Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Клинико-патогенетические аспекты моно-олигоартикулярных хронических артритов у детей и подростков

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

• На правах рукопису Тимофеева Ольга Миколаївна

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ АСПЕКТИ МОНО-ОЛІГОАРТИКУЛЯРНИХ .'ФОНІЧНИХ АРТРИТІВ У ДІТЕЙ ТА ПІДЛІТКІВ

14.01.10 - Педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ ' дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Харків - 1996

Дисертацєю 0 рукопис

Робота виконана в українському науково-дослідному

інституті охорони здоров"я дітей та підлітків, м. Харків

Костюріна Галина Микитівна Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Провідна організація: Донецький державний медичний

університет

засіданні спеціалізованої вченої ради Д 02.38.02 у Харківському державному медичному університеті (310022, м.Харків, пр.Леніна, 4). •

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського державного медичного університету (310022,м.Харків пр. Леніна, 4} п у—

Автореферат розісланий ' / 1896 р.

Науковий керівник доктор медичних наук, професор

Сукачова Галина Іванівна доктор медичних наук, 'професор Дріневський Микола Павлович

Захист

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

канд.мед.наук Л.І.Овчаренко

Актуальність теми.

На сучасному етапі розвитку ревматології однією з

актуальних проблем залишається питання запальних захьорювань

суглобів у дітей та підлітків. -

'Епідеміологічні дослідження останніх років свідчать про

зростання захворювань суглобів у дитячому і підлітковому

віці від 0,4Х до 1,2 X , що з урахуванням інвадідизуючого . 1 - . ' характеру їх перебігу дозволяв відносити дану паїологію до

актуальної, у соціальному та медичному відношенні, проблемі

(О.О.Яковлева і співавт.,1995;В.А.Насонова-і співавт.,1995).

Ураження суглобів може бути одним з перших,та на ранніх стадіях, часто єдиним проявом '• багатьох. ревматичних захворювань. Суглобовий синдром при різних нозологічній формах характеризується як рядом спільних рис, так і певними особливостями ( В.Т.Івашкін і співавт.,1990). Саме особливості ураження суглобів ' мають вирішзльне значення для диференціальної діагностики ревматоїдного артриту і схожих з ніш захворювань - ювенільних хронічних артритів нез"ясовано'і природи. У зв"язку з цим за нашого часу велике значення надається вивченню диференційно-діагностичних ознак суглобового синдрому з урахуванням усів'Г/клінічної картини захворювання (І.Е.Шахбазян і співавт.,1954; А.С'Свінтицький, 1990). '

Початкові стадії різних клінічних . варіантів хронічних артритів схожі і на протязі довгого часу протікають одноманітно ( Т.В. Бондар і співавт.,1982, О.О.Яковлева і

- З *

Співавт., 1986, О.Ю.' Болотіна і співавт., 1990). Проте встановлення нозологічної природи у кожному конкретному випадку виявляється важкою задачею, особливо при моно-олігоартикулярних ураженнях, вважаючи на .недостатню ідентифікацій етіологічного фактору, а також патогенетичну сутність, .що зумовлює клінічні прояви захворювання, які характеризуються переважно місцевими симптомами. Оцінка активності запального процесу, з урахуванням комплексу клінічних проявів артриту, цитологічні, серологічні та імунологічні, показники залишається недостатньо розробленою.

Недостатньо виовітлено.у літературі клініко-патогенетичну .своєрідність перебігу хронічних моно-олігоартритів у

підлітковому віці.

У складному патогенезі хронічних артритів важливе місце приділяється аутоалергічним проявам, у розвитку і підтримці яких приймають.участь біогенні аміни, (гістамін та серотонін).

Дослідження взаємовідносин імунологічних,біохімічних, цитологічних, клінічних показників із .рівнем "місцевих" тканинних гормонів у реалізації запалення сполучної тканини при артритах, буде сприяти удосконаленню ранньо! діагностики і прогнозу виходів захворювання,,-що.попередить інвалідизацію у дітей та підлітків.

У звиязку з наяйністю'як загальних,так і різних відмітних клінічних та патогенетичних' характеристик ювенільного хронічного артриту ( ЮХА ) та' ювенільного ревматоїдного артриту ( ЮРА ), було проведене їх паралельне вивчення.

Мета-дослідження ! Підвищення рівня діагностики різних

клінічних варіантів хронічних моно-олігоартритів у дітей та підлітків .

. ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ.

1.-1 Визначити особливості клінічних- проявів МОНО-, олігоартрикулярного ювенільного і хронічного артриту не-ревматоїної природи та його Наслідків. .

2. Визначити вміст гістаміну і серотоніну у крові хворих на ювенільні ревматоїдні ' та - ювенільні хронічні монс-олігоартрити в динаміці розвитку захворювання. .

