Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Клинико-социальные и экономические аспекты лечения тромбозов вен сетчатки

_ - Ч На правах рукописи

> #

\ Танковская Галина Михайловна

Клннико-социальные и экономические аспекты лечения тромбозов вен сетчатки

14.0033 — Социальная гигиена в организация здравоохранения

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских, наук

Москва - 1998

Работа выполнена на кафедре социальной медицины, экономики и организации здравоохранения Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.З. Кучеренко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Е. С. Либман

доктор медицинских наук, профессор Б. Н. Чумаков

Ведущая организация—Российский государственный медицинский университет

Защита состоится "НОЯБРЯ 1998 г. в 13 часов,

на заседании Диссертационного Совета К - 123.01.01. при Центральном научно-исследовательском институте экспертизы трудоспособности а организации труда инвалидов (127486, г. Москва, ул. Ивана Сусанина д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов по адресу: г. Москва, ул. Ивана Сусанина, д. 3.

Автореферат разослан " октября 1998 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор мед. наук

Л.Е. Кузьмишин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сосудистые поражения глаза стали в настоящее время одной из важнейших проблем клинической офтальмологии.

В экономически развитых странах из года в год увеличивается количество больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, атеросклерозом и как следствие этого отмечается - рост пациентов с острой сосудистой патологией органа зрения, особенно среди лиц трудоспособного возраста.

Пристальное внимание, уделяемое сосудистым поражениям глаза, объясняется прежде всего их большой распространенностью. Так, тромбоз ретинальных вен занимает около 60 % среди острой сосудистой патологии органа зрения и стоит на втором месте после диабетической ретинопатии по тяжести поражения сетчатки и прогнозу ( Jalkh А.Е. et al., 1989 ). Окклюзии вен сетчатки приводят не только к снижению остроты зрения, но и развитию таких осложнений как вторичная неоваскулярная глаукома, рецидивирующие геморрагии, а результатом этого является инвалидизация пациентов, сопровождающаяся потерей ими профессиональной пригодности. Тем более необходимо учесть, что тромбозы вен сетчатки в большом проценте случаев поражают людей полных творческих сил и возможностей, что обуславливает значительный ущерб, наносимый сосудистыми поражениями глаз экономике страны.

В связи с актуальностью рассматриваемой проблемы необходимо выделить основные факторы, способствующие развитию тромбозов ретинальных вен, что позволит свести их отрицательное действие к минимальному уровню.

В отечественной и зарубежной литературе нам не встретились работы по исследованию клинико-соанальных и экономических аспектов лечения тромбозов вен сетчатки, что явилось основанием для выполнения настоящей диссертационной работы.

Предлагаемый материал может явиться основой для организации лечебно-диагностического процесса и в полной мере соответствует современному уровню оказания медицинской помощи больным с тромбозами вен сетчатки.

Внедрение результатов в практическую деятельность поликлиники и стационара позволит обеспечить рациональную организацию помощи больным с окклюзиями вен сетчатки на основе определения материально-технических и кадровых потребностей, с учетом реальных экономических возможностей пациентов.

Цель исследования

Разработать организационные и экономические подходы к лечению больных с тромбозами вен сетчатки.

Задачи исследования

1. Определить частоту распространенности тромбозов вен сетчатки.

2. Провести экспертную оценку медико-экономических стандартов, используемых при лечении больных с острой сосудистой патологией глазного дна.

3. Дать социально-гигиеническую характеристику больных с тромбозами вен сетчатки.

4. Изучить преемственность в оказании лечебно-профилактической помощи больным с тромбозами вен сетчатки.

5. Рассчитать стоимость лечения больных с тромбозами вен сетчатки.

Научная новизна

- впервые проведена оценка частоты распространенности тромбозов вен сетчатки среди различных возрастных групп, а также лиц с разной соматической патологией;

- выделены факторы, способствующие развитию тромбозов вен сетчатки;

- впервые выявлена связь между тромбозами ретинальных вен и последующим развитием острых внеглазных сосудистых осложнений;

- проведен расчет себестоимости и цены лечения больных с тромбозами вен сетчатки.

Научно-практическая значимость работы Выявленные факторы, способствующие развитию тромбозов, могут быть использованы в качестве основы для разработки системы профилактики этого заболевания.

Современные подходы к себестоимости и цене медицинской услуги позволяют правильно провести расчеты себестоимости лечения больных с тромбозами ретинальных вен в условиях оказания платной медицинской помощи.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Частота распространенности тромбозов ретинальных вен отличается в различных возрастных группах, а также среди лиц с разными соматическими заболеваниями.

2. Факторы, способствующие развитию окклюзий вен сетчатки.

3. Тромбоз ретинальных вен имеет прогностическое значение для развития острых внеглазных сосудистых поражений у больных с артериальной гипертонией и атеросклерозом.

4. В сложившихся экономических условиях необходим реальный расчет себестоимости и цены лечения больных с тромбозами ретинальных вен.

