Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Клинико-морфологические сопоставления при раке мочевого музыря

IIa нравах рукописи

РГО О Л УДК 616'62"006'6"07"037

2 О г'-"! '''"7

ГУЩИН БОРИС ЛЕОНИДОВИЧ

ЮТИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ ПРИ РАКЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14.00.40 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте урологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук профессор |А.Ф. Даренков " [

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Б.П.Матвеев доктор медицинских наук, профессор Л.М.Гориловский

Ведущее- учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится "И" февраля 1997 г в часов на

заседании Диссертационного совета Д 084.46.01 при НИИ урологии МЗ РФ

(105425, Москва, 3-я Парковая ул., 51)

С диссертацией можно ознакомиться в бибилиотеке института.

Автореферат разослан " {0 " УЯ 1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, ведущий научный сотрудник, к.м.н.

Т.С. Перепанова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Рак мочевого пузыря (РМП) является распространенным заболеванием. Среди всех распознающихся злокачественных опухолей 7% у мужчин и 2% у женщин составляют злокачественные опухоли мочевого пузыря. В настоящее время накоплен большой опыт и вместе с тем продолжают разрабатываться новые способы диагностических и лечебных подходов к данному заболеванию (Н.А.Лопаткин, 1983; Б.П. Матвеев, 1988). Несмотря на разработку новых современных методов диагностики и контроля за послеоперационным течением у больных РМП по настоящее время приоритетными остаются морфологические методы исследования. Трансурстральные методы прочно нашли свое место в диагностике и лечении РМП и применяются во всем_мире (Т.В. Hargreave, 1988; Е. Matouschek, 1989), однако до настоящего времени не была четко сформулирована макроскопическая (эндоскопическая) классификация опухолей мочевого пузыря и сопутствующих им паранеопластических изменений слизистой оболочки органа. Именно и исключительно при взаимодейтсвии урологов и морфологов может быть установлен истинный диагноз РМП, определена тактика лечения н сделан прогноз течения заболевания. Широко применяемая трансуретральная резекция (ТУР) при опухолях мочевого пузыря также имеет определенный возможный диапазон своего эффективного диагностического и'лечебного применения и не должна дискредитироваться использованием ее в тех случаях, когда она не может носить лечебного характера или не является достаточной для этого (W. Mauermayer, 1983). Производимая дифференцированная (фракционированная) ТУР с последовательным удалением экзофитной части опухоли и далее при тщательном эндоскопическом контроле поверхностного и глубокого мышечного слоя, краев резецированной поверхности дает возможность при последующем гистологическом исследовании удаленного материала оценить истинную стадию опухолевого процесса и степень морфологической диффсренцировки опухолевых клеток. При проведении ТУР мочевого пузыря по поводу опухолевого поражения представляется необходимым выполнение множественных "ступенчатых" биопсий из участков слизистой оболочки органа, непосредственно прилежащей к опухоли и расположенной вдали от нее (F.M.J. Debruyne, А.М. Hendrix, 1988). Указанная хирургическая тактика в отношении РМП дает возможность морфологического исследования практически всей поверхности слизистой оболочки органа. Современная эндоскопическая техника (системы жестких линз высокой разрешающей способности, возможности фиброэндоскопии, системы фото- и видеорегистрации эндоскопического изображения, эффективное и малотравматичное выполнение биопсии и резекции) позволяет осуществить набор макроскопического (эндоурологического) материала в отношении опухолей мочевого пузыря и произвести макроскопическую классификацию подобных опухолей с уделением особого внимания сопоставлению полученных данных с результатами гистологического исследования ткани опухоли мочевого пузыря и слизистой оболочки, полученной из различных участков его стенки.

4~h

---ЦЩШИ^АДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследованиянвляетея-выявдеиие-корреляции между эндоскопической картиной и гистологической формой рака мочевого пузыря различной локализации, а также степенью поражения слизистой оболочки органа паранеопластическими процессами.

