Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Комплексная диагностика заболеваний и повреждений мягких тканей кисти и предплечья

На правах рукописи

005012409

ЧУЛОВСКАЯ ИРИНА ГЕРМАНОВНА

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ

14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук ''

1 2 [.!/•? Ш

Москва-2012

005012409

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования ^«Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов

Скороглядов Александр Васильевич Еськин Николай Александрович

Голубев Валерий Григорьевич Мигулева Ирина Юрьевна Дубров Вадим Эрикович

Защита состоится «.....» .................. 2012 года в 14.00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.11 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «.....» .................. 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Лазишвили Г. Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Повреждения и заболевания мягких тканей кисти и предплечья представляют собой одну из важнейших проблем травматологии и ортопедии. Патологические процессы в этих анатомических областях вносят весомый вклад в структуру травм ОДА, и даже при незначительных клинических проявлениях могут привести к утрате трудоспособности, ограничению бытовой активности пациента, развитию социальной недостаточности и снижению качества жизни [Дейкало В.П., 2007; Новиков А.В. с соавт., 2007; Sobanco J.F., 2007; Schofield М., 2007; Tsubota S. et al., 2008].

Оказание помощи больным с мягкотканой патологией кисти и предплечья до сих пор несовершенно. Распространенное в практической медицине заблуждение о простоте распознавания травм и заболеваний этой анатомической области порождает недооценку необходимости тщательного и всестороннего обследования пациентов с выявлением индивидуальных особенностей патологии как в процессе диагностики, так и периоде восстановительного лечения. В результате ошибки диагностики при травмах и заболеваниях кисти и предплечья составляют от 28 до 69,9% (при многокомпонентной патологии до 94,4 %), а при их последствиях - 44,91% в структуре причин "стойкой и временной утраты трудоспособности [Волкова А.М., 1998; Гришин И.Г. с соавт., 1999; Буковская Ю.В. 2005; Воротников А.А. с соавт., 2006; Новиков А.В. с соавт., 2006; Дейкало В.П., 2007; Страфун С.С. с соавт., 2007; So Y.G. et al., 1990; Sobanko J.F., 2007].

Неверно поставленный диагноз становится причиной неадекватной тактики лечения и несвоевременного оказания специализированной медицинской помощи, а отсутствие информации о состоянии заинтересованных анатомических структур в послеоперационном периоде приводит к неадекватной восстановительной терапии. Следствием этого являются осложнения (до 60,7%), неудовлетворительные исходы (от 9,8 до 70,14%) и высокая инвалидизация (от 12,5 до 31,3%), сопровождающая травмы и заболевания кисти и предплечья во всем мире [Дейкало В.П. 2003, 2007; Голубев В.Г., 2006; Науменко Л.Ю. с соавт., 2006; Новиков А.В. с соавт., 2006, 2008; Оноприенко Г.А. с соавт., 2006; Grechenig W, et al., 2002].

В настоящее время использование современных методов лучевой диагностики (ЛД) -ультрасонографии (УСГ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) - внесло принципиальные изменения в исследование мягких тканей конечностей [Зубарев А.В., 2005; Линденбратен Л. Д., 2006; Зубарев А.Р. с соавт., 2006; Васильев А.Ю. с соавт., 2008; Еськин Н.А., 2009; Lee J.C. et al, 2005; Berguist Т.Н., 2006; Bianchi-S; et al, 2007]. Однако возможности ЛД при повреждениях и заболеваниях кисти и предплечья изучены недостаточно. Патоморфологичсские особенности этой области с характерными для них

многокомпонентными повреждениями, требующими исследования тканей, отличных по своим физическим и биологическим характеристикам, делают необходимым создание специальных алгоритмов диагностики. Роль УСГ и МРТ в изучении патологии сухожилий и нервов кисти и предплечья в полной мере не определена. На практике единственным методом ЛД для исследования инородных тел (ИТ) и мягкотканых новообразований (МТН) кисти и предплечья является рентгенография (РГ). Не изучены вопросы использования методов ЛД в периоде восстановительного лечения, не установлены критерии УСГ по отношению к анатомическим и патологическим структурам кисти и предплечья. Предлагаемые алгоритмы диагностики не адаптированы к этой анатомической области, отягощены заведомо неинформативными в конкретной клинической ситуации или дублирующими друг друга методами. Оценка информативности УСГ и МРТ рассматривается преимущественно с точки зрения возможности подтверждения или опровержения клинического диагноза без учета важной для клинициста информации об индивидуальных особенностях патологического процесса.

Вышеизложенное определило актуальность изучения возможностей ЛД в соответствии с современными требованиями и разработки новых методик исследования и оптимальных алгоритмов на всех этапах диагностики и лечения при повреждениях и заболеваниях кисти и предплечья.

Цель работы: создание системы комплексной диагностики основных форм повреждений и заболеваний мягких тканей кисти и предплечья с целью распознавания индивидуальных особенностей патологического процесса на всех этапах лечения. Для решения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Разработать систему создания и выполнения алгоритма диагностики с использованием современных неинвазивных методов ЛД при патологии мягких тканей кисти и предплечья.

2. Дать сравнительную оценку диагностическим возможностям УСГ и МРТ в исследовании сухожилий и нервов кисти и предплечья в норме и патологии.

3. Дать сравнительную оценку диагностическим возможностям УСГ и РГ при ИТ мягких тканей кисти и предплечья.

4. Дать сравнительную оценку диагностическим возможностям УСГ и МРТ в исследовании основных форм доброкачественных МТН кисти и предплечья.

5. Установить роль УСГ в выявлении индивидуальных особенностей патологического процесса при повреждениях и заболеваниях сухожилий и нервов, ИТ и доброкачественных МТН кисти и предплечья.

6. Разработать методику УСГ наблюдения за процессом восстановления анатомических структур кисти и предплечья с целью коррекции реабилитационных мероприятий, раннего выявления осложнений и ошибок лечения.

7. Разработать алгоритмы комплексной диагностики, позволяющие обеспечить своевременное и точное распознавание основных форм патологии мягких тканей кист и и предплечья.

Научная новизна исследования

Впервые представлено обобщающее исследование возможностей комплексной ЛД у больных с основными формами повреждений и заболеваний мягких тканей кисти и предплечья. Разработана система создания и выполнения алгоритма диагностики при мягкотканой патологии кисти и предплечья. Впервые предложена количественная оценка возможностей сравниваемых методов диагностики, построенная на основе анализа экспертной информации с помощью ранжирования альтернатив, упорядочиваемых по предпочтениям.

Впервые представлена методика УСГ определения размеров дефекта нервного ствола при его повреждении [патент на изобретение по заявке № 2005141393]. Впервые представлена методика УСГ определения срока заключительного этапа оперативного лечения (методом дозированного вытяжения) при последствиях повреждений нервов [патент на изобретение по заявке № 2005141392]. Представлена методика УСГ наблюдения процесса регенерации сухожилий сгибателей и разгибателей в послеоперационном периоде [патент на изобретение № 2188599 по заявке № 2001105837]. Впервые представлены возможности УСГ в раннем выявлении послеоперационных осложнений и ошибок лечения.

Впервые определены показания и противопоказания к УСГ и МРТ при повреждениях и заболеваниях сухожилий и нервов ИТ и доброкачественных МТН кисти и предплечья, учитывающие индивидуальные особенности патологии. Уточнена и дополнена сонографическая семиотика патологии мягких тканей кисти и предплечья.

В соответствии с полученными результатами впервые разработаны алгоритмы комплексной диагностики основных форм повреждений и заболеваний мягких тканей кисти и предплечья, адаптированные к анатомофизиологическим и патоморфологическим особенностям исследуемой области.

Практическая значимость

Для практического здравоохранения предложены алгоритмы комплексной диагностики повреждений и заболеваний сухожилий и нервов, ИТ и МТН кисти и предплечья, позволяющие при максимальном сокращении количества методов ЛД к исключении инвазивиых методов исследования обеспечить своевременную и точную диагностику, установить сопутствующую патологию, а также дать индивидуальную характеристик)'

патологического процесса, что может быть использовано для выбора метода лечения и предоперационного планирования.

УСГ определена ведущим методом ЛД при патологии сухожилий и нервов, ИТ и МТН кисти и предплечья. Даны методические рекомендации УСГ исследования мягкотканых структур кисти и предплечья на этапе диагностики и в периоде восстановительного лечения с целью коррекции реабилитационных мероприятий, раннего выявления послеоперационных осложнений и ошибок лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование неинвазивных методов ЛД (УСГ, МРТ и РГ) при повреждениях и заболеваниях мягких тканей кисти и предплечья позволяет обеспечить своевременную и точную диагностику, определить индивидуальные особенности патологического процесса.

2. Алгоритмы комплексной диагностики патологии мягких тканей кисти и предплечья, должны учитывать как физико-технические характеристики методов ЛД (РГ, МРТ, УСГ), так и анатомофизиологические и патоморфологические особенности исследуемой области.

3. УСГ является ведущим методом в системе диагностики и определении индивидуальных особенностей патологического процесса при повреждениях и заболеваниях сухожилий и нервов, а также ИТ и доброкачественных МТН кисти и предплечья.

4. УСГ является эффективным методом изучения процесса регенерации сухожилий и восстановления нервов, а также исследования мягких тканей кисти и предплечья в послеоперационном периоде с целью раннего выявления осложнений и ошибок лечения.

Внедрение результатов исследования

В настоящее время материалы исследования внедрены в практическую работу 1 травматологического отделения Московской Городской клинической больницы № 4 Департамента здравоохранения города Москвы; отделения микрохирургии и травмы кисти и отделения ультразвуковой диагностики ФБГУ ЦНИИТО им. H.H. Приорова Минздравсоцразвития России, травматологического отделения ФГУ КБ им. Семашко (РЖД) (Москва); сети медицинских центров «Бест-клиник» (Москва). Основные положения научного исследования используются в процессе обучения студентов 4-5 курсов, клинических ординаторов, аспирантов и слушателей ФПК на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ РНИМУ им. Н.И. Пирогова и ФПК ГОУИПК ФМБА России.

Апробации работы

Основные научные положения диссертации доложены и обсуждены на:

• Городской научно-практической конференции «Современные методы лечения повреждении кисти и их последствий», Москва, Научно-исследовательский институт им. Н.В.Склифосовского, 2002 г.;

• 4-ом конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием, Ярославль, 2003г.;

• 364 заседании общества травматологов-ортопедов г. Смоленска и Смоленской области, Смоленск, 2003 г.;

• 38-ой научно-практической межрегиональной конференции врачей «Профилактика -основа современного здравоохранения»; Ульяновск, 2003г.

• Юбилейной научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей» Москва, 2003 г.;

• V научно-практической конференции «Современные тенденции комплексной диагностики и лечения заболеваний скелетно-мышечной системы», Москва, 2004 г.;

• 9й1 Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand. Budapest, Hungary, 2004, (2 выступления);

• II юбилейной научно-практической международной конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти», Москва, 2005 г.;

• научно-практической конференции с международным участием «Заболевания опорно-двигательной системы (новое в диагностике, лечении и реабилитации)», Москва, 2005г;

• VI научно-пракгнческой конференции «Передовые технологии диагностики и лечения в травматологии, ортопедии и спортивной медицине», Москва, 2006 г.;

• заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Белорусского государственного медицинского университета, Минск, 2006 г.;

• I съезде общества кистевых хирургов России, Ярославль, 2006 г.;

• XIII съезде травматологов-ортопедов России. Самара, 2006 г.;

• Congresului vi al ortopezilor traumatologilor din república Moldova, Chisinau, Moldova, 2006;

• Друга регюнальна оргазацшно-методична конференшя «Проблемш питания лшкування захворювань та пошкоджень khctí в сучасних умовах». Дшпропетровськ, Украша, 2007 р.;

• lo* Triennial Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand (IFSSH). Sydney, Australia, 2007;

• науково-практична конференшя з м1жнародною участю «.Шкування травм Bepxuboi юнщвки та ix наслщюв» Кшв, Украша, 2007 р.;

• I Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» Москва, 2007 г.;

• науково-практична конференция з М1жнародного участю «Медико-сощальна експертиза i реабштащя хворих внаслщок травм i захворувань опорно-рухового аппарату» Дншропетровськ, Украша, 2008 р.;

• 7th Congress of Asian Pacific Federation of Societies for Surgery of the Hand. Hong Kong, China, 2008;

• II Всероссийском съезде кистевых хирургов. Санкт-Петербург, 2008 г.

• Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей» Москва, 2008 г.;

• Городской научно-практической конференции «Повреждения кисти и их последствия: современный подход к лечению», Москва, Научно-исследовательский институт им. Н.В.Склифосовского, 2009 г.;

• III Всероссийском съезде кистевых хирургов и 2-ом Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности. Москва. 2010 г.;

• 11th Triennial Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand. Seoul, Korea. 31 October - 4 November 2010.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 97 научных работ. Объем и структура работы. Диссертация изложена на 381 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 333 отечественных и 467 иностранных источников. Работаиллюстрирована21таблицей и 99 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Работа является обобщением результатов обследования 1216 человек, составивших основную и контрольную группы. Контрольная группа включила 40 лиц с отсутствием патологии кисти и предплечья: 20 (50%) мужчин и 20 (50%) женщин в возрасте от 15 до 65 лет. Основную группу составили 1176 пациентов - 746 (63,4%) мужчин и 430 (36,6%) женщин - в возрасте от 15 до 78 лет с патологией мягких тканей кисти и предплечья, обратившихся за медицинской помощью на клинические базы кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ за период с 1997 по 2010 гг. Преимущественную часть больных основной группы (87, 5%) составили лица, средний возраст которых приходился на наиболее трудоспособный период жизни - от 20 до 50 лет.

В основной группе были выделены 4 клинические подгруппы, каждая из которых включала пациентов с различными повреждениями и заболеваниями, объединенными заинтересованностью определенных анатомических структур кисти и предплечья (сухожилий или нервов) или наличием тех или иных патологических объектов: МТН или ИТ.

Наиболее многочисленной была подгруппа «С», включающая 741 (54,5%) больного с патологическими изменениями 967 сухожилий: 541 (30,5%) сухожилия сгибателя и 426 (24%) сухожилий разгибателей пальцев и кисти. У 643 (86,8%) пациентов патологические изменения 785 (81,2 %) сухожилий были следствием повреждений, а у 98 (13,2%) поражение 182 (18,8%) сухожилий - результатом заболеваний, включающих патологические процессы в различных костно-фиброзных каналах кисти и предплечья и теносиновиты вне этих зон.

