Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комбинированная ультразвуковая диагностика посттромбофлебитической болезни нижних конечностей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

2-й МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени Н. И. ПИРОГОВА

На правах рукописи

БОГАЧ ЕВ Вадим Юрьевич

УДК 616.142—072.48

КОМБИНИРОВАННАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОСТТРОЭДБОФЛЕБИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

(14.00.27 — хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1990

Работа выполнена во 2-м Московском ордена Ленина государственном медицинском институте им. Н. И. Пирогова.

Научный руководитель академик АМН СССР, профессор Савельев В. С.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Лукомский Г. И., доктор медицинских наук, профессор Затевахин И. И.

Ведущее учреждение — Институт хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР.

Защита диссертации состоится « . . . » . . . 1990 г.

в . . . часов на заседании специализированного ученого совета № 5 (К 084.14.01) 2-го Московского ордена Ленина государственного медицинского института им. Н. И. Пирогова по адресу: 1 17437, Москва, улица Островитянова, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке 2-го МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова.

Автореферат разослан « . . . »..... 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, доцент Чадаев А. П.

щ

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ ность проблемы.

Диагностика и лечение посттромбофлебитической болезни нижних конечностей остается актуальней проблемой современной клинической ангиологии,что обусловлено с одной стороны, большой распространенностью заболевания - 28% всей венозной патологии (Клионер Л. II, 1978), с другой - неудовлетворенностью результатами хирургического лечения ( не учитывающего все патогенетические факторы заболевания). Серьезность проблемы усугубляется тем, 'что большинство больных находятся в возрасте трудовой активности. Тяетлые осложнения заболевания часто приводят к потере трудоспособности или стойкой инвалидности, что, в свою очередь, наносит большой экономический усерб государству.

В,настоящее время изучены основные патогенетические механизмы посттромбофлебитической болезни и сформулированы принципы хирургического . вмешательства (Е С. Савельев с со-авт., 1986). Совершенствование хирургической техники, появление' принципиально новых способов коррекции извращенной флебогемодинамики выдвинуло новые требования к диагностике этой патологии. Традиционная рентгеноангиогрзфия в силу ин-вазивности, тромбогенности, невозможности многократного применения для динамического контроля за пациентом, лучевой нагрузке на пациента и .медицинский персонал уступила свои позиции ультразвуковым методикам , лишенным перечисленных недостатков.

Неинвазивные ультразвуковые методы диагностики, получившие развитие в начале 60-х годов, все шире завоевывают

признание в практической флебологии. Bonntger-Beckers (1981) считает, что из всего многообразия существующих методов диагностики лучшим на сегодняшний день является ультразвуковая допплерография. Этот метод лишен недостатков, присущих флебографии. Что касется информативности и возможности самостоятельного применения допплерографии в диагностике заболеваний вен нижних конечностей, то тут мнения авторов расходятся.

О высокой информативности последней пишут Gruntzig et al. (1971), Partsch et al. (1971), Bp-ries (1979). Достоверность результатов исследования в их наблюдениях составила 94 -95%. Исследования Kohler et al. (1979) Dany et al. (1981) также подтверждают высокую диагностическую ценность ультразвуковой допплерографии, однако достоверность методики в их наблюдениях ниже. Обсуждая вопрос, сочетания ультразвуковой допплерогра^чи с рентгеноконтрастными методами, диагностики Franceschi (1980), Tibbs et al. (1982) указывают, что хотя ультразвуковая допплерография и дает полное представление о флебогемодинамике в конечности, она не должна подменять собой флебографию, которая остается самым информативным методом диагностики. Marshal (1981) напротив считает, что квалифицированно проведенное допплеровское исследование позволяет полностью заменить рентгеноконтрастную флебографию. Наиболее значительно расходятся мнения в ценности ультразвуковой допплерографии для диагностики недостаточных перфорантных вен. Так, о методике их поиска в целом с положительной оценкой метода, сообщают Miller et al. (1974) , Thomas et al. (1977). Bonniger-Beckers (1981). О высокой точности допплерографии в определении недостаточных коммуникантных вен свидетельствуют работы Pareil 1-ЕгсоНni et al. (1980) и

