Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-прогностическое значение аутоиммунных реакций при ишемической болезни сердца

БЕЛОРУССКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ

РГБ ОД

2 0 "'.*.'•

УДК 616.12-005.4

ЛАПУНОВА Людмила Леонидовна

КЛИНИКО-ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ АУТОИММУННЫХ РЕАКЦИЙ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.00.06. - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МИНСК, 1997

Работа выполнена в Витебском ордена Дружбы народов государственном медицинском институте и Витебском филиале научно-исследовательского клинического института радиационной медицины и эндокринологии

Научные руководители: заслуженный деятель науки Республики

Беларусь, академик АН Республики Беларусь, доктор медицинских наук, профессор Г.И. Сидоренко

доктор медицинских наук C.B. Жаворонок

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Л.Д. Куница

доктор медицинских наук, профессор Л.П. Титов

Оппонирующая организация: Гродненский государственный медицинский институт

Защита состоится 27 мая 1997 года в_часов на заседании Совета по защите

диссертаций Д 03.08.01 Белорусского научно-исследовательского института кардиологии (220036, г. Минск, ул. Розы Люксембург 110).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Белорусского научно-исследовательского института кардиологии.

Автореферат разослан 7 апреля 1997 года.

Ученый секретарь Совета по защите диссертаций, кандидат медицинских

наук, ведущий научный сотрудник Л. Г. Гелис

Общая характеристика работы

Актуальность темы диссертации. ИБС является одной из ведущих медико-социальных проблем прежде всего в связи с широкой распространенностью, тяжестью течения, частой инвалидизацией и высокой смертностью, а также "омоложением" данного заболевания [Е. Димитров, 1988, Р.Г.Оганов, 1990, Н.А.Манак, Г.И.Сидоренко, В.Г.Русецкая, 1994, А.Н.Климов, Г.С.Жуковский, Д.Б. Шестов, 1991]. В основе указанных сдвигов лежат такие факторы, как возросшая психосоциальная напряженность, экономические трудности. Нельзя исключить также влияние последствий аварии на Чернобыльской АЭС [Г.И.Сидоренко, 1995]. Поэтому, можно предположить, что многие заболевания, в том числе и сердечно-сосудистые, развиваются на фоне существенных нарушений функционирования иммунной системы, соответственно нуждаются в более точной иммунодиагностике и адекватной иммунокоррекции [Л.П.Титов, 1995].

Особенности иммунного статуса больных ИБС в последнее время широко изучаются [С.Г.Осипов, 1989, И.С. Карпова, Н.А. Манак, 1993, Н.А.Манак, 1995, А.Н.Климов, Н.Г.Никульчева, 1995, M.F. Lopez-Viiella, G. Virella, 1985, S.K.Clinton, P.Libby, 1992, J. Regnstrom, J. Nilsson, 1994, A. Tedqui, C. Bernard, 1994], однако показатели, характеризующие эти изменения, не являются строго специфичными. Вместе с тем, имеются определенные различия в иммунных механизмах у больных с различными формами ИБС, в частности при инфаркте миокарда.

Одним из показателей высокой активности иммунной системы является уровень S2-M11 кроглобулина (В-2-МГ) в сыворотке крови [T.Plesner, 1980, М. Hokland, В. Larsen et al., 1981, С.Г. Осипов, Е.Е. Кейнова и др., 1986]. Активация обоих звеньев иммунитета вовлекает антигены гистосовмести-мости в иммунорегуляцию, что приводит к снижению экспрессии генома В-2-МГ в клетках, повышению его концентрации в плазме и, возможно, к развитию аутоиммунного ответа на В-2-МГ [С.Г.Осипов и др., 1986].

Существенное повышение В-2-МГ у больных ИБС, по всей вероятности, может иметь патогенетическое значение и в достаточной мере отражать характер иммунореактивности этих больных. Таким образом, можно предпо-

ложить, что определение уровня В-2-МГ в крови может быть рассмотрено в качестве интегрального показателя активации иммунной системы у больных различными клиническими формами ИБС.

Выяснение изменений в иммунологической реактивности организма у больных инфарктом миокарда, а также при других формах ИБС необходимо как для уточнения участия иммунных механизмов в патогенезе, так и для выяснения возможностей использования иммунологических тестов для диагностики, изучения характера течения заболевания, прогнозирования исходов, возможностей использования иммунокорригирующей терапии.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось изучение закономерностей и клинического значения динамики показателей клеточного и гуморального звена иммунитета у больных различными клиническими формами ИБС.

При выполнении работы ставились следующие задачи:

1. Изучить особенности клеточных и гуморальных иммунных реакций на белковые и липопротеидные антигены миокарда у больных ИБС.

2. Изучить закономерности циркуляции В-2-МГ, сопоставить иммунологические показатели с биохимическими и клиническими данными у больных различными клиническими формами ИБС.

3. Определить взаимоотношение различных иммунологических показателей с изменением содержания В-2-МГ у больных инфарктом миокарда.

4. Оценить значение В-2-МГ в динамике ИМ и для прогнозирования исходов заболевания.

5. Определить возможность использования В-2-МГ в качестве критерия для прогнозирования исходов нестабильной стенокардии на начальных этапах заболевания.

Научная новизна. В работе впервые проведено комплексное изучение показателей регуляции иммунитета: В-2-МГ, кортизола - при различных клинических формах ИБС в сочетании с другими иммунологическими показателями: ЦИК, антикардиальными антителами, 1еА, анти-ДНК.

Выявлены особенности изменений В-2-МГ у больных ИМ, нестабильной стенокардией.

Установлена возможность использования В-2-МГ в качестве допол-

нительного критерия для диагностики, прогнозирования течения и исходов ИМ, нестабильной стенокардии.