Апробация работы и публикации

Материалы работы доложены и обсуждены на:

российской конференции офтальмологов, посвященной 75-летию Смоленской государственной медицинской академии и кафедры глазных болезней (Смоленск, июнь 1995 г.);

российской конференции офтальмологов, посвященной 170-летию Московской офтальмологической клинической больницы (Москва, октябрь 1996 г.);

- заседании научной конференции кафедры социальной медицины, организации и экономики здравоохранения Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. Результаты исследований опубликованы в 7 научных работах, включая одно пособие для врачей.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, из 2-х глав собственных исследований с обсуждением результатов, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 69 работ, в том числе 40 отечественных и 29 зарубежных авторов.

Объем диссертации 88 стр. машинописного текста, иллюстрированного 23 таблицами и 1 схемой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность, определены цели и задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В 1-ой главе, в обзоре литературы, приведены данные о современном состоянии проблемы, рассмотрены медицинские стандарты, используемые в офтальмологии, а также проведена их экспертная оценка. В результате чего мы считаем, что действующий до настоящего времени в большинстве медицинских учреждений "Территориальный стандарт больничной помощи по основным нозологическим формам взрослому населению" (Москва, 1994) в разделе «Офтальмология» в части «Другие болезни сетчатки» не удовлетворяет требованиям предъявляемым к терапии тромбозов вен сетчатки и не должен использоваться в практической деятельности врачей-офтальмологов. Более целесообразно, с нашей точки зрения, использовать "Клинико-диагностические стандарты по офтальмологии " (Москва, 1991.), хотя и они имеют определенные недостатки.

Во 2-ой главе дана характеристика больных, объемов и методов исследования.

Базами исследования явились Институт профилактической медицины, Солнечногорская центральная районная больница, городская поликлиника № 113, МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца, Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова.

Были обследованы 2141 пациент в возрасте от 15-ти до 79-ти лет (средний возраст 54,3 года). Среди них - 1146 мужчин и 995 женщин (53,5 % и 46,5 % соответственно) (таблица 1).

Таблица 1

Распределение обследованных больных по возрасту и полу (в % к итогу)

Пол Кол-во больных Возраст ( годы )

до 30 31-40 41-50 51-60 61-70 71 и старше

Муж. абс. 1146 26 151 243 354 259 ИЗ

% 100 2,3 13,1 21Д 30,9 22,6 9,9

Жен. абс. 995 25 132 211 322 191 114

% 100 2,5 13,3 21,2 32,4 19,2 11,4

Всего абс. 2141 51 283 454 676 450 227

% 100 2,4 13,2 21,2 31,6 21,0 10,6

Пациенты страдали такими общесоматическими заболеваниями, как артериальная гипертония, атеросклероз, сахарный диабет, местный или системный ангиит, глаукома (таблица 2). Больные с атеросклерозом в сочетании с артериальной гипертонией составили 47,1 % из всех обследованных лиц, а контингент без патологии - только 1,3 %. Больные с тромбозами ретинальных вен составили 28,5 % от общего числа обследованных.

Таблица 2

Распределение пациентов по нозологическим, группам (в % к итогу)

Нозологическая группа Количество больных

абс. %

Изолированная артериальная гипертония 326 15Д

Атеросклероз без артериальной гипертонии 524 24,5

Атеросклероз с артериальной гипертонией 1008 47,1

Сахарный диабет 14 0,7

Сахарный диабет с артериальной гипертонией и атеросклерозом 34 1.6

Местный или системный ангиит 115 5.3

Глаукома 85 3,9

Другие заболевания 8 0,4

Без патологии 27 1,3

Всего 2141 100

Методы исследования. В работе использован системный подход к проблемам эпидемиологии, диагностики и лечения больных с сосудистыми заболеваниями глазного дна на примере тромбозов вен сетчатки.

Одномоментные исследования позволили с помощью статистического и экспертного методов изучить распространенность тромбозов вен сетчатки в момент обследования, а также распространенность отдельных факторов, которые могут иметь значение в возникновении этого заболевания.

Проспективные исследования позволили оценить естественное течение тромбозов вен сетчатки, а также их прогностическое значение. Это сложный и дорогостоящий метод исследования.

При изучении медико-организационных и экономических аспектов лечения больных с тромбозами вен сетчатки нами использовались следующие методы исследования: анализ, логико-дедуктивный, междисциплинарный и научной абстракции.

Метод анализа - позволил выявить резервы снижения затрат в цене, оценить показатели эффективности: рентабельность, оптимальные объемы платной деятельности, масштаб производства медицинских услуг. Метод анализа дает возможность изучить детерминанты спроса и предложения.

Логико-дедуктивный метод - позволил оценить оптимальную структуру затрат в себестоимости медицинской услуги. При этом на каждой территории - своя методика расчета цены и себестоимости медицинской услуги.

Междисциплинарный (системный) метод - дает возможность проанализировать проблему на стыке медицины и экономики.

Научная абстракция - с помощью этого метода проведен анализ цены медицинской услуги, цены спроса и предложения.

Социологический метод - использовался для определения социально-экономического положения больных с тромбозами вен сетчатки.

Обработка материала проводилась с использованием разработанной компьютерной программы на базе процессора Pentium И, в основу которой положены параметрические и непараметрические методы оценки достоверности различий обобщающих коэффициентов.

Источником информации служили амбулаторные карты, истории болезней, медицинская документация, медико-экономические стандарты. Единицей наблюдения был пациент с тромбозом вен сетчатки. Объем исследования составил 2141 пациент. Методика и организация исследования представлена на схеме 1 (фрагмент А, Б)

Схема 1. Методика и организация исследования (фрагмент А, Б). Фрагмент А.

