Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Комбинированные и расширенные операции при раке пищевода

2 3 ДПР bac

На правах рукописи. УДК 616.329-006.6-089

ВЫСОЦКИЙ Юрий Борисович

КОМБИНИРОВАННЫЕ И РАСШИРЕННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ПИЩЕВОДА

14.00.14.-онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1996

Работа выполнена в Московском Научно-Исследовательском Онкологическом Институте им.П.А.Герцена в отделении пищеводной онкологии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Мамонтов А. С.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Пирогов А.И. доктор медицинских наук Мазурин В. Г.

Ведущая организация: Московский Институт Диагностики и Хирургии

Защита диссертации состоитсяи+СНА^ 199вг. .и_часов

на заседании специализированного совета К.001.17.01 при Онкологическом Научном Центре РАМН (Москва. 115 478. Каширское шоссе. 24). Автореферат разослан "_"_1996г.

Ученый секретарь специализированного совета к.м.н. Ю.В.Шишкин

ВВЕДЕНИЕ

Заболеваемость раком пищевода к настоящему моменту стабилизировалась у мужчин и продолжает снижаться у женщин. Максимальная заболеваемость в 1992г. отмечена в Республике Саха - 42.8% и 13,8%. а минимальная 4.3% и 0 в Адыгее у мужчин и женщин соответственно [Аксель Е. М., Двойрин В. В.. Трапезников H.H. ,1994г. ]

Стандартизованные показатели заболеваемости у мужчин (9.1 на ЮОтыс.населения) в три раза выше, чем у женщин (2,8 на ЮОтыс). Уровень заболеваемости с возрастом повышается. Наиболее высокая заболеваемость отмечается среди людей пожилого и старческого возраста. Лица старше 60 лет заболевают раком пищевода в 8-10 раз чаще, чем до 50 летнего возраста [Столяров В.И., Чоло-кашвили Л.Д., 1987г.].

Проблема хирургического лечения рака пищевода несмотря на отосительную стабилизацию в настоящее время является одной из актуальных в современной клинической онкологии.

Несмотря на достигнутые определенные успехи в ранней диагностике рака пищевода, до настоящего времени только 3-7% больных из числа заболевших выявляются в ранних (X—II) стадиях заболевания. у которых удается достигнуть стойкого излечения. Большинство же больных раком пищевода поступает в клинику с III и IV стадиями процесса, причем явной тенденции к более ранней диагностике в настоящее время не наблюдается. Это обусловлено в основном отсуствием клинической симптоматики при ранних стадиях рака пищевода [Kato Н.. Tashimorl Y. et all., 1991г.].

Наиболее перспективные результаты в лечении рака пищевода достигнуты при использовании комбинированного и комплексного методов лечения, ведущим компонентом которых является оперативное лечение [Давыдов М.И..Мазурин B.C.. 1992 г.; Мамонтов А.С.,Верещагин В. Г.. 1986г.; Isono К.. OnodaS.. 1986 г.].

В тоже время некоторые авторы -[Fornl Е.. Merlggl F., 1989г.] считая, что рак пищевода неизлечим, предлагают отдавать предпочтение при его лечении лучевой терапии или паллиативным хирургическим пособиям ( гастростомии, чрезопухолевой интубации пищевода, обходным анастомозам и т.д.) с целью облегчения страданий и улучшения качества оставшейся части жизни.

Ряд авторов придерживается сдержанной тактики: хирургическое лечение выполняется только при отсутствии метастазов [Plchlmaler Н.. 1991 г., Skinner D. В. .1989 г.].

В противоположность этим публикациям следующая группа исследователей [Давыдов М.И.. Мазурин B.C.. 1992 г.. ]. утверждая, что хирургическое лечение, как правило, носит паллиативный характер, призывают не ограничиваться лучевой терапией или паллиативными хирургическими пособиями, а выполнять резекцию пищевода с одномоментным восстановлением непрерывности пищеварительного тракта.

Учитывая отсутствие единого мнения на данную проблему, целесообразность выполнения расширенных и комбинированных резекций при раке пищевода, сопровождающихся большим числом послеоперационных осложнений, высокой летальностью и относительно низкими показателями продолжительности жизни больных, до сих пор остается спорной.

Между тем, реальная оценка таких операций возможна лишь при анализе значительного контингента больных с определением'понятия расширеннной или комбинированной резекции пищевода, изучение непосредственных и отдаленных результатов в зависимомти от факторов прогноза, сопоставлением продолжительности жизни в группах больных после типичной резекции по Добромыслову-Тореку, расширенной или комбинированной резекции пищевода и паллиативными вмешательствами.