Подгруппу «Н» составили 238 (17,5%) больных с повреждениями и заболеваниями 339 периферических нервов: 207 (61,0%) нервов предплечья (срединный, локтевой и лучевой), 79 (23,7%) нервов кисти (ладонные общепальцевые нервы и поверхностная ветвь лучевого нерва) и 53 (15,6%) ладонных пальцевых нервов на уровне основных и средних фаланг. У 139 (58,4%) пациентов поражение 231 (68,2%) нерва было следствием повреждений, а у 99 (41,6%) больных патологические изменения 108 (31,8%) нервов - результатом заболеваний.

Подгруппа «ИТ» объединила 114 (8,5%) пациентов с ИТ. Среди них у 94 (82,5%) больных были обнаружены ИТ неорганической (осколки стекла, иглы, проволока, дробь, куски металла, пластик, ртуть), а у 20 (17,5%) - органической природы (куски дерева, части растений, кости). Множественные ИТ были выявлены у 12 (10,5%) больных. Большинство ИТ (51 - 44,7%) располагались в области кисти. Почти пятая часть ИТ (23 - 20,2%) отличалась малыми размерами (менее 0,15 см.), что составляло сложности для диагностики. Клиническая сим1ггомагика ИТ преимущественно определялась не природой и величиной, а взаимодействием с близлежащими анатомическими структурами или расположением на опорных поверхностях пальцев и кисти.

Подгруппу «МТН» составили 265 (19,5%) пациентов, у которых были выявлены 4 вида МТН. (рабочая классификация МТН была составлена на основе гистологической классификации объемных образований ВОЗ [1974] и классификации МТН кисти и предплечья ЗоЬапсо .и., Dagum А.В., [2007] ). Среди них большинство исходили из синовиальных структур (204 - 77,0%): синовиальные кисты (176 - 66,4%), мукозные кисты (9 - 3,4%) и гигантоклеточные опухоли сухожильных влагалищ (19 - 7,2%). Соединигелыютканое происхождение имели 38 (14,3%) опухолей: липомы (22 - 8,3%), фибромы (12 - 4,5%) и фибролипомы (4 -1,5%). Сосудистое происхождение имели 19 (7,2%) МТН: гемангиомы (13 - 4,9%) и гломусная опухоль (6 - 2,3%). 4 (1,5%) МТН исходили из нервной ткани - неврилеммома (1 - 0,4%) и нейрофибромы (3 -1,1%).

Множественные опухолевые поражения были обнаружены в 14 (5,3%) клинических

случаях. Всего у 265 пациентов было выявлено 286 опухолевых очагов. Большинство из них (153 - 53.4%) располагались в проекции кистевого сустава. Матую величину (менее 0,5 см) имели 39 (13.6%) очагов МТН, а 11 (3,8%), напротив, отличались гигантскими размерами (более 5 см.).

Присутствие 182 (15,5%) пациентов с сочеташюй патологией (рабочий термин относительно подгрупп) определяло условность деления пациентов на подгруппы и превалирование общего числа больных над суммарным количеством пациентов в подгруппах. Большинство случаев с сочетанной патологией (98 - 8,3%) составили пациенты с одновременным поражением сухожилий и нервов.

В процессе работы были использованы клинико-анамнестическое обследование, методы ЛД (РГ, УСГ и МРТ), при заинтересованности нервов - элеюгронейромиография (ЭНМГ), лабораторные методы исследования, интраоперационная диагностика, послеоперационное гистологическое исследование (для МТН), статистическая обработка полученных данных.

В контрольной группе изучались сравнительные возможности МРТ и УСГ в визуализации сухожилий и нервов кисти и предплечья при отсутствии патологии. В результате исследований было установлено: 1) УСГ предоставляет возможность проследить сухожилия и нервы на всем протяжении, а на МРТ зона визуализации ограничена размерами катушки; 2) УСГ, в отличие от МРТ способна к идентификации нервов малого диаметра; возможности МРТ при исследовании нервов (кроме срединного и в 57,5 % случаев локтевого), а также сухожилий разгибателей на уровне фаланг пальцев ограничены аксиальной проекцией; 3) на МРТ одновременная визуализации сухожилия дпинного разгибателя 1 п. и других разгибателей кисти и пальцев на протяжении кисти и предплечья невозможна; 4) УСГ имеет преимущество в возможности детального исследования структуры сухожилий и нервов и в изучении двигательной функции сухожилий в режиме реального времени. Таким образом, при условии применения специальных методик и УСГ, и МРТ позволяют визуализировать крупные периферические нервы на предплечье (основные стволы срединного, локтевого и лучевого нервов), а также сухожилия кисти и предплечья и получить достоверную информацию об их анатомо-морфологическом состоянии при преимуществе УСГ. Для исследования мелких нервных стволов единственно информативным методом является УСГ.

Основой для диагностики в основной группе служите клинико-анамнестическое обследование. Предварительный выбор методов ЛД в основной группе выполнялся на основании анализа литературных данных и результатов сравнительного МРТ и УСГ у лиц контрольной группы. Все пациенты основной группы были обследованы при первичном обращении за специализированной-помощью. УСГ была выполнена во всех подгруппах,

MPT - 120 больным подгруппы «С», 52 больным подгруппы «Н» и 58 больным подгруппы «М'ГН». РГ была выполнена всем папнентам подгруппы «ИТ» и «МТН». В подгруппах «С» и «Н» РГ выполнялась при наличии клинических признаков сопутствующей костно-суставной патологии. При обследовании больных основной группы в процессе лечения выполнялись УСГ исследования.

Верификация результатов исследования проводилась на основании данных интраоиерационной диагностики, гистологического исследования (для МТН), исходов консервативного лечения. Критерием нормы служили результаты исследования кош-рольной группы, а также (на УСГ) данные исследования контрлатералыюго сегмента (при отсутствии двусторонней патологии).

Оценка методов ЛД выполнялась с точки зрения возможности решения поставленных перед ними задач. Задачи включали: 1) визуализацию заинтересованных анатомических структур (сухожилий и нервов) кисти и предплечья в условиях патологии; 2) определение присутствия МТН и ИТ в мягких тканях; 3) исследование сухожилий и нервов на всем протяжении; 4) топическую диагностику патологии по отношению к кожным покровам, костно-суставным и мягкотканым структурам (мышцам, сухожилиям, нервам, сосудам); 5) определение размеров диастаза поврежденных сухожилий и нервов, протяженности патологического процесса, выявления множественных и многоуровневых поражений; 6) внешнюю характеристику сухожилий и нервов, и/или их фрагментов, а также патологических образований (МТН и ИТ); 7) характеристику внутренней структуры сухожилий и нервов, а также патологических образований (МТН и ИТ); 8) оценку степени васкуляризации патологического очага и состояния окружающих кровеносных сосудов; 9) исследование функции сухожилий; 10) исследование окружающих мягких тканей и костно-суставных структур с целью выявления сопутствующей патологии, вторичных изменений, выяснения причин вторичной клинической симптоматики. При наблюдении за больными в периоде восстановительного лечения к ЛД предъявлялись дополнительные требования: контроль за восстановлением поврежденных сухожилий и нервов, изучение процесса регенерации сухожилий, выявление осложнений, ошибок лечения и рецидивов заболеваний.

Кроме того, в процессе исследования рассматривалась возможность получения диагностической информации в особых клинических ситуациях, определяющихся наличием в зоне исследования дополнительных, затрудняющих исследование изменений окружающих тканей, вызванных сопутствующей патологией, осложнениями или последствиями оперативных вмешательств.

Для детального исследования сравнительных возможностей методов ЛД в получении отдельных фрагментов диагностической информации (соответственно задачам исследования в каждой подгруппе) выполняли количественную оценку каждого из методов, построенную

на основе анализа экспертной информации с помощью ранжирования альтернатив, упорядочиваемых по предпочтениям [Литвак Б.Г., 1982]. Для этого проводили ранжирование отдельных фрагментов диагностической информации, которую могли предоставить эти методы, соответственно логическому анализу ее практической значимости дта диагностики и лечения. Затем оценивали возможности сравниваемых методов в получении той или иной информации. Результаты оценивали по значимости суммарного ранга каждого из методов и по разнице в рангах каждого из методов относительно той или иной диагностической информации. Работоспособность методики ранжирования была исследована на условных моделях для произвольного числа признаков исследуемой патологии, продемонстрировавших высокую чувствительность предложенного показателя к потерям в информативности *.

В подгруппах «С» и «Н» для оценки информативности УСГ и МРТ по отношению к синдромам, являющимся ведущими в нозологии была создана рабочая классификация. Комплексы симптомов, выявленных при ЛД больных подгруппы «С», были объединены в 6 синдромов, составивших 3 ряда 1 ряд объединил два синдрома с нарушением целости сухожилия: I - полное и II - частичное повреждение. 2 ряд составили синдромы с патологическими изменениями синовиальных оболочек сухожилия: III - тендовагинит и IV -теносиновит. 3 ряд включил тендинопатии - синдромы с нарушением внутренней структуры сухожилия (V - тендишгг и VI - тендиноз).

При полном перерыве сухожилия и на УСГ (553 сухожилия), и на МРТ (23 сухожилия) выявлялось нарушение его анатомической непрерывности с появлением гипоэхогенной зоны дефекта Признаками частичного повреждения сухожилий на УСГ (62 сухожилия) была неровность его контуров, локальное уменьшение диаметра с исчезновением характерной волокнистой структуры. В отличие от полного повреждения при динамическом исследовании скольжение сухожилия сохранялось. На МРТ (12 сухожилий) специфические признаки этой патологии отсутствовали, выявлялся реактивный отек окружающих тканей, а в 8 случаях - неоднородность структуры сухожилия с повышением интенсивности МР-сигнала на Т2-ВИ в месте повреждения.

Теносиновит на УСГ (135 сухожилий) характеризовался увеличением прилегающей к сухожилию жидкостной анэхогенной зоны (в 9-и случаях в ней определялись эхогенные включения), способной к перемещению при легком давлении на датчик, в 12 случаях утолщением и повышением эхогенности синовиальной оболочки сухожильного влагалища, в 17 - повышенной васкуляризацией патологического очага при ЦДК. Возможности МРТ (32 сухожилия)

* Исследование по методу ранжирования проводились совместно с кафедрой Ns 36 Академии им. проф. Н.ЕЖуковского (доцент кафедры N° 36, кандидат технических наук, старший научный сотрудник Скрынников А.А.).

при тсносиновитс были аналогичны: на Т2-ВИ к сухожилию прилегал гинеринтенсивиый ободок.

Как на УСГ (73 сухожилия), так и на МРТ (11 сухожилий) признаки тсндовагинита были малоспецифичны, a irx совокупность отличалась вариабельностью: утолщение, неровность контура сухожилия с повышением его эхогенности на сонограмме и появление гиперинтенсивной прилегающей к сухожилию полосы на МРТ на Т2-ВИ.

Тендинит как ведущий синдром был установлен на УСГ при исследовании 109 сухожилий и выражался в увеличении диаметра и неоднородности структуры сухожилия. МРТ оказалась менее чувствительна к выявлению тендинита: из 24 обследованных больных он был выявлен у 9 пациентов. Следует отметить, что по данным УСГ тендинит как сопутствующий синдром, наиболее часто присутствовал при повреждениях сухожилий, тепосиновитах, сдавлении сухожилий в костно-фиброзных каналах и всегда сопровождал процесс регенерации сухожилий в послеоперационном периоде.

Среди случаев тендиноза (18 пациентов, обследованных на УСГ и МРТ) этот синдром был установлен в 18 случаях на УСГ ив 16 - на МРТ. Сонографическая картина тендиноза зависела от степени выраженности патологических изменений и характеризовалась уменьшением диаметра сухожилия, деформацией и нечеткостью его контуров, появлением бесструктурных гипоэхогенных участков, образованием кальцинатов, визуализирующихся в виде мелких гиперэхогенных образований точечной или неправильной формы с задней акустической тенью. МРТ при тендинозе выявляла изменения диаметра сухожилия, неоднородность его структуры с локальным повышением интенсивности сигнала на Т2-ВИ, свидетельствующих о микродефектах в структуре сухожилия. При развитии творожистого некроза анэхогеиные зоны в проекции сухожилия на УСГ, и изменение интенсивности сигнала на МРТ свидетельствовали о появлении дефекта сухожилия.

Среди пациентов подгруппы «С» с заболеваниями сухожилий в 81 (10,9 %) случае они были поражены в пределах костно-фиброзных каналов и включали синдром карпалыюго канала, стенозы 1-го фиброзного, ладонного лучевого, 4-го и 5-го тыльных разгибательных каналов и стенозирующий лигаментит кольцевидных связок сухожильных влагалищ пальцев. УСГ при этой патологии позволяла исследован состояние стенок каналов (кольцевидной, карпальной, поперечной или тыльной связки запястья), включающее определение эхогенности, наличие смещения (дугообразное выбухание карпальной связки) и измерение толщины. В 12-и случаях с помощью УСГ были выявлены вторичные причины развития патологии - сухожильные синовиальные кисты, МТО, остеофиты, анатомические особенности стенок каналов.

Особое внимание в подгруппе «С» уделялось ранней УСГ диагностике несостоятельности шва сухожилий. Были обследованы 47 пострадавших с клиническими

признаками этого осложнения в сроки после операции - от 2 - до 8 недель. Из них у 21 (44,6%) больного на УСГ был установлен послеоперационный разрыв сухожилия. Помимо синдрома полного разрыва, у всех больных присутствовал синдром тендинита и признаки спаечного процесса в мягких тканях, а у 19 (40,4%) пациентов между фрагментами сухожилия были выявлены высокоэхогенные точечные или лентовидные образования, соответствующие операционным лигатурам. У 26 (55,4%) больных было установлено перерастяжение сухожильного регенерата, отличающееся сонографическими признаками частичного разрыва сухожилия с сохранением его непрерывности и скольжения.