Фрагмент Б.

В третьей главе приведены результаты собственных исследований, включающих вопросы эпидемиологии тромбозов вен сетчатки. Для выявления влияния пола и возраста на частоту тромбозов вен сетчатки в условиях поликлиники и кардиологического стационара было обследовано 1576 лиц с артериальной гипертонией и атеросклерозом. Тромбоз ретинальных вен был выявлен у 73 чел. (4,6 % ). Среди обследованных пациентов это заболевание встречалось у мужчин и женщин старше 40 лет. У больных с артериальной гипертонией без признаков атеросклероза среди мужчин в 41 - 50 лет тромбозы встречались в 1,6 раза чаще, чем у женщин в том же возрасте ( р<0,05 ), а в возрасте 51 - 60 лет процент лиц с тромбозами достоверно (р>0,05 ) не отличался среди мужчин и женщин. У пациентов в 41 - 50 лет имелись различия по полу при возникновении окклюзии, а в 51 - 60 лет пол не оказывал существенного влияния на частоту развития тромбозов. У лиц с артериальной гипертонией и признаками атеросклероза в возрасте 41-50 лет тромбозы у мужчин встречались в 1,6 раза чаще, чем у женщин того же возраста ( р<0,05 ), а в 51-60 лет и в 61 -70 лет, процент лиц с тромбозами достоверно ( р>0,05 ) не отличался и был приблизительно одинаковым среди мужчин и женщин. В этой группе в 41 - 50 лет имелись различия по полу в частоте выявления глазных сосудистых осложнений, а в 51 - 70 лет пол не оказывал значительного влияния на частоту тромбозов у этих пациентов.

У пациентов с атеросклерозом без артериальной гипертонии среди мужчин и женщин в возрасте 41-50 лет и 51 - 60 лет частота выявления тромбозов существенно не отличалась, а в возрасте 61-70 лет была в 1,2 раза выше у мужчин. У больных в возрасте 41 - 50 лет при АГ в сочетании с атеросклерозом тромбоз вен сетчатки выявлялся в 1,3 - 1,5 раза чаще (р<0,05), чем при изолированной гипертонии или атеросклерозе без гипертонии. В 51 - 60 лет при гипертонии в сочетании с атеросклерозом тромбоз встречался уже в 1,4 - 1,6 раз чаще (р<0,05), чем только при изолированной гипертонии или атеросклерозе. В 61 - 70 лет при сочетании гипертонии с атеросклерозом тромбоз вен сетчатки встречался в 1,3 раза чаще (р<0,05), чем при атеросклерозе без гипертонии.

Для выявления влияния курения на частоту тромбозов вен сетчатки у больных с артериальной гипертонией и атеросклерозом нами был обследован 1391 пациент, из них были курящими 31,5%, а некурящими - 68,5 % лиц. Распространенность тромбозов вен сетчатки была выше среди курящих. Причем это различие статистически достоверно ( р<0,05 ) только в группе больных с АГ в комбинации с атеросклерозом, где курение увеличивало распространенность тромбозов в 1,9 раза.

Для выявления влияния ожирения на частоту тромбозов вен сетчатки у больных с артериальной гипертонией и атеросклерозом было обследовано 964 пациента, из них 67,3% без ожирения и 32,7 % - с установленным диагнозом ожирения 1-3 степени.

При ожирении у пациентов с АГ в сочетании с атеросклерозом и при атеросклерозе без АГ частота тромбозов была достоверно ( р<0,05 ) выше ( в 2,2 и 2 раза соответственно ) по сравнению с лицами без ожирения. В то же время ожирение практически не влияло на частоту тромбозов ретинатьных вен у больных с АГ без признаков атеросклероза.

Для выявления влияния на частоту тромбозов вен сетчатки предшествующих инфарктов миокарда и инсультов головного мозга было обследовано 817 пациентов с атеросклерозом без АГ, а также с АГ и атеросклерозом. Среди рассматриваемых нами пациентов инфаркт миокарда перенесли 21,9 % больных, инсульт головного мозга - 20,7 %, инфаркт'миокарда и инсульт головного мозга - 10,3 %, без инфаркта и инсульта - 47,1 %. В группе лиц с АГ без атеросклероза случаев инфарктов миокарда и инсультов головного мозга выявлено не было. В группах больных с АГ и атеросклерозом, а также с атеросклерозом без АГ количество лиц без инфарктов и инсультов головного мозга, а также перенесших инфаркт миокарда или инсульт головного мозга существенно не различался ( р>0,05 ). В то же время процент лиц, у которых имелось сочетание инфаркта миокарда и инсульта был достоверно ( р<0,05 ) выше ( в 1,7 раза ) среди пациентов с АГ в сочетании с атеросклерозом. У больных с артериальной гипертонией в сочетании с атеросклерозом и перенесших инфаркт миокарда или инсульт, частота тромбозов вен сетчатки была достоверно ( р<0,05 ) выше ( в 1,8 и 1,9 раза соответственно ), чем у пациентов без этой патологии. При сочетании инфаркта миокарда с инсультом головного мозга частота выявления тромбоза ретинальных вен, у больных с АГ в комбинации с атеросклерозом, была в 3 раза выше, чем у лиц без инфарктов и инсультов той же группы ( р<0,05 ). У больных с атеросклерозом без АГ, перенесших инфаркт миокарда или инсульт, частота тромбозов вен сетчатки была недостоверно (р>0,05 ) выше (в 1,7 и 1,6 раза соответственно), чем у пациентов без этой патологии. При сочетании инфаркта миокарда с инсультом головного мозга, в рассматриваемой группе, частота выявления тромбоза ретинальных вен была достоверно (р<0,05) выше (в 2,1 раза), чем у лиц без инфаркта и инсульта.

