Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клинико-психопатологические особенности когнитивных нарушений при расстройствах тревожно-депрессивного спектра

На правах рукописи

Царенко Дмитрий Михайлович

КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ РАССТРОЙСТВАХ ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНОГО СПЕКТРА

14.01.06 - психиатрия (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 НОЯ 2012

Москва-2012

005056102

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Бобров Алексей Евгеньевич

Официальные оппоненты:

Железнова Елена Валерьевна доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, ведущий научный сотрудник отделения экзогенно-органических расстройств и эпилепсии

Березанцев Андрей Юрьевич доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, факультет послевузовского профессионального образования врачей, профессор кафедры социальной и судебной психиатрии.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится « 19 » декабря 2012 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Минздравсоцразвития России по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3.

Автореферат разослан «/\ ноября 2012 года

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Т.В. Довженко

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Расстройства тревожно-депрессивного спектра являются одной из наиболее распространенных групп психопатологических состояний. Они особенно часто встречаются в условиях первичного звена здравоохранения. Эти состояния отличаются значительным полиморфизмом клинических проявлений, динамичностью и нередко вызывают серьезные затруднения при терапии [Жислин С.Г. 1965; Вертоградова О.П. 1985; Смулевич А.Б. 2001;Wittchen H.U. et al., 2002,2003; Краснов В.Н. 2011].

Актуальность изучения данной группы расстройств обусловлена также тем, что они часто наблюдаются у пациентов с различными соматическими заболеваниями, серьезно влияют на их приверженность терапии, качество жизни и удовлетворенность медицинской помощью. При этом повсеместно отмечается недостаточная диагностика указанных состояний врачами-интернистами и недоучет их общемедицинской значимости [Sartorius N. et al.,1996; Simon G.E. et al.,1999; Мосолов C.H. 2003; Toft T.et al., 2005; Старостина Е.Г. 2006; Бобров A.E. 2006; Довженко T.B. и соавт., 2011].

Как показывают клинический опыт и научные исследования, тревожно-депрессивные расстройства часто возникают на фоне когнитивного дефицита, обусловленного либо собственно аффективными нарушениями, либо наличием сопутствующего органического поражения ЦНС. Вопрос дифференциации этих состояний приобрел в последнее время особую актуальность [Полищук Ю.И. 2006; Korczyn A.D., Halperinl. 2009; Калинин B.B. 2009; Левин О.С. 2010].

В ряде исследований показано, что депрессивные и тревожные расстройства сопровождаются существенными когнитивными искажениями, которые играют немаловажную роль в их генезе и клинических проявлениях. Особенно большое значение они имеют при затяжных депрессиях, которые встречаются у больных старших возрастных групп. В связи с этим, правильная клиническая квалификация когнитивных нарушений является важным условием комплексной диагностической оценки различных вариантов тревожно-депрессивных расстройств и сказывается на тактике ведения таких пациентов, причем, как при использовании психотерапии, так и фармакотерапии [Краснов В.Н. и соавт., 2009; Gotlib I.H., Joormann J. 2010; Hindmarch I., Hashimoto K. 2010; Холмогорова А.Б. 2011; Hasselbalch B.J. et al., 2011; Culang-Reinlieb M.E. et al., 2011].

Когнитивные нарушения, возникающие на фоне органического поражения мозга, заслуживают еще большего внимания. Известно, что эти нарушения при сосудистых и дегенеративных заболеваниях мозга обычно начинаются исподволь и характеризуются постепенным интеллектуальным снижением, которое выходит за рамки естественного возрастного ослабления познавательных способностей. Указанные состояния обычно обозначаются понятием умеренных (или мягких)

когнитивных нарушений. Они сопровождается жалобами пациента на ухудшение памяти или ограничение других когнитивных функций, но не достигают степени, приводящей к социальной дезадаптации и деменции [Petersen R. et. al. 1997; Яхно

H.Н. 2004; Гаврилова С.И. 2005; Полшцук Ю.И. и соавт., 2008].

Особая клиническая значимость легкой когнитивной дисфункции обусловлена тем, что у большой части таких пациентов со временем наблюдается прогрессирование когнитивного дефицита. Примерно у 10-15% больных с легкими когнитивными расстройствами в течение года развиваются признаки того или иного варианта деменции [Petersen R. Et al., 2001; Dubois B.et al., 2004]. При этом важно отметить, что во многих описываемых случаях когнитивные нарушения сопровождаются тревожной и депрессивной симптоматикой. Однако, поскольку эта симптоматика часто выходит на первый план, то такие пациенты длительное время расцениваются как страдающие тревожно-депрессивными расстройствами и не получают специфической помощи [Visser P.J.et al., 2000, Яхно Н.Н., Захаров В.В. 2002; Moretti R. et al., 2011].

Все сказанное свидетельствует о высокой актуальности проблемы когнитивных нарушений при тревожно-депрессивных состояниях, ее высокой практической и теоретической значимости. Особенно важной проблема дифференциальной диагностики неглубоких когнитивных нарушений является для первичной и общей медицинской помощи, где имеется высокая потребность в использовании методов их ранней экспресс-диагностики.

Цель исследования. Определить клинико-психопатологические особенности когнитивных нарушений при расстройствах тревожно-депрессивного спектра. Задачи исследования:

I. Изучить психопатологическую структуру когнитивных нарушений у больных первичного звена здравоохранения, страдающих расстройствами тревожно-депрессивного спектра.

2. Исследовать взаимосвязь выявленных когнитивных нарушений с клиническими проявлениями тревожно-депрессивных синдромов и психоорганическим синдромом.

3. Выделить варианты когнитивных нарушений при расстройствах тревожно-депрессивного спектра.

4. Апробировать комплекс методов ранней диагностики когнитивных нарушений.

Научная новизна исследования. Впервые в условиях первичной медицинской сети изучены психопатологические особенности когнитивных нарушений при расстройствах тревожно-депрессивного спектра, исследована их взаимосвязь с клиническими проявлениями депрессии, патологической тревоги и психоорганического синдрома. Показано что когнитивные нарушения неодинаково соотносятся с симптомами тревожно-депрессивных расстройств и на это соотношение оказывает существенное влияние сопутствующая неглубокая органическая

психическая патология. Установлено, что тревога сопряжена с нарушениями внимания, приводящими к затруднению познавательной деятельности, тогда как депрессия в большей степени ассоциирована с нарушениями исполнительных функций, аффективно-когнитивными искажениями и метакогнитивными нарушениями. Впервые показаны когнитивно-стилевые особенности больных с расстройствами тревожно-депрессивного спектра, неглубокими органическими психическими расстройствами и сочетанием этих состояний. Впервые осуществлено выделение и дифференциально-диагностическое сопоставление различных вариантов когнитивных нарушений. Впервые предложен подход к ранней дифференцированной диагностике расстройств тревожно-депрессивного спектра с учетом специфических нарушений когнитивных функций при различных типах тревожно-депрессивных расстройств и сопутствующей органической патологии.

Практическая значимость работы. Практическая значимость исследования определяется уточнением дифференциально-диагностических критериев когнитивных нарушений при расстройствах тревожно-депрессивного спектра, неглубоких органических психических расстройствах, а также сочетании этих состояний. Выделенные варианты когнитивных нарушений позволяют расширить клинико-психопатологическую оценку тревожно-депрессивных расстройств. Практическая значимость работы обусловлена также тем, что в процессе ее выполнения была разработана и апробирована методика экспресс-диагностики когнитивных нарушений, предназначенная для использования в условиях первичного звена здравоохранения. Метод улучшает диагностические возможности и способствует раннему выявлению когнитивных нарушений.

Апробация работы и внедрение результатов исследования в практику. Диссертация апробирована на проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 10 октября 2012 года. Полученные в ходе исследования результаты актуальны для практического здравоохранения и внедрены в практику в ГБУЗ г. Москвы «Городская поликлиника №104 Департамента здравоохранения», в ГБУЗ «Консультативно-диагностический центр №2 департамента здравоохранения Москвы» Филиал №2, используются в учебном процессе в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Минздравсоцразвития России.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 статьи в 3 журналах рекомендованных ВАК и 1 патент на изобретение в официальном бюллетене Федеральной службы по интеллектуальной собственности. Список публикации приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 225 машинописных страницах и состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, главы с

описанием материалов и методов исследования, четырех глав содержащих изложение результатов проведенного исследования и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 39 таблицами и 18 рисунками.