Albertl et al. (1983). Достоверность диагностики у первого составила 75% у второго-90%. Другой исследователь Feurstein (1984) скептически относится к целесообразности допплерогра-фической диагностики для локализации недостаточных перфорант-ных вен, ссылаясь на то, что для полноценного исследования всей нижней конечности требуется неоправданно много времени. Тем не меннее в более поздних публикациях Kroilek et al. (1980) , Pupuis-Cumy et al. (1984) указывают на возможность диагностики с помощью допплерографии даже такой сложной патологии как посттромбофлебитическая болезнь. Что касается использования ультразвукового допплерографического многопроекционного ангиосканирования в диагностике хронической венозной патологии нижних конечностей, то по этому вопросу сведения в мировой литературе практически отсутсвуют. Это связано с тем, что аппараты, реализующие в себе принцип импульсной допплерографии, были созданы для исследования экстракран иаль них сосудов и магистральных артерий верхних и нижних конечностей ( Wood 1980,. Fish 1978, Gusly et al.1981). Приоритет использования этого метода для обследования вен нидних,конечностей принадлежит сотрудникам кафедры факультетской хирургии, им. 0. И. Спасокукоцкого (И. Г. Малютина, с соавт. 1986, Г. Д. Константинова с соавт.. 1988). Однако их сообщения носят дискуссионный характер'и не подкрепляются сведениями о методике исследования, информативности метода и диагностических критериях. Отсутствует оценка достоверности результатов импульсной допплерографии в сравнении с Солее информативными тестами.

Дальнейшие поиски способов неинвазивного получения изображения периферических сосудов привели к использовании

ультразвукового сканирования. Первые сообщения об этом методе в флебологии относятся к 1984 году, когда Sullivan Е.D. et al. применили его для диагностики подвздошно - бедренного венозного тромбоза. В 1986 году Kohler, Strandness, Yao, et al. стали использовать ультразвуковое сканирование при обследовании пациентов с хронической патологией венозной системы - варикозной и посттромбофлебитической болезнью. Е. F. Bernstein (1986). указывает, что именно с ультразвуковым сканированием связаны перспективы ранней диагностики венозных заболеваний.

Таким образом, в настоящее время имеется дватюлноправ-ных конкурирующих метода диагностики посттромбофлебитической болезни- высокоинформативная, но инвазивная рентгеноконтраст-ная флебография и неинвазивная,физиологичная, функциональная ультрасоногр^фия. Для оценки информативности и диагностической ценности последней, оптимизации методики исследования и изучения ультразвуковых критериев посттромбофлебитической болезни предпринято настоящее исследование.

Цель и задачи исследования.

Целью исследования является разработка комплекса ультразвуковых методов оценки состояния венозной системы нижних конечностей при посттромбофлебитической болезни и определения показаний к ним. Исходя из этого, задачи предпринятого исследования заключались в следующем:

1. Определить допплерографические и сканографические признаки реканализованной и окклюзивной форм посттромбофлебитической болезни нижних конечностей.

2. Оценить возможности ультразвуковых методов в сравнении с рентгеноконтрастной флебографией и радиофлебосцинтиг-рафией.

3. Разработать методику интраоперационной допплерографии для оценки эффективности вмешательства на венах.

4. Определить возмогаюсти использования неинвазивных ультразвуковых методов при выборе оптимального способа оперативного лечения посттроыбофлебитической болезни. **

Научная новизна

Впервые определено место ультрасонографии в обследовании пациентов с посттромбофлебитйческой болезнью нижних конечностей. Изучены ультрасонографические критерии этого заболевания. Доказана необходимость комбинированного подхода к обследовании этих пациентов с приоритетной ролью ультразвуковых методик., Впервые неиивазивным путем проведена комплексная оценка гемодинамических нарувэний в шгашх конечностях при посттромбофлебитической болезни. Установлено, что кроме патологических сдвигов в кровообращении имеют место и компенсаторные механизмы, которые должны быть учтены в ходе оперативного вмешательства Впервые разработана методика не-инвазивной диагностики коммуникантной недостаточности с точной локализацией несостоятельных перфорантных вен. Разработана методика неинвазивного дифференциального диагноза первичной клапанной недостаточности и посттромботической авальвуляции глубоких вен. Впервые разработана и применена методика интраоперационной допплерографии для уточнения ди-

агноза и контроля за результатами хирургического лечения.