Практическая значимость. На основании данных, полученных из результатов работы, разработаны новые дополнительные критерии диагностики, прогнозирования течения и исходов ИМ, нестабильной стенокардии, что, позволяет наметить пути уточнения лечебных подходов.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных ИМ изменения в иммунной системе затрагивают как клеточный, так и гуморальный иммунитет. В запуске иммунопатологических реакций при ИМ первостепенную роль играет клеточный иммунитет. Имеет место сенсибилизация к липолротеидному компоненту (мембранам клеток), а процесс антителообразования направлен к белковьм антигенам (элементам гиалоплазмы).

2. ИБС сопровождается изменениями уровня В-2-МГ, что доказывает включение иммунных реакций в патогенез заболевания.

3. Клинически выраженные формы ИБС характеризуются различной динамикой изменения В-2-МГ. Так, у больных крупноочаговым ИМ отмечается тенденция к увеличению показателя на протяжении всего стационарного периода лечения, у больных мелкоочаговым ИМ - после незначительного увеличения к 10-14 суткам последующее снижение к 28-30 дню. У больных нестабильной стенокардией в первые сутки при поступлении в стационар уровень В-2-МГ был достоверно ниже в подгруппе с поледующим ИМ по сравнению с подгруппой, где течение процесса стабилизировалось.

Работа выполнена на базе Витебского медицинского института, инфарктного отделения Могилевской городской больницы СМП, лаборатории иммунологии и эпидемиологии Витебского филиала НИКИ РМ и эндокринологии под руководством академика АН РБ, заслуженного деятеля науки Республики Беларусь, доктора медицинских наук, профессора Г.И. Сидоренко и директора Витебского филиала НИКИ РМ и эндокринологии, доктора медицинских наук C.B. Жаворонка.

Апробация диссертационной работы состоялась на совместном заседании проблемной комиссии терапевтических дисциплин, кафедры факультетской терапии, курса клинической аллергологии и иммунологии Витебского

медицинского института, клинического отдела Витебского филиала НИКИ РМиЭ, врачей кардиологического отделения МСЧ строителей г. Витебска 14 марта 1997 года.

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ. Основные положения диссертации доложены : на научной конференции молодых ученых и студентов, посвященной 60-летюо института (Витебск, 1994), на конференции "Научно-практические аспекты сохранения здоровья людей, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на ЧАЭС (Минск, 1995).

Диссертация изложена на 141 странице и состоит из введения, общей характеристики работы, 5 глав, обсуждения полученных результатов и списка литературы, включающего 123 работы отечественных и 117 работ иностранных авторов. В работе 20 рисунков ( 20 страниц) и 7 таблиц ( 9 страниц).

Материалы и методы исследований Общая характеристика больных

Для изучения изменений иммунной системы при ИБС было обследовано 192 больных, из них со стабильной стенокардией напряжения II-IV ФК по Канадской классификации - 65 человек (со II ФК - 30 человек, с III ФК - 20 человек, с IV ФК - 15 человек); больные с нестабильной стенокардией составили группу - 36 человек, 2 из которых умерли, у 14 человек впоследствии развился ИМ, у 20 больных наступила стабилизация; больные с инфарктом миокарда составили группу - 91 человек,из них у 74 больных был первичный ИМ, у 17 - повторный, кроме того 63 больных имели крупноочаговый инфаркт миокарда, 28 человек - мелкоочаговый. Контрольную группу составили 22 практически здоровых человека сопоставимого возраста.

При отборе были исключены лица с патологией почек, с сахарным диабетом I типа и II типа средней и тяжелой формой, с онкологическими заболеваниями.

Диагноз инфаркта миокарда устанавливался на основании критериев ВОЗ (1970). Крупноочаговое (Q - wave) поражение миокарда диагностировано

у 63 (68,2 %) больных, в т.ч. осложненное течение имело место у 12-ти больных, летальным исходом завершилось заболевание у 5 больных, мелкоочаговый (non Q-wave) ИМ был у 28 (31,8 %) больных.

Всем больным осуществлялся комплекс обследований, включавший сбор клинико-анамнестических данных, лабораторных и инструментальных методов исследований (ЭКГ, ЭхоКС). Показатели при ИМ были изучены в динамике (при поступлении на 1-3-и сутки от начала заболевания, далее на 10-14-й день от начала заболевания, накануне выписки больных из стационара - 27-30-й день), часть больных была обследована на этапе поликлинической реабилитации, через 2-3 месяца после перенесенного инфаркта миокарда.

Лабораторное обследование включало в себя общий анализ крови, выполненный в клинической лаборатории Могилёвской городской больницы СМП, а также биохимический анализ, включающий спектр показателей, выполненный лабораторией Могилёвского диагностического центра на многоканальном биохимическом анализаторе "Synchron", "Clinical System "СЧ4" с использованием реактивов фирмы "Beckman".

Решающим для диагноза ИМ было наличие совокупности клинических проявлений, изменений на ЭКГ, сочетающихся с измененными лабораторными показателями.

Диагноз стенокардии напряжения верифицировали посредством опросника Роузе, клинических, биохимических, а также инструментальных исследований, включавших ЭКГ, эхокардиографию и велоэргометрию с учетом наличия критериев ВОЗ (Женева, 1982).

Методы исследования

Для изучения иммунологических реакций были получены водный и эфирный, несодержащий 'липопротеидов, экстракты из мышцы сердца здоровых, случайно погибших людей.

Реакцию бластгрансформации лимфоцитов проводили по описанию К.С. Азарёнка (1976) с морфологическим методом учета в модификации C.B. Жаворонка (1982).

