Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Комплексное хирургическое лечение больных с хроническим остеомиелитом голени

На правах рукописи

"С"!

ЗАЙЦЕВ АЛЕКСЕЙ БОРИСОВИЧ

КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ

ГОЛЕНИ

14.00.22. - Травматология и ортопедия 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук _

Нижний Новгород, 1998

Работа выполнена в Нижегородском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ю.И.Ежов Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.П.Введенский доктор медицинских наук, профессор С.Г.Измайлов

Ведущая организация -

Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова.

Защита диссертации состоится

"_"_ 1998 года в _часов на заседании

Диссертационного Совета - Д.084.39.02. Нижегородской государственной медицинской академии (Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: Н.Новгород, ул. Грузинская, д.22.

Автореферат разослан «_»_1998 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук

профессор Ю.М.Зигмантович

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Хронический остеомиелит голени )азвивается в 24,5-35,3% случаев после открытых переломов Гринев М.В., 1977; КапланА.В. и соавт., 1985; Никитин Г.Д. и со-ibt.,1990; Уразгильдеев З.И. и соавт., 1997; Cruse P.J. et al., 1980; Newman J.H., 1983). Частота осложнений остеомиелитом при оперативном лечении открытых переломов составляет 23,3-46,2%, а зарытых переломов - 7,6-13,2% случаев (Шумилкина Е.И.,1978; Кей-сьман В.К., 1988; МитишВ.А., 1991; Петров Н.В., 1993; Ангель-кий А.А., 1995; Афаунов А.И. и соавт., 1995).

Лечение больных с хроническим остеомиелитом длинных косей является трудной задачей, далекой от разрешения. Об этом сви-;етельствует тот факт, что процент потери трудоспособности и инва-ддности больных составляет от 57,0 до 61,8% (Акжигитов Г.Н., и оавт., 1986; РушайА.К., 1986; Фахрутдинов Р.З., 1989; Грицай Н.П., 992; Матузов С.А., 1997; Freehafer А.А. et al., 1976; Martini i., 1981).

Несмотря на выработанные принципы комплексного лечения ронического остеомиелита, предусматривающие патогенетическое ногоплановое воздействие на макроорганизм и микрофлору (Калан А.В. и соавт., 1985; Грицай Н.П., 1992; Овчинников В.А. и]со-вт.,1996; Papineau L.J. et al., 1979; SachB.L. et al., 1984), ряд вопро-эв остаются нерешенными: недостаточно четко определена тактика перативного вмешательства на костном очаге в условиях дефицита ягких тканей, особенно у больных с дермальными нарушениями; гсутствует единый подход к выбору сред для активного дренирова-ия остаточных полостей или методов их пластики (Ку-эш В.И.,1951; Введенский С.П., 1983; Пысларь С.И.,1989; Гри-ай Н.П., 1992; Столяров Е.А. и соавт., 1994; Малышев Е.С., Казими-эв Л.И., 1997). Хирургическим путем не всегда удается обработать шу так, чтобы операцию можно было закончить наложением пер-1чных швов. В таких случаях приходится проводить местное лече-ie для подготовки раны к закрытию вторичными швами или планкой (Кузин М.И. и соавт.,1981; SpruntK. et al., 1988), однако от->ытые методы лечения гнойных ран разработаны недостаточно, по-13ания к пластике при этом не определены (HimmanC.D. et al., >63). Ряд авторов указывают на успешное применение озона в хи-фгии, в том числе для лечения гнойных ран (Васильев И.Т. и co-it.,1992; Гассанов Т.М., 1995; МирошинС.И. и соавт., 1995;

Ъ. Ку11кщ, 1993; Езсаграп1ег 1.С. е1 а1., 1997). Тем не менее, остаются не разработанными показания к назначению озона у травматолого-ортопедических больных в пред- и послеоперационном периоде, отсутствуют объективные показатели, характеризующие эффективность применения озонотерапии для лечения остеомиелитического процесса.

Таким образом, высокая частота рецидивов заболевания, отсутствие единого подхода к различным способам оперативного и консервативного лечения больных с хроническим остеомиелитом голени, нерешенность ряда вопросов, касающихся открытого лечения ран, - все это послужило основанием к выполнению данной работы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: разработка системы лечения больных с хроническим остеомиелитом голени, включающей предоперационную подготовку кожных покровов, пластическое закрытие дефектов мягких тканей и послеоперационное лечение остаточных костных полостей.

Для достижения поставленной цели решались следующие ЗАДАЧИ:

1. Изучить особенности течения патологического процесса в зависимости от локализации гнойного очага, длительности заболевания, выраженности рубцовых изменений тканей, тактики предшествующего лечения.

