Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-патогенетическое значение гемодинамических нарушений и тромбоцитарной дисфункции в развитии заболеваний внутренних органов у лиц, связанных с движением поездов

На правах рукописи

ШУМ

АНАСТАСИЯ СЕРГЕЕВНА

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ И ТРОМБОЦИТАРНОЙ ДИСФУНКЦИИ В РАЗВИТИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ У ЛИЦ, СВЯЗАННЫХ С ДВИЖЕНИЕМ ПОЕЗДОВ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень-2014

2 О ФЕВ 2014

005545270

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательной учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Жмуров Владимир Александрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Жданова Татьяна Владимировна, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Доктор медицинских наук, профессор Сигитова Ольга Николаевна, заведующий кафедрой семейной медицины государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Челябинск.

Защита состоится« » г. в часов на заседании диссертацион-

ного совета Д 208.101.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 625023, г.Тюмень, ул. Одесская, 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ТюмГМА Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Василькова Т.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным литературных источников взаимосвязь общей заболеваемости с профессиональными факторами среди железнодорожников очень высока. Так установлено что лица нервно-эмоционального труда, в первую очередь машинисты и их помощники, по заболеваемости среди работников железнодорожного транспорта занимают 1 место [Бербзов В.М. и соавт., 2004]. В структуре общей заболеваемости работников локомотивных бригад (ЛБ) патология сердечнососудистой системы (ССС) занимает 2 место, болезни желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - 3 место [Батищева Г.А. и соавт. 2004; Камаев И.А. и соавт., 2010]. Широкая распространенность, социальная значимость, тесные патогенетические взаимосвязи заболеваний ССС и ЖКТ обуславливают интерес к изучению их сочетания.

Работа машинистов локомотивов и их помощников связана с ответственностью за жизнь пассажиров, необходимостью сохранения высокого уровня бдительности в условиях монотонии, контролем за большим числом параметров, экстремальными ситуациями, что приводит к значительным продолжительным психоэмоциональным нагрузкам. Также условия трудовой деятельности сочетаются с низкой физической активностью, ненормированным рабочим днем, ночными сменами, воздействием шума, вибрации, электромагнитных полей, загрязнением воздуха выбросами транспорта [Чачина В. Е.1988; Лупинская З.А. и соавт., 2008; Каськов Ю.Н. и соавт, 2009].

Совокупность факторов производственной деятельности приводит к психической дезадаптации, которая сопровождается симпатической гиперактивностью, нейропла-стические эффекты гормонов стресса могут вызвать структурную перестройку ССС [СобчикЛ. Н„ 1995; Шхвацабая И. К., 1988; ОрестоваЕ. В. и соавт., 2004; Чернов Ю. Н. и соавт, 2004; Ховаев Ю.А. и соавт., 2005; Weber К. Т., 1989]. У машинистов локомотивов выявлена высокая распространенность ремоделирования миокарда, которая выше чем в популяции, в том числе при отсутствии АГ [Осипова И.В. и соавт, 2004; Савицкая Е.Ю. и соавт., 2004; ЦоколовА.В., 2004; Сорокин A.B., 2007; Verdecchia Р. et al. 1999]. Как известно, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) является независимым фактором риска возникновения ишемической болезни сердца, в том числе инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности, желудочковых нарушений ритма и внезапной смерти, а также приводит к возрастанию сердечнососудистой смертности в 2,3 раза [Иванов В.П., 2000; Нечесова Т.А., 2008; Berkin К. Е„ Ball S. G., 2001].

Продолжительность АГ, степень выраженности ГЛЖ могут определять и влиять на характер течения ЖКЗ [Арутюнян В. М. и др., 1996]. В свою очередь в патогенезе АГ просматриваются механизмы, которые могут иметь связь с развитием язвенно-эрозивных поражений гастодуоденальной зоны [Самсонов A.A., 1992]. Изменения сосудов микроциркуляторного русла, нарушение локального кровообращения в слизистой оболочке, способствует тканевой гипоксии [Звенигородская Л.А., 2002-2003; Бутов, М. А., 2003; Лазебник, Л. Б. и соавт., 2003]. Длительный стаз в капиллярной системе в сочетании с характерным для АГ повышением агрегационных свойств эритроцитов и тромбоцитов, увеличением вязкости крови приводит к образованию тром-боцитарных агрегатов и тромбов в местах сужения сосудов, ишемический некроз стенки желудка, и двенадцатиперстной кишки, вызванный тромбозом, затруднением

притока крови и веностазом, приводит к язвенному поражению слизистой оболочки желудка [Лазебник, Л. Б. и соавт., 2003].

Особенности трудовой деятельности работников железнодорожного транспорта способствуют ослаблению антиоксидантной защиты и активации процессов ПОЛ. Равновесие между прооксидантными и антиоксидантными факторами подвижно. При действии стрессорных агентов оно смешается в сторону накопления продуктов ПОЛ. [Коровина H.A. и соавт., 2004; Литвин Б.С., 2007; Олейник Я.В., 2007]. Окислительный стресс способствует развитию и прогрессированию дисфункции эндотелия и нарушению липидного обмена [Brennan F.X. et al. 1996; Harrison D.G., 1997; Cai H., Harrison D.G., 2000]. Установлена связь между процессами ПОЛ и функциональной активностью тромбоцитов, которая осуществляется главным образом через систему синтеза простагландинов, являющимися сильными модуляторами функционального состояния тромбоцитов [Вакулин A.A., 1998; Ральченко И.В., 1998; Воробьев А.И., 2002; Borba Е. F., 1997]. В связи с этим, актуальной проблемой явилось изучение параметров липидного обмена и ТКИМ ОСА для оценки формирования атеросклероза у работников ЛБ. Нарушения со стороны системы гемостаза, являются причиной тром-богеморрагических осложнений, которые приводят к инвалидизации и летальным исходам, что также актуально, учитывая наличие высокого кардиоваскулярного риска, среди данной категории пациентов.

Цель работы: изучить клинико-патогенетическое значение показателей центральной гемодинамики и тромбоцитарной дисфункции в развитии заболеваний внутренних органов у работников ЛБ в зависимости от стажа трудовой деятельности. Задачи исследования:

1. Оценить традиционные и специфические факторы риска развития заболеваний внутренних органов у работников ЛБ в зависимости от стажа трудовой деятельности

2. Исследовать гемодинамические показатели и оценить ремоделирование миокарда и состояние ТКИМ ОСА у работников ЛБ с заболеваниями внутренних органов в зависимости от стажа трудовой деятельности.

3. Исследовать активность процессов липопероксидации, состояние антиоксидантной защитной функции, состояние липидной фазы мембран тромбоцитов у работников ЛБ с заболеваниями внутренних органов в зависимости от стажа трудовой деятельности.

4. Изучить состояние агрегационной функции тромбоцитов и установить взаимосвязь мембранного статуса тромбоцитов с их агрегационными параметрами у работников ЛБ с заболеваниями внутренних органов в зависимости от стажа трудовой деятельности.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование влияния факторов риска в формировании заболеваний внутренних органов, прослежено изменение сердечно-сосудистого ремоделирования, липидного обмена и структурно-функционального состояние мембран тромбоцитов в зависимости от стажа трудовой деятельности у работников ЛБ.