Практическая ценность.

Практическся ценность ультрасонографии заключается в том, что она позволяет получить ответы на вопросы, возникающие перед и во время операции у пациентов с посттромбофлеби-

ет проводить динамическую оценку ьсг~- венозной системы нижних конечностей. Ульграсонография.-—лена осложнений, сопут-

здравоохранение получило высокоинформативный и . абсолютно безвредный способ диагностики посттромбофлебитической болезни нижних .конечностей, который способен конкурировать с рентгеноконтрастной флебографией и в большинстве случаев полностью заменять ее.

Бэвышена эффективность пластических операций на глубо- • ких венах за счет комплексной неинвазивной оценки флебогемо-динамики конечности, позволяющей планировать оптимальную по объему, патогенетически обоснованную операцию. Также отсутствие повреждающего воздействия ультразвука на венозную стенку исключило возможность дооперационных ретромбозов.

Использование интраоперационной допплерографии обеспечило немедленную объективную оценку качества выполненного вмешательства с возможной последующей его коррекцией.

Возможность использования ультрасонографии в амбулаторный условиях делает ее ценным инструментом для раннего выявления и динамического наблюдения за больными с посттромбоф-

тической болезнью. Установлено, что ультрасонография, обладая высокой стью и абсолютной безвредностью, позволя-

ствующих флебографии.

Таким образом, практическое

лебитической болезнью, что повышает эффективность медицинской реабилитации этих пациентов.

Внедрение в практику.

Метод ультрасонографической диагностики посттромбофлебитической болезни нижних конечностей внедрен в лечебную практику Городской клинической больницы N 1 им; Н. И. Пирогова, Поликлиники N 2 4 Главного управления МЗ СССР.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на П-ом Республиканском съезде онкологов, рентгенологов к радиологов Казахстана (Алма-Ата ,1988), на совместной научно-практической конференции кафедры факультетской хирургии им. С. И. Спасокукоцкого, проблемной лаборатории ангиологии 2-го МОЛГМИ им. Е И. Пирогова, республиканского центра внутрисердечных и контрастных методов исследования.

Публикации.

Материалы исследований, вошедших в диссертацию, опубликованы в 8 научных работах, из них 5 в центральной медицинской печати. Оформлено 2 рационализаторских предложения.

Структура и обьем работы.

Материалы диссертации изложены на 140 страницах

машинописного текста, включая 54 рисунка и 8 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, 1 3 глав собственных наблюдений, заключения,практических рекомендаций и выводов. Список литературы состоит из 33 отечественных и 75 зарубежных источников.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Комбинированная ультрасонография, состоящая из ЗгХ видов исследований: ультразвуковой допплерографии, многопроекционного ангиосканирования и ультразвукового сканирования использована у " 132 больных с посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей, находившихся в клинике с 1986 по 1989 годы. Среди обследованных было' 83 мужчины и 49 мзнщин в возрасте от 16 до 59 лет. Продолжительность заболевания с момента перенесенного тромбоза глубоких вен до поступления в клинику составила от 3 месяцев до 19 лет. Шстромбофлебити-ческую болезнь в стадии трофических расстройств имели 124 пациента, у 37- были вторичные варикозные изменения поверхностных вен, у 9 пациентов наблюдалась отечно-болевая форма заболевания без каких, либо кожных и варикозных изменений. 32 пациента имели билатеральное поражение, у 64 была больна левая и у 46- правая нижняя конечность.

