Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-патогенетическое значение жирнокислотного состава сыворотки крови и процессов перекисного окисления липидов при инфекционных экзантемах у детей

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ Г Б См Уральская государственная

медицинская академия

7 ЯИВ 13"

УДК 616.911 —07 — 092 + 616.153.915

На правах рукописи Утенкова Елена Олеговна

Клинико-патогенетическое значение жирнокислотного состава сыворотки крови и процессов перекисного окисления липидов при инфекционных экзантемах у детей

14.00.09 — Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург—1996

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней с детскими инфекционными болезнями Кировского государственного медицинского института (ректор — член-корр. ЕАМН, засл. деятель науки РФ, профессор В. А. Журавлев) и Омской государственной медицинской Академии (ректор — акад. РАМН, профессор Л. В. Полуэктов).

Научный руководитель — засл. деятель науки РСФСР, профессор В. Н. Дроздов.

Официальные оппоненты:

Кашуба Э. А. — зав. каф. детских инфекций Тюменской ме дицинской академии д. м. н., профессор

Каминская Л. А. — ст. преподаватель каф. биохимии Ур-ГМА, к. х. н.

Ведущее учреждение:

С. Петербургский научно-исследовательский институт детских инфекций

Защита диссертации состоится "_"_ 1996 г.

в " " часов на заседании специализированного Ученого Совета Д-084.10.01 в Уральской гос. мед. Академии г. Екатеринбурга (ул. Репина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской медицинской Академии (г. Екатеринбург, ул. Ермакова, 17).

Автореферат разослан " " 1996 г.

Ученый секретарь специализированного

Совета, доктор мед. наук, профессор Е. Д. Рождественская

Актуальность темы

Инфекционные экзантемы относятся к широко распространенным заболеваниям детского возраста. Эта проблема особенно актуальна в России, где до сих пор не существует специфической профилактики большинства инфекционных экзантем.

А между тем, заболеваемость скарлатиной, краснухой и ветряной оспой в нашей стране растет. Только в 1994 году заболеваемость скарлатиной выросла на 14%, а краснухой — на 90% (Покровский В. И., 1995). Кроме того, осложнения этих заболеваний довольно серьезны и в настоящее время отмечается рост их числа как за рубежом (Aguado I. М. et al, 1993), так и в России (Слученкова JI. Д. и соавт., 1993). Причем многие тяжелые осложнения описываются впервые (Fikrig Е., 1989, Caekebeke S. F., 1990).

В последние годы заметно пристальное внимание исследователей к изучению состояния жирнокислотного обмена при ряде инфекционных заболеваний.

Липиды, являясь важнейшими структурными и функциональными компонентами биологических мембран, очевидно, активно включаются в процессы взаимодействия микро- и макроорганизмов при развитии инфекционных заболеваний. Ответная реакция макроорганизма заключается при этом в изменении основных показателей обмена веществ, в том числе жирных кислот (ЖК).

В настоящее время имеются сведения о жирнокислотном составе крови при вирусных гепатитах у детей (Алимова Е. К. и соавт., 1975), дизентерии (Алимова Е. К. и соавт., 1971), брюшном тифе (Сафронова JI. К. и соавт., 1971), менингококковой инфекции (Симованьян Э. М. и соавт., 1983), острых респираторных вирусных инфекциях (Анохин В. А. и соавт., 1992). Каждое заболевание

дает свои изменения жирнокислотного спектра сыворотки крови. К сожалению, инфекционные экзантемы в этот список не входят.

Современные представления о сущности патологических процессов в организме основываются наряду с другими механизмами на признании ведущей роли, повреждения клеточных мембран. Одним из механизмов их повреждения является перекисное -окисление липидов (ПОЛ). Несмотря на то, что особенности ПОЛ в настоящее время изучаются при многих инфекционных заболеваниях (Симованьян Э. М., 1984; Рослый И. М. и соавт., 1990; Иноземцева И. Л., 1991; Калинин А. В., 1992) до сих пор остается не выясненным значение ПОЛ в патогенезе инфекционных экзантем и зависимость их клиники от жирнокислотного состава крови.

Целью работы явилось установление значения ПОЛ и жирнокислотного состава сыворотки крови в патогенезе скарлатины, краснухи и ветряной оспы для разработки на основании полученных данных критериев тяжести и развития осложнений, а также обоснования коррегирующей терапии.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать современную клинику скарлатины, краснухи, ветряной оспы у детей.

2. Изучить особенности ПОЛ и жирнокислотного состава сыворотки крови у больных скарлатиной, краснухой и ветряной оспой с учетом периода, тяжести заболевания, наличия и характера осложнений.

3. Разработать в связи с нарушениями жирнокислотного обмена и процессов ПОЛ в сыворотке крови при скарлатине и ветряной оспе дополнительные биохимические критерии тяжести и развития осложнений.

