Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Комплексная характеристика чувствительности возбудителей различных инфекций к хлорсодержащим дезинфицирующим средствам

Саперкин Николай Валентинович

КОМПЛЕКСНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ РАЗЛИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ К ХЛОРСОДЕРЖАЩИМ ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИМ СРЕДСТВАМ

14.02.02 - эпидемиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ИЮН 2010

Нижний Новгород 2010

004608271

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования .«Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

член-корреспондент РАМН, профессор Шкарин Вячеслав Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ефимов Евгений Игоревич ФГУН «Нижегородский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. академика И.Н. Блохиной» Роспотребнадзора, Нижний Новгород.

доктор медицинских наук, профессор Шапошников Анатолий Александрович ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава», Москва.

Ведущее учреяедение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. Е.И. Вагнера Росздрава», Пермь.

Защита состоится «29» июня 2010 года в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.04 Нижегородской государственной медицинской академии (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. ЗА)

Автореферат разослан « А М2& 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

А.В. Леонов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Рациональная организация и проведение эффективных дезинфекционных мероприятий играют важную роль в комплексе мер по борьбе с инфекциями (Пантелеева Л.Г., 2005, Шандала М.Г., 2009, Шкарин В.В., 2006, Gebel J., 2002).

Серьезной проблемой, влияющей на распространение различных инфекций, является формирование устойчивости у микроорганизмов к антибиотикам и дезинфектантам (ДС) (Балаклиец Н.И., 1989, Шкарин В.В., 2006, Шандала М.Г., 2002, Никулин A.A., 2009,, Russell A.D., 2003).

К настоящему времени накоплены определенные данные об устойчивости микроорганизмов к разным группам ДС, некоторых механизмах ее формирования, значимости при вспышечной внутрибольничной заболеваемости, наличии перекрестной и ассоциированной резистентности и других вопросах (Куликовский A.B., 1969, Красильников А.П., 1993, Rice E.W., 1999, Гудкова Е.И., 2008, Шкарин В .В. с соавт., 2003-2010, Aarestrup F.M., 2004, Walsh S.E., 2003). Доказана возможность формирования устойчивости к ДС на основе четвертично-аммониевых соединений (ЧАС) в эксперименте при систематическом воздействии заниженными концентрациями ДС на тест-культуру Е. coli (Шкарин В.В. с соавт., 2009).

В настоящее время сформулированы основные принципы и параметры мониторинга устойчивости к ДС в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ), поликлинике и на территориальном уровне (Шандала М.Г., 2005,2009, Шкарин В.В. с соавт. 2004, Chapman G.S., 1998, Rüssel A.D., 1999). Требования к проведению оценки устойчивости микроорганизмов к ДС и мониторингу устойчивости в системе эпидемиологического надзора за внутри-больничными инфекциями (ВБИ) закреплены в новых нормативных документах (СП 3.1.2485-09). Однако остаются нерешенными многие организационно-методические вопросы мониторинга устойчивости в ЛПУ различного профиля, особенно в отделениях высокого риска возникновения ВБИ (Цуркан В.А., 2004, 1 Шкарин В.В. с соавт. 2006,2009 Шамаева С.Х., 2009, Косыкова К.Г., 2009).

В литературе в основном обсуждаются вопросы резистентности госпитальных штаммов к ДС, в то время как устойчивость внебольничных штаммов исследована недостаточно (Stanley М.Р., 1999, Еремееева Н.И., 2009, Ковали-шена О.В., Благонравова A.C., 2004-2008, Nomura К., 2004).

По мнению ряда авторов, в условиях применения ДС разных групп при определении стратегии и тактики их производства и использования необходимы маркетинговые исследования, которые в настоящее время носят выборочный характер (Пхшсадзе Т.Я., 2002, Опарин П.С., 1999, Дзябко А.Н., 2010, Иванова Е.Б., 2006, Абдулгалимова З.Б., 2006). Так, что доля хлорсодержащих дезинфицирующих средств (ХДС) на российском рынке составляет до 20% от общего ассортимента ДС (Шкарин В.В., 2006, Одегова Т.Ф., 2010). В отношении ХДС сложились наиболее противоречивые точки зрения в силу их дли-s тельного использования, наличия экологических рисков и существенных отрицательных свойств наряду с преимуществами, что ставит вопрос о дальнейшем их применении (Гудзь 0.в.,2001, Манькович Л.С., 2005, Coates D., 1985, Got-

tardi W., 1992, Hahn M., 1994). Имеются спорные данные по резистентности микроорганизмов к ХДС - от полного отрицания в силу высокой активности действующего вещества (Крученок Т.Б., 1985, Rutala W.A., 2008) до распространенности 4,2-74,1% (Трухина Г.М., 1985, Гудкова Е.И., 2008).

Широкое применение ХДС в ЛПУ и за их пределами для профилактической и очаговой дезинфекции, длительное использование ХДС, наличие средств с различными действующими веществами, одновременное применение ХДС разных поколений, противоречивые сведения об устойчивости к ним определили выбор ХДС для углубленного изучения в данном исследовании и на их примере - совершенствования мониторинга устойчивости к ДС. Цель исследования - изучение чувствительности патогенных и условно-патогенных микроорганизмов к хлорсодержащим дезинфицирующим средствам для оптимизации применения данной группы дезинфектанто'в и совершенствования мониторинга устойчивости микроорганизмов в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными и внебольничными инфекциями. Задачи:

1. Изучить госпитальный сегмент регионального рынка ДС Нижегородской области и выявить особенности применения ХДС в ЛПУ.

2. Дать комплексную оценку чувствительности условно-патогенных микроорганизмов в ЛПУ к ХДС по виду действующего вещества в пределах группы ХДС, по различным поколениям средств, стационарам и по видам микроорганизмов.

3. Провести сравнительную оценку устойчивости к ХДС различных внеболь-ничных патогенных микроорганизмов-возбудителей кишечных инфекций при вспышечной и спорадической заболеваемости.

> 4. Исследовать возможность экспериментального формирования устойчивости микроорганизмов к ХДС и условия ее возникновения с динамической оценкой свойств микроорганизма.

5. Усовершенствовать мониторинг устойчивости микроорганизмов к ДС в отделениях хирургического профиля и при эпидемиологическом надзоре за кишечными инфекциями.

6. Разработать рекомендации по оптимизации применения ХДС.

Научная новизна исследования

Впервые проведены маркетинговые исследования госпитального сегмента регионального рынка ДС Нижегородской области, как в целом по различным химическим группам ДС с углубленным анализом по ХДС.

Определена распространенность устойчивости микроорганизмов к ХДС и дана её характеристика по результатам поперечных исследований, данным регионального мониторинга в ЛПУ и мониторинга устойчивости к ДС, организованного в отделениях высокого риска возникновения ВБИ хирургического профиля.

Впервые введен и научно обоснован термин «сочетанная устойчивость» -устойчивость микроорганизмов к 2 или более ДС с разными действующими веществами из одной группы химических соединений. Определена распростра-

ненность сочетанной устойчивости внутрибольничных условно-патогенных и внебольничных патогенных микроорганизмов к ХДС.

Впервые проведена оценка чувствительности к ХДС внебольничных штаммов возбудителей кишечных инфекций при спорадической и вспышечной заболеваемости в сравнении с госпитальным штаммам.

Доказана возможность формирования устойчивости к ХДС у тест-культуры в условиях лабораторного эксперимента и установление изменения свойств микроорганизма.

Практическая значимость исследования

Разработаны параметры мониторинга устойчивости микроорганизмов к ДС в отделениях хирургического профиля многопрофильного стационара как территориях высокого риска возникновения ВБИ и организационная модель мониторинга на уровне специализированного ЛПУ.

Научно обоснован и разработан мониторинг устойчивости микроорганизмов к ДС как компонент эпидемиологического надзора за кишечными инфекциями.

На основании изучения распространенности устойчивости условно-патогенных и патогенных микроорганизмов к ХДС, ее комплексной характеристики, выявления сочетанной устойчивости к ДС даны рекомендации по оптимизации применения данной группы ДС.

Внедрение в практику

Получено решение о выдаче приоритетной справки на «Способ моделирования формирования устойчивости микроорганизма к дезинфицирующему средству» (№2010119642 от 18.05.2010 г.).

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу Центра мониторинга устойчивости на базе НИИ профилактической медицины ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (справка о внедрении №187 от 13.01.2010 г.); использованы при подготовке приказа №722/663 Департамента здравоохранения г. Н.Новгорода «Об организации в МЛПУ г. Н.Новгорода мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам» (от 22.12.2008 г.) и приказа №1537/466 Министерства здравоохранения Нижегородской области «Об организации мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам» (от 01.10.2008).

