Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-серологические особенности при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре у детей

РГб ОА

Иг • » ¿ " " '

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ХОАНГ-СУАН-БА (НОА^-Х1М!\!-ВА)

КЛИНИКО-СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ СОБЕННОСТИ ПРИ ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ГРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКОЙ ПУРПУРЕ У ДЕТЕЙ

14.00.09 — Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ШЕТЕРБУРГ 1993

Работа иыполнена на кафедре детских болезней № 2, в лаборатории клинической иммунологии НИЦ Санкт-Петербургского педиатрического медицинского института, и в гематологическом отделении ДГБ № 1 г. Санкт-Петербурга.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор А. В. Папаяв

кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник НИЦ СПбПМИ И. С.' Подосннников

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. И. Калиничева

I

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник

С.С.Бессмельцеа

Ведущее учреждение: ------ -----

Санкт-Петербургский медицинский институт им. академика И. П. Павлова.

Защита диссертации состоится *_»-1993 г.

в _ часов на заседании специализированного педиатрического

совета Санкт-Петербургского педиатрического медицинского института. Шифр К.034.12.02. (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института.

Автореферат разослан «_» ноября 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доцент, к. м. в.

А. Я. ТРУБИНА

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Среди заболеваний системы крови одними из наиболее распространенных являются геморрагические диатезы. Большой удельный вес в этой группе болезней составляет идиопатическап троибацитопеническая пурпура — ИТП ( синонимы - болезнь Верль-г оба, эссенииальная тропбоцитопеническая пурпура,аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура ). О литературе имеются указания на увеличение в последние годы числа бальных ИТП как среди детей, так и среди взрослых С Rosse 14. Г. , 1903, Цепа Л. С., 1991, Бруслова Е.М., 19Q9 ).

На современном этапе термин "ИТП" обьединяет группу приобретенных заболевании,проявляющихся повышенной кровоточивоо-тью, при которых наряду со снижением'числа тромбоиитон в периферической крови отмечается нормальное или повышенное содержание мегакариоиитав в костном мозге. В последние годы было установлено, что примерно 2/3 случаев деструкции тромбоцитов обусловлены действием аутоантител против гликопротеиноа тромбоцитов ilia, lib, 11л и V.

Несмотря на эти сведения в этиопатогенетических механизмах возникновения ИТП имеется много нерешенных вопросов.В настояшее время нот четких представлений о том, какао значение имеют нарушения Функции отдельных звеньев системы иммунитета в патогенезе

г

ИТП, а частности в формировании различных клинических вариантов заболевания. Фактически отсутствуют диагностические тесты с высокой степенью воспроизводимости, доступные для использования в практическом медицине.

Клинические проявления, течения болезни, "ответ" на терапию у Ä»i>eii с ИТП весьма разнообразны. Данные? литературы, каса-юцився механизмов клинических различий, весьма противоречивы.

В to'jchi!" многих лет иакап ли в а лея клинический опыт применения различных лечебных средств, но данные об их эФ<Ьективности очень противоречивы. Показания tc на знамени jo обипмв'инятых сг(?дств г.рмриид чаи«? основываются на кпиничрской картине, сря ним те пиная оценка их oivbPKTHBHocTи негедко отсутс тг> у »"»т .

В рамках правлены серологически* нарушений при аутоиммунных заболеваниях в последние годы большое внимание уделяется изучению антител, обладающих способностью связываться с антигенными детериинантапи фосфолипидов С Насонов Е.Я.. 1987, 19ВЭ, Harris Е. и соавт., 1905 ). В литературе встречаются единичные сообщения о значении антифосфолипидных антител при ИТП ( Harris Е., 19ВЗ, Murakani Н.. 1937, VoVo lira, 1992). У части больных наличие антифосфолипидных антител сочетается с атипичными осложнениями' тромбоз глубокой вены, болезнь Takayasu, волча-ночно-антикоагу/шнтный синдром,асептический некроз головки бедра.

Таким образом, актуальность избранной темы определяется:

- необходимостью усовершенствования методов лабораторной диагностики ИТП:

- недостаточно разработанными клинико-серологическими критериями прогнозирования течения ваболевания и аффективности общепринятых средств лечения;

- отсутствием систематического исследования, направленного на изучение патогенетического и клинического значения антител к ФосФолипидам клеточных мембран в динамике у детей о ИТП.

цель исследования:

Изучить клинико-серологические особенности ИТП у детей в динамике. Разработать клинико-серологические критерии для уточнения диагноза, прогноза течения заболевания и эффективности использования общепринятых средств лечения ИТП у детей.

зядячи исследования.

1 - Изучить клинические и катамнестические характеристики раз-

ных вариантов ИТП у детей.