2. Разработать способ предоперационной подготовки кожных покровов у больных с хронической гнойной инфекцией, осложненной экземой.

3. Разработать методику хирургического лечения дефектов костной и мягких тканей голени.

4. Обосновать применение дренажной среды, содержащей озон, для лечения остаточной послеоперационной костно-мягкотканной раны.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с хроническим остеомиелитом голени.

НАУЧНОЙ НОВИЗНОЙ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ явилось создание системы хирургического лечения больных с хроническим остеомиелитом голени, включающей: предоперационную подготовку кожных покровов у травматолого-ортопедических больных с дермальными осложнениями (экзема, рожистое воспаление);

методику открытого лечения гнойных ран (остеомиелитических язв) в оригинальной камере; дренирование остаточных костных полостей озонированным физиологическим раствором (заявки на изобретение №96114051/14 от 05.07.96г. и №97107531/14 от 24.04.97г.). Обоснованы принципы ранней диагностики и профилактики гнойных осложнений при пластике дефектов мягких тканей голени мостовид-ными лоскутами; предложен вариант пластики остаточной послеоперационной костной полости мышечным лоскутом на питающей ножке.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ состоит в том, что на основании проведенных исследований и полученных результатов разработана эффективная система лечения больных с хроническим остеомиелитом, включающая использование озоно-кислородной гмеси для купирования экземы, применение активной среды для дренирования остаточных послеоперационных полостей, рациональное выполнений пластики дефектов мяпсих тканей. Применение разработанной тактики лечения позволило снизить количество случаев неэффективного лечения до 11,8%, а рецидивов заболевания в сроки наблюдения от 1 года до 5 лет - до 2,9%.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ПОДЛЕЖАЩИЕ РАССМОТРЕНИЮ И ЗАЩИТЕ. На защиту выносится система лечения травмато-того-ортопедических больных с гнойной хирургической инфекцией, зключающая:

- предоперационную подготовка кожных покровов у травмато-того-ортопедических больных с гнойной инфекцией, осложненной гаратравматической экземой;

- лечение послеоперационных дефектов мягких тканей голени;

- применение для активного дренирования операционных ран зонированной среды;

- методику местного открытого лечения гнойных костно-лягкотканных ран.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации юложены: на 2-й Всероссийской научно-практической конференции ; международным участием "Озон в биологии и медицине" (сентябрь [995г., Нижний Новгород); итоговой научно-практической конфе->енции НИЦ "ВТО" (февраль 1996, Казань); Всероссийской конфе->енции "Тепловизионная медицинская аппаратура и практика ее фименения - ТеМП-96" (сентябрь 1996, Санкт-Петербург); первом

Белорусском международном Конгрессе хирургов (1996, Витебск); второй Нижегородской сессии молодых ученых (апрель 1997, Нижний Новгород); третьей Нижегородской сессии молодых ученых (апрель 1998, Нижний Новгород); Ш Всероссийской конференции "Озон и методы эфферентной терапии в медицине" (сентябрь 1998, Нижний Новгород).

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработанная система комплексного хирургического лечения больных с хроническим остеомиелитом голени используется в клиниках Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии, детской областной клинической больнице (г.Нижний Новгород), в отделении ортопедии Республиканской клинической больницы г.Ижевска. Принципы локальной озонотерапии и вариант пластики мостовидными лоскутами включены в программу обучения интернов, клинических ординаторов и слушателей ФУВ Нижегородской государственной медицинской академии.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, подготовлены к изданию методические рекомендации на республиканском уровне "Лечение посттравматических остеомиелитов голени с несроспшмися переломами, ложными суставами и сегментарными дефектами больше-берцовой кости".

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 171 странице, иллюстрирована рисунками (68), таблицами (33). Библиографический указатель содержит 305 источников, в том числе 90 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Анализ отечественной и зарубежной литературы, приведенный в главе 1 "Современные подходы к лечению больных с хроническим остеомиелитом голени" показал, что при четко обозначенных принципах активной хирургической тактики отсутствует единый подход к лечению данной категории больных на каждом из этапов: предоперационной подготовки кожных покровов, пластики костных и мягкотканных дефектов голени, послеоперационного ведения раны. Особое внимание уделено местному, в том числе открытому лечению операционной раны, в связи с появлением большего числа современных методов воздействия на

раневой процесс. Одним из таких перспективных методов является озонотерапия, используемая при различных гнойных заболеваниях. Однако вопросы дозировок, форм, показаний и противопоказаний к применению озона у больных с хроническим остеомиелитом остаются неразработанными.