В периоде реабилитации после восстановительных операций (шов сухожилий) на сухожилиях было обследовано 146 пациентов подгруппы «С»: 95 с повреждениями разгибателей и 51 - сгибателей кисти и пальцев. В течение 4-х месяцев после операции им выполнялся индивидуальный сонографический контроль зрелости сухожильного регенерата. Критерием интенсивности процесса восстановления сухожилий являлась степень визуализации регенерата и сравнительный анализ его эхогенности с сонографической характеристикой здоровой сухожильной ткани [патент на изобретение 2188599]. Еженедельная УСГ проводилась в сроки от 2-х недель после операции до момента, когда степень эхогенности регенерата приближалась к показателям нормального сухожилия. При отсутствии осложнений это отмечалось через 3 - 5 недель после восстановления сгибателей, и через 3-8 недель после восстановления разгибателей. Далее УСГ повторялась через каждые 2 недели. Асимметрия геометрических характеристик по сравнению со здоровой конечностью при благоприятном течении процесса регенерации сохранялась в течение 2-6 месяцев после операции. Данные УСГ использовались для коррекции реабилитационных мероприятий. Для МРТ, в отличие от УСГ, была характерна однотипность сигнальных характеристик сухожилия в процессе регенерации, обусловливающая неинформативность ее использования для динамического контроля в восстановительном периоде.

Комплексы симптомов, выявленных у больных подгруппы «Н», согласно рабочей классификации, были объединены в 8 синдромов, составивших 3 ряда. 1 ряд объединил синдромы с повреждением внешнего контура и внутренней структуры нерва: синдром I -полный перерыв нервного ствола; синдром II - частичный перерыв нерва с образованием краевого дефекта; и синдром III - концевая неврома культи нерва. 2 ряд включил синдром IV с внутриствольным перерывом структуры нерва. В состав 3-ей группы вошли синдромы повреждения нерва без перерыва его внутренней структуры: V - изменение внутренней структуры нерва; VI - повреждение контура нерва; VII - отек нерва.

Полный перерыв нервного ствола был выявлен при исследовании 138 нервов и на УСГ характеризовался появлением гипоэхогенной зоны дефекта, невромы на конце центрального фрагмента нерва (анэхогенного образования с четкими краями и овальной или округлой

формы), а также дистрофических изменений дистального фрагмента, представленных в виде нечеткости контура и уменьшения его диаметра, снижения эхогенности и нарушения дифференцированной структуры или в виде образования, подобного невроме. С течением времени прогрессирующее перерождение структуры поврежденного нерва приводило к увеличению протяженности патологических изменений и диастаза между его фрагментами. Менее выраженные симптомы дистрофического перерождения определялись и проксимальнее невромы на конце центрального фрагмента.

Для предоперационного планирования при полном повреждении нерва на УСГ определяли истинный диастаз, т.е. величину, равную сумме протяженности диастаза между фрагментами поврежденного нерва и линейных размеров патологически измененных участков, подлежащих иссечению во время восстановительной операции. Размеры истинного диастаза вычисляли по предложенной нами формуле DS = N + L + D, где DS - истинный диастаз; N - линейный размер невромы проксимального фрагмента но линии продольной оси нервного ствола, включая протяженность патологически измененного проксимального фрагмента нерва; L - длина диастаза между невромой и дистальным фрагментом; D -линейный размер патологически измененного дистального фрагмента нерва [патент на изобретение № 2005141393]. Использование представленной формулы позволило определить возможность одномоментного шва поврежденного нерва во время операции, учитывая не только расстояние между его фрагментами, но и необходимые размеры резекции его нежизнеспособных участков.

Частичный перерыв нерва с образованием краевого дефекта был установлен при исследовании 19 нервов. Эта патология на сонограмме характеризовалась неровностью и нечеткостью контура, нарушением дифференцированной структуры и уменьшением диаметра нерва на ограниченном участке с образованием краевого дефекта, на месте ■ которого через 3-6 недель после травмы формировалась боковая неврома. УСГ данные о соотношении диаметра нерва и поперечного размера участка повреждения, а также протяженности патологических изменений вдоль нервного ствола, использовались при планировании тактики лечения.

УСГ исследование концевых травматических невром, сопровождающихся болевым синдромом (9 пациентов), выполнялась с целью дифференциальной диагностики с МТН и ИТ, а также для топической диагностики при подготовке к операции.

МРТ была выполнена 21 больному с полным и 3-м пациентам с частичным повреждением нервов предплечья. Из них на МРТ удалось установить полный перерыв только 19 нервных стволов, характеризующийся наличием зоны дефекта с пшеринтепсивным сигналом, невромы на конце проксимального фрагмента в виде образования неправильной овальной или округлой формы с четким контуром,

неоднородными сигнальными характеристиками и кольцевидным рисунком на аксиальных срезах в Т2-ВИ. Частичное повреждение нервов наМРТ установлено не было.

Внутриствольный перерыв на УСГ был выявлен на 7 нервах и характеризовался дефектом структуры нерва при сохранении непрерывности его контура. В месте повреждения определялось увеличение его диаметра в виде колбообразного вздутия, а внутри нервного ствола обнаруживалось анэхогенное образование округлой или овальной формы, соответствующее невроме. На МРТ было обследовано 5 пациентов с внутриствольным повреждением нервов. Во всех случаях были выявлены признаки отека нерва. Признаки полного повреждения в виде невромы овальной или округлой формы, расположенной внутри нервного ствола, были установлены у 2 больных.

Особую группу составили патологические изменения внутренней структуры нерва без ее перерыва (132 нерва). Среди них наиболее часто встречался синдром сдавления нерва (83 нерва). На УСГ в этих случаях определялось уменьшение диаметра нерва на ограниченном участке с различной степенью изменений его топографической структуры. При исследовании 8 нервных стволов на УСГ было установлено повреждение (перерыв, нечеткость или неровность) контура нерва при постоянстве диаметра и сохранении его внутренней структуры. Отек нерва (41 нерв) на сонограмме характеризовался увеличением диаметра нерва и разрежением его структуры со снижением ее эхогенности. Синдромы с патологическими изменениями внутренней структуры нерва при сохранении ее непрерывности у 45 пораженных нервов были результатом сдавления в костно-фиброзных каналах (туннельные невропатии): карпальном (27), Гийоновом (12) и кубитальном (6).

На МРТ обследовано 23 пациента с синдромом сдавления, 2-е повреждением контура нерва и 15-е отеком нерва, установленными на УСГ. Из обследованных пациентов у 18 были выявлены признаки отека нерва. Кроме того, при сдавлении нервов в костно-фиброзных каналах (12 больных) в 9 случаях определялось повышение MP-сигнала от нерва на Т2-ВИ и изменение его диаметра в канале, кроме того в 2-х случаях - выбухание удерживателя сгибателей в ладонную сторону.

При изучении синдромов 2 и 3 ряда (139 нервов) УСГ позволяла определить природу этиологических агентов, обусловливающих развитие патологического процесса. Как показали проведенные исследования, наиболее часто (31 - 23,4%) причиной сдавления нерва был спаечный процесс в мягких тканях и МТН (21 - 15,8%). При идиопатических синдромах костно-фиброзных каналов единственным источником сдавления срединного и локтевого нервов были утолщенные стенки канала (21 -15,8%). В 15 (11,3%) случаях сдавление нервов в костно-фиброзных каналах было обусловлено утолщенными сухожилиями (при тендинопатиях и теносиновите). Изменения 11 (8,2%) нервных стволов (срединного, локтевого и пальцевых) были следствием переломов костей: сдавления нервов смещенными

костными отломками или избыточной костной мозолью. 14 (10,5%) нервов были сдавлены гематомой; 7 (5,2%) - ИТ, а 6 (4,6%) - металлоконструкциями, внедренными при оперативном лечении. Среди наиболее редких причин повреждения нервов была сосудистая аневризма, сдавливающая в двух случаях локтевой, а в одном - общепальцевой нервы; остеофиты и хондромные тела при деформирующем артрозе, вызвавшие 2 случая патологических изменений локтевых нервов в кубитальном канале; а также 1 случай сдавления локтевого нерва в дистальной трети предплечья облитерированной локтевой артерией после неудачной попытки ее оперативного восстановления. В 7 (5%) случаях (при выявленных на УСГ признаках отека нерва) патологический агент установить не удалось.

Несмотря на то, что функциональные и морфологические изменения нервных стволов не зависели от причины сдавления, выбор метода лечения нередко находился в прямой зависимости от нее. Аналогичные изменения проводимости (по данным клиники и ЭНМГ) имели место как при непосредственном воздействии травмирующего агента, требующем немедленных мер по его устранению в виде операции, так и при остаточных явлениях его воздействия, которые могли быть ликвидированы при консервативной терапии. В 67 (48,2%) случаях выявленная на УСГ причина сдавления нерва у пациентов с синдромами 2 и 3 ряда, была определяющей при выборе тактики лечения.

В процессе лечения в подгруппе «Н» были обследованы 64 пациента. Из них 17-и больным с полным повреждением локтевого и срединного нервов предплечья и с истинным диастазом, превышающим 2,5 - 3 см., выполнялось многоэтапное оперативное лечение методом дозированного вытяжения проксимального фрагмента за неврому с последующим наложением эпиневрального шва. В периоде дистракции каждые 7 дней осуществлялся УСГ контроль за изменением размеров истинного диастаза. Сокращение диастаза до 2 см. было показанием для выполнения заключительного этапа операции - наложения эпиневрального шва нерва [патент на изобретение № 2005141392].

В послеоперационном периоде после эпиневрального шва нерва 47 больным подгруппы «Н» для наблюдения за морфологическими изменениями, происходящими в нервных стволах, выполнялась этапная УСГ (в течение первого года в сроки: 2 недели, 1, 3, 6, 12 месяцев после операции; а в течение последующих лет - 1 раз в 6 месяцев). При благоприятном течение послеоперационного периода в первые 1-6 месяцев в области шва нерва определялась гипоэхогенная зона, нарушение топографической структуры его фрагментов на протяжении 5-8 мм и явления периневрита (нечеткость контуров и увеличение диаметра фрагментов нерва). В последующем гипоэхогенная зона постепенно замещалась характерным для нерва структурным рисунком, полностью исчезая в сроки от 4 до 10 месяцев после операции. Признаки периневрита в проксимальном фрагменте исчезали через 4-8 месяцев, а в дистальных участках нервного ствола сохрататись еще несколько

месяцев. Асимметрия геометрических характеристик по сравнению со здоровой конечностью сохранялась в течение 1-1,5 лет и более после операции вплоть до окончания процесса восстановления нерва. При плохой адаптации поврежденных фрагментов после операции в области шва нерва определялась гипоэхогенная зона дефекта, протяженностью более 8 мм, контур нерва был деформирмирован. Через 3-6 недель на месте шва формировалась внутриствольная неврома.

Возможность сонографической визуализации нервных стволов на всех этапах послеоперационного периода позволяла оценивать ближайшие результаты восстановительных операций на периферических нервах, в том числе в первые 3 месяца после операции, когда данные клинического обследования и элекгрофизиологических методов неинформативны. После оперативных вмешательств на нервах, выполненных в неспециализированных лечебных учреждениях, были первично обследовано 45 пациентов. С помощью УСГ удалось выявить следующие осложнения и ошибки лечения, являющиеся причиной неудовлетворительных результатов: несостоятельность шва нерва (2 пациента), внутриствольная неврома в ближайшем послеоперационном периоде (5 случаев), гематома, сдавливающая нерв (3 пациента), выраженный спаечный процесс в мягких тканях (14 случаев), неудаленные ИТ (2 пациента), шов между нервом и сухожилием (4 случая), восстановление нерва только на одном уровне при многоуровневом повреждении (2 пациента).

У 13 больных подгруппы «Н» на УСГ и на МРТ при наличии клинических признаков нарушения чувствительности патологические изменения нервов не были выявлены. Этим больным было назначено консервативное лечение по поводу нейропатии, и при повторных клинических обследованиях через 2-4 месяца было установлено исчезновение клинической симптоматики. Такая динамика подтвердила отсутствие морфологических изменений нерва а, следовательно, и справедливость результатов УСГ.

В 17 случаях в подгруппе «С» и 22 - в подгруппе «Н» визуализировать сухожилия и нервы на сонограмме не удалось (из них в 15 случаях патология сухожилий и нервов была сочетанной). Причиной этому были грубые кожные рубцы, спаянные с подлежащими мягкими тканями, располагающиеся непосредственно над зоной исследования и/или спаечный процесс (20 больных), а в 2-х случаях препятствием для проникновения ультразвуковых лучей в зону интереса служил полнослойный лоскут с передней брюшной стенки - результат несвободной кожной пластики. При этом МРТ оказалась неэффективной только в 12 случаях при выраженном спаечном процессе с вовлечением исследуемых сухожилий и нервов. При наличии тяжелых контрактур межфаланговых и пястнофатанговых суставов УСГ исследование сухожилий и нервов на пальцах в непосредственной близости от

суставов было невозможно. При этом МРТ позволяла исследовать сухожилия на всем протяжении.

Операционные характеристики УСГ при исследовании как сухожилий сгибателей, так и сухожилий разгибателей значительно превысили показатели МРТ (табл.1).

Таблица 1

Информативность УСГ и МРТ при патологии сухожилий кисти и предплечья

Операционные характеристики Сухожилия сгибателей(все зоны) Сухожилия разгибателей (кисть и предплечье) Сухожилия разгибателей (пальцы)

Чувствительность (%) УСГ 99,5 99,9 98,9

МРТ 89,2 88,9 87,9

Специфичность (%) УСГ 99,2 98,2 99,3

МРТ 91,8 91,5 90,5

Диагностическая эффективность УСГ 0,98 0,98 0,99

МРТ 0,89 0,88 0,86

При исследовании подгруппы «Н» показатели УСГ также превышали МРТ на всех уровнях. Результаты МРТ нервов на кисти показали неоправданность использования этого метода для их визуализации, а в более метальных отделах были оценены как приближающиеся к нулевому значению (табл. 2).

Таблица 2

Информативность УСГ и МРТ при патологии нервов кисти и предплечья

Операционные характеристики Предплечье Кисть Проксимальные фаланги

Чувствительность (%) УСГ 96,7 91,9 89,8

МРТ 91,2 - -

Специфичность (%) УСГ 99,3 98,1 95,2

МРТ 93,7 - -

Диагностическая эффективность УСГ 0,98 0,95 0,92

МРТ 0,92 - -

Сравнительный логико-статистический анализ диагностических возможностей УСГ и МРТ, выполненный по методике ранжирования, в подгруппе «С» оценивал возможности этих методов к выявлению синдромов полного и частичного повреждения сухожилий, тендинита, тендовагинита, теносиновита, тендиноза, а также множественной и

многоуровневой патологии, исследованию функции скольжения и изучению регенерации сухожилий. В подгруппе «Н» эта методика анализировала возможности УСГ и МРТ при исследовании крупных нервных стволов на предплечье по отношению к синдромам полного, частичного и внутриствольного перерыва структуры нерва, повреждению контура нервного ствола и отека нерва, а также определения причины его сдавления, множественной и многоуровневой патологии.