4. Разработать предложения по совершенствованию патогенетической терапии больных скарлатиной, краснухой и ветряной оспой в соответствии с нарушениями жирнокислотного обмена в сыворотке крови и особенностями ПОЛ при этих заболеваниях.

Научная новизна

Проведено комплексное исследование особенностей ПОЛ и жирнокислотного состава сыворотки крови при различных формах тяжести и различных осложнениях в динамике скарлатины, краснухи и ветряной оспы. Впервые установлены различия в жирно-кислотном спектре сыворотки крови при бактериальных и вирусных экзантемах у детей. Впервые установлена зависимость между особенностями ПОЛ и течением скарлатины и ветряной оспы. Разработаны биохимические критерии форм тяжести и осложнений скарлатины и ветряной оспы. Впервые дано научное обоснование применения витаминов А, Е, С и Д2 с учетом реагирования ПОЛ при скарлатине и ветряной оспе.

Практическая значимость

Проведенные исследования позволили: - разработать дополнительные биохимические критерии тяжести и прогнозирования осложнений при скарлатине и ветряной оспе;

- определить показания к назначению витаминов А, Е, С и Д2 при скарлатине и ветряной оспе, а также других препаратов в зависимости от их действия на процессы ПОЛ.

На защиту выносятся следующие положения:

1. При скарлатине, краснухе и ветряной оспе в сыворотке крови происходят изменения жирнокислотного состава и процессов ПОЛ в зависимости от этиологии, периода, тяжести заболевания и наличия осложнений.

2. Показатели жирнокислотного состава сыворотки крови можно использовать как дополнительные критерии тяжести и развития осложнений при скарлатине и ветряной оспе.

3. Клиника скарлатины и ветряной оспы зависит от особенностей ПОЛ при этих заболеваниях.

4. Особенности жирнокислотного обмена и ПОЛ при скарлатине, ветряной оспе и краснухе требуют дифференцированной патогенетической терапии.

Внедрение в практику

Материалы диссертации используются в практике работы инфекционных больниц и в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней Кировского медицинского института и Омской государственной медицинской академии при чтении лекций и проведении практических занятий.

Результаты полученные в ходе исследований также использованы при написании методических указаний. По материалам диссертации опубликовано 5 статей.

Апробапия работы Отдельные положения диссертации доложены на научно-практической конференции "Острые инфекционные заболевания" (Киров, 1993) и научно-практической конференции "Актуальные вопросы трансфузиоло-гии и клинической медицины" (Киров, 1995).

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, собственных наблюдений, изложенных в 3 главах, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на страницах, содержит 33 таблицы, 15 рисунков, 4 кратких выписки из историй болезни. Библиографический указатель включает 185 отечественных и 83 иностранных источников.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находилось 92 больных ребенка с инфекционными экзантемами (30 детей больных ветряной оспой и по 31, больных скарлатиной и краснухой) в возрасте от2 до 14 лет, проходившие лечение в Кировской городской инфекционной больнице в зимне-весенний период с 1993 по 1995 гг. Обследование больных осуществлялось методом случайной выборки.

Диагноз устанавливался на основании: 1) данных эпидемиологического анализа; 2) выявления у больных соответствующей

клинической симптоматики; 3) высева из ротоглотки Р-гемолити-ческого стрептококка (для скарлатины); 4) серологических исследований (для краснухи). У всех больных кроме того, проводились клинические анализы крови и мочи в первые дни болезнии и перед выпиской из стационара.

Контрольная группа состояла из 40 здоровых детей, у 10 из них изучался жирнокислотный спектр сыворотки крови, а у 30 — процессы ПОЛ.

Анализ ЖК крови проводили на газожидкостном хроматографе 5830А "Hewlett Packard" (США).

Идентифицировали 15 ЖК: мирисгиновую, пентадекановую, пальмитиновую, пальмитоолеиновую, маргариновую, стеариновую, олеиновую, линолевую, линоленовую, бегеновую, эйкозатриено-вую, арахидоновую,' доказайдиеновую и докозапентаеновую. Отдельно вычислялись суммы насыщенных ЖК, ненасыщенных ЖК, ПНЖК и МНЖК.

Для выявления более четких изменений в относительном содержании ЖК в крови вычислялись коэффициенты (Булатов В. П. и соавт., 1994):

V - Сумма насыщенных ЖК

"насыщенности

Сумма ненасыщенных ЖК

_ олеиновая ЖК линолевая ЖК

_ эйкозатриеновая ЖК арахидоновая ЖК

Кз = Сумма насыщенных ЖК + сумма МНЖК Сумма ПНЖК

К = Сумма насыщенных ЖК _ Сумма ПНЖК

Кь^Олеиновая ЖК

Арахидоновая ЖК

Для исследования процессов ПОЛ в крови проводилось определение:

1) содержания глутатиона (Sedlak G., Zindsey R. H., 1968);

2) содержания малонового диальдегида (МДА) (Satoh К., 1978);

3) активности глутатионредуктазы (ГР) (К. Ф. 1.11.1.6.) (Racker Е., 1955);

4) активности каталазы (КФ 1.6.4.2) (Конвай В. Д., Лукош-кин В. Н., 1988).

