Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Комбинированная местная анестезия с применением кеталара и рефлексотерапии при аденотомии и тонзиллэктомии у детей

41 с 0 2 3 о'

' ~ министерство здравоохранения рсфср

второй мэсковский ордена ленина государственный медицинский институт имени Н.И.пирогова

На правах рукописи УДК 616.21-089.5

ЛИТВИНКОВ Николай Павлович

комбинированная местная анестезия с применением кеталара и рефлексотерапии при аде 1с то !ш и

тонзиллэктоми,, у детей

14.00.Э7 - Анестезиология и реаниматология 14.00.04 - Болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на ооискание ученой степени кандидата медицинских наук

.Москва - 1990

Работа выполнена во 2-ом Московском ордена Ленина государственном медицинском институте им. Н.И. Пирогова.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

В.А.Михехьсон И.Л.Кручинина

В.Д.Малышев Б.В.Шеврыгин

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт.

Защита диссертации состоится " " 1990 года

на заседании Специализированного Ученого Совета К 084.14.0

2-го Московского ордена Ленина государственного медицинского

института им. Н.И.Пирогова по адресу: 117437, Москьа, ул. Островитянова, д. I

С диссертацией мояно ознакомиться в библиотеке Института

Автореферат разослан "____" ............. 1990 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета

доктор медицинских наук, доцент . А.П.Чадаев

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕШ

ыбор обезболивания при аденотомии и тонзиллэктомии у детей не решен окончательно. С одной стороны применение общего обезболивания ае соответствует степени сложности обезболивания чем того требует операция, создаются неудобства из-за общности операционного поля хирурга и анестезиолога. С другой - местная анестезия, которая подкупает простотой выполнения, сохранением словесного контакта с больным не во всех случаях эффективна и порой сопровождается беспокойством и страхом, что мэжет быть причиной развития психоэмоциональных расстройств у бальных на операционный стресс (О.А.Грушевская, В.П.Ситников, 1981 ; О.А.Евдощенко и соавт., 1986).

Использование для обезболивания при тонзиллэктомии методов рефлексотерапии (С.В.Аснес, В.В.Тол^шский, 1979 ; С.ШтИли et а1.,

1975) и при аденотомии и тонзиллэктомии сочетания местной анестезии: с премедикацией фентанилом и дроперидолом (С.С.Лиманский,

1976) и атропином седуксеном, промедодом и оксибутиратом натрия (А.П.Федотов, 1983), а также с инсуфляционной анельгезией закисью азота (А.П.Федотов, 1983) в значительном числе случаев эффективно, хотя в некоторых случаях имеют место осложнения и нежелательные побочные действия методик. В связи с чем разработка новых методик обезболивания при тонзиллэктоши и аденотомии у детей актуальна.

В общехирургической практике показана высокая эффективность премедикации кеталаром для снятия психоэмоционального напряжения у детей перед операцией (В.А.Михельсон и соавт., 1980, 1982 { И.Ф.Острейков, 1983). Об использовании премедикации кеталаром для снятия психоэмоционального напряжения при аденотомии и тонзиллэкто-мгн у детей, в доступной нам литературе, опубликована только одна работа (В.Ю.Шахов и соавт., 1973). Но в этой работе не указаны дозировка кеталара и показания и противопоказания к применении метода.

В работах, посвященных обезболиванию тонзиллэктоши при помощи методов рефлексотерапии (С.В.Аснес, В.В.Толчинский, 1979, 1981) указывается в основном на обезболивавший эффект рефлексотерапии. В иа-стощее время не подлежит сомнению факт психотропного действия рефлексотерапии (В.П.Коханов и соавт.', 1986), в связи с чем представляет интерес разработка методов обезболивания основанных на сочетании местной анестезии с рефлексотерапией.

Цель исследования. Разработка и выявление эффективности комбинированной местной анестезии с применением кеталара и рефлексотерапии при аденотомии и тонзиллэктоши у детей.

Основные задачи исследования:

1. На основании клинико-функциональной оценки состояния больного определить эффективность сочетания применения премедикацяи кеталаром, седуксеном и атропином сульфатом с местной анестезией у детей, оперированных по поводу аденоидных вегетаций, хронического декошенсированного тонзиллита и сочетания хронического декомпенси-рованного тонзиллита и аденоидных вегетаций.

2. Определить эффективность совместного применения предварительной премедикации кеталаром, дроперидолом, седуксеном и атропином сульфатом с местной анестезией у детей, оперированных по поводу хронического декомпенсированного тонзиллита и сочетания хронического декошенсированного тонзиллита и аденоидных вегетаций.

3. Изучить эффективность применения методов рефлексотерапии (акупунктуры и электроакупунктурн) совместно с местной анестезией у больпнх, оперированных по поводу хронического декошенсированного тонзиллита, а также в сочетании последнего с аденоидными вегетация-ш, на основании данных комплексного клинико-функционального изучения состояния детей.

4. С учетом сравнительного анализа полученных данных разрабо-

тать показания и противопоказания к вшеперечисленным методам обезболивания.

5. Разработать рекомендации послеоперационного наблюдения за больными, оперировании;.® под предлокенными методами.

Научная новизна

1. Разработанные методы комбинированной местной анестезии:

I) при аденотомии, основанные на сочетании местной анестезии с пре-медикацией кеталаром, седуксеном и атропином сульфатом ; 2) при аденотонзиллэктоши и тонзиллэктсмии, основанные на сочетании местной анестезии с: а) премедикацией кеталаром, дроперидолом, седуксеном и атропином сульфатом ; в) рефлексотерапией (акупунктурой и электроакупунктурой) позволяют нивелировать недостатки местной анестезии.