Это определило основную цель настоящего исследования - определить эффективность комбинированных и расширенных резекций в хирургическом и комбинированном лечении больных раком грудного отдела пищевода. Для решения основной цели поставлены следующие задачи:

1. Выявить эффективность операции Добромыслова - Торека по критерию непосредственных и отдаленных результатов ( 3-х и 5-летней выживаемости) в хирургическом и комбинированном лечении больных раком грудного отдела пищевода.

2. Определить роль и место комбинированных резекций по критерию непосредственных и отдаленных результатов в хирургическом и комбинированном лечении больных раком грудного отдела пищевода.

3. Показать значимость расширенных резекций пищевода в свете непосредственных и отдаленных результатов в изучаемой

- 5 -

группе больных раком грудного отдела пищевода.

4. Выявить эффективность оригинальной методики гастростомии в паллиативном лечении рака грудного отдела пищевода.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые в отечественной практике на большом клиническом материале (437 больных) обсуждены результаты различных вариантов лечения пациентов раком пищевода разных стадий. Определена роль и место расширенных и комбинированных резекций в комбинированном и комплексном лечении этой категории больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

На основании анализа общей и безрецидивной выживаемости определена наиболее оптимальная схема лечения больных раком пищевода. Конкретизированы показания и противопоказания к выполнению расширенных и комбинированных резекций пищевода в сравнении с типичной операцией Добромыслова-Торека и методикой оригинальной гастростомии при паллиативном лечении этой категории больных.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Результаты работы используются в повседневной практике отделения пищеводной онкологии МНИОИ им.П.А. Герцена, а также внедрены в практическую деятельность онкологических стационаров и диспансеров, используются в качестве учебно-методических пособий для студентов медицинских вузов и факультетов повышения квалификации академии постдипломного образования.

АППРОБАЦИЯ.

Результаты работы доложены на совместной научной конференции отделений пищеводной онкологии, радиологии, абдоминальной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена и кафедры онкологии РГМУ им. Пирогова 26 июня 1995г.

ОБЬЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и списка литер-патуры, который включает в себя 50 отечественных и 62 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 48 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДИКИ.

Настоящая работа основана на анализе результатов лечения 437 больных раком пищевода разных стадий в возрасте от 30 до 60 лет. которым в отделении пищеводной онкологии МНИОИ им.П.А.Герцена в период с 1982 по 1994гг. выполнен различный обьем оперативного вмешательства (таблица 1).

Распределение больных раком пищевода в зависимости от пола и возраста

Г------------------ 1 пол -i 1 i ............. 1 число | возраст в годах i

| 00ЛЫ1ЫХ | 1 I 30-39 i i i i 1 40-49 | I i 50-59 I 60 и старше |

1 мужской 1 1 1 371 | 4 i i 1 1 ! 52 | i i 216 1 99 ¡

1женский 1 1 1 66 | 1 i 1 1 1 8 | I i 28 1 30 |

1 Итого i 1 1 1 437 | 4 i i 1 1 1 60 | i i 244 1 129 | i i

У 345 пациентов (79,9%) проводилось хирургическое вмешательство :"типичная" операция Добромыслова-Торека выполнена у 172 (49,955) больных, расширенная эзофагэктомия у 68 (19,7%) и комбинированная резекция пищевода у 105 (30,4%) пациентов первичным раком пищевода. У 92 больных (21,1%) оперативное вмешательство ограничилось пробной торакотомией с гастростомией.

Многолетний опыт выполнения различного характера оперативных вмешательств позволил нам сформулировать признаки паллиатив-ности:

1. интимное спаяние пищевода в зоне опухоли с окружающими анатомическими структурами, потребовавшее острого отделения:

2. опухолевые клетки в параэзофагеальной клетчатке;

3.опухолевые эмболы в кровеносных и/или лимфатических сосудах:

4. метастазы в трех и более регионарных зонах или выше и ниже диафрагмы;

5. сочетание регионарных и внутристеночных метастазов;

6.наличие опухолевых клеток по краю резекции;

7.часть опухоли или регинарные метастазы технически неу далимые;

8. отдаленные метастазы в другие органы.

В этой связи различные варианты оперативных вмешательств носили либо радикальный, либо паллиативный характер:

Таблица N 2

Общая характеристика радикальности выполненных операций.

