Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-патогенетические особенности отдаленного периода современной легкой боевой черепно-мозговой травмы, сочетающегося с посттравматической хронической алкогольной зависимостью

На правах рукописи

ЯМПОЛЬСКАЯ Валентина Валерьевна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОТДАЛЕННОГО ПЕРИОДА СОВРЕМЕННОЙ ЛЕГКОЙ БОЕВОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ, СОЧЕТАЮЩЕГОСЯ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ

14.00.13 — Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степеип кандидата меди цинских наук

Санкт-Петербург - 2007

003174722

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации «Уральская государственная медицинская академия» (ГОУ ВПО УГМА Росздрава) на клинической базе Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Мякотных Виктор Степанович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Емельянов Александр Юрьевич,

доктор медицинских наук, профессор Помников Виктор Григорьевич

Ведущее учреждение - ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Росздрава, г Челябинск

Защита состоится ноября 2007 г в « 10 » часов на заседании дис-

сертационного Совета Д 215 002 04 при ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им СМ Кирова (г Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, д 6)

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова

Автореферат разослан « 17 » октября 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ^ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Вторая половина ХХ-го - начало XXI-го веков охарактеризовались многочисленными, так называемыми локальными, военными конфликтами, в ряде из которых военнослужащие советских, российских вооруженных сил прини мали самое непосредственное участие (Афганистан, Приднестровье, Таджикистан, Абхазия, Чечня и др ) В результате сформировалась большая группа еще молодых людей, перенесших ранения, травмы, в том числе черепно-мозговые (ЧМТ), тяжелые инфекционные заболевания, хронический психоэмоциональный стресс (ХПЭС) боевой обстановки и «накопившие» в своем организме через различные сроки после выхода из зоны боевых действии значительное число заболеваний [Мякотных В С , 1994, Боровкова Т А , 1999, Таланкина Н 3 , 2001, Шерман М А , 2003, Алыман Д Ш , 2006] Данная ситуация, осложненная развитием так называемого посттраматичсского стрессового расстройства (ПТСР) - сложного полисиндромального образования с наличием стойких многолетних переживаний прошлой и настоящей пеихотравмирующей ситуации [Котенев ИО , 1998, Спектор С И , Мякотных В С , 1998, Пушкарев АЛ с со-авг , 2000, Снедков Е В , 2000, Борисова О В , 2003, Курбатова Е Г , Епифанова Т В , 2003, Новоселов А С с соавт , 2003, Ромек В Г с соавт , 2004, Мякотных В С с соавт, 2005, Horowitz М J , 1987, Morton М V , Wehman Р , 1995], способствовала активизации процесса ускоренного, патологического старения пострадавших [Мякотных В С , 1994, Боровкова Т А , 1999,, Мякотных В С с соавт , 2006, Царегородцева CA, 2007, Becbcham J С et al, 1997] Не последнюю роль в этом процессе ускоренного старсния сыграла, на наш взгляд, сформировавшаяся после получения боевой ЧМТ хроническая алкогольная зависимость, количество пациентов с которой непрерывно растет Процессы раннего, патологического старения связаны, по нашему мненик^ с последствиями боевых ЧМТ, ХПЭС, хронической алкогольной зависимостью не напрямую, а через нарастающие нарушения вегетативной, нейрогуморальной регуляции деятельности, в первую очередь, сердечно-сосудистой системы И оснований для подобного рода утверждения достаточно Хорошо известно, например, что получение даже легкой боевой ЧМТ приводит к стойким посттравматическим изменениям [Одинак М М с соавт , 1996, Мякотных с соавт , 2002], в том числе к выраженным вегетативным расстройствам, развитию раннего атеросклероза, артериальной гипертонии (АГ) недостаточности мозгового кровообращения [Боровкова Т А , 1999, Альтман Д Ш , 2006] Наконец, хроническая алкогольная зависимость в сочетании с последствиями боевой ЧМТ и ускоренным старением не могут не сказаться на измене ниях, происходящих в системах перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиокислитслыюй защиты организма (АОЗ), тем более, что указанные системы уже довольно давно признаны ответственными за процессы старения в целом, в том числе патологического, связанного с развитием и накоплением mhoiих заболеваний [Ястребов АП, Мещанинов ВН, 2005, Harrnan D , 1995]

Надо сказать, что в целом исследований по проблеме клинических и патогенетических взаимоотношений поспедствий ЧМТ и хронической алкоголь-

ной зависимости, а тем более сформировавшейся после получения боевой травмы, немного, но данная проблема существует, и тенденция к увеличению количест ва такого рода больных налицо Все это заставило углубиться в разработку представленной темы научного исследования, поставив соответствующие цель и задачи

Цель исследования - изучение клинико-патогенетических особенностей отдаленного периода современной легкой боевой черепно-мозговой травмы, сочетающегося о развившейся и сформировавшейся в посттравматическом периоде хронической алкогольной зависимостью

Задачи исследования:

1 Изучить особенности субъективной и объективной неврологической симптоматики у больных с последствиями легкой боевой ЧМТ и хронической алкогольной зависимости 2-й ст в сравнении с пациентами с последствиями аналогичной боевой ЧМТ, но не страдающих алкогольной зависимостью

2 Проанализировать нейропсихологические, патопсихологические особенности больных с последствиями легкой боевой ЧМТ и алкогольной зависимостью 2-й ст при сравнении их с таковыми же, но у пациентов только с последствиями аналогичной боевой ЧМТ

3 Исследовать проблему ускоренного, патологического старения бывших участников современных военных конфликтов, определив вклад в данный процесс последствий легкой боевой ЧМТ и сформированной алкогольной зависимости

4 Представить и проанализировать спектр изменений, происходящих в системах ПОЛ и АОЗ у бывших участников современных военных конфликтов при наличии у них последствий легкой боевой ЧМТ, хронической алкогольной зависимости и патологического, ускоренного старения

5 В сравнительном аспекте, у больных - бывших участников современных вооруженных конфликтов с сочетанной алкогольно-травматической и исключите тьно травматической церебральной патологией при использовании аппаратного вегетотестирования, кардиоинтервалографии изучить особенности функционального состояния вегетативной нервной системы, регуляции дея-теньности сердечно-сосудистой системы

6 При использовании метода электроэнцефалографии (ЭЭГ) проанализировать и выделить основные варканты нарушений биоэлектрической активности, связанных как с последствиями легкой боевой ЧМТ в сочетании с алкогольной зависимостью, так и в сравнительном аспекте - с исключительно последствиями аналогичной боевой ЧМТ

7 Представить концепцию формирования нового, устойчивого типа сочетанной органической алкогольно-травматической церебральной патологии, характеризующегося специфическими клиническими проявлениями, функциональными, патогенетическими расстройствами

Научная новизна

В процессе наблюдения значительного числа больных - участников современных вооруженных конфликтов, страдающих последствиями легких закрытых боевых ЧМТ и сформировавшейся после выхода из зоны боевых дейст-

вий хронической алкогольной зависимостью, с помощью клинико-неврологических, нейропсихологических, патопсихологических исследований впервые выявлены, сгруппированы и подробно описаны типичные душ данной сочетанной алкогольно-травматической церебральной патологии симптомы и синдромы При этом сравнение выявленных клинических феноменов проводилось с таковыми же, имеющими место у лиц, перенесших аналогичные боевые ЧМТ, но н страдавших хроническим алкоголизмом

Также в указанном сравнительном аспекте впервые обнаружен феномен раннего, ускоренного патологического старения, формирующегося под влиянием как травматической болезни головного мозга, так, и даже в более значительной степени, - хронической алкогольной зависимости При этом в патогенетический механизм данного процесса ускоренного старения на алкогольно-травматическом фоне оказалась отчетливо вовлеченной активизация системы ПОЛ при снижении активности АОЗ

При сравнительном анализе патологических сдвигов биоэлектрической активности головного мозга и функционирования вегетативной нервной системы также были выявлены типичные для рассматриваемой алкогольно-травматической патологии изменения Оказался повышенным тонус парасимпатической нервной системы, определены более высокие, чем при исключительно последствиях боевой ЧМТ, адаптационные возможности и хорошая стрессовая устойчивость организма, что скорее всего объясняется временным адапюгенным действием алкоголя, в то же время обнаружены нарастающие расстройства нейрогуморалыюй регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы Спектр нарушений биоэлектрической активности мозга оказался также достаточно типичным именно для рассматриваемой сочетанной алкогольно-травматической патологии и характеризовался тем, что типичные для последствий ЧМТ дезорганизованные и гиперсинхронные варианты ЭЭГ при преимущественно каудальном уровне дисфункции уступают место общемозговым изменениям органического типа с наличием патологической эпилептиформной, ирритативной, очаговой активности на фоне десинхронизации альфа-ритма, доминировании бета-активности высокой частоты и малой амплитуды при преимущественно диэнцефалыюм уровне дисфункции

Таким образом, выделен новый, устойчивый тип сочетанной органической церебральной патологии, характеризующийся значительно более выраженными неврологическими, психопатологическими клиническими проявлениями, функциональными, патогенетическими расстройствами, чем те, которые наблюдаются при исключительно травматическом генезе заболевания даже при условии получения ЧМТ в боевой обстановке, в присутствии ХПЭС Практическое значение

Результаты исследования могут быть использованы для составления стандартов диагностики и программ восстановительного лечения больных с последствиями боевой ЧМТ, для прогнозирования результативности проводимой реабилитации, для подбора индивидуальной адекватной и безопасной терапии, сочетающей средства патогенетического лечения последствий боевой ЧМТ, 1ТГСР, хронической алкогольной зависимости Именно использованный в рабо-