3. Провести порівняльний аналіз вмісту гістаміну та

серотоніну з окремими показниками імунітету у дітей та • і ’ , підлітків з ККА і ЮРА, уточнити їх діагностичну значущість.

4. Визначити . диференційно-діагностичні ознаки ’ та розробити критерії прогнозу виходів хронічних моно-олігоартритів у дітей та підлітків. ‘

НАУКОВА НОВИЗНА ДОСЛІДЖЕНЬ.

Вперше був' встановлений взаємний зв"язок ступеня порушень вмісту гістаміну і серотоніну .з особливостями клінічних проявів ЮХА і ЮРА та показниками імунологічного стану,найбільш виражений у'пубертатному-віці, ’

Визначено діагностичні та прогностичні критерії*хронічних моно-олігоартритів на основі . динаміки вмісту серотоніну, гістаміну та клінічних цроявів захверювання.

При гострому’ та піДгострому розвитку ювенільного хронічного артриту характерно більш значиме підвищення рівня гістаміну і зниження серотоніну ніж при ювенількому ревматоїдному артриті/ При цьому встановлено зв"язок рівня порушень моноамінів із ступенем місцевої та загальної активності запального процесу.

Моно-олігоартикулярний варіант хронічгих артритів відрізняється відносно сприятливим перебігом з переважанням помірної та мінімальної активності і повільним прогресуванням суглобового синдрому при ревматоїднрму артриті, але можливою трансформацією у поліартрит. При ЮХА неревматоїдної природи можливий повний зворотний розвиток суглобового синдрому і Еидужання гіри своєчасному адекватному лікуванні.

ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ДОСЛІДЖЕНЬ. .

Рівень біогенних амінів та їх співвідношення можуть служити показником активності патологічного процесу, виходу "захворювання при хронічних моно-олігоартритах,' а також корекції проводжуваної терапії. •

Визначено диференційно-діагностичні відмінності хронічних артритів ревматоїдної та_ неревматоїдної природи з урахуванням -особливостей клінічних та ренгенологічних симптомів суглобового . синдрому , вмісту гістаміну , серотоніну, імунологічних показників.

ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ ДИСЕРТАЦІЇ, ЩО ПІДЛЯГАЮТЬ РОЗГЛЯДУ

І ЗАХИСТУ. ,

1. При моно-олігоартикулярних варіантах хронічних артритів ревматоїдної та неревматоїдної природи у дітей та підлітків встановлено підвищення вмісту гістаміну< при одночасному зниженні рівня серотоніну та порушення' їх співвідношення. '

2г. - Рівень вмісту моноамінів пов’язан із особливостями клінічних проявів,станом імунологічних показників,виразніртю місцевої і загальної активності патологічного процесу.

- 6 -

• При ідентичності квініко-лабораторних проявів захворювань більш визначені порушення' рівня серотоніну, гістаміну та їх співвідношення при ККА нез"ясованої природи ніж при ЮРА. •

3. Розроблено диференційно-диагностичні ознаки хронічних артритів ревматоїдної і неревматоїдної природи з урахуванням особливостей клінічних -та ренгенологічних характеристик суглобового синдрому , вмісту гістаміну , серотоніну,

імунологічних показників. ^Визначено діагностичні критерії і

прогноз виходу хронічних моно-олігоартритів.

4. Мою-олі гоартикулярні варіанти хронічних- артритів відрізняються відносно сприятливим перебігом з переважанням помірної та мінімальної активності процесу і повільнім

прогресуванням 'суглобового синдрому . при ревматоїдному артриті, але можливим переходом у, поліартрит. При ЮХА неревматоїдної природи можливе видужання..

АПРОБАЦІЯ РОБОТИ І ВПРОВАДЖЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ У ПРАКТИКУ, .

ОПУЛІКУВАННЯ. \ '

Основні матеріали роботи буди представлені на 1У Всесоюзному з"їзді ревматологів (Міноьк, 1991), Д Конгресі ревматологів України (Тернопіль, 1993 ).конференції в УіфНДІ 03ДП (Харків,1995), нз засіданнях товариства ревматологів ХНМТ ( 1990-1994 ). • • • '

Впровадження результатів досліджень зДійснюєтлся у відді- , ленні внутрішніх хвороб УкрНДі О0ДП,дитячих відділеннях цен-• тральних р'айоних лікарень Харківської," Сумської, Полтавської областей. '

Матеріали щодо впровадження результатів роботи використовуються на курсах стажування та інформації для' -7 - ’ ‘

кардіоревматологів , педіатрів , терапевтів підліткових кабінетів.

По темі дисертації опубліковано 6 наукових робіт.

СТРУКТУРА І ОБСЯГ РОБОТИ. . .

