Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-патогенетические аспекты сочетаннойпатологии органов мочевой и гепатобилиарной систем удетей с применением кристаллоскопии биосред

На правах рукописи

РГЗ ОД

2 з Ф:З

Журавлёва Наталья Сергеевна

клинико-патогенетические аспекты сочетанной патологии органов мочевой и гепатобилиарной систем у детей с применением кристаллоскопии биосред

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург 2002

Работа выполнена в Уральской Государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Н. А. Хрущева

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

кандидат физико-математических наук, доцент Е. В. Конопснко доктор медицинских наук И. А. Тузанкина

кандидат медицинских наук, доцент В. Л. Зеленцова

Ведущее учреждение:

Пермская Государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится «_»_

2002 года в час. на

заседании Диссертационного Совета Д.208.102.02. в Уральской государственной медицинской академии (620219, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской государственной медицинской академии (г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17).

Автореферат разослан «_»

2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук.

профессор Е. Д. Рождественская

3. 4/Ъ

/О Э Д /£ X _ /у !Г /О

Актуальность проблемы

Анализ литературы последних лет, материалы конгрессов педиатров России

свидетельствуют об ухудшении здоровья детей и подростков (Баранов A.A., Намазова J1.C., 2001; Игнатова М.С., 2000; Мазур Л.И., 2001).

Наблюдается рост хронической патологии. Это относится и к болезням органов мочевой системы, распространенность которых увеличивается, особенно в экологически неблагоприятных регионах, достигая 187 - 210 на 1000 (Усов И.Н., Дрозд Д.В., 1989; Ганиев М.Г. и соавт., 1990; Албегова Д.В.,1993; Перепелкина Н.Ю.,1995; Зеленцова В.Л., 2001). Болезни органов мочевой системы (ОМС) приносят большой экономический ущерб, особенно при развитии у больных терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН), требующей использования высокозатратных технологий - диализ, трансплантация. По данным годового отчета за 2000 год в Свердловской области дети-инвалиды составляют 3,8% от числа всех детей, состоящих на учете у врачей-нефрологов.

Имеются отдельные сообщения в литературе о заинтересованности органов гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта у детей с нефрологической патологией (Вялкова A.A. и соавт., 1993; Мазурин A.B. и соавт., 1994; Хрущева H.A. и соавт., 1996, 2000).

Среди общеизвестных предрасполагающих и причиннозначимых факторов развития полиорганной патологии у детей с заболеаниями ОМС всеобщее внимание привлекает и роль неблагоприятных средовых факторов. На фоне экологически напряженной ситуации в Уральском регионе отмечается подъем вирусных ' заболеваний. Доказан высокий уровень вирусоносительства, инфицирования хлампднями и уреаплазмами беременных женщин и возникновения внутриутробного инфицирования плода, ребенка во время родов, заражения детей в очагах вирусных инфекций в семьях (Козлова С.Н. и соавт., 2001; Ястребов А.П. и соавт., 2001). Имеются публикации в литературе о наличии различных вирусных ассоциаций у детей с патологией ОМС, пищеварения (Коровина H.A. и соавт., 1991; Лозовская Л.С., 1994; Горчакова Л.Н. и соавт., Длин В.В., 1993, 2001; Хрущева H.A. и соавт., 1996. 2001). Между тем указанные работы нередко противоречивы и не

отражают в полном объеме механизмы патогенеза сочетанной патологии почек, гепатобилиарной системы и в целом органов пищеварения.

В связи со значительными успехами биофизики все большую роль в диагностике различных заболеваний, определении стабильности клеточных мембран приобретает изучение структурирования различных биологических жидкостей организма, основанного на представлении об участии жидких кристаллов в патогенезе ряда заболеваний (Шварцбейн A.A., 1988; Кононенко Е.В. и соавт., 1989, 1997; Хрущева H.A. и соавт., 2000, 2001; Журавлева Н.С. и соавт., 1999, 2001; Груздев М.П., 2000; Першина Р.Г. и соавт., 2001).

Однако, поляризационно - оптический анализ морфологических структур кристаллизации мочи у детей с патологией ОМС не получил достаточного научного обоснования и практического применения.

Ряд исследователей в последние годы обращает внимание на то, что при проведении объективного обследования ребенка, а также анализа результатов лабораторных, инструментальных, морфологических исследований выявляются фенотипические признаки синдрома дисплазии соединительной ткани (СДСТ) (Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989; Игнатова М.С., 2001; Дмитриева Е.Г., 2000; Синявская O.A., 2001).

Синдром ДСТ, объединяющий многочисленную генетически гетерогенную группу аномалий развития органов и заболеваний, представляет собой актуальную для изучения проблему в виду значительной распространенности синдрома ДСТ, а также многообразия функций в организме, которые выполняет соединительная ткань (Земцовский Э.В., 1998; Перетолчина Т.Ф., 2000).

Принимая во внимание перечисленные недостаточно изученные проблемы у детей с патологией ОМС при выполнении настоящей работы были поставлены цель и следующие задачи:

Цель: на основании современного комплексного обследования детей с патологией органов мочевой и гепатобилиарной систем с использованием поляризационно-оптичсских параметров биологических жидкостей (моча, желчь, плазма) определить активность, степень тяжести, нарушения функционального

состояния органов (почек, печени, билиарного тракта) в динамике патологического процесса с последующим внедрением результатов в практическую деятельность врачей.

Задачи исследования:

1. Определить частоту сочетанной патологии органов мочевой системы (ОМС), гепатобилиарной и особенности клинических проявлений с учетом данных анамнеза, активности патологического процесса и функционального состояния систем.

2. Сопоставить результаты исследований клинико-лабораторных, инструментальных, морфобиоптических методов и установить показатели высокого риска формирования патологии ОМС и гепатобилиарной системы с учетом констатации синдрома дисплазии соединительной ткани, с установлением этиологических факторов.

3. Для уточнения активности, степени тяжести патологического процесса, функции органов мочевой и гепатобилиарной систем дополнительно к традиционным методам обследования включить определение морфотипов кристаллов биологических жидкостей: моча, желчь, плазма.

4. Оценить синдром эндогенной интоксикации как интегральный показатель тяжести течения сочетанной патологии органов мочевой и гепатобилиарной систем и эффективности проводимой терапии.

5. Установить клиническую эффективность препарата «Вобэнзим» в комплексной терапии у детей с заболеваниями почек и органов пищеварения на основе традиционных методов исследования и кристаллоскопии биосред.

Научная новизна исследования При наблюдении за детьми с патологией органов мочевой системы из региона с высокой техногенной загрязненностью выявлена полиорганность поражения, с высокой частотой (0,7) у них диагностировались заболевания гепатобилиарной системы, ассоциированные с поливирусной инфекцией (97,6 %) (в 3 раза выше, чем в контрольной группе - 30,8%), и (или) хламидийной (я=0,33), уреаплазменной ^=0,22) инфекциями на фоне вторичной иммунологической недостаточности.

С помощью комплекса клинико-фенотипических признаков и методов обследования: лабораторных, инструментальных, морфобиоптических у большинства больных с сочетанной патологией ОМС и гепатобилиарной систем диагностирован синдром дисплазии соединительной ткани (ДСТ). С частотой 0,8 синдром ДСТ у наблюдаемых детей проявлялся увеличением внешних малых аномалий развития >5, наличием соматических аномалий и структурных дисплазий со стороны ОМС ^=0,74), синдром ДСТ сердца диагностирован у этих детей с частотой 0,8, костные аномалии выявлялись у 2/3 больных ^=0,6), аномалии желчного пузыря у трети пациентов ^=0,34).

Впервые в нефрологии установлена особенность морфологического состава мочи у пациентов с заболеваниями ОМС в зависимости от активности патологического процесса и нарушений функции почек. Разработаны математические критерии активности заболеваний ОМС с учетом функции почек, основанные на поляризационно-оптическом исследовании мочи.

Наряду с традиционными методами обследования больных с патологией органов мочевой и гепатобилиарной систем следует использовать и поляризационно-оптический метод исследования биологических жидкостей, позволяющий определять активность патологического процесса, тяжесть течения заболевания, вплоть до развития угрозометрических состояний, а также осуществлять динамическое слежение за эффективностью проводимой комплексной терапии.

Практическое значение работы

Результаты проведенного обследования больных свидетельствуют о высокой частоте сочетанной патологии органов мочевой системы различного генеза (наследственного, врожденного и приобретенного) и гепатобилиарной системы (70%). У большинства наблюдаемых детей отмечались признаки вторичной иммунологической недостаточности, малой мозговой дисфункции и симптомы вегетососудпстой дистопии.

Наличие у большинства больных с сочетанной патологией ОМС и пищеварения синдрома дисплазии соединительной ткани при неблагоприятных воздействиях наследственных, врожденных и средопых факторов на плод, новорожденного

обосновывают необходимость тщательного изучения анамнеза, клинического обследования больных, а также комплексного вирусологического, серологического, иммунологического обследования детей (особенно при торпидном течении нефропатнй) с использованием поляризационно-оптической микроскопии биологических жидкостей (плазма, моча, желчь) для оценки активности патологического процесса и эффективности проводимой терапии.