Положения, выносимые на защиту.

1. Когнитивные нарушения при тревожно-депрессивных расстройствах связаны с клиническими проявлениями и динамикой этих расстройств, имеют сложную структуру и характеризуются сочетанием дефицита нейрокогнитивных функций (снижения внимания, памяти, психомоторной скорости, нарушения речевых процессов, оптико-пространственных функций, способности к целеполаганию и переработке информации), аффективно-когнитивных искажений (связанных с аффектом патологическими избирательностью, непоследовательностью и ограниченностью восприятия, мышления и памяти), а также несбалансированных метакогнитивных процессов (самоосознания, самооценки и саморегуляции когнитивных функций).

2. Когнитивные нарушения при тревожно-депрессивных синдромах характеризуются преобладанием метакогнитивных расстройств и аффективно-когнитивных искажений. При неглубоких органических психических расстройствах преобладают дефицитарные нейрокогнитивные нарушения. При сочетании тревожно-депрессивных расстройств и неглубоких органических психических расстройств имеет место весь спектр когнитивных нарушений, включая нейрокогнитивные дефицитарные расстройства, аффективно-когнитивные искажения и метакогнитивные нарушения.

3. Клинические особенности тревожно-депрессивных расстройств неодинаково соотносятся с нейрокогнитивными дефицитарными проявлениями. Тревога сопряжена с нарушениями внимания, тогда как депрессия - с нарушениями исполнительных функций и метакогнитивными нарушениями. Указанные различия определяют соответствующие варианты когнитивных нарушений при расстройствах тревожно-депрессивного спектра.

4. Комплекс методов ранней диагностики когнитивных нарушений позволяет эффективно выявлять неглубокие органические психические расстройства, скрывающиеся за фасадом тревожно-депрессивных состояний, что позволяет использовать его в условиях первичной медицинской практики в качестве диагностического инструмента.

Материалы и методы исследования. В исследование вошли 84 пациента с расстройствами тревожно-депрессивного спектра (РТДС), неглубокими органическими психическими расстройствами (НОПР) и сочетанием этих состояний (РТДС+НОПР), (12 мужчин и 72 женщины, средний возраст 50,6±15,7 лет) находившихся на амбулаторном лечении в городской поликлинике №149 г. Москвы.

Критериями исключения из исследования являлись: возраст младше 18 и старше 75 лет; деменции любой этиологии; психозы; психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ; шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства; маниакальные и гипоманиакальные состояния; умственная отсталость; расстройства психологического развития.

Все пациенты были распределены в 3 группы на основании клинико-психопатологического обследования и критериев МКБ-10.

В первую основную группу вошел 31 пациент с РТДС (мужчин - 5; женщин -26; средний возраст - 40,3 ±11,1 лет). У лиц данной группы имелись аффективные расстройства с депрессивной, дистимической, тревожной, тревожно-фобической и соматовегетативной симптоматикой. По нозологической принадлежности клинические наблюдения распределились следующим образом (допускалось несколько диагнозов у одного пациента): легкий депрессивный эпизод - 1 (3,2%), умеренный депрессивный эпизод — 6 (19,4%), рекуррентное депрессивное расстройство, текущий легкий депрессивный эпизод — 4 (12,9%), рекуррентное депрессивное расстройство, текущий умеренный депрессивный эпизод - 6 (19,4%), дистимия - 1 (3,2%), агорафобия с паническим расстройством - 2 (6,5%), паническое расстройство - 3 (9,7%), генерализованное тревожное расстройство - 1 (3,2%), смешанное тревожное и депрессивное расстройство - 2 (6,5%), обсессивно-компульсивное расстройство - 1 (3,2%), посттравматическое стрессовое расстройство - 1 (3,2%), недифференцированное соматоформное расстройство - 2 (6,5%), ипохондрическое расстройство - 2 (6,5%), соматоформная вегетативная дисфункция — 1 (3,2%), неврастения - 3 (9,7%). В группе РТДС у 11 (35,5%) пациентов отсутствовали серьезные соматические заболевания, у остальных больных имелись следующие диагнозы соматических заболеваний (допускалось несколько диагнозов у одного пациента) - синдром вегетативной дистонии - 13 (41,9%), хронические заболевания опорно-двигательной системы вне обострения - 7 (22,6%), хронические заболевания желудочно-кишечного тракта вне обострения - 12 (38,7%), хронические заболевания кожи вне обострения - 1 (3,2%). Средний балл в первой группе по подшкалам HADS «тревога» составил - 10,19 (медиана - 11,0), «депрессия» - 8,29 (медиана - 9,00).

Вторую группу составил 21 пациент с НОПР (мужчин - 1; женщин - 20; средний возраст - 58,0 ± 15,6 лет). Их состояние определялось легким когнитивным расстройством - 18 пациентов (85,7%), в большинстве случаев сочетавшимся с органическим эмоционально-лабильным расстройством 17 пациентов (80,9%). Психоорганические нарушения были обусловлены (допускалось несколько диагнозов у одного пациента) последствиями инсульта - 5 больных (23,8%), гипертонической болезнью II стадии - 11 (52,4%), гипертонической болезнью III стадии - 4 (19,0%), хронической ишемией мозга - 11 (52,4%), сахарным диабетом II типа - 5 (23,8%),

последствиями черепно-мозговой травмы - 1 (4,8%), последствиями инфекционных поражений мозга - 1(4,8%), эпилепсия - 1 (4,8%), дисметаболической энцефалопатией - 1 (4,8%). Средний балл во второй группе по подшкалам НАИБ «тревога» составил - 7,00 (медиана - 7,00), «депрессия» - 5,05 (медиана -4,00).

В третью группу вошли 32 пациента с РТДС+НОПР (мужчин - б; женщин - 26; средний возраст - 55,8 ± 14,6 лет). Их клиническое состояние определялось депрессивными, тревожными и соматовегетативными нарушениями, сочетавшимися с легким когнитивным расстройством - 18 пациентов (56,2%), органическим эмоционально-лабильным расстройством — 20 пациентов (62,%) и посткоммоционным синдромом - 1 пациент (3,1%). По нозологической принадлежности клинические наблюдения в этой группе распределились следующим образом (допускалось несколько диагнозов у одного пациента): органическое аффективное расстройство - 4 (12.5%), умеренный депрессивный эпизод - 2 (6,3%), рекуррентное депрессивное расстройство, текущий легкий депрессивный эпизод - 5 (15,6%), рекуррентное депрессивное расстройство, текущий умеренный депрессивный эпизод - 8 (25,0%), агорафобия с паническим расстройством - 1 (3,1%), паническое расстройство - 1 (3,1%), генерализованное тревожное расстройство - 1 (3,1%), смешанное тревожное и депрессивное расстройство - 2 (6,3%), обсессивно-компульсивное расстройство — 1 (3,1%), недифференцированное соматоформное расстройство - 3 (9,4%), ипохондрическое расстройство - 3 (9,4%). Психоорганические нарушения у этих пациентов были обусловлены (допускалось несколько диагнозов у одного пациента) последствиями инсульта - 3 больных (9,4%), гипертонической болезнью II стадии - 11 (34,4%), гипертонической болезнью III стадии — 4 (12,5%), хронической ишемией мозга - 23 (71,9%), сахарным диабетом II типа - 3 (9,4%), последствиями черепно-мозговой травмы - 4 (12,5%), эпилепсия - 2 (6,2%), дисметаболической энцефалопатией - 1 (3,1%). Средний балл в третьей группе по подшкалам НАББ «тревога» составил - 9,66 (медиана - 10,0), «депрессия» - 9,50 (медиана - 9,00).

