Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Комплексная нейродиагностика стенозирующих и окклюзирующих поражений сонных артерий в определении показаний к реконструктивным операциям.

На правах рукописи

МАМЕДОВ Фарид Рабсон оглы

КОМПЛЕКСНАЯ НЕЙРОДИАГНОСТИКА СТЕНОЗИРУЮЩИХ И ОККЛЮЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЙ СОННЫХ АРТЕРИЙ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ПОКАЗАНИЙ К РЕКОНСТРУКТИВНЫМ ОПЕРАЦИЯМ.

14.01.18-нейрохирургия 14.01.13-лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 СЕН 2011

Москва 2011

4853502

Работа выполнена в НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук Усачев Дмитрий Юрьевич кандидат медицинских наук Арутюнов Никита Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Белозеров Георгий Евгеньевич кандидат медицинских наук Хейреддин Али Садек

Ведущая организация: Научный центр неврологии РАМН

Защита диссертации состоится "17" октября 2011 г. в 13 час. на заседании диссертационного совета № Д.001.025.01. при НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН. (125047, Москва, ул. 4-ая Тверская-Ямская, д. 16, тел. 8(499) 251-35-42, 250-28-52. http://www.nsi.ru.-ermailrAkonovalov@nsi.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н Бурденко РАМНШосква, ул. 4-ая Тверская-Ямская, д.16).

; и 11 уд I

Автореферат разослан "_"—.___1011г.

Ученый секретарь диссертацйонного совета доктор медицинских наук, профессор у, Черекае^В.А.

Р-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Цереброваскулярная патология занимает второе место в ряду наиболее частых причин смертности и инвалидизации населения в экономически развитых странах, что определяет её как одну из важнейших медицинских проблем современности. Ежегодно в России регистрируется 450000 случаев мозговых инсультов. Смертность среди пациентов с нарушением мозгового кровообращения достигает 21,4%, а инвалидизация после перенесенного инсульта составляет 3,2 на 10000 населения, занимая первое место среди всех причин инвалидности (Верещагин Н.В., 2002; Покровский A.B., 2003; Гусев Е.И., 2003). Частота нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу стала в 2-3 раза превышать частоту инфарктов миокарда. Частота мозговых инсультов в популяции лиц старше 50 лет увеличивается в два раза в каждом последующем десятилетии жизни.

Среди основных этиологических факторов, приводящих к развитию ишемического инсульта, следует отметить атеросклеротические изменения сосудов, которые приводят к формированию стеноза и облитерации просвета магистральных артерий головного мозга и шеи (Гусев Е.В., Коновалов А.Н., Бурд Г.С., 2000).

В пятидесятых годах XX века была определена роль экстракраниального стеноза в развитии инсульта и преходящих нарушений мозгового кровообращения.

В диагностике атеросклеротических поражений сосудов шеи и головного мозга используются различные диагностические методы. До последнего времени ведущим методом являлась прямая ангиография (ПА). Однако, в последнее десятилетие все больше стали применяться неинвазивные методики - ультразвуковая допплерогорафия, дуплексная сонография (ДУС), а также высокотехнологичные - (мульти) спиральная КТ-ангиография (СКТА), магнитно-резонансная ангиография (МРА).

Сложившееся в течении нескольких десятилетий положение о ПА как о "золотом стандарте", основанное на использовании ее в качестве таковой в рандоминизированных (NACSET, ECST) и проспективных исследованиях, предположили некую безапелляционность этого метода диагностики. Однако, развитие осложнений, связанных с катетеризацией артерии и риск повреждения атеросклеротической бляшки (АСБ), поставили ПА в ряд инвазивных методов исследования с 0,2 до 1,9% осложнений (Корниенко В.Н., 1981,.Cloft H.J, 1999, Connors J.J., 2005).

Тенденция перехода к неинвазивным методам определила быстрое развитие высокотехнологичных методик МРА и СКТА в диагностике стенозирующих и окклюзирующих поражений сонных артерий.

Рутинная визуализация сонных артерий и их поражений при применении нейродиапюстических методов не всегда удовлетворяет сосудистых нейрохирургов и нейрорадиологов. Часто бывают необходимы

подробные исследования физиологии и патофизиологии кровообращения экстра- и интрацеребральных сосудов (объемный и линейный кровоток, перфузия сосудов мозга). Более того оценка состояния пристеночных изменений и АСБ в области бифуркации сонной артерии чрезвычайно важна для тактики хирургического лечения больного - каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) или эндовазальнос стентирование (ЭС).

Обзор литературы показал, что на текущем этапе несмотря на то, что неинвазивные методы диагностики применяются все шире, не существует единых стандартов их применения, особенно, у пациентов с выраженным и критическим стенозом. Представляются противоречивыми данные различных авторов, сопоставляющих диагностические возможности неинвазивных методов и ПА при различных степенях стеноза. Остается дискутабельным вопрос о количественной оценке кровотока при различных степенях стеноза на основе метода фазо-контрастной магнитно-резонансной ангиографии (ФКМРА). Остается открытым вопрос о МР-тканевых характеристиках морфологических компонентов АСБ на основе методики ВВМРТ ("Black Blood") и их верификация с данными гистологических исследований.

Цель исследования

Изучение возможностей комплекса современных высокотехнологичных диагностических методов - СКТА, МРА, ФКМРА и ПА в выявлении, анализе и количественной оценке стенозирующих и окклюзирующих поражений сонных артерий и определение места каждого из этих методов в эффективной диагностике этого заболевания.

Задачи исследования:

- определение рентгенологических характеристик наиболее характерных для стенозов и окклюзий сонных артерий на основе методов СКТА, МРА с применением методик ФКМРА и ВВМРТ;

- корелляция линейного и объемного кровотока на участках стеноза на основе методов ДУСа и ФКМРА по экспериментальным и клиническим данным;

- определение диагностических возможностей СКТ и МРТ в визуализации и анализе структуры АСБ с последующей гистологической верификацией;

- разработка алгоритма на основе методов СКТ и МРТ диагностики стенозирующих и окклюзирующих поражений сонных артерий с последующим определением показаний к реконструктивным операциям у пациентов с хронической церебральной ишемией.

Научная новизна:

На основе анализа данных СКТА, МРА и ПА в репрезентативной группе пациентов (88 наблюдений) проведена оценка диагностической эффективности этих методов и разработан комплексный подход в диагностике стенозирующих и окклюзирующих поражений сонных артерий. На основе данных ФКМРА получены скоростные характеристики линейного и объемного кровотока на участках стеноза. На основе данных СКТА и МРТ (МРА) проведен анализ структуры АСБ с гистологической верификацией ее составляющих, определены рентгенологические особенности ее нестабильности.

Практическая значимость:

Результаты работы позволяют по предложенному алгоритму на основе высокотехнологичных методов СКТ и МРТ проводить комплексное обследование больных со стенозирующими и окклюзирующими поражениями сонных артерий с последующим определением тактики лечения. Этот комплексный подход планируется внедрить в практику в диагностических сосудистых центрах России.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ведущие неинвазивные методы диагностики стенозирующих и окклюзирующих поражений сонных артерий - СКТА и МРА имеют высокие коэффициенты корреляции в сравнении с прямой ангиографией в данном классе патологии.

2. На основании СКТА возможна оценка АСБ по плотностным характеристикам и прогнозом ее нестабильности по анализу поверхности. Возможность выявления кальцинированных участков АСБ является важной особенностью СКТА, массивное наличие которых определяет тактику хирургического вмешательства.

3. Анализ структуры АСБ на основе методики ВВМРТ со срезом высокого разрешения выявляет корреляцию с ее гистологическим исследованием и прогнозирует исход.

4. Экспериментальное моделирование кровотока с получением количественных характеристик на основе методов ФКМРА и ДУС по отношению к прямым измерениям.

5. Метод ФКМРА позволяет количественно оценить гемодинамические характеристики сосудов зкстракраниальной локализиции.

6. Разработанный алгоритм диагностики пациентов со стенозирующими и окклюзирующими поражениями на основе высокотехнологичных пеинвазивных методов СКТА и МРТ позволяет селективно выбирать необходимые методики в каждом индивидуальном случае, что дает возможность определять показания к хирургическому лечению минимальным набором исследований.

Апробадия работы

Апробация диссертации состоялась 25 мая 2011г. на расширенном заседании проблемной комиссии " Нейрорадиология и ядерная медицина" НИИ нейрохирургии имени акад. H.H. Бурденко РАМН.

Результаты работы доложены:

- на 3-ем Всероссийском конгрессе лучевых диагностов (Москва, 2009);

- на 9-ой Всероссийской научно-практической Конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2010). Победитель диплома 3-й степени на конкурсе молодых ученых;

- на 134-м заседании Московского общества нейрохирургов (Москва, 2011);

- на Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2011). Публикации:

По материалам диссертации написаны 4 статьи (2 - опубликованы, 2 - в печати).

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Она изложена на 143 страницах текста, содержит 19 таблиц, 3 диаграммы и 36 рисунков. Список литератур включает 201 источников, из них 36 отечественных и 165 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В исследование было включено 88 пациентов за период с 2009 по 2011г.г. со стенозирующими и окклюзирующими поражениями сонных артерий, обследовавшихся и проходивших дальнейшее хирургическое лечение в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко. Группа со стенозами составила 64 и с окклюзией - 24 пациента. Возраст пациентов варьировал от 48 до 85 лет (медиана - 60 лет). Среди больных преобладали мужчины - 61, женщины - 27.

В клинической картине у пациентов преобладали транзиторные ишемические атаки и последствия завершенного ишемического инсульта, составив соответственно 27% и 44%.