1 1 тип i протяженность опухоли ( т абс. % i I 1 ВСЕГО: | i i

1 ОПЕРАЦИИ Т 1-2 i ТЗ i 1 i Т4 1 1 1 1 i i

1комбинир 1 резекция I 105 РАД. ПАЛ. 8* (7.6) 2* 91.9) 16 28 (15.2) (26,7) 1 I 22 I 29 1 i (20.9) (27,6) 1 1 146(43,8) | 159(56.2) I 1 1 i i

1 расширен 1резекция 1 68 РАД. ПАЛ. 9**(13.2) 4(5.9) 16 13 (23,5) (19.2) 1 15 1 и 1 1 (22,0) (16.2) I 1 140(58,7) | 128(41.3) I 1 1 i i

¡резекция |по Д-Т 1 172 РАД. ПАЛ. 12(16.4) 25(25.2) 39 31 (53.5) (31.3) 1 I 22 1 43 1 i (30,1) (43,4) 1 1 173(42.4) | 199(57.6) | 1 1 i i

1 пробная |торакот. 1 92 РАД. ПАЛ. 8* (8.7) 33 (35.9) 1 1 1 51 1 i (55,4) 1 1 1 1 - 1 192(100,0) | 1 1 > i

1 ИТОГО: I 437 i РАД. ПАЛ. 29 (6.6) 39 (8.9) 71 105 (16.2) (24,0) 1 1 59 1134 1 i (13,5) (30.7) 1 1 1159(36.3)I 1278(63,7) | |437(100,0| 1 1

* - только Т2

** - в трех случаях Т1

Как видно из таблицы 2 паллиативные комбинированные резекции составили 59 (56.2%), расширенные - 28 (41.3%), а паллиативные операции Добромыслова - Торека - 99 (57.6%). у 92 больных операция закончилась пробной торакотомией.

Прогностическая значимость признаков паллиативности несомненна. Выбор дальнейшей тактики, после хирургического этапа, ле-

чения необходимо соотносить с данными,полученными во время операции и морфологического исследования препарата.

Распространенность опухолевого процесса в соответствии с Международной Классификацией Злокачественных Новообразований представлена в таблице 3:

Таблица N 3

Распространенность опухолевого процесса по признакам

системы TNP

.... 1 1 1 1 PI 1 Р2 РЗ 1 1 1 Р4 |

1 < N0- 1 4 I | 1 1 1 2 I

Г- т 1 N1- 2 1 | - - 1 - 1

N2- | | - - 1 " 1

1 6 N3- 1 | - - 1 ~ 1

N0- 1 37 | I 5 19 1 13 I

I Т 2 N1- 12 | | 3 6 1 3 |

N2- 12 | | 3 4 1 5 |

1 62 N3- 1 | I | - 1 1 - 1

N0- I 102 | I 4 43 1 55 I

1 Т 3 N1- 34 | | 1 11 1 22 I

N2- 34 | 1 I - 10 1 23 I

1 180 N3- 10 I 1 I - 1 1 9 1

N0- 1 94 | 1 1 21 1 72 I

1 Т 4 N1- 43 | | - 12 1 31 |

N2- 39 I | 3 6 1 30 I

1 189 N3- 13 I 1 1 - - 1 13 I

I Итого ■ 1 437 | 1 1 I 1 21 135 1 280 1 ■ 1

Наличие в большинстве случаев значительной распространенности процесса (ТЗИ1-2РЗ-4 и Т4Ш-2Р4) потребовало дополнительных методов лечения. В этой связи распределение больных по примененным методикам комбинированного лечения представлено в

таблице 4.

1 хирургич. лечение 1 |комбинир.лечение 1 1 комплексное! лечение * 1 - 1 итого |

1 1 |ДГТ+опер.|Х/Т+опер. 1 |

1 абсолют. 1 число 289 1 1 1 80 | 40 1 | 28 1 437 |

1 процент 1 % 66,1 | 1 1 1 18.3 | 9,1 1 1 I 1 6.4 1 1 100 I 1

* - хиругический этап+ дистанционная гамматерапия+ химиотерапия.

В случае отсутствия признаков паллиативности лечение заканчивается только операцией. В том случае, когда операция по тем или иным признакам являлась паллиативной проводился курс дистан; ционной гамматерапии один или в сочетании с химиотерапией по схеме: 5-Ш 1000 щ/н2 в/в в 1 и 4 дни. С1з-р1аип 100 щ/т2 в/в в 1 день.

В случае невозможности выполнения даже паллиативной операции выполнялась гастростомия по методике, разработанной в нашем институте.

Операция Добромыслова-Торека - основной вид хирургического вмешательства при выполнении первого этапа лечения больных по поводу рака пищевода.

В нашем исследовании операция Добромыслова-Торека выполнена у 172 пациентов, которые находились на лечении в отделении пищеводной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена по поводу рака пищевода разных стадий(таблица 5).

Как видно из представленной таблицы наиболее часто изучаемой патологией страдали лица мужского пола (86,0%).

Степень распространенности опухолевого процесса у обследуемых больных представлена в таблице 6 ( в соответствии с международной классификацией онкологических заболеваний 1989г).