Показатели эндотоксикограммы, кристаллоскопии мочи, желчи, плазмы позволяют представить сложную адаптационную реакцию больного как ассоциативный результат изменений биохимических, коагуляционных и стуктурных свойств биологических жидкостей организма наблюдаемых детей.

Показана целесообразность применения на фоне традиционной терапии сочетанной патологии ОМС и гепатобилиарной системы препаратов, обладающих противовирусным, иммуномодулирующим действием (виферон, человеческий лейкоцитарный интерферон, лейкинферон); гепатопротективным, желчегонным действием (ЛИВ 52, гептрал), а также препарата системной энзимотерапии -вобэнзим.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику нефрологического отделения ОДКБ №1 г. Екатеринбурга. Результаты работы используются в учебном процессе студентов педиатрического факультета УГМА, элективном курсе по функциональной диагностике в педиатрии на кафедре детских болезней педиатрического факультета, семинарских занятиях для интернов и клинических ординаторов УГМА.

Получена приоритетная справка и заявка № 2001125865 / 14(027469) на патент «Способ диагностики функции почек у детей с патологией органов мочевой системы» от 20.09.01/17.10.01 г.

Данные результатов исследования целесообразно использовать в работе детских соматических отделений стационаров, специализированных нефрологичеекпх отделений, в работе нефрологичеекпх и гастроэнтерологических кабинетов детских

поликлиник и детских санаториев нефрологического и гастроэнтерологического профиля.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов УГМА (Екатеринбург, 1994, 1995, 1996, 2000, 2001), Международной школе и научно-практической конференции по детской нефрологии (Оренбург, 1997), I Конгрессе педиатров-нефрологов и урологов (Москва, 1998), Международной конференции «Атопический дерматит-2000» (Екатеринбург, 2000), II Всероссийской научно-практической конференции «Морфология биологических жидкостей в диагностике и контроле эффективности лечения» (Москва, 2001).

По материалам диссертации опубликовано 14 работ.

Положения, выносимые на защиту

1. На основании проведенного комплексного обследования больных с патологией ОМС и гепатобилиарной системы было выявлено, что факторами высокого риска возникновения сочетанной патологии у наблюдаемых детей в условиях промышленного региона с высокой техногенной загрязненностью были: наличие заболеваний почек и органов пищеварения в семье, отягощенный акушерский анамнез, патологическое течение беременности и родов у матерей, внутриутробная гипоксия плода, частые повторные вирусные, вирусно-бактериальные инфекции на фоне синдрома соединительнотканной дисплазии.

2. При атипичном, рецидивирующем течении заболеваний органов мочевой системы у детей, резистентности к проводимой терапии была диагностирована полиорганность поражения с преобладанием патологии гепатобилиарной зоны и, в целом, желудочно-кишечного тракта, ассоциированная с поливирусной и/или хламидийной, уреаплазменной инфекциями, на фоне вторичной иммунологической недостаточности.

3. С высокой частотой у детей с ОМС и гепатобилиарной зоны был выявлен синдром дисплазии соединительной ткани (ц = 0,8). Множественные признаки синдрома дисплазии соединительной ткани (внешние малые, костные,

соматические аномалии развития со стороны органов мочевой, сердечнососудистой систем, желчного пузыря и тромбоцитопатия), проявлялись выраженными клинико-функциональными изменениями со стороны указанных органов и тромбоцитов.

4. Структурно-оптические изменения мочи, желчи, плазмы при сочетанных заболеваниях органов мочевой системы и гепатобилиарной зоны обусловлены активностью патологического процесса, нарушением функции почек, органов желудочно-кишечного тракта и могут быть использованы как интегральный показатель биохимических, коагуляционных, биофизических сдвигов в указанных биологических жидкостях организма обследованных детей.

5. При сопоставлении особенностей структурообразования в биологических жидкостях (моча, желчь, плазма) в зависимости от активности патологического процесса было выявлено увеличение размеров и частоты встречаемости элементов текстуры (в том числе конгломератов), появление атипичных форм, ускорение процессов агрегирования биосред с начала экспозиции препаратов (по сравнению со здоровыми детьми, р < 0,05) при наличии определенных морфо-функциональных изменений органов у обследованных детей (наследственного, врожденного, приобретенного генеза).

6. Характерной особенностью у пациентов с патологией органов мочевой системы при наличии почечной недостаточности острого периода, ОПН, ХПН II - III степени, несмотря на активность патологического процесса, отмечалось состояние угнетенного структурообразования в образцах мочи, отсутствие зональной структуры.

Объем и стуктура диссертации Диссертация изложена на .... страницах компьютерного текста, содержит .... таблиц, .... рисунков. Приведено 6 выписок из историй болезни. Диссертация состоит из введения, обзора литературы. 5 глав собственных наблюдений с их обсуждением, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 294 отечественных и иностранных авторов.

Материалы и методы исследования

В основу работы положены материалы комплексного обследования, лечения и катамнестического наблюдения 140 детей с различными заболеваниями органов мочевой системы в возрасте от 6 месяцев до 14 лет.

Контрольную группу составили 23 практически здоровых ребенка при одинаковых условиях питания, развития. Достоверных различий по полу и возрасту основной и контрольной групп не выявлено.

Всем детям, находившимся под наблюдением, проводился комплекс клинико-лабораторных и инструментальных методов исследований, принятых в современной нефрологии, а также гастроэнтерологии при наличии у детей сочетанной патологии (ОМС) и печени. ' Всего выполнено 3.392 клинических и лабораторно-инструментальных исследований, в том числе 1.142 - в динамике патологического процесса.

Наблюдение и обследование больных проводилось на базе нефрологического и гастроэнтерологического отделений областной детской клинической больницы (ОДКБ №1) г. Екатеринбурга в динамике заболевания в течение от 6 месяцев до 3 лет.

С целью первичного анализа полученного материала была составлена кодировка для электронной версии истории болезни ребенка с сочетанной патологией ОМС и печени. Структура кодировки включает 14 разделов: паспортная часть; данные объективного обследования; анамнез заболевания, жизни; семейная патология; клиннко-лабораторные, инструментальные исследования; серовирусологические, иммунологические исследования; показатели гемокоагуляции и синдрома эндогенной интоксикации; кристаллоскопия биологических жидкостей; заключения специалистов (оториноларинголога, окулиста, невролога, гинеколога, сурдолога -по показаниям); развернутый клинический диагноз; лечение. Были выделены 254 расчетных параметра (в зависимости от периодов болезни и функции исследуемых органов), используемых при анализе данных результатов исследований.

Комплекс лабораторно-инструмептальных исследований включал: общий анализ крови, мочи, пробу по Нечипоренко, определение, суточной протеинурии и

суточной экскреции оксалатов, оценку характера степени бактериурии и чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. Функциональное состояние почек оценивалось по результатам пробы Зимницкого, клиренса эндогенного креатинина, уровню мочевины в крови и динамической реносцинтиграфии с Тс-99т-Пентатех или Тс-99ш-технеМаг (гамма-камера МБ-9100, фирма «Гамма» ВНР, по лицензии фирмы Picker).

Ультразвуковое исследование брюшной полости, почек, мочевого пузыря (до и после микции) проводилось на аппарате Sonoline S.L. 450 фирмы Siemens. Рентгено-урологическое исследование включало экскреторную урографию, микционную цистоуретрографию, по показаниям цистоскопию и урофлоуметрию.

Функциональное состояние печени оценивалось по результатам биохимического анализа крови с определением показателей белкового, белково-липидного обменов, С-реактивного белка, активности трансаминаз (аланиновой, аспарагиновой), билирубина, щелочной фосфатазы, фибриногена, гамма-глютамилтранспептидазы, протромбннового индекса. По показаниям проводилась гепатосцинтиграфия (гамма-камера фирмы «Гамма» ВНР, препарат 99шТс- бромезида).

Эхографическое исследование состояния желчевыделительной системы (ЖВС) (эхохолецистография) проводилась на аппарате Sonoline S.L. 450 фирмы Siemens, работающего в режиме реального времени датчиками с частотой 3,5 - 5 Мгц.

Серо-вирусологические исследования включали определение HbsAg и других маркеров вируса гепатита В: IIBeAg, allBe, aHBcor IgM, Ig G - в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА), allBs - реакцией непрямой гемагглютинации (РНГА), а также определялись антитела к вирусу гепатита С (метод ИФА, «АВВОТТ», «РОШ-Москва») (зав. вирусологической лабораторией ОДКБ №1 Е.Г. Колотвинова).

Методом полимерезной цепной реакции (лаборатория молекулярной диагностики ОДКБ, зав. лабораторией д.м.н. А. Г.Сергеев) определялись ДНК HBV, РНК HCV - в крови, фрагменты вирусов герпеса I и II типов, V типа (цитомегаловирус) - в крови; а также фрагменты ДНК хламндий, уреаплазмы, мпкоплазмы - в уретральном эпителии у 44 больных.

Иммунологические методы. Определение иммунологических показателей проводилось в иммунологической лаборатории ОДКБ №1 г. Екатеринбурга (зав. лабораторией - д. м.н. И.А. Тузанкина).