В анамнезе основными факторами риска являлись: гипертоническая болезнь (76%), ишемическая болезнь сердца (60%), курение и алкоголь (53%) и гиперхолистеринемия (45%), в меньшей степени сахарный диабет - 12% и ожирение - 10%.

Пациенты с симптоматическим выраженным (50-69%), субкритическим и критическим стенозами (>70%), которые являлись потенциальными кандидатами для хирургического лечения, были отобраны для проведения всего комплекса нейрорадиологической диагностики.

КТ ангиография была проведена 63, МР ангиография - 54 пациентам с временным промежутком не более 2-х дней и 10-ти условно здоровым добровольцам. Прямая ангиография выполнена в 23 наблюдениях. Обследование пациентов с применением всех 4-х методов - ДУС, МРА, КТА, ПА произведено в 23 наблюдениях, ДУС, МРА, КТА — 54. Распределение пациентов по методам исследования отражено на диаграмме 1 и в таблице 1.

Диагр. 1. Распределение пациентов по методам исследований

Табл.1 Распределение пациентов со стенозами разной степени, обследованных на основе нейрорадиологических методов СКТА, МРА, ПА

Степень стеноза СКТА МРА ПА

Выраженный 50-69% 12 5 2

Критический 70-99% 39 40 15

Окклюзия 100% 12 9 6

Всего 63 54 23

У 67 пациентов атеросклеротическое поражение экстракраниального отдела сонных артерий носило двусторонний характер, у 21 - односторонний.

Наиболее часто поражения локализовались в устье ОСА - 59 пациентов (67 %) и в зоне бифуркации ВСА - 29 пациентов (33%). Двусторонние поражения артерий в сочетании критического стеноза с одной стороны и выраженного с другой были выявлены у 14 пациентов. Сочетание тромбоза ВСА с гемодинамически значимым стенозом противоположной ВСА были выявлены у 17 пациентов, двусторонние тромбозы - у 7 пациентов.

Основными диагностическими задачами при проведении KT и МРТ исследований явились:

- выявление и анализ поражений сонных артерий (стеноз, окклюзия), измерение протяженности и степени этих поражений;

- определение плотности ых характеристик и структуры АСБ и ее особенностей;

- выявление поражений магистральных артерий головного мозга, вызывающих развитие церебральной ишемии;

- оценка функционального состояния церебральной гемодинамики с вычислением количественных показателей - средней и максимальной линейных скоростей кровотока, объемной скорости и ударного объема.

Спиральная КТ-ангиография (СКТА)

Объем зоны сканирования определялся по латеральной сканограмме с покрытием анатомической зоны приблизительно 10 см от тела С6 позвонка до С2. Начало сбора данных совпадало с достижением максимального контрастирования в артерии, получаемого с помощью предварительного теста. Задержка на введение составляла 10 -15 с. Протокол СКТА, реализованный на 16-срезовом томографе (GE), приведен в таблице 1.

б

Табл.1 Протокол СКТА при исследовании пациентов со стенозами ВСА на основе мультиспирального КТ "Light Speed"

Объем Скорость Время Ток Напряжение Pitch ГА Время

в/в KB задержки (тА) (мм) (с)

(мл) в/в (мл/с) (с) (кВ)

80-120 3 10-15 220 120 1,0 3 15

МР-ангиография (МРА)

МР-ангиография была выполнена на МР томографе с напряженностью магнитного поля в ЗТ (ОЕ). Классическая время-пролетная 2ИТОР МРА с кардиосинхронизацией выполнялась по протоколу, приведенному в Таблице 2. Эта методика использовалась не только для визуализации участка стеноза, но и в качестве прицельных ангиограмм для последующих ангиографических протоколов, а также в анализе структуры АСБ.

Табл.2 Протокол время-пролетной МРА (2DTOF)

ТЩмс) ТЕ(мс) FA Th(mm) NEX Матрица FOV(mm) Время(мин)

16 3,7 80 2 2 320*192 160 7-12

При проведении фазо-контрастной МРА использовалась Т2-взвешенная последовательность 2DPC "cine" с кодированием по скорости Vene = 80см/с по протоколу, представленному в Таблице 3. Также использовалась кардиосинхронизация с помощью опции "GATING", осуществляющяя связь фазовых линий К-пространства с фазой сердечного цикла. За кардиоцикл регистрировалось 16 изображений.

Табл.3 Протокол фазо-контрастной МРА (2DPC"cine")

ТЩмс) ТЕ(мс) FA ТЬ(мм) NEX Матрица FOV(mm) Время(мин)

40 7 20 3 1 256*198 160 4-6

Количественный анализ показателей кровотока методом ФКМРА проводился на основе данных, полученных в результате сканирования в режиме off-line. Зона интереса обводилась вручную на фазовом или амплитудном аксиальном срезе так, чтобы она была вписана в просвет сосуда: чем точнее был выделен контур просвета сосуда, тем более

достоверные значения скоростей кровотока были получены. Программы расчета гемодинамических параметров потока крови "CardioReport" (GE) и " Томоед, (совместная разработка ИНХ и КБ информационно-измерительных систем, г. Дубна) позволяли получить следующие показатели кровотока: максимальную и среднюю линейную и объемную скорости в каждую фазу кардиоцикла и ударный объем за кардиоцикл.

Метод "Black Blood" MPT (ВВМРТ) реализован на основе ИП быстрого спинового эха (2DFSE) по Т1 с введением квадратичных градиентных импульсов "инверсия-восстановление" и использованием кардиосинхранизации. Протокол предусматривал также использование контрастного вещества в стандартной дозировке с началом сбора данных через 5 минут после введения. Наличие дополнительных квадратичных градиентных импульсов обеспечило подавление MP-сигнала от кровотока. Протокол исследований приведен в Таблице 4.

Табл. 4 Протокол исследования АСБ на основе методики ВВМРТ

ТЩмс) ТЕ TI Эхо FA Mam FOV Th NEX Время

(мс) (мс) (мс) рица (мм) (мм) (мин)

800 11 520 10 90 256* 160 2 1 5:49

(2RR) (MIN) (200) 224-(256)

Использование тонких срезов и высоких матриц обеспечили высокое пространственное разрешение визуализируемой АСБ - 0.51* 0.58 * 2 мм1

Прямая ангиография (ПА) проведена 23 пациентам с симптоматическим стенозом более 70%. Наряду с контрастированием ветвей дуги аорты и выявлением их поражений (подключичные артерии, брахиоцефальный ствол, ОСА, экстракраниальные отделы ВСА с обеих сторон) обязательно оценивалось состояние интракраниальных артерий головного мозга, состояние артериального круга большого мозга и имеющихся экстра-интракраниальных анастомозов.Выявлялись локализация, распространенность поражения, оценивалась степень стеноза. Метод прямой ангиографии применялся, как правило, на последнем этапе диагностического алгоритма: в индивидуальных случаях, когда неинвазивные методы не давали полной диагностической информации, как правило, необходимой для планирования хирургического вмешательства. Также ДА была применена в спорных случаях критического стеноза и полной окклюзии.

Анализ изображений и расчет степени стеноза ВСА

Анализ изображений, полученных на основе СКТА, МРА и ПА производился как вручную, так и с помощью автоматического вычисления степени стеноза на рабочей станции (GE). В основу количественной оценки стеноза был принят стандарт NASCET с формулой:

% стеноза = (1 - d/D) х 100, d - диаметр ВСА на участке максимального

сужения, D - диаметр нормальной ВСА

Для обработки КТ- и МР-изображений использовались MPR, MPVR и MIP реконструкции; некоторые исследования были дополнены виртуальной эндоскопией на основе программного обеспечения NAVIGATOR.

Диагностические показатели чувствительности и специфичности методов СКТА и МРА рассчитывались согласно фундаментальному руководству Флетчер Р., и соавт. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины, 1998 г., Москва.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ I ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

.Моделирование кровотока в сонных артериях с измерением линейной и объемной скростей на основе методов ДУС и ФКМРА

В ходе выполнения экспериментальной части работы были поставлены две задачи:

- изучение точности измерения параметров движения жидкости (линейной и объемной скоростей) с помощью ФКМРА;

- сравнение двух методов измерения параметров движения жидкости -ДУСа и ФКМРА.

С этой целью был сконструирован фантом, представляющий собой систему трубок различного диаметра с движущейся по ним жидкостью (рис.1). Моделируемый постоянный поток жидкости обеспечивался постоянной разностью уровней жидкости между резервуаром, источником жидкости 2 и участком ее свободного истечения, которым оканчивалась трубка 6. Эта стеклянная трубка, закрепленная в амагнитном штативе, была направлена в сосуд 7. Верхний уровень жидкости в сосуде 2 был постоянен за счет пополнения его из сосуда 1 с прочным корпусом, опрокинутого в сосуд 2. Перемещение в вертикальном направлении конца трубки 6 определялось разностью уровней 9, которая в свою очередь задавала определенный поток согласно уравнению Торричелли

VU^lgh,

где V - скорость истечения жидкости, g - ускорение свободного падения, к — разность уровней жидкости.

Для достижения первой задачи были заданы несколько значений линейной и объемной скорости, лежащие в широком диапазоне. Для достижения второй задачи фантом был модифицирован — в качестве движущейся среды применена жировая эмульсия - дегазированное молоко, удовлетворяющая адекватной регистрации потока методом ДУС. Во всех экспериментах моделировался ламинарный поток жидкости, что определялось анализом максимальных чисел Рейнольдса и их сравнением с критическим значением. Так, при максимальном достигнутом потоке жировой эмульсии 130 мл/мин по трубке с диаметром 4 мм, с учетом вязкости 1,82 мПа/сек и плотности молока 1028 кг/м куб, число Рейнольдса составило 390. Яе = 390 < 2100 (Яс критическое для молока). Т.о. во всех экспериментальных условиях соблюдался ламинарный поток с параболическим профилем скоростей.

