Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Комплексная общепатологическая и судебно-медицинская оценка структурных изменений некоторых желез внутренней секреции в определении возраста человека

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

РГБ ОД

1 3 СЕН

АЛЕКСЕЕВ Юрий Дмитриевич

УДК 611.43/.47:616-053:340.6

КОМПЛЕКСНАЯ ОБЩЕПАТОЛОГИЧЕСКАЯ И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ НЕКОТОРЫХ ЖЕЛЕЗ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ВОЗРАСТА ЧЕЛОВЕКА

14.00.15 - Патологическая анатомия 14.00.24 - Судебная медицина

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Саратов, 1999

Работа выполнена на кафедрах патологической анатомии и судебной медицины Саратовского государственного медицинского университета.

Научные консультанты:

академик МАП и РАЕН заслуженный деятель науки России доктор медицинских наук профессор С.А. Степанов;

доктор медицинских наук профессор Ю.А. Неклюдов.

Официальные оппоненты:

академик РАЁН заслуженный деятель науки России заслуженный врач Кабардино-Балкарской республики доктор медицинских наук профессор Г.Г. Автандилов;

доктор медицинских наук профессор Н.В. Богомолова

доктор медицинских наук профессор В.В. Козлов.

Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится "2М " июня 1999 года в 3 часов на заседании диссертационного Совета Д.084.37.02 при Саратовском государственном медицинском университете (Театральная пл., д.5).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Саратовского государственного медицинского университета, (г. Саратов, ул. Соколовая, 87)

Автореферат разослан " " мая 1999 года.

Ученый секретарь диссертационного

Совета профессор - Ю.А. Неклюдов.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Биологическому возрасту человека, способам его определен™, процессу старения как ключевой проблеме геронтологии, общей патологии, судебной медицины и ряда других дисциплин уделяется все возрастающее внимание. Важность данной проблемы обусловлена социальной потребностью, а также тем, что определение возраста довольно трудная и пока не решенная задача.

В современной литературе накоплен огромный фактический материал по инволюционным преобразованиям почти всех систем, органов и тканей человека, в том числе и желез внутренней секреции. Но большинство авторов (Пузик В.И.,1951; Лашене Я.И.,1959; Степанов С.А., 1964, 1969, 1997, 1999; Потапова И.Н., 1971; Троценко Б.В., 1979; Степанов С.А. и Богомолова Н.В., 1990; Спиридонов A.B., 1997; Павлов A.B., 1999 и др.) изучали изолированно какую-либо одну железу или комплекс желез в пределах одного возрастного периода, при этом не учитывая взаимосвязи и взаимоотношений между ними.

Если даже и были выявлены какие-либо зависимые от возраста характеристики структурных компонентов, то морфологические показатели не рассматривались с общепатологических и судебно-медицинских позиций, не предлагались методические рекомендации по их экспертному применению.

Достижения геронтологов и клиницистов (Шок Н.В.,1978; Фролькис В.В.,1984; Людвиг Ф.К, 1984; Войтенко В.П.,1985; Павловский О.М., 1987; Чеботарев Д.Ф. с соавт., 1990 и др.) в аспекте изучения биологического возраста не могут быть в достаточной степени использованы в практике патологоанатомов и судебных медиков при установлении возраста трупов неизвестных лиц, поскольку почти все методы основаны на функциональных тестах,

зафиксировать которые можно, естественно, только у живого человека (Неклюдов Ю.А., 1997).

В силу специфики патологоанатомических исследований и судебно-медицинских экспертиз неопознанных трупов, применяемые методы должны отвечать особым и весьма строгим требованиям, должны быть не только объективными и количественными, но и соответствовать возрастному тесту, то есть валидности, надежности, обеспечивать одинаковые или очень близкие результаты в руках различных исследователей.

Недостатком существующих методов определения возрастной нормы или возрастной патологии в морфологических исследованиях является преобладание качественного гистологического анализа, порождающего до некоторой степени элементы субъективизма, снижающего точность и научную обоснованность выводов.

Эта проблема является важной, по крайней мере, по двум причинам. Во-первых, требуется четкое определение нормальной возрастной структуры систем и органов количественными показателями. Во-вторых, выявление возрастного фона сделает более обоснованной характеристику патологических изменений, что даст возможность более полноценно и правильно формировать контрольные группы или группы сравнения при самых разнообразных патологоанатомических исследованиях.

В настоящее время при проведении морфологических научных работ группы сравнения подбираются из так называемых «нормальных» объектов, обычно на судебно-медицинском материале, и синхронизация исследуемой и контрольной групп ведется по паспортному возрасту, что на наш взгляд, является совершенно неправильным, так как у людей одного и того же паспортного возраста структура изучаемого органа весьма существенно

отличается, исключительно по причине различий в биологическом возрасте.

Важное значение имеет изучение закономерностей старения человека в судебной медицине. Точность определения возраста по костной системе достигла своего биологического предела (Звягин В.Н.,1981; Неклюдов Ю.А.,1997 и др.), в связи с чем появилась необходимость расширения комплекса идентификационных признаков, разработки принципиально новых методов оценки возраста неопознанных трупов по внутренним органам и мягким тканям.

Решение этого вопроса намного осложняется в случаях, когда объектами экспертизы являются фрагменты мягких тканей с прилежащими к ним внутренними органами. К их числу могут быть отнесены железы внутренней секреции, на основе изучения которых возможна разработка возрастного гесга при экспертизе неопознанных трупов.

Первостепенную важность приобретают и многочисленные вопросы методического характера: выработка требований к возрастному тесту на основе количественного морфометрического анализа изучаемых параметров, определение пределов расхождения паспортного и биологического возраста, типов старения как отдельных органов, систем и организма в целом, прогнозирование возраста путем математического моделирования, решение вопроса о тактике в отношении нормы, патологии и ряда других параметров, которые могут способствовать разработке оригинальных научно обоснованных методов определения возраста.

Таким образом, комплексная общепатологическая и судебно-медицинская оценка структурных изменений некоторых желез внутренней секреции в определении биологического возраста

расширит возможности экспертизы неопознанных трупов, научных и практических морфологических исследований.

Цель работы

Целыо настоящего исследования явилось изучение общепатологической и экспертной возможности определения возраста по морфологическому статусу некоторых желез внутренней секреции человека с определением возможностей его оптимизации.