. Дисертації) викладено на 1б-£ сторінці , вона складається іа вступу, огляду літератури, власних Досліджень у шести главах, заключної, частини, висновків, практичних рекомендацій, покажчика літератури ( 231 бібліографічних джерел). Роботу ілюстровано таблицями, графіками, окремими прикладами -р історій захворювання.

ДЕКЛАРАЦІЯ КОНКРЕТНОГО ОСОБИСТОГО ВНЕСКУ ДИСЕРТАНТА У . РОЗРОБКУ НАУКОВИХ РЕЗУЛЬТАТІВ, ЩО ВИНОСЯТЬСЯ НА ЗАХИСТ. .1. Проводила клінічне обстеження хворих на ЮХА та ЮРА. Самостійно визначала вміст гістаміну і серотоніну у крові в дінамиці розвітку хвороби. .

2.Аналіз та інтерпретація отриманих даних із.розробкою

методик діагностики, їх публікація. • ..

3. Математична обробка матеріалу дослідження.

4. Оформлення дисертації. - s

ЗМІСТ РОБОТИ. .

Матеріали і методи досліджень.

• Робота грунтується на результатах досліджень 168 дітей та підлітків у віці 7-18 років, хворих на ЮРА, ККА та 35 практично здорових того ж віку.

- В -

Наряду з ретельним вивченням анамнезу, скарг, клінічних проявів. % хвороби проводіищсь лабораторні .дослідження, які, уточнювали характер та спрямованість запального процесу ( загальній аналіз крові, сечі, серомукоїд, сіалові кислоти, глікопротеїди, аятистрептолізин 0, с-реактивний білок, протеінограма,електрокардіографія,рентгенографія суглобів).

У частини хворих досліджувався рівень біогенних, амінів ( гістамін і серотонін ) . за методикою тонкошарової хроматографії ( Н.В.Степанов і співавт’., 1989 ). Крім того, у хворій вивчався стан окремих показників імуніте.ту шляхом дослідження у сироватці крові імуноглобулінів класу А,М,В; ревматоїдного фактору, загального комплементу, циркулюючих імунних комплексів, Т і В лімфоцитів. '

Кількісне визначення. . імуноглобулинів класу А, М, в проводилося за методикою простої радіальної імунодифузії за Мапспіпі ( 1965 ). Комплементарна активність сироватки крові визначалася по БО % гемолізу ( Л.С. Резнікова, • 1907), циркулюючі імунні комплекси по Наз1от»а V*. еі а1.(1978)., ревматоїдний фактор за реакцією гемаглютинаці ї Ваалера -Роузе (1971). Т-система імунітету, досліджувалася • за методом спонтанного■ розеткоутворювання ( Jondal М. аі. аі.,1972), В-лімфоцити - у реакції.розеткоутворювання із лімфоцитами, сенсибілізованими ’ антисироваткою до баранячих еритрбцитів ( Метіез Н.Г. еі аі., 1973).

При постановці диагнозу були використані Східно-Європейські діагностичні критерії ювенільного ревматоїдного артриту, класифікація ЮРА, яка Сула прийнята Пленумом Всесоюзного товариства ревматологів ( 1980 ), Міжнарідна класифікація ревматичних захворювань IX перегляду. Рентгенологічна стадія

- 9 -

артриту оцінювалася відповідно до рентгенологічних критериїв за Штейнброкером.

Усі дослідження виконувалися в Українському науково-дослідному інституті охорони здорор"я дітей і підлітків.

Статистична обробка клінічного матеріалу та резуль-' татів лабораторних досліджень проводилася методом варіаційної статистики а використанням ЕОМ.

Зірогідність різніці в даних визначалася за гзпомогсю критерію стюденте із рівнем значимості р < 0,001. Існування і характер зв'язку між окремими клінічними і лабораторними показниками виявлявся за допомогою коефіцієнту кореляції (г).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ.

Серед факторів, які передували розвитку ревматоїдного артриту, частіше відмічалася' гостра респіраторна інфекція (34,82±6-,74 X ),травма _( 12,80 ± 4,72 X ) та переохолодження ( 7,3Оі 3,68 % ). У 33,21± 6,67% хворих причину захворювання уточнити не вдалося. Більш ніж у половини хворих

відмічалися алергічні реакції на продукти харчування, введення антибіотиків, рідше - щеплення. Усі ці моменти з"явшшся внаслідок зміненої реактивності організму. •

У хворих на ювенільний хронічний артрит нез"ясованої пргроди респіраторна інфекція передувала розвитку вахворю-* '<■ '

вання у 62,81 ±'4,42-X хворих, травма у 21,33 + 3,72 X. У 15,92 7. дітей та підлітків' причинний фактор ‘виявити не .вдалося. Сполучені прояви алергії також встановлені більш ніж у половини досліджуваних. '

Нами було встановлено, щр моно-олігоартрит ревматоїдної природи частіше починається у дітей до появи вторинних статевих ознак (69,39%), ЮХА дебютував переважно у пубертат-

- 10 -

ному періоді.