Рис. 1. Схема экспериментального стенда для моделирования потоков жидкости и их количественной оценки на основе методов ДУС и ФКМРА.

1 - сосуд с жидкостью, являющийся источником жидкости в системе.

2 - сосуд с верхним уровнем жидкости, в который опрокинут сосуд 1, уровень жидкости поддерживается постоянным за счет гидростатических ст. По мере расходования жидкости из сосуда 2, происходит пополнение его из сосуда 1.

3 - приводящая трубка, стрелкой показано направление тока жидкости.

4 - сосуд в приемной катушке томографа (вне томографа), в центральной его части проходит трубка 5

5 — трубка, имитирующая артериальный сосуд.

6 - отводящая трубка, заканчивающаяся отшлифованной стеклянной трубкой (для постоянства сил поверхностного натяжения), прикреплена к подвижной части амагнитного штатива 8 и направлена в приемный сосуд 7.

7- приемный сосуд, схематично представлена свободно вытекающая жидкость.

8 - амагнитный штатив, позволяющий с точностью до 1 мм задавать разность уровней жидкости, определяющей задаваемый поток.

9 - разность уровней жидкости, точно обеспечивающий постоянный поток. 10- МР томограф,

11 - плоскость сканирования.

12 — фотоплетизмограф МР томографа,

13 - светодиод, симулирующий сигнал от па.пьца пациента (кардиогейтинг).

После проведения серии прямых измерений объемной и линейной скорости исследуемая область фантома, включающая две трубки разного диаметра (6мм и Зим), помещалась в изоцентр магнита МР-томографа. Протокол сканирования на основе ФКМРА (Табл.3) предоставлял фазоконтрастные изображения моделируемых потоков жидкости с целью количественного определения их линейных и объемных скоростей (рис.2). В целом, было получено 8 серий по 16 изображений в каждой. Каждая серия соответствовала определенному значению объемного потока, одинакового в сосуде большого и малого диаметра. Каждое из 16 изображений одной серии соответствовало определенной фазе «сердечного цикла», который определялся частотой мигания светодиода.

Неподвижный сосуд

Рис. 2 МР-изображения моделируемых потоков

На рис.2, полученные МР-изображения, содержат информацию о скорости движения моделируемых потоков. Гипоинтенсивный сигнал от сосуда малого диаметра соответствует движению жидкости в прямом направлении (в магнит). Гиперинтенсивный сигнал от сосуда большого диаметра соответствует движению жидкости в обратном направлении (из магнита). Интенсивности МР-сигналов на изображении соответствует разная скорость потока.

Для решения второй задачи - сравнения методов ДУС и ФКМРА в оценке движения жидкости измерения проводились с трубкой диаметром 4 мм, которая помещалась вдоль оси цилиндрической емкости с водой. Измерения проводились в средней части трубки. Результаты сравнения двух методов в оценке потоков предоставлены на рис. 3.

с водой (фон)

Сосуд большого диаметра (6,03 мм)

Сосуд малого диаметра (3,11 мм)

Рис.3 Сопоставление двух методов измерения средней линейной скорости по данным ДУС и ФКМРА с прямыми измерениями. В качестве движущейся жидкости в обоих случаях использовалась жировая эмульсия.

Результаты эксперимента показали, что измеренные значения средней линейной скорости потока оказываются ниже реальной средней скорости как для воды, так и для жировой эмульсии. Средняя приведенная систематическая погрешность для двух экспериментов составила (-32%). На эту величину метод ФК МРА недооценивает значение средней линейной скорости в случае ламинарного потока при диаметре сосуда 3-4 мм.

При сравнении двух методов оценки средней линейной скорости потока - ДУС и ФКМРА выявлены высокие коэффициенты корреляции для методов прямого измерения и косвенного (ФКМРА): 0,90 - коэффициент линейной корреляции между результатами прямого измерения линейной скорости и ДУС; 0,92 - коэффициент линейной корреляции между результатами прямого измерения линейной скорости и ФКМРА. На рис. 3 представлены коэффициенты детерминации Я - квадраты коэффициента корреляции.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о недооценки средней линейной скорости методом ФКМРА на 30%. Метод ДУС же переоценивает среднюю линейную скорость при средней приведенной погрешности +110%. Переоценку можно объяснить различиями в размерах движущихся частиц (отличных от диаметра эритроцитов, на которые откалиброван УЗИ прибор), неполной дегазацией жировой эмульсии и, как следствие, наличию акустического шума.

При симулировании сокращений сердца показана высокая стабильность измеренной величины средней линейной скорости потока с помощью метода ФКМРА. Приведенная относительная погрешность не превысила 2,00 %.

II КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

СКТА и МРА в диагностике стенозов и окклюзии сонных артерий

В общей сложности было оценено 176 сонных артерий (88 пациентов) на основе СКТА, МРА, ПА. Все 176 сонных артерий, из них 134 со стенозами и окклюзиями, были визуализированы по крайней мере двумя из применяемых методов.

В 134 артериях преобладали двусторонние поражения сонных артерий, включая артерии с умеренным стенозом (<50%), которые не вошли в анализ; 42 артерии имели нормальный просвет сосуда. Сочетание тромбоза ВСА с гемодинамически значимым стенозом с противоположной ВСА были выявлены у 17 пациентов, двусторонние тромбозы у 7 пациентов.

В таблице 5 представлены выявленные на основе нейрорадиологических методов СКТА, МРА и ПА пораженные артерии с разными степенями стеноза.

Табл. 5 Распределение артерий со стенозами разных степеней, выявленных на основе нейрорадиологических методов СКТА, МРА, ПА.

Степень стеноза СКТА МРА ПА

Выраженный 50-69% 24 8 3

Критический 70-99% 59 63 19

Окклюзия 100% 16 15 9

Всего 99 86 31

Методом СКТА было выявлено 99 пораженных сонных артерий, их них 16 окклюзированных. Двусторонние поражения артерий в сочетании критического стеноза с одной стороны и выраженного с другой были выявлены у 14 пациентов. Сочетание тромбоза ВСА с гемодинамически значимым стенозом противоположной ВСА были выявлены у 17 пациентов, двусторонние тромбозы у 7 пациентов (14 артерий).

При анализе СКТА ангиограмм степень стеноза была недооценена в 5 артериях: 2-х - в группе выраженных стенозов и 3-х - в группе критических. Чувствительность и специфичность метода СКТА по сравнению с верифицированным диагнозом в группе критических стенозов составили 100% и 93% соответственно.

При МРА, выполненной по классической время-пролетной методике 2БТОР, результаты визуализации участков стеноза были ниже; были выявлены 86 пораженных артерий, из них окклюзированных - 15. В случае выраженных стенозов (<70%) переоценка степени стеноза присутствовала в 2

случаях, и в 3-х (6%) случаях - в группе с критическими стенозами (>70%); недооценка степени стеноза выявлена в 7 сосудах.

В этих случаях участки с критическим стенозом были представлены полной потерей сигнала, что было расценено как окклюзия. Переоценка степени стеноза при высоких его значениях подтверждена нашими предыдущими, как экспериментальными работами, так и большим опытом использования МРА в диагностике стенозов. Чувствительность метода 2БТОР в группе критических стенозов составила 90%, специфичность 80%.

В группе окклюзий все окклюзии были визуализируемы на основе каждого из применяемых методов. Диагностические показатели чувствительности и специфичности методов СКТА и МРА составили 100% по каждому из параметров.

Несмотря на высокие диагностические показатели методов СКТА и МРА, полученные в нашей работе и аналогичных работах других авторов, до настоящего времени введутся дискуссии может ли МРА и/или СКТА заменить ПА в оценке стенозов и окклюзий? Сложившееся положение о ПА как о "золотом стандарте", основанное на использовании ее в качестве таковой в больших рандоминизированных исследованиях ОЧАСБЕТ, АБСТ^) и используемой в большом количестве проспективных исследований, наложили некую безапелляционность метода по сравнению с неинвазивными методами. Однако, не только возникающие осложнения, связанные с пункцией артерии при проведении ПА с одной стороны, но и расширяющиеся возможности современных СКТ- и МР-методик с другой, практически заместили ПА в этом классе патологии. Анализ нашего материала и данные аналогичных исследований других авторов в вопросе первенства прямой ангиографии как "золотого стандарта" в диагностике стенозирующих и окклюзирующих поражений сонных артерий позволил нам прийти к заключению о том, что ПА следует применять лишь в тех случаях, когда методы СКТА и МРТ не предоставляют необходимой диагностической информации о пораженном участке артерии.

СКТА в анализе нестабильности АСБ

Методом СКТА во всех наблюдениях была определена локализация, степень стеноза, визуализирована АСБ, стенозирующая просвет артерии, определены ее плотностные характеристики.

Основываясь на плотностной классификации, бляшки с плотностью < 50Н были расценены как мягкие, с плотностью 50-ИОН - фиброзные, свыше >130Н - кальцинированные. В нашем материале мягкие и фиброзные бляшки составили около 22% (табл.6).

Табл. 6 Распределение АСБ по плотностным характеристикам в группе выраженных (<70%) и критических (>70%) стенозов.

Мягкая Фиброзная Кальцинированная

<70% 4 6 5

>70% 3 5 60

Важной особенностью СКТА явилась возможность выявления кальцинированных участков АСБ. Практически большинство пациентов в группе гемодинамически значимых стенозов имели кальцинированные включения, что было в дальнейшем верифицировано при КЭЭ (рис. 1).