Разработанные рекомендации по совершенствованию мониторинга ус-1 тойчивости к ДС внедрены в практическую деятельность ФГУП'«Профилактика» г. Нижнего Новгорода (акт внедрения от 28.12.2009 г.) и в работу бактериологической лаборатории ГУЗ НОКБ им. Н.А. Семашко (акт внедрения от 31.12.2009 г.).

Полученные результаты используются в учебном процессе кафедры эпидемиологии и кафедры профилактической медицины ФПКВ НижГМА при чтении лекций студентам, ординаторам, интернам и врачам, а также включены в программу работы постоянно действующей Школы-семинара госпитального эпидемиолога ЛПУ Нижегородской области (акт внедрения от 14.09.2009 г.).

Положения, выносимые на защиту

1. Хлорсодержащие дезинфицирующие средства широко представлены в госпитальном сегменте регионального рынка дезинфектантов. По отношению к данной группе дезинфектантов у условно-патогенных микроорганизмов в ЛГТУ имеется гетерогенность по степени чувствительности, распространенная устойчивость, характеризующаяся видовыми различиями микроорганизмов, зависимостью от действующего вещества в пределах одной группы, наличием соче-танной устойчивости. Существует возможность выработки адаптивной устойчивости к хлорсодержащим дезинфектантам тест-культуры микроорганизма в условиях лабораторного эксперимента, сопровождающееся изменением различных свойств микроорганизма.

2. Среди патогенных внебольничных микроорганизмов-возбудителей кишечных инфекций по отношению к хлорсодержащим дезинфектантам имеется гетерогенность по степени чувствительности, устойчивость на уровне достоверно ниже по сравнению с внутрибольничными штаммами, с наличием перекрестной, ассоциативной и сочетанной устойчивости, различающаяся у Shigella spp.

1 и Salmonella spp., при вспышечной и спорадической заболеваемости, по средствам с различными действующими веществами в пределах одной группы.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании Проблемной комиссии по иммунологии, инфекционной патологии и эпидемиологии, кафедры эпидемиологии и НИИ профилактической медицины ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (06.05.2010 г.).

Результаты работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции молодых учёных с международным участием «Актуальные Bonpocbi инфекционной патологии - 2006» (Санкт-Петербург, 14-15 декабря 2006 г.), Научно-практической конференции «Современные проблемы эпидемиологии», посвященной 65-летию кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (Нижний Новгород, 27-28 ноября 2007 г.), Научной кон-( ференции молодых учёных с международным участием, посвященной 110-летию СПбГМУ им. Академика И.П. Павлова, «Актуальные вопросы инфекционной патологии - 2007» (Санкт-Петербург, 6-7 февраля 2008 г.), Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 19-22 мая 2008 г.), II Санкт-Петербургском международном экологическом форуме «Окружающая среда и здоровье человека» (Санкт-Петербург, 1-4 июля 2008 г.), VIII Международном Конгрессе по медицинским'наукам (Болгария, София, 7-10 мая 2009 г.), X Международном Медицинском форуме «Профилактика заболеваний - основа качества медицинской помощи и благополучия человека» (Нижний Новгород 1517 июня 2009 г.), на VIII Северо-Балтийском конгрессе по инфекционным болезням «Well-known infections - the hottest features of diagnostics and treatment» (Санкт-Петербург, 23-26 сентября 2009 г.), Научной конференции молодых учёных с международным участием, посвященной 90-летию кафедры инфекци-1 онных болезней и эпидемиологии (СПб, 3-4 декабря 2009 г.), XI Международном Медицинском форуме «Современные медицинские технологии на службе

охраны здоровья россиян» (Нижний Новгород, 27-29 апреля 2010 г.) а также заседаниях постоянно действующей Школы-семинара госпитальных эпидемиологов (Нижний Новгород, 2008-2009 гг.).

Результаты исследования изложены в 25 публикации, в т.ч. 2 статьи из списка, рекомендованного ВАК.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы содержит 341 источников, из них 220 отечественных и 121 иностранных. Диссертация изложена на 185 страницах, включает 37 рисунка и 14 таблиц.

Личный вклад

Автором самостоятельно и в полном объеме были выполнены все эпидемиологические и микробиологические исследования, организация, сбор, анализ и обработка результатов. Мониторинг в стационарах осуществлялся в сотрудничестве с врачами-эпидемиологами и бактериологами ЛПУ. При оценке распространенности устойчивости к ХДС анализировались результаты исследований микроорганизмов, проведенных кафедрой эпидемиологии и Центром мониторинга устойчивости к ДС НИИ профилактической медицины при непосредственном участии автора. Автором лично проведен эксперимент по формированию устойчивости к ХДС совместно с сотрудниками НИИ профилактической медицины (НИИ ПМ).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Организация исследования

Исследование проводилось в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» в рамках темы научно-исследовательской работы кафедры эпидемиологии совместно с НИИ ПМ №208.015.01, являющейся одной из ведущих тем НИР НижГМА. Исследование носило комплексный широкомасштабный многолетний характер, охватывающий территорию региона (г. Нижний Новгород и Нижегородская область), и выполнялось в несколько этапов. I. Изучение госпитального сегмента регионального рынка ДС, применяемых для дезинфекции в ЛПУ в Нижегородской области.

С целью изучения ассортимента ДС и характера их использования в ЛПУ (I направление исследований) был проанализирован госпитальный сегмент регионального рынка ДС в 2008-2009 гт. в Нижегородской области. В исследование вошло 117 ЛПУ региона (из них 50 ЦРБ, 20 многопрофильных стационаров, 11 специализированных стационаров, 10 противотуберкулезных диспансеров, 7 диспансеров другого профиля, 7 поликлиник, 7 родильных домов, 5 детских стационаров). Материалами послужили годовые отчеты по профилактической и противоэпидемической работе ЛПУ.

Также проанализированы данные Центра мониторинга устойчивости микроорганизмов к ДС НИИ ПМ по результатам мониторинга устойчивости к дезин-фектантам на территориальном уровне за 2009 г.

П. Оценка распространенности устойчивости микроорганизмов к ХДС в ЛПУ и ее характеристика. В рамках данного направления исследований проведены:

а) поперечные исследования (эпидемиологический скрининг) чувствительности к ХДС в ЛПУ различного профиля. По результатам проведенных кафедрой эпидемиологии НижГМА поперечных исследований и мониторинга в 20032007 гг. осуществлялась углубленная оценка распространенности устойчивости

j к ХДС в трех различных многопрофильных взрослых ЛПУ города Нижнего Новгорода. Всего проведено 5352 исследования на чувствительность микрофлоры к ДС.

б) оценка чувствительности музейных культур госпитальных эковаров Staphylococcus spp., Е. coli, P. aeruginosa, полученных от больных и из внешней среды в ходе исследований кафедры по проблемам ВБИ за период с 2003 г. по настоящее время и хранящихся в музее штаммов НИИ профилактической медицины. На чувствительность к ДС протестировано 73 штамма (876 исследований).

в) анализ результатов пилотного проекта по мониторингу чувствительности микрофлоры ЛПУ к ДС на региональном уровне за 2009 г., проводимого на базе организованного в НИИ ПМ Центра мониторинга устойчивости. На чувствительность к ДС протестировано 359 штамма (1070 исследований).

1П. Оценка эпидемиологической ситуации и мониторинг устойчивости к 1 ХДС в клиниках хирургического профиля крупного многопрофильного взрослого стационара. Данное направление исследования включало:

1. Ретроспективный анализ заболеваемости ГИ за 8 лет (1999-2006 гг.) - период, предшествующий началу мониторингов. Анализ проводился по результатам зарегистрированной заболеваемости с учетом внедрения в этот период в работу эпидемиологического отдела ЛПУ основных компонентов эпидемиологического надзора, (эпидемиологическое наблюдение с активным выявлением случаев инфекции, микробиологический мониторинг).

2. Комплексную оценку эпидемиологической ситуации в 2007-2008 гг. по данным внедренных с 2007 г. микробиологического и эпидемиологического мониторингов и мониторинга устойчивости к ДС по следующим параметрам:

- эпидемиологический мониторинг проводился по типу проспективного наблюдения, направленного на пациентов группы риска, с использованием програм-

, мы Epilnfo™ version 3.5.1 для обработки и анализа результатов; .

- микробиологический мониторинг осуществлялся с применением программы WHONET 5.4 для формирования базы данных по антибиотикорезистентности;

- внедрение мониторинга устойчивости к ДС с определенными параметрами.

