Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Комплексная оценка применения чрескожных пункционных вмешательств в лечении патологических жидкостных образований брюшной полости

004609932

На правах рукописи

Можаровский Виктор Васильевич

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ ЧРЕСКОЖНЫХ ПУНКЦИОННЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ЛЕЧЕНИИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ЖИДКОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ БРЮШНОЙ

ПОЛОСТИ

14.01.17- хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 СЕН 2010

Санкт-Петербург 2010

004609932

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ханты - Мансийского автономного округа -Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Шаляпин Владимир Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Глушков Николай Иванович

доктор медицинских наук,

профессор Котив Богдан Николаевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Министерства здравоохранения Российской Федерации"

Защита состоится « /-6 » ^у^.у^ДОЮ г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан « / » 10 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Во веем мире продолжается разработка эффективных средств диагностики и лечения заболеваний. Принятие решений в выборе технологий - вопрос очень сложный, ответственный, он нуждается в разработке строго научного подхода. Все это в полной мере относится к органным и внеорганным жидкостным образованиям брюшной полости сопровождающим такие заболевания как острый панкреатит, абдоминальный сепсис, являющимися последствиями тупой травмы живота, а в ряде случаев осложняющих хирургические вмешательства. Патологические жидкостные образования в зависимости от сроков существования могут подвергаться резорбции или, с течением времени, преобразовываться в псевдокисты и абсцессы. В связи, с чем своевременная диагностика и адекватная санация последних являются актуальной проблемой в абдоминальной хирургии. В последние годы в мировой и отечественной медицине все более широкое распространение приобретают чрескожные пункционно-дренажные методики, осуществляемые под, ультразвуковым и рентгеноскопическим контролем, позволяющие предотвратить развитие осложнений, а при развитии последних избежать релапаротомии (Гаврилин A.B., 1999; Барсуков М.Г., 2003; Мишин В.Ю., 1998).

По своему результату чрескожные вмешательства в ряде случаев не уступают ранее существовавшим методам хирургического лечения (Э.И. Гальперин и соавт., 2002; A.B. Борсуков и соавт., 2005: Б.Л. Дуберман и соавт., 2008; Sailer М„ 2004; Nealon W.H., 2005; и др.). Однако, несмотря на определенные успехи в развитии этих технологий, существуют не решенные вопросы в выборе показаний и противопоказаний к традиционным хирургическим и чрескожным пункционным вмешательствам, техническому обеспечению и методическим аспектам применяемых методик. Остаются не решенные вопросы: если метод высокоэффективен, может ли он быть рекомендован в широкую медицинскую практику? А может быть он настолько дорог, что общество не может позволить себе оплачивать расходы на эту методику? Одновременно другой менее эффективный метод существенно более дешев - что лучше, что хуже, насколько лучше или хуже, что предпочесть? (М.В.Авксентьева и соавт., 2000; П.А. Воробьев и соавт., 2002; Багненко С.Ф. и соавт., 2002; Поташов JI.B. и соавт., 2006.).

В связи с этим представляется целесообразной разработка совместных подходов для оценки медицинских технологий с учетом, как клинической составляющей, так и экономической.

Учитывая все вышеизложенное, возникает настоятельная необходимость в комплексном научном клинико-экономическом анализе выбора лечебных и диагностических мероприятий при патологических процессах

сопровождающихся жидкостными образованиями в брюшной полости.

Цель работы. Улучшить результаты лечения больных с патологическими жидкостными образованиями брюшной полости за счет применения чрескожных пункционных вмешательств.

Задачи исследования.

1. Проанализировать результаты лечения больных с патологическими жидкостными образованиями брюшной полости, при использовании традиционных хирургических способов.

2. Разработать лечебно-диагностический алгоритм у больных с патологическими жидкостными образованиями брюшной полости с учетом возможностей чрескожных пункционных вмешательств дополненных малоинвазивными рентгенконтрастными методами.

3. Провести сравнительный клинико-экономический анализ использования традиционных хирургических и чрескожных пункционных вмешательств в лечении пациентов с патологическими жидкостными образованиями брюшной полости.