Дли выявления влияния стадии гипертонической болезни на частоту тромбозов вен сетчатки было обследовано 838 больных с гипертонической болезнью 1-ой - 3-ей стадии. Из них 1-ю стадию заболевания имели 8,7 %, 2-ю - 66,5 %, 3-ю - 24,8 % лиц.

Тромбозы вен сетчатки выявлены только у лиц со 2-ой и 3-ей стадией заболевания. У больных с гипертонической болезнью 3-ей стадии тромбозы встречались достоверно (р<0,05) чаще, чем у лиц со 2-ой стадией заболевания. Частота тромбозов среди больных с 3-ей стадией гипертонической болезни была в 1,7 раза выше, чем среди пациентов со 2-ой. У лиц при ГБ с кризами частота тромбозов ретинальных вен была в 2,1 раза выше, чем у лиц с гипертонической болезнью без кризов ( р<0,05 ). При регулярном лечении гипертонической болезни тромбозы вен

:етчатки выявлялись в 4,6 раза реже, чем при его отсутствии, и в 3,3 раза реже, чем при 1ерегулярной гипотензивной терапии ( р<0,05 ).

Таким образом, на частоту тромбозов вен сетчатки влияют следующие факторы: возраст, пол хотя значение этого фактора с возрастом снижается), артериальная гипертония, атеросклероз, а акже предшествующие тромбозу инфаркты миокарда и инсульты головного мозга. Курение и глсирение как факторы, влияющие на частоту тромбозов, имели значение только у больных с ртериальной гипертонией в сочетании с атеросклерозом. У больных с гипертонической олезнью частота тромбозов вен сетчатки зависела от стадии заболевания, характера течения и егулярности лечения.

Нами у 466 больных изучено влияние времени года на частоту обнаружения тромбозов вен етчатки.

У лиц с тромбозами вен сетчатки на фоне невоспалительных системных сосудистых аболеваний наибольшее их количество пришлось на зимние и весенние месяцы (36,1 % и 29,2

0 соответственно ), а наименьшее - на летние и осенние месяцы ( 14,4 % и 20,3 % эответственно ). Необходимо отметить, что процент больных с тромбозами зимой был в 1,8 и ,5 раза выше, чем осенью или летом ( р<0,05 ). У больных с тромбозами ретинальных вен на -онс воспалительных сосудистых заболеваний наибольший процент тромбозов отмечен весной и сенью ( 35,7 % и 30,6 "А соответственно ), а наименьший - летом и зимой ( 9,4 % и 24,3 % эответственно ). Весной тромбозы отмечались в 3,8 и 1,5 раза чаще, чем летом и зимой (р<0,05).

обеих группах наименьшее количество тромбозов отмечено летом.

Таким образом, можно констатировать, что для больных с невоспалительными сосудистыми юолеваниями зима и весна - факторы риска в отношении развития тромбозов вен сетчатки, а пя лиц с воспалительными сосудистыми заболеваниями - осень и весна. У 351 пациента с тромбозами ретинальных вен нами проведена оценка влияния времени суток

1 частоту обнаружения тромбозов вен сетчатки больными. Лица с невоспалительными >судистыми заболеваниями утром обнаруживали тромбозы вен сетчатки в 2,5 раза чаще, чем в эугое время суток (р<0,05), аналогичные изменения были отмечены у пациентов с первичной [аукомой и ангиитами. Но они носили менее выраженный характер.

Итак, развитие тромбозов вен сетчатки и их выявление больными зависит от времени суток, шболее часто тромбозы выявлялись в утренние часы, оособенно у больных с гипертонической шезнью и атеросклерозом. В связи с этим вечерние и ночные часы можно рассматривать как жторы риска для развития тромбозов вен сетчатки, особенно у больных с системными 1судистыми заболеваниями.

В работе проведен анализ 235-ти историй болезни пациентов с невоспалительными омбозами вен сетчатки, которые наблюдались в институте в течение 7-ми лет. Окклюзивное

поражение сосудов сетчатки парного глаза, в этот срок, было отмечено у 37-ми больных (15,7%), из них тромбоз вен сетчатки был выявлен в 2,7 раза чаще, чем окклюзия артерий (72,9% и 27,1% соответственно) (р<0,05).

Тромбоз вен сетчатки парного глаза отмечался, в 2 раза чаще, чем окклюзия артерий (р<0,05), но процент артериальных и венозных окклюзии парного глаза в рассматриваемые сроки, не имел достоверных различий (р>0,05). Окклюзия сосудов сетчатки в парном глазу через 5 лет и более после наступления первого тромбоза выявлялась в 1,8 раза чаще, чем до 5-ти лет (64,8% и 35,2% соответственно) (р<0,05).