Порушення фізичноґо'розвитку частіше'спостерігалося у хворих на ЮРА, рідше при ЮХА ( 57,98% і 32,24%, відповідно)-, при цьому достовірно частіше ( р < 0,001) зустрічалося відставання у рості та зниження маси тіла. Порушення статевого розвитку у 4 рази частіше- відмічалося при ЮРА (34,701

6,73%) ніж у хворих на ЮХА ( 8,42 ± 2,02 % ).

Ревматоїдний моно-ол}гоартрит у дітей та підлітків характеризувався перевагою підгостр’огсЗ перебігу (67,35+6,76% ) з помірною активністю патологічного процесу Та повідь-нопрогресуючим перебігом. Кістково-хрящова деструкція -у більшості хворих ( 77,55 + 5,82 %) не перевищувала І ступеня. Олігоартрити у окремих хворих характеризувалися деструктивними змінами, які влзстові 111-IV ст. ( 4,08 £1.0 7. та

* •

8,16 + 2,31 % відповідно). У половини хворих на ЮРА у дебюті захворювання відмічалися симптоми інтоксикації, підвищення температури до субфебрильних цифр. . .

Суглобовий синдром відзначався симетричністю ураження (62,8Ц6,84%), виразністю больового синдрому ( 72,34±б,39 %) та ранкової скованості (42,43+6,39 %). По частоті ураження переважали колінні ( 71,43 + 6,39 %), променево-ззп'ястні (51,0£+7,07%) та гомілкові (40,82+6,951) суглоби,трохи рідше дрібні суглоби кистей ( 36,73 + 0,82 % ) та шийного відділу хребта (38,73+6,89%). При ЮРА суглобовий1’синдром відрізнявся більш частим, у рівнянні з ЮХА, розвитком бурситів та° тендовагінітів ( 13,82 ± 4,86% і 5,04 +1,2% відповідно ). У цій групі хворих переважали проліф§ративиі зміни у суглобах над ексудативними ( р< 0,001),індекс припухлості не перевищував 2,3 балів,больовий - 2,1 бала, а ійдеко ранкової

- 11 -

скованості був у межі 1,8 бала. .

Частота загострення артриту переважала на 1-2 році захворювання, у порнянні з 3-5 рокам. ‘ Із позасуглобових проявів мали місце поліаденія ( 81,24+5,5 %), функціональна кардіопатия, гепатомегалія у 1/2 досліджуваних із наявністю невеликої дискінезі'і жовчного міхура. ' -

. Для хворих на ЮРА характерним був олігозртрит (70,62+ 4,23 X) з дебютом захворювання у пубертатному періоді (80,62±3,60 %). У більшості досліджуваних відмічався, гострий перебіг захворювання (80,62+3,60 %) . Мінімальна активність запального процесу була переважаючою (73,42+4,01 %)•. Загальний стан хворих наближався до задовільного, симптоми інтоксикації і пропасниця були лише у 17,32 + 3,51 7. дітей та підлітків. Регіональну гіперплазію лімфовузлів виявлено у 74,82+3,91 X досліджуваних.

• По частоті ураження переважали колінні (60,54+4,51 %) та гомілкові (23,51+3,04 X) суглоби. Райкова скованість зустрічалася з однаково» частотою як при моно--так і при оліго-артритах, при цьому вона мала короткочасний • характер. 1

Індекс ранкової скованості при ЮХА варіював від 1,3 до 1,8 балів. Больовий і кденс пр.и ЮХА був менш виразним у порівнянні Із хворими на ЮРА (1,53 та 2,13 балів відповідно).

Ексудативні аміни у: суглобах переважали над проліфе-ративними,середня величина індексу припухлості склала < 2,9 балів. У ' половини досліджуваних виявлені хрустіння-та , крепітація, у‘17,64+3,48 % - м’язова гіпотрофія. Рентгено-‘логичкі-ознаки кістково-хрящової деструкції наприкінці першого року' хвороби спострігалися у 49,32 + 4,61% у вигляді остеопорозу . -

Вивчення даних гемограм у хворих на ЮРА показало, що зміни у периферичній крові не були специфічними і залежали переважно від ступеня активності запального процесу, характеру перебігу хвороби. При II ступені активності у хворих на ЮРА анемія зустрічалася у половини досліджених дітей та підлітків ( 57,14 + 11,10 %), лейкоцитоз був більш характерним для підлітків ( 42,8 ±-11,1 %). Підвищення ГОЕ відмічалося у 2/3'хворих. Виявлено достовірну залежність між підвищенням ШОЕ і збереженням ознак місцевої запальної реакції в уражених суглобах ( р < 0,01), раннім розвитком аміотрафій ( р < 0,001 ) та наявністю ранкової скованості (р<0,02). ,1з біохімічних показників активності відмічалося підвищення рівня глікопротеїдів ( 59,62 і 9,44 %),сіалових кислот (56,3 + 9,5%) і серомукоїду у 84,9+6,9 % досліджених.