Задачи исследования

1. Изучить комплексно с помощью морфометрических методов исследования возрастную динамику струкп урной перестройки семенников, предстательной и щитовидной желез.

2. Выделить наиболее устойчивые и информативные параметры морфологического статуса изучаемых органов в разные возрастные периоды жизии человека, обосновать принципы отбора морфометрических показателей для включения в возрастной тест и создать комплексные методы определения биологического возраста по изучаемым органам.

3. Определить границы нормального морфологического статуса изученных желез в каждом конкретном возрастном периоде, выделить критерии ускоренного (гипергерического) и замедленного (гипогерического) биологического типов старения в патологоанатомической и судебно-медицинской практике. Разработать принципы комплектования контрольных групп или групп сравнения, создаваемых в процессе морфологических работ, положив в основу критерии биологического старения желез.

4. Определить пределы расхождения биологического и паспортного возраста по структурным особенностям изученных органов; разработать возможную точность судебно-медицинского определения возраста по структуре отдельной эндокринной железы или их комплексу.

5. Провести математическое обоснование биологического возраста по основным стереометрическим параметрам изучаемых желез с помощью одно- и многофакторных моделей.

6. Определить рациональные условия применения разработанных методов с учетом влияния некоторых внутренних и внешних факторов и состояния внутренней среды трупа и его частей (категорий и причин смерти, нозологии, действия крайних температур, водной среды, гниения и др.).

Научная новизна исследования

Впервые показано, что по мягким тканям трупа, в частности, по морфологическому статусу комплекса семенников, предстательной и щитовидной желез возможно определение биологического возраста человека с большей точностью, чем по традиционной костной системе.

Микрометрическими методами, с последующим углубленным математическим анализом, определены количественные параметры основных морфофункциональных единиц желез внутренней секреции, по которым с разницей в ± 4,09 лет, по сравнению с паспортным, представляется возможность определить биологический возраст человека.

В ходе исследования определены критерии ускоренного (гипергерического) и замедленного (гипогерического) типов старения на основе совокупной оценки комплекса стереометрических признаков возрастной перестройки структуры желез внутренней секреции. Разработаны принципы комплектования контрольных групп или групп сравнения, выбираемых в процессе научных морфологических исследований.

Разработан ряд одно- и многофакторных моделей, позволяющих определить биологический возраст по структурным компонентам каждой изученной железы в отдельности и по комплексу желез.

Проведен анализ частоты и пределов расхождения биологического и паспортного возраста при комплексной оценке группы желез и установлено, что такой подход обеспечивает возможность более надежно и точно определить возраст неопознанных трупов в судебно-медицинской и патологоанатомической практике.

Определено влияние некоторых факторов внешней среды, преморбидного состояния организма, категорий и причин смерти, состояния трупа и его частей (гниение) на возможность определения возраста по разработанным тестам.

Научно-практическая значимость исследования

Предложенные квантификационные критерии оценки возрастных особенностей структуры желез внутренней секреции имеют общепатологическое и судебно-медицинское значение для диагностики темпа старения организма.

Выделение возрастного фона в структуре изученных органов позволит объективно диагностировать патологические изменения в них и правильно комплектовать контрольные группы при проведении научных морфологических исследований.

В судебно-медицинской практике полученные результаты могут быть использованы для определения возраста неопознанных трупов, особенно в случаях их значительного разрушения (при взрывной, авиационной травме, и других катастрофах).

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах судебной медицины, патологической анатомии, гистологии СГМУ и в практическую работу бюро СМЭ МЗ Правительства Саратовской области.

Основные подходы к проведению комплексного морфометрического исследования желез внутренней секреции

оформлены в виде 5 учебно-методических рекомендаций: «Определение биологического возраста неопознанных трупов по щитовидной железе» (1997), «Применение морфометрического метода в оценке биологического возраста по предстательной железе человека» (1999), «Способ расчета биологического возраста по семенникам человека» (1999), «Определение биологического возраста мужчины по половым органам» (1999), «Определение биологического возраста неопознанных трупов по комплексу некоторых желез внутренней секреции» (1999).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В структуре изученных желез внутренней секреции выделены морфологические показатели, обладающие объективной количественной информацией и высокой корреляцией с возрастом.

2. Возрастная динамика инволюции мужских половых и щитовидной желез может быть выражена математической «эндокринной» формулой, позволяющей определить биологический возраст с точностью, не уступающей традиционным методам, применяемым по костной системе.

3. Прогнозирование биологического возраста может быть осуществлено с помощью одно многофакторных моделей, как по отдельно взятой железе, так и по комплексу желез, в последнем случае точность прогноза значительно повышается.

4. Пределы расхождения биологического и паспортного возраста варьируют в широком интервале, который резко сокращается при комплексном подходе к решеншо задачи и радикально зависит как от темпа старения отдельных органов, так и их комплекса.

5. Разработанные с использованием уравнений множественной регрессии математические модели, позволяющие по известному паспортному возрасту определять должную величину параметра, дают возможность реально судить о границах возрастной нормы.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на научно-практической конференции «Структурно-функциональные единицы и их компоненты в органах висцеральных систем в норме и патологии» (Харьков, 1991); научной конференции «Ускоренное старение, связь с возрастной патологией» (Институт геронтологии МЗ Украины, Киев, 1992); III Всероссийском съезде судебных медиков (Саратов, 1992); II Всероссийской конференции «Влияние антропогенных факторов на структурные преобразования органов, тканей, клеток человека и животных» (1993), I Международной конференции судебных медиков (Астрахань, 1995); учебно-методическом семинаре следователей прокуратуры войсковых частей Саратовской зоны (Саратов, 1996); заседаниях Всероссийского общества судебных медиков Саратовского отделения (Саратов, 1993, 1995-1998); межвузовской научно-практической конференции «Экспертиза на службе следствия» в Волгоградском юридическом институте МВД России (Волгоград, 1998); Международной конференции «Актуальные вопросы онкологии» (Алушта, 1998); юбилейной научной конференции, посвященной актуальным вопросам частной и военной патологической анатомии (Санкт-Петербург, 1999); Проблемной комиссии морфологических кафедр СГМУ (1999); межкафедралыюм заседании кафедр судебной медицины, патологической анатомии, гистологии, анатомии человека, оперативной хирургии и топографической анатомии СГМУ, кафедры правовой психологии и судебных экспертиз Саратовской государственной академии права (Саратов, 1999).

