снижении продукции ФНОа, ИЛ6 и ИЛ8. Таким образом, иммунорегулирующее действие Ронколейкина и Реаферона-ЕС, с одной стороны, является возможным механизмом действия предлагаемых схем лечения в отношении регресса НГЭ, а с другой стороны, устраняет иммунную составляющую бесплодия при этом заболевании.

5. После проведения предложенной комплексной терапии частота наступления беременности у женщин с бесплодием увеличивается в 2 раза по сравнению с гормональным лечением, а частота возникновения спаечного процесса, связанного с хирургическим вмешательством, снижается в 3,5 раза без увеличения частоты рецидивов наружного генитального эндометриоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Во время лапароскопического вмешательства по поводу НГЭ рекомендуется проводить забор перитонеальной жидкости у больных НГЭ для последующего определения в ней уровня цитокинов. Увеличение в перитонеальной жидкости больных НГЭ уровня ИЛlß, ФНОа, ИЛ6, ИЛ8 и снижение уровня ИЛ2 и ИФНу является неблагоприятным прогностическим признаком в развитии иммунной формы бесплодия при НГЭ.

2. Селективная иммунотерапия НГЭ Ронколейкином и Реафероном-ЕС по предлагаемым схемам рекомендуется больным репродуктивного возраста с бесплодием, ассоциированным с НГЭ. Выбор того или другого препарата должен быть основан на результатах иммунологического исследования, а именно при снижении уровня ИФНу целесообразно назначение Реаферона-ЕС, а при снижении продукции ИЛ2 -Ронколейкина.

3. Предлагаемая схема применения Ронколейкина в комплексной терапии бесплодия, ассоциированного с наружным генитальным эндометриозом. После лапароскопического удаления или коагуляции очагов НГЭ, разъединения спаек и хромосальпингоскопии следует ввести в брюшную полость 500 ООО ЕД Ронколейкина, разведенного в 10 мл физиологического раствора. На 2-е, 4-е, 8-е, 12-е, 16-е, 20-е, 24-е, 28-е сутки после операции вводить Ронколейкин внутривенно, разведенным в 400 мл физиологического раствора, капельно в количестве 500 000 ЕД на одно введение, в течение 3-4 часов. В качестве предотвращения потери биологической активности препарата при длительности инфузии более 4 часов во флакон с Ронколейкином целесообразно вводить 6 мл 10 % человеческого сывороточного альбумина. Таким образом, лечение Ронколейкином продолжается в течение 1 месяца, а курсовая доза препарата составляет 4 500 000 ЕД.

4. Предлагаемая схема применения Реаферона-ЕС в комплексной терапии бесплодия, ассоциированного с наружным генитальным эндометриозаом. После лапароскопического удаления или коагуляции

очагов НГЭ, разъединения спаек и хромосальпингоскопии следует ввести в брюшную полость 1 ООО ООО ЕД Реаферона-ЕС, разведенного в 10 мл физиологического раствора. На 2-е, 4-е, 7-е, 10-е, 13-е, 16-е, 19-е, 22-е, 25-е, 28-е сутки после операции вводить внутримышечно по 1,0 МЕ Реаферона-ЕС, разведенного в 5,0 мл физиологического раствора. Таким образом, курс лечения Реафероном-ЕС составляет 1 месяц, а суммарная доза препарата 11 ООО ООО ЕД.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Павлов, Р.В. Особенности популяционного состава и функциональной активности имму некомпетентных клеток периферической крови у женщин с наружных генитальным эндометриозом / Р.В. Павлов, Д.В. Аксененко, И.А. Жукова, Н.В. Анисимова, М.А. Слеткова // Экология человека. - 2006. - Приложение 4/2. - С. 26-27.

2. Павлов, Р.В. Особенности популяционного состава и функциональной активности иммунокомпетентных клеток перитонеальной жидкости у женщин с наружных генитальным эндометриозом / Р.В. Павлов, Н.В. Анисимова, Д.В. Аксененко, И.А. Жукова // Экология человека. - 2006. - Приложение 4/2. - С. 208-209.

3. Павлов, Р.В. Оценка эффективности внутрибрюшного применения Ронколейкина в лечении экспериментального эндометриоза у крыс / Р.В. Павлов, Д.В. Аксененко // Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва, 2007. - С. 482.

4. Павлов, Р.В. Роль сосудистого фактора и особенностей клеточного микроокружения в прогрессировании экспериментального эндометриоза у крыс / Р.В. Павлов, Д.В. Аксененко // Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва, 2007. - С. 483.

5. Павлов, Р.В. Особенности местного иммунитета у больных наружным генитальным эндометриозом / Р.В. Павлов, Н.В. Анисимова, Д.В. Аксененко // Научно-практический журнал «Акушерство. Аргументы и факты», Ставрополь, 2007. - С. 68-69.

6. Павлов, Р.В. Морфологическая оценка эндометриоидных поражений брюшины и яичников / Р.В. Павлов, Н.В. Анисимова, Д.В. Аксененко // Научно-практический журнал «Акушерство. Аргументы и факты», Ставрополь, 2007. - С. 69-70.

7. Павлов, Р.В. Селективная иммунотерапия в комплексном лечении наружного генитального эндометриоза / Р.В. Павлов, Н.В. Анисимова, Д.В. Аксененко // Научно-практический журнал «Акушерство», ГУЗ «СККПЦ». - Ставрополь, 2007. - С. 70-71.

8. Павлов, Р.В. Влияние Ронколейкина на течение послеоперационного периода у больных наружным генитальным эндометриозом / Р.В. Павлов, Д.В. Аксененко, Л.Н. Можейко // Материалы 11-го регионального научного форума «Мать и дитя», Сочи, 2008 - С. 187.

9. Павлов, Р.В. Эффективность Ронколейкина в комплексной терапии бесплодия, ассоциированного с наружным генитальным эндометриозом / Р.В. Павлов, Д.В. Аксененко // Материалы 11-го регионального научного форума «Мать и дитя», Сочи, 2008 - С. 187-188.

10. Павлов, Р.В. Применение Ронколейкина в противорецидивной терапии наружного генитального эндометриоза / Р.В. Павлов, С.А. Сельков, Д.В. Аксененко // Российский иммунологический журнал. - 2008 -Том2,№2-3.-С. 294.

11. Павлов, P.B. Использование Ронколейкина в комплексной терапии бесплодия, ассоциированного с наружным генитальным эндометриозом / Р.В. Павлов, Д.В. Аксененко, Д.Б. Куртвили // Проблемы репродукции. -2009.-С. 286-287.

12. Павлов, Р.В. Оценка эффективности Ронколейкина для лечения экспериментального эндометриоза у крыс / Р.В. Павлов, Д.В. Аксененко // Аллергология и иммунология. - 2009. - Том.10, №1. - С.148.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГнРГ - гонадотропин рилизинг-гормон ЕК - естественные киллеры

ЖКВ - железисто-кистозный вариант эндометриоза яичников ИЛ - интерлейкин ИФН - интерферон

KB - кистозный вариант эндометриоза яичников

МНК - мононуклеарные клетки

НГЭ - наружный генитальный эндометриоз

ОЯОР - область ядрышковых организаторов

ПЖ - перитонеальная жидкость

ПК - периферическая кровь

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФНО - фактор некроза опухоли

ЭБ - эндометриоз брюшины

ЭКЯ - эндометриоидная киста яичников

ЭЭ - экспериментальный эндометриоз

CD - Cluster of Differentiation (кластер дифференцировки)

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1736. Тираж 120 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88