Состояние гуморального иммунитета оценивалось по содержанию сыворточных ^А, 1цМ, ^О и общих ^Е. Уровни ^А, 1§М, определяли методом простой радиальной иммунодиффузин по Мапо'т' С. е1 а! (1965) с использованием отечественных сывороток и стандартов.

Общие ^Е исследовали методом иммуноферментного анализа с помощью тест-системы производства Ставропольского НПО «Аллерген». Количество циркулирующих иммунных комплексов исследовалось методом осаждения их в 3,75% растворе этиленгликоля по О1£еоп е( а1 (1977). Общий уровень комплемента крови определялся по методу Вавиловой Л.Т и соавт. (1984) .

Фагоцитарная активность нейтрофилов крови определялась по методу А.И.Иванова, Б.А.Чухловина (1967). Оценка Т-системы иммунитета проводилась методами розеткообразования, описанными в методических рекомендациях института клинической иммунологии СО АМН СССР и Томского военно-медицинского факультета (Томск, 1986).

Гемостазиологические методы. Всем наблюдаемым больным в динамике патологического процесса исследовался тромбоцитарный и плазменный гемостаз. В качестве лабораторных критериев синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) - 4 степени тяжести использованы следующие основные маркеры: количество тромбоцитов, связывающая способность альбумина, уровень среднемолекулярных пептидов (СМП) при длинах волн Х=254 нм и >.=280 нм, показатель преломления цитратнон плазмы (ППП), антипротеазная активность плазмы, кристаллоскопия цитратной плазмы и с ингибитором протеолиза, паракоагуляционные тесты (лаборатория гемореологии ОДКБ, научн. руковод. - к.м.н., доцент Н.Н.Кузнецов, зав. лабораторией, к.м.н. Г.А. Вершинина).

Специальное обследование представлено кристаллоскопией биологических жидкостей организма (кровь, желчь, моча).

Приготовление и просмотр препаратов /иазмы осуществлялись по методике,

предложенной к.м.н., доцентом Кузнецовым H.H. и соавт., 1994 (лаборатория гемореологии ОДКБ, зав. лабораторией, к.м.н. Вершинина Г.А.); препаратов желчи - по методике, модифицированной Шварцбейн A.A., Кононенко Е.В.., 1988 г. (а. с. № 1486932 от 15.02.89 г.); образцов мочи - по методике исследования мочи ЛИТОС, разработанной МОНИКИ (Шатохина С. Н., а.с. № 1681182 СССР, патент 2007716 РФ), 1997 г. и модифицированной Кононенко Е. В., Журавлевой Н.С. и соавт., 1997 (приоритетная справка и заявка № 2001125865 / 14(027469) на патент «Способ диагностики функции почек у детей с патологией органов мочевой системы» от 20.09.01/17.10.01 г.).

Исследование мочи методом ЛИТОС сочеталось с кристаллоскопией открытой капли мочи без добавок (в проходящем и поляризованном свете) и микроскопией осадка мочи стандартным методом. Анализ структуры выполнялся на микроскопах МБИ-6 и ЛЮМАМ при увеличении х70...х150.

На основе существующих методик описания структур, составлена кодировка анализируемых структурных признаков мочи (таблица 1). Из представленной таблицы видно, что выделено 20 основных структурных признаков мочи.

С целью упрощения представления результатов кристаллоскопии биологических жидкостей для каждого параметра проводился расчет средневзвешенного значения, учитывающего как общее количество, так и выраженность структурного признака.

В качестве удобной (компактной и информативной) формы представления морфологических данных использовалась модель "структурной формулы", составляемой на основе -больших объемов результатов исследований и с помощью отработанных нормированных значений. Выраженность морфопризнаков в баллах суммировалась и умножалась на 100.

Ряду больных проведены морфологические исследования в виде биопсии почек (в том числе операционной) и печени с последующей световой микроскопией.

Результаты лабораторных исследований представлены в работе в единицах международной системы (СИ). Обработка всего комплекса лабораторных данных проведена методами вариационной статистики с вычислением средней

Таблица 1

КОДИРОВКА СТРУКТУРНЫХ ПРИЗНАКОВ МОЧИ_

1. Игольчатые кристаллы (ИК) 0-нет 1-мелкие мало 2-мелкие много 3- крупные мало 4-крупные много (скопления)

2 Игольчатые кристаллы с центром роста (И К) 0-нет 1-мелкие мало 2- мелкие много 3- крупные мало 4- крупные много (скопления)

3 Дендриты (Д) 0-нет 1-мелкие мало 2-мелкие много 3-крупные мало 4-крупные много (и скопления )

4 Дендриты с центром роста (Дц) 0-нет 1-мелкие мало 2-мелкие много 3-крупные мало 4- крупные много (и скопления)

5 Дендриты с преимущесвенным направлением четырех-шести лучевые (Д 4-6) 0-нет 1-единичные 2- много

6 Дендриты «геометрические» (Дг) 0-нет 1-единичные 2-много

7 Сферодендриты (СФД) 0-нет 1 -мелкие мало 2-мелкие много 3- крупные мало 4-крупные много (и скопления)

8 Сферолиты (СФ) 0-нет 1-мелкие мало 2- мелкие много 3- крупные мало 4- крупные много (и скопления)

9 Пластинчатые кристаллы (ПК) 0-нет 1-единичные 2- много

10 Ураты (У) 0-нет 1-единичные 2- много

и Кристаллы оксалатов и/или трипельфосфатов с пирамидками роста (Кокс/Пр. Ктр/Пр) 0-нет 1-единичные 2-много

12 Кристаллы трпиельфосфата др\гон формы (Ктр/дф) 0-нет 1 -единичные 2-миот

13 | Кристаллы мочено» кислоты (КМК) 0-нег

1-единичные 2- много

14 Растрескивание капли (РК) 0-нет 1 -«паутина» 2-крупные, глубокие трещины

15 Камеры (К) 0-нет 1-есть

16 Собственное белковое кольцо (БК) 0-нет 1-<1 мм 2-1^3 мм 3->3мм

17 Ячеистая структура («паркет») (ЯС) 0-нет 1-есть

18 Атипичные формы (признаки дистрофических изменений в почках) (АФ) 0-нет 1- конфокальные домены 2-прямоугольные кристаллы холестерина 3-«скелетные» кристаллы 4-другае

19 Наличие зональной структуры (ЗС) 0-нет 1 - есть

20 Размеры кристаллов 1-<0,05 мм 2-от 0,05 до 0,2 мм 3- от 0,2 до0,5 мм 4->0,5 мм (на все поле зрения)

арифметической (M), средней ошибки средней арифметической (m), средневзвешенного значения (сред.зн.), критерия Стыодента (t) и определением уровня достоверности различий (р), с привлечением методов многофакторного анализа, позволяющего учитывать как количественные, так и номинативные и логические признаки. Математическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере при помощи программного обеспечения Microsoft Excel 97, Biostat.

Для оценки значимости различий долей (процентов) использовался расчет непараметрического критерия <р углового преобразования Фишера. Различия считали статистически значимыми (сравниваемые выборки принадлежат разным генеральным совокупностям) при двустороннем уровне значимости (достоверности) р < 0,05. Для выяснения степени статистической зависимости между изучаемыми параметрами рассчитывался линейный коэффициент корреляции (г) (J.R.Taylor, 1982). Считалось, что связь между параметрами сильная при г > 0,47; слабая при г < 0,47.

Результаты исследования

Под наблюдением находилось 140 больных с заболеваниями ОМС различного генеза в возрасте от 6 месяцев до 14 лет. Больных гломерулонефритом (ГН) было 53, из них острый ГН (ОГН) - у 21 пациента (нефритический синдром ОГН - 15 чел., нефротический синдром ОГН - 6 чел.), ХГН - у 32 пациентов (ХГН, нефротическая форма - у 20; ХГН, гематурическая форма - у 12); детей с вторичным пиелонефритом - 42; пациентов с тубулоинтерстициальным нефритом (ТИН) (дизметаболический, токсико-аллергический вариант, сочетанного генеза) - 26; с хроническим циститом - 6; с люпус-нефритом, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, наследственным нефритом - по 3; с урологической патологией и фосфат-диабетом - по 2.

Преобладающее число детей (75,7%) были дошкольного и младшего школьного возраста. Мальчики составили 56,6% в группе детей больных гломерулонефритом. Соотношение девочек и мальчиков среди детей с ТИН (абактериальным и бактериальным) было 3,3:1. Девочек, больных пиелонефритом и циститом, было в 4 раза больше, чем мальчиков. 93 пациента (66,4%) наблюдались в периоде клинической или клинико-лабораторной ремиссии в течение от 6 месяцев до 3 лет.

У 33,6% детей продолжительность болезни при первом исследовании была до года, из них у 8 больных острым гломерулонефритом (нефротический и нефритический синдромы 1:1) и у 3-х - люпус-нефритом поступили в стационар на первом месяце заболевания.

У 98 детей (основная группа) с заболеваниями ОМС диагностирована гепатобилиарная патология (70%). У 23 детей (16,0 %) выявлен хронический гепатит, ассоциированный с НВУ - у 10 больных, с НСУ - у 8 пациентов, с СМУ и НБУ - по одному, неуточненный - у 2, аутоиммунный - у одной пациентки. Дискинезия билиарной системы имелась более чем у 2/3 детей с сочетанной патологией ОМС и печени. Холецистит диагностирован у 6 пациентов, желчнокаменная болезнь - у 4 детей.

