Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-патогенетическое значение фагоцитарной активности нейтрофилов у больных хроническими вирусными гепатитами различной этиологии

на правах рукописи

: г. 1

: I М ^ 11

! О \М\:\ ш/

Чернова Марина Евгеньевна

слинико-патогенетическое значение фагоцитарной активности

нейтрофилов у больных хроническими вирусными гепатитами различной этиологии.

14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

\

Москва - 1997 г.

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор С.Г.Пак

официальные оппоненты Доктор медицинских наук,

профессор М.Х.Турьянов

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Б.П.Богомолов

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

Российский Государственный медицинский Университет

Защита диссертации состоится п_" _1997 г. в

_ часов на заседании диссертационного совета

Д.074.05.01 в Московской Медицинской Академии им.И.М.Сеченова, по адресу: 119881 г. Москва, Б.Пироговская ул., 2/6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ММА им.И.М.Сеченова, по адресу: г.Москва, Зубовская пл., 1.

Автореферат разослан "_"_ 1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д.074.05.01, д.м.н., доцент В.И.Подзолков.

Актуальность проблемы

Вирусные гепатиты остаются одной из самых актуальных проблем мирового здравоохранения в связи с высоким уровнем заболеваемости, тяжестью и длительностью течения, повсеместным распространением и вероятностью развития гепатоцеллюлярной карциномы (Sherlock S. 1993, Purcell R.H. 1994, М.-Н. Chang 1995).

По современным представлениям, клиническое течение и исход вирусных гепатитов определяется прежде всего характером иммунного ответа, направленного не только на гепатотропный вирус, но и клетки организма хозяина, пораженные им (Апросина З.Г., Крель П.Е. 1989, Апросина З.Г. 1996). Доказана генетическая предрасположенность при развитии аутоиммунных реакций 3 типа и хронизации вирусных гепатитов. Регуляторная роль иммунной системы объясняет вовлечение сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной, кроветворной, сверты-вающей и прочих систем организма в развитие патологических процес-сов (Апросина З.Г. 1996, Серов В.В. 1996).

Тем не менее, четкой картины патогенеза вирусных гепатитов еще не сложилось. Неясны интимные механизмы цитолиза, факторы, определяющие персистенцию и элиминацию вируса. Иммунные реакции осуществляются не изолированно, а при участии клеточных элементов крови, системы комплемента (Петров Р.В. 1987, Ройт А. 1991). Было бы неправильно рассматривать эти факторы как "вспомогательные", учитывая важную самостоятельную роль нейтрофилов и ключевых фракций системы комплемента-СЗ и С5 (Бережная Н.М. 1988, Логинов А.С., Царегородцева Т.М., Зотина М.М. 1986).

Нейтрофилы являются факторами неспецифической защиты организма. Они полифункциональны, способны к адгезии, агрегации, фагоцитозу и эндоцитозу, цитостатичности, влиянию на другие клетки, так как обладают выраженной рецепторной системой (Маянский А.Н., Маянский Д.Н. 1992) Нейтрофилы первыми появляются в зоне воспаления, так как не нуждаются в дополнительной перестройке, взаимодействуют с системой комплемента, синтезируют альфа-интерферон, участвуют во внеклеточном фагоцитозе вирусов и иммунных комплексов, обладают антителозависимой цитотоксичностью, секретируют лактоферрин ( Бережная Н.М. 1988).

Завершающим этапом элиминации вируса из организма является фагоцитоз нейтрофилами циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) ( Серов В.В. 1996, Manca F., Cauda R 1984 , Sansouno D, Vacca A et al. 1989) . Адгезия ЦИК осуществляется при участии компонентов комплемента ( Антонова Т.В. 1992, Ройт А.1991). Кроме этого,

O-KOMNoiieiiT комплемента оказывает влияние на продукцию активных форм кислорода нейтрофнлами (Болдырев H.A., Змьпгова A.B. 1989 ). Роль комплемента не однозначна: помимо "посреднической " функции активация системы комплемента ведет к высвобождению медиаторов воспаления м повреждению тканей и в результате к усилению сосудистом проницаемости и лизису мембран ( Роит А 1991, Lambris J.D. 1'Ш).

Целью работы является изучение фагоцитарной активности (ФА) нейтрофилов у больных хроническими вирусными гепатитами различной этиологии.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи: у

1. Определить методом хемилюминесценции функциональную активность нейтрофилов. а следовательно, их фагоцитарных способностей, при хронических вирусных гепатитах в различные периоды заболевания.

2. Изучить динамику уровня ЦИК в сопоставлении с фагоцитарной активностью нейтрофилов.

3. Установить степень активности системы комплемента по количественному содержанию его СЗ- и С5-компонентов.

