Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Клинико-психологические особенности никотинизма (в связи с задачей создания терапевтических программ)

НАУЧНО- ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. ЕМ. БЕХТЕРЕВА (Санкт-Петербург)

Р Г 6 О Д ^ правах рукописи

- 5 ИЮН 1935

СОКОЛОВА

Лариса Николаевна

УДК 613. 846: 616-009. 851; 616. 89-05-07

КЛИНИКО- ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НИКОТИНИЗМА

(в связи с задачей создания терапевтических программ)

СПЕЦИАЛЬНОСТИ: 14.00.45 - наркология

19.00.04 - медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

ОАНКТ- ПЕТЕРБУРГ 1995

' / / •

У л

Работа выполнена в отделе наркологии СПб научно-исследовательском институте им. В. М. Бехтерева

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАЕН Б. М. Гузиков

кандидат психологических наук, старший научный сотрудник В. М. Зобнев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. Я. Гриненко кандидат психологических наук, старший научный сотрудник В. В. Бочаров

Ведущая организация: Государственный наркологический центр,

г. Москва

Зашита диссертации состоится & & 1995 г. на

заседании специализированного совета по защите докторских диссертаций (Д СШ. 13. 01) при Психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева (193019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан "/X" О 1995г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук А. М. Шерешевский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Здоровье всех людей зависит от состояния окружающей нас среды. Поэтому совсем не безразлично для здоровья каждого наличие в мире от 22 до 75Z курильщиков среди населения развитых стран (R. Sterney 1987, R. Rondou 1988, J. F. Maddux, S. К. Hoppe, R. M. Coste lio 1986, R. L. Berger 1988, J.Powell 1988, К.E.Warner 1993). Ежедневно и ежечасно в атмосферу выбрасываются тонны отравляющих веществ, изрядную долю из которых составляют вещества, содержащиеся в табачном дыме. Кроме того в табачном дыме содержится более 5 ООО компонентов, большинстве из которых токсичны, а 43 являются канцерогенами (J.L. Repace 1993). Все эти вещества действуют на табакокурилыциков и на окружающих их людей, вызывая различные заболевания у самих курильщиков, членов семей курильщиков и окружающих их людей.

Контактные канцерогены ведут к заболеванию органов, непосредственно взаимодействующих с табаком или табачным дымом, и вызывают заболевания, такие как рак легких, рак полости рта и гортани. Кроме этого на организм человека действуют органоспецифичные канцерогены, которые частично образуются из никотина во время курения путем пи-росинтеза (D.Hoffman, E. L. Winder, H.Klus 1989). Они являются важнейшим фактором в этиологии рака пищевода, поджелудочной железы, почечных лоханок и мочевого пузыря.

Табакокурение способствует развитию гипертонической болезни (Е. Г. Дубенко, Д. Д. Полухин 1985). Кроме этого у курящих возрастает риск болезни коронарных сосудов, риск инфаркта миокарда, ишемичес-кого инсульта и субарахноидального кровоизлияния. Смертность от хронических заболеваний легких у курильщиков в 10 раз выше. У курящих женщин рак шейки матки встречается в 2 - 3 раза чаще, чем у некурящих. Также у курящих женщин чаще бывают преждевременные роды и меньше вес детей при рождении, а менопауза у них наступает на 1 - 2 года раньше, чем у некурящих (D. R. Shopland, M. D. Burns 1993).

Дети, матери которых курили, имели больше проблем со здоровьем и поведением: боли в животе, косоглазие, астма, свистящее дыхание, бронхит, пневмония и дыхание ртом, ночное недержание мочи и вспышки гнева, несчастные • случаи в детстве и более частые поступления в больницу (R.Doll 1989).

Несомненно, что табачный дым может быть существенным источником загрязнения атмосферы, что вызывает нарушение психомоторных ре-

- г -

акций из-за увеличения окиси углерода, раздражение слизистых оболочек глаз и горла, снижение толерантности к физической нагрузке у больных, страдающих стенокардией; имеются данные об увеличении заболеваемости раком среди некурящих жен курильщиков (R. Saracci 1989, R. Rondou 1989, J. L. Repace 1993).

