Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Комплексное клинико-организационное исследование патологии почек у детей на территориях эколого-биогеохимического риска (на материалах Чувашской Республики)

ИВАНОВА Ирина Евгеньевна

КОМПЛЕКСНОЕ КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ НА ТЕРРИТОРИЯХ ЭКОЛОГО-БИОГЕОХИМИЧЕСКОГО

РИСКА

(на материалах Чувашской Республики)

14.01.08 - педиатрия 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

|1 8 АВГ 2011

Казань 2011

4852208

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашской Республики

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Скальный Анатолий Викторович доктор медицинских наук Яковлева Татьяна Владимировна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Длин Владимир Викторович

доктор медицинских наук, профессор Софронов Валерий Викторович

доктор медицинских наук, профессор Альбицкий Валерий Юрьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «9» сентября 2011 года в 9.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.034.03 при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 420012, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Бутлерова, 49.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» по адресу: 420012, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Бутлерова, 49.

Автореферат разослан «_»

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

2011 г.

Г.Р. Хасанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Состояние здоровья детей и подростков в современной России является одной их наиболее актуальных проблем не только педиатрической науки, но и медицины в целом. Это связано с тем, что на рубеже XX-XXI веков у подрастающего поколения значительно ухудшились его показатели, что привело к возникновению реальной угрозы дальнейшего усугубления неблагоприятной демографической ситуации, уменьшения трудового, оборонного и интеллектуального потенциала страны (Баранов A.A., 2005, 2008; Бондарь И.В. с соавт., 2008; Щепин О.П., 2007, 2010; Кучма В.Р. с соавт., 2005; Орел В.И. с соавт., 2003; Скляр М.С., 2005; Яковлева Т.В., 2005). Данные официальной статистики и специальных исследований повсеместно регистрируют увеличение общей заболеваемости и инвалидности, нарастание хронических форм заболеваний, врожденных дефектов развития и генетических отклонений в структуре детской патологии (Богомолова Е.С. с соавт., 2007; Ермолаев Д.О., 2004; Маткивский P.A., 2009; Медик В.А., 2004; Садыков М.М., 2008; Скляр М.С., 2008; Стародубов В.И. с соавт., 2004; ЮНИСЕФ, 2007; Murray C.J.L. et al., 2000). Причинами этого большинство исследователей считают увеличивающееся с каждым годом воздействие на растущий организм ребенка многочисленных неблагоприятных социально-гигиенических, эколого-

биогеохимических и биологических факторов (Аверьянова Н.И. с соавт., 2007; Вельтищев Ю.Е. с соавт., 1996; Ермолаев О.Д., 2004; Иванников А.И., 2001; Маковецкая Г.А. с соавт., 2006; Родионов В.А., 2002; Ramsey F., 2008).

За последние годы среди другой патологии значительно выросла распространенность болезней почек, мочевыделительной системы и их врожденных аномалий (Баранов A.A. с соавт., 2007; Игнатова М.С., 2007, 2008, 2009; Маковецкая Г.А. с соавт., 2007, 2009; Перепелкина Н.Ю., 2003; Царегородцев A.B. с соавт., 2001; Чугунова O.JL, 2006; Enrich J.H. et al., 2005; Hogg R.J., 2003). В медицине разработано множество новых современных подходов к лечению и профилактике нефропатий, однако, несмотря на это, отмечается повсеместный рост уровня патологии ОМС, т.е. проблема не только не ликвидируется, но становится все более актуальной. Болезни почек составляют 5-6% общей заболеваемости населения, причем более 60% нефрологических больных моложе 40 лет (Рудов И.В., 2008). Следует также отметить высокие уровни смертности у лиц трудоспособного возраста от ХПН,

в 8-10 раз превышающие аналогичные показатели в других странах (Марченко В.В., 2006).

По данным ряда авторов, к инвалидности приводят недостаточная профилактическая работа со здоровыми детьми, оздоровительная и реабилитационная - с детьми с хронической патологией, а нефрологические заболевания, как правило, имеют хроническое течение и редко заканчиваются выздоровлением (Баранов

A.А. с соавт., 2008; Игнатова М.С., 2009; Лильин Е.Т., 2008). Все это требует дальнейших исследований, направленных на оптимизацию оказания медицинской помощи детям с уронефрологической патологией на разных этапах их реабилитации.

Одним из важнейших научно-практических направлений социальной педиатрии и организации здравоохранения является региональный подход к изучению состояния здоровья детей. На его формирование оказывают влияние климатогеографические, экологические и экономические условия проживания, степень миграции населения, этнические и социокультурные особенности, а также существенные различия в материально-технической базе лечебно-профилактических учреждений по регионам (Альбицкий

B.Ю. с соавт., 2006; Баранов А.А. с соавт., 2008; Стародубов В.И. с соавт., 2004). Для рациональной организации детской нефрологической службы в РФ большое значение имеют сведения об эпидемиологии и региональных особенностях заболеваний ОМС у детей. В то же время в последние десятилетия установлены закономерные корреляции между биогеохимическими характеристиками отдельных регионов страны и распространением ряда патологических состояний (Агаджанян Н.А. с соавт., 2001; Сусликов В.Л., 2003). В Чувашии выявлены значительные различия в показателях здоровья как взрослого, так и детского населения в зависимости от геохимических особенностей территории проживания. Однако до настоящего времени эколого-биогеохимические аспекты уронефрологической заболеваемости детей не изучались, что и определило цель нашей работы.

Цель исследования: изучить особенности патологии почек у детей на территориях эколого-биогеохимического риска и разработать рекомендации по оптимизации деятельности детской нефрологической службы в регионе (на примере Чувашской Республики).

Задачи исследования:

1. Изучить структуру и динамику показателей заболеваемости и инвалидности детского населения ЧР, выявить их особенности на территориях эколого-биогеохимического риска.

2. Проанализировать структуру и динамику нефрологической заболеваемости детей в различных эколого-биогеохимических субрегионах.

3. Дать клинико-статистическую характеристику хронической болезни почек у детей ЧР.

4. Выявить особенности распространения врожденных пороков и малых аномалий развития почек у детей в зависимости от территории проживания.

5. Исследовать уровень микро- и макроэлементов в волосах и моче у здоровых детей и детей с пороками почек на территориях с высокой распространенностью врожденной патологии.

6. Выявить факторы риска возникновения и клинико-лабораторные особенности течения пиелонефрита у детей, проживающих в гетерогенных эколого-биогеохимических субрегионах.

7. Провести экспертную оценку качества диспансеризации и медицинского обслуживания детей с заболеваниями почек и показать эффективность комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий при хроническом пиелонефрите.

8. Обосновать и разработать рекомендации по оптимизации деятельности детской нефрологической службы в ЧР.

Научная новизна. В результате комплексного клинико-организационного исследования нефрологической заболеваемости у детей 0-17 лет на региональном уровне с учетом эколого-биогеохимических особенностей территории проживания была получена следующая новая научная информация:

• выявлен значительный рост заболеваемости болезнями мочеполовой системы у детей и подростков ЧР;

• показано влияние эколого-биогеохимических факторов среды проживания на нефрологическую заболеваемость детей;

• определены клинические особенности течения пиелонефрита у детей в гетерогенных эколого-биогеохимических территориях;

• установлена нозологическая структура ХБП у детей и доля детей с 3-5-й стадиями этой патологии на уровне отдельного региона;

• доказано, что распространенность почечных мальформаций зависит от эколого-биогеохимических характеристик территории

проживания детей. Впервые установлена популяционная частота пороков и некоторых малых аномалий развития почек (расщепление чашечно-лоханочной системы гипертрофированным столбом Бертена, ротации, пиелоэктазии) по данным ультразвукового скрининга;

• показано, что дети с неосложненными пороками почек по сравнению со здоровыми имеют повышенное содержание токсичных элементов (алюминия, свинца, кадмия, олова, никеля) в волосах на фоне сниженного содержания эссенциальных микроэлементов (цинка, бериллия).

Практическая значимость. Проведенное исследование позволило использовать полученные данные в качестве источника объективной информации для обоснования и реализации мер, направленных на сохранение и укрепление здоровья детей с болезнями мочевой системы:

• на основе экспертизы качества диспансерного наблюдения детей с заболеваниями почек разработан и апробирован комплекс мер по повышению эффективности деятельности детской нефрсшогической службы;

• внедрен ультразвуковой скрининг почек в программу диспансеризации детей старше 1 года;

• установлено, что клинические особенности течения и проявления хронического пиелонефрита у детей в гетерогенных эколого-биогеохимических субрегионах определяют разные подходы к его лечению и профилактике обострений;

• выявлены региональные особенности структуры ХБП у детей, внедрен способ оценки функции почек на основе расчета СКФ по формуле Шварца при диспансеризации детей с уронефрологической патологией, выделены группы детей с ХБП 3-5-й стадий;

• разработаны ультразвуковые нормативы размеров почек;

• организованы республиканская и городская «Нефрошколы» для пациентов и родителей, разработаны программа и методические рекомендации к занятиям;

• в работу детских Центров здоровья внедрена анкета-опросник для раннего выявления детей из группы риска по уронефрологической патологии;

• основные положения и выводы диссертации использованы в учебном процессе при разработке циклов лекций и семинаров для преподавания в системе дополнительного профессионального образования.

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы диссертационной работы широко внедрены в практику управления здравоохранением на региональном и федеральном уровнях, в деятельность учреждений и служб по охране материнства и детства, использованы при подготовке документов и информационных материалов, в их числе:

• аналитические доклады Совета Федерации;

• государственные доклады «О состоянии здоровья населения Чувашской Республики» (2006,2007,2008,2009);

• Республиканская целевая программа «Дети Чувашии» на 2007-2010 годы (утверждена Постановлением Кабинета Министров ЧР от 21.09.2006. № 238);

• Приказ МЗ и СР ЧР №460 от 21.04.2010 «О проведении в 2010-2012 годах диспансеризации детей в возрасте 4,9,10 лет».

Практическое использование материалов исследования подтверждается актами внедрения, полученными из МЗ и СР ЧР, управления здравоохранения и социальной политики администрации г. Чебоксары, ГОУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» МЗ и СР Чувашии на следующие научно-практические материалы:

1. Информационные письма «Анализ нефрологической заболеваемости у детей и подростков Чувашской Республики», «Анализ заболеваемости у детей и подростков Чувашской Республики за 7 лет (2002-2008 гг.)».

2. Анкета-опросник для Центров здоровья.

3. Программа диспансерного наблюдения детей с вторичным пиелонефритом на педиатрическом участке.

4. Программы восстановительного лечения детей с уронефропатиями (для Центров восстановительного лечения и восстановительных отделений детских поликлиник).

5. Учебно-методическое пособие для врачей-курсантов ГОУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» «Восстановительное лечение при пиелонефрите у детей».

6. Алгоритмы действия участкового врача при выявлении уронефропатий.

7. Региональные нормативы ультразвуковых размеров почек.

Апробация работы. Основные положения и результаты

исследования доложены и обсуждены на IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004), IV Педиатрическом форуме Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе»

(Казань, 2007), II съезде Российского общества медицинской элементологии (Тверь, 2008), VI Педиатрическом форуме ПФО «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2009), на Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летию ГОУ «Инстшуг усовершенствования врачей» МЗ и СР ЧР (Чебоксары, 2009), IV Евроконгрессе педиатров (Москва, 2009), XIV Конгрессе педиатров России с международным участием (Москва, 2010), на IV Международном симпозиуме Федерации европейских обществ по изучению макро- и микроэлементов «Макро- и микроэлементы в медицине и биологии» (Санкт-Петербург, 2010), на республиканских научно-практических конференциях (Чебоксары, 2008, 2009, 2010), заседаниях общества детских врачей Чувашии (2003, 2004, 2008, 2009, 2010,2011).

На защиту выносятся следующие основные положения:

1) В Чувашской Республике в течение последних 7 лет наблюдается негативная тенденция в состоянии здоровья детского населения, выражающаяся в значительном росте его заболеваемости.

2) Нефрологическая заболеваемость имеет высокую степень зависимости от эколого-биогеохимических особенностей территории проживания детей.

3) Хроническая болезнь почек у детей требует проведения комплексного клинико-эпидемиологического исследования.

4) Для детей с врожденными пороками развития почек характерен дисбаланс макро- и микроэлементов на стадии предболезни.

5) Организация медицинской помощи детям с нефрологической патологией должна учитывать региональные и эколого-биогеохимические особенности территорий их проживания.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 66 научных работ, из них 14 статей в ведущих научных рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ, 1 монография. Общий объем публикаций составляет 28,2 усл. печ. л., в том числе авторский вклад 19,3 усл. печ. л.

Личное участие диссертанта. Диссертант принимал участие в формировании целей и задач исследования, разработке этапов и направлений выполнения диссертации, выборе методов и объема исследований. Сбор первичных материалов и анализ результатов лабораторных исследований, а также интерпретация полученных данных осуществлялись непосредственно соискателем. Выдвинутые

на защиту научные положения и выводы диссертации являются результатом самостоятельных исследований соискателя. Подготовка печатных работ к публикации выполнена автором лично.

Объем и структура диссертации. Общий объем работы составляет 370 страниц машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 81 таблицей и 46 рисунками. Библиографический указатель содержит 500 источников, из них 368 - отечественных и 132 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объем и методы исследования. Научной основой настоящего исследования является комплексный подход, позволяющий рассматривать анализ патологии почек у детей на региональном уровне с учетом эколого-биогеохимических особенностей территории проживания и оптимизацию деятельности детской уронефрологической службы как одну из актуальных задач современной отечественной педиатрии и организации здравоохранения.

Исследование выполнялось в несколько этапов (табл. 1).

Таблица 1

Программа исследования _

№ Этапы Методы Источники и объём

1. Аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы Библиометрический Аналитический Сравнительный Массив центральных и специальных публикаций -500 источников

2. Районирование территории ЧР по эколого-биогеохимическому принципу Аналитический Картографирование

3. Анализ показателей общей заболеваемости и инвалидности детей и подростков за 2002-2008 гг. в ЧР, особенностей заболеваемости детей на территориях различного эколого-биогеохимического риска Статистический Аналитический Графоаналитический Сравнительный Клинический Формы статистической отчетности № 12; 19; 31 в ЧР за 2002-2008 гг. -50 документов

№ Этапы Методы Источники и объём

4. Анализ общей и госпитализированной нефрологической заболеваемости у детей и подростков ЧР Изучение структуры госпитализированной нефрологической заболеваемости на территориях различного эколого-биогеохимического риска. Изучение особенностей ХБП у детей ЧР Статистический Аналитический Графоаналитический Сравнительный Клинический Отчетно-статистические формы № 12; 31 в ЧР за 2002-2008 гг. - 43 документа Паспорт врачебного участка (ф. 030/у-пед) с общей численностью детей 245 000-31 документ Истории болезни детей (ф. 003/у) —10 885 Контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. №30/у-04) - 625

5. УЗИ почек с определением размеров и объема. Расчет распространенности ВНР и MAP почек Исследование микроэлементного состава волос и мочи у детей с ВПР почек Клинический Аналитический Статистический Лабораторный 8333 ребенка Определение 25 микроэлементов в волосах (80 образцов -2000 исследований) и моче (20 образцов - 240 исследований)

6. Анализ клиники и течения ПиН у детей, проживающих гетерогенных эколого-биогеохимических субрегионах Клинический Аналитический Истории болезни (форма 003/у) - 923 Истории развития ребенка (форма 1 Illy) -923

7. Экспертная оценка качества оказания медицинской помощи детям с хроническим ПиН в поликлинике и стационаре Проведение организационного эксперимента Клинический Аналитический Экспертный Истории развития ребенка (ф. 112/у)-360 Истории болезни (ф.003/у) - 540 96 детей

8. Анализ и изложение результатов исследования в печатных изданиях, разработка практических предложений по оптимизации детской уронефрологической службы, оформление диссертации Статистический • Системного подхода Сравнительный Обобщение материала 66 публикаций материалов исследований, в т.ч. 14 печатных работ в изданиях, рекомендованных ВАК. Информационные письма - 4. Учебно-методические пособия-4. Монография

На 1-м этапе изучена отечественная и зарубежная литература по вопросам общей и нефрологической заболеваемости и инвалидности у детей, ВПР, ИМС, факторам риска развития нефропатий, связи эколого-биогеохимических характеристик среды проживания ребенка и его патологии, роли нарушений элементного гомеостаза при различных патологических состояниях (500 литературных источников, в т.ч. 368 - отечественных и 132 - иностранных авторов).

На 2-м этапе в соответствии с критериями оценки районирования по В.Л. Сусликову (2002) на территории Чувашии были очерчены 3 эколого-биогеохимических субрегиона и выбраны наиболее типичные районы в рамках указанной градации (рис. 1).

Рис. 1. Карта-схема эколого-биогеохимического районирования территории Чувашской Республики

1. Прикубнино-Цивильский (ПКЦ) субрегион занимает 1/3 территории республики в восточной и центральной ее части. Большая часть его площади является степной с отдельными островками широколиственных лесов. Во всех звеньях биогеохимической пищевой цепи отмечается умеренный недостаток йода, кобальта, цинка, меди, молибдена, бора, марганца и фтора, благоприятное соотношение микроэлементов к йоду и кремнию. Сдвиги в гормональном, иммунном и микробном статусах выявляются у 50% практически здоровых людей. По приоритетности биогеохимических параметров ПКЦ субрегион рассматривается как цинкдефицитный с регулируемым дисбалансом микроэлементов в пищевой цепи на фоне низкого содержания йода и фтора.

2. Приволжский (ПВ) субрегион занимает 1/3 территории республики в северной ее части, простирается от западной до восточной границы вдоль правого берега Волги. Для растительного покрова здесь характерно чередование участков широколиственного леса с островками луговой степи и сельскохозяйственных земель. Во всех звеньях биогеохимической пищевой цепи отмечается недостаток йода, кобальта, цинка, молибдена, умеренный избыток кремния и нарушенное соотношение микроэлементов к йоду и кремнию. Кроме того, на данной территории выше антропогенная нагрузка на природную среду за счет урбанизации и большого числа стационарных и подвижных источников загрязнения. Сдвиги в гормональном, иммунном и микробном статусах выявляются более чем у 75% практически здоровых жителей. ПВ субрегион - цинк- и йоддефицитный с высокой антропогенной загрязненностью и дефицитно-дисбаланснорегулируемым соотношением элементов.

