Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-патогенетическая оценка методов детоксикации у больных лептоспирозом

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ . имени академика И. П. ПАВЛОВА

РГБ ОД

2 5 НОЯ 1&3

На правах рукописи

ПИСКУНОВ

Олег Валентинович

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ ДЕТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ ЛЕПТОСПИРОЗОМ

14.00.10-инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Г.В. Мельник

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Е.П. Шувалова

доктор медицинских наук, профессор В.А. Поставит

Ведущее учреждение: Военно - медицинская академия

Зашита состоится "_"_1996 года

в _ часов на заседании диссертационного Совета Д.074.37.01

при Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова в зале заседаний Ученого Совета по адресу: 197089, Санкт-Петербург, улЛ.Толстого, 6/8.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке университета.

Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Т.В. Антонова

Актуальность проблемы. Среди зоонозных инфекций лептоегшроз занимает особое место в связи с полиморфизмом клинического течения, значительными диагностическими трудностями, особенно на ранних стадиях развития болезни, и что весьма существенно - частыми неблагоприятными исходами. Именно поэтому в программе ВОЗ(1985) по борьбе с зоонозами лептосгвфозу уделено значительное место. Согласно данным ВОЗ в Европейском регионе лептоегшроз встречается почти повсеместно. Для Краснодарского края лептоснирозная инфекция актуальна еще и потому, что она является распространенной природносчаговой болезнью [ЗА.Гольден-штейн с соавт.,1988; Е.М.Квасов, ЗА. Гольдешптейн, 1995].

Начиная с 60-х годов изменилась серологическая структура возбудителя лептосшгроза. Наметилось существенное преобладание удельного веса серо-группы ГЛсСегоЬаетоггЬа^ае, которая уже в 70" и в последующие годы вызывала большинство зарегистрированных случаев заболеванийрА.Гольден-штейн с соавт.,1979; В.САнтонов с соавт.,1993], отличавшиеся нередко тяжелым и крайне тяжелым течением.

По данным П.М.Барышева, 1981;А.Ф.Фролова с соавт.,1983; БЛ.Угрюмо-ва,1983; Таранова с соавт.,1983; АЛЛесникова, К.Н.Токаревича, 1982; Г.В. Мельника с соавт., 1988,1989,1992; И.Б.Цынкаловского с соавт.,1988; Г.М.Бе-ляс,1989; М.Г.Авдеевой,1Р90; Ю.П. Арапова, 1991; Е.П.Бернасовской с соавт., 1983; В.И.Тсрсшх,1964 и др. у многих больных развиваются тяжелые токсемн-ческие реакции, проявляющиеся полиорганной недостаточностью: инфекцион-но-токсический шок(ИТШ), острая почечная недостаточность(ОПН), острая почечно-печеночная недостаточность(01ШН) и другие жизнеугрожающие состояния, лечение которых зачастую сопряжено со значительными трудностями. Традиционная консервативная терапия ке всегда достигает цели. Летальность при тяжелых формах лептоспироза по различным источникам составляет 22-35% (Д.В.Кривулис с соавт.,1989; Ю.ПАрапов,1991; Г.В.Мельник с соавт.,1995; В. В Лебедев, ¡996}.

Клинические наблюдения последних лет [Г.М.Белж с соавт.,1988; Н.Б. Примаченко с соавт.,1983,1986; В.ВЛебедев с соавт.,1995; М.Г.Авдеева с соавт., 1995 и др.] показали, что ИТШ у больных лептоспирозом имеет

существенные гспшико-патогенетические отличия, в основе которых лежит одновременное сочетание ОПН, ОППН, синдрома диссемшщрованного. внутрисосудистого свертыванияЩВС), респираторного дисстрес-сицдрома взрослых(РДСВ), отека и набухания головного мозга(ОНГМ), механизмы развития которых недостаточно ясны и требуют углубленных исследований.

Е.П.Шувалова и соавт.(1984) отмечают, что при сочетании ОПН с тромбогеморрагическим синдромом(ТГС) резко ухудшается прогноз заболевания. Более того, эти осложнения значительно ограничивают возможности хирургических методов детоксикации. И хотя раннее применение интра- и экстракорпоральной детоксикации способствовало снижению летальности с 25% в 1980 до 7,2% (В.МЛлетнев, Л.СЛенартович,1983; Ю.П.Бутылин,1986; Г.М.Беляк, 1989; М.ГАвдеева,1990], проблема лечения больных, по прежнему, остается актуальной, главным образом, из-за поздней их госпитализации, обусловленной диагностическими, а порой и организационными трудностями.

Для широкого внедрения в клиническую практику эфферентных методов лечения больных тяжелыми формами лептоспироза необходимо углубленное исследование механизмов лептоспирозного токсикоза, особенно в период разгара болезни после 4-6 дня от ее начала, когда высок риск органных поражений. Большое научно-практическое значение в этой связи приобретает разработка показаний доя применения экстракорпоральной детоксикации, например, гемскарбоперфузии (ГКП). Кроме того, перспективными могут оказаться методы непрямого электрохимического окисления (МНЭХО) раствором гипохлорита натрия и реинфузии ультрафиолетом облученной аутокрови (РУФОАК), используемые в последние годы в других клиниках [Н.М.Федоровский с соавт.,1993; А.В.Вербанов с соавт.,1993; М.С.Б&бадяса-нова с соавт.,1992; А.В.Волошин сасий с соавт.,1993; К.С.Иванов с со авт., 1992,1993; Ю.Г.Боголицын с соавт.,1992; АЛ.Сокол с соавт.,1992].