В главе 2 "Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования" приведены общие данные о 110 больных с хроническим остеомиелитом голени, находившихся на лечении в отделе гнойной остеологии Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии в период 1989-1998 гг.

В зависимости от применяемой лечебной тактики больных разделили на две группы. Первая группа (60 пациентов) получала лечение, заключающееся в радикальной хирургической обработке очага, применении активного дренирования традиционными антисептическими средствами или дальнейшем ведении раны под повязкой (с тампоном). Вторая группа (50 больных) получала комплексное хирургическое лечение по разработанной методике. В первой группе хронический гематогенный остеомиелит был диагностирован у 8,3%, травматический - у 66,7%, послеоперационный - у 20% больных. Во вторую группу вошли больные с гематогенным (12%), травматическим (76%) и послеоперационным (12%) остеомиелитом голени. Длительность заболевания составляла от 3 месяцев до 45 лет. Тяжесть, заболевания, неоднократное безуспешное оперативное лечение на предыдущих этапах обусловили инвалидность на момент обращения в стационар у 35,5% больных.

Для установления локализации остеонекроза, степени активности воспалительного процесса в кости, соотношения отломков и выраженности консолидации было выполнено 640 рентгенологических исследований.

Микробиологические методы исследования позволили иден-гифицировать раневую флору, определить количество микроорганизмов в единицах площади раны и объема диализата, а также ее чувствительность к антибактериальным средствам. Для этого было выполнено 450 исследований.

Измерение теплового излучения организма осуществляли с зомощью отечественного быстродействующего компьютеризированного тепловизора ТВ-4. Это дало возможность установить лока-тазацию очага в костной ткани, оценить активность гнойного про-

цесса, а также состояние периферического кровообращения. С помощью отечественного медицинского (17,5 см) радиометра РТ-17, включая использование функциональной холодовой пробы, определяли глубинную радиояркостную температуру пораженного сегмента на всех этапах хирургического лечения.

Исследования состояния периферического кровообращения, в частности тонуса мелких сосудов, кровенаполнения и сосудистого сопротивления в нижних конечностях у больных с хроническим остеомиелитом выполнялись на отечественном реовазографе РПГ 2-02. Было выполнено 100 обследований пациентов в динамике. Дополнительно прибором "Индикатор потока крови 1" определяли состояние локального кровотока мягких тканей голени.

Статистическая обработка полученных результатов производилась с помощью методов вариационной статистики и альтернативного варьирования Фишера с использованием табличного процессора Microsoft Excel.

В главе 3 "Характеристика патологического очага при хроническом остеомиелите голени" приведены результаты клинико-инструментального исследования пораженного сегмента. Степень поражения сегмента оценивали по анатомическим и функциональным признакам, в числе которых наиболее значимыми считали активность остеомиелитического процесса, состояние костного остова и мягких тканей, опорность голени. У 59,1% больных в обеих группах имелись значительные анатомические изменения сегмента, в том числе в 30,9% случаев - дефекты костной ткани. Патологические изменения мягких тканей характеризовались выраженной рубцовой деформацией (с площадью рубцов 134,7±118,7 см2 в 1 группе и 104,3±94,1 см2 - во второй), наличием гнойных ран (со средней площадью 52,3±36,5 см2) и остеомиелитических язв (со средней площадью 28,4+20,3 см2), осложненных в ряде случаев (у 18,3% больных в первой группе и у 26% во второй) паратравматической экземой.

Бактериологические исследования показали преобладание микробных ассоциаций (более чем в 20%), особенно комбинации (в 50%) стафилококка с грамотрицательной флорой, и выраженную ан-тибиотикорезистентность микрофлоры.

Тепловизионные показатели, зависящие от активности гнойного процесса в костной ткани и степени рубцевания окружающих мягких тканей, наличия экзематозных поражений и гнойных ран, харак-

теризовались значительной термоасимметрией. При активной форме остеомиелита разница температуры в первой группе составляла 1,8°±0,5° по сравнению с окружающими тканями и 2,1°±0,6° с тканями симметричной области; во второй группе соответственно -1,8°±0,6° и 1,8°±0,5°. Хронический процесс отличался меньшей термоасимметрией между очагом и окружающими тканями (1,3°±0,4°), очагом и симметричной областью (1,2°±0,4°) в первой группе; 1,2°±0,6° и 1,5°±0,6°, соответственно, во второй группе.

. Анализ реовазограмм у больных обеих групп выявил затруднение оттока крови из артериол и повышение венозного тонуса на стороне поражения. Достоверным (р<0,05) было значительное снижение (в 2 раза) тонуса сосудов и уменьшение систолического притока.