3. Присурский (ПС) субрегион занимает 1/3 территории республики в южной и западной ее части. Большая часть его площади -леса с отдельными островками луговых степей и сельскохозяйственных земель. Наличие открытых месторождений кремния в значительной степени отражается на циклах биогенной миграции микроэлементов, которые здесь носят специфический кремниевый характер. Во всех звеньях биогеохимической пищевой цепи отмечается резкий избыток кремния, кальция, фтора и марганца, относительно высокое содержание цинка, меди и стронция и выраженный дефицит йода и кобальта, а также самые высокие доли токсичных элементов - свинца, кадмия и алюминия, неблагоприятное соотношение микроэлементов к йоду и кремнию. Сдвиги в гормональном, иммунном и микробном статусах выявляются у 85-95% практически здоровых жителей. ПС субрегион -

высокоминерализованный, аномальный, с повышенным содержанием большинства эссенциальных и токсичных элементов.

На 3-м этапе исследования оценены демографическая ситуация в ЧР, проведен статистический анализ общей, первичной и диспансерной заболеваемости у детей и подростков ЧР за 7 лет, особенностей заболеваемости детей в гетерогенных эколого-биогеохимических субрегионах, инвалидности детей. Источниками информации явились формы статистической отчётности: № 12, 19, 31.

На 4-м этапе проанализирована структура нефрологической заболеваемости по обращаемости у сельских и городских детей на основе изучения паспортов врачебных участков городов и районов ЧР (31 паспорт с общим количеством 245000 детей, форма № 030/у-пед.).

Для определения доли больных с нефропатиями в структуре госпитализированной заболеваемости была проведена выкопировка данных из 5137 историй болезни детей 0-17 лет, получивших стационарное лечение в РДКБ МЗ и CP ЧР, МУЗ «ГДБ № 1, 3» г. Чебоксары. Изучение структуры госпитализированной нефрологической заболеваемости у детей на территориях различного эколого-биогеохимического риска проводилось при анализе историй болезни 5123 детей (форма 003/у), госпитализированных в РДКБ МЗ и CP ЧР в 2002 -2008 гг.

Особенности ХБП у детей ЧР изучены на основе анализа медицинской документации 625 детей в возрасте от 3 месяцев до 17 лет, находящихся на диспансерном учете в связи с заболеваниями ОМС и проживающих в сельских районах и городах ЧР. Всем детям производился расчет СКФ по формуле Шварца:

СКФ(ш!мин/1,73 мг) =- 48,4 рост (см) -

креатинин сыворотки крови (мкмоль/ л)

Для мальчиков 13 лет и старше коэффициент 0,0616.

Стадии ХБП классифицировали по уровню СКФ: 1-я стадия - 90 мл/мин/1,73 м2 и более, 2-я - 89-60 мл/мин/1,73 м2, 3-я - 59-30 мл/мин/1,73 м2, 4-я - 29-15 мл/мин/1,73 м2, 5-я - 15 мл/мин/1,73 м2 и менее.

Структура инвалидности детей с патологией ОМС, включая аномалии развития и онкологические заболевания, проанализирована на основе изучения историй болезни и формы №19 «Сведения о детях-инвалидах» за 3 года (2006-2008 гг.).

На 5-м этапе проводилось массовое ультразвуковое исследование почек у детей 0-17 лет методом сплошной выборки в 14 административно-территориальных районах различных эколого-

биогеохимических субрегионов 4P на аппаратах фирмы Алока (Япония). Всего обследовано 8333 ребенка. Обследование проводилось по стандартной методике с оценкой размеров и структуры ОМС с внесением полученных данных в разработанный нами протокол (Дворяковский И.В., 2008; Гендлин Г.Е. с соавт., 2009, Ольхова Е.Б., 2006). При постановке диагноза «ВПР» и «MAP» почек мы придерживались общепринятых ультразвуковых критериев (Пыков М.И., 2001; Дворяковский И.В., 2009). Определены популяционная частота и структура ВПР у детей 4P, оценены базовые частоты для ряда нозологических форм.

В целях разработки нормативов ультразвуковых размеров почек в зависимости от пола, возраста, роста и массы тела определялись размеры почек у 6662 детей в возрасте от первых суток жизни до 18 лет, не имевших заболеваний почек в анамнезе и по данным УЗИ аномалий развития ОМС.

Анализ волос на содержание 25 химических элементов проведен у 60 детей (29 здоровых детей - группа контроля, 31 ребенок с ВПР почек), у 20 детей с ВПР почек повторно через 5 лет, а также у них исследовано содержание 12 химических элементов в суточной моче. Анализ осуществлялся в лаборатории AHO «Центр биотической медицины» (Москва), аккредитованной при Федеральном центре Госсанэпиднадзора при МЗ и CP России, на приборах Optima 2000 DV (Perkin-Elmer, США) и ELAN 9000 (Perkin-Elmer, США) по стандартной методике атомно-эмиссионной и масс-спектрометрии в соответствии с методическими указаниями МУК 4.1.1482-03, 4.1.148303 (Иванов С.И. с соавт., 2003). Показатели элементограмм пациентов сравнивались с референтными значениями (Bertram Н.Р., 1992) и со средними значениями содержания данных химических элементов в волосах (межквартильный интервал), полученными при проведении популяционных исследований в различных регионах РФ (Скальный A.B., 2003).

6 этап. Изучены особенности проявления и течения ПиН у детей в 3 эколого-биогеохимических субрегионах на основе ретроспективного анализа 923 историй болезни сельских детей, госпитализированных в нефрологическое отделение РДКБ МЗ и CP Чувашии за 7 лет. Дети проживали на перечисленных территориях с антенатального периода вплоть до момента госпитализации. Диагноз «ПиН» у детей был верифицирован в соответствии с классификацией, предложенной Студеникиным М.Я. с соавт. (1980 г.) и основывался на

данных анамнеза, клинической картине заболевания и результатах лабораторно-инструментальных методов исследования.

На 7-м этапе изучены качество диспансеризации детей с хроническим ПиН в условиях городских и сельских педиатрических участков и качество медицинского обслуживания детей с этим заболеванием в специализированных нефрологическом и урологическом отделениях. Непосредственно экспертиза осуществлялась путем сравнения полученных данных, внесенных в специально разработанную анкету, с утвержденными стандартами и рекомендациями. Выкопировка сведений для изучения эффективности диспансеризации детей с хроническим ПиН проводилась из «Истории развития ребенка» (форма № 112/у). Для объективизации исследования для каждого пункта анкет были разработаны критерии, оцениваемые в баллах. Качество оказания медицинской помощи детям с хроническим ПиН в нефрологическом (РДКБ) и урологическом отделениях (МУЗ ГДБ №3) анализировалось по историям болезни 540 детей, госпитализированных в эти отделения в 2005-2008 гг.

На 8-м этапе выполнен клинико-организационный эксперимент по восстановительному лечению детей с хроническим ПиН. В основную группу вошли 54 ребенка 5-10 лет (17 мальчиков и 37 девочек), страдающие хроническим ПиН и проживающие в ПВ субрегионе, группу сравнения составили 42 ребенка (15 мальчиков и 27 девочек) с этим заболеванием того же возраста и проживающие в том же субрегионе, в реабилитации которых использовались только медикаментозные средства.

Проведено сравнение групп по возрасту, полу, факторам риска формирования, особенностям течения заболевания и преморбидному фону. Эффективность курса реабилитации в условиях детского восстановительного Центра изучена по данным медицинской документации («История развития ребенка» форма 112/у). Длительность наблюдения в катамнезе составила 1 год с момента окончания лечения в восстановительном Центре.

Проанализирована сеть лечебно-профилактических учреждений ЧР, оказывающих первичную медико-санитарную и специализированную помощь детям, кадровый потенциал, возможности санаторно-восстановительного лечения.

На основании результатов комплексного клинико-организационного исследования разработаны рекомендации по оптимизации деятельности уронефрологической службы в ЧР.

Для статистической обработки данных использовались методы параметрического и непараметрического анализа, регрессионного анализа, корреляционного анализа, вычислялись интенсивные и экстенсивные показатели. В зависимости от вида распределения признака и характера зависимости групп были применены следующие критерии параметрической и непараметрической статистики: средняя арифметическая и ее стандартная ошибка, средняя арифметическая и ее стандартное отклонение, медиана и квартили, для относительных величин определили долю (р,%) и ее ошибку (тр). Различия дискретных признаков, представленных в виде частоты события (% больных к общему числу наблюдений), оценивали с помощью критерия z с поправкой Йейтса на непрерывность.

Анализ динамики изучаемых признаков проводился на основе частот их проявлений в исследуемых группах в виде вычисления частоты признаков в % с их ошибками (р ± ш) с последующей проверкой статистической достоверности различий значений с помощью критерия t Стьюдента. Результаты сравнения рассматривали как статистически значимые при р < 0,05 (Зайцев В.М., 2006; Kirkwood В., 2003).

Статистическая обработка полученных данных проводилась в операционной среде Windows ХР с использованием лицензионной программы «STATISTICA 6.0» (Плавинский C.JL, 2005).

Результаты исследования и их обсуждение. В связи с тем, что в последние годы в 4P значительно улучшились основные демографические показатели, возникла необходимость переоценки приоритетов в развитии здравоохранения с переносом максимального внимания на повышение качества жизни больных с различными заболеваниями, в том числе нефрологическими. Это связано также с неуклонным возрастанием за последние годы среди патологии детского возраста болезней почек, мочевыделительной системы и их врожденных аномалий.

Изучение заболеваемости детского населения 4P выявило, что за 7 лет произошел рост общей заболеваемости детей 0-17 лет в 1,7 раза и в 2008 г. ее уровень достиг 2950,4%о, при этом первичная заболеваемость выросла в 1,6 раза, диспансерная группа - в 1,2 раза (табл. 2).

Наиболее интенсивно показатели заболеваемости увеличились у детей 15-17 лет - в 2,2 раза, тогда как у детей 0-1 года и 0-14 лет - в 1,5 раза при самом высоком уровне заболеваемости у детей первого года жизни, достигшем в 2008 г. 3605,3%о.

Таблица 2

Общая, первичная, диспансерная заболеваемость детей ЧР

Год Возраст, лет

Общая заболеваемость Первичная заболеваемость Диспансерная группа

до 1 г. 0-14 15-17 0-17 0-14 15-17 0-17 0-14 15-17

2002 2394,9 1964,4 1334,2 1768,6 1406,9 729,7 1196,5 371,9 376,3

2003 2355,8 1792,9 2047,4 1855,1 1257,4 1125,7 1225,2 348,5 516,8

2004 3409,5 1959,5 2106,9 1997,4 1412,5 1137,9 1341,8 358,2 528,6

2005 3022,9 2235,7 2259,0 2241,7 1571,9 1204,7 1476,9 384,7 539,4

2006 3333,9 2669,5 2500,6 2552,0 1782,6 1368,0 1677,4 411,2 549,7

2007 3026,3 2876,8 2773,2 2813,2 2072,1 1590,0 1954,8 418,2 556,0

2008 3605,3 2971,9 2876,6 2950,4 2115,5 1598,5 1954,0 419,6 555,3

Среди детей 0-14 лет наиболее интенсивный рост заболеваемости отмечался по 10 классам, как-то: новообразования (в 2,8 раза), ВПР (в 2,6 раза), заболевания крови и кроветворных органов (в 1,8 раза), нервной системы (в 1,8 раза), костно-мышечной системы (в 1,8 раза), органов дыхания (в 1,6 раза), МПС (в 1,6 раза), органов пищеварения (в 1,6 раза), кожи и подкожной клетчатки (в 1,5 раза), травмы и отравления (в 1,4 раза). У подростков 15-17 лет самые высокие темпы роста заболеваемости отмечены по следующим классам: новообразования (в 3,3 раза), болезни уха и сосцевидного отростка (в 3,1 раза), МПС (в 2,6 раза), травмы и отравления (в 2,3 раза), болезни органов кровообращения (в 2,1 раза), костно-мышечной системы (в 2,1 раза), глаза и его придаточного аппарата (в 1,9 раза), органов пищеварения (в 1,9 раза), эндокринной системы (в 1,5 раза), психические расстройства и расстройства поведения (в 1,3 раза). Из полученных данных видно, что болезни МПС выделялись интенсивным ростом как среди детей 0-14 лет, так и среди подростков 15-17 лет.

Изучение особенностей заболеваемости детей и подростков в различных эколого-биогеохимических субрегионах выявило следующее. Наиболее высоким уровень заболеваемости был в ПС субрегионе у детей 0-14 лет, где темпы его прироста составили 17% за 3 года. У подростков 15-17 лет наблюдался одинаковый прирост общей заболеваемости во всех изучаемых субрегионах (в 1,2 раза) без достоверных различий в ее уровне.

Во всех возрастных группах детей имелись статистически значимые различия в уровнях заболеваемости по отдельным классам болезней в зависимости от эколого-биогеохимических характеристик территории их проживания. У детей 0-14 лет в ПС субрегионе наблюдались наиболее высокие показатели инфекционной патологии, новообразований, психических расстройств, болезней органов пищеварения, кожи и подкожной клетчатки, костно-мышечной системы, травм и отравлений (р < 0,05). Перечисленная патология имела сильную прямую корреляционную связь (г = от +0,78 до +0,99, р < 0,05) с частотой отклонений от ГОСТа проб воды, почвы и воздуха, повышенным содержанием цинка, марганца, фтора, хрома и бериллия в водно-пшцевых рационах детей и подростков. В ПКЦ субрегионе чаще встречались болезни эндокринной и нервной системы, крови и кроветворных органов, системы кровообращения, уха и сосцевидного отростка, МПС, отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (р < 0,05), в ПВ - болезни органов дыхания и врожденные аномалии (р < 0,05). По нашим данным, указанные состояния имели среднюю и сильную прямую корреляционную связь с частотой дефицита в водно-пшцевых рационах цинка (г = + 0,79, р < 0,05), кальция (г = + 0,89, р < 0,05), меди (г = + 0,98, р < 0,05) и калия (г = + 0,84, р < 0,05) и среднюю обратную - с частотой отклонений от ГОСТа проб воды, почвы и воздуха (г от - 0,58 до - 0,66, р < 0,05).

У подростков 15-17 лет в ПКЦ субрегионе достоверно чаще выявлялись эндокринные болезни, болезни нервной системы, системы кровообращения, МПС (р < 0,05), но здесь был ниже уровень болезней органов дыхания, инфекционных и паразитарных заболеваний, травм и отравлений. В ПВ субрегионе отмечена более высокая распространенность болезней уха и сосцевидного отростка (р < 0,05), в ПС субрегионе - психических расстройств, травм и отравлений, состояний, связанных с беременностью и родами, здесь же чаще диагностировались инфекционные и паразитарные заболевания, а также новообразования (р < 0,05). Высокие уровни заболеваемости в ПС субрегионе по классам психических расстройств, травм и отравлений, состояниям, связанным с беременностью и родами, требуют дальнейшего изучения сложившейся ситуации и проведения дополнительных научных исследований для выявления более глубоких причин (социальных, экономических и др.) этого феномена.

Как видно из представленных данных, структура заболеваемости в перечисленных субрегионах имела значительные различия как у детей 0-14, так и подростков 15-17 лет. Сформировавшаяся у детей 0-

14 лет структура заболеваемости претерпевала незначительные изменения в подростковом возрасте. Следовательно, эколого-биогеохимические особенности, в том числе микроэлементные, территории проживания, могут способствовать формированию той или иной патологии у детей, начиная с первых лет жизни.

Выявленные нами особенности приоритетности определенной патологии в изучаемых субрегионах важны, прежде всего, с точки зрения организации профилактической работы врачей-педиатров на территориях различного эколого-биогеохимического риска.

Распространенность инвалидности в ЧР среди детей 0-17 лет имела незначительные колебания по годам с минимальными показателями в 2002 г. (179,0%о0) и максимальными в 2006 г. (206,5%оо). Максимальный выход на первичную инвалидность отмечался среди детей 0-4 лет, минимальный - 15-17 лет. Среди детей-инвалидов во всех возрастных группах преобладали мальчики.

В ЧР детская инвалидность обусловлена пятью основными классами заболеваний, как-то: психические заболевания, врожденная патология, болезни нервной системы, болезни уха, болезни глаза. Хотя в целом уровень детской инвалидности в ЧР соответствовал таковому

Однако низкий уровень детской инвалидности, обусловленной соматической патологией, в том числе и нефрологической, не является показателем хорошего состояния здоровья детей ЧР, а скорее всего, связан с неполным выявлением детей-инвалидов. Об этом

свидетельствует высокий уровень заболеваемости детей всех возрастных групп.

Рост болезней МПС за изучаемый период составил 80,0% и их уровень достиг 119,0%о в 2008 г. (табл. 3).

Таблица 3

Распространенность болезней МПС у детей 0-17 лет в ЧР

Заболеваемость 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Общая 66,1 72,5 78,1 87,8 109,6 112,3 119,0

Первичная 30,9 32,2 35,0 44,5 56,2 59,6 46,8

Диспансерная 33,1 34,4 35,5 35,5 37,5 38,6 49,3

Доля нефрологической патологии в структуре болезней МПС колебалась по годам от 56,1 до 59,3%. Уровень общей заболеваемости у детей 0-14 лет вырос за изучаемый период в 1,6 раза (до 99,5%о), при этом отмечался опережающий рост первичной заболеваемости как в целом по классу МПС (в 1,8 раза), так и доли нефрологической патологии (в 1,6 раза) при стабильной численности группы диспансерного наблюдения. Среди заболеваний отмечался двукратный рост почечной недостаточности и в 1,8 раза - мочекаменной болезни. У детей 15-17 лет распространенность болезней МПС выросла в 2,6 раза (до 186,0%о), при этом нефрологической патологии - на 103,5%. Уровень первичной заболеваемости по классу МПС у них увеличился в 2,8, диспансерной группы - в 1,8 раза. Аналогичная картина наблюдалась при анализе нефрологической заболеваемости: более быстрыми темпами росла первичная патология (в 2,2 раза) по сравнению с диспансерной группой (в 1,8 раза). Таким образом, среди детей 15-17 лет за изучаемый период выявлен высокий рост распространенности болезней МПС и нефрологической патологии. Распространенность уронефрологической заболеваемости у детей 4P зависит от эколого-биогеохимических особенностей территории проживания и наиболее высока в ПКЦ субрегионе - цинк- и кремний-дефицитной провинций с дисбалансом микроэлементов в пищевой цепи, где она увеличилась у детей 0-14 лет до 72,4, 15-17 лет - до 214,6%о.