Для выявления антикардиальных антител использовали разработан-

ный нами вариант твердофазного непрямого иммуноферментного анализа.

Исследование содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови проводилось с помощью простой радиальной иммунодиффузии по Манчини (1965) с использованием моноспецифических иммуноглобулиновых антисывороток, полученных из Института эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи.

Для определения ЦИК использовали тест с одновременной оценкой размера и концентрации методом преципитации ПЭГ. Концентрацию ИК определяли по Ощеоп (1977). Использовали 3 % и 4 % ПЭГ.

Определение уровней В-2-МГ, кортизола проводилось радиоиммунным методом. Данный метод обеспечивает наиболее высокую точность и воспроизводимость результатов исследования. При выполнении работы пользовались радиоиммунными наборами опытного производства института биоорганической химии АН РБ.

Антитела к ДНК определяли набором для ИФА, полученным из НИИ бактериальных препаратов им. И.И. Мечникова.

Статистическая обработка полученных данных выполнена на ПЭВМ с помощью пакетов специальных программ "БТАТОКАРШСЗ", "8К4", "0Р1Ю".

Закономерности изменений иммунологических показателей у больных ИМ и их клиническое значение

В данном разделе исследовательской работы представлены результаты изучения закономерностей изменения иммунологических показателей у 91 больного инфарктом миокарда.

При изучении клеточных иммунных реакций нами было рассмотрено действие антигенов (липопротеидный и белковый компоненты из мышцы сердца) на малые лимфоциты, в результате чего они трансформировались в мало-дифференцированные лимфобласты, у 37 больных ИМ. Полученные данные подтверждают наличие сенсибилизации лимфоцитов к сердечным антигенам. При этом она была достоверно выше к водному экстракту (3,14±0,48%), чем к эфирному (1,87±0,22, р<0,05), и в этих подгруппах достоверно выше, чем в

контроле (0,93±0,08, р<0,01). При обработке экстракта эфиром все липидные компоненты разрушаются. Следовательно, это указывает на наличие более выраженной сенсибилизации к липопротеидному компоненту (мембранам клеток), чем к белковому (элементы гиалоплазмы).

Антигенная стимуляция организма вызывает активацию лимфоцитов, а это, в свою очередь, приводит к увеличению синтеза и высвобождению В-2-МГ. У больных ИМ во всех подгруппах отмечалось достверное увеличение В-2-МГ по сравнению с контролем (р<0,01). Однако имеются различные закономерности в циркуляции В-2-МГ у больных крупноочаговым и мелкоочаговым ИМ ( рисунок 1).

вк/о н

1-3 сутки 10-14 сутки 28-30 сутки

Рис.1 Характер изменения уровня В2-МГ у больных ИМ в динамике

У больных крупноочаговым ИМ отмечалась тенденция к увеличению В-2-МГ к 28-30 суткам, а у больных крупноочаговым ИМ, имевших затяжное осложненное течение болезни, он достоверно повышался к 30 дню болезни по сравнению с 1-3 сутками (р<0,01, 1>3). У больных же мелкоочаговым ИМ при недостоверном увеличении к 10-14 суткам отмечалась тенденция к его снижению к 28-30 суткам. К этому моменту времени у больных крупноочаговым ИМ уровень В-2-МГ был достоверно выше, чем у больных мелкоочаговым ИМ (1=4,р <0,01).

У больных ИБС при развитии ИМ или нестабильной стенокардии иммунологические изменения носят несколько иной характер, чем при ста-

бильном течении процесса.

Эти изменения проявляются резким снижением иммунологического потенциала в первые дни заболевания, возможно, вследствие развития острой стрессорной реакции, которая проявляется достоверным увеличением кортизо-ла крови у больных ИМ (рисунок 2).

1б00г 1400 ■ 1200 -I

1-3 10-14 28-30 сутки сутки сутки

■к/о н 1м/о □к/о о □ контроль

Рис. 2 Характер изменения уровня кортизола у больных ИМ в динамике

Глюкокортикоиды, в свою очередь, подавляют развитие иммунологических реакций. Этим, возможно, и объясняется относительное снижение В-2-МГ в 1-3 сутки развития ИМ по сравнению со стабильно протекающими процессами с последующей тенденцией к его увеличению. Это подтверждается наличием обратной корреляционной связи между В-2-МГ и кортизолом в 1-3 сутки болезни (г=-0.43).

Таким образом, иммунологическая напряженность у больных ИМ, выражающаяся увеличенным уровнем В-2-МГ, имеет разную степень выраженности в зависимости от степени тяжести процесса. Кроме того она подтверждается другими иммунологическими сдвигами с включением аутоиммунных механизмов, которые приобретают, возможно, патологический характер.

Результаты иммунологических исследований показаны в таблице 1.

Таблица 1

Показатели системы иммунитета у больных ИМ в динамике заболевания (М ± т)

Подгруппы ИМ Сутки В2-МГ мг/л Кортизол, нмоль/л 1ЕО, г/л 1ЕМ, г/л ЦИК,4% ед.о.п. ЦИК,3% ед.о.п. Антитела, ед.о.п.