В четвертую группу вошли 27 здоровых лиц - клинических ординаторов и курсантов МНИИП (мужчин - 15; женщин - 12; средний возраст - 28,1 ± 7,7лет). Средний балл в четвертой группе по подшкалам НАОЗ «тревога» составил - 2,15 (медиана — 2,00), «депрессия» - 2,67 (медиана - 3,00).

Группы РТДС, НОПР и РТДС+НОПР статистически не различались между собой по уровню образования и семейному положению входящих в них пациентов, но существенно отличались по возрасту и профессиональной занятости в связи с преобладанием во второй и третьей группах инвалидов и лиц старших возрастных категорий. Группа здорового контроля в виду существенных возрастных особенностей значительно отличалась по профессиональной занятости и семейному положению.

В исследовании были использованы клинико-психопатологический, психометрический методы. Применялись клинические шкалы и нейропсихологические методики.

Клинико-психопатологический метод включал анализ анамнестических сведений и медицинской документации, клиническое изучение психического статуса пациента на момент исследования и в динамике, а также оценку особенностей личности. Для квалификации состояния пациентов применялись критерии МКБ-10.

Из психометрических методик использовались: скрининговая анкета для выявления риска расстройств аффективного спектра [Краснов В.Н. 2000], госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) [Zigmond A.S., Snaith R.P. 1983], шкала депрессии Бека (BDI) [Beck А.Т. et al. 1961], а также специально разработанные клинико-психопатологическая карта для количественной оценки выраженности симптомов и скрининговый опросник самооценки своего аффективного и когнитивного состояния «Индекс субъективного неблагополучия» (ИСН). Нейропсихологические тесты для исследования когнитивных функций: краткая шкала оценки психического статуса (MMSE) [Folstein M.F. 1975], батарея лобной дисфункции (FAB) [Slachevsky A., Dubois В. 2004], Модифицированная Адденбрукская когнитивная шкала (ACE-R) [Mioshi Е. Et al. 2006], методики «шифровка» [WAIS-III, 1997], «прямые и обратные ряды цифр» [WAIS-III, 1997], «слепые часы» [Бизюк А.П. 2005], «исключение объектов» (предметный и модифицированный вербальный варианты) [Бизюк А.П. 2005; Белопольская Н.Л. 2009], «заучивание десяти слов» (ЗДС) [Лурия А. Р. 1974] и «запоминание шести трудновербализуемых фигур» (ЗШТФ) [Короткова O.A. и соавт. 1983] с использованием оценки уровня притязаний.

Материалы анализировались с помощью методов непараметрической статистики, сравнительного (U критерий Манна-Уитни, критерий Краскела-Уоллиса, критерий ус Пирсона), корреляционного (коэффициент ранговой корреляции Спирмена), регрессионного анализов, а также статистических процедур для оценки диагностических инструментов.

Результаты исследования. На первом этапе работы с помощью клинико-психопатологической карты была осуществлена сопоставительная психометрическая оценка состояния больных трех выделенных клинических групп. Эти результаты приведены в таблицах 1 и 2, в которых сгруппированы симптомы с преимущественно аффективными и когнитивными нарушениями.

Таблица 1 - Структура и выраженность аффективных психопатологических проявлений в группах обследованных больных

Преимущественно аффективные проявления Средние значения (медианы) Значимость различий между группами (и критерий Манна-Уитни)

РТДС НОПР РТДС+ НОПР РТДС и НОПР РТДС и РТДС+Н ОПР НОПР и РТДС +НОПР

Депрессивное настроение 1,55 (2,00) 0,95 (1,00) 1,59 (2,00) 0,002 0,876 0,002

Снижение интересов 1,64 (2,00) 0,71 (1,00) 1,47 (2,00) 0,002 0,455 0,002

Снижение способности переживать удовольствие 1,58 (1,00) 0,71 (1,00) 1,62 (1,50) 0,000 0,842 0,000

Апатия 1,45 (2,00) 0,48 (1,00) 1,50 (2,00) 0,001 0,908 0,000

Раздражительность 1,22 (1,00) 0,62 (1.00) 1,12 (1,00) 0,002 0,574 0,003

Чувство беспомощности 0,81 (1,00) 0,05 (0.00) 0,75 (1,00) 0,000 0,844 0,000

Чувство отчаяния 0,81 (1,00) 0,14 (0,00) 0,78 (1.00) 0,000 0,907 0,000

Слабость, анергия 1,81 (2,00) 1,33 (1,00) 1,84 (2,00) 0,013 0,798 0,006

Повышенная утомляемость 1,64 (2,00) 1,14 (1,00) 1,75 (2,00) 0,006 0,762 0,001

Панические приступы 0,93 (1,00) 0,38 (0,00) 0,94 (1,00) 0,004 0,933 0,000

Тревога, беспокойство, опасения 1,71 (2,00) 1,09 (1,00) 1,50 (1,50) 0,000 0,166 0,006

Как следует из указанных таблиц, клинические симптомы, присущие тревожно-депрессивным расстройствам, выявлялись во всех группах больных. Однако при этом между указанными группами отмечались существенные различия, связанные с выраженностью и распределением соответствующей симптоматики. Так, наибольшие отличия между группами РТДС и НОПР выявлялись по всем основным аффективным симптомам — подавленности настроения, потери интересов, ангедонии, апатии (таблица 1). При этом указанная симптоматика явно преобладала в группе пациентов с РТДС.

В то же время, как видно из таблицы 2, для больных с НОПР наиболее специфичными являлись выраженные когнитивные нарушения дефицитарного характера в виде снижения памяти, нарушения абстрактного мышления и понимания. Эти расстройства в известной мере контрастировали с категорией идеаторных когнитивных нарушений при РТДС, характеризующихся преобладанием искаженной оценкой реальности (снижение самооценки, утрата уверенности, пессимизм, мрачные мысли о прошлом).

Аналогичные отличия имели место и в отношении симптомов снижения активности, клинических проявлений тревоги, признаков, свидетельствующих о нарушении поведения и социального функционирования при депрессии (раздражительность, беспомощность, отчаяние, нарушение социальных связей). Указанные расстройства определялись искаженной оценкой реальности и были сопряжены с РТДС.

Таблица 2 — Структура и выраженность клинических проявлений когнитивных нарушений в группах обследованных больных

Преимущественно когнитивные проявления Средние значения (медианы) Значимость различий между группами (11 критерий Манна-Уитни)

РТДС НОПР РТДС+ НОПР РТДС и НОПР РТДС и РТДС+ НОПР НОПР и РТДС+ НОПР

Утрата уверенности в себе 0,90 (1,00) 0,52 (1,00) 0,97 (1,00) 0,038 0,637 0,005

Снижение самооценки 0,90 (1,00) 0,28 (0,00) 0,97 (1,00) 0,005 0,619 0,001

Пессимизм в отношении будущего 1,19 (1,00) 0,62 (1,00) 1,19 (1,00) 0,015 0,791 0,008

Мрачные размышления о прошлом 1,00 (1,00) 0,28 (0,00) 1,00 (1,00) 0,002 0,976 0,000

Затрудненная способность к концентрации внимания 0,90 (1,00) 1,19 (1,00) 1,34 (1,00) 0,059 0,001 0,380

Ухудшение памяти на текущие события 0,87 (1,00) 1,33 (1,00) 1,44 (1,00) 0,004 0,000 0,616

Нарушение понимания 0,35 (0,00) 0,86 (1,00) 0,54 (0,00) 0,010 0,287 0,098

Нарушение абстрактного мышления 0,03 (0,00) 1,48 (1,00) 0,62 (0,00) 0,000 0,001 0,008

Соматопсихическая деперсонализация 1,19 (1,00) 0,81 (1,00) 1,59 (1,50) 0,114 0,095 0,002

Нарушение социальных связей 0,87 (1.00) 0,24 (0,00) 0,81 (1,00) 0,001 0,774 0,000

Перфекционизм 0,95 (1.00) 0,57 (1,00) 1,22 (1,00) 0,070 0,118 0,003

Отличия группы РТДС+НОПР от группы НОПР выявлялись в большей выраженности аффективных симптомов депрессии, перфекционизма, нарушениях социального функционирования. При этом нарушения памяти, понимания и абстрактного мышления отличали группу РТДС+НОПР от группы НОПР в сравнительно меньшей степени, зато идеаторные когнитивные нарушения отчетливо превалировали в группе РТДС+НОПР.