Итак, поражение вен в парном глазу встречалось чаще, чем артерий. Наиболее часто окклюзия сосудов в парном глазу была отмечена через 5 и более лет после наступления тромбоза в первом.

У 261-го больного с тромбозами вен сетчатки на фоне невоспалительных системных сосудистых заболеваний изучено распределение тромбозов по анатомическому уровню поражения.

Правый и левый глаз поражался практически с одинаковой частотой (49,4% и 50,6% соответственно). Тромбоз ветвей центральной вены сетчатки диагностировался в 2,7 раза чаще, чем окклюзия центральной вены сетчатки (66,3 % и 24,9 % соответственно) (р<0,05). Поражение верхне-височной вены отмечено в 2,6 раза чаще, чем нижне-височной (72,8% и 27,2% соответственно) (р<0,05). Сочеганное поражение ветвей нами выявлено в 6,9 % случаев. Окклюзия внутренних ветвей центральной вены сетчатки диагностирована в 1,1 %. Тромбоз ветви макулярной вены наступил только в 1,9 %.

Таким образом, при тромбозах вен сетчатки правый и левый глаз поражались с одинаковой частотой. Наиболее часто была отмечена окклюзия ветвей центральной вены сетчатки, особенно верхне-височной. Крайне редко поражались носовые ветви центральной вены сетчатки.

Нами было обследовано 611 больных ( 672 глаза ) с тромбозами ретинальных вен. У рассматриваемых больных тромбозы вен сетчатки развились на фоне различных заболеваний: артериальная гипертония, атеросклероз, сахарный диабет, системный или местный (ретинальный) ангиит при инфекционных и неинфекционных поражениях, глаукома. При тромбозах вен сетчатки наиболее часто из невоспалительных общих сосудистых заболеваний, отмечались АГ в сочетании с атеросклерозом ( 32,3% ), атеросклероз без АГ - в 15,4% случаев, изолированная АГ - в 10,5%, сахарный диабет изолированный или в комбинации с другими заболеваниями - в 7,8 %. Тромбоз на фоне местного или системного ангиита был выявлен в 18,8 %, на фоне глаукомы - в 13,9 %. Окклюзия вен на фоне других заболеваний ( опухоль, болезни крови и др. ) наступила только у 1,3 % , больных. Доминирующим фоновым заболеванием у больных с тромбозами до 41-го года был ангиит сетчатки ( 79,4 %), в 41-50 лет - изолированная артериальная гипертония (35 %), а в 51 год и старше - артериальная гипертония в сочетании с

атеросклерозом ( от 30,3 % до 54,2 % в зависимости от возрастной группы ). У больных с тромбозами изолированная артериальная гипертония в 41-50 лет встречалась в 3,1 раза чаще, чем в возрасте до 41-го года и в 1,8 раза чаще, чем в 51-60 лет ( 53,1 %, 17,2 % и 29,7 % соответственно ) ( р<0,05 ). Атеросклероз без АГ при окклюзии вен сетчатки в 41-50 лег встречался в 3,3 раза реже, чем в 51-60 лет ( 9,6 % и 32,9 % соответственно ) ( р<0,05 ), а в 51-60 лет и в 61-70 лет частота выявления этого заболевания достоверно ( р > 0,05 ) не отличалась ( 32,9 % и 38,3 % соответственно ). У больных старше 70-ги лет процент больных с атеросклерозом без АГ снижался в 2 раза, по сравнению с возрастом 61-70 лет (19,2 % и 38,3 % соответственно ) ( р<0,05 ), но был выше в 2 раза, чем в 41-50 лет. При тромбозах ретинальных вен у больных сочетание АГ с атеросклерозом в 61- 70 лет встречалось в 1,8 раза чаще, чем в 5160 лет, и в 1,6 раза чаще, чем у лиц старше 70-ти лет ( 43,1 %, 23,3 % и 26,5 % соответственно) ( р<0,05 ). Первичная глаукома у больных с тромбозами до 51-го года и старше 70-ти лет, выявлялась в 4,7 и 3,3 раза реже, чем в 51-70 лет ( 14,1 %, 20,0 % и 65,9 % соответственно ) ( р<0,05). Ангиит сетчатки, при тромбозах ретинальных вен, у больных до 41-го года был выявлен в 2,0 раза чаще, чем у лиц старше этого возраста (66,9 % и 33,1 % соответственно ) (р<0,05).

Таким образом, с увеличением возраста среди больных с тромбозами происходит смена характера фонового сосудистого заболевания с воспалительного на невоспалитеяьное, а также растет удельный вес больных с глаукомой.

При естественном течении тромбозов ретинальных вен осложнения были наиболее выражены у больных с тромбозами центральной вены сетчатки.