2 - Изучить содержание ЦИК (циркулирующий иммунный комплекс ),

СЗ-компонента конплемента в сыворотке крови детей с ИТП в динамике.

3 - Изучить содержание ЦИК а костном мозге у детей с ИТП в на-

чальном этапе болезни.

,.„г.... тИ1,1ИЧ|!Р1 тг.дипгностичгскпе и ппагнпптическаа

-пни»? аититрл к *1псбопипчдам клеточных мембран п динамик?? НГП у чртеп.

- Ртпппиптлть дополнительный способ лабораторной диагностики ИТ П.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РЛБОТЫ.

Пп(?рпы9 прпледено систематическое иэучвнио содержания анти-¿.ос аолипняных антител □ динамике и выпялено суыестоениоп га я ли чип этих показателей при разных клинических вариантах ИТП у детей.

□пеяаыа устзноалпно диагностическое значений содержания ЦИК п костном мозге у детей с ИТП.

Епераые пыдолоны и охарактеризованы два клинико-серологичес-к;их варианта хпоническол ИТП у детей, а именно:

а - хроническая ИТП с наследственной предрасположенностью к повышенной кровоточивости. б - хроническая ИТП без наследственной предрасположенности к: повышенной кровоточиаости. □первые разработан и внедрен а практику клинико-лабораторньпе исследовании новый оригинальный способ" диагностики ИТП С Заявка на изобретение М5 *Э3013324/14. Справка о приоритете от 13 апреля 1993 г.).

практическая значимость работы.

Плераые выделены два клиника-серологических варианта хронической ИТП, которые значительно облегчают клиницистам аыбор тактики лечения, прогнозирования э<1*Ьективнасти обивпринятьгх средств

лечения.

Данные о содержании антител к *Ьос<Ьолипидам клеточных нем-брам покааыааит, что мегду различными клиническими вариантами . ИТП существуют различия в патогенетическом механизме болезни, обус лов/шпэюьгие их разные клинические характеристики и "отяпты"

на терапии.

Предложенныи способ диагностики ИТП отвечает требованиям практической медицины. Он не требует специальных реактивов и аппаратуры« количество крови больного при постановке пробы мини-мально^ нет необходимости в донорской крови, не требуется приготовления тромбоцитарной взвеси, ее промывания и использование индикаторной системы, методика постановки проста, метод достаточно чувствителен и информативен - ето дает преимущество предложенного метода перед существующими в настоящее время. По времени выполнения метод приближен к экспресс-методам, так как позволяет получать результаты в течение не более часа от момента взятия крови больного.

Доступность и достаточная информативность предлагаемых наборов серологических исследований: определение содержания АФД в сыворотке, определение СЗ-компонента комплемента и содержание ЦИК в сыворотке, с одновременным ЦИК в костном мозге, а также их соотношение дает основание рекомендовать их в практику работы научно-лечебного гематологического центра и гематологического диспансера.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Результаты работы используются в клинической практике гематологического отделения и гематологического диспансера детской городской больницы n1 г* Санкт-Петербурга, а также в учебном процессе со студентами и слушателями ФГЖ,-врачами,обуча-юшими на ФУВе.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на клинических конференциях и на декаднике для врачей-гематологов.

По работе оформлено одно изобретение и два уационалиаа-торских предложения .

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАШТУ.

1. Необходимость выделения двух клиника-серологических вари антов хронической ИТП у детей обусловлена ее неоднозначностью в иммунопатологическом механизме, в клинической характеристике, а

О

"ответе" на общепринятые средства лечения.

2. Во всех периодах заболевания содержание антител к фосфоли-пидам клеточных мембран неодинаково у больных с различными клиническими вариантами ИТП, что вероятнее всего указывает на их патогенетические различия.

3. Выявление иммунопатологической природы ИТП значительно упрощает использование предложенного способа лабораторной диагностики ИТП. Он прост» экономичен» чувствителен и специфичен.

СТРУКТУРА ПОБЬЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста» состоит из введения, обзора литературы, 6 разделов» отражающих методы и результат^ собственных исследований» обсуждения» выводов, практических рекомендаций и списка; литературы» включающего 43 русских и 183 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 6 рисунками и 31 таблицей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа основана на результатах клинического наблюдения и лабораторного обследования 93 детей о ИТП ■ возрасте от 2 нес до 14 лет. Из них 54 больных' поступили впервые о диагнозом ИТП, а 41 больной - повторно па поводу хронической ИТП. Диагноз заболевания устанавливался на основании общепринятых критериев ( Н.П.Шаба лов» 1902. 4.Ке1*оп ^ «I 1937 }.