Цель исследования. Изучить клинико-патогенетические особенности токсикоза у больных лептоспирозом нхтерогеморрагичесхого типа и разработать алгоритм рациональной д етоксикации в комплексе проводимой терапии.

Задачи исследования.

1 .Изучить клгашжо-эпидемиологические особенности лептоспироза иктерогеморрагического типа в периоде разгара болезни.

2.Изучить генез токсикоза при лептоспирозе тяжелого течения путем исследования отдельных показателей уровня перекисного окисления липидов (ПОЛ) в клинике и эксперименте.

3. Из учить динамику содержания миоглобина в сыворотке крови и в моче у больных лептоспирозом с ОПН и ОППН, сравнивая полученные данные с таковыми при других острых инфекциях.

Д.Оцешггь эффективность метода непрямого электрохимического окисления пптохлоригом натрия в комплексном лечении больных лептоспирозом и разработать показания для его применения.

5.0ценитъ эффективность гемокарбоперфузии в комплексном лечении больных тяжелыми формами лептоспироза и разработать алгоритм ее применения.

б.Оцешггь метод реинфузии ультрафиолетом облученной аутокрови в комплексном лечении больных лептоспирозом и разработать показания для его применения.

Основные положения, выносимые на защиту.

I .Клинико-патогеиетические особенности развития интоксикациошгого синдрома при лептоспирозе в периоде разгара болезни.Наиболее тяжелые его проявления обуславливают, как правило, осложненные формы заболевания, что связанно с вторичными метаболическими нарушениями. При лептоеппрозе иктерогеморрагического типа после 4-6 дня от начала болезни развивается эндотоксикоз, клинически проявляющийся миоренальным синдромом и нарушением обмена билирубина, с высоким уровнем миоглобинемии и продуктов ПОЛ сыворотки крови, которые объективно отражают степень выраженности эндотоксикоза при лептоспирозе и могут быть использовании в качестве дополнительных критериев оценки степени проявления

интоксикационного синдрома, поражения почек, а также вероятного прогноза течения заболевания.

2. Подтверждено положение о закономерном усилении процессов ПОЛ мембран у больных с желтушной формой лептоспироза, соответствующее периоду заболевания. Наиболее существенно повышается ПОЛ при прогрессировавши эндотоксикоза, что обосновывает назначение интракорпоральной детоксикации раствором гнпохлорита натрия. При консервативно проводимой терапии, МНЭХО усиливает дезингожсикационный эффект, так как чем выраженнее эндотоксихоз, тем меньше способность липидных факций крови к индуцированному окислению токсических метаболитов.

3. Выдвигается клинико-патогенетическое обоснование показаний дна

активной детоксикации в комплексном лечении лептоспироза тяжелого течения с использованием методов НЭХО и ГКП с учетом выраженности эндотоксикоза, состояния системы гемостаза, а также элиминационной функции органов и систем детоксикации.

4. Показания к проведению квантовой гемокоррехции с использованием метода РУФОАК у больных с тхжепым течением лептоспироза в раннем периоде реконвалесценщш. Обоснование времени и курса назначения РУФОАК, а также расчет интегральной экспозиционной дозы излучения, с целью коррекции анемии и восстановления почечных функций.

Научная новизна работы. Впервые установлено, что развитие органных поражений у больных лептоспирозом после 4-б-го дня болезни обусловлено метаболическим токсикозом, характеризующимся ростом уровня диеновых конъюгат(ДК) и малонового диальдегида(МДА) сыворотки крови, на образование которых требуется значительный расход активных форм кислорода. В этой связи научно обосновано применение в комплексной терапии лептоспироза метода непрямого электрохимического окисления 0,030,06% раствором гипохлорита натрия.

На основании клинико-лабораторных исследований впервые показано, что у больных лептоспирозом между миалгиями, нарушением билнрубинового обмена и развитием ОПН имеется патогенетическая связь, в основе которой лежит миоглобинемия-следствие нетравматического рабдомиолиза, вызванного лептоспирозными токсинами в первые дни болезни.

Впервые научно обоснованы показания для ГКП у больных лептоспирозом с ОПН на стадии напряжения детоксицирующих систем с развитием олиго-анурии. В частности, разработана методика низко-объемной, длительной перфузии, при стабилизации крови гепарином в сумарной дозе 12,5-17,0 тыс. ЕД, что в 2-3 раза ниже общепринятых. Показано, что максимальный положительный эффект от гемокарбоперфузии достигается при повышении концентрации креагинина в крови не более 800-1000,0 мкмоль/л на фоне прогрессирующей азотемии и оптимальным гемосорбентом является СУГС.

Научно обоснована ранее не применявшаяся методика РУФОАК в комплексном лечении лептоспироза. Показана безопасность ее применения после 12-15 дня от начала болезни, при обязательном индивидуальном расчете дозы оптического излучения. РУФОАК стабилизирует клеточные мембраны, оказывает антибактериальное и противовоспалительное действие, улучшает гемореологаю и регенерацию.