те исследовательский комплекс предлагается в качестве обязательного, стандартного для пациентов с последствиями боевой ЧМТ, сочетающихся с алкогольной зависимостью При этом диспансерное наблюдение и лечение указанной категории пациентов должно проводиться в условиях специализированной психоневрологической клиники при участии неврологов, психиатров, наркологов, медицинских психологов, знакомых с основными проблемами так называемой послевоенной медицины и имеющих опыт работы в данной отрасли здравоохранения

Положения, выносимые на защиту

1 Алкогольно-травматическое поражение центральной нервной системы у бывших участников современных военных конфликтов представляет собой особый, устойчивый тип сочетанной органической церебральной патологии, характеризующийся отчетливыми специфическими неврологическими, психопатологическими клиническими проявлениями, функциональными, патогенетическими расстройствами

2 Хроническая алкогольная зависимость в случае ее формирования в отдаленном периоде легкой боевой ЧМТ всегда усу) убляет течение травматической болезни головного мозга, утяжеляет ее прогноз, несмотря на кажущееся адаптогснное, облегчающее ряд симптомов последствий ЧМТ действие алкоголя на начальном этапе его постоянного и массивного употребления

3 Сочетание последствий легкой боевой ЧМТ и сформированной алкогольной зависимости сопровождается отчетливым, патологическим ускорением процесса старения организма, что в значительной степени патогенетически зависит от активизации у лиц с сочетанной церебральной алкогольно-травматической патолмией системы ПОЛ при одновременном угнетении системы АОЗ, а также от развивающихся специфических нарушений вегетативной рефляции деятельности сердечно-сосудистой системы

4 Выявленные нарушения биоэлектрической активности головного мозга проявляются специфическими для сочетания последствий легкой боевой ЧМТ и алкогольной зависимости феноменами, основные из которых преобладание общемозговых изменений органического типа с наличием эпилептиформной, ирритативной, очаговой патологической активности, десинхронизация альфа-активности при диффузном доминировани бета-активности высокой частоты и малой амплитуды, признаки преимущественно диэнцефального уровня дисфункции

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования используются в практической деятельности специализированных служб Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн как на поликлиническом, так и на стационарном уровнях, а также в педагогическом процессе на кафедрах геронтологии и гериатрии и нервных болезней и нейрохирургии Уральской государственной медицинской академии

Апробация р-т^оты

Основные положения диссертации обсуждены и доложены на заседаниях областного общества неврологов Свердловской области, на заседаниях про-

блемных комиссий «Нервные болезни и нейрохирургия» при Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 2004 - 2007), на Всероссийском совещании по вопросам реабилитации участников вооруженных конфликтов, контртеррористических операций (Екатеринбург, 2003), на VIII-m Международном семинаре «Самарские лекции» на тему «Опыт деятельности благотворительных организацчй в специализированных учреждениях здравоохранения и социальной защиты по реабилитации ветеранов войн» (Самара, 2004), на V-й Всероссийской научно-практической конференции «Состояние и перспективы социально-медицинской работы с ветеранами и участниками вооруженных конфликтов» (Екатеринбург, 2005), на Н-й Всероссийской научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых» (Москва, 2005), на региональной конференции, посвященной 65-легию Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн «Состояние и перспективы медико-социальной работы с ветеранами и участниками вооруженных конфликтов» (Екатеринбург, 2006), на XI-й Международной конференции «Пожилой больной Качество жизни» (Москва, 2006) Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 работ, из них 6 журнальных статей, 3 - в реферируемых журналах, рекомендованных ВАК Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав с описанием результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, праю ических рекомендаций, списка литературы Диссертация иллюстрирована 11 рисунками, 17 таблицами, 3-мя клиническими примерами Списоь литературы включает 303 источника 223 отечественных и 80 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика собственных наблюдении

Наблюдались 153 больных - бывших участников боевых действии в Афганистане, Чеченской республике, Дагестане и на Таджикско-Афганской границе Основу составили участники боевых действий в Афганистане и Чечне -146 человек Клиническое обследование проводилось в период прохождения курса стационарного лечения в Свердловском областном клиническом психоневрологическом госпитале для ветеранов войн в 2003 - 2006 гг

Больные были разделены на две группы 1-ю, основную составили 105 человек (средний возраст 37,81 ±6,03 лет) с последствиями легкой боевой закрытой ЧМТ в сочетании с сформировавшейся после получения травмы хронической алкогольной зависимостью 2-й ст 2-ю группу, сравнения, составили 48 больных (средний возраст 35,55±5,21 лет) с последствиями аналогичной боевой ЧМТ, но без проявлении хронической алкогольной зависимости Сотрясения головного мозга перенесли 128 (83, 66%) больных, ушчбы головного мозга легкой степени тяжести — 25 (16,34%) с одинаковой представленностью вариантов ЧМТ среди пациентов обеих групп

Методы исследования и лечения

Неврологическое исследование проводилось по общепринятой методике При диагностике степени выраженности, стадийности хронической алкогольной зависимости использовались МКБ-Х и отечественная динамическая классификация [Иванец Н Н , 1975, 1988,2001]

Всем больным проводилось повторное экспериментально-психологическое исследование, верифицировались наличие и выраженность эмоциональных, когнитивных, интеллектуальных расстройств Также проводилось определение уровня ситуационной тревоги и личностной тревожности по шкале самооценки Спилбергера Для оценки эмоционально-личностной сферы использовались восьмицветный тест Люшера и опросник Шмишека Определение уровня депрессии производилось по шкале Цунга

Исследование функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС) производилось при помощи аппаратов фирмы «НейроСофт» -«ВНС—Спектр» и «ВНС-Микро», программа анализа «Поли-Спектр» Исследовался тонус и уровень поражения вегетативной нервной системы при помощи методики одновременной регистрации и анализа 8-ми каналов вызванных кожных потенциалов

Исследование вегетативного тонуса проводилось при анализе вариабельности ритма сердца - одного из наиболее важных маркеров активности ВНС Временной анализ производился при помощи кардиоинтервалографии (КИТ) по РМ Баевскому с расчетом показателей мода (Мо), амплитуда моды (АМо), вариационный размах (BP), индекс напряжения регуляторных систем (ИН) Спектральный анализ, позволяющий оценивать функционирование центральных осциллятов, симпатическую и вагусную активность и влияние гуморальных факторов, производился с расчетом показателей

- HF (High Frequency) - колебания частоты сердечных сокращений (ЧСС) при высоких частотах (0,15 - 0,40 Гц), отражают активность парасимпатического отдела ВНС,

- LF (Low Frequency) - низкочастотная часть спектра (0,04 - 0 15Гц), имеет смешанное происхождение и связана преимущественно с колебанием активности симпатического отдела ВНС,

- LF/HF - значение свидетельствует о балансе симпатических и парасимпатических влияний

Электроэнцефалография (ЭЭГ) на компьютерной системе Galileo System Planet 200/300 (Италия) проводилась всем пациентам Применялись функциональные нагрузки - пробы с открыванием и закрыванием глаз, фотостимуляция, гипервентиляция, а также, по показаниям - депривация сна

Для уточнения характера и степени выраженности посттравматических церебральных изменений производились эхоэнцефалоскопия (ЭхоЭС) и маг-иитнорезонансная томография (МРТ) головного мозга

При определени!" биологического возраста (БВ) степень старения пациента оценивалась по наиболее важным показателям деятельности основных систем opiанизма [Токарь AB с соавт , 1990, Мещанинов ВН , Гаврилов ИВ ,

1995, Ястребов А П , Мещанинов В H , 2005] и рассчитывалась по компьютерной программе «Bioagc» [ПИИ геронтологии, Киев, 1990]

Биохимические исследования включали исследование светосуммы хеми люминесценции (ХЛ) и диеновой конъюгации (ДК) как показателей активности ПОЛ, определение уровня ферментов каталазы и пероксидазы как показателей активности АОЗ, определение содержания среднемолекулярных пептидов (СМП) как ориентировочного признака эндогенной интоксикации организма, определение показателей перекисной (ПРЭ) и осмотической (ОРЭ) резистентности эритроцитов, определяющих способность эритроцитов к гемолизу и косвенно подтверждающих активность ПОЛ Исследовались также содержание общих липидов и общего белка сыворотки крови

Все исследования проводились на основе информированного согласия пациентов с соблюдением всех этических норм

Статистический анализ результатов исследований проводился с использованием компьютерных программ Microsoft Excel, Statistica, Biostat с обработкой материала по группам с помощью методов вариационной статистики, включающих вычисление средних значений, ошибок средних, стандартных отклонений Использованы и непараметрические методы, в частности коэффициент корреляции Спермана, тест Манна-Уитнея Для каждой выборки показателей рассчитывали числовые характеристики распределения Оценку значимости различий между сравниваемыми выборками осуществляли с использованием параметрического t-критерия Стьюдента при 95% доверительном интервале

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В соответствии с задачами исследования отдельно рассматривались особенности неврологической и психопатологической симптоматики, в том числе результаты психологических исследований

Основные жалобы больных представлены в таблице 1 Наиболее частой жалобой была головная боль У 40 (38,09%) из 105 больных основной группы головные боли представлялись гипертензионными, ликвородинамическими, у пациентов только с последствиями закрытой 4M Г такой характер головных болей встречался чаще (р<0,05) -у 28 (58,33%) из 48 больных