Катаннеотическов наблюдение провидено ■ группе иа 34 детей, из них 40 человек перенеоли оотрую ИТП о последу вшей стойкой нормализацией числа тромбоцитов ■ течение 6 пео» остальные 14 детей страдали хронической ИТП,уровень тромбоцитов у них оставался меньше 100x10 9/л в сроки более 6 нес.

Под наблюдением находилось 33 детей с хронической ИТП. Семейный анамнез показал, что у 28 детей ив етой группы имеет ктето наследственная предрасположенность к повышенной кровоточивости.Характер наследования - аугосомно-доиинантный С Н.П.!Забалов, 1970 У. У остальных 27 детей не выявлено наследственной прелр»спопот»«нпс-ти.

-в-

Бсзльные были разделены на подгруппы с учетом стадии заболевания ( острая, обострение, клиническая ремиссия, клинико-геиатоло-гическая ремиссия ), характера проводимой терапии,"ответов" на лечение. *

В качестве контроля обследовано 30 практически здоровых детей того же возраста и 24 детей о разными «заболеваниями: врожденная и приобретенная гипопластическая анемия, острый лейкоз, гемолити-ко-уремическмй синдром, уоелкоаый пермартериит, системный васкупит, оальмонеллез, аутоиммунная гемолитическая анемия, лимфаденит, гепатоспленомегалия, лимфаденит» геморрагический васкулит ).

Методы исследования:

- составление генеалогической карты у больных с ИТП из 3-х поколений;

- клинический анализ крови с определением числа тромбоцитов методом фазовоконтрастной микроскопии и длительностью кровотечения по Дьюку;

- общие клинические ^следования больных VI миелограмма;

- аллергологическое обследование: реакция дегрануляции тучных клеток крыс о пиыевыии аллергенами н сывороткой больных, а при наличии клинико-анамнестических данных респираторных аллергоэоа - с пылевыми и пыльцевыми аллергенами;

- определение сывороточного СЗ-компонента комплемента методам радиальной иммунодиффуаии по Напс&п1 *1, 1965, с помощью набора стандартных моноспецифических сывороток против СЗ, выпускаемых Горьковским НИИ епидемиологии и микробиологии;

- определение ЦИК в сыворотке крови и костном мозге методом ВДдеоп е* а.1 (конечная концентрация полиэтиленгликоля-З,

- выявление антител к фосфолипидам клеточных мембран иммунофе-рментным методом, с использованием в качестве антигена иммо-билизированных на твердой фазе отрицательно-заряженного фос-Фолипида - Кардиолипина С дифосфотидилглицерол > - лаборатория иммунологии института экспериментальной медицины г.С-Петербурга;

- для выявления антитрчмбоцитарных антител ( ЯТЯ ) был приме-

нен метод поглощения антиглобулина ( непрямая проба ). Steffen, 196(3;

- оригинальный метод автора " Способ диагностики ИТП, путем внесения комплемента в исследуемую цельную кровь больного".

Принипп метода заключается а том, что добавление в исследуемую тест-систему комплемента на много повышает Фагоцитирующую способность мононукпеарных клеток по отношению к тромбоцитам, связанных с ДТД, а активация комплемента может приводить к лизису тромбоцитов С R.McHillan. 1981, В.Л.Козлов, 1984, Л.Иегер, 19ВВ).

Статистическая обработка проведена на ЭВМ о использованием пакета прикладных программ - Stapro-OCHBK К 11-1992, которая включает в себя критерии Фишера, Стыодента, Уилкоксона, Пирсона и корреляционный анализ.

Критический уровень достоверности принимался - Р<0,05.

основные результаты исследования и обсуждение.

По результатам проведенного исследования представляется целесообразны!! выделить три клинических варианта ИТП у детей: острая ИТП , хроническая ИТП с наследственной предрасположенностью ( ХИТПсНП ) к повышенной кровоточивости, хроническая ИТП без наследственной предрасположенности С ХИТПбНП ) к повышенной кровоточивости. Осноаныые различия в клинической характеристике и в "ответе" на общепринятые средства терапии у детей о каждым указанным вариантом представлены а таблице 1.

Таблиц» 1. Клинические раоличия V детей о равными Формами ИТП.