3. разработка рекомендаций по организации мониторинга устойчивости в отделениях хирургического профиля.

Мониторинг чувствительности микроорганизмов к ДС осуществлялся на базе 3 клиник хирургического профиля ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им Н.А. Семашко».

На чувствительность к ДС изучено 270 культур микроорганизмов, проведено 3240 исследования.

IV. Характеристика устойчивости к ХДС внеболышчных патогенных микроорганизмов и разработка ее мониторинга.

Проведена оценка распространенности устойчивости к ХДС среди вне-больничных микроорганизмов-возбудителей кишечных инфекций:

• дизентерии Shigella spp. (всего 215 шт., из них S. flexneri 64 шт., S. sönnei 151 шт.), выделенных от пациентов при микробиологическом мониторинге в период спорадической заболеваемости и при бытовой и пищевой вспышках шигел-лезов в 2005-2006 гг.;

• внебольничного сальмонеллеза S. Enteritidis (76 шт.), выделенных от больных и из внешней среды при спорадической заболеваемости и пищевой вспышке в 2008 г.

• внебольничных штаммов S. Enteritidis (76 шт.) и внутрибольничных серова-ров S. Virchow (69 шт.) и S. Typhimurium v. Copenhagen (40 шт.), обусловивших контактно-бытовые вспышки ВБИ в 2001-2005 гг. (всего 109 шт.).

Кроме того, были разработан мониторинг устойчивости к ДС в системе эпидемиологического надзора за кишечными инфекциями. Всего изучено 400 культур. Проведено всего 5440 исследований.

V. Формирование устойчивости к хлорсодержащему ДС у тест-культуры микроорганизма в условиях лабораторного эксперимента.

Данный эксперимент включал проведение in vitro формирования устойчивости кишечной палочки к ХДС в лабораторных условиях на модели воздействия ДС «Сульфохлорантин Д» на суточную культуру тест-штамма Е. coli Ml 7. Исследование проводилось согласно разработанной совместно с автором методике «Способ моделирования фррмирования устойчивости микроорганизма к дезинфицирующему средству» (Шкарин В.В., Ковалишена О.В., Благонравова A.C., Воробьева О.Н., Алексеева И.Г., Саперкин Н.В., приоритетная справка №2010119642, 2010 г.), более подробно изложенной в диссертационной работе Алексеевой И.Г.

В рамках перечисленных направлений были проведены поперечные и продольные описательно-оценочные исследования, микробиологические исследо-I вания и лабораторный эксперимент. Всего в исследование вошло: 5941 медицинский документ, 1357 пациентов с инфекцией, 1368 культур микроорганизмов. Всего проведено 15978 исследований на чувствительность к ДС.

Основные клинические базы - 7 ЛПУ Нижегородской области. Также в исследование вошли результаты мониторинга на региональном уровне, охватившего 38 ЛПУ Нижегородской области, и сведения об использовании ДС из 117.

Лабораторная база - отдел лабораторных исследований НИИ профилактической медицины ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава».

' Результаты исследований

Госпитальный сегмент регионального рынка ДС характеризовался разнообразным ассортиментом средств для дезинфекции в ЛПУ, представленных всеми основными 8 группами ДС, а с учетом разных композиций средств на основе ЧАС - 15 групп, включавших 114 коммерческих наименований средств дезинфекции. Наибольший удельный вес в структуре рынка, ДС имели суммарно

ЧАС и соединения'на основе ЧАС (всего 48,5%). Затем'следовали хлорсодержащие (17,2%) и кислородсодержащие (10,5%) (Рис. 1). Рассматривая ЧАСы отдельно от композиционных средств на их основе, установлено, что их доля несколько меньше по сравнению с ХДС (13,1%)

Амины; 1,0

Гуанидинсодержящис; ^ ^-Фснолсодержащие; 1,0

Альде гидсодержя щие;

7,1

ЧАС+ям..... 16,2

Спнргсодержащие;

ЧАС; 13,1

ЧАС+ГА; 9,1

ЧАС+гуанидин; 7,1 ЧАС+спирг; 1,0 ЧАС+перекись; 1,0 ЧАС+кислотя; 1,0

Хлорсодсржящне; !7.2

Рис. 1. Распределение ДС, применяемых в ЛПУ Нижегородской области, по группам химических соединений, %

Группа ХДС включала в ЛПУ 18 коммерческих наименований средств, относящихся к следующим химическим подгруппам:

■ неорганические соединения - гипохлориты натрия и кальция (нейтральный анолит, ДСГК, хлорная известь, Тепсихлор);

■ органические соединения - хлорамины (Хлорамин Б);

■ органические соединения- ДС на основе дихлорантина (Сульфохлорантин Д); «органические соединения - натриевая соль ДХЦК (наиболее представительная группа - 12 наименований ДС: Пюржавель, Хпормисепт Р, Жавелин, Хлорапин, Форэкс-хлор, Дихлор, Лефанот-хлор, Главхлор, Хлормикс, Тепсихлор, Жавель-Клейд, Деохлор).

Большинство ДС на рынке Нижегородской области были произведены отечественными предприятиями (64,5%), всего присутствовала продукция 10 стран: от 0,9% (Хорватия, Чехия) до 10,5% (Франция).

Установлено, что лидирующую позицию по представленности в ЛПУ занимали ДС из группы кислородсодержащих (применялись во всех 117 ЛПУ, 100,0%), средства на основе ЧАС (в 115 из 117 ЛПУ, 98,3%) и ХДС (97,4%) (р<0,05 по сравнению с другими группами ДС). Среди ХДС доминировали Сульфохлорантин Д (94,0%) и Жавель-Солид (94,0%).

Чаще всего в ЛПУ одновременно использовались 2 ХДС (29,2%), причем распространены были следующие комбинации: Сульфохлорантин Д + ДС на основе ДХЦК; Хлорамин Б + ДС на основе ДХЦК; Хлорамин Б + хлорная известь. 3 разных ХДС применялись в 23,9%ЛПУ, 4 ХДС - в 19,5% ЛПУ. Имели место и сочетания средств с большим количеством разных средств - от 5 до 12 ХДС, применявшихся в течение года в одном ЛПУ. Это свидетельствует не

столько о популярности ХДС и хорошей обеспеченности ими, сколько о нерациональном выборе и неправильной ротации ХДС в ряде ЛПУ (4,5%).

Необходимо отметить, что при сравнительном анализе ассортимента рынка ДС и ДС, включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания стационарной, стационаро-замещающей и скорой медицинской помощи населению», установлено что «Программа государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи на 2009 г.» имела существенно более узкий ассортимент средств, выбор которых представляется не обоснованным и не отвечающим потребностям здравоохранения - 3 группы ДС: композиция «ЧАС+спирт», кислородсодержащие альдегидсодержащие ДС, всего 6 средств, из них 1 антисептик.

Таким образом, ХДС широко применяются в практическом здравоохранении, входят в число лидеров в структуре рынка ДС по группам химических соединений, по представленности в ЛПУ, по ассортименту'с преобладанием производных ДХЦК, включают средства всех подгрупп по действующему веществу и всех поколений ХДС, применяемых в ЛПУ преимущественно в сочетании 2 и более средства.

По результатам эпидемиологических и микробиологических скрининговых исследований и мониторинга выявлено, что устойчивые к ХДС штаммы выделялись с частотой - 13,2±2,0 на 100 исследований (4-е ранговое место), ниже по сравнению с ЧАС и средствами на основе ЧАС, кислород- и альдегидсодер-жащими, но вышЬ по сравнению с третичными аминами, полигуанидинами и фенолсодержащим ДС (табл. 1).

Таблица 1

Частота выделения устойчивых к ДС штаммов микроорганизмов в

ЛПУ

Группа ДС Ранг Частота выделения устойчивых штаммов, на 100 исследований (Р±2т„) Достоверность отличий показателя по отношению к ХДС

ЧАС и на основе ЧАС 1 25,0 ±4,2 р<0,05

Кислородсодержащие 2 22,2 ±4,1 р<0,05

Альдегидсодержащие 3 16,7 ±3,9 р>0,05

Хлорсодержащие 4 13,1 ± 1,8

Третичные амины 5 12,9 ± 1,7 р>0,05

Фенолсодержанще 6 9,5 ±1,8 р<0,05

Полигуанидины 7 9,4 ±2,8 р<0,05

Устойчивые к ХДС штаммы с одинаковой частотой выделялись от пациентов и из внешней среды - 7,1 ±1,9 и 9,2±3,1 на 100 исследований соответственно ' (р=0,5).

