Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-патогенетическое значение респираторно-синцитиальной вирусной инфекции при стенозирующем ларинготрахеите у детей; обоснование этиопатогенетической терапии

На правах рукописи

004698744

БЕВЗА СВЕТЛАНА ЛЕОНИДОВНА

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РЕСПИРАТОРНО-СИНЦИТИАЛЬНОЙ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ СТЕНОЗИРУЮЩЕМ ЛАРИНГОТРАХЕИТЕ У ДЕТЕЙ; ОБОСНОВАНИЕ ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

14.01.08 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

8АПР20Ш

Москва - 2010

004600744

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и

социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Харламова Флора Семеновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Кузьменко Лариса Григорьевна Чешик Святослав Георгиевич

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора

Защита состоится «_»_2010 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан « »_2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Наталья Павловна Котлукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция (РСВ-инфекция) - широко распространенное острое вирусное заболевание дыхательных путей у детей и взрослых. Только в США свыше 90 ООО детей госпитализируются с РСВ-инфекцией ежегодно, что наносит ущерб государству в 300 миллионов долларов (Hall C.B., 1999). Количество госпитализаций связанных с респираторно-синцитиальным (PC-) вирусом колеблется от 23 до 30 на 1000 детей младшего возраста (Воусе T.G., 2000; Griffin M.R., 2002). Среди всех детей, обращающихся за неотложной помощью, пациентов с PC-инфекцией в два раза больше в сравнении с гриппом. Более того, чаще всех за амбулаторным обслуживанием обращаются дети до 2 лет, страдающие именно РСВ-инфекцией (Bourgeois F.T., 2009; Leader S., 2002).

Удельный вес РСВ-инфекции составляет в среднем 27,2%, занимая второе место после гриппа (39,7%), в отдельные годы (1996, 1999) уровень РСВ-инфекции более высокий - в среднем до 31%, в том числе и среди детей старшего возраста (Головачева Е.Г., 2003). У детей младше года смертность от РСВ-инфекции выше, чем смертность от гриппа более чем в 2 раза (Thompson W., 2003).

Клинические проявления инфекции зависят от возраста и иммунного статуса пациента. У взрослых заболевание протекает относительно легко и часто ограничивается областью верхних отделов дыхательных путей, с преобладанием катаральных симптомов (назофарингит, ларингит). Тяжелая РСВ-инфекция обычно наблюдается у детей и взрослых с иммуннодефицитными состояниями, хронической соматической патологией, а также у пожилых людей (Воусе T.G., 2000; Griffin M.R., 2002; Walsh Е.Е., 1999; Falsey A.R., 2000; Resch В., 2009).

Дети в возрасте от 3 месяцев до 2 лет наиболее восприимчивы к этой инфекции (Glezen W.P., 1986; Iwane М.К., 2004). Почти 80-98% детей инфицируются PC-вирусом в течение первых лет жизни (Hall C.B., 1999; Ogra P.L., 2004; Simoes Е.А., 1999).

У грудных детей с обструктивными заболеваниями легких (бронхолегочная дисплазия, облитерирующий бронхиолит), врожденными пороками сердца или глубоко недоношенных, госпитализированных по поводу РСВ-инфекции, смертность может достигать 3-5%. У 30% пациентов, перенесших тяжелую РСВ-инфекцию, через 2-3 года выявляют хроническую патологию бронхолегочной системы, протекающую в виде бронхиальной астмы или хронического рецидивирующего бронхита (Stein R.T., 1999; Кожевникова E.H., 2004).

Помимо поражений респираторного тракта, PC - вирус вызывает острые средние отиты у детей (Kafetzis D.A., 2003). PC - вирус обнаруживали, как причину 73% - 75% всех отитов, вызванных вирусами (Heikkinen Т., 1999; MonobeH., 2003).

В отечественной и зарубежной литературе PC - вирус рассматривается, в основном, как агент, поражающий нижние дыхательные пути, преимущественно бронхи и бронхиолы и является основной причиной обструкции нижних дыхательных путей (Учайкин В.Ф., 2001; Shay D.K., 1999, 2001). Малочисленны данные литературы об этиопатогенетической роли РС-вируса в развитии острого стенозирующего ларинготрахеита (OCJIT) у детей и о значении этого вируса в острых респираторных микст-инфекциях у детей (Murphy B.R., 1988; Суховецкая В.Ф., 2004; Кривицкая В.З., 2004; Rihkanen Н., 2008).

Все вышеперечисленное обусловливает повышенный интерес исследователей к этой инфекции, являющейся причинным фактором обструкции не только нижних, но и верхних дыхательных путей.

Цель исследования: изучить частоту встречаемости РСВ-инфекции при остром стенозирующем ларинготрахеите у детей, описать клинико-лабораторную картину и обосновать применение этиопатогенетической терапии при данной патологии.

Задачи исследования:

1. Изучить удельный вес респираторно-синцитиальной вирусной инфекции в этиологической структуре острого стенозирующего ларинготрахеита у детей.

2. Изучить клинико-лабораторные особенности OCJIT респираторно-синцитиальной вирусной этиологии.

3. Изучить клинико-лабораторные особенности OCJIT микст РС-вирусной этиологии.

4. Обосновать противовирусную и иммунокорригирующую терапию и оценить эффективность Кагоцела, Арбидола, Иммунала, Имунорикса при OCJIT респираторно-синцитиальной вирусной этиологии у детей.

Научная новизна:

1. Впервые изучена роль PC - вируса в развитии ОСЛТ у детей. Установлено, что PC-вирус является причиной ОСЛТ в 35,05% (в 17,29% случаев в виде моноинфекции и в 17,76% случаев в виде микст-инфекции). На долю других патогенов приходится: грипп - 10,75%, парагрипп - 28,97%, аденовирус -11,21%.

2. Впервые установлено, что ОСЛТ PC-вирусной этиологии, протекающий по типу моноинфекции, встречается у детей преимущественно раннего возраста и характеризуется, в основном, I степенью стеноза гортани, который развивается в течение первых трех суток от начала заболевания, слабовыраженной интоксикацией, фебрильной лихорадкой; в гемограмме -умеренным лейкоцитозом, относительным сегментоядерным нейтрофилезом, нормальной СОЭ.

3. Впервые изучены особенности клинико-лабораторных проявлений ОСЛТ при PC-вирусной микст-инфекции с другими патогенами: парагриппом, аденовирусом, Mycoplasma pneumonia.

4. Впервые показано, что клинические симптомы и лабораторные показатели при ОСЛТ, вызванном PC-вирусной микст-инфекцией, не имеют существенных отличий от ОСЛТ при PC-вирусной моноинфекции у детей.

5. Впервые изучена эффективность применения препаратов Кагоцел, Арбидол, Иммунал и Имунорикс при моно- и микст- РС-вирусной инфекции у детей с OCJIT.