Обоснована целесообразность ранней диагностики заболеваний внутренних органов у работников ЛБ, которые формируются при 10-летнем стаже трудовой деятельности, с максимальным нарастанием к стажу трудовой деятельности свыше 20 лет, в первую очередь, ССЗ и ЖКЗ, которые широко распространены среди работни-

ков ЛБ и оказывают потенцирующее действие друг на друга. Выявлена активация процессов липопероксидации, нарушение АОЗ, изменение липидной фазы мембран тромбоцитов к 10-летнему стажу трудовой деятельности у работников ЛБ с диагностированной АГ и активация индуцированной агрегации тромбоцитов к 20-летнему стажу, а также снижение АОЗ и изменение липидной фазы мембран тромбоцитов в группах с ЖКЗ к 10-летнему стажу, с максимальным нарастанием всех показателей к 20-летнему стажу и индуцированной агрегационной активности тромбоцитов к трудовому стажу свыше 20 лет. Проведенные исследования позволили учитывать их, как дополнительные факторы эндотелиальной дисфункции и кардиоваскулярного риска.

Практическая значимость. Для индивидуальной оценки кардиоваскулярного риска у работников ЛБ было предложено комплексное применение методов исследования центральной гемодинамики для оценки сердечно-сосудистого ремоделирова-ния. Полученные результаты исследования липидного состава мембран тромбоцитов, ПОЛ, АОЗ, а также агрегационной активности тромбоцитов (спонтанной и индуцированной) у работников ЛБ могут быть использованы в практическом здравоохранении как дополнительные диагностические маркеры эндотелиальной дисфункции, критериев раннего атеросклероза и прогнозирования развития ассоциированных заболеваний у работников ЛБ. Динамические исследования указанных показателей особенно необходимы в стажевых группах работников ЛБ свыше 10 лет. Основные положения, выносимые на защиту:

1. В ходе трудовой деятельности во всех исследуемых группах (с ЭАГ, ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, ЖКЗ, здоровых работников ЛБ) формируется избыточная масса тела и ожирение, увеличивается количество курящих и выкуриваемых сигарет в сравнении с данными до поступления на работу, нарастает субклинически и клинически выраженная тревога и депрессия, выявленная по шкале НАБ8.

2. К 10-летнему стажу трудовой деятельности у 53,1% диагностирована ЭАГ, нарушения ритма сердца у 28,6%, заболевания ЖКТ в условиях работы на железной дороге формировались у 42,9%. К 20-летнему трудовому стажу ЭАГ выявлена у 57,4%, нарушения ритма сердца у 31,9%, заболевания ЖКТ диагностированы у 40,4%. В группе пациентов со стажем трудовой деятельности более 20 лет ЭАГ подтверждена у 77,1%, нарушения ритма сердца у 35,4%, заболевания ЖКТ у 44,8% работников ЛБ.

3. У работников ЛБ выявлено нарушение геометрической адаптации ЛЖ и увеличение ТКИМ ОСА с нарастанием прогностически неблагоприятного варианта ремоделирования ЛЖ - эксцентрической ГЛЖ к 20-летнему стажу трудовой деятельности, особенно в группе пациентов с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ.

4. При исследовании структурно-функционального состояния тромбоцитов у работников ЛБ выявлена активация процессов пероксидации липидов, снижение содержания а - токоферола и ОФЛ, повышение уровня ОХС и коэффициента ОХС/ОФЛ, а также увеличение индуцированной агрегации тромбоцитов, особенно в группах больных ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ. Изменения указанных показателей нарастали по мере увеличения стажа трудовой деятельности и достигали максимальных значений у работников ЛБ со стажем работы свыше 20 лет. Внедрение результатов работы. Результаты исследования факторов риска у работников ЛБ, сердечно-сосудистого ремоделирования, продуктов ПОЛ и агрегационной активности у работников ЛБ используются в клинической работе в НУЗ «Отде-

ленческая больница на ст. Тюмень ОАО «РЖД», а также в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО ТюмГМА Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация результатов исследования. Результаты исследований представлены на конгрессе терапевтов Уральского федерального округа (Тюмень) 2009, 2010 гг., на X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург), 2011. Апробация диссертации состоялась 16 декабря 2013 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса» ГБОУ ВПО ТюмГМА Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ в центральной и местной печати, в том числе 3 в рецензируемых журналах, по перечню ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 150 печатных страницах, содержит 22 таблицы и 8 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 234 источников, из них 155 отечественных и 79 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование больных, вошедших в исследование, проводилось в стационаре и поликлинике НУЗ «Отделенческая больница» на ст. Тюмень.

Критериями включения в исследование были: мужчины, работающие машинистами и помощниками машинистов ЛБ, возраст 18-60 лет, страдающие ЭАГ и заболеваниями ЖКТ; информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: вторичные формы АГ, III стадия АГ, наличие ИБС и других ассоциированных клинических состояний, сахарный диабет, системные заболевания соединительной ткани, болезни крови, онкологические процессы, нарушения ритма высоких градаций, острые заболевания или обострения хронических, лица, принимающие препараты, влияющие на свертываемость (антиагреганты, антикоагулянты, НПВС), отказ от участия в исследовании.

Дизайн исследования представлен на рисунке 1. На первом этапе была проанализирована заболеваемость у работников ЛБ пришедших на плановый медицинский осмотр или по заболеванию в поликлинику, а также поступивших на стационарное лечение (п=446). Анализируя диспансерные группы, среди машинистов и их помощников, были отобраны пациенты с наиболее часто встречающимися хроническими заболеваниями, которыми явились ЭАГ, хронические гастродуодениты, ЯБЖ и ДПК. При проведении полного обследования в работу были включены 192 работника ЛБ, из них 162 больных и 30 здоровых машинистов и их помощников.

Все пациенты были разделены на 4 основные группы: 1-ю группу составили 96 работников ЛБ с ЭАГ, 2-ю группу - 31 пациент с сочетанной патологией (ЭАГ и заболевания ЖКТ), 3-ю группу - 35 пациента с заболеваниями ЖКТ (хроническими га-стродуоденитами, ЯБЖ и ДПК), 4-ю группу составили 30 здоровых машинистов и помощников машинистов, данная группа формировалась методом случайной выборки, при прохождении планового профосмотра. Каждая из которых, была разделена в зависимости от стажа трудовой деятельности на 3 группы: до 10 лет, 11-20 лет, более

20 лет. Группу контроля составили 25 здоровых добровольца мужского пола, средний возраст котбрых составил 31,7±6,4 лет, нормальной массой тела (ИМТ=23,1±1,16 кг/м2), без вредных привычек, не имеющих хронических заболеваний, трудовая деятельность которых не носила стрессовый характер, наличие нормированного 8-часового рабочего дня.

I этап — согласно критериям включения и исключения в исследования включены (п*192),

формирование групп по наиболее часто встречающимся заболеваниям и распределение каждой группы в зависимости от стажа трудовой деятельности

Контрольная rpvnna <п=25)

I! этап: специальные методы обследования

Плняпия факторов производственной деятельности на образ жизни у работников Jlli

О

• вредные прмпычки (употребление алкоголя, курение), вычисление ИК

• гипокинезия

• тест - опрос 1 (ADS

• ОТ. ИМТ

Рис. 1. Дизайн исследования.

Методы исследования:

1. Проведение физикального обследования: измерение окружности талии (ОТ) (см), абдоминальное ожирение диагностировали при ОТ>102 см; индекс массы тела (ИМТ) = масса тела (кг)/рост (м2), нормальная масса тела (18,5-24,9 кг/м2), избыточная масса тела (25,0-29,9 кг/м2), ожирение (>30,0 кг/м2). Гиподинамия: определялась в случае, если более 50% рабочего времени (4 часа и более) работа выполнялась в положении сидя, а физическая активность в нерабочее время составляла менее 10 часов в неделю [Чазова JI. В., 1983].