Таким образом, полученные данные о состоянии пораженного сегмента показали, что для больных с хроническим остеомиелитом голени характерно наличие свищей и остеомиелитических язв, рубцовой деформации, паратравматической экземы на фоне ложных суставов, несросшихся переломов и микроциркуляторных нарушений.

Глава 4 "Система хирургического лечения больных с хроническим остеомиелитом голени". Для успешного выполнения оперативного вмешательства необходимым условием является предоперационная подготовка, особенно в случаях, когда кожные покровы в области предстоящей операционной раны поражены паратравматической экземой. Для этого применили метод лечения экземы (заявка на изобретение №96114051/14 от 05.07.96г.), включающий обработку очага поражения 2% раствором хозяйственного мыла с последующим открытым лечением озоно-кислородной смесью в концентрации 0,7-1,0 мг/л в течение 20 минут в специально созданной камере (рац.предложение №2086 от 26.02.97г.). Примененная у 13 пациентов методика позволила сократить сроки предоперационной подготовки больных, в среднем, на 19 дней за счет быстрого купирования воспаления кожных покровов в области предполагаемой операционной раны.

В основе комплексного хирургического лечения больных с хроническим остеомиелитом лежит вторичная хирургическая обработка гнойно-некротического очага, элементами которой являются: радикальная остеонекросеквестрэктомия, иссечение свищей и Рубцовых тканей, секвестральной коробки и грануляций, вскрытие гной-

ных затеков; удаление металлоконструкций; гипсовая иммобилизация или стабильный остеосинтез.

Из 60 больных контрольной группы были оперированы 56: пятидесяти выполнена хирургическая обработка, трем - закрытый чре-скостный компрессионно-дистракционный остеосинтез без хирургической обработки, у трех пациентов в связи с нежизнеспособностью дистального отдела конечности была выполнена ампутация голени на границе верхней и средней трети с формированием опорной культи и первичным протезированием. Четырем больным было предпринято консервативное лечение.

Всем больным (50) второй группы осуществлено радикальное иссечение гнойного очага, что подтверждалось данными тепловизи-онных исследований. У пациентов с неосложненным течением раневого процесса разница температуры до и после лечения составила 1,0-1,3°С.

Вследствие оперативного лечения формировались дефекты костной и мягких тканей, которые требовали пластического замещения. Сегментарные дефекты образовались у 15 больных первой группы (у 6 из них длина дефекта превышала 3 см) и у 14 пациентов второй группы (у 10 протяженность дефекта составила менее 3 см, а у 4 -колебалась от 3 до 13 см). У 7 больных (4 - из первой и 3 - из второй группы), укорочение сегмента у которых составило более 3 см, на следующем этапе было предпринято билокальное удлинение по модифицированной в отделе методике Г.А. Илизарова (Методические рекомендации "Лечение посттравматических остеомиелитов голени с несросшимися переломами, ложными суставами и сегментарными дефектами большеберцовой кости"). При нормальном темпе дист-ракции полного восстановления длины сегмента достигали в течение 2-3 месяцев. Трем пациентам (двум из первой группы, одному из второй) была предпринята тибиализация фрагментом малоберцовой кости.

Объем дефектов кортикального слоя у 5 больных первой группы в среднем составил 11,8±5,8 см3, а у 6 пациентов второй группы -17,7±8,8 см3. Остаточным костным полостям придавали ладьеобразную форму без острых краев и углов для создания условий адекватного дренирования и возможности конгруэнтного тампонирования мышечным лоскутом на питающей ножке. Объем таких полостей у 17 оперированных больных первой группы составил в среднем

55,2±36,9 см3, а у 20 больных второй группы - 36,6±12,7 см3. Для лечения дефектов кортикального слоя и остаточных полостей был разработан метод пластики мышечным лоскутом на питающей ножке (рац.предложение №2097 от 03.10.97г.), успешно примененный у 4 больных второй группы.

Важным элементом комплексного лечения считали пластику дефекта мягких тканей. У 22 больных с рубцово-язвенным остеомиелитом голени использовали способ двухэтапной комбинированной кожной пластики мостовидным лоскутом по методике, модифицированной нами на основании стендовых испытаний (рац.предложение №2120 от 23.03.98г.). При этом для наблюдения за динамикой глубинной радиояркосгной температуры с целью раннего распознавания воспалительных осложнений у 10 больных была использована радиотермометрия (рацпредложение №2134 от 07.04.98г.), с помощью которой можно заподозрить гнойное осложнение на основании нарастания термоасимметрии (более 0,б°С). Методом, позволяющим убедиться в правильности диагностики и уточнить локализацию очага, явилась холодовая проба, проведенная 6 больным второй группы. У 9 больных второй группы для оценки состояния локального кровообращения лоскута выполнено ультразвуковое исследование с помощью прибора ИПК-1 (рац.предложение №2104 от 04.11.97г.). На каждом этапе оценивали как общее состояние артериального звена сосудистой системы, так и степень изменения пульсации сосудов на протяжении в динамике.

