Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Комплексная оценка фетоплацентарной системы в прогнозировании перинатальных исходов при критическом состоянии плода

На правах рукописи

КАРДАНОВА МАДИНА АСЛАНОВНА

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЫ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ ПРИ КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ ПЛОДА

14.01.01-Акушерство и гинекология

11 ноя 2015

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва- 2015

005564407

Диссертационная работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Игнатко Ирина Владимировна

Официальные оппоненты:

Торчинов Амирхан Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии стоматологического факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Шалина Раиса Ивановна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация - Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии».

часов на заседании диссертационно.^ ^ ^^^ ^^^

«Первый московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» (119991, Москва, ул. Трубецкая д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» (119034, Москва, Зубовский бульвар, дом 37/1) и на сайте организации: www.mma.ru

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан « 2015г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Охрана здоровья населения России, в том числе репродуктивного, объявлена руководством страны важнейшей государственной задачей и является одной из приоритетных составляющих Национального проекта «Здоровье». Однако неуклонно возрастает число беременных группы высокого перинатального риска, работа с которыми требует высококвалифицированной врачебной помощи. Именно поэтому первостепенной задачей врачей в настоящее время является внутриутробное сохранение здоровья плода, позволяющее снизить показатели перинатальной заболеваемости и смертности, что в будущем позволит избежать формирования различной хронической патологии у детей, подростков и взрослых, поднять уровень здоровья населения.

В последние годы, несмотря на наметившуюся тенденцию к росту рождаемости и снижению перинатальной смертности и заболеваемости, сфера научных и практических интересов сместилась к обеспечению здоровья новорожденных и детей, обуславливающую здоровье и всех последующих поколений. К сожалению, большой проблемой остаются относительно высокие показатели перинатальной и детской заболеваемости (Серов В.Н. и соавт., 2000; Сидорова И.С., Макаров И.О., 2000; Панина О.Б. и соавт., 2002; Шарапова О.В., 2003; Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Игнатко И.В., 2002, 2004; Торчинов A.M., Цахилова Ц.Г., 2007, 2008, 2010; Шали-на Р.И. 2008). Одним из наиболее частых перинатальных осложнений при беременности высокого риска является плацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода (СЗРП). Хроническая плацентарная недостаточность (ПН) является одной из важнейших проблем современных акушерства и перинатологии. Частота данной патологии в среднем (несмотря на некоторые отличия классификаций и диагностических критериев в разных регионах мира) колеблется в пределах 22-45% от всех беременностей (Тимохина Е.В., 2012; Сичинава Л.Г., Гугушви-ли H.A., 2014; Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., 2014; Торчинов A.M., 2013; Шалина Р.И.2008, 2010; Chauhan S.P., Beydoun Н., 2014; Unterscheider J., O'Donoghue К., Malone F.D., 2015). В структуре перинатальной заболеваемости и смертности существенная роль принадлежит осложнениям, вызванным хронической ПН. Наибо-

3

лее частым, клинически значимым и контраверсивным осложнением плацентарной недостаточности является синдром задержки роста плода. В мире ежегодно рождается около 30 млн новорожденных с задержкой роста. При этом в развитых странах частота СЗРП составляет 6-8%, а в развивающихся достигает 30%. Даже в развитых странах тем не менее отмечается возрастание частоты СЗРП, что обусловлено как увеличением роли экстрагенитальной патологии в генезе ПН, так и совершенствованием антенатальной диагностики данного состояния. Задержка роста плода является причиной 3-10-кратного увеличения перинатальной смертности, перинатальной заболеваемости и отдаленных нарушений развития новорожденных, детей раннего возраста, а также повышения заболеваемости взрослых. Причем, наибольшую перинатальную смертность, высокую перинатальную заболеваемость с исходом в инвалидизацию, обуславливает критическое состояние плода. Ведущее место данной патологии отводится не случайно, так как по данным различных авторов связанная с ней частота перинатальных потерь составляет от 19 %о до 287 %о и более, уровень перинатальной заболеваемости - от 587 до 880 %о (Панина О.Б. и соавт., 2002; Стрижаков А.Н. и соавт., 2013, 2015; Рыбин М.В., 2007; Шалина Р.И. и др., 2008, 2010; Торчинов А.М.2013 ). В связи с высокой значимостью антенатальных нарушений состояния плода в генезе нарушений постна-тального развития, инвалидизации детей, развития в будущем социально значимых заболеваний в трудоспособном возрасте, нами представляется целесообразным введение понятие критическое состояние плода, под которым следует понимать такую степень нарушений его морфо-функционального состояния, при которой истощение компенсаторных механизмов составляет высокий риск антенатальной, интранатальной или ранней неонатальной гибели. На сегодняшний день дискутабельным остается вопрос о целесообразности пролонгирования, досрочного родоразрешения беременности при развившемся критическом состоянии плода, «несвоевременно» проводятся в настоящее время лечебные мероприятия, в результате чего возникла необходимость выявления ранних и достоверных прогностических и диагностических критериев развития хронической ПН, особенно ее декомпенсированных форм, обуславливающих критическое состояние плода.

Цель исследования: разработать дифференцированный подход к акушерской тактике при критическом состоянии плода на основании комплексной клинической, эхографической и лабораторной оценки состояния фетоплацентарной системы для снижения перинатальной смертности, детской заболеваемости и инвалиди-зации населения.