Практнческаа значимость работы. Расширен и научно обоснован диапазон дезинтоксикационной терапии больных лепгоспирозом с органными поражениями, за счет внедрения электрохимической детоксшсации-МНЭХО 0,03-0,06% раствором гипохлорита натрия, гемокарбоперфузии, а также квантовой гемокоррекшш методом РУФОАК.

Соблюдение условий, вытекающих из данных исследования, а именно: своевременное применение метода ГКП с учетом стадии развития эндотоксикоза, не выжидая роста уровня креатинина сыворотки крови более 800-1000,0 мкмоль/л и использование СУГС как наиболее оптимального гемосорбента позволит еще более существенно снизить летальность от тяжелых форм лептоспироза. По нашим данным летальность составила 5%.

Внедренный в комплексную терапию лептоспироза метод РУФОАК способствовал сокращению показателя койко-дня в среднем на 7 дней, что имеет не только медицинское, но и социально- экономическое значение.

Апробация работы. В феврале 1993 года на краевой ассоциации инфекционистов доложены результаты лечения больных РУФОАК. В 1993 году

в соавторстве подготовлено Информационно-методическое письмо дня врачей Краснодарского края "Иктерогеморрашческин лептоспироз". В марте 1994 года на краевой ассоциации инфекционистов доложены результаты лечения больных лептоспирозом с использованием МНЭХО. В мае 1995 года на Всероссийской конференции инфекционистов в г.Волгограде доложены результаты исследований о патогенетической роли миоглобина в клинике желтушной формы лептоспироза. В июне 1996 г. на краевой ассоциации инфекционистов доложены результаты комплексного лечения больных лептоспирозом пктерогеморрагического типа с использованием методов эфферентной детоксикации.

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ и I -Информационно-методическое письмо для врачей Краснодарского края "Иктерогеморрагический лептоспироз".

Пути реализации работы. Результаты исследования внедрены в практику работы городской инфекционной больницы N2 и краевого лептоспирозного центра г. Краснодара, а также используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней Кубанской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной материалу и методам исследования, трем главам собственных исследований, где изложены результаты оценки эффективности вновь внедренных методов лечения больных лептоспирозом, а также заключения, выводов, рекомендаций для практического внедрения и указателя литературы.

Работа изложена на 170 страницах, иллюстрирована 16 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель включает 204 источника, в том числе 48 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положении данные исследования 208 больных лептоспирозом тяжелого 144 (69,23% ) и средне-тяжелого 64 (30,77% )

течения, находившихся на лечении в инфекционной больнице г.Красиодара за период 1991-1995ГГ.

Возраст больных лептоспирозом колебался от 17 до 72 лет. Мужчин было 197 (94,73% ), женщин И (5,27% ). Городских жителей- 124 (59,6 %), сельских-84 40,4%). Больные поступали в стационар с 3-го по 18-й день заболевания. Средний день госпитализации в исследуемой группе составил 31,2 ± 1,2 койко-дня в контроле 38,4 ±1,1 (р<0,05).

Безжелтушную форму болезни наблюдали у 30 ( 14,4 %), желтушную - у 178 (85,6%). При безжелтушном лептоспирозе средне-тяжёлое течение заболевания отмечено у 16 ( 53,3 %), тяжёлое - у 14 (46,7 %). При желтушном лептоспирозе средне-тяжёлое течение наблюдали у 48 ( 26,97%), тяжёлое - у 130 ( 73,03%) больных. Летальный исход имел место в 6-ти случаях, что составило ( 2,88%).

Диагноз лептоспироза у наблюдавшихся больных был поставлен на основагаш эпидемиологических дшлплх, характерных клинических симптомов и результатов лабораторных исследований. В 100 % случаев он был подтверждён при помощи РМА с живыми культурами лептоспир в парных сыворотках. В 97,6 % (203 больных) имел место иктерогеморрагический вид возбудителя, в 5 -ти случаях выявленны антитела к L. grippotiphosae. В основу разделай« больных на клинические формы и степени тяжести положена классификация Покровского В.И. с соавт., 1979г.

Все больные были разделены на две группы: 1-ая (исследуемая) группа - 121 больной, 2-ая (контрольная) - 87 больных. Для более полной оценки предмета изучения метаболических сдвигов при лептоспирозе провели две серии исследований. В первой серии была выполнена экспериментальная модель эндотоксикоза на 30 кроликах путём литерования общего жёлчного протока на 5 суток. Во вторую серию вошли больные лептоспирозом тяжёлого течения с органными расстройствами, госпитализированные после 5-го дня от начала болезни ( 14).

У экспериментальных животных и больных лептоспирозом в динамике изучили уровень ПОЛ, путем определения их промежуточных продуктов, т.е. ДК и МДА в сыворотке крови. В основе метода определения МДА был тест с

тиобарбитуровой кислотой (ТБК). ДК определяли экстракцией липидов смесью гептап-изопропанол с последующей спектрометрией.

V 48 больных изучили показатели концетрации миоглобина в крови и моче определяя их РПГА с помощью эритроцитарного иммуноглобулинового диагностикума. Исследования проводили при поступлении больных и в последующие дай пребывания их в стационаре. Всего проведено 204 исследования. Результаты сравнивали с контролем (70 исследований), что дало возможность расширить наши представления о патогенетических механизмах развития нарушений функции почек и обмена билирубина при лептоспирозе.