4. Проследить изменения уровней ферментов ЛДГ, ГБД КФК гамма-ГТ ЩФ в сыворотке крови больных хроническими вирусными гепатитами в различные периоды заболевания.

5. Выявить взаимосвязь уровня ЦИК, компонентов комплемента, функциональной активности нейтрофилов и энзимологических маркеров цитолиза и мембранных процессов.

Научная новизна :

Впервые у больных хроническими вирусными гепатитами различной этиологии прослежена в динамике функциональная активность нейтрофилов, определяемая методом хемилюминесценции, в сочетании с факторами, влияющими на нее, такими как циркулирующие иммунные комплексы, СЗ- и С5-компоненты комплемента.

Установлено, что в период обострения у больных хроническими вирусными гепатитами наблюдается значительное снижение показателей хемилюминесценции, как спонтанной . так и стимулированной, которая имеет лишь тенденцию к восстановлению в период уккания клинической симптоматики. При этом снижение фагоцитарной активности нейтрофилов наблюдается вне зависимости от этиологического фактора.

В этот же период обнаружено возрастание количества циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови и одновременно высокий уровень СЗ- и С5-компонентов комплемента.

К моменту наступления ремиссии у этих больных наблюдается уменьшение количества ЦИК и одновременное снижение уровня С5-компонента комплемента к повышение уровня СЗ-компонента комплемента.

В период стойкой ремиссии хронических вирусных гепатитов установлено, что также, как и в период обострения, функциональная активность нейтрофилов снижена.

При этом уровень ЦИК сыворотки крови при хроническом вирусном гепатите В (ХВГВ) и хроническом вирусном гепатите смешанной этиологии (В+С) (ХВГ (В+С)) превышает норму в 2 - 3 раза, в то время как при хроническом вирусном гепатите С (ХВГС) количество ЦИК не превышает контрольных значений.

Показатели трансаминаз были повышены в период обострения хронических вирусных гепатитов (ХВГ) и имели тенденцию к снижению в период ремиссии, в то же время нами впервые установлено, что показатели гаммаглутамилтранспептидази (ГГГ) и щелочной фосфатазы (ЩФ) были повышены в период обострения и оставались монотонно высокими к периоду угасания клинической симптоматики, а также в стадии ремиссии. Это, вероятно, свидетельствует об активации детоксицирующей системы организма.

Практическая значимость.

1.Повышение уровня хем и люминесценции нейтрофилов в период обострения хронических вирусных гепатитов различной этиологии свидетельствует о наступлении ремиссии.

2. Повышение уровня ГГТ на фоне снижения показателей трансаминаз указывает на активацию детоксицирующей системы и может служить дополнительным тестом для прогнозирования зоболевания.

Внедрение в практику: Рекомендации, полученные в результате исследования, внедрены в практику на кафедре инфекционных болезней медико-профилактического факультета Московской медицинский академии им.И.М.Сеченова и 2-й клинической инфекционной больницы гор.Москвы.

Апробация работы : Основные положения диссертации должены на научно-практической конференции 2-й клинической инфекционной больницы гор. Москвы и апреле 1995 года.

Работа апробирована на совместном заседании кафедры инфекционных болезней медико-профилактического факультета и лаборатории по изучению септических и токсических состояний при кафедре инфекционных болезней медико-профилактического факультета ММА им. И.М.Сеченова.

Публикации : По материалам диссертации опубликовано 3 научных работы.

Объем и структура диссертации: Работа изложена на 165 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 6 глав, посвященных литературному обзору, материалам и методам исследования, результатам собственных наблюдений; обсуждения результатов; выводов; библиографического указателя, содеожащего 220 работ отечественных и зарубежных авторов. Материалы диссертации проиллюстрированы таблицами, клиническими примерами, графиками и рисунками. Материалы н методы исследования. Исследования проводились на базе 2-й клинической инфекционной больницы г.Москвы (кафедра инфекционных болезней медико-профилактического факультета ММЛ им.U.M.Сеченова).Нами были обследованы 107 пациентов, 82 из которых страдали хроническим вирусным гепатитом различной этиологии и 25 - острым вирусным гепатитом В средней степени тяжести. Среди пациентов было 39 женщин и 68 мужчин. Возраст больных колебался ог 15 до 65 лет, наибольший удельный вес приходился на возрастную группу 30-49 лет. Контрольную группу для сравнения определяемых показателей составили 20 здоровых доноров в возрасте от 20 до 35 лет.

Диагноз был установлен на основании анамнестических, эпидемиологических, клинических, лабораторных, иммунологических и инструментальных данных. Учитывались рекомендации новой терминологии хронических гепатитов от 1994 года. Сканирование, пункционная биопсия печени и определение репликации нуклеиновых кислот вирусов с помощью PCR по коммерческим причинам проводилось не у всех больных.