Практическая значимость. Для практического здравоохранения большое значение имеют полученные данные, касающиеся роли РСВ-инфекции в развитии OCJIT, которая встречается в трети всех случаев такового. Для практических целей представляется важной приводимая детальная клинико-лабораторная характеристика различных вариантов течения РСВ-инфекции: РС-вирусной моноинфекции и РС-вирусной микст-инфекции с другими патогенами, а также сочетанных поражений верхних дыхательных путей и других органов. Практическим результатом выполненной работы является обоснование необходимости назначения Кагоцела, оказывающего индуцирующее влияние на синтез интерферона; Арбидола, обладающего противовирусным эффектом, Иммунала и Имунорикса, способствующих эрадикации патогенов, тем самым улучшающих микробиоценоз ротоглотки и предотвращающих осложнения у больных с OCJIT.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы Морозовской детской городской клинической больницы, рекомендуются для широкого использования в практическом здравоохранении. Основные положения работы используются в практике лекционного курса и семинарских занятий на кафедре инфекционных болезней у детей педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация диссертации. Основные результаты работы доложены на V конгрессе детских инфекционистов России, Москва, 2006 г.; на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы смешанных инфекций у детей», Санкт-Петербург, 2006 г.; на VI конгрессе детских инфекционистов России, Москва, 2007 г.; на Всероссийской научно-практической конференции «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях у детей: факторы риска, диагностика, терапия», Санкт-Петербург, 2008 г.; на VII конгрессе детских инфекционистов России, Москва, 2008 г.; на

заседании инфекционной секции Московского отделения Союза педиатров России, 2008г; на совместном заседании научно-практической конференции сотрудников кафедры инфекционных болезней у детей педиатрического факультета и сотрудников кафедры инфекционных болезней у детей московского факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва, 26.02.2009г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, содержит выписок из историй болезни, таблиц,

рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего отечественных и зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнялась на кафедре инфекционных болезней у детей педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. кафедрой -академик РАМН, профессор В.Ф. Учайкин) в течение 2005-2009 гг. Клиническая часть работы проводилась на базе 18 боксированного инфекционного отделения Морозовской детской городской клинической больницы г. Москвы (главный врач B.JI. Фомина) и 2-го и 3-го детских отделений Инфекционной клинической больницы №1 г. Москвы (главный врач H.A. Малышев).

Для определения удельного веса РСВ-инфекции при OCJIT и при поражениях нижних дыхательных путей мы обследовали 296 детей, в возрасте от 6 месяцев до 14 лет, поступивших в стационары с симптомами острого респираторного заболевания. Скрининговому обследованию подверглись следующие группы больных:

I. Дети с поражением верхних дыхательных путей:

- 214 детей с острым стенозирующим ларинготрахеитом;

II. 82 больных с поражениями нижних дыхательных путей, из них:

- 76 детей с острым обструктивным бронхитом;

- 6 пациентов с острым бронхитом.

Подавляющее большинство детей во всех группах были младше 7 лет, при этом в группе детей с OCJIT в основном болели дети в возрасте старше года и до 7 лет, а в случае поражения нижних дыхательных путей, заболевали в основном дети младше 1 года. Во всех группах преобладали мальчики (67,2%), которых было в 2,6 раза больше, чем девочек среди детей с явлениями ООБ и в 1,9 раз среди детей с OCJIT.

Обследование детей было комплексным. Кроме общепринятого анамнестического и клинико-лабораторного обследования, проводили этиологическую расшифровку острого респираторного заболевания, по показаниям - инструментальные исследования.

Обследование, направленное на обнаружение маркеров респираторных инфекций, проводилось в лаборатории Клинической инфекционной больницы №1 (зав. лабораторией - JI.H. Бондарева) и в лаборатории кафедры инфекционных болезней у детей педиатрического факультета РГМУ (зав. лабораторией - к.м.н., доцент В.А. Конев). Назальные мазки с целью детекции антигенов респираторных возбудителей: PC-вируса, гриппа, парагриппа, аденовирусы, M.pneumonia исследовали методом прямой иммунофлюоресценции (РИФ) с моноклональными антителами производства НИИ гриппа РАМН (Санкт-Петербург). Обнаружение специфических Ig М в сыворотках крови к 9 основным респираторным патогенам, вызывающим инфекции дыхательного тракта (Legionella pneumophila, серогруппа 1, Mycoplasma pneumonia, Coxiella burnetii, Chlamydophila pneumonia, аденовирусу, РСвирусу, гриппу А и В, парагриппу, серотипы 1, 2, 3) осуществлялось в реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), тест-системой «Pneumoslide IgM» производства «Vircell, S.L.» (Испания), нами, в лаборатории кафедры инфекционных болезней у детей.

Определение интерферонового статуса проводилось в лаборатории онтогенеза и коррекции системы интерферона ГУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи

РАМН (зав. лабораторией акад. РАЕН, профессор Малиновская В.В.). Исследование интерферонового статуса было проведено 23 пациентам и включало в себя определение следующих параметров: циркулирующий (сывороточный) ИФН в крови; уровень продукции ИФН-а лейкоцитами при стимуляции их вирусом болезни Ньюкасла (ВБН), штамм Канзас; уровень продукции ИФН-у лейкоцитами при индукции их митогеном -фитогемагглютинином; уровень продукции спонтанного ИФН in vitro.

Для решения поставленной задачи по оценке эффективности противовирусных и иммунокорригирующих препаратов (Кагоцел, ООО «НИАРМЕДИК ПЛЮС»; Арбидол, ОАО «ФАРМСТАНДАРТ-ЛЕКСРЕДСТВА»; Иммунал, «LEK d.d.»; Имунорикс, «СОЛВЕЙ ФАРМА») у детей с ОСЛТ PC-вирусной этиологии, дополнительно были обследованы 242 ребенка. Дети были разделены на 4 группы. Критериями включения детей в группы были: диагноз - ОСЛТ и возраст. Для оценки эффективности Кагоцела в исследование включались дети от 6 лет и старше, Имунорикса - дети старше 3 лет, Арбидола - от 2 лет, Иммунала - дети старше 1 года.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью коммерческого пакета программы БИОСТАТ, версия 4,03 by Stanton A.GIantz, на персональном компьютере. Были определены процентное выражение ряда данных (%), среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (о), стандартная ошибка среднего (s). Для анализа статистической значимости различий между группами по клиническим и лабораторным проявлениям болезни использовался критерий Манна-Уитни, критерий Стьюдента; для сравнения наблюдений до и после лечения - парный критерий Стьюдента и критерий Уилкоксона; для множественных сравнений - критерий Данна. При использовании критерия Стьюдента проводились проверка выполнения нормального закона распределения в сравниваемых группах с помощью критерия Пирсена и проверка равенства генеральных дисперсий в сравниваемых группах по F-критерию. Для определения статистической значимости различий в частоте встречаемости анализируемых признаков в изучаемых группах использовался,

двухсторонний точный критерий Фишера, критерий хи-квадрат (х2). Значения количественных признаков представлены в виде среднего арифметического (М) ± стандартное отклонение (о), или в виде среднего арифметического (М) ± стандартная ошибка среднего (в). Различия считались статистически значимыми при уровне доверительной вероятности (р) меньше 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Этиологическая структура острых респираторных заболеваний, протекавших с проявлениями ОСЛТ, острого обструктивного бронхита (ООБ) и острого бронхита (ОБ), была расшифрована у 243 пациентов из 296 обследованных детей. Данные об этиологической структуре ОРЗ, протекавших с ОСЛТ, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Этиологическая структура ОРЗ, протекавших с ОСЛТ_

ОРЗ с ОСЛТ, п=214, %

Грипп 14/6,54%

Аденовирус 4/1,87%

Парагрипп 34/ 15,89%

PCB 37/ 17,29%

Chl.pneumoniae 3 /1,40%

М. pneumoniae 34/ 15,89%

Грипп + аденовирус 2/0,93%

Парагрипп + аденовирус 1/0,47%

грипп + парагрипп 1 / 0,47%

PCB + парагрипп 13 / 6,07%

PCB + грипп 1/0,47%

PCB + аденовирус 8/3,74%

PCB + М. pneumoniae 8/3,74%

М. pneumoniae + аденовирус 5/2,34%

М. pneumoniae + грипп 5/2,34%

М. pneumoniae + парагрипп 10 / 4,67%

аденовирус + PCB + М. pneumoniae 4/1,87%

парагрипп + PCB + М. pneumoniae 4/1,87%

Неустановленная этиология 26/ 12,15%

ИТОГО 214 /100%

Как следует из таблицы 1, этиология ОРЗ, протекавших с OCJIT, была расшифрована у 188 из 214 (87,8%) больных. Среди них у 126 (58,88%) выявлена моноинфекция: PC-инфекция - у 37, парагрипп - у 34, М. pneumoniae

- у 34, грипп - у 14, аденовирусная инфекция - у 4, хламидийная инфекция -у 3 детей. У 54 (25,23%), т.е. у четверти больных, диагностирована микст-инфекция. Наиболее часто встречалась комбинация парагриппа с PC - вирусом

- у 13 (6,07%) детей. У 26 больных (12,15%) этиология заболевания не была расшифрована.