При сопоставлении групп РТДС и РТДС+НОПР дифференцирующими признаками явились имеющиеся в группе сочетанной патологии отчетливые дефицитарные нарушения когнитивных функций (трудности концентрации внимания, нарушения памяти и абстрактного мышления), а также отчасти соматопсихическая деперсонализация.

Таким образом, приведенные данные показывают, что тревога, депрессия и когнитивные нарушения у больных амбулаторной практики часто сочетаются. Это обусловливает наличие характерного для первичного звена здравоохранения континуума полиморфных тревожно-депрессивных расстройств. При этом выраженность патологической тревоги и депрессии у пациентов с РТДС и пациентов с РТДС+НОПР примерно одинакова, а у многих больных с НОПР отмечаются субклинические тревожно-депрессивные симптомы. Вместе с тем, дифференцированный анализ имеющихся у этих больных когнитивных нарушений и связанных с ними нарушений поведения позволяет более четко различать отдельные группы пациентов.

С учетом этого, данные клинической оценки и жалоб пациентов на когнитивные нарушения были дополнены их обследованием при помощи нейропсихологических методик ММБЕ, БАВ и АСЕ-Я. Как свидетельствуют клинические данные, около 80% больных РТДС активно предъявляли жалобы на нарушения в познавательной сфере. В наибольшей степени они были обеспокоены снижением памяти. Больные РТДС и РТДС+НОПР, не различались по структуре и выраженности жалоб между собой, однако отличались от пациентов с НОПР большей частотой жалоб на нарушение памяти на текущие события (р<0,05) и на трудность поддержания внимания (р<0,05). Также они существенно отличались от здоровых лиц большей частотой жалоб на затруднение концентрации (р<0,01) и неустойчивость (р<0,001) внимания, нарушения памяти на текущие (р<0,001) и давние (р<0,001) события.

Результаты обследования пациентов при помощи нейрокогнитивных методик (таблица 3) показали, что наибольшие нейрокогнитивные нарушения отмечались в группах больных НОПР и РТДС+НОПР, тогда как пациенты с РТДС находились в сравнительно сохранном состоянии. Из данной таблицы также следует, что между больными НОПР и РТДС имелись достоверные различия по большинству показателей за исключением домена «Ориентировка/Внимание» в методике АСЕ-Я. Аналогичным образом за счет имеющейся дефицитарной когнитивной симптоматики

больные группы РТДС+НОПР существенно отличались от пациентов из группы РТДС. Пациенты групп РТДС+НОПР и НОПР, наоборот, не имели отличий практически по всем исследуемым параметрам за исключением нарушений речевых процессов, которые в группе сочетанной патологии были менее выражены и по своему уровню занимали среднее положение между РТДС и НОПР.

Таблица 3 - Результаты обследования пациентов при помощи скрининговых иейропсихологических шкал

Параметры когнитивного функционирования Средние значения (медианы) Значимость различий между группами (U критерий Манна-Уитни)

РТДС НОПР РТДС +НОП Р РТДС и НОПР РТДС и РТДС+ НОПР НОПР и РТДС+ НОПР

Краткая шкала оценки психического статуса MMSE 29,19 (30,00) 27,95 (28.00) 28,25 (29.00) 0,002 0,005 0,478

Батарея лобной дисфункции FAB 17,39 (18,00) 14,43 (15,00) 15,47 (16,00) 0,000 0,000 0,186

Модифицированная Адденбрукская когнитивная шкала ACE-R

Суммарный балл 96,64 (97,00) 87,48 (89,00) 90,72 (92,00) 0,000 0,000 0,273

Ориентировка/Внимание 17,68 (18,00) 17,38 (18,00) 17,56 (18,00) 0,141 0,433 0,427

Память 25,10 (26,00) 21,86 (22,00) 22,25 (22,00) 0,000 0,000 0,679

Вербальная беглость 12,16 (12,00) 9,90 (10,00) 10,81 (11,00) 0,000 0,004 0,064

Речевые процессы 25,97 (26.00) 24,05 (25,00) 25,22 (26,00) 0,000 0,000 0,035

Оптико-пространственные способности 15,68 (16,00) 14,33 (15,00) 14,87 (15,00) 0,000 0,000 0,091

В процессе выполнения данного раздела работы было также обнаружено, что субъективная оценка когнитивного неблагополучия у пациентов в группах РТДС и РТДС+НОПР заметно возрастала при усилении депрессии. На это указывают диаграммы зависимости между самооценкой пациентов по опроснику «Индекс субъективного неблагополучия» (ИСН) и тяжестью депрессии по шкале Бека (рисунок 1). Статистический анализ показывает, что связь между баллом по ИСН и суммарным баллом по шкале депрессии Бека для групп больных РТДС и РТДС+НОПР описывается уравнением квадратичной регрессии (для РТДС:Я2 = 0,387, Р = 10,472, р = 0,000; для РТДС+НОПР:Я2 = 0,237, Р = 4,508, р = 0,020).

Суммарный балл по шкале Суммарный балл по шкале

депрессии Бека депрессии Бека

РТДС РТДС+НОПР

Рисунок 1 - Зависимость субъективной оценки когнитивных нарушений по опроснику ИСН от суммарного балла по шкале депрессии Бека в группах РТДС и РТДС+НОПР.

Сказанное свидетельствует о взаимосвязи между субъективной оценкой и выраженностью депрессии. На это же прямо указывает несоответствие жалоб, которые предъявляли пациенты. результатам выполненных ими нейропсихологических тестов при РТДС и РТДС+НОПР в сравнении с больными НОПР и здоровыми лицами. Данное обстоятельство говорит о наличии при РТДС специфических когнитивных нарушений, определяемых в современной литературе как метакогнитивные расстройства. Указанные нарушения характеризуют патологические изменения процедур анализа, оценки и регуляции личностью больного собственных когнитивных процессов1.

Объективированная оценка нарушений этого типа была получена с помощью методик ЗДС и ЗШТФ. Результаты тестирования показали, что метакогнитивные нарушения при РТДС были более выражены, чем при НОПР. Для больных из группы РТДС было характерным преувеличение трудностей решения задач (р<0,01) и ожидание плохих итогов отсроченного воспроизведения стимулов (р<0,001). В то же время у больных НОПР преобладали признаки нейрокогнитивного дефицита, которые обуславливали значительные затруднения при выполнении методик ЗДС и ЗШТФ.

При сравнении больных РТДС и лиц из группы здорового контроля также отмечались достоверные различия в преувеличении больными трудности задач (р<0,05). ожидании плохих итогов отсроченного воспроизведения стимулов (р<0,01), а также негативной оценкой собственных результатов тестирования (р<0,05). При

1 Метакогнитивные нарушения могут быть соотнесены с традиционными клиническими представлениями о критичности и способности к рефлексии, однако обычно этот термин используется в сравнительно узком контексте когнитивного подхода. Так, парциальная некритичность при тревожно-депрессивных расстройствах проявляется отсутствием в полной мере рассудительного отношения к своему состоянию, неспособностью правильно оценить ситуацию и действовать в соответствии со сложившейся ситуацией и своими возможностями.

этом объективно результаты больных существенно не отличались от группы контроля по показателям воспроизведения слов и фигур.

С учетом особенностей клинического проявления аффективных и когнитивных симптомов у обследованных пациентов, было изучено соотношение между параметрами тревоги, депрессии и результатами когнитивных тестов в каждой из групп с использованием корреляционного анализа по Спирмену (таблица 4).