Основные задачи исследования. Для достижения поставленной цели нами были поставлены следующие задачи:

1. выявить распространенность факторов риска развития критического состояния плода; особенности течения, наступления беременности, осложнившейся декомпенсированной ПН;

2. оценить по данным ретроспективного анализа перинатальные исходы и здоровье детей 1 года жизни при антенатально критическом состоянии плода;

3. изучить особенности ультразвукового, допплерометрического исследования артериального, венозного кровотока плода, его центральной гемодинамики при критическом состоянии плода;

4. уточнить особенности соматического, клинико-метаболического статуса новорожденных и характер течения неонатального периода;

5. исследовать гормональный статус новорожденных путем определения в пуповинной крови уровня гормонов гипотоламо-гппофизарной (СТГ, ТТГ, АКТГ) и надпочечниковой (кортизол, агтьдостерон) систем; определить уровень АТ к ФРН в пуповинной крови новорожденного;

6. на основании полученных результатов комплексной оценки фетоплацентарной системы при критическом состоянии плода разработать оптимальную акушерскую тактику с учетом особенностей материнской патологии, осложнений настоящей беременности и гестационного срока развития декомпенсированной ПН.

Научная новизна.

Впервые в акушерской практике на основании комплексной оценки состояния плода и новорожденного при декомпенсированной плацентарной недостаточности дано определение «критическое состояние плода» и представлены его диагностические критерии.

Проведен детальный анализ причин и факторов риска развития критического состояния плода, особенностей наступления и течения беременности, осложнившейся критическим состоянием плода, перинатальных исходов в зависимости от сроков развития данного осложнения. Проведено комплексное эхографическое и допплерометрическое исследование с оценкой кровотока в артериальном (включая оценку кровотока в аорте плода, СМА, артерии пуповины, почечных артерий, над-почечниковых артерий) и венозном кровотоке плода.

Впервые проведен анализ гормонального статуса новорожденных с антенатальным критическим состоянием, выявлены прогностически неблагоприятные показатели уровня стрессовых гормонов, АТ к ФРН в развитии неонатальной гибели новорожденных и неврологической и психической заболеваемости детей в отдаленном периоде. Определены патогенетические особенности формирования полиорганной недостаточности у плода при критическом состоянии плода. Впервые в отечественной практике разработан комплекс дополнительных диагностических критериев оценки состояния плода при критическом состоянии для выбора оптимальной акушерской тактики, а также разработан оригинальный алгоритм ведения и родоразрешения беременных при декомпенсированной плацентарной недостаточности.

Практическая значимость.

Результаты исследования показали, что на этапе предгравидарной подготовки и наблюдения необходимо выделять факторы и формировать группу высокого риска по развитию плацентарной недостаточности и, в частности, критического состояния плода. У данной категории пациенток необходимо тщательно оценивать соматическое, репродуктивное здоровье с исследованием эндокринного, инфекционного и статуса гемостаза. В ранние сроки беременности на сегодняшний день остается необходимым проведение скринингов для выявления хромосомных патологий плода. У женщин с репродуктивными потерями дополнительно необходима консультация генетика на этапе подготовки к последующей беременности. Разработана схема ультразвукового и допплерометрического обследования женщин при беременности, осложнившейся критическим состоянием плода, с обязательной расширенной оценкой артериального и венозного кровотока плода в комплексе с

б

кардиотокографическим мониторированием, проведением профилактики дистресс-синдрома и надпочечниковой недостаточности, позволяет своевременно подойти к выбору оптимальной акушерской тактики при критическом состоянии плода. Показано, что необоснованное пролонгирование беременности при данном осложнении беременности после 32 недель ухудшает перинатальные прогнозы, в то время как в сроке гестации до 32 недель при соблюдении разработанного нами алгоритма следует отдавать предпочтение пролонгированию беременности с последующим оперативным родоразрешением.

Внедрение результатов исследования в прастнку.

Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации по тактике ведения и родоразрешения используются в учебном процессе на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета Первого МГМУ им И.М.Сеченова (заведующий кафедрой - академик РАН, профессор А.Н.Стрижаков) и на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии медицинского института БУ ВО «Сургутский государственный университет» в виде лекций и учебно-методических пособий для студентов, интернов и клинических ординаторов, а также в практическую работу родильного дома ГКБ №7 г. Москвы н бюджетного учреждения Ханты — Мансийского автономного округа — Югры «Сургутский клинический перинатальный центр» (главный врач — д.м.н., профессор Л.Д. Белоцерковцева).

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на XIV и XV Всероссийских научных форумах «Мать и дитя» (Москва, 2013, 2014), IX Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2015), на научно-практической конференции «Реализация программы «Качество жизни (здоровье) в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Саратов 2015), VIII и IX ежегодных конгрессах специалистов перинатальной медицины (Москва, 2013,2014); I конгрессе, посвященном дню защиты детей с международным участием «Во имя жизни» (Москва, 2015); XXVIII Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний».

Апробация работы состоялась 31.08.2015 на расширенной конференции кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета ГБОУ Первого МГМУ имени И.М.Сеченова.

Личный вклад автора.