23 пациентам ранее в различных лечебных учреждениях была выполнена радикальная венэктомия по поводу предполагавшейся варикозной болезни нижних конечностей. 8 больных до госпитализации в клинику получили курс склеротерапии поверхностных веь.

Отдельную группу составили 6 пациентов, у которых пост-тромбофлебитическая болезнь развилась в результате ятрогенно-го повреждения бедренной вены во время операции венэктомии по поводу варикозной болезни.

Из 132 поступивших оперировано 126 человек. 6-ти проведено обследование и консервативное лечение в виду отсутствия показаний к хирургическому вмешательству.

Контрольную группу составили 30 пациентов со здоровыми сосудами и 32 пациента с варикозной болезнью, сопровождающейся полной клапанной недостаточностью бедренной вены (40 конечностей).

Кроме того, для уточнения особенностей' анатомического строения берцовых сосудов, проведено 26 аутопсий (52 конечности) трупов лиц, умерших от онкологических и терапевтических заболеваний и не имевших патологии со стороны венозной системы нижних конечностей.

Все дооперационные исследования выполнены на допплерог-рафическом спектральном анализаторе' VAS0FL0W -3-С фирмы Sonicaid ( Англия), импульсном допплерографе MAVIS - С -200 фирмы Picker (Австрия) и эхо-камере LS-280 "AL0KA" (Япония). Интраоперационная допплерография выполнялась на допплерогра-фе DUD 400 фирмы" ШПАТА" (Швеция).

• Первоначально выполнялись ультразвуковые допплерография и многопроекционное ¿нгиосканирование. Исследования выполнялись по сходным методикам. На кожу в проекции исследуемого сосуда наносили контактный гель и без сильного давления устанавливали датчик прибора. Лучше всего протоковые шумы выслушивались при положении ультразвукового трансдьюсера под углом 45 к оси сосуда. При обследовании оценивали антеград-

ный и ретроградный кровоток по глубоким и подкожным венам. Для оценки функции клапанного аппарата мы использовали дыхательную пробу Вальсальвы или компрессионные пробы, предложенные Э1де1 еЬ а1.(1968). Применямые приборы воспроизводили протоковые шумы на цветном мониторе в виде кривых, которые после математической обработки регистрировались на термочувствительной бумажной ленте. Кроме графической регистрации, при импульсной допплерографии получали изображение просвета сосуда с сохраненным кровотоком в поперечной, передне-боковой и передне-задней проекциях.

При эхосканировании бедренного венозного сегмента получали изображение в реальном масштабе времени бедренных сосудов (артерии и вен) с интравааальными структурами. Изображение фиксировали на поляроидной пленке. Для изучения функции клапанного аппарата вен и их проходимости использовали пробу Вальсальвы или мануальную компрессию мышц передней брюшной стенки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При допплерографии, проводимой по разработанной методике, оценивали параметры антеградного и ретроградного кровотока по бедренной,подколенной, берцовым, большой и малой подкожным венам. При этом критериями реканализованной формы посттромбофлебитической болезни являлись уменьшение скорости прямого кровотока и выраженная ретроградная волна крови, регистрируемая на всех уровнях поражения конечности. Для окклюзивной формы заболевания было характерно сохранение синхронного с дыханием венозного кровотока выше обтурирован-

ного сегмента, отсутствие протоковых шумов в зоне окклюзии и локация монофазного, не связанного с дыханием венозного сигнала, никэ ее. Для проведения Солее тонкого дифференциального диагноза между первичной клапанной недостаточностью и пост-тромботической авальвуляцией глубоких вен нами была разработана пневматическая компрессионная проба, позволяющая моделировать экстравазальную коррекцию несостоятельных венозных клапанов с одновременной оценкой сохранения или исчезновения ретроградного потока крови. Исчезновение последнего свидетельствовало о функциональной недосточности венозных клапанов, сохранение или усиление- об органической их деструкции. Кроме этого, было установлено, что важным показателем компенсации кровообращения в пораженной конечности является ар-терио-венозный индекс, величина которого зависела от характера, протяженности поражения глубоких вен и выраженности артериовенозного шунтирования в дистальных отделах конечности. У здоровых людей величина его составляет 11,3 ± 0,7 % (таблица 1).

