Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-рентгенологическое обоснование применения мультисегментной остеотомии верхней челюсти при комплексном лечении пациентов с зубочелюстными аномалиями

На правах рукописи

АСКЕРОВ РУСТАМ НАЗИМОВИЧ

Клинико-рентгенологическое обоснование применения мультисегментной остеотомии верхней челюсти при комплексном лечении пациентов с зубочелюстными аномалиями

14.01.14 - Стоматология 14.01.17 - Хирургия

1 5 НОЯ 201?

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2012

005055227

Работа выполнена в ФГБУ «Центральный институт стоматологии и челюстно-лицевой здравоохранения и социального развития России.

научно-исследовательский хирургии» Министерства

Научный руководитель:

Д.м.н., ведущий научный сотрудник

Набиев Фархад Хабибович

Официальные оппоненты:

Рогинский Виталий Владиславович, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор, заведующий отделом детской челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России.

Караян Арутюн Суренович, д.м.н., руководитель отделения черепно-челюстно-лицевой хирургии ФГБУ РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико -стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится «21 » ноября 2012г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.111.01) в ФГБУ «Центральный научно -исследовательский институт стоматологии и челюстно - лицевой хирургии» Минздравсоцразвития России по адресу: 119991, Москва, ул. Тимура Фрунзе д. 16 (конференц - зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «19» октября 2012г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

И.Е. Гусева

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Хирургическая коррекция зубочелюстных аномалий (ЗЧА) выполняется хирургами уже более 150 лет. Важным этапом в развитии ортогнатической хирургии явилась бимаксиллярная хирургия, которая подразумевает одновременные операции на верхней и нижней челюсти. В 1959 году Heinz Kole осуществил бимаксиллярную операцию для исправления челюстно-лицевых деформаций. Obwegeser H.L. в 1970 году опубликовал результаты лечения челюстно-лицевых деформаций с применением одновременной остеотомии верхней челюсти и двусторонней остеотомии нижней челюсти.

В дальнейшем, с развитием оперативной техники, усовершенствованием методов фиксации остеотомированных фрагментов, совершенствованием анестезиологической помощи, бимаксиллярная ортогнатическая хирургия нашла широкое применение во всем мире.

В случае выраженного сужения или расширения верхнего зубного ряда скелетной этиологии (верхняя макро- и микрогнатия) при проведении остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I применяется методика мультисегментной остеотомии с целью создания правильных окклюзионных взаимоотношений (Reyneke J.P., 2003).

Особенности ортодонтической предоперационной подготовки к мультисегментной остеотомии верхней челюсти не соотносятся с принципами общей ортодонтии (Proffit W.R., 2006).

Применению мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I посвящены многочисленные работы (Сенюк А.Н. 2009, Reyneke J.P., 2003, Premjit Arpornmaeklong, Andrew A. Heggie, Jocelyn M. Shand 2003, Arnett G.W., McLaughlin R.P.,2004, 2009, Landes C.A., Laudemann K., Sader R.A., 2009, Bianchi A, Amadori S, Pironi M, Marchetti C, 2009). Однако на данный момент отсутствует четкий системный подход к определению показаний и выбору зон сегментации верхнего зубного ряда,

также не определены особенности ортодонтической подготовки верхнего и нижнего зубного ряда к проведению мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I.

Анализа архивного материала и данных отечественной литературы показал отсутствие научных исследований результатов применения методики мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I (Безруков В.М., Рабухина Н.А., Гунько В.И.2005).

Вышеизложенное побудило нас провести исследование данной проблемы.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями за счет совершенствования методики мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I.

Задачи исследования

1. Определить показания к проведению мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I.

2. Разработать алгоритм ортодонтической подготовки верхнего и нижнего зубного ряда к проведению мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I.

3. Определить показания к выбору зон сегментации верхнего зубного ряда при мультисегментной остеотомии верхней челюсти.

4. Усовершенствовать конструкцию минипластины для остеосинтеза при мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I.

5. На основании клинико-рентгенологических данных оценить стабильность полученных изменений в результате ортогнатических операций с применением методики мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I

Научная новизна

Разработан алгоритм предоперационной ортодонтической подготовки верхнего и нижнего зубных рядов к мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I.

Впервые разработаны отечественные титановые минипластины для остеосинтеза при мультисегментной остеотомии верхней челности на уровне Le Fort I.

Впервые обосновано применение для остеосинтеза при мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I новых титановых минипластин, имеющих увеличенное сечение (ширину) 2,6 мм и адаптированную анатомическую форму.

В результате проведенного клинико-рентгенологического исследования доказано, что применение методики мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I с использованием новых титановых минипластин, позволяет получить функциональную и стабильную окклюзию.

Впервые обосновано использование межчелюстных скелетных эластичных тяг в течение 8 недель у пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией после ортогнатической операции с применением мультисегментной остеотомии верхней челюсти, что обеспечивает стабильность достигнутых изменений в результате перемещения остеотомированных фрагментов верхней и нижней челюстей спустя 2 ± 0,5 года после операции.