Обращало на себя внимание наличие у детей с сочетанной патологией ОМС и печени высокой частоты кариеса (62%), у каждого третьего ребенка - последствия

перинатальной энцефалопатии, у каждого четвертого имелась патология кишечника (энтерит и/или колит, синдром разраженного кишечника). У 31% детей выявлена глистно-паразитарная инвазия, у 24% - эндокринная патология (задержка полового развития, ожирение, гипофункция щитовидной железы, нарушение толерантности к углеводам), а также - хронический тонзиллит и/или аденоидит (15%), анемия (13%), атопический дерматит (12%), вульвовагинит (12%), хронический панкреатит (10,3%).

Группы сравнения 1 и 2 составили дети с сочетанной патологией органов мочевой системы (ОМС) и пищеварения (энтерит и/или колит, синдром раздраженного кишечника, панкреатит) и без патологии желудочно-кишечного тракта - 17 (12%) и 25 (18%) - соответственно.

Проводимые нами клинические наблюдения (от б месяцев до 3 лет) за детьми с патологией ОМС показали, что в последние годы отмечается не только увеличение удельного веса латентно протекающих клинических вариантов патологии, со склонностью к переходу в хроническое течение, но и преобладание форм заболеваний, протекающих с гематурией и тубулярными дисфункциями.

При проведении объективного обследования больных отмечена высокая частота встречаемости (ц=0,84) внешних малых аномалий развития (ВМАР). Обращает на себя внимание тот факт, что ВМАР у пациентов сочетались с соматическими аномалиями ОМС с частотой q=0,74, сердечно-сосудистой системы ^=0,8), костной системы ^=0,6), аномалиями желчного пузыря (ц=0,34), тромбоцитопатиями (ц=0,043). Наличие синдрома соединительнотканной дисплазии у большинства больных свидетельствует о внутриутробном нарушении соединительной ткани многих органов и систем, что снижало эффективность проводимой терапии.

У 62,3 % детей с ГН отмечено в активный период заболевания транзиторное снижение клубочковой фильтрации по данным клиренса эндогенного креатинина и результатам динамической реносцинтиграфии с гломерулотропным РФП 99шТс -пентатех. Наряду с нарушением функции фильтрации в период начальных проявлений ОГН или рецидива хронического ГН была зарегистрирована измененная функция канальцев у большинства обследованных детей: удлинение секреции и/или

изменения экскреции тубулотропного РФП 99шТс-технеМаг в различной степени выраженности. У половины пациентов с ТИН (бактериальным и абактериальным) диагностировано нарушение концентрационной функции и/или секреции и экскреции 99шТс-технеМаг. У детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря выявлялись изменения в зависимости от типа дисфункции (гиперкинетическая, гипокинетическая) по данным ритма спонтанных мочеиспусканий, объема остаточной мочи в мочевом пузыре, урофлоуметрии.

Анализ данных анамнеза показал сочетание нескольких причинно-значимых факторов в развитии заболеваний органов мочевой системы у детей. У 38,6% обследуемых нефрологических больных отмечалась семейная отягощенность заболеваниями ОМС: из них у 17,9% была однотипная с пробандом патология и в 20,7% случаев выявлялись различные нефро-урологические заболевания у пробанда и родственников. Патологией гепатобилиарной системы семейный анамнез был отягощен у 28% пациентов (преимущественно в основной группе), гастродуоденальной зоны - у 48,6%, патологией обмена веществ (ожирение, желчнокаменная болезнь, мочекаменная болезнь) - у 36,4%, аллергическими заболеваниями и реакциями - у 7% больных. Профессиональные вредности выявлены у 19,8% родителей.

Не исключено, что в возникновении патологии почек и органов пищеварения у наблюдаемых нами детей большую роль играли и вирусные инфекции. Так, при изучении данных анамнеза у 64% детей были частые ОРВИ, наряду с этим у детей отмечены кишечные инфекции невыявленной этиологии. Анамнестические данные у нефрологических больных с патологией органов пищеварения свидетельствовали о высоком риске внутриутробного вирусного инфицирования при осложненном течении беременности у 85,3% матерен: гестозы I и II половины, угроза прерывания беременности, перенесенные острые вирусные инфекции, обострение хронических заболеваний, в том числе почек, во время беременности. У большинства наблюдаемых детей от патологической беременности на протяжении первого года жизни имелись проявления перинатальной энцефалопатии, а возрасте 3-6 лет диагностировались резидуальные симптомы внутричерепной гипсртсмзии,

Таблица 2

Характеристика перинатального периода и развития на первом году жизни детей с патологией ОМС и гепатобилиарной системы

Группы наблюдений Основная группа (п=98) Группа сравнения 1 (п=17) группа сравнения 2 (п=25)

Неблагоприятные факторы п, чел. % п, чел. % п, чел. %

1. Антенатальный период

1.1 Отягощенный акушерский анамнез 64 65,3 7 41,2 8 32,0

1.2. Ранний гестоз 25 25,6 4 23,5 8 32,0

1.3. Поздний гестоз 39 39,8 6 35,2 7 28,0

1.4. Гестоз I и 11 половины 19 19,4 3 17,6 4 16,0

1.5. Отеки/Изменения в анализах мочи 21/18 21,4/ 18.3 5/4 29,4/ 23,5 5/5 20,0/ 20,0

1.6. ОРВИ 31 31,6 10 58,9 9 36,0

1.7. Анемия 11 11.2 2 11,8 2 8,0

1.8. Хроническая внутриутробная гипоксия плода 28 28,6 4 23,5 6 24,0

1.9. Угроза преждевременного прерывания беременности 18 18,4 3 17,6 2 8,0

2. Интранатачьный период

2.1 Слабость родовой деятельности 12 12,2 2 11,8 2 8,0

2.2. Длительный безводный период 40 40,8 4 23,5 5 .20,0

2.3. Оперативное родораз-решение 6 6,1 0 0,0 0 0,0

2.4. Обвнтпе пуповиной 4 4,1 1 5,9 1 4,0

2.5. Недоношенность 2 2,0 1 5,9 2 8,0

3. Неонатальный период

3.1. ППЦНС 88 89.8 13 76.5 16 64,0

3.2.Натальная травма ШОП 41 41.8 8 47.1 10 40,0

3.3. Энтероколит 36 1 36,7 6 35,3 5 20,0

4. Развитие на первом году жизни

4.1. Раннее смешанное и искусственное вскармливание 81 82,7 8 47,1 11 44,0

4.2. Отставание в физическом развитии 8 8,2 2 11,8 3 12,0

4.3. Рахит/анемия 1/10 1,0/ 10,2 0/0 0/0 2/1 8,0/ 4,0

4.4. Аллергические реакции 32 32,7 5 29,4 6 24,0

4.5. Острые заболевания 37 37.8 5 29.4 8 32,0

повышенной восприимчивости к острым инфекционным заболеваниям, развитие аллергических реакций, вегето-сосудистой дистонии, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, манифестаций заболеваний почек.

У большинства наблюдаемых нами больных выявлялись депрессии иммунитета в виде снижения содержания Т-лимфоцитов, увеличения содержания О-лимфоцитов, уменьшения способности к фагоцитозу, дисиммуноглобулинемией. Таким образом, сочетанная патология у наблюдаемых детей связана с поражением триединства центральных регуляторных механизмов: центральной нервной, эндокринной или иммунологической систем.

Обращают на себя внимание результаты проведенного ретроспективного анализа исследований сывороток крови на маркеры НВУ у 3.005 детей в возрасте от 2-х до 15 лет (1991 - 1996 г.г.), взятых при поступлении в нефрологическое отделение ОДКБ, а также у детей, бывших на консультации у нефролога в областной детской поликлинике. У 325 пациентов были обнаружены те или иные маркеры инфицированное™ вирусом гепатита В, что составило 10,8%, т.е. каждый десятый больной с патологией ОМС являлся носителем маркеров НВУ. Такой процент инфицированное™ в три раза превышает показатель среди здоровых детей в популяции - 3,8 - 4,2%. Подтверждением ассоциации сочетанной патологии ОМС и хронического гепатита явились более поздние исследования больных, которые выявили аналогичные показатели. По данным анамнеза острый вирусный гепатит перенес каждый 8-й ребенок, 10 детей были из семейных очагов персистирующей НВ-внрусной инфекции.

Выявлена тенденция к преобладанию репликативной формы носительства НВУ (53,3%) над интегративной (46,7%), особенно у детей с гломерулонефритом, нефротической формой. Причем, в 2 раза чаще инфицирование НВ - вирусом зафиксировано у больных ХГН по сравнению с ОГН (ОГН - 16,8%, ХГН - 33,7%), что согласуется с литературными данными (Длин В.В., 1993). Реже всего маркеры НВУ выявлялись у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря по сравнению с другими заболеваниями ОМС (пиелонефрит - 22,4%;

тубулоинтерстициапьный нефрит - 18,7%; нейрогенная дисфункция мочевого пузыря - 8,4%).