Рис.6. СКТА.

а),б) Сагиттальные проекции.Критически й стеноз ВСА слева;

в) послеоперационный препарат АСБ ВСА,

г) на

гистологическом микропрепарате АСБ отмечается наличие массивных участков кальциноза (фиолетовый цвет).

СКТ-ангиограммы, обработанные в МРИ. с получением сагиттальных срезов позволили проанализировать состояние поверхности АСБ с точки зрения ее нестабильности. АСБ распределились следующим образом: с ровной, неровной и с изъязвленной поверхностью (диаграмма 2)

Диагр. 2 Распределение АСБ по типу поверхности

_г-

_

□ ровная В неровная

□ с изъязвленной

Бляшка была классифицирована как "АСБ с изъязвленной поверхностью", если на реформате отмечалось накопление контрастного вещества вне зоны просвета сосуда, часто с "изрезанным" профилем и атероматозной язвой вследствие разрыва (рис.7а).

Бляшка расценивалась как "АСБ с неровной поверхностью", если ее поверхность имела неровный, "изрезанный" профиль, без каких-либо признаков изъязвления (рис.7б). При гладкой без изъянов поверхности, бляшка расценивалась как "АСБ с ровной поверхностью" (рис.7в).

Рис.7(а-в). СКТА с гистологическим подтверждением. Атеросклеротические бляшки с различным типом поверхности: а-с изъязвленной поверхностью эмбологенная бляшка с атероматозом и кальцинозом; б—с неровной поверхностью; в- с ровной поверхностью гетерогенная плотная стенозирующая АСБ с фиброзом и кальцинозом.

На основе анализа реформированных КТ-ангиограмм выявлено 29 АСБ с изъязвленной поверхностью, которые были классифицированы по 4-м типам по классификации Ьо¥еН й а1 (2004):

I тип - участок изъязвления с выпуклым "куполом" атероматозной язвы, развернутой перпендикулярно к просвету артерии;

II тип - участок изъязвления с атероматозной язвой с узкой шейкой, развернутой проксимально и дистально;

III тип -участок имеет атероматозную язву проксимально, но узкая шейка развернута - дистально;

VI тип — участок имеет атероматозную язву дистально, но узкая шейка развернута проксимально.

Локализация язвы определялась проксимально и/или дистально по отношению к максимальному просвету стенозированной артерии.

В таблице 7 представлено распределение выявленных АСБ, отнесенных к нестабильным за счет образования атероматозных язвенных включений по классификации I. Ьоуей й а1, 2004.

Табл. 7 Распределение нестабильных АСБ, выявленных на основе СКТА, в группе выраженных <70% и критических >70% стенозов (по классификации /. 1о\еП е* а1,2004).

I тип II тип III тип IV тип

50-70% 7 5 3 2

70-99% 5 4 2 1

Анализ результатов продемонстрировал, что мультидетекторная СКТА может оценить структуру поверхности АСБ с дифференциацией АСБ с ровной, неровной и изъязвленной поверхностью. Исследование показало, что большинство изъязвлений локализовалось проксимально к максимальному ■участку стеноза. АСБ с неровной и изъязвленной поверхностью больше наблюдались в группе выраженных стенозов (<70%) и составили 60%. В группе с критическими стенозами осложненных АСБ выявлено - 40%.

Метод "Black Blood" MPT в анализе морфологической структуры АСБ

В последнее время большое внимание уделяется гистологической структуре АСБ ВСА, полученных при КЭЭ, с учётом степени выраженности в них отдельных компонентов и процессов - атероматозных масс, липофагов и других клеточных элементов, вновь образованных сосудов и кровоизлияний, а также состояния покрышки АСБ. При этом авторы отмечают связь между особенностями структуры АСБ и ИНМК, что свидетельствует о необходимости проведения детального исследования структуры АСБ и последующих клинико-морфологических сопоставлений с

целью определения роли структурных компонентов и процессов АСЕ в патогенезе ИНМК. Более того, многими исследователями отмечается необходимость диагностических прогнозов состояния АСБ для выработки тактики дальнейшего лечения.

Было проанализировано 38 артерий, из них 27 - стенозированных, со стенозом <70% - 6 сосудов, со стенозом >70% - 21 сосуд; Так как протокол исследования включал получение томограмм по Т1, ВВМРТ, ВВ+Ос1 и ТО Б МРА, было проанализировано в общей сложности более 300 томограмм. Морфологические особенности АСБ оценивались на каждой адекватной для анализа аксиальной томограмме по следующим компонентам: наличие богатой жировыми включениями некротической сердцевины - ядра, участков с кальцинатами, внутрибляшечных кровоизлияний и фиброзной ткани, идентифицирующей покрышку АСБ. Интенсивность МР-сигнала каждого участка АСБ была определена по отношению к фиброзной ткани на Т1-взвешенных, ВВ, ВВ+Сё - томограммах и на ТОР ангиограммах.

Анализ 27 артерий выявил распределение компонентов в АСБ, представленных в таблице 8.

Табл. 8 Распределение морфологических компонентов (27 артерий)

Компонент АСБ %

некротическая сердцевина 59% (16/27)

Кальцинаты 81% (22/27)

внутрибляшечные кровоизлияния 11% (3/27)

фиброзная покрышка 18% (5/27)

' Для анализа структуры использовались наиболее информативные томограммы во всех применяемых режимах. Так, участки с кальцинатами были дифференцированы с изъязвлениями на основе ТОР- ангиограмм: кальцинаты были представлены потерей МР сигнала, а поверхностные изъязвления имели гиперинтенсивный сигнал. По анализу ТОБ и ВВ изображений идентифицировался просвет артерии. Выделяя контуры просвета артерии и сердцевины (ядра) АСБ, автоматически выявлялась фиброзная покрышка, разрыв которой в нашем материале был выявлен при анализе 5 артерий (рис.8). Внутрибляшечное кровоизлияние характеризовалось гиперинтенсивным МР-сигналом на Т1 и ВВ-томограммах и имело место в 3 наблюдениях.

В серии 27 пораженных сосудов с АСБ, исследованных методом ВВМРТ, в 5-ти наблюдениях результаты расходились с верифицированной структурой АСБ. Чувствительность и специфичность метода ВВМРТ составила 100% и 69% соответственно.

гистология "вв"мрт "ВЕГМРТ+СЧ

Рис.7 ВВМРТ. Анализ АСБ выявил участок стеноза (стрелки). Истончения, изъязвления с разрывом фиброзной покрышки - красная зона отмечены на ВВМРТ. Факт нестабильности АСБ подтвержден гистологическим исследованием.

Использование контрастного вещества улучшило распознание каждого из компонентов. Вычисление % контрастного усиления для сердцевины, участков кальцинирования, внутрибляшечных кровоизлияний и фиброзной ткани было произведено по формуле

% КУ = 100% X (8 (ВВ+С,ё) - 8 (ВВ)) / 8 (ВВ),

где 8 (ВВ) - МР-сигнал в режиме ВВМРТ

Б (ВВ+вф - МР-сигнал в в режиме ВВМРТ+Сс1

Относительная интенсивность МР-сигнала всех компонентов АСБ имела тенденцию к небольшому увеличению после введения контрастного вещества. Наибольшее накопление контрастного вещества отмечалось фиброзной тканью. МР-сигнал от участка кровоизлияния после контрастного усиления визуально не изменялся. Некротическая сердцевина с богатым содержанием липидов и участок кровоизлияния имели слабое повышение МР-сигнала по сравнению с фиброзной тканью, максимально накапливающей контрастное вещество.

Данные изменения интенсивности МР-сигналов различных компонентов АСБ после контрастного усиления представлены в таблице 9.

Табл. 9 Значения МР-сигналов от различных компонентов АСБ после контрастного усиления в режимах Т1, ВВ и ВВ+йй

Компонент АСБ КУ по Т1 (%)

липидная сердцевина 24.8 +/- 35.4

Калыщнаты 30.1 +/-42.4

Внутрибляшечные кровоизлияния 20.7 +/- 42.2

фиброзная ткань 44.7 +/- 38.2

Таким образом, анализ 27 артерий на основе ВВМРТ выявил в большинстве случаев АСБ с МР-сигналом от гипо- до гиперинтенсивного. Изменение МР сигнала обусловленое различным соотношением атероматозных масс, фиброза, некроза, кальцинатов в структуре АСБ, подтвеждено гистологическими исследованиями.

Для улучшения визуализации морфологической структуры АСБ и сосудистой стенки целесообразным является использование срезов с минимальной толщиной (2мм) и высоким разрешением 0.51* 0.58 * 2 мм3-.

Фазоконтрастная МР ангиография в количественной оценки

скоростных характеристик кровотока на участках стеноза при атеросклеротическом поражении ВСА

Двумерная ФКМРА с кардиосинхронизацией (2DPC"cine") проводилась с целью визуализации и количественной оценки средней и максимальной линейных скоростей кровотока в каждую фазу кардиоцикла, объемной скорости и ударного объема. Исследования проведены 45 пациентам со стенозирующими поражениями сонных артерий, первично диагностированных с помощью ДУС и 10 условно здоровым добровольцам.

В таблице 10 приведены значения количественных характеристик кровотока, полученные для здоровых добровольцев и пациентов с критическим стенозом ВСА.

Табл. 10 Количественные характеристики кровотока у здоровых добровольцев и пациентовс с критическим стенозом ВСА (> 70%).