У хворих на ЩКА гміни у біохімічних показниках крові зустрічалися рідше, ніж при ЮРА. Підвищення глікопротеїдів спостерігалося у 49,бЗ+4,б1%,сіадових кіслот у 21,82+3,83% та серомукоїду у 76,50+3,94% випадків. Периферична гемограма у хворих на ЮХА характеризувалася анемією (’ 21,12 + 3,73 %), лейкоцитозом (19,31+3,81%), підвищенням 1ГОЕ (64,83+4,41 •%), причому рівень ШОЕ не перевищував ЗО мм/год. у 57,35+ 3,32 % хворих.

Стан систем т і В-лімфоцитів у хворих на ЮРА відрізнявся виразиш поліморфізмом імунологічних змін, які залежали від активності патологічного процесу, характеру перебігу та тяжкості захворювання. Аналіз показників клітинної ланки імунітету виявив повільне зниження вмісту -Т-лімфоцитів у 49,40±2,38 %, хворих з II ступенем активності захворювання у порівнянні із здоровими ( р < 0,01). Рівень В-лімфоцитів " ■ - 13 - .

у хворих на ЮРА був достовірно віще, ніж у здорових (24,72+ 2,13 7. та 12,23+0,32 %), (р<0,001). Про активацію гуморальної ланки імунітету у хворих на ЮРА свідчило і. підвищення оіфЬмих класів імуноглобулинїв - JgM 1,59+0,15 мг/мл і JsA 1,89+0,13 мг/мл, ( р <0,01 ). Як ступінь.так і частота підвищення вмісту циркулюючих .імунних комплексів залежала від активності артриту і достовірно перевищувала цей показник у.здорових 0,042 ± 0,004 та 0,029 ± 0,004 ext. (р<0,05).

У хворих на ЮРА не виявлено значущих різниць у . показниках вмісту Т-лімфоцитів у порівнянні із здоровішії. Зміни у гуморальній ланці імуніхату характеризувалися підвищенням вмісту В-лімфоцитів та імуноглобулинїв М і S у половини хворих. .

Відзнаки імунологічних показників при ЮХА і ЮРА виявлені . тільки у відношенні рівня ЦІК і титру комплементу . У хворих' на моно- олігоартрнти ревматоїдної природи нижче комплементарна активність і більш виразне підвищення. ЦІК ніж при ЮХА. ' ■

. Таким чином, у хворих на ЮРА і ЮХА встановлено зв'язок показників імунного стану із особливостями клінічних проявів захворювання, ступенем активності і характерові перебігу артриту. ■

При ЮХА і ЮРА виявлені певні зміни рівня гістаміну і серотоніну. У досліджених хворих, незалежно від ступеня активності запальних' змін у суглобах,мало місце підвищення вмісту гістаміну 1 зниження рівня серотоніну. .

У більшості досліджених на ЮРА,що цілком погоджується із даними літератури,рівень підвищення гістаміну був достовірно

- 14 -

нижче при підгострому розвитку захворювання 0,627 + 0,048нмоль/мл, ніж при гострому 0,389 ± 0,038 нмоль/мл (р<0,001). ■ . .

При ЮХА підвищення рівня гістаміну спостерігалося достовірно частіше, ніж при ЮРА ( р < 0,001 ).

Рівень серотоніну при ЮРА був достовірно нижче 0,159+ 0,013 нмоль/мл, ніж у здорових (р<0,05). При цьому частота низького вмісту серотоніну істотно не відрізнялась у дітей та підлітків, при гострому розвитку артриту у хворих на ЮРА рівень серотоніну наближався до показників у здорових 0,200 ± 0,47нмоль/мл. - -

Вміст серотоніну у хворих на ЮХА був достовірно нижче,ніж у хворих на ЮРА ( р < 0,005 ). Тривалість артриту при досліджуваних захворюваннях не мала істотного впливу на рівень гістаміну і серотоніну. Аніж значніш ими був ступінь запальної активності у хворих на ЮХА, тим вище був вміст гістаміну у крові. Так,при II ступені активності ЮХА підвищення рівня гістаміну Суло достовірно вище,ніж при І ступені (р<0,02) і рівень серотоніну знижався із підвищенням активності захворювання у більшості хворих 76,4 7.. .