Резистентность отмечалась ко всем 4-м углубленно тестируемым ХДС, но различном уровне: от 3,8±1,2 до 7,8±1,6 на 100 исследований с достоверным преобладанием 2 производных ДХЦК. К Сульфохлорантину Д (действующее вещество - дихлорантин) частота обнаружения устойчивых штаммов была са-

мой низкой. Т.о. отмечалась зависимость между ХДС с разным действующим веществом и устойчивостью к ним (х2 = 4,29, р=0,039, С? = 0,49 (рис.2).

Ш Жавель-Солнд IS Жавель-Клейд И Хлорамин Б Н Сульфохлорантнн Д

юл

на 100 исследований

Рис. 2. Распространенность устойчивости культур к различным ХДС, на

100 исследований.

( Различия в уровне устойчивости по отношению к разным подгруппам ХДС может быть обусловлено разными бактерицидными механизмами действующих веществ. Так, у производных изоциануровых кислот несвободный хлор высвобождается постепенно по мере расхода свободного хлора, чтобы восстановить равновесие. Кроме того, для такого высвобождения требуется низкое рН. Эти факторы могут играть определенную роль в выработке устойчивости у микроорганизмов (Wenzel R., 2004). Механизм бактерицидного действия дихлоран-тина может бьггь связан с активностью легко замещающихся атомов хлора, находящихся в положении 1,3 циклической молекулы дихлорантина, у которых в следствие этого повышаются окисляющие свойства (Овчинников В.Г., 1990).

Выявлена неполная чувствительность микроорганизмов к разным ХДС, которая проявлялась в виде суббактерицидного (2,7-7,4% штаммов) и неполного бактерицидного (10,4-21,9%) действия ХДС, наиболее часто в отношении Жавель-Солида (р=0,0003-0,03). 1 Установлены видовые различия чувствительности микроорганизмов и в целом по стационарам, и с учетом особенностей конкретного ЛПУ. Наибольшую устойчивость к ХДС демонстрировали штаммы P. aeruginosa (9,8±2,4 на 100 исследований (р<0,05). Второе ранговое у Е. coli - 5,7±1,3 на 100 исследований (р<0,05). Устойчивые к ХДС Staphylococcus spp. были выявлены с наименьшей частотой - 2,7±0,9 для S. aureus и 2,8±0,6 для S. epidermidis (р>0,05). Таким образом, обнаружена зависимость уровня устойчивости к ДС от вида микроорганизма (х2 = 1,3-8,3; Q = 0,51). У большинства изученных видов бактерий наибольшая устойчивость отмечалась к солям ДХЦК: у P. aeruginosa к Жавель-Солиду и Жавель-Клейду (14,8% и 18,0% от всех культур данного вида, р<0,05 vs другие ХДС и другие виды микроорганизмов), у S. aureus к Жавель-Солиду (8,6%, р=0,044), у S. epidermidis к Жавель-Клейду (10,71%). Напротив, Е. coli характеризовались большей устойчивостью к Сульфохлорантину Д (10,0%, , р=0,039).

Распространенность устойчивости к ХДС в разных ЛПУ колебалась от 7,7±4,3 до 26,4±3,7 на 100 исследований. Отмечалась зависимость частоты выделения устойчивых культур к ХДС от особенностей стационара (%2 = 6,15, р=0,012, = 0,89). Характеристики устойчивости имели отличия по стационарам, но с сохранением общих закономерностей по преобладанию устойчивости к производным ДХЦК и различиям устойчивости у разных видов микроорганизмов. В зависимости от стационара обнаруживалась гетерогенность штаммов по характеристике действия на них ХДС, удельных вес штаммов с неполной чувствительностью колебался в пределах 2,6±2,5-27,6±4,8% (р=0,0004-0,045) и коррелировал с уровнем устойчивости бактерий к разным ХДС в различных ЛПУ — гр = 0,99 (р<0,001), что свидетельствует в пользу неполной чувствительности как прогностически значимого фактора формирования устойчивости.

Нами было обнаружено наличие устойчивость микроорганизмов к 2 или более ХДС с разными действующими веществами, но относящимся к одной группе химических соединений, названное «сочетанной устойчивостью». Среди условно-патогенных микроорганизмов, циркулирующих в ЛПУ, такая устойчивость регистрировалась с частотой 8,9 на 100 исследований. 39,3% среди всех устойчивых к ХДС культур обладали сочетанной устойчивостью: к двум ХДС -26,2%; к трем ХДС - 8,2% штаммов. Чаще выделялись штаммы, проявлявшие сочетанную устойчивостью к двум ХДС - 7,04 на 100 исследований уб к трем ХДС 1,85 на 100 исследований (р=0,001), на них приходилось 79,2% всех штаммов с сочетанной устойчивостью.

Были выявлены следующие варианты, сочетанной устойчивости бактерий, расположенные в порядке убывания их доли в структуре: «соль ДХЦК + хлорамин» (62,5%), «соль ДХЦК + дихлорантин + хлорамин» (20,8%), «соль ДХЦК + дихлорантин» (12,5%), «дихлорантин + хлорамин» (4,2%). Сочетанную устойчивость проявляли все тестируемые виды микроорганизмов, в наибольшей ( степени - Р.аепщтоБа.

Анализ сочетанной устойчивости важен для обоснования возможности одновременного использования различных ХДС с разными действующими веществами, что, как показали маркетинговые исследования, часто встречается в практическом здравоохранении, и рациональных подходов к ротации ХДС.

Было проведено сравнение результатов выборочных исследований с данные регионального мониторинга устойчивости микроорганизмов в ЛПУ, внедренного в ЛПУ Нижегородской области в 2009 г.. Установлено, что по данным регионального мониторинга выявлен более низкий уровень распространенности устойчивости-микроорганизмов к ДС (8,9±2,7 уэ 15,9±3,1 на 100 исследований, р<0,05), иное ранжирование групп ДС по устойчивости к ним микроорганизмов, более низкой распространенностью устойчивости к ХДС (3,5±1,4 на 100 исследований, 5-й ранг, в 3,7 раза ниже выборочных данных, р<0,05) и узким ее спектром, а также меньшим перечнем ХДС, на которые проводится тес-1 тирование штаммов (9), по сравнению с применяемыми в ЛПУ ХДС по данным маркетинговых исследований (18). На основании такого анализа были разработаны рекомендации по улучшению организации регионального мониторинга.

С целью совершенствования мониторинга устойчивости в отделениях, высокого риска развития ВБИ была проведена оценка эпидемиологической ситуации и мониторинг устойчивости микроорганизмов к ХДС в разных клиниках хирургического профиля крупного многопрофильного взрослого стационара.

По данным ретроспективного анализа заболеваемости госпитальными ин-фекциями(ГИ) за 8 лет, предшествовавших внедрению мониторинга устойчивости, установлено, что среднемноголетняя заболеваемость ГИ находилась на от' носительно невысоком уровне - 35,4±2,9 на 1000 пациентов, и была представлена как ВБИ, так и заносами с существенным преобладанием последних -63,1±11,4% vs 36,9±8,7%, соответственно, р<0,05. Достоверно чаще случаи ВБИ и заносов инфекции на протяжении всех анализируемых лет регистрировались в отделениях клиники общей хирургии.

Общий показатель заболеваемости гнойно-септическими инфекциями (ГСИ) был 17,6±2,1%о. Пократели резко отличались по клиникам и составили 10,9±1,6 в ЛОР, 16,4±2,7 в урологии и 25,9±1,7%о в общей хирургии (р<0,05). В отделениях клиники общей хирургии на протяжении всего периода наблюдения частота заносов, ВБИ и ГИ была достоверно выше по сравнению с другими клиниками.

Среди ГСИ регистрировались и ВБИ, и заносы с существенным преобладанием последних, что во многом определялось областным уровнем стациона-, ра. Среднемноголетний показатель заболеваемости внутрибольничными ГСИ в период с 1999 по 2006 г. составил 6,8±1,3%о. Многолетняя динамика заболеваемости ГСИ (и ВБИ, и заносов) не имела выраженных тенденций к изменению. Этиология ГСИ в целом, ВБИ и заносов инфекции характеризовалась разнообразием выделяемых микроорганизмов с превалированием грамположительных бактерий, представленных родом Staphylococcus spp. Анализ этиологической структуры выявленных случаев ВБИ в динамике, проведенный за период 19992006 гг., показал, что в данном многопрофильном стационаре постоянно наблюдается смена ведущего этиологического агента. Наиболее актуальными возбудителями ВБИ были S. aureus, S. epidermidis, Е. coli с сохранением значения P. aeruginosa. Выявлено нозологическое разнообразие ВБИ с преобладанием у пациентов ИОХВ (57,3±11,3%).