Этиология ОРЗ, протекавших с поражением нижних дыхательных путей (НДП), была расшифрована у 55 (67%) больных из 82. Среди них у 45 (54,88%) выявлялась моноинфекция: РСВ-инфекция - у 24, парагрипп - у 9, грипп - у 5, аденовирусная инфекция - у 7 детей. У 10 (12,20%) больных диагностировалась микст-инфекция: в этой группе также наиболее часто встречалась комбинация парагриппа с PC-вирусом - у 6 (7,32%) детей. Этиологию заболевания не удалось расшифровать у 27 больных (32,93%).

Наиболее часто выявлялся PC-вирус (РСВ) - у 35,05% (п=75) детей с ОРЗ, протекавших с OCJIT: в 17,29% (п=37) случаев в виде моноинфекции и в 17,76% (п=38) случаев в виде микст-инфекции. При ОРЗ, протекавших с поражениями НДП, PC-вирус также выявлялся наиболее часто - у 39% (п=32) детей, из них в 29,3% (п=24) случаев в виде моноинфекции и в 9,7 % (п=8) случаев в виде микст-инфекции.

Парагрипп (ПГ) обнаруживался у 62 больных (28,97%), изолированно - у 15,89% (п=34), в виде микст-инфекции - у 13,08% (п=28) при OCJIT. У пациентов с поражениями НДП, парагрипп выявлялся у 20,73% (п=17), в виде моноинфекции - у 10,97% (п=9), в виде микст-инфекции - у 9,76% (п=8).

Аденовирус (АДВ) выявлялся у 11,21 % (п=24) пациентов с OCJIT, изолированно - у 1,87% (п=4), в комбинации с другими возбудителями -у 9,34% (п=20). При поражении НДП - у 10,97% (п=9), в виде моноинфекции -у 8,54% (п=7), в виде микст-инфекции - у 2,43% (п=2) детей.

Доля гриппа в этиологической структуре ОРЗ, протекавших с OCJIT, составила 10,75% (п=23), в виде моноинфекции в 6,54% (п=14), в сочетании с другими возбудителями - 4,21% (п=9).

Таким образом, во всех группах детей наиболее частым возбудителем был PC-вирус, на втором месте по частоте обнаружения - парагрипп. Анализ частоты встречаемости респираторных возбудителей при ОРЗ, протекающих с OCJIT или с поражением НДП, указывает на то, что все респираторные вирусы, одинаково часто встречаются как при поражении верхних дыхательных путей, так и нижних.

В целом PCB-инфекция была выявлена у 107 детей из 296 обследованных (36,1%). При поражении верхних дыхательных путей PC-инфекция была обнаружена у 75 пациентов из 214 обследованных детей (35,05%), а при поражении НДП у 32 из 82 пациентов (39,02%). Статистически значимых различий обнаружения РСВ-инфекции в зависимости от топики поражения респираторного тракта найдено не было (х2=0,323, р>0,05).

Более 90% детей с клиникой ОСЛТ были дошкольниками и из них больше половины детей были в возрасте до 3 лет - 42 (56 %). В возрастной структуре ООБ PC-вирусной этиологии преобладали дети младше 1 года (48,4%). Мальчиков было 72 (65,45%), девочек-38 (34,55%).

У части больных ОРЗ, протекавших с OCJTT, помимо симптомов стеноза гортани, были также выявлены признаки поражения НДП путей в виде ОБ, ООБ, пневмонии, а также острый средний катаральный отит. Данные представлены на рисунке 1.

10

8,4%

-ъгь??;, ЦП

ОБ отит ООБ пневмония

Рисунок 1. Частота регистрации ОБ, острого среднего отита, ООБ и пневмонии у детей с ОРЗ с ОСЛТ

Как видно из представленных на рисунке 1 данных, наиболее часто помимо клинической картины ОСЛТ у пациентов были признаки ОБ - у 18 детей (8,4%), все пациенты были старше года. Наиболее редко диагностировалась пневмония - у 2 пациентов (0,9%).

Как указывалось выше, РСВ-моноинфекция была установлена у 37 детей с ОСЛТ, среди которых также была изучена частота встречаемости острого среднего отита, ООБ, ОБ и пневмонии. Результаты представлены на рисунке 2.

21,6%

16,2%

5,4%

1 1

ОБ отит ООБ пневмония

Рисунок 2. Частота регистрации ОБ, острого среднего отита, ООБ и пневмонии у детей с ОСЛТ моно- РС-вирусной этиологии

Как следует из представленных на рисунке 2 данных, ОСЛТ при РСВ-инфекции чаще сочетался с поражением НДП в виде острого и острого обструктивного бронхитов, чем общей структуре ОРЗ. Однако статистически значимые различия найдены только для острого бронхита (х2=4,591, р<0,05).

Выявленное нами в ходе исследования более частое поражение среднего уха при РСВ-инфекции у детей согласуется с данными зарубежных авторов, которые считают, что РС-вирус является причинным вирусом в 75% всех отитов вызванных вирусами (Heikkinen Т., 1999; Monobe Н.,2003). Острый средний катаральный отит выявлялся у 6 (16,2%) пациентов. Полученные нами различия статистически значимы (х2=3,859, р<0,05).

Таким образом, результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о том, что среди детей, госпитализированных в стационар по поводу ОРЗ, протекающих с ОСЛТ, ООБ или ОБ удельный вклад РС-вирусной моно- и микст-инфекции достигает 36,1%. Установлено, что РСВ-инфекция у детей регистрируется одинаково часто, как при заболеваниях верхних дыхательных путей, так и нижних, в 35,05% и 39,02% соответственно. В

структуре заболеваемости детей ОРЗ, протекающих с ОСЛТ, доля РС-вирусной инфекции составляет 35,05%: в 17,29% случаев в виде моноинфекции и в 17,76% случаев в сочетании с другими респираторными патогенами. Более 90% детей с клиникой ОСЛТ - дети дошкольного возраста и из них больше половины детей (56 %) - в возрасте до 3 лет. Острый стенозирующий ларинготрахеит РС-вирусной этиологии - у 5,4% детей сочетается с ОБ, у 21,6% пациентов - с ООБ и у 16,2% детей - с острым средним отитом.

Как указывалось выше, РСВ-инфекция выявлялась у 75 из 214 пациентов с ОРЗ, протекавшим с ОСЛТ. У 37 детей имела место - моноинфекция и у 38 детей - микст-инфекция: РСВ+ПГ - у 13, РСВ+грипп - у 1, РСВ+М.рпешпошае -у 8, РСВ+АДВ - у 8, РСВ+М.рпеишошае+АДВ - у 4 и ПГ+РСВ+М.рпеишошае -у 4 детей.

Нами были изучены клинико-лабораторные проявления моно- РС-вирусной инфекции у 37 пациентов. Среди заболевших преобладали дети дошкольного возраста, их было 89,19% , больных старше 7 лет было 10,81%. Большая часть детей была в возрасте до 3 лет - 21 (56,76%). Мальчиков было в 1,85 раза больше, чем девочек - 24 (64,9%) и 13 (35,1%), соответственно. Анализируя факторы, отягощающие анамнез, мы обратили внимание на то, что у большинства из них (у 67,6%) имели место сопутствующие заболевания, в том числе с хроническим течением и рецидивами. Девять из 37 детей (24,3%), развивших ОСЛТ РС-вирусной этиологии, относились к группе часто болеющих детей. Ранее перенесли острый/обструктивный бронхит 9 из 37 детей (24,3%), а пневмонию - 2 ребенка (5,4%). У подавляющего большинства детей - 34 (91,9 %) регистрировался стеноз гортани I степени, и лишь у небольшой группы - у 3 (8,1 %) - стеноз II степени. У двух из 37 детей (5,4%) со стенозом гортани I степени, помимо обструкции на уровне гортани, были также отмечены симптомы обструкции нижних дыхательных путей в виде обструктивного бронхита. У большинства детей - у 23 из 37 (62,16%), ОСЛТ был первым эпизодом в жизни. Однако, почти у 40% пациентов имели место

повторный и рецидивирующий ОСЛТ - у 4 (10,81%) и у 10 (27,03 %) детей, соответственно.

