Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Комплексная реабилитация больных острой и хронической ишемией головного мозга при стенозирующих поражениях экстракраниальных артерий (в условиях Республики Карелия)

На правахрукописи

Субботина Наталья Сергеевна

Комплексная реабилитация больных острой и хронической ишемией головного мозга при стенозирующих поражениях экстракраниальных артерий (в условиях Республики Карелия)

14.00.13 - нервные болезни 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Петрозаводск 2004

Работа выполнена на кафедре психиатрии и нервных болезней и кафедре факультетской хирургии Петрозаводского государственного университета

Научные консультанты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

А. А. Скоромец

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

И. П. Дуданов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е. Р. Баранцевич доктор медицинских наук, профессор В. Г. Помников доктор медицинских наук, профессор В. В. Сорока Ведущая организация - Российская Военно-Медицинская Академия

Защита состоится «_»_2004 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.090.06 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова (197089, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, дом 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Автореферат разослан: «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.Д. Дидур

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Медицинская и социальная значимость ишеми-ческих нарушений мозгового кровообращения, особенно церебральных инсультов в последние 20 лет определяется высоким уровнем тяжелой инвалидизации и смертности населения от этой патологии во всех развитых странах. По материалам ВОЗ смертность от сосудистых заболеваний головного мозга (СЗГМ) в экономически развитых странах составляет около 12%, уступая лишь смертности от патологии сердца. В России наблюдается неуклонный рост заболеваемости цереброваскулярными болезнями. За последние годы показатели возросли с 36,0 до 39,4 на 10 тыс. населения России. Аналогичная отрицательная динамика наблюдается в отношении уровня смертности при сосудистых заболеваниях головного мозга - с 26,4 до 28,5 на 10 тыс. населения. Увеличение количества острых форм ишемической церебральной патологии по Северо-Западному региону России до 4,7 на 1 тыс. населения значительно превышает средние показатели по стране - 3,3 на 1 тыс. по данным регистра Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом. (Скворцова В.И., Гусев Е.И., 2002). До 62% среди причин летальности составляет инфаркт мозга. Увеличивается число повторных инфарктов и хронических прогрессирующих форм ишемии головного мозга, приводящих к сосудистой деменции (Одинак М.М., 1997; Вознюк И.А., 2000; TanakaY., 1989).

Сложность и тяжесть проблемы обуславливает высокий уровень инвали-дизации больных СЗГМ, прежде всего омоложение контингента пациентов, перенесших инфаркт мозга, с выключением из активной трудовой деятельности. Значительный рост инвалидизации больных пожилого и старческого возраста, выживших после инсульта, часто с полной утратой возможностей самообслуживания, влечет за собой необходимость значительных общественных материальных затрат (Скоромец А.А., 2001; Федин А.И., Румянцева С.А., 2002). Наряду с социальными факторами, способствующими развитию СЗГМ, которыми являются радикальные изменения условий жизни, рост психотравми-рующих воздействий, гиподинамия, существует ряд патологических состояний, являющихся наиболее значимыми среди причин ишемии головного мозга. Изучение стенозирующих поражений экстракраниальных артерий (ЭА) с этой точки зрения, как ведущей причины развития ишемических СЗГМ, представляется наиболее перспективным для профилактики инсульта (Верещагин Н.В., 1998; Варлоу Ч.П., 1998; Покровский А.В., 2000; Дуданов И.П., Хилько В.А., 2001). Создание единой системы реабилитации больных путем активизации и расширения методов борьбы с ишемическими нарушениями мозгового кровообраще-

рос. наш библ с.пе 09

ния (НМК) на основании комплексного анализа всех ведущих этиологических и патогенетических факторов позволит улучшить течение и исходы сосудисто-церебрального заболевания и повысить качество жизни больных. На основании проведенных исследований установлены основные формы и роль патологии ЭА в патогенезе НМК (Колтовер А.Н., 1975; Верещагин Н.В., 1980; Шмидт Е.В., 1975; Никитин Ю.М., 1998; Кунцевич Г.И., 1999). Атеротромботический и ар-терио-артериальный эмболический патогенетические механизмы были дополнены гемодинамическим происхождением инфаркта, развивающегося за счет сосудистой недостаточности при патологии экстракраниальных артерий. Признана ведущая роль атеросклеротического характера поражения артерий, однако, данные о значимости других форм стенозирующей сосудистой патологии среди причин ишемии мозга в литературе немногочисленны (Никитин Ю.М., Труханова А.И., 1998; Кунцевич Г.И., 1999).

Ведущее место отводится высокой степени атеростеноза (>70% просвета) внутренних сонных артерий (ВСА) (Fisher M., 1987; Gomez С, 1990; Покровский А.В., 2000; Лебедев Л.В., Хилько В.А., 2001). Значению патологии второй пары магистральных артерий головы - позвоночных артерий (ПА) - при стено-зирующей ангиопатии посвящены единичные исследования (Верещагин Н.В., 1980; Дуданов И.П., 1993, 2000). В литературе обсуждается роль морфологических особенностей и осложнений атеросклеротических бляшек в развитии ишемического поражения головного мозга. Подчеркивается, что наиболее высокий риск развития инсульта - более 75% связан с тромбозом и стенозом артерий негомогенной структурой бляшки, обусловленной кровоизлиянием или изъязвлением. Показанием для реваскуляризации головного мозга путем оперативного вмешательства является высокая степень стеноза ЭА с учетом гемоди-намической значимости в отношении церебрального кровообращения и риска инфаркта мозга. Однако нет единой точки зрения на роль изолированных и множественных поражений артерий в развитии хронических форм ишемиче-ских СЗГМ при средней (60-75% просвета) и низкой (<60% просвета) степени сужения ЭА.

Благодаря интенсивным мультидисциплинарным исследованиям в последние годы достигнут значительный прогресс в изучении клеточно-молекулярных механизмов атерогенеза. Установлено, что артерии подвергаются однотипной реорганизации с возрастанием морфологической неоднородности гладкомы-шечных и эндотелиальных клеток сосудистой стенки и молекулярной неоднородности липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) циркулирующей крови (Чазов Е.И., 1991). Является общепризнанным, что развитие атеросклероза происходит при наличии гиперлипопротеинемии (ГЛП) атерогенного характе-

pa, поступлении апо-В-содержащих ЛП во внутреннюю оболочку артерий с последующей клеточной перестройкой, нерегулируемым захватом ЛПНП и образованием фиброзной ткани мезенхимными клетками (Климов А.Н., 1990; Нагорнев А.В., 1991). Приводятся данные о возможности регресса атероскле-ротических изменений путем миграции пенистых клеток в просвет сосуда. Однако до настоящего времени нет единого мнения о пусковых механизмах и факторах риска прогрессирования стенозирующего атеросклероза и развития церебральных ишемических осложнений. Подробное изучение основных этиологических и патогенетических звеньев, клинических проявлений и характера течения единого сосудисто-церебрального процесса позволит разработать программу реабилитационных мер для больных СЗГМ при стенозирующих поражениях ЭА, включающую своевременное выявление группы пациентов с данной формой патологии, полноценное и рациональное обследование, адекватную коррекцию гемодинамических и дегенеративно-дистрофических расстройств, а также профилактику прогрессирования ишемии мозга и психосоциальных нарушений.

Цель исследования: улучшить исходы ишемического поражения головного мозга при стенозирующих процессах экстракраниальных артерий для повышения качества жизни больных.

Задачи исследования:

1. Провести эпидемиологический анализ ишемических поражений головного мозга при стенозирующих сосудистых процессах экстракраниальных артерий среди жителей Республики Карелия.

2. Изучить этиологические и патогенетические факторы развития и особенности клиники ишемического поражения головного мозга при стенозирую-щих процессах экстракраниальных артерий.

3. Сопоставить особенности развития ишемии мозга с характером атеро-склеротического стенозирующего поражения артерий по данным ультразвуковых и гистологических исследований.

4. Определить показания для хирургического лечения стенозирующих поражений экстракраниальных артерий с учетом гемодинамической значимости в отношении кровоснабжения головного мозга.

5. Сравнить данные клинической картины, церебральной гемодинамики и биоэлектрической активности мозга на до- и послеоперационном этапах лечения.

6. Исследовать эффективность лечебно-диагностических мероприятий, включающих выявление и коррекцию ведущих патогенетических механизмов стенозирующего атеросклеротического процесса и ишемического поражения мозга на различных этапах течения заболеваний.

7. Разработать программу комплексной реабилитации больных, направленную на предотвращение прогрессирования стенозирующего процесса в экстракраниальных сосудах и ишемического поражения головного мозга, восстановление функциональной активности структур мозга и повышение качества жизни больных.

Научная новизна. Определена структура, ведущие этиологические и патогенетические факторы развития стенозирующих поражений экстракраниальных артерий, наиболее значимых для развития ишемических СЗГМ. Получены данные о состоянии жирового обмена и гемокоагуляции при стенозирующем ате-росклеротическом поражении церебральных артерий, позволяющие проводить адекватную коррекцию на различных этапах течения СЗГМ.

Выделены ведущие механизмы формирования ишемического повреждения мозга при стенозирующем поражении ЭА. Гемодинамически значимое нарушение проходимости экстракраниальных артерий с редукцией мозгового кровотока (стеноз более 60% просвета артерий) на ранних этапах развития ишемии мозга приводит к гипоперфузии и гипоксии церебральных структур. Прогрес-сирование сужения просвета артерий сопровождается значительным возрастанием количества осложнений атеросклеротических бляшек эмбологенного и тромботического характера, формируя ведущие механизмы острой ишемии мозга. Установлено, что на начальных стадиях недостаточности мозгового кровообращения, наряду с нарушениями липидного обмена, гемокоагуляции и артериальной гипертензией, курение и повышение массы тела являются ведущими факторами риска формирования и развития ишемических церебральных осложнений. Углубление ишемии, неврологических расстройств и учащение острых форм СЗГМ обусловлено значительными нарушениями жирового обмена с наследственной предрасположенностью к атеросклерозу и частыми воспалительными заболеваниями. Разработана классификация типов течения ишеми-ческой болезни головного мозга при стенозирующих поражениях ЭА в клиническом, гемодинамическом аспектах и по тяжести течения заболевания. В клиническом аспекте выделяются ранние и поздние стадии, исходя из характера нарушений когнитивной, психической и физиологической активности, формирующиеся вследствие дисциркуляторно-дистрофических и дегенеративно-деструктивных изменений мозговой ткани при недостаточности мозгового кро-

вообращения для прогностической оценки состояния больных и обратимости неврологических расстройств.

Дана характеристика гемодинамических нарушений при субкомпенсиро-ванной и декомпенсированной стадиях недостаточности мозгового кровообращения, позволяющая установить степень влияния редуцированного кровотока на церебральную сосудистую систему и эффективность реперфузии медикаментозными и хирургическими методами. Установлены показания для реваскуля-ризации головного мозга исходя из специфики течения сосудисто-церебрального заболевания. На основании клинического материала представлена структура основных видов неврологических осложнений при хирургическом лечении стенозов экстракраниальных артерий. Выделение патогенетической группы осложнений обусловлено единством механизмов их развития при оперативном вмешательстве - гиперкоагуляцией с тромбозом зоны реконструкции экстракраниальных артерий и изменениями церебральной сосудистой системы в условиях редуцированного кровотока с формированием патологической гиперперфузии. Эндоваскулярные и экзоваскулярные технические осложнения определяются тактическими сложностями выполнения операций. Разработана программа комплексной коррекции сосудистого стенозирующего процесса и ишемического поражения головного мозга на различных этапах течения заболеваний. Установлена методология рациональной психосоциальной реадаптации с целью улучшения исходов ишемического поражения головного мозга. Воздействие одновременно на все ведущие патогенетические звенья единой цепи сосудисто-церебрального заболевания позволяют обеспечить повышение эффективности реабилитации и качества жизни больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Стенозирующие процессы экстракраниальных артерий атеросклеро-тического генеза и как следствие патологических сосудистых извитостей проксимальных сегментов сонных и позвоночных артерий являются одной из ведущих причин развития ишемического поражения головного мозга среди жителей Республики Карелия.

2. Гипоперфузия мозговой ткани при стенозах экстракраниальных артерий на начальных этапах приводит к развитию ранних стадий ишемического поражения головного мозга в виде начальных проявлений НМК и дисциркуля-торной энцефалопатии 1-ой стадии; углубление редукции церебрального кровотока проявляется поздними стадиями церебральной ишемии - острыми: транзи-торной ишемической атакой, ишемическим инсультом и хроническими: дис-циркуляторной энцефалопатии 2-ой и 3-ей стадии. Маркерами развития

тяжелых форм ишемических церебральных осложнений стенозирующих процессов ЭА является комплекс биохимических изменений крови, включающий 26 тип гиперлипидемии, повышение интенсивности свободнорадикального окисления липидов, гиперкоагуляцию в сочетании с артериальной гипертензией и наследственной предрасположенностью к атеросклерозу.