2. К предложенным методам обезболивания разработаны показания и противопоказания.

Практическая ценность работы

1. Разработанные методы анестезии, основанные на сочетании местной анестезии с премедикацией выше описанными препаратами -высокоэффективны, безопасны, практически не давт осложнений, просты, не требуют специальной аппаратуры, не удлиняют времени, затраченного на оперативное вмешательство.

2. Применение премедикации в большинстве случаев вызывает амнезию на оперативное вмешательство, тем самым устраняет последствия стрессовых реакций на оперативное вмешательство.

3. Использование премедикации и рефлексотерапии позволяет в большинство случаев оперировать при спокойном повезения больного без существенных изменений данных гемодинамики и ЗКГ.

Реализация работы. Методы обезболивании, включающие сочетание местной анестезии: I) при аденотомии с премедикацией кеталаром, седуксеном и атропином сульфатом ; 2) при тонзиллэктомии и адено-

- ч -

тонзиллэктомии с премедикацией: а) кеталаром, седуксеном и атропином сульфатом | б) кеталаром, дроперидолом, седуксеном и атропином сульфатом {рефлексотерапией (акупунктурой ¡1 электроакупунктурой) у детей разных возрастных групп применяется в оториноларингологичес-ком о -делении ДГКБ Л I, в оториноларингологическом отделении Областной детской больницы Г.Калинина, в ЛОР кабинете хирургического отделения болытцн 4-го Главного Управления СССР.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на заседании кафедры оториноларингологии педиатрического факультета П МЭЛГМИ им.Н.И.Пирогова, на научно-практических конференциях детских оториноларингологов г.Москвы (У.1984 г. и У1.1986 г.), на заседаниях секции детских оториноларингологов г.Москвы (Ш.1985 г. и ХП.1986г.), на совместной научно-практической конференции кафедры оториноларингологии педиатрического факультета П МЭЛШ1 им.Н.И.Пирогова, отдела детской хирургии анестезиологии и реанидации кафедры детской хирургии ортопедии П МОЛГМИ им.Н.И.Пирогова, курса детской хирургии кафедры хирургии института Дружбы Народов им.Патриса Лумумбы, отделений анестезиологии-реаниматологии, хирургии, оториноларингологии ДГКБ Я I (1У.1988).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Объем работы. Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 17 таблицами и 24 рисунками. Указатель литературы включает 291 работу, из них 171 отечественных и 120 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений Методы обезболивания и исследования

Для решения поставленных задач нами обследовано 235 детей, из которых 67 детей страдали аденоидными вегетацпями, 40 - хроническим

декомпенсировашшм тонзиллитом и у 128 детей отмечалось сочетание аденоидных вегетаций и хронического декомпенсированного тонзиллита. Возраст детей колебался от 3 до 15 лет. Мальчиков было 121, девочек - 114. Распределение больных по полу и возрасту отражено в таблице I.

Таблица I

Распределение больных по полу и возрасту

"1-!-!-!-

! 3-7 лет ! 8-П лет ! 12-15 лет ! Всего

Пол

Возраст

Мальчики Девочки

72

33

34

16 Ж

121

Итого: 134 67 34 235

Всем детям было выполнено оперг-ивное лечение. Распределение больных по характеру оперативного вмешательства и возрасту представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по характеру оперативного вмешательства и возрасту

I

Пол

1-!-!-

! 3-7 лет ! 8-П лет ! 12-15 лет!Всего Л_____!__I !

Аденотомия 50 13 14 67

Тонзиллэктошя 10 20 12 40

Аденотонзиллэктомия 67 47 22 128

Итого: 127 80 48 235

В зависимости от метода обезболивания и характера оперативного вмешательства больные разделены на группы, что отображено в та 1таце 3.

Таблица 3

Распределение больных на группы в зависимости от метода обезболивания и характера оперативного вмешательства

Метод обезболивания

А группы

; 'Аденото- } Тонзиллэктошя и '!п-| мия |аренотонзиллэктомия;

;4

5 ! 6 i

Местная анестезия (контрольные группы)

Сочетание местной анестезии с премедикацией кеталаром,седуксеном и атропином сульфатом

Сочетание местной анестезии с премедикацией кеталаром,дропе-ридолом, седуксеном и атропином сульфатом

Сочетание местной анестезии с рефлексотерапией

54

- 13

60

- 44

- 114

57

- 27

- 37

27 37

Итого:

54 13 60 44 27 37 235

Как показано в таблице 3 больные разделены на 6 груш.

1 группа (54 человека) - аденотошя цроизводилась только под местной анестезией (контрольная группа). Местная анестезия производилась закапыванием в нос раствора кокаина или ксилокаина.

2 группа (13 детей) - аденотошя производилась под сочетанием местной анестезии с премедикацией кеталаром, седуксеном и атропином сульфатом. Все препараты вводились внутримышечно в одном шприце за 15 минут до операции. Кеталар из расчета I мг/кг веса тела ребенка, седуксен - 0,25 мг/кг веса тела ребенка и атропин сульфат - 0,06 -0,1 мл на год жизни ребенка.