1 1 пол ! 1 число ¡больных 1 1 возраст в годах и процентное 1 соотношение |

30-39 40-49 1 I 50-59 1 1 1 I 60 и старше! 1 |

I мужской 1 148 1 2(1.3 ) 22(14.8 1 ) 186(58.2) 1 1 1 1 38(25,7) I 1 I

¡женский 1 24 1 2(8.3) 1 110(17.2) 1 1 1 1 12(50,0) I 1 |

¡Итого 1 1172(100) 2(1.2) 24(13.9) 1 196(55,8) | 1 1 1 50(29,1) I • |

Таблица N 6

Распространенность опухолевого процесса по признакам системы TNP

1 1 1 PI 1 1 P2 | P3 i P4 |

1 N0- 2 1 1 1 1 I _ _ |

1 Т 1 N1- 1 1 - 1 | 1 |

N2- - 1 - 1 | - |

1 3 N3- - 1 - 1 | - |

N0- 22 1 - 1 - I 10 12 I

1 Т 2 N1- 3 i - i \ 1 2 I

N2- 7 I - i 2 I 1 4 1

1 34 N3- 2 1 - 1 | - 2 I

N0- 48 1 - 1 I 19 29 I

I Т 3 N1- 11 1 - 1 2 1 3 6 1

N2- 9 1 - 1 1 I 3 5 1

I 70 N3- 2 1 - 1 | - 2 1

N0- 36 1 - 1 I 18 18 I

1 Т 4 N1- 16 i - I 2 I 14

N2- 10 i - I 3 i 5 2 I

1 65 N3- 3 1 - 1 I - 3 1

I Итого 1 172 I 1 1 1 1 11 1 i 75 85 I i

Таблица 6 наглядно иллюстрирует, что в 70,4% (135) случаев при обследовании была диагностирована 1П-1У стадия процесса по степени протяженности и только у 37 пациентов протяженность первичного очага была небольшой ( Т -1,11).

Паллиативность выполненного оперативного вмешательства определялась на основании морфологического иссследования удаленного препарата. Так,среди 172 резекций по Добромыслову - Тореку у 99 (57,6%) операции носили паллиативный характер (таблица 7).

Таблица N 7

Общая характеристика радикальности выполненных операций.

1 ТИП протяженность опухоли ( Т ) абс. % 1 1 ВСЕГО: I 1 1

1 ОПЕРАЦИИ 1 Т1 1 1 Т2 ТЗ Т4 1 1 1 1 1 |

1 типичная|РАД. I резекция|ПАЛ. 1 2 (2.7)| 1 (1.0)1 1 10(13.7) 24(24,2) 39(53,5) 31(31,3) 22(30. 1) 43(43,4) 1 1 173(42,4)| 199(57,6)| 1 |

1 ИТОГО: 1 3 (1.7)| | 34(19,8) 70(40,7) 65(37.8) 1 1 1172(100)| 1 |

Больше чем в половине случаев заболеваний, опухоль располо-галась в средней трети пищевода- 57,0% случаев, в 10,5% случаев в нижней трети пищевода, в 17,4% резекция была выполнена по поводу рака верхней трети пищевода и в 15.1% по поводу их комбинации (в 9 случаях опухоль локализовалась в верхней и средней трети и в 17 переходила со средней на нижнюю треть пищевода)-таблица 8.

Наиболее частым осложнением в послеоперационном периоде были: нагноение раны (25,6%) и пневмония (19,8%). Реже всего наблюдался перитонит и несостоятельность швов эзофагогастроанас-томоза. Остальные осложнения встречались приблизительно с одинаковой частотой.

Послеоперационная летальность в изучаемой группе составила 10,4% (18 больных): 8 больных умерли в сроки до 14 дней от момента выполнения оперативного вмешательства и 10 пациентов умер-

1 1 Кол-во | наблюдений отдел пищевода ■ 1 1 Итого 1 1 1

В/3 с/з 1 1 н/з I в/з+с/з| 1 1 1 1 с/з+н/з1 1 1 1

1 ЧИСЛО 30 98 1 1 18 1 1 1 1 9 | 1 1 1 1 17 I 172 | 1 |

|В проц.% • 17,4 57,0 1 1 10.5 1 1 1 1 5.2 | 1 1 1 1 9.9 | 100 I 1 1

ли в сроки от 14 до 31 дня с момента выполнения операции.

Наиболее частой причиной летальности была сердечнолегочная недостаточность (9 больных), составившая 50%. В 11,155 (2 больных) смерть наступила в результате тромбэмболии легочной артерии. У 3 (16,7%) пациентов в раннем послеоперационном периоде развился острый инфаркт миокарда, что послужило причиной смерти. В 4 (22,2%) случаях в связи с нарушением дренажной функции брон-хеального дерева потребовалась искусственная вентиляция легких, однако на фоне принудительной вентиляции у больных развилась полИорганная недостаточность.