Научная новизна. Разработан лечебно-диагностический алгоритм в лечении пациентов с патологическими жидкостными образованиями брюшной полости с учетом возможностей чрескожных пункционных вмешательств дополненных малоинвазивными рентгенконтрастными методами. Разграничены показания для пункционного и дренажного методов лечения под сонографическим контролем, определены факторы, позволяющие прогнозировать их неэффективность и являющиеся показанием для активной хирургической тактики. Проанализирована клиническая и экономическая эффективность чрескожных пункционных технологий в лечении пациентов с патологическими жидкостными образованиями брюшной полости. Выявлено, что традиционные хирургические способы лечения при патологических жидкостных образованиях брюшной полости не имеют преимуществ, демонстрируя, невыгодные коэффициенты затраты - эффективность и затраты - полезность.

Практическая значимость. Применение чрескожных пункционных вмешательств в диагностике и лечении пациентов с патологическими жидкостными образованиями брюшной полости, позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, уменьшить сроки восстановления витальных функций, длительность болевого синдрома, сроки госпитализации. Результаты исследования позволили пересмотреть отдельные традиционные тактические подходы в диагностике и лечении больных с патологическими жидкостными образованиями брюшной полости. Чрескожные пункционные вмешательства, используемые в лечении данной категории пациентов, приводят к сокращению прямых расходов на лечение.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Применение чрескожных пункционных вмешательств при жидкостных образованиях брюшной полости обусловлено необходимостью дооперационной патоморфологической верификации жидкостного компонента и определения связи последнего с органной полостной системой.

2. Отсутствие связи патологического жидкостного образования с органной полостной системой позволяет применять пункционно-дренажный метод лечения как окончательный.

3. Чрескожные пункционные вмешательства при различных патологических жидкостных образованиях брюшной полости приводят к улучшению клинических показателей и сопровождаются значительно меньшими финансовыми затратами.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор принимал личное участие в диагностике и лечении профильных больных, самостоятельно выполнял хирургические вмешательства, либо участвовал в операциях в качестве ассистента. Автором разработан лечебно-диагностический алгоритм в лечении пациентов с патологическими жидкостными образованиями брюшной полости с учетом возможностей чрескожных пункционных вмешательств дополненных малоинвазивными рентгенконтрастными методами. Весь материал, представленный в диссертации, получен и обработан лично автором.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены на VI международной научно-практической конференции «Новые технологии в медицине - 2009» (Санкт-Петербург, 15-30 апреля 2009 г.), V региональной научно-практической конференции хирургов «Современные технологии диагностики и лечения хирургических заболеваний» (Ханты-Мансийск, 6-7 ноября 2008 г.), на третьем международном конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России», 21 - 24 февраля 2008 г.), на V международной научно-практической конференции «Новые технологии в медицине - 2008» (Санкт-Петербург, 15 -30 марта 2008 г.), на IV окружной научно-практической конференция хирургов «Актуальные вопросы хирургии в Ханты-Мансийском автономном округе» (Нижневартовск 22-23 марта 2007 г.), на научной конференции «Фундаментальная наука и клиническая медицина» (Санкт-Петербург, 15-16 ноября 2007 г.). Результаты работы обсуждены на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии, общей и факультетской хирургии, и коллектива хирургов Окружной клинической больницы г.Ханты-Мансийска. По теме работы опубликованы 5 печатных работ, в том числе 2 в рецензируемых изданиях, утвержденных ВАК РФ.

Реализация результатов исследования. Разработанные в диссертации положения используются в работе МЛПУ «Городская больница» г.Мегиона, ОКБ г.Ханты-Мансийска.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 134 отечественных и 78 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 21 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на наблюдении за 96 больными с различными патологическими жидкостными образованиями брюшной полости, такими как: псевдокисты поджелудочной железы, абсцессы, гематомы, биломы, серомы брюшной полости, которые лечились с 2002 по 2009годы в МЛПУ «Городская больница» г.Мегиона. Выборка осуществлялась сплошным методом. В исследование включены больные с псевдокистами поджелудочной железы, абсцессами, биломами, гематомами и серомами брюшной полости. В исследование не включались больные с указанной патологией, если размер жидкостного образования, визуализируемый лучевыми методами не превышал 20 мм., а так же больные с перитонитом.

На первом этапе исследования были проанализированы результаты лечения больных, у которых использовался традиционный лечебно-диагностический подход. В данную группу были отнесены 45 больных с различными патологическими жидкостными образованиями брюшной полости, из которых псевдокисты поджелудочной железы наблюдались у 15 пациентов, абсцессы брюшной полости - у 19, биломы - у 6, гематомы - у 3, серомы - у 2 пациентов. У этой категории больных был использован традиционный алгоритм диагностики и традиционные открытые оперативные пособия. На последующих этапах работы эту группу больных рассматривали как группу сравнения. На основании полученных результатов диагностики и лечения, больных в группе сравнения был разработан лечебно-диагностический алгоритм применения чрескожных пункционных вмешательств влияющий на выбор окончательного лечения у пациентов с патологическими жидкостными образованиями брюшной полости. Этот лечебно-диагностический алгоритм был применен у 51 больного. Эти больные составили группу исследования.