Начало острого респираторного заболевания РС - вирусной этиологии с одинаковой частотой развивалось в виде как острого заболевания, с подъемом температуры до фебрильных цифр, катаральных явлений в ротоглотке, так и с постепенного начала, без лихорадки, с невыраженными катаральными явлениями (гиперемия ротоглотки, ринит). Стеноз гортани у 81% детей развивался в течение первых 3-х дней респираторного заболевания. Лихорадка была у 31 из 37 больных (83,78%). У 25 из них (80%) она была кратковременная и продолжалась обычно не более трех суток, в среднем 2,9 ± 1,96 дней. Сухой лающий кашель наблюдался у всех пациентов, в среднем 2,36±1,03 дня. Инспираторная одышка сохранялась в среднем 1,6 ± 0,7 дня. У двух пациентов с ОСЛТ и явлениями бронхообструкции одышка в дальнейшем носила экспираторный характер. У 32 детей наблюдалась осиплость голоса, у 2 пациентов в начале заболевания была афония. У трех пациентов голос оставался звонким. Осиплость голоса сохранялась в среднем 2,5±1,18 дня. У 19 из 37 (51,4%) детей отмечалось увеличение подчелюстных, передних и задних шейных лимфатических узлов. Затруднение носового дыхания наблюдалось у 34 из 37 детей (91,9%), гиперемия в ротоглотке выявлялась и носила умеренный характер у всех больных. У 6 детей диагностировали острый средний катаральный отит. В легких выслушивалось жесткое дыхание у 31 из 37 детей (83,8%), хрипы проводного характера выслушивались у 15 детей (40,5%). Сухой лающий кашель, в течение заболевания менял свой характер на влажный и сохранялся в среднем 5,6±1,83 дней.

У 10 из 37 детей (27%) была диагностирована инфекция нижних дыхательных путей: у 2 - ООБ, у 8 - ОБ, без признаков бронхообструкции. ООБ развился у двух детей на 2-е сутки заболевания, ОБ в основном развивался на 3-й сутки (у 6 детей из 8) и на 4-е сутки от начала заболевания (у 2 детей из 8). На рентгенограммах грудной клетки у детей имели место следующие изменения: обогащение бронхо-сосудистого рисунка, особенно в прикорневых

отделах, с ячеистостью, с некоторым расширением корней легкого. В гемограмме изменений со стороны красной крови выявлено не было. У 60% детей отмечен лейкоцитоз. У всех детей наблюдался относительный нейтрофилёз, за счет увеличения содержания сегментоядерных нейтрофилов. Эозинофилия наблюдалась у 2 из 37 пациентов (5,4%). Ускорение скорости оседания эритроцитов оказалось не характерным у этих пациентов.

Клинические особенности течения OCJ1T микст- РС-вирусной этиологии и его отличия от моно- РСВ-инфекции представлены в сводной таблице 2.

Таблица 2

Средние значения и частота встречаемости основных клинических

симптомов при ОСЛТ моно- и микст- РС-вирусной этиологии, п / %

Клинические симптомы РСВ п=37 РСВ+ПГ п=13 РСВ+ M.pneum. п=8 РСВ+ АДВ п=8

Возраст Младше 1 года 2/5,41 4/30,8* 0 1/12,5

От 1 года до 3 лет 19/51,35 6/46,1 4/50 1/12,5

От 3 до 7 лет 12/32,43 2/15,4 3/37,5 5/62,5

Старше 7 лет 4/10,81 i 1/7,7 1/12,5 1/12,5

Степень стеноза гортани

ОСЛТ, стеноз гортани I степени 34/91,9 8/61,5* 5/62,5* 7/87,5

- с обструктивным бронхитом 2/5,4 0 0 0

ОСЛТ, стеноз гортани II степени 3/8,1 5/38,5* 3/37,5* 1/12,5

Диагноз

Первичный ОСЛТ (1 эпизод в жизни) 23/62,16 11/84,6 6/75 6/75

Повторный ОСЛТ (2-3 эпизод в жизни) 4/10,81 2/15,4 1/12,5 1/12,5

Рецидивирующий ОСЛТ (4 или > эпизод в жизни) 10/27,03 0* 1/12,5 1/12,5

Появление симптомов стеноза гортани, дни

1 - 3 - й день 30/81,1 10/76,9 8/100 7/87,5

>3 дня 7/18,9 3/23,1 0 i 1/12,5

Температура

>39°С 3/8,10 0 0 1/12,5

п родолжение таблицы 2

Клинические симптомы PCB РСВ+ПГ РСВ+ РСВ+

п=37 п=13 M.pneum. п=8 АДВ п=8

38 - 39 °С 16/43,24 6/46,2 5/62,5 4/50

< 38 "С 12/32,43 6/46,2 1/12,5 2/25

Нормальная f тела 6/16,22 1/7,6 2/25 1/12,5

Продолжительность 2,9±1,96 1,9±1,2" 3,17±0,98 4,29±1,98

лихорадки

Симптомы стеноза гортани

Сухой лающий кашель 2,36±1,03 2,43±0,53 2,5±0,93 3,25±2,05

Осиплость голоса 2,5±1,18 2,86±1,22 2,38±1,41 2,88±2,03

Инспираторная одышка 1,6±0,7 2,0±0,82 1,63±0,52 1,13±0,35

Симптом

Затруднение носового дыхания 34/91,9 13/100 6/75 6/75

Слизистое отделяемое из носа 29/78,4 10/76,9 5/62,5 5/62,5

Гиперемия ротоглотки 37/100 13/100 8/100 8/100

Жесткое дыхание в легких 31/83,8 10/76,9 7/87,5 5/62,5

Кашель сухой без продукции 37/100 13/100 8/100 8/100

мокроты

Острый оструктивный бронхит 2/5,4 0 0 0

Острый бронхит 8/21,6 0 1/12,5 1/12,5

Острый средний отит 6/16,2 0 1/12,5 1/12,5

Показатели периферической крови

Лейкоцитоз 22/59,5 1/7,7* 3/37,5 3/37,5

Палочкоядерный сдвиг 0 0 2/25* 2/25*

Нейтрофилез 37/100 12/92,3 7/87,5 5/62,5*

Моноцитоз 0 0 2/25* 1/12,5

Лимфоцитоз 0 2/15,4 0 2/25*

Эозинофилия 2/5,4 0 0 0

Ускорение СОЭ 2/5,4 4/30 5/62,5* 2/25

Примечание: * - р<0,05, точный критерий Фишера по отношению к OCJIT PCB этиологии;

* - р<0,05, критерий Данна по отношению к ОСЛТ РСВ+АДВ этиологии

Как следует из таблицы 2, распределение по возрасту было равнозначным во всех группах пациентов за исключением детей с ОСЛТ микст РСВ+ПГ этиологии, где статистически значимо чаще встречались дети младше года, до

30,8%. Также в группе с микст РСВ+ПГ и в группе с микст PCB+M.pneumoniae чаще регистрировался стеноз гортани II степени, в сравнении с группой пациентов с моноинфекцией (р<0,05, точный критерий Фишера). В группе микст РСВ+ПГ этиологии не встречался рецидивирующий круп, что также достоверно отличает эту группу от моно- PC-вирусной инфекции.