Таким образом курение дорого обходится не только самим курильщикам, но и всему обществу. , Потери от курения можно разделить на прямые и непрямые (0. С. Радбиль, КЛ М. Комаров 1988):

- к прямым потерям можно отнести случаи превдевременной смертности от болезней, осязанных с курением, стоимость лечения от болезней, причиной которых явлвется табакокурение, небрежность при курении, приводящая к пожарам и ожогам;

- к непрямым потерям можно отнести влияние пассивного курения на окружающих и последствия для их здоровья.

В связи с вредом от.курения, наносимого курильщикам и некурящим окружающим, высказывается убеждение в наличие юридического аспекта табакокурения и применения к курильщикам законодательных мероприятий (К. Bj at vert, R. Rondou 1989, J. M. Buchanan 1988, Lord Bruce -Gardyne 1988, V.E.Williams 1988). На практике ограничение табакокурения юридическими рамками вряд ли само по себе приведет к положительным результатом, потому что проблема отказа от курения•тесне связана с тем. что самый сильный алкалоид табака - нмкогин, является наркотиком с высокой зависимостью (J. Е. Henningfield, C.Cohen, V. В. Pickforth, 1993). Синтез биологических, психологических и общественных факторов являются для курильщиков с никотиновой зависимостью часто неодолимым препятствием, мешающим им бросить курить. Поэтому исследование особенностей никотинового абстинентного синдрома, его связь с выраженностью зависимости от никотина и анализ эффективности лечения табакокурения может найти применение в практике при создании программы лечения табакокурения.

Цель и задачи исследования. Основной целью работы являлось изучение дифференцированного подхода к созданию программ лечения табакокурения на основании клинико-психологического и катамнести-ческого анализа результатов лечения пациентов с различными вариантами никотинового абстинентного синдрома, различными уровнями мотивации табакокурения и тяжестью зависимости от никотина.

Задачи исследования:

1). Изучение особенностей никотиноеого абстинентного синдрома у различных групп пациентов.

2). Проведение структурного анализа никотинового абстинентного синдрома и его взаимосвязи с мотивациями табакокудаия.

3). Выявление наиболее значимых и информативных симптомов никотинового абстинентного синдрома при разной тяжести зависимости от никотина.

4). Сравнительный анализ уровня мотиваций табакокурения и выраженности зависимости от никотина.

5). Анализ эффективности терапии для групп больных с различными вариантами никотинового абстинентного синдрома и различной выраженностью зависимости от никотина.

Научная новизна и теоретическая значимость, работы. Впервые сделана попытка выяснения взаимосвязи течения никотинового абстинентного синдрома с мотивациями курения, выраженностью зависимости от никотина и произведен анализ взаимосвязи мотиваций курения с выраженностью зависимости от никотина. Описана различная тяжесть течения никотинового абстинентного синдрома и его взаимосвязь с такими параметрами, как пол, возраст, стаж табакокурения и количество выкуриваемых сигарет. Установлено, что между определенными симптомами никотинового абстинентного синдрома и такими параметрами, как возраст, стаж табакокурения и количество выкуриваемых сигарет имеется выраженная взаимосвязь. Большая или меньшая зависимость от никотина также характеризуется определенными симптомами никотинового абстинентного синдрома, наиболее значимые из которых отражают психическую симптоматику, а соматическая симптоматика занимает более скромное место. Различные симптомы никотинового абстинентного синдрома характеризуются теми или иными мотивациями табакокурения, причем симптомы никотинового абстинентного синдрома более значимые при выраженной зависимости от никотина, имеют больше мотиваций табакокурения. По значимости симптомов никотинового абстинентного синдрома их можно расположить по убывающей в следующем порядке: - влечение к табакокурению, плохое настроение, гневливость, ухудшение работоспособности, невнимательность, раздражительность, дискомфорт, чувство нехватки чего-то. субъективная тяжесть самочувствия, чувство голода или жажды, жалобы на затруднение дефекации без привычной сигареты, слабость, сердцебиение, головокружение, головная боль,

боли в теле, слюнотечение, вкус дыма во рту, сухость во рту, дрожь в теле.