Анализ сравнимости групп проведен по возрасту, полу, длительности заболевания, сопутствующей патологии, объему жидкостного компонента и локализации, нозологической форме вызвавшей образование патологического жидкостного скопления, морфологической характеристики жидкостного

компонента. Статистически значимых различий в группах исследования и сравнения по данным критериям не выявлено, группы идентичны, р>0,05.

В процессе обследования больных использовали комплекс клинических, лабораторных, ультразвуковых, рентгенологических, методов исследования, которые выполнялись по общепринятым методикам. Особенностью исследования было включение в диагностический алгоритм у больных группы исследования чрескожных пункционных вмешательств под сонографическим контролем дополненных рентгенконтрастым исследованием в режиме реального времени. Для выполнения манипуляции использовали устройство для дренирования полостных образований (УДПО-1 В.Г.Ившин) с комплектом дренажей; УЗ-сканер LOGIQ 100 с конвексным датчиком 3,5 МГц; Систему рентгенохирургическую BW - Libra с ЭОП, Philips, Holand; Для сравнения эффективности применявшихся методов диагностики рассчитывали их чувствительность, и точность (Г.Г.Кармазановский,1997).

Для экономической оценки чрескожных вмешательств использовали следующие способы клинико-экономического анализа: анализ «минимизации затрат» (СМА - cost minimization analysis); анализ «затраты - эффективность» (СБА - cost effectiveness analysis), с расчетом приращения эффективности; анализ «затраты - полезность» (CUA - cost utiliti analysis), с расчетом приращения полезности. Единицами эффективности (процентом успеха) в нашем исследовании были: процент пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода, процент пациентов с безрецидивным течением заболевания; процент пациентов без летальности. Единицами полезности — процент больных, у которых витальные функции были восстановлены в первые сутки после хирургического вмешательства; процент больных, у которых длительность болевого синдрома после операции/пункционного вмешательства не превышал 4 суток; процент больных выписанных на амбулаторное лечение через 14 суток после операции/пункцнонного вмешательства. Учитывая тот факт, что исследование проводилось в течение 7 лет, использовали дисконтирование затрат. В исследовании использован 5% уровень дисконтирования (г=0,05). Для оценки достоверности клинико-экономических различий между использованными технологиями проводили анализ чувствительности дисконтирования при уровне последнего 5% и 0%.

Для использования указанных методов экономической оценки эффективности лечения у наблюдаемых групп проведены расчеты следующих затрат: затраты на выполнение лабораторно-инструментальных исследований; затраты на медикаментозное лечение; затраты на чрескожное пункционное вмешательство; затраты на оперативное вмешательство в зависимости от его вида; затраты на анестезию.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием методов, рекомендуемых в настоящее время для биомедицинских исследований (Гланц С., 1998; Fletcher R.H. et al., 1999; Реброва О.Ю., 2002). Статистический анализ данных проводился при помощи пакета прикладных программ «STATISTICA 6.0»(StatSoft, 2001). Различие

между выборками определяли с помощью критериев Манна-Уитни, Уилкоксона, Тау-Кендала, Фридмана. Для сравнения относительных показателей использовали критерий X ■ При небольшом числе наблюдений и низкой частоте появления события (число больных в любой подгруппе менее 5 применялся точный критерий Фишера. При рассмотрении частоты осложнений для демонстрации относительной эффективности рассчитывали частоту исходов в группе контроля (ЧИК), частоту исходов в группе исследования (ЧИЛ), снижение абсолютного риска(САР), снижение относительного риска(СОР), число больных, которых необходимо лечить чтобы предупредить возникновение одного осложнения (Needed number treat) (ЧБНЛ).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