Полученные данные показали, что УСГ, обладая высокой разрешающей способностью, продемонстрировала высокую эффективность при распознавании мельчайших изменений внутренней структуры сухожилий и нервов. Динамическое исследование позволило УСГ не только исследовать нарушения функции сухожилий, но и детализировать морфологические изменения и вносить уточнения в данные топической диагностики. Способность проследить линейные структуры на всем протяжении сделала УСГ единственным методом, способным достоверно определить или исключить множественные и многоуровневые поражения сухожилий и нервов. Способность к дифференцированию структуры сухожилия и регенерата между его фрагментами, а также к детализированному изображению структуры нерва позволила использовать УСГ для наблюдения за процессом восстановления сухожилий и нервов в периоде реабилитации. Низкие показатели УСГ продемонстрировала только по отношению к распознаванию тендовагинита.

Возможности МРТ при патологии сухожилий соответствовали УСГ только при исследовании теносиновита и тендиноза. Ограничение зоны исследования снижали эффективность метода не только для выявления многоуровневых повреждений, но и для поиска фрагментов сухожилия при его полном повреждении. При частичном повреждении сухожилий и тендовагините более низкая способность МРТ к дифференцированной визуализации структуры, несколько компенсировалась чувствительностью к выявлению неспецифических изменений в виде отека в зоне повреждения. Изучение функции и процесса регенерации сухожилий для МРТ были практически недоступны.

При патологии нервов МРТ уступала УСГ в диагностике наиболее значимых показателей. Определение причины сдавления нерва было ограничено невозможностью использования метода в присутствии металлических объектов. Диагностика множественных повреждений и многоуровневых патологических очагов была возможна только в пределах зоны, ограниченной размерами катушки. Низкие возможности детализации мелких структурных изменений не позволяли с высокой степенью достоверности исследовать внугрисгвольный, частичный перерыв, повреждение контура нерва, а также следить за его восстановлением в периоде реабилитации.

Однако ряд клинических ситуаций, связанных с изменением в тканях, окружающих изучаемые анатомические структуры, затрудняли выполнение УСГ и/или МРТ или

значительно влияли на их эффективность. Сравнительный анализ возможностей УСГ и МРУ, выполненный в под1руппах «С» и «Н» по методу ранжирования, включал ситуации с наличием металлических объектов, сгибательной контрактуры пальцев кисти, грубых кожных рубцов, спаечного процесса, а также при необходимости исследования нервов и сухожилий в условиях кожной пластики полнослойным лоскутом.

Резко выраженный спаечный процесс с вовлечением заинтересованных сухожилий и нервов, создавал непреодолимое препятствие для их идентификации как на сонограмме, так и на MP-томограмме. Наличие над исследуемыми структурами полнослойного кожного лоскута делало УСГ бесполезной, но не оказываю никакого влияния на эффективность МРТ. В отличие от МРТ, на УСГ кожные рубцы и соедшштельнотканые сращения в поверхностных мягких тканях не позволяли визуализировать расположенные под ними структуры. В этих случаях сонографическое исследование сухожилий и нервов ограничиваюсь только доступными зонами (дистальнее и проксимальнее от препятствия для прохождения ультразвуковых лучей). При сгибательных контрактурах суставов пальцев кисти невозможность расположить датчик параллельно сухожилию на всем его протяжении при продольном сканировании создавала препятствия к визуализации сухожилий сгибателей в проекции суставов и прилегающих к ним участках фаланг пальцев, а разгибателей - только в проекции суставов. В этих условиях УСГ ограничивалась реконструкцией изображения отдельных доступных сегментов. Для МРТ контрактуры суставов не имели значения. В то же время УСГ позволяла выполнить исследования в присутствии металлических объектов, что было невозможно для МРТ.

В подгруппе «ИТ» изучались возможности 2-х методов - РГ и УСГ. С помощью РГ ИТ были выявлены у 48 (42,1%) больных. Среди них у 25 (21,9%) пациентов - металлические предметы, у 20 (17,5%) - осколки рентгенконтрастного стекла размером более 0,15 мм и у 3-х (2,6%) - продукты животного происхождения (кости). В 3-х случаях при множественных ИТ, в число которых входили ИТ малых размеров (осколки стекла или металл), на РГ было выявлено только по одному ИТ (наиболее крупные). ИТ на рентгенограмме определялись в виде дополнительных рентгенконтрастных структур различной формы, располагающихся на фоне мягкотканого компонента.

УСГ выявила ИТ у всех (114) пациентов, включенных в группу «ИТ». Из них у 27 (23,7%) обнаружение ИТ явилось случайной находкой (эти пациенты после клинико-анамнестического обследования были направлены на УСГ по поводу повреждений сухожилий, нейропатии, артрита, туннельных синдромов, тендовагинита, МТН и др. патологии). Во всех случаях УСГ помогла установить наличие ИТ как из рентгенпозитивных, так и рентгеннегативных материатов, включая ИТ малых размеров. ИТ на сонограмме визуализировались в виде дополнительных структур различной формы,

степени эхогенности и структуры (в зависимости от природы) с дистальной акустической тенью, позволяющей дифференцировать их от окружающих анатомических структур.

В подгруппе «ИТ» операционные характеристики УСГ по всем показателям превысили возможности РГ (табл. 3).

Таблица 3

Информативность УСГ и РГ при ИТ мягких тканей кисти и предплечья

Операционные характеристики РГ УСГ

Чувствительность (%) 42,1 96,3

Специфичность (%) 69,3 98,8

Диагностическая эффективность 0,56 0,95

Так как преимущество УСГ в диагностике рентгеннегативных ИТ было очевидно, сравнительный логико-статистический анализ возможностей УСГ и РГ, выполненный по методу ранжирования, включил только рентгенконтрастные ИТ. Полученные экспертные оценки позволили высоко оценить возможности УСГ к топической диагностике: относительно поверхности кожи, мягкотканых н костно-суставных структур. УСГ имела преимущество при наличии сопутствующей или вторичной патологии мягких тканей, а также определении опасности миграции ИТ относительно окружающих мягкотканых структур. Способность РГ к топической диагностике была ограничена определением положения ИТ относительно костей и суставов. Определение возможности и направлен™ миграции рентгенконтрастных ИТ на РГ было возможно только по анализу их формы и краев и по расположению относительно костно-суставных структур. Преимущество РГ перед УСГ по определению размеров ИТ объяснялось возможностью получения объемного изображения рентгенконтрастных ИТ (в том числе металлических, передняя поверхность которых на УСГ служила препятствием для дальнейшего прохождения УЗ-лучей).

Таким образом, УСГ предоставляла значительно больше возможностей не только для выявления рентгеннегативных ИТ, но и для выяснения причин вторичной клинической симптоматики, сопутствующей патологии и определения опасности присутствия рентгенконтрастных ИТ в организме.

В подгруппе «МТН» изучались возможности 2-х методов - МРТ и УСГ. Анализ данных диагностического процесса начинали с верификации МТН как диагноза, определяя симптомы, характерные для большинства объемных процессов. Далее выделяли симптомы, патогномоннчные для определенного вида или групп МТН, а затем определяли вторичные изменения в окружающих тканях или предполагали возможность их появления при

дальнейшем росте МТН.

РГ позволяла определить изменение объема мягких тканей, форму и контуры МТН, его положение относительно кожных покровов, костей и суставов. Но основное назначение РГ заключаюсь в выявлении вторичных и сопутствующих поражений костно-суставных структур, визуализации очагов кальцификации и флеболитов.

На УСГ исследовали внешние параметры МТН (форму, камерность, контуры). Далее исследовали внутреннюю структуру МТН с целыо выяснения его патоморфологической природы - жидкостная, солидная или смешанная. Оценивали эхогенность, однородность структуры, наличие внутренних включений (кист, очагов кальцификации, флеболитов). Исследовали МТН на «сжимаемость» и наличие «броуновского движения». Жидкостные МТН отличались анэхогенной или гипоэхогенной структурой, образовывали дистальную акустическую тень, были в различной степени сжимаемы, отличались положительным симптомом «броуновского движения» (движение взвешенных эхогенных частиц в заполненной жидкостью полости МТН). Солидные МТН характеризовались эхогенностью разной степени выраженности, были несжимаемы (за исключением ограниченно сжимаемых липом). Количественные УСГ исследования включали измерение МТН и топическую диагностику.

МРТ позволяла четко визуализировать МТН и окружающие его мягкотканые (за исключением мелких периферических сосудисто-нервных пучков) и костные элементы, изучить их структуру (включения, многокамерность, капсулу и т.п.).

В подгруппе «МТН» операционные характеристики УСГ превысили показатели МРТ (табл. 4).

Таблица 4

Информативность УСГ и МРТ при доброкачественных МТН кисти и предплечья

Операционные характеристики МРТ УСГ

Чувствительность (%) 97,1 97,4

Специфичность (%) 95,2 99,1

Диагностическая эффективность 0,94 0,96

Логико-статистический анализ возможностей УСГ и МРТ при исследовании больных группы «МТН» по методу ранжирования установил, что информативность этих методов зависит не только от тканевого происхождения MTII, но и от их размеров, множественности и необходимости исследования окружающих анатомических структур. Преимущество УСГ было очевидно при необходимости поиска множественных опухолевых очагов на

протяжении конечности, неинвазивном исследовании васкуляризации опухолевого очага и окружающих его тканей, а также в изучении взаимоотношения МТН с сухожилиями и нервами. УСГ уступала МРТ в визуализации МТН гигантских размеров. МРТ имела ограниченные возможности в визуализации МТН малых размеров, а также липомы с тонкой, недифференцируемой капсулой.

Наибольшее количество МТН исходило из синовиальных структур (204 - 77%), а среди них наиболее часто встречались синовиальные кисты (СК) (176 - 66,4%). УСГ и МРТ были специфичны для идентификации жидкостных структур, что определяет их высокую информативность в отношении СК. Малые размеры СК сухожильных влагалищ и кольцевидных связок пальцев кисти, а также «скрытых» СК делали применение МРТ нецелесообразным. При СК больших размеров преимущество УСГ определяли динамическое исследование и неинвазивные допплеровские методики, позволяющие изучить окружающие сухожилия и сосуды. Роль РГ при суставных СК ограничивалась выявлением признаков деформирующего артроза заинтересованных суставов. МРТ добавляла существенную информацию исключительно у пациентов со сложной костно-суставной патологией кистевого сустава. Гигантские размеры при СК не снижали информативности УСГ, что объяснялось жидкостной структурой, обеспечивающей сжимаемость и уплощение объемного образования, а также ограничивающей образование артефактов по периметру. Поэтому ведущим методом при СК любых локализаций и размеров была УСГ. Гистологически предоперационный диагноз СК, установленный на основании анализа данных кпинико-анамнестического исследования и УСГ был подтверждён в 97,6 % случаев.

При мукозных кистах ведущим методом была УСГ. Роль РГ, аналогично суставным СК, ограничивалась выявлением признаков деформирующего артроза. МРТ при мукозных кистах исключалась в связи с малыми размерами, как самих МТН, так и подлежащих исследованию остеофитов. Гистологически предоперационный диагноз мукозной кисты, установленный на основании анализа данных клинико-анамнестического исследования и УСГ был подтверждён в 100% случаев.

Специфичность МРТ по ¿отношению к жиросодержащим тканям определила ее преимущества при исследовании больных с липомами и с фибролипомами гигантских размеров. Однако при липомах малых размеров и липомах с недифференцируемой тонкой капсулой методом выбора была УСГ. Несмотря на отсутствие специфичности УСГ по отношению к жировой ткани возможность сравнения эхогенности МТН и подкожно-жировой клетчатки в совокупности с клинико-анамнестическими данными в 87% случаев позволила установить диагноз липомы предоперационно. Гистологически предоперационный диагноз липомы, установленный на основании анализа данных клинико-

анамнестического исследования и МРТ был подтверждён в 100% случаях. УСГ, в отличие от МРТ не смогла установить диагноз фибролипомы ни в одном случае.

Как УСГ, так и МРТ позволяли отличить солидную структуру гигантоклеточной опухоли и фибромы от жидкостных структур. Однако специфических признаков, позволяющих дифференцировать эти опухоли между собой ни на УСГ, ни на МРТ выявлено не было. Преимущества УСГ в возможности неинвазивного исследования сосудов, а также преимущественно малые размеры гемангиом определили УСГ как наиболее предпочтительный метод диагностики при этой патологии. Анализ типичной клинической картины, данных УСГ и РГ в 100% случаев позволил идентифицировать гломусную опухоль.

Преимущество УСГ перед МРТ при исследовании МТН из нервной ткани было очевидно даже при их гигантских размерах: УСГ позволяла выявить все множественные очаги нейрофиброматоза (включая доклиническую стадию), визуализировать нервные стволы, независимо от их размеров и четко определить их взаимоотношения с опухолью.

Исследование всех подгрупп продемонстрировало, что мобильность и возможность немедленного получения результатов, позволяющие расширять область исследования и ставить новые задачи соответственно получаемой информации, а также доступность исследования контрлатеральной анатомической области, значительно повышают возможности УСГ в исследовании кисти и предплечья, учитывая высокую степень индивидуальности анатомофизиологического строения этой зоны и многообразие ее нозологических форм с нередкой неспецифичностью клинической картины. Высокая вероятность сочетанной мягкотканой патологии кисти и предплечья, а также одновременного присутствия ряда синдромов внутри одной нозологической формы, определила безусловное преимущество УСГ, обладающего наиболее разносторонней информативностью в отношении мягких тканей.

На основании комплексного анализа всех полученных данных в каждой подгруппе были установлены конкретные показания и противопоказания к методам ЛД и составлены алгоритмы исследования, в которых ключевым методом визуализации определена УСГ.

Показаниями к УСГ при мягкотканой патологии кисти и предплечья являются: 1) клинические признаки патологии сухожилий на всех уровнях кисти и предплечья и нервов до уровня проксимальных фаланг включительно; 2) клинические признаки ИТ в мягких тканях кисти и предплечья; 3) клинические признаки МТН, за исключением липом и фибролипом гигантских размеров при наличии у них визуализируемой капсулы; 4) исследование особенностей регенерации сухожилий и необходимость коррекции лечения у больных с патологией сухожилий и периферических нервов в восстановительном периоде; 5)

своевременное выявление осложнений, рецидивов и ошибок лечения у больных с мягкотканой патологией кисти и предплечья в периоде восстановительного лечения.

