Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комбинированное применение комплексной озонотерапии и магнитно-инфракрасно-лазерного излучения в лечении больных с синдромом диабетической стопы

На правах рукописи

КОРОЛЁВ Дмитрий Валерьевич

КОМБИНИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ ОЗОНОТЕРАПИИ И МАГНИТО-ИНФРАКРАСНО-ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2007

003068550

Работа выполнена в Военно-медицинском институте ФСБ России (Начальник института - доктор медицинских наук А.Г. Ботяков)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Гречко Владимир Николаевич Официальные оппоненты:

Заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Кудрявцев Борис Павлович

Доктор медицинских наук, профессор Воробьев Андрей Вячеславович Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт хирургии им. A.B. Вишневского РАМН РФ - г. Москва

Защита состоится «_»___ 2007 г. в_часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.061.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (Нижний Новгород, ул. Медицинская, За).

Автореферат разослав «_»_2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного сонета доктор медицинских наук,

профессор В.В.Паршиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одним из самых распространенных эндокринных заболеваний является сахарный диабет: в среднем им страдает 4-5% населения планеты, в России - до 6%, в США - до 20% (Котов C.B., Калинин A.JL, Рудакова И.Г., 2000; Светухин A.M., Короткина Р.Н., 2003). Более чем у 70% больных сахарным диабетом развивается синдром диабетической стопы (Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю., 1998; Любарский М.С., Смагин A.A., Хабаров Д.В., Ракитин A.A., Титова Л.В., 2002; Светухин A.M., Земляной А.Б., 2003.).

В 1987 году на Женевской международной конференции по сахарному диабету «диабетическая стопа» была выделена как самостоятельное осложнение наряду с диабетической нефро-, офтальмо-, нейро- и ангиопатией (Зарив-чацкий М.Ф., Богатырев О.П., Блинов С.А., 2002; Сосе F., 1985; Engerman R.L. et all.,1986; Ennis D.M., 1996).

Многое достигнуто в области лечения диабетических поражений стоп; что касается использования вазоактивных средств, то пока нет достаточного количества исследований, обосновывающих целесообразность их широкого применения в практике (Гурьева И.В., 2001). В настоящее время нет препаратов существенно и длительно улучшающих состояние микроциркуляции, а количество больных, подвергающихся высоким ампутациям нижних конечностей по поводу диабетических поражений, продолжает неуклонно увеличиваться (Анисимов В.Н., Воробьев A.B., Гречко В.Н., 1990; Анисимов В.Н., Воробьев A.B., 1997; Брискин Б.С. и соавт., 1998; Пантелеев М.И. и соавт., 1998; Дибиров М.Д. и соавт., 2001; Коков Л.С. и соавт., 2002). Традиционно используемый в подобной практике трентал может вызывать некоторые нежелательные последствия ("синдром обкрадывания") и несет в себе потенциальную опасность развития кровоизлияний на глазном дне у больных с диабетической ретинопатией (Брсговский В.Б., 2001; Михальский В.В., Горюнов C.B., Семенцова И.Н., 2001).

Применяемые в настоящее время методы хирургического и консервативного лечения такого осложнения сахарного диабета, как диабетическая стопа с некротическим поражением нижних конечностей на различных уровнях, не всегда позволяют достичь стабилизации процесса, достаточно дороги и зачастую сложны в исполнении. Применяемые для местного лечения препараты в основном обладают узконаправленным действием: антимикробным, дегидратирующим, некролитическим, улучшающим регенераторный процесс (Campbell L.V. et all., 2000). Однако они не обеспечивают всестороннего воздействия на раневой процесс (Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990; Атясов Н.И., Беляев А.Н., 1998; Брискин Б.С. и соавт., 2000; Неймарк М.И., 2000; Астахова И.Н., 2001; 2002; Овчинников В.А. и др., 2003).

Прогнозируемый экспертами ВОЗ рост уровня заболеваемости сахарным диабетом во всем мире делает актуальным поиск новых, эффективных и эко- Л/

( Ù)

номичсски выгодных методик лечения больных с синдромом диабетической стопы.

В последние годы в разных областях медицины успешно применяется метод озонотерапии. Озон оказывает положительное влияние на углеводный и липидный обмен, улучшает кислородтранспортную функцию крови, устраняет микроциркуляторные нарушения, в том числе за счет позитивного влияния на реологические свойства крови, а также активно воздействует на процессы перекисного окисления липидов и систему антиоксидантной защиты, оптимизирует репаративные процессы в ранах (Перетягин С.П., 1991;1995;2003; Королев Б.А. и соавт., 1992; Спиридонова Т.Г., Герасимова Л.И., 1995; Щербатюк Т.Г., 1997; Послов Г.А., 1997; Кудрявцев Б.П., 1997;1998;2003; Шулаков В.В., 1998; Бояринов Г.А., 2000; Поято Т.В., 2003; Беляев А.Н., Рыгин Е.А., 2004; Гречко В.Н., 2005; S. Rilling, R. Viebahn., 1990).

За последнее время все большее значение в местном лечении больных с диабетической стопой занимают методы местного применения озона и озо-нонасыщенного физиологического раствора натрия хлорида для активного дренирования ран, при которых использовались только низкие концентрации озона. Внутрикостный путь введения лекарственных средств давно признан одним из эффективных. Однако имеются единичные публикации о внутрико-стном введении озонированного физиологического раствора (Касумьян С.А., 1995; Мирошин С.И., 1995; Криволуцкая К.П., 1998; Кузмичев А.И., 1998; Вегсле Л.С. 2003; Гречко В.Н., 2005; Газин И.К., 2005.).

В настоящее время практически весь диапазон частот электромагнитных колебаний используется в диагностике, лечении и профилактике различных заболеваний. Одновременное воздействие магнитного, инфракрасного и лазерного излучений как лечебных факторов улучшает репаративные процессы в тканях раны и увеличивает эффективность лечения примерно в 1,5 раза (Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н., 1999; Буйлин В.А., Алексеев Ю.В., с соавт., 1999; Москвин C.B., 2003).