Для изучения генеза органных поражений и определения степени выраженности интоксикации, у исследуемых больных использовали показатели креатинина, мочевины, функциональные . пробы печени, протеинограмму, хоагулограмму, электрокоагулографию как интегрально-графический показатель системы гемостаза, протромбиновый индекс (ПТИ), а также пробу Реберга-Тареева, средне-молекулярные пептиды (СМП), ЭКГ, ЦВД, уро- и гемограмму, гематокритный показатель, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), плазменную концетрацию К+ и N&+. Данные показатели определяли по общепринятым методикам [ Бокуняева С.И. 1975; Стенко M .И.1975; Циркина A.C. 1975, Кореневская М.И.1975;Предгеченский В.Е. с соавт., 1960; Иендра-Шшс с соавт.,1983; Чудаовский Г.С.1966]. Общий белок в плазме крови определяли рефрактометрическим методом с помощью рефрактометра РПЛ-3, а белковые фракции-экспресс-методом (J. QuD, W.McCord,1955] в модификации Корнюка СЛ.(1962). Исследовали также показатели клеточного (E-РОК, М-РОК, Еа-РОК, ТФР, ТФЧ) и гуморального (иммуноглобулины A, G, М) иммушггета, уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Активность щелочной фосфатазы(ЩФ) в нейтрофильных лейкоцитах выявляли по диффузно-гранулярной коричневой окраске различной интенсивности. Учёт результатов проводили полуколичественным методом Kaplow (1955). НСТ-тест определяли по методике Parie с соавт.,(1968) в модификации А-ВЛапаян с соавт.(1981). Активность миелопероксидазы (МП) нейтрофилов определялась по методу Sato и Serifa (1926).

Эффективность МНЭХО с использованием раствора натрия гипохлорита -0,03-0,06 % была изучена путём сравнения лечения в исследуемой 46 (больных )

и контрольной (52) группах больных. Активный раствор шло хлорита натрия получали путём электролиза физиологического раствора натрия хлорида на аппарате ЭДО-4, с определением концетрации методом Бородулина Е.К. и Шрайбера С.С.(1973) объёмным оксидометрическим титрованием.

46 больным лептоспирозом с тяжёлым и крайне тяжёлым течением применили метод ГКП. В качестве гемосорбента использовали СУГС. Перфузию осуществляли низкообгёмную, длительную вено-венозным путём с помощью аппарата •'Унирол", от 1-го до 4-х сеансов. Всего проведено 70 перфузий.

РУФОАК проводили с помощью серийно выпускаемого аппарата "Изольда" МД-73М. В качестве источника оптического излучения применяли малогабаритную лампу ДРБ-8 (мощностью 8 Вт) - её основной поток энергии сосредоточен в диапазоне 254 нм. Доза падающего оптического излучения, при фотомодификаиии крови, расчитывалась по формуле Попова Ю.В. и Лазарева Д.Н. (1986). При облучении крови "стандартная доза" составляла 590,4 ± 29,1 Дж/м-кв и курс РУФОАК состоял от 2-х до 7-ми сеансов.

Полученные данные обработанны методами вариационной статистики. Для оценки достоверности различий сравниваемых результатов применялся критерий Стьюдента. Различие расценивалось, как достоверное при вероятности погрешности (Р) менее 0,01-0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛВДОВАНИЙ С целью усиления дез интоксикационной терапии больным лептоспирозом нами был впервые применён МНЭХО раствором гипохлорита натрия. Эффективность метода изучали путём сравнения показателей эндотоксикоза в момент госпитализации больных, на 2-й, 3-й, и б-й день лечения. Изученные результаты сопоставляли и сравнивали в обеих рандомизированных (исследуемой и контрольной) группах.

Исследования показали, что до начала лечения у больных 1-й (исследуемой) группы кокцетрацкя мочевины в сыворотке крови составляла 18,2+2,17, 2-й (контрольной)-19,5±2,16 ммоль/л (р>0,05), креатинина сооветственно 394,8±56,б и 482,4±45,5 мкмоль/л (р>0,05).

Не обнаружение) достоверных отличий в обеих группах по показателю общего билирубина, который находился в пределах 195,9+54,8 в первой и 175,0±35.2 мкмоль/л во второй группе у больных с желтушной формой лептоошроза. ЛИИ в среднем был равен 5,1± 1,4 и 4,6±1,0 у.е. соответственного,05). Показатели цитохимической активности нейтрофилов у больных обеих групп также были одинаковыми до применения МНЭХО. МП нейтрофшгов составила 104,54±18,7 н 148,9±14,5 у.е.(р>0,05) против 201,73:6,0 у.е. у здоровых людей (р<0,05). Спонтанный НСТ-тест 97,2+8,3 и 85,0+8.5 у.е. (р>0.05) против 26,2+2,8 у.е. в норме(р<0,05). Стимулированный НСТ-тест соответственно 135,8±9,88 и 86,7+12,6 у.е. (р>0,05) против 45,2+6,4 у.е. у здоровых лиц (р<0,05). Таким образом сравниваемые группы больных лептоспирозом бьши одинаковыми, как по клиническому течению, так и по степени выраженности эндотоксикоза.