По теме диссертации опубликовано 22 научные работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 308 страницах машинописного текста, содержит 61 таблицу и 47 рисунков. Состоит из введения, обзора

литературы, глав "Материал, методы реализации задач и объем исследований", "Результаты собственных наблюдений и их обсуждение", "Комплексная морфологическая оценка возрастных изменений некоторых желез внутренней секреции", "Влияние некоторых внутренних и внешних факторов на определение биологического возраста по комплексу желез внутренней секреции", заключения, выводов, практических рекомендаций,

библиографического списка, содержащего 334 источника на русском языке и 148 на иностранном.

Материал, методы реализации задач и объем исследования

Изучена 551 железа внутренней секреции, из них - 183 семенника, 210- предстательных и 158 - щитовидных желез, взятых от 325 трупов мужчин в возрасте от 18 до 75 лет и старше, умерших скоропостижной и насильственной смертью не более чем за 12-18 часов до момента забора секционного материала.

Отдельную группу в указанном диапазоне лет составили изучаемые железы, взятые от одного индивидуума (60 случаев) с проведением у каждого рентгенограммы кисти.

Определено влияние некоторых внутренних факторов на возможность установления возраста:

- категорий и причин смерти (тупая травма, механическая асфиксия, отравление алкоголем, ишемическая болезнь сердца);

- гниения, водной среды, высокой и низкой температуры.

Ангиоренттенограмметрия предстательной железы изучена на

30 трупах мужчин в возрасте 30-60 лет.

Для определения влияния патологии желез на возможность установления биологического возраста изучены препараты, приготовленные их операционных образцов яичек (семинома) 9 больных в возрасте 52-70 лет, предстательной железы (простатит,

аденоматозная гиперплазия, рак) 13 больных в возрасте 58-60 лет и щитовидной железы (смешанный эути - и тиреоидный зоб Хашимото аутоиммунный зоб, фолликулярный рак) 21 больного в возрасте от 25 до 74 лет. Материал предоставлен патологоанатом ическим отделением 8-й гор. больницы г. Саратова (главный врач заслуженный врач РФ канд. мед. наук B.C. Липский) и кафедрой патологической анатомии СГМУ (зав. кафедрой заслуженный деятель науки России докт. мед. наук профессор С.А.Степанов).

Таким образом, основной базовый материал в общей сложности получен от 355 трупов, поступивших в бюро СМЭ (зав. заслуженный врач РФ, докт. мед. наук O.A. Палимпсестова) МЗ Правительства Саратовской области в 1996-1999 годах.

В основу возрастной группировки базового материала была положена периодизация, рекомендованная ВОЗ. Распределение по возрасту: 17-21 год, 22-35 лет, 46-48 лет, 49-60 лет, 61-74 года, 75 лет и старше.

Распределение наблюдений основного базового материала по возрастным группам и причинам смерти представлено в таблицах 1.2.

Таблица 1

Распределение наблюдений по возрастным группам.

Железы Возраст, лет

17-21 22-35 36-48 49-60 61-74 75 и более Всего

Семенники 24 33 35 j 39 29 23 183

Простата 24 46 40 39 39 22 210

Щитовидная 19 42 27 34 18 18 158

Всего 67 121 102 ...... 112 86 63 551

В соответствии с целью и задачами исследования использованы традиционные методы общей морфологии: антропометрия, органометрия, планиметрия, рентгенограмметрические и другие,

позволившие получить объективные количественные характеристики изучаемого объекта.

Таблица 2

Распределение материала по причинам смерти

Причины смерти Железы

Яички Простата Щитовидная железа Всего

Тупая травма 21 22 26 69

Острая травма 7 7 11 25

Огнестрельная травма 6 7 3 16

Механическая асфиксия 45 48 33 126

Действие низкой 1" 2 7 4 о О

Действие высокой 10 3 3 1 7

Электротравма 3 3 3 9

Отравление алкоголем и его суррогатами 22 33 27 82

Отравление СО 10 4 3 17

ИБС 63 75 46 184

Нарушение мозгового кровообращения 1 6 1 8

Всего: 183 210 158 551,

Особенно важным следует подчеркнуть, что первым неукоснительным правилом на всех этапах подготовки стереометрического исследования является соблюдение стандартизации всех процессов приготовления препаратов: случайный отбор блоков ткани и гистологических серийных срезов, тип и режим фиксации, дегидратации, методики окраски и подсчета структур.

Антропометрию и органометрию изучаемых желез трупов проводили по унифицированной методике.

Отбор участков нефиксированного органа, приготовление гистологических серийный срезов и стереометрическое исследование препаратов с последующим анализом проводили по методу Г.Г. Автандилова (1990), при котором каждому участку (кусочку, срезу) органа предоставлялись одинаковые шансы быть избранным

для последующего анализа. Параллельно проводился гистологический контроль с целью исключения патологии. Препараты окрашивались гематоксилином и эозином, по Вейгерту, Ван-Гизон, Маллори.

Для оценки долевого вклада изучаемых компонентов в плоскости изображения гистологического среза применялся метод точечного счета или метод «полей», предложенный A.A. Глаголевым в 1941 году, сущность которого заключалась в дифференцированном подсчете числа точек тест - сетки (окулярная сетка Г.Г. Автандилова с 25 равно удаленными точками), приходящихся на изучаемые структуры и, показывающих, какая доля препарата приходится на анализируемый компонент. От каждого блока органа микрометрии подвергали не менее трех гистологических срезов, подсчитывая в них 3000 точек тест - сетки (120 полей зрения). Считаюсь достаточным, если -выборочные наблюдения отклонялись от значений для генеральной совокупности не более чем на 5 % (при р—0,95).

Долевой вклад измеряемых компонентов в гистоархитектонику органа определяли равенством:

Рт = Pi + Рг + Рз ...+ = Pi, где Рт - общее число точек тест -сетки, Pi, Р2 , Рз - число точек - сетки, приходящихся на отдельно измеряемый компонент, Pi- общее число точек тест - сетки, приходящихся на все измеряемые структуры.