Установлено, что из мотиваций табакокурения преобладают личностные, персонально значимые мотивы, такие как гедонистические, отражающие стремление получить удовольствие, эйфорию; атарактичес-кие, связанные с желанием нейтрализовать негативные переживания, тревогу, страх; мотивы гиперактивации поведения - стимулирующий и растормаживающий эффект, стремление выйти из бездействия, усилить эффективность своего поведения. На втором месте группа собственно патологических мотивов, которые проявляются на клиническом уровне -стремление снять явления абстинентного синдрома, связанного с лишением никотина, пристрастное влечение к нему, самоповреждение, в качестве протеста, несмотря на знание вреда. На последнем месте группа социальнопсихологических мотивов - традиционные, отражающие давление других людей, псевдокультурные, приспособительные к социальной микросфере в которой человек функционирует.

Показано, что эффективность лечения зависит от возраста, количества выкуриваемых сигарет, стажа курения, выраженности зависимости от никотина, мотиваций табакокурения, разнообразия лечения и регулярности обращаемости пациента к врачу.

Практическая значимость работы. Уточнение особенностей никотинового абстинентного синдрома у страдающих от никотиновой зависимости и обратившихся за лечением в медицинские учреждения, а также выяснение других параметров, влияющих на качество и длительность ремиссий, позволит дифференцировать терапевтические программы и повысить эффективность лечения от табакокурения.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на проблемной комиссии отдела наркологии Санкт-Петербургского научно исследовательского института им. В. М. Бехтерева.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 3 работы.

Структура и объем работы. Диссертация содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, характеристика экспериментального материала и методик исследования, результаты собственных исследований, их обсуждение, выводы и библиографический указатель. Текст диссертации изложен на <41 стр. машинописного текста, иллюстрирован 9 таблицами. Библиографический указатель содержит 67 отечественных и 80 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В исследовании приняли участие 230 пациентов, обратившихся за лечением от табакокурения. В исследовании не участвовали пациенты, страдающие психическими и соматическими заболеваниями. Группа обследованных состояла из 155 мужчин и 75 женщин в возрасте от 18 до 72 лет: Стаж табакокурения был от 5 до 53 лет, возраст начала курения от 7 до 37 лет, количество выкуриваемых сигарет колебалось от 5 до 50 в сутки. Все испытуемые имели как минимум неоконченное среднее образование. От табакокурения лечились впервые 76,8%.

Выбор психотерапевтического лечения был добровольным и все пациенты прошли курс амбулаторного лечения психотерапией. Ранее проходили курс антиникотинового лечения 23,2%.

Лечение пациентов проводилось различными видами психотерапии, из которых обязательными являлись индивидуальная, рациональная, групповая и суггестивная и, по желанию пациента, аутогенная тренировка (Б. Д. Карвасарский, 1985, В. Е. Рожнов 1979, В. Е. Рожнов, А. Г. Филатов 1987).

Индивидуальная психотерапия помогала всесторонне изучить личность больного, особенности его эмоционального реагирования, мотивации табакокурения, особенности никотинового абстинентного синдрома, выраженность зависимости от никотина. При активном участии самого больного формировалось его отношение к болезни, к себе, к окружающим. В зависимости от особенностей никотинового абстинентного синдрома и тяжести их проявления, больным, требуювдм усиленного внимания, уделялось больше времени.

Рациональная психотерапия проводилась индивидуально и в группе больных, и применялась для обучения больного логике и демонстрации в процессе обучения логических ошибок путем разъяснения, убеждения, ободрения и отвлечения. Вырабатывалось правильное отношение к болезни и ее последствиям, объяснялся механизм возможных осложнений при употреблении табака, причем никотин рассматривался как наркотик.