Таким образом, комбинация PC-вируса и вируса парагриппа чаще встречается у детей раннего возраста и вызывает у них более выраженный стеноз гортани, что, однако, не приводит к резкому удлинению сроков выздоровления по сравнению с моноинфекцией PCB и не способствует рецидивированию крупа. В периферической крови достоверно реже встречается лейкоцитоз, чем при РСВ-инфекции; у 2 детей (15,4%) была выявлена гипохромная анемия в отличие от PCB моноинфекции, где показатели гемоглобина у всех пациентов не выходили за границу нормы.

Комбинация PCB+M.pneumoniae также приводит к более выраженному стенозу гортани (р < 0,05, точный критерий Фишера) и удлинению основных симптомов заболевания, чем моно- PC-вирусная инфекция, однако эти различия статистически не значимы. В анализе периферической крови при этом у четверти пациентов встречается раздражение ростка белой крови в виде палочкоядерного сдвига, и у большей части детей регистрируется ускорение скорости оседания эритроцитов. Микст-инфекция M.pneumoniae с РС-вирусом в наших наблюдениях не приводила к увеличению частоты встречаемости острого бронхита и острого обструктивного бронхита у детей с OCJIT.

Комбинация PC-вируса с аденовирусной инфекций не приводит к клинически значимым отличиям от моно- РСВ-инфекции, лишь в общем анализе крови достоверно чаще регистрируется палочкоядерный сдвиг и лимфоцитоз у детей младше четырех лет.

В связи с отсутствием до настоящего времени специфической этиотропной терапии РСВ-инфекции и данными о том, что PC-вирус является слабым индуктором интерферонов 1 типа (а и ß), играющих важную роль в противовирусной защите, нами была предпринята попытка повышения

эффективности лечения ОРЗ, протекавших с OCJIT, с помощью препаратов, обладающих противовирусными и иммуномодулирующими свойствами, такими как Кагоцел и Арбидол, а так же препаратами с иммуностимулирующими свойствами - Иммунал и Имунорикс.

С целью оценки клинической эффективности противовирусного и иммуномодулирующего действия препарата Кагоцел для лечения OCJIT, под нашим наблюдением находилось 60 детей в возрасте от 6 до 13 лет, у которых на момент поступления были клинические признаки острой респираторной вирусной инфекции с проявлениями ОСЛТ. У 3 детей стеноз гортани сочетался с ООБ. Пациенты были рандомизированы на 2 группы: основная (получали базисную терапию+Кагоцел) и сравнения (получали базисную терапию+плацебо), по 30 детей в каждой. Этиология заболевания была расшифрована в РИФ и РНИФ у 57(95%) больных, среди них у 40 (66,7%) выявлялась моноинфекция: парагрипп - у 20 (33,3%), грипп - у 4 (6,7 %), аденовирусная инфекция - у 10 (17%), РСВ-инфекция - у 6 (10%). У 17 (28,3%) больных диагностирована микст-инфекция: ПГ+АДВ - у 7 (11,6 %), ПГ+РСВ -у 4 (6,7%), АДВ+РСВ - у 2 (3,3%), грипп+М. pneumoniae - у 1 (1,66%), РСВ+М. pneumoniae - у 1 (1,66%), ПГ+М. pneumoniae - у 1 (1,66%), грипп+АДВ - у 1 (1,66%); у 3 больных (5%) из 60 пациентов этиология заболевания не была расшифрована.

Дети в группах были сопоставимы по возрасту, полу, этиологии заболевания и клиническим проявлениям ОРЗ. Пациенты основной группы получали Кагоцел по 1 таблетке три раза в день в течение первых 2-х дней, затем по 1 таблетке 2 раза в день в течение последующих 2-х дней. Больные группы сравнения - получали базисную терапию и плацебо по той же схеме в течение 4 дней. Продолжительность основных симптомов ОРЗ на фоне терапии Кагоцелом и в группе сравнения представлена в таблице 3.

Таблица 3

Продолжительность симптомов ОРЗ на фоне терапии Кагоцелом и в группе сравнения

Симптомы Длительность в днях (M±s)

Кагоцел, п=30 Плацебо, п=30

Лихорадка и интоксикация 1,8 ±0,8* 3,5 ±0,7

Стеноз гортани 1,1 ±0,06 1,3 ±0,1

Ларингит 1,4 ±1,13 2,3 ±1,6

Сухой грубый кашель 1,2 ±0,6** 2,4 ± 0,5

Катаральные явления 4,2 ±1,8 4,6 ±1,4

Ринит 3,5 ± 0,3 4,6 ±0,592

Койко-дни 4,6 ± 1,4 6,7 ± 1,8

Примечание: *- р<0,05, критерий Манна - Уитни по отношению к применению плацебо;

** - р<0,01, критерий Манна - Уитни по отношению к применению плацебо

Как видно из таблицы 3, у больных, получавших кроме базисной терапии Кагоцел, статистически значимо сокращалась длительность лихорадочного периода и сухого лающего кашля. В процессе терапии у всех больных отмечена хорошая переносимость Кагоцела при отсутствии побочных реакций, что подтверждалось отсутствием отрицательной динамики в показателях периферической крови, общего анализа мочи и биохимических исследований крови в динамике наблюдения. Из 30 пациентов получавших в комплексном лечении ОРЗ с OCJIT Кагоцел, у 13 пациентов был оценен интерфероновый статус до и после терапии (на 5 день). При этом среди пациентов больных PCB - инфекцией было 6 человек, а детей с OCJIT другой этиологии - 7. Среди детей, получавших плацебо в комплексной терапии ОРЗ, интерфероновый статус исследовали у 10 пациентов: у 4 пациентов с PCB - инфекцией, и у 6 - с ОСЛТ другой этиологии. В таблице 4 приведены показатели ИНФ статуса у детей при ОРЗ на фоне терапии Кагоцелом и в группе сравнения.

Таблица 4

Динамика изменений ИНФ статуса у детей при ОРЗ на фоне терапии Кагоцелом и в группе сравнения

Показатель Кагоцел, п=13 Группа сравнения, п=10

Сывороточный ИФН, ед./мл До лечения 4,5 ± 1,26 4,86 ± 1,9

После лечения 6 ±3,37 4,0 ±0,76

ИФН - а, ед./мл До лечения 36,0 ±9,38 32,0 ± 9,02

После лечения 44,0 ±12,62* 36,0 ±9,85

ИФН - у, ед./мл До лечения 5,6 ±1,8 8,0 ± 1,4

После лечения 10,4 ± 1,64* 10,6 ±2,0

Примечание: * - р<0,048, критерий Уилкоксона по отношению к показателю до лечения

Из приведенных в таблице 4 данных видно, что уровень ИФН-а статистически значимо повышался при терапии индуктором ИФН Кагоцелом (44,0 ± 12,62 ед./мл), в отличие от показателей его на фоне базисной терапии, где нарастание уровня ИФН-а было менее выраженным и недостоверным. Это согласуется с данными других авторов указывающих на то, что уровни показателей ИНФ-а достоверно более высокие у детей, получающих индукторы ИФН. Ту же динамику показателей можно проследить и на фоне РСВ-инфекции, однако в виду малочисленности группы (6 человек) статистически значимых различий не получено. Показатели ИФН-у статистически значимо повышались на фоне терапии Кагоцелом (10,4±1,64 ед./мл). На фоне РСВ-инфекции во время терапии Кагоцелом, показатели также имели тенденцию к повышению.

Для оценки эффективности Арбидола было обследовано 72 ребенка в возрасте от 2 до 13 лет, у которых на момент поступления были клинические признаки ОРЗ с проявлениями ОСЛТ. Пациенты были распределены по случайному признаку на 2 группы: основная (получала Арбидол) и в группе сравнения (получала базисную терапию), 40 и 32 ребенка, соответственно. Группы были сопоставимы по полу, этиологии заболевания, возрасту, степени

стеноза гортани, однако ООБ достоверно чаще встречался в группе пациентов, получавших арбидол (точный критерий Фишера, р<0,05).

Дети основной группы кроме базисной терапии получали Арбидол (2-6 лет по 50 мг, дети > 6 лет по 100 мг 4 раза день) в течение 5 дней. Динамика клинических симптомов представлена в таблице 5.