Удельный объем - Vv (плотность упаковки) анализируемых структур рассчитывали по формуле:

Vv = g / s, где g - число точек сетки, пришедшихся на структурную составляющую, s - общее число точек сетки, приходящихся на срез в целом.

Абсолютный объем — Vt компонентов вычисляли из соотношения:

Vt = Vv х Vo, где Vv - удельный объем, Vo - объем органа.

Удельную площадь - Бу поверхности сечений структур определяли по методу С.А. Салтыкова (1976) и выражали формулой: 5у = 2 М / Ь, где Ь - общая длина измерительной окулярной линейки, М - среднее число пересечений структуры с линейкой.

Абсолютная площадь - Ят поверхности сечений структур рассчитывалась равенством:

Бт = Бу х Уо, где Бу - удельная площадь, Уо - объем органа.

Общую площадь - Ял компонентов в единице объема органа измеряли путем 50- кратного наложения окулярной линейки на срез с подсчетом числа ее пересечений с компонентом и последующей математической обработкой результатов измерений.

Удельное количество - 1Чу и абсолютное количество - № структуры в единице площади среза и в единице объема органа определяли непрямым методом (Автандилов Г.Г., 1990; Ташкэ К., 1980) и рассчитывали с помощью равенств: 1Чу = g / вп; ¡Чг = 1Чу х Уо, где § - количество точек сетки, приходящихся на структурные составляющие, Бп - суммарная величина площади полей зрения, Уо -абсолютный объем органа.

Ангиограмметрию проводили по унифицированной методике.

Рентгенографию и рентгенограмметрию костей кисти осуществляли по методикам, предложенным Ю.А. Неклюдовым (1984) и Г.В. Дашевской (1991).

Комплексная общепатологическая и судебно-медицинская оценка изменений структуры желез внутренней секреции включала: прогнозирование биологического возраста с помощью одно- и многофакторных моделей, определения пределов расхождения биологического и паспортного возраста, типов старения, количественный морфометрическнй анализ нормы и патологии, рентгенограмметрию трубчатых костей кисти, влияние причин

смерти, нозологии и некоторых факторов внешней среды на определение биологического возраста.

Полученные данные обрабатывались методами математического анализа по программе "MedStat". Использовали как параметрические, так и непараметрические критерии: корреляционный, линейный регрессионный и однофакторный дисперсионный анализ с множественными сравнениями по Шеффе, многомерный линейный регрессионный анализ с определением множественного коэффициента корреляции и коэффициента детерминации.

Документацию исследования осуществляли

протоколированием, приготовлением и маркировкой серийных гистологических препаратов, ренгтгенограмм кисти, ангиорентгенограмм предстательной железы, фотографированием, графической регистрацией возрастной динамики параметров. Каждому конкретному случаю соответствовала регистрационная карта с указанием в ней анамнестических данных на имя умершего (со слов родственников): дата и место рождения, проживания, профессия, характер труда, питания, вредные привычки, перенесенные заболевания, дата и причина смерти и др.

Результаты собственных наблюдений и их обсуждение Известно, что любая система характеризуется свойствами элементов, их выраженностью, типом и теснотой связи (Bertalanffi L., 1951; Waterman Т., 1971 и др.). Свойства элементов и типы связи между ними могут быть обозначены количественными параметрами, а законы их изменений - в виде функциональной зависимости (Автандилов Г.Г., 1990).

С этих позиций, в нашем исследовании системами представлены основные морфофункциональные единицы (МФЕ): семенные канальцы яичек, железистый комплекс предстательной и фолликулы щитовидной железы, а составляющие их структуры - как элементы.

Ткань желез с наличием в ней соединительнотканных волокон различного характера, протоков, сосудов, клеточных элементов и др., рассматривалась как окружающая среда.

На начальном этапе исследования были изучены органо- и микрометрические характеристики основных МФЕ указанных желез (табл. 3-5).

По данным статистической обработки органометрических параметров (размеры, масса, объем) предстательной железы во всех изученных возрастных группах, коэффициент корреляции их с возрастом был в среднем равен от 0,2 до 0,4; однофакторный дисперсионный анализ с множественными сравнениями по Шеффе -(р>0,05); критерий Стьюдента менее трех, что свидетельствовало о малой информативности данных параметров при определении биологического возраста.

После 50-60 лет во внешне неизмененном органе гистологически во многих случаях регистрировались в большей или меньшей степени атрофически-склеротические и гиперпластические изменения, проявляющие себя микроаденомами или микроаденоматозом.

При оценке долевого вклада железистого комплекса, стромального компонента и сосудов в гистоархитектонику органа получены результаты, показывающие четкую динамику уменьшения железистого комплекса и сосудов и увеличения стромы по мере старения. Результаты стереометрического анализа (табл.3) свидетельствовали, что параметрами структуры железы, которые имели однонаправленную тенденцию к уменьшению с возрастом, значимые различия по Шеффе, разницу достоверности (£>3), высокий уровень корреляции с возрастом являлись удельный объем (КК—0,73) и удельная площадь поверхности сечений (КК=-0,87) железистого комплекса. Незначительное уменьшение удельного

объема железистого комплекса в юношеском возрасте (17-21 ¿ч>д) по сравнению с первым зрелым возрастом (22-35 лет) следует рассматривать, вероятнее всего, как результат продолжающегося структурного формирования железы.

Остальные изученные стереометрические параметры, указанные в таблице 3, были или статистически однозначны, или характеризовались весьма умеренными возрастными различиями (коэффициент корреляции с возрастом от 0,34 до 0,65).

Таблица 3

Сводная таблица средних значений основных стереометрических параметров железистого комплекса (ЖК) простаты.

Возраст \Ч 8У Ут Эт № Ат

17-21 0,64 10,0 8,42 12,09 209,0 170,0 217,9

22-35 0,67 9,0 8,73 15,53 213,0 203,2 191,8

36-48 0,60 8,0 7,91 13,93 188,0 182,3 172,0

49-60 0,51 6,0 6,66 13,00 144,0 170,2 120,7

61-74 0,44 5,0 5,92 11,61 139,0 152,0 112,5

75 и старше 0,35 4,0 5,81 10,69 100,0 139,0 90,8

Обозначения здесь и далее - в тексте.