Из числа детей с сочетанной патологией почек и органов пищеварения, ассоциированной с НВ-вирусной инфекцией половина приходится на больных гломерулонефритом (50,5%), из них 2/3 составляют пациенты с нефротическим вариантом заболевания. Клинически нефротическая форма гломерулонефрита, ассоциированного с HBV, являлась частично гормонорезистентной, отмечались частые рецидивы заболевания (более двух раз за 6 месяцев), затяжное течение, что отмечено и другими исследователями (Наумова В.И. и соавт., 1982, Длин В.В., 1993; Хрущева H.A., 1994, 1996).

Хронический гепатит у 5 (4,7%) детей протекал с максимальной активностью. Все дети жаловались на боли в животе, отмечена плотность печени и ее увеличение на 5 - 6 см из подреберья. У всех детей отмечался астено-вегетативный синдром, геморрагический (множественные экхимозы на нижних конечностях, периодически носовые кровотечения), цитолиза (повышение активности трансаминаз в 4 - 6 раз), холестаза (увеличение щелочной фосфатазы), эндотоксикоза III ст., дисиммуноглобулинемия, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов.

Персистенция HBV у большинства детей с патологией ОМС сочеталась с заболеваниями органов пищеварения (дискинезии билиарной системы, холецистит, гепатит, панкреатит).

Из 98 обследованных нами детей основной группы у 8 (8,2%) были обнаружены РНК HCV (PCR) и антн-HCV, что свидетельствовало об ассоциации с HCV-инфекцией (нефротическая форма ХГН была диагностирована у 2 пациентов, гематурическая форма ХГН - у 1, вторичный пиелонефрит - у 3 и тубулоинтерстнциальный нефрит - у 2 больных).

При анализе анамнестических данных оказхтось, что острый период гепатита отсутствовал у всех обследованных детей. Начальный период HCV - инфекции протекал латентно, не сопровождаясь выраженными клиническими симптомами

болезни и в связи с этим не был своевременно распознан. Хронический гепатит С развивался как первично-хронический процесс у всех наблюдаемых больных.

Нарушение функции ретикуло-эндотелиальной системы печени (по данным статической гепатосцинтиграфии) обнаружено у 2/3 больных с хроническим гепатитом, при этом отмечалось неравномерное накопление радиофармпрепарата в печени. Обращает внимание, что данный метод исследования явился более чувствительным у наблюдаемых детей по сравнению с биохимической гепатограммой (р<0,05). Во всех случаях течение нефрологического заболевания было затяжным, рецидивирующим, резистентным к проводимой терапии.

Нарушение тонуса и моторики желчевыделительной системы выявлено у большинства детей (66,3%) основной группы. Преобладающими были гипертонические состояния желчного пузыря, общего желчного протока и сфинктеров (74,1%), у 16,0% - гипотонические, у 9,9% - сочетанные нарушения функционального состояния различных отделов желчевыводящей системы. Снижение концентрационной функции желчного пузыря выявлено у 11% пациентов.

Результаты клинического обследования больных с дискинезией билиарной системы (п=34), предъявляемые ими жалобы, величина АД, показатели ЭКГ, результаты определения исходной вегетативной реактивности (по данным кардиоинтервалографии) и с фармакологической нагрузкой (проба с нитроглицерином) выявили состояние вегетативной дистонии по смешанному варианту.

Методом поляризационной микроскопии изучен фазовый состав желчи (ФСЖ) у 36 детей с патологией органов мочевой и гспатобнлнарной систем. При анализе результатов исследования у большинства детей (78%) с патологией ОМС зарегистрированы изменения в гепатобилиарпой системе и поджелудочной железе на ра¡личных стадиях патологического процесса (таблица 3).

На основании комплексного серологического, вирусологического исследований установлена высокая частота ассоциации заболеваний почек различного генеза с псрсистептпой вирусной инфекцией (97.6%), что в 3 раза чаше, чем в контрольной

Таблица 3

Характер и частота изменений в гепатобилиарной системе и поджелудочной железе у детей с патологией ОМС

Изменения в гепатопанкреатической зоне Общее число обследованных больных (п = 36)

абсолютное частота, ц

1.Функциональные изменения(дискинезни) 3 0,10

2.Воспалительные изменения в желчном пузыре: а)умеренные* б)выраженные (холецистит) 25 3 0,36 0,10

3.Воспалительные изменения в поджелудочной железе* 5 0,14

4.Воспалительные изменения в желчном пузыре и поджелудочной железе* 12 0,33

5.Угрожаемые по ЖКБ* 11 0.30

Примечание: * - сочетание выявленных изменений:

п.2а + п.5 = 5 больных: п.З + п.5 = 1 больной; п.4 + п.5 = 5 больных.

группе (30,8%). Достоверных различий в результатах серо-вирусологических исследований в группах сравнения не выявлено (р>0,1).

Наблюдение за детьми с патологией ОМС и гепатобилиарной в течение от 6 месяцев до 3 лет обнаружило антитела к вирусу простого герпеса у 44,5% , к цитомегаловирусу - у 43,2%. Ассоциация антител к вирусу простого герпеса и цитомегаловирусу была зарегистрирована у 28,8% детей. Маркеры вируса гепатита В выявлены у каждого пятого больного с гломерулонефритом и каждого десятого -с патологией ОМС. РНК НСУ и аНСУ обнаружены у каждого восьмого больного с сочетанной патологией органов мочевой и гепатобилиарной систем. У каждого третьего обследованного ребенка с патологией ОМС пиелонефрит и цистит был ассоциирован с хламидийной или урсаилазмсиной инфекциями.

Представленные данные свидетельствуют о поливирусном инфицировании и персистснции вирусов у больных с патологией орг анон моченой и гепагобнлнарной

систем. При наличии вирусного инфицирования сочетанные заболевания у наблюдаемых детей носили затяжное или часто рецидивирующее течение, были резистентны к проводимой терапии.

Таблица 4

Показатели синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) у больных с патологией почек и хроническим гепатитом в зависимости

[ 1ориол болезни Лабораторные показатели Частота в %

— -5 з о < 1С о о О СМП2 Фибриног сн, г/л ПТИ ППП ИАПАП Этамолов ый тест + | Ортофена 1 н.тест +

Активный периол, СОИ III 300,6+0,05 р < 0,01 0.23+ 0,01 р< 0.01 0,348± 0,06 р<0,05 3,7+0,2 р<0,05 86,3+ 0,5 Р>0,1 о о о о" +1 СЧ оо О Я <?" — с 1,0±0,001 ! п<0.05 35,3 30,0

lk-рмОЛ стихания. ОН II 238,0 ± 0.02 р > 0.1 0.163± 0.05 р<0.01 0.29S+ 0.02 р>0.1 2,8+ 0.05 р>0.1 96,9± 0.05 Р<0,1 r-t О о ©' +1 гч — О О *т о П. V — а -1,710,005 Г»<0.02 13,6 11,2

i 3 с 2 х — 'J 2 236.7+6.9 0,09+ 0.01 0,29± 0,02 2,5±0.5 80110 1,3470± 0,0005 От-6 ло-3 Б. Н о Отриц.

Условные обозначения: СМП1. СМП2 - среднемолекулярные пептиды при длине волны соответственно 254 и 280 им; ПТП - протромбниовый индекс; ППП - показатель преломления цитратной плазмы: ИАПАП - индекс антнпротеазной активности плазмы: р - достоверность различий с контрольными исследованиями.

У детей с сочетанной патологией почек и хроническим гепатитом в активный период (п = 23) СЭИ III степени зарегистрирован у 1/3 пациентов, СЭИ II степени -v 2/3 больных (таблица 4).

Ih представленной таблицы видно, что наиболее выраженные изменения у детей с сочетанной патологией почек и хроническим гепатитом были при СЭИ III степени, при этом выявлено достоверное увеличение количества тромбоцитов. СМП1 и CMI12. фибриногена, показателя преломления плазмы, индекса антнпротеазной активности плазмы (р<005) при положительных паракоагуляционных тестах у 1/3 детей.

В нашей работе поляризационная микроскопия мочи применена для решения следующих задач:

- выявление структурных (текстурных) признаков, типичных для различных заболеваний ОМС, в том числе для сочетанной патологии ОМС и желудочно-кишечного тракта;

- поиск взаимосвязей между характером структурообразования, функционального состояния почек и степенью активности патологического процесса;

- соотнесение динамики изменения текстур с клинической динамикой заболевания; выделение референтных признаков, применимых для контроля за эффективностью лечения.

Методами светлопольной и поляризационно-оптической микроскопии изучены морфокинетические характеристики структурообразования в моче: наличие и тип кристаллов, сроки их появления, морфология, размеры и количество текстур.