Важным звеном допплерографической диагностики стала возможность определения зоны локализации недостаточных пер-форантных вен в условиях выраженных трофических расстройств кожи. Применение 8-10 МГц трансдъюсеров позволило нам добиться 100% локализации зон коммуникантного сброса

К сожалению, ультразвуковая допплерография оказалась не лишенной недостатков, связанных прежде всего с тем, что о поражении сосуда приходится судить по косвенным признакам: характеру ультразвукового сигнала и скорости антеградного или ретроградного потока крови. При этом совпадение проекций поверхностной или глубокой вен и магистральных артерий за-

ТАБЛИЦА 1

УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКИЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ У ЗДОРОВЫХ И БОЛЬНЫХ ПОСГТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКОЯ БОЛЕЗНЬЮ М + m (р< 0,001)

пп1 1 1 ! Показатель 1 ! ! Окклюзивная форма Норма I ПТБ ! Реканализованная 1 форма ПТБ !

11 Ул. V. ^ (см/сек)! 22,76 + 0,08! 0 . 9.6 + 2,6 !

21 с!У V. Г (см/сек) 1 6,43 + 0,051 0 ' 0

.3! Ул. V. р. (см/сек) 1 8,02 + 0,03! 0 3,7 + 0,8 1

41 Ул. V. 1. (см/сек)! 5,87 + 0,011 0 0

51 Ул. V. е. (см/сек) 1 7,81 ± 0,03! 21,4 Í 0,9 11,7 + 0,7 !

61 АВИ ( 7. ) 1 11,3 + 0,7 ! 51,1 i 2,8 35,1 + 1,6 1

71 Уоб. (мл/мин)! ! 111,8 i 5,6 61,5 + 8,1 1

8! 1 I I 1 15 ! ! 42,2 84,6

Ул. V. Г. - линейная скорость кровотока по бедренной вене с!У V. Г - прирост линейной скорости кровотока по бедренной

вене после проведения пробы Вальсальвы Ул. v. р. - линейная скорость кровотока по подколенной вене Ул. V. t.. - линейная скорость кровотока по задним большеберцовьш' венам

АВИ - артерио-веноаннй индекс

Уоб. - объемная скорость кровотока по большой подкожной пене

2 - процент крови, оттекающей по большой подкожной вене

частую делало невозможным правильную интерпретацию полученных результатов вследствие регистрации потоковых шумов со всех этих сосудов одновременно. Кроме этого, остался открытым вопрос о протяженности поражения исследуемого сосуда так, как традиционная допплерография не позволяет получать изображение просвета сосуда.

Прояснить сложившуюся ситуацию и повысить точность диагностики позволило ультразвуковое ангиосканирование. Использование в таком аппарате импульсного допплеровского ультразвука.позволило не только получать аускультативные и графические харатеристики потока крови, но и изображение просвета сосуда с сохраненным кровотоком в заданном цветовом коде в разных проекциях. Кроме изображения непосредственно обследуемого сосуда при необходимости можно было получить ангиосканограммы сопровождающих артерий, коллатеральных вен, поверхностных венозных сосудов, что учитывалось во врем,] последующей операции.

Было установлено, что при сканировании в поперечной проекции реканализованная Еена имеет "кабельное" строение, деформированный и суженный просвет. Обязательным компонентом реканализации венозного сегмента была ретроградная волна крови, визуализируемая в виде серой черты, пересекающей просвет вены в вертикальном направлении. Кроме морфологических характеристик ангиосканирование позволило получить ряд гемодинаммческих параметров, расширяющих наши.представления о патогенезе гюсттромбофлебитической болезни. Так было установлено, что происходит перераспределение тока крови с преимущественной нагрузкой на систему большой подкожной вены.