Разработанный метод определения возраста по предстательной железе, при доверительном интервале ± 1а, обеспечивал диагностику биологического возраста с отклонением его от паспортного на ± 6,8 лет.

Статистическая обработка органометрических показателей яичек свидетельствовала о малой связи их с возрастом. Данный вывод подтверждается ^критериальной оценкой достоверности разницы полученных средних величин, значимостью различий по Шеффе и незначительной корреляцией с возрастом. Наиболее выраженную тенденцию к увеличению с возрастом демонстрировала толщина белочной оболочки (БО), а к уменьшению - диаметр семенных канальцев (Б), общая площадь их поверхности (Ат), а также индекс

отношения удельной площади к удельному количеству семенных канальцев (табл.4).

Таблица 4

Сводная таблица средних значений основных стереометрических параметров семенников

Возраст БО БСК Ат СК 8УЛЧУ

17-21 254,0 180,0 352,0 1,55

22-35 331,0 185,3 350,0 1,50

36-48 431,0 178,0 293,0 1,35

49-60 492,3 160,0 254,0 1,21

61-74 550.0 157,0 228,0 1,20

75 и старше 705,0 140,0 219,0 1,10

Обозначения: БО - толщина белочной оболочки, Б СК -диаметр, Ат СК -общая площадь семенных канальцев, Бу/Иу - индекс отношения удельной площади к удельному количеству семенных канальцев.

В результате проведенного парного и множественного регрессионного анализа были отобраны параметры семенников, вносящие наиболее существенный вклад в определение биологического возраста с вероятной ошибкой ± 6,7 лет.

Показатели массы и объема щитовидной железы имели матую корреляционную связь с возрастом (от 0,15 до 0,30). При стереометрическом анализе отмечена возрастная динамика процентного содержания фолликулов в сторону уменьшения и стромального компонента в сторону увеличения по мере старения.

В молодом возрасте крупные фолликулы, заполненные вакуолизировапным коллоидом имели компактное расположение и занимали большую часть препарата. В пожилом возрасте отмечалось превалирование стромы, фолликулов средних размеров с уплотненным коллоидом. В старческом возрасте препараты были представлены фолликулами, преимущественно малых размеров с уплощенным фолликулярным эпителием, очагами фиброза и пролиферацией клеточных элементов.

Средние значения основных стереометрических параметров фолликулов представлены в таблице 5.

Таблица 5

Сводная таблица средних значений изученных параметров фолликулов

Возраст О ИНК УУ 8У 1ЧУ Ут Бт №

17-21 197,8 20,4 0,7 0,14 8,8 11,7 2,4 154,0

22-35 194,9 21,3 0,6 0,13 8,3 п,о 2,3 145,2

36-48 149,9 17,3 0,5 0,13 7,1 10,2 2,2 135,2

49-60 130,7 14,4 0,4 0,09 5,3 7,4 1,6 96,0

61-74 96,6 11,0 0,3 0,07 4,0 5,5 1,2 72,2

75 и старше 79,0 9,2 0,3 0,06 3,7 5,8 1,2 76,0

Обозначения в тексте, ИНК- индекс накопления коллоида.

Проведенное исследование выявило широкую вариабельность органо- и микрометрических параметров изученных желез как у конкретного индивидуума, так и в каждой изученной возрастной группе. Регрессионному анализу подвергнуты 16 параметров простаты, 13 - яичек и 12 -щитовидной железы; в результате получены ряд зависимых и независимых от возраста параметров, которые были разделены на несколько групп по их значению для определения возраста.

Первую группу составили параметры, не имеющие связи с возрастом, они были изменчивы в широких пределах, лабильными и зависели, на наш взгляд, от быстро меняющихся функциональных или средовых факторов (масса и объем органа, значения абсолютных объемов, площадей поверхности и количества основных МФЕ всех изученных желез).

Во вторую группу вошли показатели, имеющие умеренную связь с возрастом (удельная и общая площади поверхности семенных канальцев, железистого комплекса простаты, процентное содержание фолликулов и индекс накопления коллоида), с коэффициентами

корреляции от 0,66 до 0,87, которые не являлись самостоятельными, а в большей мере были обусловлены другими, более надежными измеренными параметрами.

Третья группа включала стереометрические параметры, тесно коррелируйте с возрастом, которые соответствовали требованиям возрастного теста и, в конечном итоге, составили так называемую "эндокринную" формулу расчета биологического возраста.

При анализе 13 изученных параметров семенников были выделены 4 показателя, отвечающие требованиям возрастного теста и составившие следующие однофакторные модели:

У = XI х 0,1218 - 7,787 ± 9,2 года;

У = 184,5 - 0,8202 х Хг + 12,7 лет;

У = 93,8730 - 3606,3854 \ Хз ± 14,3 года;

У = 90,9223 - 34,7153 х Х4 ± 16,1 год, где XI - толщина белочной оболочки, Х2 - диаметр семенных канальцев, Хз - удельная площадь поверхности сечений семенных канальцев, Х4 - индекс отношения удельной площади к удельному количеству семенных канальцев.

При пересчете базового материала предстательных желез определены два основных параметра (однофакторные модели):

У = 116,9 - 1,264 х Х5± 13,3 года;

У = 101,0 - 0,357 х Хб ± 9,6 лет, где Хз - удельный объем железистого комплекса, Хб - удельная площадь поверхности сечения железистого комплекса.

Анализируемые компоненты щитовидной железы позволили обозначить однофакторные модели:

У = 90,44 - 0,976 х X? ± 20,97 лет;

У = 103,9 - 0,398 х Х8 ± 18,5 лет;

где Х7 - процентное содержание фолликулов, Хз - средний диаметр фолликулов.

Из приведенных уравнений видно, что они обладают существенным недостатком - большой ошибкой при расчетах (отклонение от паспортного возраста до 21 года), что является неприемлемым при определении биологического возраста.

В результате проведения множественного линейного регрессионного анализа по всем изученным параметрам каждой железы в отдельности получены следующие многофакторные модели:

Для семенников:

У= 72,946+0,774 х Х1-0,2976 х Х2 - 0,0912 х Хз + 11,4321 х Х-4+6,7 лет.