Все цифровые результаты подвергнуты статистической обработке с вычислением общепринятых показателей (Сепетлиев Д., 1968; Журавлева К. И., 1981).

Результаты собственных исследований.

Среди обследованных нами 92 больных тяжелых форм зарегистрировано не было. Скарлатина чаще протекала в средне-тяжелой форме (61,29%), а ветряная оспа (73,3%) и краснуха (93,5%) — в легкой.

У обследованных нами больных первичный ошибочный диагноз чаще встречался при скарлатине (48,4%), реже — при краснухе (9,7%) и совсем редко — при ветряной оспе (3,3%).

Сравнительный анализ клинического течения трех экзантем показал следующее. При скарлатине чаще регистрируются жалобы на слабость (67,7%), на боль в горле (67,7%), зуд кожи (48,4%) и рвоту (41,9%).

При ветряной оспе больные чаще жаловались на головную боль (40%), при краснухе — на кашель (22,5%) и насморк (33,3%).

Сыпь при скарлатине почти одинаково часто появлялась как в первый день болезни (45,2%), так и во второй (54,8%). При ветряной оспе (93,3%) и при краснухе (87%) высыпания чаще начинались в первый день заболевания.

Большинство больных краснухой (73,7%) и ветряной оспой (60%) лихорадили субфебрильно. При скарлатине часть больных имела фебрильную лихорадку (53,3%), а другая — субфебриль-ную (46,7%). Длительность лихорадки при краснухе равнялась 1,3±0,6, при ветряной оспе — 1,7±1,1; а при скарлатине — 3,0±1,8 дням.

Гипертрофия миндалин наблюдалась у 93,5% больных скарлатиной, у 40% больных ветряной оспой и 25,8% — краснухой. Налеты на миндалинах при ветряной оспе (6,7%) и при краснухе (3,2%) встречались редко, а при скарлатине — почти у половины (58%) больных.

При скарлатине чаще увеличивались подчелюстные (100%) и шейные (61,3%) лимфатические узлы, при ветряной оспе — подчелюстные (54,2%) и шейные (83,3%), а при краснухе — затылочные (90,3%) и шейные (93,5%).

Гепатомегалия чаще регистрировалась при скарлатине (38,7%), хотя при краснухе (19,4%) и ветряной оспе (13,3%) также встречалась. Спленомегалия была обнаружена только у больных краснухой (12,9%).

Наиболее разнообразной сыпь была при скарлатине. У 90,3% больных она была мелко-точечной, но у 29% встречались петехи-альные элементы, у 6,5% пятнисто-папулезные, а у 3,2 % милиар-ные. У 1 больного ветряной оспой характерной сыпи предшествовала реш-сыпь. При краснухе сыпь чаще была мелко-пятнистой (58,1%) и пятнисто-папулезной (38,7%), но у 3,2% больных встречалась сыпь , мелко-точечная и петехиальная.

Осложнения при скарлатине развивались у 35,5% больных, при ветряной оспе — у 26,66%, а при краснухе только у 6,5%.

В картине крови у больных краснухой обращало на себя внимание довольно частое снижение количества эритроцитов ниже 4,0 • Ю9^ (77,4%), палочкоядерный сдвиг (45,2%), эозинофилия (32,3%) и ускорение СОЭ (54,8%). Для ветряной оспы довольно характерной была эозинопения (50%) и анэозинопения (13,3%). При скарлатине картина периферической крови не отличалась от описанной ранее (Брауде И. Р., 1949; Бунин К. В., 1965; Быстряко-ва Л. В., 1982, Хертл И., 1990).

Проведенные исследования показали, что у больных инфекционными экзантемами отмечаются изменения жирнокислотного спектра сыворотки крови, обусловленные различными причинами.