Практическая значимость

Определены показания к проведению и выбору зон сегментации верхней челюсти уровне Le Fort I.

Использование в клинической практике алгоритма особенностей предоперационной ортодонтической подготовки верхнего и нижнего зубных рядов к проведению мультисегментной остеотомии верхней

челюсти на уровне Le Fort I позволяет избежать ортодонтического рецидива после операции.

Применение усовершенствованных титановых минипластин позволяет выполнить жесткую фиксацию остеотомированных сегментов при мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Выбор зоны сегментации верхней челюсти зависит от того, на каком уровне требуется расширение зубного ряда и на каком участке наблюдается изменение окклюзионной кривой или кривой Шпеи.

2. Усовершенствованные титановые минипластины с увеличенным сечением (шириной) 2,6 мм и адаптированной анатомической формой позволяют выполнить жесткую фиксацию остеотомированных сегментов после мультисегментной остеотомии верхней челюсти.

3. Методика мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I позволяет получить стабильную и функциональную окклюзию.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения реконструктивной хирургии лица и шеи с микрохирургией ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России. Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 5 - в центральной печати.

Аппробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на общеинститутской конференции ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России (Москва, 2011); II научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии» (Москва, 2011).

Диссертационная работа апробирована в ФГБУ «ЦНИИС и 4JIX» Минздравсоцразвития России на совместном заседании сотрудников отделений клинической и экспериментальной имплантологии, отделения реконструктивной хирургии лица и шеи с микрохирургией, рентгенологического отделения, отделения ортодонтии и отделения детской челюстно - лицевой хирургии и стоматологии, отделения амбулаторной хирургической стоматологии, отделения анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «ЦНИИС и 4JIX» Минздравсоцразвития России. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с изложением материала и методов исследований, результатов собственных клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии (77 отечественных и 137 зарубежных авторов). Работа содержит таблиц 11 и иллюстрирована 45 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Результаты исследования основаны на обследовании и комплексном ортодонтическо-хирургическом лечения 40 пациентов с зубочелюстными аномалиями, сопровождающимися функциональными и эстетическими нарушениями в возрасте от 18 до 40 лет (табл. 1).

Большинство пациентов лица молодого возраста (19-34 года) женского пола, главным пожеланием которых была коррекция лицевых диспропорций.

Всем 40 пациентам с законченным ростом лицевого скелета проводилось комплексное ортодонтическо-хирургическое лечение. Исключались пациенты с врожденными краниофациальными синдромами, расщелинами верхней губы и неба, а также посттравматическими деформациями верхней и нижней челюстей.

Таблица 1

Распределение пациентов по полу и возрасту

Возрастные

группы по стандартам ВОЗ Мужчины Женщины

15-19 лет 1 3

20-24 года 1 6

25-29 лет 7 7

30-34 года 1 8

35-39 года - 4

40-44 года - 2

Всего 10(25%) 30(75%)

Пациенты после постановки диагноза и составления предварительного плана лечения были разделены на 2 группы (группа I и II), в зависимости от вида аномалии окклюзии по Энглю. Первую группу составляли пациенты с ЗЧА II класса по Энглю (20 пациентов), вторую - с ЗЧА III класса по Энглю (20 пациентов), в которых выделялись подгруппы по типу скелетных аномалий (симметричные и асимметричные ЗЧА) (табл.2). Симметричные ЗЧА наблюдались у 31, асимметричные у 9 пациентов.

Таблица 2

Распределение пациентов по виду зубочелюстных аномалий

Группы I группа Скелетная аномалия окклюзии II класса N=20 II группа Скелетная аномалия окклюзии III класса N=20

Симметричная аномалия окклюзии Асимметричная аномалия окклюзии Симметричная аномалия окклюзии Асимметричная аномалия окклюзии

Кол-во пациентов 17 3 14 6

Все пациенты были соматически здоровы. Комплекс клинико-лабораторных исследований включал рентгеноскопию органов грудной клетки, ЭКГ, общий и биохимический анализы крови, определение группы крови и резус-фактора, исследование крови на гепатит В, гепатит С, ВИЧ, сифилис, развернутую коагулограмму, общий анализ мочи.

Комплексное ортодонтическо-хирургическое лечение 40 пациентов с ЗЧА включало следующие этапы:

1. Диагностика и предварительное планирование комплексного лечения совместно хирургом и ортодонтом.

2. Предоперационное ортодонтическое лечение.

3. Планирование и лабораторное моделирование ортогнатической операции.

4. Выполнение ортогнатической операции в условиях стационара.

5. Послеоперационное ортодонтическое лечение и наблюдение в ретенционном периоде.

Диагностика и предварительное планирование комплексного лечения включало стоматологическое обследование, статический и функциональный анализ окклюзии, анализ эстетических пропорций лица, рентгенологическое обследование.

Стоматологическое обследование заключалось в оценке состояния твердых тканей зубов и пародонта.