Чтобы оценить причины, влияющие на обращаемость больных с тромбозами вен сетчатки в медицинские учреждения и сроки приема в них, нами были проанализированы 254 истории болезни пациентов с тромбозами ретинальных вен. Среди них - 23,2 % больных с тромбозами центральной вены сетчатки и 76,8 % - с тромбозами ее ветвей. При обращении больных с давностью окклюзии до 7-ми дней включительно пациенты с тромбозами центральной вены сетчатки отмечались в 2,6 раза чаще, чем лица с окклюзией ее ветвей (47,4 % и 17,9 % соответственно) (р<0,05). Максимальный процент больных (35,5%) с тромбозом центральной вены сетчатки обратился к врачам в течение 1-7 дней после наступления окклюзии, а минимальный - до 24-х часов и после 30-ти дней (11,9 % и 8,5 % соответственно). При увеличении давности окклюзии 8 дней и более было отмечено снижение числа лиц, обратившихся в медицинские учреждения с тромбозом центральной вены сетчатки.

У больных с тромбозами ветвей центральной вены выявлена несколько иная зависимость, при которой с увеличением давности тромбоза до 30-ти дней, был отмечен рост числа лип, обратившихся с окклюзией ветвей. При этом максимальный процент обратившихся (33,8 %) был через 16-30 дней после наступления окклюзии, а минимальный - до 24 часов после тромбоза.

Таким образом, у больных с тромбозами ЦВС и ее ветвей имеется разница в сроках обращения после развития тромбоза. Эта разница, по нашему мнению, связана с тем, что клинические признаки окклюзии ЦВС более выражены, что заставляет пациентов раньше идти в лечебные учреждения.

Чтобы выяснить причины позднего обращения больных с тромбозами вен сетчатки, нами проведен анализ 56-ти историй болезни пациентов, которые обратились к врачу через 30 дней и позже после наступления окклюзии. Больные с тромбозами вен сетчатки в 42,8 % случаев не обращали должного внимания на снижение остроты зрения, а в 28,6 %, несмотря на клинические проявления заболевания, ждали приема у врача по месту жительства, не обладая информацией о кабинетах неотложной глазной помощи.

Также проанализировано 275 историй болезни пациентов с тромбозами вен сетчатки для определения доступности медицинской помощи пациентам с окюпозиями ретинальных вен. В поликлинику обратились 72,0 % больных с тромбозами, из них в порядке общей очереди было принято - 68,2 %, а 31,8 % - как экстренные. В кабинет неотложной глазной помощи больницы обратилось только 28,0 % больных с тромбозами. Из 135-ти больных, обратившихся в поликлинику в порядке общей очереди, в день обращения было принято 11,1 % лиц с тромбозами вен сетчатки. Другим больным было отказано в приеме.

Наиболее распространенной причиной отказа офтальмологическим больным в приеме было отсутствие записи к специалисту. Второй по значимости причиной являлась работа врача в одну смену. После первичного обращения больных в поликлинику 53,3 % пациентов дожидались приема в своем медицинском учреждении, 35,0 % обратились в кабинет неотложной глазной помощи больницы, а 11,7 % прибегли к платной помощи врачей-офтальмологов.

Итак, врачи-окулисты в день обращения из 275 больных приняли экстренно или в порядке общей очереди 56,4 % , в то же время 43,6 % лиц с окклюзией вен сетчатки не были обследованы в день обращения. Только 43,3 % лиц с тромбозами вен сетчатки побывали на приеме у врача-окулиста через 11-15 дней после первичного обращения в поликлинику. Это свидетельствует о недостаточном внимании врачей и отсутствии с их стороны настороженности в отношении развития тромбозов вен сетчатки.

Таким образом, уровень поражения венозного русла сетчатки в большинстве случаев обуславливает и сроки обращения пациентов в медицинские учреждения. Причины отказа и поздний срок приема больных с тромбозами вен сетчатки врачами поликлиник, после первичного обращения, свидетельствует об отсутствии настороженности в отношении развития тромбозов вен сетчатки.

Чтобы определить прогностическое значение тромбозов вен сетчатки для развития внеглазных острых сосудистых осложнений, мы наблюдали за 225 больными в течение 4-х лет.

Больные имели артериальную гипертонию и атеросклероз, ангиит и глаукому. Все пациенты были без предшествующих острых коронарных и мозговых сосудистых нарушений, в возрасте 48-60 лет (средний возраст 56,4 года). В течение всего срока наблюдения острые коронарные и церебральные нарушения отмечены в 14,7 %.

У больных с гипертонией и атеросклерозом, которые перенесли тромбоз ретинальных вен, острые внеглазные сосудистые нарушения отмечены в 2,3 раза чаще, чем у лиц с гипертонией и атеросклерозом без тромбоза ретинальных вен ( контрольная группа ) 24,7 % и 10,4 % соответственно ) ( р<0,05 ). У больных, после перенесенного тромбоза вен сетчатки, острые внеглазные сосудистые нарушения в первые три года были выявлены в 1,9 раза чаще, чем в последующие годы ( 65,2 % и 34,8 % соответственно ) ( р<0,05 ). У пациентов с гипертонией и атеросклерозом, которые перенесли тромбоз ретинальных вен, острые цереброваскулярные нарушения встречались в 2,8 раза чаще, чем миокардиальные (73,9 % и 26,1 % соответственно) [р<0,05), при этом в 70,6 % случаев мозговые нарушения развились на стороне тромбоза. В группе лиц с тромбозами в течение 4-х лет летальный исход был отмечен в 21,7 % . Среди больных с острыми внеглазными сосудистыми осложнениями тромбозы ЦВС отмечались в 2,3 раза чаще, чем ее ветвей ( 69,6 % и 30,4 % соответственно ) ( р<0,05 ).