3. Гемодинамически значимое (средней и высокой степени) стенози-рующее поражение ЭА сопровождается диффузной редукцией церебрального кровотока на уровне регионарного кровоснабжения, адаптационного диапазона на гипоксию вследствие патологических сосудистых реакций и приводит к развитию ишемии мозговых структур. Прогностически наиболее неблагоприятен множественный стенозирующий характер поражения артерий, определяющийся преобладанием тяжелых форм ишемии мозга.

4. В условиях редуцированного кровотока артериальная гипертензия наряду с курением и повышением массы тела являются ведущими факторами риска формирования ишемических церебральных осложнений при стенозах экстракраниальных артерий. Прогрессирование атеростеноза и сосудистого заболевания мозга в условиях ишемии обусловлено в большей степени значительными нарушениями жирового обмена и гемокоагуляции.

5. Факторами, наиболее неблагоприятно влияющими на качество жизни больных с ишемической болезнью мозга при стенозах ЭА, являются: мульти-фокальный характер сосудистого процесса, синдром мягкой деменции и сопутствующие заболевания - гипертоническая болезнь и сахарный диабет. Комплексный терапевтический подход позволяет предотвратить или значительно снизить вероятность развития декомпенсации недостаточности мозгового кровообращения и тяжелых форм ишемического поражения головного мозга -ишемического инсульта и поздних стадий дисциркуляторной энцефалопатии.

6. Комбинированная реабилитационная программа позволяет улучшить течение СЗГМ. Нестабильное и тяжелое течение церебральной ишемии определяет необходимость расширения лечебно-диагностических мероприятий с использованием хирургических методов для максимально возможного уровня реперфузии головного мозга.

Практическое значение. Определена значимость взаимосвязи ишемиче-ских поражений головного мозга со стенозирующими процессами ЭА в условиях Республики Карелия. Полученные данные диктуют необходимость создания единой системы лечебно-профилактических мероприятий ангионеврологиче-ской помощи для улучшения исходов ишемических заболеваний мозга и повышения качества жизни больных. Установлено единство ведущих факторов рис-

ка развития ишемии головного мозга и стенозируюших поражений ЭА. По материалам гистологического и патоморфологического исследований получены данные о сопоставимости типов атеросклеротической стенозирующей ангиопа-тии церебральной и кардиальной локализации, прогностически важные в качестве предикторов тяжелых внецеребральных ишемических осложнений.

Предложены критерии оценки гемодинамической значимости экстракраниальных стенозов для мозгового кровоснабжения и обоснована роль средней степени сужения просвета артерий в отношении развития недостаточности мозгового кровообращения. Множественный стенозирующий характер поражения экстракраниальных артерий обуславливает наиболее высокий риск развития инфаркта мозга. Определены типы нарушений церебральной гемодинамики и цереброваскулярной реактивности с учетом степени и распространенности сте-нозирующих поражений. Установлена эффективность реперфузии головного мозга на основании динамики данных клинической картины, магистрального, регионарного кровотока, цереброваскулярной реактивности, биоэлектрической активности мозга. Дана характеристика особенностей неврологического сим-птомокомплекса сосудистых заболеваний головного мозга при стенозирующих поражениях экстракраниальных артерий, включающего структуру интеллекту-ально-мнестических нарушений, высшей корковой деятельности и физиологических функций. Сопоставление клинических, гемодинамических данных позволило определить типы течения церебральной ишемии и показания для неотложной реваскуляризации головного мозга с использованием хирургических методов. Характер клинических проявлений и тип течения сосудисто-церебрального заболевания позволяет прогностически оценить состояние пациентов и использовать адекватные меры полноценной диагностики, комплексной патогенетической коррекции. Определены показания для хирургического лечения стенозирующих поражений ЭА с целью оптимизации сроков реперфузии головного мозга для первичной и вторичной профилактики инфаркта мозга, восстановления функциональной деятельности церебральных структур. Разработаны алгоритмы ведения больных с ишемическими заболеваниями головного мозга, способствующие в наиболее ранние сроки выделению групп пациентов со стенозирующими поражениями экстракраниальных артерий и проведению адекватных лечебно-диагностических мероприятий в зависимости от степени тяжести и типа течения сосудистого и церебрального поражения.

Реализация работы. Результаты проведенных исследований доложены на заседаниях научных обществ невропатологов и хирургов г. Петрозаводска и Республики Карелия (РК) (1999, 2000,2001, 2002гг.). Рекомендации по тактике лечебно-диагностических и профилактических мероприятий у больных с СЗГМ

при стенозирующих поражениях ЭА внедрены в практическую работу Больницы скорой медицинской помощи г. Петрозаводска, Госпиталя ветеранов войн Республики Карелия, детской городской больницы г. Петрозаводска и детской республиканской больницы РК, больницы Беломоро-Онежского пароходства и городских поликлиник.

Полученные научные и практические данные включены в практические занятия студентов и составляют раздел программы подготовки интернов, клинических ординаторов и врачей неврологов, функциональных диагностов, врачей общей практики на кафедре неврологии и психиатрии медицинского факультета и факультета постдипломного образования Петрозаводского государственного университета.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях и симпозиумах: 2-й Республиканской Конференции сердечно-сосудистых хирургов Республики Беларусь (Минск, 1996), Конференции по проблемам внезапной смерти (Ст.-Петербург, 1998), IV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1999), Конференции с международным участием «Актуальные вопросы ангиологии и сосудистой хирургии» (Кондопога, 1999), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 140-летию кафедры душевных и нервных болезней ВМА (Ст.-Петербург, 2000), Международном семинаре «Ишемия головного мозга» (Кондопога, 2000), научно-практическом семинаре «Сосудистые заболевания нервной системы» (Зальцбург, Австрия, 2000), V Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Новосибирск, 1999), Конференции, посвященной 100-летию кафедр факультетской хирургии и факультетской терапии Ст.-Петербургского Государственного медицинского университета (Ст.Петербург, 2001), Выездной сессии Северо-западного отделения РАМН (Кондопога, 2001), Сессии Общего собрания СЗО РАМН «Новые медицинские технологии на Северо-западе России» (Ст.Петербург, 2002), 3-м Интернациональном симпозиуме «Circumpolar Wellbeing, Health and adaptation» (Оулу, Финляндия, 2002), Международной конференции «Жизнь и здоровье на Севере» (Костомукша, 2003). По теме диссертации опубликована 41 работа.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав: обзора литературы, характеристики собственных наблюдений и методов исследования, 3 глав результатов и обсуждения исследований, заключения, списка литературы и приложения; изложена на 281 странице машинописного текста, иллюстрирована 52 рисунками и 42 таблицами. Библиография содержит 346 источников (145 на русском и 201 на иностранном языке).

Содержание работы

Материалы и методы Работа основана на анализе собственных наблюдений 344 больных с ишемическим поражением головного мозга при стенози-рующих процессах ЭА, жителей г. Петрозаводска, Сортавальского, Кондопож-ского и Олонецкого районов РК. Клинические исследования проводились в ходе амбулаторного приема и обследования в неврологических отделениях стационаров - Больницы водников, Госпиталя инвалидов войн, Детской республиканской, Детской городской больниц и ангионеврологического отделения Больницы скорой медицинской помощи г. Петрозаводска. С целью определения значимости стенозирующих поражений ЭА в эпидемиологии сосудистых заболеваний головного мозга в условиях Республики Карелия проведено обследование 2176 пациентов в возрасте 12-74 лет в период 1997-2002 гг.

Изучение результатов лечения больных заключалось в анализе анамнестических, клинико-неврологических данных и сопоставлении с результатами биохимических, ультразвуковых, нейрофизиологических, ангиографических, гистологических и морфологических методов исследования. В ангионеврологиче-ском отделении наряду с обычным клиническим и неврологическим обследованием больным с ишемическими СЗГМ проводилось исследование нейропсихологического статуса и качества жизни. С учетом клинических проявлений при исследовании неврологического статуса были выделены группы больных: 1-я - с ранними нарушениями мозгового кровообращения (РНМК) (45,9%), 2-я группа - больные, перенесшие острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) (37,8%), транзиторные ишемические атаки (ТИА) и ишемический инсульт (ИИ), 3-я группа - с хронической недостаточностью мозгового кровообращения (ХНМК) (16,3%) - дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) 2ст. и 3 ст. Нейропсихологическое исследование выполнялось по методу Лурия А. Р. с применением экспериментальных тестов по Рубинштейну С.Я. (1970) с целью оценки состояния когнитивных функций (зрительная и слуховая память, внимание, экспрессивная и импрессивная речь, письмо, чтение, зрительный гнозис, конструктивный и динамический праксис). Наряду с качественным анализом нарушений когнитивной деятельности проводилась количественная оценка динамики с использованием специальных шкал (Рощиной И.Ф., 1998). Для количественной оценки выраженности психопатологической симптоматики и возможности точной регистрации динамики психических функций применялись оценочные шкалы: мини-тест оценки психического состояния -Mini-Mental State Examination (Folstein M., 1983) и шкала депрессий Гамильтона (Hamilton J.S., 1987). Для оценки качества жизни использовался структурированный опросник Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire -

(Епёюсй 1.Р., 1997), заполняемый самим пациентом (после соответствующих инструкций), что давало возможность получить представление о личной оценке функционирования в различных областях жизни и уровне удовлетворенности. составляют 7 субтестов: физическая активность, ощущения, трудовая деятельность, домашняя активность, социальные связи, проведение свободного времени и общий уровень жизнедеятельности. Применение данного опросника позволяло проводить количественную оценку состояния основных параметров качества жизни по 5-балльной шкале с последующим динамическим контролем показателей качества жизни больных на фоне проводимого лечения.

Ультразвуковое исследование экстракраниальных и интракраниальных артерий проводилось по общепризнанной методике с определением показателей линейной скорости кровотока (ЛСК), резистивности, спектрального расширения и ЦВР. Всего выполнено 3147 сеансов допплерографических исследований магистрального церебрального кровотока на экстра- и интракраниальном уровнях на аппаратно-программном комплексе «Ангиодин» фирмы БИОСС. Всем больным с целью оценки и сопоставления эффективности медикаментозной и комбинированной терапии с использованием хирургических вмешательств допплерографическое исследование выполнялось всей группе динамического наблюдения исходно, через 1, 3, 6, 12 месяцев, в дальнейшем каждые 6 месяцев (отдаленные результаты); больным хирургической группы дополнительно на 510 сутки послеоперационного периода (ранний послеоперационный период). В группе комбинированной терапии выполнено 1432 сеанса и 1179 сеансов УЗД Г в консервативной группе. Исследование проводилось по методикам, принятым в клинике нейрохирургии Российской Военно-медицинской академии. Контрольную группу составили 49 практически здоровых лиц, соответствующих по полу и возрасту исследуемой группе больных.

Дуплексное и триплексное сканирование ЭА проводилось с целью изучения морфологической структуры сосудистой стенки и хода церебральных артерий. Оценивали степень сужения ЭА и гемодинамическую значимость сосудистого поражения в отношении локального кровотока, состояние периваскуляр-ных тканей шеи (п=157). Исследование бляшки при атеросклеротическом поражении артерий включало определение типа, локализации, размеров, протяженности и выявление осложнений (кровоизлияний и изъязвлений), степени стеноза по диаметру сосуда. Двухмерное сканирование сонных артерий (СА) и позвоночных артерий (ПА) выполнялось на аппарате А1скка 1700 и А1скка 2200. При исследовании получали как сагиттальный, так и поперечный срезы сосуда. Проведен анализ 224 дуплексных и триплексных сканограмм. Подсчет

процента сужения просвета сосудов осуществляли в В-режиме дуплексного сканирования с цветовым допплеровским картированием относительно диаметра сечения сосуда по стандартной методике с компьютерной обработкой исходных величин.

Визуализация церебральной сосудистой системы проводилась при выполнении магнитно-резонансной ангиографии (МРА) (п=154) и каротидной рент-генконтрастной ангиографии (п=34). Изучение морфологических изменений церебральных структур при ишемии мозга вследствие редукции кровотока проводилось по данным компьютерной (п=17) и магнитно-резонансной (п=32) томографии. Проведено изучение гистологической структуры атеросклеротиче-ских бляшек (п=137), удаленных из бифуркации общих сонных артерий (ОСА), устья внутренних сонных артерий (ВСА) и ПА при операции каротидной эн-дартерэктомии (КЭАЭ). Полученные биоптаты фиксировали в 10% растворе формалина, фотографировали, разрезали на отдельные фрагменты в плоскостях, перпендикулярных их длинной оси. Срезы толщиной 5-10мкн после фиксации окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизону, фукселином на эластические волокна по методу Перльса и на фибрин по Шуенинову. В каждом биоптате при световой микроскопии исследовали бляшки, в ряде случаев и прилежащие слои сосудистой стенки, удаленные при оперативном вмешательстве.