площад ь (мм2> Макс срлин скорость (см/с) размах амплитуд ы лин скор-ти (см/с) максимальна я объемная скорость (мл/с) Ударн объем (мл)

Стено 3 >70% 6,9+/-2.3 117,0+/-12.4 110,1+/-9.6 186,0+/-12,0 1,7+/-0..6

Норма 12+/-2,5 42,4+/-12.2 39,6+/-1.07 250.0+/-12.1 2,7+/-0.5

Значения линейных скоростей, полученные методом ФКМРА и методом ДУС, отличаются друг от друга. Исходя из результатов исследования скоростей потока модельной жидкости, проведенного на фантоме и подтверждающих этот факт, мы предполагаем, что это связано и с разными физическими принципами, лежащими в основе измерения скоростей потока: ДУС определяет максимальную линейную скорость движения эритроцитов крови в потоке, тогда как, ФК МРА определяет линейную и объемную скорости движущихся с потоком молекул воды. На диаграмме 3 сопоставлены значения максимальной линейной скорости кровотока в просвете ВСА в группах здоровых добровольцев и больных со стенозом >70%.

Диагр. 3 Значения максимальной линейной скорости, размаха амплитуды линейной скорости и средней максимальной объемной скорости кровотока в просвете ВСА в группах здоровых добровольцев и больных с критическим стенозом.

300

200

150

50 0

ги

! ■

нн ■

ш я

□ Стеноз >70% Ш Норма

махлин скорость, см/сек

Размах амплитуды лин скорости

сред махобъемн скорость

Из диаграммы 3 видно, что при критическом стенозе линейная скорость кровотока увеличивается по сравнению с результатами в непораженном сосуде и лежит в диапозоне от 42.4+/-12.2 до 117,0+/-12.4 см/с. При этом объемная скорость при критическом стенозе имеет тенденцию к уменьшению от 250,0+/-12.1 до 186,0+/-12,0 мл/с.

Полученные зависимости максимальной линейной скорости кровотока в просвете ВСА и ударного объема крови за кардиоцикл в зависимости от степени стеноза по данным ФК МРА отражены графиками на рис.8 и рис.9.

420-

400-

-80-

- V,см/сек

-20-

-10 10 30 50 70

стеноз, %

90

110

Рис,9 График зависимости максимальной линейной скорости кровотока в просвете ВСА от степени стеноза, полученный по данным ФКМРА.

Рис.10 График зависимости ударного объема кровотока в просвете ВСА в зависимости от степени стеноза, полученный по данным ФКМРА.

Необходимо отметить, что очень важной составляющей данного метода является высокая точность измерения диаметра пораженного сосуда, на основании которого вычисляются количественные характеристики кровотока. Некорректное измерение площади сечения сосуда может привести к неадекватным результатом, в частности, из-за эффекта «разрезанного вокселя». В случае наличия массивных кальцинатов на стенозированном участке, когда по данным ДУС возникают артефакты-шумы и показатели кровотока могут иметь неадекватные значения, МР-сигнал не будет претерпевать каких-либо изменений, связанных с кальцинированными бляшками. Это является большим преимуществом в сравнении с ДУС.

Таким образом, ФКМРА является высокоинформативной методикой в диагностике стенозирующих поражений сонных артерий и определения количественных показателей кровотока в зоне интереса.

На основании проведенных исследований пациентов со стенозирующими и окклюзирующими поражениями сонных артерий разработан алгоритм с выбором индивидуального подхода к методам диагностики в каждом конкретном наблюдении. В группе критических стенозов при отсутствии в анамнезе противопоказаний СКТА является методом выбора в данном классе патологии. Для уточнения структуры бляшки и гемодинамических показателей кровотока необходимо использование методик ВВМРТ и ФКМРА.

Алгоритм комплексной нейродиагностики больных со стенозирующими и окклюзирующими поражениями сонных артерий

Выводы

1 СКТА - малоинвазивный метод, который является наиболее эффективным диагностическим методом в визуализации стенозирующих и окклюзирующих поражений сонных артерий с чувствительностью 100% и специфичностью 93%.

2 Мультидетекгорная СКТА позволяет оценить структуру поверхности АСБ с дифференциацией АСБ с ровной, неровной и изъязвленной поверхностью, что является важным в прогнозе ее стабильности и влияет на определение показаний к хирургическому удалению бляшки.

3 Методика ВВМРТ со срезом высокого разрешения позволяет провести детальный анализ структуры АСБ с чувствительностью 100% и специфичностью 69%, тем самым повышая диагностическую эффективность метода МР-ангиографии.

4 Эксперементальные исследования in vitro выявили различия в количественной оценке на основе методов ФКМРА и ДУС по отношению к прямым измерениям. По ФКМРА недооценка истинных значений скорости объемного кровотока составила около 30%.

5 При использовании ФКМРА у пациентов со стенозирующими поражением сонных артерий с возрастанием процента стеноза индекс линейных скоростей возрастает, а объемная скорость уменьшается. Этот метод может быть успешно применен для количественных характеристик кровотока больных со стенозом как экстракраниальных, так и интракраниальных сосудов недоступных для измерений методом ДУС в рамках одного МР-исследования.

6 Нейрорадиологические методы визуализации - СКТА, МРА и ВВМРТ дают комплексную диагностическую информацию в оценке стенозирующих и окклюзирующих поражений сонных артерий, состояния кровотока на этом участке и структуры АСБ, необходимых для определения показаний к хирургической реконструкции.

7 Показаниями к хирургической реконструкции, выработанными на основе комплекса нейрорентгенологических методов, являются:

- степень стеноза (выраженный и/или критический)

- неровная поверхность атеросклеротической бляшки

- гемодинамическая значимость (больше 100см/с)

- наличие истонченной фиброзной покрышки с участками атероматоза.

Практические рекомендации

1. важным моментом для получения среза высокого разрешения с последующим детальным анализом состава АСБ, является использование высоких матриц в совокупности с высоким пространственным разрешением

2. важной составляющей ФКМРА является высокая точность измерения диаметра пораженного сосуда, на основании которого вычисляются количественные характеристики кровотока

3. при измерении степени стеноза наряду с сагиттальными реконструкциями рекомендуется дополнительно использовать нативные аксиальные срезы

4. выполнение СКТА дает убедительную информацию для уточнения показаний к планированию оперативного вмешательства.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1) Применение фазо-контрастной МРТ в нейрорентгенологии. / Арутюнов Н.В., Кравчук А.Д., Реутов A.A., Мамедов Ф.Р. // Научная программа 3-го Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов. Радиология, 2009.

2) Комплексная лучевая диагностика стенотических поражений сонных артерий. / Мамедов Ф.Р., Арутюнов Н.В., Усачев Д.Ю., Корниенко В.Н. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» Санкт-Петербург, 2010 (победитель диплома 3-й степени на конкурсе молодых ученых), 203.

3) Multimodal Neuroimaging Approach to Patients with Carotid Artery Occlusive Disease. / F.Mamedov, N.Arutunov, D.Usachev, L.Fadeeva, V.Kornienko // The Neuroradiology Journal / Volume23-Suppl/l-october 2010, P-012, 411.

4) Новые методы MP-диагностики при атеросклеротическом поражении сонных артерий. / Ф.Р. Мамедов, Н.В. Арутюнов, Д.Ю. Усачев, Т.В. Мельникова-Пицхелаури // Научные материалы «Невский Радиологический Форум» Санкт-Петербург, 2011,141.

5) Комплексная нейрорадиологическая диагностика атеросклеротических поражений сонных артерий. / Мамедов Ф.Р., Арутюнов Н.В., Усачев Д.Ю., Мельникова-Пицхелаури Т.В., Пяшина Д.В., Фадеева Л.М., Корниенко В.Н. // Журнал «Вестник рентгенологии и радиологии», 2011, №1, 4-10.

6) Нейрорадиологическая диагностика атеросклеротических поражений и извитости сонных артерий в определении показаний к хирургическому лечению. / Мамедов Ф.Р., Арутюнов Н.В., Усачев Д.Ю., Лукшин В.А., Беляев А.Ю., Мельникова-Пицхелаури Т.В., Фадеева Л.М., Пронин И.Н., Корниенко В.Н. // Журнал «Вопросы нейрохирургии им. академика H.H. Бурденко», 2011, №2, том 75,3-10.

Цереброваскулярная патология занимает второе место в ряду наиболее частых причин смертности и инвалидизации населения в экономически развитых странах, что определяет её как одну из важнейших медицинских проблем современности. Ежегодно в России регистрируется 450000 случаев мозговых инсультов. Смертность среди пациентов с нарушением мозгового кровообращения достигает 21,4%, а инвалидизация после перенесенного инсульта составляет 3,2 на 10000 населения, занимая первое место среди всех причин инвалидности (Верещагин Н.В., 2002; Покровский A.B., 2003; Гусев Е.И., 2003). Частота нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу стала в 2-3 раза превышать частоту инфарктов миокарда. Частота мозговых инсультов в популяции лиц старше 50 лет увеличивается в два раза в каждом последующем десятилетии жизни.

Среди основных этиологических факторов, приводящих к развитию ишемического инсульта, следует отметить атеросклеротические изменения сосудов, которые приводят к формированию стеноза и облитерации просвета магистральных артерий головного мозга и шеи (Гусев Е.В., Коновалов А.Н., Бурд Г.С., 2000).

В пятидесятых годах XX века была определена роль экстракраниального стеноза в развитии инсульта и преходящих нарушений мозгового кровообращения.

В диагностике а геросклеротических поражений сосудов шеи и головного мозга используются различные диагностические методы. До последнего времени ведущим методом являлась прямая ангиография (ПА). Однако, в последнее десятилетие все больше стали применяться неинвазивные методики ультразвуковая допплерогорафия, дуплексная сонография (ДУС), а также 4 высокотехнологичные - (мульти) спиральная КТ- ангиография (СКТА), магнитно-резонансная,ангиография (MPА).