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе, обобщении и научном обосновании полученных результатов. В результате своей научно-практической деятельности автором самостоятельно был собран материал на базе родильного дома городской клинической больницы №7 г. Москвы при кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета ГБОУ Первого МГМУ им И.М.Сеченова. Обоснование проведения лабораторных исследований, создание базы данных, содержащей информацию о 154 пациентах, статистическая обработка, интерпретация и изложение полученных результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций осуществлено лично автором. Автором проведено комплексное клиническое и лабораторно-инструментальное обследование беременных, плодов и новорожденных, включающее: анализ факторов риска на основании клинико-анамнестического обследования, ультразвуковое сканирование с фетометрией, плацентографией; цветное допплеровское сканирование со спектральным анализом кривых скоростей кровотока в маточных артериях, артерии пуповины, аорте, средней мозговой артерии, почечной, средней надпочечниковой артерии, венозном протоке, нижней полой вене плода; анализе пуповинной крови на уровень СТГ, ТТГ, АКТГ, кортизола. Альдостерона, АТ к ФРН; оценка клинико-метаболического статуса, исследование клинического и газового состава крови новорожденного. Статистическая обработка полученных результатов исследования проведена лично автором. Автор непосредственно занималась подготовкой к публикации научных статей, тезисов, устных докладов, которые были представлены на отечественны и международных конференциях. Автором лично были доложены результаты проведенного исследования на научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют паспорту научной специальности 14.01.01

«Акушерство и гинекология», формуле специальности: совершенствование медицинской помощи беременным женщинам, их плодам и новорожденным, что способствует улучшению здоровья популяции, снижению числа гинекологических заболеваний, улучшению качества жизни женщины и повышению ее работоспособности; области исследований: 1. физиологические и осложненные беременность, роды и послеродовой период у женщины; 2. перинатальный период жизни ребенка; 3 разработка и усовершенствование методов диагностики и профилактики осложненного течения беременности и родов, оптимизация диспансеризации беременных.

Публикации результатов по материалам исследования.

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, отражающих содержание диссертации, из них 1 работа опубликована в международном журнале, 2 — в журнале, включенном в перечень ведущих периодических изданий ВАК Минобразования и науки РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав: обзора литературы (глава 1), клинической характеристики обследованных беременных и методов обследования (глава II), результатов собственного исследования (глава III), обсуждения полученных результатов (глава IV), а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 257 источников, из которых 124 источников - отечественные, 133 - зарубежных авторов. Работа изложена на 195 страницах машинописного текста, иллюстрированная 35 таблицами и 49 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1) беременность, осложнившаяся критическим состоянием плода, составляет группу высокого риска по развитию перинатальной смертности, детской заболеваемости и инвалидизации населения;

2) необходимо выделение группы риска по развитию критического состояния плода на этапе предгравидарной подготовки и наблюдения во время беременности для снижения риска реализации декомпенсированной ПН;

3) тактику ведения беременности при критическом состоянии плода следует строить на перинатальном консилиуме, исходя из результатов комплексной

9

клинической, лабораторной, эхографической, допплерометрической (расширенное обследование артериального и венозного кровотока плода) и кардиотокографиче-ской оценки фетоплацентарного комплекса, а также особенности течения беременности, соматического, репродуктивного здоровья беременной и согласии ее в принятии выбранной тактики.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Клиническая характеристика обследованных беременных и методы исследования.

В соответствии с поставленной целью и задачами научного исследования было проведено ретроспективное и динамическое проспективное исследование, одобренное Межвузовским комитетом по этике при ассоциации медицинских и фармацевтических ВУЗов и проведено в II этапа. Для выявления факторов риска развития декомпенсированной ПН, особенностей течения беременности, на I этапе проведено ретроспективное обследование 45 женщин с беременностью, осложнившейся декомпенсированной плацентарной недостаточностью в сроки с 28 по 41 неделю, а также случаи с перинатальными потерями в сроки с 22 по 27 неделю при антенатально диагностированной декомпенсированной ПН. При этом оценивался социо-экономический статус, соматическое и репродуктивное здоровье у женщин ретроспективной группы. Проведен анализ перинатальных исходов при беременности, осложнившейся декомпенсированной плацентарной недостаточностью, а также по данным ретроспективного исследования проведен анализ здоровья детей 1 года жизни родившихся детей в данной группе.

На II этапе проведено комплексное динамическое проспективное обследование 109 беременных, которые в зависимости от осложнения беременности были разделены на 3 группы: основную группу составили 38 женщин с декомпенсированной фетоплацентарной недостаточностью, в группу сравнення вошли 47 беременных с компенсированной фетоплацентарной недостаточностью. Контрольную группу составили 24 беременных с неосложненным течением беременности и родов.

Сравнительный анализ включал в себя оценку особенностей социоэкономи-ческого, соматического статуса, возраста женщин в исследуемых группах, аку-

шерского анамнеза, течения беременности с учетом частоты осложнений беременности (рвоты беременных, угрожающего прерывания беременности и преждевременных родов, преэклампсии различной степени тяжести, анемии, сроков диагностирования гемодинамических нарушений, показаний к оперативному родоразре-шению), данных инструментальных и лабораторных исследований, перинатальных исходов при критическом состоянии плода. Особое внимание уделялось срокам развития критического состояния плода, условиям для декомпенсации, срокам родоразрешения, возможностям пролонгирования беременности при этом, а также неонатальному статусу новорожденных с антенатально диагностированным нулевым диастолическим кровотоком в артерии пуповины. Лабораторное исследование проводилось всем беременным, участвующим в исследовании, и соответствовало стандартам лабораторного обследования при поступлении в стационар. Кар-диотокографическое исследование проводили беременным основной группы со сроком 28-40 недель. Для этого использовался фетальный монитор Hewlett Packard Series 50 ХМ. Для стандартизации оценки данных кардиотокографии придерживались единой классификации, предложенной перинатальным комитетом FIGO.