2. Тест - опрос HADS (Haspital Anxiety and Depression Scale) - госпитальная шкала для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги (при сумме баллов 0-7 -

констатировали отсутствие депрессии, 8-10 - субклинически выраженную тревогу и депрессию, >11 - клинически выраженную тревогу и депрессию).

3. Биохимические методы исследования:

а) липидный профиль сыворотки крови - ОХ и ТГ определяли ферментативным методом на биохимическом анализаторе «Клима МС - 15» (Испания) при помощи набора реактивов «Диакон-ДС» (Россия), ХС-ЛПВП определяли методом электрофореза при помощи набора реактива «Human» (Германия). Содержание ХС-ЛПНП определяли по формуле Фридвальда [Friedwald W, 1972]: ХС-ЛПНП, ммоль/л = ОХ-(ХС-ЛПВП+ХС-ЛПОНП). Уровень ХС-ЛПОНП рассчитывали по формуле: ХС-ЛПОНП = ТГ/5><2,29, если ТГ плазмы были не более 4,5 ммоль/л. Индекс атерогенности определили по формуле: ИА=(ОХ-ХС-ЛПВП)/ХС-ЛПВП.

б) определение продуктов липопероксидации в клеточных мембранах тромбоцитов: ДК по методу Стальной И.Д. (1977), МДА по методу Стальной И.Д., Гаришвили Т.Г. (1977), исследование показателя АОЗ в клеточных мембранах тромбоцитов -а-токоферола по методу Спиричева В.Б. (1979); Рудаковой-Шилиной Н.К., Ма-тюковой И.П. (1982); определение содержания липидных компонентов мембран тромбоцитов: ОХС и ОФЛ проводили по методу Златкиса-Зака.

в) определение параметров агрегации тромбоцитов с использованием двухканаль-ного лазерного анализатора агрегации тромбоцитов «BIOLA 230-2» (НПФ «Био-ла», Россия), а также при помощи компьютера и специализированной MS Windows-совместимой программы «Aggr» (НПФ «Биола»). Регистрировались стандартная и индуцированная агрегация тромбоцитов. В качестве индуктора использовали АДФ в концентрации 20 мкм. Оценивали скорость и степень агрегации по кривым светопропускания и среднего размера агрегатов. Графически регистрировали две кривые - кривая светопропускания и кривая среднего размера агрегатов.

4. Функциональные методы исследования:

4.1. Эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование на аппарате En Visior фирмы Philips (США) при помощи многопланового датчика. Исследования проводили в M - и В - режимах по традиционной методике согласно рекомендациям Американской Ассоциации Сердца [Нету W. L. et al., 1980]. Измеряли следующие показатели: КДРлж, КСРлж, ТМЖПд, ТЗСЛЖд. Рассчитывали по формулам: ИОТ-Слж = (ТМЖПд+ТЗСЛЖд)/КДРлж, ИОТСлж в норме не должен был превышать 0,45. Для характеристики ГЛЖ нами использованы расчетные величины: а) ММЛЖ определяется по формуле Devereux R. В., et al. (1995) по критериям PENN: ММЛЖ=1,04х((ТМЖПд+ТЗСЛЖд+КДРлж)3-КДРлж3)-13,6, где 1,04 -плотность миокарда в г/см3; 13,6 - фактор исправления на граммы; б) ИМ-МЛЖ=ММЛЖ/8, где S - площадь поверхности тела, S=0,16*V mxh, где ш - масса тела (кг), h - рост (м). За верхнюю границу нормы ИММЛЖ для мужчин брали

- 125 г/м2 [Manda G., De Backer G., Dominiczak A. et al. (ESC), 2007; рекомендации ВНОК, 2008]. На основании значений ИММЛЖ и ИОТСлж выделяли следующие типы ремоделирования ЛЖ [Ganau A. et al., 1992]: нормальная геометрия -ИММЛЖ в пределах нормы и ИОТСлж < 0,45; концентрическое ремоделирова-ние - ИММЛЖ в пределах нормы и ИОТСлж > 0,45; концентрическая ГЛЖ -ИММЛЖ больше нормальных значений и ИОТСлж > 0,45; эксцентрическая ГЛЖ

- ИММЛЖ больше нормальных значений и ИОТС < 0,45.

4.2. Суточное мониторирование АД (СМАД) с помощью носимого аппарата для автоматического измерения АД МнСДП-2 «BPLab» (Россия): средние и максимальные значения САД и ДАД в течение суток, в дневные и ночные часы.

4.3. Суточное мониторирование ЭКГ (СМЭКГ) проводилось всем исследуемым при помощи аппаратной системы «Кардиотехника» (ИНКАРТ, г. Санкт-Петербург), анализ проводился с помощью программы (KTResult 2 версия 2.2.110), регистрация проводилась в течение 24-х часов.

4.4. Дуплексное сканирование брахиоцефального ствола было произведено на аппарате En Vizor фирмы Philips (США) линейным датчиком для поверхностных исследований с использованием В-режима, импульсного и цветного допплеров. В качестве нормы выбраны значения ТКИМ ОСА<0,9 мм, утолщение слоя ТКИМ ОСА от > 0,9мм до <1,3 мм, а критерием атеросклеротической бляшки обозначена ТКИМ ОСА>1,3 мм [Рекомендации ВНОК, 2008].

5. Всем исследуемым проводилась фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Забор материала гастродуоденальной слизистой оболочки осуществляли с использованием биопсийных щипцов из края дна язвенных дефектов (не менее 5 точек), биопсийный материал использовали, как для гистологического исследования, так и для обнаружения инвазии слизистой оболочки Helicobacter pylori (HP).

6. Методы статистического анализа: математическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ статистической обработки медицинской информации Statistica 6.0 фирмы StatSoft Inc. (США) и электронных таблиц «Microsoft Excel» в соответствии с правилами вариационной статистики. Для выбора между параметрическими и непараметрическими методами анализа непрерывные данные проверялись на нормальность распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Результаты представляли как среднее (М) и его стандартное отклонение (SD) для непрерывных переменных. При сравнении средних величин в двух независимых группах использовали t-критерий Стьюдента при нормальном распределении признака и U-тест Манна-Уитни, если распределения признака отличалось от нормального. При сравнении средних величин более чем в двух независимых группах использовали непараметрические критерии: критерий Крускал-Уоллиса и U-тест Манна-Уитни. Для сравнения качественных переменных использовали критерий х2 [Реброва О.Ю., 2002]. Для исследования зависимости между переменными использовались коэффициент корреляции Пирсона и коэффициент ранговой корреляции Спирмена. За критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали р<0,05 с учетом числа степеней свободы [Автандилов Г. Г., 1973].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Материалом настоящего исследования явились 192 работника ЛБ. Обследуемые машинисты и помощники машинистов были в возрасте от 19-59 лет (средний возраст которых составил 42,6±10,6 лет). При сборе анамнеза установлено, что все пациенты п=192 (100%) имели посменный график работы, включая ночные смены, у 144 человек (75%) опрошенных была диагностирована гиподинамия. Отсутствие регулярного приема горячей пищи и овощных блюд, частое употребление быстроусвояемых угле-

водов, высококалорийной пищи (за счет животных жиров) наблюдалось у 156 человек (81%) исследуемых.