Для предстательной железы: У = 118,5- 54,4 х Х5- 5769,42 х Хб±8,3 года.

Для щитовидной железы: У = 99,683 - 0,563 х X? - 0,1485 х Х8 ± 7,3 года.

Как видно из этих формул, увеличение количества анализируемых параметров ведет к существенному сокращению ошибки при определении биологического возраста по каждой железе отдельно.

Составление многофакторной модели по изученным параметрам мужских половых желез позволило значительно уменьшить ошибку в расхождении биологического и паспортного возраста, которая имела место при определении возраста по отдельно взятым семенникам и предстательной железе, что наглядно видно из следующей формулы: У = 84,3317+0,649 х Хг-0,1859 х Хг - 0,2819 х Х5 - 0,1249 х Хб ±5,7 лет.

При помощи морфолого-математического моделирования были отобраны модели, включающие вышеперечисленные основные стереометрические параметры комплекса изученных желез (КЖ), отвечающие требованиям возрастного теста. С помощью пошагового множественного линейного регрессионного анализа была отобрана наиболее оптимальная модель, обозначенная нами как общая

"эндокринная" формула для расчета биологического возраста по комплексу желез внутренней секреции:

У = 51,95+0,0481*Х1-0,071*Х2-0,239*Хз-0,109*Х4+0,276*Х5±4,09 лет.

(Коэффициент множественной корреляции Я-=0,97).

Таким образом, большие расхождения между биологическим и паспортным возрастом устанавливались, если оценка проводилась по отдельно взятой железе, и значительно уменьшались, если расчетный возраст определялся по комплексу тех же самых желез. Следовательно, для более точного определения возраста необходим набор тестов, имеющих тесную корреляцию с возрастом.

Для определения типов биологического старения при комплексном изъятии желез внутренней секреции у 60 трупов в 41 случае проводили рентгенографию правой кисти с последующим вычислением биологического возраста по методике, предложенной Г.В. Дашевской (1991).

Полученные результаты свидетельствовали, что биологический возраст и возможность его отклонения от паспортного может быть определен, примерно, с одинаковым успехом по любой из исследованных желез внутренней секреции, и результат определения практически не отличается от того, который получается при использовании методов, созданных для традиционной в этом отношении костной системы.

Из приведенных данных можно прогнозировать еще один практически важный для судебной медицины вывод о том, что для диагностики возраста могут быть пригодны любые органы и ткани трупа, даже при их значительном разрушении. В таком случае для исследования можно было бы изъять любую, наиболее сохранившуюся часть, однако для этого необходимо продолжить изучение процесса инволюции других органов и тканей человека и разработку расчетных уравнений множественной регрессии,

применительно к ним. Это еще раз говорит о том, что точность определения биологического возраста может быть достигнута при сведении возрастных тестов к единому показателю.

Проведенное исследование подтвердило, что процесс старения характеризуется гетеродинамикой и асинхронностью, подвержен влиянию широкого круга факторов. Это приводит к тому, что биологический и паспортный возраст человека, как правило, не совпадают друг с другом.

Выделение гипо- и гипергерического типа старения не противоречит общей неравномерности процесса старения. Значительно более точные результаты получены в случаях асинхронного старения, когда часть параметров соответствовала более молодому, а другая часть - более старому возрасту, по сравнению с паспортным, причем это зависело от количественного соотношения противоположно ориентированных параметров.

Если сопоставить данные наших наблюдений, можно отметить ряд интересных параллелей в отношении процентного распределения типов старения в зависимости от количества использованных параметров (табл. 6).

Таблица 6

Распределение типов биологического старения желез внутренней секреции (в процентах)

Объект Типы старения

Гипергерический Гипогерический Асинхронный

Семенники 21,7 15,0 63,3

Простата 33,3 26,7 40,0

Щитовидная ж. 28,3 23,3 48,4

КЖ 18,3 8,7 73,0

КЖ и Я кисти 16,7 з,з 80,0

Из приведенных данных следуют выводы:

1. Чем больше возрастных тестов органа используются для определения биологического возраста, тем чаще встречается асинхронный тип старения (два фактора у щитовидной железы -48,4 %; два фактора у предстательной железы - 40,0 %; четыре фактора у семенников - 63,3 %; пять факторов в "эндокринной" формуле - 73,0 %), добавление же шестого фактора - реетгенограммы кисти -доводит его уже до 80,0 %.

2. Самым важным в практическом отношении является максимальное приближение к паспортному возраста, вычисленного при асинхронном типе старения. Так, при асинхронном типе старения предстательной железы среднее отклонение расчетного возраста от паспортного составило 2,8 лег, а при гипергерическом старевши этой же железы отклонение было 6,1 года, то есть более чем в два раза.

Имеет большое научное и практическое значение вопрос о тактике в отношении понятий нормы и патологии. Потребностям патологической анатомии и судебной медицины соответствуют понятия "эугерический возраст" возраст, основанный на критериях нормального или естественного физиологического старения.

В патологической же анатомии большое значение может иметь, как раз батарея возрастых показателей по органам. В сравнении с известным патологоанатомам паспортного возраста умершего с полученным биологическим можно определить орган или систему преждевременно (ускоренно) постаревшими и искать причину этого явления.

Отдельные авторы считают, что это открывает возможности для преморбидной диагностики заболевания или даже развившегося заболевания. Этим путем начинают идти и клиницисты, используя для определения биологического возраста интересующей их системы методики, основанные на психофизиологических тестах, в целях

прогнозирования состояния органа в недалеком будущем и в целях отбора специалистов на определенные виды работы.

В связи с этим важным на фоне закономерного расхождения биологического и паспортного возраста является более строгое формирование контрольных групп или групп сравнения при патологоанатомических исследованиях. Названные группы, по нашему мнению, должны формироваться не по паспортному, как это происходит в настоящее время, а по биологическому возрасту, что позволит исключить ошибки и более точно обосновать влияние изучаемого фактора на гистоархитектонику органа или ткани.