Таблица 5

Динамика симптомов ОРЗ на фоне терапии Арбидолом и в группе сравнения

Симптомы Длительность в днях (М±ш)

Арбидол, п=40 Группа сравнения, п=32

Лихорадка, интоксикация 2,25 ± 0,26* 3,29 ±0,47

Ринит 3,5 ± 0,39 4,6 ±0,59

Стеноз гортани 1,19 ±0,47 1,29 ±0,59

Ларингит 1,94 ±0,18 2,53 ±0,44

Сухой грубый кашель 1,72 ±0,13 2 ±0,31

Катаральные явления 3,68 ±0,43 5,47 ±0,56

Койко-дни 5,06± 0,30 5,53±0,55

Примечание: *- р<0,05, Критерий Манна-Уитни по отношению к группе сравнения

В процессе терапии у всех больных отмечена хорошая переносимость Арбидола при отсутствии побочных реакций, что подтверждалось отсутствием отрицательной динамики в показателях периферической крови и общего анализа мочи в динамике наблюдения.

Таким образом, на фоне терапии Арбидолом сокращалась длительность всех симптомов острого респираторного заболевания, протекавшего со стенозирующим ларинготрахеитом, при этом статистически значимые различия наблюдались в длительности лихорадки и интоксикации.

Для оценки эффективности препарата Иммунал под нашим наблюдением находилось 50 детей в возрасте от 1 года до 14 лет с ОСЛТ. Из них 30 детей в испытуемой группе получали Иммунал с лечебной целью в течение 7 дней; 20 детей группы сравнения получали базисную терапию. Препарат в форме раствора для приема внутрь назначался детям >12 лет по 2,5 мл 3 раза/сутки; детям в возрасте от 6 до 12 лет - по 1,5 мл 3 раза/сутки; детям в возрасте от 1

года до 6 лет - по 1 мл 3 раза/сутки в течение 7 дней. Обе группы больных были сопоставимы по основным клиническим проявлениям заболевания.

Динамика симптомов ОРЗ, протекавших с ОСЛТ, на фоне лечения Иммуналом и в группе сравнения представлена в таблице 6.

Таблица 6

Динамика симптомов ОРЗ с ОСЛТ у детей, леченных Иммуналом

и в группе сравнения

Продолжительность симптомов (М±з)

Иммунал, п= 20 Базисная терапия, п= 8

Лихорадка 2,0 ±0,2* 2,8 ± 0,3

Симптомы ларингита 1,8 ±0,3* 2,8 ± 0,2

Сухой кашель 2,2 ± 0,2* 3,6 ±0,4

Стеноз гортани 1,5 ±0,3* 2,8 ± 0,2

Примечание: * - р<0,05; критерий Манна-Уитни по отношению к базисной терапии

Как видно из таблицы 6, статистически значимо сокращалась длительность лихорадки; быстрее, чем в группе сравнения уходили симптомы ларингита, стеноза гортани; сухой кашель переходил в продуктивный более рано.

В таблице 7 представлена динамика симптомов ОРЗ, протекавших с ОСЛТ, получавших антибактериальную терапию.

Таблица 7

Динамика симптомов ОРЗ с ОСЛТ и бактериальными осложнениями у

детей, получавших Иммунал и в группе сравнения

Симптом Продолжительность симптомов М±т

Иммунал + антибиотикотерапия п =10 Базисная + антибиотикотерапия п=12

Лихорадка 2,5 + 0,2* 3,8 + 0,3

Симптомы ларингита 2,8 ± 0,3 3,4 ± 0,2

Сухой кашель 2,8 ±0,2 3,6 + 0,4

Стеноз гортани 2,2 ±0,3* 3,4 ±0,2

Тонзиллофарингит 4,3 ± 0,2* 7,3 ± 0,3

Примечание: * - р<0,05; критерий Стьюдента

Как видно из таблицы 7, также статистически значимо быстрее купировалась лихорадка; сокращались продолжительность стеноза гортани и симптомы тонзиллофарингита, чем в группе сравнения.

При исследовании микрофлоры ротоглотки у большинства больных, у которых отмечена колонизация, преимущественно стафилококками, выявлялся кандидоз (таблица 8).

Таблица 8

Показатели эрадикации патогенов у детей при ОРЗ со ОСЛТ

на фоне терапии Иммуналом и в группе сравнения

Микрофлора Показатели Показатели Иммунал Иммунал Базисная Базисная

в посевах колонизации нормофлоры п= =20 +АБ терапия терапия

слизи из ротоглотки ротоглотки п= =10 п =8 +АБ п=12

ротоглотки. КОЕ/мл КОЕ/мл I II I II I II I II

Staph, aureus До 10\ п=25 До Ю'-Ю2 10 В 5 2 4 3 6 2

Strept. До 10', п=21 До Ю'-Ю4 8 2 5 1 3 1 5 3

haemolyticus

E. coli До 10s, п=17 До Ю'-Ю2 6 0* 4 0 3 1 4 0

Klebsiella До 103, п=9 До Ю'-Ю2 3 0 3 0 1 0 2 0

pneumoniae

Klebsiella До 106, п=7 До Ю'-Ю2 4 0 1 0 1 0 1 0

oxytoca

Candida alb. До 104, п=7 До 101-102 12 3* 3 1 4 3 6 4

Обнаружено больных Всего возбудителей 43 13 21 4 16 8 24 9

всего 104

Показатель 70% 90% 50% 80%

эрадикации

Примечание: * - р<0,05, точный критерий Фишера по отношению к началу терапии

I - до назначения терапии, II - через 7 дней

На фоне терапии Иммуналом достигалась эрадикация 70% патогенов, а в

группе контроля — только 50%; на фоне терапии Иммуналом в сочетании с антибиотикотерапией наступила эрадикация 90% патогенов, а в группе

сравнения на фоне антибиотикотерапии — 80%. Иммунал является эффективным иммуностимулирующим препаратом, оказывающим

положительное влияние на динамику основных клинических симптомов при

ОРЗ вирусной и вирусно-бактериальной этиологии с ОСЛТ у детей.

В исследовании эффективности и безопасности препарата пидотимод (Имунорикс) к комплексной терапии детей с острой респираторной инфекцией, протекающей с ОСЛТ, было включено 60 детей в возрасте 3 лет и старше. 30 детей получали кроме базисной терапии препарат Имунорикс, в растворе по 7 мл (400 мг) внутрь вне приема пищи 2 раза в день ежедневно в течение 15 дней; 30 детей группы сравнения получали только базисную терапию. Контроль лабораторных показателей, клинические анализы крови и мочи, исследование биоценоза ротоглотки проводились до и после (спустя 15 дней) назначения препарата пидотимод и в те же сроки в группе сравнения. По показаниям проводились рентгенологическое исследование органов грудной клетки и отоскопия.

Таблица 9

Продолжительность симптомов ОРИ у детей при ОРЗ с ОСЛТ на

фоне терапии Имунориксом и в группе сравнения

Симптомы Длительность в днях (М±в)

Имунорикс, п=30 Гр. сравнения, п=30

Лихорадка и интоксикация 1,6 ±0,2* 2,4 ±0,1

Катаральные явления в ротоглотке 3,1 ±0,3 3,7 ±0,1

Ларинготрахеобронхит 2,9 ±0,2* 4,7 ±0,4

Стеноз гортани 1,5 ±0,4 1,7 ±0,1

Начало продукции мокроты (дни от начала терапии) 2,4 ±0,1 2,6 ±0,3

Ринит 3,2 ±0,1 3,8 ± 0,2

Примечание: * - р<0,05

Как видно из таблицы 9, в группе детей, получавших пидотимод, статистически значимо уменьшилась продолжительность лихорадки и симптомов интоксикации и сокращение продолжительности симптомов ларинготрахеобронхита.