Таблица I

Клиническая характеристика основных исследуемых групп (M±SD), (абс., %)

Показатели ЭАГ (п=96) ЭАГ+ЖКЗ (п=31) ЖКЗ (п=35) Здоровые работники ЛБ (п=30)

1 2 3 4

Возраст, годы 44,5±10,0 р#, ,=0,0001 44,8±8,3 ре, ,= 0,001 35,5±11,1 38,8±12,0

Стаж работы на железной дороге, годы 22,7±10,2 р#, ,=0,0001 22,7±8,2 р#г ,=0,001 13,6=tlO,8 17Д±11,9

Стаж заболевания, годы ЭАГ 6,05±3,37 6,4±3,5 - -

ЖКЗ . 9,37±5,52 7,35±6,18

1-я степень повышения АД 35 (36,5%) 11 (35,5%) -

2-я степень повышения АД 53 (55,2%) 16(51,6%) -

3-я степень повышения АД 8 (8,3%) 4(12,9%) -

I стадия ЭАГ 27(28,1%) 8 (25,8%) -

И стадия ЭАГ 69(71,9%) 23 (74,2%) -

Заболевания жкт Хр. гастродуоденит — 18(58,1%) 20(57,1%)

ЯБДПК — 6(19,4%) 13(37,2%)

ЯБЖ - 7 (22,6%) в#, ,= 0,046 2 (5,7%)

Хр. панкреатит — 3 (9,7%) -

Хр. холецистит — 2 (6,45%) 1 (2,86%)

ГЭРБ — 8 (25,8%) 13(37,1%)

Положительные тесты на инфицирование HP - 22(71%) 28 (80%)

ИМТ, кг/м2 29,4±5,1 р# 1,3=0,0001 р#, 4=0,03 29,0±4,9 P#2j=0,007 Р#14-0,05 25,5±3,1 26,6±2,73

Ожирение I степени 23 (24%) 5(16,1%) 4(11,4%) 8 (26,7%)

Ожирение 11 степени 9 (9,4%) 4(12,9%) - -

Ожирение III степени 2(2,1%) 1 (3,2%) - -

ОТ > 102 см 32 (33,3%) р#, 3=0,0004 р#, 4=0,001 8 (25,8%) р#2 ,=0,0067 р#, 4=0,01 1 (1,29%) I (3,3%)

Количество выкуриваемых сигарет в сутки 16,2±7,96 15,0±5,1 16,9±4,8 15,6±4,17

Количество курящих 75 (78,1%) P#i 4=0,02 26 (83,9%) р#2 4=0,02 26 (74,3%) 17 (56,6%)

Лица, употребляющие эпизодически чрезмерное количество алкоголя 51 (53,1%) 14 (45,2%) 9 (25,7%) 5(16,7%)

Примечание: р# - уровень значимости статистических различий между группами; «-» отсутствие

статистических различий между группами.

Учитывая, что до поступления на работу ни у одного из исследуемых пациентов не было диагностировано повышение АД, к 10 - летнему стажу трудовой деятельности у 53,1% выявлено формирование АГ, нарушения ритма сердца у 28,6%, в группе пациентов с трудовым стажем до 20 лет АГ была диагностирована у 57,4%, нарушения ритма сердца у 31,9%, с трудовым стажем более 20 лет АГ выявлена у 77,8%, нарушения ритма сердца у 35,4%. В группах работников ЛБ с диагностированными ЖКЗ до поступления на работу у 5,2% был установлен диагноз хронического гаю

стродуоденита. подтвержденный ФГДС. Таким образом, в группе пациентов с трудовой деятельностью на железной дороге до 10 лет у 42,9% формирование ЖКЗ происходит в период работы на железной дороге, со стажем трудовой деятельности до 20 лет у 40.4% , с трудовым стажем более 20 лет у 44,8%. Среди работников ЛБ с диагностированной АГ преобладали пациенты со 2 степенью повышения АД и II стадией. В группах пациентов с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ выявлено достоверное преобладание пациентов с ЯБЖ, в свою очередь, в группе с ЖКЗ имелась тенденция к увеличению количества пациентов с ЯБДПК. Количество пациентов с хроническими гастродуоде-нитами было сопоставимо в исследуемых группах и статистически значимо не различалось. Среди исследуемых групп количество курящих пациентов, средние значения ИМТ и количество пациентов с абдоминальным ожирением достоверно преобладали в группах с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ. Эпизодически чрезмерное употребление алкоголя чаще встречалось в группе пациентов с ЭАГ. Средний возраст и стаж работы на железной дороге достоверно преобладали в группах работников ЛБ больных ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ. Стаж течения АГ и ЖКЗ между группами достоверно не различался, однако, имелась тенденция к увеличению длительности течения ЖКЗ в группе с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ (таблица 1).

группа работники ЛБ

Рис. 2. Результаты тест-опросника НАИБ у работников ЛБ при разных заболеваниях

* - р<0,05, ** - р <0,01, *** - р < 0,001 - достоверность различий с данными контрольной группы; # -р<0,05, ## - р <0,01, ### - р < 0,001 - уровень значимости статистических различий между группами

Изучены дополнительные факторы риска, обусловленные профессиональной деятельностью, к которым относятся хронический стресс и стресс-индуцированные состояния. Полученные результаты теста НАГ>8 у работников ЛБ с разными заболеваниями соответствовали субклинически и клинически выраженной тревоге и депрессии и достоверно отличались от показателей контрольной группы. В группе пациентов с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ у большинства статистически значимо преобладала клинически выраженная тревога и депрессия, общий результат тестов НА08 был максимально высоким и достоверно отличался, как от контрольной группы, так и между исследуемыми группами (рис. 2).

ШЭ результаты теста НАОЗ, баллы ^ ОТ, см

I—| количество выкуриваемых сигарет в сутки ИМТ, кг/м

Рис. 3. Распределение типов геометрий ЛЖ у работников ЛБ в зависимости от стажа трудовой

деятельности.

* - р<0,05, ** - р <0,01, *** - р < 0,001 - достоверность различий с данными контрольной группы; # -р<0,05^ ##' - р <0,01, ### - р < 0,001 - уровень значимости статистических различий между группами

Исследование показало, что курили 74% (п=142) включенных в исследование пациентов, среди них при поступлении на работу курильщиками являлись 58% (п=111), 16% (п=31) работников ЛБ впервые начали курить, работая на железной дороге, к 20-летнему стажу количество выкуриваемых сигарет во всех исследуемых группах (ЭАГ, ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, ЖКЗ и здоровые работники ЛБ) было наибольшим и достоверно отличалось от количества выкуриваемых сигарет до поступления на работу. Также при поступлении на работу средние значения ИМТ среди обследуемых составили 23,8±2,27, при трудовом стаже более 20 лет средние показатели ИМТ в группах с ЭАГ и с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ соответствовали ожирению I степени, среди пациентов с ЖКЗ и здоровых работников ЛБ средние показатели соот-

ветствовали избыточной массе тела и статистически значимо отличались от показателей до поступления на работу. Так как ОТ пациентами не измерялся до поступления на работу и не проводился тест опрос по шкале НАОБ, оценены межгрупповые различия. Максимальные средние значения ОТ регистрировались во всех группах с трудовым стажем более 20 лет и достоверно были выше среди работников ЛБ с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ и ЖКЗ в сравнении с группами, трудовой стаж которых составил до 10 лет. Полученные результаты теста НАЕ)8 соответствовали субклинической тревоге и депрессии во всех исследуемых группах с трудовым стажем до 10 лет и более 20 лет, за исключением группы пациентов с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, где к 20-летнему стажу трудовой деятельности общие результаты теста соответствовали клинической тревоге и депрессии, статистически значимых результатов между группами не получено (рис. 3).

Для оценки общего кардиоваскулярного риска в группах, как с отсутствием, так и с диагностированными ССЗ, нами проанализированы показатели липидного спектра, ЭХО-КГ, ТКИМ ОСА с целью выявления сердечно-сосудистого ремоделирования и атеросклеротического поражения артерий.