На сегодня недостаточно полно разработаны технологии комплексного применения озона, как местного, так и внутрикостного в виде озонированных растворов, магнито-инфракрасно-лазерного излучения, при комбинированном местном применении комплексной озонотерапии и магнито-инфракрасно-лазерного излучения в различные фазы раневого процесса у больных с гнойно-некротической формой синдрома диабетической стопы.

Таким образом,,имеются все основания обратиться к научному изучению данного вопроса.

Цель исследования - разработка и экспериментально-клиническое обоснование возможности комбинированного применения комплексной озонотерапии и магнито-инфракрасно-лазерного излучения (МИЛИ) в лечении больных с синдромом диабетической стоны.

Задачи исследования:

1. Определить в эксперименте на животных возможность и безвредность внутрикостного введения озонированного физиологического раствора.

2. Изучить в эксперименте на животных возможность и эффективность комбинированного применения озона и магнито-инфракрасно-лазерного излучения в лечении длительно незаживающих ран мягких тканей на фоне сахарного диабета.

3. Разработать способ комбинированного применения комплексной озонотерапии и магнито-инфракрасно-лазерного излучения у больных с синдромом диабетической стопы в зависимости от фазы раневого процесса.

4. Установить эффективность комбинированного применения комплексной озонотерапии и магнито-инфракрасно-лазерного излучения в лечении больных с синдромом диабетической стопы в зависимости от фазы раневого процесса.

Экспериментальная часть работы выполнялась в лабораториях ДКБ ГЖД, ВМИ ФСБ России.

Научная новизна исследования. Экспериментально доказана возможность и безвредность внутрикостного введения озонированного физиологического раствора.

Впервые экспериментально установлена эффективность комбинированного применения озонотерапии и магнито-инфракрасно-лазерного излучения в лечении длительно незаживающих ран у экспериментальных животных.

Определена последовательность комбинированного применения комплексной озонотерапии и МИЛИ при лечении больных с синдромом диабетической стопы.

Впервые установлено положительное влияние последовательного местного воздействия газообразного озона, внутривенного и внутрикостного введения озонированного физиологического раствора натрия хлорида в первой фазе раневого процесса при синдроме диабетической стопы.

Разработан, экспериментально и в клинике обоснован новый, комбинированный способ лечения гнойных ран у больных с синдромом диабетической стопы с применением комплексной озонотерапии и МИЛИ.

Впервые установлена эффективность применения низких концентраций газообразного озона в сочетании с МИЛИ во второй фазе раневого процесса у больных с синдромом диабетической стопы.

Практическая значимость. Данные, полученные в эксперименте, проведенные клинические исследования способствовали расширению сферы применения комплексной озонотерапии и МИЛИ в лечении больных с синдромом диабетической стопы.

Внутривенное и внутрикостное введение озонированного физиологического раствора натрия хлорида позволило значительно быстрее и эффективнее корригировать показатели гомеостаза, осуществлять окислительную де-токсикацию у больных с гнойно-некротической формой диабетической стопы. Применение комплексной озонотерапии и гидромеханической обработки

ран в первой фазе раневого процесса в значительной степени сокращает время очищения раневой поверхности от гнойно-некротических тканей, уменьшает воспаление и активизирует раневой процесс. Комбинирование во второй фазе раневого процесса комплексной озонотерапии и МИЛИ, способствовало активизации роста грануляционной ткани, краевой и островковой эпителиза-ции, сокращению размеров раневого дефекта. Это в свою очередь способствовало более ранней подготовке раневой поверхности к аутодермопластике, или самостоятельному заживлению ран. В других случаях применение комбинированного способа лечения больных с синдромом диабетической стопы с использованием комплексной озонотерапии и МИЛИ способствовало значительному сокращению объемов ранее запланированных операций, а в некоторых случаях полному отказу от них.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная озонотерапия, включающая внутривенное, внутрико-сгное и местное применение озона и озонированного физиологического раствора, в сочетании с гидромеханической обработкой ран у больных с синдромом диабетической стопы является эффективной в I фазе раневого процесса.

2. При наличии диабетической остеоартропатии чередование внутри-костного и внутривенного введения озонированного физиологического раствора в сочетании с местным воздействием газообразным озоном в высоких концентрациях оказывают положительное влияние на I фазу раневого процесса.

3. Во II фазе раневого процесса наиболее благоприятное воздействие на регенерацию оказывает комбинированное применение комплексной озонотерапии и магнито-инфракрасно-лазерного излучения.

Апробация работы:

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практической международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (С.Петербург, 26-28 октября, 2006 г), научно-практической конференции, посвященной Дню Российской науки (Н.Новгород, 8 февраля 2007 г.), Международной конференции «Новые технологии в медицине 2007», (С.Петербург 15-30 марта 2007 г.).

По теме диссертации опубликовано 10 работ, из которых 3 в центральной и 1 в зарубежной печати, получены положительное решение на выдачу Патента Российской Федерации на изобретение, 3 удостоверений на рационализаторские предложения. Результаты работы внедрены в работу хирургических отделений городских больниц №13, ДКБ ГЖД, ННИИТО, Гарнизонном госпитале МО России.

Способ лечения больных с тяжелыми формами синдрома диабетической стопы активно применяется в хирургическом отделении ДКБ ГЖД. Материалы исследования используются при обучении слушателей, интернов, ординаторов и врачей циклов первичной специализации ВМИ ФСБ России.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Общий объём диссертации - 160 страниц. Иллюстративная часть включает - 61 рисунок и 20 таблиц. Список литературы содержит 230 источников (158 отечественных и 72 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Экспериментальная часть работы проведена на кафедре Госпитальной и военно-полевой хирургии Военно-медицинского института ФСБ РФ, клинический раздел выполнялся в хирургических отделениях НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Горький» ОАО «РЖД» и Городской клинической больницы №39 г. Нижний Новгород.