мелкоочаговым (п=28) 1-3 *7,61±1,05 »923,55+150,2 *5,33±0,13 *0,42±0,02 0,05±0,05 0,087±0,05 *0,187±0,02

10-14 *7,8±1,05 *742,9±80,88 »6.23+0,12 *0,42±0,02 »0,108+0,02 *0,285±0,02 *0,188±0,02

28-30 *5,33±0,56 621,26±22,7 7,58±1,7 *0.39±0,02 0,07±0,03 0,057±0,03 0,156±0,02

крупноочаговым неосл. (п=46) 1-3 *9,86±0,99 *1220,5±103,8 *4,62±0,27 »0,44±0,03 0,08±0,05 *0,387±0,1 *0,186±0,01

10-14 »11,84+1,18 *788,68±109,2 *4,69±0,24 *0,48±0,02 *0,163±0,06 *0,170±0,03 *0,187±0,01

28-30 *13,35±1,74 *763,56±62,66 »5,19+0,19 »0,44+0,02 0,215±0,1 0,259±0,01 *0,166±0,01

крупноочаговым осложн. (п-12) 1-3 *7,19±0,79 *1451,2±132,4 *4,57±0,65 *0,44±0,03 *0,235±0,06 *0,416±0,05 *0,226±0,01

10-14 *10,32±1,55 *852,02±151,2 *4,88±0,б1 »0,47+0,03 *0,163±0,04 »0,196+0,05 *0,203±0,01

28-30 *17,38±2,42 668,02±134,5 »5,34±0,35 »0,41±0,03 »0,204±0,06 *0,315±0,08 »0,273+0,07

контроль (п=22) 2,83±0,02 527,45±38,16 6,95±0,25 0,64±0,05 0,049±0,02 0,086±0,03 0,101±0,006

* - достоверность различий по отношению к контролю (р < 0,05)

В частности, получены данные о ЦИК в крови больных ИМ. Так, при мелкоочаговом ИМ уровень ЦИК достоверно повышался к 10-14 суткам и снижался к 30-му дню болезни. У больных первичным крупноочаговым ИМ отмечалось достоверное увеличение малых и средних ЦИК к 10-14 суткам болезни, увеличение же уровня крупных ЦИК было достоверным с 1-3 до 10-14 суток. В подгруппе больных повторным ИМ, в которую вошли все больные, имевшие затяжное осложненное течение болезни, уровень всех ЦИК был достоверно повышенным на всём протяжении стационарного этапа лечения.

На иммунологический дисбаланс указывает измененный уровень 1е разных классов. Нами были получены данные о достоверном снижении ¡¿в и у больных всеми клиническими формами ИМ. При этом только у больных мелкоочаговым ИМ уровень достоверно увеличивался к 10-14 суткам (р<0.05). Выявленное нами снижение уровней и М, по всей вероятности, можно объяснить, во-первых, иммунодепрессивным действием высокого уровня кортизола, во-вторых, возможной фиксацией антител на клетках крови (эритроцитах, моноцитах), в-третьих, процессом образования ЦИК, в-четвертых, повышением уровня С-РБ.

Еще одним гуморальным фактором иммунных реакций является уровень антикардиальных антител. При неосложнённом ИМ процесс образования противокардиальных антител, по всей вероятности, можно рассматривать как защитную реакцию. При нарушении сбалансированности местных и организменных систем в обеспечении заживления зоны ИМ развиваются различного рода осложнения, в том числе и аутоиммунного характера. Это, возможно, и проявляется достоверным увеличением антикардиальных антител у больных с затяжным осложненным течением болезни. У этой категории больных также была выявлена корреляционная связь между В2-МГ и уровнем антител к 10-14 дню (г=0,53). Это еще раз подтверждает наличие более выраженных иммунопатологических изменений у больных с осложненным течением крупноочагового ИМ.

Достоверным показателем нарушения аутоиммунитета являются антитела к ДНК. При крупноочаговом ИМ можно предположить, что аутоиммунный компонент в иммунологических сдвигах более выражен, чем при мелкоочаговом. При этом отмечаются различия в характере этих изменений во

времени: снижение к 30-му дню у больных мелкоочаговым и нарастание у больных крупноочаговым ИМ.

Если у больных неосложнённым ИМ в 1-3 сутки у 50 % были обнаружены анти-ДНК и у 61 % к 28-30 суткам, то у больных осложненным ИМ антитела к ДНК в 1-3 сутки встречались у 66,7 % и к 28-30 суткам у 75 %. Таким образом, это может служить доказательством наличия и нарастания к 28-30 суткам крупноочагового ИМ явлений аутосенсибилизации.

В подгруппе больных мелкоочаговым ИМ была иная картина обнаружения анти-ДНК. В первые 3-е суток болезни у 48 % больных были выявлены антитела к ДНК. Но к концу стационарного этапа лечения анти-ДНК были обнаружены лишь у 28,6 % больных.

Таким образом, в нашем исследовании была выделена подгруппа больных крупноочаговым ИМ, имевшим затяжное течение, сопровождавшееся ускоренной СОЭ на всём протяжении стационарного этапа лечения, рецидивами болевых приступов, слабостью, тахикардией. У этой категории больных имело место достоверное увеличение В-2-МГ к 28-30 суткам болезни по сравнению с 1-3 сутками. Из показателей формулы крови было относительное увеличение эозинофилов (оно носило достоверный характер) и тенденция к снижению моноцитов (к 28-30 суткам количество моноцитов было достоверно ниже, чем в контроле). У больных в этой подгруппе выявлялись достоверно пониженные уровни и ^М (р<0,05), достоверно повышенные уровни анти-кардиальных антител, ЦИК всех классов, особенно малых и средних, кроме того к 28-30 суткам болезни антитела к ДНК обнаруживались у 75 % больных. Все перечисленные выше факты позволяют у этой категории больных предположить наличие выраженных иммунопатологических нарушений с включением аутоиммунных механизмов.

Закономерности изменения иммунологических показателей

у больных нестабильной стенокардией

При наблюдении за 36 больными в динамике было прослежено три исхода в развитии процесса: стабилизация состояния у 20 больных , переход

в ИМ у 14 человек, у 2 - летальный исход. Результаты исследования представлены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели системы иммунитета у больных НС в динамике заболевания (М±ш)

Подгруппы НС с переходом Сутки В2-МГ, мг/л Кортизол, нмоль/л 1.А г/л 1„М, г/л Антитела, ед. оп. п.