Во всех исследуемых группах выявлено достоверное нарушение показателей липидного обмена, снижение ХС-ЛПВП, повышение ОХ, ХС-ЛПНП, ТГ и ИА, за исключением группы работников ЛБ с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ и ЖКЗ, где ОХ и ОХ с ХС-ЛПНП соответственно, достоверно не отличались от показателей контрольной группы, однако, имелась тенденция к увеличению их средних значений по сравнению с данными контрольной группы (таблица 2). Нарушения липидного обмена прогрессировали по мере нарастания стажа трудовой деятельности, с максимальными изменениями всех исследуемых показателей к трудовому стажу более 20 лет в группах с ЭАГ, ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, ЖКЗ и здоровых работников ЛБ.

Таблица 2

Сравнительная характеристика показателей липидного обмена у работников ЛБ с разными заболеваниями (1УШ>0)

Показатели Контрольная группа ЭАГ (п=96) ЭАГ+ЖКЗ (п=31) ЖКЗ (п=35) Здоровые работ ники ЛБ (п=30) р#

1 2 3 4

ОХ, ммоль/л 4,23±0,24 4,70±0,68 р*=0,004 4,42±0,64 4,42±0,73 4,48±0,50 р*=0,04 1,3=0,03

ХС-ЛПВП, ммоль/л 1,23±0,16 1,06±0,14 р*=0,001 1,04±0,19 р*=0,002 1,09±0,29 р*=0,004 1,00±0,13 р*=0,0009 -

ХС-ЛПНП, моль/л 2,47±0,17 2,93±0,73 р*=0,005 2,82±0,66 р*=0,03 2,80±0,54 2,97±0,42 р*=0,005 -

ТГ, моль/л 0,83±0,18 1,11±0,42 р»=0,0009 1,23±0,28 р*=0,00001 1,06±0,23 р*=0,0004 1,05±0,21 р*=0,009 р#, 2=0,03 р#2 3=0,01 р#2.^=0,04

ИА, ед. 2,63±0,23 3,57±0,61 р»<0,00001 3,43±0,54 р*<0,00001 3,39±0,62 р*=0,0001 3,58±0,36 р*=0,00001 -

р*- достоверность различий между группами больных и контролем ; р# - достоверность различий между исследуемыми группами

контрольная ЭАГ ЭАГ+ЖКЗ ЖКЗ Здороаы» групп»_работники ЛБ

Рис. 4. Показатели ТКИМ ОСА у работников ЛБ при разных заболеваниях

* - р<0,05, ** - р <0,01, *** - р < 0,001 - достоверность различий с контрольной группой; # - р<0,05, ## - р <0,01, ### - р < 0,001 уровень значимости статистических различий между группами

Данные ТКИМ ОСА во всех исследуемых группах были достоверно выше но сравнению с контролем. В группах с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ показатели ТКИМ ОСА статистически значимо отличались от данных, полученных в группах с ЖКЗ и здоровых работников ЛБ (рис. 4).

Показатели ТКИМ ОСА в разных стажевых группах, у пациентов с разными заболеваниями и здоровых работников ЛБ достоверно были выше (р<0,00001 между всеми группами) в сравнении с группой контроля. Максимальные показатели ТКИМ ОСА выявлены в группах с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, а также в группе с трудовым стажем более 20 лет, с тенденцией к увеличению показателей в группе с сочетан-ной патологией.

Результаты ИММЛЖ полученные при Эхо-КГ статистически значимо были выше в группах с ЭАГ (123,8±22,3 р,=0,0001) и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ (124,8±9,93 р2<0,00001) по сравнению с данными контроля (100,2±10,0). ИММЛЖ в группе с ЖКЗ (109,7±14.3 р=0,03), хоть и был достоверно ниже в сравнении с группами работников ЛБ с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ (р,=0,02 и р2=0,006 соответственно), однако, статистически значимо отличался от показателей контроля.

Среди обследованных групп наблюдались все 4 геометрические модели ремоде-лирования ЛЖ. Нарушение геометрической адаптации выявлено среди работников ЛБ с ЭАГ у 54,2% (п=52), ЭАГ в сочетании с ЖКЗ у 64,5% (п=20), с ЖКЗ у 31,4% (п=11), в группе здоровых работников ЛБ у 13,3% (п=4). Ремоделирование ЛЖ достоверно чаще встречалось в группах больных ЭАГ по сравнению с ЖКЗ (р=0,02) и здоровыми работниками ЛБ (р=0,0001); в группе больных с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ достоверно чаще встречалось ремоделирование ЛЖ по сравнению с больными ЖКЗ (р=0.007) и здоровыми работниками ЛБ (р<0,00001). Между группами с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, а также ЖКЗ и здоровыми работниками ЛБ количественное соотношение пациентов с ремоделированием ЛЖ статистически значимо не различалось (рис.5).

Тенденция к увеличению пациентов с концентрическим ремоделированием выявлена в группе с ЖКЗ, с концентрической ГЛЖ в группе с ЭАГ. Количество же пациентов с эксцентрическим типом ГЛЖ статистически достоверно регистрировалось

среди работников ЛБ с ЭАГ (р=0,001) и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ (р=0,0001), с преобладанием в фуппе пациентов с сочетанной патологией.

I I Нормальная геометрия ЛЖ вачЧМ Концентрическая ГЛЖ

ЕЕЭКонцентрическое ремоделирование ■■■центрическая ГЛЖ

Рис. 5 Типы геометрии ЛЖ у работников ЛБ с разными заболеваниями.

* - р<0,05, ** - р <0,01, *** - р <0,001 - уровень значимости статистических различий между группами

По мере нарастания стажа трудовой деятельности отражено увеличение количества пациентов с нарушением геометрической адаптации ЛЖ. К стажу трудовой деятельности свыше 20 лет в группах с ЭАГ, ЭАГ в сочетании с ЖКЗ и ЖКЗ регистрировалось достоверное снижение нормальной геометрии ЛЖ, а также тенденция к снижению нормальной геометрии ЛЖ у здоровых работников ЛБ (рис.6).

В группе с ЭАГ количественное соотношение пациентов со всеми видами ремо-делирования ЛЖ статистически не различалось, однако, максимальный процент пациентов с концентрической и эксцентрической ГЛЖ встречался в группе с трудовым стажем более 20 лет. У пациентов с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ выявлена тенденция к снижению количества пациентов с концентрическим ремоделированием и повышению с концентрической ГЛЖ, и значительному статистически значимому увеличению пациентов с эксцентрической ГЛЖ. В группе с ЖКЗ выявлена тенденция к нарастанию процента пациентов с концентрическим ремоделированием ЛЖ и эксцентрической ГЛЖ, наибольший процент которого встречается в группе с трудовым стажем свыше 20 лет. Среди здоровых работников ЛБ выявлена тенденция к увеличению процента пациентов с концентрическим ремоделированием ЛЖ, с максимальными значениями в группе с трудовым стажем более 20 лет.

120 100 80 г5бо 40 20 0

Работники ЛБ больные ЭАГ (п=96)

Работники ЛБ больные ЭАГ в сочетании с ЖКЗ (п=31)

70 60

Здоровые работники ЛБ (п=30)

до 10 лет 11-20 лет более 20 лет (п=9) (п=10) (п=11)

Трудовой стаж

до 10 лет 11 -20 лет более 20 лет (п=18) (п= 19) (п=59) Трудовой стаж

50

40

^ 30

20

до 10 лет 11-20 лет более 20 лет (п=8) (п=8) (п=15)

Трудовой стаж

Работники ЛБ больные ЖКЗ (п=35)

до 10 лет 11-20 лет более 20 лет (п=14) (п=10) (п=11)

Трудовой стаж

I I Нормальная геометрия ЛЖ ■■■ Концентрическая ГЛЖ

I---г1 Концентрическое ремоделирование И^И Эксцентрическая ГЛЖ

Рис. 6. Распределение типов геометрий у работников ЛБ в зависимости от стажа трудовой деятельности.