Жирнокислотный спектр сыворотки крови при скарлатине изменялся несколько больше, чем при ветряной оспе и краснухе. Возможно, это связано уже с тем, что в состав стенки стрептококка входят олеиновая, стеариновая, пальмитиновая, пальмитоолеи-новая ЖК (Вылегжанина Е. С. и соаэт., 1989) и при разрушении выделяются во внешнюю среду, поэтому в остром периоде скарлатины, независимо от осложнений, в крови увеличивается содержание пальмитоолеиновой (2,47±0,10%; р<0,001) и олеиновой (18,93±0,50%; р<0,01) ЖК. В то же время хоть у вирусов и есть в оболочке липиды, но набор ЖК они имеют, как в клетке-хозяине (Фролов А. В. и соавт;, 1985). Содержание миристиновой ЖК увеличивается в крови в остром периоде скарлатины (1,22±0,09%, р<0,001), ветряной оспы (0,99±0,06%, р<0,05), краснухи (1,27±0,05%, р<0,001) и других инфекционных заболеваний (Симованьян Э. М. и соавт., 1983). Не исключено, что эта жирная кислота участвует в защите организма от инфекционных агентов ^¡аоШИе! а1, 1993).

В ходе проведенного исследования было выяснено, что при скарлатине жирнокислотный состав сыворотки крови в остром периоде зависит от тяжести болезни. Чем тяжелее протекает скарлатина, тем больше изменения жирнокислотного спектра сыворотки крови. У больных средне-тяжелой скарлатиной, в отличие от легкой, в остром периоде в крови снижена сумма незаменимых ЖК (24,19±0,61%, р<0,05), сумма ПНЖК (28,62±0,75%, р<0,01) и увеличена сумма МНЖК (22,38±0,68%, р<0,01). Кроме того, у них увеличены значения Kj (1,16±0,05; р<0,001), К3 (2,35±0,11; р<0,05) и К5 (3,17±0,20; р<0,05).

Дефицит незаменимых ЖК приводит к нарушению структуры и функции липопротеидов. Существует предположение, что нарушение обмена незаменимых ЖК является одним из факторов определяющих исход взаимодействия микро- и макроорганизма на уровне обменных процессов (Алимова Е. К. соавт., 1975). Возможно, недостаток этих кислот и является причиной более тяжелого течения болезни.

Различия в значении коэффициентов Kj, K3 и K5 у больных с различной тяжестью скарлатины, позволяют их использовать как дополнительные критерии тяжести.

В то же время в остром периоде скарлатины содержание отдельных ЖК зависит , по-видимому, от наличия осложнений. Так только при осложненном течении болезни в крови снижается относительный уровень арахидоновой ЖК (5,62±0,19%, р<0,001), которая является субстратом для образования простагландинов и лейкотриенов — медиаторов воспаления (Заболотских Т. В. и соавт., 1989; Jeremy J. Y. et al., 1994). Микробы, вирусы и токсины являются стимулами, под воздействием которых происходит высвобождение медиаторов (Braquet P. et al., 1987).

Воспаление, одно из основных звеньев в патогенезе инфекционного заболевания (Серов В. В., 1983). Помимо воспалительных реакций, медиаторы включают иммунный ответ для элиминации агента, продуктов повреждения, репарацию ткани путем пролиферации и дифференциации клеток в очаге воспаления. От их действия зависит последовательность и продолжительность участия в процессе воспаления фагоцитарной и иммунной систем с одной стороны, и соединительной ткани с другой (Святкина О. Б. и соавт., 1987).

Было также обнаружено, что в случае развития осложнений, в отличии от гладкого течения, увеличивается значение К 5 (3,39±0,30; р<0,05), что можно использовать как дополнительный критерий прогнозирования развития осложнений. Кроме того, в зависимости от характера осложнений жирнокислотный спектр сыворотки крови в остром периоде также имел различия.

При пневмониях он менялся больше, чем при инфекции мо-чевыводящих путей. Различия касались увеличения сумы МНЖК (23,32±0,59%; р,0,05) и значения Кх (1,26±0,0б%; р<0,05). Возможно, различия в изменении спектра ЖК в сыворотке крови при различных осложнениях связаны с этиологией осложнения и ролью пораженного органа в липидном обмене. Легкие, в отличие от мочевыводящей системы относятся к органам с активным липид-ным обменом (Алимова Е. К. и соавт., 1975).

Очень важен тот факт, что в периоде клинического выздоровления у всех больных, независимо от наличия осложнений, не происходит нормализация жирнокислотного спектра сыворотки крови. Причем изменено относительное содержание в крови тех ЖК, относительный уровень которых в остром периоде не менялся.

В ходе определения значений коэффициентов в периоде ре-конвалесценции у больных обеих групп было выявлено увеличение коэффициента Кг, как в случае развития осложнений (0,47±0,04, р<0,01), так и без них (0,41±0,04, р<0,05). К2 считается самым информативным биохимическим признаком дефицита незаменимых ЖК (СШеШ J. А. е1 а1., 1977) и это тем более важно, что сумма незаменимых ЖК в периоде выздоровления в обеих группах достоверно не отличалась от нормы. Дефицит незаменимых ЖК, кроме всего прочего, указывает на воспалительный процесс (Булатов В. П. и соавт., 1994), что важно для решения вопроса о выписке больных. У всех пациентов кровь для второго определения жирнокислотного спектра крови брали на фоне отсутствия клинических и лабораторных изменений на 16,1±8,3 день в случае развития осложнений и на 13,1±7,7 день при гладком течении болезни непосредственно перед выпиской из стационара.