в ИМ (п=14) 1-3 •8.42+1.13" •11251132.8** •5.35±0.4** •0.4210.04 •0.231+0.006**

10-14 •12.24+1.79 •652.61115.2 •5.1910.37 •0.45±0.03 •0.18810.01

28-30 »14.14+1.91 483±43.73 5.6610.31 •0.5010.02 •0.13910.01

в СС (п=20) 1-3 •16.79+1.92 •823.06±75.5** 6.5510.24** •0.4910.03 •0.17710.01**

10-14 •15.9211.77 628.96±80.8 6.64±0.30 •0.5010.03 •0.17310.01

Контроль (п=22) 2.83±0.02 527.45+38.2 6.95±0.25 0.6410.05 0.10110.006

* - достоверность различий по отношению к контролю (р < 0.05) **- достоверность различий между подгруппами (р < 0.05)

Было выявлено, что при определении уровня В-2-МГ в 1-3 сутки болезни, он уже в этот период достоверно отличался в подгруппах. У больных НС, у которых в последующем развился ИМ, уровень В-2-МГ был достоверно ниже, чем у больных со стабилизацией процесса в последующем (р<0,01, 1=3,72).

Различный уровень В-2-МГ в крови в зависимости от исхода нестабильной стенокардии впоследствии сочетался с различным уровнем корти-зола. У больных с последующим ИМ уровень кортизола в 1-3 сутки был достоверно выше, чем у больных с последующей стабилизацией состояния ( р<0,05).

В подгруппе больных, у которых в последующем развился инфаркт миокарда, уровень уже в первые дни при поступлении был достоверно ниже, чем в контроле и подгруппе с последующей стабилизацией. Это сопровождалось повышением СОЭ и относительным снижением уровня В-2-МГ. При проведении корреляционного анализатолько в этой подгруппе были выявлены слабые корреляционные связи между В-2-МГ и ^М (г = 0,32); между В-2-МГ и СОЭ (г = -0,42); между В-2-МГ и С-РБ (г = -0,38). Выявленные нами изменения были схожи с изменениями в группе больных с диагнозом ИМ. В динамике заболевания наметилась тенденция к увеличению уровней разных классов, уровня В-2-МГ, СОЭ увеличивалось к 10-14 суткам с последующим снижением к 28-30 дню болезни.

В подгруппе больных, у которых стабилизировалось течение стено-

кардии, уровень был достоверно выше, чем в подгруппе при развитии ИМ и достоверно не отличался от контроля. Уровень В-2-МГ оставался достоверно высоким на всем протяжении болезни в период стационарного лечения.

Антитела определяли в сыворотке крови в динамике заболевания. Полученные данные сравнивали с контролем и между собой. В подгруппе больных, поступивших в отделение с диагнозом нестабильной стенокардии, у которых в последующем развился инфаркт миокарда, уровень антикардиальных антител был достоверно выше, чем у больных с последующей стабилизацией и в контроле (О-З, р<0.01). В динамике заболевания у больных ИМ отмечалось достоверное снижение антикардиальных антител 0=3,25, р<0,01), однако уровень их к 28-30 суткам оставался еще достоверно выше, чем в контроле а=2,73, р<0,05).

С помЬщью корреляционного анализа было подтверждено наличие достаточно тесной обратной связи между В-2-МГ и атикардиальными антителами (г = -0,62) у больных НС с последующим развитием ИМ в 1-3 сутки.

Также у больных нестабильной стенокардией в 1-3 сутки от начала заболевания в зависимости от ее исхода впоследствии обнаруживались различные уровни антител к нативной и денатурированной ДНК. Так, в подгруппе больных, у которых в последующем развился инфаркт миокарда,антитела к нативной ДНК обнаруживались у 44,4 % больных этой подгруппы. У больных с нестабильной стенокардией, у которых в дальнейшем стабилизировалось течение болезни, антитела к ДНК обнаруживались только у 16,6 %.

Закономерности изменения иммунологических показателей у больных стабильной стенокардией

У больных стабильной стенокардией были выявлены иммунопатологические нарушения. Антигенная стимуляция организма, возможно, вызывает активацию лимфоцитов. Это, в свою очередь, приводит к увеличению синтеза и высвобождению В-2-МГ.

Нами было получено высокодостоверное увеличение содержания В-2-МГ в сыворотке крови у больных стабильной стенокардией (р<0,001).

Уровень В-2-МГ достоверно возрастал у этой категории больных с увеличением степени коронарной недостаточности и был самым значительным у больных стенокардией ИЫУ ФК по сравнению со стенокардией II ФК (р<0,05) (рис. 3).

5г

■

см

и

й

о £

20 18 16 14 12 10 8 б 4 2 0

ФК II «К III ФК IV контроль

Рис. 3 Уровень В2-МГ у больных стабильной стенокардией

В зависимости от ФК стенокардии отмечался рост уровня В-2-МГ, который сочетался с повышенным уровнем кортизола в крови.

Иммунологические нарушения, связанные с активацией иммунитета, у больных стабильной стенокардией подтверждались также выявлением антикар-диальных антител и антител к ДНК.

Достоверные различия были получены при постановке реакции с белковыми антигенами. Уровень антикардиальных антител у больных со стабильной стенокардией был достоверно выше (0,168±0,01 ед.о.п.), чем в контроле (0,М1±0,006 ед.о.п.) (р<0,05). Это, возможно, объясняется активацией гуморального иммунитета в результате некролиза отдельных кардиомиоцигов при прогрессировании заболевания.

