Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Комплексная оценка, прогнозирование и профилактика отклонений в состоянии здоровья подростков Приморского края

На правах рукописи

Крукович Елена Валентиновна

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОТКЛОНЕНИЙ В СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ ПРИМОРСКОГО КРАЯ

14.00.09-педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иваново - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Лучанинова Валентина Николаевна

доктор медицинских наук, профессор Жданова Людмила Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Кушнир Семен Михайлович

доктор медицинских наук,

профессор Рыбкин Аркадий Исаакович

доктор медицинских наук Шанина Татьяна Геннадьевна

Ведущая организация ГУ Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук

Защита состоится «20» октября 2005 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «20 » сентября 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Жданова Л.А.

е-г

Л

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Проблема здоровья детей и подростков является актуальной, требует постоянного изучения ее новых аспектов. Особенно важно изучение здоровья здоровых детей и подростков, позволяющее определить состояние предбо-лезни, обосновать превентивные и профилактические мероприятия (A.A. Баранов с соавт., 1999, 2000, 2001; Л.А. Жданова с соавт., 2000, 2001, 2003; В.Р. Кучма с соавт., 2000, 2002; JI.A. Щеплягина с соавт., 2001, 2002, 2005; Ю.А. Ямпольская с соавт., 2000, 2003, 2004).

По итогам Всероссийской диспансеризации (2002) первую группу здоровья имели 32,1% детей и подростков, а по данным специальных научных исследований только 5%. Согласно исследований A.A. Баранова (2002), J1.A. Щеплягиной (2003) более 50% подростков имеют ограничения в выборе профессии по состоянию здоровья, 50-70% являются не годными к службе в армии, у каждого пятого подростка определяются проблемы в репродуктивной сфере. Похожие тенденции состояния здоровья, характерны и для подростков Приморского края (В.Н. Лучанинова, 2003; Л.Н. Нагирная, 2003; Л .В. Транковская, 2003, 2004)

Пубертатный возраст чрезвычайно важен в физиологическом, психологическом, нравственном и социальном становлении человека. (Л.И. Левина, 1999). Именно в этот период завершается формирование всех морфологических и функциональных структур организма, закладывается физическое, психическое, половое и социальное здоровье, показатели которого значительно ухудшились в последние десятилетия (A.A. Баранов, 2000).

Неблагоприятная динамика показателей физического развития проявляется несоответствием биологического возраста паспортному, снижением массы и обхватных размеров тела, ухудшением функциональных параметров, тейденцией к ретардации, грацюгазации (A.A. Баранов, 2000; Л.А. Жданова 2001; Ю.А. Ямпольская 2003).

Сегодня в России отмечается не только ретардация физического развития, но и полового, становление которого сопровождается у подростков такими отклонениями, как задержка полового развития, неправильный пубертат, гетеросексуальное половое развитие. Сместились в сторону более старшего возраста сроки начала менархе у девочек (Е.В. Уварова, 2002; Ю.А. Ямпольская, 2003).

Психическое здоровье оказывает значимое влияние на соматическое здоровье и социальную адаптацию. В Российской Федерации общий рост психических расстройств за десять лет составил 21% (Т.Г. Хамаганова, 2003), на территории Приморского края за этот же период времени - 21,6 %.

Приморский край отличается большой природно-экологической моза-ичностью: географическим положением (муссонным климатом), гипсометрическими различиями (гористый рельеф]), ^^Вщ^щщлщ^феры (морская

I БИБЛИОТЕКА I

и континентальная), биотическими различиями (растительность различных поясов), а также хозяйственной деятельностью (ресурсная направленность и пространственно-неравномерное распределение). Анализ результатов исследований физического развития, в том числе и функционального состояния, полового созревания в других территориях Дальнего Востока выявил достоверные различия изучаемых показателей (A.B. Косенко, 1996; В.К. Козлов, 2001; М.И. Соловьева, 2003), Это обуславливает целесообразность исследования изучаемых параметров в Приморском крае.

В педиатрии идет становление организационных форм работы с подростками. Создана и нашла практическое применение этапная система формирования здоровья детей (JI.A. Жданова с соавт., 2000). Несмотря на многообразие проведенных исследований данная система требует совершенствования, особенно в региональном аспекте.

Изложенное определило актуальность, цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

На основе комплексной оценки и анализа взаимосвязей показателей физического, полового развития, психического статуса, функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем детей 10-17 лет Приморского края выявить структуру их нарушений, особенности в современных условиях с учетом возраста, половой принадлежности и усовершенствовать модель динамического наблюдения, прогнозирования, профилактики отклонений в состоянии здоровья.

Задачи исследования:

1. Дать сравнительную характеристику заболеваемости подростков Приморского края и Российской Федерации.

2. Установить закономерности физического, полового развития, особенности ряда психологических характеристик подростков 10-17 лет Приморского края, уточнить структуру и частоту их отклонений.

3. Выявить особенности функционального состояния сердечнососудистой и дыхательной систем подросткового организма.

4. Установить возрастно-половые особенности взаимосвязей физического, полового развития, психологических характеристик и функционального состояния кардиореспираторной системы организма в подростковом периоде.

5. Разработать алгоритм прогнозирования динамики показателей здоровья подростков в процессе роста и развития с использованием автоматизированных технологий.

6. Дать научное обоснование усовершенствования модели динамического наблюдения подростков в амбулаторно-поликлинических условиях.

Научная новизна

За десятилетний период представлена характеристика показателей за-

болеваемости у подростков Приморского края в сравнении с таковыми в Российской Федерации и показаны более негативные ее тенденции, вероятно связанные с проживанием большинства детей в районах с неблагоприятными условиями окружающей среды, преобладающими в Приморье.

Дана характеристика современных особенностей физического, полового развития, психического статуса, функционального состояния сердечнососудистой и дыхательной систем подростков 10-17 лет с I - II группой здоровья, показана частота и структура их отклонений в различные возрастные сроки с учетом половой принадлежности.

Показана высокая дисгармония физического развития как в начале подросткового периода, так и на завершающем его этапе.

Установлена высокая частота замедления полового созревания, которая сохранялась, нередко до 17 лет, несмотря на своевременное начало появления вторичных половых признаков у большинства детей.

Доказана большая частота и продолжительность проявления трофоло-гической недостаточности 'у девочек в сравнении с мальчиками.

Установлены частые проявления нейротизма в психологическом портрете у подростков, возникновение симптомов невротизации в виде астенического и соматовегетативного синдромов, проявления депрессии, в большей степени, выраженные у девочек, а также неблагоприятный психологический портрет семейного окружения.

Показаны особенности функционального состояния сердечно- сосудистой и дыхательной систем у подростков с I - II группой здоровья, установлена высокая частота снижения функциональных ресурсов этих систем, выделены возрастные сроки наибольшей распространенности.

Выявлена трофотропная направленность обмена веществ у детей на современном этапе, характеризующаяся снижением и/или тенденцией к снижению общего белка, альбумина, глюкозы, увеличению показателей холестерина и некоторых липидных фракций (|3-липопротеидов и триглицеридов).

Доказана большая активация гипофизарно-тиреоидной системы у подростков Приморского края с I и II группами здоровья по сравнению с подростками других регионов Российской Федерации.

Дана комплексная характеристика интеграции показателей здоровья в сочетании со структурой наиболее частых отклонений функционирования организма в отдельные возрастные сроки с учетом половой принадлежности.

Доказана необходимость региональных стандартов показателей физического, полового развития, функционального состояния сердечно- сосудистой и дыхательной систем для Приморского края и г. Владивостока.

Обоснованы дополнения в систему формирования здоровья подростков с учетом частоты, сроков появления и структуры отклонений функционирования различных систем их организма.

Практическая значимость работы

Разработана система прогностического слежения за формированием

здоровья подростков в рамках Краевой целевой программы «Здоровый ребенок» (разработана на основании постановления Правительства РФ № 732 от 03.10.02 г. «О Федеральной целевой программе «Дети России» на 20032006 г. и утверждена Постановлением Законодательного Собрания Приморского края № 482 от 22.10.2003 г.).

Разработаны и внедрены региональные нормативы (шкалы регрессии, центильные таблицы) физического развития, функционального состояния организма подростков 10-17 лет Приморского края.

Создана автоматизированная программа долговременного прогнозирования физического развития, артериального давления и нейротизма до 21-летнего возраста.

Дополнен диагностический этап профилактических осмотров с учетом . возрастной структуры отклонений функционирования организма у подростков с I и II группами здоровья.

Созданы автоматизированные варианты дополнительных скрининг тестов для оценки физического развития, функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Предложены дополнения к медицинской документации, включающие стандартизацию результатов дополнительных прогностических и диагностических мероприятий, рекомендации оздоровительного и коррекционного этапов.

Научные положения, выносимые на защиту

Негативные тенденции заболеваемости детей в Приморском крае последнее десятилетие более выражены в сравнении с показателями в Российской Федерации, что может быть обусловлено воздействием неблагоприятных условий окружающей среды. Это определяет необходимость изучения особенностей развития и функционального состояния организма подростков с I и II группой здоровья.

У подростков 10-17 лет, не имеющих хронических заболеваний, имеются ч.астые отклонения физического, полового развития, психического статуса, функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, отражающие процесс трофологической недостаточности, более выраженной у девочек в сравнении с мальчиками.

Выявление периодов максимальной частоты отклонений различных показателей физического развития, функционального состояния и возрастные закономерности их интеграции позволяет выделить критические для нарушения здоровья периоды, в которые требуется расширение программы профилактических осмотров.

Система прогностического слежения за здоровьем подростков базируется на региональных стандартах и представляет собой использование прогнозирования физического развития, артериального давления, нейротизма, а также дополнение скрининг тестами с учетом частоты, структуры выявленных отклонений, дифференцированного подхода к проведению оздорови-

тельных мероприятий.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международном конгрессе «Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи XXI веке» (Москва, 2004), Международной научно-практической конференции «Современные аспекты охраны психического здоровья» (Владивосток, 2004), IX, X Конгрессах педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004, 2005), IV Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2002); И Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003), Всероссийских конференциях с международным участием «Образование и воспитание детей и подростков: гигиенические проблемы (Москва, 2002, 2003), Всероссийском семинаре «Проблемы физического воспитания студентов медицинских ВУЗов в современных условиях» (С - Петербург, 2003), III Всероссийской университетской научно - практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2004), научно-практической конференции с международным участием «Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков в Дальневосточном регионе» (Хабаровск, 2004), Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2001, 2004, 2005), региональных конференциях: «Физическая культура, здоровье. Проблемы, перспективы, технологии» (Владивосток, 2002); «Здоровье подростков: проблемы и пути их решения» (Владивосток, 2004), Заседании Приморского отделения Всероссийского научно-практического общества детских врачей (Владивосток, 2003, 2004, 2005).

Публикации, внедрения результатов работы

На основании полученных данных опубликовано 36 научных работ.

В работе лечебных учреждений в Приморском крае используются, основанные на результатах собственных исследований: 2 учебных пособия (гриф УМО-664 26.10.04 г.) «Применение статистических методов в оценке показателей физического развития детей и подростков», «Комплексная оценка морфофункционального развития подростков 10-17 лет Приморского края», методические указания «Применение дентального метода для оценки физического развития детей 7-16 лет г. Владивостока», 6 методических рекомендаций «Центильные' шкалы для оценки элементного статуса (по уровню содержания химических элементов в волосах детей 3-16 лет г. Владивостока», «Особенности полового развития девочек подростков 10-17 лет в Приморском крае»; «Становление полового развития мальчиков 10-17 лет Приморского края»; «Оценка составляющих-массы тела у подростков 10-17 лет Приморского края»; «Оценка центральной гемодинамики у подростков 10-17 лет Приморского края»; «Профилактика и прогнозирование хронических экстрагенитальных заболеваний девушек-подростков с учетом предстоящего

материнства»; 4 информационно-методических письма: «Таблицы (шкалы регрессии) для оценки физического развития детей 7-16 лет г. Владивостока»; «Таблицы (шкалы регрессии) для оценки физического развития подростков 10-17 лет Приморского края»; «Оценка физического развития подростков 17-18 лет г. Владивостока»; «Применение центильного метода для оценки физического развития подростков 10-17 лет Приморского края». Оформлено изобретение «Способ оценки состояния здоровья детей 1 группы здоровья», патент № 2256401. Разработаны и внедрены 7 рационализаторских предложений.

Научно-исследовательская работа «Оптимизация здоровья подростков Приморского края на основе внедрения автоматизированного динамического наблюдения удостоена гранта губернатора Приморского края (2000 г.)»

Результаты проведенной работы внедрены в учебный процесс практических занятий и лекционного курса для студентов 4, 5, 6 курсов ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава, а также при обучении ординаторов, интернов, врачей -слушателей факультета повышения квалификации.

Структура и объем диссертации

: Работа изложена на 275 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Диссертация иллюстрирована 74 таблицами, 45 рисунками. Библиография включает 422 наименования литературных источников (297 отечественных, 125 иностранных авторов).