Статический и функциональный анализ окклюзии проводился перед ортодонтической подготовкой к ортогнатической операции и перед операцией, заключался в изготовлении и анализе гипсовых моделей челюстей пациента, фиксации их в артикулятор. Установка модели верхней челюсти проводилась на основании лицевой дуги, установленной перпендикулярно истинной вертикали при физиологически правильном (естественном) положении головы пациента. Установка модели нижней челюсти проводили в положении центрального соотношения. Центральное соотношение челюстей определяли с помощью воскового накусочного шаблона по методике Dawson. Благодаря восковому шаблону обеспечивалась установка нижней челюсти в физиологически правильное положение, на основании которого проводили клиническую антропометрию,

рентгенологическое обследование, цефалометрическую диагностику и планирование ортогнатической операции.

Проводился преортодонтический и прехирургический анализ зубных рядов на диагностических моделях загипсованных в артикулятор в трех плоскостях: по вертикали, горизонтали и трансверзали.

Преортодонтический анализ определял показания и особенности предоперационной ортодонтической подготовки к мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I.

Прехирургический анализ моделей проводился совместно с хирургом и ортодонтом. Такой промежуточный анализ позволял оценить правильно ли проходила ортодонтическая подготовка к хирургической коррекции. Этот анализ выявлял показания к мультисегментной остеотомии, определял места сегментации верхнего зубного ряда

Исследование эстетических пропорций лица проводили по методике Arnett/McLaughlin (2004 г.) в анфас и профиль при естественном положении головы, центральном соотношении челюстей и расслабленных губах пациента. С помощью данной методики выявляли лицевые диспропорции и лицевые признаки, связанные с наличием зубочелюстной аномалии, а также оценивали эстетический результат операции.

Рентгенологическое обследование проводилось до операции, непосредственно после операции и спустя 2 года после операции на рентгенокомпьютерном томографе Hi Speed Family (GE Yokogava Medical Systems, Япония) и ортопантомографе Planmeca Proline CC/EC ( Planmeca OY, Финляндияи), которое включало:

1. Телерентгенографию (ТРГ) черепа в боковой проекции. ТРГ выполнялись в естественном положении головы в центральном соотношении челюстей, при расслабленных губах пациента.

2. Ортопантомографию.

3. Зонографию или компьютерную томографию височно-нижнечелюстных суставов в центральном соотношении челюстей.

Планирование ортогнатической операции выполняли при естественном положении головы, центральном соотношении челюстей и расслабленных губах пациента относительно истинной вертикали (ИВ). Цефалометрическое планирование операции выполняли на основании данных цефалометрического анализа (ЦА) боковой ТРГ Arnett/McLaughlin. Для этого боковые ТРГ оцифровывали, обрисовывали и калибровали на персональном компьютере с помощью компьютерной программы Dolphin Imaging 10.5.

В ходе контурного планирования операции вначале проводили перемещение фрагмента верхней челюсти с целью установки верхнечелюстного резца в планируемое положение. Далее перемещали фрагмент нижней челюсти для достижения нормальных сагиттальных взаимоотношений с верхней челюстью и создания правильной окклюзии. Затем проводили позиционирование и вращение окклюзионной плоскости фрагментов верхней и нижней челюстей с целью нормализации пропорций лица пациента. При необходимости улучшения эстетичеких пропорций нижней зоны лица перемещали подбородочный фрагмент нижней челюсти.

Полученные числовые данные при виртуальном перемещении фрагментов верхней и нижней челюстей использовались в лабораторном моделировании ортогнатической операции. В ходе лабораторного моделирования ортогнатической операции проводили перемещение установленных в артикулятор гипсовых моделей верхней и нижней челюстей в 3-х плоскостях в планируемое положение и изготавливали интраоперационный накусочный шаблон из мономерной пластмассы.

Ортодонтическая подготовка к ортогнатической операции проводилась с использованием несъемной ортодонтической аппаратуры для нормализации положения зубов и формы зубных рядов с целью правильного сопоставления зубных рядов в ходе операции. Далее пациентам в условиях стационара под эндотрахеальным наркозом (ЭТН) выполняли ортогнатическую операцию. В послеоперационном периоде достигнутые окклюзионные взаимоотоношения в течение 8 недель поддерживались на скелетных эластичных тягах.

Послеоперационное ортодонтическое лечение проводилось в течение 4-6 месяцев после операции и завершалось изготовлением ретейнера.

Результатов ортогнатических операций с применением методики мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I оценивался на основании сравнения данных клинической антропометрии до и после операции, а также на основании сравнения данных цефалометрического анализа Arnett/McLaughlin боковых телерентгенограмм (ТРГ) до (Т1) и после операции (Т2).

Стабильность полученных результатов ортогнатических операций с применением методики мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I в каждой группе оценивали на основании :

1. Клинической оценки окклюзии в ходе послеоперационного клинического наблюдения;

2. Сравнения данных цефалометрического анализа Arnett/McLaughlin боковых ТРГ непосредственно после операции (Т2) и спустя 2 года после операции (ТЗ);

3. Анализа диагностических моделей верхнего и нижнего зубного ряда загипсованных в артикулятор в центральном соотношении (ЦС) спустя 0,5 и 2 года после операции.