На первом этапе работы нами проанализированы результаты диагностики и лечения у 45 больных с псевдокистами ПЖ, абсцессами, биломами, гематомами и серомами брюшной полости. Ключевым моментом в диагностике и лечении больных в группе сравнения являлась визуализация патологического жидкостного образования, и создание адекватного дренирования посредством традиционных оперативных вмешательств. Неинвазивная сонография недостаточно эффективно позволяет решить эту задачу, вследствие низкой точности в определении патоморфологического субстрата (серозная жидкость, гной, желчь, лизированная кровь и др.) и определения связи с полостной органной системой (протоковая система ПЖ, просвет кишечника), что является определяющим в выборе хирургической тактики, и должны быть диагностированы до того, как вскрыта брюшная полость. Результаты диагностики и лечения, больных в данной группе были признаны их неудовлетворительными, а сложившаяся лечебно-диагностическая тактика - не оправдавшей себя. Длительное пребывание больных на хирургической койке в послеоперационном периоде (23,51±17,13 койко-дня), необходимость в продолжительной антиангинальной терапии (10,29±6,70 сут.), длительное восстановление витальных функций в послеоперационном периоде (2,98±3,33 сут.) высокая послеоперационная (8,89%) летальность и частое развитие послеоперационных осложнений (22,22%) требуют развития новых подходов к диагностической и лечебной тактике у больных с органными и внеорганными жидкостными образованиями брюшной полости.

С целью улучшения результатов диагностики было решено включить в лечебно-диагностический алгоритм чрескожную пункцию под УЗИ контролем, дополненную рентгенконтрастным исследованием. Что позволяло провести патоморфологическую верификацию жидкостного компонента и выявить связь с полостной системой (главным протоком ПЖ или просветом кишечника).

Учитывая вышесказанное, лечебно-диагностический алгоритм был сформулирован следующим образом. После оценки данных анамнеза, осмотра,

общеклинического обследования всем больным выполняли УЗИ брюшной полости. Далее диагностические потоки больных распределялись в зависимости от выявляемого при УЗИ диаметра патологического жидкостного скопления. Вторым этапом выполняли чрескожную эхоконтролируемую пункцию жидкостного скопления по разработанной Ившиным В.Г. методике с использование УДПО - 1, иглой размером G-12. Третьим этапом оценивали патоморфологическую характеристику полученного пунктата (гной, желчь, кровь, серозная жидкость). Полученный пунктат направляли на цитологическое, бактериологическое а при псевдокистах ПЖ и на биохимическое исследование. Четвертым этапом при псевдокистах ПЖ, внутрнбрюшных абсцессах и гематомах выполняли рентгенконтрастное исследование в режиме реального времени, позволявшее визуализировать возможную связь патологического жидкостного образования с внутриорганной полостной системой (ГППЖ, просвет кишечника) либо свернувшийся компонент гематомы. Исходя из полученных диагностических данных, определяли возможность малоинвазивного лечения и определяли вид последнего.

При диаметре жидкостного образования менее 5 см., отсутствии связи последнего с органной полостной системой и отсутствии свернувшихся сгустков крови, выполнялась одноэтапная пункционная эхоконтролируемая санация патологического очага. При псевдокистах ПЖ лечебный процесс завершали склерозированием полости кнеты 95% этанолом. Ультразвуковой динамический контроль эффективности пункционного лечения осуществляли в первые трое суток. При отсутствии жидкостного компонента в патологическом очаге дальнейшее лечение носило консервативный характер (антибактериальная, противовоспалительная, симптоматическая терапия). При сохраняющемся жидкостном компоненте выполняли повторные пункции под контролем УЗИ.

При диаметре жидкостного образования более 5 см., применяли дренирование с помощью дренажей с внутренней фиксацией типа «pig tail», либо без таковой. Дренирование осуществлялось до ликвидации жидкостного компонента. Эффективность дренажного лечения оценивали по данным динамического УЗИ. При псевдокистах ПЖ в случае отсутствии убедительных данных о ликвидации полости по данным сонографии и цистографии выполняли склерозирование полости кисты 95% этанолом. Склерозирование полости постнекротических псевдокист ПЖ выполняли только после цистографии, исключившей наличие связи кисты с ГППЖ.

Наличие связи патологического жидкостного образования с внутрипросветной полостной системой (ГППЖ либо просветом кишечника) диагностированное при рентгенконтрастном исследовании являлось показанием к традиционному хирургическому лечению.

Основные положения разработанного алгоритма представлены на рисунке 1.

Рис. 1 .Лечебно-диагностический алгоритм применения чрескожных пункционных вмешательств у пациентов с патологическими жидкостными образованиями брюшной полости

На рисунке 2 показано устройство для дренирования полостных образований (УДПО-1 В.Г.Ившин).