Работа выполнялась в рамках Федеральной целевой программы «Дети России» (постановление Правительства Российской Федерации от 3 октября 2002 г. № 732), Краевой целевой программы «Здоровый ребенок» (постановление Законодательного собрания № 482 от 22.10.2003 г.), комплексной программы НИР ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» и ДЗАПК «Разработка современных технологий сохранения, развития, восстановления здоровья детей и подростков в изменяющихся условиях окружающей среды (социально- демографические, экологические и биоритмологические аспекты)», № госрегистрации 01.200105600, индивидуальный номер госрегистрации 01.200404856.

Исследования имеют заключение независимого междисциплинарного этического комитета ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» от 15 октября 2004 г.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация работы, объем и методы исследования

Работа представляет многоплановое комплексное исследование с применением клинических, лабораторных, эпидемиологических и статистических методов. При экспедиционных, выездах комплексно изучено состояние здоровья 1901 подростка .10-17 лет, с рождения проживающих на территории Приморского края. Все подростки имели I и II группы здоровья, обследованы

по единой методике, одной бригадой исследователей. Оценка здоровья основывалась на общепринятых критериях, определяющих здоровье (С.М. Тромбах, 1981; приказ МЗ РФ № 621 от 30.12.2003 г. «О комплексной оценке состояния здоровья детей»). Возрастной интервал обследования составил 1 год. По возрасту и полу группы были репрезентативны. Для выбора территории обследования в Приморском крае использована комплексная оценка района проживания подростка с оценкой интегрального индекса воздействия природно-климатических и социально-экономических условий жизнедеятельности, рассчитанных Л.В. Веремчук, А.Б. Косолаповым, П.Ф. Кику (1998 г). Согласно этой оценки обследованные подростки проживали в условиях «измененной» среды.

В соответствии с избранным методологическим подходом, все методы исследования были объединены в три группы:

1. С целью выявления негативных тенденций в состоянии здоровья подростков, как индикатора социально-экономического, эпидемиологического и экологического неблагополучия региона проведен сравнительный десятилетний анализ общей и первичной заболеваемости детей и подростков Приморского края и Российской Федерации. Использованы отчеты Краевого статистического управления Приморского края, Приморского краевого информационно-аналитического центра, опубликованные данные по Российской Федерации.

2. Характеристика физического, полового и психического развития Биологический возраст оценивался по степени развития вторичных половых признаков, а у 10-14-летних дополнительно по зубной зрелости. Оценка физического развития (ФР) проведена методом регрессионного анализа по разработанным региональным шкалам регрессии. Половое развитие (ПР) оценивалось совместно с детским гинекологом и андрологом по степени выраженности вторичных половых признаков (М.В. Максимова, 1982). Скрининговая оценка отдельных психических характеристик проведена совместно с психологами. Использованы готовые тестовые печатные бланки для ответов. Набор тестов включал: тест Айзенка и анкета выявления нервно-психических расстройств (ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава г. Иваново). Все дети осмотрены невропатологом, часть детей - детским психиатром. На момент обследования подростки не имели патологических отклонений со стороны нервной системы и психологической сферы.

3. Оценка функционального состояния организма проведена на основе изучения кардиореспираторной системы. При оценке функционального состояния (ФС) сердечно-сосудистой системы (ССО) анализировались: данные объективного осмотра, частоты сердечных сокращений, (ЧСС), артериального давления (АД) и расчетных показателей ударного (УО), минутного (МОК) и систолического (СО) объемов крови, общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), индекса Кердо. ЭКГ регистрировали с помощью одно-канального аппарата ЭК1Т-03М2.

Скрининговое исследование ФС дыхательной системы (ДС) проводили посредством проведения объективного-осмотра, оценки-частоты дыханий (ЧД) и изучения легочных объемов: жизненной емкости легких (ЖЕЛ), форсированной ЖЕЛ (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха, за 1 минуту (ОФВ,), измеренные сухим спирометром (ССП,' ТУ64-1-22-67-77) и аппаратом Micro1 Plus Spirometrs (Япония). Проведены пробы Штанге, Генча.

. Функциональное состояние . обменных процессов и желудочно-кишечного тракта проводили косвенным методом по биохимическим, показателям крови, .выполненные на биохимическом анализаторе «Кобас Мира» (Рош Швейцария) с помощью стандартных тест систем. Результаты оценивались по нормативам лаборатории ПКДЦ, в соответствии с возрастом и полом для исследуемого показателя. Показателями липидного обмена считали показатели общего холестерина, (3-липопротеидов, триглицеридов;' Белковый обмен характеризовали значения - общего белка, альбумина, аминотрансфераз (Alt, Ast), углеводного - глюкоза крови натощак, Скрининговое косвенное обследование мочевыделительной системы (фильтрационная, выделительная, концентрационная функция) оценивалась по показателям мочевины, креати-нина, общего белка, альбумина. Исследование мочевого осадка на наличие протеинурии, бактериурии и определения качества реакции мочи проведено тестом «Биоскан». Исследование клинического анализа крови проведено на клиническом анализаторе «Кобас Мира» (Рош Швейцария) с помощью стандартных тест систем. Для оценки уровня иммунитета на основе клинического анализа крови рассчитан скрининговый показатель специфического иммунного лимфоцитарно-моноцитарного потенциала (СИЛМП). Изучение ФС эндокринной системы, обменных процессов, роста и развития проведено с использованием изучения гормонального профиля методом твердофазного им-муноферментного анализа в сыворотке крови при помощи наборов стандартных реактивов. Определены количественные концентрации половых гор.мо-нов - кортизол, фоликулостимулирующий гормон (ФСГ), прогестерон, лю-теинизирующий гормон (ЛГ), тестостерон; тиреоидных гормонов - тирео-тропный гормон (ТТГ), общий тироксин (Т4), трийодтиронин (ТЗ). Статистическую обработку проводили с использованием методов параметрического и непараметрического анализа с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0. в операционной средё Windows-2000. Общий объем исследований, проведенный в рамках диссертационной работы, представлен в таблице 1. ■ • ■

На основании полученных данных• построен нелинейный авторегрессионный аппарат моделирования ¿ 'использованием техники построения численных последовательностей с помощЫкУ методов скользящего среднего, с использованием определенного сглаживания и восстановления пропусков начальных данных. Построены авторегрессионые зависимости и вариант расчетной базы в системе Microsoft Excel.

Объем проведенных исследований Таблица 1.

Наименование исследований Число исследований

1 2

Индивидуальные карты состояния здоровья: 2б-у-2000, ф.112-у 1901

Статистические индивидуальные карты на каждого ребенка с фиксированными в них данными (за 3 года): анамнеза жизни, генеалогического анамнеза, перенесенных заболеваний, группы здоровья, реактивности, осмотров специалистов, объективного осмотра по органам и системам, включая показатели ЧД, Ч.С.С. 1901

Соматометрия: масса, длина тела, окружность грудной клетки 1901

Физиометрия: ЖЕЛ, АД, динамометрия 1901

Соматоскопия: оценка опорно- двигательного аппарата, планто-графия 1901

Оценка полового развития (с заключением детского гинеколога, андролога или уролога)" 1086

Измерение жировой складки ( в 4-х местах) 666

Оценка зубной формулы 666

Измерение и оценка ДАД, САД 1901

Оценка, СО, УО, МОК, ОПСС 1901

Проведение ЭКГ с оценкой 731

Измерение и оценка ЖЕЛ 1901

Спирометрия ФЖЕЛ, ОФВь 666

Цитограмма капиллярной крови: WBC,RWC,HGB,HCT,PLT,PCT, MCV,MCH,MCHC,RDW,MPV,PDW, абсолютные и относительные показатели Iym, шоп, gra, Ht 263

Расчет и оценка показателя неспецифического звена иммунитета -СИЛМП 263

Биохимические показатели крови: Ast, Alt, билирубин, триглице-риды, креатинин, холестерин, глюкоза, мочевина, креатинин амилаза, альбумин, ß-липопротеиды 210

Гормональный статус: ТЗ, Т4, ТТГ,ФСГ, ЛГ, прогестерон, корти-зол, тестостерон 113

Скрининговое обследование мочи на протеинурию, бактериурию и определение качества реакции. 340

Результаты исследования Сравнительная характеристика заболеваемости детей и подростков

Приморского края и Российской Федерации. Проведено сравнительное изучение уровня и структуры первичной и

общей заболеваемости детей Приморского края и Российской Федерации за 10 летний период, так как заболеваемость считается наиболее чувствительным и ранним критерием сдвигов в здоровье населения, в том числе и детского. Закономерности, наблюдаемые в уровнях и структуре изучаемой заболеваемости подростков Приморского края, в основном, схожи с закономерностями Российской Федерации, но выделены некоторые особенности (табл. 2).

Таблица 2.

Направления развития тенденций первичной заболеваемости детей и подростков Приморского края с 1993 к 2003 году (дети/ подростки)

Код класса болезни Направление развития Уровень на 100 тыс. Ра нг Направление развития Удельный вес % Ра нг

Болезни органов дыхания (J00-J 99) растет растет 110934,4 48265,5 I 1 снижается колеблется 55,59 ±0.1 39,50 ±0,2 i 1

Травмы и отравления (S00 ~ Т98) растет растет 15083,4 18325,3 2 2 Примерно равномерно скачкообразно 8.22 ± 0,07 16,80 ±0,2 2 2

Инфекционные и паразитарные болезни (АОО-В99) неравномерно растет колеблется 11691.6 5141,2 3 7 снижается скачкообразно 7.25 ± 0.06 7,52 ±0,15 3 3

>олезнн кожи и неравномерно растет 9906,7 4 3 неравномерно снижается 5.00 ±0.05 5 4

юдкожнон клет-1аткн (LOO - L99) растет 7708,9 неравномерно снижается 6,34 ±0,14

Болезни органов шщеваренпя К00—К93) неравномерно снижается 9828,0 5 4 растет колеблясь 5.14 ±0.05 4 5

скачкообразно снижается 6400,3 скачкообразно снижается 5,82 ±0,13

болезни глаза и его придаточного аппарата (Н00 - Н59) растет растет 6359.0 4651.1 6 8 Появилась с 1999 павномеоная снижается 3,00 ±0,04 3,80 ±0,10 6 8

Болезни уха и сосцевидного отростка (1160 - Н95) растет растет 5635,3 2549,5 7 10 Появилась с 1999 снизилась снизилась 2,90 ± 0,04 2,00 ±0,08 7 9

Всего растет 195500,7 1-7 - 87.1 ±0.08 1-7 1-8

растет 118107,8 1-10 - 81,78± 0,2

Прочие - 9512,4 8-17 5,6,9, 11-17 - 12.9 ±0,28 L7 6,7, 10-17

- 16017,6 - 18,22± 0,6

За десятилетний период в Приморском крае и РФ (1993-2003 г.) установлен достоверный рост первичной и общей заболеваемости. Уровни данных показателей в Приморье выше, чем в Российской Федерации. Абсолютный прирост первичной заболеваемости за 10 лет увеличился в 1,9 раз, общей - в 1,8 раз. Заболеваемость болезнями органов дыхания у подростков во все

анализируемые годы занимает первое место. На первые ранговые места выходят также травмы и отравления, инфекционные и паразитарные заболевания, болезни кожи и подкожно-жировой клетчатки.

Посредством дисперсионного многофакторного анализа проанализированы взаимосвязи отклонений ФР и различных факторов, в том числе и заболеваемости. Значимыми в формировании отклонений ФР в возрасте 10-12 лет у детей обоего пола являются врожденные аномалии и нарушения осанки, в возрасте 13-15 лет у мальчиков - травмы и отравления, у девочек - болезни эндокринной системы и нарушения питания, заболевания крови и органов кроветворения, а также нарушения осанки. В возрасте 16-17 лет у мальчиков на отклонения ФР влияют: травмы и отравления, врожденные аномалии, заболевания с пониженной остротой слуха, у девочек в равной степени - болезни эндокринной системы и нарушения питания, травмы и отравления, болезни мочеполовой системы.

В связи с вышеизложенным представляет интерес изучение закономерностей физического, полового развития, показателей психического статуса и морфофункционального состояния у подростков поскольку среда обитания может определять не только возникновение заболеваний, но и отклонение темпов онтогенетического созревания.

Для решения поставленной задачи изучено состояние здоровья детей и подростков, неимеющих хронических заболеваний. На момент первого обследования 11% подростков имели I группу здоровья, 89 % - вторую (рис.1).

Рис. 1. Распределение подростков по группам здоровья до и после углубленного обследования

Особенности уровня и темпов физического. полового развития, отдельных показателей психического здоровья подростков.

Анализ уровня и темпов ФР подростков 10-17 лет Приморского края на современном этапе выявил следующие особенности и тенденции: начало пу-

бертатного скачка длины тела приходится на возраст 11 лет у подростков обоего пола. У мальчиков скачок растянут по времени до 16 лет и имеет два пика в 11 и 13 лет. Для них характерны и неравномерные процессы нарастания массы тела с пиками в 11, 13 лет и в 15 лет. У девочек наибольшее увеличение длины тела наблюдалось в 11-12, а массы - в 12 лет. Достоверно значимых различий в показателях ФР подростков, проживающих в сельских и городских условиях Приморского края, не выявлено, что связано с современными особенностями промышленного комплекса Приморья (в изучаемых районах закрыты многие промышленные предприятия), климатическими особенностями (муссонный климат), экологическими и другими факторами.