Задачи исследования:

1. Установить с помощью эндоскопических' исследований макроскопические типы рака мочевого пузыря.

2. Определить частоту локализации различных эндоскопических (макроскопических) фс;::.1 рака мочевого пузыря.

3. Выяснить корреляцию между эндоскопической формой рака мочевого пузыря и се гистологическим типом.

4. Изучить биохимические особенности клеток паренхимы различных гистологических форм рака мочевого пузыря как одного из проявлений степени злокачественности (катаплазии) опухоли.

5. Изучить диагностические возможности цитологического метода как скрининг-т еста при диагностике рака мочевого пузыря.

6. Изучить оптимальный вариант выполнения биопсии мочевого пузыря при эндоскопических вмешательствах по поводу РМП.

7. Изучить с помощью "ступенчатых" биопсий, т.е. биопсий слизистой оболочки на различном удалении от основного узла величину зоны опухолевого роста при различных макроскопических формах РМП и степень распространенности паранеопластических процессов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Состоит в определении основных макроскопических типов рака мочевого пузыря, выявлении их корреляции с гистогенетическим типом опухоли и степенью гистологической дифференцировки рака мочевого пузыря, изучении биохимических особенностей клеток при различных гистогенетических формах РМП, обосновании выбора метода эндоскопического лечения при раке мочевого пузыря.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Проведенного исследования заключается в разработке оптимального диагностического подхода к опухолям мочевого пузыря, позволяющего произвести детальную макроскопическую оценку опухоли и сопутствующих паранеопластических изменений, и с учетом корреляции макроскопической структуры опухоли и ее гистогенетического типа определить место трансуретральной резекции в диагностике и лечении больных раком мочевого пузыря, а также установить оптимальный вид траусуретральной резекции и необходимость проведения "ступенчатых" биопсий слизистой оболочки органа на различном удалении от основного опухолевого узла.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Макроскопически рак мочевого пузыря представляют три формы: опухоль с преимущественно экзофитным ростом (папиллярная), опухоль со смешанным экзо- и эндофитным ростом (папиллярно-плотная) и опухоль с преимущественно эндофитным ростом.

2. Проведение "ступенчатой" биопсии в комплексе диагностического алгоритма при раке мочевого пузыря является объективным методом определения распространенности опухолевого процесса и паранеопластических изменений в слизистой оболочке мочевого пузыря.

3. По .мере снижения степени дифференцировки клеток рака моченого пузыря происходит нарастание активности ферментов пентозомонофосфатного шунта, ферментов гликолиза с одновременным снижением активности ферментов глнцерофосфатного челночного механизма и никла Кребса.

СВЯЗЬ ТЕМЫ С ПЛАНОМ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Диссертация выполнена по плану НИР НИИ урологии МЗ РФ в соответствии с научными планами Проблемной комиссии N 40.03 Научного совета по "Уронефрологии" РАМН. Номер государственной регистрации 01.930 006068.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции НИИ урологии МЗ РФ и ГКУБ N 47 (30 мая 1995 г.)

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследований внедрены в практику работы урологических отделений НИИ урологии МЗ РФ и ГКУБ N 47 г. Москвы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиография представлена 18 отечественными и 148 иностранными источниками. Работа содержит 17 таблиц и 62 рисунка.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу настоящего исследования составили клинические наблюдения, комплекс клинических, лабораторных, ультразвуковых, рентгенологических, эндоскопических, морфологических, ферментохимнческих исследований и оперативных вмешательств, проведенных у 354 больных раком мочевого . пузыря за период с 1991 по 1995 г. В НИИ урологии МЗ РФ и ГКУБ N 47 г. Москвы. Возраст больных составлял от 22 до 90 лет. РМП протекал

%-н

бессимптомно на момент первоначальной диагностики заболевания у 37 (10.4%; больных и у 317~~больиых—(89.6%)—были—отмечены. клинические признаки заболевания.