Внедрение мониторинга устойчивости к ДС в 2007-2008 гг. потребовало усиления эпидемиологического надзора (а именно, проспективного наблюдения 1 и расширения микробиологического мониторинга), что привело к лучшему выявлению случаев ГСИ и росту заболеваемости ГИ (и заносов, и ВБИ), преобладанию в структуре ВБИ в 2007 г. или без достоверных отличий от заносов в 2008 г., лучшей этиологической расшифровке случаев. (Рис. 2). В 2008 г. в этиологической структуре произошла смена ведущего возбудителя на Е. coli, удельный вес которой возрос в 1,9 раза и составил 27,5% (1-е ранговое место) при сохранении преобладания Staphylococcus spp. Выявлен высокий удельный вес полиантибиотикорезистентных штаммов ведущих возбудителей ВБИ, MRSA (33,3-69,9±10,4%), MRSE (31,3-25,3±8,2%), рост в динамике антибиоти-корезистентности' S. epidermidis, Е. coli и P. aeruginosa.

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 -всего ГИ —f—ВБИ —'—заносы годы

Рис. 3. Многолетняя динамика заболеваемости ГСИ по ретроспективным данным за 1999-2006 гг. и по результатам мониторингов в 2007-2008 гг.

По результатам мониторинга устойчивости к ДС, более детально - к ХДС, выявлена широкая распространенность устойчивых к ХДС штаммов - 12,4±1,9 на 100 исследований. Отмечались достоверные различия данного показателя по > клиникам: наибольший в клинике общей хирургии - 15,2±3,1 на 100 исследований, р=0,0003, в ЛОР-клинике - 8,3±2,6 на 100 исследований, а наименьший в урологической клинике - 1,4±1,1 на 100 исследований (р=0,006).

Установлено наличие устойчивости ко всем изучаемым средствам: 3,6±1,5% штаммов - к Сульфохлорантину Д, 6,7±1,7% - к хлорамину Б, 8,4±1,8% - к Жавель-клейду, 9,7±2,4°/о - к Жавель-Солиду, с достоверным отличием Сульфохлорантин Д уэ Жавель-Клейд и Сульфохлорантин Д уб Жавель-Солид) и взаимосвязью устойчивости с действующим веществом ДС ((2=0,6).

Во всех трёх изучаемых клиниках присутствовала устойчивость микрофлоры к Жавель-Солиду и Хлорамину Б. В урологической клинике устойчивые к этим ДС штаммы обнаруживались с достоверно более низкой частотой (р=0,0012), не было устойчивости к Жавель-Клейду и Сульфохлорантину Д. К четырем ДС наибольшая доля устойчивых штаммов была в клинике общей хирургии, но достоверные отличия выявлены только в отношении Жавель-Клейда уэ Сульфохлорантина Д. В клинике общей хирургии лидировали'по устойчивости к ним бактерий Жавель-Клейд и Жавель-Солид, р<0,05, далее Хлорамин Б, наименьшей была устойчивость к Сульфохлорантину Д (Рис. 4).

в целом к ДС Жав ель - Солид Жавель-Клейд Сульфохлорантин Хлорамин Б

д дезсредство

■ общаххирурпы ПЛОР □ урологкх

Рис. 3. Частота выделения устойчивых к различным ХДС штаммов по клиникам хирургического профиля, на 100 исследований

Имелись видовые различия по чувствительности к ХДС. Наиболее распространенной была устойчивость к ДС среди штаммов P. aeruginosa - 15,3±1,6 на 100 исследований (р<0,05). Второе ранговое место по частоте обнаружения устойчивых вариантов занимала Е. coli - 11,3±2,0 на 100 исследований (р=0,009). Устойчивые к ХДС Staphylococcus spp. были выявлены с наименьшей частотой и только среди S. aureus 4,2±2,4 (р=0,0041). Необходимо отметить, что S. epi-dermidis, один из наиболее значимых возбудителей ВБИ, не имел резистентности к ДС. Таким образом, обнаружена зависимость уровня устойчивости к ДС от вида микроорганизма = 7,1; Q = 0,64). При сравнении чувствительности микроорганизмов разных видов в клиниках хирургического профиля также была отмечена гетерогенность бактерии по этому признаку.

Рассматривая изменение устойчивости к ДС по конкретным микроорганизмам в 2007-2008 гг., нами было установлено достоверное увеличение в динамике устойчивости Е. coli (р=0,0039), которая, по данным мониторинга, превалировала в этиологической структуре гнойно-септических ВБИ в 2008 г. Устойчивость P. aeruginosa оставалась наибольшей, без существенных изменений за анализируемые годы. У стафилококков резистентность к ДС присутствовала лишь у S. aureus с некоторым снижением показателей в динамике.

Таким образом, в клиниках хирургического профиля с высоким риском ВБИ на фоне типичных характеристик эпидемиологической ситуации по заболеваемости, этиологической и нозологической структуре ГИ отмечались следующие показатели чувствительности микрофлоры к ХДС: высокая распространенность устойчивости; достоверные отличия устойчивости по клиникам с наиболее высокими показателями в отделениях клиники общей хирургии с наибольшей заболеваемостью (антибиотикорезистентность независимо от заболеваемости была одинаково высока в разных клиниках); наличие устойчивости ко всем изучаемым средствам и взаимосвязь её с действующим веществом (максимальная к производным ДХЦК); видовые различия по чувствительности

к ХДС (максимальная устойчивость Р. aeruginosa и отсутствие таковой у S. epi-dermidis), значительный удельный вес Е. coli с неполной чувствительностью к ДС и достоверный рост распространенности устойчивости среди штаммов данного микроорганизма в динамике, вероятно, способствовали преимущественной циркуляции данного возбудителя в стационаре в 2008 г.

На основании полученных данных были разработаны параметры мониторинга устойчивости микроорганизмов к ДС дифференцированно для отделений „ хирургического профиля как территорий риска возникновения ВБИ:

• тип мониторинга: направленный на отделения риска;

• режим: постоянный;

• характер проведения: планово и по эпидемическим показаниям;

• объем: большой;

• объекты: ведущие возбудители ГИ, микроорганизмы разных видов с учетом видовых различий чувствительности, при росте доли микроорганизма в структуре и циркуляции, при смене лидирующего микроорганизма, все микроорганизмы из внешней среды, все вспышечные штаммы, госпитальные штаммы

• тестируемые ДС': различные группы ДС, применяемые в ЛПУ или планируемые к применению, ДС с разными действующими веществами в пределах одной группы

• анализ результатов: определение частоты выделения устойчивых штаммов в . целом, по группам ДС, по средствам, по действующему веществу в пределах

групп, анализ сочетанной устойчивости, а также перекрестной и ассоциированной устойчивости, по видам микроорганизмов, по территориям, учет неполной чувствительности. Все показатели оценивать в динамике.

Разработана организационная модель мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфектантам в ЛПУ, включающая алгоритмы действий врача-эпидемиолога, врача-бактериолога по проведению мониторинга,.схему взаимодействия различных подразделений и специалистов, а также ЛПУ с региональным Центром мониторинга устойчивости.

Параметры мониторинга устойчивости внедрялись в работу в ЛПУ в начале исследования и затем уточнялись и Дополнялись. Организованный таким образом мониторинг улучшил в целом эпидемиологический надзор за ВБИ, позволил оценить состояние чувствительности микрофлоры ЛПУ к ДС. По результатам мониторинга были даны рекомендации по выбору ДС и коррекции 1 дезинфекционного режима.

Исходя из традиционно широкого применения ХДС для очаговой и профилактической дезинфекции вне ЛПУ и недостаточной изученности резистентности внебольничных штаммов, была изучена чувствительность к ХДС и другим ДС внебольничных патогенных микроорганизмов-возбудителей шигелле-зов и сальмонеллезов в Нижегородской области.

В целом, при оценке штаммов Shigella spp. установлено, что они характеризовались сравнительно невысоким удельным весом устойчивых к ДС культур - 2,3±1,5%, к ДС трех основных химических групп, в том числе и к ХДС, характер и выраженность устойчивости к ДС были неодинаковыми у культур S. flexneri и S. sonnei.