Рис. 2. Аппарат УДПО-1, комплектующие На рисунке 3 показана цистовирсунгограмма постнекротической кисты ПЖ

Рис. 3. Чрескожная цисто-вирсунгограмма пациентка Л. история болезни №2405/790, постнекротическя псевдокиста ПЖ, сообщающаяся с главным панкреатическим протоком

Разработанный лечебно-диагностический алгоритм был применен у 51 больного с псевдокистами ПЖ, абсцессами, биломами, гематомами и серомами брюшной полости. Псевдокисты поджелудочной железы наблюдались у 20 пациентов, абсцессы брюшной полости - у 19, биломы - у 5, гематомы - у 6, серомы - у 1 пациента. УЗИ брюшной полости выполнено всем 51 больным. При этом визуализированы патологические образования у 50 (98,04%) пациентов. Дифференцировать жидкостный компонент выявленных жидкостных образований по данным УЗИ представилось возможным у 17 (33,33%) пациентов. Выявить сообщение патологического образования с внутриорганной полостной системой не удалось ни в одном случае.

Чрескожная диагносическая пункция выполнена 51 пациенту исследуемой группы, гнойное содержимое было выявлено у 27 больных (8 больных с нагноившимися постнекротическими псевдокистами ПЖ, 19 - с абсцессами брюшной полости) у 3 больных с постнекротическими псевдокистами ПЖ было выявлено кровотечение в полость кисты. Чрескожная цисто-вирсунгография выполнена 19 (95,0%) пациентам с псевдокистами поджелудочной железы, чрескожное контрастное рентгенисследование жидкостных скоплений выполнено 20 (64,52%) пациентам с абсцессами и гематомами брюшной полости. При этом связь кистозных образований ПЖ с ГППЖ была выявлена у 8 из 20 пациентов с псевдокистами поджелудочной железы, а связь ПЖС с просветом кишечника - у 1 пациента из 19, наличие в полости гематомы свернувшихся сгустков было выявлено у 2 из 6 пациентов с гематомами брюшной полости.

В таблице 1 представлена сравнительная характеристика изучавшихся методов диагностики.

Таблица 1

Сравнительная характеристика методов диагностики использованных для визуализации ПЖС (I), морфологической характеристики жидкостного компонента(И), и связи с органной полостной

системой (III)

Чувствительность, % Точность, %

I 11 Ш 1 11 11)

УЗИ (95) 95.78 32.96 0 95,78 31.38 0

Пункция+рентгенконтрастное исследование (51+39) 0 100 100 0 100 100

Использование чрескожных пункционных вмешательств дополненных рентгенконтрастным исследованием в едином диагностическом алгоритме позволяют добиться более высоких показателей чувствительности и точности применяемых методов диагностики.

Пункционный метод лечения применен у 14 (27,45%) больных, в том числе у 5 (25,00%) больных с кистозным поражением ПЖ и у 9 (29,03%) больных с ПЖС, пункционно-дренажный - у 37 (72,55%) больных, в том числе у 15 (75,00%) больных с кистозным поражением ПЖ и у 22 (70,97%) больных с ПЖС. Осложнения после пункционно- дренажного метода лечения отмечены у

2 (3,92%) больных, в том числе у 1 (5,0%)больиого с постнекротической псевдокистой ПЖ (во время пункции возникло кровотечение по ходу пункционного канала, которое купировано консервативными мероприятиями и не потребовало оперативного лечения) и у 1 (3,23%) больного с поддиафрагмальным абсцессом (возникло инфицирование плевральной полости по ходу дренажа из полости поддиафрагмалыюго абсцесса, данное осложнение купировано дренированием плевральной полости и антибактериальной терапией).

При расчетах ЧИЛ, ЧИК, САР, СОР, ЧБНЛ были получены следующие результаты: ЧИЛ = 0,0392; ЧИК = 0,2222; САР = 0,183; СОР = 0,8239; ЧБНЛ = 5,4645. Полученные результаты наглядно показывают, что примененный лечебно-диагностический алгоритм позволяет добиться снижения относительного риска развития послеоперационных осложнений на 82,39%, а абсолютного риска на 18,3%. А для предотвращения одного послеоперационного осложнения необходимо применить данный алгоритм у 5 больных.

В таблице 2 представлен сравнительный анализ клинической эффективности применявшихся методов лечения в группах исследования и сравнения.