ФР подростков характеризовалось высокой частотой отклонений от средней точной нормы. Отклонения определялись у каждого третьего или четвертого подростка в зависимости от возраста в большей степени обусловлены дисгармонией, связанной с дефицитом массы тела, несколько реже с ее избытком, чаще встречались у девочек (р<0,05). Наибольшая частота дефицита массы тела отмечалась в возрасте 11 и 17 лет, а избыток в возрасте 11-12 и 17 лет у девочек и 16 лет у мальчиков. В структуре отклонений замедленные темпы роста, в большинстве возрастных сроков, встречались чаще, чем ускоренные.

Пубертатный период является наиболее значимым в процессе формирования полового фенотипа. У обследованных нами подростков выявлялись частые отклонения полового созревания, в основном за счет его отставания. Они определялись у каждого 3-4 подростка. У девочек, начиная с 13 лет, задержка созревания, особенно в сельской местности (р<0,01), отмечалась более часто, чем у мальчиков, максимальная частота отставания падала на возраст 14-15 и к 17 годам сохранялась у каждой третьей девочки.

В психологической характеристике подростков, как у девочек, так и у мальчиков преобладала экстравертивная направленность психической деятельности. Ее имели 2/ 3 подростков, что связано со свойственными подростковому возрасту поведенческими реакциями эмансипации и группирования. Для подростков была характерна высокая частота нейротизма, которая в ранний подростковый период у девочек выявлялась в 60-75% случаев и встречалась несколько реже у мальчиков. С возрастом частота нейротизма у мальчиков уменьшалась и в поздний подростковый период он выявлялась в 2-3 раза реже, чем у девочек (р<0,05). У большинства подростков отмечались симптомы невротических расстройств, чаще в виде астеновегетативного синдрома и синдрома навязчивых движений, ас 12-14 лет с увеличением жалоб, характерных для соматовегетативного синдрома и проявления депрессии. У девочек частота симптомов невротизации была большей, чем у мальчиков (р<0,01).

В социально-психологической характеристике внутрисемейного микроклимата был выявлен ряд негативных факторов, среди которых преобладали частые конфликты в семье (29,1%), крайне низкая материальная обеспеченность (20,8%), неполные семьи (16,6%), повторный брак (12,5%), небла-

гоприятные бытовые условия (12,5%). Половина подростков имела повышенный уровень тревожности.

Хронологический возраст не всегда служит точным критерием морфо-.функционального состояния организма, так как дети одного и того же возраста могут находиться на разных стадиях функционального развития. В соответствии с целями и задачами данного исследования проанализировано ФС кардиореспираторной системы (КРС). Сердечно-сосудистая и дыхательная системы организма имеют значительную функциональную связь между собой и характеризуют представление о ФС организма в целом.

Исследования сердечно-сосудистой системы подтвердили существование гемодинамической неоднородности в подростковой популяции. ЧСС у подростков Приморского края с возрастом уменьшалась, что является анато-мо-физиологической особенностью растущего организма и обусловлено усилением парасимпатических влияний. У девушек отмечалась тенденция к более частому ритму (р<0,01).

Центильное распределение уровня АД показало, что большинство подростков имели средние значения АД. Показатели САД в интервале Р3.ю и ниже, характеризующие гипотоническое состояние, имели до 7,5% мальчиков и 10% девочек. У последних пониженные цифры САД чаще регистрировались в возрасте 12-14 и 16-17 лет. Значения САД в интервале Р75.95 и выше имели большее количество подростков - до 30% мальчиков и 20% девочек.

Наибольшее количество подростков с тенденцией к повышенному и высокое АД было выявлено у мальчиков в возрасте 11 и 13 лет, что совпадало с интенсивными ростовыми процессами и подтверждено корреляционным анализом (рис.2).

ФР ФРуХ

масса ) массз

длина \ / длищ

окр. гр. \ \ ч \ окр. гс

СА^ ДАД, с^Плет / АД

$12 лет

с?13лет

Рис. 2. Корреляционные связи артериального давления и физического развития

Примечание: сила связи сильная (г= 0,8-1,0),-средняя (г= 0,4-0,7),

слабая (г= до 0,3)

Кроме того, у них САД в пределах Р75.95 и выше определялось в возрасте 15-17 лет. У девочек САД в пределах Р75.95 „ выше фиксировалось в период интенсивного роста в 12-13 лет и 17 лет.

Показатели ДАД в интервале Р75.95 н выше встречались у подростков чаще в 1, 2 раза в сравнении с нормальными показателями. У мальчиков ДАД с

тенденцией к повышению и повышенное определялось в возрасте 10 лет до 52,2% и в 13-14 лет до 30%. Последние значения также характерны и для девочек 13-14 лет. Тенденция к повышению цифр ДАД совпадает со многими научными данными (И.В.Эвездина,2003; Ю.А. Ямпольская 2005; КЫг^епэ е! а!., 1997; М. Бое^е! е1 а1., 1997).

Значения МОК, УО, СО у подростков увеличивались с возрастом в соответствии с анатомо-физиологическими особенностями возрастной эволюции, но сопровождались снижением объемов на 5-10% в сравнении с показателями по Российской Федерации. Процент отклонения изучаемых показателей от средней точной нормы у мальчиков встречался чаще, чем у девочек и в некоторых возрастных группах достигал 90-100%. Отклонения значений У О, МОК и СО в сторону увеличения в возрасте 10 лет предшествовали максимальным прибавкам роста в 11 лет. В последующие возрастные промежутки частота встречаемости отклонений показателей УО и МОК, как в сторону снижения, так и повышения выявлялась в равной степени выраженности. Отклонения СО и ОПСС в сторону снижения определялось чаще и было наиболее выражено в возрасте 15 лет. У девочек доля отклонений показателей УО в сторону увеличения также предшествовала ростовому скачку, на пике которого объем имел максимальное количественное снижение и в последующие возрастные промежутки эти отклонения сохранялись у 70-80% подростков. Частота отклонений значений МОК и СО в сторону снижения у девочек встречались в равной степени выраженности с повышением. Отклонение показателей ОПСС у девочек в сторону повышения в 10, 12 14 и 15 лет отражали лабильность регуляции сосудистого компонента кровообращения.

По показателям вегетативного индекса Кердо у подростков обоего пола в возрасте 11-12 лет преобладала симпатикотония с тенденцией к смене типа вегетативного тонуса к возрасту 16-17 лет, когда усиливается парасимпати-котония.

У подростков, не страдающих хронической патологией и не имеющих жалоб и отклонений со стороны сердечно-сосудистой системы были выявлены изменения на ЭКГ такие как: аритмия (синусовая тахикардия, брадикар-дия), нарушение (замедление) проводимости, увеличение предсердий, увеличение левого желудочка, неполная блокада правой ножки пучка Гисса, ат-риовентрикулярная блокада I ст. Чаще данные изменения на ЭКГ определялись у подростков в возрасте 10-14 лет (рис. 3).

При изучении функционального состояния дыхательной системы (ФС ДС) подтверждены возрастные закономерности: увеличение ЖЕЛ, ФЖЕЛ и ОФВ1 с возрастом и более выраженное изменение объемов у мальчиков, чем у девочек (р<0,05). Выявлена тенденция к более низким показателям легочных объемов ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВь в сравнении с показателями у подростков Российской Федерации. Максимальный прирост ЖЕЛ у подростков обоего пола отмечался после ростового скачка в 14-15 лет в среднем на 0,5 л, что подтверждается наибольшим количеством корреляционных взаимосвязей и

отражает процессы гетерохронии (рис.4). Приросты ФЖЕЛ, ОФВ] имели подобную тенденцию и их прирост составлял 0-,2 л.

У подростков была определена высокая частота отклонений от средней точной нормы показателей ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВь У девочек в 10-11 и в 17 лет

Рис. 3. Изменения на ЭКГ у подростков I и II групп здоровья в возрасте 10-14 лет

снижения составляли 70% и лишь у небольшого количества отмечалось повышение показателей. У мальчиков частота данных отклонений встречалась в 2,5 раза реже, чем у девочек (р<0,01) и ее пик приходился на ранний подростковый период. В 10-11 и 17 лет каждый третий мальчик имел повышенные значения ФЖЕЛ и ОФВь Полученные данные указывают на гетерохронию в формировании дыхательной системы.

окр г

$ 14 лет

ФС ДС

$ 15 лет

ЖЕЛ ) ФЖЕ]/ ОФВу4 ФСДС

Рис. 4. Корреляционные связи легочных объемов и показателей физического развития Примечание: сила связи сильная (г= 0,8-1,0),——средняя (г= 0,4-0,7), - слабая (г= до 0,3)

В комплексную оценку состояния здоровья включены и параклинические методы исследования. Кровь, непрерывно циркулирующая по сосудам и проникающая во все органы и ткани, отличается относительным постоянством состава и реагирует на любые изменения в организме. Поэтому для комплексной оценки здоровья, как один из наиболее доступных и эффективных критериев, использован клинический анализ крови (КАК). Для многих лабораторных показателей в Приморском крае отсутствуют стандартизированные нормативные возрастные референс-значения и в подростковом периоде.

При анализе основных звеньев гемограммы выявлены некоторые региональные особенности: «красная» кровь - в зависимости от возраста у 40-50%. подростков была определена тенденция к снижению показателей гемоглобина и эритроцитов, более выраженная у девочек (р<0,05), но не достигающая значений при анемии (рис.5,6).

Показатели эритроцитов у мальчиков Приморского края с возрастом имели тенденцию к росту, что обусловлено продукцией мужских половых гормонов (Клиорин А.И., 1974). Однако в возрасте 12 лет, после первого пика интенсивного роста, отмечалось снижение эритроцитов, связанное с торможением костного кроветворения, после которого фиксировался компенсаторный эритроцитоз.

У девочек равномерное, постепенное снижение эритроцитов начиналось с возраста 12 лет и совпадало с ростовым скачком, отражая «истощение» функции костно-мозгового кроветворения, обусловлено угнетающим влиянием на эритропоэз женских половых гормонов.

Показатели средних значений гемоглобина у подростков отражали тенденции характерные для эритроцитов.

Общая тенденция возрастных изменений эритроцитов и гемоглобина

Шлет 11 лет 12лет 13лет 14лет 15-16лет

возраст

"♦—мальчики не—девочки

Рис. 5. Динамика показателей эритроцитов в зависимости от возраста подростков

совпадает с данными Mayer (1951) и Tanner (1962), А.И. Клиорина и JI.A. Тиунова (1974) и характеризует функциональную неравнозначность эритроцитов

—♦—мальчики девочки возраст

Рис. 6. Динамика показателей гемоглобина в зависимости от возраста

«Белая» кровь - у подростков отмечалась тенденция к лейкопении (границы интерквартильных размахов во всех возрастно-половых группах колебались в пределах от 4,2 до 7,9), так как в результате изменения эритро-цитарного ростка происходит трансформация клеточного состава костного мозга, что приводит к усилению перехода недифференцированных гемопо-этических клеток в предшественники эритроидного ряда. В результате такого изменения сокращаются резервы гемопоэтических клеток для продукции нейтрофилов и это проявляется относительной лейкопенией (А.И. Клиорин, Л.А. Тиунов, 1974). Выраженное снижение лейкоцитов было выявлено у

мальчиков 12 лет после первого ростового скачка.

Выявлены достоверные возрастно-половые различия абсолютных показателей лимфоцитов, гранулоцитов в отличие от относительных, подтверждающее необходимость оценки обоих показателей.

Тромбоцгтарное звено. Среднее количество тромбоцитов у подростков колебалось в пределах возрастной нормы. Однако при оценке границ доверительных интервалов и интерквартильных размахов выявлена тенденция к снижению тромбоцитов, особенно у мальчиков в возрасте 17 лет (р<0,05). Выше описанный механизм снижения лейкоцитов идентичен механизму снижения тромбоцитов. У мальчиков дополнительно этому способствует дисбаланс тиреоидных гормонов и усиленная выработка андрогенов (Л.И. Левина, 1999; Т.С. Омолоева, 2003).

Биохимические показатели характеризуют многие виды обмена, функциональное состояние многих органов и систем организма. Полученные данные отражали трофотропную направленность обмена веществ у детей и подростков на современном этапе и проявлялись тенденцией к снижению или снижением общего белка, альбумина, глюкозы, увеличением содержания холестерина и некоторых липидных фракций ((3-липопротеидов и триглицери-дов). Наиболее эти процессы были выражены в возрасте 13 лет у девочек. В среднем у каждого седьмого ребенка определялась тенденция к снижению общего количества белка, альбумина, мочевины и креатинина сыворотки крови, частота снижения возрастала в 10-12 лет до 23-38%. Показатели холестерина крови превышали средние значения у 25 % подростков с максимальной частотой отклонений в возрасте 11-12 лет.

Определено повышение активности гипофизарно-тиреоидной системы в сравнении с показателями средней полосы России.