Максимальный уровень был выявлен в отношении ЧАС и на основе ЧАС - 1,4±0,8% (без достоверных отличий от других ДС), к ХДС и альдегидсодер-жащим ДС - 0,4±0,6%, к полигуанидинам устойчивости не было. Культуры S. flexneri являлись более устойчивыми - 4,7±1,9%, что в 3,4 раза превышает долю устойчивых S. sonnei (1,32±1,0%), р=0,015. Различался и спектр устойчивости, а именно, у S. sonnei больше к альдегидсодержащим, a S. flexneri - к ДС на основе ЧАС, устойчивыми к ХДС были лишь штаммы S. flexneri (1,6±1,5% от всех культур этого вида). Обращает на себя внимание, что наличие устойчивости было только по отношению к Хлорамину Б.

Установлено, что видовые свойства Shigella spp. определяли также гетерогенность культур по чувствительности к ДС. Среди S. flexneri в 1,6 раза было больше культур , с неполным бактерицидным действием на них ХДС -13,5±4,3% vs 8,6±2,3% штаммов S. sonnei (р<0,05).

Был проведен анализ чувствительности вспышечных штаммов шигелл, выделенных при пищевой вспышке (96 чел., S. sonnei), связанной с молочной продукцией молочного завода и бытовой вспышкой в домашнем очаге (7 чело> век, S.flexneri). Устойчивость к ДС этих штаммов составила 3,6^1,6%, причем культуры S. flexneri являлись достоверно более резистентными - 42,9±18,7% (3 штамма из 7) по сравнению с долей устойчивых S. sonnei (1,5±1,1%), р=0,0024. Максимальная доля устойчивых шигелл была выявлена к ДС на основе ЧАС -2,2±1,2%, к ХДС и альдегидсодержащим ДС - 0,7±0,7%. Устойчивость к ХДС продемонстрировали S. flexneri (14,3±13,2% от всех культур этого вида)

Состояние чувствительности к ХДС культур Shigella spp., выделенных в период спорадической заболеваемости шигеллезами, значительно отличалось. Устойчивости к ДС выявлено не было. Подавляющее число штаммов данного микроорганизма проявляло полную чувствительность к ХДС (93,5±2,8%). Неполное бактерицидное действие ДС было отмечено у 5 штаммов S. flexneri (6,5±2,8%) и только по отношению к Хлорамину Б.

При оценке чувствительности к ДС внебольничных штаммов S. Enteritidis установлено, что их устойчивость значительно превышала устойчивость вне-1 больничных штаммов шигелл - 7,9±3,1% vs 0,4±0,6%, р<0,05. Крбме того, культуры сальмонелл характеризовались большей представленностью бактерий с неполной чувствительностью к ДС - 34,2±5,4% vs 12,6±2,8%, р=0,00003.

Оценивалась чувствительность к ДС штаммов сальмонелл, выделенных при пищевой вспышке, связанной с употреблением кондитерской продукции (56 чел., 50 шт. S.Enteritidis). Устойчивость к действию ХДС составила 12,0±6,4%, к кислородсодержащему ДС - в 14 раз ниже - 6,0±1,9% (р<0,05). Все резистентные к ДС штаммы выделялись только от больных.

Штаммы сальмонелл проявляли перекрестную, ассоциированную и сочетан-ную устойчивость к ДС.

Перекрестная резистентность к ХДС наблюдалась у 3 штаммов в виде устойчивости к ДС на основе солей ДХЦК (6,0%). У 1 штамма сальмонелл (2,0%) отмечена ассоциированная устойчивость к ХДС и кислородсодержащему ДС. ( Также наблюдалась устойчивость к нескольким ХДС с разными действующими веществами, для обозначения которой нами в данной работе предлагается но-

вый термин «сочетанная устойчивость». В отношении S. Enteritidis данное явление выявлялось с частотой 4,0 на 100 исследований, 14,3% от всех устойчивых к ХДС штаммов (2 шт.).

Культуры S. Enteritidis были неоднородны по характеристике воздействия на них ДС. Доля культур с неполной чувствительностью была значительной и составила 38,0±6,9%.

S. Enteritidis, полученные от пациентов стационара для больных ОКИ при спорадической заболеваемости, отличались отсутствием устойчивых к ХДС вариантов. Несмотря на это выявлялись штаммы с неполным бактерицидным действием на них средства (23,1%).

По обобщенным данным, удельный вес устойчивых госпитальных штаммов Salmonella spp. к ДС разных химических групп составил 14,7±3,4%, а к ХДС -8,3±2,1% бактерий. Показатель устойчивости для данной группы ДС являлся максимальным по сравнению с другими группами (р=0,03 при сравнении с кислородсодержащими средствами).

По сравнению с внебольничными штаммами не установлено статистически значимых различий в устойчивости внутрибольничных и внебольничных штаммов сальмонелл к ХДС (7,9±3,1% vs 8,3±2,1% соответственно, р>0,05), хотя среди внебольничных сальмонелл отмечен достоверно более низкий 1 удельный вес культур, полностью чувствительных к ДС 59,2±5,1 vs 68,8±4,3%, р=0,0064.

Таким образом, устойчивые к ХДС серовары выявлялись только среди вспышечных культур сальмонелл как госпитальных (S. Typhimurium, S. virchow), так и у внебольничных (S. Enteritidis) штаммов на сопоставимом уровне без достоверных различий.

Обобщая уровень устойчивости к ХДС внутрибольничных и внебольничных штаммов кишечных инфекций, выявлено, что устойчивость внутрибольничных штаммо в 3,7 раза (13,0±2,03 vs 3,55±2,2 на 100 исследований соответственно) (рис.4). Различия в устойчивости отмечались и по отношению к разным ХДС в 2,1-2.9 Daaa. за исключением Жавель-Клейда ("без достоверных различий).

16,0

14,0

1 | 12,0

я

о 10,0

э

5 8,0

а

§ 6,0

g 4,0 2,0 0,0

в целом Жавель-Солид Жавель-Клейд Сульфохлорантин Хлорамин Б

' Д

□ внутрибольничные ■ внебольничные I

Рис. 4. Распространенность устойчивости к хлорсодержащим ДС Shigella spp. и Salmonella spp., на 100 исследований

Li

13,0

I

т тН „

т 7,8 Ti

78Щ х

— jj^- 3 iö^S 7,8 ПЩ -±~ | :,С ¡ЁЯ ' Ш

При сравнении устойчивости бактерий по ДС с разными действующими веществами установлено, что как среди внебольничных, так и среди внутриболь-ничных возбудителей кишечных инфекций в наибольшей степени она проявляется в отношении Жавель-Клейда, далее следовали Жавель-Солид и Хлорамин, в наименьшей степени - к Сульфохлорантину Д (р<0,05).

Таким образом, полученные данные о наличии устойчивости микроорг-низмов-возбудителей шигеллезов и сальмонеллезов к разным группам ДС, включая перекрестную, ассоциированную и сочетанную устойчивость, различия устойчивости между Shigella spp. и Salmonella spp., по подгруппам ХДС с разными действующими веществами и другие факты послужили научным обоснованием для разработки мониторинга устойчивости к ДС как компонента эпидемиологического надзора за кишечными инфекциями.

Разработаны основные принципы такого мониторинга и его параметры, отличающиеся от мониторинга в ЛПУ при надзоре за ВБИ.

• тип мониторинга: выборочный;

• режим мониторинга: периодический;

• характер проведения: планово и по эпидемическим показаниям, усиление мониторинга при ухудшении эпидемической обстановки, при возникновении вспышек;

• объекты исследования: возбудители инфекции от больных и носителей - при спорадической заболеваемости выборочно, при вспышке все штаммы; микроорганизмы из внешней среды - все штаммы; при эпидемиологическом благополучии предпочтение отдавать более резистентным видам (S.flexneri vs S.sonnei) и сероварам (S.Enteritidis S Typhimurium vs S.Virchow) ведущим возбудителям и тем микроорганизмам, которые появились на территории или отмечен рост их циркуляции;

• выбор тестируемых ДС: обязательное включение различных ХДС, те ДС, которые используются на территории;

• анализ результатов: аналогично изложенному ранее.

В целях установления возможности формирования резистентности микроорганизмов к ХДС, определения условий ее возникновения и выявления изменений свойств микроорганизма в процессе возникновения устойчивости был проведен лабораторный эксперимент по разработанной авторской методике.

Итогом проведенного эксперимента стало:

1) появление неполной чувствительной микроорганизма к Сульфохлорантину после 14го воздействия ДС в суббактерицидной концентрации (38 день эксперимента);

2) установление факта формирования устойчивости у тест-штамма Е. coli Ml7 путем систематического воздействия суббактерицидной концентрацией;

3) систематическое воздействие суббактерицидной концентрацией ДС привело к изменению тинкториальных, культуральных, морфологических, биохимических свойств и подвижности, которое предшествовало появлению неполной чувствительности к ДС.