В исследованиях по контрольным вычислениям расчетного возраста нами, с использованием закона нормального распределения величин, была предпринята попытка, по возможности, определить понятие нормы, патологии и пограничных состояний между ними. Вычисленные по основному уравнению множественной регрессии показатели основных параметров желез внутренней секреции дают основание считать нормой параметры, находящиеся в пределах Х±1сг, все остальное - отклонением от нее , а значения (Х-2а) - (Х-1 а) и (Х+1о) - (Х+2о) - пограничными состояниями между нормой и патологией (рис.1). Все, что выходит за пределы Х±2о, необходимо расценивать как возрастную патологию (при отсутствии нозологической).

В связи с тем, что многие процессы или изменения в органах и системах сами по себе не являются патологическими, а становятся таковыми при появлении их раньше или позже паспортного возраста, за норму следует принимать структуру органов с нормогерическим старением (Х±1с), а варианты при гипергерическом или гипогерическом старении исключать из контрольных групп.

-2а -1а X +1а +20

Рис.1. Кривая нормального распределения и общий принцип определения границ нормы и пограничных состояний. Норма -(Х±1с), пограничные состояния - (Х-2а) - (Х-1ст) и (Х+1а) - (Х+2а).

Проведенный комплексный анализ по влиянию категорий и причин смерти на определение биологического возраста показал, что средние значения измеренных параметров желез не зависят от указанных причин.

Диагностические возможности определения расчетного возраста по железам, подвергшимся экспериментальному воздействию некоторых факторов внешней среды (гниение, высокая и низкая температура и др.), зависят, прежде всего, от степени распада органов и тканей, поэтому важным критерием, делающим возможным определение возраста предлагаемым методом, является сохранение структуры органов и тех элементов, на которых основана диагностика.

В заключение считаем необходимым отметить, что залогом успешной идентификации личности является комплексный подход к решению поставленной задачи.

Определение возраста может быть проведено целым рядом изолированных методик. Основанные на различных критериях, относящихся к разным объектам, полученные методами с различной разрешающей способностью и на различных выборках, они не могут дать одного и того же результата. Выработанные принципы отбора комплекса перспективных показателей возраста и сведение полученных результатов к единому показателю при помощи современных методов математического анализа, являются залогом наиболее точного определения возраста.

ВЫВОДЫ

1. Для успешной идентификации личности в определении биологического возраста человека разработан комплексный

' подход к изучению мужских половых и щитовидной желез человека. Эти железы являются важным диагностическим объектом для определения биологического возраста при проведении патологоанатомических исследований и судебно-медицинских экспертиз.

2. Наиболее рациональным и перспективным при изучении возрастной динамики структуры желез внутренней секреции является микрометричекий метод, позволяющий получить объективную количественную информацию об объекте исследования и его взаимоотношений с другими компонентами. Разработанные диагностические таблицы и примененная методика комплексной оценки возраста позволяют в 95 % случаев определить биологический возраст и создают основу для математического моделирования процесса старения эндокринных органов человека.

3. Выделены стереометрические параметры яичек, предстательной и щитовидной желез, отвечающие

требованиям возрастного теста: валидности, надежности, высоким уровнем корреляции с возрастом.

4. Органометрические и абсолютные параметры изученных структурных компонентов желез не имеют выраженной возрастной динамики и не могут быть критериями возрастного теста при определении расчетного возраста.

5. Разработанный на основе уравнений множественной регрессии метод определения возраста по комплексу эндокринных желез при доверительном интервале в ±1cf обеспечивает диагностику биологического возраста человека с возможным отклонением от паспортного в пределах ± 4,09 лет.

6. Динамика возрастных критериев изученных морфометрических параметров характеризуется гетеродинамностью и асинхронностью, что позволяет выделить три варианта типов биологического старения эндокринных органов: гипергерический (ускоренный), гипогерический (замедленный) и асинхронный. Наиболее точные результаты диагностики биологического возраста человека и, тем самым, сокращение расхождения его от паспортного, могут быть получены при асинхронном типе старения.

7. Биологический возраст человека и возможность его отклонения от паспортного может быть определен примерно с одинаковым успехом по любой из исследованных желез внутренней секреции и результат определения практически не отличается от того результата, который получается при использовании методов, созданных для традиционной в этом отношении костной системы.

8. Разница между биологическим и паспортным возрастом имеет большие значения, если оценка ее проводилась по отдельно взятому параметру (однофакторная модель) железы и значительно уменьшалась, если расчетный возраст определялся по комплексу (многофакторная модель) параметров той же железы, а также по комплексу желез ("эндокринная" формула).

9. Формирование контрольных групп или групп сравнения должно осуществляться не по паспортному, а по биологическому возрасту, что позволит более объективно и научно обосновать изучаемые процессы при патологоанатомических исследованиях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Морфометрическому исследованию на всех этапах должны предъявляться следующие основные требования:

1. Объективизация учета и достаточный объем сведений об изучаемых параметрах желез внутренней секреции.

2. Отобранная часть наблюдений должна быть представительной и включать все виды изучаемого явления почти в таких же соотношениях, как и в исследуемой генеральной совокупности.

3. Сопоставимость результатов исследования, полученных разными авторами.

4. Стандартизация процессов приготовления образцов тканевых блоков, гистологических серийных срезов, типа и режима фиксации, дегидратации, окраска препаратов, методик микрометрического анализа структур и др., гарантирующих репрезентативность результатов анализа.

5. В каждом конкретном случае исследуемые объекты подвергаются гистологическому контролю с целью исключения нозологической патологии.

6. Железы внутренней секреции (яички, предстательная и щитовидная железы) извлекаются из трупа комплексом.

7. Наиболее рациональным и перспективным методом при изучении возрастной динамики структурных компонентов желез, является микрометричекий метод, позволяющий иолучить объективную количественную информацию об объекте исследования.

8. Практической значимости можно ожидать от тех изучаемых параметров, которые характеризуются свойствами возрастного теста, то есть валидностью, надежностью (повторяемость) и корреляцией с возрастом не менее 0,5.

9. Статистическая обработка полученных результатов должна проводиться с вычислением средней арифметической, среднего квадратического отклонения, ошибки средней арифметической.

10. Биологический возраст по комплексу желез внутренней секреции рассчитывается по общей "эндокринной " формуле: У = 51,95 + 0,0481 х XI - 0,071 х Хг - 0,239 х Хз - 0,109 х Х4 + 0,276 х Х5 ± 4,09 лет, где У- биологический возраст;

XI - толщина белочной оболочки яичек;

Хг - средний диаметр семенных канальцев;

Хз - процентное содержание железистого комплекса простаты;

Х4 - общая площадь железистого комплекса простаты;

Х5 - процентное содержание стромы щитовидной железы.