Основными задачами послеоперационного ведения больных считали обеспечение адекватного активного дренирования ран и эффективности местного лечения. Активное дренирование остаточной гсостно-мягкотканной раны у 26 больных первой группы проводилось 50% раствором мочевины, физиологическим раствором с антибиотиками, раствором фурацилина 1:5000. Причинами преждевременного удаления трубок явились: экзема (2), некроз краев раны с последую-цей ее разгерметизацией (7), нагноение окружающих мягких тканей 4). При промывании традиционными средами у 9 из 16 больных «горой группы возникли осложнения: экзема (1), некроз краев раны с шгерметизацией (5), нагноение мягких тканей вокруг дренажей (3). /13 пациентов для промывания применили физиологический рас-вор, насыщенный озоно-кислородной смесью в концентрации 1,0,2 мг/л (заявка на изобретение №97107531/14 от 24.04.97г.). Дре-

нажные трубки удалялись, в среднем, на 15,1 ±0,4 сутки (в первой группе длительность дренирования составила в среднем 24,8+10,4 суток).

Результаты бактериологических исследований свидетельствуют о высокой универсальной антимикробной активности данной среды в отношении всех возбудителей.

Динамические количественные исследования дренажной жидкости выявили закономерность изменения количества микроорганизмов в единице объема. Интраоперационное исследование диализата показывало отсутствие роста микрофлоры, что являлось отражением качества выполненной хирургической обработки. Возрастание числа микроорганизмов в диализате к пятым суткам до 71,1±11,2 КОЕ/мл мы связывали со спадением отека окружающих мягких тканей и выходом микробов с отечной жидкостью в полость раны. С пятых по десятые сутки количество микроорганизмов плавно снижалось до 36,8±2,1 КОЕ/мл. Повторное возрастание числа микроорганизмов в жидкости, отмечаемое с десятых суток дренирования (до 47,2±2,0 КОЕ/мл и более), ставит под сомнение критерий определения сроков дренирования, основанный на прекращении высеваний микрофлоры из промывной жидкости.

Вынужденной мерой, обусловленной дефицитом мягких тканей в окружности остеомиелитического очага, явилось использование повязочного и открытого методов лечения ран у 35 больных первой и 16 - второй группы. Для лечения ран у больных первой группы применяли повязки и тампоны с мазями на водорастворимой основе, растворы фурацшшна, мочевины. Заживление ран у 15 пациентов наступило по типу вторичного натяжения в течение 44,5± 14,7 дней; у

8 больных по мере готовности грануляций к пластическому замещению, на что потребовалось 40±23,3 дня, была выполнена аутодермо-пластика расщепленными трансплантатами; у 12 - полного заживления ран не наступило. Шестнадцати больным второй группы в послеоперационном периоде применили местное открытое лечение ко-стно-мягкотканной раны озоно-кислородной смесью в концентрации 1-5 мг/л в течение 20 минут; у 7 из них рана зажила по типу вторичного натяжения со средними сроками рубцевания 28,1±10,1 суток; у

9 больных раны были подготовлены к аутодермопластике за 13,3±4,2 дня.

С целью подтверждения бактерицидного эффекта озона проанализированы результаты бактериологических исследований отделяемого ран, свищевых ходов, мягкотканных и костных абсцессов у 7 больных, получающих озонотерапию. Качественные и количественные исследования раневого отделяемого показали статистически достоверное уменьшение количества патогенных микробов с 360 до 30 КОЕ/см2 (р<0,02) на поверхности раны по сравнению с пациентами, получающими лечение традиционным повязочным методом, уровень обсемененности ран у которых уменьшился менее значительно (с 436 до 172 (р<0,02) КОЕ/см2). Исследование видового состава ран показало снижение частоты высеваемости грамотрица-гельной микрофлоры в 3 раза уже после первой , процедуры с последующим полным ее исчезновением в течение 7-10 суток. В эти же сроки наблюдалось исчезновение ряда микробных ассоциантов, а у наиболее часто встречающихся в ране Staphylococcus aureus и Streptococcus haemolyticus отмечено повышение чувствительности к антибактериальным препаратам.