Таблица 4 - Ранговые корреляции меязду выраженностью тревоги и депрессии по НАЛ8 и показателями скрппинговых нейропсихологических шкал

Параметры когнитивного функционирования Группы больных

РТДС НОПР РТДС+НОПР

HADS Тревога HADS Депрессия HADS Тревога HADS Депрессия HADS Тревога HADS Депрессия

ММБЕ - 0,042 - 0,092 -0,182 - 0,276 -0,171 - 0,494**

РАВ - 0,289 - 0,238 -0,119 -0,356 - 0,363* - 0,377*

ACER-Cyммapный балл - 0,064 - 0.246 -0,192 -0,291 - 0.144 - 0,503**

АСЕЯ- Ориентировка/Внимание - 0,444* 0,006 0,043 - 0,242 - 0,068 - 0,442*

АСЕЯ-Память - 0,005 -0,182 -0,143 - 0,298 - 0,225 - 0,489**

АСЕЯ-Вербальная беглость - 0,071 - 0,250 -0,156 -0,311 0,112 - 0,268

АСЕИ-Рсчевыс процессы 0,144 -0,051 -0,184 -0,139 0,131 - 0,305

АСЕЯ-Оптико- пространственные способности 0,017 0,107 0,090 -0,010 0,078 0,144

Примечании. Значимость корреляций * - р<0,05, ** - р<0,01.

Как следует из этой таблицы, в группе РТДС не было выявлено статистически достоверных взаимосвязей между депрессией и нарушениями в нейропсихологических доменах, при этом была обнаружена единственная корреляция между тревогой и нарушением в домене «Ориентировка/Внимание» по ACE-R. Вместе с тем, в этой группе прослеживались статистически значимые корреляционные связи между тяжестью депрессии и клинически выявленными когнитивными искажениями - мрачными размышлениями о прошлом (р=0,465), неуверенностью в себе (р=0,645) и снижением самооценки (р=0,482).

В отличие от группы РТДС, как видно из таблицы 4, в группе РТДС+НОПР была обнаружена существенная связь между депрессией и дефицитарными нарушениями когнитивного функционирования, при этом присутствовала только одна значимая корреляция между тревогой и показателем FAB.

Взаимосвязь между дефицитарными когнитивными нарушениями и глубиной депрессии отражена на рисунке 2. Соотношение между суммарным баллом по ACE-R

и выраженностью депрессии по шкале НАИБ для группы РТДС+НОПР описывается уравнением квадратичной регрессии (Яг = 0,321, Р = 8,344, р = 0,001). Тогда как в группе РТДС значимая связь между этими показателями не определяется (линейная регрессия Я2 = 0,049, Б = 1,488, р = 0,232; квадратичная регрессия Я2 = 0,050, Р = 0,730, р = 0,491). Из представленного графика видно, что по мере нарастания общего когнитивного дефицита (снижения суммарного балла по АСЕ-Я) в группе РТДС+НОПР отмечается нарастание глубины депрессии по шкале НАОЭ.

1 I I I I I г

2 4 6 8 10 12 14 16 Депрессия НАРЭ

а. РТДС+НОПР

1-1-1-1-1-г

6 8 10 12 14 16

Депрессия НАйБ

б. РТДС

Рисунок 2 - зависимость суммарного балла по АСЕ-Н от показателя депрессии МЛ08 в группах (а) РТДС+НОПР и (б) РТДС.

Наряду с этим в группе сочетанной патологии, так же как и в группе РТДС, выявляются статистически значимые корреляционные связи между тяжестью депрессии и клинически выявляемыми идеаторными нарушениями - неуверенностью в себе (р=0.531), снижением самооценки (р=0.454) и пессимизмом в отношении будущего (р=0,543). Данное обстоятельство указывает на то, что как при РТДС, так и РТДС+НОПР, идеаторные нарушения (идеи самообвинения, самоосуждения, самоуничижения и малоценности), тесно связаны с аффективной симптоматикой (чувство вины, подавленности, печали, снижение интереса, апатия и др.). Это, по всей видимости, и является основой для возникновения характерных для тревожно-депрессивных состояний устойчивых аффективно-когнитивных искажений.

Как свидетельствуют клинические наблюдения, аффективно-когнитивные искажения играют важную роль в развитии и поддержании тревожно-депрессивных расстройств, они сопряжены с увеличением общей тяжести состояния больных, «полнотой» клиническои картины и степенью психосоциальнои дезадаптации".

Результаты исследования показали, что возникновение аффективно-когнитивных искажений было тесно сопряжено с дефицитом исполнительных

Аффективно-когнитивные искажения в психопатологическом отношении соотносятся с представлениями о голотимном аффективно обусловленном мышлении, при котором суждения и умозаключения, основаны не столько на логических построениях и отражении реальных обстоятельств, сколько на преобладающих в данный момент эмоциях и побуждениях.

функций, которые обеспечивают планирование, регуляцию и контроль над целенаправленной деятельностью. Нарушения этих функций при РТДС проявились ухудшениями регуляции внимания, рабочей памяти, гибкости мышления и уменьшением способности поддерживать деятельность, требующую усилия. Клинически это находило выражение в замедлении мышления, снижении речевой активности, моторной заторможенности, сосредоточенностью на своих переживаниях, быстрой утомляемостью, ухудшением работоспособности, рассеянностью.

Анализ результатов предметного варианта методики «Исключение объектов» показал, что в целом у пациентов с РТДС была сохранена способность к обобщению стимулов и их дифференциации. В группе РТДС среднее количество обобщений по существенным признакам составило 89,4%, по конкретным и ситуативным признакам - 8,2%, в группе НОПР среднее количество обобщений по существенным признакам составило 61,7%, по конкретным и ситуативным признакам - 25,7%, значимость различий между группами р<0,001. Больным РТДС была доступна категоризация на разных уровнях, включая абстрактный. Они могли давать развернутые обобщения в речи, объясняли свое решение, могли видеть два возможных решения задачи, выявлять нестандартные виды обобщений. В то же время эти пациенты нередко (в 45,2% случаев) испытывали затруднения при выработке альтернативных решений и нуждались в подсказках со стороны экспериментатора, что значительно улучшало их результаты.

При сочетании РТДС и НОПР отмечались нарушения мышления по органическому типу, проявляющиеся на разных уровнях, от сложных обобщений, до самых простых. В группе РТДС+НОПР среднее количество обобщений по существенным признакам составило 73,9%, по конкретным и ситуативным признакам - 18,8%, значимость отличий от группы РТДС р<0,001. При этом усиление категоризации по конкретным и ситуативным признакам, было связано в этой группе с утяжелением депрессии и социальной изоляцией больных.

Наконец, клинико-статистический анализ результатов вербального варианта методики «Исключение объектов» выявил отличительные особенности когнитивного стиля больных РТДС, характеризующегося более низкой когнитивной дифференцированностью (р=0,001) и более высокой когнитивной сопряженностью (р=0,003) в сравнении с пациентами с НОПР.

В свою очередь больные с РТДС+НОПР отличались от пациентов с НОПР меньшей (р=0,041) когнитивной дифференцированностью (в этом они схожи с РТДС), а от больных РТДС меньшей (р=0,017) когнитивной сопряженностью (в этом они похожи на НОПР). Поэтому при сочетании РТДС и НОПР отмечается меньшая хаотичность выборов, чем при НОПР, большая ригидность мышления чем при РТДС.

Настоящее исследование показало, что когнитивные нарушения неодинаково соотносятся с различными компонентами клинической картины психических

расстройств и существенно зависят от наличия сопутствующей органической патологии. Так, множественный регрессионный анализ позволил выявить наличие достоверной зависимости между выраженностью тревоги по шкале НАЭБ и нарушениями внимания (р<0,034). В то же время этот анализ обнаруживает зависимость тяжести депрессии по шкале НА05 от нарушений исполнительных функций и выраженности метакогнитивных нарушений (р<0,000).

На основании полученных данных в ходе работы было выделено четыре клинических варианта расстройств когнитивных нарушений при РТДС, отличающихся между собой наличием или отсутствием признаков сопутствующего органического поражения мозга, а также соотношением тревоги и депрессии.

Первый вариант - определяется наличием тревожных расстройств без сопутствующей органической патологии. Этот вариант характеризуется функциональными нарушениями внимания связанными с недифференцированными ощущениями беспокойства, напряжения, дискомфорта, а также легкой преходящей неуверенностью в себе и стереотипными тревожными опасениями, сопряженными с чувствами психической усталости, снижения работоспособности. Существенную роль при нем играют аффективно-когнитивные искажения.