Противопоказаниями к УСГ являются: 1) грубые кожные рубцы и резко выраженный спаечный процесс в зоне интереса; 2) наличие контрактур суставов (при необходимости исследования сухожилий в непосредственной близости от них); 3) состояние после кожной пластики полнослойным лоскутом. При этом первые 2 пункта противопоказаний могут быть относительными при задачах исследования, включающих необходимость изучения сухожилий за пределами недоступной зоны.

Показаниями к МРТ являются: 1) клинические признаки липом и фибролипом гигантских размеров с визуализируемой капсулой, а также липом и фибролипом средних размеров при недостаточной информации, полученной при УСГ; 2) сомнение в доброкачественности любых МТН после УСГ; 3) клинические признаки патологии сухожилий и нервов на уровне предплечья при невозможности получения информации на УСГ.

Противопоказаниями к МРТ являются: 1) локализация патологии сухожилий разгибателей на уровне пальцев кисти; 2) локализация патологии нервов на уровне кисти и пальцев; 3) наличие металлических объектов (в том числе ИТ) в организме больного; 4) спаечный процесс с вовлечением заинтересованного сухожилия и/или нерва.

Показания к РГ определяются возможностью присутствия вторичной или сопутствующей костно-суставной патологии и необходимостью оценки состояния заинтересованных или близлежащих суставов.

Система разработки алгоритмов для всех подгрупп выполнялась по следующему принципу: из методов, дублирующих друг друга, выбирали наиболее эффективный, безвредный и доступный по социальным аспектам. Для точности исследования учитывали его своевременность: при предоперационной диагностике сроки его выполнения приближали к дате операции, так как с течением времени (более 2-х недель) мобильность патологического процесса приводила к дополнительным морфологическим изменениям в зоне исследования. Последовательность выполнения методов ЛД определяли с одной стороны с учетом возможности результатов предыдущего исследования повлиять на эффективность последующего, а с другой - обеспечить его динамичность, позволяя вносить изменения в алгоритм в процессе его выполнения соответственно полученной информации. В процессе выполнения алгоритма осуществляли предварительный анализ результатов каждого метода ЛД. При получении исчерпывающей информации исключали дублирующие методы, диагностический процесс досрочно прекращали, а при недостаточной информации, полученной от запланированных методов, в алгоритм включали дополнительные. На заключительном этапе производили комплексный критический анализ результатов

клинического обследования, ЛД, инструментальных и лабораторных методов и определяли заключительный диагноз. При сочетанных патологических процессах для создания алгоритма проводили тщательное клиническое обследование в каждом конкретном случае, определяющее индивидуальный подход к решению.

По этой системе были разработаны алгоритмы для всех 4-х подгрупп. Алгоритм диагностики для больных подгруппы «С» представлен на рис. 1.

Клинико-анамнестическое исследование

1) X ;; Обширные ;:;:;-кожные руб;ш:;:: . •-•' ; перекрывающие зону исследования

2) спаечный процесс . без; вх'влечения

: еухожи::ия.

3) сгибательные контракта пальцев . кипи; ,

4) состояние нос ic Несвободной кожной

ПЛЛПТИКИ

МРГ

г:

j Обширный сдаёчиыВ : :•: процесс г ;. .. ;-'.-' вовлечением :: заиптересовшшого ' сухожилия

: ; тершшя, ;;.': напрт генная т \cTpai(?«fw «гае», о

У(Т

; Клинические-признаки' сопутствующей костно-i суставной пйтологий

УСП' признаки ^сопутствующей костнснсусггавной патологии

РГ

Рис. 1 Алгоритм диагностики для подгруппы «С».

Ведущим методом ЛД в алгоритме исследования больных с клиническими признаками патологии сухожилий на всех уровнях предплечья и кисти была УСГ. Показанием к РГ служила только сопутствующая костно-суставная патология, признаки которой были выявлены клинически или сонографически. МРТ назначатась только в случаях, предполагающих невозможность идентификации сухожилий на УСГ. При обширном спаечном процессе с вовлечением заинтересованного сухожилия и недостаточной информации, полученной с помощью МРТ, пациентам выполнялась УСГ после курса консервативной терапии, направленной на устранение спаек и рубцов.

Алгоритм диагностики для больных подгруппы «Н» представлен на рис. 2.

Клинико-анамнестическое исследование

...... ........V..........

| ) „• , > t , а ! , - ■

(IX) £ "

; '1" S .. ... -

iiiiCi и !.ЬЩ1;

5) ■ Обширные кожные рубцы, иерекрмнакхние зону исследования,

6) спаечный . процесс бе>::

вовлечения Нерва.

7) : : состояние / после несвободной кожной пластики : полносломн Ы М ; лоскутам

МРТ

Обширный . . : спаечный процесс:.

с вовлечением дантересшанног о ... нерва

1

-Консервативная напраататая на

спаек и руйцов

Обширные кожные рубцы и/или спаечный процесс- -

- . усг и МРТ;::

неэффективны

' Клинические;

признаки сопутствующей KOCTHO-cyci авной иатожяии

УСГ признаки

: сопутствующей•:

■костно-суставной-

патология

Рис. 2. Алгоритм диагностики для подгруппы «Н».

Ведущим методом исследования больных с клиническими признаками патологии нервов на всех уровнях была УСГ. При локализации патологии на предплечье МРТ (аналогично подгруппе «С») назначалась только при невозможности идентификации нервов на УСГ. При кожных рубцах и спаечном процессе на кисти и пальцах УСГ выполнялась после курса соответствующей консервативной терапии. Показания к РГ были аналогичны подгруппе «С». Для оценки функционального состояния нервов больным с патологией нервных стволов на уровне предплечья выполнялась ЭНМГ.

Алгоритм диагностики для больных подгруппы «ИТ» представлен на рис. 3.

Рис. 3. Алгоритм диагностики для подгруппы «ИТ».

Ведущим методом исследования при ИТ мягких тканей кисти и предплечья также была УСГ. РГ выполнялась только с целью выявления сопутствующей костно-суставной патологии. Следует отметить, что при обнаружении рентгенконтрастных ИТ при предварительно выполненной РГ (на этапе, предшествующем обращению в специализированное отделение), УСГ не исключалась из алгоритма, так как она и в этих случаях была источником дополнительной информации.

Алгоритм диагностики для больных подгруппы «МТН» представлен на рис. 4.

Рис. 4. Алгоритм диагностики для подгруппы «МТН».

Ведущим методом диагностики при МТН кисти и предплечья была УСГ. Роль РГ ограничивалась выявлением вторичных изменений костной ткани, визуализацией очагов кальцификации и флеболитов, а также оценкой состояния заинтересованных суставов. Прямым показанием к МРТ после клинического обследования пациента являлся только предположительный диагноз липомы и фибролипомы гигантских размеров. Необходимость дополнения УСГ данными МРТ возникала только в клинически неоднозначных, сложных ситуациях, не позволяющих получить необходимые сведения при УСГ и РГ.

Объективные, документально подтвержденные дополнительные диагностические сведения, полученные в результате выполнения алгоритмов во всех подгруппах использоватись для выбора оптимальной тактики лечения, определения показаний к операции, детального предоперационного планирования и коррекции индивидуальной программы восстановительного лечения. Данные алгоритмов изменили или дополнили диагноз и внесли существенную коррекцию в планирование лечебных мероприятий в подгруппе.«С» - в 74% случаев, в подгруппе «Н» - у 95% пациентов, в подгруппе «ИТ» - в 100% случаев, в подгруппе «МТН» - в 75% случаев.

Всесторонняя характеристика патологического процесса позволяла выбрать оптимальный операционный доступ, максимально сузить зону поисков патологического очага, а, следовательно, сократить время операции и минимизировать ее травматичность. Выявление вторичных изменений в окружающих тканях давало возможность прогнозировать развитие патологического процесса, обосновать необходимость и срочность оперативного лечения и избежать ятрогенных повреждений. В периоде реабилитации УСГ позволяла оценить состояние области шва нерва и сухожилия, своевременно (включая ближайший послеоперационный период) выявить возможные осложнения, ошибки лечения, допущенные во время восстановительных операций, и рецидивы патологии (при МТН).

ВЫВОДЫ

1. Разработанная система создания алгоритмов диагностики с использованием современных методов ЛД для патологии кисти и предплечья позволяет в кратчайшие сроки достичь максимальной полноты и точности исследования всех заинтересованных анатомических структур и обеспечить своевременное и точное распознавание особенностей патологического процесса.

2. Результаты, полученные при выполнении алгоритмов диагностики, разработанных для основных форм мягкотканой патологии кисти и предплечья с использованием методов

ЛД при ведущей роли УСГ, изменили пли дополнили диагноз и внесли коррекцию в планирование лечебных мероприятий при патологии сухожилий - в 74%, при патологии нервов - в 94%, при доброкачественных мягкотканых новообразованиях - в 75%, а при инородных телах - в 100% случаев.

3. При патологии сухожилий информативность УСГ на всех уровнях превышает показатели МРТ: при исследовании сухожилий сгибателей чувствительность УСГ составляет 99,5%; специфичность 99,2%, диагностическая эффективность - 0,98 (МРТ соответственно -89,2%, 91,8%, 0,89); при исследовании разгибателей на предплечье и кисти - 99,9%, 98,2% и 0,98 (МРТ соответственно - 88,9%, 91,5%, 0,88), а в проекции пальцев - 98,9%, 99,3% и 0,86 (МРТ соответственно - 87,9%, 90,5%, 0,86). УСГ позволяет изучить структуру сухожилий, исследовать их двигательную функцию в режиме реального времени, определить место расположения фрагментов сухожилий при их повреждении, провести топическую диагностику зоны патологических изменений.

4. При исследовании крупных нервов на предплечье чувствительность УСГ составляет 96,7%, специфичность - 99,3%, диагностическая эффективность - 0,98 (МРТ соответственно -91,2%, 93,7%, 0,92). УСГ позволяет исследовать структуру нервов, выполнить топическую диагностику зоны патологических изменений, а при полном повреждении нервов -определить место расположения фрагментов нерва и размеры истинного диастаза между ними, необходимого для выбора тактики оперативного лечения.

5. При исследовании нервов на киста чувствительность УСГ составляет 91,9%, специфичность - 98,1%, диагностическая эффективность - 0,95. МРТ нервов в проекции кисти неинформативна.

6. УСГ является единственным методом исследования, позволяющим достоверно установить или исключить многоуровневые поражения линейных сгруктур кисти и предплечья: сухожилий и нервов.

7. УСГ является информативным методом определения причины сдавленна нерва В 67 (48,2%) случаев данные УСГ при сдавлении нерва являются определяющими при выборе тактики лечения.

8. УСГ позволяет визуализировать как рентгенпозитивные, так и рентгеннегативные инородные тела мягких тканей кисти и предплечья, выполнить точную топическую диагностику, установить их взаимоотношение с окружающими анатомическими структурами, причину вторичной клинической симптоматики и степень риска присутствия инородных тел в тканях. Операционные характеристики УСГ при этой патологии по всем показателям превышают РГ: чувствительность составляет 96,3%, специфичность - 96,3%, диагностическая эффективность - 0,93 (РГ соответственно - 42,1%, 69,3%, 0,56).

9. При мягкотканых новообразованиях кисти и предплечья УСГ позволяет выполнить топическую диагностику, определить вторичные изменения в окружающих анатомических структурах и установить причину вторичной клинической симптоматики. Операционные характеристики УСГ при исследовании мягкотканых новообразований составляют: чувствительность 97,4%; специфичность 99,1%; диагностическая эффективность - 0,96, несколько превысив аналогичные показатели МРТ (соответственно 97,1%; 95,2% и 0,94).

10. В реабилитационном периоде УСГ позволяет контролировать репаративные процессы в восстановленных сухожилиях и нервах с целью повышения эффективности лечения, своевременно выявить возможные осложнения и ошибки на всех этапах лечения. УСГ является единственным неинвазивным методом исследования, позволяющим установить причины неудовлетворительного результата операций по восстановлению поврежденных нервов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показаниями к УСГ при мягкотканой патологии кисти и предплечья являются клинические признаки патологии сухожилий на всех уровнях кисти и предплечья и нервов до уровня проксимальных фаланг включительно, инородных тел и доброкачественных мягкотканых новообразований, за исключением липом и фибролипом гигантских размеров.

2. Противопоказаниями к УСГ при мягкотканой патологии кисти и предплечья являются: грубые кожные рубцы, спаечный процесс с вовлечением заинтересованных структур, резко выраженный спаечный процесс над зоной исследования; наличие контрактур суставов (при необходимости исследования сухожилий в непосредственной близости от них); состояние после кожной пластики поляослойным лоскутом.

3. Показаниями к МРТ при клинических признаках патологии сухожилий кисти и предплечья и нервов предплечья являются ситуации, когда УСГ противопоказана. При мягкотканых новообразованиях кисти и предплечья показаниями к МРТ являются клинические признаки липом и фибролипом гигантских размеров с визуализируемой капсулой.

4. Противопоказаниями к МРТ являются: локализация патологии нервов на уровне кисти и пальцев; наличие металлических объектов в организме больного; спаечный процесс с вовлечением заинтересованного сухожилия и/или нерва.

5. Показания к РГ при мягкотканой патологии кисти и предплечья ограничиваются необходимостью исследования прилежащих костей и суставов с целью выявления вторичной или сопутствующей патологии.

6. В периоде реабилитации для наблюдения за процессом восстановления сухожилий кисти и предплечья необходима еженедельная УСГ в сроки от 2-х недель после операции до

приближения сонографической структуры регенерата к показателям нормального сухожилия и далее через каждые 2 недели до полного исчезновения асимметрии геометрических характеристик.

7. В периоде восстановительного лечения для контроля за морфологическими изменениями в нервных стволах на кисти и предплечье необходима этапная УСГ (в течение первого года в сроки: 2 недели и далее 1, 3, 6, 12 месяцев после операции; а в течение последующих лет -1 раз в 6 месяцев).

8. Перед восстановительными операциями при повреждениях периферических нервов необходимо с помощью УСГ установить размеры истинного диастаза по формуле DS = N + L + D, где N и D - протяженность патологически измененных участков фрагментов нерва, включая неврому, а L - длина диастаза между невромой и дистальным фрагментом.