Итак, после проведения нами углубленного комплексного обследования подростков 10-17 лет Приморского края I группа здоровья установлена только у 4 %, что на 6,5 % меньше от первоначальных данных (рис. 1)

На основании проведенного корреляционного анализа построены системные портреты по возрастам у мальчиков и девочек. Для этого данные в последующих статистических расчетах были представлены в системы по следующим признакам: возраст (8 показателей), пол (2 показателя), ФР (3 показателя), ПР (4 показателя для девочек и 5 для мальчиков), НПЗ (5 показателей), функциональное состояние КРС (13 показателей).

Составлена корреляционная матрица, проанализированы возрастные изменения корреляционных связей от 10 к 17 годам по каждой системе изучаемых признаков. Выявлена не только последовательность формирования корреляционных связей, изменение их силы и направленности, но и смена связей положительной на отрицательную (+/-), либо отрицательной.на положительную (-/+). Проведенный анализ построенных комплексов связей показал, что изменение связности комплексов между показателями у подростков разного пола происходит в различные временные (возрастные) промежутки.

Это позволило построить корреляционные портреты по возрастам для девочек и мальчиков (рис. 7, 8). Судя по силе, направленности и количеству корреляционных связей между анализируемыми показателями, интеграция системней деятельности организма подростков менялась в зависимости от возраста и пола. У девочек в начале подросткового периода в 10 лет, число значимых связей (сильной и средней силы) было минимальным уже к 11 годам их количество возрастает и прослеживается взаимосвязь показателей ФР, ФС ДС и полового созревания. С 11 до 14 лет количество связей максимально, выявляется взаимосвязь показателей ФР, полового и ФС ССС и ДС, а так же сопряженность показателей ФР с психологическими характеристиками, С 15 лет число значимых связей вновь уменьшается,, и в 17 лет сопряженность изучаемых показателей минимальна (рис.7). Следовательно, наибольшая интеграция системной деятельности организма девочек в подростковый период (11-14 лет), то есть в период наиболее интенсивного полового развития. По мере завершения, функционирование различных систем становится более автономным. Следовательно, именно в 11-14 лет нарушение одного показателя развития быстро может привести к нарушению функционирования организма.

У мальчиков выявлена несколько другая картина. В 10-11 лет число значимых связей небольшое. Их количество значительно увеличивается с 12 лет, когда прослеживается четкая сопряженность показателей ПР и ФР, а так же ФР и ФС ССС и ДС. Причем максимальное число связей приходится на возраст 15 лет, а затем, сопряженность показателей ослабевает и к 17 годам она минимальна (рис. 8). Следовательно, в отличие от девочек, наибольшая интеграция в функционировании организма у мальчиков проходит в более поздние сроки. Это сочетается с более поздним, чем у девочек, началом их полового созревания. Позднее, чем у девочек происходит и автономизация функционирования различных систем. Таким образом, наиболее интенсивная сопряженность в деятельности различных систем организма и у мальчиков совпадает с периодом наиболее интенсивного полового созревания.

Возрастно-половые особенности показателей здоровья подростков 1017 лет и характер их взаимосвязей позволили выделить возрастные сроки в которые возникают наиболее частые отклонения, отражающие нарушение функционирования ведущих систем организма.

Исходя из этого были выделены периоды повышенного риска формирования физического и полового развития, невротизации, снижение функциональных ресурсов с учетом полового диморфизма. Возраст 10 лет является рисковым по возникновению отклонений физического развития и функционального состояния дыхательной системы, а у мальчиков еще и сердечно -сосудистой системы. В 11 лет у мальчиков добавляется риск возникновения пограничных расстройств психического здоровья. У девочек этот риск возрастает в 12 лет. Возраст 14 лет следует считать рисковым у девочек в отношении ухудшения функционального состояния сердечно-сосудистой системы, а у мальчиков - отставания полового развития. В 15-16 лет вновь

,АД МОК СО У О ОГГС'С,

-V

10 ЛЕТ

неиротизм эмоц стаб экстр-т интро-т амбл-т;

у/У ос /Масса (окр гр

гжел фжел Штан1| Генча

1офв

\АД МОК СО УО ОПСС.

■ V" 11 ЛЕТ

неиротизм эмоц стаб экстр-т интро-т амбл-т)

,АДГ МОК СО УООПСС/

Г ' 12 ЛЕТ

нейротизм-эмоц стаб экстр-т. интро-т амбл-т!

.АД МОК СО УО ОПСС, 13 ЛЕТ

неиротизм эмоц стаб экстр-т интро-т амбл-х

1неиротизм эмоц стаб экстр-т интро-т амбл-х/

ГЖЕЛ

- Ах ]ФЖЕЛ-

Р Штанге/

Ма Генча /.

Ме ^ОФВ/

неиротизм эмоц стаб

ЭКСТр-Т интро-т амбл-х

,АД МОК СО УО ОПСС,

,АД МОК СО УО опсс,

. у _

16 ЛЕТ

ЧАД МОК СО УО ОПСС, 17 ЛЕТ

ИДЕТ

гч

Рис. 7. Межсистемные корреляционные взаимосвязи девочек

била связи: . , . сильные (г= 0,8-1,0), «— средние г= 0,4-0,70), — слабые (г= до 0,3), ...... отрицательные

/1/ос?" / .Масс'

( окргр

неиротизм эмоц стаб экстр-т интро-т амбл-ту

неиротизм эмоц стаб экстр-т " ■ ■ 'Интро-т амбл-х1

/>и"

/ Масс: (окр гр

ГЖЕЛ ФЖЕ/ Штан: Генча -ОФВ

^АД МОК СО УО ОПСС,

V" ГЖЕЛ

►Ах ФЖЕ.

|Р ^ Штш

Р Генч|

Ч ^ОФН

/1

-V"

12 ЛЕТ

неиротизм эмоц стаб экстр-т интро-т амбл-т.

.АД МОК СО УО ОПСС;

-V

13 ЛЕТ

(неиротизм л эмоц стаб экстр-т интро-т

амбл-х

V " ГЖЕЛ

Ах 1фжел"

Р л Штанге

Р Генча /.

ь 1офв/,

неиротизм ! эмоц стаб ] ,экстр-т интро-т амбл-т^

^АД МОК СО УО ОПСС; 14 ЛЕТ

15 ЛЕТ

(ЛД МОК СО УО ОПСС;

V 16 ЛЕТ

ГЖЕЛ |фЖЕЛ л Шташ/е

Генча' ^ОФВЬ

,АД МОК СО УО ОПСС;

17 ЛЕТ

Рис, 8. Межсистемные корреляционные взаимосвязи мальчиков

Сила связи:— . . .сильные (г= 0,8-1,0), __ средние г= 0,4-0,70), _слабые (г= до 0,3), ...... отрицательные

возрастает риск нарушения функционального состояния сердечнососудистой системы, у мальчиков еще и отклонений физического развития, а у девочек в 16 лет повышения уровня нейротизма. 17-летний возраст является у девочек рисковым по отклонению деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, у мальчиков физического развития.

Давая оценку такой высокой частоте отклонений со стороны многих органов и систем, мы пришли к необходимости разработки региональных стандартов для оценки изучаемых параметров, что было реализовано и изложено в 2-х методических пособиях для использования в практическом здравоохранении, учебном процессе и является значительным выходом работы в регионе.

Неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья подростков - ухудшение показателей здоровья, увеличение числа нарушений здоровья на одного подростка за счет роста соматической патологии, отклонений психического и репродуктивного здоровья, свидетельствует о недостаточной эффективности медицинской помощи на современном этапе. В связи с этим сегодня возрастает роль амбулаторной помощи населению, в том числе и детскому.

Для решения данной проблемы предпринята реорганизация медицинского обеспечения подростков. Согласно приказу № 154 Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.05.1999 г., наблюдение их до 18 лет будет осуществляться в детской амбулаторно-поликлинической сети, что предполагает пролонгировать систему этапного формирования здоровья детей на подростковый возраст с учетом особенностей этого периода.

Программа слежения за здоровьем подростков предусматривает выделение этапов: 1 - выявление факторов риска и прогнозирование; 2 - диагностику нарушений здоровья; 3 - комплексную оценку и 4 - мероприятия по управлению здоровьем.

Учитывая выявленные взаимосвязи соматического, психического и репродуктивного здоровья подростков, на каждом из этапов необходим комплексный медико-психолого-педагогический подход.

Результаты проведенных исследований позволили оптимизировать этапную систему формирования здоровья подростков. Она основывается на разработанных региональных нормативах основных показателей физического, полового развития и функционального состояния сердечнососудистой и дыхательной систем. Дополнены мероприятия прогностического и диагностического этапов с учетом полученных результатов.

Прогностический этап был обеспечен автоматизированной программой прогнозирования показателей физического развития, артериального давления и нейротизма. Из всех изученных показателей (40 критериев) только для показателей ПР выявлена и построена экспоненциальная зависимость от времени (возраста), доказывающая, что формирование таких показателей

здоровья как масса, рост, САД, ДАД, нейротизм у подростков зависят от показателей ПР. У девочек - Ах, Р, Me, Ma, у мальчиков - V, Р, F, Ах. Это реализуется в виде авторегрессионных построений методами скользящего среднего и моделируется с помощью уравнений многомерных регрессий. Примеры представлены на рисунках 9, 10.

Полученные математические зависимости позволили построить алгоритмическую модель, которая позволяет прогнозировать показатели физического развития, функционального состояния и уровня нейротизма в любой возрастной период за счет учета критических точек и возможности оценок их отклонений от эмпирических функций изменений средних значений в возрастных группах. Алгоритмическая модель представлена в виде таблиц Excel отдельно для девочек и мальчиков.

Клинический пример использования таблиц прогноза

При проведении плановой диспансеризации спрогнозировано дальнейшее

развитие Павла 3., 13 лет, имеющего следующие показатели здоровья:

Фактическая масса тела = 34 кг

Фактическая длина тела = 142 см

САД = 110 мм.рт.ст

ДАД = 75 мм.рт.ст

Заключение по тесту Айзенка: экстравертивная направленность, нейротизм Половое развитие в 13 лет: PjAxiFoVb в 10 лет - P0Ax0FoVo; в 11 лет -PoAXQFOVO

В таблицы прогноза вводятся показатели полового развития на момент исследования, а также за предыдущие 2 - 3 года (выделены серым цветом). Точность прогноза возрастает при большем количестве показателей ПР. В последующих столбцах показателей ПР автоматически появляются коэффициенты пересчета, не учитываемые врачом в прогнозе.

Автоматически, одномоментно рассчитываются прогнозируемые показатели на последующие возрастные периоды (в данном примере с 13 лет до 21 года) (табл. 3).

Кроме прогностического значения, полученные прогнозируемые данные могут быть ориентировочными в оценке состояния здоровья. При сопоставлении данных с прогнозируемыми отклонения более чем на 10% в сторону, как увеличения, так и снижения расценивается как отклонение от нормы.

Таких подростков следует включать в группу риска по формированию заболеваний и проводить профилактические мероприятия.

В данном примере: фактическая масса тела = 34 кг, прогнозируемая = 45,1 кг, интервал 40,56 - 49,64. Фактическая длина тела = 142 см, прогнозируемая = 144,6 см, интервал 130,1 - 159,1; САД = 110 мм.рт.ст, прогнозируемая = 101 мм.рт.ст, интервал 90,9 -111,1; ДАД = 75 мм.рт.ст, прогнозируемая

Рис. 9. Многомерная регрессионная зависимость от индикатора Ме (девочки)

Рис. 10. Многомерная регрессионная зависимость от индикатора И (мальчики).

= 65 мм.рт.ст, интервал 58,5 - 71,5 прогнозируемое состояние НПЗ - повышение уровня нейротизма.

Таблица 3.

Пример алгоритмической модели прогнозирования физического, полового развития, нервно-психического здоровья и функционального __ состояния Павла 3., 12 лет._

Возраст Масса Рост САД ДАД нейротизм Р АХ р . V

10 30,4 113,4 96 61 1 0 0 0 0

11 33,6 130,4 106 67 2 0 0 0 1)

12 43,2 144,5 98 61 1 I 1 0 !

13 45,1 144,6 101 65 1 1 1 0 1

14 48,7 149,1 104 64 2 I 1 0 1

15 50,8 154,4 111 68 2 1 1 0 1

16 55,5 163,0 115 72 2 1 1 0 1

17 59,5 172,8 119 77 2 1 1 0 1

18 63,8 183,6 123 83 2 1 1 0 1

19 67,6 186,8 129 88 2 0 0 0 0

20 71,4 191,4 136 93 2 0 0 0 0

21 75,0 196,5 143 98 2 0 0 0 0

Заключение: показатели ДАД не соответствуют возрасту, требуется дополнительная оценка по центильным таблицам; консультация психолога, невропатолога для углубленного изучения НПЗ.

Диагностический этап - предполагает расширение программы скрининг тестов, которые подбирались для каждого возраста с учетом выделенных более частых отклонений ФС организма.

Оценка симптомов пограничных нервно-психических расстройств углубленного психологические тестирования совместно с психологом у подростков обоего пола в 11 лет, а также у девочек в 12 и 15-16 лет, у мальчиков в 13 лет. '

Максимальное количество отклонений уровня ФР указывает на необходимость дополнительного контроля в возрасте 17 лет у мальчиков, оценивать двухкратно в конце II и IV четвертей.