Заболеваемость болезнями МПС у детей первого года жизни за 7 лет выросла в 2 раза и достигла в 2008 г. 125,0%о (рис. 3). В ее структуре преобладала нефрологическая патология, что свидетельствует о значительной распространенности патологии ОМС в детской популяции начиная с самого раннего возраста.

в ЧР в 2002-2008 годах, в %о

По данным официальной статистики, доля болезней МПС в структуре госпитализированной заболеваемости в ЧР снизилась за 6 лет с 6,3 до 5,1%. Однако нами установлено, что с учетом сопутствующей патологии доля пациентов с нефропатиями в стационаре колеблется от 21,8% (в соматическом отделении) до 42,8% (в отделении раннего возраста). Во всех возрастных группах детей с болезнями ОМС по численности преобладали девочки. Городские дети почти в 2 раза чаще госпитализировались с ИМС, ВПР мочевой системы как основной диагноз у них отмечались в 9 раз реже; у сельских детей достоверно чаще диагностировалась дисметаболическая нефропатия, у городских - ТИН. ХПН, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря и энурез преобладали у детей из села. В структуре госпитализированной нефрологической заболеваемости, как у сельских, так и городских детей, лидировали уронефропатии. В связи с этим мы считаем, что в современных условиях в детских стационарах более рациональна организация отделений сочетанного профиля - уронефрологических с наличием в штате врачей-нефрологов и урологов.

У детей из ПКЦ субрегиона чаще диагностировались ИМС и ПиН, у них реже выявлялись ТИН, дисметаболическая нефропатия и гематурия неясного генеза, чем в остальных субрегионах. Из ПВ субрегиона дети чаще госпитализировались с ВПР ОМС и энурезом, а ПС субрегион отличался большей долей дисметаболических нефропатий, ТИН, наследственного нефрита, микрогематурии неясного генеза и почечной недостаточности. Следовательно, госпитализированная нефрологическая заболеваемость детей также

зависела от эколого-биогеохимических особенностей территории их проживания.

При проведении корреляционного анализа установлено, что частота госпитализированных ИМС и ПиН имела среднюю обратную корреляционную связь с уровнем цинка (г = - 0,60, р < 0,05), кальция (г = - 0,64, р < 0,05), железа (г = - 0,57, р < 0,05), марганца (г = - 0,67, р < 0,05), калия (г = - 0,63, р < 0,05), сильную - меди (г = - 0,98, р < 0,05), кремния (г = - 0,59, р < 0,05), кадмия (г = - 0,76, р < 0,05) и алюминия (г = - 0,81, р < 0,05) в водно-пищевых рационах детей. В то же время уровень госпитализированной дисметаболической нефропатии имел прямую сильную корреляционную связь с вышеуказанными макро,- и микроэлементами (г = от +0,88 до +0,99, р < 0,05) и среднюю - с содержанием фосфора (г =+ 0,65, р < 0,05) в водно-пищевых рационах. При этой патологии также установлена высокая прямая корреляция с качеством воды, почвы и проб воздуха, а также долей здоровых людей с дисбалансом уровня элементов в крови. Доля почечной недостаточности среди госпитализированных детей с нефрологической патологией наиболее тесно коррелировала с состоянием водных источников (г = + 0,97, р < 0,05), нарушением элементного гомеостаза (г = + 0,69, р < 0,05), повышенным содержанием в водно-пищевых рационах детей цинка (г = + 0,98), марганца (г = + 0,98, р < 0,05), фтора (г = + 0,98, р < 0,05), хрома (г = + 0,98, р < 0,05) и кремния (г = + 0,99, р < 0,05).

Таким образом, анализ госпитализированной патологии ОМС показал, что ее структура зависит от территории проживания детей, ее эколого-биогеохимических характеристик. Иммунная недостаточность на фоне дефицита цинка и йода в водно-пищевых рационах в ПКЦ субрегионе способствовала более частому развитию микробно-воспалительных процессов ОМС. Повышенная антропогенная нагрузка ПВ субрегиона реализовалась в преобладании ВПР ОМС, нарастании дисметаболических нарушений, микрогематурии. ПС субрегион с выраженным дисбалансом макро,- микроэлементов, наличием повышенного уровня кремния и тяжелых металлов в почвах и воде способствовал еще более частому проявлению дисметаболических нарушений и их реализации в ТИН, высокую частоту микрогематурий (возможно, также как проявление нарушенного обмена веществ), большую долю почечной недостаточности.

При анализе структуры, возрастных и гендерных особенностей ХБП у детей установлено, что 1-ю стадию имели 52,2% детей, 2-ю

стадию - 36,8, 3-ю стадию - 10,2, 4-ю стадию - 0,64, 5-ю стадию -0,32% детей с нефропатиями (рис. 4)._

■ 1 стадии а 2 стадия ^ 3 стадия * 4 стадия в 5 стадия

Рис. 4. Распределение детей с ХБП по стадиям, %

Структура ХБП в ЧР была представлена преимущественно врожденной патологией, среди которой ведущее место занимали

обструктивные уропатии и AMC (табл. 4).

Таблица 4

_Структура ХБП у детей 4P, абс (%) _

Патология Мальчики (п = 315) Девочки (п = 310) Всего (п = 625)

Обструктивная уропатия 127 (40,4) 80 (25,8) 207 (33,1)

AMC 55 (17,5) 106 (34,2) 161 (25,8)

Единственная почка 53 (16,9) 42 (13,5) 95 (15,2)

Поликистоз 7 (2,2) 8 (2,6) 15 (2,4)

Дисплазия почек 9 (2,7) 5 (1,6) 14 (2,2)

Гломерулонефрит 36(11,4) 26 (8,4) 62 (9,9)

Тубулоинтерстициальный нефрит 7(2,2) 9 (2,9) 16 (2,6)

Наследственный нефрит 6(1,9) 17 (5,5) 23 (3,7)

Прочие 15 (4,8) 17(5,5) 32 (5,1)

Гидронефрозы и уретерогидронефрозы составляли 1/3 часть всей патологии, AMC - 1/4, 15,2% приходилось на единственную почку, 9,9% - на гломерулонефриты. Остальная патология (поликистоз, дисплазии почек, ТИН, наследственный нефрит и др.) составили от 2,0 до 3,7% от нозологий, формирующих ХПБ.

Количество девочек и мальчиков с ХБП было практически одинаковым, за исключением первого года жизни, где было достоверно больше мальчиков, половина пациентов имела возраст до

10 лет. У 53,6% детей с ХБП отмечался вторичный хронический ПиН, среди девочек это осложнение встречалось достоверно чаще, чем среди мальчиков. Наслоение микробно-воспалительного процесса у детей с обструктивными уропатиями, как правило, приводило к ухудшению фильтрационной функции почек (в среднем на 11,33 мл/мин/1,73 м ).

Доля детей, подвергшихся оперативным вмешательствам на органах ОМС, составила 28,6% от всей группы пациентов с ХБП.

Среди когорты детей с ХБП различные стадии ХПН имели 11,2% обследованных. Среди пациентов с ХПН преобладали дети младшего возраста, по количеству мальчики и девочки не различались. В структуре ХПН более половины всех патологических состояний занимали обструктивные уропатии (51,4%), на 2-м месте находились AMC, на 3-м - единственная почка в связи с оперативным удалением контралатерального органа (табл. 5).

Таблица 5

Причины ХПН у детей и подростков 4P_

Патология Частота, абс (%)

Обструктивная уропатия 36(51,4)

Врожденные пороки развития ОМС, в том числе агенезия почки 12(17,1)

Нефрэктомия 9(12,9)

Дисплазия почек 5(7,1)

Хронический гломерулонефрит, ТИН 3(4,3)

Врожденный нефротический синдром 2(2,9)

Поликистоз 1(1,4)

Прочие (тубулопатия, диабетическая нефропатия) 2(2,9)

Всего 70 (100)

С учетом других состояний (поликистоз, дисплазия, врожденный

нефротический синдром) подавляющее большинство больных с ХПН имели врожденную патологию почек (94,3%) и только у 5,7% детей почечная недостаточность была связана с приобретенными нефропатиями. Наиболее угрожаемую группу по развитию ХПН представляли дети с единственной почкой. Особую тревогу вызывало то, что 65,7% детей с ХПН были младшего возраста и у них возникали большие трудности как при проведении нефропротекгивной, так и почечной заместительной терапии.

Исследование показало, что применение расчетной СКФ дает возможность у детей с уронефрологической патологией даже в амбулаторных условиях выделять различные стадии ХБП, что

необходимо для своевременного проведения нефропротективной терапии и ранней диагностики ХПН.

Инвалидность, обусловленная болезнями МПС, снизилась в ЧР с 3,6 в 2002 г. до 1,5 на 10 тыс. детского населения в 2008 г., ее показатели были в 2,5 раза ниже, чем в РФ. Доля заболеваний МПС у детей составляла 7,6% соматической патологии, но с учетом пороков развития ОМС поражение органов МПС как причина инвалидизации детей наблюдалась с большей частотой. Среди детей-инвалидов с патологией ОМС достоверно больше мальчиков (58,6%), более половины (61,1%) - дети первых 9 лет жизни. Среди детей-инвалидов с поражением ОМС преобладали пациенты с ВПР, их доля составила 74,8% всей структуры уронефрологической инвалидности. Нефрологическая патология в структуре инвалидности была равна 25,5% и ее большая часть представлена врожденной патологией (78,7%). Среди детей-инвалидов 16,6% детей имели единственную почку, как правило, порочно заложенную или осложненную хроническим ПиН, 41,4% - подверглись оперативным вмешательствам по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса, гидронефроза или других состояний.

В связи с отсутствием современных ультразвуковых нормативов размеров почек, полученных на большом массиве исследований, нами проведена морфометрия почек 6662 здоровых детей с корреляционным анализом между линейными размерами и возрастом, ростом, массой тела и полом ребенка и составлением оценочных таблиц. Доказано, что в практической деятельности врача ультразвуковой диагностики при измерении линейных параметров почек у детей достаточно использовать объединенную таблицу размеров почек в зависимости от роста или возраста без разделения по полу (табл. 6).

Для установления распространенности врожденных пороков и MAP почек у детей ЧР нами был выбран метод ультразвуковой диагностики с учетом его преимуществ в выявлении морфологических нарушений органов и систем, а также неинвазивности, доступности и экономичности. Массовое ультразвуковое исследование у детей 0-17 лет показало, что суммарная распространенность аномалий развития почек составляет 161,3, ВПР - 48,7, MAP - 132,6, сочетанной патологии (ВПР + MAP) - 9,0, кистозных дисплазий - 2,6 на 1000 детей. Наиболее высокие показатели почечных мальформаций отмечались в ПВ субрегионе - 187,1, низкие - в ПС - 130,4 (р < 0,001), промежуточное место занимал ПКЦ субрегион - 164,8%о (рис. 5).

Таблица 6

Ультразвуковые размеры почек (мм) в зависимости от роста детей,

М±2о

Рост, см п Левая почка Правая почка

длина ширина толщина длина ширина толщина

45-49 61 46,8 ± 18,6 21,2 ±7,8 19,9 ± 10,8 46,5 ± 14,6 20,3 ± 9,2 20,3 ± 6,2

50-59 842 50,2 ±14,2 21,3 ±6,8 21,5 ±6,6 49,5 ±13,2 21,8 ±3,9 22,1 ±3,2

60-69 443 58,3 ± 13,6 23,9 ±7,0 24,3 ± 6,6 56,8 ± 12,4 24,6 ± 7,0 24,3 ± 5,8

70-79 264 64,3 ± 13,8 25,9 ±7,4 26,6 ±5,6 63,1 ± 12,6 26,1 ±6,8 25,7 ± 6,0

80-89 289 69,4 ± 15,4 27,6 ± 8,6 27,9 ± 9,0 68,3 ± 13,2 28,2 ± 7,6 26,8 ± 6,6

90-99 292 73,7 ± 13,4 29,2 ± 7,8 28,7 ±6,4 73,2± 12,0 29,7 ± 7,4 27,8 ± 6,0

100-109 314 78,4 ±13,8 30,5 ± 9,2 30,3 ± 6,4 77,1 ± 13,8 31,2 ±7,6 28,3 ± 6,4

110-119 413 82,3 ± 14,4 32,3 ± 9,0 32,1 ±6,6 80,8 ± 15,0 32,7 ± 8,0 30,3 ± 6,8

120-129 493 85,9 ±15,6 33,9 ±8,8 33,2 ±7,2 84,0 ± 16,2 34,5 ± 8,8 31,2 ±7,2

130-139 583 90,1 ± 16,0 35,6 ±8,4 34,7 ± 7,4 88,8 ± 14,4 36,3 ±8,4 32,5 ± 7,8

140-149 636 94,5 ± 19,8 37,6 ± 11,4 36,7 ±10,4 93,3 ± 17,0 37,9 ± 10,2 34,1 ±8,2

150-159 793 100,7±16,0 40,3 ± 11,6 39,2 ± 13,6 100,5±17,0 41,0 ± 10,4 36,7 ± 10,8

160-169 786 104,7±18,8 41,6 ± 10,8 40,4 ± 8,8 103,9±17,0 42,1 ±11,0 37,7 ± 8,8

От 170 378 110,4±16,8 45,3 ± 10,8 42,3 ± 13,0 108,0± 17,6 45,2 ±12,6 39,4 ± 9,6

Г о данным нашего исследования, ВПР почек у детей ЧР

являются распространенной патологией и популяционная частота многих структурных вариантов пороков почек выше, чем в других регионах.___:______

Большие Малые Сочетание Кистоэные Вся

пороки аномалии ВПР и MAP дисплазии патология развития развития

Рис. 5. Распространенность ВПР и MAP почек у детей 0-17 лет в различных эколого-биогеохимических регионах ЧР, %о

Нами установлены различия популяционной распространенности ВПР почек в зависимости от эколого-биогеохимических характеристик территории проживания детей. В ПКЦ субрегионе чаще выявлялись гипоплазия, дистопия, была меньше распространенность агенезии, удвоения почек, кистозной дисплазии (р < 0,05), в ПС субрегионе выше распространенность агенезии (р < 0,05), в ПВ субрегионе - удвоения почек, кистозной дисплазии и гидронефроза (р < 0,05). Распространенность некоторых MAP почек (ротаций, расщепления чашечно-лоханочной системы гипертрофированным столбом Бертена) нами установлена впервые.

Известно, что патология почек может непосредственно сказываться на элементном статусе организма, и напротив, нарушения минерального обмена могут повлечь за собой развитие патологических процессов в ОМС. В связи с этим нами исследовано содержание химических элементов в волосах детей в зависимости от наличия у них аномалий развития почек (табл. 7).

Таблица 7

Содержание химических элементов в волосах здоровых детей и детей

с пороками почек в Чувашии, мг/кг, N [e (q25-q75)

Элемент Все дети (n = 60) Здоровые (n = 29) С пороками (n = 31)

AI 11,1(5,7-15,2) 9,5 (3,1 -14,4) 11,5(7,9-20)*

As 0,094 (0,059 - 0,124) 0,099(0,046 - 0,117) 0,093(0,06-0,127)

В 2,12(1,36-2,87) 1,84(1,09-2,75) 2,23(1,45-3,19)

Be 0,002 (0,002 - 0,009) 0,004 (0,002 - 0,012) 0,002 (0,002 - 0,007)*

Ca 527 (424 - 743) 564 (435 - 749) 516(417-690)

Cd 0,098 (0,06-0,171) 0,084(0,049-0,113) 0,124 (0,066-0,226)*

Co 0,018(0,007-0,029) 0,013 (0,005 - 0,029) 0,022 (0,012 - 0,032)

Cr 0,795 (0,592 - 1,082) 0,809(0,606- 1,115) 0,793 (0,584- 1,034)

Cu 9,88 (8,58- 11,22) 9,44 (8,22 - 10,69) 10,19(8,58-11,51)

Fe 25,6(17-33,1) 24,5(16,2-32,5) 25,9(17,5-34,6)

Hg 0,193 (0,12 - 0,273) 0,207(0,136-0,27) 0,189(0,119-0,275)

I 1,09 (0,55-2,65) 1,31(0,48-3,12) 1,07(0,59-2,45)

К 345 (106 - 827) 157 (67 - 697) 425(129- 1140)*

Li 0,063 (0,043 - 0,097) 0,051 (0,04 - 0,09) 0,065 (0,046 - 0,098)

Mg 65,6(43,9- 113,2) 75 (45,6 - 125) 55,4 (39,2 - 100)

Mn 1,56 (0,92 - 2,65) 1,57(0,79-2,66) 1,56 (0,97-2,63)

Na 682 (339 - 1401) 484 (193 - 1378) 779 (368 - 1423)

Ni 0,458 (0,278 - 0,694) 0,407 (0,254 - 0,62) 0,524 (0,319- 1,64)*

P 149 (127 - 165) 149 (130- 165) 151 (121 -165)

Pb 2,24(1,56-4,12) 1,92(1,33-2,64) 2,27 (1,69 - 5,21)*

Элемент Все дети (п = 60) Здоровые (п = 29) С пороками (п = 31)

Бе 0,271 (0,13 - 0,399) 0,176(0,113-0,353) 0,291 (0,195 - 0,404)

27,2 (20,2 - 36,5) 26,2 (21 - 31,8) 32,2 (17,8 - 42,3)

Бп 0,119(0,088-0,178) 0,099 (0,067 - 0,136) 0,148 (0,105 - 0,199)**

V 0,165 (0,13-0,234) 0,153 (0,127-0,24) 0,17(0,13-0,228)

Ъа. 175(141- 193) 184(157-206) 149(132- 183)*

Ме - медиана, д25 - нижний квартиль, д75 - верхний квартиль.

Достоверность отличия от группы здоровых детей: * - р < 0,05; ** - р < 0,01.

Исследования показали, что одной из характерных особенностей детей с ВПР почек является повышенное содержание элементов-экотоксикантов из группы тяжелых металлов, к которым принадлежат свинец, кадмий, олово и никель, на фоне высокой частоты встречаемости пониженного уровня цинка и бериллия (р < 0,05). Для гидронефрозов было характерным повышенное содержание хрома и пониженное - магния, аномалии количества почек ассоциировались с высоким содержанием бора и кадмия, а аномалии расположения и взаимоотношения - с низким содержанием бериллия.