Жалобы на тремор конечностей встречались достоверно (р<0,05) чаще у пациентов с сочетанной патологией - у 73 (69,52%) против 16 (33,33%) у пациентов без алкогольной зависимости Это скорее всего обусловлено тем, что данный симптом встречается абсолютно у всех пациентов в структуре алкогольного абстинентного синдрома

Диссомнические расстройства являлись самой частой жалобой после головной боли у пациентов с сочетанной патологией, они отмечались у 98 (93,33%) пациентов Это достоверно (р<0,01) чаще, чем у пациентов с только закрытой ЧМТ в анамнезе - 21 (43,70%) Представлены расстройства сна в виде нарушения засыпания, поверхностного малоэффективного сна, а также различных парасомний - сноговорений, стереотипных кошмарных сновидении, в том числе связанных с пережитой боевой обстановкой

Таблица 1

Результаты сравнительного анализа основных жалоб больных_

1-я грута, основ- 2-я группа, сравне-

ная ЗЧХГГ и алко- ния только ЗЧМТ

Характер жалоб гольная зависимость (п=48)

(П= 105)

абс % абс %

Головная боль 99 94,28 42 87,50

Повышенная потливость 59 56,19 22 48,80

Тремор конечностей 73 69,52* 16 33,33

Раздражительность, агрессивность 50 47,61 39 81,25*

Общая слабость, утомляемость 55 52,38 23 47,90

Нарушение сна 98 93,33* 21 43,70

Снижение памяти 82 78,09 25 50,08

Несистемные головокружения 79 75,23* 18 37,50

Ликвородинамические крнзы 40 38,09 28 58,33*

Примечание * - р<0,05

Пациенты с только закрытой ЧМТ в анамнезе, без признаков хронической алкогольной зависимости, жаловались на повышенную раздражительность, агрессивность достоверно (р<0,05) чаще (39 больных, 81,25%), чем пациенты с сочетанной патологией - 50 (47,61%) больных Возможно, это объясняется тем, что частая и массивная алкоголизация у значительного числа больных вызывает «притупление» эмоций, что достаточно характерно При этом сами пациенты нередко заявляли о том, что очередной прием алкоголя был им необходим именно с целыо снятия начинающегося раздражения, «чтобы успокоиться»

Снижение памяти, особенно по типу фиксационной гипомнезии, отмечалось при сочетанной патологии 82 (78,09%) пациентами, при только последствиях закрытой ЧМТ - 25 (50,08%) Различия между показателями были на грани статистической достоверности Возможно, мнестические расстройства происходят вследствие нарастания корковых и внутренних атрофий головного мозга, диффузного аксонального повреждения и стойкого нарушения таламо-кортикальных связей, запущенных травмой, но хронический алкоголизм несомненно способствует дальнейшему развитию нарушений памяти

То же самое можно сказать и о головокружениях несистемного характера Данную жалобу пациенты с сочетанной патологией предъявляли примерно в 2 раза чаще (р<0,05), чем пациенты тонько с последствиями закрытой ЧМТ Вероятно, на фоне хронического алкоготизма происходит нарастание запущенных травмой типичных расстройств кровообращения в вертебрально-базиллярном сосудистом бассейне [Альтман Д Ш , 2006]

В таблице 2 представлены основные клинические характеристики объективного неврологического статуса у наблюдаемых больных

Преобладали в разном сочетании микросимптомы органического поражения мозга, преич.., .дественно стволового уровня горизонтальный мелкоразмашистый нистагм, расстройства конвергенции глазных яблок, недоведение их до

наружных углов глазниц, снижение роговичных рефлексов, асимметрия лицевой мускулатуры, девиация языка, легкие нарушения координации, кистевые и стопные пирамидные симптомы Бехтерева и Россолимо, рефлексы орального автоматизма

Таблица 2

Характерист ика неврологического статуса _

Симптомы 1 -я группа, основная ЗЧМТ и алкогольная зависимость (п=105) 2-я группа, сравнения только ЗЧМТ (п=48)

абс % абс %

Глазодвигательные нарушения 93 89,57 31 64,58

Оживление сухожильных рефлексов 38 36,19 23 47,91

Патологические стопные рефлексы 34 32,38 19 39,58

Расстройства мышечного тонуса 41 39,04* 9 18,75

Расстройства координации 95 90,47* 20 41,66

Чувствительные расстройства 58 55,23* 11 22 91

Примечание * - р<0,05

Глазодвигательные расстройства, хотя и недостоверно (р>0,05), но отчетливо чаще встречались у больных с сочетанной, алкогольно-травматической патологией Также недостоверно (р>0,05) чаще, но в группе пациентов с только последствиями закрытой ЧМТ, отмечались оживление сухожильных рефлексов и патологические стопные рсф 1сксы

Расстройства мышечнш о тонуса достоверно (р<0,05) чаще встречались у пациентов с сочетанной патологией Здесь также значительно чаще (р<0,01), чем при исключительно травматическом генезе церебральной патологии, наблюдались расстройства координации

Чувствительные нарушения, обычно в форме поверхностной гипсстезии различной локализации, также достоверно (р<0,01) чаще встречались у пациентов с сочетанной патологией При этом у 19 из 105 (18,1%) больных 1-й группы имелись незначительно выраженные чувствительные нарушения полиневрити-ческого характера, что подтверждалось результатами проведенных электроней-ромиографических исследований Это свидетельствует о том, что у больных с последствиями ЧМТ при развитии у них хронической алкогольной зависимости типичные сенсорные феномены периферического уровня могут развиваться достаточно рано, во 2-й стадии хронического алкоголизма

Обычно у одного больного отмечалось несколько синдромов в клинической картине заболевания Ведущим считался тот, клинические проявления которого, как субъективные, так и объективные, были наиболее клинически выраженными и в значительной степени дослужили поводом для обращения больного к врачу (рис 1)

100,00%-

68,75%

50,00%

0,00%

гопертенэионный

эпилептический НШРОЛОГИ ЧЕСКИ Е СИ НДРЭМЫ

дискоординаторный

Рис. 1. Результаты сравнительного анализа ведущих неврологических синдромов у пациентов 2-х групп наблюдения.

У больных с исключительно последствиями ЧМТ достоверно (р<0,05) чаще, чем при сочетанной патологии, преобладал гипертензионный синдром (соответственно в 68,75% и 36,19%). У пациентов же с сочетанной алкогольно-травматической патологией также достоверно (р<0,05) чаще оказался представленным эпилептический синдром - симптоматическая эпилепсия (соответственно в 46,66% и 20,83%). Это свидетельствует о том, что хронический алкоголизм может способствовать развитию эпилептического процесса, имеющего изначально посттравматическую природу, что согласуется с давно существующим мнением о существовании даже специфической алкогольной эпилепсии [Гасто А., 1975]. Что касается гипертензионного синдрома, клинически представленного в основном специфическими для него головными болями, то последние на фоне массивной и хронической алкоголизации становятся не столь ярко выраженными, и это согласуется с частотой так называемых ликвороди-намических кризов (таблица 1). Сам пациент нередко связывает употребление алкоголя именно с его якобы лечебным воздействием в плане уменьшения выраженности головных болей. Но при рентгенологическом и МРТ исследованиях гипертензионные изменения выявляются уже значительно чаще, чем исключительно клинически.

Дискоординаторный синдром представлен в обеих группах, но недостоверно (р>0,05) чаще у пациентов с сочетанной алкогольно-травматической патологией. Это не согласуется с нашими данными о сравнительной частоте несистемных головокружений (таблица 1) и может объясняться тем, что исследование координаторных функций проводилось в большинстве случаев вне периодов приступообразных головокружений, которые были связаны с приемом алкоголя и состоянием похмелья.

Данные о наличии у наблюдавшихся нами больных различных вариантов психопатологических расстройств представлены в таблице 3.

Таблица 3

Варианты психопатологических расстройств___

Варианты синдромов 1-я группа, основная: ЗЧМТ и алкогольная зависимость (п=105) 2-я группа, сравнения: только ЗЧМТ (п=48)

Психоорганический 77 (73,33%)* 13 (27,08%)

Астено-невротический 6(5,71%) 4 (8,33%)

Астенический 22 (20,95%) 31 (64,58%

Примечание: * - р<0,05 - 0,01.

0,00% 27,27%

Рис. 2. Сравнительная характеристика основных вариантов психоорганического (астенического, ас гено-эксплозивного, эксплозивного) синдрома по группам наблюдений (слева - 1-я группа, справа - 2-я).

Среди пациентов с сочетанной алкогольно-травматической патологией достоверно (р<0,01) чаще диагностировался психоорганический синдром, реже (р<0,05) - астенический при одинаковой частоте встречаемости астено-нсвротических расстройств. Среди основных вариантов психоорганического синдрома также отмечены отчетливые различия по группам (рис. 2). У пациентов с сочетанной алкогольно-травматической патологией астенический вариант присутствовал у 21 человека (27,27%) из 77, и астено-эксплозивный - у 56 (72,72%) из 77; эксплозивного варианта психопатологических расстройств у представителей этой группы не выявлено. У пациентов же 2-й группы наблюдений с только последствиями закрытой ЧМТ астенический вариант психоорганического синдрома присутствовал у 5 (38,46%) больных из 13, астено-эксплозивный - у 6 (46,15%); наконец, 2 (15,38%) пациента страдали эксплозивным вариантом психоорганического синдрома.