Второй вариант — определяется наличием депрессивных расстройств без сопутствующей органической патологии. Он характеризуется преобладанием аффективно-когнитивных искажений и метакогнитивных нарушений, которые развиваются на фоне недостаточности исполнительных функций. Этот вариант проявляется утратой интересов, ангедонией, подавленностью настроения, апатией, симптомами снижения активности и деперсонапизационно-дереализационными переживаниями.

Третий вариант — представляет собой тревожные расстройства в сочетании с неглубокой органической патологией. Этому варианту присущи аффективно-когнитивные искажения, сочетающиеся с дефицитарными нарушениями внимания, уменьшением психомоторной скорости и ухудшением кратковременной памяти. При данном варианте отмечается склонность больных к тревожным опасениям и беспокойству по поводу соматического, состояния. При этом варианте также отмечаются редуцированная фобическая симптоматика, астения, снижение двигательной активности и явления свободно плавающей тревоги.

Четвертый вариант - включает депрессивные расстройства в сочетании с неглубокой органической патологией. Он характеризуются выраженными дефицитарными нарушениями исполнительных функций, внимания, психомоторной скорости, кратковременной памяти и в целом нейрокогнитивного функционирования, которые усиливаются при нарастании тяжести депрессии. При этом отмечается потеря интересов, ангедония, понижение настроения, апатия, снижение активности, увеличение соматических симптомов депрессии и деперсонализационно-

дереализационных переживаний. У больных с данным вариантом расстройств отмечаются также устойчивые аффективно-когнитивные искажения и метакогнитивные нарушения.

В рамках выполнения работы с учетом выявленных особенностей когнитивных нарушений при РТДС, был разработан и апробирован комплекс методов раннего скрининга когнитивных нарушений в условиях общей и первичной медицинской сети.

Как показали результаты работы, такой подход позволяет осуществлять не только количественную оценку когнитивных функций, выявлять легкие когнитивные расстройства на начальных этапах органической патологии (специфичность - 98%, чувствительность — 96%), но и с высокой точностью дифференцировать когнитивные нарушения при РТДС, НОПР и сочетании этих состояний.

Метод в качестве изобретения защищен патентом 1Ш 2432116 С1 «Способ дифференциальной экспресс-диагностики тревожно-депрессивных и органических психических расстройств». Методика успешно применяется в клинической деятельности психиатров, психотерапевтов, врачей общесоматической практики в условиях амбулаторного приема.

Выводы.

1. Расстройства тревожно-депрессивного спектра, выявляемые у больных первичного звена здравоохранения, представляют собой полиморфную группу состояний, среди которых следует выделять РТДС неорганического происхождения и РТДС, возникающие на органической почве. Указанные состояния различаются в клиническом и динамическом отношении, что в большой степени определяется особенностями имеющихся при них когнитивных нарушений.

2. Структура когнитивных нарушений при расстройствах тревожно-депрессивного спектра имеет сложный характер и включает ряд компонентов. Во-первых, — это дефицитарная нейрокогнитивная симптоматика, к которой относятся нарушения исполнительных функций, внимания, памяти, психомоторной скорости, речевых процессов, оптико-пространственных способностей. Во-вторых — это аффективно-когнитивные искажения, характеризующие нарушение взаимосвязи между эмоциональными и когнитивными процессами, что обуславливает формирование у пациентов нереалистических представлений, оценок и суждений. В-третьих, в структуру когнитивных сдвигов при РТДС входят метакогнитивные нарушения, выражающиеся несбалансированностью самоанализа, самооценки и саморегуляции когнитивных процессов, включая мышление, внимание и память.

3. При РТДС неорганического происхождения в структуре когнитивных нарушений преобладают аффективно-когнитивные искажения и метакогнитивные нарушения, кроме того, могут отмечаться нарушения исполнительных функций. При РТДС, возникающих на органической почве, помимо устойчивых аффективно-когнитивных искажений и метакогнитивных нарушений отмечается выраженный общий нейрокогнитивный дефицит с нарушением исполнительных функций, внимания, памяти, психомоторной скорости, речевых процессов и оптико-пространственных способностей.

4. Когнитивные нарушения неодинаково соотносятся с различными компонентами клинической картины РТДС, что в большой степени определяет своеобразие их клинических вариантов:

4.1 Тревожные расстройства неорганического происхождения наиболее связаны с функциональными нарушениями внимания.

4.2 Депрессивные расстройства неорганического происхождения характеризуются нарушениями исполнительных функций, аффективно-когнитивными искажениями и метакогнитивными нарушениями.

4.3 Тревожные расстройства в сочетании с неглубокой органической патологией отличаются дефицитарными нарушениями внимания, психомоторной скорости, кратковременной памяти.

4.4 Депрессивные расстройства, сочетающиеся с неглубокой органической патологией, характеризуются наиболее выраженными дефицитарными нарушениями исполнительных функций, внимания, психомоторной скорости, кратковременной памяти. При этом отмечается взаимосвязанное нарастание нарушений общего нейрокогнитивного функционирования и тяжести депрессии.

5. Проведенная в рамках исследования оптимизация скрининга когнитивных нарушений в условиях общей и первичной медицинской сети позволяет осуществлять количественную оценку когнитивных функций, выявлять их легкие нарушения на начальных этапах органической патологии (специфичность — 98%, чувствительность - 96%), с высокой точностью дифференцировать мнестико-интеллектуальные нарушения при РТДС, НОПР и сочетании этих состояний. Метод адаптирован к клинической деятельности врача общей практики.

Практические рекомендации.

При клинической квалификации когнитивных нарушений у больных первичного звена здравоохранения необходимо проводить их дифференцированную оценку с учетом особенностей указанных нарушений при расстройствах тревожно-депрессивного спектра, неглубоких органических психических расстройствах и сочетаниях этих состояний.

С целью улучшения дифференциальной диагностики когнитивных нарушений в условиях общей и первичной медицинской сети возможно использование апробированного в настоящем исследовании метода скрининга показателей когнитивных дисфункций включающего комплексный нейропсихологический тест «КогИндекс» совместно с опросником «Индекс субъективного неблагополучия».

В процессе терапии расстройств тревожно-депрессивного спектра в условиях первичного звена здравоохранения необходимо учитывать сложный характер соотношений между тревожно-депрессивной симптоматикой и когнитивными нарушениями. Это диктует целесообразность осуществления комплексной терапии указанных расстройств, включающей дифференцированное использование психофармакологических средств, когнитивно-поведенческой психотерапии, а также лечения, направленного на коррекцию соматических заболеваний, обуславливающих появление дефицитарных нейрокогнитивных нарушений.

Список публикаций по теме диссертации

1. Цареико Д.М. Сравнительный анализ когнитивных нарушений у больных аффективными расстройствами и легкими когнитивными расстройствами в условиях первичной медицинской сети // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Приложение. 2010. Т. XVII. №2. С. 143-144.

2. Царенко Д.М. Сравнительный анализ когнитивных нарушений у больных аффективными расстройствами и легкими когнитивными расстройствами в условиях первичной медицинской сети // XV съезд психиатров России: материалы съезда (Москва 9-12 ноября 2010 г.). - М.: «Медпрактика-М», 2010. С. 125.

3. Царенко Д.М., Боброва М.А., Курсаков A.A. Применение Адденбрукской когнитивной шкалы для диагностики легких когнитивных нарушений в условиях общей медицинской сети // Четвертый национальный конгресс по социальной психиатрии и всероссийская конференция «Повышение эффективности лечебно-реабилитационной помощи психически больным», Материалы конгресса и конференции/ Под редакцией З.И. Кекелидзе и В.Н. Краснова. - М, 2011. С. 440.

4. Царенко Д.М., Бобров А.Е. Когнитивные нарушения при органических и тревожно-депрессивных расстройствах у больных первичной медицинской помощи // Четвертый национальный конгресс по социальной психиатрии и всероссийская конференция «Повышение эффективности лечебно-реабилитационной помощи

психически больным», Материалы конгресса и конференции/ Под редакцией З.И. Кекелидзе и В.Н. Краснова. - М, 2011. С. 441.