р - уровень значимости статистических различий между группами с разными трудовыми стажами

В ходе проведенного исследования выявлено наличие достоверной корреляционной взаимосвязи ИМТ с ИММЛЖ во всех исследуемых группах (ЭАГ г,=0,21, рг=0,02; ЭАГ в сочетании с ЖКЗ г2=0,20, р3=0.04; здоровые работники ЛБ г4=0,69, р4=0,01), за исключением пациентов с ЖКЗ. Известно, что уровень повышенного АД и избыточный вес, являются сильными и независимыми предикторами развития ГЛЖ. При этом на ремоделирование миокарда данные факторы влияют как по отдельности, так и в совокупности, потенцируя друг друга в отношении неблагоприятного влияния на структуру и функцию сердца, а при сочетании АГ с ожирением риск развития ГЛЖ увеличивается в два раза [ЬогЬег Я. е1 а1., 2003; НапеуоМ С. й а!., 2004, Я1аг К. й а1., 2007]. В группах с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, выявлены достоверные положительные корреляционные взаимосвязи между ТКИМ ОСА и возрастом (г,=0,39, р 1=0,0001; г2=0.69, р2=0,00005). что согласуется с данными крупных международных исследований, проведенных на протяжении последних 10-15 лет. в Фремингемском

исследовании суррогатным маркером субклинического атеросклероза считался возраст [Бовтюшко П.В., 2012; Crouse, J., 2007], а также стажем течения АГ (ri=0,25, р,=0,02; г2=0,39, р2=0,03), стажем курения (г,=0,35, р,=0,0015; г2=0,62, р2=0,0008), содержанием ХС-ЛПНП (ri=0,42, pi=0,01; г2=0,48, р2=0,004), являющиеся факторами развития эндотелиальной дисфункции и атеросклероза, и ИММЛЖ (ri=0,4, pi=0,0024; г2=0,43, р2=0,00001), что свидетельствует об однонаправленности процессов сердечнососудистого ремоделирования. В группах пациентов с ЖКЗ и здоровых работников ЛБ, выявлены достоверные корреляционные взаимосвязи между ТКИМ ОСА и количеством выкуриваемых сигарет (г3=0,56, рз=0,0064; Г4=0,72, р4=0,039), а также содержанием ХС-ЛПНП (г3=0,69, р3=0,0004; г4=0,94, р4=0,000001).

Как дополнительные факторы риска развития эндотелиальной дисфункции и кардиоваскулярного риска, нами изучены показатели мембран тромбоцитов, а также спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов. У больных с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ пероксидация характеризовалась более выраженным (по сравнению с контролем) и статистически значимым накоплением ДК и МДА. В группах больных с ЖКЗ и здоровых работников ЛБ выявлено достоверное накопление МДА. В группах пациентов с ЭАГ, с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ и ЖКЗ регистрировалось достоверное снижение а - токоферола, ОФЛ, повышение содержания ОХС в мембранах тромбоцитов и как следствие, коэффициента «жесткости мембран тромбоцитов». Между здоровыми работниками ЛБ и контрольной группой статистически значимых различий по вышеперечисленным показателям не выявлено (таблица 3).

При изучении спонтанной агрегации и агрегации с АДФ в низких концентрациях (0,5 и 5 мкм) во всех исследуемых группах, также как и у здоровых лиц, агрегация не регистрировалась. Параметры индуцированной агрегации тромбоцитов в группах с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ статистически значимо были выше в сравнении с контролем. Среди пациентов с ЖКЗ и здоровых работников ЛБ достоверных различий с контрольной группой выявлено не было (таблица 3).

К трудовому стажу до 20 лет среди пациентов с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ и ЖКЗ наблюдается статистически значимое изменение исследуемых показателей в сравнении с контролем: ДК(16,6±3,97 pi=0,002; 15,3±2,39 р2=0,0007; 15,4±2,75 р3=0,02), МДА (3,07±0,90 р,=0,007; 2,78±0,67 р2=0,008; 2,52±0,28 р3=0,002), снижение а - токоферола (1,19±0,65 pi=0,0006; 0,92±0,15 р2=0,0002; 0,94±0,29 р3<0,00001) и ОФЛ (0,11 ±0,04 р, =0,0001; 0,13±0,03 р2=0,01; 0,16±0,08 р3=0,002), повышение ОХЛ (0,26±0,05 р,=0,00001; 0,29±0,12 р2=0,0003; 0,12±0,07 р3=0,12) и коэффициента «жесткости» мембран тромбоцитов (2,55±0,69 р,<0,00001; 2,12±0,81 р2=0,0004; 0,83±0,41 р3=0,002), с максимальными их изменениями к стажу трудовой деятельности свыше 20 лет. В группе здоровых работников ЛБ наблюдаются изменения показателей к трудовому стажу свыше 20 лет в виде достоверного увеличения МДА (3,49±0,54 Р4=0,00008), а также отмечается тенденция к росту средних значений а - токоферола, что можно рассматривать, как компенсаторный механизм в ответ на активацию ПОЛ.

Достоверное нарастание параметров индуцированной агрегации наблюдается к 20-летнему стажу трудовой деятельности в группах с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ по сравнению с контролем, с максимальным увеличением показателей в группе с трудовым стажем свыше 20 лет. Среди пациентов с ЖКЗ и здоровых работников ЛБ достоверное увеличение показателей агрегационной активности тромбоцитов регистрируется только к трудовому стажу свыше 20 лет по сравнении с данными контроля.

В результате проведенного исследования были выявлены достоверные корреляционные взаимосвязи между основными показателями агрегационной активности тромбоцитов и параметрами ПОЛ, АОЗ, липидным составом мембран тромбоцитов у больных с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ (таблица 4).

Таблица 3

Сравнительная характеристика показателей пероксидации, АОЗ, липидного состава мембран тромбоцитов и агрегационной активности тромбоцитов у работников ЛБ при разных заболеваниях (М±80)

Показатели Контрольная группа п=25 ЭАГ (п=96) ЭАГ+ЖКЗ (п=31) ЖКЗ (п=35) Здоровые работники ЛБ (п=30) Различи* между группами

I 2 3 4

ДК, нмоль/мл 11,7±0,8 16,2±3,28 р*<0,00001 17,0±2,83 р*=0,006 13,7±2,99 12,5±2,48 р#и=0,001 р#,.4=0,002 р#2з=0,001 р#2.4=0,001

МДА, нмоль/мл 1,95±0,22 3,00±0,99 р»=0,00003 3,00±0,8б р*<0,00001 2,41 ±0,55 р*=0,004 2,88±0,97 р*=0,02 р#и=0,006 р#2_,=0,00

а -токоферол, нмоль/мл 1,96±0,20 1,19±0,58 р»<0,00001 0,93±0,34 р*<0,00001 0,95±0,27 р*<0,00001 1,54±0,72 р#2.4=0,02 р#3.4=0,02

ОХЛ, м км/мл 0,09±0,03 0,23±0,07 р»<0,00001 0,25±0,11 р*<0,00001 0,15±0,09 р*=0,03 0,11 ±0,04 р# и=0,0002 р#, 4=0,00003 р#2л=0,0005 р#2.4=0,006

ОФЛ, мкм/мл 0,3±0,08 0,11±0,05 р'<0,00001 0,11±0,08 р*<0,00001 0,14±0,08 р*=0,00006 0,24±0,13 р# 1.4=0,0002 р#2.4=0,001 р#з 4=0,01