Таким образом, формирование стойких психопатологических расстройств, в частности в форме различных клинических вариантов психоорганического синдрома, достоверно чаще наблюдатся у лиц, получивших боевую закрытую ЧМТ и имеющих сформированную алкогольную зависимость. И наоборот, сугубо астенические расстройства разной степени выраженности достоверно чаще представлены у пациентов с последствиями закрытой ЧМТ без

признаков алкогольной зависимости, что, возможно, указывает па стабилизирующее, даже обли чающее действие алкоголя в плане формирования и развития астенических проявлений травматического гекеза. Больные, подавляя у себя астению, приходят постепенно к развитию более негативных и прогностически менее благоприятных психопатологических проявлений психоорганического синдрома.

Той или иной степени выраженности депрессивные расстройства (таблица 4) выявлялись у большинства пациентов обеих: групп: у 95 (90,48%) - в 1-й группе, и у 8 (83,33%) - во 2-й. Столь частое присутствие депрессивных расстройств в клинике последствий ЧМТ характерно именно для последствий боевой ЧМТ при формировании в дальнейшем ПТСР [Мякотных B.C., 1994; Таланкина Н.З., 2001; Шерман М.А., 2004; Альтман Д.Ш., 2006].

Что же касается уровня, выраженности депрессивных расстройств, то данные показатели также существенно различаются по выделенным группам наблюдений (рис. 3).

Таблица 4

Сравнительные уровни депрессивных расстройств__

Уровень депрессивного состояния (по Цунгу) 1-я группа, основная: ЗЧМТ и алкогольная зависимость (п=105) 2-я группа, сравнения: только ЗЧМТ (п=48)

Состояние без депрессии ( менее 50 у.д.) 10 (9,52%) 8 (16,66%)

Легкая депрессия сшуашвного или невротического генеза ( 50-59 у.д.) 7! (67,61%)* 13 (27,08%)

Субдепрессивное состояние или маскированная депрессия (60-69 у.д.) 20 (19,04%) 23 (47,93%)*

Истинное депрессивное состояние (более 70 у.д.) 4 (3,83%) 4 (8,33%)*

Примечание: * -т><0.05 -0,01.

Состояние легкой депрессии выявилось в достоверно (р<0,05) большем числе случаев среди 95 пациентов с сочеганной патологией (74,74%), чем среди 40 пациентов с последствиями закрытой боевой ЧМТ, но не страдавших хроническим алкоголизмом (32,50%) Маскированная депрессия, субдепрессивные состояния, наоборот, встречались достоверно (р<0,01) чаще у пациентов с только последствиями закрытой боевой ЧМТ (57,50%), чем у лиц с сочетанной алкогольно-травматической патологией (21,05%) Также чаще среди пациентов с исключительно последствиями ЧМТ, по сравнению с лицами с сочетанной алкогольно-травматической патологией, отмечалось истинное депрессивное состояние - соответственно в 10,0% и в 4,21% Указанные различия могут свидетельствовать о том, что хроническое и массивное употребление алкоголя, увеличивая в целом частоту посттравматических депрессивных расстройств, способствует уменьшению степени выраженности депрессии, с одной стороны, и более отчетливой ее клинике с подавлением маскированности, с другой

Были рассмотрены средние значения показателей БВ и календарного возраста (КВ) Последние в нашем случае приближались к показателям должного БВ, рассчитываемого по формуле ДБВ=0,863хКВ+б,85 [Ястребов А П, Мещанинов В Н, 2005], поэтому должный БВ можно было исключить из проводимого анализа

В 1-й группе средний показатель БВ оказался равным 55,13±7,71 годам при КВ - 37,81+6,03 лет, во 2-й - 42,17±6,98 годам при КВ - 35,55±5,21 лет Налицо отчетливое увеличение показателей БВ по сравнению с КВ, что наиболее заметно у лиц с посттравматической алкогольной зависимостью, где различия между усредненными показателями КВ и БВ достигают 17,32±3,67 лет (р<0,01), т е 5-го, наиболее неблагоприятного функционального класса процесса старения

На рис 4, кроме того, представлены результаты сравнения КВ и БВ у двух категорий обследованных - участников афганских и чеченских событий Таковых было соответственно среди наблюдений 1-й группы 58 и 40 человек, 2-й группы - 27 и 21 Как видно из диаграммы, у пациентов, проходивших службу в Чечне и имеющих сформированную алкогольную зависимость, показатели БВ абсолютно достоверно (Р<0,05) увеличиваются по сравнению с таковыми же пациентами, также перенесшими боевую закрытую ЧМТ в боевых операциях на территории Чечни, но не имеющих алкогольной зависимости При этом БВ «чеченцев», страдающих хроническим алкоголизмом, оказался даже более высоким, чем у значительно старших их по КВ «афганцев», не страдающих алкогольной зависимостью Это свидетельствует о том, что алкогольная зависимость уже в самом молодом возрасте вызывает формирование и развитие ускоренного старения, значительно более выраженного, чем у лиц - участников современных боевых действий, но не страдающих хроническим алкоголизмом

Чеч+А Чеч

контингент пациентов

□ КВ СИ Б В

Рис. 4. Усредненные показатели КВ и БВ у различных контингентов участников боевых действий. Примечание: Афг+А — ветераны Афганистана с алкогольной зависимостью; Афг - ветераны Афганистана без алкогольной зависимости; Чеч+А - ветераны Чечни с алкогольной зависимостью; Чеч - ветераны Чечни без алкогольной зависимости.

Средние показатели содержания СМП, каталазы, общего белка, общих липидов различались по группам недостоверно (Р>0,05). В то же время, в группе пациентов с последствиями закрытой ЧМТ и сформированной алкогольной зависимостью произошло достоверное (Р<0,05) возрастание средних показателей ДК, уменьшение активности псроксидазы, увеличение показателя свето-суммы ХЛ, что свидетельствует об активации процессов ПОЛ на фоне ослабления активности системы АОЗ (таблица 5).

Таблица 5

Сравнительные показатели ПОЛ и АОЗ___

Показатели 1-я группа, основная: 3,-1МТ и алкогольная завноимоаъ (п=105) 2-я группа, сравнения: только ЗЧМТ (п=48)

СМП (отн. ед.) 0.329+0,11 0,319±0,09

Общий белок (г/л) 68,6±4,86 69,03+4,43

Общие липиды (г/л) 0,448±0,09 0,511+0,19

Каталаза (мкКат/г) 2,71 ±0,19 2,43±0,21

Пероксидаза (мкКаг/г) 19,08±1,73* 35,27+3,41

ПРЭ (отн. ед.) 2,83+0,21* 1,13±0,06

ОРЭ (отн. ед.) 2,97 ±0,34** 8,28±0,54

ДК (отн. ед.) 2,602±0,25* 1,344+0,08

Светосумма ХЛ (отн. ед.) 8989,45+472,31* 5872,87±281,23

Примечание: * -Р<0.05; ** -Р<0,01.

Также в груте пациентов с сочетанной патологией произошло достоверное повышение ПРЭ и снижение ОРЭ. Высокая ОРЭ с показателем процента гемолиза эритроцитов 8,28% у травматиков против 2,97% у таковых же, но

страдающих алкогольной зависимостью, свидетельствует об истощении процессов резистентности на фоне хронического алкоголизма [Andersen H R , Nielsen J В , Nielsen F et al, 1997] ОРЭ у лиц, страдающих посттравматическим алкоголизмом находится как бы в противофазе ПОЛ и снижается вместе и параллельно с антиокислительной активностью

Напрашивается вывод о том, что при наличии алкогольной зависимости происходи-1 неспецифическая активаци i системы ПОЛ и процессов патологического старения

Также, как и в случае определения БВ, были отдельно проанализированы показатели ПОЛ и АОЗ у представителей разных военных конфликтов - в Афганистане и Чеченской респ /блике, но различай не выявлено

Анализ деятельности ВНС проведен у 69 из наблюдавшихся 153 пациентов Для указанного исследования с цепью исключения иных возможных влияний на состояние ВНС, кроме последствий ЧМТ и алкогольной зависимости, отбирались лица, имевшие минимальную отяг ощенность различного рода соматической патологией В итоге сформировались следующие подгруппы из двух групп подгруппа 1а (п=48, средний вофаст 37,96±2,95 лет) - пациенты, имеющие клинику последствий боевой закрытой ЧМТ в сочетании с 2-й стадией алкогольной зависимости, подгруппа 2а (п=21, средний возраст 36,44±2,65 лет) -пациенты, имеющие клинические проявления только последствий боевой ЧМТ

Количественный анализ данных КИТ показал (таблица 6) значимое увеличение АМо в фоновой пробе у пациентов 1а подгруппы, и незначимое увеличение АМо - в ортостатичсской

Таблица 6

Сравнительный количественный анализ результатов КИГ_

Показатели Подгруппы исследуемых пациентов

1а подгруппа (ir-lS) '.¡ЧМТ (алкоголизм 2а подгруппа (п=21) ЗЧМТ

Мо (сек ) 0,7 !9±0,102/0,612±0,03 0,781+0,03 /0,658±0,03

АМо (%) 45,48±6,39 / 57,63+7,87 26,31+2,05* /55,62+4,13

ЧСС (уд/мин ) 84,3 1±11,85/102,65±14,43 75,3±4,45/95,3±6,47

Увеличение ЧСС в ортостатической пробе (на уд/мин ) 14,5±1,89 21,3+1,7*

ВР (сек ) 0,43+0,06/0,59*0,08 0,224±0,02*/0,627±0,03

ИН (уел ед ) 108,88±15,30/12?,6±17,23 108,2+7,06 / 102 58+7,35

ИН2/ИН1 1,48±0,20 1,052±0,04

Примечания а) * - Р<0,05, б) через знак «/» обозначены показатели фоновые / при проведении ортостатической пробы