Для изучения влияния магнито-инфракрасно-лазерного излучения (МИЛИ) на течение репаративных процессов в длительно незаживающих ранах на фоне сахарного диабета использовали магнито-инфракрасно-лазерный терапевтический аппарат «МИЛТА», выпускаемый заводом-изготовителем ЗАО «НПО Космического приборостроения». Аппарат используется при лечении различных заболеваний путем одновременного или раздельного воздействия на пациента постоянным магнитным полем, импульсным лазерным и непрерывным светодиодным излучениями ближнего инфракрасного (ИК) диапазона длин волн оптического спектра.

Для изучения влияния озона на течение репаративных процессов в длительно незаживающих ранах на фоне сахарного диабета использовали медицинский озонатор "АОТ-95-2".

Экспериментальная часть работы выполнена на 10 кроликах-самцах, породы «Советская шиншилла» массой 3500 - 4000 граммов, так как именно эти биологические объекты являются наиболее удобными для изучения влияния озонированного физиологического раствора на костную ткань, и на 200 беспородных белых крысах-самцах массой 150-200 граммов для изучения хода заживления плоскостных округлых длительно незаживающих кожных ран.

Экспериментальная часть работы состояла из следующих этапов:

I. Информационный поиск по материалам опубликованных научных работ отечественных и зарубежных авторов.

II. Изучение эффективности последовательного воздействия на раневой процесс озоном и магнито-инфракрасно-лазерным излучением генерируемым аппаратом «МИЛТА» на фоне аллоксанового диабета.

III. Определение влияния озонированного физиологического раствора хлорида натрия на костную ткань при внутрикостном введении в эксперименте.

IV. Математическое планирование проведения экспериментов и математическая обработка полученных результатов.

V. Статистическая обработка первичной информации проведена с использованием программных средств статистической обработки на ПЭВМ.

При выполнении экспериментальных исследований применялись следующие методы:

1. Моделирование сахарного диабета.

2. Моделирование у животных длительно незаживающих ран на фоне сахарного диабета.

3. Планиметрия ран.

4. Воздействие на раны аппаратом «МИЛТА».

5. Обработка озоном (газ) ран лабораторных животных проточным способом, внутрикостное введение озонированного физиологического раствора.

6. Гистологическое исследование тканей ран, костной ткани в области введения озонированного физиологического раствора хлорида натрия и нейтрального симметричного участка противоположной кости.

7. Цитологическое исследование ран.

8. Фотоконтроль за течением репаративных процессов в ране.

9. Статистическая обработка полученных результатов.

В качестве экспериментальной модели использовали кожные раны животных на фоне аллоксанового диабета. Наличие диабета подтверждалось лабораторными показателями уровня глюкозы в крови по Хаггедорну-Йенсену и содержания сахара в моче по Альтгаузену, гистологическими исследованиями поджелудочной железы.

В условиях операционной после эпиляции шерсти у животных в межло-пагочной области, с соблюдением правил асептики, животным наносили резаные округлые плоскостные кожные раны скальпелем в области спины, диаметром 20 мм и площадью равной 3,14±0,31 см2. Для этого мы использовали разработанные на кафедре ГиВПХ ВМИ ФСБ России способ нанесения стандартных округлых плоскостных ран лабораторным животным в эксперименте и устройство для его осуществления.

При изучении регенераторного процесса в длительно незаживающих ранах при пониженном иммунитете было выполнено 200 экспериментов в 8 группах по 25 животных:

I группа - здоровые живо тные с плоскостными округлыми ранами.

II группа - здоровые животные с плоскостными округлыми ранами с воздействием на раны г азообразного озона.

III группа - здоровые животные с плоскостными округлыми ранами с воздействием на раны МИЛИ.

IV группа - здоровые животные с плоскостными округлыми ранами и комбинированным воздействием на раневой процесс озоном и МИЛИ.

V группа - животные с округлыми длительно незаживающими ранами на фоне аллоксанового диабета (контроль).

VI группа - животные с округлыми длительно незаживающими ранами на фоне аллоксанового диабета с воздействием на раны газообразным озоном.

VII группа - животныг с округлыми длительно незаживающими ранами на фоне аллоксанового диабета с воздействием на раны МИЛИ.

VIII группа - животные с округлыми длительно незаживающими ранами на фоне аллоксанового диабета с комбинированным воздействием на раны газообразным озоном и МИЛИ.

Озонирование ран проточным способом у лабораторных животных начинали через день после нанесения ран и проводили ежедневно до полного их заживления.

Материал для гистологического исследования забирали на 5, 7, 10, 14-е сутки послеоперационного периода. Округлую рану вырезали полностью с участком прилежащей неизмененной кожи и крепили к использованной рентгеновской пленке степлером. Последние фиксировали в 10% растворе формалина. Нарезку материала производили на санном микротоме LEICA SM 2000R, толщина среза - 4 мкм. Срезы помещали на предметные стекла и окрашивали гематоксилином и эозином, а также кислым пикрофуксином по методике Ван-Гизон. Препараты просматривали с помощью светооптическо-го микроскопа DIALUX 22 ЕВ фирмы Leitz (Германия) при разном увеличении, и фотографировали.

При цитологических исследованиях раневых отпечатков применяли метод М.П.Покровской и М.С.Макарова (1942). Исследования проводились путем прикладывания стерильных предметных стекол к раневой поверхности, после чего стекло отнималось и высушивалось на воздухе.

Также применяли метод «поверхностной биопсии ран» М.Ф. Камаева. Методом легкого соскоба хирургическим скальпелем материал забирался с поверхностного слоя раны и переносился на обезжиренное предметное стекло и распределялся тонким слоем.

Озонированные растворы получали при барботировании стандартно приготовленного физиологического раствора натрия хлорида.

В эксперименте проверено влияние озонированного физиологического раствора хлорида натрия на костную ткань.

I группа: внутрикостное введение озонированного физиологического раствора хлорида натрия - 5 животных;

II группа: внутрикостное введение физиологического раствора хлорида натрия - 5 животных.