У 52 больных, которым лечение выполнено только в хирургическом варианте пережили 3 года 16 (30,8%) пациентов, а 5 лет пережили 3 (9,6%) больных. В группе комбинированного лечения (102 больных) 3 года прожили 52 (50,1%) пациента, а 5 лет 19 (18,6%).

Таким образом, операция Добромыслова-Торека является основным оперативным вмешательством I этапа лечения больных раком грудного отдела пищевода и сопровождается послеоперационной летальностью. составляющей 10,4%. При этом 3-хлетняя выживаемость - 30,8%, 5-летняя -9,6%. В случае выявления морфологических признаков, характеризующих паллиативность проведенной операции, она должна дополняться последующей лучевой терапией. При этом 3-летняя выживаемость составляет 50.1%, а 5-летняя - 18,6%. Создается впечатление, что операция Добромыслова - Торека в силу не-

достаточной эффективности в последующем должна дополняться лучевым компонентом.

105 больным изучаемой группы оперативное вмешательство выполнялось в обьеме комбинированной резекции, при которой помимо пищевода резицировался или полностью удалялся соседний орган.заинтересованный в опухолевом процессе.

Соотношение больных по полу и возрасту представлено в таблице N 9. Следует подчеркнуть, что основная масса больных - 90 (85.7%) находилась в возрасте более 50 лет.

Таблица N 9

Распределение больных по полу и возрасту

1 1 пол 1 1 I число | возраст в годах 1

1 СОЛЬНЫХ Г" 1 1 1 1 30-39 1 I 40-49 1 1 50-59 1 1 I 60 И старше 1

1 мужской 1 1 1 92 | 1 I 1 | 113 1 1 153 1 I 25

1 женский 1 1 1 13 | 1 I - 1 1 1 1 1 1 8 1 1 4

1 Итого 1 1 1 1105 I | | 1(0.9%) 1 114(13.4%) | 1 161(58.0%) | | 29 (27.7%) | 1

Распространенность процесса по системе TNP в группе больных, которым было выполнено хирургическое вмешательство в обьеме комбинированной резекции пищевода представлена в таблице 10.

Как видно из представленной таблицыраспространенность опухолевого процесса определяется не столько размерами новообразования, сколько опухолевой инфильтрацией стенки пищевода. Даже при протяженности опухоли по длиннику пищевода Т-2 в 50% случаев степень инвазии была Р-4, что потребовало расширения обьема операции до комбинированной резекции.

В соответствии с сегментарным строением пищевода варианты локализации опухоли в обследуемой группе выглядели следующим образом (таблица 11).

Больше чем в половине случаев, опухоль распологалась в средней трети пищевода, т.е. аортальном и бронхиальном сегментах

1 1 1 1 Р2 I 1 | РЗ 1 Р4 |

1 N0- 6 1 1 2 4 1

1 Т 2 N1- 1 1 1 1 - |

N2- 3 1 1 1 1 1 I

1 ю N3- - 1 | - I

N0- 24 1 1 1 2 | 10 12 I

1 Т 3 N1- 16 1 - 1 6 10 1

N2- 4 1 - 1 1 3 1

I 44 N3- - 1 | - |

N0- 26 1 1 1 1 1 6 19 1

1 Т 4 N1- 14 1 - 1 3 11 1

N2- 10 1 1 1 1 8 I

1 51 N3- 1 1 | - 1 |

I Итого 1 1 1 1

1 105 1 105 1 6 I | | 30 69 | 1

* параметры Р1 и Т1 в таблицу не внесены в связи с отсутс-вием больных.

Таблица N 11

Распределение больных по сегментарной локализации опухоли

1 1 Кол-во 1 нблюдений 1 сегмент пищевода 1 Итого I

1 1 В/3 С/3 1 1 1 н/з 1 1 1 1 в/з+с/з | 1 с/з+н/з

|Кол-во б-х 1 6 55 1 1 1 25 I 1 | 1 з 1 1 16 105 I

|В проц.% 1 1 5.7 1 52.4 1 1 1 23.8 I | г 1 2.9 | | 15,2 100 I |

(52,4%) случаев, в 23,8% случаев в нижней трети пищевода, в 5.7% комбинированная резекция была выполнена по поводу рака верхней трети пищевода и в 19 по поводу их комбинации (в Зх случаях опухоль локализовалась в верхней и средней трети и в 16 переходящая со средней на нижнюю треть пищевода).

Характер резекции обусловлен локализацией и вовлечением соседних органов в опухолевый процесс. Наиболее часто комбинированная резекция сопровождалась резекцией адвентиции аорты, в связи с ее опухолевым поражением - 21,5%, медиастинальной плевры - 12. 5% и легкого - 10,7%.