Клиническая оценка окклюзии проводилась на основании динамического наблюдения каждого пациента 1 раз в неделю первые 8 недель после операции, а затем 1 раз в месяц. При этом проводился анализ вертикального и горизонтального резцового перекрытия, совпадения центральной линии верхнего и нижнего зубных рядов, положения клыков и моляров вехней и нижней челюстей.

Для сравнения данных цефалометрического анализа Arnett/McLaughlin боковых ТРГ непосредственно после операции (Т2) и спустя 2 года после операции (ТЗ) использовались следующие ориентиры - A Point, U1 Tip, U6 Occlusal, В Point, LI Tip, Pogonion.

A Point - субспинальная точка Донса, наиболее постериально распо-

ложенная точка на переднем контуре апикального базиса верхней челюсти;

U1 Tip - режущий край верхнего центрального резца;

U6 Occlusal - мезиальный щечный бугор верхнего первого моляра;

В Point - супраментальная точка Донса, наиболее постериально

расположенная на переднем контуре апикального базиса нижней челюсти;

LI Tip - режущий край нижнего центрального резца;

Pogonion - погонион- самая передняя точка подбородочного выступа.

При анализе диагностических моделей верхнего и нижнего зубного ряда загипсованных в артикулятор определяли совпадение центрального соотношения и центральной окклюзии.

Для сегментации верхнего зубного ряда гипсовых моделей на этапе модельной хирургии использовалась вторая пара диагностических моделей зубных рядов.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием критериев Стьюдента (t-тест) и корреляционного анализа на персональном компьютере с помощью программы Microsoft® Excel 2011.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В ходе преортодонтического и прехирургического анализа зубных рядов по вертикали, горизонтали и трансверзали 40 клинических наблюдений (100%) определены следующие показания для мультисегмешпной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I:

1) Вертикальная резцовая дизокклюзия с двойной окклюзионной плоскостью верхнего зубного ряда при (Рис. 1);

2) Скелетная перекрестная окклюзия:

- верхняя макрогнатия, сопровождающаяся чрезмерным развитием верхнего зубного ряда в трансверзальном направлении;

- верхняя микрогнатия, сопровождающаяся скелетным сужение верхнего зубного ряда (Рис. 2);

3) Протрузия или ретрузия верхних резцов (Рис. 3)

I I

Рис. 3. Протрузия верхних резцов

При выполнении операций на нижней и верхней челюсти с сегментацией, существуют особенности в ортодонтической подготовке, которые не соотносятся с принципами общей ортодонтии. Нами были определены особенности и составлен алгоритм предоперационной ортодонтической подготовки верхнего и нижнего зубного ряда к мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I.

Алгоритм предоперационной ортодонтической подготовки к мультисегментной остеотомии верхней челюсти:

В ходе предоперационной ортодонтической подготовки верхнего зубного ряда проводилось:

- устранение ротаций зубов;

- выравнивание режущих краев коронок резцов;

- устранение тесного положения зубов без изменений кривой 8рее;

- создание инклинации верхнечелюстных резцов в пределах 57-59° к окклюзионной плоскости (АгпеИ 2009г.).

Особенностью ортодонтической подготовки являлось получение необходимой длины зубного ряда в области передних зубов. Создавались промежутки в 1-2 мм между вторыми верхними резцами и клыками, что упрощало сегментацию в данном межзубном промежутке и позволяло увеличить длину фронтального участка зубного ряда. Мобилизация фронтального зубосодержащего сегмента 12 - 22 в результате сегментации верхней челюсти позволяло хирургу изменять положение резцов в трех плоскостях и контролировать глубину и степень перекрытия. Благодаря этому в ходе операции достигалось оптимальное резцовое перекрытие в пределах 3-4 мм и установка клыков верхней челюсти по I классу. Также при сегментации верхней челюсти проводилось необходимое расширение верхнего зубного ряда хирургическими расширителями по линиям фрагментации. В послеоперационном периоде стабильность трансверзальных размеров верхнего зубного ряда поддерживалась использованием перекрестных эластичных тяг от небной поверхности 15, 16,17, 25,26,27 к вестибулярным поверхностям 35,36,37, 45,46,47 изнутри наружу. Для этого фиксировались небные крючки, кнопки или петли Кобаяши к верхним молярам и премолярам перед операцией.

В ходе предоперационной ортодонтической подготовки нижнего зубного ряда проводилось: - устранение ротаций и наклонов зубов,

- устранение тесного положения зубов, выравнивание окклюзионной кривой Брее,

- создание инклинации нижнечелюстных резцов в пределах 62 - 64° к окклюзионной плоскости, что определяет эстетику нижней губы и подбородка при планировании лечения (Агпей О.XV. 2009г.).

Непосредственно после операции фиксировались скелетные эластичные тяги, которые удерживали зубные ряды между собой, не позволяя им сместиться. Скелетная тяга обеспечивала правильное резцовое перекрытие, не допуская экструзии зубов. Использование скелетных эластичных тяг продолжалось 8 недель после операции, затем проводилась стандартная последовательность смены ортодонтических дуг.