Объем вводимой жидкости определяли по предложенной нами формуле расчета объема растворов для внутрикостного введения:

Уж = 2/37tr2'h|+l/3nl)2-(R2+Rri+r1:), где:

Уж - объем вводимой жидкости;

я~ 3,14;

г — минимальный радиус кости;

Г] - радиус места перехода диафиза в эпифиз;

R - радиус проксимальной суставной поверхности кости;

hj - высота кости до места перехода диафиза в эпифиз;

h2 - высота эпифиза.

В нашем случае объем вводимой жидкости составил 4,0±0,5 мл. По окончании вливания иглу удаляли и на место вкола накладывали асептическую повязку. Выводили животных из опыта на пятые сутки эксперимента.

Клиническая часть исследования основана на изучении результатов наблюдения и лечения 183 больных в возрасте от 32 до 84 лет, находившихся на стационарном лечении. Мужчин было 64 (35%), женщин - 119 (65%). Средний возраст больных составил 65,6±2,2 года.

Больные были распределены на 2 группы: контрольную, в которой проводилось только общепринятое лечение и основную, в которой наряду с традиционным лечением проводилось комбинированное лечение с использованием комплексной озонотерапии и МИЛИ.

В соответствие с задачами исследования больные были условно разделены по группам с однородными признаками заболевания. В каждую группу включались больные, одинаковые по полу, возрасту, локализации процесса, т.е. группы больных, были репрезентативны:

1 группа (контрольная) - пациенты, лечение которых проводилось с использованием традиционных методов - 48 человек;

2 группа (основная) - пациенты, в лечении которых использовали комплексную озонотерапию и магнито-инфракрасно-лазерное излучение - 135 человек.

Комбинированное лечение с использованием комплексной озонотерапии и магнито-инфракрасно-лазерного излучения не являлось единственным методом лечения, а включалось в план общего лечения больных основной группы. Лечение больных с использованием МИЛИ проводили по методике, включающей воздействие на область раны для стимуляции местных процессов заживления (Буйлин В.А., Алексеев Ю.В., Антонова Г.А., 1999). Воздействие на рану и дополнительные области (левую подключичную, паховую, проекции вилочковой железы, проекции поджелудочной железы, подколенной ямки) проводили в течение 2 минут на каждую область в первой половине дня. При большом диаметре раневой поверхности (>1000 мм2) воздействие проводили в сканирующем режиме по всей площади раны с захватом кожного покрова вокруг раны. Процедуры проводились ежедневно, на курс - 10-12 процедур.

Эффективность лечения оценивали по срокам стихания боли, уменьшения отека, гиперемии, очищению раны, появлению грануляций, началу эии-телизации, по скорости заживления ран и длительности лечения.

При клиническом обследовании оценивали общее состояние, жалобы, общий вид раны, отек, цвет кожных покровов, наличие или отсутствие грануляций, характер отделяемого, его количество, запах, признаки аллергических проявлений. Обязательно учитывали сроки очищения раневого дефекта от некротических масс, появление грануляций, начало и конец эпителизации раны.

Проводили бактериологические исследования микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам в динамике до и после озонотерапии, а также цитологическое исследование отпечатков с поверхности ран.

Скорость сокращения раневого дефекта у больных основных и контрольной групп определяли по методу JI.H. Поповой (1942).

Для исследования состояния капиллярного кровотока в исследуемых тканях мы использовали метод лазерной доплеровской флоумеггрии (ЛДФ).

Статистическая обработка клинико-экспериментальных данных проведена с помощью программы Microsoft Excel. Использовались следующие методы статистического анализа: расчет основных показателей описательной статистики по сформированным группам. При этом оценена значимость различий по анализируемым показателям на основе критерия Стьюдента. Выборочные параметры, приводимые далее в таблицах, имеют следующие обозначения: M - среднее, m - ошибка среднего, п - объем анализируемой подгруппы, р - величина статистической значимости различий. Критическое значение уровня значимости принимали равным 5% (р<0,05).

Результаты проведенных экспериментов представлены в таблицах 1-4.

Таблица 1

Сравнительная характеристика заживления плоскостных округлых ран у здоровых животных

Критерии оценки заживления Группы исследуемых животных Количество животных в группе (п = 25) Ошибка средней величины Результаты лечения (в сутках)

Очищение раневой поверхности I 25 0,10 10 ±0,2

II 25 0,09 5 ±0,2

III 25 0,31 7 ± 0,23

IV 25 0,08 3 ±0,2

Отторжение струпа I 25 0,24 14 ±0,5

II 25 0,07 8 ±0,1

III 25 0,01 11 ±0,1

IV 25 0,08 6 ±0,1

Появление грануляционной ткани I 25 0,15 13,5 ±0,3

II 25 0,15 7,6 ±0,3

III 25 0,19 9,0 ± 0,4

IV 25 0,08 7,2 ± 0,2

Начало эпителизации (краевой, островковой) I 25 0,18 9,9 ± 0,3

II 25 0,14 5,3 ± 0,3

III 25 0,09 7,5 ± 0,2

IV 25 0,05 4,0 ±0,1

Полная эпителизация раневой поверхности I 25 0,39 23 ± 0,8

II 25 0,12 16,8 ±0,2

III 25 0,23 18,7 ±0,4

IV 25 0,09 14 ± 0,1

Результаты планиметрии рану здоровых животных на 14-е сутки, мм (М±т)

JS'o Наименование группы / метод воздействия Сутки Результат Значимость

группы измерения планиметрии различии

I Контрольная 14 97,2 ± 22,8 ' —

II Опытная / Озон. 14 19,6 ± 12,6 р = 0,03

III Опытная / МИЛИ 14 38,0 ±2,8 р = 0,0091 р, = 0,0668

р = 0,0009

IV Опытная / Озон + МИЛИ 14 5,2 ±3,5 р, =0,1213 р2 = 0,0003

Примечание: р - значимость различий средних по сравнению с контрольной группой, р! - по сравнению с опытной группой при воздействии озоном, р2 -по сравнению с опытной группой при воздействии МИЛИ - 2 мин.