Таблица 2

Критерии клинической эффективности применявшихся методов лечения

в группах исследования и сравнения (п=96)

Критерии эффективности Группа сравнения п-45 Группа исследования п=51

ппж пжс Всею ппж пжс Всего

Длительность операции (мин.) 100,53 ±11,85» 51,17 ±7.82» 67,62 ±7.35* 19,20 ±1,87* 15,81 ±1,05* 17,14 ±0,99»

Сроки восстановления витальных функций (сут) 3,33 ±0,62» 2,80 ±0,68» 2,98 ±0,50* 0,2 ±0,2* 0,26 ±0,14* 0,24 ±0,11*

Выраженность болевого синдрома (сут) 10,27 ±1,70» 10,30 ±1,25» 10,29 ±1,00* 2,05 ±0,29* 2,39 ±0,27* 2,25 ±0,20*

Сроки госпитализации после операции (к/дни) 25,93 ±4,63» 22,30 ±3,08* 23,51 ±2,55* 13,15 ±1,43* 11,87 ±1,31* 12,37 ±0,97*

Послеоперационные осложнения 3 20,0% 7 23,33%* 10 22,22%* 1 5,0% 1 3,23%* 2 3,92%*

Летальность 1 6,67% 3 10,0% 4 8,89% 1 5,0% 1 3,23% 2 3,92%

Рецидив заболевания 2 13,33% 2 4,44% 5 25,0% 3 9,68% 8 15,68%

Эффективность лечения 12 80,0% 27 90% 39 86,67% 14 70,0% 27 87,09% 41 80,39%

* - различия статистически достоверны р<0,05

Применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма приводит к статистически значимому снижению процента послеоперационных осложнений с 22,22% до 3,92% (р=0,0074), сокращению сроков восстановления

витальных функций с 2,98±0,50 до 0,24±0,11 суток, продолжительности болевого синдрома с 10,27±1,00 до 2,25±0,20 суток, снижению сроков госпитализации с 23,51±2,55 до 12,37±0,97 суток, данные различия статистически достоверны р<0,05.

В рамках данного клинического исследования был проведен клинико-экономический анализ применения чрескожных пункционных вмешательств у пациентов с патологическими жидкостными образованиями брюшной полости. Анализ минимизации затрат. Для определения экономической эффективности чрескожных пункционных вмешательств оценивали сумму прямых затрат на лечение одного пациента в группах исследования и сравнения с учетом дисконтирования. Эти результаты отражены в таблице 3.

Таблица 3

Сумма прямых затрат на лечение одного пациента в группах

исследования и сравнения (п=96)

Группа сравнения (п=45) Группа исследования (л=51)

ППЖ п=15 ПЖС я=30 Всего п=45 ППЖ п=20 ПЖСп=31 Всего п=51

Прямые затраты (ОС, руб.) 45099,59 ±5200,90* 38357,56 ±5687,35* 40604,90 ±4160,65* 13529,90 ±1458,73* 12833,27 ±1306,10* 13106,46 ±970,34*

* - различия статистически достоверны р<0,05

Сумма затрат при лечении одного пациента с использованием чрескожных пункционных технологий на 27498,44 рублей меньше чем при использовании традиционных оперативных вмешательств. Эти показатели статистически значимы.

Анализ затраты - эффективность. Для проведения анализа эффективности затрат использованы следующие критерии: послеоперационные осложнения, послеоперационная летальность, рецидив заболевания после проведенного лечения. С этой целью рассчитывали количество пациентов с неосложненным течением, безрецидивным течением, без летальных исходов, в процентном соотношении к пациентам всей группы. В таблице 4 представлены эти данные.

Чрескожные пункционные вмешательства статистически значимо увеличивают количество пациентов с неосложненным течением в послеоперационном периоде. Затраты на единицу эффективности снижения послеоперационных осложнений, летальности и рецидива заболевания при применении чрескожных пункционных вмешательств составили 136,41; 155,46; 136,41 рублей, при применении традиционного алгоритма - 522,05; 424,92; 445,67 рублей, данные различия статистически достоверны р<0,05. Соотношение дополнительных затрат (приращение эффективности) необходимых для снижения послеоперационных осложнений, рецидива заболевания и летальности составило -1502,65; 2444,31 и -5532,89 руб/%, данные различия статистически достоверны р<0,05.