1 Статистичео 1 Хроническая ИТП 1

I Клинические кие показа- |-

1 прионаки тели Острая |с наследст- беа наалед-1

1 ИТП венной пред ственной |

1 |расположен- предраспо-1

1 1 ностью лолсенности |

1Продолжительность < 6 нес | > 6 нес > 6 нес - |

|тромбоиитопении 1

|Признаки повышен- У. 33 У. 1 34У. 52У. 1

1нрй КРОВОТОЧИВОСТИ Р 1 <0.(95 <о. 03 1

|до первого епиоода Р1 1 * >0,05 |

|заболевания 1

IПредшествующие у. 05/. 1 64У. 15У. |

{инфекции началу Р 1 <0.05 <о. 03 1

I заболевания Р1 1 <0,О5 1

(Наследственная пре У. В5 V. 1 100У. 0у. |

|драсположенность к р 1 >0.05 <в,05 1

(повышенной кровото 1

(чивасти 1

1 22/18 1 14/14 12/13 |

I Пал! мальчики/ р - 1 >0.05 >0,05 1

I девочки 1 Р1 1 1 >0,03 |

|Тяжалсш состояние /. 20у. 1 25/. 43* |

1 при поступлении р 1 >0,05 <0.05 1

1 Р1 1 <0.05 1

1 Осноздши воэраст 3-7 1 3-7 старые 7лет 1

(начала ваболевания 1 ----- ( люб ие ) 1 (любые) (любые) |

(Процент больных с 1 V. ОЗУ. 75'/. 37У. |

¡нормализацией чис-1 п 35 28 27 |

1ла тромбоцитов на 1 Р >0,05 <0.03 |

|<Ьоне кортикостеро- 1 Р1 <0,03 1

|идной терапии 1 1 1 к»

1 Процент больных с 1 •/. 10ОУ. 42У. |

[нормализацией чис-1 п 5 12 1

1ла тромбоцитов че-| Р1 <0.03

|реэ 1 год после 1

|спленэктомии 1 •

(Сопутствующие хро-1 V. 2 ЗУ. 75 V. 22У. 1

1нические сопатичео1 Р <0.05 >0,05 |

|кие заболевания 1 Р1 <0,03 1

1Сопутствующие ал- 1 V. 4В V. 34У. 22У. 1

(лергические состо-1 р >0,03 <0,03 1

1яния 1 Р1 <0.03 1 —|

Р - достоверность отличий в сравнении о острой ИТП;

Р1 - достоверность отличий а сравнении е хронической ИТП наследственной предрасположенность»;

Как показано в табл.1, у Вольных острой ИТП и ХИТПсНП имеют ся следующие сходства в клинической характеристике¡наследственная предрасположенность к повышенной кровоточивости■ основной возраст начала заболевания , распределение оаволеваеиости па палу» "ответ" на кортикостероиды, частота сопутствующих проявлений аллергии. Однако не*ду этики группами больных ИТП существуют различия, ааклю-чавыиеся в разной частоте предыестяуюыих инфекций, частот» острого начала заболевания, частоте сопутствующих хронических ин<ЬекциА. наличии признаков повышенной кровоточивости до начала заболевания. У Больных с ХИТПсНП быстрее достигалась нормализация количеств» тромбоцитов на »ьоне кортикострроилноИ терапии:5£2 дня пробив дня у больных с острой ИТП ( таблица 1 ).

Эти данные позволяют предположить неаднрраднийть в натогунк тической природе и/или отличие в иммунологическом статусе у больных двух групп: острая ИТП и ХИТПсНП. Н.П.Шабалоа С 1978 ) предполагал патогенетический механизм ИТП'у детей с наследуемой по ауто-сомно-доминантному типу качественной неполноценности тромбоцитов, ш различие в течении острой ИТП и хронической ИТП автор обьяснил вариабельностью нарушений функции макрофагов и дисбаланса в субпопуляциях линфоидных клеток* возникающих вследствие л ¡и: функции периферических ( селезенки ) и/или центральных ( вилочковая железа ) линфоидных органов.

Принципиально важен для дальнейшего изучения детей о ИТП вопрос*. является ли функциональная неполноценность тромбоцитов у больных острой ИТП и ХИТПоНП первичной патологией тромбоцитов или вторичной тромбоцитопатией вследствие действия антитромбо-цитарных антител 1АТА>? В последнее время большинство исследователей склонялось ко второму механизму тромбоцитопатии ( Т .VI. Иванова. 1931. А.С.Ыитиковв. 1982. Clancy R.. 1987 ). В втон случае лиэио кровяных пластинок - »то наиболее тяжелое нарушение, вызьшаеноы при определенных условиях ATA.а изменение Функции тромбоцитов ока-оалось более общим проявлением действия ATA. На наш взгляд, функциональная неполноценность тромбоцитов у больных ИТП и у их родственников .которая подтверждалась в основном функциональными тестами, не дает возможности установить ее истинную природу. С другой стороны. непостоянство, изменчивость и высокая степень зависимости данной тромбоцитопатии от иммунологических Факторов«позволяют нам предположить ее вторичную природу.

Увеличение частоты сопутствующих хронических очагов инфекции в катвмнеае у больных ХИТПсНП - 73>£ по сравнения с первой манифестацией болезни - 46,4V., наиболее вероятными механизмами которого представляются следующие:

- Сочетание очагов хронической инфекции, которая в свои очередь является источником поддержания чреамернои активности макрофагов и/или адыовантов. способствует хронизации заболевании.