Сложившееся в течении нескольких десятилетий положение о ПА как о "золотом стандарте", основанное на использовании ее в качестве таковой в рандоминизированных (NACSET, ECST) и проспективных исследованиях, предположили некую безапелляционность этого метода диагностики. Однако, развитие осложнений, связанных с катетеризацией артерии и риск повреждения атеросклеротической бляшки (АСБ), поставили ПА в ряд инвазивных методов исследования с 0,2 до 1,9% осложнений (Корниенко В.Н., 1981,.Cloft HJ, 1999, Connors J.J., 2005).

Тенденция перехода к неинвазивным методам определила быстрое развитие высокотехнологичных методик МРА и СКТА в диагностике стенозирующих и окклюзирующих поражений сонных артерий.

Рутинная визуализация сонных артерий и их поражений при применении нейродиагностических методов не всегда удовлетворяет сосудистых нейрохирургов и нейрорадиологов. Часто бывают необходимы подробные исследования физиологии и патофизиологии кровообращения экстра- и интрацеребральных сосудов (объемный и линейный кровоток, перфузия сосудов мозга). Более того оценка состояния пристеночных изменений и АСБ в области бифуркации сонной артерии чрезвычайно важна для тактики хирургического лечения больного - каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) или эндовазальное стентирование (ЭС).

выводы

1 Спиральная КТ-ангиография - малоинвазивный метод, который является наиболее эффективным диагностическим методом в визуализации стенозирующих и окклюзирующих поражений сонных артерий с чувствительностью 100% и специфичностью 93%.

2 Мультидетекторная спиральная КТ-ангиография позволяет оценить структуру поверхности АСБ с дифференциацией АСБ с ровной, неровной и изъязвленной поверхностью, что является важным в прогнозе ее стабильности и влияет на определение показаний к хирургическому удалению бляшки.

3 Методика магнитно-резонансной томографии по «черной крови» (ВВМРТ) со срезом высокого разрешения позволяет провести детальный анализ структуры АСБ с чувствительностью 100% и специфичностью 69%, тем самым повышая диагностическую эффективность метода МР-ангиографии.

4 Эксперементальные исследования in vitro выявили различия в количественной оценке на основе методов фазо-контрастной магнитно-резонансной ангиографии и дуплексной ультразвуковой сонографии по отношению к прямым измерениям. По фазо-контрастной магнитно-резонансной ангиографии недооценка истинных значений скорости объемного кровотока составила около 30%.

5 При использовании фазо-контрастной магнитно-резонансной ангиографии у пациентов со стенозирующими поражением сонных артерий с возрастанием процента стеноза индекс линейных скоростей возрастает, а объемная скорость уменьшается. Этот метод может быть успешно применен для количественных характеристик кровотока больных со стенозом как экстракраниальных, так и интракраниальных сосудов недоступных для измерений методом дуплексной ультразвуковой сонографии в рамках одного МР-исследования.

6 Нейрорадиологические методы визуализации - спиральная КТ-ангиография, магнитно-резонансная ангиография и магнитно-резонансной томография по «черной крови» (ВВМРТ) дают комплексную диагностическую информацию в оценке стенозирующих и окклюзирующих поражений сонных артерий, состояния кровотока на этом участке и структуры атеросклеротической бляшки, необходимых для определения показаний к хирургической реконструкции.

7 Показаниями к хирургической реконструкции, выработанными на основе комплекса нейрорентгенологических методов, являются:

- степень стеноза (выраженный и/или критический)

- неровная поверхность атеросклеротической бляшки

- гемодинамическая значимость (больше 100см/с)

- наличие истонченной фиброзной покрышки с участками атероматоза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на изучение природы инсульта на протяжении трех столетий; только немногим, чем полвека назад была определена роль экстракраниального стеноза в развитии инсульта и преходящих нарушений мозгового кровообращения. Высокая частота этого поражения, значимость для развития инсульта, а также доступность пораженного сегмента для прямых, или же эндоваскулярных вмешательств, предопределили развитие как диагностических, так и хирургических методов лечения этой патологии.

В современной диагностике атеросклеротических поражений сонных артерий" используются,' многочисленные методы. До . конца прошлого века ведущим методом являлась прямая церебральная ангиография. Сложившееся в течение нескольких десятилетий положение о ПА как о "золотом стандарте", основанное на использовании ее в качестве таковой в рандоминизированных (ЫАСЯЕТ, ЕСБТ) и проспективных исследованиях, обеспечили бесспорный приоритет метода в этом- классе; патологии. Однако; развитие осложнений, связанных с катетеризацией артерии и риск повреждения атерюсклеротической> бляшки, поставили ПА в ряд инвазивных методов исследования с 0,2 до 1,9% осложнений. Сложившаяся к концу XX века тенденция перехода к неинвазивным методам определила быстрое развитие высокотехнологичных методик МР- и СКТ-ангиографии. .

Основная цель данной работы - определение наиболее эффективных современных методов диагностики стенозирующих и окклюзирующих поражений сонных артерий с точки зрения визуализации пораженного сосуда, структурного анализа АСБ и количественной оценки гемодинамических характеристик для выработки показаний к реконструктивным операциям.

Работа подразделялась на две части - экспериментальную и клиническую. В экспериментальной части .работы получены результаты относительно точности измерения линейного кровотока на примере модельной жидкости на основе методов ДУС и ФКМРА. В клинической части работы - получены результаты исследований пациентов со стенозами и окклюзиями на основе СКТА, МРА, ФКМРА и ВВМРТ, проведен анализ и разработан алгоритм комплексной нейродиагностики.

В процессе работы были решены следующие задачи: определены рентгенологические характеристики стенозов и окклюзий сонных артерий на основе методов СКТА и МРА, разработан1 протокол визуализации АСБ с получением среза высокого разрешения, что позволило выявить структуру бляшки с последующей гистологической верификацией, оценена гемодинамика кровотока пораженных артерий с получением количественных показателей на основе неннвазивной методики фазо-контрастной ангиографии. Разработанный на основе полученных результатов диагностический алгоритм позволит эффективно в полном объеме диагностировать атеросклеротическое поражение сосудов каротидного бассейна и поможет хирургам спланировать реконструктивные операции.

В исследование было включено 88 пациентов за период с 2009 по 2011г.г. со стенозирующими и окклюзирующими поражениями сонных артерий, обследовавшихся и проходивших дальнейшее хирургическое лечение в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко. Возраст пациентов варьировал от 48 до 85 лет (медиана - 60 лет). Среди больных преобладали мужчины - 61, женщины - 27 .

Клиническая симптоматика определялась на основании результатов первичного неврологического обследования и данных анамнеза заболевания, которые определялись по степени хронической недостаточности мозгового кровообращения на основе классификации А.В.Покровского, 1978г.

Основными клиническими проявлениями атеросклеротического поражения явились - транзиторные ишемические атаки головного мозга (ТИА) (27%), ишемический инсульт в каротидном бассейне (53%), преходящие нарушения зрения. Среди соматических факторов риска преобладали: гипертоническая болезнь (76%), ишемическая болезнь сердца (60%), курение (53%) и гиперхолестеринемия (45%) (при показателях свертывающей системы крови в пределах нормы). С меньшей частотой встречались поражения легочной (32%) и мочевыводящей (18%) систем, а также сахарный диабет (12%) и ожирение (10%).

Основными диагностическими задачами при проведении КТ и МРТ исследований явились:

- выявление и анализ поражений сонных артерий (стеноз, окклюзия), измерение протяженности и степени этих поражений;

- определение плотностных характеристик и структуры АСБ и ее особенностей;

- выявление поражений магистральных артерий головного мозга, вызывающих развитие церебральной ишемии;

- оценка функционального состояния церебральной гемодинамики с вычислением количественных показателей — средней и максимальной линейных скоростей кровотока, объемной скорости и ударного объема.

В общей сложности было оценено 176 сонных артерий (88 пациентов) на основе СКТА, MP А, ПА. Все 176 сонных артерий, из них 155 со стенозами и окклюзиями. В 134 артериях преобладали двусторонние поражения сонных артерий, включая артерии с умеренным стенозом (<50%), которые не вошли в анализ; 21 артерия имели нормальный просвет сосуда.

Методом СКТА было выявлено 99 пораженных артерий, их них 16 окклюзированных. Двусторонние поражения артерий в сочетании критического стеноза с одной стороны и выраженного с другой были выявлены у 14 пациентов. Сочетание тромбоза BGA с гемодинамически значимым стенозом противоположной ВСА были выявлены у 17 пациентов, двусторонние тррмбозы у 7 пациентов: (14 артерий). В 39 случаях (45%) в процесс были вовлечены интракраниальные сосуды. С целью выявления ишемических участков в рамках одного исследования проводилась С KT или МРТ в стандартных режимах, а при необходимости и ангиография: интракраниальных сосудов.

При анализе СКТА ангиограмм степень стеноза была недооценена^ в. 5 артериях: 2-xv - в группе выраженных стенозов (<70%) и 3-х — в группе критических (>70%). Чувствительность и специфичность метода СКТА по сравнению с верифицированным диагнозом в группе критических; стенозов составили 100% и 93%.соответственно.

При MP А, выполненной по классической время-пролетной: методике 2DTOF, результаты визуализации участков стеноза были ниже; были выявлены 86 пораженных артерий, из них окклюзированных - 15. В случае выраженных стенозов (<70%) переоценка степени стеноза присутствовала в 2 случаях, и в 3-х (6%) случаях - в; группе с критическими стенозами. (>70%); недооценка степени стеноза выявлена в 7 сосудах.