Для решения поставленных задач определялись следующие показатели:

- уровень спонтанной и стимулированной хемилюминесценции нейтрофилов,

- уровень циркулирующих иммунных комплексов сыворотки крови,

- концентрация СЗ и С5-компонентов комплемента в сыворотке крови,

- уровень ферментов ЛДГ, ГБД, КФК, гамма-ГТ, щелочной фосфатазы, трансаминаз,

- определение маркеров вирусных гепатитов в сыворотке крови.

При выделении нейтрофилов мы использовали общепринятую методику по Воуш Л.(1968) в модификации Лобашевского А.Л.(1983) на градиенте фиколла-верографина. В процессе работы оказалась возможной замена фиколла-верографина раствором желатина, как более доступного и экономичного.

Для оценки функциональной активности выделенных нейтрофилов мы использовали метод хемилюминесценции, принцип которого основан на регистрации АФК. В качестве хемилюминесцентного зонда был выбран люминол, так как он не изменяет концентрацию АФК, в отличие от зимозана.ФМЛП , биакридина, и позволяет

правильно оценить биологическим эффект. Оптимальная концентрация шоншюла 10 М. В качестве стимулятора использовали стафиллококковыи реагент, содержащий белок А сухой, корпускулярный, лиофилнзированный (предприятие по производству бакпрепаратов Ленинградского ордена Трудового Красного 'Знамени НИН ЭМ им. Пастера).

Регистрацию хемилюминесценции (ХЛ) проводили на хемилюминометре 1.КН 1251 (Финляндия) по методу M.Wilson (1985). Определялись: амплитуда спонтанной ХЛ (AI), амплитуда стимулированной ХЛ (А2), время достижения максимально!! амплитуды (Т мах), индекс стимуляции ИС=(А2 - А1)/А1 - для оценки резервных возможностей нейтрофилов.

Метод количественного определения ЦИК в сыворотке крови основан на селективной преципитации комплексов антиген-антитело в 4,166% полиэтилеигликоле с последующим фотометрическим определением плотности преципитата.

Количественное определение фракций О и CS компонентов комплемента проводили методом простой радиальной иммунной диффузии в геле по Манчини.

Определение активности ферментов и биохимических показателен проводилось на биохимическом анализаторе фирмы Ebbot (USA) с использованием тест-систем той же фирмы. Помимо общепринятых показателей определялись лактатдегидрогеназа ( ЛДГ), гидрооксибутиратдегидрогеназа (ГБД), креатинфосфокиназа (КФК).

Верификация этиологического фактора вирусных гепатитов проводилась методом ИФА с использованием стандартных сывороток (институт Эпидемиологии г.Нижний Новгород). Диагноз вирусного гепатита С дополнительно подтвержден методом PCR.

Статистическая обработка полученных данных проводилась классическим методом с вычислением средней арифметической, среднего квадратического отклонения и средней ошибки средней и непараметрическими методами (Гублер P.C. 1973г.). В зависимости от количества выборочного материала определение достоверности различий между сравниваемыми группами производилось по непараметрическим критериям Уайта, Фишера, %-критерию( W, F, в табл. 1, 2, 3). Различия считались достоверными при р< 0,05.

Результаты собственных исследований :

Как показали клинические наблюдения, симптомы хронических вирусных гепатитов в стадиях обострения и ремиссии схожи и не могут являться критерием для этиологической диагностики, что совпадает с данными Подымовон С.Д.( 1993),S.Sherlock (1993).

Эпидемиологический анамнез не всегда устанавливал причину заболевания. Указания на парентеральные вмешательства или перенесенный в прошлом вирусный гепатит получены у 65% больных.

Верификация этиологии хронического и острого вирусных гепатитов, таким образом, возможна лишь при определении маркеров вирусных гепатитов ( Alter HJ.1990, Апросина З.Г. 1996).

В зависимости от определенного спектра маркеров были выделены следующие группы больных:

1. Группа больных хроническим вирусным гепатитом В (ХВГВ)- 43 человека, из которых у 26 в стадию обострения обнаруживали HbsAg, anti-Hbcor Ag IgM и суммарные, anti-Hbe Ag, anti-Hbs Ag, а у 17 в стадию ремиссии Hbs Ag, anti-Hbcor IgG, anti-IIbsAg.

2. Группа больных хроническим вирусным гепатитом С (ХВГС)- 12 человек, два из которых обследованы при обострении и 10 в стадии ремиссии. Определялись anti-HCV и RNA PCR .

3. Группа больных хроническим вирусным гепатитом смешанной этиологии (В+С) (ХВГ (В+С)), у 15 из которых в стадии обострения определялись HbsAg, anti-Hbcor IgM и G, anti-Hbs, anti-Hbe, anti-HCV, RNA PCR. У троих в стадии ремиссии из представленных маркеров отсутствовали anti-Hbcor IgM и HbsAg.