ОХЛ/ОФЛ 0,39±0,21 2,35±0,96 р*<0,00001 2,36±0,93 р«<0,00001 1,29±0,84 р*=0,00001 0,59±0,35 р#и<0,00001 р#ы<0,00001 р#2„1=0.00006 р#2.4-0,00001 р#,.4=0,006

Тромбоциты, 10ч/л 232,9*27,3 244,6±47,3 253,5±37,6 233,9±39,1 234,7±44,9 -

средний размер ЯГПРГЯТОЙ степень агрегации, отн.ед 6,99±1,0 8,2 8± 1,36 р*=0,002 8,83±2,27 р*=0,004 7,59±1,14 7,63±0,95 р#2_,=0,045 р#2.4=0,05

скорость агрегации, отн.едАмин 17,8±1,45 22,1 ±7,41 р*=0,004 22,8±4,65 р*=0,0006 !9,8±4,01 18,3±4,03 -

& и о >> ? « степень агрегации^ 41,8±3,21 46,6±9,21 р*=0,02 50,7±9,90 р*=0,0005 45,2±8,44 44,4±4,16 -

й ; е з о 6 со скорость агрегации, %\мин 66,6±6,65 76,9±7,90 р*=0,00005 76,7±5,76 р*=0,00003 66,8±6,16 66,7±5,53 р#и<0,00001 р#,.4=0,0002 Р#23<0,00001 р#2.4=0,0004

Примечание: р* - достоверность различий между группами больных и контролем по и-критерию Манна Уитни; р# - достоверность различий между группами больных определялась сначала по критерию Краскела-Уоллеса, далее по и-критерию Манна Уитни.

У пациентов с ЖКЗ из всех исследуемых показателей выявлена слабая отрицательная корреляционная взаимосвязь между скоростью агрегации по среднему раз-

меру агрегатов (г=-0,28; р=0,048), степенью и скоростью агрегации тромбоцитов по среднему размеру агрегатов (г=-0,49; р=0,002 и г=-0,27; р=0,02) и а - токоферолом.

Таблица 4

Корреляционные взаимосвязи показателей агрегации тромбоцитов с показателями ПОЛ и АОЗ у больных с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ работников ЛБ (метод Спирмена)

Корреляционные взаимосвязи г Р

тромбоциты, 10у/л ДК, нмоль/мл 0,52 0,002

степень агрегации по среднему размеру агрегатов, отн.ед ДК, нмоль/мл 0,40 0,001

ОФЛ, мкм/мл -0,43 0,0003

ОХЛ/ОФЛ 0,48 0,0002

скорость агрегации по среднему размеру агрегатов, отн.ед./мин ДК, нмоль/мл 0,32 0,04

ОФЛ, мкм/мл -0,37 0,003

ОХЛ/ОФЛ 0,31 0,0015

степень а!регации по кривым светопро пускания,% ДК, нмоль/мл 0,47 0,001

ОФЛ, мкм/мл -0,73 <0,00001

ОХЛ/ОФЛ 0,60 <0,00001

скорость агрегации по кривым светопропускания, %/мин ДК, нмоль/мл 0,49 0,002

МДА, нмоль/мл 0,58 0,003

ОФЛ, мкм/мл -0,44 0,001

ОХЛ/ОФЛ 0,61 0,0007

Продукты ПОЛ, активируя тромбоциты, изменяют интенсивность тромбогене-за. Повышение ПОЛ в тромбоцитах сопровождается ускоренной инкорпорацией ара-хидоната в тромбоциты и ростом их активности, пропорциональным увеличению содержания продуктов цикло- и оксигеназного превращения арахидоновой кислоты [Бышевский А.Ш., Галян С.А., 1996]. В свою очередь, именно клетки эндотелия первыми встречаются с реактивными свободными радикалами, гиперхолестеринемией, с высоким гидростатическим давлением внутри выстилаемых ими сосудов, эти факторы приводят к повреждению эндотелия сосудов, к его дисфункции как эндокринного органа и к ускоренному развитию ангиопатий и атеросклероза [Ройтберг Г.Е., 2007; Adams M.R. et al., 1998]. Данные патогенные факторы способствуют агрегации, дестабилизируя структуру мембран тромбоцитов [Баркаган З.С., 2001].

В ходе проведенного исследования выявлено, что работники ЛБ подвержены риску формирования эндотелиальной дисфункции уже в первые 10 лет стажа трудовой деятельности, особенно в группах с диагностированной АГ, здоровые работники ЛБ к 20-летнему стажу трудовой деятельности. Это важно учитывать, рассматривая данные показатели как кардиоваскулярный риск, и в соответствующие сроки проводить своевременные диагностические мероприятия.

Таким образом, проведенное исследование показало клинико-патогенетическое значение гемодинамических нарушений и тромбоцитарной дисфункции в развитии заболеваний внутренних органов у работников ЛБ.

ВЫВОДЫ

1. Среди факторов риска заболеваний внутренних органов у работников ЛБ выявлены: ночные смены, нарушение режима и характера питания, гиподинамия. В процессе трудовой деятельности во всех исследуемых группах формируется из-

быточная масса тела и ожирение, увеличивается количество курящих и выкуриваемых сигарет в сутки в сравнении с данными до поступления на работу, нарастает субклинически и клинически выраженная депрессия, выявленная по шкале НАИБ.

2. К 10-летнему стажу трудовой деятельности у 53,1% работника ЛБ формируется ЭАГ, у 28,6% - нарушения ритма сердца, заболевания ЖКТ сформировались у 42,9%. В группе пациентов со стажем трудовой деятельности более 20 лет ЭАГ подтверждена у 77,1%, нарушения ритма сердца у 35,4%, заболевания ЖКТ у 44,8%.

3. По данным ультразвукового исследования сердца и сонных артерий у работников ЛБ к 20-летнему стажу трудовой деятельности выявлены нарушения геометрической адаптации ЛЖ с нарастанием прогностически неблагоприятного варианта ремоделирования ЛЖ — эксцентрической ГЛЖ и увеличение ТКИМ ОСА, особенно в группе с ЭАГ в сочетании с ЖКЗ.

4. У работников ЛБ во всех исследуемых группах выявлены нарушения липидного обмена, снижение ХС-ЛПВП, повышение ХС-ЛПНП, ТГ и ИА, за исключением группы работников ЛБ с ЖКЗ, где ХС-ЛПНП достоверно не отличались от показателей контрольной группы. Нарушения липидного обмена прогрессировали по мере нарастания стажа трудовой деятельности, с максимальными изменениями исследуемых показателей в группах пациентов с трудовым стажем более 20 лет.

5. При исследовании структурно-функционального состояния тромбоцитов у работников ЛБ выявлена активация процессов пероксидации липидов, снижение содержания а - токоферола, ОФЛ, повышение уровня ОХС и коэффициента ОХС/ОФЛ, а также увеличение индуцированной агрегации тромбоцитов, особенно в группах больных ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ. Изменения указанных показателей нарастали по мере увеличения стажа трудовой деятельности и достигали максимальных значений у работников со стажем работы свыше 20 лет.

6. В результате проведенного исследования у работников ЛБ были выявлены достоверные положительные корреляционные взаимосвязи между основными показателями агрегационной активности тромбоцитов и параметрами ПОЛ у больных с ЭАГ и ЭАГ в сочетании с ЖКЗ, а также достоверная отрицательная корреляционная взаимосвязь с а - токоферолом в группе с ЖКЗ, что может свидетельствовать о формировании эндотелиальной дисфункции у этой категории пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью раннего выявления заболеваний сердечно-сосудистой системы у работников ЛБ рекомендовано проведение дуплексного сканирования брахиоцефаль-ного ствола, ЭХО-КГ исследование, особенно у пациентов со стажем работы в ЛБ свыше 10 лет.