У детей контрольной группы (практически здоровые дети в возрасте: до 1года (п=9), 5-6 лет (п=10), 11-12 лет (п=3)) в препаратах мочи наблюдались короткие октаэдрические солевые и/или пластинчатые дендриты, часто крестообразной формы, «веточковые» дендриты с тонкими ветвями и мелкие

игольчатые кристаллы (30%, 26%, 34% и 39% соответственно). Отмечено уменьшение количества игольчатых кристаллов и увеличение дендритов с возрастом (р < 0,01). Кристаллы оксалатов кальция (52%), уратов (22%), мочевой кислоты (17%), фосфатов (7%) были единичными - до 10 в поле зрения. Большая часть поля зрения как по периферии, так и по центру препарата была свободна от кристачлических структур. Наиболее «чистыми» являлись препараты мочи детей первого года жизни, находящихся на естественном вскармливании. При введении альбумина в каплю мочи формировалось чистое, прозрачное белковое кольцо по краю образца.

Во всех трех группах наблюдений в отличие от контроля зарегистрировано:

— более раннее начало текетурообразования (через 3 часа экспозиции);

— большее количество и разиообраше крис галлон, в том числе солевых, более крупные их размеры (р < 0.001);

— наличие морфотипов, не наблюдавшихся в образцах мочи детей контрольной группы (дендриты «папоротникообразные», «древовидные», дендриты с

преимущественным направлением четырех-шестилучевые, сферолиты, кристаллы трипельфосфатов другой формы («ножницы», «бородки пера», «листья папоротника»), «камеры», ячеистая структура, атипичные формы, белковое кольцо по краю препарата). Характерные для нормы октаэдрические и игольчато-пластинчатые («геометрические») дендриты у больных детей встречались в небольшом проценте случаев (14 - 16%) и были крупными (таблица 5).

Таблица 5

Характер и частота встречаемости основных морфотипов в образцах мочи у детей с патологией органов мочевой системы и желудочно-кишечного тракта (открытая капля)

Основные Основная грмша Группа сравнения 1 Группа кон

морфот ппы (п =76) (п=10) сравнения 2 тро

(п=20) ль

Частот Крупны Частота. Крупные Част Кру Час

а. % с % кристаллы. ота. пны тот

крлстал % % е а,%

лы. °'о крис

талл

Ы°'о

ПК (КМ 59 18 43 — 47 5 13

НК"и(К\) 54 20 71 14 63 22 26

Д|км 76 49 43 28 89 54 34

Дг (КМ 14 7' 14 — 16 — 30

сФ.:икм 11 28 14 37 16 22

СФ(КР) 30 15 29 14 — — -

пмкм 4 — _ — — 26

Кокс Нр (СМ 45 29' 43 29' 37 52

У (€N1 48 _ ■»5 — 32 — 22

Ктр лф |СТ1 24 7' 14 — 10 — -

КМК(СМ 25 15' 71 14' 16 5' 17

РК|КМ 2(1 — 43 — 10 — 83

»Камеры» (К1>) 5 — 5 — — — -

БК >1мч (14 35 — 14 — 26 — -

ЯС(КР) 18 - 14 — 21 — в

ДФ|К1'| ->- — 17 — - — -

К(КМ 75 — 77 - 79 — 99

: рл 1Мср >П 2мм (!'} 5? — 34 - 38 — -

Примечания: ' - множественные кристаллы в обрате, в т. ч. конгломераты: Юч - кристаллы нормы: КР кристаллы наю.юпш: I' - пагп.юшя. Сокращения основных морфопшоп см.

К10.1.1.

Остугстние зональной структуры и состояние угнетенного структурирования отмечено при выраженной степени активности процесса и снижении функций почек

(ОПН, ХПН). Угнетение структурирования, т.е. состояние, когда текстуры в образце формируются с большим опозданием (в 2-3 раза дольше, чем обычно) или не образуются вообще (состояние аморфизации), отмечается у больных при заболеваниях, сопровождающихся выраженным нарушением механизмов гомеостаза (Шатохина С.Н., 1995).

Основные морфотипы структур мочи (кроме зональной структуры и размеров) у детей с нефротическим синдромом ОГН, нефротической формой ХГН, тубулоинтерстициальным нефритом и пиелонефритом, ширина собственного белкового кольца и частота встречаемости атипичных форм при гематурической форме гломерулонефрита коррелируют с функциональным состоянием почек (0,5<г<1,0) по данным многофакторного анализа.

Результаты структурообразования в препаратах мочи у детей с патологией ОМС свидетельствуют, что частота встречаемости, размеры элементов основных морфотипов, атипичных форм при пиелонефрите, тубулоинтерстициальном нефрите, нефротической и гематурической форме гломерулонефрита коррелируют с активностью патологического процесса в почках по данным многофакторного анализа (таблица 6). Таким образом, метод кристаллоскопии мочи может быть использован в комплексной оценке функционального состояния и активности патологического процесса в почках в динамике заболевания.

При анализе структурообразования в препаратах мочи у детей в динамике заболеваний ОМС и пищеварения выявлено, что в период становления клинико-лабораторной ремиссии заболеваний ОМС отмечается увеличение количества или появление (при отсутствии ранее) кристаллов нормы в сочетании с уменьшением количества или исчезновением кристаллов патологии, достоверным уменьшением ширины собственного белкового кольца, размеров структур (р < 0.05), появлением (при отсутствии ранее) зональной структуры.

Таким образом, в препаратах мочи у детей в активный период патологического процесса в почках (особенно при СЭИ III степени по данным эндотоксикограммы) наблюдается интенсивный процесс структурообразования, характеризующийся более ранним началом роста текстур, большим их разнообразием и размерами по

Таблица 6

Взаимосвязь частоты встречаемости основных морфотипов в образцах мочи у детей с патологией органов мочевой системы с активностью патологического процесса

Осно вные морф отип ы Нефритический синдром(п-17) Гематурическая форма(п=23) Тубулоинтерстиииа льный нефрит (п=13) Пиелонефрит (п=31)

% Г % Г % г % Г

ик 73 0.64 21 0.58 69 0.87 55 0.84

Икн 64 0.74 36 0.62 62 0,66 59 0,82

д 100 0.7J 78 0.75 60 0,56 62 0.81

дг 9 0.04 7 0.77 10 0.53 14 0.S3

сд 18 0.78 36 0.S5 31 0.52 23 0,73

СФ 18 0.83 43 0.01 31 0.60 9 0.S3

ПК - (1,57 - 0.Х1 - 0.39 0.76

Кпир роста 45 0.72 36 0.75 69 0.76 32 0,90

Ктрд 29 0.75 7 0.S9 10 0,45 19 0,87

Кмк 27 о.8: 14 0.88 38 0.70 23 0,88

урат ы 34 0.05 46 0,09 50 0.72 32 0,88

Растр 36 0.74 7 0,77 8 0.45 23 0,86

Каме ры 27 о.«: 0.7! - 0.39 5 0.76

БК > 1 мм 81 0.08 - 0.83 8 0.85 19 0,84

Я С 9 0.55 36 0.05 15 0.51 18 0,82

АФ 27 о.о: 21 0.73 15 0.51 14 0.75

ЗС 73 0.81 57 0.70 85 0.69 73 0.69

> р.чм > ■ 0.2мм 70 0.Ы) 67 0.81 22 0,62 50 0,77

Примечание: г - коэффициент корреляции

сравнению с контролем (0,5<г<1,0, р<0,01). Появление атипичных форм и разрушения образцов, по-видимому, указывает на увеличение концентрации поверхностно-активных веществ в моче (продуктов незавершенного метаболизма, перекисного окисления лнпндов, а также образующихся в результате повреждения функциональной целостности и активности цнтомембран, нарушений жирового, белкового обменов, снижения гломерулярной и тубулярных функций нефрона) и изменение агрегациоиных свойств указанной биологической жидкости. Ширина собственного белкового кольца в препаратах мочи коррелирует с величиной протеинурни в общем анализе (г=0,96).

Обращала на себя внимание однотипность структурных сдвигов биосред при различных заболеваниях почек с учетом активности патологического процесса и функции.

Для удобства интерпретации результатов кристаллографических исследований после уточнения набора сравниваемых морфологических признаков применен методический прием подразделения обнаруживаемых кристаллов солей на соли нормы (СЬ1) и соли патологии (СР), а также выделения кристаллов нормы (КЫ) и кристаллов патологии (КР) с последующим составлением структурных формул, характеризующих тяжесть патологии ОМС.

В качестве солей нормы взяты кристаллы оксалатов кальция (ОК), уратов (У), мочевой кислоты (МК); солей патологии - трипельфосфаты (Тр). На основе полученных данных в КЫ включены игольчатые кристаллы (ПК), дендриты (Д), сферодендриты (СД), геометрические дендриты (ДГ), пластинчатые кристаллы (ПК), растрескивание образца (РО) при добавлении альбумина, зональная структура (ЗС); в КР - сферолиты (СФ), ячеистая структура (ЯС), "камеры" (К), атипичные формы (АФ).

При балльной оценке кристаллографических показателей ошибка может достигать ±0,5 балла, поэтому для клинической практики в структурных формулах целесообразно округлять количественные показатели в большую сторону. В таблице 11 представлены усовершенствованные структурные формулы, которые рекомендуется использовать в клинической практике для интерпретации результатов кристаллографических исследований.