3 группа (60 детей) - тонзиллэктомия и аденотонзиллэктомия производилась с применением только местной анестезии (контрольная группа). Местная анестезия при тонзиллэктоши инфильтрационная - до

10 ш. 0,5# раствора новокаина с добавлением до 0,5 мл 0,1% раствора адреналина. Анестезия местная при аденотомли описаш выше.

4 группа Сй больных) - тонзиллэктошя и аденотонзиллэктомия проводились под сочетанием местной анестезии с премедикацией кетала-ром, седуксеном и атропином сульфатом. Кеталар вводился из расчета

I мг/кг веса тела больного, седуксен - 0,25 от/кг веса тела больного и атропин сульфат из расчета 0,06-0,1 мл на год жизни ребенка. Атропин сульфат и седуксен вводились внутримышечно за 40 минут до операции. Кеталар вводили также внутримышечно за 5-10 минут до операции.

5 группа (27 человек) - тонзиллэктошя и аденотонзиллэктомия проводились под сочетанием местной анестезии с премедикацией кета-ларом, дроперидолом, седуксеном и атропином сульфатом. Растворы кета-лара, седуксена и атропина сульфата вводились также и в тех же дозировках как у больных 4 группы. Раствор дроперидола вводился вместе

с атропином сульфатом и седуксеном 40 минут до операции из расчета 0,1 от/кг веса тела больного. Бри выполнении оперативного вмешательства у детей 2,4 и 5 груш, обращалось внимание на обязательное сохранение контакта врача и больного (больной эффективно выполняет односложные приказания). Если явления медикаментозной загруженности превшают допустимый уровень - (Контакт больного и врача недостаточен: больной пе выполняет или недостаточно эффективно выполняет односложные приказания "Нагни голову!", "Выплюнь слюну!" и т.д., то опзративяое вмешательство откладывается на 15-20 минут, до восстановления достаточного контакта между врачом и больным. В послеоперационном периоде дети в течение 1,5-2 часов, нуждаются в тщательном наблюдении с осдатром слюны через 15 мин., так как дети сонливы за счет остаточного действия црепаратов премедикацил и возникает возможность пропустить начало послеоперационного кровотечения.

6 группа (37 детей) - тонзиллэктошя и аденотонэиллэктомля производились под сочетанием местной анестезии с применением рефлексо-

терапии (акупунктуры и электроакупунктуры). Из 37 человек у 12 оперативное вмешательство производилось под сочетанием местной анестезии с акупунктурой, у 12 - с электроакупунктурой и у 13 - с акупунктурой и электроакупунктурой. Акупунктурные иглы вводились в следующие точки: АТ 10, АТ 73 с обеих сторон. Для определения реакции на введение акупунктурной иглы в палате детям вводилась одна игла в точку -4, а в остальные точки иглы вводились в операционной. Для корпоральных акупунктурных точек применялись средние иглы (диаметр 0,2 мм, длина 70 мм), а для аурикулярных акупунктурных точек короткие иглы (диаметр 0,2 мм, длина 30 мм). Механическую стимуляцию акупунктурных точек осуществляли по ."етодике, описанной Д.М.Табеевой (1980). Злектростимуляция производилась импульсным положительным црямоугольным током, прибором для электростимуляции "КАРАТ", в течение 15-20 минут до операции, до достижения эффекта от рефлексотерапии. В начале электростимуляции использовали силу тока 0,05 Ма и -частоту 3-5 ГЦ. В последующем в зависимости от субъективных ощущений ребенка, переносимости величины частоты, силы тока, а также, учитывая адаптацию к величине и частоте тока, увеличивали силу тока до 0,5 Ма и частоту до 25 ГЦ. Стимуляцию акупунктурных точек, как механическую, так и электрическую производили на протяжении всего оперативного вмешательства и еще в течение 5 минут после выполнения операции.

Оперативное вмешательство во всех грушах детей производилась в привычном для хирурга положении больного сидя.

Методики исследования

Для определения эффективности методов обезболивания при адено-томии, тонзиллэктомии, аденотонзиллэктомии у всех детей проводились исследования (в предоперационном, операционном и послеоперационном периодах) данных эмоционального напряжения - по изменению поведения

больного на этапах наблюдения по шкалам, разработанным наш, по определению седативного эффекта во время выполнения операции по пкале, предложенной В.А.Гологорским (1967), по изменению дифференциальной температуры.

Оценка поведения в предоперационный, операционный и послеоперационном периодах определялась по 4 балльной шкале.

4 балла - очень беспокойное поведение: неконтактность, негативизм (попытки уйти от осмотра ; от вмешательства, невыполнение указаний врача), плач, выраженная двигательная реакция, требующая дополнительной фиксации ребенка для осмотра или вмешательства, необходимость в применении роторасширителя ;

3 балла - выраженное беспокойство! контакт неполный, но после нескольких повторений команды врача выполняет, плач, выраженный страх, во время манипуляции крик, двигательное беспокойство ;

2 балла - беспокойное поведение: ребенок контактен, ко?.анды врача выполняет, но сохраняется страх перед осмотром ;оперативным вмешательством, плач, двигательное беспокойство ;

I балл - умеренное беспокойство: ребенок контактен, выполпяот команды, но сохраняется беспокойство во время осмотра, операции, которое выражается в уморенной двигательной или речевой реакции ;

О балло.9 - спокойное поведение ребенка: ребенок спокоен, контактен.

Через 10 дней после операции также по 4 балльной шкале на основании послеоперационного анамнеза и осмотра определялась оценка поведения больного с учетом наличия следовых реакций па операцию.