Ультразвуковое исследование проводилось в лаборатории пренатальной диагностики кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, в приемном отделении и клинико-диагностическом центре родильного дома ГКБ№7 с использованием аппаратов Aloka SSD (Japan), Philips М, снабженных датчиком цветного и допплеровского картирования и конвексным электронным датчиком с частотой 3,5 и 2,5 МГц.

Ультразвуковое исследование включало в себя фетометрию, плацентогра-фию, оценку количества околоплодных вод. При допплерометрии оценивалось систоло-диастолическое отношение в маточных артериях, артерии пуповины, артериальном кровотоке плода (аорте, среднемозговой артерии, почечной, средней надпочечниковой артериях). Исследование венозной гемодинамики включало оценку характера и спектра кровотока в венозном протоке, нижней полой, определяя отношение S/A, среднюю скорость кровотока (Татх) и пульсационный индекс вены (ПИВ). В спектре кровотока вены измеряли максимальную систолическую скорость (S), раннюю диастолическую скорость (D), позднюю диастолическую

11

(реверсную) скорость (А), среднюю скорость прямого потока (F), реверсного (R) и в течение всего сердечного цикла (Татх).

Оценка состояния новорожденных проводилась по шкале Апгар на 1-й и 5 минуте жизни, массе тела при рождении, росте, окружности груди, окружности головы, соответствии данных параметров гестационному сроку, длительности пребывания в родильном доме и дальнейшем исходе: переводе на 2 этап выхаживания, переводе в специализированные лечебные учреждения, неонатальная смерть. После рождения детей, пересечения пуповины, до отделения последа в группе проспективного исследования производился забор 10 мл пуповинной крови для оценки гормонального статуса новорожденных. При этом определялись такие показатели как: соматотропный гормон (СТГ), тиреотропный гормон (ТТГ), адре-нокортикотропный гормон (АКТГ), альдостерон, кортизол, антитела к фактору роста нервов (AT к ФРН). Забор пуповинной крови производился после письменного согласия женщин.

На втором этапе выхаживания, проводимом в детском боксированном корпусе ГКБ№7, оценивалось течение неонатального периода новорожденных, характер и тяжесть перинатальных осложнений с целью прогнозирования детской заболеваемости.

Статистический анализ полученных данных проводился на персональном компьютере с процессором Intel ® Core ™ 2 Duo CPU Т6600 @ 2.20 GHz в среде Windows 7 Home. В качестве программного обеспечения использовался пакет модулей для статистической обработки данных программы STATISTICA 64 bit for Windows, а также статистических функций программы Microsoft Office Excel 2007. Вычисления производили с помощью программы на сайте www.medstatistic.ru. Различия в частотах считали статистически значимыми при уровне значимости р<0,05, р<0,01 (95% уровень значимости).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

При анализе социального, соматического и репродуктивного статуса женщин проспективной и ретроспективной групп нами были выделены следующие факторы риска развития критического состояния плода:

> Социапыю-биологические: еозраст старше 30 лет - у 61%;низкий уровень образования - у 5,2%;нежелательная беременность - в 21%;

> Медицинские: соматические заболевания - у 84,2%, в том числе со-чепшнная патология у 62,6% женщин, сердечно-сосудистая патология у 56,2%, заболевания почек (хронический пиелонефрит, МКБ) у 39,5%; гинекологическая патология у 89,5%, при этом сочетанная патология у 58,8%, патология шейки матки - у 32,2%, днсгормонапьные заболевания половых органов - у 75,7%, внутрима-точные вмешательства - у 35%; неблагоприятные исходы в предыдущие беременности — у 14% (антенатальные потери отмечены в анамнезе только в группе с критическим состояние плода); бесплодие - у 17,6%, что в 3,5 раза чаще встречалось чем в группе сравнения (И1=3,711, С1=0,794-17,345).

Необходимо отметить, что нами не было получено статистически значимой разницы в частоте встречаемости соматической патологии между группами с плацентарной недостаточностью, но при декомпенсированной.ПН достоверно чаще отмечалась сочетанная экстрагенитальная патология, чем в группе сравнения (<Ж= 1,739, С1=0,696-4,347), что указывает на то, что соматическая патология остается фактором риска, но не является специфической для развития осложнений беременности, а лишь сочетанная экстрагенитальная патология усугубляет развитие данного осложнения во время беременности.

При анализе течения беременности встречалась высокая частота сочетанной патологии, что в свою очередь усугубляло нарушение адаптационных возможностей матери и плода. Таким образом, при критическом состоянии плода выявлены были следующие особенности: беременность в основной группе в 4,5 раза чаще, чем в группе сравнения наступала при помощи ВРТ; дефекты антенатального наблюдения были выявлены в 26% только при критическом состоянии плода; частота длительного угрожающего прерывания беременности/преждевременных родов (39,47%), инфекционных заболеваний во время беременности (21%) достоверно чаще встречались при осложнении беременности декомпенсированной ПН. Для беременности, осложнившейся критическим состоянием плода была характерна умеренная и тяжелая преэклампсия (91%); у каждой второй беременной в основной группе преэклампсия протекала на фоне артериальной гипертензии, 36%

13

не проводилась антигипертензивная терапия как до наступления беременности, так и во время. Таким образом, мы приходим к выводу о том, что преэклампсия, в частности тяжелые ее формы, отсутствие адекватной антигипертензивной терапии, является одной из наиболее важных причин в развитии ПН.