Групповая психотерапия проводилась по типу групповых дискуссий, причем обсуждалась тяжесть проявления никотинового абстинент-

ного синдрома, проблема аффективной сферы и правильность реагирования в эмоционально напряженной ситуации; табакокурилыцики, окружающие больных на работе и дома и взаимоотношения с ними после отказа от курения. Кавдое занятие имело свою собственную структуру, определяемую в первую очередь проблемами сегодняшнего дня. Целью групповой психотерапии являлось обращение к наиболее значимым для пациента ценностным отношениям, оказание влияния на его представление о себе, выработка адекватного отношения к болезни.

Внушение в состоянии гипнотического сна проводилось по методике В.Е.Рожнова (1979, 1987) и А. Г.Филатова (1987).

Аутогенная тренировка предлагалась желающим пациентам в виде укрепления процесса саморегулирования, самоконтроля, самообладания с последующей рекомендацией проводить сеансы самовнушения по определенной формуле несколько раз в день.

Всего проводилось от 3 до 10 сеансов психотерапии, в зависимости от тяжести никотинового абстинентного синдрома и его проявлений. Так, пациентам, длительное время сохранявшим аффективные расстройства, было рекомендовано больше сеансов, чем пациентам, чья эмоциональная сфера нормализовалась быстрее. Кроме того, при наличие у пациента жалоб на нарушения эмоциональной сферы, связанных с отказом от табакокурения, им назначались транквилизаторы. При наличие каких-либо других жалоб, рекомендовались симптоматические средства. В процессе лечения производилась оценка его эффективности; после лечения назначались контрольные сроки явок к врачу и давались рекомендации по самостоятельным занятиям аутогенной тренировкой.

В соответствии с целями и задачами работы использовались следующие методики:

1). Клиническое интервью. Оно проводилось в форме структурированной беседы на основе анкеты для систематизированного сбора анамнеза, специально разработанной для настоящего исследования. Целью беседы была регистрация данных о жизни пациентов и выявление некоторых . параметров, которые в соответствии с гипотезами настоящего исследования могли бы дать необходимую информацию. Другой целью беседы - интервью было создание оптимальной психологической атмосферы для дальнейшего психотерапевтического контакта и лечения.

2). Для изучения особенностей никотинового абстинентного синд-

рома была разработана специальная анкета, п пшиощыо которой изуча лись симптомы отказа от табакокурения, влечение к табакокурению, субъективная оценка пациентами тяжести своего состояния (В. К. Смирнов, 1984).

3). Для исследования мотиваций потребления никотина была разработана анкета, в основу которой была положена шкала мотиваций потребления алкоголя ЕЮ.Завьялова (1986, 1988). При обработке данных использовались триады, отражающие группы мотивов потребления психоактивных веществ:

- 1 группа социально-психологических мотивов, таких как традиционные, отражающие подчинение давлению других людей или референтной группы, псевдокультурные, приспособительные к социальной микросфере, в которой человек фукционирует;

- 2 группа личностных, персонально значимых мотивов, таких как гедонистические, отражающие стремление получить удовольствие, эйфорию; атарактические, связанные с желанием нейтрализовать негативные переживания, тревогу, страх; мотивы гиперактивации поведения - стимулирующий и растормаживающий эффект, стремление выйти из бездействия, усилить эффективность своего поведения;

- 3 группа собственно патологических мотивов, которые проявляются на клиническом уровне - стремление снять явления абстинентного синдрома, связанного с лишением никотина, пристрастное влечение к нему, самоповревдение, в качестве протеста, несмотря на знание вреда

4). Для исследования мотиваций зависимости от табакокурения мы использовали адаптированную методику мотиваций алкогольной зависимости Ф. М. Перейра (1989). С помощью этой методики изучались различные уровни мотиваций потребления и зависимости от табака - социальные, личностные или связанные с собственно патологической симптоматикой, возникающей при отказе от курения.

5). Для исследования ремиссий была разработана катамнестическая карта, с помощью которой объективизировалась длительность ремиссии, мотивы лечения психотерапией и оценка результатов лечения пациентами.