Основу диагностического алгоритма составляла уретроцистоскопия под наркозом, осуществление биопсии (в т.ч. ТУР-биопсии) опухоли и 6 участков стенки мочевого пузыря, бимануальной пальпации с определением клинической стадии заболевания по системе TNM. Оценка макроскопической структуры опухоли являлась основным диагностическим моментом при РМП. Она включала в себя определение следующих параметров: размеры экзофитной части опухоли и основания опухоли, локализацию опухолевых образований в мочевом пузыре, морфологическую форму роста опухоли, внешний вид опухоли, количество опухолевых образований, границы опухоли. Вторым этапом производилась оценка состояния стенки мочевого пузыря, не затонутой макроскопически выраженным опухолевым процессом. Основное внимание уделялось состоянию слизистой оболочки мочевого пузыря, расположенной на макроскопической границе, опухоли, а также вдали от нее и кровеносным сосудам подслизистого слоя мочевого пузыря. Характеристика слизистой оболочки оценивалась по следующим параметрам: неизмененная слизистая оболочка; гиперемия слизистой оболочки различной степени выраженности (розовая окраска, красная, застойно-багровая); бледная слизистая облочка с обедненным сосудистым рисунком подслизистого слоя; присутствие телеангиозктазий, "мшистая" слизистая. Регистрировались размеры участков измененной слизистой, их характер (очаговый или диффузный), границы (четкие, ясно различающиеся и чечеткие, неопределенные).

Окончательное полное определение стадии заболевания больных РМП осуществлялось после морфологического исследования биопсийного или операцонного материала. Стадии заболевания варьировали от TisNxMo - 5 пациентов (1.4%) до T4NxMl - соответственно 16 (4.5%), при этом у большинства пациентов стадии заболеания были классифицированы как: TINxMo - 111 (31.3%) и T2NxMo - 109 (30.8%).

Было произведено в общей сложности 412 трансуретральных эндоскопических вмешательств по поводу РМП,.среди которых преобладали: ТУР мочевого пузыря, ступенчатая биопсия 6 участков стенки органа - 106 вмешательств (25.7%); ТУР мочевого пузыря - 74 операции (17.9%); ТУР мочевого пузыря, ступенчатая биопсия менее 6 участков стенки органа - 65 вмешательств (15.7%). Кроме того, были произведены и комплексные эндоскопические вмешательства у больных РМП с сопутствующими урологическими , заболеваниями - ТУР мочевого пузыря, внутренняя уретротомия - 11 (2.6%) вмешательств; ТУР простаты , биопсия мочевого пузыря - 19 (4.6%); ТУР мочевого пузыря, ТУР простаты, цистолитотрипсия -5 (1.2%) и др.

Целью биопсии опухоли мочевого пузыря являлось получение достаточного количества морфологического материала для определения типа опухоли, степени ее злокачественности и глубины инвазии. В случаях опухолей мочевого пузыря с преимущественно экзофктным типом роста - 216 больных -диагностическое (биопсия) и лечебное (ТУР) вмешательства сочетались. При опухолях со смешанным экзо- и эндофитным ростом глубокая

трансуретральная резекция обеспечивает максимально возможное удаление массы опухолевой ткани и определение степени опухолевой инвазии; при инфильтрирующих опухолях - РМП с преимущественно эндофитным типом роста - эндоскопическое исследование преследовало целью получение достаточного количества материала для гистологического исследования. Резекция технически имела характер вертикальней н горизонтальной. При вертикальной резекции удаление опухолевой ткани начинается от наиболее высокой точки опухоли и происходит по направлению к ее основанию; при горизонтальной резекции опухоли петля реэектоскопа заводилась за наиболее удаленную от инструмента точку опухоли и осуществлялась движением рабочего элемента резектоскопа активного типа по направлению к наиболее близко расположенной точке опухоли, с последовательным удалением экзофитной части опухоли, поверхностных слоев новообразования, которые раздельно маркировались для гистологического исследования, после чего резекции подвергался глубокий мышечный слой стенки органа и производилась биопсия "холодными" щипцами ткани основания опухоли. Заключительным этапом являлась глубокая биопсия "холодными" щипцами стенки органа на расстоянии 1.0 см от края резекций для определения возможного подслизистого распространения опухоли и глубокая биопсия "холодными" щипцами стенки мочевого пузыря, расположенной на расстоянии от опухоли - биопсия 6 участков стенки мочевого пузыря - 1-левой и 2 - правой боковой, 3 - передней стенки, 4- задней стенки, 5- верхушки мочевого пузыря, 6- треугольника Льего. У мужчин мы также осуществляли биопсию простатического отдела уретры. Подобный вид биопсии был назван "ступенчатым".