2. Для ранней диагностики ЖКЗ рекомендовано проведение ФГДС у всех работников ЛБ со стажем трудовой деятельности свыше 10 лет, а также среди всех пациентов с диагностированной АГ.

3. В качестве дополнительных маркеров эндотелиальной дисфункции у работников ЛБ рекомендовано использовать показатели агрегационной активности тромбоцитов и показатели состояния липидной фазы мембран, особенно в сгажевых группах более 10 лет.

4. Для индивидуальной оценки факторов риска у работников ЛБ, рекомендуется использовать госпитальную шкалу тревоги и депрессии HADS.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Анализ заболеваемости по артериальной гипертензии машинистов Тюменского отделения Свердловской железной дороги за 2008 год /И.А. Дубских, А.Ш. Шумасова, A.C. Богданова (Шум), В.А. Жмуров, В.Г.Яркова// Материалы конгресса терапевтов «Урал-2009» к 100-летнему юбилею РНМОТ. Тюмень- 2009.-С.49-50.

2. Анализ заболеваемости машинистов Тюменского отделения Свердловской железной дороги в период с декабря 2008 по август 2009 года /А.Ш. Шумасова,

A.C. Богданова (Шум), И.А. Дубских, В.Г.Яркова В.А.Жмуров// Материалы конгресса терапевтов «Урал-2009» к 100-летнему юбилею РНМОТ. Тюмень- 2009.— С. 133.

3. Анализ диастолической дисфункции левого желудочка у машинистов и помощников машинистов больных эссенциальной артериальной гипертензией/

B.Г.Яркова, В.А.Жмуров, В.Н.Скоморохова, Т.Г.Задорина, И.А. Дубских, А.Ш. Шумасова, A.C. Богданова (Шум)// Приложение к журналу «Вестник Российской военно-медицинской академии». Санкт-петербург. - 2011 - № 1(33). - С. 240-241.

4. Липидный состав мембран тромбоцитов у больных артериальной гипертонией, работников железнодорожного транспорта /И.А. Дубских, A.C. Богданова (Шум), А.Ш. Шумасова, В.Г. Яркова// Приложение к журналу «Вестник Российской военно-медицинской академии». Санкт-петербург. -2011 -№1(33). -С. 230-231.

5. Состояние тромбоцитарного гемостаза у больных артериальной гипертонией, работников железнодорожного транспорта /A.C. Богданова (Шум), А.Ш. Шумасова, И.А. Дубских, В.Г. Яркова// Приложение к журналу «Вестник Российской военно-медицинской академии». Санкт-петербург.- 2011 - № 1(33).-С. 214-215.

6. Анализ показателей суточного мониторирования артериального давления у лиц, связанных с движением поездов /А.Ш. Шумасова, A.C. Богданова (Шум), И.А. Дубских, В.Г. Яркова// Приложение к журналу «Вестник Российской военно-медицинской академии». Санкт-петербург. - 2011 -№ 1(33). - С. 214.

7. Содержание продуктов липопероксидации и липидный состав мембран тромбоцитов у больных артериальной гипертонией, работников железнодорожного транспорта /И.А. Дубских, A.C. Богданова (Шум), А.Ш. Шумасова, В.Г. Яркова// Сборник материалов конгресса терапевтов «Человек и лекарство. Урал-2010». Тюмень-2010.-С. 78.

8. Особенности систолической функции левого желудочка у машинистов и помощников машинистов больных эссенциальной артериальной гипертензией /Т.Г. Задорина, В.Г. Яркова, В.А. Жмуров, И.А. Дубских, А.Ш. Шумасова, A.C. Богданова (Шум), В.Н. Скоморохова /Сборник материалов конгресса терапевтов «Человек и лекарство. Урал-2010». Тюмень - 2010. - С. 83-84.

9. Состояние центральной гемодинамики у машинистов и их помощников больных эссенциальной артериальной гипертензией /В.Г.Яркова, В.А.Жмуров, И.А. Дубских, А.Ш. Шумасова, A.C. Богданова (Шум), Т.Г.Задорина, В.Н.Скоморохова// Медицинская наука и образование Урала.-2011 -№2.-С. 151-154,*

10. Морфометрические показатели сердца у машинистов и помощников машинистов больных эссенциальной артериальной гипертензией /Т.Г.Задорина, В.Г.Яркова,

В.А. Жмуров. В.Н. Скоморохова, И.А. Дубских, А.Ш. Шумасова, A.C. Богданова (Шум)//«Вестник Российской военно-медицинской академии». Санкт-Петербург. -2011-№1(33).-С. 241.

11. Особенности условий труда и наличие факторов риска у машинистов и их помощников больных артериальной гипертензией на Свердловской железной дороге станции Тюмень /В.Г. Яркова, И.А. Дубских, В.А. Жмуров, A.C. Богданова (Шум), А.Ш. Шумасова, В.Н. Скоморохова, Т.Г. Задорина// Сборник научных трудов конференции: «Последипломное образование: вчера, сегодня, завтра», посвященный 25-летию ФПК и ППС. - Тюмень -2012 - С. 100-102.

12. Влияние особенностей условий труда и вредных факторов у машинистов и их помощников больных артериальной гипертензией на стресс-индуцированные состояния /И.А. Дубских, В.Г. Яркова, В.А. Жмуров, A.C. Богданова (Шум), А.Ш. Шумасова, В.Н. Скоморохова, Т.Г. Задорина// Медицинская наука и образование Урала,- 2012,- № 1,- С. 52-55 *

13. Влияние перекисного окисления липидов на агрегационную активность тромбоцитов у больных артериальной гипертензией работников железнодорожного транспорта /A.C. Богданова (Шум), И.А. Дубских, А.Ш. Шумасова, В.Г. Яркова, В.А. Жмуров// Медицинская наука и образование Урала. - 2012.- №1.-С. 11-15.*

* - статьи в изданиях, входящих в перечень ВАК РФ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АД - артериальное давление

АОЗ - а нтио ксидантная зашита

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДК - диеновые конъюгаты

ЖКЗ - желудочно-кишечные заболевания

ИА - индекс атерогентности

ИОТСлж - индекс относительной толщины стенок левого желудочка

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

КДРлж - конечный диастолический размер левого желудочка

КСРлж - конечный систолический размер левого желудочка

ЛБ - локомотивные бригады

МДА - малоновый диальдегид

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ОХ - общий холестерин (сыворотки крови)

ОХС - обший холестерин (мембран тромбоцитов)

ОФЛ - общие фосфолипиды

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ - триглицериды

ТЗСЛЖд - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу

ТКИМ ОСА - толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии

ТМЖПд - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу

ХС - ЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности

ХС - ЛПНП- холестерин липопротеинов низкой плотности

ХС - ЛПОНП - холестерин липопротеинов очень низкой плотности

ЭАГ - эссенциальная артериальная гипертония

ЯБЖ - язвенная болезнь желудка

ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Шум

Анастасия Сергеевна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ И ТРОМБОЦИТАРНОЙ ДИСФУНКЦИИ В РАЗВИТИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ У ЛИЦ, СВЯЗАННЫХ С ДВИЖЕНИЕМ ПОЕЗДОВ

14.01.04-внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 16.12.2013 Формат 60x84/16. Печ. Л. 1,0. Печать ризограф. Тираж 100. Зак. № 556 Типография ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 'Л. Тел. (3452) 20-51-13, тел/факс (34520) 32-13-86