Послеоперационные осложнения возникли у 56 больны^ т.е. в 53,3 % случаев от общего числа. Причем 32% больных этой группы были в возрасте после 60 лет. т.е. практически как и при операции Добромыслова-Торека.

Наиболее частым осложнением в послеоперационном периоде были: нагноение раны (26,8%) и пневмония (21,4%). Реже наблюдался перитонит и несостоятельность швов эзофагогастроанастомоза. Остальные осложнения встречались приблизительно с одинаковой частотой.

Послеоперационная летальность в изучаемой группе составила 9.5% (10 больных), что следует признать весьма незначительной: 8 больных умерли в сроки до 14 дней от момента выполнения оперативного вмешательства и 2 пациента умерли во время операции.

Наиболее частой причиной летальности была сердечнолегочная недостаточность (7 больных), составившая 70%. В 20% (2 больных) смерть наступила от кровотечения из повреждения грудного отдела аорты и 1 больной погиб от септического осложнения.

Причем из 10. умерших пациентов, 5 были в возрасте 60 и более лет. когда сопутствующая патология становится более значимой.

95 пациентам проводились дальнейшие этапы комбинированного лечения. 5 лет пережили 17% пациентов. Следует отметить, что в первые два года смерть натупала в результате рецидива или прог-рессирования заболевания у 44% больных.

У 36 больных, которым лечение выполнено только в хирургическом радикальном варианте пережили 3 года 8 (22,9%) пациентов, а 5 лет пережил 1 (2.9%) больной. В то время, как, в группе комбинированного лечения (59 больных) (после паллиативных резекций) 3 года прожили 37 (61.7%) пациентов, а 5 лет 16 (26,7%).

Таким образом, комбинированные резекции пищевода являются операцией выбора при значительной местной распространенности опухоли, при этом послеоперационная летальность составляет 9,5%, практически равна таковой при операции Добромыслова - Торека. 3-летняя выживаемость при этом составляет 22,9% и 5-летняя - 2,9%. В случае выявления признаков паллиативности, что было отмечено у

59 больных, комбинация с лучевой терапией позволила увеличить 3-летнюю выживаемость до 61,7%, а 5-летнюю - до 26,7%. Следовательно, комбинированный метод представляется более эффективным по сравнению с чисто хирургическим и, вероятнее вс.его, комбинированные резекции следует дополнять курсом лучевой терапии.

Термином "расширенная" обозначается любая резекция пищевода. при которой расширяются границы резекции удаляемого органа или удаляются лимфатические барьеры шире "типичных схем".

Расширенные резекции выполнены 68 пациентам, из них мужчин

60 (88,2%), женщин- 8 (11.8%). Данные о возрастных особенностях наблюдаемых нами больных представлены в таблице N 12.

Таблица N 12

Распределение больных в анализируемой группе по полу и возрасту

1 I пол и возраст в годах 1 1 1 1 _i I

I мужской 1 1 женский т 1 | Итого | 1 |

I 1 II I<40140-50 |50-60| II II 1 1 1 >60 I <40| 40-501 50-60 1 1 1 1 1 >60 1 1 1 1 1

II II III 9 | 34 I ■ I it 1 1 1 16 | - I 2 1 2 1 1 1 1 1 6 1 л 1 1 68 | ' |

Расширенные резекции пищевода, как и другие типы операций производилисьлись. в основном, больным в возрасте старше 50 (82, 4%) лет.

Локализация опухолевого поражения по сегментам в анализируемой группе представлена в таблице N 13.

Больше чем в половине случаев, опухоль распологалась в

1 1 Кол-во 1 нблюдений уровень поражения пищевода 1 1 I Итого |

1 в/з с/з 1 1 н/з в/з+с/з с/з+н/з

1 Кол-во б-х 1 7 29 1 19 5 9 1 66 1

|В процентах | 1 ю.з 42.2 1 26.9 1 7.4 13,2 1 юо | 1 1

Таблица N 14

Распространенность опухолевого процесса по признакам системы ТИР

1 1 1 Р1 1 Р2 I 1 РЗ | 1 1 Р4 |

1 N0- 1 1 I I 1 1 1 | - |

1 Т 1 1 N1- 1 I | | | 1 |

1 N2- | | | | |

1 2 1 N3- 1 | 1 1 I

1 N0- 1 5 1 | 1 1 3 I 2 I

1 Т 2 1 N1- 3 1 | 2 I 1 1 |

1 N2- 2 1 | | 1 1 1 |

1 11 1 N3- 1 | 1 | 1 1 1 |

1 N0- 14 I | 1 1 5 1 9 1

1 Т 3 1 N1- 6 1 | | 4 I 2 1

1 N2- 6 1 | | 2 I 4 1

1 28 1 N3- 2 I 1 1 | 2 1

1 N0- 12 I I 1 3 1 9 1

1 Т 4 1 N1- 9 1 | | 2 I 7 1

1 N2- 6 1 | | 3 1 3 1

1 189 | 1 N3- | | | | >

средней трети пищевода, т.е. аортальном и бронхиальном сегментах (42,2%), в 26,9% случаев-в нижней трети пищевода. В 10,3% расширенная резекция была выполнена по поводу рака верхней трети пищевода и в 20,6% по поводу их комбинаций.