Кроме контроля АД рекомендуется оценивать дополнительно у мальчиков в 10-11 лет и у подростков обоего пола в 15-16, а у девочек и в 17 лет сердечные объемы МОК, УО, СО ОПСС, оцениваемые как расчетным путем, так и методом ЭХоЭКГ.

При оценке состояния здоровья в 10 лет, учитывая частые отклонения, важно контролировать у подростков обоего пола, а также в 11 и 17 лет у девочек показатели не только ЖЕЛ, но и ФЖЕЛ и ОФВ], проб Штанге и Генча.

При оценке полового развития учитывать анализ динамики становления вторичных половых признаков, особенно в 14 лету мальчиков.

Для упрощения расчета показателей КРС созданы компьютерные программы.

Заключительным этапом в программе слежения за здоровья подростков является этап мероприятия по управлению здоровьем (оздоровительный и коррекционный этапы).

Оздоровительный этап включает дифференцированный подход к выбору наиболее приоритетных мероприятий с учетом наиболее частых функциональных отклонений и предусматривает оптимизацию медико- педагогической интеграции.

Для подростков I группы здоровья эти мероприятия включают в себя: 1) обеспечение гигиенических требований к условиям обучения и воспитания; 2) формирование здорового образа жизни; 3) оптимизация социальных условий жизни. У подростков с риском развития патологии проводится коррекция выявленных факторов и их профилактика.

Основой профилактики хронических заболеваний является своевременное лечение функциональных нарушений и патологических состояний.

При выявлении хронических заболеваний необходима медико-психолого-педагого-социальная реабилитация, цель которой заключается в предупреждении обострений хронических заболеваний, развитии их осложнений, профилактике инвалидности, оказании помощи подростку в правильном выборе профессии и адаптации его в общественной жизни.

Программа управляющего воздействия формирования здоровья подростков осуществляется детскими поликлиниками, женскими консультациями, военно-врачебными комиссиями, стационарами, диспансерами, консультативно-диагностическими центрами (районными, городскими, межрегиональными, республиканскими), центрами планирования семьи, консультациями "Брак и семья" и специализированными центрами для подростков. Однако, наиболее полное достижение цели сохранения здоровья подростков возможно лишь при межведомственном подходе к этой проблеме с участием, кроме здравоохранения, службы санэпиднадзора, органов образования, служб социальной защиты и занятости, комитетов по физкультуре и спорту, культуре, по делам молодежи.

Коррекционный этап предусматривает участие врачей специалистов в реабилитации детей второй группы здоровья и создание психологической службы в лечебных учреждениях.

В результате выполненной работы в Приморском крае реализуется Проект программы «Межведомственная интеграция охраны здоровья подростков». Эта программа включает этапы создания стройной службы охраны здоровья подростков в Приморском крае. Представляем некоторые из них.

Для повышения эффективности профилактической работы в образовательных учреждениях совместно с акушерско-гинекологической службой разработаны и включены в расширенную скрининг программу профилакти-

ческих осмотров в школах методические рекомендации «Прогнозирование и профилактика хронических экстрагенитальных заболеваний у девушек -подростков с учетом предстоящего материнства».

Совместно с детской психологической службой разработаны и внедряются методические рекомендации «Нормативы психического здоровья подростков».

Проведена региональная конференция «Здоровье подростков: проблемы и пути их решения» (май 2004), в материалах которой представлены основные результаты наших исследований и даны направления развития подростковой службы в Приморском крае. С целью формирования общего информационного пространства у педиатров, подростковых врачей, психологов, гинекологов, семейных врачей в сборнике представлены лекции ведущих специалистов по основным разделам подростковой медицины.

В мае 2005 года в г. Владивостоке совместно с Департаментом Администрации Приморского края проведена неделя Репродуктивного здоровья с участием студентов ВУЗов не только Приморского края, но и ДВФО, представителей всех ЛПУ города, психологов, социальных работников, религиозных конфессий, юристов.

В ЛПУ Приморского края используются разработанные нами региональные стандарты физического, полового развития, функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Полученные результаты включены в программу тематических циклов последипломного образования врачей «Физиология и патология подросткового возраста» и «Медицинское обеспечение подготовки молодежи с заболеваниями внутренних органов к службе в ВС РФ»

В рамках реализации Проекта программы «Межведомственная интеграция охраны здоровья подростков» с целью сохранения и восстановления состояния здоровья, оказания консультативной, лечебно-диагностической, психологической, юридической и неотложной помощи подросткам планируется создание в г. Владивостоке Центра медико-социальной помощи семье, детям и подросткам.

Таким образом, в результате проведенных исследований дана комплексная характеристика показателей здоровья подростков 10-17 лет, определена структура наиболее частых отклонений функционирования организма в отдельные возрастные сроки с учетом половой принадлежности, разработаны региональные стандарты показателей физического, полового развития, функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем для Приморского края. В существующую систему формирования здоровья подростков внесены приоритетные дополнения с учетом частоты, сроков появления и структуры отклонений функционирования различных систем организма. Выявленные на основе интегративного подхода к изучению организма подростка рисковые периоды формирования здоровья дополнили диагностический этап этой системы.

выводы

1. У подростков Приморского края за десятилетний период (1993-2003 гг.) установлен достоверный рост первичной и общей заболеваемости, уровни данных показателей в Приморье выше, чем в Российской Федерации, абсолютный прирост первичной заболеваемости за 10 лет увеличился у подростков в 1,9 раз, общей заболеваемости в 1,8 раз. Заболеваемость (как первичная, так и общая) болезнями органов дыхания у подростков во все годы наблюдения занимает ведущее место, на первые ранговые места выходят также травмы и отравления, инфекционные и паразитарные заболевания, болезни кожи и подкожно-жировой клетчатки.

2. Физическое развитие подростков характеризуется высокой частотой отклонений от нормы, они выявлены у каждого третьего или четвертого подростка в зависимости от возраста и в большей степени обусловлены дисгармонией, связанной с дефицитом массы тела, несколько реже с ее избытком и чаще встречаются у девочек, наибольшая частота дефицита массы тела отмечена в возрасте 11 и 17 лет, а избытка в возрасте 11-12 и 17 лет у девочек и 16 лет у мальчиков. В структуре отклонений замедленные темпы роста в большинстве возрастных сроков встречаются несколько чаще, чем ускоренные.

3. У детей пубертатного возраста выявлены частые отклонения полового созревания, в основном за счет его отставания, которые определяются у каждого 3-4 подростка, начиная с 13 лет задержка полового созревания девочек, особенно в сельской местности, отмечена чаще, чем у мальчиков, максимальная частота задержки полового развития падает на возраст 14-15, к 17 годам она сохраняется у каждой третьей девочки.

4. В психологической характеристике подростков, как у девочек, так и у мальчиков, преобладает экстравертивная направленность психической деятельности, ее имели 2/3 подростков. Определена высокая частота нейротизма, которая в ранний подростковый период у девочек выявляется в 60-75% случаев и несколько реже у мальчиков, с возрастом частота нейротизма у мальчиков уменьшается. У большинства подростков отмечены симптомы невротических расстройств, чаще в виде астеновегетативного синдрома и синдрома навязчивых движений, ас 12-14 лет с увеличением жалоб, характерных для соматовегетативного синдрома и проявления депрессии, у девочек частота симптомов невротизации определяется чаще, чем у мальчиков.

5. Наиболее частыми факторами в социально-психологической характеристике внутрисемейного микроклимата являются конфликты в семье, крайне низкая материальная обеспеченность, неполные семьи, повторный брак, неблагоприятные бытовые условия, половина подростков имеют повышенный уровень тревожности.

6. Отклонения систолического и диастолического артериального давления от средних величин обнаружены почти у половины подростков в возрасте 10-11 лет, к 17 годам частота отклонений у мальчиков снижается,

а ■ у; девонек возрастает в 1,-5.-2 раза. Максимальное! число детей с высоким нормальным и высоким артериальным давлением приходится у мальчиков' на период 10-14 лет, у девочек на 15* 17 лет, пониженные варианты артериального давления отмечены реже. ¡...'■ (. Г ■ . ■ «:

; 7. Функциональное, состояние сердечно-сосудистой системы, подростков характеризуется высокой/частотой ■ снижения минутного, ударного и систолического объемов кровообращения, в возрасте 10-14 лет снижение определяется у 'каждого, второго. подростка, в дальнейшем частота этих отклонений: возрастает до 70%, преобладает симпатическая.' регуляция сердечно- сосуди-. стой системы у подростков обоего пола с тенденцией к смене вегетативного типа к возрасту 16-17 лет, когда усиливается парасимпатическое влияние. ЭКГ изменения, такие как нарушение ритма, неполная блокада правой ножки пучка Гисса, атриовентрикулярная блокада I ст., нарушение (замедление) проводимости, увеличение предсердий и левого желудочка чаще определяются у подростков в возрасте 10-14 лет.

8. У подростков, особенно у девочек, функциональное состояние дыхательной системы отличается снижением жизненной емкости легких, форсированной жизненной емкости легких и объема форсированного выдоха за 1 минуту, частота этих отклонений в 10-11 и в 17 лет составляет около 70% и лишь у небольшого количества отмечается'повышение показателей, которое у мальчиков встречается в 2,5 раза реже, чем у девочек. Пик отклонений приходится на ранний подростковый период, хотя в этом возрасте каждый третий мальчик имеет повышенные значения'данных показателей, что отражает большую гетерохронию у них в развитии дыхательной системы.

9. Снижение показателей гемоглобина и эритроцитов по сравнению со средними величинами, изменение их формы и раз мера выявлено у 40-50 % подростков почти во все возрастные периоды, несколько чаще они выявляются у девочек, хотя эти отклонения не достигают патологических значений, характерных для анемии, каждый 2-3 ребенок в зависимости от возраста имеет тенденцию к снижению количества лейкоцитов и тромбоцитов по сравнению со средними величинами. ■ ■ ; . ■■ ■•

10. На современном этапе у подростков выявлена трофотропная направленность обмена веществ, проявляющаяся тенденцией к снижению или снижением показателей общего белка, альбумина, глюкозы и увеличением содержания холестерина и некоторых липидных фракций ф-липопротеиды и триглицериды), наиболее эти процессы выражены в возрасте 13 лет у девочек. В среднем у каждого седьмого ребенка определяется тенденция к снижению общего количества белка, альбумина, мочевины и креатинина сыворотки крови, частота снижения возрастает в 10-12-лет, показатели холестерина крови превышают средние значения у 25 % подростков с максимальной частотой в возрасте 11-12 лет. '

11. Для подростков Приморского края характерно повышение активности гипофизарно-тиреоидной системы в сравнении с показателями средней поло-

сы России, что проявляется у девочек более высокими значениями трийодтиро-нина в возрасте 12 и 16 лет; тироксина и тиреотропного гормона в 14 лет, а у мальчиков повышением тироксина в 12 лет; снижение этой активности отмечается у девочек в 15 лет и у мальчиков в 17 лет.

12. Корреляционные взаимосвязи показателей физического и полового развития, функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, психологических характеристик подростков отражают максимальную интеграцию системной деятельности организма в период наиболее интенсивного полового созревания у девочек в 11-14 лет, а у мальчиков 12-15 лет, по мере его завершения функционирование различных систем становится более автономным.

13. Структура наиболее частых отклонений функционирования ведущих систем организма изменяются в зависимости от возраста и пола: возраст 10 лет является рисковым по возникновению отклонений физического развития и функционального состояния дыхательной системы, а у мальчиков еще и сердечно-сосудистой системы; в 11 лет у мальчиков добавляется риск возникновения пограничных расстройств психического здоровья, у девочек этот риск возрастает в 12 лет. Возраст 14 лет следует считать рисковым у девочек в отношении ухудшения функционального состояния сердечно-сосудистой системы, а у мальчиков-отставания полового развития; в 15-16 лет вновь возрастает риск нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой системы, у мальчиков еще и отклонений физического развития, а у девочек отмечается повышения уровня нейротизма; 17-летний возраст является у девочек рисковым по отклонению деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, у мальчиков физического развития.

14. Этапная система формирования здоровья подростков включает 4 этапа и серию дополнений к программе профилактических осмотров: прогностический этап дополнен автоматизированной программой прогнозирования показателей физического развития, артериального давления и нейротизма; диагностический этап - скрининг тестами, в том числе и автоматизированными, подобранными с учетом выделенных более частых отклонений функционального состояния организма в каждом возрастном периоде и разработанными региональными нормативами; оздоровительный этап - дифференцированным подходом к выбору приоритетных мероприятий с учетом наиболее частых функциональных отклонений в состоянии здоровья, он предусматривает оптимизацию медико-педагогической интеграции; коррек-ционный этап - участием врачей специалистов в реабилитации детей второй группы здоровья и созданием психологической, службы в лечебных учреждениях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексной оценке состояния здоровья подростков педиатрам, семейным врачам, врачам военкоматов рекомендовано использовать разрабо-

тайные региональные нормативы физического (дентальные таблицы, регрессионные шкалы) и полового развития.

2. Для скрининговой оценки нервно-психического здоровья подростков при проведении профилактических осмотров и формирования потока к узким специалистам использовать тест Айзенка.

3. Определение группы здоровья подростков педиатрам и семейным врачам проводить с учетом региональных особенностей функционального состояния.