4 балла - очень беспокойное поведение - при осмотре неконтактен, бояатав, плаксив, очень боится осмотра, попытка уйти из процедурной. Ос'лэтр ротоглотки удается произвести только при фиксация ребенка на коленях у родителей. Зеркальный осг.ютр носоглотки про из-

вести не удается. Из расспроса родителей отмечается, что ребенок стал по сравнение с предоперационным уровнем более раздражителен, упрям, боязлив, боится идти на прием к врачу, отмечается возникнов ние функциональных неврологических расстройств: тики, логоневроз ;

3 балла - выраженное беспокойство - при осмотре неконтактен, плаксив, очень боится осмотра. Осмотр ротоглотки удается про ¡овеет только при дополнительной фиксации на коленях у родителей. Зеркаль ный осмэтр носоглотки цроизвести не удается. Из расспроса родителе отмечается, что ребенок стал по сравнению с предоперационным уровнем, более раздражителен, упрям, боязлив, боится идти на прием к врачу, отмечается неспокойный сон - медленно" засыпание, вскрики в< сне ;

2 балла - беспокойное поведение - во время осмотра плаксив, боится, что будет больно, особенно боится зеркального осмотра ноа> глотки. Осмотр удается произвести только после уговоров. Из расспр! са родителей отмечается, что ребенок по сравнению с предоперадионн периодом стал более раздражителен, упрям, боится идти на прием к врачу ;

I балл - умеренное беспокойство - во время осмотра боязлив, плаксив. Из расспроса родителей отмечается, что ребенок боится идт] на прием к врачу.

О баллов - спокойное поведение - жалоб нет, во время осмотра ребенок спокоен, контактен.

Иоходя из работ Е.М.Левитэ, О.И.Жуковой (1978) эффективность методик обезболивания мы определяли по динамики дифференциальной температуры (разница температуры слизистой рта и температуры кожи кисти), так как всякий стресс сопровождается выбросом катехоламлно; кортикостероидов, что ведет к периферическому вазоспазму и еншеени: пери^ирической температуры. То есть при неадекватном обезболивании отмечается рост дифференциальной температуры.

- II -

Дифференциальную температуру определят электротермэментом ТМ I (Левита Е.М., Жукова О.И., 1978).

Состояние сердечно-сосудистой системы оценивали по данным изме-зния артериального давления систолического и диастолического мето-эм Короткова, электрокардиографии электрокардиографом Ж IT-04. а ЭКГ фиксировались стандартные I-П-Ш и усиленные отведения AVH, VL, AV7. При обработке данных ЭКГ учитывался характер ритма, часто-а сердечных сокращений (ЧСС), величина систолического показателя 1огельсон Л.И., Ченогоров И.А., 1927), величина электрической сис-олы желудочков, вычисленной по Базетту (Б.П.Орлов, 1984) величина нтервала PQ, обращалось внимание lía величину и правильность зубов и комплексов ЭКГ, на отношение интервала su к иголшши.

У больных, оперированных по погоду аденоидных вегетаций, выше-еречисяенные параметры определялись: во время первичного осштра ; i операционной во время осштра и фиксации больного в операционном :ресле ; в наиболее травматичные моменты операции ; через 2 часа после ■перации. У больных, оперированных по поводу хронического декомпен-:ированного тонзиллита и сочетания последнего с аденоидными вегета-иями, параметры определялись: во время первичного осмотра ;в опе-вдионнвй во время осштра и фиксации больного в операционном крес-:е ; непосредственно перед оперативным вмешательством у больных, ко-■орые оперированы под сочетанием местной анестезии с премедикацяей ¡ли рефлексотерапией ; в наиболее травматичные мэментн операции ; [ерез 2 часа после операции ; на вторые сутки после операции.

У всех детей определялась: кровопотеря во время операции граво-«етрическим способом. Время, затраченноз на оперативное вмепатальст-jc (методов скрытой хронометрии) от момента разреза до окончания ) перации.

У детей ня второй день послс тонзиллэктоши определялись после >перационные реактдвно-воспалжтелыше проявления на сценки реактивно-

воспалительных признаков (взяты 5 признаков: гиперемия слизистой вокруг операционного поля, отек, реакция .регионарных лимфоузлов, температурная реакция больного, сш,»чувствие больного. Наибольшее проявление каждого цризнака оценивалось 4 баллами, отсутствие его -в 0 баллов. Определение суммы баллов позволило нам судить об оценке выраженности послеоперационных реактивно-воспалительных проявлений)

Статистический анализ проводился с пошщью Т - критерия Стью-дента по общепринятому методу математической статистики (Д.Сепет-лиев, 1963).

При обработке данных ЧСС, АД и мы пользовались не абсолютны!® цифрами ЧСС и АД, так как их величины меняются с возрастом ребенка (М.Я.Отудиникин, 1976), а отношением данной величины в каждом конкретном случае к данным возрастной нормы, выраженной в процентах. Это позволило нам статистически достоверно сравнить группы больных, отличных друг от друга по количественному возрастному составу.

При обработке данных дифференциальной температуры мы использов;: ли как абсолютные цифры дифференциальной температуры, так и отношение данной величины к норме в %. Норма дифференциальной температуры была определена наш империческим путем, измерением ее у 10 больных, находящихся длительно в стационаре а не подвергавшихся травматическим манипуляциям, и равнялась 1,96^0,02 град. С.