Таблица 4

Количество пациентов в исследуемых группах с неосложненным течением, безрецидивным течением, без летальных исходов (п=96)

Критерии эффективности Группа сравнения Ог 45) Группа исследования(п=51)

ТПЖ п=15 ПЖС п=30 Всего п- 45 ППЖ п=20 ПЖС п=31 Всего п=51

Кол-во пациентов с неосложненным течением 12 80,0% 23 76,67%» 35 77,78%* 19 95,0% 30 96,77%* 49 96,08%*

Кол-во пациентов с безрецидивным течением 13 86,67% 30 100% 43 95,56% 15 75,0% 28 90,32% 43 84,32%

Кол-во пациентов без летальных исходов 14 93,33% 27 90,0% 41 91,11% 19 95,0% 30 96,77% 49 96,08%

* - различия статистически достоверны р<0,05

Подводя итог стоимостному анализу эффективности можно сделать вывод что чрескожные пункционные вмешательства позволяют добиться статистически значимого снижения послеоперационных осложнений с 22,22% до 3,92% и приводят к уменьшению затрат на единицу эффективности, о чем свидетельствует отрицательный коэффициент приращения эффективности. Проведенный стоимостный анализ эффективности снижения риска рецидива заболевания и летальности позволяет сделать вывод, что применение чрескожных пункционных вмешательств не приводит к статистически значимому изменению этих показателей. Но при идентичном отношении этих показателей в исследуемых группах, чрескожные пункционные вмешательства сопровождались статистически значимым снижением затрат на единицу эффективности в предотвращении летальности. Что же касается профилактики рецидивов, то для сопоставимого клинического эффекта пациенты получающие пункцнонно-дренажное лечение нуждаются в статистически значимом увеличении затрат на единицу эффективности.

Анализ затраты-полезность. Для определения полезности затрат рассчитывали количество пациентов с восстановленными витальными функциями в течение первых суток после хирургического вмешательства, купировании болевым синдромом к 4 суткам после операции/пункционного вмешательства и завершением госпитализации к 14 суткам в процентном отношении к пациентам всей группы. В таблице 5 представлены эти данные.

Чрескожные пункционные вмешательства сопровождаются статистически значимым увеличением пациентов с восстановленными в течении 1 суток витальными функциями с 40,0% до 94,12%, с купированным болевым синдромом к 4 суткам с 11,11% до 90,2%, количеством пациентов выписанных к 14 суткам с 24,4% до 64,71%.

Затраты на единицу полезности снижения сроков восстановления витальных функций, длительности болевого синдрома и длительности послеоперационного периода при применении чрескожных пункционных

вмешательств составили 139,25; 145,3; 202,54 рублей. При применении традиционных оперативных вмешательств - 1015,12; 3654,81; 1661,41 рублей, данные различия статистически достоверны р<0,05.

Таблица 5

Количество пациентов в исследуемых группах с восстановленными витальными функциями в течение первых суток, с купированным болевым синдромом к 4 суткам после хирургического вмешательства и выписанных через 14 суток после операции/пункционного вмешательства (п=96)

Коэффициент затраты -эффективность (CUR) Группа сравнения(п-45) Группа исследования (п=51)

ППЖ п=15 ПЖС п=30 Всего п -45 ППЖ п=20 ПЖС п=31 Всего п=51

Кол-во пациентов с восстановленными витальными функциями в 1 сутки 3 20,0%* 15 50,0%* 18 40,0%* 19 95,0%* 29 93,55%* 48 94,12%*

Кол-во пациентов с купированным болевым синдромом к 4 суткам 1 6,67%* 4 13,33%* 5 11,11%* 19 95,0%* 27 87,10%* 46 90,20%*

Кол-во пациентов выписанных через 14 суток 3 20,0% 8 26,67%* И 24,44%* 9 60,0% 24 77,42%* 53 64,71%*

* - различия статистически достоверны р<0,05

Соотношение дополнительных затрат (приращение полезности) необходимых для сокращения сроков восстановления витальных функций, длительности болевого синдрома и сроков госпитализации составило -508,1; -347,69; -682,85 руб/%, данные различия статистически достоверны р<0,05.

Проведенный стоимостный анализа полезности, отражающий затратную сторону продолжительности и качества стационарного этапа лечения, позволяет сделать вывод о значительном сокращении сроков купирования проявлений болезни, у пациентов, в лечении которых применен пункционно-дренажный метод. О чем свидетельствует сокращение сроков восстановления витальных функций, длительности болевого синдрома, продолжительности госпитализации. И сопровождаются сокращением прямых затрат на единицу полезности, о чем свидетельствуют отрицательные коэффициенты приращения полезности.