К подростковому возрасту по мере дозревания почечных, и прежде всего, канальцевых функций, дисбаланс химических элементов в организме детей с ВПР почек значительно уменьшился. Уровень основных элементов-экотоксикантов в волосах большинства детей соответствовал возрастной норме, но сохранялись изменения, характеризующие биогеохимические особенности среды проживания детей, а именно повышенное содержание кремния и низкая концентрация цинка.

Исследование химических элементов в моче у детей подросткового возраста с ВПР почек показало, что у них выявляется повышенное содержание ртути й пониженное меди (р < 0,05), у 25% было отмечено повышенное выведение цинка с мочой, у 20% его концентрации не достигали нижнего порога возрастной нормы. Наличие элементного дисбаланса у растущего ребенка не может быть безопасным для его развития. Поэтому мы считаем необходимым введение в общепринятую схему диспансеризации детей с ВПР почек дополнительных исследований, направленных на изучение их элементного гомеостаза и целенаправленной коррекции его изменений еще на стадии предболезни.

В связи со значительным распространением вторичного хронического ПиН у детей ЧР и его вкладом в прогрессирование врожденных нефропатий, а также возможным влиянием на

клинические проявления заболевания эколого-биогеохимических факторов нами проанализированы особенности течения ПиНу детей в 3 гетерогенных субрегионах.

Большинство госпитализированных детей с ПиН из ПКЦ субрегиона были школьного возраста (57%), заболевание у них дебютировало позднее и реже рецидивировало, чем в соседних областях. Дети имели более благоприятное течение анте,- интра,- и постнатального периодов, большинство родились здоровыми, среди них меньше доля рожденных недоношенными. Из факторов риска следует отметить более высокий процент часто болеющих детей и худшие показатели их физического развития. Почти каждый четвертый ребенок был из семьи, отягощенной по патологии почек. Дети из ПКЦ субрегиона чаще имели синдром интоксикации, но у меньшего числа пациентов были выражены другие проявления заболевания (болевой, дизурический и отечный синдромы). В мочевом синдроме у них чаще выявлялась лейкоцитурия, реже - протеинурия и бактериурия, чем у детей ПВ и ПС субрегионов. В ПКЦ субрегионе было больше детей с сохранной концентрационной функцией почек. В структуре вторичного ПиН в 3 раза реже, чем у детей ПС субрегиона, выявлялся дисметаболический вариант, в 2 раза реже отмечались рецидивы заболевания, была меньшей доля структурных изменений почек, чаще диагностировался первичный ПиН.

В ПВ субрегионе каждый третий ребенок имел острое начало заболевания, чаще выявлялась отягощенность анте-, интранатального анамнеза, среди больных было больше недоношенных, из семей с заболеваниями почек и мочевыводящих путей (45,1%). У каждого второго ребенка отмечался высокий инфекционный индекс, частота сопутствующей патологии составила 2,9 коморбидного состояния. Характерной для этого субрегиона была высокая частота болевого синдрома, протеинурии и бактериурии. Выявление у 64,5% детей в острый период заболевания кристаллурии с преобладанием оксалурии свидетельствовало о выраженной вторичной мембранопатии, тогда как истинный дисметаболический ПиН диагностирован только в 5% случаев. У детей с ПиН этого субрегиона отмечен самый высокий уровень ВПР и MAP почек, а также хронических циститов (17,0%) и энуреза (25,0%). Раннее начало заболевания (в среднем в 2,4 года) и частые рецидивы (2,3 в год) способствовали развитию функциональных нарушений почечных канальцев почти у 40% детей. Для достижения ремиссии детям требовалось более длительное стационарное лечение, однако не все они выписывались домой в

состоянии полной ремиссии. Указанные особенности позволили отнести детей ПВ субрегиона с хроническим ПиН в группу повышенного риска по развитию почечной недостаточности с необходимостью проведения у них более активной нефропротекгивной терапии, регулярного стационарного лечения и последующей реабилитации в условиях восстановительного центра (отделения) или санатория.

Среди пациентов с ПиН из ПС субрегиона преобладали дети дошкольного возраста с отягощенной наследственностью по заболеваниям почек, патологическим течением анте-, интра-, постнатального периодов. В среднем на 1 ребенка приходилось 3,2 сопутствующего заболевания. Средний возраст начала заболевания был ниже, частота рецидивов - выше, чем у детей из ПКЦ и ПВ субрегионов. В юшнической картине чаще выявлялся болевой (46,9%), дизурический (48,6%) и отечный (9,8%) синдромы. Мочевой синдром характеризовался большей частотой гематурии, кристаллурии, нарушением концентрационной функции почек. В то же время в генезе вторичного ПиН меньшее значение имели ВПР и MAP почек, однако чаще определялись дисметаболические нарушения. Выявленные особенности анамнеза, клиники, факторов риска рецидивирования и хронизации ПиН в зависимости от эколого-биогеохимических характеристик территории длительного проживания детей легли в основу разработки индивидуальной программы реабилитации детей с этим заболеванием.

Нами зафиксированы существенные недостатки при диспансеризации детей с ПиН. У большинства пациентов отсутствовала индивидуальная программа реабилитации, не осуществлялось в полном объеме необходимое лабораторное и инструментальное обследование, у половины - не проводились консультации специалистов, противорецидивная терапия не соответствовала современным стандартам/протоколам,

нефропротективная терапия препаратами иАПФ и БРА II назначалась крайне редко. В реабилитации детей не применялись методы восстановительного лечения (физиотерапия, бальнеотерапия, ЛФК и пр.), были недостаточными рекомендации по модификации образа жизни, диетотерапии, питьевому режиму, не оценивалось функциональное состояние почек и не определялись стадии ХБП. В итоге такого формального подхода к диспансерному наблюдению сохранялись частые рецидивы заболевания со снижением почечных функций и ранним развитием ХПН.

Экспертиза качества оказания медицинской помощи детям с ПиН в стационаре показала, что как в соматическом отделении городской больницы, так и в нефрологическом стационаре имелся целый ряд недостатков в обследовании и лечении пациентов. Среди наиболее значимых замечаний следует отметить неполный объем диагностических исследований, среди которых отсутствие лабораторных показателей, определяющих активность воспалительного процесса, СКФ, биохимического исследования мочи. У значительного количества пациентов, несмотря на показания, не проводились исследование почечного кровотока, цистография и цистоскопия, экскреторная урография (в городском стационаре), СМАД, не все дети были осмотрены урологом и нефрологом (в городском стационаре).

Одним из самых больших, на наш взгляд, недостатков является формальный подход к рекомендациям при выписке пациента из стационара и при реабилитации пациентов с ПиН, таким образом, не соблюдается принцип преемственности между стационаром, поликлиникой, отделением (центром) восстановительной терапии, врачами-специалистами, врачами дошкольных учреждений и школ.

Учитывая частое развитие ПиН у детей с обструкгивными уропатиями и возможность раннего развития у этой группы пациентов почечной недостаточности, нами проведена экспертиза качества ведения детей с обструктивным ПиН, госпитализированных в урологическое отделение. Результаты свидетельствовали о том, что детям в отделении проводился достаточно полный объем необходимых обследований (за исключением уродинамических), оперативная коррекция пороков, антибактериальная терапия при обострениях микробно-воспалительного процесса. Однако врачами-урологами гораздо меньше внимания уделялось диетотерапии с учетом возраста ребенка и дисметаболических нарушений, медикаментозному лечению, включая нефропротекцию, рекомендациям по дальнейшему восстановительному лечению после выписки из стационара. У детей не определялись стадии ХБП, не выявлялись симптомы канальцевых нарушений, сопутствующая соматическая патология, нарушения гомеостаза, характерные для начальных стадий ХПН.

Принимая во внимание современные тенденции детской нефрологии, а именно возможность использования расчетной СКФ для оценки функции почек и степени ХБП, доступность инструментального обследования (УЗИ, СМАД), внедрение

скрининговых лабораторных методов (определение микроальбуминурии тест-полосками), мы предлагаем включить в протоколы диспансерного наблюдения с хроническим ПиН эти методы исследования, что позволит выявлять прогрессирование почечной патологии на ранних стадиях и применять в амбулаторных условиях современные медикаментозные методы нефропротективной терапии.

При проведении клинико-организационного эксперимента для оценки эффективности реабилитации детей с ПиН в условиях восстановительного Центра в основную группу вошли 54 ребенка 510 лет (17 мальчиков и 37 девочек), страдающие хроническим ПиН и проживающие в сельских районах Чувашии, относящихся к зоне эколого-биогеохимического риска - ПВ субрегиону - цинк-, кремний-, йоддефицитной провинции с высокой техногенной загрязненностью. Группу сравнения составили 42 ребенка (15 мальчиков и 27 девочек) с хроническим ПиН того же возраста и проживающие в том же регионе, в реабилитации которых использовались только медикаментозные средства. Выбор ПВ субрегиона обусловлен особенностями течения заболевания у детей, проживающих в нем, а именно ранним и острым началом, высокой отягощенностью сопутствующей патологией, частыми болевым синдромом, вторичной мембранопатией, самым высоким уровнем ВПР и MAP почек, частыми рецидивами, быстрым развитием функциональных нарушений почек.

Сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту, полу, факторам риска формирования и особенностям течения заболевания, функции почек и преморбидному фону. Эффективность курса реабилитации изучена по данным медицинской документации (форма 112/у). Длительность наблюдения в катамнезе составила 1 год с момента окончания лечения.

В восстановительный Центр дети поступали в состоянии полной клинико-лабораторной ремиссии сразу после выписки из стационара или по направлениям поликлиник. Длительность курса лечения составила 3 недели. Перед поступлением всем пациентам было выполнено УЗИ почек и мочевого пузыря, клинические анализы крови и мочи, проведена санация хронических очагов инфекции и при необходимости - дегельминтизация.

У всех детей обеих групп (основной и сравнения) хронический ПиН был вторичным. Среди причин хронического течения наиболее часто выявлялись AMC и обструктивные уропатии, реже - пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

и хронический цистит. При изучении анамнеза патология анте-, интра-и раннего неонатального периодов выявлена у большинства детей, недоношенными родились 9,2 и 7,1, из семей с нефропатиями - 46,3 и 45,2% пациентов. У детей отмечались сопутствующие заболевания в стадии компенсации, группа часто болеющих детей составила 16,7 и 19,0%.

В восстановительный комплекс входили диетотерапия, охранительный режим, физиотерапия, фитотерапия, климатотерапия, бальнеотерапия, психотерапия.

Особое внимание при составлении дифференцированной программы лечения уделялось немедикаментозным методам терапии.

При сочетании хронического ПиН с оксалурией назначалась гипооксалатная диета и высокожидкостный режим (при отсутствии обструктивных нарушений). В лечебные комплексы дополнительно включались витамин Вб из расчета 1 мг/кг в сутки, Канефрон Н в возрастной дозе, витамин А 3,44% масляный раствор по 1 капле 2 раза в сутки и витамин Е из расчета 2 мг/кг в сутки.

При выписке из восстановительного Центра детям давали подробные рекомендации по дальнейшей реабилитации в амбулаторных условиях с учетом полученного комплекса оздоровительных мероприятий.

Клинико-организационный эксперимент по изучению эффективности реабилитации детей с хроническим ПиН в условиях восстановительного Центра показал большую эффективность комплексного воздействия оздоровительных факторов при этом заболевании. В течение года после курса восстановительной терапии у детей основной группы в 1,8 раза снизилось количество рецидивов ПиН, это привело к меньшей потребности в госпитализациях в профильное отделение, лучшей социализации детей в связи с более редкими пропусками занятий в школе и детском саду. Уменьшение потребности в антибактериальной терапии, количества визитов в поликлинику косвенно снижало риск рецидивов заболевания и положительно влияло на почечные функции. Все это обосновывает необходимость более широкого включения методов восстановительного лечения в индивидуальную программу реабилитации детей с ПиН.

Широкая распространенность нефроуропатий среди детского населения, трудности своевременной диагностики, лечения и реабилитации пациентов с этой патологией, отсутствие эффективных методов профилактики делают особо значимой проблему

совершенствования детской специализированной нефрологической службы на региональном уровне. С учетом выявленных тенденций в распространенности нефрологических заболеваний и инвалидности, ВПР, MAP, структуры, стадий, возрастно-полового состава больных с ХБП, недостатков при обследовании, лечении и диспансерном наблюдении пациентов с хроническим ПиН нами в качестве оптимизации помощи детям с нефропатиями предложено создание регионального центра по детской уронефрологии, координирующего деятельность всейуронефрологической службы ЧР (рис.6).

Минздравсоцразвития Чувашии

Нефрологическое отделение РДКБ

Соматические отделения городских больниц

Урологическое отделение РДКБ

Консультативная поликлиника РДКБ

Центр восстановительного лечения

Консультативные выездные бригады

Городские уронефрологические кабинеты

Детский санаторий

ПКЦ

ПВ

ПС

Восстановительные отделения детских городских больниц

Республиканский диализный центр

Республиканская и городская нефрошколы

Медико-генетическая консультация

Дополнительное постдипломное образование

МСЭ

Рис. 6. Структура Республиканского детского уронефрологического

центра (РУНЦ)

Основными действующими подразделениями Республиканского уронефрологического центра (РУНЦ) являются:

- консультативная поликлиника РДКБ,

- нефрологическое отделение;

- урологическое отделение;

- хирургическое отделение РДКБ;

- Республиканский восстановительный центр;

- санаторий.

Центром руководит главный детский нефролог МЗ и СР ЧР, деятельность которого основывается на законодательных документах МЗ и СР РФиЧР.

В составе консультативной поликлиники работает выездная бригада, укомплектованная нефрологом, урологом, гинекологом, врачом ультразвуковой диагностики, реабилитологом. Бригада создана для оказания консультативной помощи пациентам в сельских районах республики. Она выезжает по установленному графику в районы с учетом превалирующей патологии на основе биогеохимического районирования территории.

Задачами выездной бригады являются:

1) консультативная помощь детям с врожденными пороками, выявленными при ультразвуковом скрининге;

2) консультативная помощь детям с заболеваниями почек и мочевыводящих путей, не нуждающимся в госпитализации в специализированные учреждения;

3) отбор детей на плановую госпитализацию в нефрологическое и урологическое отделения;

4) отбор детей на лечение в хирургический стационар одного

дня;

5) отбор детей на восстановительное лечение в Республиканский восстановительный центр;

6) отбор детей на медико-генетическое консультирование;

7) контроль эффективности диспансеризации детей с уронефропатиями после оперативного вмешательства на ОМС;

8) отбор детей на МСЭ;

9) рекомендации по диетической, медикаментозной, физиотерапевтической коррекции при заболеваниях ОМС;

10) профилактическая работа по коррекции факторов эколого-биогеохимического риска, характерных для конкретного субрегиона.

Целенаправленная деятельность выездных бригад будет способствовать своевременному выявлению, госпитализации, комплексной реабилитации детей из сельских районов, координации деятельности врачей первичного звена здравоохранения (участковый педиатр, врач общей практики, семейный врач) по оказанию помощи детям с патологией ОМС. Оказание уронефрологической помощи городским детям предусматривается уронефрологическими кабинетами городских поликлиник в тесном взаимодействии с участковыми врачами-педиатрами и под руководством РУНЦ.

Итак, результаты комплексного клинико-организационного исследования убедительно доказали влияние эколого-биогеохимических факторов среды постоянного проживания детей на:

- общую заболеваемость;

- распространенность нефрологической патологии;

- структуру госпитализированной нефрологической заболеваемости;

- популяционную частоту ВПР и MAP почек и их анатомических вариантов;

- факторы риска и клинико-параклинические проявления ПиН.

Региональные особенности нефрологической патологии

определяют основные направления оптимизации деятельности специализированной службы по ее лечению и профилактике.

ВЫВОДЫ

1. Уровень общей заболеваемости детей 0-17 лет в ЧР за 20022008 гг. увеличился в 1,7 раза и составил 2950,4%о в 2008 г. Более высокие темпы его роста отмечались у подростков 15-17 лет. Показатели детской инвалидности в ЧР соответствуют таковым в РФ, но при этом доля соматической патологии в ее структуре ниже в 2 раза.

Уровень и структура заболеваемости детей, проживающих на территориях гетерогенного эколого-биогеохимического риска, достоверно отличаются. Наиболее высокий уровень общей заболеваемости выявляется у детей Присурского субрегиона -высокоминерализованной, аномальной кремниевой

биогеохимической провинции с повышенным содержанием большинства эссенциальных и токсичных элементов в водно-пищевой цепи.

2. Уровень заболеваемости детей 0-17 лет по классу болезней мочеполовой системы вырос в 1,8 раза и достиг в 2008 г. 119,0 на 1000. Доля нефрологической патологии в структуре этого класса болезней составляет 56,1-59,3%. Распространенность и структура уронефрологической заболеваемости у детей ЧР зависят от эколого-биогеохимических особенностей территории проживания и наиболее высока в Прикубнино-Цивильском субрегионе - цинк- и кремний-дефицитной провинции с дисбалансом микроэлементов в пищевой цепи. Более половины (52,1%) госпитализированной заболеваемости занимает инфекция мочевой системы, включая пиелонефрит.

Доля заболеваний органов мочевой системы в структуре соматической инвалидности в ЧР равна 7,6%.

3. Структура хронической болезни почек у детей ЧР представлена преимущественно врожденной патологией, среди которой ведущее место занимают обструктивные уропатии и аномалии мочевой системы (33,1 и 25,8% соответственно). В структуре хронической болезни почек у детей отсутствуют половые различия, половина пациентов имеет возраст до 10 лет, доля детей с ХПН составляет 11,1%. Наиболее угрожаемы по развитию ХПН дети с единственной почкой и обструктивными уропатиями.

4. В ЧР выявлен высокий уровень распространения врожденных пороков и малых аномалий развития почек (161,3%о). В структуре почечных мальформаций на долю малых аномалий приходится 71,7%, пороков развития - 21,1%, их сочетаний - 5,6%. Установлена статистически значимая разница в уровне распространения врожденных пороков и малых аномалий развития почек у детей, проживающих в гетерогенных эколого-биогеохимических субрегионах. Наиболее высокие показатели отмечаются в Приволжском субрегионе (187,1%о), низкие - в Присурском (130,4%о), промежуточное место занимает Прикубнино-Цивильский субрегион (164,8%о).