Результаты лечения больных МНЭХО раствором пню хлорита натрия показали в исследуемой группе, что содержание мочевины в сыворотке крови на 2-й день наблюдения снизилось до 15,97+1,64, а на 3-й до 12,8±1,6 ммоль/л, то есть до верхней границы нормы. Полная нормализация данного показателя произошла на 6-й день наблюдения-8,б±1,1 ммоль/л (р<0,01). Содержание креатинина сыворотки крови на 2-й день лечения составило 351,1+43,3 мкмоль/л, на 3-й 236,2±2б,7 (р<0,05) и на 6-й 179,0±14,6 мкмоль/л (р<0,01). Менее показательной была динамика снижения общего билирубина сыворотки крови, который к 3-му дню лечения составлял 110,7+23,5 мкмоль/л и на 6-й день лечения-83,3±17,7 мкмоль/л.

Совершенно иной была динамика показателей мочевины, креатинина и общего билирубина в сыворотке крови во 2-й группе. На 6-й день наблюдения эти показатели составляли 15,2±1,75 ммоль/л, 300,8+61,4 мкмоль/л, 156,4±35,9 мкмоль/л соответственно. Достоверно снижался по сравнению с исходными данными только показатель креатинина сыворотки крови (р<0,05).

Особенно наглядной из проведенных лабораторных исследований была динамика активности МП нейтрофила. Так, в исследуемой группе активность МП уже на 2-й день наблюдения повышалась до 174,0± 13,8 у.е. по сравнению с

исходной (Р<0,0()П н такой же оставалась до 6-го дня наблюдения, приближаясь к норме. Применение МНЭХО раствором гипохлорита натрия у больных лептоспирозом в раннем периоде болезни оказывало положительный дезиитоксикационный эффект. Критерием его эффективности наряду с клинической дипамшсой была активность МП нейтрофилов.

Результаты исследования показали, что а своем развитии эндотоксикоз при осложненном течении иептоспироза имеет три отчетливых клинико-лабораторных стадии: 1) стадию прогрессирующей токсемии. 2)стадию субкомпенсации детоксицирующнх систем (дисфункции), 3)стадшо мультиорганной несостоятельности.

Установление, что на первой (начальной) стадии эндотоксикоза инициирующим фактором развития являются токсины лептоспир и их метаболиты. Функциональная система естественной детоксикашт оргшшз.ма справляется с токсемичесхой нагрузкой, обеспечивая потребности в элиминации и биотрансформации токсических субстанции. Для второй стадии характерно функциональная недостаточность органов и систем естественной детоксикации организма, проявляющаяся острой почечной и почечно-печеночной недостаточностью. Третья стадия развития эндотоксикоза характеризовалась, как несостоятельностью систем естественной элиминации токсинов и их метаболитов, так и основных систем обеспечения витальных функций организма больного (сердечно-сосудистой и дыхательной). В этой связи, нам представлялось целесообразным в первой и начале развития второй стадии с целью усиления детоксицирующего эффекта применение интракорпоральной электрохимической детоксикации раствором гипохлорита натрия. При развитии субкомпенсации и функционального напряжения детоксицирующнх органов и систем своевременным было подключение гемосорбционной детоксикации, которая, как известно, обладает не только свойством одномоментной депурации циркулирующих в крови эндогенных токсических субстанций, но и способностью деблокировать функциональную активность компонентов детоксицирующнх систем за счет уменьшения выраженности токсемии и улучшения тканевой перфузии. ГКП, как средство неотложного воздействия, при прогрессирующем ухудшении показателей азотистого и пигментного обменов была проведена больным лептоспирозом с

тяжелым течением, при безуспешной консервативной терапии. Характерной особеностью больных исследуемой группы были выраженные органные дисфункции с преимущественным вовлечением в патологический процесс печени, почек, сердечно-сосудистой системы и системы гемостаза.

Все больные, подвергшиеся ГКП, предварительно получали стандартную этиотрогшую, патогенетическую и дез интоксикационную терапию продолжитеьностью 6-24 часа. Лабораторные показатели функции печени и почек, несмотря на проводимую консервативную терапию, прогрессивно ухудшались. Общий билирубин увеличился существенно за счет прямой фракции с 252,б±14,4 мкмоль/л до 303,8+10.0 мкмояь/л (р<0,05), прямой с 183,4±9,4 мкмоль/л до 217,5±8,б мкмоль/л, при отсутствии выраженного гемолитического компонента в патологическом процессе. Содержание эритроцитов и гемоглобина в эти сроки наблюдения колебалось в пределах 3,67±0,07x10 12/л - 3,65±0,08x10 12/л и 124,0±2,3б - 124,4±2,31 г/п (р>0,05). Трансаминазная активность была незначительной АсАТ не превышала 1,8+0,16 - 1,67±0,17 ммоль/ч*л в динамике, а АяАТ 2,24±0,2 - 2,19±0,19 ммоль/ч*л. У всех больных с момента поступления отмечался нарастающий эндотоксикоз, лабораторно подтверждённый ростом уровня СМП с 650,0+24,5 у.е. до 722,9±39,3 у.е. (р<0,01). Механический генез желтухи у больных, подвергшихся ГКП, был исключён. Функция печени расценивалась, как компенсированная, не выявлено существенных морфологических изменений я при макро- и микроскопическом исследовании печени у умерших от лептоспирозной инфекции.