- Хронические очаги инфекции и ХИТПсНП представляются общим проявлением ипмунодефицитного состояния организма.

Выделенив двух форм хронической ИТП у детей была принято исходя из неоднозначности а их клинической характеристике и "ответе" на кортиостероиды и спленэктомию ( таблица 1 ).Необходима дополнить, что сроки появления первых признаков повышенной кровоточивости до манифестации заболевания длиннее у больных ХИТПсНП! максимальный срок-B лет против - 4 лет у больных ХИТПбНП,

В формировании геморрагического синдрома у больных ХИТПсНП, по-видимому,большую роль играет качественная неполноценность тромбоцитов, о чем наглядно свидетельствуют проявления геморрагии у больных с нормальным и даже повышенным уровнем тромбоцитов после спленэктомии.

В настоящем исследовании была проведена также лабораторнан диагностика ИТП. В последние года в решении данной проблемы при аутоиммунных заболеваниях большое внимание уделяется исследованию антител к ФосФолипидным детерминантам (ЯФЛ) - универсальный компонент важнейших структур организма.

Полученные нами результаты показали, что в активной фазе ИТП содержание ДФЛ а сыворотке крови больных о разными к/1иничеЬки ми вариантами выше контрольных значений - О, НО, OS ( ЕОП > и достоверно различаются у больных острой ИТП-0,13210,G5 С ЕОП ), у больных ХИТПсНП - 0.23110,08 С ЕОП ). у больных ХИТПбНП -0,34910.12 С ЕОП ) .Нам не удалось установить каких-либо атипичных проявлений и осложнений у больных ИТП с высокими уровнями ЛФЛ, как это было показано другими авторами С Harris E.H. . 1985, HurarakaMi H.. 1987. VoVo-Ura, 1992 ).

В стадии клинико-гематопогической ремиссии нормализа чя уровня ЛФЛ - 0.1131 О,04 С ЕОП ) наблюдалось только у больных острой ИТП, а у больных ХИТПсНП уровень ЛОЛ составил 0,169.10,04 С ЕОП ), что достоверно выше контроля н нижа уровня ЛФЛ у больных ХИТПбНП - 0,204*0,09 ( ЕОП ).

Различия в содержании ЛФЛ у больных с различными клиническими вариантами ИТП позволяют предположить, что они инеют разную патогенетическую природу и это совпадает с мнением о том, что терапевтические средства, включающие кортикостероиды и высокие дозы иммуноглобулинов Iii С не могут предотвратить развитие хронической ИТП ( Buchanan G.R.. 19В9, Lilteynan J.S. , 1990, Stuart H. J. at il 1987).

В конце курса гормональной терапии в случаях без нормализа- ции числа тромбоцитов у больных ХИТПсНП

уровень ДФД составил в,171± 0,05 С ЕОП ),что достоверно меньше этого показателя у больных ХИТПбНП - 0,193±0,О7 ( ЕОП ). Эти показатели Фактически не отличаются от показателя ДФД в стадии клинико-гематологической ремиссии.

Очевидна*что образование ДФД в'определенной степени отражает нарушение архитектоники клеточных мембран тромбоцитов в процессе жизненного цикла. Это может иметь место при острой ИТП: незначительное повышение ДФД вероятро связано о действием вирусных инфекций, которые обычно предшествует развитию заболевания.

При ХИТПсНП уровень ДФД выше по сравнению с острой ИТП, что может быть связано а Наличием аутоиммунной реакции или влиянием очагов хронических ин<ьегеции , которые имеются у большинства больных .Другая ситуация наблюдается при ХИТПбНП,где на наш взгляд, имеет место выраженный аутоиммунный процесс и глубокие нарушения иммунна-регуляции■которые привели к резкому увеличению Концентрации . ДФД.

Можно предположить, что ДФД является чувствительным, но неспецифическин серологическим иаркером антифасфолипидного синдрЬма, основные проявления которого являются: тромбоз, акушерская патология и тронбоцитопення. В то же время, при интерпретации »тих результатов необходимо иметь в виду, что уровень ЯФД является не только диагностическим, но и прогностическим показателем, указывающим на возможность развития атипичных осложнений, приводимых в литературе.