5. У детей с пороками развития почек по сравнению со здоровыми выявлено статистически значимое повышение содержания в волосах алюминия, кадмия, никеля, свинца, олова и снижение -бериллия и цинка (р < 0,05). Для гидронефрозов характерно повышенное содержание хрома и пониженное - магния, аномалии количества почек ассоциированы с высоким содержанием бора и кадмия, аномалии расположения и взаимоотношения - с низким содержанием бериллия.

6. Течение пиелонефрита и факторы риска его возникновения и прогрессирования на территориях гетерогенного эколого-биогеохимического риска имеют достоверные различия. В Прикубнино-Цивильском субрегионе отмечаются более позднее начало заболевания, редкие рецидивы, меньше доля врожденных пороков почек, чаще диагностируется первичный вариант заболевания. Для Приволжского субрегиона характерно острое начало пиелонефрита, отягощенный биологический анамнез, большая частота болевого синдрома и протеинурии, самый высокий уровень почечных мальформаций. В Присурском субрегионе дети начинают болеть в раннем возрасте, имеют частые рецидивы, у них выражены

дизурический синдром, дисметаболические нарушения, быстрее снижаются функции почек. Выявленные особенности клиники пиелонефрита у детей в зависимости от эколого-биогеохимических характеристик территории проживания являются основой для разработки индивидуальной программы реабилитации.

7. При проведении экспертизы качества диспансеризации детей с пиелонефритом наиболее типичными недостатками являются отсутствие индивидуальной программы реабилитации, неполное лабораторное и инструментальное обследование, нерегулярное противорецидивное лечение, недостаточная восстановительная и нефропротективная терапия. Дефектом ведения детей с пиелонефритом в стационаре является частичное выполнение стандартов медицинской помощи.

8. Клинико-организационный эксперимент доказал эффективность комплексного лечения детей с хроническим пиелонефритом, проживающих на территории высокого эколого-биогеохимического риска, выражавшуюся в снижении количества обострений (с 2,4 до 1,3 в год), потребности в госпитализациях (в 2 раза) и антибактериальной терапии (на 60%).

9. В основе оптимизации деятельности детской уронефрологической службы в ЧР лежит соблюдение принципов преемственности в лечении и диспансеризации детей с патологией органов мочевой системы с учетом эколого-биогеохимических особенностей территории проживания. Создание Республиканского уронефрологического центра позволит в условиях региона с компактным проживанием населения улучшить качество оказания специализированной уронефрологической помощи детям и подросткам.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. В целях оптимизации оказания помощи детям с уронефропатиями рекомендуется организация в регионах уронефрологических центров, координирующих и выполняющих лечебно-профилактическую работу с пациентами этого профиля.

2. Необходимо проводить многоуровневые экспертизу и мониторинг качества оказания амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи детям с уронефропатиями в целях выявления недостатков в ее организации и их своевременного устранения.

3. Рекомендуется включить ультразвуковой скрининг почек в программу диспансеризации детей старше 1 года, не обследованных ранее.

4. В целях улучшения качества обследования и лечения детей с уронефропатиями рекомендуется ввести в штат профильных урологических отделений врачей-нефрологов, в штат нефрологических отделений - врачей-урологов или организовывать детские уронефрологические отделения.

5. При диспансеризации детей с хроническим ПиН необходимо особое внимание уделять динамическому контролю за состоянием почечных функций на основе расчетной скорости клубочковой фильтрации, выделять стадии ХБП, проводить СМАД, исследовать микроальбуминурию, вести лист контроля биометрических размеров почек.

6. В работе врача ультразвуковой диагностики при измерении линейных параметров почек у детей можно использовать объединенную таблицу размеров почек в зависимости от роста или возраста без разделения по полу.

7. Данные по распространенности почечных мальформаций, полученные при ультразвуковом скрининге органов мочевой системы у детей, рекомендуется использовать при составлении республиканских регистров врожденных пороков и в практике медико-генетического консультирования.

8. Выделять детей с ВПР почек в группу риска по нарушению элементного статуса с последующим обследованием и коррекцией нарушений.

9. Учитывать особенности течения ПиН на территориях различного эколого-геохимического риска при разработке индивидуальной программы реабилитации детей.

10. Использовать анкету-опросник для выявления патологии органов мочевой системы в работе детских Центров здоровья.

11. Включить в тематику циклов усовершенствования и повышения квалификации врачей-педиатров и врачей общей практики разделы по вопросам детской нефрологии и урологии, а именно по ранней диагностике ВПР почек, определению стадий ХБП, нефропротективной терапии, комплексной восстановительной терапии при заболеваниях почек.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иванова И.Е. Аномалии развития почек и мочевыводящих путей у детей и их диагностика / И.Е. Иванова, Д.М. Газымова // Актуальные вопросы неонатологии: материалы III объединенного съезда детских врачей и акушеров-гинекологов Чувашской Республики. - Чебоксары, 1992. - С. 104105.

2. Иванова И.Е. Пиелонефриты и пороки мочевыводящей системы у детей раннего возраста / И.Е. Иванова, Т.В. Зольникова, H.A. Паргунькина, Э.В. Бушуева // Актуальные проблемы хирургии детского возраста в Чувашской Республике: сб. науч. работ. - Чебоксары, 1994 - С. 73-74.

3. Иванова И.Е. Инфекция мочевыводящих путей и пиелонефрит у детей раннего возраста: учебное пособие / И.Е. Иванова // Чебоксары: Изд-во. Чуваш, ун-та, 2000. - 46 с.

4. Родионов В.А. Комплексная оценка состояния здоровья сельских школьников чувашей / В.А. Родионов, H.H. Емельянова, Э.В. Бушуева, И.Е. Иванова // Детское здравоохранение России: стратегия развития: материалы IX съезда педиатров России. - М., 2001. - С. 490.

5. Иванова И.Е.. Массовое ультразвуковое исследование почек у детей Чувашской Республики / И.Е. Иванова, A.A. Трефилов, В.А. Родионов, М.В. Козлова // Материалы III конгресса педиатров-нефрологов России. -СПб, 2003.-С. 112.

6. Иванова И.Е. Распространенность и структура пороков развития почек у детей раннего возраста / И.Е. Иванова, A.A. Трефилов, В.А. Родионов // Материалы VIII Конгресса педиатров России. - М., 2003. - С. 125.

7. Иванова И.Е. Семиотика и диагностика заболеваний органов мочевой системы у детей: методические указания / И.Е. Иванова, В.А. Родионов, В.Ю. Соснин // Чебоксары: Изд-во Чуваш, ун-та, 2003. - 72 с.

8. Родионов В.А. Эффективность вторичной профилактики у детей на территориях эколого-биогеохимического риска / В.А, Родионов, И.Е. Иванова // Материалы XI Конгресса детских гастроэнтерологов России. -М., 2004. - С. 55-57.

9. Иванова И.Е. Распространенность и структура пороков развития почек у детей в Чувашской Республике / И.Е. Иванова, A.A. Трефилов, В.А. Родионов // Материалы IX Конгресса педиатров России. - С. 168.

10. Иванова И.Е. Малые аномалии развития почек у детей Чувашской Республики по данным УЗ-скрининга / И.Е. Иванова, A.A. Трефилов,

B.А. Родионов // Материалы X Конгресса педиатров России. - М., 2004. -

C. 246.

11. Иванова И.Е. Анализ госпитализированной заболеваемости по данным соматического отделения МУЗ «ДГБ №3» / И.Е. Иванова, В.А. Карягин, В.А. Родионов, Р.П. Скворцова // Актуальные вопросы педиатрии: сб. науч. трудов. - Чебоксары, 2004. - С. 30-32.

12. Соснин В.Ю. К вопросу улучшения диагностики заболеваний почек у детей / В.Ю. Соснин, И.Е. Иванова, В.А. Родионов // Актуальные вопросы педиатрии: сб. науч. трудов. - Чебоксары, 2004. - С. 102-105.

13. Соснин В.Ю. Ранняя диагностика заболеваний почек новорожденных и детей раннего возраста / В.Ю. Соснин, И.Е. Иванова // Актуальные вопросы педиатрии: сб. науч. трудов. - Чебоксары, 2004. - С. 105-110.

14. Иванова И.Е. Региональные стандартные размеры органов брюшной полости и почек у детей при ультразвуковом скрининге / И.Е. Иванова, A.A. Трефилов, В.А. Родионов // Материалы Всероссийского научного форума «Радиология 2005». - М., 2005. - С. 460.

15. Иванова И.Е. Нормативы органов мочевой системы у детей по данным ультразвукового скрининга / И.Е. Иванова, В.А. Родионов, A.A. Трефилов II Материалы X Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2006. - С. 583.

16. Трефилов A.A. Эколого-биохимические аспекты распространенности врожденных пороков развития почек у детей по данным массового ультразвукового скрининга / A.A. Трефилов, И.Е. Иванова, В.А. Родионов // Тезисы V Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М., 2007. - С. 213.

17. Дворяковский И.В. Морфофункциональные показатели здорового ребенка: пособие для врачей / И.В. Дворяковский, Л.Е. Скутина, Г.М. Дворяковская, И.Е. Иванова. - М.: Научный центр здоровья детей, 2007. -51с.

18. Дворяковский И.В. Ультразвуковая диагностика нефросклероза у детей с обструктивными уропатиями: пособие для врачей / И.В. Дворяковский, Л.Е. Скутина, Г.М. Дворяковская, И.Е. Иванова. - М.: Научный центр здоровья детей, 2007. - 24 с.

19. Трефилов A.A. Патологическая подвижность почек у детей по данным ультразвукового скрининга / A.A. Трефилов, И.Е. Иванова, В.А. Родионов // Материалы VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2007. - С. 160.

20. Трефилов A.A. Пиелоэктазия у детей и подростков по данным ультразвукового скрининга / A.A. Трефилов, И.Е. Иванова, В.А. Родионов // Материалы VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2007. - С. 411.

21. Трефилов A.A. Малые аномалии развития почек у детей в различных биогеохимических зонах по данным массового ультразвукового скрининга / A.A. Трефилов, И.Е. Иванова, В.А. Родионов // Вопросы современной педиатрии-2007. - Т.6, №2. - С. 146-147.

22. Трефилов A.A. Нормативы почек у детей в уронефрологической практике по результатам массового ультразвукового обследования / A.A. Трефилов, И.Е. Иванова, В.А. Родионов // Материалы IV региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». - Казань, 2007. - С. 181.

23. Иванова И.Е. Особенности элементного статуса у детей с пороками почек / И.Е. Иванова, A.A. Трефилов // Материалы к V Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». - Казань, 2008. - С. 48-49.

24. Иванова И.Е. Элементный статус детей и пороки развития почек / И.Е. Иванова // Вестник восстановительной медицины. - 2008. - №5а (28).-С. 30-33.

25. Иванова И.Е. Анализ зависимости элементного состава волос детей и наличия аномалий развития почек / И.Е. Иванова, А.Р. Грабеклис // Микроэлементы в медицине. - 2008. - Т.9, вып. 12. - С. 53.

26. Иванова И.Е. Роль дефицита цинка и избыточного накопления металлов-поллютантов у детей с аномалиями развития почек / И.Е. Иванова, A.B. Скальный, В.А. Родионов // Микроэлементы в медицине. - 2008. - Т.9, вып. 3-4.-С. 31-36.

27. Иванова И.Е. Нефрологическая заболеваемость у детей Чувашской Республики / И.Е. Иванова, JI.B. Семенова // Материалы XVI съезда педиатров России. - М., 2009. - С. 235.

28. Иванова И.Е. Анализ элементного состава волос детей с аномалиями развития почек / И.Е. Иванова, A.A. Трефилов, Н.И. Русанова // Материалы XVI съезда педиатров России. - М., 2009. - С. 236.

29. Иванова И.Е. Анализ элементного статуса детей с аномалиями развития почек / И.Е. Иванова, A.A. Трефилов // Вопросы клинической и экспериментальной медицины. - Чебоксары, 2009. - С. 91-95.

30. Иванова И.Е. Ultrasonic screening of kidneys at infants: the first results / И.Е. Иванова, A.A. Трефилов, B.A. Родионов, JLB. Семенова // East and West, Nost and South: Balansed Paediatric Care in Europe: 4-th Europaediatrics (3-6 July 2009, Moscow). - Moscow, 2009. - P. 236.

31. Лукоянов Д.В. Применение заместительной почечной терапии при органных дисфункциях у детей / Д.В. Лукоянов, И.Е. Иванова // Здравоохранение Чувашии. - 2009. - №4. - С. 19-23.

32. Иванова И.Е. Первые итоги ультразвукового скрининга почек у новорожденных детей в рамках национального проекта «Здоровье» / И.Е. Иванова, A.A. Трефилов // Материалы к VI Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». - Казань, 2009. - С. 39.

33. Иванова И.Е. Место уронефрологической патологии в структуре хронической болезни почек (ХБП) у детей Чувашской Республики / И.Е. Иванова, Л.В. Семенова // Материалы к VI Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». - Казань, 2009. - С. 39-40.

34. Иванова И.Е. Актуальные вопросы нефрологической заболеваемости у детей Чувашской Республики / И.Е. Иванова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Современные

аспекты организации медицинской помощи населению». - Чебоксары,

2009.-С. 229-235.

35. Иванова И.Е. Элементный статус детей с аномалиями развития почек / И.Е. Иванова, A.B. Скальный, В.А. Родионов // Микроэлементы в медицине. - 2009. - №1-2, Т. 10. - С. 47-52

36. Иванова И.Е. Заболеваемость детей Чувашской Республики в современных условиях / И.Е. Иванова // Материалы XIV Конгресса педиатров. - М., 2010. - С. 310.

37. Иванова И.Е. Нефрологическая инвалидность у детей Чувашской Республики / И.Е. Иванова // Материалы XIV Конгресса педиатров. - М.,

2010.-С.311.

38. Иванова И.Е. Инвалидность детей в Чувашии, обусловленная заболеваниями органов мочевой системы / И.Е. Иванова, JI.B. Семенова // Материалы IX Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2010. - С. 15.

39. Иванова И.Е. Структура хронической болезни почек у детей Чувашской Республики / И.Е. Иванова, Т.А. Макарова, JI.B. Семенова // Материалы IX Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2010.- С. 226-227.

40. Иванова И.Е. Региональные особенности патологии органов мочевой системы у детей Чувашской Республики / И.Е. Иванова, JI.B. Семенова, В.А. Родионов, Т.А. Макарова // Материалы IX Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2010. - С. 227-228.

41. Иванова И.Е. Хроническая болезнь почек как педиатрическая проблема (лекция) / И.Е. Иванова // Актуальные вопросы педиатрии: сб. науч. трудов. - Чебоксары, 2010. - С. 78-88.

42. Иванова И.Е. Особенности течения пиелонефрита у детей в различных эколого-биогеохимических регионах Чувашии / И.Е. Иванова // Актуальные вопросы педиатрии: сб. науч. трудов. - Чебоксары, 2010. - С. 88-95.

43. Карягин В.А. Детское соматическое отделение городской больницы -ведущее звено в оказании стационарной помощи детскому населению города / В.А. Карягин, И.Е. Иванова, КС. Варикова // Актуальные вопросы педиатрии: сб. науч. трудов. - Чебоксары, 2010. - С. 117-124.

44. Трефилов A.A. Результаты ультразвукового скрининга детей первых месяцев жизни в рамках национального проекта «Здоровье» / A.A. Трефилов, А.Н. Пигаваева, И.Е. Иванова // Актуальные вопросы педиатрии: сб. науч. трудов. - Чебоксары, 2010. - С. 207-215.

45. Иванова И.Е. Нефрологическая заболеваемость у детей Чувашской Республики / И.Е. Иванова // Российский педиатрический журнал. -2010.-№3.-С. 44-48.

46. Иванова И.Е. Болезни органов мочевой системы как одна из причин формирования инвалидности у детей в Чувашской Республике / И.Е.

Иванова, JI.B. Семенова, И.Н. Егорова // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2010. - №3. - С. 26-31.

47. Иванова И.Е. Заболеваемость детей и подростков Чувашской Республики в начале XXI века / И.Е. Иванова // Российский педиатрический журнал. - 2010. - №4. - С. 37-43.

48. Иванова И.Е. Региональные особенности хронической болезни почек у детей Чувашии / И.Е. Иванова, В.А. Родионов, A.A. Трефилов, И.Н. Лаврентьева // Вестник Чувашского университета. Естественные и технические науки. - 2010. - №3. - С. 109-114.

49. Трефилов A.A. Результаты ультразвукового скрининга почек у детей в рамках национального проекта «Здоровье» / A.A. Трефилов, И.Е. Иванова // Вестник Чувашского университета. Естественные и технические науки. - 2010. - №3. - С. 162-165.

50. Иванова И.Е. Эколого-биогеохимические аспекты элементного статуса и распространенности врожденных пороков почек у детей / И.Е. Иванова, A.B. Скальный, В.А. Родионов, A.A. Трефилов // Технологии живых систем. - 2010. - №6. - С. 14-18.

51. Иванова И.Е. Оптимизация восстановительного лечения детей с пиелонефритом / И.Е. Иванова, В.А. Родионов // Вестник восстановительной медицины. - 2010. - №5. - С. 62-64.

52. Иванова И.Е. Заболеваемость детей и подростков в различных эколого-биогеохимических регионах Чувашии / И.Е. Иванова, В.А. Родионов // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2010. - №4. -С. 20-24.

53. Иванова И.Е. Оценка эффективности диспансеризации детей с хроническим пиелонефритом на педиатрическом участке / И.Е. Иванова, И.Н. Лаврентьева // Медицинский альманах. - 2010. - Т. 13, №4.-С. 214-218.

54. Иванова И.Е. Ультразвуковое исследование почек у детей при проведении плановой диспансеризации // И.Е. Иванова, A.A. Трефилов, О.В. Ладыкова / Практическая медицина. - 2010. - № 7. - С. 6Q.

55. Иванова И.Е. Патология почек у детей на территориях эколого-биогеохимического риска (по материалам Чувашской Республики): монография. / И.Е. Иванова. - Чебоксары, 2010. - 180 с.