Таблица 3

Сравнительная характеристика заживления плоскостных округлых ран у животных с аллоксановым диабетом

Критерии оценки заживления Группы исслгдуемых животных Количество животных в группе (П = 25) Ошибка средней величины Результаты лечения (в сутках)

Очищение раневой поверхности V 25 0,40 14,7 ± 1,3

VI 25 0,63 9,83 ± 1,2

VII 25 0,63 11,08 ± 1,2

VIII 25 0,54 6,62 ± 1,1

Отторжение струпа V 25 0,49 24,4 ± 1,0

VI 25 0,55 19,95 ± 1,0

VII 25 0,98 22,87 ± 1,9

VIII 25 0,53 17,6 ± 1,0

Появление грануляционной ткани V 25 0,35 19,71 ±0,7

VI 25 0,29 17,55 ±0,5

VII 25 0,34 18,33 ±0,7

VIII 25 0,22 15,9 ±0,4

Начало эпителизации (краевой, островковой) V 25 0,41 24,5 ± 0,8

VI 25 0,22 19,57 ±0,4

VII 25 0,34 22,47 ± 0,6

VIII 25 0,26 16,48 ±0,5

Полная эпителизация раневой поверхности V 25 0,32 48,76 ± 0,6

VI 25 0,24 39,55 ± 0,4

VII 25 0,29 43,52 ± 0,6

VIII 25 0,24 34,41 ± 0,5

Результаты планиметрии плоскостных ран у животных с аллоксановым диабетом на 35-е сутки, мм (М±ш)

№ Наименование группы / Сутки Результат Значимость

группы метод воздействия измерения планиметрии различий

V Контрольная 35 69,0 ± 11,1 —

VI Опытная / Озон. 35 17,6 ±3,4 р = 0,0005

VII Опытная / МИЛИ 35 32,4 ±5,9 р = 0,011 р, = 0,0325

VIII Опытная / Озон + МИЛИ 35 0 —

При анализе полученных данных во всех четырех исследуемых группах выявлено статистически значимое (р<0,05) уменьшение площади раны в сутки у животных опытных серий по сравнению с контрольными.

При воздействии газообразным озоном на раневую поверхность (концентрация газа на выходе из аппарата — 5мг/л, подача его со скоростью 1л/мин.) с последующим МИЛИ уменьшение раневой поверхности в опытных сериях по отношению к контролю составило: на 5-е сутки - в 1,3 раза, на 7-е сутки - в 1,5 раз, на 10-е сутки - в 1,6 раза, на 14-е сутки - в 2 раза.

При анализе полученных данных во всех трех опытных исследуемых группах выявлено статистически значимое (р<0,05) уменьшение площади раны в сутки у животных опытных серий по сравнению с контрольными.

При воздействии озоном и МИЛИ на раны у животных с аллоксановым диабетом полная эпителизация раневой поверхности составила для животных V группы - 48,76±0,6 суток, а у животных VIII группы - 34,41±0,5 суток.

Таким образом, при комбинированном воздействии озоном и МИЛИ у здоровых животных и животных с аллоксановым диабетом, ускорение репа-ративных процессов в ранах статистически достоверно увеличивается в 1,5 раза, что позволило нам применить данный метод лечения ран в клинических условиях.

Проведено исследование гистологических препаратов от пяти животных контрольной и пяти опытной группы с внутрикостным введением озонированного физиологического раствора натрия хлорида при концентрации озона в растворе 0,85±0,05 мг/л.

В эксперименте установлено, что при воздействии на костную ткань озонированным физиологическим раствором натрия хлорида нарушение структур кости и костного мозга не происходит. Это позволило нам применить озонированный физиологический раствор для внутрикостного введения в клинических условиях у больных с синдромом диабетической стопы.

Гистологическое исследование препаратов ран подтвердило предположения о преимуществе комбинированного воздействия на раны озона и МИЛИ. Морфологическими исследованиями процесса заживления плоскостных округлых ран у здоровых животных и у животных с аллоксановым диабетом

в зависимости от метода воздействия на раневой процесс установлено, что практически у всех животных контрольных групп значительно замедлялся процесс формирования коллагеновых волокон. Имели место угнетение эпи-телизации и усиление воспалительной реакции в ранах. Комбинированное применение озона и МИЛИ значительно меняло картину воспаления в сторону его уменьшения, способствовало более раннему отторжению струпа и созреванию грануляционной ткани, значительно оптимизировало процесс формирования грануляционной ткани, ускоряло процесс перехода ее в фиброзную ткань, активизировало рост краевого эпителия и полную эпителизацию ран.

При выполнении клинической части работы была определена эффективность использования комбинированного лечения с применением комплексной озонотерапии и магнито-инфракрасно-лазерного излучения у 183 наблюдавшихся больных с гнойно-некротической формой диабетической стопы.

Больные основной группы были разбиты на три подгруппы:

Больным I подгруппы (52 человека) с первого дня поступления в клинику, перед обработкой раневой поверхности озоном выполняли ежедневно гидромеханическую обработку раневой поверхности. Дополнительно к общепринятому лечению больные получали внутривенно, в кубитальную вену верхней конечности 400 мл озонированного 0,9% физиологического раствора натрия хлорида с концентрацией озона в растворе 0,85±0,05 мг/л через день. Всего 10 введений на курс лечения. Ежедневно осуществлялась проточная обработка раневой поверхности газообразным озоном в пластиковом мешке. Газ подавался в мешок со скоростью потока 1 л/минуту на протяжении 40 минут. Концентрация озона на выходе из аппарата составляла 5 мг/л. Кроме этого через день выполнял:,! подкожное введение озоно-кислородной смеси по периметру раневой поверхности, с концентрацией озона 1мкг/мл (1 мг/л) в количестве от 50 до 100 см3. При лечении гнойных ран инъекции озоно-кислородной смеси выполнили на расстоянии 1-2 см от окончания зоны гиперемии.

При обнаружении очагов деструкции в костях стоп и голеней, при рентгенографических исследованиях, внутривенное введение добавляли внутри-костное введение озонированного физиологического раствора хлорида натрия с концентрацией озона в растворе 0,85±0,05 мг/л в объеме 100 мл, всего 10 введений на курс лечения.