4. При наличии неспецифических жалоб подросток нуждается в проведении расширенного скрининга, при проведении которого для раннего выявления патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем использовать разработанные нами автоматизированные программы.

5. Для совершенствования и оптимизации ежегодной диспансеризации подростков в лечебно-профилактических учреждениях использовать разработанные нами электронные прогностические таблицы.

6. С целью сохранения и восстановления состояния здоровья, оказания консультативной, лечебно-диагностической, психологической, юридической и неотложной помощи подросткам предлагается использование этапной системы формирования здоровья подростков.

7. При составлении программ профилактических мероприятий по сохранению здоровья подростков рекомендовать использовать выявленные нами рисковые периоды отклонений в состоянии здоровья детей пубертатного возраста. >

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Крукович, Е.В. Недифференцированный синдром соединительно-тканной дисплазии у здоровых подростков г. Владивостока [Текст] / Е.В. Крукович, Г.Н. Бондарь, В.Н. Лучанинова, В.И. Кучкин // Дальневосточный медицинский журнал. - 2001. - № 5. - С. 79 - 80.

2. Крукович, Е.В. Частота встречаемости недифференцированного синдрома соединительно-тканной дисплазии у здоровых детей 10-13 лет г. Владивостока [Текст] / Е.В. Крукович, И.А. Котухова, Ю.В. Стрижак, В.И. Кучкин // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: Тезисы докл. 2-й Тихоокеанской научно-практ. конф. студентов и молодых ученых. - Владивосток. - 2001. - С. 71.

3. Крукович, Е.В. Репродуктивная установка подростков 10-15 лет г. Владивостока [Текст] / В.Н. Лучанинова, Е.В. Крукович, О.Н. Мелеко // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». - Москва, 21 - 25 октября 2002, т. 1. -М.-2002.-С. 62-63. .

4. Крукович, Е.В. Мониторинг физического развития подростков г. Владивостока. [Текст] / Е.В. Крукович, Л.Н. Нагирная // Образование и воспитание детей и подростков: гигиенические проблемы: Материалы Всероссийской конф. ГУ НЦЗД РАМН. - М. - 2002. - С. 147 - 148.

5. Крукович, Е.В. Особенности функционального состояния кардиореслира-

_ РОС. НАЦИвНАЛЬНЛЯ ] БИБЛИОТЕКА | С.ПсгсуСург | % 9Э Ш мт

торной системы у подростков Приморского края [Текст] / В.Н. Лучанинова, Е.В. Крукович, Н.И. Разбейко, Л.В. Транковская, Г.А. Наумчик // Современные технологии в- педиатрии и детской хирургии: Материалы II Российского конгресса, Москва 15-17 октября 2003. - М. - 2003. - С. 105 - 106.

6. Крукович, Е.В. Мониторинг физического развития детей г. Владивостока (1966-2002) [Текст] / В.Н. Лучанинова, Е.В. Крукович, Л.Н. Нагирная, Л.В. Транковская, Н.А. Варешин // Тихоокеанский медицинский журнал, 2003. -№2(12).-С. 35 - 38.

7. Крукович, Е.В. Значимость некоторых социальных факторов в формировании здоровья подростков [Текст] / Е.В. Крукович, Г.Н. Бондарь, Н.С. Бондарь // Вторые тульские педиатрические чтения. Сб. материалов Всероссийской научно - практ. конф. - Тула. - 2003. - С. 56.

8. Крукович, Е.В. Особенности центральной гемодинамики у подростков 10 - 17 лет Приморского края [Текст] / Е.В. Крукович // Вопросы современной педиатрии, материалы IX конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - 2004. - т. 3. - приложение № 1. - С. 225.

9. Крукович, Е.В. Особенности физического развития подростков Приморского края [Текст] / Е.В. Крукович, В.Н. Лучанинова // Вопросы современной педиатрии, материалы IX конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - 2004. - т. 3. - приложение № 1. - С. 225.

10. Крукович, Е.В. Особенности иммунного статуса здоровых юношей 17 -21 года юга Приморья [Текст] / С.А. Геронина, Е.В. Крукович // Вопросы современной педиатрии, материалы IX конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - 2004. - т. 3. - приложение № 1. - С. 107.

11. Крукович, Е.В. Показатели липидного спектра крови, фосфолипидов и системы «перекисное окисление липидов-антиоксидантная защита» у юношей 17-21 года Приморского края [Текст] У С.А. Геронина, Е.В. Крукович // Вопросы современной педиатрии, материалы IX конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - 2004. - т. 3. - приложение № 1. - С. 107.

12. Крукович, Е.В. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у студентов-медиков Приморского края [Текст] / Е.В. Крукович, В.Н. Лучанинова, В.Ф. Клеванский, А.Ю. Клеванская // Тез. докл. Всероссийского семинара «Проблемы физического воспитания студентов медицинских ВУЗов в современных условиях». - С-Петербург, 2003. - С.14 -15.

13. Крукович, Е.В. Физическое развитие студентов-медиков г/Владивостока в 2002 году [Текст] / Л.Н. Нагирная, Е.В. Крукович, Л.В, Транковская, Н.А. Варешин, Ю.А Клеванская //Тез. докл. Всероссийского семинара'«Проблемы физического воспитания студентов медицинских ВУЗов в современных: условиях». - С-Петербург, 2003. - С. 19 - 20. .

1.4, Крукович, Е.В. Психическое развитие подростков 10-17 лет Приморского края [Текст] / Е.В. Крукович, В.Н. Лучанинова, Н.А. Кравцова, С.А. Аблаева // Материалы научно - практ. конф. « Профилактика нарушений в развитии ребенка. Ранние выявление с отклонениями в развитии- и оказание им сие-

идеализированной помощи». - Комсомольск-на Амуре», 22 - 23 октября 2003 г. - Комсомольск-на-Амуре: Изд-во КнАПУ. - 2004. - С. 188 - 189.

15. Крукович, Е.В. Состояние нервно-психического здоровья и особенности личности школьников [Текст] / JI.B. Транковская, Е.В. Крукович, JI.H. На-гирная // Сборник материалов международной научно - практ. конф. «Современные аспекты охраны психического здоровья». - Владивосток, 9-10 сентября 2003.- Владивосток: Дальнаука. - 2004. - С. 190-192.

16. Крукович, Е.В. Физическое развитие подростков 10-17 лет Приморского края [Текст] / Е.В. Крукович // Третья Всероссийская научно - практ. конф. молодых ученых и студентов по медицине. - Тула. - 2004. - С. 124 -125.

17. Крукович, Е.В. Становление полового развития подростков Приморского края [Текст] / Е.В. Крукович, Е.В. Рубан, Е.С. Ханчиева // Третья Всероссийская научно - практ. конф. молодых ученых и студентов по медицине. - Тула.

- 2004. - С. 123 -124

18. Крукович, Е.В. Половое развитие подростков Приморского края [Текст] / Е.В. Крукович, А.Г. Мухотина, В.Ю. Тихомирова, Д.Б. Ларионова, Е.В. Рубан, Е.С. Ханчиева // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: Тезисы докл. V-й Тихоокеанской научно

- практ. конф студентов и молодых ученых с международным участием. -Владивосток. - 2004. - С. 111.

19. Крукович, Е.В. Подростковая медицина. Актуальные проблемы // Материалы научн.- исследований региональной конференции «Здоровье подростков: проблемы и пути их решения» [Текст] / под редакцией В.Н. Лучанино-вой, Е.В. Крукович - Медицина ДВ.- Владивосток, 2004. - 242 с.

20. Крукович, Е.В. Особенности физического развития подростков Приморского края [Текст] / Е.В. Крукович, В.Н. Лучанинова // Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке. Материалы междунар. конгресса 12-14 мая 2004. - ГУ Научный центр здоровья детей РАМН. - Москва, 2004.

- С. 121 - 123. .

21.Крукович, Е.В. Изучение особенностей психического здоровья подростков 10-17 лет Приморского края [Текст] / Е.В. Крукович, В.Н. Лучанинова // Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке. Материалы междунар. конгресса 12 - 14 мая 2004., часть 2. - ГУ Научный центр здоровья детей РАМН. - Москва, 2004. - С. 123 - 125.

22. Крукович, Е.В. The Features of Neuropsychic Health in Vladivostok schoolchildren [Текст] / Е.В. Крукович, В.Н. Лучанинова, Л.В. Транковская, Л.Н. Нагирная // Jrme Niigata' 04. The Eleventh International Symposium of Japan-Russia Medical Exchange 2004. - Niigata, 2004.-2004. 8. - 10.8.11. - P. 61.

23.Крукович, Е.В. Физическое развитие подростков 10-17 лет Приморского края [Текст] / Е.В. Крукович, В.Н. Лучанинова, М.М. Цветкова, С.А Герони-на /ЛДальневосточный мед. журн. - 2004. - № 3. - С. 113 - 114.

24. Крукович, Е.В. Состояние здоровья подростков Приморского края [Текст] / Е.В. Крукович ; // ВИНИТИ № 1377- в 2004 от 06.08.2004. 22 с.

25. Крукович, E.B. Особенности функции внешнего дыхания у подростков Приморского края [Текст] / Е.В. Крукович, В.Н. Лучанинова, М.М. Цветкова // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - вып. 19. - Благовещенск, 2004.- С. 55 - 59.

26. Крукович, Е.В. Особенности ЭКГ здоровых подростков 10-17 лет Приморского края [Текст] / Е.В. Крукович, Ю.А. Клеванская, В.Ф. Клеванский // Дальневосточный мед. журн. - 2004. - № 3. - С. 113.

27. Крукович, Е.В. Физическое развитие подростков 10-17 лет Приморского края [Текст] / Е.В. Крукович, В.Н. Лучанинова, М.М. Цветкова, С.А Герони-на// Материалы научно - практич. конф. с международным участием. «Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков в Дальневосточном регионе». - Хабаровск, 2004. - С. 79 - 80.

28. Крукович, Е.В. Лонгитудинальное наблюдение за состоянием опорно-двигательного аппарата у здоровых подростков г. Владивостока [Текст] / Е.В. Крукович, Н.И. Сельдюшева, A.C. Фролова) // Материалы V междунар. научно- практич. конф. «Здоровье и Образование в XXI веке» 21-23 сентября 2004.-М., 2004.-С. 207.

29. Крукович, Е.В. Сравнительная характеристика показателей физического развития подростков 10-17 лет Хабаровского и Приморского краев [Текст] / Е.В. Крукович, Рзянкина М.Ф. // Дальневосточный мед. журн. - 2004. - № 4. -С. 15-18.

30. Крукович, Е.В. Особенности ЭКГ здоровых подростков 10-17 лет Приморского края [Текст] / Е.В. Крукович, Ю.А. Клеванская, В.Ф. Клеванский // Материалы научно-практич. конф. с международным участием. «Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков в Дальневосточном регионе».-Хабаровск, 2004. -С.80- 81.

31. Крукович, Е.В. Информативность показателя поверхностной активности конденсата выдыхаемого воздуха у подростков - призывников при адаптации к военной службе [Текст] / М.М. Цветкова, Э.В. Лучанинов, Е.В. Крукович // Сб. материалов X съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» 8-10 февраля 2005. - М., 2005. - С. 576.

32. Крукович, Е.В. Показатели электрокардиограммы у детей в онтогенезе [Текст] / В.Н. Лучанинова, Н.И. Разбейко, М.Л. Столина, Е.В. Крукович // Сб. материалов X съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» 8-10 февраля 2005. - М., 2005. - С. 314.

33. Крукович, Е.В. Особенности клинического анализа крови у подростков Приморского края [Текст] / Е.В. Крукович // Сб. материалов X съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» 8-10 февраля 2005. - М., 2005. - С. 268.

34. Крукович, Е.В. Пилотные исследования клинического анализа крови у подростков 10-16 леи Приморского края [Текст] / Е.В. Крукович, В.И. Сид-ненко, C.B. Володина) // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: Тезисы докл. 6-й Тихоокеанской на-

учно - практ. конф. студентов и молодых ученых с международным участием. - Владивосток. - 2005. - С. 93 - 94

35. Крукович, Е.В. Динамика физического развития детей г. Владивостока [Текст] / Е.В. Крукович, В.Н. Лучанинова, Л.Н. Нагирная, Л.В. Транковская // Педиатрия, 2004. - № 6. - С. 89-95.

36. Крукович, Е.В. Показатели центральной гемодинамики у подростков Приморского края в возрасте 10-17 лет [Текст] / Е.В. Крукович, В.Н. Лучанинова // Гигиена и Санитария, 2005. - № 1. - С. 36 - 39.

Список изобретений и рационализаторских предложений

1. Пат. 2256401, Российская Федерация, МПК 7 А61В5/103,5/00 Способ оценки состояния здоровья детей 1 группы здоровья [Текст] / Транковская Л.В., Лучанинова В.Н., Крукович Е.В., Косницкая Е.А. (Россия); заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава.- № 2003122300/023530; заявл. 24.06.03. - 9 с: ил.

2. Способ оценки общей реактивности детей с нарушениями микроэлементного статуса с использованием интегральных коэффициентов иммунологического потенциала. Удостоверение на рационализаторское предложение № 2464/28 от 09.09.2002. Патентный отдел ВГМУ (Л.В. Транковская, В.Н. Лучанинова, А.А Зайко).