Установлено, что тннкторнальные свойства менялись у единичных форм бактерий Е. coli, и первые их изменения зарегистрированы после 5го воздействия, т.е. до появления неполной чувствительности (снижалась интенсивность прокраски фуксином). Для морфологических (появление укороченных, утолщенных клеток с обрубленными концами, изменение размера жгутиков) и культуральных признаков (диссоциация на S- и R-формы) было характерно постепенное нарастание изменений, которые стали отмечаться уже после 3-4го воздействия ДС. Изменения биохимической активности тест-культуры (уменьшение газообразования, ферментация углеводов не до конечных продуктов) носили скачкообразный характер, т.е. постоянно менялись по своей интенсивности и впервые имели место после 5го воздействия ДС. Отмечено уменьшение подвижности после 13го воздействия Сульфохлорантином Д в рабочей концентрации. Изменения антибиотикочувствительности тест-культуры в виде последовательного нарастания промежуточной чувствительности к ампициллину стали проявляться после 12го воздействия, что отчасти может объясняться фе-нотипической вариабельностью микроорганизма, т.к. на чашках фиксировались постепенные изменения диаметра зоны подавления роста. Неполная чувствительность к бактерицидной концентрации Сульфохлорантина Д нарастала медленно и стала стабильно обнаруживаться после 14го воздействия средством, т.е. позже относительно изменения чувствительности к антибиотикам. Рост тест-культуры Е. coli Ml7 в количестве более 300 КОЕ/мл наблюдался на 35-40-е воздействие ДС. Устойчивый рост микроорганизма отмечен после 40го воздействия. Изменения свойств кишечной палочки, выявленные ранее, сохранялись.

Исходя из существующих преставлений о механизмах устойчивости к ДС, в данном случае выработана адаптивная резистентность к ХДС, условия для ее возникновения создаются в практическом здравоохранении при нарушениях режимов дезинфекции.

По результатам данного комплексного исследования было определено отношение к группе ХДС с точки зрения их применения в здравоохранении. ХДС в настоящее время широко применяются в ЛПУ и за их пределами и являются востребованными, устойчивость к ним внутрибольничных и внебольничных микроорганизмов присутствует, распространена, но ниже по сравнению с рядом других групп и имеет особые характеристики. Применение группы ХДС для целей дезинфекции должно сопровождаться мониторингом устойчивости, с учетом различий устойчивости по средствам с разными действующими веществами, при вспышечной и спорадической заболеваемости, по видам микроорганизмов и с учетом сочетанной устойчивости.

ВЫВОДЫ

1. Хлорсодержащие ДС имели большой удельный вес в госпитальном секторе регионального рынка ДС Нижегородской области (15,8%, 2-й ранг, р=0,034), широко представлены в ЛПУ (97,4% всех ЛПУ), характеризовались разнообразным ассортиментом средств (18 коммерческих наименований), отечественного (52,6%) и зарубежного производства, относящихся к 3-м поколениям и всем подгруппам ХДС по действующему веществу. ХДС применяются в ЛПУ

преимущественно в сочетании 2 и более средства. В 4,5% ЛПУ выявлен необоснованный выбор и ротация - от 5 до 12 ХДС одновременно.

2. Установлено, что распространенность устойчивости условно-патогенных микроорганизмов в ЛПУ к ХДС составляла 13,2±2,0 на 100 исследований (4-й ранг, р<0,05) и характеризовалась видовыми различиями ведущих возбудителей ГИ (наибольшая у P.aeruginosa), зависимостью от действующего вещества в пределах одной группы (х2—4,29, р=0,039, Q=0,5) (наибольшая - к производным ДХЦК, наименьшая - на основе дихлорантина, р=0,039). При наличии особенностей устойчивости в конкретном ЛПУ сохранялись различия устойчивости по видам микроорганизмов и действующему веществу.

3. Описано явление сочетанной устойчивости микроорганизмов к 2 или более средствам с разными действующими веществами из одной группы ХДС с час-

1 тотой среди условно-патогенных микроорганизмов в ЛПУ 8,9 на 100 исследований, 39,3% среди всех устойчивых культур. В 62,5% случаев сочетанная устойчивость имела место в виде одновременной резистентности к одному из производных ДХЦК и Хлорамина Б.

4. Устойчивость к ХДС среди патогенных микроорганизмов-возбудителей вне-больничных кишечных инфекций распространена на невысоком уровне -3,6±2,2 на 100 исследований (в 3,7 раза ниже внутрибольничных штаммов, р=0,007), различалась у Shigella spp. и Salmonella spp. (0,4±0,6 и 7,9±3,1% соответственно, р<0,05), присутствовала только среди вспышечных штаммов (29,2±7,9%), достоверно отличалась по средствам с различными действующими веществами - наибольшая к производным ДХЦК.

5. Доказана возможность формирования устойчивости к хлорсодержащему ДС в лабораторных условиях после многократного систематического воздействия на тест-культуру микроорганизма дезинфектантом в суббактерицидной концентрации (на модели Е. coli Ml7 и Сульфохлорантина Д)..Появлению неполной чувствительности микроорганизма к ХДС предшествовали изменения морфологических, тинкториальных, культуральных, биохимических свойств, а также изменение подвижности микроорганизма.

6. Мониторинг устойчивости по разработанным параметрам, внедренный в клиники хирургического профиля с высоким риском возникновения ВБИ, позволил повысить эффективность эпидемиологического наблюдения и микробиологического мониторинга, выявить высокую распространенность устойчивости к ХДС и дать ее характеристику.

7. Применение группы ХДС для целей дезинфекции должно сопровождаться мониторингом устойчивости как обязательным компонентом эпидемиологического надзора за ВБИ и за кишечными инфекциями по дифференцированным параметрам. При выборе средств из групп ХДС требуется учет особых характе-

> ристик устойчивости к данной группе химических соединений. -

Практические рекомендации

1. При определении стратегии и тактики применения ДС на территориальном уровне необходимо исходить из результатов маркетинговых исследований

рынка данных средств как в целом по группам ДС различных химических соединений, так и по отдельным наименованиям.

2. При проведении мониторинга устойчивости микроорганизмов к ДС в рамках эпидемиологического надзора в отделениях высокого риска возникновения ВБИ необходимо учитывать данные о высокой распространенности устойчивости к ДС, которая присутствует у большинства ведущих возбудителей инфекции. Целесообразно применять адаптированные параметры мониторинга и внедрять организационную модель мониторинга с алгоритмом работы специалистов и схем взаимодействия.

3. При коррекции дезинфекционного режима необходимо учитывать данные о наличии у микроорганизмов сочетанной устойчивости к ДС и различия в параметрах устойчивости к разным ДС внутри одной химической группы.

4. Целесообразно осуществлять мониторинг устойчивости к дезинфектантам при эпидемиологическом надзоре за кишечными инфекциями в соответствии с дифференцированными параметрами, учитывающими особенности устойчивости к ДС и отличающимися от мониторинга устойчивости в ЛПУ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Саперкин, Н.В. Выявление устойчивости госпитальных штаммов к хлорсо-держащим дезинфектантам / Н.В. Саперкин // Актуальные вопросы инфекционной патологии - 2006: материалы Всероссийской науч.-практ. конф. молодых

> учёных с междунар. участием (СПб, 14-15 декабря 2006 г.) - СПб; 2006. - С. 62.

2. Саперкин, Н.В. Выявление устойчивости госпитальных штаммов к хлорсо-держащим дезинфектантам / Н.В. Саперкин, H.H. Сидорова, И.Г. Алексеева // Ремедиум Приволжье. - 2007. - С. 26-28.

3. Сравнительная оценка методов изучения эффективности воздействия дезинфицирующих средств на микроорганизмы / О.Н. Воробьева, С.А. Ермольева, A.C. Благонравова, Н.В. Саперкин // Материалы IX съезда Всероссийского на-учно-практ. общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - Москва, 2007. - С. 326-327.

4. Особенности 'эпидемиологического надзора за госпитальными гнойно-септическими инфекциями в условиях многопрофильного стационара / М.А.Позднякова, O.A. Курсеева, О.М. Сутырина, Н.В. Саперкин и др. // Современные проблемы эпидемиологии: сборник, посвященный 65-летию кафедры эпидемиологии НижГМА. - Н. Новгород, 2007. - С. 126-133.