Т. е. можно сделать вывод о не совпадении клинического и биохимического выздоровления при скарлатине, что может явиться поводом для изменения сроков выписки и диспансеризации детей, перенесших скарлатину, в зависимости от нормализации липидного обмена.

Учитывая тот факт, что сумма ПНЖК в сыворотке крови больных скарлатиной в разгаре болезни снижена у всех больных, независимо от развития осложнений, можно предполагать, что при этом заболевании интенсифицируются процессы ПОЛ. В условиях нормальной жизнедеятельности про- и антиоксидантное равновесие в тканях организма смещено вправо, интенсивность ПОЛ максимально подавлена, и сохраняется на стационарно низком уровне (Барабой В. А. и соавт., 1992).

Процессы ПОЛ при скарлатине изучались у 23 больных, причем 7 из них имели осложнения. В остром периоде у всех

больных отмечалось достоверное по сравнению с контрольным показателем (29,40±2,20 ед/мгмин), снижение активности каталазы. При осложненном течении она равнялась 21,90±1,80 ед/мгмин, р<0,001. Это можно считать нормальной реакцией организма, т. к. первая волна снижения показателей ПОЛ может рассматриваться как проявление активации защитно-приспособительных антиокси-дантных механизмов и лишь вторая характеризует тяжесть поражения (Барабой В. А. и соавт., 1992).

У детей с осложненным течением скарлатины, кроме этого, в крови увеличивается активность ГР (70,60±5,90 нмоль/гмин, р<0,05), которая входит в глутатионовую антиоксидантную систему.

Глутатионовая система включается либо сразу, либо как вторая линия обороны организма (соответственно после микросо-мальных ферментов и СОД), дополняющая и завершающая работу первой линии или исправляющая её ошибки ( Кулинский В. И. и соавт., 1990), т. е. при истощении каталазы, в случае развития осложнений, в игру вступает ГР. Глутатионовая антиоксидантная система эффективно защищает клетки от пероксидного стресса и обычно только при её недостаточности или истощении возникают серьезные поражения (Bellomo G. et al., 1987). В случае гладкого течения скарлатины активность ГР в крови не повышается, вероятно, в этом нет нужды.

В периоде реконвалесценции активность каталазы (28,81±3,02 ед/мгмин) и ГР (57,40±3,52 нмоль/гмин) у детей с не-осложненной скарлатиной нормализуется. Зато в группе больных с осложнениями сохраняется увеличение активности ГР (б7,00±4,90 нмоль/гмин, р<0,05) й достоверно повышается по сравнению с показателем у здоровых детей (29,40±2,20 нмоль/гмин) активность каталазы (49,10^6,80

ед/мгмин, р<0,05). Кроме этого, в остром периоде у этой группы больных имеется обратная средняя корреляционная связь (г=-0,5, р<0,05) между содержанием МДА в сыворотке крови и активностью каталазы, которая исчезает в периоде выздоровления. Зато в этом периоде появляется прямая сильная связь (г=+0,8; р<0,05) между содержанием МДА в крови и активностью ГР.

Таким образом, при большей выраженности воспалительных процессов органах и тканях развивается повышенная пероксида-ция в случае осложненного течения скарлатины и адекватно уровню ПОЛ повышается деятельность антиоксидантных ферментов. Причем, при негладком течении болезни в периоде клинической реконвалесценции не наступает нормализация течения процессов ПОЛ.

В ходе исследования было обнаружено, что клиника и исходы скарлатины зависят от особенностей ПОЛ у данного больного. Как правило, об интенсивности процессов ПОЛ судят по уровню конечных продуктов в.сыворотке крови, в нашем случае это МДА. У здоровых детей его , содержание в крови равнялось 23,30±1,60 ммоль/л. ^Зольные скарлатиной были разделены на три группы: I — с изначально замедленными процессами ПОЛ (содержание МДА ниже 20,0 ммоль/л на всем протяжении болезни), II — с физиологическим течением ПОЛ (содержание МДА не отличалось от нормального показателя на всем протяжении болезни) и III — с чрезмерной интенсификацией ПОЛ (содержание превышало 25,0 ммоль/л). В таблице 1 показана зависимость клиники от интенсивности ПОЛ при скарлатине. Наиболее благоприятно скарлатина протекала у больных II группы. У них не было рвоты, сыпь не имела геморрагического характера, не развивались осложнения и заболевание чаще протекало в легкой форме. У больных с изначально замедленным ПОЛ в 57,14% случаев разви-