3. Стандарты полового развития мальчиков-подростков 10-17 лет Приморского края. Удостоверение на рационализаторское предложение № 2585 от 29.06.2004. Патентный отдел ВГМУ (В.Н Лучанинова).

4. Стандарты полового развития девочек-подростков 10-17 лет Приморского края. Удостоверение на рационализаторское предложение № 2588 от 29.06.2004. Патентный отдел ВГМУ (В.Н Лучанинова, М.Б. Хамошина)

5. Региональные нормативы оценки физического развития подростков 10-17 лет Приморского края с применением центильного метода. Удостоверение на рационализаторское предложение № 2584 от 29.06.2004 Патентный отдел ВГМУ (В.Н Лучанинова, Л.Н. Нагирная, Л.В. Транковская).

6. Региональные нормативы оценки физического развития подростков 10-17 лет Приморского края с применением с применением шкал регрессии. Удостоверение на рационализаторское предложение № 2586 от 29.06.2004 Патентный отдел ВГМУ (В.Н Лучанинова, Л.Н. Нагирная, Л.В. Транковская).

7. Метод оценки составляющих массы тела у подростков 10-17 лет Приморского края. Удостоверение на рационализаторское предложение № 2587 от 22.09.2004 Патентный отдел ВГМУ (В.Н Лучанинова).

8. Комплексная оценка морфофункционального развития подростков 10-17 лет Приморского края. Удостоверение на рационализаторское предложение № 2596 от 22.09.2004 Патентный отдел ВГМУ (В.Н Лучанинова).

Перечень употребляемых сокращений

АД - артериальное давление,

ЖЕЛ - жизненная емкость легких,

ЗПР - задержка полового развития,

КРС - кардио- респираторная система,

МОК - минутный объем,

опсс - общее периферическое сопротивление сосудов,

ОФВ 1 - форсированная жизненная емкость за 1 сек.,

ПР - половое развитие,

со - систолический объем крови,

УО - ударный объем,

ФР - физическое развитие,

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких,

ФС - функциональное состояние.

Крукович Елена Валентиновна

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОТКЛОНЕНИЙ В СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ ПРИМОРСКОГО КРАЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Зак. 62п. Формат 60x84 '/|6. Усл. изд. л. 2,0. Тираж 100 экз. Подписано в печать 16.09.2005 г. Печать офсетная с оригинала заказчика.

Отпечатан» в типографии ОАО «Дальприбар». 690105, г. Владивосток, ул. Бородинская, 46/50 Тел, 32-70-49 (32-44)

РНБ Русский фонд

2006-4 14602

Формирование здоровья детей и подростков является одной из актуальных проблем текущего десятилетия, требующее постоянного изучения его новых аспектов. Согласно Концепции охраны здоровья и отраслевой программы «Охрана и укрепление здоровья здоровых на 2003-2010 г.г.» особенно важно изучение здоровья здоровых, позволяющее определить состояние предболезни, обосновать превентивные и профилактические мероприятия (A.A. Баранов с соавт., 1999, 2000, 2005; Л.А. Жданова с соавт., 2000, 2001, 2003; В.Р. Кучма, с соавт., 2000, 2002; Л.А. Щеплягина., с соавт. 2001, 2002; 2005, Ю.А. Ямпольская с соавт., 2000, 2003, 2004).

Пубертатный возраст чрезвычайно важен в физиологическом, психологическом, нравственном и социальном становлении человека. (Л.И. Левина, 1999). Именно в этот период завершается формирование всех морфологических и функциональных структур организма, закладывается физическое, психическое, половое и социальное здоровье, показатели которого значительно ухудшились в последние десятилетия (A.A. Баранов, 2000).

По итогам Всероссийской диспансеризации 2002 года первую группу здоровья имели 32,1% детей и подростков, а по данным специальных научных исследований только 5%. Согласно исследований A.A. Баранова (2002), Л.А. Щеплягиной (2003) более 50% подростков имеют ограничения в выборе профессии по состоянию здоровья, 50-70% являются не годными к службе в армии, каждый пятый подросток знаком с проблемами в репродуктивной сфере. Похожие тенденции состояния здоровья характерны и для подростков Приморского края (В.Н. Лучанинова, 2003; Л.Н. Нагирная, 2003; Л.В. Тран-ковская, 2003, 2004; А.П. Чайкина, 1998)

Физическое и нервно-психическое развитие вошло в понятие «здоровье», сформулированное ВОЗ. Неблагоприятная динамика основных показателей физического развития характерна для подростковой популяции и проявляется: несоответствием биологического возраста паспортному, снижением массы тела, обхватных размеров, ухудшением функциональных показателей, тенденцией к ретардации, грацилизации (A.A. Баранов, 2000; JI.A. Жданова 2001; Ю.А. Ямпольская 2001). В методике углубленной оценки физического развития нет единства, не всегда оценивается окружность грудной клетки, составляющие массы тела, функциональные параметры. В Приморье до настоящего исследования отсутствовали региональные нормативы физического развития.

Сегодня в России отмечается не только ретардация физического развития, но и полового. Половое созревание под влиянием многих факторов протекает у подростков обоего пола с такими отклонениями как; задержка полового развития, неправильный пубертат, гетеросексуальное половое развитие и др. Сместились в сторону более старшего возраста сроки начала менархе у девушек (Е.В. Уварова, 2002; Ю.А. Ямпольская, 2003). В Приморском крае не достаточно изучены процессы и характер полового созревания подростков.

Социальная адаптация детей пубертатного возраста определяется состоянием нервно-психического здоровья, которое оказывает значимое влияние на его соматическое здоровье. В Российской Федерации общий рост психических расстройств за десять лет составил 21%, а на территории Приморского края за этот же период времени на 21,6 % (Т.Г. Хамаганова, 2003). Проведены работы, посвященные изучению психического здоровья, диагностике пограничных состояний и акцентуаций характера подростков в различs> ных регионах (И.Е. Бобошко, 2001; Е.А. Горбунова, 2004; Т.Г. Хамаганова, 2003). Однако, отсутствие единых критериев скрининга, диагностики и существенная вариабельность характеристик нервно-психического здоровья на территориях Российской Федерации обуславливает целесообразность иссле дования региональных особенностей нервно-психического здоровья подростков.

Интегративный подход в медицине сегодня сместился в сторону изучения локальных процессов, поэтому изучение подросткового организма как единой системы является клинически значимым. Целостность организма, это сложная система взаимоотношений, обеспеченная структурным и функциональными комплексами органов и систем, единством нейроэндокршшой регуляции. В подростковый период взаимоотношения между многими системами организма становятся напряженными, критическими. Поэтому вариабельность параметров гомеостаза приводит к трудностям в их трактовке. В работах A.B. Жирмунского, В.И. Кузьмина в 80-90 годах отмечено, что «.развитие любой системы не может идти длительное время равномерно, через какое-то время происходит слом, сбой, изменение ритма.». Авторы проанализировали огромный материал от эволюционных скачков роста морских моллюсков, до временной ритмичности Солнечной системы, обнаружив закономерную смену в развитии любой системы, в том числе и у человека. Критические уровни определяют диапазоны, в которых система меняет свою структуру и принципы регулирования. Важным является определение момента этих изменений. Практические результаты определения критических уровней, необходимы для управления развитием систем. Моделирование критических уровней развития систем, под которыми понимаются моменты коренных качественных изменений, представляет теоретический и практический интерес, позволяют прогнозировать дальнейшее развитие. Научных исследований, посвященных изучению критических уровней развития подростков, в изученной нами литературе не найдено.

Сегодня в педиатрии идет становление организационных форм работы с подростковым контингентом. Существующая система амбулаторно- поликлинической помощи подросткам испытывает значительные трудности в организации диспансерного наблюдения, постановке на военный учет, проведении профессиональной консультации. Недостаточно активно проводится наблюдение подростков в образовательных учреждениях. Так называемые «школьные болезни» стали предметом пристального внимания медицинской общественности. Их число растет прямо пропорционально введению в школах современных педагогических новаций (Л.А. Алифанова, 2002; Н.В. Соколова, 2005). Ужесточение требований к уровню знаний выпускников автоматически привело к росту невротических и психических отклонений, функциональных расстройств. В проведении комплексной оценки состояния здоровья на современном этапе возрастает роль отделения организации медицинской помощи детям в организованных коллективах. Так как в существующей системе наблюдения школьников недостаточно учитываются индивидуальные особенности подростка, необходим новый концептуальный подход и его теоретическое обоснование к организации этапного наблюдения подростков.

Изложенное определило актуальность, цель и задачи настоящей работы

Цель исследования

На основе комплексной оценки и анализа взаимосвязей показателей физического, полового развития, психического статуса, функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем детей 10-17 лет Приморского края выявить структуру их нарушений особенности, в современных условиях с учетом возраста и половой принадлежности и усовершенствовать модель динамического наблюдения, прогнозирования и профилактики отклонений в состоянии здоровья.

Задачи исследования: 1. Дать сравнительную характеристику заболеваемости подростков Приморского края и Российской Федерации.

2. Установить закономерности физического, полового развития, особенности ряда психологических характеристик подростков 10-17 лет Приморского края и уточнить структуру и частоту их отклонений.

3. Выявить особенности функционального состояния сердечно-сосудистой V и дыхательной систем подросткового организма.

4. Установить возрастно-половые особенности взаимосвязей физического, полового развития, психологических характеристик и функционального состояния кардиореспираторной системы организма в подростковом периоде.

5. Разработать алгоритм прогнозирования динамики показателей здоровья подростков в процессе роста и развития с использованием автоматизированных технологий

6. Дать научное обоснование усовершенствования модели динамического наблюдения подростков в амбулаторно-поликлинических условиях.

Научная новизна работы

За десятилетний период представлена характеристика показателей заболеваемости у подростков Приморского края в сравнении с таковыми в Российской Федерации и показаны более негативные ее тенденции, вероятно связанные с проживанием большинства детей в районах с неблагоприятными условиями окружающей среды, преобладающими в Приморье,

Дана характеристика современных особенностей физического, полового развития, психического статуса и функционального состояния сердечнососудистой и дыхательной систем подростков 10-17 лет с 1 и II группой здоровья, показана частота и структура их отклонений в различные возрастные сроки с учетом половой принадлежности.

Показана высокая дисгармония физического развития как в начале подросткового периода, так и на завершающем его этапе.

Установлена высокая частота замедления полового созревания, которая сохранялась, нередко до 17 лет, несмотря на своевременное начало появления вторичных половых признаков у большинства детей.

Доказана большая частота и продолжительность проявления трофоло-гической недостаточности у девочек в сравнении с мальчиками.

Установлены частые проявления нейротизма в психологическом портрете у подростков и возникновение симптомов невротизации в виде астенического и соматовегетативного синдромов, а также проявления депрессии в большей степени выраженные у девочек, а также неблагоприятный психологический портрет семейного окружения.

Показаны особенности функционального состояния сердечно- сосудистой и дыхательной систем у подростков с I и II группой здоровья, установлена высокая частота снижения функциональных ресурсов кардиореспира-торной системы и выделены возрастные сроки его наибольшей распространенности.

Выявлена трофотропная направленность обмена веществ у детей на современном этапе, характеризующаяся снижением и/или тенденцией к снижению общего белка, альбумина, глюкозы, увеличение показателей холестерина и некоторых липидных фракций (Р-липопротеидов и триглицеридов).

Доказана большая активация гипофизарно-тиреоидной системы у подростков Приморского края с I и II группами здоровья по сравнению с подростками других регионов Российской Федерации.

Дана комплексная характеристика интеграции показателей здоровья в сочетании со структурой наиболее частых отклонений функционирования организма в отдельные возрастные сроки с учетом половой принадлежности.

Доказана необходимость региональных стандартов показателей физического и полового развития, функционального состояния сердечно- сосудистой и дыхательной систем для Приморского края и г. Владивостока.

Обоснованы дополнения в систему фррмирования здоровья подростков с учетом частоты, сроков появления и структуры отклонений функционирования различных систем их организма.

Практическая ценность работы

Разработана система прогностического слежения за формированием здоровья подростков в рамках Краевой целевой программы «Здоровый ребенок» (разработана на основании постановления Правительства РФ № 732 от 03.10.02 г. «О Федеральной целевой программе «Дети России» на 2003-2006 г. и утверждена Постановлением Законодательного Собрания Приморского края №482 от 22.10.2003 г.).

Разработаны и внедрены региональные нормативы (шкалы регрессии и центильные таблицы) физического развития и функционального состояния организма подростков 10-17 лет Приморского края.

Создана автоматизированная программа долговременного прогнозирования физического развития, артериального давления и нейротизма до 21-летнего возраста.

Дополнен прогностический и диагностический этапы профилактических осмотров с учетом возрастной структуры отклонений функционирования органов у подростков с I и II группами здоровья.