Больные II подгруппы (40 человек) получали такое же лечение, как и в контрольной группе, но в план лечения во II фазе раневого процесса им добавляли ежедневное воздействие магнито-инфракрасно-лазерным излучени-ем.Процедуры проводили ежедневно, на курс - 10-12 процедур.

Больным III подгруппы (43 человека) в дополнение к традиционным методам лечения, проводили комплексную озонотерапию, как и в I подгруппе в обе фазы раневого процесс;., а во II фазу раневого процесса добавляли воздействие магнито-инфракрасно-лазерным излучением.

Озонотерапию и МИЛИ продолжали до полного заживления раневого дефекта. Результаты лечения приведены в таблице 5.

Таблица 5

Результаты лечения больных с синдромом диабетической стопы

Критерии оценки заживления Группы больных Количество больных в группе Результаты лечения в сутках Среднее квадратичное отклонение

Очищение ран Контроль 48 21,9 ±2,0 6,94

Основная I 52 10,4 ±1,1 4,02

Основная II 40 20,3 ± 1,1 3,53

Основная III 43 10,1 ± 1,2 3,94

Появление грануляций Контроль 48 18,9 ± 1,2 4,38

Основная I 52 10,1 ± 1,4 5,31

Основная II 40 16,5 ± 1,4 4,55

Основная III 43 8,0 ±1,1 3,69

Начало эпителизадии Контроль 48 25,4 ± 1,4 5,02

Основная I 52 10,6 ±1,1 4,02

Основная II 40 16,9 ± 1,3 4,12

Основная III 43 8,7 ± 1,2 4,23

Полная эпителизация ран (язв) Контроль 48 65,5 ±2,3 8,16

Основная I 52 40,3 ± 1,6 5,77

Основная II 40 51,1 ±2,4 7,51

Основная III 43 33,5 ± 1,5 5,03

р<0,05

Примененная методика лечения больных позволила в 1,5-2 раза сократить сроки очищения раневой поверхности от гнойно-некротических тканей, добиться раннего формирования линии демаркации, купирования болевого синдрома, воспалительных явлений, активизировать регенераторный процесс, сократить объем оперативного вмешательства. У большинства пациентов III основной группы объем операции сводился к выполнению экзартикуляции пораженных гнойным процессом пальцев и резекции головок плюсневых костей. Послеоперационные раны при необходимости дренировали полихлорвиниловыми трубками и ушивали редкими наводящими швами. По истечении 3 суток при отсутствии раненого отделяемого и воспаления дренаж удаляли. Воздействие озоном и магнито-инфракрасно-лазерным излучением продолжались и в послеоперационном периоде до полного заживления ран и снятия швов. Данный подход к лечению позволил у ряда больных основной группы сократить объем ранее планируемых оперативных пособий вплоть до полного отказа от выполнения ампутации, ограничится экономной некрэкто-мией. Это в свою очередь, способствовало сохранению опорной способности конечности и возвращению больного к прежним условиям жизни и работы.

При исследовании микроциркуляции в области ран (язв) у больных с синдромом диабетической стопы были изучены следующие вопросы:

1. Определены нормальные значения параметров микроциркуляции для исследуемых областей. Это достигалось регистрацией и статистической обработкой ЛДФ-грамм коки областей, симметричных областям с диабетическими ранами (язвами).

2. Изучена динамика состояния микроциркуляции в области диабетических ран (язв). При этом ЛДФ-граммы записывались у края раны (язвы) и в области наружной лодыжки пораженной нижней конечности.

3. Выявлено влияние гидромеханической обработки и озонотерапии на микроциркуляцию в области диабетической раны (язвы). Для решения этого вопроса запись ЛДФ-грамм производилась до и после лечебных воздействий.

После статистической обработки первичных результатов получены средние значения показателя микроциркуляции (ПМ) следующих областей: краев ран, наружной лодыжки поврежденной нижней конечности, а также тыла стопы и наружной лодыжки, неповрежденной нижней конечности, у больных основной (гидромеханическая обработка и озон) и контрольной (традиционное лечение) групп, а также их исходные значения. Средние значения ПМ и их динамика представлены в таблицах 6,7.

Таблица 6

Значения ПМ у больных при поступлении в стационар (в перф. ед.)

Область Группы больных Кол-во больных ПМ Ошибка средней величины

Край язвы Контроль 48 1,36±0,14 0,02

Основная I 52 1,4±0,11 0,04

Основная II 40 1,35±0,08 0,04

Основная III 43 1,42±0,09 0,03

Наружная лодыжка больной нижней конечности Контроль 48 2,95±0,06 0,01

Основная I 52 3,10±0,11 0,09

Основная II 40 2,98±0,06 0,1

Основная III 43 3,06±0,12 0,04

Тыл здоровой нижней конечности Контроль 48 3,52±0,16 0,03

Основная I 52 2,91±0,18 0,06

Основная II 40 3,30±0,12 0,01

Основная III 43 3,34±0,07 0,04

Наружная лодыжка здоровой нижней конечности Контроль 48 3,06±0,29 0,09

Основная I 52 2,92±0,18 0,11

Основная II 40 2,97±0,21 0,15

Основная III 43 3,02±0,31 0,18

Динамика значений ПМ у больных основных (после комбинированного лечения) и контрольной групп (в перфузионных единицах)