лись разнообразные осложнения, рецидивы болезни встречались только в этой группе и течение скарлатины у всех было средне-тяжелым. Связано это с тем, что ПОЛ необходимо для пролиферации иммунокомпетентных клеток, окислительной деструкции чужеродных веществ (Егапгеп Р. е! а1, 1963; Арчаков А. И., 1975) и фагоцитоза (Богтап<Зи Т. 2. е1 а1, 1984; Гриневич Ю. А. и соавт., 1986) и при его замедлении снижается иммунологическая активность. Кроме того, в этой группе почти у половины больных встречалась гепатомегалия, что можно объяснить функциональными нарушениями в печени, которые вызывают понижения скорости ПОЛ (Банкова В. В. и соавт., 1987).

У детей III группы чаще чем у других встречалась геморрагическая сыпь, что можно связать с действием избытка МДА на мембраны клеток эндотелия капилляров (Анохин В. А. и соавт., 1990). В этой группе также встречались осложнения, в 100% — пневмония, что возможно явилось результатом действия избытка МДА на мембраны клеток эпителия дыхательных путей.

В ходе исследования жирнокислотного спектра сыворотки крови при ветряной оспе было выяснено, что он зависит от наличия осложнений и не зависит от тяжести болезни. У больных с осложненным течением ветряной оспы, в отличие от гладкого течения, в остром периоде арахидоновой кислоты содержится в крови больше (8,02±0,69%, р<0,05) и снижено значение коэффициентов К3 (1,72±0Д1; р<0,05), К4 (1Д6±0,07: р<0,05) и К5 (2Д4±0,21; р<0,05). Этот факт указывает на увеличение суммы ПНЖК в крови у этих больных. Таким образом, значение коэффициентов К3, К4 и К5 можно использовать как критерий развития осложнений при ветряной оспе.

Таблица 1

Зависимость клиники скарлатины от особенностей перекисного окисления липидов

I группа II группа III группа

МДА<20,0 МДА=20,0—25,0 МДА>25,0

ммоль/л ммоль/л ммоль/л

пг -1 п= =3 п= 13

абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. %

Жалобы на:

- головную боль 4 57,14 1 33,33 5 38,46

- рвоту 4 57,14 - 6 ' 46,15

- зуд кожи 5 71,43 1 33,33 7 53,84

Геморрагическая 2 28,57 - 7 53,84

сыпь

Фебрильная 4 57,14 1 33,33 9 69,23

лихорадка

Субфебрильная 3 42,86 1 33,33 4 30,77

лихорадка

Длительность 2,85±0,80 2,00±2,29 3,15±1,14

лихорадки

Гепатомегалия 4 57,14 1 33,33 5 38,46

"Скарлатинозное" 4 57,14 1 33,33 2 15,38

сердце

Осложнения 4 57,14 - - 3 23,08

- пневмония 2 50 - - 3 100

- ИМП 1 25 - - - -

- синовит 1 25 - - - -

Рецидивы 2 28,5 - - - -

Средне-тяжелое 7 100 1 33,33 9 69,23

течение

Легкое течение - 2 66,67 4 30,77

То, что жирнокислотный спектр сыворотки крови зависит от наличия осложнений, но не зависит от тяжести болезни, можно связать с бактериальным характером осложнений.

В ходе изучения процессов ПОЛ у больных ветряной оспой было обнаружено, что они протекают несколько по-разному в случаях осложненного и гладкого течения болезни. Правда, активность каталазы была снижена в остром периоде болезни у всех

больных. Зато в периоде выздоровления у больных с гладким течением болезни все показатели ПОЛ приходили к норме, а у тех, кто имел осложнения отмечалось достоверное снижение содержания МДА в крови (17,10±0,75 ммоль/л, р<0,01). Количество МДА в сыворотке крови было снижено у этих больных и в остром периоде, хотя и не достоверно (18,72±3,52 ммоль/л, р>0,05).

В остром периоде у этих пациентов имеется сильная обратная корреляционная связь (г=-0,98; р<0,05) между содержанием МДА в крови и активностью каталазы. В периоде реконвалесцен-ции корреляции между содержанием МДА и активностью антиок-сидантных ферментов в крови нет.

Учитывая тот факт, что сумма ПНЖК в остром периоде осложненной ветряной оспы увеличена, а содержание МДА в крови снижено, можно думать о замедлении процессов ПОЛ. При нормализации активности каталазы в периоде реконвалесценции содержание МДА в крови ещё больше снижается. Всё это позволяет предположить, что дети с изначально замедленными процессами ПОЛ при заболевании ветряной оспой больше склонны к развитию осложнений.