4. Группа больных хроническим Дельта-гепатитом, где имело место суперинфицированис - 4 человека, причем у двоих при обострении выявлены HbsAg, anti-Hbcor IgM и суммарные, anti-Hbe, anti-delta IgM и суммарные, а в стадию ремиссии не определялись HbsAg, anti-delta суммарные.

5. Группа больных хроническим вирусным гепатитом смешанной этиологии ( В+ Дельта+С) (ХВГ ( В+Дельта+С)) из 5 человек, обследованных только в стадию обострения, помимо спектра маркеров, перечисленного при обострении хронического Дельта-гепатита, определялись anti-HCV и RNA PCR.

6. Больные острым вирусным гепатитом В (ОВГВ) средней степени тяжести представляют последнюю группу из 25 человек. Определялись маркеры - HbsAg, anti-Hbcor IgM.

У больных острым вирусным гепатитом В средней степени тяжести начало желтушного периода и разгар заболевания (1 и 2 периоды) характеризовались достоверно низкими значениями ХЛ, которые повышаются в период клинического выздоровления, но не достигают контрольных значений. Достоверных различий между уровнями спонтанной и стимулированной ХЛ не выявлено за все время наблюдения (табл.1).

Достоверно высокий по сравнению с контрольным уровень ЦИК

отмечается на протяжении всего заболевания и имеет тенденцию к снижению мри нормализации клинических и биохимических показателей. Уровень CS-компонента комплемента достоверо превышает контрольный , хотя к 3 периоду отмечается снижение. Динамика этих двух показателей имеет одинаковую тенденцию. Значения СЗ-фракции комплемента находятся в нормальных пределах (табл.2).

При сопоставлении с энзимологической характеристикой обращает на себя внимание явное снижение уровня ЛДГ с 1 периода до 3 (табл.3). Такая же динамика у значений гамма-ГТ и щелочной фосфатазы.

Уровни спонтанной хемшноминсценции нейтрофилов у больных хроннчсскнм вирусным гепатитом В в стадии обострения в I и 2 периодах заболевания достоверно низкие и практически не различаются между собой. При наступлении "биохимической ремиссии" в 3 периоде значения достигают контрольных. Уровни стимулированной хемилюминесценции так же низки и достоверно отличаются от контрольных в I и 2 периодах , возрастая до нормальных к 3 периоду. Достоверных различии между спонтанной и стимулированной ХЛ в период максимально выраженных клинических н биохимических проявлений (I и 2) не выявлено (табл.1).

Отмеченные изменения люминесценции нейтрофилов во все три периода происходят на фоне обратной динамики ЦИК ("эффект растормаживания"), т.е. максимально высокие значения ЦИК в первом периоде снижаются ко 2 и 3 периодам. При этом следует отметить, что полной нормализации уровня ЦИК не происходит (табл.2). Низкий уровень хемилюминесценции нейтрофилов убедительно свидетельствует о снижении их функциональной активности при хронической вирусной инфекции, но обьясняется не только известным действием вирусов на клеточный метаболизм ( Solberg С., Klager Т. et al 1982, Бережная Н.М. 1988). Основной причиной, по нашему мнению, является "загруженность" нейтрофилов

циркулирующими иммунными комплексами. Рецепторы нейтрофилов к Fc-фрагменту IgG, входящих в состав ЦИК, низко авидитетны и насыщение их происходит только при высоких концентрациях IgG ( Логинов A.C., Царегородцева Т.М. и др. 1986, Силонова Т.И. 1992), наблюдаемых у больных с длительной персистенцией вируса . По-видимому, в снижении уровня ЦИК к 3 периоду обследования принимают участие нейтрофилов, активность которых усиливается к этому времени, что можно рассматривать как один из механизмов, обусловливающих наступление ремиссии.

Динамика С-3 компонента комплемента характеризуется резким повышением его уровня с 1-го периода к 3-му. Тенденция изменения концентрации С5-комгшненту комплемента схожа с таковой у ЦИК: максимальные значения наблюдаются в I и 2

1U

периодах и снижение в 3 периоде при существующем достоверном отличии от контрольных значений (табл.2).

Такую высокую концентрацию СЗ-компонента комплемента, отличную от описанной в литературе динамики, можно объяснить несколькими факторами".