Морфологическое исследование производилось с применением следующих методик. Материал для светооптического исследования фиксировался в 10%-ом забуференном растворе формалина, проводился по батарее спиртов восходящей концентрации, заливался в парафин и после микротомирования окрашивался с помощью гематоксилина и эозина, а также пирофуксина по Ван-Гизону. Гистохимическое исследование производилось с использованием подготовительных методик, аналогичных методикам при светооптическом исследовании и материал окрашивался с помощью альцианового синего, сафронина, эритрозина по Крейбергу, а также проводили РА8-реакцию с контролем - амилазой. Ферментохимическое исследование - материал для данного вида исследования фиксировали в жидком азоте, производили реакции с использованием субстратов для определения основных оксидоредуктаз, а именно - сукцинатдегидрогеназы (СДГ), лактатдегидрогенаэы (ЛДГ). альфа-глицерофосфат-дегидрогеназы (а-ГФДГ), глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ), НАДФ (НАДФ-Н Д) и НАД (НАД-Н Д) диафоразы. Визуализацию активности ферментативной реакции производили по интенсивности выпадения гранул формазана при использовании солей тетразолия. Для цитологического исследования материал фиксировали в жидкости Никифорова, после чего окрашивали по Романовскому. Морфометрическое исследование производилось с помощью сетки Автандилова с последующим проведением статистического исследования с определением критерия Стьюдента и степени безошибочности суждения. Цитоспектрофотометрическое исследование активности

-ферментативных реакций осуществляли на микроскопе ЛЮМАМ ЗМ с использованием цитофотометрйческой-насадки КМЛ-4А,__

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ I. МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ (ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ) ХАРАКТЕРИСТИКИ ОПУХОЛЕЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Первом этапом при проведении эндоскопического вмешательства у больных РМП производилась оценка емкости мочевого пузыря. При стадиях РМП Tis, Та, Т1 (169 больных, 47.7%) средняя емкость мочевого пузыря составила 287.4±57.3 мл. При стадии Т2 (121 больной, 34.2%) - 213.9±44.6 мл, и в стадии ТЗ-Т4 (соотвсственно 62 или 17.5%) - 142.7±39.8 мл. В случаях первичного РМП (269 пациентов или 75.9%) средняя емкость мочевого пузыря равнялась 231.4+51.9 мл, а при рецидивном РМП (85 больных или 24.1%) -166.4+43.3 мл. Таком образом, емкость мочевого пузыря может косвенно указывать на стадию опухолевого процесса. Инфильтрирующий РМП по мере своего роста приводит к' замещению опухолевой тканыо нормально сформированных тканей стенки мочевого пузыря с потерей ее мышечно-эластических свойств, ригидности н в конечном итоге - сокращению емкости мочевого пузыря. При возникновении рецидивов заболевания прослеживается тенденция к у меньшению емкости мочевого пузыря по сравнению со случаями первичного заболевания. Наибольшие изменения были отмечены в группе больных, перенесших ранее открытую резекцию мочевого пузыря (140.1±32.8 мл в сравнении с Сольными, перенесшими ранее ТУР мочевого пузыря -198.5±45.6 мл) и лучевую терапию (128.5125.4 мл) или внутрипузырную химиотерапию.

На основании эндоскопических исследований были установлены три принципиально различающиеся формы макроскопического роста РМП.