В нашем случае, это предположение подтверждается и тем, что двое из больных с негладким течением болезни — родные братья. Кроме того, в литературе имеются сведения о том, что ОРВИ, например, наиболее тяжело протекают у детей с исходно низким уровнем ПОЛ в лимфоцитах (Тихомирова О. В., 1992).

В то же время, дети, у которых ветряная оспа протекала гладко, имели обычное течение процессов ПОЛ, т. е. их организм адекватно ответил на внедрение вируса, что вызвало интенсификацию ПОЛ, играющего определенную роль в защите организма от инфекции.

Изменения жирнокислотного спектра сыворотки крови при краснухе были менее значительны, чем при ветряной оспе.

У наших больных в остром периоде краснухи в крови возрастал относительный уровень миристиновой (1,2?±0,05%, р<0,001) и пальмитоолеиновой ЖК (2,30±0,10%, р<0,05), но снижался—линолевой (17,30^0,40%, р<0,01) и линоленовой (0,15±0,04%, р<0,01). Снижение относительного уровня этих кислот настолько значительное, что в этом периоде снижалась вся сумма незаменимых ЖК (24,90±0,50%, р<0,05), хотя содержание арахидоновой ЖК оставалось без изменений. Между тем, дефицит незаменимых ЖК приводит к нарушению структуры и функции липопротеидов, причем наибольшее значение в этом смысле имеет арахидоновая кислота. Тот факт, что у обследованных больных краснуха протекала относительно благоприятно, возможно, на прямую связан с неизменностью в крови содержания арахидоновой ЖК.

Увеличение значения коэффициента Кг в остром периоде происходило за счет уменьшения в крови относительного уровня линолевой ЖК.

В периоде клинической реконвалесценции краснухи изменения жирнокислотного спектра не только не нормализовались, но даже усугубились. Так наряду с сохранением повышенного процентного содержания в крови миристиновой (1,20±0,07%, р<0,05) и пальмитоолеиновой (2,60±0,10%, р<0,01) ЖК, осталось сниженным содержание линолевой ЖК (17,10±0,30%, р<0,01). Кроме того, отмечалось достоверное снижение в крови относительного уровня бегеновой ЖК (0,07±0,01%, р<0,05).

Сумма незаменимых ЖК также не нормализовалась (24,50±0,40%, р<0,01). Сумма ПНЖК, сниженная в остром периоде (31,10±0,50%, р<0,01), не нормализовалась в периоде выздоровле-

ния (30,70±0,40%, р<0,001). Этот факт является косвенным доказательством интенсификации процессов ПОЛ при краснухе, изучение которых в данном исследовании не проводилось.

В то время, когда клиническая симптоматика уже отсутствовала, отмечалось увеличение значения коэффициента К2 (0,37±0,01%, р<0,05), что говорит о процессах воспаления.

Таким образом, сам собой напрашивается вывод о том, что при краснухе клиническое выздоровление не соответствует биохимическому и это позволяет думать о пересмотре сроков выписки реконвалесцентов с учетом нормализации показателей липид-ного обмена.

, Тем более, что в настоящее время некоторые авторы признают вирус краснухи этиологическим фактором развития артрита, диабета и язвенного колита у детей (Лозовская Л. С. и соавт., 1983).

Учитывая все вышеизложенное, больным скарлатиной, ветряной оспой и краснухой патогенетическую терапию следует проводить с учетом особенностей ПОЛ.

Больные скарлатиной с изначально замедленными процессами ПОЛ (МДА<20,0 ммоль/л) должны получать прооксиданты: аскорбиновую кислоту и эргокальциферол, что будет интенсифицировать ПОЛ. В связи со снижением иммунного ответа им показаны иммуностимуляторы, регулирующие соотношение Т- и В-лимфоцитов, усиливающие фагоцитоз: метилурацил и тактивин. Из противовоспалительных препаратов им лучше назначать парацетамол, усиливающий ПОЛ (Сейфулла Р. Д., Борисова И. Г., 1990).

Дети с интенсифицированным ПОЛ (МДА>25,0 ммоль/л) нуждаются в назначении витаминов Е, А и С, который в физиологическом количестве и в присутствии токоферола проявляют

антиоксидантные свойства. В качестве жаропонижающего препарата им рекомендуется аспирин, снижающий ПОЛ. Также в этом случае показаны препараты кальция, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки и клеточных мембран.

Всем больным патогенетически обосновано назначение ан-тигистоминных препаратов, но надо помнить, что дипразин является антиоксидантом. Независимо от особенностей ПОЛ все больные нуждаются в восполнении дефицита незаменимых ЖК, либо при помощи диеты, либо путем назначения эссенциале.

У больных ветряной оспой патогенетическая терапия должна назначаться по тем же принципам в зависимости от особенностей ПОЛ. Добавлением к терапии краснухи, в свете полученных сведений об изменении жирнокислотного обмена при ней, может явиться также диета, восполняющая дефицит незаменимых ЖК.