Имунорикс (пидотимод) является эффективным иммуномодулирующим препаратом, оказывающим положительное влияние на динамику основных клинических симптомов при ОРЗ вирусной и вирусно-бактериальной этиологии с ОСЛТ у детей. Препарат способствует эрадикации патогенов и улучшает

микробиоценоз ротоглотки при острых респираторных инфекциях, ускоряя, таким образом, процесс выздоровления и обеспечивая более "гладкое" течение респираторной инфекции.

ВЫВОДЫ

1. В этиологической структуре ОСЛТ доля РС-вирусной инфекции составляет 35,05%: в 17,29% случаев в виде моноинфекции и в 17,76% случаев в виде микст-инфекции: парагрипп+РС-вирус - 6,07%, М.рпеитошае+РС-вирус

- 3,74%, аденовирус+РС-вирус - 3,74%, аденовирус + РС-вирус + М.рпеитотае

- 1,87%, парагрипп+РСВ+М.рпеитошае -1,87%, грипп+РС-вирус - 0,47%.

2. ОСЛТ РС-вирусной этиологии развивается, преимущественно у детей до 3 лет, в 2 раза чаще у мальчиков и характеризуется I степенью стеноза гортани, который развивается в течение первых трех суток от начала заболевания, слабовыраженной интоксикацией, фебрильной лихорадкой; умеренным лейкоцитозом, относительным сегментоядерным нейтрофилезом, нормальной СОЭ в гемограмме.

3. ОСЛТ при моно- РСВ-инфекции у 27% детей сопровождается поражением нижних дыхательных путей (бронхитом, обструктивным бронхитом), у 16% детей - острым средним катаральным отитом.

4. Микст-инфекция РС-вируса с другими респираторными патогенами не приводит к существенному изменению клинической картины и течения заболевания по сравнению с моно- РС-вирусной инфекцией.

5. При РС-вирусной моно- и микст-инфекции, сопровождающейся острым стенозирующим ларинготрахеитом у детей, патогенетически обосновано назначение индукторов интерферона (у детей от 2 до 6 лет -арбидола, старше 6 лет - арбидола или кагоцела), а также иммунокорригирующих препаратов (у детей от 1 года до 3 лет - иммунала, у детей старше 3 лет - имунорикса или иммунала).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные с острым респираторным заболеванием, протекающим с острым стенозирующим ларинготрахеитом, подлежат обязательному обследованию на маркеры РС-вирусной инфекции: антигены РС-вируса методом иммунофлюоресценции в первые трое суток от начала заболевания и анти-РСВ IgM - спустя 5-7 дней от начала болезни.

2. При РС-вирусной моно- и микст-инфекции, сопровождающейся стенозирующим ларинготрахеитом (бронхитом) у детей патогенетически обосновано назначение индукторов интерферона (от 2 до 6 лет - арбидола, старше 6 лет - арбидола или кагоцела), а также иммунокорригирующих препаратов ( у детей от 1 года до 3 лет - иммунала, у детей старше 3 лет -имунорикса или иммунала).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Харламова Ф.С., Бевза С.Л., Кладова О.В., Легкова Т.П., Фельдфикс Л.И., Учайкин В.Ф. Опыт применения Иммунала при ОРВИ со стенозирующим ларинготрахеитом у часто и длительно болеющих детей // Детские инфекции. -2006. - №3. -С. 61-66.

2. Бевза С.Л., Харламова Ф.С. Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция; современный взгляд на проблему // Детские инфекции,- 2008. - №1. -С.43-51.

3. Харламова Ф.С., Учайкин В.Ф., Ершов Ф.И., Нестеренко Н.Г., Сергеева Э.М., Бевза С.Л. Клиническая эффективность кагоцела при ОРВИ со стенозирующим ларинготрахеитом у детей // Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию детского инфекционного отделения МОНИКИ «Современные технологии в диагностике, лечении и профилактике инфекционных болезней у детей». - Москва. - 8 октября 2008. - С.151-155.

4. Харламова Ф.С., Учайкин В.Ф., Бевза С.Л., Ершов Ф.И., Нестеренко Н.Г., Сергеева Э.М., Легкова Т.П. Клиническая эффективность

кагоцела при ОРВИ со стенозирующим ларинготрахеитом у детей // Детские инфекции. - 2008. - №4. - С.28-35.

5. Харламова Ф.С., Учайкин В.Ф., Кладова О.В., Бевза C.JT. Патогенетическое обоснование применения Имунорикса при ОРИ у часто болеющих детей // Детские инфекции. - 2008. - №4. - С.41-47.

6. Бевза С.Л., Харламова Ф.С., Учайкин В.Ф. Роль респираторно-синцитиальной вирусной инфекции в развитии острых стенозирующих ларинготрахеитов у детей» // Детские инфекции. - 2009. - №2. - С.11-15.

7. Харламова Ф.С., Учайкин В.Ф., Кладова О.В., Бевза C.J1. «Применение препарата пидотимод при острой респираторной инфекции у часто болеющих детей» // Вопросы современной педиатрии. - 2009. - №2. -С.27-33.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДВ - аденовирус

ИФН - интерферон

НДП - нижние дыхательные пути

ООБ - острый обструктивный бронхит

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ОСЛТ - острый стенозирующий ларинготрахеит

ПГ - парагрипп

РИФ - реакция иммунофлюоресценции

РНИФ - реакция непрямой иммунофлюоресценции

РСВ - респираторно - синцитиальный вирус

РСВ-инфекция - респираторно - синцитиальная вирусная инфекция

М. pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae

М - среднее арифметическое

р - уровень доверительной вероятности

s - стандартная ошибка среднего

а - стандартное отклонение

х2 - критерий «хи-квадрат»

Формат 60x90/16. Заказ 887. Тираж 100 экз.

Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов.

Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, ул. Кедрова, д. 15, тел. 774-26-96

Актуальность проблемы

Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция (РСВ-инфекция) -широко распространенное острое вирусное заболевание дыхательных путей у детей и взрослых. Только в США свыше 90 ООО детей госпитализируются с РСВ-ифекцией ежегодно, что наносит ущерб государству в 300 миллионов долларов [104]. Количество госпитализаций связанных с респираторно-синцитиальным вирусом (PC-вирусом) колеблется от 23 до 30 на 1000 детей младшего возраста [154, 193]. Среди всех детей, обращающихся за неотложной помощью, пациентов с РСВ-инфекцией в два раза больше в сравнении с гриппом. Более того, чаще всех за амбулаторным обслуживанием обращаются дети до 2 лет, страдающие именно РСВ-инфекцией [123, 159].

Удельный вес РСВ-инфекции составляет в среднем 27,2%, занимая второе место после гриппа (39,7%), в отдельные годы (1996, 1999) уровень РСВ-инфекции более высокий - в среднем до 31%, в том числе и среди детей старшего возраста [7]. У детей младше года смертность от РСВ-инфекции выше, чем смертность от гриппа более чем в 2 раза [138].

Клинические проявления инфекции зависят от возраста и иммунного статуса пациента. У взрослых заболевание протекает относительно легко и часто ограничивается областью верхних отделов дыхательных путей, с преобладанием катаральных симптомов (назофарингит, ларингит). Тяжелая РСВ-инфекция обычно наблюдается у детей и взрослых с иммуннодефицитными состояниями, хронической соматической патологией, а также у пожилых людей [96, 154, 178, 189, 193].

Дети в возрасте от 3 месяцев до 2 лет наиболее восприимчивы к этой инфекции [151, 175]. Почти 80-98% детей инфицируются PC-вирусом в течение первых лет жизни [104, 141, 180].

У грудных детей с обструктивными заболеваниями легких (бронхолегочная дисплазия, облитерирующий бронхиолит), врожденными пороками сердца или глубоко недоношенных, госпитализированных по поводу РСВ-инфекции, смертность может достигать 3 - 5%. У 30% пациентов, перенесших тяжелую РСВ-инфекцию, через 2-3 года выявляют хроническую патологию бронхолегочной системы, протекающую в виде бронхиальной астмы или хронического рецидивирующего бронхита [22, 164].