Проведено изучение материалов 51 секционного наблюдения тяжелого ишемического инсульта (ИИ) при стенозирующих поражениях ЭА. Изучение структурных изменений артериальной системы при атеросклерозе проводилось при визуальном осмотре аорты, церебральной и кардиальной сосудистых систем больных, погибших в результате инфаркта мозга. Изучение ведущих патогенетических механизмов стенозирующего атеросклеротического поражения ЭА (п=276) и динамического контроля эффективности терапии (п=112) - состояния липидного обмена и ПОЛ выполнялось на основании анализа показателей Хс, триглицеридов энзиматическим калориметрическим методом (Ольвекс-диагностикум), ЛПВП - методом осаждения, ЛПНП- расчетным способом. Для оценки состояния атерогенных и антиатерогенных ЛП использовался холестериновый индекс атерогенности Климова А.Н.(1980). Исследование свободнора-дикального окисления липидов проводилось методом индуцированной хемо-люменисценции (п=182). Состояние ПОЛ оценивали по величине содержания первичных продуктов - гидроперекисей способности липидов к перекисно-му окислению (У) и уровню антиоксидантной защиты организма - КАоА. Состояние системы гемокоагуляции оценивали по показателям аутокоагулянтного теста, протромбинового индекса, АЧТВ (мануальный способ), антитромбин III

(по Abilgaard), спонтанный эуглобулиновый лизис (по Kowazzyk-Buluk), Хаге-манзависимый фибринолиз (по принципу ускоренного лизиса эуглобулина, полученного из обработанной тромбоцитарной плазмы) (n=182). Нейрофизиологические исследования включали реоэнцефалографию (РЭГ) с определением состояния регионарного кровоснабжения и электроэнцефалографию (ЭЭГ) для оценки биоэлектрической активности мозга в условиях редуцированного кровотока. Основой тактики лечения атеросклероза был патогенетический дифференцированный подход с применением общепринятых методик (Томпсон Г.Р., 1989; Климов А.Н., 1999; Аронов Д.М., 2000). При выявлении и определении типа ГЛП на первом этапе проводилась диетотерапия, рекомендованная Европейским атеросклеротическим обществом и Американской ассоциацией сердца, Национальной программой по изучению холестерина. Основной особенностью этой диеты является модифицированное содержание жиров. В диете выделены три фазы, назначение которых проводилось с учетом показателей общего Хс. Гиполипидемическую лекарственную терапию проводили препаратом никотиновой кислоты (эндурацин, эндур фирма ««Endurance products») и статинами (закор, мевакор). Коррекция гиперкоагуляции при отсутствии противопоказаний проводилась с назначением ацетилсалициловой кислоты (суточная доза 125мг) (n=108), в остальных случаях - курантил (225мг. в сутки) (n=31); при отсутствии эффекта использовали комбинированную терапию. Терапевтические мероприятия по коррекции сопутствующих факторов риска включали беседы с пациентами о разъяснении их роли в развитии заболевания с подключением при необходимости специалистов - психологов, диетологов и медикаментозной терапии с учетом индивидуальных особенностей. Лечение хронических форм ишемии головного мозга включало восстановление гемодинамических условий, активацию метаболических процессов и повышение устойчивости мозговой ткани к повреждающим факторам. Медикаментозное лечение психопатологических расстройств проводилось под наблюдением психиатра по общим принципам психофармакотерапии. Психотерапия подключалась к лекарственному лечению с целью преодоления пациентом психологического стресса, связанного с заболеванием и его последствиями, а также формирования зрелых психологических защит и копинг-стратегий. У больных с атеросклеротическим стенозирующим поражением ЭА основной операцией была эндартерэктомия сонной артерии (n= 110) и при патологических ИЗБИТОСТЯХ (22,1%) - реконструктивные операции по типу редрессации и транспозиции артерий. В 16 (14,5%) случаях выполнена эверсионная эндартерэктомия по С. Chevalier (1995), в 94 - классическим способом. При сопоставлении данных контрольной группы, получавших традиционную корригирующую терапию при декомпенса-

ции недостаточности мозгового кровообращения с результатами медикаментозного (n=169) и комбинированного лечения (n=124), включавшего реконструкцию ЭА оперативным путем, оценивалась эффективность разработанной реабилитационной программы. Для регистрации динамики данных исследования использовали разработанную карту больного с СЗГМ при стенозирующих поражениях ЭА. Изучение выполнялось при контрольных осмотрах пациентов с катамнезом в среднем 5,3 года.

Анализ результатов проводился с использованием пакета программ SPSS 9.0. По результатам исследований больных собрана последовательная база данных, на ее основе вычислены средние показатели. Статистическая значимость различий между средними значениями проверена с помощью критерия Стью-дента. Методом корреляционного анализа установлены зависимости характеристик качества жизни с частотой эпизодов ОНМК, показателями гемокоагуляции с уровнем стенозирующего поражения ЭА. С помощью факторного анализа (с учетом q - силы влияния признаков на уровень стенозирующего поражения артерий) выделены значимые факторы риска, изменения биохимических показателей крови - липидного обмена и гемокоагуляции, влияющие на развитие сте-нозирующего поражения ЭА с ишемическими церебральными осложнениями.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

По результатам наших исследований отмечен постоянный рост заболеваемости СЗГМ в Республике Карелия (РК) в течение 6 лет (1997-2002гг.) с увеличением с 24,6 до 38,1 на 10 тыс. населения. Значимость этих показателей возрастает при сопоставлении с данными численности населения в регионе, которые имели отрицательную динамику со снижением в течение последних 12 лет в среднем на 20 тыс.. Прослеживался неуклонный рост смертности при острых НМК с 32,7 до 39,2 на 10 тыс. жителей. Увеличение удельного веса летальности в результате инфаркта мозга с 34,3% до 54,5% отражало общие тенденции по Российской Федерации. Аналогичная динамика отмечена по показателям инва-лидизации больных, выживших после острых НМК, с возрастанием с 33% до 37%. Профилактика и лечение ишемических расстройств мозгового кровообращения, являясь серьезной медицинской проблемой, имеет важное социально-экономическое значение, поскольку темпы роста заболеваемости и смертности наиболее высоки у больных в возрасте 30-50 лет. Результаты проведенных исследований больных с ишемическими СЗГМ (n=1191) в условиях РК подтверждали данные литературы о ведущей роли стенозирующих поражений ЭА (72,7%) среди этиологических факторов (рис. 1).

Рис. 1. Структура стенозирующих поражений экстракраниальных артерий.

Обращает внимание значительное влияние атеросклероза (61,8%) и сосудистых девиаций ЭА (22,3%) при относительно меньшем удельном весе аномалий сосудов (9,6%) и экстравазальных воздействий (6,3%). Преобладающей локализацией стенозирующего поражения сосудов являлись проксимальные сегменты ЭА (76,2%). Мультифокальное поражение СА и ПА встречалось значительно чаще. Изолированные стенозирующие поражения ЭА составили в общей структуре 24,6% с одинаковой частотой как правосторонние, так и левосторонние, билатеральные стенозы СА и ПА были выявлены в 41,6%. Отмечено существенно меньшее по интенсивности поражение интракраниальных сегментов - 9,9% случаев, тандемные стенозы экстра- и интракраниальных отделов составили 13,9%.

Атеросклеротические сужения проксимальных отделов ЭА располагались в большинстве наблюдений в приустьевых сегментах ВСА и ПА 74,5%. Преобладали гетерогенные изменения сосудистой стенки с плотным компонентом 11-го и Ш-го эхо-типов. Высокая частота встречаемости сосудистых деформаций с гемодинамическими нарушениями, чаще в виде изгибов и петлеобразования, подтверждала их патогенетическую роль в развитии НМК (рис. 2).

Результаты проведенного нами анализа влияния атеросклеротического поражения ЭА на формирование ишемии мозга свидетельствовали о значительной роли осложнений атеросклеротических бляшек эмбологенного характера в развитии острых НМК.

С учетом особенностей неврологических проявлений, формирующихся в результате изменений церебральной гемодинамики при нарушении проходимости экстракраниальных артерий, частоты ухудшений состояния больных и признаков прогрессирования сосудисто-церебрального заболевания разработана и использована в данном исследовании классификация стадий развития и форм течения ишемии головного мозга при стенозах экстракраниальных артерий.

Рис. 2. А - наблюдение 29, больная К. Дигитальная субтракционная ангиограм-ма ЭА Б- наблюдение 54, больная Г. Магнитно-резонансная ангиограмма ЭА. Видна двухсторонняя патологическая S-образная извитость экстракраниальных сегментов: 1-ОСА, 2-ВСА и 3-ПА.

Классификация стадий развития и форм течения ишемии головного мозга при стенозирующих поражениях экстракраниальных артерий 1.В клиническом аспекте: • поздняя стадия

• асимптомная стадия - острые нарушения МК

начальные проявления нарушений МК

ДЭ 1 стадии

• ранняя стадия

о транзиторная ишемическая атака о ишемический инсульт - хроническая недостаточность МК

2.В гемодинамическом аспекте:

• компенсированная стадия НМК

• субкомпенсированная стадия

- ДЭ 2стадии

- ДЭ 3 стадии

• декомпенсированная стадия

НМК

- 2 тип нарушений

НМК

гемодинамики и ЦВР

- 1 тип нарушений

гемодинамики и ЦВР

- Зтип нарушений

гемодинамики и ЦВР

З.По тяжести течения:

- легкое течение (мене 3 ухудшений в год)

- средняя степень тяжести (3-4 - тяжелое течение (5 и более ухудшений в ухудшения в год) год и неуклонное прогрессирование)

По результатам исследований нами установлено, что в гемодинамическом аспекте изменения локального (на стенозированном участке сосуда) и интра-краниального кровотока развиваются при нарушении проходимости экстракраниальных артерий с сужением 60% и более просвета сосуда (табл. 1). Результаты проведенного исследования качества жизни больных с сосудисто-церебральными заболеваниями свидетельствовали о значительном различии изменения показателей в зависимости от клинической формы СЗГМ и распространенности стенозирующих поражений ЭА.

Таблица 1

Допплерографические показатели кровотока _при различной степени стеноза ЭА_

Артерии

Средняя степень стеноза

стенозированныи сегмент ВСА

постстенотическии сегмент ВСА

стенозированныи сегмент ПА

постстенотическии сегмент ПА

Показатели кровотока

ЛСК (см/с)

65,2+8,12 #

72,7+6,64

29,4+4,72 *

21,1+2,21 *

Р1

0,51+0,10

0,59+0,07 *

0,53+0,06

0,51+0,11 *

БВ (%)

52,7+5,11 *

56,3+3,79

47,3+8,21

49,2+5,71 *

Высокая степень стеноза

стенозированныи сегмент ВСА

постстенотическии сегмент ВСА

стенозированныи сегмент ПА

постстенотическии сегмент ПА

78,8+6,01 *

87,7+5,1*

19,93+0,1 01*

22,4+6,12 *

0,62+0,09 *

0,64+0,06 *

0,44+0,02 *

0,37+0,03 ♦

64,7+11,0 7*

52,1+5,17 *

85,9+11,0 1*

56,3+1,97 *

Примечание. При сравнении с нормативными показателями различия для средней и высокой степени достоверны (*- р<0,01). 18

В большей степени снижение уровня жизнедеятельности больных с ишемией мозга проявлялось при мультифокальном поражении ЭА (96,3%) и при наличии перенесенного острых НМК (92,1%) (табл.2). При ранних стадиях ишемического поражения головного мозга снижение качества жизни обуславливалось наличием у больных признаков нарушения когнитивной деятельности, развитием психопатологического синдрома и вертебробазилярной недостаточностью (рис. 3). Более выраженные нарушения высших мозговых функций регистрировали при стенозирующем поражении ВСА. Частыми симптомами были мнестические расстройства (60,2%) различной степени выраженности. Нарушения конструктивного праксиса в 37,1% (п=83) проявлялись ошибками при рисовании объемных фигур.