-накопление к периоду ремиссии антител класса G-индукторов классического пути активации комплемента ( Lambris J.D. 1988,Ройт А. 1991 ),

-некоторым повышением синтезирующей способности печени в период ремиссии, -модуляцией нормального антительного ответа некоторыми фракциями СЗ-компонента комплемента ( Erdei A. et al 1991 ),

-действием СЗ-компонента комплемента как самостоятельного фактора неспецифической защиты - нейтрализация вируса и поражение вируссодержащих клеток организма как в присутствии антител , так и без них ( Sissons J.G.P., Schreiber R.D. 1979, Бережная Н.М. 1988, Антонова Т.В. и др. 1992),

-повышением активности системы комплемента, в частности его СЗа и С5а фрагментов для индукции цитотоксичности у "подавленных" нейтрофилов (Dallergi F., Yolm G. 1982).

Снижение уровня С5-компонента комплемента ко времени "биохимической ремиссии" происходит при адгезии ИК к органам и тканям, что объясняет общность тенденции ЦИК и С5-комлонента комплемента.

Описанные изменения сопровождаются характерной энзимологической картиной. Нельзя не обратить внимание на тенденцию повышения общей ЛДГ, что на фоне маловыраженных изменений КФК может свидетельствовать об усилении цитолиза лейкоцитов (табл.3).

Общая ЛДГ в большей степени характеризует именно внутрисосудистый пул клеток. Лизис лейкоцитов и эритроцитов происходит, по-видимому, при участии СЗ- и С5-компопентов комплемента и здесь их избыток оказывает патологическое действие , что подтверждается снижением количества лейкоцитов.

Динамика гамма-Fr характеризуется высокими показателями (104,0 + 45,8 -54,0 +3,6 в 1 и 3 периодах соответственно ), что можно рассматривать как дополнительный механизм защиты клеток крови и печени от действия свободных радикалов, также способствующий наступлению ремиссии .

Уровень щелочной фосфатазы .превышающий нормальный на 180 % в I периоде (322,0 +34,0), имеет незначительную склонность к снижению к 3 периоду , что говорит об активных мембранных процессах .

Для стадии ремиссии при ХВГВ характерны следующие особенности:

-во-первых,уровни хемилюминесценции нейтрофилов - как спонтанной, так п стимулированной, монотонно низкие и не различаются между собой , т.е. наблюдается снижение функциональной активности клеток и отсутствие ответа на стимуляцию (табл.1).

-во-вторых, значения ЦИК, СЗ и С5-компонентов комплемента остаются на уровнях, близких к таковым в период наступления биохимической ремиссии (табл.2).

-в-третьих, динамика ЛДГ у таких больных незначительно превышает верхние границы нормы. Такие "субнормальные" значения наблюдаются на фоне маломеняющегося уровня лейкоцитов (табл.3).

Показатели гамма-ГТ на протяжении всего периода обследования монотонные и составляют 44,8 + 11,2 - 55,15 + 2,4 в 1 и 2 измерениях соответственно.

В группе больных хроническим вирусным гепатитом С вне обострения наблюдается аналогичная картина функциональной активности нейтрофилов. Уровни спонтанной и стимулнрованной хемилюминесценции достоверно ниже контрольных показателей, причем стимулированная ХЛ не превышает исходных значений (табл.1). Имеющееся снижение функциональной активности нейтрофилов происходит на фоне значений ЦИК, всего в 1,5 раза превышающих контрольные (табл.2).

Значения СЗ-компонента комплемента превышают контрольные в Н) раз, концентрация С5-компонента также выше нормальных показателей (габл.2). Такие высокие цифры регистрируются, возможно, благодаря активирующему влиянию па СЗ-компонент комплемента РНК-содержащего вируса гепатита С (Erdei А. , Fusi G. 1991.), сохраняющейся синтезирующей способностью печени. Продолжающаяся антигенемия ведет к избытку комплексов АГ-АТ, активирующих систему комплемента (Логинов A.C. 1986, Петров Р.В. 1987, Роит А 1991), а нерастворимые фракции СЗ-компонента стимулируют B-клеточную пролиферацию и антительный ответ ( Блюгер А.Ф. Векслер Х.Н. 1981, Уйбо P.M. Нутт Х.Р. и др. 1989, Lambris J.D. 1988 ). . Мы имеем дело со своеобразным замкнутым патологическим кругом, что можно представить в виде следующей схемы :

Репликация РНК вируса

ус имение сингле за антител.

—--1 6

Высокий уровень СЗ-компонент при низких значениях ЦИК делает его особенно опасным для эритроцитов и лейкоцитов, что подтверждается более высокими, чем при ХВГВ значениями ЛДГ без тенденции к нормализации (табл.3). Снижение уровня гамма-ГТ и ЩФ (51,4 - 32,0 - 9,8 и 218,9 - 198,8 - 142,5 соответственно) свидетельствует об интактности мембран на фоне низкой иммунокомплексной реакции.