По некоторым данным вирус обнаруживают в 30% случаев у умерших детей с синдромом внезапной детской смерти [52].

Помимо поражений респираторного тракта, PC-вирус вызывает острые средние отиты у детей [143]. Heikkinen Т. с соавторами обнаруживали РС-вирус, как причину 75% всех отитов вызванных вирусами [106]. Monobe Н. С соавторами верифицировали PC-вирус в 73% случаев острого среднего отита [137].

В отечественной и зарубежной литературе PC-вирус рассматривается, в основном, как агент, поражающий нижние дыхательные пути, преимущественно бронхи и бронхиолы и является основной причиной обструкции нижних дыхательных путей [16, 44, 57, 58]. Малочисленны данные литературы об этиопатогенетической роли PC-вируса в развитии острого стенозирующего ларинготрахеита (ОСЛТ) у детей и о значении этого вируса в острых респираторных микст-инфекциях у детей [5, 19, 43, 75, 171].

Все вышеперечисленное обусловливает повышенный интерес исследователей к этой инфекции, являющейся причинным фактором обструкции не только нижних, но и верхних дыхательных путей.

Цель исследования: изучить частоту встречаемости респираторно-синцитиальной вирусной инфекции при ОСЛТ у детей, описать клинико-лабораторную картину и обосновать применение этиопатогенетической терапии при данной патологии.

Задачи исследования:

1. Изучить удельный вес РСВ-инфекции в этиологической структуре ОСЛТ у детей.

2. Изучить клинико-лабораторные особенности OCJIT РС-вирусной этиологии.

3. Изучить клинико-лабораторные особенности ОСЛТ микст РС-вирусной этиологии.

4. Обосновать противовирусную и иммунокорригирующую терапию и оценить эффективность Кагоцела, Арбидола, Иммунала, Имунорикса при остром стенозирующем ларинготрахеите респираторно-синцитиальной вирусной этиологии у детей.

Научная новизна:

1. Впервые изучена роль PC-вируса в развитии острого стенозирующего ларинготрахеита у детей. Установлено, что РС-вирус является причиной ОСЛТ в 35,05% (в 17,29% случаев в виде моноинфекции и в 17,76% случаев в виде микст-инфекции). На долю других патогенов приходится: грипп - 10,75%, парагрипп - 28,97%, аденовирус - 11,21%.

2. Впервые установлено, что острый стенозирующий ларинготрахеит PC-вирусной этиологии, протекающий по типу моноинфекции, встречается у детей преимущественно раннего возраста и характеризуется, в основном, I степенью стеноза гортани, который развивается в течение первых трех суток от начала заболевания, слабовыраженной интоксикацией, фебрильной лихорадкой; в гемограмме - умеренным лейкоцитозом, относительным сегментоядерным нейтрофилезом, нормальной СОЭ.

3. Впервые изучены особенности клинико-лабораторных проявлений острого стенозирующего ларинготрахеита при микст РСВ-инфекции с другими патогенами: парагриппом, аденовирусом, Mycoplasma pneumonia.

4. Впервые показано, что клинические симптомы и лабораторные показатели при остром стенозирующем ларинготрахеите, вызванном микст РСВ-инфекцией не имеют существенных отличий от острого стенозирующего ларинготрахеита моно-РСВ-инфекции у детей.

5. Впервые изучена эффективность применения препаратов Кагоцел, Арбидол, Иммунал и Имунорикс при моно- и микст PC-вирусной инфекции у детей с OCJIT.

Практическая значимость.

Для практического здравоохранения большое значение имеют полученные данные, касающиеся роли РСВ-инфекции в развитии OCJIT, которая встречается в трети всех случаев такового. Для практических целей представляется важной приводимая детальная клинико-лабораторная характеристика различных вариантов течения РСВ-инфекции: РС-вирусной моноинфекции и PC-вирусной микст-инфекции с другими патогенами, а также сочетанных поражений верхних дыхательных путей и других органов. Практическим результатом выполненной работы является обоснование необходимости назначения Кагоцела, оказывающего индуцирующее влияние на синтез интерферона; Арбидола, обладающего противовирусным эффектом, Иммунала и Имунорикса, способствующих эрадикации патогенов, тем самым улучшающих микробиоценоз ротоглотки и предотвращающих осложнения у больных с OCJ1T.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы Морозовской детской городской клинической больницы, рекомендуются для широкого использования в практическом здравоохранении. Основные положения работы используются в практике лекционного курса и семинарских занятий на кафедре инфекционных болезней у детей педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация диссертации.

Основные результаты работы доложены на V конгрессе детских инфекционистов России, Москва, 2006 г.; на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы смешанных инфекций у детей», Санкт-Петербург, 2006 г.; на VI конгрессе детских инфекционистов России, Москва, 2007 г.; на Всероссийской научно-практической 9 конференции «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях у детей: факторы риска, диагностика, терапия», Санкт-Петербург, 2008 г.; на VII конгрессе детских инфекционистов России, Москва, 2008 г.; на заседании инфекционной секции Московского отделения Союза педиатров России, 2008г; на совместном заседании научно-практической конференции сотрудников кафедры инфекционных болезней у детей педиатрического факультета и сотрудников кафедры инфекционных болезней у детей Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва, 26.02.2009г.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, содержит 4 выписки из историй болезни, 47 таблиц, 12 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 47 отечественных и 148 зарубежных источников.

выводы

1. В этиологической структуре ОСЛТ доля PC-вирусной инфекции составляет 35,05%: в 17,29% случаев в виде моноинфекции и в 17,76% случаев в виде микст-инфекции: ПГ+РСВ - 6,07%, M.pneumoniae+PCB -3,74%, АДВ+РСВ - 3,74%, АДВ+РСВ+M.pneumoniae - 1,87%, ПГ+PCB+M.pneumoniae -1,87%, грипп+РСВ - 0,47%.

2. ОСЛТ PC-вирусной этиологии развивается, преимущественно у детей до 3 лет, в 2 раза чаще у мальчиков и характеризуется I степенью стеноза гортани, который развивается в течение первых трех суток от начала заболевания, слабовыраженной интоксикацией, фебрильной лихорадкой; умеренным лейкоцитозом, относительным сегментоядерным нейтрофилезом, нормальной СОЭ в гемограмме.

3. ОСЛТ при моно- РСВ-инфекции у 27% детей сопровождается поражением нижних дыхательных путей (бронхитом, обструктивным бронхитом), у 16% детей - острым средним катаральным отитом.

4. Микст-инфекция PC-вируса с другими респираторными патогенами не приводит к существенному изменению клинической картины и течения заболевания по сравнению с моно- PC-вирусной инфекцией.

5. При PC-вирусной моно- и микст-инфекции, сопровождающейся острым стенозирующим ларинготрахеитом у детей, патогенетически обосновано назначение индукторов интерферона (у детей от 2 до 6 лет — Арбидола, старше 6 лет - Арбидола или Кагоцела), а также иммунокорригирующих препаратов (у детей от 1 года до 3 лет - Иммунала, у детей старше 3 лет - Имунорикса или Иммунала).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные с острым респираторным заболеванием, протекающим с острым стенозирующим ларинготрахеитом, подлежат обязательному обследованию на маркеры PC-вирусной инфекции: антигены РС-вируса методом иммунофлюоресценции в первые трое суток от начала заболевания и анти-РСВ IgM - спустя 5-7 дней от начала болезни.

2. При PC-вирусной моно- и микст-инфекции, сопровождающейся стенозирующим ларинготрахеитом (бронхитом) у детей патогенетически обосновано назначение индукторов интерферона (от 2 до 6 лет — Арбидола, старше 6 лет - Арбидола или Кагоцела), а также иммунокорригирующих препаратов ( у детей от 1 года до 3 лет - Иммунала, у детей старше 3 лет -Имунорикса или Иммунала).