Таблица 2

Снижение показателей качества жизни больных СЗГМ при стенозирующих поражениях ЭА (%)

Параметры качества жизни

Стеноз ВСА п=97

одностор п=61

двухстор п=36

Стеноз ПА п=14

одностор п=6

двухстор. п=8

Мульти фокальное п=38

Физическая активность

65,7

84,5

23,1

27,1

88,3

Ощущения

70,9

73,2

19,7

23,7

76.4

Трудовая деятельность

42,6

52,6

17,3

22,6

66,4

Провед. сво-бодн времени

33,9

55,7

22,8

23,1

73,2

Социальная активность

41,7

46,3

23,1

27,8

46,3

Домашние обязанности

19,4

27,5

11,6

16,2

31,5

Уровень благополучия

84,1

93,8

43,6

56,8

96,3

ШРНМК

КИИ

\XHMl

Рис. 3. Нарушения качества жизни при основных формах СЗГМ вследствие стенозирующего поражения экстракраниальных артерий.

Отклонения нормативных показателей для соответствующих возрастных групп были незначительными - не более 1 балла. Результаты, полученные нами при анализе взаимосвязи латерализации одностороннего стенозирующего поражения в системе ВСА и структуры нейропсихологического синдрома, указывали на наличие легко выраженных речевых нарушений и расстройств слухоре-чевой памяти при левосторонней локализации стеноза и достоверно чаще (р<0,01) развивающимися элементами зрительно-пространственной агнозии и расстройствами пространственной организации двигательных актов при правосторонней латерализации сосудистого поражения (табл. 3).

Таблица 3

Связь латерализации стеноза ВСА со структурой _нейропсихологического синдрома

Функция

Зрительная память

Слухореч. память

Внимание

Экспрессив. речь

Импрессив. речь

Письмо

Чтение

Счет

Зрительный гнозис

Идеаторн. праксис

Конструктивный праксис_

Динам ич.праксис

левосторонний стеноз (п=35)

6(17,1%)

29 (82,8%)

6(17,1%)

8 (22,8%)

16(45,7%)

7 (20%)

0

3 (8,5%)

2 (5,7%)

0

4(11,4%)

правосторонний стеноз(п=41)

19(46,3%)

15(36,5%)

8(19,5%)

2 (4,8%)

4 (9,7%)

2 (4,8%)

0

5(12,1%)

7(17,1%)

2 (4,8%)

21(51,2%)

двусторонний стеноз (п=119)

99 (83,1%)

114(95,7%)

93 (77,3%)

52 (43,6%)

41 (34,4%)

34 (28,5%)

17(14,2%)

67 (56,3%)

41 (34,4%)

4 (3,3%)

58 (48,7%)

25 (21,1%)

При поздних хронических формах СЗГМ (дисциркуляторной энцефалопатии 2 и 3 стадии) при детальном анализе отмечено углубление когнитивных нарушений, расширение объема неврологических расстройств стволового уровня и развитие полушарной симптоматики. В исследуемой группе транзи-торные ишемические атаки (ТИА) были выявлены приблизительно в одинаковом количестве случаев в каротидном (51,3%) и вертебрально-базилярном (48,7%) бассейнах. Ишемический инсульт чаще формировался в бассейне ВСА (67,9%). Снижение общего уровня благополучия в ходе проведенного нами исследования зарегистрировано у 92,1% больных с инсультом и у 57,6% больных с ТИА в анамнезе с отрицательной корреляцией между частотой ишемических эпизодов и показателями общего уровня благополучия (г=-0,833, р=0,0106). 20

Отмечена сопоставимость корригируемых факторов, влияющих на развитие стенозирующего атеросклероза ЭА и ишемического поражения головного мозга. Ведущее значение имели артериальная гипертензия (54,5%), повышение массы тела (51,3%) и курение (35,9%). Результаты исследования липидного обмена свидетельствовали о преобладании 2 б типа ДЛП на ранних и поздних стадиях ишемии головного мозга с повышением уровня общего холестерина (Хс), атерогенных липопротеинов (ЛП) - ЛПНП и триглицеридов (Тг) (р<0,05) (табл. 4).

Таблица 4

_Типы дислипопротеинемий при основных формах СЗГМ_

Клинические формы СЗГМ

1-я группа РНМК (п=23)

2-я группа ХНМК (п=49)

3-я группа ОНМК (п=53)

На

Типы ДЛП (%) Нб

IV

21,7

10,2

11,3

60,8

67,3

54,7

17,5

22,5

34

Участие продуктов свободнорадикального окисления липидов в развитии ишемического поражения головного мозга и атеростеноза экстракраниальных артерий подтверждалось повышением уровня первичных продуктов и интенсификацией процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) (р<0,01) при отсутствии достаточной активизации антиоксидантной защиты организма. Признаками гиперкоагуляции были уменьшение аутоантикоагулянтной и увеличение тромбопластической активности по показателям активного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), относительным повышением толерантности к эндогенному гепарину, уменьшением времени рекальцификации плазмы и времени свертывания крови (р<0,01). Однородность этиологических факторов, особенности неврологических проявлений и течения ишемического поражения головного мозга при стенозирующих поражениях артерий определяли необходимость проведения своевременных адекватных лечебно-диагностических мероприятий. Результаты проведенного факторного анализа позволили установить значительное влияние на развитие стенозирующего поражение ЭА с ишемическими церебральными осложнениями факторов риска в виде сопутствующих сосудистых заболеваний и особенностей образа жизни и гиперлипидемии, показатели аутоантикоагулянтной активности имели обратное влияние. Полученные данные дали возможность выделить группы больных повышенного риска для проведения своевременных адекватных лечебно-диагностических и терапевтических мероприятий (схема 1). Характерными

проявлениями для всех форм СЗГМ являлись нейропсихологический, общемоз-

Схема 1. Алгоритм первичной оценки больного с ишемией мозга.

Латерализация, выраженность симптомов и их прогрессирование позволяли судить о распространенности и глубине поражения мозговых структур. При динамическом наблюдении больных были выделены стабильный вариант течения СЗГМ с медленным формированием симптоматики без прогрессирования и нестабильный вариант с быстрым развитием клинических проявлений. При легком течении заболевания лечебно-диагностические мероприятия проводились в амбулаторных условиях (схема 2). При прогрессирующем и тяжелом течении заболевания обследование и лечение больных выполнялось в ангио-неврологическом отделении Больницы скорой медицинской помощи. Алгоритм обследования больных с СЗГМ на амбулаторном этапе включал диагностические мероприятия, направленные на подтверждение сосудистого характера заболевания, уточнение этиологических факторов развития ишемии головного мозга и морфологического состояния церебральных структур. Проводились биохимические исследования сыворотки крови (липидный обмен,

ПОЛ, гемостаз), нейрофизиологическое обследование с определением состояния регионарного кровообращения в церебральных бассейнах и биоэлектрической активности мозга. Дуплексное сканирование позволяло изучить состояние сосудистой стенки ЭА и периваскулярных тканей. При сложностях пространственной визуализации экстракраниальных артерий выполнялась МРА.

Схема 2. Алгоритм обследования больных с ишемией мозга на амбулаторном этапе.

Изолированное поражение ЭА сопровождалось изменениями параметров интракраниального магистрального кровотока преимущественно в зоне бассейна стенозированной артерии (1-й тип) (р<0,05). При 2-м и 3-м типах гемодина-мических нарушений были выявлены изменения линейной скорости кровотока (ЛСК) и ЦВР на гипоксию во всех церебральных бассейнах. Диффузный характер снижения регионарного кровенаполнения по всем сосудистым бассейнам прослеживался уже при высокой степени изолированного стеноза и при муль-тифокальном поражении ЭА. Характерной особенностью нейродинамических нарушений являлась десинхронизация биоэлектрической активности мозга с низкой выраженностью альфа-ритма и появлением высокочастотного и низкочастотного бета-ритма. При высокой степени изолированного и мультифокаль-ном нарушении проходимости ЭА в ряде случаев отмечалось появление билатерально-асинхронных медленных колебаний в различных областях головного мозга тета- и дельта- диапазонов без четких зональных различий. Латерализа-ция и выраженность морфологических изменений мозговых структур свидетельствовала о распространенности дегенеративно--деструктивных изменений очагового или диффузного характера. На госпитальном этапе при прогрессирующем течении сосудистого заболевания мозга расширялся диапазон обследования с целью уточнения основных и сопутствующих этиологических факторов СЗГМ (схема 3).

Схема 3 Алгоритм ведения больных с ишемией мозга при стенозирующих поражениях экстракраниальных артерий на госпитальном этапе.

По показаниям проводилось холтеровское мониторирование, мониториро-вание АД, эхокардиография (ЭхоКГ). При высокой и средней степени стенози-рующего поражения ЭА с признаками осложнений атеросклеротических бляшек при отсутствии противопоказаний реваскуляризация головного мозга больным с хроническими формами СЗГМ выполнялась непосредственно после выявления стеноза, при ТИА и ишемическом инсульте - в конце подострого, начале резидуального периода. Пациентам с низкой степенью экстракраниального стеноза, с интракраниальными стенозами артерий и после реваскуляриза-ции мозга проводились курсы лечебно-профилактических мероприятий под динамическим наблюдением с коррекцией значимых факторов риска развития СЗГМ.

По материалам секционных исследований исхода тяжелого ишемического инсульта выявлено, что для стенозирующей атеросклеротической ангиопатии характерны множественные, расположенные в нескольких сосудистых бассейнах, атеросклеротические бляшки на различных стадиях развития с деструктивными изменениями и тромбообразованием. Результаты патоморфологических наблюдений позволили выделить по характеру сосудистого поражения три типа атеросклеротической ангиопатии: проксимальный тип (с преимущественным поражением экстракраниальных сегментов), дистальный тип (с преимущественным поражением интракраниальных артерий и их ветвей) и смешанный тип. Каждый из этих типов может носить как злокачественный (стенозирующий), так и диффузный (нестенозирующий) характер. Экстракраниальный атеросте-ноз в 72,5% сочетался с подобными изменениями в проксимальных сегментах венечных артерий. Церебральные ишемические осложнения атеросклеротиче-ской стенозирующей ангиопатии можно рассматривать как предикторы развития ишемической болезни сердца. Определение типа и тяжести течения ангио-патии и сосудистого заболевания головного мозга дает возможность прогностически оценить состояние больного на ближайший и отдаленный период и наиболее рационально планировать комплекс лечебно- профилактических мероприятий. С целью оптимизации оказания медицинской помощи выделены три этапа реабилитационной программы:

- краткосрочный этап (1-6 месяцев) - диагностика стенозирующего поражения ЭА и активная этиологическая и патогенетическая терапия васкулярно-церебрального заболевания с психосоциальной адаптацией;

- среднесрочный этап (6-12 месяцев) - коррекция тактики ведения на основании анализа эффективности лечебно-профилактических мероприятий;

- долгосрочный этап (более 12 месяцев) - профилактические мероприятия, позволяющие предотвратить прогрессирование стенозирующего сосудистого поражения, улучшить исход ишемии мозга и прогнозировать внецеребраль-ные ишемические осложнения атеросклеротической ангиопатии.

Тактика лечения больных базировалась на следующих общих принципах: восстановление гемодинамических условий и метаболических процессов, ней-ропротекция; патогенетическая терапия атеросклеротического поражения артерий; устранение корригируемых факторов риска. Недостаточная эффективность медикаментозного лечения обуславливала коррекцию проводимой реабилитационной программы с переходом на стационарный этап обследования и подключение хирургических методов реваскуляризации головного мозга.

С учетом степени риска развития первичного и повторного инсульта по результатам проведенного нами исследования частоты острых НМК у больных со стенозами ЭА выделены 2 группы показаний для хирургического лечения:

/. с высокой степенью риска развития инфаркта мозга: • ОНМК (ТИА и ишемический инсульт) в анамнезе при средней и высокой степени стеноза (>60% просвета) артерий;

• хронические формы СЗГМ (РНМК, ДЭ) при высокой степени стеноза (>75% просвета) артерий ;

• хронические формы СЗГМ (РНМК, ДЭ) при средней степени стеноза (6075% просвета) артерий осложненной атеросклеротической бляшкой;

2. с умеренной степенью риска разви- • тия инфаркта мозга: • ОНМК при низкой степени стеноза (<60% просвета) артерий;

хронические формы СЗГМ (РНМК, ДЭ) при средней степени стеноза (60-75% просвета) артерий.

Исходя из результатов анализа историй болезни пациентов с неблагоприятными исходами тяжелого ишемического инсульта при оперативном вмешательстве в остром периоде заболевания с тромбэктомией и реперфу-зией мозга (п=3) и данных литературы, противопоказаниями для хирургического лечения являлись острый и подострый периоды инсульта и инфаркта миокарда, обширные кистозные изменения головного мозга, прогрессирующая органная недостаточность (почечная, печеночная, дыхательная) и острые воспалительные заболевания.