Таблица 7

Структурные формулы мочи у детей с патологией органов мочевой системы в зависимости от активности патологического процесса в почках, рекомендуемые для клинического использования

Период заболевания | Структурная формула

Контроль | С\'30СР0КМ100КР0

Период клтшко-лаборат. ремиссии 1 СМ140СР205КК(з45КР260

Период частичной клшшко-лаб.ремиссии . СМ135СР215К\Т)40КР265

11ериол обра1 пого ратинIня | С\ 130СР210К!Ч'635КР270

Активный период | С\125СР220КХ«0КР275

Приведенные структурные формулы отражают тот факт, что с нарастанием активности патологического процесса у дегей с патологией ОМС уменьшается

зо

количество «солей нормы» и «кристаллов нормы» и увеличивается количество «солей патологии» и «кристаллов патологии».

В комплексной индивидуальной терапии у детей с патологией органов мочевой системы и пищеварения использовался препарат системной энзимотерапии «Вобэнзим». Лечение получили 42 ребенка в возрасте от 2 лет 4 месяцев до 14 лет. Из них у 30 пациентов диагностирован гломерулонефрит (ХГН, нефротическая форма, часторецидивирующая - у 15, у 10 из них - частично гормонорезистентный вариант; ОГН, нефритический синдром - у 3; ХГН, гематурическая форма - у 12); вторичный гломерулонефрит на фоне системной красной волчанки - у 2 пациентов; у 10 пациентов - тубулоинтерстпциальные заболевания почек (бактериальные и абактериальные).

С большой частотой (ц=0,72) у наблюдаемых детей была выявлена сопутству ющая гастроэнтерологическая патология.

Препарат вобэнзим назначался больным из расчета 1 драже на 6 кг массы тела в 2-3 приема за 30 - 40 минут до еды в комплексно проводимой индивидуальной терапии. Продолжительность лечения составила от 3 недель до 6 месяцев. Поддерживающая доза препарата в период частичной или полной клинико-лабораторной ремиссии назначалась из расчета 1 драже на 12 кг веса сроком на 1 -2-3 месяца.

Побочный эффект от использования вобэнзима в виде появления крапивницы отмечался у одной больной с проявлениями поливалентной аллергии. Препарат хорошо сочетался с различными медикаментами.

Полученные результаты открытого контролируемого клинического исследования эффективности лечения вооэнзимом в комплексной терапии детей с заболеваниями ОМС при затяжном, хроническом их течении, резистентном к традиционно проводимой терапии показали отличную оценку у 60,0% больных (полная клшшко-лабораторная ремиссия), хорошую (частичная клннико-лаборатрная ремиссия) у 36.0% пациентов. Отсутствие эффекта отмечалось у 2-х больных с нефритической формой ХП1: у одного с вторичным мефротическим

синдромом на фоне дисплазии почек и второго ребенка - с фокально-сегментарным гломерулосклерозом (таблица 8).

Выявлено, что частота наступления полной клинико-лабораторной ремиссии у детей, получавших вобэнзим была больше, чем у детей группы сравнения, получавших базисную терапию (р < 0,05). Частота наступления частичной клинико-лабораторной ремиссии у детей группы сравнения достоверно не отличалась, так как у части больных течение заболевания было торпидным к проводимой базисной терапии, что обусловлено диспластическим процессом в системе ОМС с поливирусным персистированием и требовало дальнейшей коррекции лечения.

Настоящее исследование по использованию вобэнзима в комплексной терапии у детей с ХГН, нефротическая и гематурическая формы, резистентным к традиционно проводимой терапии, проявилось более быстрым снижением активности патологического процесса, становлением клинико-лабораторной ремиссии на 10 -14 дней раньше чем в группе сравнения (р < 0,05); а также отмечено улучшение переносимости больными глюкокортикоидов и цитостатиков, сандиммун неорала, предупреждал побочные действия препаратов: развитие стероидных язв в желудке, катаракты глаз, нарушения толерантности к углеводам, панкреатита, лейкопении, гемолитической анемии, гиперплазии десен.

Таблица 8

Результаты эффективности использования вобэнзима в комплексной терапии детей с сочетанной патологией органов мочевой системы и _ пищеварения__

1ЮЗОЛС1П1Я Отличный реплыат (полная КЛР) Хороший результат (неполная КЛР) Отсутствие эффекта

Абсол. Частота. Ч Абсол. Частота. Ч Абсол. Частота, Ч

ХГН. нсфротпчсская форма 10 0,66 4 0,27 1 0,07

ОГН. нефритическим синдром 1 0.67 1 0,33 — —

ХГН, гематурическая форма 6 0.5 6 0,5 — —

Вторичный ГН на фоне СКВ — — 1 0,5 1 0,5

Вюричный пиелонефрит 5 1.0 ! - ! — — 1 -

Тубулоннгерепшнальнын нефрит 0.4 3 ! 0,6 — —

Итого: 25 0.61 ; 15 | 0.37 2 0.05

Наблюдения за детьми в катамнезе отметили отсутствие интеркурентных заболеваний (в виде ОРВИ, бронхитов) в течение 6 месяцев, а также исчезал метеоризм, сокращались размеры увеличенной печени, исчезала отечность поджелудочной железы. Вобэнзим, по-видимому, принимал участие в восстановлении репаративных процессов незрелых структур ОМС, то есть ускорял наступление клинико-лабораторной ремиссии, стабилизации процесса, обладая противовирусным, противовоспалительным, иммуномодулирующим и вторичным аналгезирующим действием. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности включения вобэнзима в комплексную терапию сочетанной патологии органов мочевой системы и пищеварения.

Таким образом, результаты проведенного комплексного исследования у детей с патологией ОМС с использованием современных лабораторно-инструментальных методов, а также кристаллоскопии биосред позволили установить наличие преимущественно сочетанной патологии органов мочевой и гепатобилиарной систем, которая протекала у преобладающего большинства детей на фоне синдрома соединительнотканной днсплазии при нарушении деятельности центральных регуляторных систем (нервной, иммунной, эндокринной), с ассоциацией полпвирусного инфицирования, что создавало особенности клинического течения заболеваний, проявляющихся в виде затяжного, рецидивирующего течения, резистентного к проводимой терапии.

Наряду с этим при проведении кристаллоскопии биосред отмечены особенности структурообразовання (характер, количество, размеры), выявлена высокая корреляционная прямая или обратная связь с показателями клинико-лабораторно-инструментальных методов исследования у детей с сочетанной патологией ОМС и гепатобилиарной с учетом активности патологического процесса и функции почек на основе многофакторного анализа.

Выявление различных морфотнпов в исследуемых биосредах организма и изменение показателей СЭИ, а также - высокой корреляционной связи (0,6<г<1,0; -1,0<г<-0,6) между полученными показателями подтвердило наличие патологии не только на органном уровне, но и на органпзменном. Указанные особенности

явились основанием для дополнительного использования вобэнзима, обладающего противовоспалительным, противоотечным, аналгезирующим и

иммуномодулирующим действием в открытом клиническом исследовании с положительными результатами лечения у преобладающего большинства детей.

Выводы

1. Обязательным условием ранней диагностики патологии почек и гепато-билиарной системы у обследованных больных явилось изучение гениалогического анамнеза, так как родители или родственники больных детей в нескольких поколениях страдали заболеваниями почек (пиелонефрит, мочекаменная болезнь и др.) в 38,6% случаев, патология органов пищеварения имелась в 76% случаев (из них патология гепатобилиарной системы - у 28%). У 2/3 обследованных детей диагностирована патология печени, желчевыделительной системы и, в целом, желудочного-кишечного тракта. У большинства наблюдаемых детей с сочетанной патологией ОМС и гепатобилиарной (68%) имелись признаки вторичной иммунологической недостаточности, малой мозговой дисфункции и симптомы вегетососудистой дистонии.

2. Установлена высокая частота ассоциации гломерулонефрита, тубулоинтерстициального нефрита, пиелонефрита в сочетании с гепатобилиарной патологией у наблюдаемых пациентов с вирусной инфекцией. У каждого десятого обследованного больного с сочетанной патологией ОМС и гепатобилиарной выявлены маркеры HBV, HCV. Антитела с различной иммунологической авидностыо определялись к вирусам: простого герпеса у 44,5 % детей, к цитомегаловнрусу - у 43,2%, ассоциации антител к вирусу простого герпеса и цитомегаловнрусу - у 28,8%. У больных с патологией ОМС были выделены Chlamidia trachomatis с частотой 0,33 и Ureaplasma urealiticum с частотой 0,22.

3. Выявлена высокая частота внешних фенотипнческн.ч признаков синдрома дисплазии соединительной ткани (ДСТ) у наблюдаемых детей с патологией ОМС (q = 0,8). Фенотнпические знаки неспеинфичны для патологии ОМС, как и для

других заболеваний. В сочетании со сведениями об экологически неблагополучной ситуации в регионе, при неблагоприятном течении беременности, наличии заболеваний почек или другой патологии (органов пищеварения, сердечно-сосудистой системы и др.) в семье, они приобретают характер диагностических маркеров, указывающих на топику повреждения.

4. У наблюдаемых детей синдром ДСТ проявлялся не только увеличением числа внешних малых аномалий развития, а также- наличием соматических аномалий, включая пузырно-мочеточниковые рефлюксы, повышенную подвижность почек и днсплазию со стороны ОМС с частотой 0,74. У детей с нефро-урологической патологией диагностирован синдром соединительнотканной дисплазии сердца (q = 0,8); аномалии костной системы (q = 0,6) и желчного пузыря (q = 0,34). У большинства больных отмечалась комбинация более трех признаков синдрома ДСТ.