1. Опухоли с _преимущественно экзофитным типом роегк

(папиллярные). Подобные опухоли составили большинство из исследованных новообразований мочевого пузыря (216 наблюдений, 61.0%). Опухоли данного морфологического типа имели неширокое основание (диаметр основания до 20 мм был зарегистрирован у 168 или 77.8% больных данной группы). В 182 случаях (84.7%) опухоли 1-го типа имели четко очерченные и хорошо различимые границы. Количество опухолевых образований при данном типе РМП варьировало от одного до множественных (более 15 отдельных опухолевых образований). Одиночные опухоли отмечены в 96 случаях (44.4%), две опухоли - в 68 случаях (31.5%), 3-4 - а 26 наблюдениях (12.0%), 5-10 образований- в 19 случаях (8.8%), более 10 образований - в 7 наблюдениях (3.2%). Основным признаком опухоли данного типа являлась ворсинчатая структура. Ворсины опухоли длинные, от 0.5 до 3.0 см, тонкие, острые, при рассмотрении с близкого расстояния прозрачные, с хорошо визуализирующимися кровеносными сосудами, границы ворсин четко определяются, они отграничены друг ог друга, свободно смещаются в полости мочевого пузыря током ирригационной жидкости в различные стороны, обладают значительной гибкостью, свободно перемещаясь в различных плоскостях и расположены на тонкой длинной ножке. Опухоли подобного макроскопического, типа как правило были классифицированы нами по предоперационной стадии как Та-Т1.

П. Опухоли со смешанным экзо- н эндофитным типом роста (папиллярно-плотные) составили 26.5% - 94 наблюдении из обследованных 354 больных РМП. При опухолях И-го типа производится раздельная характеристика размеров двух составляющих частей опудоли. Выделение двух макроскопических компонентов подобной опухоли и их разграничение принципиально важно, поскольку выявление и определение инвазивного (эндофитного) компонента опухоли клинически (макроскопически) свидетельствует о более глубоком, чем в случаях папиллярных опухолей, поражении стенки мочевого пузыря в области расположения опухоли, и, соответственно, более высокой стадии РМП - Т1-12 и в случаях преобладания плотного неворсипчатого инвазивного компонента - стадии ТЗа. Основной признак опухоли 11-го типа - наличие двух связанных между собой биологически, закономерностями течения и прогрессировать опухолевого процесса (М.М. Melicow, 1974; D.G. Skiriner, G. Lieskovsky, 1988) и отличающимися макроскопически (морфологически) компонентами опухоли мочевого пузыря. При определении эндоскопическими методами инвазивного роста применялась расширенная ТУР мочевого пузыря с диагностической и лечебной целью. Слизистая оболочка на границе с эндофитной частью опухолей мочевого пузыря И-го типа отличалась от таковой при опухолях папиллярного типа. В большинстве случаев регистрировались изменения слизистой оболочки, среди которых преобладающим типом была застойная гиперемия, отмечалась легкая травматизация, дескаамация и кровоточивость этих участков слизистой при проведении эндоскопического исследования. Среди 94 больных данной группы одиночные опухоли И-го типа были зарегистрированы у 63 пациентов (67.0%), из них у 19 (20.2%) определялись также сопутствующие опухоли экзофитного типа, число которых составило от 1 до бив среднем было равно 2.4. У 31 больного (33.0%) отмечены множественные опухоли мочевого пузыря И-го типа, число их варьировало от 2 до 5 и в среднем составило 2.2. Большинство опухолей данного макроскопического типа при эндоскопическом исследовании были отнесены к стадии Т2, учитывая присутствие эндофитного (инфильтрирующего) компонента опухоли, что указывает на ее инвазию в глубину стенки мочепого пузыря по меньшей мере до поверхностного мышечного слоя.