На MP-томограммах участки с: критическим стенозом часто были представлены полной потерей сигнала, что было расценено как окклюзия: Переоценка степени стеноза при высоких его значениях подтверждена нашими предыдущими, как экспериментальными работами, так и большим опытом использования MP А в диагностике стенозов.

При MP-ангиографии хирургически значимое стенотическое сужение артерии проявляется в виде снижения MP-сигнала или же полной его потери,на определенном фрагменте сосуда и появления изображения на дистальном по отношению к стенозу участке артерии. Эффект потери MP-сигнала (flow void) связан с наличием турбулентных потоков на стенозированом и прилежащих участках. Установлено, что при высоких степенях стеноза > 70%, когда на дистаггьных к стенозу участках еще сохраняется турбулентный поток, МР-сигнал остается пониженным засчет нескомпенсированных фазовых сдвигов высших порядков и участок стеноза переоценен. Отсутствие MP-сигнала и на дистальных к стенозу участках позволило дифференцировать окклюзию от критического стеноза.

Это положение является одним из основных в MP-диагностике стенозирующих и окклюзирующих поражений сонных артерий.

Чувствительность метода 2DTOF в группе критических стенозов составила 90%, специфичность 80%.

В группе окклюзий все окклюзии были визуализируемы на основе каждого из применяемых методов. Диагностические показатели чувствительности и специфичности методов СКТА и МРА - 100% по каждому из параметров.

В работе не использовалась болюсная методика МРА, т.к. не ставилась задача подробной анатомической картины поражения в связи с тем, что МРА проводилась после СКТА и ДУС и степень стеноза уже была известна. Более того, методика 2DTOF использовалась не" только с целью выявления локализации стеноза, (в частности тем пациентам, которым СКТА проведена не была), но и для последующего этапа - в качестве "scout''-изображений методов ВВМРТ для анализа морфологической структуры АСБ и метода ФКМРА.

В течение почти 2-х десятилетий применение МРА в диагностике стенозов претерпевала какого-либо рода усовершенствования с целью улучшения визуализации и оценки участка стеноза сосуда. Классические методики МРА, применяемые для диагностики стенозов - 2DTOF и 3DTOF определили лидирующее место МРА, как неинвазивного метода в этом классе патологии еще в конце прошлого века. Но, несмотря на убедительные результаты многих авторов, до настоящего времени в литературе введутся дискуссии о том, может ли МРА заменить ПА в оценке стенозов и окклюзий?

По данным Р.№с1егкогп е1 а1. (2003), систематизировавших накопленный мировой опыт (в мега-анализ вошли 612 статей) по использованию МР-ангиографии и ДУС в диагностике каротидного стеноза, чувствительность и специфичность МРА на основе классических время-пролетных методик у пациентов со стенозом >70% составляет 95% и 90% соответственно по сравнению с 86% и 87% для ДУС. Эти данные находятся в том же диапазоне величин, как и полученные в нашем исследовании (90%,80%); хотя почти во всех работах зарубежных авторов была использована болюсная методика МР-ангиографии (КУМРА).

Основная задача использования-прямой ангиографии в работе сводилась к сопоставлению данных СКТА и МРА с ПА. Кроме этого, нескольким пациентам по ПА был поставлен окончательный диагноз в вопросе дифференциальной диагностики критического стеноза и полной облитерации сосуда - окклюзии, что определяло важную роль для определения дальнейшей тактики хирургического лечения.

Сложившиеся положение о ПА как о "золотом стандарте", основанные на использовании ее в качестве таковой в больших рандоминизированных исследованиях (ГчГАСЗЕТ, А8С1Ч) и используемой в большом количестве проспективных исследований, наложили некую безапелляционность в его применении по сравнению с высокотехнологичными неинвазивными методами.

Анализируя наш материал и материал аналогичных исследований, можно говорить о некоторых лимитах и допущениях метода ПА. В работе была проанализирована немногочисленная группа с гемодинамически значимым стенозом и в преобладающем большинстве стенозы имели большие участки кальцинатов. Невозможность визуализации АСБ в условиях одного исследования также снижает диагностическую эффективность ПА по сравнению с СКТА и МРТ.

Развитие осложнений, связанных с катетеризацией артерии и риск повреждения атеросклеротической бляшки (АСБ), составляющие от 0,2 до 1,9%, у разных авторов, также является отрицательной стороной в применении этого диагностического метода. По мнению R. Willinski (2003), получившего 1,3% осложнений из 2899 проведенных прямых ангиографии, пациенты не должны подвергаться прямой ангиографии до тех пор, пока не получено достаточное количество данных, определяющих перспективу дальнейшего проведения хирургического вмешательства.

В вопросе может прямая ангиография оставаться "золотым стандартом" при диагностике стенозирующих и окюиозирующих поражениий сонных артерий мы отводим ей заключительное место только в тех случаях, когда методы СКТА и МРТ не предоставляют необходимой диагностической информации о пораженном участке артерии.

Известно, что важнейшими факторами, влияющими на развитие ишемического нарушения мозгового кровообращения, является величина АСБ и степень обусловленного ею стеноза. Наряду с этим большое значение придаётся процессам, происходящим на поверхности АСБ: изъязвление её покрышки, пристеночный тромбоз, проникновение потенциально эмбологенного материала из АСБ в просвет артерии. Эти процессы могут трансформировать стабильную АСБ в нестабильную, повышая риск возникновения нарушения мозгового кровообращения. Именно нарушение целостности структуры АСБ является основным фактором, лежащим в основе трансформации стабильной АСБ в нестабильную.

Изучение структуры АСБ на сегодняшний день является одним из основных направлений в КТ- и МРТ-диагностике стенозов.

Методом СКТА во всех наблюдениях была определена локализация, степень стеноза, визуализирована АСБ, стенозирующая просвет артерии, определены ее плотностные характеристики.

Основываясь на плотностной классификации, бляшки с плотностью < 50Н были расценены как мягкие, с плотностью 50-1 ЗОН - фиброзные, свыше >130Н- кальцинированные. Мягкие и фиброзные бляшки составили около 22% .

Важной особенностью СКТА явилась возможность выявления кальцинированных участков АСБ. Практически большинство пациентов в группе гемодинамически значимых стенозов имели кальцинированные включения, что было в дальнейшем верифицировано при КЭЭ:

В нашем материале данные СКТА, обработанные на основе МРУЕ1 с получением сагиттальных срезов позволили проанализировать состояние поверхности АСБ с точки зрения ее нестабильности. АСБ в группе выраженных и критических стенозов распределились следующим образом: с ровной (41), неровной (13) и с изъязвленной поверхностью (29). Бляшка была классифицирована как "АСБ с изъязвленной поверхностью", если на реформате отмечалось накопление контрастного вещества вне зоны просвета сосуда, часто с "изрезанным" профилем и атероматозной язвой, вследствие разрыва. Бляшка расценивалась как "АСБ с неровной поверхностью", если ее поверхность имела неровный, "изрезанный" профиль, без каких-либо признаков изъязвления. При гладкой без изъянов поверхности, бляшка расценивалась как "АСБ с ровной поверхностью". г г

Большинство изъязвлений локализовалось проксимально к максимальному участку стеноза. АСБ с неровной и изъязвленнойповерхностыо больше наблюдались в группе выраженных стенозов (<70%) - 60%. В группе с критическими стенозами осложненных АСБ было выявлено меньше - 40% .

По нашему мнению этот факт можно объяснить двумя причинами: вероятнее всего, кальцинированные участки, преобладающие в группе критических стенозов, затрудняют идентифицировать поверхность АСБ, даже если там косвенно можно предположить наличие изъязвлений. Еще одной причиной тому может являться тот факт, что риск разрыва не соотносится с морфологическим* составом АСБ, который может меняться в зависимости от возрастания степени стеноза. По морфологическим исследованиям установлено, что АСБ со средней степенью стеноза имеет в своем составе больше липидных компонентов, где как в случае АСБ с высоким % стеноза преобладают кальцинированные участки. Так, основываясь на результатах ПА, проведенных ЕСЭТ, 1ХоуеИ е1 а1 (2003) заявил о преобладании изъязвлений в 14% при анализе 3007 симптоматических сонных артерий у пациентов с ТИА или инсультом и 18% в симптоматических артериях со стенозом >30%. В исследованиях ИАБСЕТ изъязвления были найдены в 35% симптоматических сонных артериях со стенозом >70%. Однако более поздние гистологические результаты, проведенные после КЭЭ у 526 пациентов с критическими ч стенозами (75%-90%) выявили изъязвления поверхности АСБ в 58% наблюдений. Разница в выявляемое™ АСБ с изъязвленной поверхностью на основе СКТА и при гистологии у пациентов с разной степенью стеноза может быть объяснено с одной стороны высоким разрешением современных гистологических методов, которые выявляют даже мелкие нестабильные участки на поверхности АСБ, а с другой стороны, наличием больших кальцинированных участков, которые препятствуют точному определению небольших и малых изъязвлений на поверхности АСБ, выявляемых при СКТА.

Более того, тромбы, находящиеся в зоне разрыва могут заполнить эту зону и тогда визуализировать АСБ на основе СКТА будет невозможно.

В последнее время большое внимание уделяется гистологической структуре АСБ ВСА полученных при КЭЭ с учётом-степени выраженности в них отдельных компонентов и процессов - атероматозных масс, липофагов и-других клеточных элементов, вновь образованных сосудов и кровоизлияний, а также состояния покрышки АСБ. При этом авторы отмечают связь между особенностями структуры АСБ и ИНМК, что свидетельствует о необходимости проведения детального исследования структуры АСБ и последующих клинико-морфологических сопоставлений с- целью определения роли структурных компонентов и процессов АСБ в патогенезе ИНМК. Более того, многими исследователями отмечается необходимость диагностических прогнозов состояния АСБ для выработки тактики дальнейшего лечения.