Особый интерес представляли микст-инфекции вирусных гепатитов. Исследования хемилюминесценции нейтрофилов у больных хроническим вирусным гепатитом (В+С) в стадии обострения выявили снижение функциональной активности во 2 периоде, соответствующем разгару болезни, и отсутствие ответа на стимуляцию нейтрофилов в I и 2 периодах. Угасание клинической симптоматики и нормализация биохимических показателей цитолиза в 3 периоде сопровождается ростом уровня свечения, причем спонтанная ХЛ достигает верхней границы контрольных значений, а стимулированная ХЛ достоверно выше их (табл. 1).

Это происходит на фоне увеличения уровня ЦИК с 1 по 3 период и увеличения С5-комгюнента комплемента с I по 3 период, но снижения СЗ-компонента комплемента в такой же последовательности . Все показатели достоверно отличаются от нормы (табл.2).

Энзимологические изменения в стадию обострения ХВГ (В+С) также отличаются от картины при ХВГВ и ХВГС. Выраженный цитолиз гепатоцитов подтверждается 10-кратным увеличением содержания АлАТ и АсАТ в крови на фоне гипербилирубинемии ( общий билирубин 140,36+50,29 ), повышения 1ДФ в 3-2,5 раза и гамма-ГТ в 4-6,5 раз. Однако, изучение этих же показателей в стадию ремиссии выявляет не только нормализацию уровня трансаминаз и фракций билирубина , но и особенно интересующих нас гамма-ГТ и ЩФ ( 17,5 и 105,0 соответственно ) и ЛДГ, которая имеет тенденцию к снижению в ремиссии, что совпадает с нормализацией показателей периферической крови (табл.3).

Отличию динамики рассматриваемых показателей при ХВГ (В+С) от ситуации при ХВГВ и ХВГС нет определенного объяснения. Можно предполагать существование конкуренции вирусов В и С, что иллюстрируется достаточно высоким уровнем функциональной активности нейтрофилов при ХВГ(В+С) и наличии ответа на стимуляцию стафилококком. Этот ход рассуждений впоследствии подтвердился новыми публикациями (Апросина З.Г., 1996 г.).

Характерной особенностью хемилюминесценции нейтрофилов у больных хроническим Дельта-гепатитом как при обострении, так и в ремиссии является усиление свечения при стимуляции. Уровни спонтанной и стимулированной ХЛ ниже контрольных регистрировались у больных только на фоне реаферонотерапии (табл.1).

1.1

Умеренное повышение ЦИК при обострении является, скорее, неблагоприятным показателем, так как сопровождается относительно низким уровнем С5 -компонента комплемента, что говорит об оседании ИК в тканях и органах .В то же время наблюдается гиперактивация СЗ-компонента комплемента, причем самые высокие концентрации его по сравнению с другими этиологическими формами. СЗ-компонент комплемента становится фактором агрессии по отношению к собственным клеткам организма через активацию медиаторов воспаления и формирование мембраноатакующего комплекса (МАК), что подтверждается монотонно высокими значениями общей ЛДГ (табл.2,3).

В период обострения у больных хроническим вирусным гепатитом смешанной этиологии (В+Дельта+С) регистрировались низкие значения спонтанной и стимулированной ХЛ в 1 и 3 периодах и рост их во 2 период (табл.1). Кратковременное повышение функциональной активности нейтрофилов

сопровождалось незначительным увеличением содержания ЦИК и С5-компонента комплемента, но резким скачком концентрации СЗ-компонента комплемента (табл.2). При этом уровень ЛДГ был постоянно высоким ( 370,0 - 344,8 ) на фоне снижения количества эритроцитов и лейкоцитов (табл.3). Уровни гамма-ГТ и ЩФ превышали контрольные значения в 10-12 и 3-4 раза соответственно.

Таким образом, наша работа определяет динамические изменения функциональной активности нейтрофилов в зависимости от клинических проявлений ХВГ и их стадий.

Выявлены некоторые различия динамики функционольной активности нейтрофилов при разных этиологических формах гепатитов. Сопоставление ее с клиническим течением, особенностями лечения и исходами заболевания привели нас к выводу, что оценивать показатели спонтанной и стимулированной хемилюминесценции нельзя однозначно, а только в сочетании с показателями уровней ЦИК, СЗ-.С5-компонентов комплемента и биохимическими маркерами цитолиза и состояния детоксицирующей системы клеток.