При исследовании больних, оперированных по поводу аденоидных вегетаций с применением только местной анестезии (первая группа), было показано, что во время первичного осмотра вместе с изменениями поведения (0,59+0,06 балла) достоверно по сравнению с нормой измене™ дашшо: ЧСС - 121,98+0,6'$ (М^ Р<0,05), дифференциальной температуры - 120,3^0,64$ (М0_т Р<0,05). На ЭКГ в 1,8% случаев фиксируется выраженная синусовая тахикардия и в смешение интервала 5т от иволшши. При подготовке к операции (осмотр и фиксация

больного в операционном кресле) отметается усиление беспокойства детей, увеличиваются изменения определяемых параметров, растет количество нарушений на ЖГ. Наиболее выраженные изменения отмечаются во время оперативного вмешательства: оценка поведения - 3,1Г»0,11 балла ; дифференциальная температура Э08,08+0,94$ (М2_з Р< 0,001) ; ЧСС - 175,440,91^ Р< 0,01) ;АДСПС> - 127,94+0,42/»

Р< 0,05) ;АДдиаст>- 133,32+0,52$ Р<0,05) ; данные ЭКГ: у 50$

больных фиксируется выраженная синусовая тахикардия, у 5,6? - желудочковая экстрасистолия, у 27,В% - деформация комплекса QHS, у 74,1$ - смещение интервала зт от изолинии. Систолический показатель - 64,72+1,07$ (Mj_g, Р<0,05), электрическая систола желудочков, вычисленная по Базетту - 0,437+0,12, что превышает верхнюю границу нормы 0,42 (Орлов В.Н., 1985). Через 2 часа после операции у большинства детей сохраняется беспокойное поведение (поведение -1,2+0,08 балла). Сохраняется статистически достоверное отличие от данных возрастной нормы, ЧСС и дифференциальной тешературы. У 29,6? случаев на ЭКГ сохраняется смещение интервала зт от изолинии н в 1,8$ - деформация комплекса QRS. При оцределении оценки поведения с учетом наличия следовых реакций на операционный стресс через 10 дней после операции у 17 детей из 54 отмечены изменения (разной степеш! выраженности), связангае с оперативным вмешательством.

При исследовании детей, оперированных по поводу аденоидных веге-таций под сочетанием местной анестезии с премвдикацией кеталаром, седуксеном и атропином сулы]дтом (вторая группа) показана высокая эффективность используемой методики обезболивания, по сравнению с применением только местной анестезии.

Несмотря на то, что у детей второй группы по сравнению с первой во время первичного осмотра отмечаются большие изменения. Дети при осштре беспокойны. Оценка поведения составляет 2,33+0,07 балла.

Многие показатели отличии от нормы. ЧСС - 128,12+0,32$ Р< 0,05) дифференциальная температура - 209,42^,82$ Р<0,005). На ЭКГ в 15,4$ случаев фиксируется выраженная синусовая тахикардия, у 7,8$ - желудочковая экстрасистолия, у 23,1$ - смещение интервала ST от изолинии. После премедикации кеталаром, седуксеном и атропином сульфатом все дети перед операцией спокойны. Все параметры, за исключением ЧСС, нормализуются. На ЭКГ отклонений от нормы нет. Во время операции из всех показателей достоверно отлична от нормы ЧСС (142,27+0,55$ %_з» Р< 0,01). II детей во время операции спокойны и у 2 детей отмечено умеренное беспокойство. Через 2 часа после операции все дети спокойны, данные дифференциальной температуры и гемодинамики не отличаются от нормы. Данные ЭКГ без патологических отклонений. О преимуществе данной методики по сравнению с контрольной говорит также меньшая кровопотеря в среднем на 15-:0$ и меньшее количество времени, затраченного на операцию, в среднем на 50-60$. Но наиболее существенным преимуществом данной методики является амнезия на оперативное вмешательство в 100$. Тем самым устраняется стрессогенность оперативного вмешательства. При оценки поведения детей с учетом наличия следовых реакций на операционный стресс отмечено, что у всех детей поведение спокойное, жалоб нет.

В 3-й груше больных (контрольная), где аденотонзиллэктошя и тонзиллэктомия выполнялись с применением только местной анестезии, отмочено во время первичного осмотра в большинстве случаев спокойное поведение детей. Средняя оценка поведения 0,17+0,05 балла. Почти все параметры не отличались статистически достоверно от норкы, за исключением данных ЧСС - 124,02^,42$ Ofy.j, Р< 0,05). Перевод ребенка к операционную перед приближением оперативного вмешательства вызывает роог эмоционального вовбуждиния, что проявляется в росте числа боль-

них с беспокойным поведением. Данные дифференциальной температуры, ЧСС, ЛД значительно увеличиваются и статистически достоверно отлита-птся от нормы (Р< 0,05). Появляются нарушения на ЭКГ: у 30$ смешение интервала st от изолинии, у 6,7$ выраженная синусовая тахикардия и у 3,35? - деформация комплекса QHS .