При изучении содержания ЦИК в сыворотке крови и в костном мозга были выявлены следующие закономерности: При острой ИТП в активной фазе оаболевания содержание ЦИК в сыворотке крови 118214.9 < КОП ), что достоверно выше контрольного уро- вня 73,8423,4 ( ЕОП )! при атом у больных с отсутствием ответа на кортикоотероиды втот показатель - 127,415,Б, что достоверно выые, чем у больных с хорошим ответом ма терапию -ЮЭ.ШБ.4 ( ЕОП ). В стадии клинико-гематологнческой ремиссии отмечалось достоверное снижение Ш1К только у больных с отсутствием ответа на кортикостероиды до 101,815,2 ( ЕОП >. а у больных с хорошим ответом на лечение это снижение нс.'состопррно -99.6113,3 ( ЕОП ). Все эти показатели остается вья.м? контрольного показателя в этоп стадии э^бопсвачип.

- Уровень ЦИК в костном мозга у больных с острой ИТП ни отличается от уровня ЦИК в сыворотке и составляет у больных о хорошим ответом на кортикостероиды - 114,6.115,3 С ЕОП ), а у больных о отсутствием ответа на лечение - 134,518,4 ( ЕОП >.

- При всех Формах хронической ИТП в острой стадии заболевания отне-чено достоверное повышение ЦИК а сыворотке по сравнению о острой ИТП: 136,8111,7 ( ЕОП > против 118*14,5 ( ЕОП ). Среди вольных о хронической ИТП содержание ЦИК в сыворотке несколько выше у вольных ХИТПбНП 139.Б Л 33,3 ( ЕОП ) по сравнению о больными ХИТПсНП -

- 133,7*16,4 С ЕОП >. В стадии клинико-гематологической ремиссии на (Ьоне консервативной терапии отмечалось достоверное снижение уровня ЦИК. в сыворотке у всех больных хронической ИТП по сравнению с острым периодом, но показатели оставались выше нормы и не отличались у больных ХИТПсНП и ХИТПбНП.соответственно 113,В*12,3 С ЕОП ) и 122.51 7,5 ( ЕОП ). После спленэктомии в стадии клинико-гематологической ремиссии содержание ЦИК в сыворотке достоверно снижается только у больных ХИТПсНП - 110.617,3 ( ЕОП ), а у'больных ХИТПбНП отмечалась тенденция к повышению - 141.319.7 ( ЕОП >.

-В костном мозге в острой стадии заболевания в содержании ЦИК у больных ХИТПсНП и ХИТПбНП существенных отличий нет-154,5*9,4 (ЕОП), 162,7*14,6 ( ЕОП >. В тоже время вто значительно выше содержания ЦИК а сыворотке больных соответствующих групп, в также выше,чем ати показатели у больных острой ИТП. •

- Соотношение ЦИК в костном моогв к ЦИК в оывороткв у больных ХИТПсНП 1.18*0,11,несколько меньше,чем у больных ХИТПбНП:1,23*0,Св. При атом данные соотношения достоверно пыша.чем у больных острой ИТП

1,03.10,09 и у больных контрольной группы 1,09*0,06.

На наш взгляд, повышение ЦИК в сыворотке и в костном мозге у бальных ИТП может быть результатом следующих механизмов:

- удаление ЦИК из циркуляции главным образом посредством ноноцитар-но-макробагальной системы, которая значительно перегружена при ИТП;

- содержание ЦИК может быть показателем интенсивности разрушения тромбоцитов и/или мегакариоцитов в кровеносных сосудах и на территории костного мозга а результате действия ЯТЯ.

Более высокий уровень Ш1К у Сольных оотрой ИТП с отсутствием ответа на кортикостероидную терапию по сравнению с уровнем ЦИК у больных острой ИТП с хорошим ответом на лечение, а также более высо-

кий уровень ЦИК у больных хронической ИТП по сравнению с уровнем ЦИК у вольных острой ИТП> вероятно, связан с дополнительным механизмом разрушения тромбоцитов в кровеносных сосудах ЯТЯ ( Иегер Я., 1988, Наго 14 Й. , 19В7 ) и/или с различием в функциональной, активности мо-ноцитарно-макрофагальной системы.

Более высокий уровень ЦИК в костном мозге по сравнению с уровнен ии 1С в сыворотке и соответственно более- высокое соотношение ЦИК в костном мозге к ЦИК в сыворотке у больных хронической ИТП может быть связано о меньшей функциональной активностью моноцитов и макроФагов костного мозга.

Исследование содержания СЗ-компонента комплемента < СЗ ) позволяет сделать следующие выводы:

а. При острой ИТП в острой стадии заболевания отмечалось достоверное снижение СЗ - 0,57*0.14 С г/л ) по сравнению с нормальным показателем - 1.15ДО, 26 ( г/л }, причем ото снижение более значительно у больных о хорошим ответам на кортикостеройды - 0,541 0,03 ( г/л ) по сравнению о больными о отсутствием ответа на лечение - 0,65+0,00

( г/л ). В стадии клиника-гематологической ремиссии вти показатели не отличаются у больных данных групп, соответственно 1.11.0,13 ( г/л ) и 1,0010,15 ( г/л ). они оставались незначительно ниже контрольного показателя.