56. Иванова И.Е. Экспертиза качества диспансеризации детей с хроническим пиелонефритом / И.Е. Иванова // Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук. - 2010. - №5. - С. 244-249.

57. Иванова И.Е. Расстройства мочеиспускания у детей (нейрогенный мочевой пузырь, энурез): практические рекомендации / И.Е. Иванова // Чебоксары: ГОУ ДПО ИУВ, 2010. - 78 с.

58. Иванова И.Е. Восстановительное лечение при пиелонефрите у детей: учебно-методическое пособие / И.Е. Иванова // Чебоксары: ГОУ ДПО ИУВ, 2010.-85 с.

59. Ivanova I.E. Elemental status of children with rénal malformations / I.E. Ivanova, A.V. Skalny, E.V. Lakarova, S. Eisazadeh // Материалы IV Международного симпозиума Федерации европейских обществ по изучению макро,- микроэлементов «Макро- и микроэлементы в медицине и биологии». - Микроэлементы в медицине. - 2010. - №2. - С. 35.

60. Иванова И.Е. Республиканский уронефрологический центр как наиболее эффективная структура оказания специализированной помощи детям с патологией органов мочевой системы / И.Е. Иванова // Материалы юбилейной конференции, посвященной 25-летию ГУЗ «РДКБ» Минздравсоцразвития Чувашии «Республиканская клиническая больница и ее роль в оказании высокоспециализированной помощи детскому населению». - Чебоксары, 2010. - С. 197-207.

61. Иванова И.Е. Патология органов мочевой системы у детей Чувашской Республики на современном этапе / И.Е. Иванова, Т.А. Макарова, А.А. Трефилов, В.А. Карягин // Материалы юбилейной конференции, посвященной 25-летию ГУЗ «РДКБ» Минздравсоцразвития Чувашии «Республиканская клиническая больница и ее роль в оказании высокоспециализированной помощи детскому населению». - Чебоксары, 2010.-С. 211-225.

62. Иванова И.Е. Нормативы размеров почек у здоровых детей Чувашской Республики по данным ультразвуковой диагностики / И.Е. Иванова, А.А. Трефилов, В.А. Родионов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2010. - № 6. - С. 50-55.

63. Иванова И.Е. Нарушения обмена макро- и микроэлементов и особенности нефрологической заболеваемости у детей с пороками почек / И.Е. Иванова, И.Н. Сергеева, А.В. Скальный // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии. - 2011.-№1. - С. 56-63.

64. Иванова И.Е. Результаты ультразвукового скрининга почек при диспансеризации детей 9-10 лет / И.Е. Иванова, А.А. Трефилов, Н.И. Русанова, А.Г. Скворцова // Материалы XV Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2011. - С. 327.

65. Иванова И.Е. Хроническая болезнь почек у детей Чувашской Республики / И.Е. Иванова // Материалы XV Конгресса педиатров России с «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2011. - С. 328.

66. Иванова И.Е. Эколого-биогеохимические аспекты распространенности вариантов развития почек у детей / И.Е. Иванова, А.А. Трефилов, А.А. Родионов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2011. - № 1. - С. 25-32.

Список сокращений.

AMC — аномалия мочевой системы ВПР - врожденный порок развития ИМС - инфекция мочевой системы MAP - малая аномалия развития МПС - мочеполовая система ОМС - органы мочевой системы ПиН - пиелонефрит ПКЦ - Прикубнино-Цивильский ПВ - Приволжский ПС - Присурский

ПФО - Приволжский федеральный округ

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СМАД- суточное мониторирование артериального давления

ТИН - тубулоинтерстициальный нефрит

ХБП - хроническая болезнь почек

ХПН - хроническая почечная недостаточность

4P - Чувашская Республика

Подписано в печать 9.06.2011 г. Формат 60x84/16. Объем 2,0 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ №

ГОУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии 428003, Чебоксары, Красная площадь, 3

Актуальность. Состояние здоровья детей и подростков в современной России является одной из наиболее актуальных проблем не только педиатрической науки, но и медицины в целом. Это связано с тем, что на рубеже ХХ-ХХ1 веков у подрастающего поколения значительно ухудшились его показатели, что привело к возникновению реальной угрозы дальнейшего усугубления неблагоприятной демографической ситуации, уменьшения трудового, оборонного и интеллектуального потенциала [30, 36, 48, 117, 177, 244, 302, 308, 364]. Данные официальной статистики и специальных исследований повсеместно регистрируют увеличение общей заболеваемости и инвалидности, нарастание хронических форм заболеваний, врожденных дефектов развития и генетических отклонений в структуре детской патологии [45, 110, 214, 216, 217, 218, 289, 303, 310, 360, 452]. Причинами этого большинство исследователей считают увеличивающееся с каждым годом воздействие на растущий организм ребенка многочисленных неблагоприятных социально-гигиенических, эколого-биогеохимических и биологических факторов [2, 13, 32, 56, 110, 127, 202, 279, 462].

За последние годы среди другой патологии значительно выросла распространенность болезней почек, мочевыделительной системы и их врожденных аномалий [33, 135, 138, 207, 234, 254, 262, 333, 341, 394, 401]. В медицине разработано множество новых современных подходов к лечению и профилактике нефропатий, однако, несмотря на это, отмечается повсеместный рост уровня патологии органов мочевой системы, т.е. проблема не только не ликвидируется, но становится все более актуальной. Болезни почек составляют 5-6% общей заболеваемости населения, причем более 60% нефрологических больных моложе 40 лет [283]. Следует также отметить высокие уровни смертности у лиц трудоспособного возраста от хронической почечной недостаточности, в 8-10 раз превышающие аналогичные показатели в других странах [212].

По данным ряда авторов, к инвалидности приводит недостаточная^ профилактическая работа со здоровыми детьми, оздоровительная! и реабилитационная - с детьми с хронической патологией, а нефрологические заболевания, как правило, имеют хроническое течение и редко заканчиваются выздоровлением [37, 141, 188]. Все это требует дальнейших исследований, направленных на оптимизацию оказания медицинской помощи детям с уронефрологической патологией на разных этапах их реабилитации:

Одним из важнейших научно-практических направлений педиатрии и организации здравоохранения является, региональный подход к изучению состояния здоровья детей. На формирование здоровья юных россиян оказывают влияние климато-географические, экологические и экономические условия проживания, степень миграции населения; этнические и социокультурные особенности, а также существенные различия1 в материально-технической базе лечебно-профилактических учреждений по регионам. [14, 34, 35, 310].

Для рациональной организации детской нефрологической службы, в РФ-большое значение имеют сведения об эпидемиологии и региональных особенностях заболеваний органов мочевой системы у детей. В то же время в последние десятилетия установлены закономерные корреляции между биогеохимическими характеристиками отдельных регионов страны и распространением ряда патологических состояний [6]. В Чувашии выявлены значительные различия в показателях здоровья, как взрослого, так. и детского населения, в зависимости от геохимических особенностей территории проживания. Однако до настоящего времени эколого-биогеохимические аспекты уронефрологической заболеваемости детей не изучались, что и определило цель нашей работы.

Цель исследования: изучить особенности патологии почек у детей на территориях эколого-биогеохимического риска и разработать рекомендации по оптимизации деятельности детской нефрологической службы в регионе (на примере Чувашской Республики).

Задачи исследования:

1. Изучить структуру и динамику показателей заболеваемости и инвалидности детского населения ЧР, выявить их особенности на территориях эколого-биогеохимического риска.

2. Проанализировать структуру и динамику нефрологической заболеваемости детей в различных эколого-биогеохимических субрегионах.

3. Дать клинико-статистическую характеристику хронической болезни почек у детей ЧР.

4. Выявить особенности распространения врожденных пороков и малых аномалий развития почек у детей в зависимости от территории проживания.

5. Исследовать уровень микро- и макроэлементов в волосах у здоровых детей и детей с пороками почек на территориях с высокой распространенностью врожденной патологии.

6. Выявить факторы риска возникновения и клинико-лабораторные особенности течения пиелонефрита у детей, проживающих в гетерогенных эколого-биогеохимических субрегионах. ^

7. Провести экспертную оценку качества диспансеризации и медицинского обслуживания детей с заболеваниями почек и показать эффективность комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий при хроническом пиелонефрите.

8. Обосновать и разработать рекомендации по оптимизации детской нефрологической службы в ЧР.

Научная новизна. В результате проведенного комплексного клинико-организационного исследования нефрологической заболеваемости у детей 0-17 лет на региональном уровне с учетом эколого-биогеохимических особенностей территории проживания была получена следующая новая научная информация:

• выявлен значительный рост заболеваемости- болезнями мочеполовой; системы у детей и подростков ЧР;

• показано влияние эколого-биогеохимических факторов среды проживания на пефрологическую заболеваемость детей;

• определены клинические особенности' течения; пиелонефрита у детей: в гетерогенных эколого-биогеохимических территориях;;

• установлены нозологическая структура хронической болезни почек/у детей и доля детей с 3-5-й стадиями этой патологии на уровне; отдельного региона; ' . 7

• доказано, что распространенность почечных мальформаций зависит от эколого-биогеохимических характеристик территории проживания^ детей. Впервые установлена популяционная частота врожденных пороков почек и некоторых малых аномалий, развития? (расщепление чашечно - . ' " - '' '5 лоханочной системы гипертрофированным столбиком Бертена, ротация, пиелоэктазия) по данным ультразвукового скрининга;

• показано, что дети с неосложненными врожденными; пороками почек по сравнению со. здоровыми имеют повышенное содержание токсичных элементов (алюминия, свинца, кадмия, олова, никеля) в волосах на фоне сниженного содержания эссенциальных. микроэлементов (цинка, бериллия).

Практическая значимость. Проведенное исследование позволило использовать полученные' данные в качестве . источника объективной информации для обоснования,и реализации мер, направленных на сохранение и укрепление здоровья детей с болезнями;мочевой системы:

• На основе экспертизы качества диспансерного наблюдения; детей с заболеваниями почек разработан и . апробирован комплекс мер; по повышению эффективности деятельности детской нефрологической службы.

• Внедрен ультразвуковой скрининг почек в программу диспансеризации детей старше 1 года.

• Установлено, что клинические особенности течения и проявления хронического пиелонефрита у детей в гетерогенных эколого-биогеохимических субрегионах определяют разные подходы к его лечению и профилактике обострений.

• Выявлены региональные особенности структуры хронической болезни почек у детей, внедрен способ оценки функции почек на основе расчета скорости клубочковой фильтрации по формуле Шварца при диспансеризации детей с уронефрологической патологией, выделены группы детей с хронической болезнью почек 3-5-й стадий.

• Разработаны ультразвуковые нормативы размеров почек.

• Организованы республиканская и городская «Нефрошколы» для пациентов и родителей, разработана программа и методические рекомендации к занятиям.

• В работу детских Центров здоровья внедрена анкета-опросник для раннего выявления детей из группы риска по уронефрологической патологии.

• Основные положения и выводы диссертации использованы в учебном процессе при разработке циклов лекций и семинаров для преподавания в системе постдипломного образования.

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы диссертационной работы широко внедрены в практику управления здравоохранением на региональном и федеральном уровнях, в деятельность учреждений и служб по охране материнства и детства, использованы при подготовке документов и информационных материалов, в их числе:

• аналитические доклады Совета Федерации;

• государственные доклады «О состоянии здоровья населения Чувашской Республики» (2006,2007, 2008, 2009);

• Республиканская целевая программа «Дети Чувашии» на 2007-2010 годы (утверждена постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 21.09.2006. № 238);

• Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики №460 от 21.04.2010 «О проведении в 2010-2012 годах диспансеризации детей в возрасте 4,9, 10 лет».

Практическое использование материалов исследования подтверждается актами внедрения, полученными из Минздравсоцразвития Чувашии, управления здравоохранения г. Чебоксары, ГОУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии на следующие научно-практические материалы:

1. Информационные письма «Анализ нефрологической заболеваемости у детей и подростков Чувашской Республики», «Анализ заболеваемости у детей и подростков Чувашской Республики за 7 лет (2002-2008 гг.)».

2. Анкета-опросник для Центров здоровья.

3. Программа диспансерного наблюдения детей с вторичным пиелонефритом на педиатрическом участке.

4. Программы восстановительного лечения детей с уронефропатиями (для центров восстановительного лечения и восстановительных отделений детских поликлиник).

5. Учебно-методическое пособие для врачей-курсантов ГОУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» «Восстановительное лечение пиелонефрита у детей».

6. Алгоритмы действия участкового врача при выявлении уронефропатий.

7. Региональные нормативы ультразвуковых размеров почек. Апробация работы. Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004), IV Педиатрическом форуме Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в

Приволжском федеральном округе» (Казань, 2007), II съезде Российского общества медицинской элементологии (Тверь, 2008), VI Педиатрическом форуме Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2009); Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-легию ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздрасоцразвития ЧР (Чебоксары, 2009), IV Евроконгрессе педиатров; (Москва, 2009), XIV Конгрессе педиатров России с международным участием, (Москва, 2010), IV Международном симпозиуме Федерации европейских обществ по изучению макро- и микроэлементов «Макро- и микроэлементы в медицине и биологии» (Санкт-Петербург, 2010), республиканских научно-практических конференциях (Чебоксары, 2008, 2009, 2010), заседаниях общества детских врачей Чувашии (2003, 2004, 2008, 2009, 2010,2011).

Личное участие диссертанта. Диссертант принимал: участие в формировании целей и задач исследования, разработке этапов и направлений выполнения диссертации, выборе методов и объема исследований. Сбор первичных материалов и анализ результатов лабораторных исследований, а также интерпретация полученных данных- осуществлялись непосредственно соискателем. " Выдвинутые на защиту: научные положения и выводы диссертации являются результатом самостоятельных исследований'соискателя. Подготовка печатных работ к публикации выполнена автором лично.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1) В Чувашской Республики в течение последних 7 лет наблюдается негативная' тенденция в состоянии здоровья детского населения, выражающаяся в значительном росте его заболеваемости.

2) Нефрологическая заболеваемость имее;т высокую степень зависимости от эколого-биогеохимических особенностей территории проживания детей.

3) Хроническая болезнь почек у детей требует проведения комплексного клинико-эпидемиологического исследования.

4) Для детей с врожденными пороками развития почек характерен дисбаланс макро- и микроэлементов на стадии предболезни.

5) Организация медицинской помощи детям с нефрологической патологией должна учитывать региональные и эколого-биогеохимические особенности территорий их проживания.

выводы

1. Уровень общей заболеваемости детей 0-17 лет в Чувашской Республике за 2002-2008 гг. увеличился в 1,7 раза и составил в 2008 г. 2950,4%о. Более высокие темпы его роста отмечались у подростков 15-17 лет. Показатели детской инвалидности в Чувашской Республике соответствуют таковым в РФ, но при этом доля соматической патологии в ее структуре ниже в 2 раза.

Уровень и структура заболеваемости детей, проживающих на территориях гетерогенного эколого-биогеохимического риска, достоверно отличаются. Наиболее высокий уровень общей заболеваемости выявляется у детей Присурского субрегиона - высокоминерализованной, аномальной кремниевой биогеохимической провинции с повышенным содержанием большинства эссенциальных и токсичных элементов в водно-пищевой цепи.

2. Уровень заболеваемости детей 0-17 лет по классу болезней мочеполовой системы вырос в 1,8 раза и достиг в 2008 г. 119,0 на 1000. Доля нефрологической патологии в структуре этого класса болезней составляет 56,159,3%. Распространенность и структура уронефрологической заболеваемости у детей ЧР зависит от эколого-биогеохимических особенностей территории проживания и наиболее высока в Прикубнино-Цивильском субрегионе - цинк-и кремний-дефицитной провинции с дисбалансом микроэлементов в пищевой цепи. Более половины (52,1%) госпитализированной заболеваемости занимает инфекция мочевой системы, включая пиелонефрит.

Доля заболеваний органов мочевой системы в структуре соматической инвалидности в ЧР равна 7,6%.

3. Структура хронической болезни почек у детей ЧР представлена преимущественно врожденной патологией, среди которой ведущее место занимают обструктивные уропатии и аномалии мочевой системы (33,1 и 25,8% соответственно). В структуре хронической болезни почек у детей отсутствуют половые различия, половина пациентов имеет возраст до 10 лет, доля детей с хронической почечной недостаточностью составляет 11,1%. Наиболее угрожаемы по развитию хронической почечной недостаточности дети с единственной почкой и обструктивными уропатиями.

4. В Чувашии выявлен высокий уровень распространения врожденных пороков развития и МАР почек (161,3%о). В структуре почечных мальформаций на долю малых аномалий приходится 71,7%, врожденных пороков развития — 21,1%, их сочетаний — 5,6%. Установлена статистически значимая разница в уровне распространения врожденных пороков и малых аномалий развития почек у детей, проживающих в гетерогенных эколого-биогеохимических субрегионах. Наиболее высокие показатели отмечаются в Приволжском субрегионе (187,1%о), низкие — в Присурском (130,4%о), промежуточное место занимал Прикубнино-Цивильский субрегион (164,8%о).

5. У детей с пороками развития почек по сравнению со здоровыми выявлено статистически значимое повышение содержания в волосах алюминия, кадмия, никеля, свинца, олова и снижение — бериллия и цинка (р < 0,05). Для гидронефрозов характерно повышенное содержание хрома и пониженное -магния, аномалии количества почек ассоциированы с высоким содержанием бора и кадмия, аномалии расположения- и взаимоотношения - с низким содержанием бериллия.

6. Течение пиелонефрита и факторы риска его возникновения и прогрессирования на гетерогенных эколого-биогеохимических территориях имеют достоверные различия. В Прикубнино-Цивильском субрегионе отмечается более позднее начало заболевания, редкие рецидивы, меньше доля врожденных пороков почек, чаще диагностируется первичный вариант заболевания. Для Приволжского субрегиона характерно острое начало пиелонефрита, отягощенный биологический анамнез, большая частота болевого синдрома и протеинурии, самый высокий уровень почечных мальформаций. В Присурском субрегионе дети начинают болеть в раннем возрасте, имеют частые рецидивы, у них выражены дизурический синдром, дисметаболические нарушения, быстрее снижаются функции почек. Выявленные особенности клиники пиелонефрита у детей в зависимости от эколого-биогехимических характеристик территории проживания являются основой для разработки индивидуальной программы реабилитации.