ТАБЛИЦА №1 : ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ХЕМИЛЮМИНЕСЦЕНЦИИ НЕЙТРОФИЛОВ У

БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ

ГГУШ1Ы ПЕРИОДЫ хл СПОНТАННАЯ хл (ТИМУЛШ'ОВЛННАЯ ИНДЕКС СТИМУЛЯЦИИ критерий

Острый вирусный гепатит В п=25 1 13,66+1,04* 13,7+1,0* 0,047* XV

2 13,48+1,47* 16,4+3,7* 0,162* XV

3 18,5+2,6* 22,3+2,3* 0,189* V1

Хронический вирусный гепатит В, обостренно 11=26 1 16.06+1.6* 19.9+2.6* 0,156* XV

2 16.4+2.88* 18.9+2.16* 0,5 XV

3 35.15+9.6 44.2+14.8 0,26 XV

Хронический вирусный гепатит В, ремиссии п=17 1 14.7+2.0* 14.2+1.29* 0,03* XV

2 23.6+5.6 21.5+6.36 -0,08* XV

Хронический вирусный гепатит С, ремиссия 11=10 1 16.04+3.83* 15.4+2.84* 0,03* XV

2 16.25+3.46* 14.4+2.33* -0,06* XV

3 12.2+1.42* 10.85+1.1* -0,1* XV

Хронический вирусный гепапп (В+С), обостренно п=15 1 27.8+8.7 26.7+7.2 0.107* XV

2 18.7+3.8 21.66+5.98 0.097* XV

3 37.4+12.36* 65.66+26.7* 0.604* XV

Хронический вирусный гепатит (В+С), ремиссии п=3 1 12.65+2.168 21.83+8.167 0.418 и

2 16.6+2.75 18.7+3.5 0.124* я

3 19.19+3.1 19.61+3.4 0.22 и

Хронический Дельта-гепатит, обострение 11=2 1 15.96 47.9 23.3 91.4 0.457 0.91

2 9.6 33.9 10.33 40.9 0.076 0.204

3 15.6 12.6 -0.19

Хронический Дельта-гепатит, ремиссия 11=2 1 8.97 5# 12.1# 11.4# 9.4# 0.268 -0.22

2 47.8 9,0# 43.2 9.2# 0.1 0.015

3 13,0# 17.5# 0.35

Хронический (В+Дел1,та+С) гепапп, обострение 11=4 1 20.31 16.4 -0,06*

2 47.5 38.9 -0,08*

3 17.740 13.4 0,245

контроль 11=20 27.12+3.4 38.25+5.5 0.36+0.049

Прпмсшппс : (*) - отмечены пока штели при р < 0.05 по сравнению с контролем. (#) - ишерешш проводились па фонереаферонотерашш

ТАБЛИЦА №2: ДИНАМИКА УРОВНЕЙ ЦИК, СЗ-, С5 - КОМПОНЕНТОВ КОМПЛЕМЕНТА У БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ.

ГРУППЫ ПЕР ИОД ы ЦИК СЗ С5 КРИТЕРИИ

ОВП) средней тяжести п=25 1 263.1+31.1« 1.38+0.23 1.02+0.26*

250.4+40.1* 1.6+0.33 1.2+0.26*

192.1+55.6* 0.97+0.31 0.88+0.1* XV

ХВГ-В обострение п=26 1 175+29.8» 1.69+0.6 1.37+0.2* XV

119.3+35.4* 3.06+1.16* 1.19+0.16«

129.4+30.8* 7.9+1.0* 0.68+0.17* XV

хш--в ремиссия п=17 1 117.7+38.2* 4.6+1.2* 0.76+0.14* XV

115.25+31* 8.72+1.25* 0.29+0.06 XV

ХВГ-С ремиссия п= 10 1 86.3+18.73 8.5+2.7* 0.87+0.2* XV

53.9+14 9.0+0.%* 0.3+0.061 XV

ХВГ(В+С) обострение п -15 1 110.6+14.7* 4.84+1.58* 1.12+0.74* \У

133.76+65.7* 3.59+1.9* 1.27+0.6* XV

ХВГ(И+С) ремиссия п-3 1 56.6+4.71 4.07+1.41* 1.13+0.6* г

45+7.0 7.76+2.5* 1.56+0.9* 1

ДПЛЬТЛ гепатит обострение п~2 1 85.0 10.75* 0.36 1

90.0 11.75* 0.39 I

ДШ1ЫА гепатит ремиссия п~2 1 75.0 12.13* 0.2 1

47.5 10.9* 0.55 1

ДНЛЬТЛ +С обострение п-4 1 98.0+26.2* 5.3+2.16* 0.9+0.45 г.х

3 110.0+24.2* 11.13+4.7* 1.15+0.57 Г.Х

КОНТРОЛЬ п=20 54.2+2.3 0.8- 1.5 0.2-0.35

Примечание : (*) - отмечеии показатели при р < 0.05 по сравнению с контролем.

ТАБЛИЦА N5}: ДИНАМИКА УРОВНЕЙ ЛДГ, ГБД И КФК У БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ.