В работе был проведен анализ структуры АСБ на основе методики по черной крови ВВМРТ с получением срезов высокого разрешения.

Для пилотных исследований группа из 19 симптомных пациентов со с генозом >70% была включена в протокол исследования по методике ВВМРТ с "черной кровью" с целью определения структурных компонентов АСБ и определения характерных показателей ее стабильности. Немногочисленность группы была обоснована отработкой новой методики оценки структуры АСБ в комплексной диагностике стенозов.

Было проанализировано 38 артерий, из них 27 - стенозированных, со стенозом <70% - 6 сосудов, со стенозом >70% - 21 сосуд. Так как протокол исследования включал получение томограмм по Т1, ВВМРТ, BB+Gd и TOF МРА, было проанализировано в общей сложности более 300 томограмм. Морфологические особенности АСБ оценивались на каждой адекватной для анализа аксиальной томограмме по следующим компонентам: наличие богатой жировыми включениями некротической сердцевины - ядра, участков с кальцинатами, внутрибляшечных кровоизлияний и фиброзной ткани, идентифицирующей покрышку АСБ. Интенсивность MP-сигнала каждого участка АСБ была определена по отношению к фиброзной ткани на Т1-взвешенных, ВВ, BB+Gd — томограммах и на TOF ангиограммах.

Анализ 27 аргерий выявил распределение компонентов в АСБ: некротическая сердцевина 59% (16/27), кальцинаты 81% (22/27), внутрибляшечные кровоизлияния 11% (3/27), фиброзная покрышка 18% (5/27).

Для анализа структуры были использованы наиболее информативные юмограммы во всех режимах. Так, участки с кальцинатами были дифференцированы с изъязвлениями на основе TOF ангиограмм: кальцинаты были представлены потерей MP сигнала, а поверхностные изъязвления имели гиперинтенсивный сигнал. По анализу TOF и ВВ изображений идентифицировался просвет артерии. Выделяя контуры просвета артерии и сердцевины (ядра) АСБ, автоматически выявлялась фиброзная покрышка, разрыв которой был выявлен при анализе 5 артерий. Внутрибляшечное кровоизлияние характеризовалось гиперинтенсивным MP-сигналом на Т1 и ВВ-томограммах и имело место в 3 наблюдениях.

В большинстве случаев АСБ имела неоднородную структуру с MP сигналом от гипо-, до гиперинтенсивного. Использование контрастного вещества улучшило распознание каждого из компонентов. Вычисление % контрастного усиления для сердцевины, участков кальцинирования, внутрибляшечных кровоизлияний и фиброзной ткани было произведено по формуле КУ = 100% X (S (BB+Gd) - S (ВВ)) / S (ВВ), где S (ВВ) - MP-сигнал в режиме ВВМРТ

S (BB+Gd) - MP-сигнал в в режиме BBMPT+Gd

Относительная интенсивность MP-сигнала всех компонентов АСБ имела тенденцию к небольшому увеличению после введения контрастного вещества. Наибольшее накопление контрастного вещества отмечалось фиброзной тканью. MP-сигнал от участка кровоизлияния после контрастного усиления визуально не изменялся. Некротическая сердцевина с богатым содержанием липидов и участок кровоизлияния имели слабое повышение MP-сигнала по сравнению с фиброзной тканью, максимально накапливающей контрастное вещество.

Разрыв фиброзной покрышки, был выявлен в 5 наблюдениях, на фоне усиленного накопления контрастного вещества отчетливо визуализировался разрыв с гипоинтенсивным MP-сигналом. Гистологические данные этих пациентов подтвердили нестабильные эмбологенные АСБ.

В серии 27 пораженных сосудов с АСБ, исследованных методом ВВМРТ, в 5-ти наблюдениях результаты расходились с верифицированной структурой АСБ. Чувствительность и специфичность метода ВВМРТ составила 100% и 69% соответственно.

Для улучшения визуализации морфологической структуры АСБ и сосудистой стенки целесообразным является использование срезов с минимальной толщиной (2мм) и высоким разрешением 0.51* 0.58 * 2 мм3'.

С целью визуализации и количественной оценки средней и максимальной линейных скоростей кровотока, объемной скорости и ударного объема в протокол МРТ исследования была включена ФКМРА с кардиосинхронизацией (cine 2DPC). Исследование было проведено 54 пациентам со стенозирующими и окклюзирующими поражениями сонных артерий, первично диагностированных с помощью ДУС и 10 условно здоровым добровольцам ,

Первые клинические исследования пациентов на основе ФКМРА выявили расхождения с данными ДУС. Поэтому нами была проведена экспериментальная работа с целью сопоставления значений скоростных характеристик кровотока, оцениваемых ФКМРА и ДУС с прямыми измерениями. Сконструированный фантом, представляющий собой систему трубок различного диаметра с движущейся по ним модельной жидкостью (вода и жировая эмульсия), обеспечивал ламинарный поток с заданными линейными и объемной скоростями, что определялось анализом максимальных чисел Рейнольдса и их сравнением с критическим значением.

Результаты эксперимента показали, что измеренные значения средней линейной скорости потока оказываются ниже реальной средней скорости, как для воды, так и для жировой эмульсии. Средняя приведенная систематическая погрешность для двух экспериментов составила (-32%). На эту величину метод ФКМРА недооценивает значение средней линейной скорости в случае ламинарного потока при диаметре сосуда 3-4 мм.

При сравнении двух методов оценки средней линейной скорости потока - ДУС и ФКМРА выявлены высокие коэффициенты корреляции для методов прямого измерения и косвенного (ФКМРА): 0,90 - коэффициент линейной, корреляции между результатами прямого измерения линейной скорости и ДУС; 0,92 - коэффициент линейной корреляции между результатами прямого измерения линейной скорости и ФКМРА.

Результаты, полученные при исследовании пациентов в группе с критическим стенозом, показали, что линейная скорость кровотока увеличивается по сравнению с непораженным сосудом и лежит в диапозоне от 42,4+/-12.2 до И7,0+/-12.4 см/с. При этом объемная скорость при увеличении степени стеноза имеет тенденцию к уменьшению: от 250,0+/-12.1 .до 186,0+/-12,0 мл/с.

Иными словами, по данным ФКМРА у пациентов со стенозирующим поражением, сонных артерий с возрастанием процента стеноза максимальная линейная скорость возрастает, а объемный кровоток - снижается.

Значения линейных скоростей, полученные методом ФКМРА и ДУС, отличаются друг от друга (как в эксперименте, так и в клинических исследованиях). Исходя из результатов скоростей потока модельной жидкости, полученных на фантоме и подтверждающих этот факт, мы предполагаем, что это связано и с разными физическими принципами, лежащими в основе измерения скоростей потока: ДУС определяет максимальную линейную скорость движения эритроцитов крови в потоке, тогда как, ФК МРА определяет линейную и объемную скорости движущихся с потоком молекул воды (интенсивность MP-сигнала на фазо-контрастных изображениях соответствует скорости движения протонов в определенную фазу кардиоцикла).

В случае наличия массивных кальцинатов на стенозированном участке, когда по данным ДУС возникают артефакты-шумы и показатели кровотока могут иметь неадекватные значения, MP-сигнал не будет претерпевать каких-либо изменений, связанных с кальцинированными бляшками. Это является большим преимуществом в сравнении с ДУС. Также большим плюсом методики ФКМРА является то, что за одно MP-исследование можно проанализировать количественные характеристики кровотока больным со стенозом как экстракраниальных, так и интракраниальных сосудов недоступных для измерений методом ДУС.

Вопрос о месте СКТА и МРА в комплексе методов нейровизуализации при атеросклеротическом поражении сонных артерий не потерял своей актуальности в настоящее время. Анализ диагностических возможностей при стенозирующих и окклюзирующих поражениях сонных артерий за последние два десятилетия показывает явную тенденцию к соперничеству методов - КТ и МРТ: внедренная как неинвазивный метод в начале 90-х годов для визуализации сосудов головы и шеи, MP-ангиография уже к середине 90-х годов начинает замещать прямую ангиографию в диагностике атеросклеротических поражений сонных артерий. На основе данных ультразвуковых методов и МР-ангиографии проводятся хирургические операции - каротидная эндартерэктомия. В конце 90-х - начале 2000-х г.г. на передний план выходит малоинвазивная КТ ангиография, визуализирующая не только сосудистое русло, но и дающая полезную информацию о морфологической структуре пристеночных изменений и бляшек, включая визуализацию кальцинированных участков, в отличие от МРА. Далее, в МРА отрабатывается методика болюсного введения контрастного вещества для более четкой визуализации сосудистого русла, особенно в проксимальных и дистальных отделах брахиоцефальных стволов.

В ходе диссертационной работы были сформулированы показания к реконструктивным операциям у пациентов со стенозирующими и окклюзирующими поражениями сонных артерий, выработанные на основе комплекса нейродиагиостических методов:

- степень стеноза (выраженный и/или критический)

- неровная поверхность атеросклеротической бляшки

- гемодинамическая значимость (больше 100см/с)

- наличие истонченной фиброзной покрышки с участками атероматоза.

Мы полагаем, что предложенные СКТ- и МР-методики позволят повысить качество визуализации и диагностическую эффективность в оценке стенозирующих и окклюзирующих поражений сонных артерий и будут способствовать для ранней и необходимой хирургической коррекции.