Оказалось, что даже при реканализованной форме заболевания вместо нормальных 15% по большой подкожной вене.оттекает значительно больше-42,2 %. При обтурациях на уровне подвздошно -бедренного венозного сегмента степень включения в венозный возврат большой подкожной вены еще более возрастает и составляет в среднем 84,6% (таблица 1). Эти наблюдения диктуют необходимость бережного обращения с большой подкожной веной . и ограничивают показания к венэктомии поверхностных сосудов у пациентов с последствиями венозного тромбоза. Как ухе было отмечено, ультразвуковое ангиоскани-рование позволяет получить изображение просвета сосуда с сохраненным кровотоком. При этом метод не давал представления о состоянии венозной стенки клапанного аппарата внутри-сосудистых включений. Не представлялось возможным диагносци-ровать причину окклюзии сосуда: тромбоз,ошибочная перевязка или сдавление извне. Ответить на эти вопросы помогло внедрение ультразвуковго сканирования, которое позволило получить четкое изображение магистральных сосудов бедра

Было установлено, что посттромботически измененная вена имеет утолщенные стенки, неоднородный просвет вследствие тромботических включений. Происходит полная' деструкция клапанного аппарата и створки их перестают дифференцироваться Участки тромботическрй обтурэции определялись по наличию плотных внутрисосудистых включений, дающих яркие отраженные сигналы, и отсутствию кровотока по такому сосуду (таблица 2).

Были выявлены и другие причины обтурации сосуда. Так, . стало возможным визуализировать лигатуры на бедренной вене после ошибочной ее перевязки, вызвавшей тромбоз или ошибочное иссечение сегмента вены. Таким образом, при кавдом из

ТАБЛИЦА 2

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Реканализованная форма

Окклюзивная форма

Снижение амплитуды и синхронизации с дыханием антеград-ного кровотока .

. Регистрация ретроградной волны крови по сосуду при дыхательной и компрессионной пробах.

Допплерография

Отсутствие антеградного кровотока по сосуду.

Локация патологического усиления кровотока по подгашшм венам. Формирование коллатерыль ных путей оттока крови над лоном по передней и боковой стенкам живота

Для обеих форм заболевания характерно увеличение артерио-ненозноги индекса и локация ретроградной волны крови по задним большебер-цовым венам. I

!

Многопроекционное ангиоеканирование

1 I ! ! I 1 I !

Извитость и деформация просвета сосуда. "Кабельный" тип строения при сканировании в Поперечной проекции. Визуализация ретроградной волны крови, (серая черта, пересекающая просвет сосуда).

Обрыв просвета сосуда, визуализация в этой зоне расширенных и извитых коллатералей.

Ультразвуковое эхосканирование

Утолщенные вследствие периф-лебита стенки вены. Снижение передаточной пульсации с сопутствующих артерий. Негоногенный,. заполненный слоистыми структурами просвет вены. Отсутствие дееспособного клапанного аппарата

Просвет вены заполнен плотными, организованными тромботическими массами, дающими яркий отражен ный эхосигнал.

используемых при дооперационном обследовании ультразвуковом методе получается специфическая, но несомненно важная диагностическая информация. Поэтому мы склонились к мысли применять все ультразвуковые методы не самостоятельно, а комплексно. Результатом этого стало увеличение частоты правильных диагнозов. При использовании 2 ультразвуковых методов диагностическая информативность достигла 92,3%, а сочетание 3 методов позволило повысить ее до 99,8% .

В ходе работы была выявлена группа больных, у которых все ультразвуковые методы регистрировали блок кровотока в подвздошно - бедренном венозном сегменте в то время, как на рентгенофлебограммах имела место реканализация на стом уровне. Ответ на этот вопрос был найден после подключения, к обследованию радионуклидной флебографии. При оценке транспорта радиофармпрепарата через такие реканализованные участки было установлено, что они выключены из кровотока и радионуклид эвакуируется, минуя их, по окольным путям. Указанное состояние было расценено, как функциональный блок, который, с точки зрения гемодинамических нарушений, может быть отовдест-влен с тромботической обтурацией. Это наблюдение еще раз доказывает ценность ультрасонографии, как функционального метода, функциональные блокады кровотока на разных уровнях нижней конечности выявлены нами в 57,7% наблюдений.