По данным нашего исследования, у больных лептоспирозом, подвергшихся ГКП, функция почек в основном страдала за счёт резкого снижения клубочковой фильтрации (КФ), которая при поступлении составляла 21,3±3,5 мл/мин при норме 80-120 мл/мин(р<0,001). Через 6-24 часа этот показатель уже составлял 5,46±1,6 мл/мин, против исходного (р<0,01). Канальцевая реабсорбция (КР) хоть и была снижена на момент госпитализации, однако несущественно не только по сравнению с исходной -72,1±б,1 %, но и с нормой (рХ>,05).

Изучая скорость нарастания мочевины и креатинина в сыворотке крови мы отметили, что она не одинакова. Так, содержание мочевины при поступлении составляло 21,6±0,7 ммоль/л, что существенно больше нормы (р<0,05), однако показатель увеличен не более, чем в два раза. Через 6-24 часа хонцетрация мочевины возросла до 24,2±0,9 ммоль/л, что является статистически значимым (р<0,05). Показатель креатинина сыворопси крови при поступлении составил 650,0+24,5 мкмоль/л, что больше нормы в 5-6 раз. В течение суток наблюдения уровень креатинина возрос до 722,9±39,3 мкмоль/л.

При сопоставлении показателей обмена билирубина и мочевины в сыворотке крови до и после ГКП отмечалась несущественная динамика (р>0,05). Практически отсутствовало снижение общего билирубина через 24 часа после ГКП, а концетрация мочевины даже возросла до 27,15±0,97 ммоль/л. Вместе; с тем после первого сеанса ГКП состояние 37 больных значительно улучшилось, уменьшилась интоксикация, уровень СМП снизился до 549,6+33,0 у.е. от исходного (р<0,05) и креатинина до 602,3±15,7 мкмоль/л против 706,0+14,7 мкмоль/л до ГКП. Отмечена также положительная динамика КФ, которая составила 16,51+0,91 мл/мин (р<0,05). Применив модифицированную методику ГКП, мы не отмечали постперфузиошшх осложнений.

У 8-ми больных с исходно высокими показателями креатинина (850,0-900,0 мкмоль/л) мы не отметили особой положительной динамики после ГКП. У этих больных через 3-6 часов после ГКП показатели СМП, мочевины и креатинина сыворотки крови возвратились к исходному уровню. Несущественной была также динамика КФ достигшая лишь 6,1-8,8 мл/мин против исходной 2,7-5,1 мл/мин. Показатель общего билирубина превысил исходные значения и составил 365,4-380,6 мкмоль/л против исходного 285,6-341,8 мкмоль/л. Другие показатели гемо- и гомеостаза имели аналогичную тенденцию, что и у остальных 37 больных. Для проведения гемодиализа больные были переведены в почечный центр. У троих больных имел место летальный исход. Повторные ГКП не повлияли на достоверное снижение содержания билирубина, креатинина, мочевины, СМП. Вместе с тем после повторной ГКП скорость КФ достигла 22,3+1,1 мл/мин и отмечалась положительная клиническая динамика в течении болезни.

Определение миоглобина в сыворотке крови и в моче применили, как тест подтверждающий рабдомиолиз у 48 больных желтушной формой лептоспироза. У 30 больных при поступлении имели место такие осложнения как ИТШ, ОППН, синдром-ДВС. На момент госпитализации у исследуемых больных общий билирубин был равен в среднем 258,9+12,4 мкмоль/л, прямой-195,2+14,8, непрямой-65,7±8,2 мкмоль/л. Сопоставляя результаты исследования по содержанию миоглобина у больных лептоспирозом с данными полученными у больных другими острыми инфекциями (12) отмечена существенная разница по среднему показателю содержания в сыворотке крови и в моче (р<0,01). Различия между больными лептоспирозом и донорами по этому показателю были ещё более значимы. (р<0,001). Высокие концетрации миоглобина в сыворотке крови прямо коррелировали с тяжестью течения болезни.

У 8-ми больных содержание креатинина в сыворотке крови было более 900,0 мкмоль/л, а мочевины 30,0 ммоль/л- миоглобин в сыворотке крови колебался в пределах 40,96 мкг/л - 163,84 мкг/л. Проведённая этим больным ГКП способствовала снижению уровня миоглобина до 20,0 - 85,6 мкг/л. 4-м больных проведён гемодиализ, но заболевание закончилось летально. У наблюдаемых больных в стадии олиго-анурии миоглобин в моче практически отсутствовал, за исключением 3-х больных у которых этот показатель составлял 5,25-10,24 мкг/л, при миоглобинемии 20,48-40,96 мкг/л. После ГКП наблюдалась положительная динамика течения заболевания с последующим выздоровлением.

Таким образом, по уровню миоглобина сыворотки крови можно судить о тяжести болезни, так как миоглобинемия является патогмоничным биохимическим признаком желтушной формы лептоспироза. Что касается прогноза ,то его сделал, трудно. Вместе с тем после ГКП мы отметили у большинства больных снижение уровня миоглобина в сыворотке крови на порядок, по сравнению с исходными данными, что предопределяло благоприятный прогноз.

В период ранней реконвалисценции, в комплексную терапию 29 больным лептоспирозом с тяжёлым (27 больных), осложнённым течением включили курс'

РУФОАК . Контрольной группе (35 больных) РУФОАК не проводили. В первые часы госпитализации всем больным проводилась комплексная консервативная терапия. У 15 больных исследуемой группы через 6-24 часа интенсивного лечения отсутствовала положительная кпинико-лабораторная динамика, в связи с чем им проведена ГКП.