Такое сочетание использованных методик дало возможность оценить особенности никотинового абстинентного синдрома, выяснить соотношение его с полом, возрастом, стажем табакокурения и количест-

вом выкуриваемых сигарет, а также взаимосвязь никотинового абстинентного синдрома с мотивациями табакокурения, выраженностью зависимости от никотина и эффективностью лечения психотерапией.

Результаты исследования и их обсуждение. В настоящей работе изучались некоторые особенности никотинового абстинентного синдрома, их связь с мотивациями курения, выраженностью зависимости от никотина и эффективность терапии в зависимости от ряда параметров исследования.

Основанием для такого исследования послужили работы, в которых было показано, что никотин является психоактивным веществом, вызывающим зависимость. В связи с этим было интересно выяснить, какие факторы влияют на эффективность терапии табакокурения.

В начале исследования все пациенты были разбиты на три группы, в зависимости от предъявляемых жалоб и значимости этих жалоб. У пациентов 1 группы преобладали жалобы психического характера, такие как представление процесса курения, чувство нехватки чего-то, раздражительность, гневливость, влечение к табакокурению, изменение настроения, изменение работоспособности, изменение внимания, на фоне незначительного числа жалоб соматического характера или полного отсутствия этих жалоб. Пациенты 2 группы были те, кто при наличие жалоб психического характера, таких как изменение настроения, изменение работоспособности, возрастающего влечения к табакокурению, предъявляли возрастающее число жалоб на соматическое состояние, таких как слюнотечение, сухость во рту, голод или жажда, боли в теле, головокружение, головную боль, слабость, сердцебиение. В 3 группу были отнесены те пациенты, которые предъявляли большое число жалоб соматического характера, на фоне выраженного влечения к табакокурению и субъективной тяжести самочувствия. Разделение на группы было условным, так как во всех трех группах были пациенты, предъявлявшие жалобы и психического, и соматического характера, но удельный вес этих жалоб у каждого пациента был разным, что отразилось на значимости каждого симптома и позволило разделить пациентов на группы в зависимости от значимости той или иной симптоматики. Анализ данных обследования проводился как по группам, выделенным в зависимости от симптоматики, так и в целом по всем обследованным пациентам.

Результаты наших исследований показали, что никотиновый абстинентный синдром проявляется в виде психической и соматической симп-

томатики, но имеются определенные различия в особенностях течения этого синдрома в зависимости от возраста, стажа курения, количества выкуриваемых сигарет. Так, у пациентов в возрасте до 30 лет на фоне отказа от табакокурения никотиновый абстинентный синдром проявлялся в основном в гиде чувства дискомфорта, на фоне субъективного повышения трудоспособности и внимания, что могло быть связано не только с отсутствием токсического воздействия табака, но и с тем. что на перекуры затрачивалось меньше времени. Соматическая симптоматика в этом возрасте проявлялась такими симптомами, как боли в теле, горечь и вкус дыма во рту. В этом возрасте (до 30 лет) пациенты предъявляли в общем меньше жалоб, чем пациенты более старших возрастных групп и из 51 пациента в возрасте до 30 лет жалобы на соматическое состояние предъявляли 20 пациентов (39,2%). Тем не менее в этой возрастной группе пациентов имелась и психическая, и соматическая симптоматика при отказе от табакокурения.

В возрастной группе пациентов от 30 до 50 лет психическая симптоматика имелась в виде раздражительности, гневливости, невнимательности, плохого настроения, чувства нехватки чего-то, ухудшения работоспособности, дискомфорта и влечения к табакокурению. Соматическая симптоматика никотинового абстинентного синдрома в этой возрастной группе была представлена голодом или жаждой, затруднениями при дефекации без привычной сигареты, вкусом дыма во рту. Жалобы соматического характера в этой возрастной группе предъявляли 120 человек из 132 пациентов (90,9%). У пациентов этой возрастной группы при отказе от табака нарастало число жалоб психического характера и появлялось значительное число жалоб соматического характера.