При анализе особенностей ультразвукового исследования при критическом состоянии плода по сравнению с компенсированной ПН достоверно чаще отмечались: признаки дегенеративных изменений в плаценте - в 2,9 раз (С1=1,164-7,451); маловодие - в 1,4 раза (СЖ=1,856,С1=0,781-4,411) чаще, чем в группе сравнения; пороки развития и хромосомные аномалии были выявлены только в группе с критическим состоянием плода и составили 13,1%.

Признаки задержки роста плода зафиксированы при ультразвуковом исследовании у 33 (86,8%) беременных в основной группе, что достоверно чаще встречались, чем в группе сравнения, в которой СЗРП диагностировался в 27 (57,4%) наблюдениях (СЖ=3,951,С1=1,388-11,247; Ш1=1,466, С1=1,106-1,943; р<0,01). При этом для основной группы была характерна выраженная задержка роста плода (70%), смешанной (25%) и ассиметричной (41%) формы. Необходимо отметить, что нами не было выявлено ни одного наблюдения с нормальной эхографической картиной плаценты, количества и качество околоплодных вод, развития плода у беременных при критическом состоянии плода.

На основании полученной нами статистически достоверной разницы сроков выявления внутриутробной гипоксии и СЗРП в основной и группе сравнения, можно утверждать, что характерным для декомпенсированной плацентарной недостаточности является более ранняя диагностика не только хронической внутриутробной гипоксии плода, но и СЗРП. Нами было выявлено, что декомпенсация плацентарного кровотока наступала в среднем через 6,24±5,18 дней после регистрации плацентарной недостаточности в условиях стационара с индивидуальными колебаниями от суток до 3 недель. Так, наибольший удельный вес регистрации гемодинамических нарушений приходился на сроки гестации с 28 по 36 неделю. Но при критическом состоянии плода при этом сроке гестации в 1,5 раза чаще встречалась данная форма ПН (11Я=1,518, (Ж=2,789, С1=1,128-6,898), в то время как доношенном сроке в 4,6 раз чаще диагностировалась компенсированная ПН

14

(C)R=0,09, CI=0,019-0,418). Анализ данных допплерометрического исследования позволил установить, что при критическом состоянии плода нарушения кровотока затрагивает все звенья системы мать-плацента-плод, включая артериальный, венозный и централизацию плодового кровотока плода. В основной группе нарушения кровотока в маточных артериях (53%), в том числе и двусторонние нарушения с характерной дикротической выемкой в фазу ранней диастолы (37%) в 1,8 раз регистрировались чаще, чем в группе сравнения. В 32,5% наблюдений в основной группе отмечались признаки централизации плодового кровотока: изменения кровотока в аорте плода при критическом состоянии проявлялось в прогрессирующем повышении сосудистого сопротивления и последующим нулевым или реверсным кровотоком в диастолу в 15,8% наблюдений; в каждом третьем наблюдении при критическом состоянии плода отмечалось снижение кровотока в почках и надпочечниках плода; снижение сосудистой резистентности в СМА было выявлено у 26,3%, при этом у 20% - нулевой диастолический кровоток. При изучении кровотока в венозной системе плода, нами не было получено ни одного случая с нарушенным кровотоком в венозном протоке и патологической пульсацией в вене пуповины плода. Нарушение гемодинамики в нижней полой вене выявлено лишь в 2 (5,3%) наблюдениях. При этом изменения кровотока в нижней полой вене регистрировались вторично по отношению к артериальному кровотоку.

При кардиотокографическом исследовании при критическом состоянии плода выявлялись признаки среднетяжелой и тяжелой гипоксии.

На основании полученных результатов к ультразвуковым и КТГ диагностическим признакам критического состояния плода мы отнесли следующие: согласно разработанной классификации нарушений гемодинамики в системе мать-плацента-плод к критическому состояния плодово-плацентарного кровотока относится III степень гемодинамических нарушений — нулевой или реверсный диастолический кровоток в артерии пуповины плода; СЗРП 3 степени асимметричной и смешанной формы; маловодие; эхографические маркеры инволютивно-дистрофических изменений в плаценте (преждевременное созревание, инфаркты, гипоплазия плаценты); возможные пороки развития и маркеры хромосомной патологии; выраженная централизация артериального кровотока плода, проявляющая-

ся повышением сосудистой резистентности в аорте, почечных и надпочечниковых артериях плода, снижением сосудистой резистентности в средней мозговой артерии вплоть до появления нулевого или ретроградного кровотока в указанных сосудах; нарушения кровотока в венозной системе плода; умеренная и тяжелая гипоксия плода по данным КТГ.