У лиц с тромбозами вен сетчатки на фоне ангиита за время наблюдения ни у кого не было отмечено острых внеглазных сосудистых нарушений.

У больных с тромбозами вен сетчатки на фоне глаукомы острые сосудистые нарушения зыявлены в 9,5 %, что существенно не отличалось от процента внеглазных сосудистых нарушений в контрольной группе ( р>0,05).

Нами также оценено влияние возраста на развитие острых внеглазных сосудистых нарушений { больных с тромбозами ретинальных вен на фоне артериальной гипертонии и атеросклероза. У 5ольных с тромбозами вен сетчатки острые внеглазные сосудистые осложнения в 56-60 лет развивались в 2Д раза и в 1,4 раза чаще, чем в 48-50 и 51-55 лет соответственно (р<0,05). Тромбозы вен сетчатки имеют прогностическое значение для развития острых внеглазных ¡осудистых нарушений преимущественно у лиц старше 55 лет с артериальной гипертонией и сгеросклерозом.

Итак, тромбозы вен сетчатки имеют прогностическое значение для развития острых щеглазных сосудистых нарушений у больных с артериальной гипертонией и атеросклерозом тарше 55 лет. При этом окклюзия центральной вены сетчатки является более серьезным [редвестником развития этих нарушений.

В 4-ой главе рассмотрены медико-организационные и экономические аспекты лечения. Первая [асть раздела посвящена медицинским стандартам и расчету на их основе стоимости лечения

больных с тромбозами вен сетчатки. Во второй части рассмотрено социальное положение больных с тромбозами вен сетчатки.

При недостаточном или полном отсутствии бюджетного финансирования учреждений здравоохранения, большое значение имеет рациональное использование материальных средств, как отпущенных на лечение, так и полученных при оказании платной медицинской помощи. Для этого важно знать и правильно определять цену той или иной медицинской услуги с целью оптимального использования материальных ресурсов лечебной организации. В настоящее время в системе здравоохранения нет единой методики ценообразования. По нашему мнению принятая методика расчета будет прежде всего зависеть от целей медицинского учреждения. Большинство лечебных учреждений использует метод расчета лечения, ориентированный на медицинский стандарт.

Нами предложено два варианта расчета себестоимости и цены лечения больных с использованием медицинских стандартов (таблица 3)

При использовании в расчете цены медицинской услуги на основе " Территориальных стандартов " (Расчет №1) получена заниженная (в 1,6 раза) цена 1-го пациенто/дня, по сравнению с реальной ценой (расчет №2).

При лечении в течении 14 дней суммарная цена при расчете в 1-ом варианте составила 2 272 999 руб., из них 56,8 % пришлось на диагностические исследования, консультации и манипуляции (при их минимальном наборе). Во 2-ом варианте расчетов цена качественного лечения за те же 14 дней, составила 3 598 109 руб.. Из них 60,9 % было затрачено на максимальное и качественное обследование пациента.

Таблица 3.

Расчет цены и себестоимости лечения больных с несвежими тромбозами вен сетчатки в течение 14 дней в условиях стационара

Показатель Расчет № 1 (на основе мед. стандартов) (руб.) Расчет № 2 (реальный) (руб.)

Затраты отделения на 1-го больного 17173 17173

Стоимость диагностических исследований, консультаций манипуляций 1653440 2180360

Стоимость медикаментов 147786 93954

Стоимость лазерной коагуляции Не предусмотрена 587000

Себестоимость лечения 1818399 2878487

Цена лечения (при рентабельности 25%) 2272999 3598109

Цена 1-го пациенто/дня 162357 257007

При недостаточном финансировании лечебных учреждений отмечен рост платной «дицинской помощи. При этом необходимо упорядочить взаимоотношения и расчеты лежду пациентами и лечебными организациями. В настоящее время отсутствует единая ¡юрма договора на проведение обследования и лечения больного на платной основе. Однако Установление Правительства РФ ( № 27 от 13 января 1996 г. ) " Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями " гребует разработки таких документов. Но до настоящего времени отсутствует единая форма цоговора в лечебных учреждениях. Каждая медицинская организация вынуждена составлять договоры на основе собственных представлений. Часто в договоре отсутствуют достаточные сведения о лечебном предприятии, наличии лицензии и сертификата на оказание лечебной помощи, а также о расчете стоимости оказанной услуги, что является нарушением требований Постановления правительства № 27 от 13.01.96 и ущемлением прав пациента. В связи с этим создается возможность возникновения конфликтной ситуации между больным и лечебным учреждением, а также - между пациентом и врачом. При этом, врач может быть юридически не защищен в сложившейся ситуации, так как он сам бывает плохо информирован о методике расчета платной медицинской услуги. Необходимо, чтобы данная информация присутствовала в бланке договора, тогда таких конфликтных ситуаций можно избежать.

Нами был разработан такой документ, который можно использовать в практике лечебных учреждений.

Проводя социально-гигиеническое исследование контингента больных с тромбозами вен сетчатки, мы получили следующие результаты: возраст пациентов был от 41-го года до 75-ти лет, среди них женщины составили 43,9%, мужчины - 56,1 %. Из числа обследованных работали 62,6 %. Большинство пациентов (67,2%) занято в государственном секторе экономики, где уровень доходов средний или ниже среднего. Лица с доходом выше среднего в подавляющем большинстве случаев работали в негосударственном секторе экономики.