Модернизация методов хирургической коррекции посттромбоф-лебитической болезни, широкое применение микрохирургической техники продиктовало необходимость корректной интраопераци-онной оценки состояния вен до и после вмешательства. Для этой цели мы применили интраоперационную допплерографию. По методике, аналогичной с дооперационным обследованием, проводились аускультативная и графическая регистрация протоковых шумов с бедренной,подколенной и задних большеберцовых вен. Применялись функциональные пробы Вальсальвы и компрессион-

ные. ретроградный кровоток,полученный при этих маневрах, в сочетании с признаками перифлебита свидетельствовал о река-нализации сосуда. _

После выполнения пластического или шунтирующего вмешательства оценивалась проходимость трансплантата или шунта, а такие степень коррекции ретроградного сброса Такая оценка позволила повысить качество вмешательства и добиться хорошего функционирования шунтов.

1<!ы критически оцениваем результаты ультрасонографичес-кой диагностики и считаем, что кроме бесспорно положительных сторон этот метод пока еще имеет недостатки. Остаются зоны, закрытые для него. Это прежде всего подвздошный венозный сегмент. Так как, располагаясь в забркимнном пространстве, подвздошью вены труднодоступны для ультразвука. Кроме того, с помощью имеющихся у нас в наличии неинвазивных и инвазив-ных методов невозможно с достоверностью оценить изменения в системе глубокой вены бедра, что пока можно определить лишь интраоперационно. И, наконец, не удается дифференцированно оценить поражение, отдельных глубоких вен голени,хотя такая информация очень нужна при планировании.операций по коррекции " мышечно-венозной помпы" голени.

Таким образом, в перспективе новые методы диагностики должны быть способными оценивать весь р.еноэний статус нимшх конечностей. Анализ зарубежной и отечественной литературы показывает,что прогресс диагностики посттромбофлобитическсй болезни может осуществляться двумя основными путями. Ьо-пер-вых, с помощью усложнения, интеграции, компьютеризации и повышения чувствительности ультразвуковых аппаратов. Это мнение подтверждают сообщения за рубежом об использовании

ультразвуковых сканирующих систем, позволяющих получать изображение глубоких, поверхностных и перфорантных вен на всех уровнях, проводить допплерографию и цветную флоуметрию их. Marschall, Vasdekis et al., Raymond - Martimbeau, Berg, Belcaro et al., Lanholtz et al.( 1989 ) выдвигают эти методы в альтернативу ренггенофлебографии. Ео-вторых, путем использования принципиально новых способов получения изображения сосудов. Это в основном два метода, сообщения об использовании которых появились в последние годы. Первый из них - ЯМР-томография, даюшдя четкое изображение сосудов на любом уровне конечности с последующей компьютерной обработкой изображения. Второй- инвазивный метод фиброангиоскопии. Цеш.ость последнего, в том, что кроме диагностической процедуры, он может" явиться и лечебной манипуляцией, альтернативной хирургическим способам, применяемым сегодня.

Таким образом, дальнейшее развитие наших знаний о пост-тромбофлебитической болезни нижних конечностей будет связано с модернизацией старых и появлением новых диагностических средств, которые позволят на более высоком уровне ответить на все вопросы, стоящие перед флебологами.

ВЫВОДЫ

1. Сочетание ультразвуковых допплерографии, ангиоскани-рования и сканирования позволяет с высокой достоверностью оценить характер и протяженность поражения магистральных, поверхностных и перфорантных вен.

2. Высокая информативность, достаточная простота, возможность многократного применения , ( в сравнении с рентгено-

контрастной флебографией ) делают ультразвуковую диагностику

(

наиболее корректной у пациентов с посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей.

3. разработанная методика интраоперационной допплерог-рафии позволяет повысить надежность хирургического вмешательства за счет уточнения характера поражения и немедленной оценки результатов операции.

4. Комбинированная ультразвуковая диагностика позволяет выбрать наиболее оптимальный вариант хирургического вмешательства у больных с посттромбофлебитической болезнью и должна применяться у всех больных с этой патологией.