При анализе исходов родов, нами было получено, что в основной группе роды через естественные родовые пути произошли у 6 (16%) беременных, из них у 5 при АГП, и у одной - в связи с отказом от оперативного родоразрешения при сочетанном пороке сердца у плода. 84% женщин в группе с критическим состоянием плода были родоразрешены путем операции кесарева сечения. При этом частота ранних преждевременных родов в основной группе в 1,68 раз была выше, чем при компенсированной ПН. Критически ранние преждевременные роды произошли только в группе с антенатально критическим состоянием плода. В основной группе кесарево сечение проводилось только в экстренном и срочном порядке.

Показаниями для кесарева сечения при критическом состоянии плода были: СЗРП тяжелой степени в сочетании с критическим состоянием плодово-плацентарного кровотока, признаками среднетяжелой и тяжелой гипоксии плода по данным кардиотокографии; прогрессирование преэкпампсии на фоне комплексной терапии с выраженными нарушениями маточно-плацентарного кровотока; декомпенсация соматической патологии у матери в сочетании с критическим кровотоком плода; критическое состояние плодово-плацентарного кровотока с централизацией артериального кровотока у плода.

В основной группе родилось 33 живых детей. Все характеристики и показатели новорожденных с антенатально критическим состоянием были достоверно ниже, чем в группе сравнения и контроля: гестационный возраст 5,5 и на 8,5 недель; масса новорожденных в основной группе в 1,5 и 2,3 раза; оценка по шкале Апгар на 1 и 1,4 бала. Все новорожденные в группе с критическим состоянием плода нуждались в пребывании в отделении реанимации и интенсивной терапии, 16 (50%) из них проводилась ИВЛ. Во втором этапе выхаживания в основной группе нуждалось 87% новорожденных, что в 2 раза превышало количества новорожденных в

группе сравнения. Перинатальные потери были получены только в основной группе и составили 21%.

Всем новорожденным в основной группе и группе сравнения после рождения производился забор пуповинной крови с целью определения гормонального статуса новорожденных. Так, нами было получено, что в группе с антенатально критическим состоянием плода выявлялись достоверно низкие показатели уровня всех гормонов (АКТГ, СТГ, ТТГ, кортизола, альдостерона) относительно новорожденных при беременности, осложненной компенсированной ПН, что указывало на истощение надпочечников плода, гипоталамо-гипофизарной системы и клинически проявлялось в дезадаптации этих детей к условиям внеутробного развития.

При оценке клинического и метаболического статуса новорожденных с антенатальным критическим состоянием в большинстве случаев были отмечены значительные гипоксические нарушения, респираторный ацидоз, проявления тканевой и дыхательной гипоксии, а также тромбоцитопения, анемия, гипогликемия. В основной группе средний уровень АТ к ФРН в 1,5 раза превышал значения группы сравнения. При этом у каждого третьего новорожденного в основной группе выявлены отклонения уровня АТ к ФРН выше установленных нормативных значений -для данной группы детей характерным являлись тяжелые формы поражения ЦНС в неонатальном периоде, что позволяет нам предположить, что эти дети в последующем подвержены к развитию неврологической патологии различной степени тяжести.

При анализе перинатальных исходов при критическом состоянии плода нами было выявлено, что в доношенном сроке беременности наблюдаются более благоприятные перинатальные исходы: оценка по шкале Апгар на 1,3 и 1 балл была выше в группе доношенных новорожденных, чем в группах недоношенных детей; на второй этап выхаживания были переведены только дети в группах при ранних и критически ранних преждевременных родах. Перинатальные потери были значительно выше в группе детей, рожденных в сроке с 22 по 27 неделю.

При анализе особенностей неонатальной заболеваемости детей в основной группе 57,5% были рождены в состоянии внутриутробной гипотрофии. Перинатальное поражение ЦНС отмечалось у 31 {96,8%) ребенка, при этом

проявления соответствовали средней степени тяжести ишемического поражения в 50% наблюдений (п=15), тяжелой степени у 11(35,5%) детей, в том числе ВЖК 3-4 степени у 16,1%, что в 1,9 раза выше, чем в группе сравнения. У 58% превалировал в клинике синдром угнетения. Вторым по частоте осложнений было отмечено поражение легких в 90%, проявляющееся в 82% дыхательной недостаточностью. респираторным дистресс-синдромом. бронхо-легочной дисплазией. 16 (72,7%) из которых в первые минуты жизни нуждались в проведении искусственной вентиляции легких. Значимо чаще дыхательные расстройства встречались в группе недоношенных детей в гестационном возрасте с 22 по 28 и с 29 по 37 неделю (75% и 69% соответственно). В то же время частота развития СДР в группе недоношенных детей в обеих группах и не имела статистически значимых различий. В респираторной поддержке чаще нуждались дети с гестационным возрастом 28-33 недели. Достаточно высокая частота ретинопатии недоношенных и риска ее развития выявлялась в 3,7 раза чаще, чем в группе сравнения и составила 24%.У каждого третьего ребенка в основной группе были выявлены признаки ВУИ (36,4%) которые были представлены наиболее часто пневмонией (29%). ранним неонатальным сепсисом (16.7%). пиелонефритом (25%).