Анализ 64 мазков-отпечатков, выполненных по методике Покровской М.П. и Макарова М.С. (1942) у 8 больных, получающих гсокальную озонотерапию, свидетельствовал об оживлении регенеративного процесса. Цитологическая картина ран на фоне лечения озоном характеризовалось признаками очищения: количество нейтро-филов в мазках снижалось в течение 5-7 дней, появлялись лимфоциты, макрофаги и нейтрофилы с признаками завершенного фагоцито-ia. В течение второй недели количество лимфоцитов и моноцитов уменьшалось, начинали преобладать макрофаги, появлялись фиб-эобласты.

В главе 5 "Результаты комплексного хирургического лечения зольных с хроническим остеомиелитом голени" проводится сравне-ше полученных ближайших и отдаленных результатов лечения у зольных опытной и контрольной групп. Заживление операционной заны по типу первичного натяжения наступило у 33,9% больных хервой и у 50% - второй группы. Заживление раны по типу вторич-юго натяжения наблюдалось у 28,3% и 24% больных первой и вто-юй групп соответственно. В пластике гранулирующих ран нуждаюсь 15,2% пациентов первой и 20% - второй группы. Нагноение шерационной раны отмечено у 22,6% больных в первой группе и у >% - во второй. Сроки дренирования остаточных костно-

мягкотканных полостей у 13 больных первой группы составили в среднем 24,8±10,4 суток, у 13 больных второй группы - 15,1+4,4 суток.

Стойкая ликвидация воспалительного процесса достигнута у 56,6% больных первой группы и у 78% - второй. Осложненное течение раневого процесса у больных первой группы завершилось образованием свища в 30% и рецидивом нагноения - в 13,4% случаев. Во второй группе рубцевание гнойной раны привело к формированию свища и остеомиелитической язвы лишь у 14% больных, а рецидив остеомиелита отмечен у 8%. Поэтому в повторной хирургической обработке нуждались 16 больных из первой группы и двое - из второй. Анатомическая непрерывность кости была восстановлена у 85% больных первой группы и у 98% - второй. Различного рода нарушения целостности кости отмечены у 66,7% больных первой группы и у 80% - второй, что потребовало дифференцированного подхода к ликвидации костного дефекта.

В отдаленном периоде (от 1 года до 5 лет) наблюдали ликвидацию гнойного процесса у 60,4% больных первой группы и у 85,3% -второй; неэффективное лечение и рецидив заболевания отмечены у 39,6% пациентов первой группы и у 14,7% - второй.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об эффективности предложенной системы лечения больных с хроническим остеомиелитом голени.

ВЫВОДЫ.

1. Течение раневого процесса у больных с хроническим остеомиелитом голени характеризуется нарушением местного кровобра-щения, наличием ложных суставов, свшцей и остеомиелитических язв, рубцовой деформацией, паратравматической экземой. Наиболее значимым фактором, определяющим дальнейшее течение заболевания, является тактика предшествующего хирургического лечения. Пренебрежение принципами активной хирургической тактики, применение повязочного метода лечения ран, отсутствие должной предоперационной подготовки кожных покровов приводят к неэффективному лечению и рецидиву остеомиелита с образованием вторичных некрозов, язв, свшцей, грубых рубцов, рака. В связи с этим возрастает роль предоперационной подготовки, оперативного вмешательства и тактики послеоперационного ведения ран.

2. Предоперационная подготовка пациентов с гнойной инфекцией, осложненной экземой, заключающаяся в обработке кожных юкровов мыльным раствором и применении локальной озонотера-щи, позволяет сократить сроки лечения, в среднем, на 19 дней и исключить традиционно применяемые антибактериальные, гормоносо-[ержащие и гипосенсибшшзирующие препараты.

3. Применение озонированного физиологического раствора у Ильных с хроническим- остеомиелитом трубчатых костей для актив-юго дренирования остаточных послеоперационных костно-ыгкотканных полостей оказывает выраженное антимикробное дей-твие, сокращает сроки послеоперационного лечения, в среднем, на -10 суток и позволяет предупредить воспалительные осложнения со тороны окружающих мягких тканей.

4. Необходимым элементом вторичной хирургической обра-отки очага считаем шов раны либо ее пластику. При дефиците ок-ужающих' мягких тканей показано местное открытое лечение озо-ом с последующей ликвидацией кожного дефекта тренированными гостовидными лоскутами или расщепленным аутодермотрансплан-атом.

5. Использование 17,5 мм отечественного радиотермометра по-золяет заподозрить начинающееся воспаление в ране на этапах мос-эвидной пластики на основании незначительного увеличения гради-нта температур в любой паре точек лоскута по сравнению с преды-ущим исследованием. Повторное исследование через 24 часа одно-гачно подтверждает или отвергает данное предположение, что опе-ежает появление клинических симптомов нагноения в ране на 2-3 /ток. Неосложненное течение раневого процесса характеризуется павным уменьшением термоасимметрии во всех измеряемых точках динамике.