У больных стабильной стенокардией различных ФК обнаруживались антитела к нативной и денатурированной ДНК. Процент, больных, имевших антитела к нативной и денатурированной ДНК, увеличивался в зависимости от ФК (ФКН - 36,6%, ФКШ - 40%,ФК1У - 46,6%). То есть чем тяжелее протека-

ет стенокардия, чем выше ФК, тем более выражены аутоиммунные сдвиги, которые проявляются обнаружением анти-ДНК.

У этой группы больных были также обнаружены ЦИК. Достоверным было повышение уровня крупных ЦИК, выделенных 3% ПЭГ (р<0,05).

Образование ЦИК, антикардиальных антител у больных стенокардией, очевидно, связано с обострением атеросклеротического процесса и включением в его патогенез иммунопатологических реакций.

Таким образом, у больных различными клиническими формами ИБС наблюдаются сложные изменения иммунитета, которые затрагивают как клеточное, так и гуморальное звено.

Клеточный иммунный ответ в большей степени направлен, по всей вероятности, к липопротеидному компоненту мембран кардиомиоцитов. Далее антигенная стимуляция вызывает активацию лимфоцитов. В результате этого, возможно, увеличивается синтез и высвобождение В-2-МГ. Значительно повышенный уровень В-2-МГ свидетельствует об активации системы иммунитета, которая наблюдается у больных разными формами ИБС и проявляется наличием явлений аутосенсибилизации.

Из всего комплекса изученных иммунологических показателей метод определения В-2-МГ является наиболее универсальным, удобным в постановке, более доступным, точным, легко воспроизводимым. В-2-МГ служит маркером иммунологической напряженности в организме. Он также может использоваться в качестве дополнительного критерия иммунологических сдвигов, возможно, с включением в процесс аутоиммунных механизмов у больных различными клиническими формами ИБС. У больных ИМ В-2-МГ имеет дополнительное диагностическое значение как показатель тяжести процесса в динамике заболевания. У больных крупноочаговым ИМ, у которых имеет место повышение СОЭ к 28-30 суткам, относительное или абсолютное увеличение количества эозинофилов, тенденция к снижению моноцитов, обнаруживаются антитела к ДНК у значительного процента больных, ЦИК всех размеров, эти изменения сопровождаются увеличением В-2-МГ к 28-30 суткам в 2,5 раза и более. У этих больных можно предполагать наличие более выраженных иммунопатологических изменений с включением аутоиммунных механизмов.

Все изложенное выше позволяет сделать заключение, что существен-

ное повышение В-2-МГ в крови больных разными клиническими формами ИБС с учетом его взаимосвязей с другими иммунологическими показателями имеет определенное патогенетическое значение. С его помощью можно судить об иммунореактивности этих больных. В-2-МГ может быть использован в качестве интегрального показателя активации иммунной системы у больных ИБС, в качестве диагностически-прогностического показателя у больных ИМ и нестабильной стенокардией напряжения.

Таким образом, вовлеченные в патогенез ИБС нарушения иммунитета позволяют рассчитывать на целесообразность применения клинико-иммунологического анализа для более точной диагностики, прогноза, для выбора патогенетической терапии, способствующей коррекции иммунных нарушений.

Выводы:

1. При ИМ с помощью РБТЛ была выявлена клеточная сенсибилизация лимфоцитов к антигенам миокарда (к липопротеидному компоненту -3.14%±0.48, к белковому - 1.87%±0.22; контроль - 0.93%±0.08). Сенсибилизация лимфоцитов у больных ИМ была достоверно выше к липопротеидному компоненту (мембранам клеток), чем к белковому (элементы гиалоплазмы) (р<0,05). Гуморальный иммунный ответ у больных ИБС,в том числе и при ИМ, направлен на белковые антигены гиалоплазмы, что было подтверждено обнаружением достоверно повышенных уровней антикардиальных антител с помощьюИФА.

2. У больных различными клиническим формами ИБС (ИМ, НС, стабильная стенокардия П-1У ФК) выявляются изменения показателей регуляции иммунитета, проявляющиеся высокодостоверным увеличением уровней В-2-МГ, кортизола, ЦИК, антикардиальных антител, которые имеет различную степень выраженности в зависимости от тяжести процесса.

3. Крупноочаговый ИМ характеризуется тенденцией к нарастанию сывороточного В2-МГ в течение всего стационарного периода лечения. Мелкоочаговый ИМ характеризуется некоторым увеличением уровня В2-МГ к 10-14 дню болезни с последующим снижением к 28-30 суткам. Уровень В2-МГ у

больных крупноочаговым ИМ (13,35±1,74) достоверно выше , чем у больных мелкоочаговым ИМ (5,33+0,56) на 28-30 сутки болезни (р<0.01). Это указывает на различную степень выраженности иммунных нарушений у больных с различными клиническими формами ИМ.

4. Иммунологические сдвиги при ИМ носят аутоиммунный характер, что подтверждается высоким содержанием В-2-МГ в сочетании с наличием антител к ДНК: у больных крупноочаговым ИМ в первые 3-е суток 50 % больных имели анти-ДНК, к концу стационарного этапа лечения у 61 % больных были обнаружены анти-ДНК, у больных с мелкоочаговым ИМ в первые 3-е суток 48 % больных имели антитела, к 28-30 дню антитела к ДНК обнаруживались у 28,6 %.