Отмечено незначимое уменьшение Мо у пациентов 1а подгруппы в фоновой и ортостатической пробах ВР достоверно увеличен в этой группе в фоновой и ортостатической пробах Величина ИН в пределах нормы у пациентов обеих групп в фоновой и ортостатической пробах, причем у пациентов 1а подгруппы ИН несколько ниже, чем у пациентов 2а подгруппы Анализ показателей свидетельствует об усилении процессов централизации управления ритмом

сердца за счет преобладания симпатических влияний и о функционировании регуляторных систем в условиях определенного напряжения

В ортостатической пробе отмечено значимое увеличение ЧСС у пациентов 2а подгруппы (21,3±1,7 при норме 10-15 уд/мин ) У пациентов 1а подгруппы увеличение ЧСС - практически в пределах нормы (14,5±1,89)

В результате проведенного исследования ритмограммы и типа регуляции синусового ритма выделено 2 основных варианта изменений - А и Б

А) Данный вариант ритмограммы и структура вариабельности сердечного ритма указывают на стабилизацию регуляции сердечного ритма с переходом регуляции с рефлекторного вегетативного уровня руководства на более низкий - гуморально-метаболический, который не способен быстро обеспечивать го-меостаз Функциональные возможности сердца снижены

Б) Ритмограмма вариабельности ритма сердца характеризуется хорошо выраженными волнами короткого, длинного и очень длинного периодов При этом моделирующее симпато-парасимпатическое воздействие преобладает над гуморалыю-метаболическими и центральными эрготропными влияниями Наибольший вклад в регуляцию сердечного ритма вносит парасимпатическая нервная система (фоновая ваготония покоя) Данный вариант регуляции ритма сердца, вероятнее всего, отражает хорошее физическое состояние, высокие адаптационные возможности и высокую стрессовую устойчивость организма

Среди пациентов 1а подгруппы варианты ритмограммы А выявлены у 21 (45%), Б — у 27 (55%) Среди пациентов 2а подгруппы варианты ритмограммы А определены у 17 (80,95%) пациентов, Б - всего у 4 (19,05%), р<0,01 Можно предположить, таким образом, что у пациентов с сочетанной алкогольно-травматической патологией в значительном числе случаев (до 55%) встречается достаточно высокий уровень адаптационных возможностей и стрессовой устойчивости организма При этом у пациентов только с последствиями ЧМТ, не страдающих хроническим алкоголизмом, высокий уровень адаптации встречается отчетливо реже В определенной степени это можно объяснить адаптоген-ными свойствами алкоголя

Результаты спектрального анализа вариабельности ритма сердца представлены в таблице 7

Таблица 7

Сравнительные результаты спектрального анализа вариабельности

сердечного ритма

Показатели Подгруппы исследуемых пациентов

1а подгруппа (п=48) ЗЧМТ+алкоголизм 2а подгруппа (п=21) ЗЧМТ

КР, % 44,50±4,48 / 50,06+4,01 27,25±0,<54/23,7±1,54

% 55,50±5,84/48,65±4,18 72,75±2,16* /75,3+5,23*

Примечания а) * - Р<0,05, б) через знак «/» обозначены показатели фоновые / при проведении ортостатической пробы

У пациентов 1а подгруппы соотношение НЯ и 1Л7 и в фоновой, и в ортостатической пробе примерно равно, что говорит о сбалансированности симпатического и парасимпатического отделов ВНС в регуляции ритма сердца В то

же время у пациентов 2а подгруппы наблюдается достоверное увеличение симпатических влияний - в регуляции ритма сердца, преобладает низкочастотная часть спектра (Ы7)

Вегетативная реактивность парасимпатического отдела ВНС и вегетативное обеспечение деятельности по результатам ортостатической пробы выглядят следующим образом

1а подгруппа реактивность парасимпатического звена снижена у 29 (60,41%) больных, в пределах условной нормы находится у 5 (10,41%) высокая - у 14 (29,18%) Вегетативное обеспечение деятельности характеризуется сниженной активацией симпатического отдела ВНС у 39 (81,25%) пациентов

2а подгруппа реактивность парасимпатического звена снижена у большинства пациентов - у 18 (85,71%) Вегетативное обеспечение деятельности характеризуется активацией симпатического отдела ВНС

Таким образом, у пациентов с исключительно последствиями боевой закрытой ЧМТ определяется отчетливая дисфункция неспецифических систем головного мозга с тенденцией к симнатикотонии при недостаточности защитно-приспособительных механизмов У пациентов же с сочетанием последствий боевой ЧМТ и алкогольной зависимости в большинстве случаев, наоборот, выявлен повышенный тонус парасимпатической нервной системы и более высокие адаптационные возможности и хорошая стрессовая устойчивость организма, что скорее всего объясняется адаптогенным действием алкоголя В определенной степени данный феномен является временно позитивным, но затем, указанный позитив сменяется тяжелыми негативными влияниями алкогольной зависимости с формированием интоксикационно-травматической энцефалопатии Варианты нормальной ЭЭГ среди пациентов обеих групп практически не встречались В то же время довольно редко и практически с одинаковой частотой по группам наблюдений (14,1 и 11,1%) определялся отчетливо дезоргани га-ванный вариант ЭЭГ Существенные, достоверные (р<0,05 - 0,01) различия выявлены при сравнении числа больных с общемозговыми изменениями по органическому типу с наличием эпилептиформной, ирритативной, очаг овой патологической активности и при сравнении частоты встречаемости десинхронизированного варианта организованной активности И в том, и в другом случае указанные ЭЭГ феномены встречались чаще (р<0,05) среди больных с сочетанной церебральной алкогольно-травматической патологией Десинхронизация альфа-активности сопровождалась у этих больных доминированием по всем областям мозга бета-активности высокой частоты и малой амплитуды, что согласуется с данными некоторых авторов о характере ЭЭГ изменений при хроническом алкоголизме [Колупаев Г П с соавт , 1997] В принципе механизм формирования данного ЭЭГ синдрома связан с угнетением активности неспецифических ядер зрительного бугра, усилением деятельности ретикулярной формации ствола и заднего гипоталамуса, со спокойным состоянием переднего гипоталамуса и хвостатого ядра [Жирмунская Ь А , 1997] Но при наличии алкогольной зависимое ги усиление бета-активности может быть связано с патологически усиленным возбуждением в дофамин-мезолимбических структурах мозга, что делает эти структуры гиперреактивными, а вследствие гиперреактивности данных

структур, относящихся к восходящей активирующей системе мозга, происходит усиленное генерирование частот бета-диапазона [Колупаев Г П с соавт , 1997]

С учетом возможной локализации функциональных нарушений в различных структурах головного мозга [Жирмунская ЕЛ, 1997] были выделены три ведущих уровня дисфункции ерединно-стволовых структур - каудальный, верхне-стволовой и диэнцефальный Для сочетанного варианта церебральной патологии более характерным (р<0,05), нежели для травматического, оказался диэнцефальный уровень дисфункции (соответственно в 61,4% и 30% наблюдений), характеризующийся признаками ликвородинамических нарушений, бета-волнами, раздражением медио-базалышх отделов височных областей Вероятно, в состоянии абстиненции именно дисфункция диэнцефального уровня проявляет себя клинически

Каудальный уровень дисфункции, отражаемый нарушениями биоэлектрической активности, исходящими из образований ретикулярной формации ствола, области IV желудочка, варолиева моста, наоборот, имеет скорее исключительно травматический генез (р<0,01), а при присоединении обусловленных хроническим алкоголизмом изменений биоэлектрической активности частота проявлений данного каудального уровня дисфункции снижается в 4 раза (соответственно в 11,3% и 46,7% наблюдений), уступая перзенство функциональным расстройствам на диэнцефалыюм уровне

Та или иная пароксизмальная преимущественно эпилептиформная активность была обнаружена у 70 (66,67%) из 105 больных 1-й группы, преимущественно неэпилептиформная - у 35 (33,33%) У ряда пациентов имели место оба варианта пароксизмальной активности Для пацигнтов 2-й группы указанные показатели составили соответственно 20 (42,13%) и 28 (57,87%)

Явное (р<0,01) преобладание наблюдений с наличием эпилептиформной активности на ЭЭГ отмечено у больных с эпилептическим синдромом (симптоматической эпилепсией) в качестве ведущего в клинической картине сочетан-иои алкогольно-травматической церебральной патологии - у 44 (89,8%) из 49 Среди больных с ведущими гипертензионным и дискоординаторным синдромами в неврологической картине заболевания указанные показатели составили соответственно 14 (36,84) из 38 и 12 (66,67%) из 18 больных При этом у некоторых больных с пароксизмальными дискоординаторными расстройствами последние предположительно также могут быть эпилептического генеза, проявляясь в качестве простых парциальных вестибулярных эпилептических припадков, что сочетается с преимущественно генерализованной эпилептиформной активностью, регистрируемой на ЭЭГ