Наибольшее беспокойство отмечается у больных во время оперативного вмешательства, а именно в травматичные его моменты. Средняя оценка поведения 3,35^0,07 балла. Отмечается значительный рост всех исследуемых параметров: дифференциальная температура - 303,03^1,12$ (Цз_3 Р< 0,001), ЧСС - 223,11+1,1$ (М^ Р<0,05), АДСЯС> -134,0940,9% СГ'Ь-3 Р<°.°5), АДдиаст. ~ 162,49+1,06$ (Г^ Р<0,01). У большинства детей имеются нарушения на ЭКГ: у 80$ выраженная синусовая тахикардия, у 96,7$ смещение интервала ST от изолинии, у 36,6$ - деформация комплекса QRS и у 13,2$ желудочковая экстро-систолия. Растут величины: систолического показателя 66,13+1,13$ Р<" 0,05) ; электрической систолы желудочков, вычисленной по Базету - 0,43+0,007, при норме не более 0,42 (В.Н.Орлов, 1995). Уменьшается величина интервала - 0,11+0,002 ceK.(Mj_g Р< 0,1).

Через 2 часа после операции у значительного числа большее сохраняется беспокойное поведение. Средняя оценка поведения - 1,33+0,09 балла. Величины дифференциальной температуры, ЧСС, АДдИаст - статистически достоверно отличны от нормы. На ЭКГ у 13, больных сохраняется выраженная синусовая тахикардия, у 20$ смещение интервала st от изолинии и 3,1$ деформация комплекса QRS .

На вторые сутки после операции, несмотря на положительную динамику и тенденцию к нормализации, данные дифференциальной температуры, ЧСС, величины №jmaCT статистически достоверно отличаются от нормы. На ЭКГ у 3,3$ детей сохраняется смещение интервала 5Т от изолинии.

При определении поведения с учетом наличия следовых реакций на операционный стресс через 10 дней после операции у 25$ детей отмечены изменения поведения разной степени выраженности, связанных с оперативным вмешательством.

При исследовании детей, оперированных по поводу хронического декошенсированного тонзиллита и сочетания последнего с аденоидными вегетациями под сочетанием местной анестезии с премедикацией кета-л аром, седуксеном и атропином сульфатом, показана высокая эффективность используемой методики обезболивания, по сравнению с применением только местной анестезии. Несмотря на то, что у детей четвертой группы по сравнению с детьми третьей группы отмечены большие изменения. Дети при осмэтре беспокойны. Оценка поведения составляет ' 2,95j_0,03 балла. Многие показатели отличны от данных нормы: ЧСС -190,21^0,9452 Р<0,05) {величина дифференциальной температу-

ры - 2i::,2I±I,0I* (Мм, Р< 0,005) jA^uaoT. - 116,21^,21^

0,05). На ЭКГ в 15,9 случаев отмечается выраженная синусовая тахикардия, в 27,5% - смещение интервала ßT от изолинии и в 6,Ь% - деформация комплекса 4RS.

После применения препаратов премодикации, непосредственно перед операцией, дети спокойны,- за исключением 4 человек. Из них: у 3 детей отмечено умеренное беспокойство (I балл) и у одного ребенка беспокойное поведение (2 балла). Цифры дифференциальной температурь, нормализуются и статистически достоверно не отличаются от данных нормы. Данные АД и ЧСС по сравнению с первичным осмотром статистически достоверно не меняются. Превшение их на этом с<тапе наблюдения данных возрастной нормы обуслоилено стимулирующим действием на сердечно-сосудистую систему препаратов пре меди нации.

Во время выполнения операции у большинства детей данной группы 0Tuu4uu0 спокойное поведение (30 человек). Средняя сценка поведения

вна 0,39+0,08 балла. Происходит увеличение цифр: дифференциально 11 ипературы - 127,«¿3,21$ (М^, Р< 0,05) ;ЧСС - 144,39±0,39$

Р< 0,01) {АДСЙС>- 125,53^,44$ (М^), Р< 0,05) $ЛДд,аот>-5,08^0,78$ Шц_о> РС0.01). На ЭКГ в данный период наблюдения па-логически измененных зубцов и интервалов ЭКГ не отмечается.

В послеоперационном периоде все дети, за исключением двоих, экойны. Оценка поведения составляет 0,09+0,06 балла. Остальные пеперечисленные параметры нортализуются и статистически достовер-не отличаются от данных-возрастной нормы.

У 31 ребенка отмечет полная амнезия на оперативное вмешатель-во: последнее, что помнили дети, это как внутримышечно.вводился галар. У 10 детей смутные воспоминания об операции: при распросе его не пошили, кто выполнял им операцию.

При определении оценка поведения с учетом следовых реакций на эрационный стресс через 10 дней после операции, на основании осмот-и анамнеза отмечено, что у всех детей, кроме 3, у которых отмсче-беспокойство во время операции, поведение спокойное, жалоб нет.

При исследовании детей, оперированных по поводу хронического компенсированного тонзиллита и сочетания последнего с аденоидными ?етацияш (пятая группа), показано также как и у больных четвертой }тспы при первичном осмотре выраженное беспокойство, оцеша повета я равна 3,2240,15 балла. Многие показатели били статистически иоверно отличны от данных нормы. Дифференциальная температура -2,21+1,21$ (йм, Р< 0,001) ; ЧСС - 146,33+0,98$ (М^, РС0.01) ; хиаст." 118.18^0,88$ (М1_0, Р<0,05). На ЖГ: у 25,9$ больных от-гается смещение интервала зт ;у 7,4$ - деформация комплекса 52,2$ - выраженная синусовая тахикардия, у 3,7$ - экстросистолия.

Непосредственно перед операцией, через 30 шнр посте премеди-1ии, все дети спокойны. Происходит нормализация данных дп<Мсрен-

циальной температуры, АД и ЖГ. Цифры ЧСС хотя уменьшаются, но пре> вышают возрастную норму - 125,79^0,32$ (М^, Р< 0,05), что связа^ но с действием препаратов премедикации.