Основным видом оперативных вмешательств при атеросклеротиче-ском стенозирующем поражении артерий была каротидная эндартерэкто-мия. При патологических ИЗБИТОСТЯХ N=32) реконструкцию артерий выполняли путем редрессации (59,3%) или транспозиции (40,7%). Отчетливая положительная динамика после первого этапа реваскуляризации головного мозга при мультифокальном стенозирующем поражении ЭА позволяла отказаться от повторных оперативных вмешательств, что исключало вероятность прогрессирования психопатологических расстройств в условиях повторных стрессов (схема 4).

Исходя из ведущих факторов, были выделены патогенетические и технические осложнения хирургического лечения стенозирующих поражений ЭА:

Патогенетические осчожненя

1. Ранние

• тромбоз зоны оперативного вмешательства (ИИ);

• синдром гиперперфузии (геморрагический инсульт, ДЭ)

2. Поздние • рестеноз артерий (ДЭ, повторные • миоинтимальная гиперплазия ОНМК);

Технические осложнения - эмболия дистальных интракраниальных ветвей (ИИ);

-повреждение периферических ветвей черепно-мозговых нервов (V, VII, IX, X пар).

Потенциальная возможность развития осложнений при хирургическом лечении требовали на дооперационном этапе подробного динамического изучения состояния системы гемостаза. Динамический клинический и допплерогра-фический контроль параметров магистрального кровотока позволял своевременно выявить осложнения в послеоперационном периоде. Психосоциальная реабилитация основывалась на индивидуальной оценке функциональных возможностей мозговых структур и личностных потребностей с учетом образа жизни больных. Коррекция психопатологических и поведенческих нарушений включала психотерапию (индивидуальную, групповую), аутотренинг, психофармакотерапию .

Схема 4. Объем оперативных вмешательств при стенозирующих поражениях артерий.

Предотвращение нарастания дефицита и восстановление высших психических функций достигалось путем применения когнитивного тренинга. Профилактика психосоциальной дезадаптации и предотвращение нарушений социального, трудового и семейного функционирования проводились с помощью формирования зрелых психологических защит и копинг-стратегий, семейного консультирования. Конечной целью являлся доболезненный уровень функционирования с возвращением в нормальную, а не упрощенную социальную среду. При стабильном течении СЗГМ медикаментозная терапия в значительной части случаев (73,9%) позволяла добиться улучшения течения заболевания с регрессом неврологических и когнитивных расстройств. В случаях нестабильного и тяжелого течения и при отсутствии эффекта от медикаментозной коррекции комплексная программа включала хирургические методы лечения стенозирую-щих поражений ЭА. Активное восстановление функционирования мозговых структур прослеживалось в течение 6-9 месяцев динамического наблюдения после реваскуляризации (рис. 4).

100%/ 80% 60% 40% 20%

до операции в месяцев 1год 3 года 5 лет

□ Пирамидные ■ Вестибулярные

□ Гпазодв игательные □ Бульварные |_■ Сенситивные_□ Афатические _

Рис. 4. Динамика церебральных расстройств в группе ОНМК после реваскуля-ризации головного мозга.

Максимальный уровень регресса неврологических расстройств отмечался к концу второго года на фоне регулярно проводимых курсов комплексного профилактического лечения. Результаты динамического наблюдения в рамках среднесрочной программы свидетельствовали о достоверном улучшении гемо-динамических условий церебрального кровообращения при удовлетворительном состоянии зоны реконструкции. 1-й тип нарушений гемодинамики и ЦВР

сопровождался практически полным регрессом исходных расстройств (р<0,05). При 2 и 3 типах прослеживалось полное восстановление скоростных характеристик кровотока и увеличение вазодилятаторного резерва на гипоксию (Кр+) во всех сосудистых бассейнах (р<0,02), однако, без полного восстановления. Стабилизация состояния больных с улучшением течения СЗГМ позволяла перейти на долгосрочное планирование лечебно-профилактических мероприятий.

С учетом особенностей ведения больных в рамках реабилитационной программы при динамическом наблюдении, нами выделены группы: со стабильным и нестабильным - прогрессирующим и тяжелым течением СЗГМ. Следует отметить, что прогрессирующее течение проявлялось меньшим уровнем терапевтической и профилактической эффективности при терапевтическом воздействии. Данные о характере течения СЗГМ, развитии острых НМК и качестве жизни больных являлись показателями эффективности реабилитационной программы. При оценке когнитивной деятельности результирующим было достоверное улучшение показателей (р<0,01) при стабильном течении СЗГМ в 95,4% и в 81,6% при исходно тяжелом и прогрессирующем течении ишемической болезни мозга.

Анализ результатов динамического наблюдения в группе больных с использованием традиционных методов вазоактивной терапии для купирования декомпенсации недостаточности МК позволил выявить более низкую терапевтическую и профилактическую эффективность с углублением тяжести течения заболевания в 76,8%, из них в 39,6% в виде острых НМК при сопоставлении с данными группы комплексного лечения - прогрессирование заболевания отмечено в 17,1% случаев, острые НМК в 8,1%. Улучшение показателей качества жизни прослеживалось у больных со стабильным течением СЗГМ (п=131) на фоне медикаментозного лечения и при комбинированной терапии с использованием хирургических методов реперфузии мозга у пациентов с исходно тяжелым и прогрессирующим течением ишемии головного мозга (п=145).

Положительная динамика характеризовалась определенной этапностью в восстановлении основных параметров жизнедеятельности (рис. 5). К концу первого года в 85,9% наблюдений параметры качества жизни были незначительно ниже нормативных и стабильно удерживались в течение катамнестиче-ского периода (83,6%). Улучшение качества жизни в результате регресса ин-теллектуально-мнестических нарушений, неврологических и психических расстройств свидетельствует об эффективности разработанного комплексного диагностического и лечебно-профилактического подхода при оказании медицинской помощи больным с ишемией головного мозга, развивающейся вследствие стенозирующих поражений экстракраниальных артерий.

Рис. 5. Показатели общего уровня жизнедеятельности при комплексной реабилитации больных с ишемией головного мозга при стенозирующих поражениях экстракраниальных артерий.

Выводы

1. Стенозирующие поражения экстракраниальных артерий оказывают существенное влияние на распространенность ишемических поражений головного мозга среди жителей Республики Карелия, наиболее выраженное в средней возрастной группе (45-59 лет), составляя в среднем 72,7% среди всех причин ишемии мозга. Ведущее место среди этиологических и патогенетических факторов развития ишемических заболеваний головного мозга занимают атеросклероз (61,8%) и патологические извитости артерий (22,3%) при относительно меньшем удельном весе сосудистых аномалий (9,6%) и экстравазальных воздействий (6,3%).

2. Наиболее значимыми факторами риска развития церебральных ишемиче-ских осложнений при атеросклеротическом стенозирующем поражении экстракраниальных артерий на ранних стадиях являются артериальная гипертензия в сочетании с повышенной массой тела и курением. При поздних хронических и острых формах сосудисто-церебрального заболевания отмечено возрастание влияния наследственной предрасположенности по атеросклерозу, т.е. первичных дислипопротеинемий и воспалительных заболеваний. Терапевтическая коррекция значимых факторов с начальных этапов развития сосудистого заболевания мозга составляет профилактическую направленность реабилитационной программы.

3. Ранняя стадия ишемии головного мозга при стенозах экстракраниальных артерий сопровождается развитием начальных проявлений нарушения мозгового кровообращения и дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии, полностью обратимых в условиях восстановленного кровоснабжения головного мозга. На более поздних стадиях ишемия мозга проявляется острыми (транзиторная ише-мическая атака, ишемический инсульт) и хроническими (дисциркуляторная энцефалопатия 2-ой и 3-ей стадии) формами, при которых реконвалесценция больных в улучшенных гемодинамических условиях носит редуцированный характер.

4. Ишемическое поражение мозга на ранних стадиях клинически проявляется развитием интеллектуально-мнестических нарушений, неврологической симптоматикой общемозгового характера и психопатологическими проявлениями, обуславливающими снижение качества жизни больных. Поздние стадии сопровождаются углублением изменений жизнедеятельности пациентов в результате расширения неврологических расстройств очагового полушарного и стволового уровня и когнитивных нарушений.

5. Мультифокальные стенозы экстракраниальных артерий прогностически наиболее неблагоприятны в отношении развития острых форм СЗГМ. Маркером тяжелого ишемического поражения мозга является комплекс изменений, включающий 2 б тип гиперлипопротеинемии, активацию перекисного окисления липидов и гиперкоагуляцию.

6. Медикаментозная этиологическая и патогенетическая терапия, направленная на нормализацию липидного обмена, улучшение реологических свойств крови и гемодинамических условий церебрального кровоснабжения, нейроме-таболизма, церебропротекцию при стабильном течении СЗГМ способствует улучшению течения заболевания, восстановлению когнитивных и физиологических функций церебральных структур.

7. Расширение комплекса лечебно-диагностических мероприятий с использованием хирургических методов коррекции стенозирующих процессов экстракраниальных артерий при нестабильном течении ишемии мозга позволяет восстановить проходимость экстракраниального артериального русла, улучшить гемодинамические условия и уменьшить риск развития инсульта.

8. Показаниями для хирургического лечения с учетом высокого риска развития инсульта являются клинические проявления ишемии головного мозга при высокой степени стенозирующего поражения экстракраниальных артерий и осложнения атеросклеротической бляшки (кровоизлияния, изъязвления).

9. Комплекс изменений, прогностически неблагоприятный в отношении развития ишемического поражения головного мозга при средней степени стеноза

экстракраниальных артерий, включающий слабо корригируемые факторы риска, мультифокальный характер стенозирующего поражения, сосудистые аномалии и прогрессирующее течение заболевания, определяет необходимость рева-скуляризации головного мозга при низкой эффективности медикаментозной терапии.

10. Профилактика осложнений реконструктивных операций на экстракраниальных артериях включает мероприятия, направленные на коррекцию системы гемостаза, ангио- и нейропротекцию. Адекватная оценка исходного состояния систем организма со своевременным выявлением, прежде всего кардиальной патологии, позволяет обеспечить благоприятное течение послеоперационного периода с оптимальными условиями для реконвалесценции пациентов.

11. Программа комплексной реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями мозга при стенозах экстракраниальных артерий представляет систему лечебно-диагностических и профилактических мер, позволившую в 85,9% случаев достичь значительного улучшения исходов ишемического поражения головного мозга и повышения качества жизни пациентов.

Рекомендации для внедрения в практику

1. Для профилактики ишемического поражения головного мозга необходимо, начиная со среднего возрастного периода (40-45 лет) проведение мероприятий, направленных на выявление и коррекцию атеросклеротических сосудистых поражений с учетом четкой взаимосвязи нарушения проходимости экстракраниальных артерий и ишемического поражения головного мозга. Для профилактики ишемического инсульта необходимо активное восстановление кровоснабжения головного мозга, прежде всего у лиц с нестабильным и тяжелым течением сосудистого заболевания мозга, средней и высокой степенью стенозирующего поражения экстракраниальных артерий.

2. Выявление групп больных с характерным симптомокомплексом ранних стадий ишемического поражения мозга способствует своевременной диагностике стенозирующих поражений экстракраниальных артерий и восстановлению церебрального кровотока, регрессу неврологических расстройств и позволяет проводить первичную профилактику ишемического инсульта. При поздних формах максимально возможное улучшение гемодинамических условий, активация нейрометаболизма, нормализация показателей липидного обмена, гемо-коагуляции позволяет значительно снизить риск развития инфаркта мозга при более низкой терапевтической эффективности.

3. Проведение лечебно-диагностических мероприятий требует индивидуального подхода с учетом формы и тяжести течения сосудисто-церебрального за-

болевания. При стабильном нетяжелом течении эффективна медикаментозная коррекция атеросклеротического процесса и недостаточности мозгового кровообращения под динамическим контролем параметров церебральной гемодинамики, состояния бляшки и показателей липидного обмена. У больных с тяжелым и нестабильным течением сосудистого заболевания мозга объем лечебно-диагностических мер должен включать выявление всех возможных причин развития ишемии церебральных структур для полноценной коррекции и активную реперфузию головного мозга, включая методы оперативного вмешательства.

4. Выделение осложнений раннего и позднего послеоперационного периода при хирургическом лечении способствует их своевременному выявлению и адекватной коррекции. Всестороннее изучение церебральной (ультразвуковая допплерография, магнитно-резонансная ангиография) и кардиальной (эхокар-диография, холтеровское мониторирование, мониторирование артериального давления, чрезпищеводная электростимуляция) сосудистых систем и состояния гемокоагуляции в предоперационном периоде позволяет значительно снизить вероятность развития тяжелых интраоперационных осложнений.