Таким образом, большинству пациентов платная медицинская помощь по данному виду заболевания недоступна, в связи с чем для финансирования лечебных учреждений необходимы дополнительные средства.

Выводы:

1. Частота распространенности тромбозов вен сетчатки отличается в различных возрастных группах, а также среди лиц с разными соматическими заболеваниями. Факторами, определяющими частоту тромбозов вен сетчатки, являются: возраст, курение, ожирение, предшествующие инфаркты миокарда, инсульты головного мозга, артериальная гипертония, атеросклероз, сезонность и время суток. У больных с гипертонической болезнью частота тромбозов вен сетчатки зависит от стадии заболевания, характера течения и регулярности лечения.

2. При тромбозах вен сетчатки наиболее часто из системных сосудистых заболеваний отмечалась артериальная гипертония в сочетании с атеросклерозом, затем - атеросклероз без артериальной гипертонии и изолированная артериальная гипертония.

3. Уровень поражения венозного русла в большинстве случаев обуславливает сроки обращения пациентов в медицинские учреждения.

4. Тромбозы вен сетчатки имеют прогностическое значение для развития острых внеглазных сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертонией и атеросклерозом.

5. Выявлено отсутствие преемственности в оказании медицинской помощи больным с тромбозами вен сетчатки на ранних этапах заболевания в условиях поликлиники.

6. Используемые в большинстве лечебных учреждений медицинские стандарты не отвечают современным требованиям лечения больных с тромбозами вен сетчатки.

7. Для правильного определения цен на медицинские услуги, необходим расчет реальной стоимости лечения тромбозов вен сетчатки на основе медицинских стандартов. Разработанный в МНИИ ГБ им. Гельмгольца стандарт лечения больных с тромбозами вен сетчатки значительно отличается от " Территориального стандарта больничной помощи по основным нозологическим формам взрослому населению ". Стоимость лечения по предложенному стандарту в 1,6 раза выше, что связано с применением современных методов обследования и лечения пациентов.

8. Большинству пациентов платная медицинская помощь при лечении тромбозов вен сетчатки недоступна, в связи с чем для финансирования лечебных учреждений необходимы дополнительные средства.

Предложения:

1. Уменьшить воздействие на организм факторов, способствующих развитию тромбозов вен сетчатки, особенно в неблагоприятные сезонные периоды.

2. Необходимо организовать врачам общего профиля диспансерное наблюдение и лечение больных, перенесших тромбозы вен сетчатки.

3. Целесообразно проведение санитарно-просветительной работы среди лиц старше 40 лет, имеющих вредные привычки и страдающих системными сосудистыми заболеваниями.

4. Врачам поликлиники следует соблюдать преемственность в лечении больных с тромбозами вен сетчатки, особенно на ранних этапах ее оказания.

5. При отсутствии специалиста-офтальмолога необходимо срочно направлять больных в кабинеты неотложной помощи специализированных медицинских учреждений. Регистратурам, справочным столам, а также дежурным врачам поликлиник необходимо иметь адреса специализированных учреждений, где оказывается экстренная офтальмологическая помощь.

6. При подготовке врачей общей практики целесообразно включать в программу обучение навыкам осмотра глазного дна у лиц с артериальной гипертонией, сахарным диабетом и атеросклерозом.

7. Необходимо разработать медицинские стандарты лечения больных с тромбозами вен сетчатки, отвечающие современным принципам диагностики и лечения, которые можно использовать в сложившихся социально-экономических условиях.

8. Стоимость лечения больных с тромбозами вен сетчатки следует рассчитывать, исходя из реальных затрат.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Общие осложнения у больных, перенесших тромбозы вен сетчатки и их прогностическое значение. II В сб.: Актуальные проблемы современной офтальмологии. -Смоленск, 1995,- С. 207.

2. Частота тромбозов вен сетчатки у больных гипертонической болезнью. // В сб.: Актуальные вопросы офтальмологии,- М., 1996 - Ч.-1. - С. 165.

3. Эпидемиология тромбозов вен сетчатки и их прогностическое значение для развития острых внеглазных сосудистых нарушений. // В сб.: Актуальные вопросы офтальмологии. -М., 1996 - Ч.-1.- С. 174-176. (в соавт.).

4. Социально-экономические аспекты медицинской помощи. Пособие для врачей М., 1997., 27 С. (в соавт.)

5. Влияние методов и сроков лечения на развитие осложнений у больных с тромбозами вен сетчатки // В сб.: Повышение эффективности служб здравоохранения Российской Федерации,- М., 1998. - С. 311 -312. (в соавт.)

6. Анализ причин, влияющих на обращаемость больных с тромбозами вен сетчатки в медицинские учреждения. // В сб.: проблемы городского здравоохранения. Выпуск 3.- СПб., 1998,- С. 289 - 291 (в соавт.).

7. Экономические аспекты лечения больных с тромбозами вен сетчатки. // В сб.: проблемы городского здравоохранения. Выпуск 3,- СПб., 1998.- С. 198 - 200.

Т И Р Л 2 - 100 экз.