В связи с актуальностью проблемы для перинатологии особое внимание было уделено анализу особенностей здоровья детей первого года жизни из ретроспективной группы, рожденных с антенатально диагностированным критическим состоянием. Обращала на себя внимание высокая частота инфекционной (21%), ш-лергической (15,8%), неврологической заболеваемости (100%), патологии развития костно-хрящевой системы (84,2%), зрительного аппарата (100%). При анализе частоты и длительности наблюдения у невропатолога, нами были выявлено, что все дети состояли на учете у невролога до первого года жизни, что было обусловлено не только тяжестью перинатального поражения ЦНС, но и недоношенностью. Наиболее выраженный неврологический дефицит, вплоть до ДЦП (10,5%) отмечался при критическом состоянии недоношенного плода и тяжелым поражением ЦНС в неонатальном периоде.

ВЫВОДЫ:

1. Комплексная лабораторно-инструментальная оценка фетоплацентар-ной системы при декомпенсированной плацентарной недостаточности и критическом состоянии плода позволила разработать дифференцированный подход к тактике ведения беременных и новорожденных, снизить перинатальную смертность в 1,8 раза в сроки 22-27 недель, избежать перинатальных потерь в сроки 36-40 нед.

2. Частота развития критического состояния плода в среднем в популяции достигает 0,23-0,29%, при беременности высокого риска - 2,5-3,0%. В настоящее время превалирующими причинами критического состояния плода в зависимости от срока гестации остаются нарушения плацентации при умеренной и тяжелой преэклампсии (61,5-77,8%), суб- и декомпенсации соматической патологии матери (33,3%), длительнотекущем угрожающем прерывании беременности (19,2%), отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе (7,7-44,4%), пороках развития плода (15,4-22,2%). Для беременности, осложнившейся критическим состоянием плода, характерна сочетанная как соматическая (48%) , так и патология органов репродуктивной системы (58,8%).

3. Для критического состояния плода характерны следующие ультразвуковые и допплерометрические признаки: СЗРП 3 степени асимметричной и смешанной формы — 100%; .иаловодие - 89%; иреждевременное созревание плаценты — 85,7%; возможны пороки развития и маркеры хромосомной патологии! — 7,9-15,2%; выраженные нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока; выраженная централизация артериального кровотока плода - 80,9%; критическое состояние кровотока в артерии пуповины; нарушения кровотока в венозном протоке и нижней полой вене - 52,4%; гипокинетический тип центральной гемодинамики плода - 65,4%; меренно выраженная гипоксия плода по данным КТГ- 71,4%, тяжелая -19,1%.

4. Для беременности, осложненной критическим состоянием плода, характерны критически ранние (23,7%) и ранние преждевременные роды (68,4%).

5. Истощение функции надпочечников и гипоталамо-гипофизарной системы при декомпенсированной плацентарной недостаточности проявляется сниженной выработкой стрессовых гормонов (кортизола ниже 5,8 мкг/дл, АКТГ ниже

19

46 пикограмм/мл, альдостерона менее 540 пикограмм/мл), а также гормонов гипофиза (СТГ менее 17,9 нг/мл, ТТГ - ниже 9,2 мкМЕ/мл), что свидетельствует об истощении эндокринно-метаболической регуляции гомеостаза и клинически проявляется дезадаптацией новорожденных в неонатальном периоде и повышением риска перинатальных потерь.

6. Повышенный уровень АТ к ФРН (более 0,9 ед.опт.пл) позволяет отнести детей, рожденных в критическом состоянии в последующем в группу риска развития тяжелой неврологической, психической патологии, нарушению социально-психологической адаптации, что требует последующего пристального и длительного наблюдения за детьми с диагностированным повышенным уровнем АТ к ФРН неврологами и психологами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

При выборе тактики ведения беременных и сроков родоразрешения при критическом состоянии плода предпочтительным методом родоразрешения остается кесарево сечение.

1. При критическом состоянии плода вопрос об акушерской тактике необходимо выносить на перинатальный консилиум с участием как врачей акушеров, так и неонатологов, особенно при решении вопроса о способе родоразрешения при ЭНМТ, критически ранних сроков родоразрешения, выявлении пороков развития плода.

2. Роды через естественные родовые пути возможны только при осложнении беременности антенатальной гибелью в отсутствие материнских показаний для оперативного родоразрешения, либо отказа женщины от оперативного родоразрешения с разъяснением риска антенатальной и интранатальной гибели плода. В такой акушерской ситуации при исключении материнских показаний можно рассматривать вопрос о программированных родах.

3. При наличии материнских показаний, угрожающих жизни, вне зависимости от срока гестации родоразрешение отдается в пользу кесарева сечения в срочном/экстренном порядке.

4. В отсутствие материнских показаний дальнейшая тактика ведения беременных зависит от срока гестации:

- При выявлении нулевого диастолического кровотока в артерии пуповины в сроки с 22 по 26 неделю беременность пролонгируется до максимально возможного срока на фоне проводимой терапии, при этом учитываются: предполагаемая масса плода, в частности ее прирост; показатели артериального, венозного кровотока плода, развитие централизации кровотока; прогрессирование маловодия, ин-волютивно-дистрофические изменения в плаценте; прогрессирование нарушений маточно-плацентарной гемодинамики; появление признаков прогрессирования гипоксии плода по данным КТГ. Пролонгирование возможно только в отсутствие тяжелой преэклампсии и декомпенсации соматической патологии матери. При выявлении пороков развития плода оценивается возможность постнатальной жизни,

и перинатальным консилиумом совместно с матерью решается вопрос о способе родоразрешения.