9. При оперативном лечении больных с повреждениями нервов методом дозированного вытяжения проксимачьного фрагмента за неврому в процессе дистракции необходим еженедельный УСГ контроль с определением размеров истинного диастаза. Показанием к выполнению заключительного этапа операции - эпиневрального шва нерва, является сокращение диастаза до 2 см.

10. Для топической диагностики инородных тел мягких тканей кисти и предплечья необходимо с помощью УСГ определять положение инородного тела относительно кожных покровов, костей, суставов и мягкотканых анатомических структур (мышц, фасций, сухожилий и нервов), что позволяет максимально сузить зону поиска инородных тел во время операции и создать условия для ее выполнения с наименьшей травматичностью.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Чуловская И.Г. Возможности ультрасокографии в диагностике повреждений сухожилий кисти. / И.Г. Чуловская, В.Ф. Коршунов, H.A. Еськин II Материалы городской научно-практической конференции «Современные методы лечения повреждений кисти и их последствий». - М., 2002. - С. 42-43.

2. Чуловская И.Г. Использование ультразвуковой диагностики при лечении больных с повреждениями разгибательного аппарата пальцев кисти / В.Ф. Коршунов, H.A. Еськин, ДА. Магдиев, И.Г. Чуловская // Материалы 7 съезда травматологов-ортопедов России. -Новосибирск, 2002. - том № 2. - С. 309-310.

3. Чуловская И.Г. Способ восстановления сухожилий разгибателей пальцев кисти при их подкожных разрывах и открытых повреждениях / В.В. Кузьменко, В.Ф. Коршунов, H.A. Еськин, Д А. Магдиев, И.Г. Чуловская // Патент на изобретение № 2188599 по заявке -V» 2001105837, приоритет от 02.03.01. Зарегистрирован в реестре изобретений Российской Федерации. - М., 10 сентября 2002 г.

4. Чуловская И.Г. Ультрасонографический контроль восстановительного периода у больных с повреждениями сухожилий пальцев кисти / В.Ф. Коршунов, H.A. Еськин, Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская // Материалы 5 городской научио-практической конференции травматологов-ортопедов «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем». - М., 2002. - С. 71-73.

5. Чуловская И.Г. Возможности ультрасонографии в диагностике повреждений и заболеваний периферических нервов предплечья / В.Ф. Коршунов, H.A. Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г. Чуловская. 1 // Материалы 1 Российского конгресса «Реабилитационная помощь населению в Российской Федерации». -М., 2003.-С. 134-135.

6. Чуловская И.Г. Возможности ультрасонографии в диагностике повреждений периферических нервов предплечья / В.Ф. Коршунов, H.A. Еськин, Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская // Материалы всероссийской юбилейной научно-практической конференции. - М., 2003. - С. 169-170.

7. Чуловская И.Г. Диагностика повреждений периферических нервов предплечья с помощью ультрасонографии / В.Ф. Коршунов, H.A. Еськин, Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская // Материалы 4 конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием. - Ярославль, 2003. - С. 224.

8. Чуловская И.Г. Использование ультрасонографии при диагностике повреждений и заболеваний периферических нервов предплечья / В.Ф, Коршунов, H.A. Еськин, Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская // Материалы международного конгресса: «Травматология и ортопедия: современность и будущее». - М., 2003. - С. 366.

9. Чуловская И.Г. Использование ультрасонографии при диагностике повреждений сухожилий пальцев кисти. / В.Ф. Коршунов, H.A. Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г. Чуловская. // Материалы 1 Российского конгресса «Реабилитационная помощь населению в Российской Федерации». - М., 2003. - С. 284-285.

10. Чуловская И.Г. Использование ультрасонографии при лечении больных с повреждениями сухожилий разгибателей пальцев кисти / В.Ф. Коршунов, H.A. Еськин, Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская // Материалы всероссийской юбилейной научно-практической конференции. - М., 2003. - С. 171-172.

11. Чуловская И.Г. Использование ультрасонографии при лечении больных с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти / И.Г. Чуловская, // Материалы всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей». - М., 2003. - С. 357-358.

12. Чуловская И.Г. Контроль регенерации сухожилий разгибателей пальцев кисти с помощью ультрасонографии / В.Ф. Коршунов, H.A. Еськин, Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская //

Материалы 4 конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием. - Ярославль, - 2003. - С. 46.

13. Чуловская И.Г. Ультрасонографическая диагностика повреждений периферических нервов предплечья / В.Ф. Коршунов, Н.А. Еськин, Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская // Материалы 38 научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск, 2003.-С.418.

14. Чуловская И.Г. Ультрасонографическая диагностика повреждений сухожилий пальцев кисти / И.Г. Чуловская, В.Ф. Коршунов, Н.А. Еськин, Д.А. Магдиев, // Материалы всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей». - М., 2003. - С. 358-359.

15. Чуловская И.Г. Возможности ультрасонографии при диагностике и лечении повреждений сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти / И.Г.Чуловская, В.Ф. Коршунов, Н.А. Еськин, ДА. Магдиев II Материалы 5 научно-практической конференции «Современные тенденции комплексной диагностики и лечения заболеваний скелетно-мышечной системы». - М., 2004. - С. 203-219.

16. Чуловская И.Г. Диагностика и лечение повреждений сухожильно-апоневротического растяжения на уровне дистаиного межфалангоаого сустава / В.Ф. Коршунов, Н.А. Еськин, Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская // Материалы международного форума «Неотложная медицина в мегаполисе». - М., - 2004. - С. 94.

17. Чуловская И.Г. Диагностика повреждений периферических нервов предплечья / В.Ф. Коршунов, Н.А. Еськин, Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская // Материалы международного форума «Неотложная медицина в мегаполисе». - М., 2004. - С. 185-186.

18. Чуловская И.Г. Ультрасонографическая диагностика застарелых повреждений периферических нервов / В.Ф. Коршунов, Н.А. Еськин, Д.А. Магдиев, ИГ. Чуловская // Материалы международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение». - М., 2004. - С. 192.

19. Чуловская И.Г. Ультрасонография при повреждениях сухожилий и нервов верхней конечности / В.Ф. Коршунов, Н.А. Еськин, Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская II Травматология и ортопедия России. - М., 2004. - Л°2. - С.78.

20. Чуловская И.Г. Application of ultrasound in diagnostics of periferal nerve lesions / Koishunov W.F., Eskin N.A., Magdiev D.A., Chulovskaya I.G. // 9 Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand. - Budapest, Hungary, 2004. - P. 321-322.

21. Чуловская И.Г. Application of ultrasound in the treatment of extensor tendon injuries / Korshunov W.F., Eskin N.A., Magdiev D.A., Chulovskaya I.G. // 9 Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand. - Budapest, Hungary, 2004. - P. 321.

22. Чуловская И.Г. Алгоритм диагностики опухолей и опухолевидных заболеваний мягких тканей кисти / М.А. Страхов, A.B. Скороглядов, В.Ф. Коршунов, В.В. Лазарева, O.A. Сазонов, Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская // Материалы второй научно-практической международной конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти». - М., 2005. - С. 405-408.

23. Чуловская И.Г. Возможности современной ультрасонографии в диагностике повреждений и заболеваний кисти и предплечья / A.B. Скороглядов, В.Ф. Коршунов, Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская И Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2005. - JS® 7 (46) - С. 8-13.

24. Чуловская И.Г. Возможности ультрасонографии в диагностике инородных тел кисти и предплечья / H.A. Еськин, И.Г. Чуловская // Материалы второй научно-практической международной конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти». - М., 2005. - С. 418-420.

25. Чуловская И.Г. Возможности ультрасонографии в диагностике повреждений периферических нервов верхней конечности / И.Г. Чуловская, В.Ф. Коршунов, H.A. Еськин, Д.А. Магдиев, //Радиология-практика. -2005. - №3 - С. 11-16.

26. Чуловская И.Г. Возможности ультрасонографии в диагностике повреждений периферических нервов кисти и пальцев / И.Г. Чуловская // Материалы второй научно-практической международной конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти». - М., 2005. - С. 416-418.

27. Чуловская И.Г. Диагностические аспекты подкожных повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти / A.B. Скороглядов, В.Ф. Коршунов, H.A. Еськин, Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская // Материалы второй научно-практической международной конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждении и заболеваний кисти». - М., 2005. - С. 402-405.

28. Чуловская И.Г. Клиническая диагностика сухожилий сгибателей пальцев кисти / В.Ф. Коршунов, И.Г. Чуловская // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2005. - .V; 7 (46) - С. 5-8.

29. Чуловская И.Г. Лечение повреждений сухожилий разгибателей пальцев кисти /. Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская, П. В. Липинский, A.B. Тюрюханов // Материалы второй научно-практической международной конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти». - М., 2005. - С. 148-151.

30. Чуловская И.Г. Лечение подкожных разрывов сухожилий разгибателей на уровне дистального межфалангового сустава / Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская, В.Ф. Коршунов, H.A. Еськин // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2005. -J6 7 (46) - С. 25-28.

31. Чуловская И.Г. Ошибки диагностики при ультрасонографическом исследовании больных с повреждениями и заболеваниями верхней конечности. / H.A. Еськип, И.Г. Чуловская // Материалы второй научно-практической международной конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти». - М., 2005. - С. 385-386.

32. Чуловская И.Г. Ошибки диагностики повреждений периферических нервов предплечья / И.Г. Чуловская, A.B. Скороглядов, H.A. Еськин, ДА. Магдиев // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Новое в диагностике, лечении и реабилитации». - М., 2005. - С. 63-64.

33. Чуловская И.Г. Применение ультрасонографии для диагностики застарелых повреждений периферических нервов верхней конечности / В.Ф. Коршунов, H.A. Еськин, Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская // Материалы 6-й научно-практической конференции «Научные достижения в практическое здравоохранение». - М., 2005,- С. 216-218.

34. Чуловская И.Г. Применение ультрасонографии у больных с повреждениями периферических нервов предплечья в послеоперационном периоде / И.Г. Чуловская, В.Ф. Коршунов, H.A. Еськин, Д.А. Магдиев // Материалы 1 съезда травматологов-ортопедов Уратьского федерального округа «Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование» - Екатеринбург, 2005. - С. 97-98.

35. Чуловская И.Г. Современная УСГ диагностика повреждений сухожилий пальцев кисти / И.Г.Чуловская, В.Ф.Коршунов, Н.АЕськин, Д.А.Магдиев, // Радиология-практика. - - 2005. -Л'« 3-С. 17-25.

36. Чуловская И.Г. Ультрасонографическая диагностика заболеваний кисти и предплечья. / A.B. Скороглядов, В.Ф. Коршунов, Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская, В.В. Лазарева, М.А. Страхов // Материалы второй научно-практической международной конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти». - М., 2005. - С. 251-254.

37. Чуловская И.Г. Ультрасонография у больных с застарелыми повреждениями периферических нервов предплечья / И.Г. Чуловская, H.A. Еськин, Д.А. Магдиев // Материалы второй научно-практической международной конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти». - М., 2005.-С.421-424.

38. Чуловская И.Г. Возможности ультрасонографии в диагностике послеоперационных осложнений у больных с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти / И.Г. Чуловская, A.B. Скороглядов, В.Ф. Коршунов, H.A. Еськин, Д.А. Магдиев // Вестник травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова. - 2006. - № 2. - С. 76-80.

39. Чуловская И.Г. Вопросы диагностики доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний мягких тканей кисти / А.В. Скороглядов, Н.А. Еськип, Ф.М. Ахмеджанов, Д.А. Матдиев, И.Г. Чуловская, В.В. Лазарева, М.А. Страхов, А.Н. Ремизов // Materialele congresului vi al ortopezilor traumatologilor din república Moldova. - Chisinau, 2006. -P. 352-354.

40. Чуловская И.Г. Вопросы ультрасонографических исследований повреждений и заболеваний мягких тканей кисти и предплечья / И.Г.Чуловская, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев // Материалы 3 Международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии»,- М., 2006. - часть № 2. - С. 302.

41. Чуловская И.Г. Диагностика инородных тел кисти и предплечья / И.Г.Чуловская // Материалы 1 съезда общества кистевых хирургов России. - Ярославль, 2006. - С. 123.

42. Чуловская И.Г. Принципы диагностики доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний мягких тканей кисти и предплечья / А.В. Скороглядов, В.Ф. Коршунов, Д.А. Магдиев, Н.А. Еськин, Ф.М. Ахмеджанов, В.В. Лазарева, М.А. Страхов, И.Г. Чуловская, А Н. Ремизов // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова. -2006.-№2.-С. 66-71.

43. Чуловская И.Г. Современная ультрасонографическая диагностика повреждений и заболеваний периферических нервов верхней конечности / И.Г.Чуловская // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2006. - № 3. - С. 46-49.

44. Чуловская И.Г. Ультрасонографическая диагностика послеоперационных осложнений при повреждениях сухожилий пальцев кисти. / А.В. Скороглядов, Н.А. Еськин, Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская // Материалы 8 съезда травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия 21 века». - Самара, 2006. - С. 354-355.

45. Чуловская И.Г. Алгоритм диагностики доброкачественных мяпсотканых новообразований верхней конечности / Н.А. Еськин, Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская, Ф.М. Ахмеджанов, А.Н. Ремизов // Материалы конференции «Проблемни питания ликування захворювань та пошкоджень кисти в сучасних умовах». - Днипропетровськ, 2007. - С. 72-73.

46. Чуловская И.Г. Вопросы ультрасонографии мягких тканей кисти и предплечья / Н.А.Еськин, И.Г.Чуловская // Материалы 1 Международного конгресса «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности». Тезисы докладов. - Москва, 2007. - С. 350-351.

47. Чуловская И.Г. Использование эхографии при восстановительном лечении больных с повреждениями периферических нервов предплечья / А.В. Скороглядов, В.Ф. Коршунов, Н.А. Еськин, Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская // Лечебное дело. - 2007. - № 1. - С. 75-80.

48. Чуловская И.Г. Лучевая диагностика заболеваний сухожилий кисти и предплечья / А.В. Скороглядов, Д.А. Магдиев, Н.А. Еськин, Ф.М. Ахмеджанов, И.Г. Чуловская, А.Н. Ремизов //

Материалы 1 Международного конгресса «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности». - Москва, 2007. -С.342-343.

49. Чуловская И.Г. Современные методы диагностики у больных с повреждениями периферических нервов предплечья в послеоперационном периоде / И.Г. Чуловская, A.B. Скороглядов, H.A. Еськин, Д.А. Магдиев, // Материалы 1 Международного конгресса «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности». - Москва, 2007. - С. 349-350.