Несъемная ортодонтическая техника использовалась в течение 4-6 месяцев после операции. Это обеспечивало консолидацию фрагментов верхней челюсти, их иммобилизацию и заживление. Затем изготавливали ретейнер, ношение которого продолжалось в течение 1 года после операции. Основной целью ношения ретейнера являлось поддержание множественного контакта между зубами верхней и нижней челюстей, что осуществлялось использованием пластинок с вестибулярными дугами и кламмерами Адамса.

В процессе хирургического лечения пациентам с различными зубочелюстными аномалиями выполнялись следующие методики операций (табл. 3).

Таблица 3

Виды оперативных вмешательств

Наименование операции Количество пациентов I группы Количество пациентов II группы

Двусторонняя сагиттальная остеотомия ветвей нижней челюсти 20 20

Мультисегментная стеотомия верхней челюсти на уровне Le Fort I 20 20

По эстетическим показаниям выполнялась гениопластика (3

клинических наблюдения - 7,5%) и ринопластика (1 клиническое наблюдение - 2,5%).

Всем пациентам проводилась бимаксиллярная ортогнатическая операция с применением методики мультисегменгтной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I.

В ходе прехирургического анализа зубных рядов и лабораторного этапа моделирования сегментации верхнего зубного ряда установлено, что выбор зоны сегментации верхней челюсти зависит от того, на каком уровне требуется расширение зубного ряда и на каком участке наблюдается изменение окклюзионной кривой или кривой Шпеи.

Хирургическая сегментация зубной дуги выполнялась у 37 пациентов (92,5%) с ЗЧА II и III класса в межзубном промежутке у вторых резцов и клыков на 3 сегмента (Рис. 4 а) - у 11 пациентов (27,5%) и на 4 сегмента у 26 пациентов (65%) (Рис. 4 б), у 3 пациентов (7,5%) с вертикальной резцовой дизокклюзией - между первыми резцами, клыками и премолярами (Рис. 4в).

ТХ-а

Рис. 4. Сегментация верхней челюсти.

а) трехсегментная; б) четырехсегментиая; в) пятисегментная.

Известные стандартные титановые минипластины фирмы «Конмет» находят широкое применение в ортогнатической хирургии, однако при проведении мультисегментной остеотомии верхней челюсти, осуществить остеосинтез остеотомированных фрагментов и получить жесткую фиксацию крайне затруднительно (А.И. Неробеев, А.Н. Сенюк, Ф.Х. Набиев, М.А.

Мохирев, P.B. Головин, A.C. Добродеев.; Устранение сочетанных деформаций челюстей различной этиологии с применением ортогнатических операций: Новая медицинская технология. - М., 2010.-5).

Для остеосинтеза остеотомированных сегментов при мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I использовали разработанные нами совместно с конструкторским бюро фирмы «Конмет» усовершенствованные титановые минипластины (Рис. 5 а, б) заявка на патент №2012112645 от 02.04.2012; №2012112646 от 02.04.2012.

Рис. 5. Усовершенствованные титановые минипластины (правые)

а) минипластина для остеосинтеза после мультисегментной остеотомии верхней челюсти;

б) минипластина L-oбpaзнoй формы для остеосинтеза верхней челюсти после остеотомии.

Данные минипластины имеют увеличенное сечение (ширину) 2,6мм и адаптированную анатомическую форму. Увеличение сечения минипластины до 2,6 мм приводит к повышению физических свойств (прочность, гибкость), что снижает возможность её деформации и, следовательно, смещения остеотомированных сегментов верхней челюсти.

Адаптированная анатомическая форма пластины позволяет выполнить остеосинтез: медиально - по краю грушевидного отверстия в зоне наибольшей толщины костной ткани и зоны сегментации фронтального зубосодержащего сегмента верхней челюсти с учетом анатомии корней зубов; латерально - в области скулоальвеолярного гребня и бокового зубосодержащего сегмента (Рис. 6).

Рис. 6. Ортопантомограмма после ортогнатической операции с использованием усовешенствованных минипластин.

Стабильность изменений, полученных в результате двучелюстных ортогнатических операций с применением методики мультисегментной остеотомии верхней челюсти оценивали у каждой группы пациентов на основании:

1. Клинической оценки окклюзии в ходе послеоперационного клинического наблюдения (Табл. 4, 5);

2. Сравнения боковых ТРГ непосредственно после операции (Т2) и спустя 2 ± 0.5 года после операции (ТЗ) (Рис. 7);

3. Анализа диагностических моделей верхнего и нижнего зубного ряда загипсованных в артикулятор в ЦС спустя 0,5 и 2 года после операции;

Таблица 4

Клиническая оценка стабильности окклюзии пациентов I группы_

Параметры оценки стабильности окклюзии Послеоперационный период (мес.) Величина перекрытия (мм) Количество пациентов

Вертикальное резцовое перекрытие 2 >2 20(100%)

4 >2 20 (100%)

>12 >2 20 (100%)