ВЫВОДЫ

1 Субъективные и объективные непрологичсские симптомы, нсйропси-хологические проявления у больных с последствиями легкой боевой ЧМТ и аналогичной ЧМТ в сочетании с посттравматической алкогольной зависимостью отчетливо различаются

2 При алкоголыю-траиматическом варианте патологии преобладают головные боли без ликвородинамических кризов, тремор конечностей, диссомни-ческие, мнестические, чувствительные, и вестибулярные расстройства, нарушения мышечного тонуса, эпилептические припадки, для исключительно травматического генеза заболевания характерно развитие ликвородинамических кризов, сочетание раздражительности с агрессивностью, наличие стойких глазодвигательных нарушений

3 В структуре нейропсихологических патологических проявлений больных с алкогольно-травматической церебральной патологией отчетливо преобладает психоорганический синдром с преимущественно астено-эксплозивными проявлениями на фоне легко выраженной депрессии, при исключительно последствиях боевой ЧМТ, насборот, преобладает астенический посттравматический синдром на фоне боле,с выраженных субдепрессивных и маскировано-депрессивных нарушений, а психоорганический синдром может проявляться эксплозивными формами

4 Получение легкой закрытой ЧМТ в условиях боевых действий и ХПЭС боевой обстановки само по себе является фактором риска раннего старения, а присоединение в дальнейшем хронической алкогольной зависимости значительно усугубляет данный патологический феномен Формирование и развитие ускоренного старения при создавшихся условиях возможно уже в молодом возрасте

5 При наличии алкогольной зависимости, сформировавшейся после получения легкой боевой ЧМТ, происходит выраженная активизация системы ПОЛ на фоне ослабления активности системы АОЗ - возрастают показатели ДК, уменьшается активность перокеидазы, увеличиваются показатели свето-суммы ХЛ, повышается ПРЭ и снижается ОРЭ, что указывает на постепенное истощение процессов резистентности именно вследствие алкогольной зависимости, так как при исключительно травматической церебральной патологии указанные сдвиги представляются отчетпиво менее выраженными

6 Как при исключи гельно травматическом, так и при алкогольно-травматическом генезе церебральной патологии определяется отчетливая дисфункция неспецифических систем головного мозга и расстройства регуляции сердечно-сосудистой системы, но при этом последствия ЧМТ провоцируют тенденцию к симпатикотонии при недостаточности защитно-приспособитсльных механизмов, а алкогольная зависимость, наоборот, - тенденцию к парасимпатикотонии при повышении адаптационных возможностей и стрессовой устойчивости, что может быть связачо с временным адаптогенным действием алкоголя

7 Присоединение алког ольной зависимости к последствиям легкой боевой ЧМТ отражается на биоэлектрической активности головного мозга Харак-

терные для последствий ЧМТ дезорганизованные и гиперсинхронные варианты ЭЭГ при преимущественно каудальном уровне дисфункции уступают место общемозговым изменениям органического типа с наличием патологической эпилептиформной, ирритативной, очаговой активности на фоне десинхрониза-ции альфа-ритма, доминировании бета-активности высокой частоты и малой амплитуды при преимущественно диэнцефальном уровне дисфункции

8 Лица, перенесшие легкие боевые ЧМТ и ХГТЭС боевой обстановки, часто обращаются к алкоголю, как к средству, облегчающему ряд симптомов, но при эгом алкоголь способствует нарастанию корковых и внутренних атро-фий головного мозга, возникновению и прогрессированию диффузного аксо-нального повреждения и нарушений таламо-кортикальных связей, запущенных травмой В итоге формируется новый, устойчивый тип сочетанной органической церебральной патологии, характеризующийся специфическими клиническими проявлениями, функциональными, патогенетическими расстройствами

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Наблюдение и лечение больных - бывших участников современных вооруженных конфликтов, страдающих последствиями легких боевых ЧМТ в сочетании с сформировавшейся в посттравматическом периоде алкогольной зависимостью, необходимо проводить в условиях специализированных лечебно-профилактических учреждений - госпиталей для ветеранов войн с привлечением специалистов - неврологов, психиатров, наркологов, психологов

2 В комплекс исследований у означенной категории пациентов должны быть включены неврологические, нейропсихологичеекие, патопсихологические методики, тестовые программы и шкалы, определение БВ, состояния систем ПОЛ и АОЗ, аппаратное вегетотестирование с проведением КИГ, электроэнцефалография

3 Представленные в диссертации итоговые дифференциально-диагностические критерии рекомендуется использовать для решения вопросов как дифференциальной диагностики между последствиями исключительно боевой ЧМТ и аналогичной ЧМТ в сочетании с посттравматической алкогольной зависимостью, так и для обозначения совокупной величины вклада в сочетан-ную патологию травматической и алкогольной составляющих, что бывает необходимым для адекватного решения вопросов стратегии и тактики лечения каждого пациента

4 Результаты, полученные в процессе проведения рекомендованных клинических исследований, могут быть использованы в качестве диагностических критериев, а при проведении повторных исследований в динамике - как показатели эффективности, либо, наоборот, неэффективности лечения

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Ямпольская В В Особенности клиники и течения алкогольной зависимости у лиц, перенесших боевую закрытую черепно-мозговую травму [текст] / В .В Ямпольская // «Вопросы медицинской и социальной помощи участникам войн, вооруженных конфликтов, контртеррористических операций, лицам по-

жилого и старческого возраста» Всероссийское совещание по вопросам реабилитации участников вооруженных конфликтов, контртеррористических операций, п ред заел врача РФ С И Спектора - Екатеринбург, 7-11 декабря 2003 -Екатеринбург изд-во УГМА, 2003 - С 154-157

2 Ямпольская В В Особенности механизмов вегетативной регуляции у пациентов с сочетанием последствий боевой черепно-мозговой травмы и алкогольной зависимости [текст] / В В Ямпольская, В С Мякотных, Н 3 Таланкина //Госпитальный вестник -Екатеринбург, 2004 -№1 (2) -С 14-16

3 Мякотных В С Система перекисного окисления липидов в патогенезе последствий боевой черепно-мозговой травмы у пациентов с алкогольной зависимостью [текст] /ВС Мякотных, В В Ямпольская, В Н Мещанинов, Ю Е Катырева, Е М Звездина, В Ю Берсенева // Сборник научных трудов кировской межрегиональной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов «Вятские встречи» - Киров, 2004 - С 87-89

4 Ямпольская В В Проблемы реабилитации участников современных вооруженных конфликтов с сочетаниями последствий черепно-мозговой травмы и алкогольной зависимостью [текст] / В В Ямпольская, В С Мякотных, С Л Спектор // Старшее поколение (Самара) - 2004 - №2 УШ-й Международный семинар «Самарские лекции»- С 31-32

5 Мякотных В С Проблема раннего старения участников локальных вооруженных конфликтов, получивших боевую травму головного мозга и страдающих алкогольной зависимостью [текст] /ВС Мякотных, В В Ямпольская // Клиническая геронтология - 2004 -№9 Тезисы IX-й Международной научно-практической конференции «Пожилой больной Качество жизни» - С 53

6 Мякотных В С Сочетания последствий черепно-мозговой травмы и алкогольной зависимости у частников современных локальных конфликтов и вопросы их социальной реабилитации [текст] /ВС Мякотных, В В Ямпольская // Состояние и перспективы социально-медицинской работы с ветеранами и участниками вооруженных конфликтов Материалы У-й Всероссийской научно-практической конференции - Екатеринбург, 2005 - С 174-178

7 Ямпольская В В Проблема раннего старения участников современных вооруженных конфликтов с алкогольной зависимостью и последствиями че репно-мозговой травмы [текст] / В В Ямпольская, В С Мякотных // Альмана> «Геронтология и гериатрия» - М , 2005 - вып 4 - С 44-48

8 Ямпольская В В Клинические и патогенетические аспекты последствий легкой боевой закрытой черепно-мозговой травмы у пациентов с алкогольной зависимостью [текст] / В В Ямпольская, В С Мякотных, В Н Самойлова, Л А Бальберт // Сборник трудов Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию медицинской службы и 10-летию госпиталя ГУВД Свердловской области - Екатеринбург Изд-во Уральского университета, 2005 -С 533-535

9 Ямпольская В В Преждевременное старение ветеранов современных вооруженных конфликтов, отягощенных алкогольной зависимостью [текст] / ВТЗ Ямпольская, В С Мякотных // П-я Всероссийская научно-практическая конференция «Общество, государство и медицина для пожилых и инвалидов»

Программа конференции, тезисы докладов, кат<шог выставки - М , 2005 - С 139-140

10 Мякотных В С Проблемы раннего старения участников современных вооруженных конфликтов, страдающих алкоюльной зависимостью [текст] / В С Мякотных, В В Ямпольская, В Н Самойлова, А А Бальберт // Клиническая геронтология - 2005 - №9 Х-я Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной Качество жизни» - С 128

11 Мякотных В С Посттравматические стрессовые расстройства у ветеранов современных вооруженных конфликтов [текст] / ВС Мякотных, В В Ямпольская, С И Спектор, В Н Самойлова, А А Бальберт, Н 3 Таланкина // Госпитальный вестник - Екатеринбург, 2005 - №4 - С 9-14

12 Мякотных В С Особенности последствий легкой боевой закрытой черепно-мозговой травмы, сочетающейся с хронической алкогольной зависимостью [текст] /ВС Мякотных, В В Ямпольская // Сборник научных трудов Кировской межрегиональной научно-практической конференции неврологов, детских неврологов и нейрохирургов «Новые технологии лечения неврологических больных» - Киров, 2006 - С 46-49