ВЫВОДЫ

1. Клиника скарлатины, ветряной оспы и краснухи не претерпела изменений за последние годы.

2. Жирнокислотный состав сыворотки крови при скарлатине зависит от тяжести болезни и наличия осложнений. При легкой и средне-тяжелой форме в остром периоде имеются отличия в значении коэффициентов КЬК3 и К5. Увеличение К5 выше 3,09 может быть критерием прогнозирования осложнений скарлатины.

3. Жирнокислотный состав сыворотки крови при ветряной оспе зависит только от наличия осложнений. Снижение в остром периоде значений Кз, К4 и К5 может служить критерием прогнозирования их развития.

4. Выявлена зависимость клиники скарлатины и ветряной оспы от интенсивности ПОЛ в сыворотке крови. Отклонение интенсивности в ту или другую сторону неблагоприятно сказывается на течении болезни. Больные с изначально замедленными процессами ПОЛ чаще переносят скарлатину и ветряную оспу в средне-тяжелой форме, имеют осложнения, а при скарлатине и рецидивы. Осложнения при скарлатине также развиваются и при активации ПОЛ, чаще это пневмония. У таких больных сыпь чаще, чем у других (р<0,05), имеет геморрагический характер.

У больных ветряной оспой выявлена прямая зависимость между содержанием МДА в крови и СОЭ (г=+0,65; р<0,05), на основании чего можно судить об интенсивности ПОЛ у этих больных.

5. Нормализация жирнокислотного спектра при скарлатине и краснухе отстает от клинического выздоровления и общепринятых лабораторных критериев, что может стать дополнительным критерием выздоровления.

6. Выявленные нарушения жирнокислотного обмена и особенности процессов перекисного окисления липидов при скарлатине, ветряной оспе и краснухе требуют дифференцированной диетической и медикаментозной коррекции в соответствии с различными патогенетическими механизмами как в остром периоде, так и в периоде реконвалесценции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки тяжести скарлатины в остром периоде следует определять значения К1( К3 и К5. При значении К1=0,91±0,04, К3=2,02±0,08 и К5=2,52=Ь0,19 диагностируют легкую форму. Значения К1=1,16±0,05, К3=2,35±0,11 и К5=3,17±0,20 свидетельствуют о средне-тяжелой форме.

2. Увеличение К5 при скарлатине выше 3,09 свидетельствует о развивающемся осложнении. При ветряной оспе об осложнении следует думать при снижении значения К3 ниже 1,83; К4 ниже 1,23 и К5 ниже 2,35.

3. У больных скарлатиной и ветряной оспой патогенетическую терапию следует проводить в связи с особенностями ПОЛ. Больным с интенсифицированным ПОЛ (МДА>25,0 ммоль/л) следует назначать витамины А, Е и С, препараты кальция. В качестве жаропонижающего — аспирин, антигистаминного — дипразин. Больные с изначально замедленными процессами ПОЛ нуждаются в назначении витамина С, совместно с препаратами железа и витамина Д2. Им показаны иммуностимулирующие препараты: ме-тилурацил и тактивин. Из жаропонижающих препаратов предпочтительнее — парацетамол.

Все больные скарлатиной и краснухой на протяжении болезни нуждаются в диете, обогащенной незаменимыми жирными кислотами, которые содержатся в растительных маслах. Дефицит незаменимых ЖК можно также восполнить назначением эссенциале. Все препараты назначаются в возрастных дозировках, не более чем на 5—7 дней.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Сравнительная характеристика клиники скарлатины на дому и в стационаре. — Вопросы трансфузиологии и клинической медицины. Материалы конференции молодых ученых. Киров,

1992, с. 29-30.

2. Клинический анализ современной скарлатины у детей. — Съезд врачей-инфекционистов в г. Суздаль. Тезисные доклады. Москва, 1992, с. 453-454.

3. Скарлатина (клиника, диагностика, лечение). — Метод, рекомендации. Кировский филиал Пермского мед. института, Киров,

1993, 25с.

4. Гнойные осложнения при ветряной оспе у детей. (Соавт. Е. В. Колесник, О. В. Утемова) — Острые инфекционные болезни. Тезисы доклада к научно-практической конференции ассоциации инфекционистов. Киров, 1994, с. 61-62.

5. Клинико-лабораторная характеристика краснухи у детей. (Соавт. М. С. Григорович, Н. В. Тарасова). — Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины. Материалы научной конференции института. Киров, 1995, с. 81-82.

6. Характеристика спектра высших ЖК при дифференциальной диагностике краснухи и скарлатины. (Соавт. В. Н. Дроздов, Ю. Д. Еременко) — Сборник научных трудов, Махачкала, 1996, с. 228-229.