50. Чуловская И.Г. Способ определения оптимального срока выполнения заключительного этапа операции по замещению постгравматического дефекта периферического нервного ствола / И.Г. Чуловская, A.B. Скороглядов, В.Ф. Коршунов, H.A. Еськин, Д.А. Магдиев // Патент на изобретение по заявке Л» 2005141392, приоритет от 30 декабря 2005г. Зарегистрирован 20 ноября 2007 г.

51. Чуловская И.Г. Ультрасонографическая диагностика. I A.B. Скороглядов, H.A. Еськин, Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская // Материалы 3 научно-образовательной конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства «Современные проблемы травматологии и ортопедии». - Москва-Дубна, 2007. - С. 99.

52. Чуловская И.Г. Ультрасонографическая диагностика повреждений и заболеваний сухожилий и нервов кисти и предплечья / A.B. Скороглядов, H.A. Еськин Д.А. Магдиев, ИГ. Чуловская // Здравоохранение и медицинские технологии. - 2007. - № 2. - С. 26.

53. Чуловская И.Г. Ультрасонографическая диагностика заболеваний мягких тканей кисти и предплечья / И.Г. Чуловская, A.B. Скороглядов, H.A. Еськин, Д.А. Магдиев // Кремлевская медицина. Клинический весник. - М., 2007. - № 1 - С. 86-88.

54. Чуловская И.Г. Ультрасонографическая диагностика повреждений и заболеваний мягких тканей кисти и предплечья / И.Г. Чуловская, A.B. Скороглядов, H.A. Еськин, Д.А. Магдиев, // Материалы науково-ирактичной конференции з мижнародною участю. «Ликування травм верхньои кинцивки та их наслидкив». - Киев, 2007. - С. 135-136.

55. Чуловская И.Г. Ультрасонографические исследования повреждений периферических нервов верхней конечности / A.B. Скороглядов, В.Ф. Коршунов, H.A. Еськин, Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская // Медицинская технология. - М., 2007. - 23 с.

56. Чуловская И.Г. Ультрасонографические исследования у больных с повреждениями сухожилий пальцев кисти / И.Г. Чуловская, A.B. Скороглядов, В.Ф. Коршунов, H.A. Еськин, Д.А. Магдиев // Медицинская технология. -М., 2007. - 33 с.

57. Чуловская И.Г. Application of ultrasound in diagnostics of peripheral nerves and tendons lesions and diseases of the wrist and the forearm / A.V. Scoroglyadov, N.A. Eskin, D.A. Magdiev

1.G., I.G. Chulovskaya // 10th Triennial Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand. - Sydney, Australia, - 2007. - P. 273.

58. Чуловская И.Г. Вопросы диагностики застарелых повреждений периферических нервов предплечья. Травматология н ортопедия в современном спектре / A.B. Скороглядов, H.A. Еськин, Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская П Материалы VII съезда травматологов-ортопедов. - Узбекистана. Ташкент, 2008. - C.I44-146.

59. Чуловская И.Г. Вопросы диагностики периферических нервов кисти и предплечья. / И.Г. Чуловская, A.B. Скороглядов, H.A. Еськин, Д.А. Магдиев, // Материалы всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей». - М., 2008. - С. 89.

60. Чуловская И.Г. Возможности методов лучевой диагностики в визуализации периферических нервов предплечья и кисти / И.Г. Чуловская, A.B. Скороглядов, H.A. Еськин, Д.А. Магдиев, Ф.М. Ахмеджанов, А.Н. Ремизов // Вестник травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова. - 2008. - JVs 2. - С. 64-68.

61. Чуловская И.Г. Диагностические аспекты повреждений связочного аппарата костей запястья. / ДА. Магдиев, И.Г. Чуловская, К.А. Егиазарян, А.Н. Ремизов // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов Узбекистана «Травматология и ортопедия в современном спектре». - Ташкент, 2008. - С. 337-338.

62. Чуловская И.Г. Диагностика повреждений связочного аппарата костей запястья / Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская, К.А. Егиазарян, А.Н. Ремизов Н Материалы науково-практичной конференции с международным участием. - Украина. Днепропетровск, 2008. - С. 49-51.

63. Чуловская И.Г. Лечение и диагностика доброкачественных новообразований кисти / A.B. Скороглядов, Д.А. Магдиев, H.A. Еськин, И.Г. Чуловская, В.В. Лазарева, М.А. Страхов, А.Н. Ремизов, O.A. Евграфова//Травматология и ортопедия России. Приложение. -2008. №

2.-С. 79.

64. Чуловская И.Г. Лечение повреждений сухожилий разгибателей пальцев кисти / Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская, В.Н. Богатов, И.И. Винтовкин // Травматология и ортопедия России. Приложение. - 2008. № 2. - С. 45-46.

65. Чуловская И.Г. Лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти / Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов Узбекистана «Травматология и ортопедия в современном спектре». - Ташкент, 2008. - С. 337-338.

66. Чуловская И.Г. Лучевая диагностика инородных тел мягких тканей кисти и предплечья / И.Г. Чуловская, A.B. Скороглядов, H.A. Еськин, ДА. Магдиев // Вестник травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова. - 2008. - Л» 1. - С. 28-32.

67. Чуковская И.Г. Оперативное лечение тяжелых форм контрактуры Дюпюнтрена / В.Ф. Коршунов, Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская // Травматология и ортопедия России. Приложение. - 2008. К» 2. - С. 38-39.

68. Чуловская И.Г. Периферические нервы кисти и предплечья в норме и патологии. (Топографическая идентификация / И.Г. Чуловская, A.B. Скороглядов, H.A. Еськин, ДА. Магдиев, // Травматология и ортопедия России. Приложение. - 2008. № 2. - С. 85-86.

69. Чуловская И.Г. Современные методы диагностики повреждений связочного аппарата кистевого сустава. / Д.А.Магдиев, И.Г. Чуловская. К.А.Егиазарян, А.Н.Ремизов // Материалы 8 съезда травматолов-ортопедов Республики Беларусь «Развитие травматологии и ортопедии в республике Беларусь на современном этапе». - Минск, 2008. - С. 358-359.

70. Чуловская И.Г. Современный подход к диагностике синовиальных кист в хирургии кисти. / A.B. Скороглядов, H.A. Еськин, ДА. Магдиев, И.Г. Чуловская, В.В. Лазарева, М.А. Страхов // Материалы всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей». - М., 2008. - С. 73 .

71. Чуловская И.Г. Ультразвуковая диагностика в хирургам кисти / A.B. Скороглядов, Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская, К.А. Егиазарян, А.Н. Ремизов // Лечебное дело. - 2008. - № 3. - С. 85-88.

72. Чуловская И.Г. Диагностика повреждений полулунно-трехгранной связки запястья I Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская, К.А. Егиазарян // Новые технологии в оказании помощи пострадавшим при авариях на производстве и дорожно-транспортных происшествиях. Материалы IV научно-практической конференции травматологов и ортопедов федерального медико-биологического агентства. - Железногорск, 2009. - С. 52.

73. Чуловская И.Г. Использование лучевой диагностики при повреждениях и заболеваниях кисти / ДА. Магдиев, И.Г. Чуловская // Материалы I съезда травматологов и ортопедов Казахстана. - Остана, 2009. - С. 349-350.

74. Чуловская И.Г. Лучевая диагностика инородных тел кисти и предплечья / И.Г. Чуловская, A.B. Скороглядов, H.A. Еськин, ДА. Магдиев // Материалы городской научно-практической конференции «Повреждения кисти и их последствия. Современный подход к лечению». - М., 2009. - С. 23-24.

75. Чуловская И.Г. Лучевая диагностика повреждений и заболеваний кисти и предплечья / И.Г. Чуловская, A.B. Скороглядов, Д.А. Магдиев // Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора Н.П. Демичева «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и реконструктивной хирургии». -Астрахань, - 2009. - С. 126-127.

76. Чуловская И.Г. Лучевые методы диагностики повреждений связочного аппарата кистевого сустава / Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская, К.А. Егиазарян, А.Н. Ремизов //

Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора Н.П. Демичева «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и реконструктивной хирургии». - Астрахань, - 2009. - С. 66-67.

77. Чуловская И.Г. Применение ультрасонографии у больных с дефектами периферических нервов предплечья / A.B. Скороглядов, H.A. Еськин, Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская // Материалы городской научно-практической конференции «Повреждения кисти и их последствия. Современный подход к лечению». - М., 2009. - С. 8-10.

78. Чуловская И.Г. Принципы построения алгоритма лучевой диагностики при повреждениях и заболеваниях кисти и предплечья / A.B. Скороглядов, Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская // Материалы научно-практической конференции с международным участием. -Курган, 2009. - С. 134-135.

79. Чуловская И.Г. Современный подход к проблеме диагностики повреждений связочного аппарата кистевого сустава / Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская, К.А. Егиазарян // Материалы I съезда травматологов-ортопедов Казахстана «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации в травматологии и ортопедии». // Травматология и ортопедия. Специальный выпуск. - Астана, 2009. - № 2. - С. 324.

80. Чуловская И.Г. Способ определения размеров участка нервного ствола, подлежащего возмещению, при повреждении периферических нервов / И.Г. Чуловская, A.B. Скороглядов, В.Ф. Коршунов, H.A. Еськин, Д.А. Магдиев // Патент на изобретение но заявке № 2005141393, приоритет от 30 декабря 2005 г. Зарегистрирован 10 марта 2009 г.

81. Чуловская И.Г. Ультрасонографические исследования ладьевидно-полулунной и полулунно-трехгранной связок костей запястья / Д.А. Магдиев, H.A. Еськин, Чуловская И.Г., К.А. Егизарян // Материалы городской научно-праетической конференции «Повреждения кисти и их последствия. Современный подход к лечению». - М., 2009. - С.31-32.

82. Чуловская И.Г. Вопросы ультрасонографической диагностики повреждений периферических нервов / И.Г. Чуловская, A.B. Скороглядов, H.A. Еськин, Д.А. Магдиев // Материалы III Всероссийского съезда кистевых хирургов, И Международного конгресса «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности». - М., 2010. - С. 100-101.

83. Чуловская И.Г. Диагностика заболеваний, повреждений и последствий повреждений периферических нервов предплечья и кисти / И.Г. Чуловская, A.B. Скороглядов, H.A. Еськин, Д.А. Магдиев // Материалы III Всероссийского съезда кистевых хирургов, И Международного конгресса «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности». - М., 2010. - С. 99100.

84. Чуловская ИГ. Диагностика и лечение повреждений дистального лучелоктевого сустава / А.В. Скороглядов, Д.А. Магдиев, Н.А. Еськин, И.Г. Чуловская, К.А. Егиазарян // Травматология и ортопедия России. - М., 2010. - Ss 4. - С. 59-65.

85. Чуловская И.Г. Днстальный лучелоктевой сустав. Функциональная анатомия. Диагностика повреждений / Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская, К.А. Егиазарян // Новости хирургии. - М., 2010. - .V» 6. - С. 126-132.

86. Чуловская И.Г. Лучевая диагностика повреждений треугольного фиброзно-хрящевого комплекса / Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская, К.А. Егиазарян // Материалы Международной юбилейной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение» посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. Хирург. Специальный выпуск. -М., 2010.-С. 342.

87. Чуловская И.Г. Современные методы диагностики повреждений треугольного фиброзно-хрящевого комплекса / Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская, К.А. Егиазарян // Материалы XV юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения». Политравма. Специальный выпуск. -Ленинск-Кузнецкий, 2010. 3. - С. 127.

88. Чуловская И.Г. Сонографическая диагностика доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей кисти и предплечья / А.В. Скороглядов, Н.А. Еськин, Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская, В. В. Лазарева, О.А. Евграфова // Российский медицинский журнал. - 2010. - .V» 3. - С. 27-29.

89. Чуловская И.Г. Ультрасонографическая диагностика повреждений триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса / Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская, К.А. Егиазарян // Материалы 111 Всероссийского съезда кистевых хирургов, II Международного конгресса «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреяадениях и заболеваниях верхней конечности». - М., 2010. - С. 63-64.

90. Чуловская И.Г. Ультрасонография периферических нервов предплечья и кисти в норме и при патологии / И.Г. Чуловская // Российский медицинский журнал. - 2010. - X» 3. -С. 45-47.

91. Чуловская И.Г. Application of Ultrasound in Diagnostics of Peripheral Nerves Lesions / I.G. Chulovskaya //11th Triennial Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand. - Seoul, Korea, - 2010. - P. 203.

92. Чуловская И.Г. Application of Ultrasound in Diagnostics of Tendons Lesions and Diseases / I.G. Chulovskaya //11th Triennial Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand. - Seoul, Korea, - 2010. - P. 441.

93. Чуловская И.Г. Диагностика повреждений кистевого сустава / Д..А. Магдиев, И.Г. Чуловская, К.А. Егиазарян // Материалы II Евразийского конгресса и II съезда (конгресса)

травматологов-ортопедов Кыргызстана, посвященного 75-лстию профессора С.К. Кожокматова, Медицина Кыргызстана. - Иссык-Куль, Аврора, 2011. -2011.-№ 4. - С. 276.

94. Чуловская И.Г. Комплексная диагностика повреждений кистевого сустава / Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская, К.А. Егиазарян II Материалы V научно-образовательной конференции травматологов и ортопедов ФМБА России «Спортивная и профессиональная травма - современные технологии диагности ки, лечения и реабилитации». - Обнинск, 2011. - С. 27-28.

95. Чуловская И.Г. Методика сравнительной оценки возможностей методов выявления признаков мягкотканых новообразований. Чуловская И.Г., Скрынников A.A., Скороглядов A.B., Магдиев Д.А. // Материалы XXII Всероссийской научно-технической конференции школы-семинара «Передача, приём, обработка и отображение информации о быстропротекающих процессах». - Москва: РПА «АПР», 2011. - 580-585.

96. Чуловская И.Г. Ошибки лечения повреждений периферических нервов верхней конечности / К.А. Егиазарян, Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии кисти». - Санкт-Петербург, 2011. - С. 39-40.

97. Чуловская И.Г. Ultrasonographic identification of peripheral nerves of the hand and forearm / I.G.Choulovskaia, A N. Scoroglyadov, N.A. Eskin, D.A. Magdiev // The jornal of Hand Surgery. - May, 2011. - P. 41-42.