Горизонтальное резцовое перекр., окклюзия I кл. Энгля в области клыков и моляров 2 3 20 (100%)

4 3 20(100%)

>12 3 20 (100%)

Таблица 5

Клиническая оценка стабильности окклюзии пациентов II группы

Параметры оценки стабильности окклюзии Послеоперационный период (мес.) Величина перекрытия (мм) Количество пациентов %

Вертикальное резцовое перекрытие 2 >2 20(100%)

4 >2 20(100%)

>12 >2 16 (80%)

>12 1 4 (20%)

Горизонтальное резцовое перекрытие, окклюзия I кл. Энгля в области клыков и моляров 2 3 20 (100%)

4 3 20(100%)

>12 3 19 (95%)

Горизонтальное резцовое перекрытие, окклюзия III кл. Энгля в области клыков и I кл. Энгля в области моляров >12 1 1 (5%)

Рис. 7. Сравнение боковых ТРГ непосредственно после операции (Т2) и по прошествию 2 года после операции (ТЗ)

При проведении суперимпозиции послеоперационных ТРГ (Т2 и ТЗ) пациентов I группы выявлены следующие изменения положения точек по горизонтали и вертикали:

1. Среднее изменение положения верхних резцов <1 мм;

2. Среднее изменение положения верхних моляров < 0.5 мм;

3. Среднее изменение положения нижних резцов < 1 мм.

При проведении суперимпозиции послеоперационных ТРГ (Т2 и ТЗ) пациентов II группы выявлены следующие изменения положения точек по горизонтали и вертикали:

1. Среднее изменение положения верхних резцов <1 мм;

2. Среднее изменение положения верхних моляров < 0.5 мм;

3. Среднее изменение положения нижних резцов < 1 мм.

Сравнение боковых ТРГ после операции и спустя 2 года выявило среднее изменение положения выбранных точек по осям х и у порядка 0-1 мм, что подтверждает стабильность постоперационных изменений после проведения мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I.

Анализа диагностических моделей верхнего и нижнего зубного ряда загипсованных в артикулятор в ЦС спустя 0,5 и 2 года после операции показал совпадение центрального соотношения и центральной окклюзии.

Результаты хирургического лечения 40 пациентов с зубочелюстными аномалиями прослежены в сроки от 2 мес. до 3 - х лет после выполненных бимаксиллярных ортогнатических операций с применением методики мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I установлено, что стабильность полученных изменений наблюдалась у 39 (97,5%) пациентов с ЗЧАII и III класса (табл.4, 5).

У 1 (2,5%) пациента наблюдался незначительный рецидив ЗЧА III класса, который выражался в уменьшении вертикального и горизонтального резцового перекрытия с 3 мм до 1мм и возникновении окклюзии с тенденцией к III классу Энгля. При этом в области премоляров и моляров

сохранялся множественный фиссурно-бугорковый контакт.

Выводы

1. Показанием к применению мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I является скелетное несоответствие форм и размеров зубных рядов.

2. При подготовке верхней зубной дуги к сегментации необходимо устранить ротации зубов, выровнить режущие края коронок, устранить скученность без изменения кривой Spee, создать необходимую длину фронтального участка зубного ряда для установки клыков по I Классу Энгля и получения необходимого резцового перекрытия.

3. Выбор зоны сегментации зависит от того, на каком уровне планируется расширение, а также от места различия уровней фронтальной и боковых окклюзионнных плоскостей верхнего зубного ряда.

4. При отсутствии выраженного искривления окклюзионнной плоскости верхней зубной дуги сегментацию верхней челюсти проводят между боковыми резцами и клыками, при значительном различии уровней фронтальной и боковых окклюзионных плоскостей верхнего зубного ряда между центральными резцами, клыками и первыми премолярами.

5. Усовершенствованные титановые минипластины позволяют получить жесткую фиксацию остеотомированных сегментов после мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I.

6. Стабильность достигнутых изменений в результате перемещения остеотомированных сегментов верхней и нижней челюстей, подтвержденная клинико-рентгенологическим обследованием, обеспечивается за счет жесткой фиксации минипластинами и использования межчелюстных скелетных эластичных тяг в послеоперационном периоде.

Практические рекомендации

1. При наличие скелетного несоответствия форм и размеров верхней и

нижней зубных дуг показано применение мультисегментной остеотомии верхней челюсти.

2. При выполнении мультисегментной остеотомии верхней челюсти на

уровне Le Fort I у пациентов со скелетными ЗЧА 2-го и 3-го классов Энгля, сопровождающихся скелетным сужением верхнего зубного ряда, сегментация проводится между вторыми резцами и клыками.

3. При выполнении мультисегментной остеотомии верхней челюсти на

уровне Le Fort I у пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией, сегментация верхней челюсти производится между первыми резцами, а также клыками и премолярами.

4. Предоперационная ортодонтическая подготовка верхнего зубного к

мультисегментной остеотомии верхней челюсти целесообразно проводить путем устранения зубоальвеолярной компенсации скелетной аномалии и в соответствии с разработанным алгоритмом.