5. В активный период заболеваний почек и гепатобилиарной системы был диагностирован синдром эндогенной интоксикации (СЭИ) II -III степени, который сохранялся и периоде клинико-лабораторной ремиссии - I степени. Установлена диагностически значимая корреляция между кристаллическими структурами биологических жидкостей (моча, желчь, плазма) и СЭИ III степени (0,6 < г < 1,0; -1,0 < г < - 0,6).

6. Выявлена достоверная разница (р < 0,05) у больных с сочетанной патологией почек и гепатобилиарной системы по сравнению со здоровыми детьми в частоте обнаружения ряда морфотипов мочи, желчи, плазмы.

7. По данным многофакторного анализа полученных результатов исследования кристаллоскопии мочи у детей с патологией ОМС выявлены высокие значения коэффициентов корреляции прямой и обратной связи структурно-оптических характеристик мочи с активностью патологического процесса и состояния функции почек (0,6 < г < 1,0; -1,0 < г < - 0,6). Метод определения микрокристал.нпации мочи у дегеи с патологией ОМС может быть использован для диагностики рецидива активности заболевания особенно при отсутствии у

больного изменений в анализах мочи и экстраренальных проявлений, а также для оценки эффективности профилактических мероприятий.

8. Включение в состав комплексного, индивидуального лечения (антибиотики, глюкокортикоиды и/или цитостатики, сандиммун неорала по показаниям) препарата системной энзимотерапии "Вобэнзим'' способствует более быстрому наступлению клинико-лабораторной ремиссии у наблюдаемых детей, улучшению переносимости иммуносупрессантов (р < 0,05), по сравнению с группой пациентов с сочетанной патологией, не получавших вобэнзим.

Практические рекомендации

1. В группу высокого риска по возникновению патологии ОМС должны быть отнесены дети, проживающие в условиях региона с высокой техногенной загрязненностью, рожденные женщинами с заболеваниями ОМС, имевших осложненное течение беременности и родов, предшествующие выкидыши и медицинские аборты, «вредные» привычки, прием лекарственных средств во время беременности, контакты с профессиональными вредностями. В связи с указанным необходимо при обследовании больных нефро-урологического профиля путем использования традиционных методов проведение кристаллоскопии биологических жидкостей (кровь, моча, желчь).

2. При волнообразном течении заболеваний ОМС и гепатобилнарнон системы, резистентности к традиционно проводимой терапии, особенно у детей раннего возраста, комплекс диагностических критериев должен включать помимо серологического, вирусологического, иммунологического исследований определение хламидий, уреаплазм в биологических средах наряду с СЭМ.

3. Пациентам с внешними фенотипическими признаками синдрома дпеплазии соединительной ткани (ДСТ) при наличии отягощенной наследственности по заболеваниям почек, гепатобнлиарной системы, при неблагоприятном течении беременности, необходимо осуществлять комплексное нефро-урологнческое обследование для выявления у них сочетанной патологии с включением трехэтапной программы: поликлиника, стационар, специализированные нефро-и(или) уролог ическое, гастроэнтерологическое (по показаниям) отделения.

4. Для определения выраженности синдрома ДСТ у детей с патологией ОМС наряду с традиционными нефро-урологическими исследованими необходимо проведение электрокардиографии, эхокардиографии, выявление костных аномалий, увеличенной растяжимости кожи, функционального состояния тромбоцитов.

5. Обнаруженные структурно-оптические изменения мочи у детей с патологией ОМС рекомендуется использовать для определения активности патологического процесса с учетом состояния функции почек.

Имеет большое значение определение структурно-оптической характеристики желчи, являющейся скрининг-тестом для диагностики дискинезии желчевыводящих путей, холецистита, панкреатита наряду с общепринятыми клиническими, лабораторно-инструментальными методами обследования больных.

6. Поляризационно-оптический метод исследования мочи может использоваться при динамическом наблюдении за детьми с патологией ОМС в условиях не только стационара, но и амбулаторно-поликлинической службы. Указанный метод является неинвазивным, экономичным, наукоемким.

7. Больным с сочетанной патологией ОМС и пищеварения в состав комплексного лечения целесообразно включать препарат системной энзимотераппи - вобэнзим для более быстрого становления клннико-лабораторной ремиссии заболеваний, улучшения переносимости иммуносупрессивной терапии.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 .Серологические маркеры вирусного гепатита В у детей многопрофильного стационара // Актуальные вопросы медицинской вирусологии. Сборник научных трудов. - Екатеринбург. 1994. - С. 205 - 211 (соавт. II.А.Хрущева. Е.Г.Колотвинова, 11.Д.Строкова и др.).

2.11ммунотлобулин в лечении детей с заболеваниями почек // Тез. докл. к научно-практической конференции молодых учёных и специалистов «Актуальные вопросы современной медицинской пауки и здравоохранения» - Екатеринбург. 1995. - С. 82 - 83 (соавт. О.Б.Поклад).

З.Оиыт использования Амоксиклава в лечении детей с бропхолегочной инфекцией и пиелонефритом // Тез. докл. к научной конференции молодых учёных н специалистов «Актуальные вопросы современной пауки н здравоохранения». - Екатеринбург, 1996. — С. 231 — 232 (соавт. I ГЬ.Ховрнпа).

4. Гемолитико - уремический синдром (клинический случай) // Материалы Международной школы и научно-практической конференции по детской нефрологии под редакцией проф. А.А.Вялковой «Актуальные проблемы детской нефрологии». - Оренбург, 1997. - С. 58 - 60 (соавт. Г.В.Соснпна).

5. Случай наследственного нефрита у ребёнка с пузырно-мочеточниковым рефлюксом // Материалы Международной школы и научно-практической конференции по детской нефрологии под редакцией проф. А.А.Вялковой «Актуальные проблемы детской нефрологии». - Оренбург. 1997. - С.163 - 164 (соавт. Н.Д.Строкова. В.М.Хаймин, И.А.Глотова и др.).

6. НВ-вирусная инфекция у детей многопрофильного стационара // Тез. докл. к научной конференции молодых учёных и студентов «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения». - Екатеринбург, 1998. - С. 116-117.

7. Клинический опыт использования Вобэнзима в лечении детей с заболеваниями почек // Тез. докл. к научной конференции молодых учёных и студентов «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения». - Екатеринбург. 1998. - С. 130 (соавт. И.А.Глотова. И.В.Гомзпн).

8. Структурно-оптический анализ мочи у детей с заболеваниями почек // Материалы 1 Конгресса педиатров-нефрологов и урологов «Современные методы диапюстики и лечения нефро-урологнческнх заболеваний у детей». - Москва. 5 - 7 октября, 1998. - С. 29.

9. Кристаллографические исследования мочи у детей с заболеваниями почек // «Проблемы здоровья матери и ребёнка» - Сборник научных трудов ученых УрГМА и практических врачей г. Екатеринбурга к 60-ти летнему юбилею педиатрического факультета. -Екатеринбург. 1999. - С. 35 - 38 (соавт. Н.А. Хрущёва. А.А. Шварцбсйн. Е.В. Кононепко).

10. Результаты поляризационно-оптичсского исследования мочи у детей с нефрологической патологией и доклинической фазой мочекаменной болезни //Вестник Уральской Государственной Медицинской Академии, выпуск №8 - Екатеринбург, 1999. - С. 106 - 108 (соавт. Н.А.Хрущёва, Е.В.Кононенко, Л.Е.Сафронова).

П. Особенности колонизации организма детей при атопическом дерматите // Материал].! Международной конференции «Атопический дерматит - 2000«, 24 - 26 мая 2000 г.. Екатеринбург. - С. 24 (соавт. А.М.Градинаров, А.А.Поздеева, А А.Ширшикоп, Е.П.Новожилова).

12. Особенности кристаллоскопической картины мочи улетен с обменными нефропатиячн // Тез. докл. к научной конференции молодых учёных и студентов и годичной научной конференции Академии «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения». - Екатеринбург. 2000. - С. 159 - 160 (соавт. Л. Е.Сафроиова).

13. Неннвазивпый метод оценки функционального состояния почек и активности патологического процесса в почках при заболеваниях органов мочевой системы у детей // Сборник научных статей, тезисов и сообщений 56-й научной конференции молодых учёных и студентов «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» - Екатеринбург. 2001. - С. 73 - 74 (соавт. Мамаев И.С.).

14. Ранняя диагностика патологии почек у детей // Сборник научных трудов И Всероссийской научно-практической конференции «Морфология биологических жидкостей в диагностике и контроле эффективности лечения». - Москва. 22 - 23 ноября 2001 г. - С. 77 - 78 (соавт. Л.Е.Сафронова. М.А.Сырочкнна, Е.В.Кононенко).

Получена приоритетная справка и заявка № 2001125865 / 14(027469) на патент «Способ

диагностики функции почек у детей с патологией органов мочевой системы» от 20.09.0Ы 7.10.01г.