Для підлітків, хворих на ЮХА, характерно зниження рівня серотоніну ( 74,82 ± 3,72 7. ). Зниження рівня серотоніну частіше відмічалося при високій загальній активності, захворювання, а підвищення чи нормальний рівень реєструвався при мінімальній ( р < 0,05 У~активності. .

Статистично значимі відмінності показників біогенних амінів у дітей та підлітків із первиннохронічним перебігом ЮХА виявлені для гістаміну. Середній рівень гістаміну у них вище, ніж у хворих із гострим перебігом (відповідно 0,72 +

- 15 -

0,112 та 0,350 + 0.024 нмоль/мл; р < 0,05 - у дітей і

0,700±0,120 та 0,379 + 0,034нмоль/мл у підлітків; р<0,05). Зниження рівня серотоніну зустрічалося у 28,73 + 3(45 'X випадків прії гострому перебігу ЮХА і у 76,74 ± 2,38 X при иервиннохронічному. При виразній місцевій запальній активності гіпергістамінемія у хворій на ЮХА була достовірно виде, ніж у хворих на ЮРА ( р < 0,05 ). Найбільший рівень гістаміну був у хлопчиків,хворих на ЮХА у фазі вираженої ексудації; він склав 1,020+0,143 нмоль/мл.

Таким чином, рівень біогенних амінів характеризувався односпрямованими амінами при хронічних моно- олігоартритах у дітей та підлітків. Однак ступінь виразності цих змін при ЮХА була вище, ніж при ЮРА. Зворотна динаміка у рівні біогенних амінів, під впливом проводжуваної. терапії нестероїдними протизапальними препаратами, наставала у більш . короткі строки при ЮХА ( 3-4 тижні ), ніж при ЮРА ( 11,5 місяця).

Проведений аналіз показав, щр у хворих на ЮХА співвідношення гістаміну і серотоніну (коефіі£ібнт Г/С) був значно вищим як при мінімальній' ( 2,4 ), так і при максимальній активності (8,3),ніж у хворих на ЮРА (1,7 і .4,0 відповідно).

Виразність цих змін переважала у дітей лід впливом проводжуваної терапії як загальної,так і місцєеої,відзначено достовірне зниження коефіцієнту Г/С у групі хворих на ЮХА у 1,5-2 рази.У групі хворих на ЮРА динаміка коефіцієнту менш виразна. При 11-IIІ ступені активності ЮРА до кінця 3 тижня терапії коефіцієнт Г/С суттєво не ьідрізнявся у досліджених до лікування і після нього .

Очевидно порушення у рівні гістаміну і серототіну у хворих

- 10 -

на ККА і ЮРА мають комплексний характер і пов'язані як з порушенням іх продукції, так і метаболізму.

Кореляційний аналіз між біогенними амінами та імуно-

* ‘

логічними показниками у хворих на ККА виявив достовірний позитивний кореляційний зв'язок між гДстаміном та Леї ( г + 0,406 ), титром комплементу ( г + 0,425 ) і вмістом В-лімфоцитів (г + 0,652). Рівень серотоніну корелював із ЛгА (г - 0,475),^ ( г + 0,602 ) та рівнем ЦІК ( г - 0,497). У підлітковому віці у хворих на ККА відмічалося підвищення числа кореляційних зв’язків між біогенними амінами і імунологічними показниками у порівнянні з молодшою вікового Групою. '

У дітей х'ворих на ЮХА відмічався достовірний позитивний кореляційний зв’язок рівня гістаміну із ійА. ( г + 0,412), іеМ (г + 0,350). У пубертатному віці додалися кореляційні зв'язки із ( г + 0,273)' і В-лімфоцитами (г + 0,229 ).

Кореляційний аналіз між серотоніном і Наунологічними показниками ВИЯВИВ достовірний ПОЗИТИВНИЙ ЗВ’ЯЗОК і'3 титром комплементу ( ґ + 0,484 ), Т-лімфоцитами •( г + 0,431 ); В-лімфоцитами ( г + 0,342 ). Таким чином, характер і спрямованість взаємозв’язків між імунологічними показниками і біогенними амінами у хворих із ЮРА і ККА змінюється в залежності від нозологічної* фооми, віку хворих, і рівня і співвідношення гістаміну.і серотоніну. _

Каталнестичні спостереження ""показали, шр тщи тривалості ЮРА до двох років значно зменшувалося число хворих із відсутністю рентгенологічних змін ( 24,49 ± 6;08 % ) і з першою стадією кістково-хрящової деструкції (18,37±.5,48 X), р < 0,01. З тривалістю захворювання п’ять и більше років

- 17 -

рентгенологічних ознак РА не мали тільки 10,20 +4,28 X досліджених. Одігоартрити характеризувалися з'явленням у незначній кількісті випадків деструктивних змін, влзртивих III і IV сіадіям (4,00+2,80 X і 8,16+3,87 % відповідно), у іншому вони мало відрізнялись від моноартритів.