5. Бобров А.Е., Царенко Д.М. Пат. 2432116 С1 Российская Федерация. МПК А61В 5/16. Способ дифференциальной экспресс-диагностики тревожно-депрессивных и органических психических расстройств / Бобров А.Е. Царенко Д.М.; заявитель и патентообладатель Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. - №2010120740/14; заявл. 24.05.2010; опубл. 27.10.2011 // Бюл. - 2011. - № 30.

6. Бобров А.Е., Царенко Д.М. Когнитивные нарушения при органических и тревожно-депрессивных расстройствах у больных первичной медицинской помощи // Психические расстройства в общей медицине. 2012. № 1. С. 21-25.

7. Bobrov А.Е., Krasnov V.N., Dovzhenko T.V., Tsarenko D.M. Interrelationships between depression, anxiety and cognitive deficit in primary care patients // Nordic Congress of Psychiatry Abstract Book, 2012. P.23.

8. Иванец H.H., Царенко Д.М., Боброва M.A., Курсаков A.A., Старостина Е.Г., Бобров А.Е. Применение модифицированной Адденбрукской когнитивной шкалы для оценки состояния больных в общей медицинской практике // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012. № 1. С. 52-57.

9. Курсаков A.A., Царенко Д.М., Кузнецова М.В., Довженко Т.В., Бобров А.Е. Взаимосвязь тревожно-депрессивных и когнитивных расстройств у пациентов первичной медицинской помощи // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Психическое здоровье населения как основа национальной безопасности России» и научно-практическая конференция «Современные проблемы социальной и клинической сексологии» / Под редакцией проф. Н.Г. Незнанова, проф. К.К. Яхина. СПб., 2012. С. 228-229.

10. Царенко Д.М., Курсаков A.A., Бобров А.Е., Довженко Т.В. Клинико-психопатологический анализ взаимосвязи когнитивных нарушений и тревожно-депрессивных расстройств у больных первичного звена здравоохранения // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Психическое здоровье населения как основа национальной безопасности России» и научно-практическая конференция «Современные проблемы социальной и клинической сексологии» / Под редакцией проф. Н.Г. Незнанова, проф. К.К. Яхин. СПб., 2012. С. 236-237.

Список сокращений:

ЗДС - методика «Заучивание десяти слов»

ЗШТФ - методика «Запоминание шести трудновербализуемых фигур» ИСН - индекс субъективного неблагополучия

МКБ-10 - международная классификация болезней десятого пересмотра НОПР - неглубокие органические психические расстройства РТДС - расстройства тревожно-депрессивного спектра

РТДС+НОПР — сочетание расстройств тревожно-депрессивного спектра и неглубоких органических психических расстройств

ACE-R - Addenbrooke's Cognitive Examination - Revised (модифицированная

Адденбрукская когнитивная шкала)

BDI - Beck Depression Inventory (шкала депрессии Бека)

FAB - Frontal Assessment Battery (батарея лобной дисфункции)

HADS - Hospital Anxiety and Depression Scale (госпитальная шкала тревоги и депрессии)

MMSE - Mini-Mental State Examination (краткая шкала оценки психического статуса)

Подписано в печать 13.11.2012г.

Усл.п.л. - 1.5 Заказ №11422 Тираж: 120экз.

Копицентр «ЧЕРТЕЖ.ру» ИНН 7701723201 107023, Москва, ул.Б.Семеновская 11, стр.12 (495) 542-7389 www.chertez.ru

Расстройства тревожно-депрессивного спектра являются одной из наиболее распространенных групп психопатологических состояний. Они особенно часто встречаются в условиях первичного звена здравоохранения. Эти состояния отличаются значительным полиморфизмом клинических проявлений, динамичностью и нередко вызывают серьезные затруднения при терапии [10,21,38,60,272,273].

Актуальность изучения данной группы расстройств обусловлена также тем, что они часто наблюдаются у пациентов с различными соматическими заболеваниями, серьезно влияют на их приверженность терапии, качество жизни и удовлетворенность медицинской помощью. При этом повсеместно отмечается недостаточная диагностика указанных состояний врачами-интернистами и недоучет их общемедицинской значимости [7,20,47, 64,243,251,260].

Как показывают клинический опыт и научные исследования, тревожно-депрессивные расстройства часто возникают на фоне когнитивного дефицита, обусловленного либо собственно аффективными нарушениями, либо наличием сопутствующего органического поражения ЦНС. Вопрос дифференциации этих состояний приобрел в последнее время особую актуальность [27,42,51,192].

В ряде исследований показано, что депрессивные и тревожные расстройства сопровождаются существенными когнитивными искажениями, которые играют немаловажную роль в их генезе и клинических проявлениях. Особенно большое значение они имеют при затяжных депрессиях, которые встречаются у больных старших возрастных групп. В связи с этим, правильная клиническая квалификация когнитивных нарушений является важным условием комплексной диагностической оценки различных вариантов тревожно-депрессивных расстройств и сказывается на тактике ведения таких пациентов, причем, как при использовании психотерапии, так и фармакотерапии [37,67,120,159,175,172].

Когнитивные нарушения, возникающие на фоне органического поражения мозга, заслуживают еще большего внимания. Известно, что эти нарушения при сосудистых и дегенеративных заболеваниях мозга обычно начинаются исподволь и характеризуются постепенным интеллектуальным снижением, которое выходит за рамки естественного возрастного ослабления познавательных способностей. Указанные состояния обычно обозначаются понятием умеренных (или мягких) когнитивных нарушений. Они сопровождается жалобами пациента на ухудшение памяти или ограничение других когнитивных функций, но не достигают степени, приводящей к социальной дезадаптации и деменции [16,52,75,232].

Особая клиническая значимость легкой когнитивной дисфункции обусловлена тем, что у большой части таких пациентов со временем наблюдается прогрессирование когнитивного дефицита. Примерно у 10-15% больных с легкими когнитивными расстройствами в течение года развиваются признаки того или иного варианта деменции [132,233]. При этом важно отметить, что во многих описываемых случаях когнитивные нарушения сопровождаются тревожной и депрессивной симптоматикой. Однако, поскольку эта симптоматика часто выходит на первый план, то такие пациенты длительное время расцениваются как страдающие тревожно-депрессивными расстройствами и не получают специфической помощи [74,217,267].

Все сказанное свидетельствует о высокой актуальности проблемы когнитивных нарушений при тревожно-депрессивных состояниях, ее высокой практической и теоретической значимости. Особенно важной проблема дифференциальной диагностики неглубоких когнитивных нарушений является для первичной и общей медицинской помощи, где имеется высокая потребность в использовании методов их ранней экспресс-диагностики.

Цель исследования

Определить клинико-психопатологические особенности когнитивных нарушений при расстройствах тревожно-депрессивного спектра

Задачи исследования

1. Изучить психопатологическую структуру когнитивных нарушений у больных первичного звена здравоохранения, страдающих расстройствами тревожно-депрессивного спектра.

2. Исследовать взаимосвязь выявленных когнитивных нарушений с клиническими проявлениями тревожно-депрессивных синдромов и психоорганическим синдромом.

3. Выделить варианты когнитивных нарушений при расстройствах тревожно-депрессивного спектра.

4. Апробировать комплекс методов ранней диагностики когнитивных нарушений.