б. У больных, впервые поступающих с диагнозом ИТП, с последующим переходам ■ хроническую Форму болезни содержание СЗ в остром периоде - 0,6810,12 ( г/л ). что достоверно вьще. чем у бальных с острой ИТП и ниже контрольного показателя. В стадии клинико-гематологической ремиссии вти показатели достигали нормального уровня:1,12x0,18 (г/л).

в. Содержание СЗ в отадии обострения заболевания у больных ХИТПсНП 0,7610,15 ( г/л >. что несколько ниже, чем у больных ХИТПбНП - О.ВЦ 0.22 ( г/л ). и они достоверно пените контрольного уровня. Так же отнечено более интенсивное потребление СЗ у бальных с хорошим ответом на кортнкостероиды по сравнению о больными с отсутствием ответа на. лечение, содержание СЗ соответственно составило:0,72«О,19 г/л и 0,84±. 0.16 г/л.

В стадии клинико-гематологической ремиссии Фактически отмечалась нормализация атих показателей у больных обеих групп хронической ИТП соответственно: 1.09Ю.1В ( г/л ) и 1,121 0,15 ( г/л ).

Q зависимости от характера начала заболевания или рецидива мы делили больных хронической ИТП на две группы: с острым началом и о постепенным началом. Вычисление процентов больных с уровнем СЗ меньше 0,7 г/л ) в острой Фазе показало, что разница по этому показателю между больными острой ИТП и больными хронической ИТП о острым началом недостоверна, соответственно- ВСУЛ и B6VS.Однако он значительно выше, чем у больных хронической ИТП с постепенным началом - 21У.. Следовательно различие а содержании СЗ у больных острой ИТП и хронической ИТП в активной Фаза заболевания обусловлена преобладанием постепенного начала у вторых.

Снижение СЗ в остром' периоде на наш взгляд связано с расщеплением СЗ на СЗЬ-опсонин и СЗа-анаФилактоксин, которые расходуются в иммунопатологических реакциях при ИТП. Более низкие уровни СЗ у больных острой ИТП и у больных хронической ИТП с острым началом, могут быть следствием недостаточности компенсаторного синтеза СЗ и активного его потребления. Более низкие уровни СЗ у больных острой ИТП с хорошим ответом на кортикостероиды по сравнению с больными с отсутствием ответа на лечение вероятнр связаны с разными патогенетическими механизмами у этих больных. Точный ответ на этот вопрос может появиться при углубленном исследовании системы комплемента, учитывая тот Факт, что работами последних лет доказана важная роль комплемента в Формировании и регуляции иммунного ответа ( Ииенко Л.М., 1987, Feldbush D.G., 1984, Fleisher Т.О.,,1984 >.

С помощью предложенного оригинального способа лабораторной диагностики ИТП нам удалось подтвердить иммунологическую природу у 92,5'/. бальных острой ИТП, у 1QOV. больных хронической ИТП в периид манифестации заболевания, у 1QOVC больных ХИТПсНП и у 90"Х больных ХИТПбНП в Фазе обострения. В стадии клинико-гематологической ремиссии отмечалось достоверное уменьшение интенсивности реакции и количества положительных результатов.

Результаты нашего исследования показали, что а период клинико-гематологической ремиссии о длительностью более 1 года у 53, ОИ обследованных больных с острой ИТП и у 10сл больных хронической ИТП после спленэктомии данный метод дает положительный результат.

По результатам наших лабораторных исследований представляется целесообразным использование а практике работы с больными ИТП следующих методов:

- определение ЯФД в сыворотке для дифференциальной диагностики различных форм ИТП в остром периоде болезни:

- определение ЦИК и СЗ комплемента в сыворотке в остром периоде болезни с целью прогнозирования эффективности кортикостерсжднау терапии:

- определение ЦИК в костном мозге и соотношения ЦИК в костном мозге к ЦИК в сыворотке в остром периоде для дифференциальной диагностики хронической ИТП от оатрой ИТП и вторичной тромбоциталении;

-г применение предложенного способа диагностики ИТП для установления ее иммунной природы и дифференциальной диагностики ИТП от вторичной;" тромбоцитопении

Таким образом, предлагаемые кпинико-саролагические критерии в нашей работе раоыирявт представление о патогенезе ИТП у детей, повышают возможность диагностики ае разных клинических вариантов и прогноза вффективнооти общепринятых средств печения. В отличии от хронической ИТП у взрослых, на наш взгляд, при ИТП у детей выраженность аутоиммунной реакции неодинакова у больных ХИТПсНП и ХИТПбНП. Неаон-ненно, что в группа ХИТПбНП суыеотвувт и оообые больные с разными дефектами в иммунной система и троибоцитоповае, со скрытым наследственным дефектом тромбоцитов, на Фона которого развились клинические проявления ИТП, Ниевциа сваи специфики в тачании и в "ответе" на лечение. Специальные иммунологические, цитохимические и иитокинетичес-кие исследования необходимы для уточнения их патогенетической природы и назначения обоснованного лечения.