В возрастной группе 50 лет и старше психическая симптоматика отказа от табакокурения проявлялась такими симптомами, как невнимательность, влечение к табакокурению, нарастала выраженность этого влечения, ухудшалась работоспособность, а из соматических симптомов никотиновый абстинентный синдром проявлялся чувством голода или жажды, затруднениями дефекации без привычной сигареты, сухостью во рту, головокружением, головной болью, сердцебиением. Из 47' пациентов старшей возрастной группы жалобы соматического характера предъявляли 100% обследуемых.

Учитывая критерии, предъявляемые при отборе табакокурилыциков, в частности отсутствие у них соматических заболеваний, очевидно,

что соматическая симптоматика, появляющаяся с возрастом более постоянно, относится к нарастанию проявлений никотинового абстинентного синдрома.

Данные исследования позволяют сделать вывод, что с увеличением возраста пациентов нарастает как психическая симптоматика, так и соматическая.

Увеличение стажа табакокурения также влечет за собой нарастание симптоматики никотинового абстинентного синдрома. При стаже курения до 10 лет наиболее выражены жалобы на дискомфорт без табакокурения на фоне улучшения субъективного самочувствия, повышения внимания и работоспособности, то есть формируются отдельные симптомы никотинового абстинентного синдрома.

При стаже табакокурения от 10 до 20 лет психические проявления никотинового абстинентного синдрома имеют более разнообразный характер и проявляются в виде раздражительности, гневливости, невнимательности, плохого настроения, ухудшения работоспособности, выраженного влечения к табакокурению. При стаже табакокурения от 10 до 20 лет, в отличие от более короткого стажа до 10 лет, появляются соматические жалобы, такие как голод или жажда и вкус дыма во рту.

При продолжительности стажа табакокурения более 20 лет психическая симптоматика характеризуется невнимательностью, плохим настроением, ухудшением работоспособности, дискомфортом, влечением к табакокурению, выраженностью этого влечения и субъективной тяжестью самочувствия. Кроме выраженности и нарастания симптоматики при отказе от табакокурения курения в виде психических проявлений, пациенты предъявляют более разнообразные жалобы на соматическое состояние - на голод или жавду, слабость, потливость, слюнотечение, затруднение дефекации без привычной сигареты.

Данные исследования позволяют сделать вывод о нарастании симптоматики никотинового абстинентного синдрома в виде психических и соматических проявлений при увеличении стажа табакокурения.

Количество выкуриваемых сигарет также влияет на проявления никотинового синдрома. Количество выкуриваемых сигарет до 15 в сутки характеризуется преобладанием жалоб на дискомфорт на фоне улучшение внимания, работоспособности и субъективного самочувствия. При нарастании количества выкуриваемых сигарет от 15 до 25 в сутки нарастает число жалоб психического характера - на раздражительность,

невнимательность, плохое настроение, гневливость, чувство нехватки чего-то, ухудшение работоспособности, выраженность влечения к табакокурению, тяжесть самочувствия и дискомфорт. При этой дозе табака на фоне отказа от табакокурения соматические жалобы характеризуются голодом или жаждой, горечью во рту, головокружением, болями в теле, головной болью, слабостью, сердцебиением и слюнотечением. При выкуриваемых в сутки от 25 до 50 сигарет преобладают жалобы психического характера, такие как выраженность влечения и тяжесть самочувствия, а соматические - такие как голод или жажда, слюнотечение, вкус дыма во рту и боли в теле.

Анали.у. исследования иос-тшгс'Т сделать заключении, что при нарастании дозы выкуриваемого табака нарастает и психическая и соматическая симптоматика.

В результате исследования особенностей никотинового абстинентного синдрома и зависимости их от возраста, стажа табакокурения и количества выкуриваемого табака в сутки, выяснилось, что при увеличении этих параметров, нарастает- выраженность синдрома отказа . от никотина.