Сравнение абсолютной температуры ключевых точек лоскута э и после выполнения функциональной холодовой пробы на осно-шии динамики восстановления температуры до исходных показате-;й позволяет получить более убедительный ответ об осложненном :чении раневого процесса.

6. Разработанная тактика комплексного хирургического лече-. ля больных с хроническим остеомиелитом голени позволила до-пъся стойкой ликвидации гнойного процесса у 85,3% больных в юки от 1 года до 5 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Предоперационная подготовка больных с хроническим остеомиелитом, осложненным паратравматической экземой, должна включать ежедневную однократную обработку кожных покровов по разработанной схеме. После снятия повязки весь сегмент моется свежеприготовленным 2% раствором хозяйственного мыла в течение 15 минут. Кожа не высушивается. Конечность помещается в озоновую среду в концентрации ОКС 1-2 мг/л на 20-25 минут. По окончании процедуры пораженная поверхность укрывается стерильной сухой салфеткой. Курс местного открытого лечения проводится до полного купирования экзематозного процесса.

2. Озонированный раствор, используемый для активного дренирования остаточной костной полости, готовится непосредственно перед применением путем насыщения стерильного изотонического раствора хлорида натрия в стеклянных флаконах озоно-кислородной смесью в концентрации 1,0-1,2 мг/л в течение 45 минут. Получаемый прозрачный стерильный раствор имеет резкий запах озона. Дренирование операционной раны начинается сразу после пробуждения больного после наркоза и продолжается до ее заживления, прекращения гнойных и фибринозных выделений из дренажных трубок, когда стихание воспаления в глубокой костной ране подтверждается тепловизионной картиной.

3. Вторичная .хирургическая обработка, являющаяся основным методом лечения больных с гнойной инфекцией, должна включать: радикальную остеонекросеквестрэктомию, в том числе кортикальную и сегментарную резекцию; иссечение свшцей и рубцовых тканей, секвестральной коробки и грануляций; вскрытие гнойных затеков; остеотрепанацию; удаление металлоконструкций; стабильный остеосинтез. В результате хирургического лечения неизбежно формируются сегментарный или кортикальный дефекты, остаточная костная полость. Сегментарные дефекты более 3 см замещаются путем билокального удлинения по Г.А. Илизарову, тибиализацией фрагментом малоберцовой кости. Для лечения кортикальных дефектов и остаточных полостей показана пластика мышечным лоскутом на питающей ножке. Восстановление дефекта мягких тканей осуществляется наложением первичного глухого шва, выполнением первичной кожной пластики местными тканями и мостовидными лоскутами, расщепленными кожными аутотрансплантатами.

4. С помощью 17,5 мм отечественного радиотермометра южно следить за течением раневого процесса на этапах мостовид-юй пластики, для чего выполняют исследования в ключевых точках юскута по сравнению с симметричными на здоровой конечности. 1еосложненным считают течение при плавном снижении термо-юимметрии во всех измеряемых парах точек от исследования к ис-;ледованию. Если градиент температур хотя бы в одной паре точек ie уменьшается по сравнению с предыдущим исследованием или ^значительно увеличивается, предполагается воспаление краев опе->ационной раны или нагноение гематомы, скопившейся под лоскутом. Повторное исследование через сутки позволяет однозначно ди-итюстировать воспаление и начать соответствующее лечение.

Более точный ответ о воспалении в лоскуте либо о степени тренированности лоскута при неосложненном течении дает холодо-$ая проба, для чего сравнивают абсолютную температуру ключевых точек лоскута до и после выполнения пробы, фиксируя время восстановления температуры до исходных показателей. Уменьшение фемени восстановления температуры во всех точках лоскута от измерения к измерению свидетельствует о неосложненном течении ра-гевого процесса. При незначительной температурной реакции воспа-генных участков или даже отсутствии ее на холодовую пробу на фо-ie выраженной реакции прилежащих отделов следует считать течете осложненным и назначать антибактериальную и сосудистую терапию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Активное хирургическое лечение больных с хронической тюйной инфекцией // Первый Белорусский международный Конгресс хирургов, (Тез. докл.): - Витебск, 1996. - С.10-12 (соавт. Бобров М.И., Варварин О.П., Иванов А.М. и др.).

2. Хирургическое лечение больных с остеомиелитом нижних сонечностей // Первый Белорусский международный Конгресс хирургов, (Тез. докл.): - Витебск, 1996. - С.35-36 (соавт. Бобров М.И., Зжов Ю.И.).