Через 12,8±0,8 дней от начала болезни у больных была разрешена ОПН с переходом в полиурическую стадию, отмечена обратная динамика "азотистых шлаков", уровня СМП сыворотки крови. В эти сроки и был назначен курс РУФОАК. 23 больным (79,3%)- проведено от I до 3-х сеансов, 6-ти больным (20,7Уо)-4 и более. Обоснованием х проведению курса РУФОАК было, с одной стороны, тяжёлое течение заболевания, и как следствие-развитие анемии и снижение регенераговкых возможностей организма, а с другой благоприятный фон снижения метаболической активности процессов липопероксндации; учитывались также и иммуномодулиругощие свойства фотомодифицированной крови.

Полученные даные сравнивали с контрольной группой (35). Через 3 (12,8±0,8 день болезни) и 6 (15,7±0,87) были произведены контрольные исследования, которые показали, что спустя 3 дня после окончания 3-х сеансового курса РУФОАК по большинству параметров не выявление существенных отличий. Практически не изменились показатели клеточного и гуморального иммунитета. Содержание, лимфоцитов после РУФОАК не изменилось по сравнению с исходными данными. В контрольной группе чисаю лимфоцитов в эти сроки достоверно снизилось (р<0,05). В последующие дни их количество постепенно возрастало и к 6-му дню составило 19,4± 1,44 %, не отличаясь от данных исследуемой группы. Анализируя состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных после проведения курса РУФОАК в целом выявлено, что применяемый метод не оказал отрицательного влияния на иммунную систему. Относительно положительных влияний метода на функцию иммунитета на данном этапе болезни выявить не представляется возможным. Количество эритроцитов и тромбоцитов в исследуемой группе имело положительную динамику на 3-6 день наблюдения после курса РУФОАК. Так если исходный уровень эритроцитов в контрольной группе

превышал показатели исследуемой группы, то через б дней после курса РУФОАК он существенно уменьшился и составил 3,0б±0,1х10 12/л против 3,65±0,108х 10 и/я в исследуемой (р<0,01). По нашим данным число лейкоцитов

4

на б-й день в исследуемой группе практически нормализовалось -7,69±0,5хЮ в/л, чего не отмечаю в контроле -10,18±0,83 х 9/л (р<0,05).

Исследования показали, что спонтанный НСТ-тест после РУФОАК в отличие от контроля снизился незначительно, по-прежнему, превышал норму (р<0,01). Более высокой оставалась ЩФ нейтрофилов в исследуемой группе по сравнению с контролем, хотя и недостоверно. После курса РУФОАК несколько снизился стимулированный НСТ-тест 51.аигеиз (р>0,05).В го же время отмечено существенное снижение НСТ-теста, стимулированного лептоспирозной вакциной, то есть с 66,3±9,5 у .е. до 11,б±3,б у.е. на 3-й день после курса РУФОАК Показатели мочевины и креагшшна до применения РУФОАК у исследуемых больных хоть и не отличались от контролной группы (р>0,05), однако скорость их нормализации была значительно выше. Одновременно сравнительно повышенным был и диурез в исследуемой группе. Достоверным был» снижение койко-дня у исследуемых больных (р<0,05), в среднем до 30,Ш,2 против контроля 37,б±1,8.

ВЫВОДЫ

1. Особенностью лептоспирозной инфекции иктерогеморрагачесхого типа в природном очаге на территории Кубани у наблюдавшихся 208 больных, главным образом мужчин(95,2%), было доминирование водного пути заражения, преобладание среда заболевших неорганизованных городских жителей рабочих профессий и пенсионеров, у которых развивалась преимущественно тяжелая(69,23%) и средне-тяжелая(30,77%) форма болезни с полиорганнымн поражениями (ОППН-48,9%, ИТШ-21,7%, ТГС-22,4%, инфекцноннс-токсический миокврдит-14,3%, синдром дыхательных рас-стройств-17,7%), являвшихся следствием эндогенного токсикоза и требовавших усовершенствования традиционно проводимой комплексной терапии.

2. Наиболее выраженные органные нарушения, как правило, наблюдались у больных с желтушной формой лептоспироза (85,6%) и являлись следствием эндотоксикоза, одними из составляющих которого были

рабдомиолга с поступлением миоглобина в кровоток, активация процессов ПОЛ, нарушение обмена билирубина и развитие ОПН с прогрессирующей уремией и энцефалопатией.

3. Включение в комплексную терапию больных лептоспирозом тяжелого и средне-тяжелого течения МНЭХО 0,03-0,06% раствором гипохлорита натрия приводило к нормализации показателей мочевины (8,6±1,1 ммоль/л) и креашнина в крови (179,0+14,6 мкмоль/л) уже к б-му дню наблюдения; у больных купировалась интоксикация, восстанавливалась функция почек, улучшалось общее состояние. Наиболее чувствительным тестом, позволявшим объективно оценивать эффективность МНЭХО была миелопероксидаза нейтрофилов.

4. В случае прогрессировали« желтушного синдрома, у больных лептоспирозом, и нарастания креатинина сыворотки крови в течение 3-24 часов активной консервативной терапии (до 850,0-900,0 мкмоль/л), следует проводить ГКП, используя СУГС. ГКП способствует снижению "азотистых □шахов" и более чем на порядок - концентрации миоглобина в сыворотке крови; при содержании креатинина в крови более 900,0 мкмоль/л уровень миоглобина после ГКП снижается медленно, и ОПН в последующем не всегда разрешается даже с применением гемодиализа.