Область Группы больных 3 сутки 7 сутки 15 сутки При выписке

Край раневого дефекта Контроль 1,34±0,38 1,28±0,32 1,37±0,12 1,34±0,27

Основная I 2,84±0,23 3,58±0,16 3,7б±0,24 3,53±0,32

Основная II 1,39±0,4 1,36±0,62 2,14±0,38 2,69±0,35

Основная III 2,80±0,38 3,78±0,21 3,71±0,18 3,97±0,21

Тыл стопы Контроль 3,48±0,41 3,51±0,62 3,42±0,34 3,47±0,18

Основная I 3,41±,35 3,62±0,54 3,71±0,2 3,74±0,28

Основная II 3,42±0,26 3,51±0,34 3,47±0,13 3,46±0,34

Основная III 3,69±0,28 3,73±0,21 3,81±0,46 3,87±0,16

Наружная лодыжка Контроль 2,95±0,43 2,89±0,16 2,91±0,28 2,87±0,24

Основная 1 3,68±0,16 3,51±0,32 3,42±0,63 3,44±0,52

Основная II 2,82±0,21 2,88±0,18 3,36±0,42 3,49±0,38

Основная III 3,57±0,23 3,72±0,24 3,79±0,31 3,86±0,24

В результате исследования состояния микроциркуляции было установлено, что у больных основных групп имело место увеличение показателя микроциркуляции уже после первого сеанса комбинированного лечения по нашей методике в 1,5-1,9 раза, которое сохранялось вплоть до выписки пациента из стационара. У больных контрольной группы ПМ оставался на исходных величинах.

Таблица 8

Объем оперативного пособия у больных контрольной и основных групп

Группы больных Объем оперативного пособия

Ампутация на уровне бедра Ампутация на уровне стопы Некрэктомия

абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. %

Контроль 34 70,8 6 12,5 8 16,7

Основная I 9 17,3 27 51,9 16 30,8

Основная II 21 52,5 13 32,5 6 15

Основная III 5 11,6 21 48,8 17 39,6

Р < 0,05

Комбинированный подход к лечению больных с гнойно-некротической формой синдрома диабетической стопы позволил у ряда больных основной группы сократить объем ранее планируемых оперативных пособий вплоть до полного отказа от выполнения ампутации, как на уровне средней и верхней трети бедра, так и на уровне стопы, ограничившись экономной некрэктомией. Это в свою очередь, способствовало сохранению опорной функции конечности и возвращению больного к прежним условиям жизни и работы (табл. 8).

Сравнение сроков лечения больных основной и контрольной групп показало, (габл.9) что разница ь продолжительности сроков лечения в основных и контрольной группах очевидна.

Таблица 9

Результаты лечения больных с синдромом диабетической стопы

Критерии оценки заживления Группы больных Кол-во больных в группе Результаты лечения в сутках Ошибка средней величины а

Полная эпителизация ран (язв) Контроль 48 65,5 ±2,3 0,98 8,16

Основная I 52 40,3 ± 1,6 0,31 5,77

Основная II 40 51,1 ±2,4 0,72 7,51

Основная III 43 33,5 ± 1,5 0,42 5,03

Таким образом, клинические наблюдения показали, с одной стороны, практически полную безопасность для пациентов при использовании в комплексе лечебных мероприятий общего и местного воздействия озоном и комбинирования комплексной озонотерапии и МИЛИ. С другой стороны, подтверждено положительное влияние озона и озонированных растворов на процессы регенерации в ранах у больных с диабетической стопой в первой фазе раневого процесса, а также комбинации комплексной озонотерапии и МИЛИ - во второй фазе раненого процесса.

ВЫВОДЫ

1. Внутрикостное введение озонированного физиологического раствора натрия хлорида с концентрацией озона 0,85±0,05 мг/л не оказывает отрицательного влияния на костную ткань и улучшает микроциркуляцию в периферических отделах конечности.

2. Комбинированное применение озона и МИЛИ при лечении длительно незаживающих ран у животных на фоне аллоксанового диабета оптимизирует раневой процесс и приводит к сокращению сроков полного заживления ран на 14 суток по сравнению с контролем.

3. При осложненных формах диабетической стопы план лечебных мероприятий включает гидромеханическую обработку пораженной конечности в сочетании с комплексной озонотерапией и МИЛИ. Это способствует

более раннему купированию воспаления, очищению раны ох гнойно-некротических тканей, росту грануляционной ткани и эпителизации.

4. В I фазе раневого процесса наиболее эффективно сочетание гидромеханической обработки ран с местным воздействием озоном в пластиковом мешке, чередуя через день с подкожным введением озона по периметру раны и с внутривенным введением через день 200-400 мл озонированного 0,9% раствора натрия хлорида с концентрацией озона в растворе 0,85±0,05 мг/л, что укорачивает фазу раневого процесса в основной группе на 10 суток по сравнению с контролем.

5. Во II фазе раневого процесса необходимо комбинирование комплексной озонотерапии с МИЛИ, при этом концентрация озона при местном воздействии снижается до 2,5 мг/л, а время воздействия - до 20-25 минут. Лечение ускоряет эпителизацию ран в основной группе (33,5±1,5 сутки) на 25-30 суток по сравнению с контролем (65,5±2,3 сутки) и осуществляется до полного заживления раневого дефекта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с гнойно-некротической формой диабетической стопы рекомендуется включать в традиционные лечебные мероприятия комплексную озонотерапию и МИЛИ.

2. Лечение больных с синдромом диабетической стопы необходимо проводить дифференцированно в зависимости от фазы раневого процесса:

1) В первую фазу раневого процесса местную озонотерапию, которая включает обработку пораженного сегмента конечности в пластиковом мешке озоном с концентрацией на выходе из аппарата 5 мг/л скоростью потока 1 л/мин в течение 30-35 минут, необходимо чередовать через день с подкожным введением озона с концентрацией озона 1 мг/л в количестве от 50 до 100 см3 и сочетать через день с внутривенным введением озонированного физиологического раствора натрия хлорида с концентрацией озона в растворе 0,85±0,05 мг/л в объеме 200-400 мл. Всего 8-10 введений на курс лечения.

2) Во второй фазе раневого процесса рекомендуется уменьшать концентрацию озона при местной обработке до 2-2,5 мг/л, а время воздействия до 20-25 минут. В этот же период целесообразно облучение раневой поверхности и дополнительных областей (левой подключичной, паховой, проекции вилочковой железы, проекции поджелудочной железы, подколенной ямки) МИЛИ в течение 2-х минут на каждую область ежедневно до полного заживления раневого дефекта.