5. Саперкин, Н.В. Эпидемиологические особенности заболеваемости госпитальными гнойно-септическими инфекциями в хирургических отделениях многопрофильного взрослого ЛПУ / /Н.В. Саперкин // Актуальные вопросы инфекционной патологии - 2007: материалы Всероссийской науч.-практ. конф. молодых учёных с междунар. участием (СПб, 6-7 февраля 2008) - СПб, 2008. - С. 77.

6. Саперкин, Н.В. Исследование устойчивости госпитальных штаммов к хлор-содержащим дезинфектантам / Н.В. Саперкин, И.Г. Алексеева // Вестник Военно-медицинской академии. - 2008. - №2 (22). Приложение. - ч. 2. - С. 467-468.

7. Саперкин, H.ß. Устойчивость госпитальных и негоспитальных штаммов микроорганизмов к хлорсодержащим дезинфектантам / Н.В. Саперкин, О.В.

Ковалишена, А.С. Благонравова, Н.Н. Сидорова // Стерилизация и госпитальные инфекции. - 2008. - № 1(7). - С. 26-31.

8. Научные и организационно-методические принципы мониторинга устойчи-I вости к дезинфектантам микрофлоры в различных ЖГУ и на территориальном

уровне / В.В. Шкарин, О.В. Ковалишена, А.С. БлагонраВова, О.Н. Воробьева, С.А. Ермольева, И.Г. Алексеева, Н.В. Саперкин // Стерилизация и госпитальные инфекции. - 2008. - № 1(7). - С. 39-44.

9. Саперкин, Н.В. Исследование устойчивости госпитальных штаммов к хлор-содержащим дезинфектантам / Н.В. Саперкин // Вестник Российской Академии медицинских наук. - 2008. - № 6. - С. 387 (CD).

10. Саперкин, Н.В. Исследование формирования устойчивости госпитальных штаммов к хлорсодержащим дезинфектантам / Н.В. Саперкин // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2008. - Прил. (ч.2). - С. 304.

11. Саперкин, Н.В. Эпидемиологические особенности заболеваемости ВБИ в хирургических отделениях многопрофильного взрослого ЛПУ / Н.В. Саперкин, О.В. Ковалишена, О.М. Сутырина // Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций: материалы Республиканской науч.-практ. конф., посвященной 15-летию создания'госпитальной эпидемиологической службы системы здравоохранения Республики Татарстан (Казань, 27 ноября, 2008 г.). - Казань, Центр инновационных технологий. -

2008.-С. 111-113.

12. Ковалишена, О.В. Использование хлорсодержащих дезинфектантов в современном ЛПУ / О.В. Ковалишена, Н.В. Саперкин // Ремедиум Прйволжье -

2009. -№3.- с. 42-43.

13. Саперкин, Н.В. Сравнительная устойчивость различных микроорганизмов к хлорсодержащим дезинфектантам / Н.В. Саперкин // Актуальные проблемы сохранения здоровья населения Сибири Материалы VIII межрегиональной науч.-практ. конф. с международным участием, посвященной 70-летию медико-профилактического факультета Омской государственной медицинской академии (Омск, 20 ноября 2008 г.). Сб. в 2 Т.-Т.1- Омск, 2008. - С. 256-260.

> 14. Saperkin, N. Microorganism resistance to chlorine-contained disinfectants / N. Saperkin, Olga V. Kovalishena // VIII International congress of medical sciences (Sofia, Bulgaria 7-10 May, 2009). - 2009. - Suppl. 1. - Vol. LXI. - P. 42.

15. Саперкин, Н.В. Роль приобретенной устойчивости к дезинфектантам в распространении инфекций / Н.В. Саперкин // Научное обеспечение противоэпидемической защиты населения: материалы юбилейной Всерос. науч.-практ. конф., посвященной 90-летию Нижегородского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. акад. И.Н. Блйхиной Роспотребнадзора и 20-летию Приволжского окружного центра по профилактике и борьбе со СПИД (Н.Новгород, 17 июня 2009 г.). - Н.Новгйрод, Издатель Гладкова. - 2009. - С. 308-311.

16. Шкарин, В.В. Сравнительная оценка чувствительности госпитальной микрофлоры к хлорсодержащим дезинфектантам в ЛПУ г. Нижнего Новгорода / В.В. Шкарин, Н.В. Саперкин, О.В. Ковалишена, О.М. Сутырина, А.С. Благонравова // Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и

1 методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций: тру-

ды Всерос. науч. конф. (Санкт-Петербург, 19-20 ноября 2009 г.). - С.Петербург. - 2009. - С. 294.

17. Шкарин, В.В. Анализ устойчивости внебольничных штаммов возбудителей кишечных инфекций к хлорсодержащим дезинфектантам / В.В. Шкарин, Н.В. Саперкин, О.В. Ковалишена, A.C. Благонравова // Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций: труды Всерос. науч. конф. (Санкт-Петербург, 19-20 цоября 2009 г.). - С.-Петербург. - 2009. - С. 294-295.

18. Saperkin, N.V. Problem of resistance, of microorganisms to chlorine-containing disinfectants / N.V. Saperkin, O.V. Kovalishena, A.S. Blagonravova, I. Yu. Shi-rokova // Well-known infections - the hottest features of diagnostics and treatment: book of abstracts of VIII Nordic-Baltic congress on infectious diseases (Saint Petersburg, 23-26 September, 2009). - Publishing house "Rosa Mira". - S.Peterburg. -2009.-P. 64.

19. Шкарин, B.B. Характеристика устойчивости микроорганизмов к хлорсодержащим дезинфектантам и ее эпидемиологическая значимость / В.В. Шкарин, Н.В. Саперкин, О.В. Ковалишена, О.М. Сутырина // Эпидемиология и вак-цинопрофилакгика. - 2009. - № 5(48). - С. 27-31.

20. Саперкин, Н.В. Результаты скринингового исследования чувствительности микроорганизмов к дезинфектантам / Н.В. Саперкин, И.Г. Алексеева, И.Ю. Широкова, Н.Ю. Иванова // Актуальные вопросы инфекционной патологии -2009: материалы Научной конференции молодых учёных с междунар. участием, посвященной 90-летию кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии (СПб, 3-4 декабря 2009 г.) - СПб, 2009. - С. 65.

21. Шкарин, В.В. Характеристика чувствительности возбудителей кишечных инфекций к дезинфицирующим средствам / В.В. Шкарин, Н.В. Саперкин, О.В. Ковалишена, A.C. Благонравова // Актуальные вопросы эпидемиЬлогии инфекционных болезней: материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием (Ереван, 2009 г.) -Ереван, 2009. - С. 121-123.

22. Саперкин, Н.В. Значение изменения чувствительности к дезинфицирующим средствам в распространении кишечных инфекций / Н.В. Саперкин // Актуальные вопросы инфектологии: материалы юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней Казанского' государственного медицинского университета (26 марта 2010 г.) - Казань, 2010. - С. 62-63.

23. Иванова, Н.Ю. Клинико-этиологические особенности ГСИ новорожденных в период эпидемического неблагополучия / Н.Ю. Иванова, Н.В. Саперкин // Инфекционные болезни. - 2010.-т.8.-Прил.1.- С. 127.

24. Характеристика микробного пейзажа внешней среды родильных домов / В.В. Шкарин, A.C. Благонравова, О.В. Ковалишена, И.Г. Алексеева, Н.Ю. Иванова, Н.В. Саперкин // Дезинфекционное дело. - 2009. - № 3. - С. 55-60.

25. Эпидемиологические и микробиологические аспекты госпитальных гнойно-септических инфекций новорожденных, обусловленных коагулазоотрицатель-ными стафилококками / A.C. Благонравова, О.Н. Воробьева, О.В. Ковалишена, И.Г. Алексеева, Н.Ю. Иванова, И.Ю. Широкова, Н.В. Саперкин // Медицинский альманах. - 2009. - № 2. - С. 72-75.

Список использованных сокращений

ГИ - госпитальная инфекция ДВУ - дезинфекция высокого уровня ДС - дезинфицирующее средство ДХЦК - дихлоризоциануровая кислота' ВБИ - внутрибольничная инфекция ИМН - изделие медицинского назначения ИОД - инфекции органов дыхания 1 ИОХВ - инфекции области хирургического вмешательства МИБГТ - медицинские иммунобиологические препараты ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение ХДС - хлорсодержащее дезинфицирующее средство ЧАС — четвертичное аммониевое соединение О - коэффициент ассоциации

Подписано к печати 26.05.10. Формат 60x84 V16 Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 30.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1