В 1997, 1999 годах опубликованы учебно-методические

рекомендации, в которых изложены методика, сущность,

реализация фундаментальных положений настоящего исследования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. О степени надежности результатов некоторых приемов гистоморфометрических исследований // Макро- и микроморфология (теоретические и практические аспекты).-Саратов,1989. -С. 91-93 (Соавт. A.B. Павлов, С.Ф. Фабристов).

2. Возрастная морфологическая характеристика семенников человека // Структурно-функциональные единицы и их компоненты в органах висцеральных систем в норме и патологии: Тез. докл. науч.-практ. конф.1-3 октября 1991, Харьков: ХОП ВНМТОД991.-С.191-192 (Соавт. A.B. Павлов).

3. 'Возрастная квантификация предстательной железы человека //

Ускоренное старение, связь с возрастной патологией: Тез. докл. научн. конф. - Киев, 13-15 октября 1992. - С.125 (Соавт. A.B. Павлов, Ю.А. Неклюдов).

4. К вопросу о морфологической возрастной динамике мужских половых желез // Матер. III Всерос. съезда суд. мед.-Саратов,1992. - С. 254-256 (Соавт. А.В.Павлов).

5. К вопросу о возрастных изменениях ахиллова сухожилия человека // Матер. III Всерос. съезда суд. мед. - Саратов, 1992.-С.269-270 (Соавт. С.Ф.Фабристов).

6. Инволютивные показатели семенников человека // Влияние антропогенных факторов на структурные преобразования органов, тканей, клеток человека и животных: Матер. 2-й Всерос. конф. - Саратов, 16-18 сентября 1993. - С.5 (Соавт. А.В.Павлов, Ю.А. Неклюдов).

7. Некоторые возрастные морфометрические параметры предстательной железы человека // Влияние антропогенных

факторов на структурные преобразования органов, тканей, клеток человека и животных; Матер. 2-й Всерос. конф. -Саратов, 16-18 сентября 1993. - С.57 (Соавт. А.В.Павлов, Ю.А.Неклюдов).

8. Толщина белочной оболочки семенников человека у лиц разного возраста // Влияние антропогенных факторов на структурные преобразования органов, тканей, клеток человека и животных: Матер. 2-й Всерос. конф. - Саратов, 16-18 сентября 1993. - С.5 (Соавт. А.В.Павлов, Ю.А.Неклюдов).

9. Количественная оценка структурной перестройки мужских половых желез // Макро- и микроморфология: Межвузовский сборник науч. работ. - Саратов, 1995. - С. 77 - 78 (Соавт. А.В.Павлов, Ю.А.Неклюдов).

10. О возможности использования структурной перестройки мужских половых органов для определения возраста И Первая Международ, конф. суд. мед.: Тез. докл. - Астрахань, Россия, 1995.-С.44.

11. Определение биологического возраста неопознанных трупов по щитовидной железе: Учебно-методическое пособие.- Саратов: Изд. СГМУ, 1996.-8 с. (Соавт. А.В.Спиридонов, Ю.А. Неклюдов, С.А.Степанов).

12. Судебно-медицинская оценка возрастных изменений щитовидной железы // Суд. мед. эксперт., 1988. - №1,- С. 6-8 (Соавт. А.В.Спиридонов).

13. Возрастная морфология мужских половых желез // Суд. мед. эксперт., 1988.-№ 6.-С.41-43.

14. О необходимости внедрения новых методов в процессе идентификации личности // Экспертиза на службе следствия: Матер, докл. науч. -практ. конф. - Волгоград, 1.988.-С.210.

15. Возрастные изменения семенников человека // Акт. вопр. частной и военно-патологической анатомии: Матер, науч. конф. - Санкт-Петербург; Изд. BMA, 1999,- С.28-30 (Соавт. С.А.Степанов, A.B. Павлов, Ю.А. Неклюдов).

16. Доброкачественная гиперплазия простаты в возрастном аспекте // Урол. и нефрол., 1999,- С. 23-25 (Соавт. В.В. Ловцов, О.Б. Лоран, Н.В. Богомолова).

17. Некоторые аспекты гипертермальной терапии в лечении больных доброкачественной гиперплазией простаты // Международ, конгресс "Прогрессивные технологии в медицине",- Пенза, 1999,- С. 36-38 (Соавт. В.В. Ловцов, Н.В. Роговина, М.В.Волин).

18. Эпидемиологические аспекты доброкачественной гиперплазии 'простаты // Урол. и нефрол.,1999. - С. 22-24 (Соавт.

В.В. Ловцов, Ю.И. Митряев, А.Н. Понукалин, Б.И. Блюмберг).

19. Применение морфометрического метода в оценке биологического возраста предстательной железы человека: Учеб.- метод, рекомендации,- Саратов: Изд. СГМУ, 1999.-7с. (Соавт. В.В.Ловцов, С.А. Степанов, Ю.А. Неклюдов).

20. Способ расчета биологического возраста по семенникам человека: Учеб.- метод, рекомендации,- Саратов: Изд. СГМУ, 1999,- 8 с. (Соавт. A.B. Павлов, С.А. Степанов, Ю.А. Неклюдов).

21. Определение биологического возраста по структурной перестройке мужских половых желез: Учеб.- метод, рекомендации,- Саратов: Изд. СГМУ, 1999.-7 с. (Соавт. A.B. Павлов, С.А. Степанов, Ю.А. Неклюдов).

22. Определение биологического возраста неопознанных трупов по некоторым железам внутренней секреции: Учеб.- метод.

рекомендации,- Саратов: Изд. СГМУ, 1999,- 8 с. (Соавт. А.В.Спиридонов, А.В.Павлов, С.А.Степанов, Ю.А.Неклюдов).

Подписано к печати 06.05.99. Печать офсетная. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100. Формат 60 х 94 1/16. Бумага типогр. № 1. Заказ 275.

Саратовский государственный медицинский университет 410710, ГСП, г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112 Подразделение оперативной полиграфии Саратовского ЦНТИ. 410600, г. Саратов, ул. Советская, д. 60