Во время операции большинство детей спокойны (20 человек), у 7 - отмечается умеренное беспокойство (I балл). Оценка поведения 0,26+0,07 балла. Все параметры, за исключением данных ЧСС, статистически достоверно не отличаются от нормы.

В послеоперационном периоде все дети спокойны, все параметры статистически достоверно не отличаются от нормы.

Из особенностей обезболивания с применением цремедикации (вторая, четвертая и пятая группы детей) в 7,5$ случаев отмечаем возни] новение розовой пятнистой сыпи, которая купируется введением анти-шсташныых препаратов. У детей старше II лет (один ребенок из второй группы и два из четвертой группы больных) использование нетала] может ¡.;;ивести к возникновению галлюцинаций в послеоперационном периоде. К беспокойному неадекватному поведению ребенка в данный период наблюдения.

К оперативному вмешательству у детей данных групп врач может приступить только в том случае, когда убедился, что больной контактен, степень психической релаксации не превышает допустимый уровещ больной эффективно выполняет односложные приказания: "Выплюнь!", "Высморкайся!" и т.д.

Дети, оперированные с применением премедикации, нуждаются в те чьние 2 часов в тщательном и внимательном наблюдении, так как дети сонливы и поэтому не исключена возможность цропустить раннее начало послеоперационного кровотечения. У больных четвертой груши отмеча-еи несколько большую кровоточивость тканей по сравнению с больными пятой группы. Объясняется это повшением АД в основном АД„,,0„

ДИаСТ«

ьсдедстьие стяиуяируодего действия кеталара на сердечно-сосудистую

стему. Что при ослаблении контроля за эвакуацией крови из ротово? лости, может привести к проглатыванию последней во время операции в последующем к рвоте кровянистыми сгустками (Данное осложнение блюдалось у 2 детей четвертой группы - объем рвотных тсс 40 грамм), именение дроперидсша в премедикацш, пятая группа больных, нивели-ет нежелательное повшение АД и устраняет данное осложнение.

При исследовании детей, оперированных под сочетанием местной естезии с методами рефлексотерапии (акупунктурой и электроакулулк-рой), шестая группа больных, отмечено нормализующее действие реф-ксотерашш на данные гемодинамики, ЭКГ. А также психотропный фект рефлексотерапии в предоперационный период и во время операции.

Во время первичного осмотра у всех 37 детей отмечепо умеренное спокойство (I балл). Величина дифференциальной температуры составит 200,51+0,55$ (Mj^, Р< 0,005) от данных нормы. Данные ЧСС, АД атистически достоверно не отличаются от данных возрастной нормы. ЭКГ н 8,1$ случаев отмечено смещение интервала st от изолинии.

В операционной непосредственно перед операцией на фоне прове-ния методов рефлексотерапии у всех детей поведение спокойное. Дан-:е дифференциальной температуры, ЧСС, АД статистически достоверно отличны от данных нормы. На ЭКГ нарушений не обнаружено.

Во время операции отмечено: у 7 детей спокойное поведение, 24 детей умеренное беспокойство (I балл) и у 6 детей беспокойное ведение (2 балла). Средняя оценка поведения составила 0,97+0,04 лла. Возрастают цифры дифференциальной температуры - 147,77+0,21$ М). Р< °.01) и ЧСС - 127,18+0,36$ (М^, Р< 0,05). АД статисти-ски достоверно не изменяется. На ЭКГ патологии не обнаружено.

Через 2 часа после операции у 7 детей сохраняется умеренное спокойство (I балл) и остальные 30 детей при осмотре спокойны баллов). Данные ЧСС, АД, дифференциальной температуры, статисти-

чески достоверно не отличны от нормы. На ЭКГ патологии нет. Через сутки после операции все дети при осштре спокойны. Статистически достоверных отклонений вышеописанных параметров от нормы нет.

Через 10 дней после операции на основании осмотра и анамнеза у 30 детей произведена оценка поведения с учетом наличия следовых реакций на операционный стресс. У 3 детей поведение умеренно беспс койное, отмечается боязнь перед посещением врача и у 27 детей пове дение спокойное, жалоб нет.

Кровопотеря во время аденотонзиллэктомии и тонзиллэктомии у больных пятой и шестой групп по сравнению с больными третьей и чет вертой групп на 30-5меньше. Большая кровопотеря во время операь у больных третьей группы объясняется повышением АД и длительности: выполнения операции из-за беспокойного поведения больного. В четве той груше несколько большая кровопотеря происходит за счет повыше ния АД, в основном АДдааст , за счет стимулирующего действия кетал ра на сердечно-сосудистую систему.

Отмечены три случая послеоперационного кровотечения (все боль ние третьей группы). Через 1-2 часа после операции в палате у дете отмечена рвота кровянистыми сгустками. Источники кровотечения выяв лены при осмотре в перевязочной.

Применения сочетания местной анестезии с премедикацией ; с реф лексотерапией, позволяет выполнить оперативное вмешательство за ме нее врем по сравнению с применением только местной анестезии.

Отмечается наиболее выраженные реактивно-воспалительные после операционные проявления на вторые сутки после тонзиллэктомии у детей, оперированных с применением только местной анестезии (третья группа). Меньшие реактивно-воспалительные послеоперационные проявл ния у детей четвертой, пятой и шестой групп по сравнению с детьми третьей группы объясняется более спокойным поведением больных во

емя оперативного вмешательства, следовательно возможностью произ-сти операцию более тщательно, щадлще для тканей. Кроме того, у льных иео^ой группы к вышеперечисленным объяснениям следует доба-ть противовоспалительный эффект рефлексотерапии.