13 Мякотных В С Особенности отдаленных последствий легкой боевой закрытой черепно-мозговой травмы, сочетающихся с хронической алкогольной зависимость [текст] /ВС Мякотных, В В Ямпо тьская // Актуальные вопросы клинической неврологии Сборник научных раСот к 100-летию Константина Владиславовича Шиманского - Челябинск Изд-вэ «Челябинская государственная медицинская академия», 2006 - С 74-77

14 Мякотных В С Ускоренное старение учаспшков современных военных конфликтов [текст] / ВС Мякотных, В В Ямпольская, ВН Самойлова, А А Бальберт, Т А Боровкова, В Н Мещанинов // Известия Уральского государственного университета - 2006 -№45 - С 264-272

15 Мякотных В С Ускоренное старение участников современных вооруженных конфликтов [текст] /ВС Мякотных, В В Ямпольская, В Н Самойлова, А А Бальберт, Т А Боровкова, В Н Мещанинов // Безопасность жизнедеятельности - 2007 - № 1 - С 18-23

16 Мякотных В С Укоренное старение участников современных вооруженных конфликтов с последствиями боевой закрытой черепно-мозговой травмы и алкогольной зависимостью [текст] /ВС Мякотных, В В Ямпольская, В Н Самойлова, А А Бальберт, Т А Боровкова, В Н Мещанинов, О Н Матвеева // Успехи геронтологии - 2007 - Вып 20 - С 112-117

17 Мякотных В С Клинические особенности последствий боевой черепно-мозговой травмы, сочетающихся с хронической алкогольной зависимостью [текст] /ВС Мякотных, В В Ямпольская // Госпитальный вестник - Екатеринбург, 2007 - №2 - С 2-8

Подписано в печать и ю 07 Формат 60x84 '/|6

Объем 1 пл_Тираж 100 зкз_Заказ № 747

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы

Вторая половина XX—го — начало XXI—го веков охарактеризовались многочисленными, так называемыми локальными, военными конфликтами, в ряде из которых военнослужащие советских, российских вооруженных сил принимали самое непосредственное участие (Афганистан, Приднестровье, Таджикистан, Абхазия, Чечня и др.). В результате на смену огромному количеству ветеранов Великой Отечественной, Второй Мировой войны пришла новая общественная структура, общественная группировка бывших участников современных военных конфликтов. Среди них — значительное число еще молодых людей, перенесших ранения, травмы, тяжелые инфекционные заболевания, хронический психоэмоциональный стресс (ХПЭС) боевой обстановки и «накопившие» в своем организме через различные сроки после выхода из зоны боевых действий значительное число заболеваний [5, 25, 124, 183, 204, 205]. Данная ситуация, осложненная развитием так называемого посттраматического стрессового расстройства (ПТСР) — сложного полисиндромального образования с наличием стойких многолетних переживаний прошлой и настоящей психотравмирующей ситуации [24, 100, 102, 133, 134, 135, 156, 159, 160, 162, 175, 178, 260, 277], способствовала активизации процесса ускоренного, патологического старения пострадавших [25, 124, 128, 154, 196, 236]. Не последнюю роль в этом процессе ускоренного старения сыграла, на наш взгляд, сформировавшаяся после получения боевой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) хроническая алкогольная зависимость, количество пациентов с которой непрерывно растет. Число пациентов нашей клиники, Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн, например, с сочетанием последствий боевой закрытой ЧМТ, полученной в современных вооруженных конфликтах, и алкогольной зависимости выросло за последние 7 — 8 лет на 77,42%.

С другой стороны, процессы раннего, патологического старения связаны, по нашему мнению, с последствиями боевых ЧМТ, ХПЭС, хронической алкогольной зависимостью не напрямую, а через нарастающие нарушения вегетативной, нейрогуморальной регуляции деятельности, в первую очередь, сердечно-сосудистой системы. И оснований для подобного рода утверждения достаточно. Хорошо известно, например, что получение даже легкой боевой травмы головного мозга приводит к появлению стойких посттравматических изменений [127, 138], в том числе выраженных вегетативных расстройств, развитию раннего атеросклероза, артериальной гипертонии (АГ) недостаточности мозгового кровообращения [5, 25]. Природа вегетативных нарушений, возможности их терапевтической коррекции являются одной из актуальных проблем современной послевоенной медицины [203, 204, 205].

Наконец, хроническая алкогольная зависимость в сочетании с последствиями боевой ЧМТ и ускоренным старением не могут не сказаться на изменениях, происходящих в системах перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиокислительной защиты организма (АОЗ), тем более, .что указанные системы уже достаточно давно признаны ответственными за процессы старения в целом, в том числе патологического, связанного с развитием и накоплением многих заболеваний [222, 258]. Разумеется, что в связи с этим интересным было бы на основе изучения изменений, происходящих в системах ПОЛ и АОЗ, вегетативного регулирования деятельности сердечно-сосудистой системы, представить концепцию раннего старения ветеранов современных вооруженных конфликтов, перенесших боевые ЧМТ и страдающих сформированной уже после выхода из зоны боевых действий алкогольной зависимостью.

Надо сказать, что в целом исследований по проблеме клинических и патогенетических взаимоотношений последствий ЧМТ и хронической алкогольной зависимости, а тем более сформировавшейся после получения боевой травмы, немного, но данная проблема существует, и тенденция к увеличению количества такого рода больных налицо. Все это заставило углубиться в разработку представленной темы научного исследования, поставив соответствующие цель и задачи.

Цель исследования — изучение клинико-патогенетических особенностей отдаленного периода современной легкой боевой черепно-мозговой травмы, сочетающегося с развившейся и сформировавшейся в посттравматическом периоде хронической алкогольной зависимостью.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности субъективной и объективной неврологической симптоматики у больных с последствиями легкой боевой ЧМТ и хронической алкогольной зависимости 2-й ст. в сравнении с пациентами с последствиями аналогичной боевой ЧМТ, но не страдающих алкогольной зависимостью.

2. Проанализировать нейропсихологические, патопсихологические особенности больных с последствиями легкой боевой ЧМТ и алкогольной зависимостью 2-й ст. при сравнении их с таковыми же, но у пациентов только с последствиями аналогичной боевой ЧМТ.

3. Исследовать проблему ускоренного, патологического старения бывших участников современных военных конфликтов, определив вклад в данный процесс последствий легкой боевой ЧМТ и сформированной алкогольной зависимости.

4. Представить и проанализировать спектр изменений, происходящих в системах ПОЛ и АОЗ у бывших участников современных военных конфликтов при наличии у них последствий легкой боевой ЧМТ, хронической алкогольной зависимости и патологического, ускоренного старения.

5. В сравнительном аспекте, у больных — бывших участников современных вооруженных конфликтов с сочетанной алкогольно-травматической и исключительно травматической церебральной патологией при использовании аппаратного вегетотестирования, кардиоинтервалографии изучить особенности функционального состояния вегетативной нервной системы, регуляции деятельности сердечно—сосудистой системы.

6. При использовании метода электроэнцефалографии (ЭЭГ) проанализировать и выделить основные варианты нарушений биоэлектрической активности, связанных как с последствиями легкой боевой ЧМТ в сочетании с алкогольной зависимостью, так и в сравнительном аспекте — с исключительно последствиями аналогичной боевой ЧМТ.

7. Представить концепцию формирования нового, устойчивого типа соче-танной органической алкогольно-травматической церебральной патологии, характеризующегося специфическими клиническими проявлениями, функциональными, патогенетическими расстройствами.

Научная новизна

В процессе наблюдения значительного числа больных - участников современных вооруженных конфликтов, страдающих последствиями легких закрытых боевых ЧМТ и сформировавшейся после выхода из зоны боевых действий хронической алкогольной зависимостью, с помощью клинико— неврологических, нейропсихологических, патопсихологических исследований впервые выявлены, сгруппированы и подробно описаны типичные для данной сочетанной алкогольно-травматической церебральной патологии симптомы и синдромы. При этом сравнение выявленных клинических феноменов проводилось с таковыми же, имеющими место у лиц, перенесших аналогичные боевые ЧМТ, но не страдавших хроническим алкоголизмом.

Также в указанном сравнительном аспекте впервые обнаружен феномен раннего, ускоренного патологического старения, формирующегося под влиянием как травматической болезни головного мозга, так, и даже в более значительной степени, - хронической алкогольной зависимости. При этом в патогенетический механизм данного процесса ускоренного старения на алкогольно-травматическом фоне оказалась отчетливо вовлеченной активизация системы ПОЛ при снижении активности АОЗ.

При сравнительном анализе патологических сдвигов биоэлектрической активности головного мозга и функционирования вегетативной нервной системы также были выявлены типичные для рассматриваемой алкогольно-травматической патологии изменения. Оказался повышенным тонус парасимпатической нервной системы; определены более высокие, чем при исключительно последствиях боевой ЧМТ, адаптационные возможности и хорошая стрессовая устойчивость организма, что, скорее всего, объясняется временным адаптоген-ным действием алкоголя; в то же время обнаружены нарастающие расстройства нейрогуморальной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы. Спектр нарушений биоэлектрической активности мозга оказался также достаточно типичным именно для рассматриваемой сочетанной алкогольно-травматической патологии и характеризовался тем, что типичные для последствий ЧМТ дезорганизованные и гиперсинхронные варианты ЭЭГ при преимущественно каудальном уровне дисфункции уступают место общемозговым изменениям органического типа с наличием патологической эпилептиформной, ирри-тативной, очаговой активности на фоне десинхронизации альфа-ритма, доминировании бета-активности высокой частоты и малой амплитуды при преимущественно диэнцефальном уровне дисфункции.