7. При проведении экспертизы качества диспансеризации детей с пиелонефритом наиболее типичными недостатками являются отсутствие индивидуальной программы реабилитации, неполное лабораторное и инструментальное обследование, нерегулярное противорецидивное лечение, недостаточная восстановительная и нефропротективная терапия. Дефектами ведения детей с пиелонефритом в стационаре являются частичное выполнение стандартов медицинской помощи.

8. Клинико-организационный эксперимент доказал эффективность комплексного лечения детей с хроническим пиелонефритом, проживающих на территории высокого эколого-биогеохимического риска, выражавшуюся в снижении количества обострений (с 2,4 до 1,3 в год), потребности в госпитализациях (в 2 раза) и антибактериальной терапии (на 60%).

9. В основе оптимизации детской уронефрологической службы в ЧР лежит соблюдение принципов преемственности в лечении и диспансеризации детей с патологией органов мочевой системы с учетом эколого-биогеохимических особенностей территории проживания. Создание Республиканского уронефрологического центра позволит в условиях региона с компактным проживанием населения улучшить качество оказания специализированной уронефрологической помощи детям и подросткам.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. В целях оптимизации оказания помощи детям с уронефропатиями рекомендуется организация в регионах уронефрологических центров, координирующих и выполняющих лечебно-профилактическую работу с пациентами этого профиля.

2. Необходимо проводить многоуровневые экспертизу и мониторинг качества оказания амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи детям с уронефропатиями в целях выявления недостатков в ее организации и их своевременного устранения.

3. Рекомендуется включить ультразвуковой скрининг почек в программу диспансеризации детей старше Г года; не обследованных ранее.

4. В г целях улучшения качества- обследования и лечения детей с уронефропатиями рекомендуется ввести в штат профильных урологических отделений врачей- нефрологов, в штат нефрологических отделений - врачей-урологов или организовывать детские уронефрологические отделения.

5. При диспансеризации детей с хроническим пиелонефритом необходимо I особое внимание уделять динамическому контролю за состоянием почечных функций на основе расчетной скорости клубочковой фильтрации, выделять стадии хронической болезни почек, проводить суточное мониторирование артериального давления, исследовать микроальбуминурию, вести лист контроля биометрических размеров почек.

6. В работе врача ультразвуковой диагностики при измерении линейных параметров почек у детей можно использовать объединенную таблицу размеров почек в зависимости* от роста или возраста без разделения по полу.

7. Данные по распространенности почечных мальформаций, полученные при ультразвуковом скрининге органов мочевой системы у детей, рекомендуется использовать при составлении республиканских регистров врожденных пороков и в практике медико-генетического консультирования.

8. Выделять детей с врожденными пороками почек в группу риска по нарушению элементного статуса с последующим обследованием и коррекцией нарушений.

9. Учитывать особенности течения пиелонефрита на территориях различного эколого-геохимического риска при разработке индивидуальной программы реабилитации детей.

10. Использовать анкету-опросник для выявления, патологии органов мочевой системы в работе детских Центров здоровья.

11. Включить в тематику циклов усовершенствования и повышения квалификации врачей-педиатров и врачей общей практики разделы по вопросам детской нефрологии и урологии, а именно по ранней диагностике врожденных пороков, определению стадий хронической болезни почек, нефропротективной терапии, комплексной восстановительной терапии при заболеваниях почек.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В связи с тем, что в последние годы в ЧР значительно улучшились основные демографические показатели, возникла необходимость переоценки приоритетов в развитии здравоохранения с переносом максимального внимания на повышение качества жизни больных с различной патологией, в том числе и нефрологической. Это связано также с неуклонным нарастанием за последние годы среди патологии детского возраста распространенности болезней почек, мочевыделительной системы и их врожденных аномалий. В последние десятилетия установлены закономерные корреляции между биогеохимическими особенностями отдельных регионов страны и различными патологическими состояниями. В ЧР проведено биогеохимическое районирование территории и имеются уникальные возможности для исследования эколого-биогеохимических аспектов уронефрологической заболеваемости у детей. Актуальность изучаемой проблемы определяется также тем, что региональный подход к изучению здоровья детского населения признан одним из важнейших научно-практических направлений социальной педиатрии и организации детского здравоохранения, а для оптимизации нефрологической помощи особое значение приобретают сведения об эпидемиологии заболеваний ОМС у детей на конкретной терртории. Все перечисленное определило цель нашего исследования: изучить особенности патологии почек у детей на территориях эколого-биогеохимического риска и разработать на этой основе рекомендации по оптимизации детской нефрологической службы в регионе (на примере ЧР).

Изучение заболеваемости детского населения ЧР выявило следующие медико-статистические закономерности. За 7 лет произошел рост общей заболеваемости детей 0-17 лет в 1,7 раза и в 2008 г. ее уровень дости 2950,4%о, при этом первичная заболеваемость выросла в 1,6 раза, диспансерная группа — в 1,2 раза. Наиболее интенсивно показатели заболеваемости увеличились у детей

15-17 лет - в 2,2 раза, тогда как в возрастных группах 0-1 года и 0-14 лет - в 1,5 раза. Самые высокие показатели общей заболеваемости отмечались у детей первого года жизни - 3605,3%о в 2008 г. Значительное увеличение заболеваемости детей в последние годы можно связать как с ее истинным ростом, так и с улучшением выявления патологии у детского населения при реализации Национального проекта «Здоровье».

Наиболее интенсивный рост заболеваемости отмечался по 12 классам болезней, среди которых новообразования, отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (в 2,8 раза), ВПР, деформации и хромосомные нарушения (в 2,5 раза), заболевания нервной системы (в 2,1 раза), МПС, костно-мышечной системы (в 1,9 раза), уха и сосцевидного отростка (в 1,8 раза), органов дыхания (в 1,7 раза), органов пищеварения, кожи и подкожной клетчатки, травмы и отравления (в 1,6 раза), болезни глаза и придаточного аппарата (в 1,5 раза). Среди детей 0-14 лет наиболее интенсивный рост заболеваемости отмечался по 10 классам, как-то: новообразования (в 2,8 раза), ВПР (в 2,6 раза), заболевания крови и кроветворных органов, нервной системы, костно-мышечной системы (в 1,8 раза), органов дыхания, МПС, органов пищеварения (в 1,6 раза), кожи и подкожной клетчатки (в 1,5 раза), травмы и отравления (в 1,4раза). У подростков 15-17 лет отмечены самые высокие темпы роста заболеваемости по следующим классам: новообразования (в 3,3 раза), болезни уха и сосцевидного отростка (в 3,1 раза), МПС (в 2,6 раза), травмы и отравления (в 2,3 раза), болезни органов кровообращения и костно-мышечной системы (в 2,1 раза), глаза и его придаточного аппарата, органов пищеварения (в 1,9 раза), эндокринной системы (в 1,5 раза), психические расстройства (в 1,3 раза). Изучение заболеваемости показало, что болезни МПС отличаются интенсивным ростом как среди детей 0-14 лет, так и среди подростков 15-17 лет.

Анализ заболеваемости детей и подростков в различных эколого-биогеохимических регионах выявил ее зависимость от территории проживания.

Наиболее высоким уровень заболеваемости был в ПС регионе у детей 0-14 лет, где темпы его прироста составили 17% за 3 года, тогда как у подростков 15-17 лет наблюдался одинаковый прирост общей заболеваемости во всех изучаемых регионах (в 1,2 раза) без достоверных различий в ее уровне. У детей всех возрастных групп имеются статистически достоверные различия в уровнях заболеваемости по отдельным классам болезней в зависимости от эколого-биогеохимических характеристик территории их проживания. У детей 0-14 лет в ПС регионе наблюдались наиболее высокие показатели инфекционной патологии (р < 0,001), новообразований (р < 0,01), психических расстройств, болезней органов пищеварения, кожи и подкожной клетчатки, костно-мышечной системы, травм и отравлений (р < 0,001). Перечисленная патология имеет сильную прямую корреляционную связь (г = от +0,78 до +0,99, р < 0,05) с частотой отклонений от ГОСТа проб воды, почвы и воздуха, повышенным содержанием цинка, марганца, фтора, хрома и бериллия в водно-пищевых рационах детей и подростков.

В ПКЦ субрегионе чаще встречались болезни эндокринной и- нервной системы, крови и кроветворных органов, системы кровообращения, уха и сосцевидного отростка, МПС, отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, в ПВ — болезни органов дыхания и врожденные аномалии(р < 0,001). У подростков 15-17 лет в ПКЦ субрегионе был выше уровень эндокринных болезней, болезней нервной системы, системы кровообращения, МПС и ниже - болезней органов дыхания, инфекционных и паразитарных заболеваний, травм и отравлений (р < 0,001). По нашим данным, указанные состояния имели среднюю и сильную прямую коррелятивную связь с частотой дефицита в водно-пищевых рационах цинка (г = + 0,79, р < 0,05), кальция (г = + 0,89, р < 0,05), меди (г = + 0,98, р < 0,05) и калия (г = + 0,84, р < 0,05) и среднюю обратную коррелятивную связь с частотой отклонений от ГОСТа проб воды, почвы и воздуха (г от - 0,58 до - 0,66, р < 0,05).

В ПВ субрегионе оказалась выше распространенность болезней уха и сосцевидного отростка (р < 0,001); В ПО субрегионе обращали на себя внимание более высокие уровни психических расстройств, травм и отравлений, состояний, связанных с беременностью и родами, здесь же чаще; диагностировались инфекционные и паразитарные заболевания, а также новообразования (р < 0,01).

В ПКЦ субрегионе у детей с возрастом наиболее значительно повышалась распространенность; болезней системы кровообращения (в 3,2 раза), МПС и психических расстройств (в 3 раза), костно-мышечной системы (в 2,8 раза), глаза и придаточного аппарата (в 2 раза), органов пищеварения (в 1,9 раз). В ПВ субрегионе у подростков по сравнению с детьми; 0-14 лет отмечался более интенсивный рост болезней уха и сосцевидного отростка; (в 3 раза), психических расстройств (в 2,9 раза), болезней МПС (в 2,7 раза), новообразований (в 2,3 раза); болезней глаза и придаточного аппарата (в 2 раза) и системы кровообращения (в 1,9 раза). В ПС субрегионе также имелись, определенные региональные особенности формирования заболеваемости у детей подростковой группы. Наиболее высокие темпы роста отмечались по классу болезней системы кровообращения (в 3,5 раза), хотя по сравнению с другими регионами заболеваемость сердечно-сосудистой патологией в этом регионе самая низкая. Достаточно высокими темпами нарастала заболеваемость болезнями МПС (в 2,1 раза), глаза и придаточного аппарата (в 1,7 раза), психическими расстройствами и болезнями эндокринной системы (в 1,5 раза). В отличие от других в ПС субрегионе с возрастом снизилась распространенность болезней уха и сосцевидного отростка, кожи и подкожной клетчатки и более интенсивно — инфекционных, и-паразитарных заболеваний.

Таким образом, структура заболеваемости у, детей, проживающих на гетерогенных эколого-биогеохимических территориях ЧР, имеет региональные особенности, как в возрасте 0-14 лет, так и подростков 15-17 лет.

Сформировавшаяся у детей 0-14 лет структура заболеваемости претерпевает незначительные изменения в подростковом возрасте. Выявленные нами особенности приоритетности определенной патологии в изучаемых регионах важны, прежде всего, с точки зрения организации профилактической работы врачей-педиатров с первых лет жизни детей на территориях различного эколого-биогеохимического риска.

Распространенность инвалидности среди детей 0-17 лет имела незначительные колебания по годам с минимальными показателями в 2002 г. (179,0%о0) и максимальными в 2006 г. (206,5%о0). Максимальный выход на первичную инвалидность отмечался среди детей 0-4 лет, минимальный — в 1517 лет. Среди детей-инвалидов во всех возрастных группах преобладали мальчики. В ЧР детская инвалидность обусловлена пятью основными классами заболеваний, которые в ранговом порядке распределяются следующим образом: психические заболевания, врожденная патология, болезни нервной системы, болезни уха, болезни глаза. Соматическая и инфекционная патология в структуре детской инвалидности в ЧР занимает значительно меньшее место, чем в целом по РФ, что связано с недовыявлением детей-инвалидов на фоне продолжающегося роста заболеваемости.

Рост болезней МПС за изучаемый период составил 80,0% и их уровень достиг в 2008 г. 119,0%о. Доля нефрологической патологии в структуре болезней МПС колебалась по годам от 56,1 до 59,3%. Уровень общей заболеваемости у детей 0-14 лет вырос за изучаемый период в 1,6 раза (до 99,5%о), при этом отмечался опережающий рост первичной заболеваемости как в целом по классу МПС (в 1,8 раза), так и доли нефрологической патологии (в 1,6 раза) при стабильной численности группы диспансерного наблюдения. Среди заболеваний отмечался двукратный рост почечной недостаточности и в 1,8 раза увеличение распространенности мочекаменной болезни. У детей 15-17 лет распространенность болезней МПС увеличилась в 2,6 раза (до 186,0%о), при этом нефрологическая патология выросла на 103,5%. Уровень первичной заболеваемости по классу МПС у них увеличился в 2,8 раза, диспансерной группы — в 1,8 раза. Аналогичная картина наблюдалась при анализе нефрологической заболеваемости: более быстрыми темпами росла первичная патология (в 2,2 раза) по сравнению с диспансерной группой (на 80%). Таким образом, среди детей 15-17 лет за изучаемый период выявлен самый высокий рост распространенности болезней МПС и нефрологической патологии. Распространенность уронефрологической заболеваемости у детей ЧР зависит от эколого-биогеохимических особенностей территорий проживания и наиболее высока в ПКЦ регионе - цинк- и кремний-дефицитной провинции с дисбалансом микроэлементов в пищевой цепи, где она увеличилась у детей 014 лет до 72,4%о, 15-17 лет - до 214,6%о.

Заболеваемость болезнями МПС у детей первого года жизни за 7 лет выросла в 2 раза и достигла в 2008 г. 125,0%о. В ее структуре преобладала нефрологическая патология, что свидетельствует о значительной распространенности патологии ОМС в детской популяции, начиная с самого раннего возраста.

По данным официальной статистики, доля болезней МПС в структуре госпитализированной заболеваемости в ЧР снизилась за 6 лет с 6,3 до 5,1%. Однако нами установлено, что с учетом сопутствующей патологии количество пациентов с нефропатиями в стационаре колеблется от 21,8% (в соматическом отделении) до 42,8% (в отделении раннего возраста). Во всех возрастных группах детей с болезнями ОМС по численности преобладают девочки. В структуре госпитализированной нефрологической заболеваемости сельских и городских детей были выявлены следующие различия: городские дети почти в 2 раза чаще госпитализировались с ИМС, ВПР мочевой системы как основной диагноз у них отмечались в 9 раз реже; у сельских детей достоверно чаще диагностировалась дисметаболическая нефропатия, у городских — ТИН; ХПН, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря и энурез преобладали у детей из села. В структуре госпитализированной нефрологической заболеваемости, как у сельских, так и городских детей, лидировали уронефропатии. В связи с этим мы считаем, что в современных условиях в детских стационарах более рациональна организация отделений сочетанного профиля - уронефрологических с наличием в штате врачей нефрологов и урологов.

Нами доказано, что госпитализированная нефрологическая заболеваемость детей также зависит от эколого-биогеохимических особенностей территории их проживания. У детей из ПКЦ региона чаще диагностировались ИМС и ПиН, у них реже выявлялись ТИН, дисметаболическая нефропатия и гематурия неясного генеза, чем в остальных регионах. Из ПВ региона дети чаще госпитализировались с ВПР ОМС и энурезом, а ПС регион отличался большей долей дисметаболических нефропатий, ТИН, наследственного нефрита, гематурии неясного генеза и почечной недостаточности. Корреляционный анализ показал, что госпитализированные ИМС и ПиН имели среднюю обратную корреляционную связь с уровнем цинка (г = - 0,60, р < 0,05) , кальция (г = - 0,64, р < 0,05), железа (г = - 0,57, р < 0,05), марганца (г = - 0,67, р < 0,05), калия (г = - 0,63, р < 0,05) сильную - меди (г = - 0,98, р < 0,05), кремния (г = - 0,59, р < 0,05), кадмия (г = -0,76, р < 0,05) и алюминия (г = - 0,81, р < 0,05) в водно-пищевых рационах; ДН -прямую сильную корреляционную связь с вышеуказанными макромикроэлементами (г = от +0,88 до +0,99, р < 0,05) и среднюю - с содержанием фосфора (г =+ 0,65, р < 0,05) в водно-пищевых рационах. При этой патологии также установлена высокая прямая корреляция с качеством воды, почвы и проб воздуха, а также долей здоровых людей с дисбалансом уровня элементов в крови. Доля почечной недостаточности среди госпитализированных детей с нефрологической патологии наиболее тесно коррелировала с состоянием водных источников (г = + 0,97, р < 0,05), нарушением элементного гомеостаза (г = + 0,69, р < 0,05), повышенным содержанием в водно-пищевых рационах детей цинка (г = + 0,98, р < 0,05), марганца (г = + 0,98, р < 0,05), фтора (г = + 0,98, р < 0,05), хрома (г = + 0,98, р < 0,05) и кремния (г = + 0,99, р < 0,05).

Структура, возрастные и гендерные особенности ХБП нами изучены методом сплошной выборки у детей, находившихся на диспансерном учете в связи с патологией ОМС. Установлено, что ХБП 1-й стадии имеют 52,2% детей, 2-й - 36,8, 3-й- 10,2, 4-й - 0,64, 5-й стадии — 0,32% детей с нефропатиями.

Структура ХБП в 4P представлена преимущественно врожденной патологией, среди которой ведущее место занимают обструктивные уропатии и AMC. Гидронефрозы и уретерогидронефрозы составляют 1/3 часть от всей патологии, AMC - 1/4, 15,2% приходится на единственную почку, 9,9% - на гломерулонефриты. Остальная патология (поликистоз, дисплазии почек, ТИН, наследственный нефрит и др.) занимает от 2,0 до 3,7% от нозологий, формирующих XI1Ъ.