5. У больных с осложненным течением крупноочагового ИМ наблюдается более выраженное относительное снижение В-2-МГ в 1-3 сутки болезни и достоверное увеличение к 30-му дню по сравнению с первыми сутками (в 2,5 раза и более). Течение ИМ при этом носит затяжной характер, сопровождается рецидивами болевых приступов, слабостью, тахикардией, повышением СОЭ на всём протяжении стационарного этапа лечения, относительным увеличением количества эозинофилов по сравнению с первыми сутками (к 10 дню болезни на 201 %, а к 30 дню на 271 %), что может указывать на прогрес-сирование нарушений аутоиммунитета.

6. У больных нестабильной стенокардией в зависимости от уровня В-2-МГ в сыворотке крови на начальных этапах заболевания можно прогнозировать его исход. Если уровень В-2-МГ при поступлении в стационар находится в пределах 8.42±1.13 мг/л (р<0,05), в последующем можно ожидать развитие инфаркта миокарда. У больных нестабильной стенокардией, у которых уровень В-2-МГ достоверно выше и находится в пределах 16.8± 1.93 мг/л (р<0,05), наступает стабилизация течения заболевания.

Практические рекомендации

1. У больных ИБС уровень В-2-МГ может быть использован в качестве показателя, указывающего на наличие иммунологических изменений в организме.

2. При затяжном течении крупноочагового ИМ определение содержания В-2-МГ в сыворотке крови может использоваться в качестве диагностического критерия нарушений аутоиммунитета при отсутствии даже явных признаков аутоиммунного синдрома Дресслера.

3. При нестабильной стенокардии уровень В-2-МГ в сыворотке крови может быть использован для прогнозирования исходов на начальных этапах заболевания, то есть при снижении показателя до уровня 8.42±1.13 мг/л можно предположить возможность развития ИМ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оптимизация методического подхода к изучению гуморальных аутоиммунных реакций у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующей радиации // Науч. - практ. аспекты сохранения здоровья людей подвергшихся радиац. воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС. Тез. докл. - Минск, 1991. - С. 76 - 78 / соавт. C.B. Жаворонок, М.Л. Доценко, AJI. Калинин/.

2. Метод иммуноблотинга для выявления специфичности аутоантител // В сб.: Влияние загрязнения радионуклидами окружающей среды на здоровье населения. - Витебск, 1993. - С. 76-78 / соавт. М.Л. Доценко, C.B. Жаворонок/.

3. Закономерности изменения уровня иммуноглобулинов разных классов и С-РБ у больных инфарктом миокарда // Актуал. вопросы кардиологии. Тез. докл. III Республ. съезда кардиологов Беларуси совместно с ассоциацией кардиологов СНГ. Ч. 1. - Минск, 1994. - С.147 / соавг. C.B. Жаворонок/.

4. Закономерности и клиническое значение циркуляции Рг-микроглобулина и антител к ДНК у больных инфарктом миокарда // Актуал. вопросы медицины. Тез. докл. науч. конф. молодых ученых и студентов, посвященной 60-летию инта. - Витебск, 1994. - С. 31-32.

5. Закономерности циркуляции бета2-микроглобулина у больных инфарктом миокарда // Науч. - практ. аспекты сохранения здоровья людей, подвергшихся радиац. воздействию в результате аварии на ЧАЭС. Тез. докл. 4-й респуб. конф., Ч. 2. - Могилев, 1994. - С. 3 - 4 / соавт. Г.И. Сидоренко, C.B. Жаворонок/.

6. Закономерности циркуляции Рг-микроглобулина у больных ишеми-ческой болезнью сердца // Актуал. вопросы кардиологии. Тез. докл. III Республ. съезда кардиологов Беларуси совместно с ассоциацией кардиологов СНГ. Ч. 1. -Минск, 1994. - С. 148 / соавт. C.B. Жаворонок /.

7. Изменения уровней Рз-микроглобулина и кортизола у больных ише-мической болезнью сердца // Соврем, аспекты клин, медицины. Сб. науч. трудов. - Витебск, 1996. - С. 6 - 9.

8. Иммунологические изменения и их взаимосвязь с другими лабораторными показателями у больных инфарктом миокарда // Современные аспекты клинической медицины. Сб. науч. трудов. - Витебск, 1996 С. 10-12 / соавт. C.B. Жаворонок/.

9. Иммунологические изменения при некоторых заболеваниях сердечнососудистой системы // Мед. новости. - 1996, N 11 - С. 3 - 8.

10. Закономерности циркуляции антител и наличие сенсибилизации лимфоцитов к антигенам из мышцы сердца у больных инфарктом миокарда // Мед. - биол. эффекты и пути преодоления последствий аварии на ЧАЭС. Сб. науч. трудов, посвященный 10-летию аварии на ЧАЭС. Минск - Витебск, 1997. - 32с.

11. Закономерности циркуляции бетаг-микроглобулина у больных нестабильной стенокардией // Реабилитация больных с сер.-сосудистыми заболеваниями в Республике Беларусь. Тез. докл. выездного Пленума республ. общества кардиологов, посвященного 25-летию кард, службы Витебской обл. - Витебск, 1997. - С. 81

12.Иммуноферментный анализ, перспективы использования для скриннин-говых обследований населения, пострадавшего от аварии на Чернобыльской АЭС // Мед.-биол. эффекты и пути преодоления последствий аварии на ЧАЭС. Сб. науч. трудов, посвященный 10-летию аварии на ЧАЭС - Минск-Витебск, 1997. - С. 107 - 108 / соавт. C.B. Жаворонок, C.B. Панько, М.М. Сачек, Э.А. Доценко и др./

РЕЗЮМЕ

Лапунова Людмила Леонидовна

Клинико-лрогностическое значение аутоиммунных реакций при ишемической болезни

сердца

Ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, клеточный иммунитет, гуморальный иммунитет, р2-микроглобулин, кортизол. Объект исследования 192 больных ИБС, 22 практически здоровых человека. Цель исследования: изучение закономерностей и клинического значения показателей клеточного и гуморального звена иммунитета у больных различными клиническими формами ИБС.