группы ПЕР иод ы ЛДГ ГБД КФК КРИТЕРИЙ

ОВГВ средней 1 662.6+73,0* 173.0+24.0 33.86+5.87 XV

тяжести п=25 320.8+16,1* 225.0+40.75* 30.25+10.4 х\

293.0+42.6* 205.0+38.0* 31.5+5.8 XV

ХВГ-В 1 290.0+25.5 179.6 + 13.0 36.8+6.4 XV

обострение 276.3+34.5 135.0+18.5 33.0+7.86 XV

п=26 362.5+8.5* 213.5+21.0* 34.7+8.2

ХВГ-В 1 264.8+19.7 151.6+8.6 49.4+5.6 XV

ремиссия п=17 277.5+311.8 138.2+19.8 41.9+6.7

ХВГ-С 1 305.66+31.2 158.0+23.7 37.9+6.9 V/

ремиссия и=10 340.6+62.5* 173.9+34.0 44.4+5.3 XV

ХВГ (П+С) 1 456.4+68.7* 196.7+28.5 28.9+7.4

обострение п = 15 353.9+55.9* 179.7+31.0 23.4+4.14 XV

ХВГ(В+С) 1 290.3+40.2 160.0+50.0 35.3+13.7 г

ремиссия п-3 210.0 1 20.0 50.0 Г

ДНЛЬТЛ гепатит 1 400 .0* 210.0 12.5 Г

обострение п=2 377.(1* 135.0 35.0 р

ДИЛЬТЛ генатпг 1 440.0* 241.5* 43.0

ремиссия п~2 280.0 155.0 53.5 г

ДЕЛЬТА +С 1 370.0+22.9* 319.9+40.0* 25.6+4.2 Г.Х

обострение и=4 3 344.8+19.1* 154.0+15.1 14.7+2.4 г.х

КОНТРОЛЬ п=20 263.0+62.0 160.2+16.5 15.5/40.0

Примечание : (*) - отмечены показатели при р < 0.05 по сравнению с контролем.

выводы

1.Обострение хронических вирусных гепатитов независимо от их этиологии сопровождается снижением показателей как спонтанной, так и стимулированной хемилюминесценции, что свидетельствует о подавлении фагоцитарной активности нейтрофилов.

2.При угасании клинической симптоматики полное восстановление показателей хемилюминесценции установлено при хроническом вирусном гепатите смешанной этиологии (В+С), а при хроническом вирусном гепатите В наблюдается лишь тенденция к увеличению фагоцитарной активности нейтрофилов.

3. Период стойкой ремиссии у больных хроническими вирусными гепатитами характеризуется низкими показателями хемилюминесценции нейтрофилов.

4.В стадии обострения у больных хроническими вирусными гепатитами низкая фагоцитарная активность нейтрофилов сопровождается повышением количества ЦИК сыворотки крови. При угасании клинической симптоматики на фоне усиления фагоцитарной активности нейтрофилов происходит снижение уровня ЦИК.

5.В периоде обострения у больных хроническими вирусными гепатитами различной этиологии отмечены достоверно высокие показатели СЗ- и С5-компонентов комплемента. На фоне улучшения состояния больных установлено дальнейшее нарастание уровня СЗ- и достоверное снижение значений С5-компонентов комплемента.

6.В периоде стойкой ремиссии уровень ЦИК при хронических вирусных гепатитах В и (В+С) достоверно превышает контрольные значения, а при хроническом вирусном гепатите С находится в пределах нормы. Независимо от этиологии вирусных гепатитов показатели С5- компонента комплемента не отличаются от нормальных значений, а СЗ-компонента значительно превышают контрольные.

7. Повышение уровня ГГТ при хронических вирусных гепатитах различной этиологии установлено как при обострении, так и в периоде стойкой ремиссии. Это может свидетельствовать об активации детоксицирующей системы организма.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Е.В.Волчкова, К.Т.Умбетова, М.Е.Чернова, И.М.Рослый, Г.А.Данилина . Патогенетическое значение снижения функциональной активности нейтрофилов при острых и хронических вирусных гепатитах С.//

Социальные и медицинские проблемы ВИЧ/СПИД. Тезисы докладов республиканской научной конференции (4-5 апреля 1995 г.)-Петрозаводск-с.13-14.

2. Умбетова К .Т., Волчкова Е.В., Рослый U.M., Чернова М.Е., Лллснов М.П. Роль хемшноминесценции нейтрофилов в патогенезе острых вирусных гепатитов различной этиологии.// Актуальные проблемы патологии в медицине. Материала межвузовской конференции Республики Казахстан.-Актюбинск-1995-е. I2Х-131.

3. Пак С.Г., Волчкова Е.В., Рослый И.М., Чернова М.Е., Умбетова К.Т. Сравнительная характеристика хемилюминесценции полиморфноядерных лейкоцитов у больных острым и хроническим вирусным гепатитом В.// Вопросы теоретической и клинической медицины. Тезисы докладов. - Нальчик-1996 - с. 99-101.