Научная новизна исследования

Впервые в условиях первичной медицинской сети изучены психопатологические особенности когнитивных нарушений при расстройствах тревожно-депрессивного спектра, исследована их взаимосвязь с клиническими проявлениями депрессии, патологической тревоги и психоорганического синдрома. Показано что когнитивные нарушения неодинаково соотносятся с симптомами тревожно-депрессивных расстройств и на это соотношение оказывает существенное влияние сопутствующая неглубокая органическая психическая патология. Установлено, что тревога сопряжена с нарушениями внимания, приводящими к затруднению познавательной деятельности, тогда как депрессия в большей степени 7 ассоциирована с нарушениями исполнительных функций, аффективно-когнитивными искажениями и метакогнитивными нарушениями. Впервые показаны когнитивно-стилевые особенности больных с расстройствами тревожно-депрессивного спектра, неглубокими органическими психическими расстройствами и сочетанием этих состояний. Впервые осуществлено выделение и дифференциально-диагностическое сопоставление различных вариантов когнитивных нарушений. Впервые предложен подход к ранней дифференцированной диагностике расстройств тревожно-депрессивного спектра с учетом специфических нарушений когнитивных функций при различных типах тревожно-депрессивных* расстройств и сопутствующей органической патологии.

Практическая значимость работы

Практическая значимость исследования определяется уточнением дифференциально-диагностических критериев когнитивных нарушений при расстройствах тревожно-депрессивного спектра, неглубоких органических психических расстройствах, а также сочетании этих состояний. Выделенные варианты когнитивных нарушений позволяют расширить клинико-психопатологическую оценку тревожно-депрессивных расстройств. Практическая значимость работы обусловлена также тем, что в процессе ее выполнения была разработана и апробирована методика экспресс-диагностики когнитивных нарушений, предназначенная для использования в условиях первичного звена здравоохранения. Метод улучшает диагностические возможности и способствует раннему выявлению когнитивных нарушений.

Апробация работы и внедрение результатов исследования в практику

Диссертация апробирована на проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 10 октября 2012 года. Полученные в ходе исследования результаты актуальны для практического здравоохранения и внедрены в практику в ГБУЗ г. Москвы «Городская поликлиника №104 Департамента здравоохранения», в ГБУЗ «Консультативно-диагностический центр №2 департамента здравоохранения Москвы» Филиал №2, используются в учебном процессе в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Минздравсоцразвития России.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 статьи в 3 журналах рекомендованных ВАК и 1 патент на изобретение в официальном бюллетене Федеральной службы по интеллектуальной собственности.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 250 машинописных страницах (со списком литературы и приложением) и состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, четырех глав содержащих изложение результатов проведенного исследования и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами и 18 рисунками.

Положения, выносимые на защиту

1. Когнитивные нарушения при тревожно-депрессивных расстройствах связаны с клиническими проявлениями и динамикой этих расстройств, имеют сложную структуру и характеризуются сочетанием дефицита нейрокогнитивных функций (снижения внимания, памяти, психомоторной скорости, нарушения речевых процессов, оптико-пространственных функций, способности к целеполаганию и переработке информации), аффективно-когнитивных искажений (связанных с аффектом патологическими избирательностью, непоследовательностью и ограниченностью восприятия, мышления и памяти), а также несбалансированных метакогнитивных процессов (самоосознания, самооценки и саморегуляции когнитивных функций).

2. Когнитивные нарушения при тревожно-депрессивных синдромах характеризуются преобладанием метакогнитивных расстройств и аффективно-когнитивных искажений. При неглубоких органических психических расстройствах преобладают дефицитарные нейрокогнитивные нарушения. При сочетании тревожно-депрессивных расстройств и неглубоких органических психических расстройств имеет место весь спектр когнитивных нарушений, включая нейрокогнитивные дефицитарные расстройства, аффективно-когнитивные искажения и метакогнитивные нарушения.

3. Клинические особенности тревожно-депрессивных расстройств неодинаково соотносятся с нейрокогнитивными дефицитарными проявлениями. Тревога сопряжена с нарушениями внимания, тогда как депрессия - с нарушениями исполнительных функций и метакогнитивными нарушениями. Указанные различия определяют соответствующие варианты когнитивных нарушений при расстройствах тревожно-депрессивного спектра.

4. Комплекс методов ранней диагностики когнитивных нарушений позволяет эффективно выявлять неглубокие органические психические расстройства, скрывающиеся за фасадом тревожно-депрессивных состояний, что позволяет использовать его в условиях первичной медицинской практики в качестве диагностического инструмента.

выводы

1. Расстройства тревожно-депрессивного спектра, выявляемые у больных первичного звена здравоохранения, представляют собой полиморфную группу состояний, среди которых следует выделять РТДС неорганического происхождения и РТДС, возникающие на органической почве. Указанные состояния различаются в клиническом и динамическом отношении, что в большой степени определяется особенностями имеющихся при них когнитивных нарушений.

2. Структура когнитивных нарушений при расстройствах тревожно-депрессивного спектра имеет сложный характер и включает ряд компонентов. Во-первых, - это дефицитарная нейрокогнитивная симптоматика, к которой относятся нарушения исполнительных функций, внимания, памяти, психомоторной скорости, речевых процессов, оптико-пространственных способностей. Во-вторых - это аффективно-когнитивные искажения, характеризующие нарушение взаимосвязи между эмоциональными и когнитивными процессами, что обуславливает формирование у пациентов нереалистических представлений, оценок и суждений. В-третьих, в структуру когнитивных сдвигов при РТДС входят метакогнитивные нарушения, выражающиеся несбалансированностью самоанализа, самооценки и саморегуляции когнитивных процессов, включая мышление, внимание и память.

3. При РТДС неорганического происхождения в структуре когнитивных нарушений преобладают аффективно-когнитивные искажения и метакогнитивные нарушения, кроме того, могут отмечаться нарушения исполнительных функций. При РТДС, возникающих на органической почве, помимо устойчивых аффективно-когнитивных искажений и метакогнитивных нарушений отмечается выраженный общий нейрокогнитивный дефицит с нарушением исполнительных функций, внимания, памяти, психомоторной скорости, речевых процессов и оптико-пространственных способностей.

4. Когнитивные нарушения неодинаково соотносятся с различными компонентами клинической картины РТДС, что в большой степени определяет своеобразие их клинических вариантов:

4.1 Тревожные расстройства неорганического происхождения наиболее связаны с функциональными нарушениями внимания.

4.2Депрессивные расстройства неорганического происхождения характеризуются нарушениями исполнительных функций, аффективно-когнитивными искажениями и метакогнитивными нарушениями.

4.3 Тревожные расстройства в сочетании с неглубокой органической патологией отличаются дефицитарными нарушениями внимания, психомоторной скорости, кратковременной памяти.

4.4Депрессивные расстройства, сочетающиеся с неглубокой органической патологией, характеризуются наиболее выраженными дефицитарными нарушениями исполнительных функций, внимания, психомоторной скорости, кратковременной памяти. При этом отмечается взаимосвязанное нарастание нарушений общего нейрокогнитивного функционирования и тяжести депрессии.

5. Проведенная в рамках исследования оптимизация скрининга когнитивных нарушений в условиях общей и первичной медицинской сети позволяет осуществлять количественную оценку когнитивных функций, выявлять их легкие нарушения на начальных этапах органической патологии (специфичность - 98%, чувствительность - 96%), с высокой точностью дифференцировать мнестико-интеллектуальные нарушения при РТДС, НОПР и сочетании этих состояний. Метод адаптирован к клинической деятельности врача общей практики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При клинической квалификации когнитивных нарушений у больных первичного звена здравоохранения необходимо проводить их дифференцированную оценку с учетом особенностей указанных нарушений при расстройствах тревожно-депрессивного спектра, неглубоких органических психических расстройствах и сочетаниях этих состояний.

С целью улучшения дифференциальной диагностики когнитивных нарушений в условиях общей и первичной медицинской сети возможно использование апробированного в настоящем исследовании метода скрининга показателей когнитивных дисфункций включающего комплексный нейропсихологический тест «КогИндекс» совместно с опросником «Индекс субъективного неблагополучия».

В процессе терапии расстройств тревожно-депрессивного спектра в условиях первичного звена здравоохранения необходимо учитывать сложный характер соотношений между тревожно-депрессивной симптоматикой и когнитивными нарушениями. Это диктует целесообразность осуществления комплексной терапии указанных расстройств, включающей дифференцированное использование психофармакологических средств, когнитивно-поведенческую психотерапию, а также лечение, направленное на коррекцию соматических заболеваний, обуславливающих появление дефицитарных нейрокогнитивных нарушений.