Методы работы: клинический, лабораторный, реакция бласттрансформации лимфоцитов, иммуноферментный, радиоиммунный, статистический.

Использованная аппаратура: лабораторное оборудование, иммуноферментные, радиоиммунные наборы, иммуноферментный анализатор АИФ м/340, у-счетчик. Научная новизна работы заключается в интегральном исследовании клеточных и гуморальных аутоиммунных реакций на поверхностные и гиалоплазменные антигены миокардиоцитов, а также закономерности циркуляции Р2-МГ у больных различными клиническими формами ИБС.

В работе впервые показано, что клеточный иммунный ответ в большей мере направлен к липопротеидному компоненту мембран кардиомиоцитов, гуморальный иммунный ответ - на белковые антигены гиалоплазмы. В результате активации лимфоцитов увеличивается синтез и высвобождение (32-МГ, связанное с тяжестью заболевания, а также подтвержденное другими показателям аутоиммунных реакций.

Установлена возможность использования Р2-МГ в качестве интегрального показателя активации иммунной системы у больных ИБС.

Изучены закономерности циркуляции Р2-МГ в сыворотке крови у больных инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией.

Практическая значимость работы: предложено использовать определение Р2-МГ в сыворотке крови в качестве дополнительного аутоиммунного маркера с целью диагностики, прогнозирования течения и исходов ИМ, нестабильной стенокардии, что позволяет наметить пути уточнения лечебных подходов.

SUMMARY

Lapounova Ludmila Leonidovna

Clinical and prognostic importance of autoimmune reactions under ischemic heart disease.

Ischemic heart disease, myocardial infarction, unstable angina pectoris, cell immunity, humoral immunity, 32-microglobulin, kortizol.

Scope of research: 192 cases of heart ischemia disease, 22 apparently healthy people.

The objective of research: study of occurrence and clinical importance of dynamics of indices of cell

and humoral immunity chain in cases of various clinic forms of ischemic heart disease.

Aproaches: clinical practice, laboratory analyses, reaction of blasttransformation, immunoassay,

radioimmunoassay, statistics.

Equipment used: lab equipment, immunoassay-sets, radioimmunoassay-sets, analiser of immunoassay - AIF/ m340, gamma counter.

The scientific novelty of the work lies in the integral reseach of indices of immunological regulation in combination with other immunological parametors in case of ischemic heart disease. For the fust time the work states that cell immunity response in a great degree is directed to the lipoproteids component of cardiomyocites membranes and humorane immunity response - to proteins antigens of hialoplasma, synthesis increases and (32-MG is released as a result of limfocites activisation depending on the grevity of disease and indices of autoimmune reactions. The possibility of P2-MG utilisation as an integral indice of immune system activisation in cases of ischemic heart disease has been established.

Particularities of circulation of p2-MG in serum in cases of myocardial infarction and unstable angina pectoris have been studied.

Practical value of work: it is suggested to use the determination of P2-MG in serum as an additional criteria of diagnosis, prognosis of the process and results of myocardial infarction, unstable angina pectoris which permits to fmd ways of precision in treatment approaches.

РЭЗЮМЭ

Лапунова Людмша Леанщауна

КлМка-прагнастычнае значэнне аута^мунных рэакцый пры ¡шэмпшай хваробе сэрца.

1шэм1чная хвароба сэрца, шфаркт м'шкарда, нестабильная стэнакардыя, клетачны шун'ггэт,

гумаральны ¡муштзг, 02-мжраглабулш, картызол.

Аб'ект даследвання: 192 хворых на IXC, 22 практычна здаровыя чалавею.

Мэта двслсдвання: вывучэнне заканамернасщ i юншчнага значэння дынамш паказчыкау

клетачнага i гумаральнага звяна ¡мунггэту у хворых на розныя юишчныя формы IXC.

Метады работы: юпшчны, лабараторны, рэакцыя бласттрансфармацы!, ¡мунаферментны,

радыешунны, статысшчны.

Выкарыстаная апаратура: лабараторнае абсталяванне, ¡мунаферменгныя, радьгомунныя наборы, ¡мунаферментны аналпатар - А1Ф м/340, у- Л1чьиьтк.

Навуковая навЬна працы заключает« у штэгратыуньш даследаван» паказчыкау рэгулядьа ¡мунггэту у спалучэнш з ¡ншым1 ¡муналапчньва параметрам! пры IXC. У працы уперщыню паказана, што клетачны ¡мунны адказ у в шикай сгупеш наюраваны на лтапратэщны кампанент мембран кардыямкцьггау, гумаральны ¡мунны адказ - на бялковыя антигены палаплазмы. У вышку актьшзацьй л1мфацытау павщпчваецца сштэз ¡ вызваленне Р2-МГ, звязаныя з цяжкасцю захворвання i паказчыкам! аугамунных рэакцый. Вызначана магчымасць выкарыстання (12-МГ у якасш штэгральнага паказчыка актыв^защл ¡муннай с1стэмы у хворых на IXC.

Вывучаны заканамернасщ цыркуляцьп 02-МГ у сываратцы крыв1 у хворых на шфаркт М1якарда, нестабильную стэнакардьто.

Практичная каштоунасць працы: прапанавана выкарастоуваць вызначэннс Р2-МГ у сываратцы крыш у якасщ дадатковага apTaiMyHHara крьгтэрыя дыягностыю, прагназ1равання цячэння i ¡сходу ¡нфаркта ммкарда, нестабшьнай стэнакардьц, што дазваляе намешць iimnxi удакладнення лячэбных падыходау .