На першому році захворювання 2-3 загострення ревматоїдного артриту відмічалися у 48,98 ±7,07 7., на 2 році також у (4а,82 ± В,'90 % ) дітей та підлітків, на. З та 4 році захворювання рецидави РА відмічалися значно рідше ' ( 28,57 + 6,3 % І 26,57 + 6,24 £ відповідно). . '

Високу частоту швидко прогресуючого перебігу ЮРА

відмічено при первинному ураженні дрібник суглобів кистей ( 62,31 % ).

Динзмічне спостереження за хворими на, ЮРА .вказувало, шр перші ознаки покращання стану та нормалізації лабораторних показників з'явилися на 4-6 тижні безперервної терапії. .

Тривалість зберігання клінічних проявів ювенільного хронічного артриту . нез'ясованої 'природи на фоні проводжуванрї терапії у .38,6213,52 7. хворих не перевищувала 1-2 місяців. До кінця першого року спостереження у 10,21 + 2,80 7. досліджених з'явився позитивний ревматоїдний фактор у ниаких титрах, збільшились рентгенологічні зміни у

суглобах у вигляді кистовидних просвітлень, узур.

У 22,51 + 5,82 X "хворих на, ЮРА тривалість відносної клініколаОораторної ремісії не перевищувала 2-3 місяців, 1 рік - у 42,83 +3,20 7. і більш 2 років у 28,71 +3,60 7.

: досліджених. Кратність рецидівів ККА за 3 роки спостереження складав 2, 4, за 5 років - 1,5.

У результаті проведених зіставлень, відбиваючих особливості клінічних проявів ювенільних хронічних моно-олігоартритів ревматоїдної та нез'псованої природи з оцінкою значущості ряду показників лабораторних досліджень, розроблено, діагностичний алгоритм ЮХА* і ЮРА при

використанні методики неоднорідної послідовної процедури Вальда-Генкіна. .

Найбільш інформативними ознаками для ЮХА з’явилися: підлітковий вік, наявність артриту з припухлістю і

гіперемією над суглобами,тривалість артриту більше 2 тижнів, підвищення рівня да, ієМ, да, гістаміну крові і зниження рівня серотоніну, тим часом як при ЮРА - симетричність ураження суглобів, більш часте затягування у патологічний процес дрібних суглобів кистей,біль,ранній розвиток кістково -хрящової деструкції,райкової скованості,розвиток аміотрофій, серопозитивність по ревматоїдному фактору,, зниження рівня Т-лімфоцитів і комплементу, підвищення рівня ЦІК.

Представлені діагностичні критерії можуть бути використані, для ранньої діагностики артритів різної природи і, відповідно, призначення адекватної терапії. Прогностичними критеріями несприятливої еволюції- ЮХА стали : розвиток хвороби у пубертатному віці, суглобовий синдром,що включає симетричність ураження, ранній розвиток аміотрофії з ураженням дрібних суглобів кінцівок, який зберігається більше 3 міс., лейкоцитоз, серопозитивність по ТО, зниження рівня серотоніну і підвищення рівня гістаміну у крові більше , З міс. на фоні безперервної протизапальної терапії.

Рання діагностика та прогнозування виходів перебігу артритів у дітей та підлітків ■ дозволяє вибрати адекватну

- 19 - ' -

патогенетичну терапію, яка запобіжить розвиткові фіброзних змін у суглобах, що сприяють розвитку контрактур і приводять до інвалідізації хворих.

ВИСНОВКИ.

• 1. У дітей та підлітків, клінічні особливості моно-олігоартикулярних форм ЮХА та ЮРА характеризуються відносно сприятливим перебігом із перевагою' помірної, мінімальної загальної активності повільніш прогресуванням суглобового синдрому при ЮРА і можливим повним зворотнім його розвитком при ЮРА.

2. Встановлені відмінності у клінічних проявах суглобового синдрому- - у хворих на ЮХА переважають ексудативні , а при ЮРА - проліферативні зміни у суглобах. •

3. При хронічних моно-олїгоартритах встановлені зміни у •вмісті і співвідношенні гістаміну і серотоніну, виразність яких зв'язана із нозологічною формою, клінічними варіантами перебігу захворювання і віком.

. 4. Гострий і підгострий розвиток ЮХА із " помірною

загальною активністю характеризується більш значним підвищенням вмісту гістаміну і зниженням серотоні-ну ніж при ЮРА . Встановлено зв'язок порушень рівня моноамінів із*виразністю ексудативного компоненту в уражених суглобах при ЮХА.

5. У хворих на. ЮРА підвищення гістаміну і зниження серотоніну Мав зв'язок з вираженою загальною активністю (2-3 отупінь) ревматоїдного процесу,швидко прогресуючим перебігом захворювання.