На основании фармакодинамики препаратов премедикации, механизма флексотерапии, особешостей обсуждаемих методик были разработаны казания и противопоказания к предложенным методам обезболивания.

Методы обезболивания, основанные на сочетании местной анестезии премедикацией, имели следующие показания к применению:

I. Повышение психоэмоционального напряжения у ребенка: оцешса ведения 2 балла и более, повышение дифференциальной температуры 100/5 и более нормы. 2. Возраст ребенка от 4 до II лет. Противо-казания: I. Энилел'сия, судорожная готовность. 2. Повшение АД бое, чем на 10$ данных возрастной нормы во время первичного осмотра, и использовании премедикации с дроперидолом превышение АД 20$ вше зрастной нормы. •

Метод обезболивания, основанный на сочетании местной анестезии применением рефлексотерапии, имел следующие показания: I. Наличие ихоэмоционалыюго напряжения у детей во время первичного осштра -еренное беспокойное поведение (I балл), повышение дифференциальной мпературы на 50$ и более по сравнению с нормой. Противопоказания: Эпилепсия, судорожная готовность. 2. Вегетативные реакции в от-т на введение акупунктурных игл.

ВЫВОДЫ

I. Примените сочетания премедикации кеталаром, седуксеном и ропииом сульфатом с местной анестезией при аденотомии, тонзиллэк-яии и аденотонзиллэктомии у детей, обеспечивает в большинстве слу-ев спокойное поведение больного во время оперативного вмешательст-, а таете стабилизацию данных гемодинамики и Э!СГ.

- 22 -

2. Сочетание местной анестезии с премедикацией кеталаром для обезболивания аденотомии,'тонзиллэктомии и адентонзиллэктомии наиболее целесообразно применять у детей от 4- до II лет.

3. Введение в премедикацию дополнительно дроперидола повышает эффективность обезболивания и в значительной степени уменьшает кро-вопотерю во время операции. При тонзиллэктомии и аденотонзиллэктомш премедикация кеталаром, дроперидолом, седуксеном и атропином сульфатом вызывает амнезию на оперативное вмешательство в 92$ случаев, а использование премедикации теми же препаратами, но без дроперидола -только в 70$ случаев.

4. При аденотонзиллэктомии и тонзиллэктомии с хорошим эффектом может притеняться обезболившие, основанное' на применении сочс.'ания местной анестезии с рефлексотерапией. Использование данного мотода позволяет оперировать детей при стабильных данных гемодинамики и ЗИ У этой 1'рушш детей, по сравнению с детьш, оперированными под методами обезболивания описанными выше, меньшая выраженность реактивно-воспалительных послеоперационных проявлений.

практические рекомендации

1." У возбудимых, психически лябильных детей в возрасте от 4

до II лет, для снятия психоэмоционального напряжения в предоперационном периоде и во время аденотомии, тонзиллэктомии и аденотонзиллэ* тоши, а также для устранения стрессовых последствий в качестве мете дики обезболивания рекомендуется сочетание местной анестезии с пре-ы&дикацией, включающей в себя кеталар.

2. К оперативному вмешательству, у больных оперированных с применением премедикации, врач может приступить только в тон случае, когда убедился, что больной контактен, степень психической релаксации не превышает допустимый уровень - больной эф^ектигно выполняет односложные приказания.

3. В послеоперационном периоде дети, оперированные с применением естной анестезии и премедикации, в течение 1,5-2 часов, когда сох-аняются остаточные явления медикаментозной релаксации нуждаются в щательном наблюдении.

Седативное действие рефлексотерапия, стабилизация вегетатип-:ых функций, гемодинамики позволяют рекомендовать у детей в качества штодики обезболивания при тонзиллэктомии и аденотонзпллэктомяи со-[етапие местной анестезии с рефлексотерапией (акупунктурой и электро-исупунктурой).

5. Для определения реакции на введение акупунктурной иглы, детям 1 палате следует вводить одну иглу в акупунктурную точку в I -4.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕШ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение электр оакупутстуры для обезболивания при тонзил-эктомии у детей. Тезисы УН Научно-практической конференции оторшго-тарингологов Молдавской ССР. Кишинев, 1985, с.157-153.

2. Тонзиллэктошя и аденотокяя под премедикацией с применением атропина сульфата, седуксена, кеталара. Тезисы УП Научно-практической конференции оториноларингологов Молдавской ССР. Кишинев, 1985, с. 158-159.

3. Премедикация седуксеном, кеталаром, атропином, дроперидолом при аденотоши и тонзиллэктомяп у детей. Яурнал "Вестник оториноля-рингологии", № I, 1987, с.42-44.

И.Л.Кручинина в соавтор.

•'I. К вопросу об обезболивании при тонзиллэтстопии у детей. "Материалы к зональной научно-практическо-;1 конференции оторинолприн-гологов и выездной научной сессии !"ГПП Уха, Горла и Носа", Иркутск, 1987, с.182-183.

В.Н.Володин в соавтор. --.......-..... - - -

Подпись к печали /; {< ) ; < с ■ / '> ; / и Зак. ^ ( С > Тир. jS о

Тип. ШШИИ Г.ЭИюггрилп МТ СССР