Подписано в печать:

20.02.2012

Заказ № 6719 Тираж - 120 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Повреждения и заболевания ОДА во всем мире занимают 4-е место в общей структуре заболеваемости, находятся на 2-м месте в структуре причин временной нетрудоспособности, на 3-ем - среди причин первичной инвалидности и являются наиболее затратными [5, 6, 22, 36, 76, 128, 167, 342,395, 401].

Учитывая, что большая часть повреждений ОДА приходится на конечности, а среди сегментов конечностей наиболее уязвимой является кисть и нижняя треть предплечья, патология этой области представляет собой одну из важнейших социально-экономических проблем здравоохранения [15, 26, 33, 42, 49, 123, 172, 187, 192, 195, 237, 321, 371, 377, 401, 412]. Социальную значимость патологии кисти и предплечья усиливает тот факт, что даже при незначительных клинических проявлениях нарушение функции кисти может привести к утрате трудоспособности, ограничению бытовой активности пациента, развитию социальной недостаточности, снижению качества жизни, а нередко и к развитию психических расстройств [19, 31, 49, 114, 117, 189, 194, 209, 294, 372].

Оказание помощи больным с патологией кисти и предплечья до сих пор несовершенно. Осложнения (до 60,7%), неудовлетворительные исходы (от 9,8 до 70,14%) и высокая инвалидизация (от 12,5 до 31,3%) сопровождает травмы и заболевания кисти и предплечья во всем мире [4, 7, 9, 32, 41, 44, 46,48, 49, 109, 116, 118, 137, 139, 149, 165, 197,407].

Сложность диагностики патологии кисти и предплечья во многом обусловлена специфическими особенностями ее анатомии, физиологии и биомеханики [281, 400, 427]. Клиническая картина патологических процессов этой области в каждом конкретном случае зависит от вида вовлеченных анатомических структур, локализации патологического очага, качества оказания первой помощи или предшествующего лечения, времени, прошедшего от начала заболевания или с момента травмы, а также состояния окружающих тканей [33, 233, 294]. Это создает бесконечное разнообразие нозологических форм заболеваний и повреждений с общностью симптоматики - с одной стороны, и множество одноименных патологических процессов с различными клиническими проявлениями - с другой [26, 119, 372]. Кроме того, многообразие анатомических мягкотканых и костно-хрящевых элементов, сосредоточенных на кисти и предплечье, их близкое анатомическое взаиморасположение и функциональное взаимовлияние определяет высокую частоту многокомпонентной патологии (от 36 до 80%) с наслоением и взаимным отягощением клинической симптоматики [42, 49 222].

Распространенное в практической медицине заблуждение о простоте диагностики травм и заболеваний кисти, порождает недооценку необходимости тщательного и всестороннего обследования пациентов с обязательным выявлением индивидуальных особенностей патологии в каждом конкретном случае, как при диагностике, так и в процессе реабилитации. В результате ошибки диагностики при травмах и заболеваниях кисти и предплечья составляют от 28 до 69,9% (при многокомпонентной патологии до 94,4 %), а при их последствиях - 44,91% в структуре причин стойкой и временной утраты трудоспособности [2, 17, 18, 33, 36, 41, 44, 46, 48, 49. 133, 137, 197, 206, 371].

Неверно поставленный диагноз становится причиной неадекватной тактики лечения и несвоевременного оказания специализированной медицинской помощи, а отсутствие информации о состоянии заинтересованных анатомических структур в послеоперационном периоде приводит к неадекватной восстановленной терапии [48, 78, 115, 222]. Многочисленные литературные источники указывают на прямую зависимость результата лечения от качества мероприятий в восстановительном периоде [15, 36, 198; 407, 295, 209] Несмотря на это, до

80% больных с травмами и заболеваниями верхней конечности не получают реабилитационное лечение, у 43,7% в выписке из стационара отсутствуют адекватные рекомендации, а у 8% даже при лечении в стационаре обнаруживаются ошибки ведения восстановительного периода [116, 133].

Особенно высоки показатели ошибок диагностики и лечения у пациентов, помощь которым оказывается в неспециализированных лечебных учреждениях. Следует отметить, что своевременная диагностика осложнений и выявление ошибок лечения у этой группы больных с помощью клинического обследования затруднена и на этапе последующего обращения в специализированные отделения в связи с отсутствием адекватного описания выполненных им лечебных манипуляций и оперативных вмешательств [11,51, 79].

В настоящее время в различных областях медицины огромную роль играют методы лучевой диагностики (ЛД) В развитых странах мира современный период характеризуется тенденцией к расширению областей применения ультрасонографии (УСГ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) с одновременным сужением показаний для методов инвазивных и связанных с лучевой (рентгеновской) нагрузкой [1, 59, 64, 423, 159].

Сложность создания системы диагностики для кисти и предплечья связана с анатомо-физиологическими и патоморфологическими особенностями этой области, характеризующимися разнообразием тканей и структур, резко отличающихся по особенностям взаимодействия с тем или иным видом излучения. К настоящему времени роль современной ЛД в патологии кисти и предплечья в полной мере не определена. На практике обследование больных в большинстве случаев ограничено клиническим и рентгенологическим исследованиями, а попытки использовать современные методы ЛД нередко приводят к отягощению алгоритмов заведомо неинформативными в конкретной клинической ситуации или дублирующими друг друга методами. В литературе оценка информативности

ЛД (в том числе и УСГ) рассматривается преимущественно с точки зрения возможности подтверждения или опровержения клинического диагноза, без учета важной для клинициста информации об индивидуальных особенностях патологического процесса на всех этапах лечения.

Таким образом, медицинская и социальная актуальность рассматриваемой проблемы с одной стороны обоснована как высокой частотой повреждений и заболеваний кисти и предплечья, так и огромным количеством диагностических ошибок и неудовлетворительных результатов. С другой стороны, она подтверждается неоднозначностью отношения к роли и возможностям современных методов ЛД в травматологии и ортопедии кисти и предплечья, ограниченностью их использования в клинической практике, отсутствием динамичных методик и алгоритмов комплексного обследования на этапах диагностики и лечения, адаптированных к конкретной клинической ситуации. Все вышеперечисленное явилось основанием для выполнения данной работы.

Цель исследования: создание системы комплексной диагностики основных форм повреждений и заболеваний мягких тканей кисти и предплечья с целью распознавания индивидуальных особенностей патологического процесса на всех этапах лечения.

Для решения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Разработать систему создания и выполнения алгоритма диагностики с использованием современных неинвазивных методов ЛД при патологии мягких тканей кисти и предплечья.

2. Дать сравнительную оценку диагностическим возможностям УСГ и МРТ в исследовании сухожилий и нервов кисти и предплечья в норме и патологии.

3. Дать сравнительную оценку диагностическим возможностям УСГ и РГ при ИТ мягких тканей кисти и предплечья.

4. Дать сравнительную оценку диагностическим возможностям УСГ и МРТ в исследовании основных форм доброкачественных МТН кисти и предплечья.

5. Установить роль УСГ в выявлении индивидуальных особенностей патологического процесса при повреждениях и заболеваниях сухожилий и нервов, ИТ и доброкачественных МТН кисти и предплечья.

6. Разработать методику УСГ наблюдения за процессом восстановления анатомических структур кисти и предплечья с целью коррекции реабилитационных мероприятий, раннего выявления осложнений и ошибок лечения.

7. Разработать алгоритмы комплексной диагностики, позволяющие обеспечить своевременное и точное распознавание основных форм патологии мягких тканей кисти и предплечья.

Научная новизна

Впервые представлено обобщающее исследование возможностей комплексной ЛД у больных с основными формами повреждений и заболеваний мягких тканей кисти и предплечья. Разработана система создания и выполнения алгоритма диагностики при мягкотканой патологии кисти и предплечья. Впервые предложена количественная оценка возможностей сравниваемых методов диагностики, построенная на основе анализа экспертной информации с помощью ранжирования альтернатив, упорядочиваемых по предпочтениям.

Впервые представлена методика УСГ определения размеров дефекта нервного ствола при его повреждении [патент на изобретение по заявке № 2005141393]. Впервые представлена методика УСГ определения срока заключительного этапа оперативного лечения (методом дозированного вытяжения) при последствиях повреждений нервов [патент на изобретение по заявке № 2005141392]. Представлена методика УСГ наблюдения процесса регенерации сухожилий сгибателей и разгибателей в послеоперационном периоде [патент на изобретение № 2188599 по заявке № 2001105837].

Впервые представлены возможности УСГ в раннем выявлении послеоперационных осложнений и ошибок лечения.

Впервые определены показания и противопоказания к УСГ и МРТ при повреждениях и заболеваниях сухожилий и нервов ИТ и доброкачественных МТН кисти и предплечья, учитывающие индивидуальные особенности патологии. Уточнена и дополнена сонографическая семиотика патологии мягких тканей кисти и предплечья.

В соответствии с полученными результатами впервые разработаны алгоритмы комплексной диагностики основных форм повреждений и заболеваний мягких тканей кисти и предплечья, адаптированные к анатомофизиологическим и патоморфологическим особенностям исследуемой области.

Практическая значимость

Для практического здравоохранения предложены алгоритмы комплексной диагностики повреждений и заболеваний сухожилий и нервов, ИТ и МТН кисти и предплечья, позволяющие при максимальном сокращении количества методов ЛД и исключении инвазивных методов исследования обеспечить своевременную и точную диагностику, установить сопутствующую патологию, а также дать индивидуальную характеристику патологического процесса, что может быть использовано для выбора метода лечения и предоперационного планирования.

УСГ определена ведущим методом ЛД при патологии сухожилий и нервов, ИТ и МТН кисти и предплечья. Даны методические рекомендации УСГ исследования мягкотканых структур кисти и предплечья на этапе диагностики и в периоде восстановительного лечения с целью коррекции реабилитационных мероприятий, раннего выявления послеоперационных осложнений и ошибок лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование неинвазивных методов ЛД (УСГ, МРТ и РГ) при повреждениях и заболеваниях мягких тканей кисти и предплечья позволяет обеспечить своевременную и точную диагностику, определить индивидуальные особенности патологического процесса.

2. Алгоритмы комплексной диагностики патологии мягких тканей кисти и предплечья, должны учитывать как физико-технические характеристики методов ЛД (РГ, МРТ, УСГ), так и анатомофизиологические и патоморфологические особенности исследуемой области.

3. УСГ является ведущим методом в системе диагностики и определении индивидуальных особенностей патологического процесса при повреждениях и заболеваниях сухожилий и нервов, а также ИТ и доброкачественных МТН кисти и предплечья.

4. УСГ является эффективным методом изучения процесса регенерации сухожилий и восстановления нервов, а также исследования мягких тканей кисти и предплечья в послеоперационном периоде с целью раннего выявления осложнений и ошибок лечения.

Внедрение результатов исследования В настоящее время материалы исследования внедрены в практическую работу 1 травматологического отделения Московской Городской клинической больницы № 4 Департамента здравоохранения города Москвы; отделения микрохирургии и травмы кисти и отделения ультразвуковой диагностики ФБГУ ЦНИИТО им. H.H. Приорова Минздравсоцразвития России, травматологического отделения ФГУ КБ им. Семашко (РЖД) (Москва); сети медицинских центров «Бест-клиник» (Москва). Основные положения научного исследования используются в процессе обучения студентов 4-5 курсов, клинических ординаторов, аспирантов и слушателей ФПК на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ РНИМУ им. Н.И. Пирогова и ФПК ГОУИПК ФМБА России.

Апробация исследования

Основные научные положения диссертации доложены и обсуждены на:

• Городской научно-практической конференции «Современные методы лечения повреждений кисти и их последствий», Москва, Научно-исследовательский институт им. Н.В.Склифосовского, 2002 г.;

• 4-ом конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием, Ярославль, 2003г.;

• 364 заседании общества травматологов-ортопедов г. Смоленска и Смоленской области, Смоленск, 2003 г.;

• 38-ой научно-практической межрегиональной конференции врачей «Профилактика - основа современного здравоохранения»; Ульяновск, 2003г.

• Юбилейной научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей» Москва, 2003 г.;

• V научно-практической конференции «Современные тенденции комплексной диагностики и лечения заболеваний скелетно-мышечной системы», Москва, 2004 г.;

• 9th Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand. Budapest, Hungary, 2004, (2 выступления);

• II юбилейной научно-практической международной конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти», Москва, 2005 г.;

• научно-практической конференции с международным участием «Заболевания опорно-двигательной системы (новое в диагностике, лечении и реабилитации)», Москва, 2005г;

• VI научно-практической конференции «Передовые технологии диагностики и лечения в травматологии, ортопедии и спортивной медицине», Москва, 2006 г.;

• заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Белорусского государственного медицинского университета, Минск, 2006 г.;

• I съезде общества кистевых хирургов России, Ярославль, 2006 г.;

• XIII съезде травматологов-ортопедов России. Самара, 2006 г.;

• Congresului vi al ortopezilor traumatologilor din república Moldova, Chisinau, Moldova, 2006;

• Друга регюнальна оргазацшно-методична конференщя «Проблемш питания лшкування захворювань та пошкоджень khctí в сучасних умовах».

Дншропетровськ, Украша, 2007 р.; th

• 10 Triennial Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand (IFSSH). Sydney, Australia, 2007;

• науково-практична конференщя з мiжнapoднoю участю «Лшування травм верхньо1 юнщвки та ix наслщюв» Khíb, yKpaiHa, 2007 р.;

• I Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» Москва, 2007 г.;

• науково-практична конференщя з м1жнародною участю «Медико-сощальна експертиза i реабттащя хворих внаслщок травм i захворувань опорно-рухового аппарату» Дншропетровськ, Украша, 2008 р.;

• 7 Congress of Asian Pacific Federation of Societies for Surgery of the Hand. Hong Kong, China, 2008;

• II Всероссийском съезде кистевых хирургов. Санкт-Петербург, 2008 г.

• Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей» Москва, 2008 г.;

• Городской научно-практической конференции «Повреждения кисти и их последствия: современный подход к лечению», Москва, Научно-исследовательский институт им. Н.В.Склифосовского, 2009 г.;

• III Всероссийском съезде кистевых хирургов и 2-ом Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности. Москва. 2010 г.; th

• 11 Triennial Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand. Seoul, Korea. 31 October ~ 4 November 2010.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 97 научных работ (среди них 15 статей в журналах ВАК и 2 медицинские технологии), получено 3 патента на изобретение РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 360 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6-и глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 200 отечественных и 229 иностранных источников. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 99 рисунками.