- При выявлении критического состояния плода в сроки с 27 по 30 неделю, отсутствии нулевых и ретроградных значений кровотока в венозном протоке, пульсационном индексе до 0,74, при проценте реверсного кровотока в нижней полой вене до 43,2% в сроки до 32 нед беременность пролонгируется под ежедневным ультразвуковым допплерометрическим и кардиотокографическом контролем не долее 7-10 дней во избежание истощения гормонально-метаболической регуляции гомеостаза. Одновременно проводится комплексное лечение плацентарной недостаточности. В комплекс лечения включали глюкокортикоиды не только для ускорения созревания плода, но и в качестве заместительной/поддерживающей гормональной терапией для надпочечников плода. Родоразрешение осуществляют путем операции кесарева сечения при появлении признаков прогрессирования нарушений венозного кровотока или появлении спонтанных децелераций.

- При выявлении декомпенсированной ПН в сроке более 32 недель нецелесообразно пролонгировать беременность, так как дальнейшее воздействие гипоксии ухудшает перинатальные прогнозы и проявляется более тяжелыми гипоксиче-скими поражениями ЦНС у новорожденных при рождении. Тактика родоразрешения отдается в пользу кесарева сечения.

Основными показаниями для кесарева сечения при критическом состоянии тода нами были выделены следующие'.

1) СЗРП тяжелой степени в сочетании с критическим состоянием плодо-во-плацентарного кровотока, признаками среднетяжелой и тяжелой гипоксии плода по данным кардиотокографии;

2) прогрессирование преэклампсии на фоне комплексной терапии с выраженными нарушениями маточно-плацентарного кровотока (двусторонние нарушения с дикротической выемкой на спектре);

3) нарушения венозного кровотока плода (возрастание реверсного потока крови в нижней полой вене плода);

4) преэклампсия средней, тяжелой степени в сочетании с декомпенсированной ПН;

5)

суб- и декомпенсированная соматическая патология матери в сочета-

нии с критическим состоянием плода;

6) критическое состояние плодово-плацентарного кровотока с прогрессирующим маловодием и централизацией артериального кровотока у плода.

Список опубликованных по теме диссертации работ.

1. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Афанасьева Н.В., Карданова М.А., Мирющенко М.М., Байбулатова Ш.Ш. Патогенез, диагностика, перинатальные исходы при критическом состоянии плода//Материалы XV Всероссийского научного форума «Мать и дитя».-Москва.-2014.-С. 176-177.

2. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Карданова М.А. Антенатальное метаболическое программирование при беременности высокого риска//Материалы XV Всероссийского научного форума «Мать и дитя»,- Москва.-2014.-С.70-71.

3. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Давыдов А.И., Тимохина Е.В., Карданова М.А., Мирющенко М.М. Прогнозирование и ранняя диагностика синдрома задержки плода//Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.-2014.-Т.13-№4-С.5-12.

4. Игнатко И.В., Карданова М.А. Предгравидарная подготовка и акушерская тактика у женщин с антенатальной гибелью плода в анамне-зе//Международный научно-исследовательский журнал.-Москва.-2014.-№8 (27) часть 3.-С.29-33.

5. Игнатко И.В., Карданова М.А., Байбулатова Ш.Ш. Морфофункцио-нальная эхографическая оценка поджелудочной железы плода//Материалы VIII международного конгресса по репродуктивной медицине.-Москва.-2014.-С.281-283.

6. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Афанасьева Н.В., Карданова М.А., Мирющенко М.М., Байбулатова Ш.Ш. Акушерская тактика при критическом состоянии плода//Материалы IX Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины .-Москва.-2014 .-С .24-25.

7. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Тимохина Е.В., Карданова М.А., Мирющенко М.М. Синдром задержки роста плода и здоровье будущих поколений// Материалы IX Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины.-Москва.-2014.-С.25-26.

8. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Карданова М.А., Байбулатова Ш.Ш. Особенности эндокринной системы плода при плацентарной недостаточности// Материалы XXXI Конгресса международного общества «Плод как пациент».-Санкт-Петербург.-2015.-С.10.

9. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Карданова М.А. Прогнозирование перинатальных исходов при критическом состоянии плода//Материалы XXXI Кон-

гресса международного общества «Плод как пациент».-Санкт-Петербург.-2015.-С.38-39.

10. Игнатко И.В., Стрижаков А.Н., Карданова М.А. Особенности ультразвуковой картины при декомпенсированной ПН//Материалы XXXI Конгресса международного общества «Плод как пациент».-Санкт-Петербург.-2015.-С.73-74.

11. Игнатко И.В., Стрижаков А.Н., Карданова М.А. Перинатальные исходы при критическом состоянии плода//Материалы XXVIII международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний».-Москва.-2015.-С.78-79.

12. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Карданова М.А. Перинатальные исходы при критическом состоянии плода//Материалы IX Международного конгресса по Репродуктивной медицине.-Москва.-2015.-С.91-93.

13. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Карданова М.А. Особенности ультразвукового исследования при критическом состоянии плода//Материалы VIII регионального научного форума «Мать и дитя».-Сочи.-2015.-С.62-63.

14. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Карданова М.А. Критическое состояние плода: определение, диагностические критерии, акушерская тактика, перинатальные исходы//Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.-2015,-Т.14-№4-С.5-14.

Подписано в печать 09.09.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 80 Экз. Заказ № 13237-10-15 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39