ВЫВОДЫ.

1. Выявлено два климико-оарологических варианта хронической ИТП у детей:

в - хроническая ИТП о наследственной предрасположенностью,для которой характерны: аутосонно-доминантноа наследование повышенной кровоточивости, высокая частота сопутствующих очагов хронической инфекции и аллергических состояний, высокая частота положительных ответов на кортккосгероиды и слленактанию; в формировании геморрагического синдрома большую роль играет качественная неполноценность тромбоцитов.

6 - хроническая ИТП без наследственной предрасположенности, для которой характерны: стойкий тромбоцитоленический синдром, невысокая частота сопутствующих очагов хронической инфекции и аллергических состояний, игысокая частота отрицательных ответов на кортикосте-роиды и спленэктоиию, наличие более выраженного аутоиммунного компонента.

2/ Содержание ЦИК а сыворотке крови, в костном мозге и их соотношение а начальном этапе болезни являют* информативными показателями для диф<Ьеренциальной диагностики разных клинических вариантов ИТП и прогноза эффективности кортикостероидной терапии.

3. У детей о ИТП в остром периоде независимо от клинических вариантов отмечалось потребление СЗ комплемента, которое более значительно у больных с хорошим ответом на кортикостероиды. Повышение СЗ-комплемента до нормального уровня отмечалось в стадии клинико-гематолагической ремиссии. Интенсивноать потребления СЗ-комплемента зависит от остроты начала болезни и рецидива хронического процесса.

4. Во .всех периодах болезни содержание антител к фосфолипидам клеточных мембран неодинаково у- больных о различными клиническими вариантами, что вероятнее всего указывает на патогенетические различия отдельных форм.

5. Q динамике на Фоне лечения кортикостероидами титр антител к фосфолипидам клеточных мембран снижается независимо от числа тромбоцитов в периферической крови, что'может быть связано с иммунодеп-рессивным и/или мепбраностабилиэируюыим действием гормонов,

6. Предложенный "способ лабораторной диагностики ИТП* значительно упрощает подтверждение иммунопатологической при роды ИТП, связанной с наличием антитромбоцитарных антител и/или реакции клеточном цитотоксичности к тромбоцитам. Он прост, экономичен, чувствителен и специфичен.

7. С помощью предложенного способа показано, что при клиника-гематологической ремиссии в сроки более 1 года от ее начала у 53,8У. обеледованных детей с острой ИТП и у 10О'Л обследованных детей после спленэктомии сохранились иммунопатологические основы болезни.

прл;:тичсс::ие: р^:омеидяшш.

1. Учитывая особенности клинической характеристики, разные патогенетические основы и неоднородность в "ответе" на общепринятые средства лечения, необходимо выделить два варианта хронической ИТП у детей ?

- хроническая ИТП с наследственной предрасположенностью *с повышенной кровоточивости;

- хроническая ИТП без наследственной предрасположенности к поиыыен-ной кровоточивости.

2« При решении вопроса о тактике ведения детей, впервые поступивших с диагнозом ИТП, целесообразно назначать общепринятую терапию в (зависимости от тяжести геморрагического синдрома с целью предупреждения возможных тяжелых кровотечений. Однако необходимо учитывать возможность спонтанного выздоровления острой ИТП и неэффективность профилактики развития хронической ИТП кортикостероидами.

3. При решении вопроса о тактике лечения хронической ИТП необходимо подходить индивидуально, учитывая клинический вариант,тяжесть геморрагического синдрома, отдаленный аффект от общепринятых средств лечения, побочное влияние проводимой терапии по сравнению с риском развития осложнений самого оаболевания.

4. С целью диагностики вариантов ИТП и прогнозирования эффективности лечения в практику гематологического отделения рекомендуется внедрить следующий набор серологических исследований: определение содержания и соотношения ЦИК в сыворотке и в костном мозге, определение содержания антител к фосфолипидам клеточных мембран и СЗ-компле-мента в сыворотке*

5. Предложенный оригинальный способ лабораторной диагностики ИТП может быть рекомендован для широкого использования в научных и практических иммунологических и гематологических лабораториях с иелыо улучшения диагностики ИТП и подтверждения ее иммунопатологической Ирироды и, следовательно, назначения обоснованного адекватного лечения.