Распределение больных по степени распространенности процесса и поражения лимфатических узлов представлена в таблице 14.

Сочетанное поражение нескольких групп лимфатических узлов было у 46 (67,6%) пациентов. У 28 из них поражение регионарных узлов было выше и ниже диафрагмы.

Безусловно,расширенная лимфодиссекция повышает инвазивность операции, но является необходимой для выполнения радикального хирургического пособия и при возможности максимально широкого удаления лимфатических узлов к ним необходимо стремиться.

По характеру послеоперационных осложнений в группе расширенных резекций также не выявлено принципиальных отличий.

Осложнения отмечены у 32 (47,1%) пациентов. Характер послеоперационных осложнений практически не отличается от таковых при обычных и комбинированных операциях.

При анализе отдаленных результатов в группе пациентов, которым выполнена расширенная резекция пищевода нами получены следующие данные: Зх-летняя выживаемость в группе расширенных резекций практически не отличается от таковой от группы типичных резекций пищевода и составляет 38.9%, а 5-летняя выживаемость -3,4%.

Таким образом,расширение обьема вмешательства за счет иссечения отдаленных зон метастазирования несколько увеличивает послеоперационную летальность, но не меняет характер послеоперационных осложнений. В последующем подобные операции, особенно в ■ паллиативном варианте>могут быть дополнены лучевым и лекарственным лечением. Однако следует подчеркнуть, что отдаленные результаты практически уступают таковым при операции Добромыслова -Торека и комбинированных резекциях.

В нашем исследовании пробные оперативные вмешательства выполнены 92 (21,0%) пациентам, причем каждое вмешательство заканчивалось наложением гастростомы по разработанной в нашем институте методике- стебельчатой гастростомией.

Из них в 81,5%(75) случаев пробное вмешательство выполнено у мужчин, в 18.5%(17) у женщин (таблица 15).

Степень распространенности опухолевого процесса у обследуе-

Распределение больных по полу и возрасту

1 — 1 пол 1 1 1 число 1 возраст в годах 1

1 1 1 1 30-39 1 1 I 40-49 | 1 | 50-59 1 1 | 60 и старше |

1 мужской 1 1 1 75 | 1 | 7 1 1 1 3 1 42 1 23 |

1 женский 1 1 1 17 I 1 | 2 1 1 1 2 I 1 | 6 1 7 |

1 Всего р 1 ! 1 92 | | | 9 1 1 1 5 I | | 48 1 30 I 1 1

Таблица N 16

Распространенность опухолевого процесса по признакам системы ТИР

1 1 Р2 I 1 | РЗ 1 Р4 |

1 N0- _ 1 1 _ _

1 Т 2 1 N1- - 1 ~ 1 - |

1 N2- 3 1 - 1 - 3 1

1 ю 1 N3- 5 1 | 1 4 1

1 N0- 8 1 1 _ 8 1

1 Т 3 1 N1- - 1 _ 1 - |

1 N2- 19 1 - 1 - 19 I

1 47 1 N3- 6 1 1 1 1 | 1 4 I

1 N0- 24 1 1 _ 24 |

1 Т 4 1 N1- 12 1 _ 1 - 12 |

1 N2- И | - | - 11 1

I 44 I 1 N3- 4 1 1 1 - 3 1

* параметры Р1 и Т1 в таблицу не внесены в связи с отсутс-вием больных.

мых больных представлена в таблице N 16( в соответствии с международной классификацией онкологических заболеваний 1989г).

Как видно из представленной таблицыраспространенность опухолевого процесса определяется не столько размерами новообразования. сколько опухолевой инфильтрацией стенки пищевода и инвазией ее в окружающие ткани, что не позволило выполнить комбинированную или расширенную операцию.

В соответствии с сегментарным строением пищевода варианты локализации опухоли в обследуемой группе выглядели следующим образом ( табл.17).