Для выявления наиболее значимых и информативных симптомов никотинового абстинентного синдрома было проведено исследование взаимосвязи различных симптомов отказа от табакокурения с мотивациями табакокурения и выраженностью зависимости от никотина. Анализ исследования показал, что значимость симптомов располагается в определенной последовательности и при взаимосвязи их с мотивациями табакокурения, и при взаимосвязи их с зависимостью от никотина. Основные эти симптомы совпадали по своей значимости и распологались следующим образом: влечение к табакокурению, плохое настроение, гневливость, ухудшение работоспособности, невнимательность, раздражительность, дискомфорт, чувство нехватки чего-то, причем наиболее значимой была симптоматика отражающая психический статус. Из соматической симптоматики наиболее значимыми были следующие симптомы: субъективная тяжесть самочувствия, голод или жажда, затруднения при дефекации без привычной сигареты, слабость, сердцебиение, головокружение, головная боль, боли в теле.

Более выраженная симптоматика психического плана отражает действие никотина, как психостимулирующего наркотика, а симптомы соматического характера отражают действие никотина на различные ор-

ганы: на тонус кишечника и мускулатуры, на сердечно-сосудистую систему, на аппетит.

Исследование мотиваций табакокурения позволило сделать вывод, что в группе обследованных пациентов преобладают личностные, персонально значимые мотивации - гедонистические, отражающие стремление получить удовольствие, эйфорию; атарактические, связанные с желанием нейтрализовать негативные переживания, тревогу, страх; мотивы гиперактивации поведения, стимулирующий и растормаживающий эффект, стремление выйти из бездействия, усилить эффективность своего поведения (51,4%). Собственно патологические мотивации, которые проявляются на клиническом уровне - стремление снять явления абстинентного синдрома, связанного с лишением никотина, пристрастное влечение к нему, самоповреждение, в качестве протеста, несмотря на вред, занимают при табакокурении второе место (31,4%). Социально- психологические мотивации, связанные с традиционными, отражающими подчинение давлению других людей или референтной группы, псевдокультурные, приспособительные к социальной микросфере, в которой человек функционирует занимали 17,2%. Преобладание личностных, персонально значимых мотиваций и собственно патологических-над социально-психологическими объяснимо, так как последние более характерны для тех, кто начинает курить, а в нашем случае все пациенты были со стажем табакокурения не меньшим, чем 5 лет.

При анализе эффективности терапии и длительности ремиссий представилась интересной взаимосвязь их с другими параметрами исследования, такими, как тяжесть никотинового абстинентного синдрома и выраженность зависимости от никотина. Для этого были проанализированы характеристики ремиссий в каждой из групп, выделенных по особенностям течение никотинового абстинентного синдрома.

Данные, полученные при исследовании позволяют сделать вывод, что для более коротких ремиссий (до 2 месяцев) характерны следующие особенности:

- возраст от 30 до 50 лет, количество выкуриваемых сигарет не более 25, стаж курения до 10 лет, преобладание психического компонента никотинового абстинентного синдрома, наличие различных мотиваций табакокурения - наряду с преобладанием личностных, персонально значимых, также собственно патологических и социально-психологических, выраженность зависимости от' никотина, мотивации отказа от

курения в виде сохранения здоровья, отсутствие повторного обращения к врачу на фоне ремиссии, лечение гипнозом безаутогенной тренировки.

Для пациентов, сохранявших ремиссию в течение года характерны следующие особенности:

- возраст от 30 до 50 лет, количество сигарет до 15 в сутки, преобладание психического компонента в течении никотинового абстинентного синдрома, преобладание мотиваций собственно патологических над личностными, персонально значимыми, менее выраженная зависимость от табакокурения, повторное обращение на фоне ремиссии, прошедших вариант психотерапии, включавший аутогенную тренировку.

Сравнивая факторы, характеризующие длительность ремиссии у пациентов с короткими и длительными ремиссиями, наряду с общими данными, характеризующими ремиссии в целом, такими, как более молодой возраст, меньшее количество выкуриваемых сигарет, преобладание психической симптоматики никотинового абстинентного еичлиома. то есть в общем меньшая ьыраженноить ьиьисимоети от табакокурения, у пациентов, имеюшдо ремиссию разной длительности, есть в показателях и существенные различия.