Созданы автоматизированные варианты дополнительных скрининг тестов для оценки физического развития и функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Предложены дополнения к медицинской документации, включающие стандартизацию результатов дополнительных прогностических и диагностических мероприятий и рекомендации оздоровительного и коррекционного этапов.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации были представлены на Международном конгрессе «Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи XXI веке» (Москва, 2004), Международной научно-практической конференции «Современные аспекты охраны психического здоровья» (Владивосток, 2004), V Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2004), IX, X Конгрессах педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004, 2005), IV Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2002); II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003), Всероссийских конференциях с международным участием «Образование и воспитание детей и подростков: гигиенические проблемы (Москва, 2002, 2003), Всероссийском сехминаре «Проблемы физического воспитания студентов медицинских ВУЗов в современных условиях» (С-Петербург, 2003), III Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2004), научно-практической конференции с международным участием «Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков в Дальневосточном регионе» (Хабаровск, 2004), Тихоокеанской научно- практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2001, 2004, 2005), региональных конференциях: «Физическая культура, здоровье. Проблемы, перспективы, технологии» (Владивосток, 2002); «Здоровье подростков: проблемы и пути их решения» (Владивосток, 2004), Заседании Приморского отделения Всероссийского научно- практического общества детских врачей (Владивосток, 2003, 2004, 2005). Внедрение в практику.

В работе ЛПУ, ФГУ ЦГСЭН в Приморском крае используются, основанные на результатах собственных исследований: 2 учебных пособия (гриф УМО-664 26.10.04) «Применение статистических методов в оценке показателей физического развития детей и подростков», «Комплексная оценка морфофункционалыюго развития подростков 10-17 лет Приморского края», методические указания «Применение дентального метода для оценки физического развития детей 7-16 лет г. Владивостока», 6 методических рекомендаций: «Особенности полового развития девочек подростков 10-17 лет в Приморском крае»; «Центильные шкалы для оценки элементного статуса (по уровню содержания химических элементов в волосах детей 3-16 лет г. ВлаV дивостока»; «Становление полового развития мальчиков 10-17 лет Приморского края»; «Оценка составляющих массы тела у подростков 10-17 лет Приморского края»; «Оценка центральной гемодинамики у подростков 10-17 лет Приморского края»; «Профилактика и прогнозирование хронических экстра-генитальных заболеваний девушек-подростков с учетом предстоящего материнства»; 4 информационно-методических письма: «Таблицы (шкалы регрессии) для оценки физического развития детей 7-16 лет г. Владивостока»; «Таблицы (шкалы регрессии) для оценки физического развития подростков 10-17 лет Приморского края»; «Оценка физического развития подростков 1718 лет г. Владивостока»; «Применение центильного метода для оценки физического развития подростков 10-17 лет Приморского края». Оформлено изобретение «Способ оценки состояния здоровья детей 1 группы здоровья», приоритетная справка № 2003122300/023530 от 24 июля 2003. Разработаны и внедрены 7 рационализаторских предложений.

Научно-исследовательская работа «Оптимизация здоровья подростков Приморского края на основе внедрения автоматизированного динамического наблюдения удостоена гранта губернатора Приморского края (2000 г.)»

Результаты проведенной работы внедрены в учебный процесс практических занятий и лекционного курса для студентов 4, 5, 6 курсов ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава, а также при обучении ординаторов, интернов, врачей -слушателей факультета повышения квалификации.

По материалам диссертации опубликовано 36 научных работ, в том числе 6 статей в рецензируемых журналах и 1 публикация в международной печати.

Основные положения, выносимые на защиту

Негативные тенденции заболеваемости детей в Приморском крае последнее десятилетие более выражены в сравнении с показателями в Российской Федерации, что может быть обусловлено воздействием неблагоприятных условий окружающей среды. Это определяет необходимость изучения особенностей развития и функционального состояния организма подростков с I и II группой здоровья.

У подростков 10-17 лет с I и II группой здоровья имеются частые отклонения физического, полового развития, психического статуса и функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, отражающие процесс трофологической недостаточности, более выраженной у девочек в сравнении с мальчиками.

Выявление периодов максимальной частоты отклонений различных показателей физического развития и функционального состояния и возрастные закономерности их интеграции позволяет выделить критические для нарушения здоровья периоды, в которые требуется расширение программы профилактических осмотров.

Система прогностического слежения за здоровьем подростков базируется на региональных стандартах и представляет использование прогнозирования физического развития, артериального давления, нейротизма, дополнение скрининг тестами с учетом частоты и структуры выявленных отклонений и дифференцированного подхода к проведению оздоровительных мероприятий.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 275 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Диссертация иллюстрирована 73 таблицами, 45 рисунками. Библиография включает 422 наименования литературных источников (297 отечественных, 125 иностранных авторов).

224 ВЫВОДЫ

1. У подростков Приморского края за десятилетний период (1993-2003 гг.) установлен достоверный рост первичной и общей заболеваемости, уровни данных показателей в Приморье выше, чем в Российской Федерации, абсолютный прирост первичной заболеваемости за 10 лет увеличился у подростков в 1,9 раз, общей заболеваемости в 1,8 раз. Заболеваемость (как первичная, так и общая) болезнями органов дыхания у подростков во все годы наблюдения занимает ведущее место, на первые ранговые места выходят также травмы и отравления, инфекционные и паразитарные заболевания, болезни кожи и подкожно-жировой клетчатки.

2. Физическое развитие подростков характеризуется высокой частотой отклонений от нормы, они выявлены у каждого третьего или четвертого подростка в зависимости от возраста и в большей степени обусловлены дисгармонией, связанной с дефицитом массы тела, несколько реже с ее избытком и чаще встречаются у девочек, наибольшая частота дефицита массы тела отмечена в возрасте 11 и 17 лет, а избытка в возрасте 11-12 и 17 лету девочек и 16 лету мальчиков. В структуре отклонений замедленные темпы роста в большинстве возрастных сроков встречаются несколько чаще, чем ускоренные.

3. У детей пубертатного возраста выявлены частые отклонения полового созревания, в основном за счет его отставания, которые определяются у каждого 34 подростка, начиная с 13 лет задержка полового созревания девочек, особенно в сельской местности, отмечена чаще, чем у мальчиков, максимальная частота задержки полового развития падает на возраст 14-15, к 17 годам она сохраняется у каждой третьей девочки.

4. В психологической характеристике подростков, как у девочек, так и у мальчиков, преобладает экстравертивная направленность психической деятельности, ее имели 2/3 подростков. Определена высокая частота нейротизма, которая в ранний подростковый период у девочек выявляется в 60-75% случаев и несколько реже у мальчиков, с возрастом частота нейротизма у мальчиков уменьшается. У большинства подростков отмечены симптомы невротических расстройств, чаще в виде астеновегетативного синдрома и синдрома навязчивых движений, а с 12-14 лет с увеличением жалоб, характерных для соматовегетативного синдрома и проявления депрессии, у девочек частота симптомов невротизации определяется чаще, чем у мальчиков.

5. Наиболее частыми факторами в социально-психологической характеристике внутрисемейного микроклимата являются конфликты в семье, крайне низкая материальная обеспеченность, неполные семьи, повторный брак, неблагоприятные бытовые условия, половина подростков имеют повышенный уровень тревожности.

6. Отклонения систолического и диастолического артериального давления от средних величин обнаружены почти у половины подростков в возрасте 10-11 лет, к 17 годам частота отклонений у мальчиков снижается, а у девочек возрастает в 1,5-2 раза. Максимальное число детей с высоким нормальным и высоким артериальным давлением приходится у мальчиков на период 10-14 лет, у девочек на 15-17 лет, пониженные варианты артериального давления отмечены реже.

7. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы подростков характеризуется высокой частотой снижения минутного, ударного и систолического объемов кровообращения, в возрасте 10-14 лет снижение определяется у каждого второго подростка, в дальнейшем частота этих отклонений возрастает до 70%, преобладает симпатическая регуляция сердечно- сосудистой системы у подростков обоего пола с тенденцией к смене вегетативного типа к возрасту 16-17 лет, когда усиливается парасимпатическое влияние. ЭКГ изменения, такие как нарушение ритма, неполная блокада правой ножки пучка Гисса, атриовентрикулярная блокада I ст., нарушение (замедление) проводимости, увеличение предсердий и левого желудочка чаще определяются у подростков в возрасте 10-14 лет.

8. У подростков, особенно у девочек, функциональное состояние дыхательной системы отличается снижением жизненной емкости легких, форсированной жизненной емкости легких и объема форсированного выдоха за 1 минуту, частота этих отклонений в 10-11 ив 17 лет составляет около 70% и лишь у небольшого количества отмечается повышение показателей, которое у мальчиков встречается в 2,5 раза реже, чем у девочек. Пик отклонений приходится на ранний подростковый период, хотя в этом возрасте каждый третий мальчик имеет повышенные значения данных показателей, что отражает большую гетерохронию у них в развитии дыхательной системы.

9. Снижение показателей гемоглобина и эритроцитов по сравнению со средними величинами, изменение их формы и раз мера выявлено у 40-50 % подростков почти во все возрастные периоды, несколько чаще они выявляются у девочек, хотя эти отклонения не достигают патологических значений, характерных для анемии, каждый 2-3 ребенок в зависимости от возраста имеет тенденцию к снижению количества лейкоцитов и тромбоцитов по сравнению со средними величинами.

10. На современном этапе у подростков выявлена трофотропная направленность обмена веществ, проявляющаяся тенденцией к снижению или снижением показателей общего белка, альбумина, глюкозы и увеличением содержания холестерина и некоторых липидных фракций ф-липопротеиды и триглицериды), наиболее эти процессы выражены в возрасте 13 лет у девочек. В среднем у каждого седьмого ребенка определяется тенденция к снижению общего количества белка, альбумина, мочевины и креатинина сыворотки крови, частота снижения возрастает в 10-12 лет, показатели холестерина крови превышают средние значения у 25 % подростков с максимальной частотой в возрасте 11-12 лет.

11. Для подростков Приморского края характерно повышение активности гипофизарно-тиреоидной системы в сравнении с показателями средней полосы России, что проявляется у девочек более высокими значениями трийодтиронина в возрасте 12 и 16 лет; тироксина и тиреотропного гормона в 14 лет, а у мальчиков повышением тироксина в 12 лет; снижение этой активности отмечается у девочек в 15 лет и у мальчиков в 17 лет.

12. Корреляционные взаимосвязи показателей физического и полового развития, функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, психологических характеристик подростков отражают максимальную интеграцию системной деятельности организма в период наиболее интенсивного полового созревания у девочек в 11-14 лет, а у мальчиков 12-15 лет, по мере его завершения функционирование различных систем становится более автономным.

13. Структура наиболее частых отклонений функционирования ведущих систем организма изменяются в зависимости от возраста и пола: возраст 10 лет является рисковым по возникновению отклонений физического развития и функционального состояния дыхательной системы, а у мальчиков еще и сердечнососудистой системы; в 11 лет у мальчиков добавляется риск возникновения пограничных расстройств психического здоровья, у девочек этот риск возрастает в 12 лет. Возраст 14 лет следует считать рисковым у девочек в отношении ухудшения функционального состояния сердечно-сосудистой системы, а у мальчиков - отставания полового развития; в 15-16 лет вновь возрастает риск нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой системы, у мальчиков еще и отклонений физического развития, а у девочек отмечается повышения уровня нейротизма; 17-летний возраст является у девочек рисковым по отклонению деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, у мальчиков физического развития.

14. Этапная система формирования здоровья подростков включает 4 этапа и серию дополнений к программе профилактических осмотров: прогностический этап дополнен автоматизированной программой прогнозирования показателей физического развития, артериального давления и нейротизма; диагностический этап -скрининг тестами, в том числе и автоматизированными, подобранными с учетом выделенных более частых отклонений функционального состояния организма в каждом возрастном периоде и разработанными региональными нормативами; оздоровительный этап - дифференцированным подходом к выбору приоритетных мероприятий с учетом наиболее частых функциональных отклонений в состоянии здоровья, он предусматривает оптимизацию медико-педагогической интеграции; коррекционный этап - участием врачей специалистов в реабилитации детей второй группы здоровья и созданием психологической службы в лечебных учреждениях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексной оценке состояния здоровья подростков педиатрам, семейным врачам, врачам военкоматов рекомендовано использовать разработанные региональные нормативы физического (центильные таблицы, регрессионные шкалы) и полового развития.

2. Для скрининговой оценки нервно-психического здоровья подростков при проведении профилактических осмотров и формирования потока к узким специалистам использовать тест Айзенка.

3. Определение группы здоровья подростков педиатрам и семейным врачам проводить с учетом региональных особенностей функционального состояния.

4. При наличии неспецифических жалоб подросток нуждается в проведении расширенного скрининга, при проведении которого для раннего выявления патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем использовать разработанные нами автоматизированные системы.

5. Для совершенствования и оптимизации ежегодной диспансеризации подростков в лечебно-профилактических учреждениях использовать разработанные нами электронные прогностические таблицы.

6. С целью сохранения и восстановления состояния здоровья, оказания консультативной, лечебно-диагностической, психологической, юридической и неотложной помощи подросткам предлагается использование этапной системы формирования здоровья подростков.

7. При составлении программ профилактических мероприятий по сохранению здоровья подростков рекомендовать использовать выявленные нами рисковые периоды отклонений в состоянии здоровья детей пубертатного возраста.