5. Тромбогеморрапгаеский синдром, встречавшийся у больных лэттоашро-эом с тяжглым течением в 22,4%, является относительным противопоказанием к проведению экстракорпоральной ГКП. Модифицированная нами методика позволила снизить дозу гепарина в 2-3 раза при проведении перфузии н таким образом избежать неконтролируемых кровотечений.

6. Применение квантовой гемокоррекции с использованием метода

РУФОАК необходимо больным с тяжелым течением лептоспироза в ранем периоде расонвалсценции. РУФОАК, внедренный в комплексную терапию больных лептоспирозом в начале полиурической стадии ОПН продолжительностью курса лечения 3*4 сеанса, оказывал мембраностабилизирующий и антибактериальный эффект. Применение метода больным с угрозой развития ИТШ, по-видимому, нельзя считать обоснованным в связи с возможными эндотоксиновыми реакциями, на что указывает снижение НСТ-теста, стимулированного лептоспирозной вакциной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Одним ю дополнительных объективных критериев оценки степени выраженности эндотоксикоза и вероятного прогноза заболевания, у больных с осложненным течением лептоспироза, могут служить:

а.) уровень продуктов ПОЛ (МДА и ДК), степень повышения которого необходимо учитывать дня обоснования и своевременного назначения электрохимической детоксикащш, а также квантовой гемокоррекции в периоде резсонвалисценции;

б.) снижение показателя КФ и прогрессирующая разница уровня миоглобина сыворотки крови и мочи, в периоде разгара болезни.

2. При нарастании клинических проявлений эндотоксикоза, у больных лептоспирозом, необходимо назначение внутривенно 0,03-0,06% раствора гнпохлорита натрия, в суточной дозе 1/9-1/10 от объема циркулирующей крови, под контролем показателя активности миелопероксидазьг нейтрофилов, до стойкого обратного развития клинических проявлений интоксикационного синдрома.

3. В случае тяжелого течения заболевания, нарастающих проявлений органных дисфункций на фоне консервативной дезинтоксикации, целесообразным является проведение гемокарбоперфузии по модифицированной методике, при уровне креатиника сыворотки крови не превышающем 800-900 мкмопь/л, прогрессирующему снижению показателя КФ и увеличению разницы показателей миоглобина мочи и в сыворотке крови. Во всех остальных случаях необходимо подключать диализные методы элиминации токсических веществ.

4. У больных с осложненным течением лептоспироза, в периоде ранней реконвалисценции, проведение курса РУФОАК от двух до четырех сеансов на курс и расчетом общей экспозиционной дозы оптического излучения не более 950 Дж/мжв., является безопасным, а также способствует эффективной коррекции анемии, улучшению восстановления фильтрационной способности почек и сокращению дня пребывания в стационаре.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Результаты применения реинфузии ультрафиолетом облученной аутокрови при некоторых инфекционных заболеваниях У/Актуальные вопросы инфекционной патологии:Тездокл.-Иркутск.,1993--Т.1 .-С.19 (в соавт. с В.ВЛе-бедевым, В.Н.Городиным, Н.И.Бобрышевым и др.).

2.Современные методы дезиитоксикационной терапии больных тяжелыми формами лептоспироза //Кубанский научный медицински!! BecTHrac.-1994.-N 5-6 /6-7/.-С.65 (в соавт. с Г.В.Мельник).

3.Диагностические и тактические ошибки оказания неотложной помощи инфекционным больным на догоспитальном этапе //Кубанский научный медицинский вестник.-1994.-Ш-6 /5-7/.-С.34 (в соавт. с С.Н.Стрихановым, В.Н.Городиным, В. В Лебедевым и др.).

4.Раствор гипохлорита натрия в комплексном лечении больных лептоспирозом //Кубанский научный медицинский веспаж-1995.-N5-6 /12-13/.-С.73.(в соавт, с Г .В .Мельник ,И А .Ерночетсо, М .Г.Авдеево й и др.).

5 .Роль миоглобина в клинике и патогенезе желтушной формы лептоспироза //Материалы Всероссийской конференции инфекционистов :Тез .докл.-Волгоград, 1996. - С.154-155 (в соавт. с Г.В.Мельник).

6. Эффективность гипохлорита натрия в лечении болы пах лептоспирозом //Материалы Всероссийской конференции инфехционистов:Тез,цокл.-Волгоград, 1996,- С.155-156 (в соавт. с Г.В.Мельник).

7.Гемосорбция в комплексном лечении лептоспироза //Новые методы диагностики и лечения.-Сбл.тр.-Казань, 1996:Т.2-С.52-54(в соавт. с Г.В.Мелышк).

8.Патогенетические механизмы болей в мышцах у больных лептоспирозом и их клиническое значение //Новые методы диагностики и лечеция.-Сблдр.-Казань, 1996:Т.1 С.82-83 (в соавт. с Г.В.Мельник, С.ГАристовой).

9.Иктерогеморр этический лептосттроз.Информационно-методичесхое письмо доя врачей края.-Краснодар,1993.-3с.(в соавт. с В.В Лебедевым, В.Н.Города-ным, Г.В.Манукяном, ЗА.Гольденштейном).