5. Проведение комплексной реабилитации пациентов с выделением краткосрочного, среднесрочного и долгосрочного этапов, включающих раннюю диагностику, активную терапевтическую коррекцию, оценку эффективности проводимых мероприятий и прогноз внецеребральных ишемических органных осложнений позволяет улучшить исходы ишемического поражения мозга при стенозах экстракраниальных артерий и повысить качество жизни больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Дуданов И. П., Коробков М. Н., Субботина Н. С, Щеглов Э. А. Хирургическая коррекция атеросклеротических поражений магистральных церебральных сосудов у больных различных возрастных групп // International Angiology. -1997. - Vol. 16, Suppl. 3. - P. 94-95.

2. Dudanov I. P., Subbotina N. S., Sheglov E. A. Cerebrovascular reactivity asim-metry index in patients with carotid artery stenosis // International Angiology. - 1997. -Vol. 16, Suppl. 3.-P. 140.

3. Dudanov I. P., Subbotina N. S., Sheglov E. A. Surgical treatment in the cases of vertebral arteries extracranial segment atherosclerotic injuries // International Angiology. - 1997. - Vol. 16, Suppl. 3. - P. 56.

4. Дуданов И. П., Субботина Н. С, Щеглов Э. А. Хирургические показания и тактика при двухсторонних поражениях сонных артерий // Вестник хирургии. -1997. - Т. 156, №4. - С. 75-76.

РОС. НАЦИип^ьНАя i БИБЛИОТЕКА i СЛетербург i О» 303 jjtT 4

5. Буркин М. М., Теревников В. А, Субботина Н. С. Клиника психических расстройств при стенозе внутренней сонной артерии // Критическая ишемия. Итоги XX века: материалы 3-го международного конгресса Северных стран и регионов. - Кондопога, 1999.- С. 7.

6. Дуданов И.П., Колесниченко И.П., Субботина Н.С., Коробков М.Н. Эффективность хирургического лечения атеросклеротического поражения сонных артерий // Критическая ишемия. Итоги XX века: материалы 3-го международного конгресса Северных стран и регионов. - Кондопога, 1999.- С. 10-11.

7. Субботина Н.С., Колесниченко И.П., Дуданов И.П. Основные клинические формы ишемической болезни головного мозга вследствие стенозирующего поражения ВСА // Критическая ишемия. Итоги XX века: материалы 3-го международного конгресса Северных стран и регионов. - Кондопога, 1999.- С. 22-23.

8. Субботина Н. С, Дуданов И. П., Коробков М. Н., Колесниченко И. П. Результаты каротидной эндартерэктомии у больных с облитерирующим атеросклерозом, по данным нейропсихологического статуса и электрофизиологических показателей // Вестник хирургии. - 1999. - Т. 158, № 4 - С. 11-14.

9. Дуданов И. П., Колесниченко И. П., Субботина Н. С, Абу Азаб Беляль Су-лайман. Неврологические осложнения при реваскуляризации головного мозга в ходе каротидной эндартерэктомии // V Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов: тез. док. - Новосибирск, 1999. - С. 103.

10. Дуданов И. П., Колесниченко И. П., Субботина Н. С. К вопросу о классификации типов течения ишемической болезни головного мозга при атеросклеро-тическом стенозирующем поражении магистральных церебральных артерий // V Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: тез. док. - Новосибирск, 1999.-С. 137.

11. Субботина Н. С, Абу Азаб Беляль Сулайман. Неврологические осложнения при реваскуляризации головного мозга в ходе каротидной эндартерэктомии // Сердечно-сосудистая хирургия: материалы научн.-практ. семинара - Петрозаводск, 1999-С. 14.

12. Субботина Н. С, Абу Азаб Беляль Сулайман, Теревников В.А. Реабилитация больных с атеросклеротическим стенозирующим поражением магистральных сосудов каротидного бассейна // Сердечно-сосудистая хирургия: материалы научн.-практ. семинара - Петрозаводск, 1999. - С. 42-43.

13. Петровский В. И., Дуданов И. П., Шалабина И. С, Субботина Н. С, Корнева В. А. Особенности липидного обмена при церебральном и коронарном атеросклерозе // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний. Тез. док.- СПб., 2000.- С. 320.

14. Дуданов И. П., Субботина Н. С. Патогенетические аспекты недостаточности

мозгового кровообращения при изолированных и мультифокальных атеро-склеротических стенозирующих поражениях магистральных церебральных артерий // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний. Тез. док.- СПб., 2000. - С. 336.

15. Субботина Н. С, Дуданов И. П. Структура неврологических расстройств при ишемической болезни головного мозга на фоне изолированного атероскле-ротического стенозирующего поражения магистральных сосудов каротидного бассейна // Материалы юбилейной конференции, посвященной 100-летию кафедр факультетской хирургии и факультетской терапии СПб ГМУ им. акад. И. П. Павлова. - СПб., 2000. - С. 140.

16. Субботина Н. С, Дуданов И. П. Неврологические показания для хирургического лечения ишемической болезни головного мозга // Материалы юбилейной конференции, посвященной 100-летию кафедр факультетской хирургии и факультетской терапии СПб ГМУ им. акад. И. П. Павлова.-СПб., 2000. - С. 141. П.Субботина Н. С, Дуданов И. П. Состояние церебральной гемодинамики при ишемической болезни головного мозга на фоне изолированного атеросклероти-ческого стенозирующего поражения магистральных сосудов каротидного бассейна // Материалы юбилейной конференции, посвященной 100-летию кафедр факультетской хирургии и факультетской терапии СПб ГМУ им. акад. И. П. Павлова. - СПб., 2000. - С. 143-144.

18. Субботина Н. С, Дуданов И. П., Буркин М. М., Теревников В. А. Структура стенозирующих поражений магистральных церебральных артерий // Медицинский академический журнал.-2001. -№1, прил. -С.71.

19. Субботина Н. С, Дуданов И. П., Петровский В. И., Корнева В. А. Патомор-фологическая картина сосудистого поражения при церебральном стенозирую-щем атеросклерозе // Медицинский академический журнал. - 2001. - №1, прил. - С.72.

20. Дуданов И. П., Субботина Н. С, Бабак О. Н., Абу Азаб Беляль Сулайман. Клинико-диагностические критерии ишемической болезни головного мозга при атеросклеротическом стенозирующем поражении сонных артерий // Медицинский академический журнал. - 2001. - №4. - С. 67-74.

21. Коробков М.Н., Субботина Н.С., Хяникянен И.В. Анализ заболеваемости цереброваскулярной патологией у жителей Республики Карелия // Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов. - Казань., 2001. - С. 243-244

22. Субботина Н.С., Дуданов И.П., Петровский В.И., Коробков М.Н. Показатели липидного обмена при атеросклеротическом стенозирующем поражении экстракраниальных сегментов магистральных церебральных артерий // Материалы VI11 Всероссийского съезда неврологов. - Казань., 2001. - С. 302.

23. Субботина Н.С., Дуданов И.П., Петровский В.И., Коробков М.Н., Корнева

B.А. Патоморфологические особенности сосудистых поражений экстракраниальных сегментов магистральных церебральных артерий // Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов. - Казань., 2001. - С. 302.

24.Буркин М. М., Дуданов И. П., Теревников В. А., Субботина Н. С, Дуданова И. И. Качество жизни при каротидном стенозе // Медицинский академический журнал. - 2002. - №1. - С. 52-57.

25. Субботина Н. С, Дуданов И. П. Стандарты комплексной реабилитации больных цереброваскулярными заболеваниями при церебральном атеросклерозе // Медицинский академический журнал. - 2002. - №1, прил. - С. 61-62.

26. Субботина Н. С, Дуданов И. П., Скоромец А. А., Теревников В. А. Роль медицинских информационных систем в решении актуальных проблем неврологии // Медицинский академический журнал. - 2002. - №1, прил. - С. 86-87.

27. Субботина Н. С, Дуданов И. П., Скоромец А. А., Теревников В. А. Коррекция нарушений липидного обмена и гемокоагуляции при мультифокальном церебральном атеросклерозе // Нейроиммунология: материалы Всероссийской конференции. - СПб., 2002.- С. 276-277.

28. Субботина Н. С, Дуданов И. П., Скоромец А. А., Теревников В. А. Клиническая характеристика ишемии головного мозга при стенозе экстракраниальных церебральных артерий // Нейроиммунология: материалы Всероссийской конференции. - СПб., 2002.- С. 278-279.

29.Буркин М. М., Дуданов И. П., Теревников В. А., Субботина Н. С. Динамика высших психических функций при хирургическом лечении стеноза внутренней сонной артерии // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2002. -Т 102, №4.-С. 21-26.

30.Subbotina N. S, Dudanov I. P., Skoromec A. A. The main clinical forms of ischemic brain disease connecting with extracranial carotid stenosis // Kastelli symposium 2002, Circumpolar Wellbeing, Health and Adaptation, 3rd International Symposium. - Oulu, Finland, 2002. - P. 36.

31. Subbotina N. S., Dudanov I. P., Skoromec A. A, Burkin M. M., Terevnikov V. A. Life quality as the index of the effectiveness of cerebrovascular patients rehabilitation // Kastelli symposium 2002, Circumpolar Wellbeing, Health and Adaptation, 3rd International Symposium. - Oulu, Finland, 2002. - P. 37-38.

32. Субботина Н. С, Дуданов И. П. Структура осложнений послеоперационного периода // Актуальные проблемы ангионеврологии. Мультифокальный атеросклероз. Церебральная ишемия. Инсульт: сборник лекций. - Кондопога, 2002. -

C.142-148.

33. Субботина Н. С, Дуданов И. П. Ишемическая болезнь головного мозга при изолированных каротидных стенозах атеросклеротического генеза // Актуальные проблемы ангионеврологии. Мультифокальный атеросклероз. Церебральная ишемия. Инсульт: сборник лекций. - Кондопога, 2002. — С.161-167.

34. Дуданов И. П., Скоромец А. А., Субботина Н. С, Гусев В. А. Ишемическая болезнь головного мозга при стенозах сонных артерий: методические рекомендации. - Петрозаводск: Петрозаводский госуниверситет, 2002. - 35 с.

35. Дуданов И.П., Буркин М.М., Субботина Н.С., Теревников В.А. Клинико-патогенетические аспекты ранних нарушений мозгового кровообращения при стенозе сонных артерий атеросклеротического генеза // Вестник хирургии. -2003.-Т. 162,№1.- С. 11-16.

36. Дуданов И.П., Сулайман А.А., Бабак О.Н., Субботина Н.С., Сокуренко Г.Ю. Показания к операции и технические особенности реконструкции изолированных и сочетанных поражений позвоночных артерий // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2003. - № 9, прил. - С. 201-202.

37. Дуданов И. П., Субботина Н. С, Сулайман А. А. Б. Послеоперационные неврологические осложнения эндартерэктомии сонной артерии // Ангиология и сосудистая хирургия. -2003. - №3. - С. 93-95.

38. Субботина Н. С, Дуданов И. П., Скоромец А. А., Буркин М. М., Теревников В. А. Качество жизни больных как показатель эффективности лечения больных со стенозом сонных артерий // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003. - №3. - С. 296-297.

39. Субботина Н.С., Дуданов И.П., Скоромец А.А., Сидоров В.Н. Допплерогра-фические критерии гемодинамической значимости стенозов экстракраниальных артерий // Нейроиммунология. -2003. - №2 - с. 140-141.

40. Субботина Н.С., Дуданов И.П., Скоромец А.А. Гемодинамическая характеристика стенозирующих поражений экстракраниальных сегментов сонных артерий при ишемической болезни мозга // Регионарное кровообращение и микроциркуляция - 2003. - №2. - С. 15-19.

41. Дуданов И.П., Петровский В.И., Субботина Н.С. Мультифокальный атеросклероз: клинико-патогенетические аспекты ишемических органных осложнений. - Петрозаводск: Петрозаводский госуниверситет, 2003. -237с.

ЛР ИД№ 02969 от 06.10.2000. Гигиенический сертификат № 10.КЦ.34.953.П.00136.03.99 от 05.03.99 Подписано в печать 26.12.03.Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Уч.-изд. л 2 . Усл. кр -отт. 11. Тираж 100 экз. Изд. № 194.