ВЫВОДЫ

1. Традиционное хирургическое лечение пациентов с патологическими жидкостными образованиями брюшной полости сопровождается высоким процентом послеоперационных осложнений (22,22%), длительным периодом восстановления витальных функций (2,98±0,50

суток), продолжительным болевым синдромом (10,29±1,00 суток), и длительным периодом госпитализации (23,51 ±2,55 суток).

2. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм, основанный на применении чрескожных пункционных вмешательств, позволяет уточнить патоморфологическую характеристику жидкостного компонента и определить связь последнего с полостной системой. При псевдокистах ПЖ не связанных с ГППЖ, абсцессах не связанных с просветом кишечника, гематомах, биломах и серомах брюшной полости пункционно-дренажный метод может служить окончательным способом лечением.

3. Чрескожные пункционные вмешательства позволяют статистически значимо снизить процент послеоперационных осложнений с 22,22% до 3,92%, сократить сроки восстановления витальных функций с 2,98±0,50 до 0,24±0,11 суток, уменьшить длительность болевого синдрома с 10,29±1,00 до 2,25±0,20 суток, сократить сроки госпитализации с 23,51±2,55 до 12,37±0,97 койко-дней.

4. Сравнительный клинико-экономический анализ эффективности чрескожных пункцнонных вмешательств показал, что наряду с улучшением клинических показателей последние сопровождаются статистически значимым уменьшением финансовых затрат на единицу эффективности с 522,05; 424,92; 445,67 рублей до 136,41; 155,46; 136,41; рублей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с патологическими жидкостными образованиями брюшной полости, показана чрескожная эхоконтролируемая пункция с последующим рентгенконтрастым исследованием для верификации жидкостного компонента и определении связи с органной полостной системой.

2. При патологических жидкостных образованиях менее 50 мм. в диаметре и объемом менее 50 мл. не связанных с полостной системой показана пункционная санация. При патологических жидкостных образованиях более 50 мм. в диаметре и объемом более 50 мл., не связанных с полостной системой показано чрескожное наружное дренирование под топографическим контролем.

3. Патологические жидкостные образования не зависимо от размеров имеющие связь с полостной системой подлежат традиционному хирургическому лечению.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Можаровский В.В. Пункционно-дренажное лечение отграниченных патологических жидкостных скоплений брюшной полости /

B.В.Можаровский, В.Г.Шаляпин, В.В.Дарвин // Хирург. - 2009,- №2. -

C. 11-15.

2. Можаровский В.В. Чрескожные эхоконтролируемые вмешательства в лечении послеоперационных осложнений / В.В.Можаровский, В.Г.Шаляпин // Медицинская визуализация. - 2009. - №2. - С. 64-67.

3. Можаровский В.В. Пункционно-дренажный метод лечения абсцессов брюшной полости / В.В.Можаровский, В.Г.Шаляпин // Bulletin of the International Scientific Surgical Association. - 2009. - Vol.4, N. 1. - P.82-84.

4. Можаровский B.B. Клиническая эффективность и экономическая обоснованность применения пункционно-дренажного метода лечения псевдокист поджелудочной железы / В.В.Можаровский, В.Г.Шаляпин // Bulletin of the International Scientific Surgical Association. - 2008. - Vol.3, N. 1. - P.75-77.

5. Можаровский B.B. Минимально инвазивные технологии в лечении патологических жидкостных скоплений брюшной полости / В.В.Можаровский, В.Г.Шаляпин // Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России». - М., 2008. - С.91-92.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИО - истинноотрицательный

ИП - истинноположительный

ЛО - ложноотрицательный

ЛП - ложноположительный

ПЖ - поджелудочная железа

ППЖ - псевдокиста поджелудочной железы

ГППЖ - главный проток поджелудочной железы

ПЖС - патологическое жидкостное скопление

САР - снижение абсолютного риска

СОР - снижение относительного риска

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧБНЛ - число больных, нуждающихся в лечении

ЧИК - число исходов в группе контроля

ЧИЛ - число исходов в группе исследования

РКИ - рентгенконтрастное исследование

ЧЦВГ - чрескожная цисто-вирсунгография

Подписано в печать 08.09.2010. Формат 31x42 Vi

Бумага офсетная. Усл. печ. листов 1. Тираж 100 экз. Заказ № 241

Отпечатано в типографии ООО «Т-Принт» 191014, Санкт-Петербург, Виленский пер., 8 лит. А Тел. (812) 272-24-71,273-22-27