Таблица N 17

Распределение больных по сегментарной локализации опухоли

г 1 Кол-во | наблюдений 1 сегмент пищевода 1 1 1 Итого | 1 1 1 |

1 В/3 С/3 1 1 1 н/з 1 1 | 1 в/з+с/з | 1 1 1 с/з+н/з| 1 1 1

IКол-во б-х 1 16 48 1 1 1 7 | 1 | 1 9 I 1 1 1 12 1 92 | 1 |

|В % 1 117,4 52,2 1 1 1 7,6 I 1 1 1 9,8 I 1 1 1 13,0 | 100 1

Несмотря на казалось бы " удобную " локализацию опухоли - в 67 случаях опухоль располагалась в средней, нижней, или их сочетании, третях - степень инвазии была значительной, как это представлено в следующей таблице 18.

В группе с одним признаком в 14 случаях опухоль прорастала стенку аорты (50%). в 6- перикард (21.4%), в 5- трахею (17.9%) и в 3- левый главный бронх (10,7%).

В группе с 2 и 3 признаками в 46 (71,9%) случаях в процесс был? вовлечена аорта, в 37 (57,8%) случаях левый главный бронх. 35 (54,7%) ножки диафрагмы, в 21 (32.8%) случае опухоль вростала в позвоночник, в 17 (26,6%) в правое легкое, в 16 (25,0%) трахею. в И (17,2%) прорастала противоположную плевру, у 8 (12,5%) пациентов непарную вену и 5 (7.8%) пациентов бифуркацию трахеи.

1 1 один 1 1 два 1 1 три 1 1 1 1

орган 1 органа 1 1 1 и более 1 всего | 1 1 1 |

I количество | 28 1 I 36 1 I 28 1 1 1 92 I 1 |

1 процент № 1 30.4 1 1 39.2 1 30.4 1 1 1 100 I |

Оценивая современные диагностические возможности можно предположить.что во всех 92 случаях на дооперационном этапе стадия заболевания была диагностирована неверно в сторону ее уменьшения.

В ранние сроки до 1мес после операции умерло 14(15,2%) пациентов. Остальные пациенты умерли в сроки до 1года.

Наиболее частой причиной послеоперационной летальности были гнойные осложнения ( пневмонии, медиастенит), сердечно-легочная недостаточность, печеночно-почечная недостаточность.

Остальные пациенты умерли в течение 2-12 мес. от прогресси-рования заболевания.

Следовательно,основной причиной нерезектабельности больных раком пищевода является местная распространенность процесса, делающая невозможной не только радикальную, но и паллиативную резекции. Пробное оперативное вмешательство, дополненное ро всех случаях гастростомией позволяет продлить и улучшить качество жизни оперированным больным. Естественно, что подобное оперативное вмешательство существенным образом не продлевает сроки жизни. т.к. более половины из них погибают в сроки до 6 месяцев.

ВЫВОДЫ.

1. Операция Добромыслова-Торека является основным радикальным оперативным вмешательством I этапа лечения больных раком грудного отдела пищевода. При этом послеоперационная летальность составляет 10,4%. Зх-летняя выживаемость 30.8%. а 5и-летняя выживаемость 9,6%.

2. В случае паллиативного характера этой операции применение послеоперационной лучевой терапии позволяет увеличить Зх-летнюю выживаемость до 50,1% и 5и-летнюю выживаемость до 18,6%.

3. Комбинированные резекции являются операцией выбора при значительной местной распространенности опухоли, при этом послеоперационная летальность в 9.5% достоверно не отличается от таковой при выполнении операции Добромыслова-Торека. а в комбинации с послеоперационным облучением увеличивает Зх-летнюю выживаемость до 61,7%, а 5и-летнюю выживаемость до 26,7%.

4. Результаты расширенных резекций пищевода практически уступают таковым при операции Добромыслова-Торека(Зх-летняя выживаемость -38,9%, а 5и-летняя выживаемость- 3.4%). В последующем подобные операции, особенно в паллиативном варианте^ могут быть дополнены лучевым и лекарственным лечением.

5. Выполнение пробных оперативных вмешательств с формированием "стебельчатой" гастростомы улучшает лишь качество жизни, существенно не влияя на отдаленные результаты лечения.

6. Более широкое использование комбинированных операций как в самостоятельном варианте , так и в сочетании с лучевой терапией расширяет возможности радикального лечения этой тяжелой категории онкологических больных.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. "Комбинированные резекции при раке пищевода". В соавт.А.С.Мамонтов. В.Г.Верещагин // Сборник материалов ЗО-й конференции Молодых ученых. Москва. 1994 г.

2. "Использование комбинированных резекций при раке пищевода". В соавт. А.С.Мамонтов, А. И. Беневский, В.Г.Верещагин. Вестник ОНЦ РАМН, 1995, 4, 61-62.

Участок множительной техники ОНЦ РАМН

Заказ 23 8

Тираж (00 'экэ