Петрозаводский государственный университет

Типография Издательства Петрозаводского государственного университета 185640, г. Петрозаводск, пр. Ленина, 33

Ч 6 3 8 Oi

Проблема ишемических нарушений мозгового кровообращения, особенно церебральных инсультов в последние 20 лет приобрела не только высокое медицинское, но и социальное значение. По материалам ВОЗ смертность от сосудистых заболеваний головного мозга в экономически развитых странах составляет около 12%, уступая лишь смертности от заболеваний сердца. Наблюдается неуклонный рост заболеваемости в России - за последние годы (1996-2002гг.) показатели сосудистых заболеваний головного мозга (СЗГМ) возросли с 36,0 до 39,4 на 10 тыс. населения. Аналогичная отрицательная динамика наблюдается в отношении уровня смертности от этой патологии с 26,4 до 28,5 на 10 тыс. населения. Увеличение количества острых форм ишемиче-ской церебральной патологии по Северо-Западному региону России (4,7 на 1 тыс. населения) значительно превышает средние показатели по стране, составляющее по данным регистра Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом 3,3 на 1 тыс. (Скворцова В.И., Гусев Е.И. 2002). До 75% среди причин летальности составляет инфаркт мозга. Увеличивается число повторных инфарктов и хронических прогрессирующих форм ишемии головного мозга, приводящих к сосудистой деменции (Одинак М.М., 1997; Вознюк И.А., 2000; Tanaka Y., 1989). Сложность и тяжесть проблемы обуславливает высокий уровень ин-валидизации больных СЗГМ, прежде всего омоложение контингента пациентов, перенесших инфаркт мозга, с выключением из активной трудовой деятельности. Значительный рост инвалидизации больных пожилого и старческого возраста, выживших после инсульта, часто с полной утратой возможностей самообслуживания, влечет за собой необходимость значительных общественных материальных затрат (Скоромец A.A., 2001; Федин А.И, Румянцева С.А., 2002). Наряду с социальными факторами, способствующими развитию СЗГМ, которыми являются радикальные изменения условий жизни, рост психотрав-мирующих воздействий, гиподинамия, существует ряд патологических состояний, являющихся ведущими среди причин развития ишемии головного мозга. Изучение стенозирующих поражений экстракраниальных артерий (ЭА) с этой точки зрения, как ведущей причины развития ишемических ЦВЗ (Верещагин Н.В., 1998; Варлоу Ч.П., 1998; Покровский A.B., 2000; Дуданов И.П., 2001; Хилько В.А., 2001) представляется наиболее перспективным для расширения программы профилактики инсульта. Создание единой системы реабилитации больных путем активизации и расширения методов борьбы с ишемиче-скими нарушениями мозгового кровообращения на основании комплексного анализа ведущих этиопатогенетических механизмов развития сосудистого и церебрального заболеваний позволит улучшить течение и исходы цереброва-скулярной патолЬгии и повысить качество жизни больных.

На основании проведенных исследований установлены основные формы и определена роль патологии брахиоцефальных артерий в патогенезе нарушений мозгового кровообращения (НМК) (Колтовер А.Н., 1975; Верещагин Н.В., 1980; Шмидт Е.В., 1975; Никитин Ю.М., 1998; Кунцевич Г.И., 1999). Атерот-ромботический и артерио-артериальный эмболический патогенетические механизмы были дополнены гемодинамическим происхождением инфаркта, развивающегося за счет церебральной сосудистой недостаточности при патологии экстракраниальных сегментов церебральных артерий в сочетании с нарушением общей гемодинамики. Признана ведущая роль атеросклеротического характера поражения ЭА, однако, данные о значимости других форм стенози-рующей сосудистой патологии среди причин ишемии головного мозга в литературе немногочисленны (62,118). Ведущее место по распространенности среди причин нарушений мозгового кровотока (МК) отводится высокой степени стеноза внутренних сонных артерий (Fisher М., 1987; Gomez С., 1990; Покровский A.B., 2000; Лебедев JI.B., Хилько В.А., 2001). Значимости патологии второй пары магистральных артерий головы — позвоночных артерий при атеро-склеротической стенозирующей ангиопатии посвящены единичные исследования (Верещагин Н.В., 1980; Дуданов И.П., 2000). В литературе обсуждается роль морфологических особенностей и осложнений атеросклеротических бляшек в развитии ишемического поражения головного мозга. Подчеркивается, что наиболее высокий риск развития инсульта - более 70% связан с тромбозом и стенозом артерий негомогенной структурой бляшки, обусловленной кровоизлиянием или изъязвлением. Абсолютными показаниями для экстренной ре-васкуляризации головного мозга является высокая степень стеноза ЭА с учетом высокой гемодинамической значимости в отношении развития инфаркта мозга путем оперативного вмешательства. Однако нет единой точки зрения на роль изолированных и множественных поражений ЭА в развитии хронических форм ишемических СЗГМ при средней и низкой степени сужения просвета артерий. Благодаря проводящимся в последние годы интенсивным мультидис-циплинарным исследованиям достигнут значительный прогресс в изучении клеточно-молекулярных механизмов атерогенеза. Установлено, что артерии подвергаются однотипной реорганизации с возрастанием морфологической неоднородности гладкомышечных и эндотелиальных клеток сосудистой стенки и молекулярной неоднородности ЛПНП и ЛПОНП циркулирующей крови (Чазов Е.И., 1991). Является общепризнанным, что развитие атеросклероза происходит при наличии дислипопротеинемии атерогенного характера, поступлении апо-В-содержащих ЛП во внутреннюю оболочку артерий с последующей клеточной перестройкой, нерегулируемым захватом ЛПНП и образованием фиброзной ткани мезенхимными клетками (Климов А.Н., 1990; Нагорнев A.B., 1991). Приводятся данные о возможности регресса атеросклеротических изменений путем миграции пенистых клеток в просвет сосуда.

Однако до настоящего времени нет единого мнения на пусковые механизмы и факторы риска прогрессирования стенозирующего атеросклероза и церебральных ишемических осложнений. Подробное изучение основных патогенетических звеньев, клинических проявлений и характера течения единого сосудисто-церебрального процесса позволит разработать программу реабилитационных мер для больных СЗГМ при стенозирующих поражениях ЭА, включающую своевременное выявление группы пациентов с данной формой патологии, полноценное и рациональное обследование, адекватную коррекцию гемодинамических, дегенеративно-дистрофических расстройств и психосоциальных нарушений, а также профилактику прогрессирования ишемии мозга.

Цель исследования Улучшить исходы ишемического поражения головного мозга при стенози-рующих процессах экстракраниальных артерий для повышения качества жизни больных.

Задачи исследования

1. Провести эпидемиологический анализ ишемических поражений головного мозга при стенозирующих сосудистых процессах экстракраниальных артерий среди жителей Республики Карелия.

2. Изучить этиологические и патогенетические факторы развития и особенности клиники ишемического поражения головного мозга при стенозирующих процессах экстракраниальных артерий.

3. Сопоставить особенности развития ишемии мозга с характером атероскле-ротического стенозирующего поражения артерий по данным ультразвуковых и гистологических исследований.

4. Определить показания для хирургического лечения стенозирующих поражений экстракраниальных артерий с учетом гемодинамической значимости в отношении кровоснабжения головного мозга.

5. Сравнить данные клинической картины, церебральной гемодинамики и биоэлектрической активности мозга на до- и послеоперационном этапах лечения.

6. Исследовать эффективность лечебно-диагностических мероприятий, включающих выявление и коррекцию ведущих патогенетических механизмов стенозирующего атеросклеротического процесса и ишемического поражения мозга на различных этапах течения заболеваний.

7. Разработать программу комплексной реабилитации больных, направленную на предотвращение прогрессирования стенозирующего процесса в экстракраниальных сосудах и ишемического поражения головного мозга, восстановление функциональной активности структур мозга и повышение качества жизни больных.

Научная новизна

Определена структура, ведущие этиологические и патогенетические факторы развития стенозирующих поражений экстракраниальных артерий, наиболее значимых для развития ишемических сосудистых заболеваний мозга. Получены данные о состоянии жирового обмена и гемокоагуляции при стено-зирующем атеросклеротическом поражении церебральных артерий, позволяющие проводить адекватную коррекцию на различных этапах течения сосудистых заболеваний головного мозга. Выделены ведущие механизмы формирования ишемического повреждения мозга при стенозирующем поражении экстракраниальных артерий. Гемодинамически значимое нарушение проходимости экстракраниальных артерий с редукцией мозгового кровотока (стеноз более 60% просвета артерий) на ранних этапах развития ишемии мозга приводит к гипоперфузии и гипоксии церебральных структур. Прогрессирование сужения просвета артерий сопровождается значительным возрастанием количества осложнений атеросклеротических бляшек эмбологенного и тромботи-ческого характера, формируя ведущие механизмы острой ишемии мозга.

Установлено, что на начальных стадиях недостаточности мозгового кровообращения, наряду с нарушениями липидного обмена, гемокоагуляции и артериальной гипертензией, курение и повышение массы тела являются ведущими факторами риска формирования и развития ишемических церебральных осложнений. Углубление ишемии, неврологических расстройств и учащение острых форм сосудистых заболеваний мозга обусловлено значительными нарушениями жирового обмена с наследственной предрасположенностью к атеросклерозу и частыми воспалительными заболеваниями.

Разработана классификация типов течения ишемической болезни головного мозга при стенозирующих поражениях экстракраниальных артерий в клиническом, гемодинамическом аспектах и по тяжести течения заболевания.

В клиническом аспекте выделяются ранние и поздние стадии, исходя из характера нарушений когнитивной, психической и физиологической активности, формирующиеся вследствие дисциркуляторно-дистрофических и дегенеративно-деструктивных изменений мозговой ткани при недостаточности мозгового кровообращения для прогностической оценки состояния больных и обратимости неврологических расстройств. Дана характеристика гемодинамических нарушений при субкомпенсированной и декомпенсированной стадиях недостаточности мозгового кровообращения, позволяющая установить степень влияния редуцированного кровотока на церебральную сосудистую систему и эффективность реперфузии медикаментозными и хирургическими методами. Установлены показания для реваскуляризации головного мозга исходя из специфики течения сосудисто-церебрального заболевания. На основании клинического материала представлена структура основных видов неврологических осложнений при хирургическом лечении стенозов экстракраниальных артерий.

Выделение патогенетической группы осложнений обусловлено единством механизмов их развития при оперативном вмешательстве - гиперкоагуляцией с тромбозом зоны реконструкции экстракраниальных артерий и изменениями церебральной сосудистой системы в условиях редуцированного кровотока с формированием патологической гиперперфузии. Эндоваскулярные и эк-зоваскулярные технические осложнения определяются тактическими сложностями выполнения операций.

Разработана программа комплексной коррекции сосудистого стенози-рующего процесса и ишемического поражения головного мозга на различных этапах течения заболеваний. Установлена методология рациональной психосоциальной реадаптации с целью улучшения исходов ишемического поражения головного мозга. Воздействие одновременно на все ведущие патогенетические звенья единой цепи сосудисто-церебрального заболевания позволяют обеспечить повышение эффективности реабилитации и качества жизни больных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Стенозирующие процессы экстракраниальных артерий атеросклеротическо-го генеза и как следствие патологических сосудистых извитостей проксимальных сегментов сонных и позвоночных артерий являются одной из ведущих причин развития ишемического поражения головного мозга среди жителей Республики Карелия.

2. Гипоперфузия мозговой ткани при стенозах экстракраниальных артерий на начальных этапах приводит к развитию ранних стадий ишемического поражения головного мозга в виде начальных проявлений нарушений мозгового кровообращения и дисциркуляторной энцефалопатия 1-ой стадии; углубление редукции церебрального кровотока проявляется поздними стадиями церебральной ишемии - острыми: транзиторной ишемической атакой, ишемическим инсультом и хроническими: дисциркуляторной энцефалопатии 2-ой и 3-ей стадии. Маркерами развития тяжелых форм ишемических церебральных осложнений стенозирующих процессов экстракраниальных артерий является комплекс биохимического изменений крови, включающий 26 тип гиперлипиде-мии, повышение интенсивности свободнорадикального окисления липидов, гиперкоагуляция в сочетании с артериальной гипертензией и наследственной предрасположенностью к атеросклерозу.

3. Гемодинамически значимое (средней и высокой степени) стенозирующее поражение экстракраниальных артерий сопровождается диффузной редукцией церебрального кровотока на уровне регионарного кровоснабжения, адаптационного диапазона на гипоксию вследствие патологических сосудистых реакций и приводит к развитию ишемии мозговых структур. Прогностически наиболее неблагоприятен множественный стенозирующий характер поражения артерий, определяющийся преобладанием тяжелых форм ишемии мозга.

4. В условиях редуцированного кровотока артериальная гипертензия, наряду с курением и повышением массы тела являются ведущими факторами риска формирования ишемических церебральных осложнений при стенозах экстракраниальных артерий. Прогрессирование атеростеноза и сосудистого заболевания мозга в условиях ишемии обусловлено в большей степени значительными нарушениями жирового обмена и гемокоагуляции.

5. Факторами, наиболее неблагоприятно влияющими на качество жизни больных с ишемической болезнью мозга при стенозах экстракраниальных артерий являются мультифокальный характер сосудистого процесса, синдром мягкой деменции и интеркуррентные заболевания - гипертоническая болезнь и сахарный диабет. Комплексный терапевтический подход позволяет предотвратить или значительно снизить вероятность развития декомпенсации недостаточности мозгового кровообращения и тяжелых форм ишемического поражения головного мозга — ишемического инсульта и поздних стадий дисциркуляторной энцефалопатии.