5. Радионуклидная и • рентгеноконстрастная флебографии должны применяться при значительных расхождениях результатов ультразвуковых методов или при планировании реконструктивных и шунтирующих операций, когда ультрасонографические методики не -позволяют точно определить состояние коллатерального венозного русла.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковая допплерография, наиболее простая безопасная и дешевая методика, должна применяться при'обследо-вании всех пациентов с диагнозом " посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей" как в стационаре, так и на догоспитальном этапе.

2. Комбинация ультразвуковой допплерографии с флоумет-рией и ультразвуковым сканированием позволяет практически полностью заменить инвазивную и дорогостоящую рентгенофле-бо'графию.

3. При обследовании необходима тщательная эхолокация венозной системы нижних конечностей на всех уровнях с обязательной оценкой гемодинамических показателей: артерио-веноз-ного индекса, объемного или линейного кровотока по магист-. ральным венам. Изменения этих показателей должны быть учтены при последующем оперативном вмешательстве или динамическом наблюдении за больными, которым операция не была показана

4. Только при невозможности полноценного обследования пациента с помощью неинвазивных ультразвуковых методов при разноречивых результатах обследования целесообразно выполнение рентгенофлебографии. Предпочтение имеют ретроградные методы, как более информативные и менее склонные к тромботи-ческим осложнениям.

5. Дистальная восходящая флебография у больных пост-тромбофлебитической болезнью применяться не должна, в связи с высоким риском.тромботических осложнений, исключающих возможность выполнения пластических операций на глубоких венах.

6. Для повышения точности диагностики состояния венозной системы нижних конечностей и улучшения результатов оперативного лечения посттромбофлебитической болезни целесообразно применение интраоперациолной допплерографии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Неинвазивные методы диагностики хронической патологии вен нижних конечностей // Кардиология. -1988. -Н 6. -С. 76-79 / в соавт.

2. Роль ультразвуковой диагностики в интенсификации хи-

рургического лечения Сольных с хронической венозной патологией //Тез. докл. к' конф. "Пути интенсификации внедрения научных разработок в практику хирургической службы" Барнаул.-1988.-С. 50-51 /в соавт.

3. Рациональная комбинация ангиографических и ультразвуковых методов при обследовании больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей //Тез. докл. 11 Республиканского съезда онкологов, рентгенологов и радиологов Казахстана. Алма-Ата. -1988.-С. 448-449 / в соавт.

4. Допплерографический контроль эффективности хирургического лечения при посттромботическом синдроме нижних конечностей // Хирургия. -1988. -N 10.-С. 93-96 / в соавт.

5. Метод диагностики и оценки эффективности оперативного лечения первичной клапанной недостаточности бедренной вены // Хирургия.-1988.-N 10.-С. 126-127 / в соавт.

6. Показания к реконструктивной операции у больных посттромботической болезнью на основании комплексной оценки периферических гемодинамических нарушений // Тез. Всесоюзной конф. "Кровоснабжение,метаболизм и функции органов при реконструктивных операциях" Ереван.-1988.-С. 222 / в соавт.

7. Ультразвуковое исследование в диагностике посттромботической болезни нижних конечностей // Хирургия. -1989. -

N 8.-С. 96-98 / в соавт.

8. Допплерографическая диагностика посттромботического синдрома // Хирургия.-1989.-N 9.-С. 78-83 / в соавт.

СПИСОК РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Неинвазивный метод ультразвукового опрелеления лока-

лизации для коррекции клапана бедренной вены в соавт. Уд. N 149 вид. 02. Об. 1987 г. МССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР.

■ ?.. Способ неинвазивной диагностики посттромботичегкой авальвуляции глубоких вен нижних конечностей в соавт. Ул N 181 выд. 17. 01.1088 г. ИССХ им. А. Е Бакулева АМН СССР.

у?-/О /№ ¿Ьс ¿У/ /ф ¿Г"ж?

//Г/г