3. Озонотерапия в лечении больных с гнойными заболева-шями нижних конечностей // Первый Белорусский международный конгресс хирургов, (Тез. докл.): - Витебск, 1996. - С.37-38 (соавт. 1жов Ю.И., Бобров М.И., Кувакина H.A.).

4. Хирургическая тактика при глубоких нагноениях после эн-допротезирования тазобедренного сустава// Первый Белорусский международный Конгресс хирургов, (Тез. докл.): - Витебск, 1996. -С. 198-200 (соавт. Ежов Ю.И., Бобров М.И., Кашко А.К.).

6. Озонотерапия в лечении гнойных ран // Итоговая научно-практическая конференция НИЦ "ВТО", Тез.докл., Казань, 1996.-С.91 (соавт. Ежов Ю.И., Бобров М.И.).

7. Тепловизионное обследование в комплексной оценке состояния мостовидных лоскутов // Междунар.конф. "Прикладная оп-тика-96", Санкт-Петербург, 17-20 сент. 1996г.: (Тез. докл.). - Санкт-Петербург, 1996.- С. 100 (соавт. Прилучный М.А.).

8. Лечение экземы у травматолого-ортопедических больных с гнойной инфекцией // Вторая нижегородская Сессия молодых ученых, Нижний Новгород, 21-25 апреля 1997г.: (Тез. докл.). -Н.Новгород, 1997,- С. 219 (соавт. Кувакина H.A., Бобров М.И.).

9. Предоперационная подготовка кожных покровов у травматолого-ортопедических больных с гнойной инфекцией // Сб. материалов 6 съезда травматологов и ортопедов России.- Нижний Новгород, 1997.- С. 307 (соавт. Ежов Ю.И., Бобров М.И., Кувакина H.A.).

10. Клинико-лабораторная оценка эффективности применения озонированного физиологического раствора у больных с остеомиелитом нижних конечностей // Вторая Всероссийская конф. "Го-мерстаз и инфекционный процесс", Саратов, 20.-28 мая 1998г.: (Тез. докл.). - Саратов, 1998.- С. 38 (соавт. H.A. Кувакина).

11. Эксперементально-клиническое обоснование применения озона в травматологии // Ш Всероссийская конф. "Озон и методы эфферентной терапии в медицине", Нижний Новгород, 16-18 сентября 1998г.: (Тез. докл.). - Н.Новгород, 1998.- С. 81-82 (соавт. В.В.Азолов, С.П.Перетягин, Н.И.Атясов и др.).

12. Активное дренирование озонированным физиологическим раствором остаточных костно-мягкотканных полостей у больных с хроническим остеомиелитом // Ш Всероссийская конф. "Озон и методы эфферентной терапии в медицине", Нижний Новгород, 1618 сентября 1998г.: (Тез. докл.). - Н.Новгород, 1998.- С. 84-85 (соавт. Ю.И.Ежов, М.И.Бобров).

13. Использование озона для предоперационной подготовки у больных с хроническим остеомиелитом голени // III Всероссийская конф. "Озон и методы эфферентной терапии в медицине", Нижний

Говгород, 16-18 сентября 1998г.: (Тез. докл.). - Н.Новгород, 1998.- С. 5-86 (соавт. Ю.И.Ежов).

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

1. Способ лечения экземы у травматолого-ортопедических ольных с гнойной инфекцией: заявка на изобретение №96114051/14 т 05.07.96 г.

2. Способ лечения послеоперационных остаточных костно-(ягкотканных полостей у больных с гнойными заболеваниями длинных трубчатых костей: заявка на изобретение №97107531/14 от 4.04.97 г.

3. Способ лечения паратравматической экземы у больных с нойной инфекцией: рац.предложение №2077 от 14 февраля 1996 г.

4. Камера для открытого лечения гнойных ран у травматоло-о-ортопедических больных: рац.предложение №2086 от 12 июня

997 г.

5. Вариант пластики мышечным лоскутом на питающей нож-:е остаточных костных полостей у больных с хроническим остео-шелитом нижних конечностей: рац.предложение №2097 от 13 ок-ября 1997 г.

6. Применение ультразвукового исследования в диагностике ровоснабжения мостовидных лоскутов: рац.предложение №2104 от 4 января 1998 г.

7. Вариант пластики мостовйдными" лоскутами у больных с убцово-язвенным остеомиелитом голени: рац.предложение №2120 >т 23 марта 1998 г.

8. Использование озонированного физиологического раствора в лечении послеоперационных остаточных полостей у больных с :роническим остеомиелитом: рац.предложение №2133 от 23 июня

998 г.

9. Способ раннего распознавания гнойных осложнений мос-овидных лоскутов: рац.предложение №2134 от 23 июня 1998 г.