Количество девочек и мальчиков с ХБП практически одинаково, за исключением первого года жизни, где достоверно больше мальчиков, половина пациентов, имеет возраст до 9 лет. У 53,6% детей с ХБП имеется вторичный хронический ПиН, среди девочек это осложнение встречается достоверно чаще, чем среди мальчиков (р < 0,001). Наслоение микробно-воспалительного процесса у детей с обструктивными уропатиями, как правило, приводит к ухудшению фильтрационной функции почек (в среднем на 11,33 мл/мин/1,73 м2). Это доказывает, что инфекционный процесс является фактором риска появления и прогрессирования почечной недостаточности у детей с обструктивными уропатиями, что требует тщательного контроля за проведением у них противорецидивной терапии и индивидуальной антимикробной химиопрофилактики.

Доля детей, подвергшимся оперативным вмешательствам на органах ОМС, составила 28,64% от всей группы пациентов с ХБП.

Среди когорты детей с ХБП различные стадии ХПН имели 11,2% обследованных. Среди пациентов с ХПН преобладали дети младшего возраста, как среди мальчиков, так и среди девочек. В структуре ХПН более половины всех патологических состояний занимали обструктивные уропатии (51,4%), на

2-м месте находились AMC, на 3-м - единственная почка в связи с оперативным удалением контрлатерального органа. С учетом других состояний (поликистоз, дисплазия, врожденный нефротический синдром) подавляющее большинство больных с ХПН имели врожденную патологию почек (94,29%) и только у 4,3% детей почечная недостаточность была связана с приобретенными нефропатиями. Наиболее угрожаемую группу по развитию ХПН представляли дети с единственной почкой. Особую тревогу вызывает то, что 65,7% детей с ХПН были младшего возраста и у них возникают большие трудности как с проведением нефропротекции, так и почечной заместительной терапии.

Исследование показало, что применение расчетной СКФ дает возможность у детей с уронефрологической патологией даже в амбулаторных условиях выделять различные стадии ХБП, что необходимо для своевременного проведения нефропротективной терапии и ранней диагностики ХПН.

Инвалидность, обусловленная болезнями МПС, снизилась с 3,6 в 2002 г. до 1,5 на 10 ООО детского населения в 2008 г., ее показатели в 4P ниже, чем в РФ в 2,5 раза. Доля заболеваний МПС в формировании инвалидности у детей составляет 7,6% от соматической патологии, но с учетом пороков развития поражение ОМС как причина инвалидизации детей наблюдалась с большей частотой. Среди детей-инвалидов с патологией ОМС достоверно преобладали мальчики (58,6%), более половины (61,1%) были дети первых 9 лет жизни. Среди детей-инвалидов с поражением ОМС преобладали пациенты с ВПР, их доля составила 74,8% от всей структуры уронефрологической инвалидности. Нефрологическая патология в структуре инвалидности равна 25,5%, ее большая часть представлена врожденной патологией (78,7%). В группе детей-инвалидов с патологией ОМС 16,6% имели единственную почку, как правило, порочно заложенную или осложненную хроническим ПиН, 41,4% подверглись оперативным вмешательствам по поводу ПМР, гидронефроза или других состояний. Анализ инвалидности, обусловленной патологией ОМС, ярко свидетельствует о сложности реабилитации данного контингента детей, о высоком риске формирования у них ХПН с потребностью в заместительной терапии или пересадке почки. Большинство детей нуждается в динамическом наблюдении, повторном уронефрологическом обследовании, а многие - в оперативном вмешательстве и применении для своей реабилитации высокотехнологичных методов лечения.

В связи с отсутствием современных ультразвуковых нормативов размеров почек, полученных на большом массиве исследований, нами изучены морфометрические показатели 6662 здоровых детей с корреляционным анализом между линейными размерами почек и возрастом, ростом, массой тела и полом ребенка и составлены оценочные таблицы. Доказано, что в практической деятельности врача ультразвуковой диагностики при измерении линейных параметров почек у детей достаточно использовать объединенную таблицу размеров почек в зависимости от роста или возраста детей без разделения по полу.

Для установления распространенности вариантов развития почек у детей ЧР был выбран метод ультразвуковой диагностики с учетом его преимуществ в выявлении морфологических нарушений органов и систем, а также неинвазивности, доступности и экономичности. Массовое ультразвуковое исследование у детей 0-17 лет показало, что суммарная распространенность аномалий развития почек составляет 161,3%о, ВПР - 48,7, МАР - 132,6, сочетанной патологии (ВПР + МАР) - 9,0, кистозных дисплазий -2,6%о. Наиболее высокие показатели почечных мальформаций отмечались в ПВ субрегионе - 187,1%о, низкие — в ПС — 130,4 (р < 0,001), промежуточное место занимал ПКЦ субрегион - 164,8%о.

По данным нашего исследования ВПР почек у детей ЧР являются распространенной патологией, а популяционная частота многих структурных вариантов пороков почек выше, чем в других регионах. Установлены различия популяционной распространенности ВПР почек у детей в зависимости от эколого-биогеохимических характеристик территории проживания. В ПКЦ субрегионе чаще выявлялись гипоплазия, дистопия, была меньше распространенность агенезии, удвоения почек и кистозной'дисплазии. В ПС • субрегионе выше распространенность агенезии; в ПВ субрегионе - удвоения почек, кистозной дисплазии и гидронефроза. Распространенность некоторых МАР почек (ротации и их разновидности, расщепление ЧЛС) нами установлена впервые.

Известно, что патология почек может непосредственно сказываться на минеральном обмене и элементом статусе организма, и напротив, нарушения минерального обмена могут повлечь за собой развитие патологических процессов в органах выделительной системы. В связи с этим, нами исследовано содержание химических элементов в волосах детей в зависимости от наличия у них аномалий развития почек. Исследования показали, что одной из характерных особенностей детей с пороками почек является относительно повышенное содержание элементов-экотоксикантов из группы тяжелых металлов, к которым принадлежат свинец, кадмий, олово и никель, на фоне высокой частоты встречаемости пониженного уровня цинка. По нашему мнению, элементный дисбаланс, сопровождающий тот или иной порок развития почек, даже в отсутствии какого-либо клинически проявляющегося патологического процесса, например, ИМС, является важным маркером минимальных почечных дисфункций. К подростковому возрасту по мере дозревания почечных, и прежде всего, канальцевых функций, дисбаланс химических элементов в организме детей с ВПР почек значительно уменьшился. Уровень основных элементов-экотоксикантов в волосах большинства детей соответствовал возрастной норме, но сохранялись изменения, характеризующие биогеохимические особенности среды проживания детей, а именно более высокое содержание кремния и низкое -цинка. Однако наличие элементного дисбаланса у растущего ребенка даже на протяжении небольшого периода не может быть безопасным для его развития.

Поэтому мы считаем необходимым введение в общепринятую схему диспансеризации детей с пороками почек дополнительных исследований, направленных на изучение их элементного гомеостаза и целенаправленной коррекции его изменений еще на стадии предболезни.

В связи с значительным распространением у детей в 4P вторичного хронического ПиН на фоне обструктивных нарушений и AMC и его вкладом в прогрессирование нефропатий, а также возможным влиянием на его клинические проявления эколого-биогеохимических факторов мы проанализировали особенности течения ПиН у детей в 3 гетерогенных субрегионах — ПКЦ, ПС и ПВ.

Большинство госпитализированных детей с ПиН из ПКЦ субрегиона были школьного возраста (57%), заболевание у них дебютировало позднее и реже рецидивировало, чем в соседних областях. Дети имели более благоприятное течение анте,- интра- постнатального периодов, большинство из них родились здоровыми, среди них меньше доля рожденных недоношенными. Из факторов риска следует отметить более высокий процент часто болеющих детей и худшие показатели физического развития. Почти каждый четвертый ребенок был из семьи, отягощенной по патологии почек. Дети из ПКЦ субрегиона чаще имели синдром интоксикации, но у меньшего числа пациентов были выражены другие проявления заболевания (болевой, дизурический и отечный синдромы). В мочевом синдроме чаще выявлялась лейкоцитурия, реже — протеинурия и бактериурия. Больше детей имели сохранную концентрационную функцию почек. В структуре вторичного ПиН в 3 раза реже, чем у детей ПС субрегиона, выявлялся его дисметаболический вариант, в 2 раза реже отмечались рецидивы заболевания, была меньшей доля структурных изменений почек, чаще диагностировался первичный ПиН.

В ПВ субрегионе каждый третий ребенок имел острое начало ПиН, чаще выявлялась отягощенность анте-, интранатального анамнеза, среди больных было больше недоношенных, из семей с нефропатиями (45,1%). У каждого второго ребенка отмечался высокий инфекционный индекс, частота сопутствующей патологии составила 2,9 коморбидных состояния. Характерной для этого региона была высокая частота болевого синдрома, протеинурии и бактериурии. Выявление у большинства детей в острый период заболевания кристаллурии с преобладанием оксалурии свидетельствовало о выраженной вторичной мембранопатии, тогда как истинный дисметаболический ПиН диагностирован только в 5% случаев. У детей с ПиН этого региона отмечен самый высокий уровень ВПР и МАР почек, а также хронических циститов (17,0%) и энуреза (25,0%). Раннее начало заболевания (в. среднем в 2,4 года) и частые рецидивы (2,3 в год) способствовали развитию функциональных нарушений почечных канальцев почти у 40% детей. Для достижения ремиссии детям требовалось более длительное стационарное' лечение, однако не все они выписывались домой» в состоянии полной ремиссии. Указанные особенности позволяют отнести детей ПВ субрегиона с хроническим ПиН в группу повышенного риска по развитию почечной недостаточности с необходимостью проведения у них более активной нефропротективной терапии, регулярного стационарного лечения и последующей реабилитации в условиях восстановительного центра (отделения) или санатория.

Среди пациентов с ПиН из ПС субрегиона преобладали дети дошкольного возраста с отягощенной наследственностью по заболеваниям почек, патологическим течением анте-, интра-, постнатального периодов. В среднем на 1 ребенка приходилось 3,2 сопутствующих заболевания. Средний возраст начала заболевания был ниже, частота рецидивов — больше, чем у детей из ПКЦ и ПВ субрегионов. В клинической картине чаще выявлялся болевой (46,9%), дизурический (48,6%) и отечный (9,8%) синдромы. Мочевой синдром характеризовался большей частотой гематурии, кристаллурии, нарушением концентрационной функции почек. В то же время по сравнению с соседними регионами в генезе вторичного ПиН меньшее значение имели пороки развития почек и МАР, однако чаще выявлялись дисметаболические нарушения.

Выявленные особенности анамнеза, клиники, факторов риска рецидивирования и хронизации у детей с ПиН в зависимости от эколого-биогехимических характеристик территории длительного проживания детей стали основой для разработки индивидуальной программы реабилитации ребенка с целью длительного поддержания функционального состояния почек и предотвращения развития почечной недостаточности.

Нами выявлены существенные недостатки при ведении детей с хроническим ПиН в амбулаторных условиях. При диспансеризации большинства детей отсутствовала индивидуальная программа реабилитации, не осуществлялось в полном объеме необходимое лабораторное и инструментальное обследование, у половины пациентов не проводились консультации профильных специалистов, противорецидивная терапия не соответствовала современным стандартам/протоколам, нефропротективная терапия препаратами иАПФ и БРА II назначалась крайне редко. В реабилитации детей не применялись методы восстановительного лечения (физиотерапия, бальнеотерапия, ЛФК и пр.), были недостаточными рекомендации по модификации образа жизни, диетотерапии, питьевого режима. У детей не оценивалось функциональное состояние почек, не определялась степень тяжести ХБП. В итоге такого формального подхода к диспансерному наблюдению сохранялись частые рецидивы заболевания со снижением почечных функций и ранним развитием ХПН.

Экспертиза качества оказания медицинской помощи детям с ПиН в стационаре показала, что как в соматическом отделении многопрофильной городской больницы, так и в нефрологическом стационаре, имелся целый ряд недостатков в обследовании и лечении пациентов. Среди наиболее значимых следует отметить неполный объем диагностических исследований, среди которых отсутствие лабораторных показателей, определяющих активность воспалительного процесса (протеинограммы, С-реативного белка), расчета СКФ, биохимического исследования мочи. У значительного количества пациентов, несмотря на показания, отсутствовали исследование почечног<л> кровотока, цистография и цистоскопия, экскреторная урография (в городско!?ч^2: стационаре), суточное мониторирование АД. Не всегда дети были осмотреьэов=>^з: профильными специалистами, особенно урологом и нефрологом (в городскоггч-^з: стационаре), что, в конечном итоге, приводило к недостаточной диагностипео^^ сопутствующей патологии и ее, неполной*коррекции.

Одним из самых больших, на наш взгляд, недостатков* был формалыгьзо&з: подход к рекомендациям при выписке пациента из стационара, таким образозч^зг-, не соблюдается принцип преемственности между" стационаром, поликлинико: отделением (центром) восстановительной терапии, врачами-специалистазун врачами дошкольных учреждений и школ, и проводимые на амбулаторного долечивания, а затем диспансерного наблюдения лечебна диагностические мероприятия при этом не имели систематического характера-Учитывая частое развитие ПиН у детей с обструктивными уропатиямкс возможность раннего развития у этой группы пациентов почечно^рт недостаточности, нами проведена экспертиза качества ведения детей «с^ обструктивным ПиН, госпитализированных в урологическое отделенг^^^г^ Полученные результаты свидетельствовали о том, что дети в получали достаточно полный объем необходимых обследований С" исключением уродинамических), оперативную коррекцию пороко: химиотерапию обострений микробно-воспалительного процесса. Однг врачами-урологами гораздо меньше внимания уделялось диетотерапии -учетом возраста ребенка и дисметаболических нарушений, медикаментознотч^ЕГ^^ лечению, включая ренопротекцию, отсутствовали рекомендации дальнейшему восстановительному лечению после выписки из стационара, детей не учитывались стадии ХБП, не выявлялись симптомы канальцевь^тс!^: нарушений, сопутствующая соматическая патология, нарушения гомеоста^гЕ=? характерные для начальных стадий ХПН.

Учитывая- современные: тенденции детской нефрологии, зи именно возможность использования расчетной СКФ для оценки функции: почек и степени ХБП, доступность инструментального обследования (УЗКГ, СМАД), внедрение скрининговых лабораторных методов (определение микроальбумйнурии .тест-полосками), мы предлагаем, включить в протоколы диспансерного: наблюдения- с хроническим ПиН эти методы исследования^ что позволит выявлять прогрессирование почечной патологии на ранних: стадиях: и применять даже в амбулаторных условиях современные: медикаментозные методы нефропротективной терапии. '

Клинико-организационный эксперимент по изучению эффективности реабилитации детей с хроническим 1 ХиН в условиях восстановительного Центра показал большую эффективность комплексного воздействия« оздоровительных факторов при этом заболевании. В течение года после курса восстановительной терапии у детей основной группы в 1,8 раза снизилось количество рецидивов ПиН, это привело к меньшей потребности в госпитализациях в профильное отделение; лучшей социализации, детей в связи с уменьшением:, пропусков, занятий в школе и посещений детского сада. Уменьшение потребности в антибактериальной терапии (на 60%), визитов в поликлинику косвенно снижало риск рецидивов заболевания и положительно .влияло на почечные функции. Все это обосновывает необходимость более широкого« включения методов восстановительного лечения в индивидуальную программу реабилитации детей с ПиН.

Большая распространенность нефроуропатий среди детского населения, трудности своевременной: диагностики, лечения ^реабилитации пациентов с этой патологией, отсутствие эффективных методов профилактики делает особо значимой проблему совершенствования детской специализированной нефрологической службы на региональном уровне. Учитывая это, на основании выявленных особенностей нефрологической заболеваемости и инвалидности, ВИР, МАР, ХБП, экспертизы качества диспансеризации и лечения пациентов с хроническим ПиН, нами предложено в качестве оптимизации помощи детям с нефропатиями; в ЧР создание регионального г^ентра по детской уронефрологии (РУНЦ).

Основными действующими подразделениями РУНЦ являются:

- консультативная поликлиника РДКБ, ; , -нефрологическое отделение;

- урологическое отделение; • , •

- хирургическое, отделение:РДКБ;;

-выездные, бригады;;:

- Республиканский восстановительный центр;

-санаторий.

Руководство Центром; осуществляет главный детский нефролог МЗ и СР ЧР, деятельность которого основывается на законодательных документах МЗ и СР РФ и ЧР.

В составе консультативной; поликлиники работает выездная« бригада; укомплектованная следующими специалистами: нефролог, уролог, гинеколог, врач ультразвуковой диагностики, реабилитолог. Бригада создана для оказания: консультативной помощи'пациентам в сельских районах республики; Она выезжает по установленному графику в районы с учетом превалирующей патологии на основе биогеохимического районирования территории.

Задачами выездной бригады являются:

- консультативная помощь детям с ВПР, выявленными при ультразвуковом скрининге;

- консультативная помощь детям с заболеваниями почек и мочевыводящйх путей; не ' нуждающимся в госпитализации в специализированные учреждения;

- отбор детей на плановую госпитализацию в нефрологическое и урологическое отделения;

- отбор детей на>лечение в хирургический стационар одного дня;

-: отбор детей на восстановительное, лечение в Республиканский восстановительныйцентр;

- отбор детей на медико-генетическое консультирование;

- контроль эффективности диспансеризации детей с уронефропатиями после оперативного вмешательства на ОМС;

- отбор детей на МСЭ;

- рекомендации* по диетической, медикаментозной; физиотерапевтической,коррекции при заболеваниях ОМС;

- профилактическая работа по коррекции факторов; эколого-биогеохимического риска, характерных для конкретного регионам

Целенаправленная деятельность выездных бригад будет способствовать своевременному выявлению, госпитализации, комплексной реабилитации• детей из сельских районов, координации деятельности врачей первичного звена здравоохранения (участковый педиатр, врач общей практики, семейный врач) по оказанию помощи детям с патологией ОМС. Оказание уронефрологической помощи городским детям предусматривается уронефрологическим'кабинетом? городских поликлиник в тесном взаимодействии с участковыми врачами-педиатрами.

Итак, результаты комплексного клинико-организационного исследования убедительно доказали влияние эколого-биогеохимических факторов среды постоянного проживания детей на:

- общую заболеваемость;

- распространенность нефрологической патологии;

- структуру госпитализированной заболеваемости; .

- популяционную частоту ВПР и МАР почек и их анатомических вариантов;

- факторы риска развития и клинико-параклинические проявления пиелонефрита.

Региональные особенности нефрологической патологии определяют основные направления оптимизации деятельности специализированной службы по ее лечению и профилактике.