Так, у пациентов, имевших более длительную ремиссию, мотивации табакокурения носят собственно патологический характер и, в меньшей мере личностный, персонально значимый, то есть менее зависимый от эмоций, тогда как социальных мотиваций они не предъявляют. Также у этих пациентов менее выражена зависимость от никотина. Эти факторы можно отнести к субъективным со стороны пациентов, так как мотивации табакокурения и выраженность зависимости от никотина определялись путем опроса. Такие же параметры, как лечение, выбранное пациентом или повторная явка к врачу могут объективно прогнозировать возможность более длительной ремиссии. При оценке этих данных видно, что более длительная ремиссия была у тех пациентов, которые получали психотерапию не только разъяснительного или императивного характера, направленную на выработку адекватного отношения к болезни, но и психотерапию, укрепляющую процессы саморегуляции, самоконтроля, самообладания с последующими рекомендациями проводить сеансы самостоятельно в виде аутогенной тренировки. Также более длительные ремиссии были у пациентов, повторно обращавшихся к врачу на фоне ремиссии. Поэтому правилен будет подход, когда пациент активно вызывается на прием и регулярно беседует с врачом о пробле-

мах, связанных с табакокурением, а при необходимости проходит повторное лечение.

Для осуществления эффективного лечения табакокурения необходима определенная программа, которая не только позволила бы предложить пациентам необходимое количество методов лечения, но с помощью которой можно было бы правильно прогнозировать результат лечения в зависимости от выраженности симптоматики индивидуально у каждого пациента. '

ВЫВОДЫ

1. Изучение особенностей никотинового абстинентного синдрома у различных групп пациентов показало, что течение этого синдрома характеризуется как психической, так и соматической симптоматикой, причем преобладает психическая симптоматика.

2. Тяжесть никотинового абстинентного синдрома более выражена в старших возрастных группах, при более длительном стаже курения и при большем количестве выкуриваемых сигарет.

3. Выраженность зависимости от курения проявляется наиболее значимыми и информативными симптомами никотинового абстинентного синдрома, такими как: влечение к табакокурению, плохое настроение, гневливость, ухудшение работоспособности, невнимательность, раздражительность, дискомфорт, чувство нехватки чего-то, субъективная тяжесть самочувствия, голод или жажда, затруднения при дефекации без привычной сигареты, головокружение, головная боль, боли в теле.

4. Выраженность зависимости от никотина определяется различными мотивациями, среди которых на первом месте - личностные, персонально значимые; на втором месте - собственно патологические, определяемые клиническими проявлениями; на третьем месте социально-психологические мотивации.

5. Психотерапия более эффективна в более молодом возрасте - до 50 лет, при меньшем стаже табакокурения - до 10 лет, при меньшем количестве выкуриваемых сигарет - до 25 в сутки и при менее выраженной зависимости.

6. Эффективность психотерапии табакокурения зависит от интенсивности применяемых психотерапевтических методик и от регулярных психотерапевтических контактов пациентов с наркологами, психотера-

- 15 -•

певтами, психологами, медицинскими сестрами.

7. Для повышения эффективности лечения табакокурения необходимы дифференцированные личностно-ориентированные программы, разработанные на основе современных представлений о табакокурении, как о наркомании, наносящей вред не только употребляющим наркотик, но и окружающей среде.

Слисок работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние психотерапии на проявление никотинового абстинентного синдрома. Сб.: Психологические исследования и психотерапия в наркологии.- Л., изд. института им В. М. Бехтерева, 1989, т. 123, с. 117-122.

2. Отношение к табакокурению, как к наркотической зависимости. Сб.: Психологическая диагностика отношения к болезни при нервнопси-хической и соматической патологии. - Л. , изд. института им. В. М. Бехтерева, 1990, т. 127, с. 104-105.

3. Противорецидивная психотерапия табакокурения (длительность ремиссии и тип рецидивов). Сб.: Профилактика рецидивов при алкоголизме и наркоманиях.- Л., изд. института им. В. М. Бехтерева, 1991, т. 129, с. 69-73.