6. Комбинированная реабилитационная программа позволяет улучшить течение сосудисто-церебрального заболевания головного мозга. Нестабильное и тяжелое течение церебральной ишемии определяет необходимость расширения лечебно-диагностических мероприятий с использованием хирургических методов для максимально возможного уровня реперфузии головного мозга.

Теоретическое и практическое значение

Определена значимость взаимосвязи ишемических поражений головного мозга со стенозирующими процессами экстракраниальных артерий в условиях Республики Карелия. Полученные данные диктуют необходимость создания единой системы лечебно-профилактических мероприятий ангионевро-логической помощи для улучшения исходов ишемических заболеваний мозга и повышения качества жизни больных. Установлено единство ведущих факторов риска развития ишемии головного мозга и стенозирующих поражений экстракраниальных артерий. По материалам гистологического и патоморфологи-ческого исследований получены данные о сопоставимости типов атеросклеро-тической стенозирующей ангиопатии церебральной и кардиальной локализации, прогностически важные в качестве предикторов тяжелых внецеребраль-ных ишемических осложнений. Предложены критерии оценки гемодинамиче-ской значимости экстракраниальных стенозов для мозгового кровоснабжения и обоснована роль средней степени сужения просвета артерий в отношении развития недостаточности мозгового кровообращения. Множественный стено-зирующий характер поражения экстракраниальных артерий обуславливает наиболее высокий риск развития инфаркта мозга. Определены типы нарушений церебральной гемодинамики и цереброваскулярной реактивности с учетом степени и распространенности стенозирующих поражений.

Установлена эффективность реперфузии головного мозга на основании динамики данных клинической картины, магистрального, регионарного кровотока, цереброваскулярной реактивности, биоэлектрической активности мозга. Дана характеристика особенностей неврологического симптомокомплекса сосудистых заболеваний головного мозга при стенозирующих поражениях экстракраниальных артерий, включающего структуру интеллектуально-мнестических нарушений, высшей корковой деятельности и физиологических функций. Сопоставление клинических, гемодинамических данных позволило определить типы течения церебральной ишемии и показания для неотложной реваскуляризации головного мозга с использованием хирургических методов. Характер клинических проявлений и тип течения сосудисто-церебрального заболевания позволяет прогностически оценить состояние пациентов и использовать адекватные меры полноценной диагностики, комплексной патогенетических коррекции. Определены показания для хирургического лечения стенозирующих поражений экстракраниальных артерий с целью оптимизации сроков реперфузии головного мозга для первичной и вторичной профилактики инфаркта мозга, восстановления функциональной деятельности церебральных структур. Разработаны алгоритмы ведения больных с ишемическими заболеваний головного мозга, способствующие в наиболее ранние сроки выделению групп пациентов со стенозирующими поражениями экстракраниальных артерий и проведению адекватных лечебно-диагностических мероприятий в зависимости от степени тяжести и типа течения сосудистого и церебрального поражения.

Реализация работы в практике

Результаты проведенных исследований доложены на заседаниях научных обществ невропатологов и хирургов г. Петрозаводска и Республики Карелия (1999, 2000, 2001, 2002, 2003г.г.). Рекомендации по тактике лечебно-диагностических и профилактических мероприятий у больных СЗГМ при сте-нозирующих поражениях ЭА внедрено в практическую работу Больницы скорой медицинской помощи г. Петрозаводска, Госпиталя ветеранов войн Республики Карелия, детской республиканской больницы Республики Карелия, больницы Беломоро-Онежского пароходства, поликлиник №1, 3, 4 г. Петрозаводска. Полученные научные и практические данные включены в практические занятия студентов и составляют раздел программы подготовки интернов, клинических ординаторов и врачей неврологов, функциональных диагностов, врачей общей практики на кафедре неврологии и психиатрии медицинского факультета и факультета постдипломного образования Петрозаводского государственного университета.

Апробация работы Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях и симпозиумах: 2-й Республиканской Конференции сердечно-сосудистых хирургов Республики Беларусь (Минск, 1996), Конференции по проблемам внезапной смерти (Ст. Петербург, 1998), IV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1999), Конференции с международным участием «Актуальные вопросы ангиологии и сосудистой хирургии» (Кондопога, 1999), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 140-летию кафедры душевных и нервных болезней BMA (Ст. Петербург, 2000), Международном семинаре «Ишемия головного мозга» (Кондопога, 2000), научно-практическом семинаре «Сосудистые заболевания нервной системы» (Зальцбург, Австрия, 2000), V Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Новосибирск, 1999), Конференции, посвященной 100-летию кафедр факультетской хирургии и факультетской терапии Ст. Петербургского Государственного медицинского университета (Ст. Петербург, 2001), Выездной сессии Северо-западного отделения РАМН (Кондопога, 2001), Сессии Общего собрания СЗО РАМН «Новые медицинские технологии на Северо-западе России» (Ст. Петербург, 2002), 3-м Интернациональном симпозиуме «Circumpolar Wellbeing, Health and adaptation» (Оулу, Финляндия, 2002), Международной конференции «Жизнь и здоровье на Севере» (Костомукша, 2003). По теме диссертации опубликована 41 работа. Структура работы: диссертация состоит из введения, 5 глав: обзора литературы, характеристики собственных наблюдений и методов исследования, 3 главы результатов и обсуждения исследований, заключения, списка литературы и приложения. Список литературы содержит 145 наименований отечественных и 201 зарубежных авторов. Работа изложена на 291 странице машинописного текста, иллюстрирована 52 рисунками и 42 таблицами.

Выводы

1. Стенозирующие процессы экстракраниальных артерий оказывают существенное влияние на распространенность ишемических поражений головного мозга среди жителей Республики Карелия, наиболее выраженное в средней возрастной группе (45-59 лет), составляя в среднем 72,7% среди всех причин ишемии мозга. Ведущее место среди этиологических и патогенетических факторов развития ишемических заболеваний головного мозга занимают атеросклероз (61,8%) и патологические извитости артерий (22,3%) при относительно меньшем удельном весе сосудистых аномалий (9,6%) и экстравазальных воздействий (6,3%).

2. Наиболее значимыми факторами риска развития церебральных ишемических осложнений при атеросклеротическом стенозирующем поражении экстракраниальных артерий на ранних стадиях являются артериальная гипертензия в сочетании с повышенной массой тела и курением. При поздних хронических хронических и острых формах сосудисто-церебрального заболевания отмечено возрастание влияния наследственной предрасположенности по атеросклерозу, т.е. первичных дислипопротеинемий и воспалительных заболеваний. Терапевтическая коррекция значимых факторов с начальных этапов развития сосудистого заболевания мозга составляет профилактическую направленность реабилитационной программы.

3. Ранняя стадия ишемического поражения головного мозга при стенозах экстракраниальных артерий сопровождается развитием начальных проявлений нарушения мозгового кровообращения и дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии, полностью обратимые в условиях реперфузии мозга. На более поздних стадиях ишемия мозга проявляется острыми (транзиторная ише-мическая атака, ишемический инсульт) и хроническими (дисциркуляторная энцефалопатия 2-ой и 3-ей стадии) формами, при которых реконвалесцен-ция больных в улучшенных гемодинамических условиях носит редуцированный характер.

4. Ишемическое поражение мозга на ранних стадиях клинически проявляется развитием интеллектуально-мнестических нарушений, неврологической симптоматикой общемозгового характера и психопатологическими проявлениями, обуславливающими снижение качества жизни больных. Поздние стадии сосудисто-церебрального заболевания сопровождаются углубление изменений жизнедеятельности пациентов в результате расширения неврологических расстройств очагового полушарного и стволового уровня и когнитивных нарушений.

5. Мультифокальные стенозирующие процессы экстракраниальных артерий прогностически наиболее неблагоприятны в отношении развития острых форм васкулярноцеребрального заболевания. Маркерами тяжелого ишемического поражения мозга является комплекс изменений, включающий 2 б тип гиперлипопротеинемии, активацию перекисного окисления липидов и гиперкоагуляцию.

6. Медикаментозная этиологическая и патогенетическая терапия, направленная на нормализацию липидного обмена, улучшение реологических свойств крови и гемодинамических условий церебрального кровоснабжения, ней-рометаболизма, церебропротекцию при стабильном течении сосудистого заболевания мозга способствует улучшению течения сосудистого заболевания мозга, восстановлению когнитивных и физиологических функций церебральных структур.

7. Расширение комплекса лечебно-диагностических мероприятий с использованием хирургических методов коррекции стенозирующих процессов экстракраниальных артерий при нестабильном течении ишемического поражения мозга позволяет восстановить проходимость экстракраниального артериального русла, улучшить гемодинамические условия и уменьшить риск развития инсульта.

8. Показаниями для хирургического лечения с учетом высокого риска развития инсульта являются клинические проявления ишемии головного мозга при высокой степени стенозирующего поражения экстракраниальных артерий и признаки осложнений атеросклеротической бляшки.

9. Комплекс изменений, прогностически неблагоприятный в отношении развития ишемического поражения головного мозга в результате средней степени стеноза экстракраниальных артерий, включающий слабо корригируемые факторы риска, мультифокальный характер стенозирующего поражения, сосудистые аномалии и прогрессирующее течение заболевания, определяет необходимость выполнения реваскуляризации головного мозга при низкой эффективности медикаментозной терапии.

Ю.Профилактика осложнений реконструктивных операций на экстракраниальных артериях включает мероприятия, направленные на коррекция системы гемостаза, ангио- и нейропротекцию. Адекватная оценка исходного состояния систем организма со своевременным выявлением, прежде всего кардиальной патологии позволяет обеспечить благоприятное течение послеоперационного периода с оптимальными условиями для реконвалесцен-ции пациентов.

11 .Программа комплексной реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями мозга при стенозах экстракраниальных артерий представляет систему лечебно-диагностических и профилактических мер, позволившую в 85,9% случаев достичь значительного улучшения исходов ишемического поражения головного мозга и повышения качества жизни пациентов.

Рекомендации для внедрения в практику

1. Для профилактики ишемического поражения головного мозга необходимо, начиная со среднего возрастного периода (40-45 лет) проведение мероприятий, направленных на выявление и коррекцию атеросклеротических сосудистых поражений с учетом четкой взаимосвязи нарушения проходимости экстракраниальных артерий и ишемического поражения головного мозга. Для профилактики ишемического инсульта необходима активная реперфу-зия головного мозга, прежде всего у лиц с нестабильным и тяжелым течением сосудистого заболевания, средней и высокой степенью стенозирую-щего поражения экстракраниальных артерий.

2. Выявление групп больных с характерным симптомокомплексом ранних стадий ишемического поражения мозга способствует своевременной диагностике стенозирующих поражений экстракраниальных артерий и восстановлению гемодинамических условий церебрального кровотока, регрессу неврологических расстройств и позволяет проводить первичную профилактику ишемического инсульта. При поздних формах сосудисто-церебрального заболевания максимально возможная реперфузия, активация нейрометаболизма, нормализация показателей липидного обмена, гемокоа-гуляции позволяет значительно снизить риск развития инфаркта мозга при более низкой терапевтической эффективности.

3. Проведение лечебно-диагностических мероприятий требует индивидуального подхода с учетом формы и тяжести течения сосудисто-церебрального заболевания. При стабильном нетяжелом течении эффективна медикаментозная коррекция атеросклеротического процесса и недостаточности мозгового кровообращения под динамическим контролем параметров церебральной гемодинамики, состояния бляшки и показателей липидного профиля. У больных с тяжелым и нестабильным течением сосудистого заболевания мозга объем лечебно-диагностических мер должен включать выявление всех возможных причин развития ишемии церебральных структур для полноценной коррекции и активную реперфузию головного мозга медикаментозными и хирургическими методами.

4. Выделение осложнений раннего и позднего послеоперационных периодов при хирургическом лечении способствует их своевременному выявлению и адекватной коррекции. Всестороннее изучение церебральной (ультразвуковая допплерография, магнитно-резонансная ангиография) и кардиальной (эхокардиографии, холтеровского мониторирования, мониторирования артериального давления, чрезпищеводная электростимуляция) сосудистых систем и состояния гемокоагуляции в предоперационном периоде позволяет значительно снизить вероятность развития тяжелых интраоперационных осложнений.

5. Проведение комплексной реабилитации пациентов с выделением краткосрочного, среднесрочного и долгосрочного этапов, включающих раннюю диагностику, активную терапевтическую коррекцию, оценку эффективности проводимых мероприятий и прогноз внецеребральных ишемических органных осложнений позволяет улучшить исходы ишемического поражения мозга при стенозирующих процессах экстракраниальных артерий и повысить качество жизни больных.