3. При рентгенологическом обнаружении очагов деструкции в костях стопы целесообразно внутрикостное введение озонированного физиологического раствора натрия хлорида с концентрацией озона в растворе 0,85±0,05 мг/л в объеме 100 мл, всего 10 введений на курс лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение озонотерапии и повязки «Айтуар» в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стоны. // Нижегородский медицинский журнал - 2006, №5, С. 40-44. (соавт. Гречко В.Н., Кожухов М.В.).

2. Преобразованный красный свет и озон в лечении больных с постожоговыми длительно незаживающими ранами и трофическими язвами. // Материалы международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» г. Санкт - Петербург, 2006 г. С. 58 - 59 (соавт. Гречко В.Н.).

3. Фотоозонотерапня в лечении больных с гнойно-некротической формой диабетической стоны. // Материалы международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» г. Санкг - Петербург, 2006 г. С. 59 — 60 (соавт. Гречко В.Н.).

4. Влияние озона на микрофлору ран у больных с синдромом диабетической стопы. // Материалы VI Всеармейской международной научно — практической конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени» г. Москва, 2006 г. С. 10-11 (соавт. Кожухов М.В.).

5. Лечение больных с синдромом диабетической стопы с использованием комплексной озонотерапии и «МИЛ-тераиии». // Материалы научно-практической конференции врачей России посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии «IV Успенские чтения» г. Тверь, 2006 г. С. 84-85 (соавт. Гречко В.Н.).

6. Влияние озона на микрофлору ран у больных с синдромом диабетической стопы. // Материалы научно-практической конференции врачей России посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии «IV Успенские чтения» г. Тверь, 2006 г. С. 92-93 (соавт. Кожухов М.В.).

7. Комплексная озонотерапия и магнито-инфракрасно-лазерное излучение в лечении больных с синдромом диабетической стопы. // Материалы научно-практической конференции врачей-физиотерапевтов Горьковской железной дороги г. Нижний Новгород, 2006 г. (соавт. Гречко Г.В.).

8. Влияние газообразного озона и магнито-инфракрасно-лазерного излучения на репаративные процессы в длительно незаживающих ранах в эксперименте. // Материалы II международной Пироговской научной медицинской конференции «Вестник РГМУ», г. Москва, 2007 г. С. 106 (соавт. Кожухов М.В.).

9. Экспериментальное обоснование влияния комбинированного применения озонотерапии и магнито - инфракрасно - лазерного излучения на репаративные процессы в длительно незаживающих ранах. // Материалы I Всероссийской конференции молодых ученых г. Воронеж, 2007 г. С. 205 -207 (соавт. Кожухов М.В.).

10. Influence of gaseous ozone and magnetic-infra-red-laser radiation on régénération processes in wounds at animais of the diabetes. // Bulletin of the International Scientific Surgical Association, The Fourth International Scientific Teleconfercnce "New technology in medicine - 2007" Saint-Pctersburg, 2007 year. P. 60-62 (Kozhukhov M.V.)

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ комплексного лечения больных с синдромом диабетической стопы - положительное решение на выдачу Патента Российской Федерации на изобретение №2006122389 приоритет от 22.06.2006 г. (соавт. Гречко В.Н., Гречко Г.В., Кожухов М.В., Логинов В.П.).

2. «Способ определения объема растворов для внутрикостного введения в эксперименте». Удостоверение на рационализаторское предложение №1828 от 04.10.2006 г., выдано ВМИ ФСБ России.

3. «Способ крепления гистологического материала для последующей фиксации». Удостоверение на рационализаторское предложение №1805 от 16.05.2006 г., выдано ВМИ ФСБ России.

4. «Переходник для внутрикостного введения озонированного физиологического раствора». Удостоверение на рационализаторское предложение №1796 от 12.04.2006 г., выдано ВМИ ФСБ России.

5. «Устройство для сбора биологических жидкостей у мелких лабораторных животных». Удостоверение на рационализаторское предложение №1595 от 21.05.2004 г., выдано ВМИ ФСБ России.

6. «Усовершенствование внутрикостного введения растворов для изучения их влияния на костную ткань в эксперименте». Удостоверение на рационализаторское предложение №1812 от 19.06.2006 г., выдано ВМИ ФСБ России.

7. «Устройство для озонирования ран проточным способом у лабораторных животных в эксперименте». Удостоверение на рационализаторское предложение №> 1811 от 19.06.2006 г., выдано ВМИ ФСБ России.

8. «Способ нанесения стандартных кожных ран у экспериментальных животных (крыс)». Удостоверение на рационализаторское предложение №1800 от 03.05.2006 г., выдано ВМИ ФСБ России.

9. «Устройство для дачи эфирного наркоза мелким лабораторным животным». Удостоверение на рационализаторское предложение №1799 от 26.04.2006 г., выдано ВМИ ФСБ России.

10. «Устройство для выполнения манипуляций на мелких лабораторных животных». Удостоверение на рационализаторское предложение №1596 от 21.05.2006 г., выдано ВМИ ФСБ России.

11. «Устройство для нанесения стандартных плоскостных ран в эксперименте». Удостоверение на рационализаторское предложение №1504 от 05.01.2004 г., выдано ВМИ ФСБ России.

12. «Способ нанесения стандартных округлых плоскостных кожных ран экспериментальным животным». Удостоверение на рационализаторское предложение №1512 от 19.01.2004 г., выдано ВМИ ФСБ России.

13. «Устройство для проведения базового эфирного наркоза мелким лабораторным животным (крысам)». Удостоверение на рационализаторское предложение №1827 от 25.09.2006 г., выдано ВМИ ФСБ России.

14. «Способ комплексного лечения больных с синдромом диабетической стопы». Удостоверение на рационализаторское предложение №1863 от 24.11.2006 г., выдано ВМИ ФСБ России.

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Ризограф 011-3750 ФГУ «ННИИТО Росздрава» г. Нижний Новгород, Верхне-Волжская наб., 18 Лицензия ЛР №020899 от 14.07.1999