5. При выполнении мультисегметной остеотомии верхней челюсти на

уровне Le Fort I рекомендовано применение усовершенствованных минипластин.

6. При мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I

необходимо выполнять пластическое закрытие диастазов между сегментами аутокостью; полноценную мобилизацию сегментов верхней челюсти с максимально возможным сохранением их кровоснабжения.

7. Для поддержания стабильности достигнутых окклюзионных

взаимоотношений рекомендуется непрерывное ношение межчелюстных эластичных тяг в течение 8 недель после операции с изготовлением ретенционного аппарата.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Сенюк А.Н., Мохирев М.А., Аскеров Р.Н. Планирование эстетических изменений мягких тканей средне-нижней зоны лица при хирургическом лечении пациентов со скелетной аномалией окклюзии II и III класса // Материалы Второго съезда Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов.-М., 2010. -с.61-62.

2. Аскеров Р.Н. Применение методики мультисегментной остеотомии верхней челюсти при лечении пациентов с врожденными зубо-челюстными деформациями // Материалы II научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии»-М., 2011. - С.108 — 110.

3. Сенюк А.Н., Богатырьков Д.В., Мохирев М.А., Аскеров Р.Н. Ортодонтическая подготовка перед проведением ортогнатических операций у пациентов со скелетной аномалией окклюзии III класса // Клиническая стоматология. -№3. - 2011.-С.90-92

4. Сенюк А.Н., Мохирев М.А., Аскеров Р.Н. Сравнительный анализ методов диагностики и планирования ортогнатических операций при лечении пациентов со скелетной аномалией окклюзии 2 и 3 класса // Анналы пластической,реконструктивной и эстетической хирургии. - №3. - 2011.- С.24-29

5. Сенюк А.Н., Оспанова Г.Б., Мохирев М.А., Богатырьков Д.В., Жук А.О., Волчек Д.А., Аскеров Р.Н. Оценка стабильности результатов хирургического выдвижения нижней челюсти с изменением угла наклона окклюзионной плоскости при комплексном ортодонтическо-хирургическом лечении // Клиническая стоматология. - №1. - 2012.- С.40-42

6. Набиев Ф.Х., Сенюк А.Н., Мохирев М.А., Аскеров Р.Н. Оценка стабильности результатов ортогнатических операций с применением мультисегментной остеотомии верхней челюсти // Стоматология. - №5. - 2012.- С.24-27

7. Набиев Ф.Х., Сенюк А.Н., Аскеров Р.Н. Применение мультисегментной остеотомии верхней челюсти при комплексном ортодонтическо-хирургическом лечении пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией // Российский стоматологический журнал. - №4. - 2012.- С.34-36

Заказ № 97-А/10/2012 Подписано в печать 10.10.2012 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

000 "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 1С/' www.cfr.ru ; е-таИ:гак@с/г.ги

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Хирургическая коррекция ЗЧА применяется хирургами уже более 150 лет. Важным фактором в развитии ортогнатической хирургии явилась так называемая двучелюстная хирургия, которая подразумевает одновременные операции на верхней и нижней челюсти. В 1959 году Heinz Kole осуществил двучелюстную операцию для исправления челюстно-лицевой деформации. Obwegeser H.L. в 1970 году опубликовал результаты лечения челюстно-лицевых деформаций с применением одновременной остеотомии верхней челюсти и двусторонней сагиттальной остеотомии нижней челюсти.

В дальнейшем, с развитием оперативной техники, усовершенствованием методов фиксации остеотомированных фрагментов, совершенствованием анестезиологической помощи, ортогнатическая хирургия стала широко применяться во всем мире.

В случае выраженного сужения или расширения верхнего зубного ряда скелетной этиологии (верхняя макро- или микрогнатия) при проведении остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I применяется методика мультисегментной остеотомии с целью создания правильных окклюзионных взаимоотношений (Reyneke J.P., 2003).

Особенности ортодонтической предоперационной подготовки к мультисегментной остеотомии верхней челюсти не соотносятся с принципами общей ортодонтии (Proffit W.R., 2006).

Применению мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fortl посвящены многочисленные работы (Coin-Stock G., 1921; Heinz Kole, 1959; Wassmund M., 1935; Григорянц Л.А., 1983; Сенюк А.Н., 2009; Reyneke J.P., 2003; Premjit Arpornmaeklong, Andrew A. Heggie, Jocelyn M. Shand, 2003; Arnett G.W., McLaughlin R.P., 2004, 2009; Landes C.A., Laudemann K., Sader R.A., 2009; Bianchi A, Amadori S, Pironi M, Marchetti C, 2009). Однако на данный момент отсутствует четкий системный подход к определению показаний и выбору зон сегментации верхнего зубного ряда, также не определены особенности ортодонтической подготовки верхнего и нижнего зубного ряда к проведению мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I.

Анализ архивного материала и данных отечественной литературы показал отсутствие научных исследований посвященных о ценке результатов применения методики мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I (Безруков В.М., Рабухина H.A., Гунько В.И.2005).