в. Рівень біогенних амінів і їх співвідношення може служити показниками активності і спрямованості патологічного

- - їО -

процесу і прогнозу захворювання при хронічних моно-оліго-артритах.

.7. Встановлено взаємозв'язки . рівня моноамінів із -показниками імунітету, найбільш виразні у пубертатному періоді при ЮХА.

8. Визначено диференціально-діагностичні відмінності при ЮХА і ЮРА на основі особливостей клінічної і рентгенологічної симптоматики суглобового синдрому, рівня вмісту серотоніну, гістаміну, імунологічних показників.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.

1. Визначено діагностичні і прогностичні алгоритми моно-олігоартикулярних форм хронічних артритів ( ревматоїдної і неревматоїної прирЬди) у дітей та підлітків на основі клінічних проявів захворювання і динаміки вмісту серотоніну і гістаміну, використання яких дозволяє своєчасно корегувати лікування хворих..

2. Хворі на ювенільні хронічні артрити потребують дбайливого диспансерного нагляду і дослідження ( не рідше одного рагу у квартал) із включенням клінічних аналізів крові, сечі, біохімічних, імунологічних показників і рівня вмісту гістаміну і серотоніну з метою своєчасного виявлення загострень, уточнення тяжності патологічного процесу і прогнозування виходу захворювання.

3. Певне прогностичне значення мають покззнига вмісту гістаміну і серотоніну. Про тяжкий перебіг артриту свідчать значне тривале підвищення рівня гістаміну і значне зниження серотоніну яке не завжди корегується проводжуваною • протизапальною терапиєю.

Спісок робіт , що надруковані по темі дисертації

1. Клиническая характеристика и уровень содержант био-' генных амигіов при хронических моно-олигоартритах у детей и подростков // Вестник проблем современной медицины.-Харьков.- 1996. - N 2 . - С.б4:71.

2. Содержание биогенных аминов у детей и подростков с хроническими артритами //Охрана здоровья детей и подростков /Респ. межвед. сб. - Киев, 1995. - Вып.25. - С.19-22.

. 3. Сравнительная характеристика ювенильного хроничес-

кого и реактивного артрита у подростков /Соавт. Лебец И.С., Костюрина Г.Н. //Тез. докл. Всесоюэн. съезда ревматологов.

- Минск, 1991. - С. 111-112.

4. Клініко-діагностичні аспекти запалювальній та дегенеративних захворювань суглобів у підлітків /Співавт. Кос-тюріна Г.М..Лебець І.С. //І конгрес ревматологів Украіни.' Тези доповідей, Тернопіль .- 1993.-С.71-72.

5.Особенности течения моно-олигоартикулярного ревматоидного артрита у детей и подростков ЇЇ Материалы науч. практ. конференции "Актуальные'проблемы ревматических заболеваний у детей и подростков", Харьков, 23-24 апреля, 1996.

- С.106-108. '

6. Взаимосвязь биогенных аминов с показателями иммунитета у больных с хроническими артритами // Материалы научно -практической конференции "Актуальные проблемы ревматических заболеваний у д^гей и подростков", Харьков, 23-24 апреля, 1996. - С.105-100.

АННОТАЦИЯ

Тимофеева О.Н. "Клинике-патогенетические аспекты моно-оли-гоартикуляных хронических артритов у детей и подростков". Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 1996. Защищается диссертационная работа, в которой представлена характеристика различных клинических вариантов моно-олиго-артикулярных форм хронических артритов с использованием разработанных дополнительных критериев интенсивности воспалительного процесса в динамике активной фазы заболевания. Предложены диагностические и прогностические алгоритмы оценки воспалительной’ активности , эволюции и исходов артрита, которые включают динамику показателей активности биогенных аминов /гистамина-и серотонина/.

SUHfMRV

Timofeeva О, N.' "Clinical and pathogenetic aspects of mono-oiigoartlcular arthrites. in children and Juveliles". ( Typoscript of Compefitive Thesis for tue Degree of Candidate of Medicine in Pediatrics'- 14.01 10. Kharkov State Hedical University, Kharkov, 1996.

The present thesi§_ revealeis the character of various clinical variants of mono-ollgoartlcular of various clinical variants of nono-oligoartlcular arthritles making use of the newly developed supplementary criteria of • active phase of the disease. There are proposed some diagnostic and prognostic algorithms for estimatinginflamatory. activity, evolution and outcome nf the arthrities. the-algorithmes including the dynamics of indises of biogenic amines Cgistamine-and serotonin) activity^

Ключові c-ловаі .ювенільний ревматоїдний артрит СЮРА), ювенільний хронічний артрит СЮХЙ), клінічні варіанти, біогенні аміни еволюція. ' ' ‘