Таким образом, выделен новый, устойчивый тип сочетанной органической церебральной патологии, характеризующийся значительно более выраженными неврологическими, психопатологическими клиническими проявлениями, функциональными, патогенетическими расстройствами, чем те, которые наблюдаются при исключительно травматическом генезе заболевания даже при условии получения ЧМТ в боевой обстановке, в присутствии ХПЭС.

Практическое значение

Результаты исследования могут быть использованы для составления стандартов диагностики и программ восстановительного лечения больных с последствиями боевой ЧМТ, для прогнозирования результативности проводимой реабилитации, для подбора индивидуальной адекватной и безопасной терапии, сочетающей средства патогенетического лечения последствий боевой ЧМТ, ПТСР, хронической алкогольной зависимости. Именно использованный в работе исследовательский комплекс предлагается в качестве обязательного, стандартного для пациентов с последствиями боевой ЧМТ, сочетающихся с алкогольной зависимостью. При этом диспансерное наблюдение и лечение указанной категории пациентов должно проводиться в условиях специализированной психоневрологической клиники при участии неврологов, психиатров, наркологов, медицинских психологов, знакомых с основными проблемами так называемой послевоенной медицины и имеющих опыт работы в данной отрасли здравоохранения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Алкогольно-травматическое поражение центральной нервной системы у бывших участников современных военных конфликтов представляет собой особый, устойчивый тип сочетанной органической церебральной патологии, характеризующийся отчетливыми специфическими неврологическими, психопатологическими клиническими проявлениями, функциональными, патогенетическими расстройствами.

2. Хроническая алкогольная зависимость в случае ее формирования в отдаленном периоде легкой боевой ЧМТ всегда усугубляет течение травматической болезни головного мозга, утяжеляет ее прогноз, несмотря на кажущееся адаптогенное, облегчающее ряд симптомов последствий ЧМТ действие алкоголя на начальном этапе его постоянного и массивного употребления.

3. Сочетание последствий легкой боевой ЧМТ и сформированной алкогольной зависимости сопровождается отчетливым, патологическим ускорением процесса старения организма, что в значительной степени патогенетически зависит от активизации у лиц с сочетанной церебральной алкогольно-травматической патологией системы ПОЛ при одновременном угнетении системы АОЗ, а также от развивающихся специфических нарушений вегетативной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы.

4. Выявленные нарушения биоэлектрической активности головного мозга проявляются специфическими для сочетания последствий легкой боевой ЧМТ и алкогольной зависимости феноменами, основные из которых: преобладание общемозговых изменений органического типа с наличием эпилептиформной, ир-ритативной, очаговой патологической активности; десинхронизация альфа-активности при диффузном доминировании бета—активности высокой частоты и малой амплитуды; признаки преимущественно диэнцефального уровня дисфункции.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования используются в практической деятельности специализированных служб Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн как на поликлиническом, так и на стационарном уровнях, а также в педагогическом процессе на кафедрах геронтологии и гериатрии и нервных болезней и нейрохирургии Уральской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены и доложены на заседаниях областного общества неврологов Свердловской области, на заседаниях проблемных комиссий «Нервные болезни и нейрохирургия» при Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 2004 — 2007), на Всероссийском совещании по вопросам реабилитации участников вооруженных конфликтов, контртеррористических операций (Екатеринбург, 2003), на VIII—м Международном семинаре «Самарские лекции» на тему «Опыт деятельности благотворительных организаций в специализированных учреждениях здравоохранения и социальной защиты по реабилитации ветеранов войн» (Самара, 2004), на V—й Всероссийской научно-практической конференции «Состояние и перспективы социально-медицинской работы с ветеранами и участниками вооруженных конфликтов» (Екатеринбург, 2005), на П-й Всероссийской научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых» (Москва, 2005), на региональной конференции, посвященной 65—летию Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн «Состояние и перспективы медико-социальной работы с ветеранами и участниками вооруженных конфликтов» (Екатеринбург, 2006), на XI-й Международной конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2006)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 работ, из них 6 журнальных статей, 3 - в реферируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав с описанием результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 11 рисунками, 17 таблицами, 3—мя клиническими примерами. Список литературы включает 303 источника: 223 отечественных и 80 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Субъективные и объективные неврологические симптомы, ней-ропсихологические проявления у больных с последствиями легкой боевой ЧМТ и аналогичной ЧМТ в сочетании с посттравматической алкогольной зависимостью отчетливо различаются.

2. При алкогольно-травматическом варианте патологии преобладают головные боли без ликвородинамических кризов, тремор конечностей, диссомнические, мнестические, чувствительные, и вестибулярные расстройства, нарушения мышечного тонуса, эпилептические припадки; для исключительно травматического генеза заболевания характерно развитие ликвородинамических кризов, сочетание раздражительности с агрессивностью, наличие стойких глазодвигательных нарушений.

3. В структуре нейропсихологических патологических проявлений больных с алкогольно-травматической церебральной патологией отчетливо преобладает психоорганический синдром с преимущественно астено-эксплозивными проявлениями на фоне легко выраженной депрессии; при исключительно последствиях боевой ЧМТ, наоборот, преобладает астенический посттравматический синдром на фоне более выраженных субдепрессивных и маскировано-депрессивных нарушений, а психоорганический синдром может проявляться эксплозивными формами.

4. Получение легкой закрытой ЧМТ в условиях боевых действий и ХПЭС боевой обстановки само по себе является фактором риска раннего старения, а присоединение в дальнейшем хронической алкогольной зависимости значительно усугубляет данный патологический феномен. Формирование и развитие ускоренного старения при создавшихся условиях возможно уже в молодом возрасте.

5. При наличии алкогольной зависимости, сформировавшейся после получения легкой боевой ЧМТ, происходит выраженная активизация системы ПОЛ на фоне ослабления активности системы АОЗ - возрастают показатели ДК, уменьшается активность пероксидазы, увеличиваются показатели светосуммы ХЛ, повышается ПРЭ и снижается ОРЭ, что указывает на постепенное истощение процессов резистентности именно вследствие алкогольной зависимости, так как при исключительно травматической церебральной патологии указанные сдвиги представляются отчетливо менее выраженными.

6. Как при исключительно травматическом, так и при алкогольно-травматическом генезе церебральной патологии определяется отчетливая дисфункция неспецифических систем головного мозга и расстройства регуляции сердечно-сосудистой системы, но при этом последствия ЧМТ провоцируют тенденцию к симпатикотонии при недостаточности защитно-приспособительных механизмов, а алкогольная зависимость, наоборот, -тенденцию к парасимпатикотонии при повышении адаптационных возможностей и стрессовой устойчивости, что может быть связано с временным адаптогенным действием алкоголя.

7. Присоединение алкогольной зависимости к последствиям легкой боевой ЧМТ отражается на биоэлектрической активности головного мозга. Характерные для последствий ЧМТ дезорганизованные и гиперсинхронные варианты ЭЭГ при преимущественно каудальном уровне дисфункции уступают место общемозговым изменениям органического типа с наличием патологической эпилептиформной, ирритативной, очаговой активности на фоне десинхронизации альфа-ритма, доминировании бета-активности высокой частоты и малой амплитуды при преимущественно диэнцефаль-ном уровне дисфункции.

8. Лица, перенесшие легкие боевые ЧМТ и ХПЭС боевой обстановки, часто обращаются к алкоголю, как к средству, облегчающему ряд симптомов, но при этом алкоголь способствует нарастанию корковых и внутренних атрофий головного мозга, возникновению и прогрессированию диффузного аксонального повреждения и нарушений таламо-кортикальных связей, запущенных травмой. В итоге формируется новый, устойчивый тип сочетанной органической церебральной патологии, характеризующийся специфическими клиническими проявлениями, функциональными, патогенетическими расстройствами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наблюдение и лечение больных — бывших участников современных вооруженных конфликтов, страдающих последствиями легких боевых ЧМТ в сочетании с сформировавшейся в посттравматическом периоде алкогольной зависимостью, необходимо проводить в условиях специализированных лечебно-профилактических учреждений — госпиталей для ветеранов войн с привлечением специалистов — неврологов, психиатров, наркологов, психологов.

2. В комплекс исследований у означенной категории пациентов должны быть включены неврологические, нейропсихологические, патопсихологические методики, тестовые программы и шкалы, определение БВ, состояния систем ПОЛ и АОЗ, аппаратное вегетотестирование с проведением КИГ, электроэнцефалография.

3. Представленные в диссертации итоговые дифференциально-диагностические критерии рекомендуется использовать для решения вопросов как дифференциальной диагностики между последствиями исключительно боевой ЧМТ и аналогичной ЧМТ в сочетании с посттравматической алкогольной зависимостью, так и для обозначения совокупной величины вклада в сочетанную патологию травматической и алкогольной составляющих, что бывает необходимым для адекватного решения вопросов стратегии и тактики лечения каждого пациента.

4. Результаты, полученные в процессе проведения рекомендованных клинических исследований, могут быть использованы в качестве диагностических критериев, а при проведении повторных исследований в динамике - как показатели эффективности, либо, наоборот, неэффективности лечения.