Вышеизложенное побудило нас провести исследование данной проблемы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями за счет совершенствования методики мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Определить показания к проведению мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I.

2. Разработать алгоритм ортодонтической подготовки верхнего и нижнего зубного ряда к проведению мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I.

3. Определить показания к выбору зон сегментации верхнего зубного ряда при мультисегментной остеотомии верхней челюсти.

4. Усовершенствовать конструкцию титановых минипластин для фиксации сегментов при выполнении мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I.

5. На основании клинико -рентгенологических данных оценить стабильность полученных результатов после ортогнатических операций с применением методики мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I.

Научная новизна

Разработан алгоритм предоперационной ортодонтической подготовки верхнего и нижнего зубных рядов к мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I.

Впервые разработаны отечественные титановые минипластины для остеосинтеза при мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I.

Впервые обосновано и внедрено в практику применение для остеосинтеза после мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I новых титановых минипластин, имеющих увеличенное сечение (ширину) 2,6 мм и адаптированную анатомическую форму.

В результате проведенного клинико-рентгенологического исследования доказано, что применение методики мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I с использованием усовершенствованных титановых м инипластин, позволяет получить функциональную и стабильную окклюзию.

Впервые обосновано использование межчелюстных скелетных эластичных тяг в течение 8 недель у пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией после ортогнатической операции с применением мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I, что обеспечивает стабильность достигнутых изменений в результате перемещения остеотомированных фрагментов верхней и нижней челюстей спустя 2 ± 0,5 года после операции.

Практическая значимость

Определены показания к проведению и выбору зон сегментации верхней челюсти на уровне Le Fort I.

Использование в клинической практике алгоритма особенностей предоперационной ортодонтической подготовки верхнего и нижнего зубных рядов к проведению мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I позволяет избежать риск ортодонтического рецидива после операции.

Применение усовершенствованных титановых минипластин позволяет выполнить жесткую фиксацию остеотомированных сегментов после мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Выбор зоны сегментации верхней челюсти зависит от того, на каком уровне требуется расширение или сужение зубного ряда, а также на каком участке верхней зубной дуги наблюдается изменение окклюзионной кривой или кривой Шпеи.

2. Усовершенствованные титановые минипластины с увеличенным сечением (шириной) 2,6 мм и адаптированной анатомической формой позволяют выполнить жесткую фиксацию остеотомированных сегментов при мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I.

3. Методика мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I позволяет получить стабильную и функциональную окклюзию.

Выводы

1. Показанием к применению мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I является скелетное несоответствие форм и размеров зубных рядов.

2. При подготовке верхней зубной дуги к сегментации необходимо устранить ротации зубов, выровнить режущие края коронок , устранить скученность без изменения кривой Spee, создать необходимую длину фронтального участка зубного ряда для установки клыков по I Классу Энгля и получения необходимого резцового перекрытия.

3. Выбор зоны сегментации зависит от того, на каком уровне планируется расширение, а также от места различия уровней фронтальной и боковых окклюзионнных плоскостей верхнего зубного ряда.

4. При отсутствии выраженного искривления окклюзионнной плоскости верхней зубной дуги сегментацию верхней челюсти проводят между боковыми рез цами и клыками, при значительном различии уровней фронтальной и боковых окклюзионных плоскостей верхнего зубного ряда между центральными резцами, клыками и первыми премолярами.

5. Усовершенствованные т итановые минипластины позволяют получить жесткую фиксацию остеотомированных сегментов после мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I.

6. Стабильность достигнутых изменений в результате перемещения остеотомированных сегментов верхней и нижней челюстей, подтвержденная клинико-рентгенологическим обследованием, обеспечивается за счет жесткой фиксации минипластинами и использования межчелюстных скелетных эластичных тяг в послеоперационном периоде.

Практические рекомендации

1. При наличие скелетного несоответствия форм и размеров верхней и нижней зубных дуг показано применение мультисегментной остеотомии верхней челюсти.

2. При выполнении мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I у пациентов со скелетными 34А 2-го и 3-го классов Энгля, сопровождающихся скелетным сужением верхнего зубного ряда, сегментация проводится между вторыми резцами и клыками.

3. При выполнении мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I у пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией, сегментация верхней челюсти производится между первыми резцами, а также клыками и премолярами.

4. Предоперационная ортодонтическая подготовка верхнего зубного к мультисегментной остеотомии верхней челюсти целесообразно проводить путем устранения зубоальвеолярной компенсации скелетной аномалии и в соответствии с разработанным алгоритмом.

5. При выполнении мультисегметной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I рекомендовано применение усовершенствованных минипластин.

6. При мультисегментной остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort

I необходимо выполнять пластическое закрытие диастазов между сегментами аутокостью; полноценную мобилизацию сегментов верхней челюсти с максимально возможным сохранением их кровоснабжения.

7. Для поддержания стабильности достигнутых окклюзионных взаимоотношений рекомендуется непрерывное ношение межчелюстных эластичных тяг в течение 8 недель после операции с изготовлением ретенционного аппарата.