III. Опухоли с эндофитным типом роста (плотные, неворсинчатые) составили 12.5% - 44 больных в наших наблюдениях. Вследствие инфильтрирующего характера опухоли, возникающих при этом значительных реактивно-воспалительных изменениях в граничащих с опухолью участках стенки мочевого пузыри, частом подслизистом распространении опухоли (по типу "айсберга") в большинстве случаев определить границы опухоли и ее истинные размеры не представлялось возможным. Учитывая тот факт, что в подавляющем большинстве опухоли 111 макроскопического типа относились к стадии ГЗ-Т4, глубокая трансуретральная резекция мочевого пузыря не имела радикального характера и носила прежде всего диагностическую направленность.

--------Таблица N 1

Эндоскопическая картина опухолей мочевого пузыря

Эндофитная опухоль

Макроскопические характеристики Папиллярная (экзофитная) опухоль Экзо- и эндофитная опухоль плотная узловатая опухоль распадающаяся -опухоль рак-язва

Количество одиночные, множественные одиночные, множественные обычно одиночная часто одиночная обычно одиночная

Размер средний, малый средний средний большой средний

Форма папиллярная "морские водоросли", "ягода шелковицы" "цветы сирени", "цветная капуста" округлая, м.б. " грибовидная "морская губка" язва с "выверну-, тыми" краями

Цвет светло-красный, сиренево-серый темно- красный, серый красный, багровый, желто-серый темно- красный, грязно-серый темный и грязно- серый

Поверхность неровная, яркая, нет некрозов грубая, явления инкрустации, фибрин поверхностный некроз грубая, некроз, инкрустация грубая, шероховатая, некроз, изъя звление

Ворсины длинные, тонкие, острые, пышные, прозрачные немногочисленные, короткие, закругленные, толстые могут быть одиночные короткие, толстые, отечные, "задержавшиеся в росте" отсутствуют

Основание ■окое, нет отека широкое, отек широкое, отечное широкое, утолщенное, буллезный отек широкое, выраженный отек

Фиброзно-сосудистая ножка тонкая длинная широкое основание нет ножки, _ широкое основание широкое основание, нет ножки не возвышается над поверхностью

При анализе опухоли мочевого пузыря с эндофитным типом роста были отмечены три варианта ее строения.

A. Плотная узловатая опухоль мочевого пузыря, которая является нечастым морфологическим вариантом и была выявлена в 4 наблюдениях (9.1% среди всех случаев опухолей III макроскопического типа). Во всех случаях она являлась одиночной, имела округлую форму и бугристую поверхность, выступающую над уровнем слизистой оболочки, темно-красную окраску. Стенка мочевого пузыря на границе с опухолью собиралась в складки, радиально сходящиеся к основанию опухоли.

Б. Плотная неворсинчатая распадающаяся опухоль мочевого пузыря являлась преобладающим вариантом в группе больных с РМП эндофитного типа (32 больных, 72.7% среди всех опухолей мочевого пузыря' Ш макроскопического типа) и представляет собой основной вариант инфильтрирующего РМП.

B. Рак-язва мочевого пузыря. Закономерности течения опухолевого процесса в мочевом пузыре, при котором палиллярный, папиллярно-инфильтрирующий, внутриэпителиальный рак приводят к развитию инфильтрирующей опухоли и при дальнейшем прогрессировании опухолевого процесса и присоединении вторичной инфекции приводят в ряде случаев к формированию макроскопической (эндоскопической) структуры, которую можно трактовать как рак-язву мочевого пузыря. Подобную картину мы наблюдали в 4 случаях (9.1% среди всех опухолей мочевого пузыря с эндофитным типом роста).

РМП III макроскопического типа в случаях плотной узловатой опухоли рассматривался клинически как стадия Т2-Т3а, плотные солидные опухоли в стадии распада и рак-язва мочевого пузыря являлись стадиями ТЗа-в и Т4. Суммарные макроскопические (эндоскопические) признаки различных типов опухолей мочевого пузыря приведены в таблице N 1.

И. ЛОКАЛИЗАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И ПА РАИЕОПЛА СПГИЧ ЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПОДАННЫМ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

С точки зрения лечебного подхода к опухолям мочевого пузыря локализация РМП имеет важное значение. Локализация опухоли в мочепом пузыре не только определяет вид проводимого хирургического вмешательства, но и в случаях ТУР мочевого пузыря влияет на выбор методики резекции: горизонтальный или вертикальный способ удаления опухоли, выбор места исходной точки резекции, последовательность осуществления эндоскопической манипуляции при множественных опухолях мочевого пузыря, а также в зависимости от вида их макроскопической структуры, вовлечении в патологический процесс устьев мочеточников, шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры. Данные о расположении опухолей мочевого пузыря различных морфологических типов приведены з таблице N 2.

Таблица N 2

—Локлизация-опуходей-мадевого пузыря__

Участок стенки мочевого пузыря Локализация опухолей

С экзофитным типом роста (папиллярных) Со смешанным экзо-и эндофитным типом роста С эндофитным • типом роста

абс. % абс. % абс. %

Левая боковая стенка 53 24.5 20 21.2 13 29.5

Правая боковая стенка 49 22.6 23 24.4 11 24.9

Передняя стенка [3 6.6 3 1 3.2 1 2.3

Задняя стенка 41 • 18.9 27 28.7 8 18.1

Верхушка 18 8.3 9 9.6 3 6.8

Треугольник Льето 23 10.6 7 7.4 2 4.5

Шейка мочевого пузыря 19 8.7 5 5.3 4 9.0

Невозможность точного определения локализации РМП 0 0 0 0 2 4.5

С наибольшей достоверностью было осуществлено определение локализации опухолей мочевого пузыря II макроскопического типа. Сложности в точном установлении расположения опухоли с эюофитным росгом отмечены в случаях множественного поражения мочевого пузыря, а также при значительных размерах папиллярной экзофитной части новообразования. Для РМГ1 ,Ш макроскопического типа на точность определения локализации влияет прежде всего инфильтрирующий характер опухоли, приводящий к деформации мочевого пузыря и уменьшению его емкости и сам характер опухоли, представленной значительным эндофитным компонентой, что предопределяет макроскопические изменения опухоли (плотную структуру или, напротив, распад, кровоизлияния, инкрустацию), наличие выраженных парансопластических изменений, что в ряде случаев делает невозможным точное определение расположения опухоли.

При анализе локализаций опухолей мочевого пузыря и парансопластических изменений органа нами были выделены особые зоны, расположенные вблизи устьев мочеточников и представляющие собой овальной формы участки слизистой оболочки мочевого пузыря, центральной осью которых служит проекция интрамуральных отделов мочеточников. Подобные зоны, составляющие относительно небольшую часть площади поверхности слизистой оболочки органа, с большой частотой поражались

экзофитными формами РМП - 56.0%. Также было отмечено частое поражение этих участков мочевого пузыря и смежных с ними зон инфильтрирующим раком - опухолями мочевого пузыря III макроскопического типа - в 47 7%.

Характерным является также то, что опухоли мочевого пузыря I макроскопического типа имели часто множественный характер с поражением нескольких стенок органа, в то время, как при опухолях III макроскопического ■ типа большие размеры опухоли и инфильтрирующий характер ее роста проявлялись вовлечением в патологический процесс (неопластический, паранеопластнческие изменения) больших участков поверхности мочевого пузыря, значительными изменениями смежных с опухолью стенок органа.

Производя суммарный анализ локализаций опухолей мочевого пузыря всех макроскопических типов, следует указать, что поражение опухолевым процессом левой боковой стенки было отмечено в 24.3% наблюдений, правой -в 23.4%, задней стенки - в 21.4% случаев; опухоли располагались в области треугольника Льето в 9.0% наблюдений, верхушки мочевого пузыря - 8.5%, шейки мочевого пузыря - 7.9%, передней стенки - 4.8% случаев.

Анализ паранеопластнческнх изменений при РМП указывает на тот факт, что степень выраженности и распространенности подобных изменений коррелирует прежде всего с типом макроскопической структуры опухоли. Макроскопически выраженные изменения слизистой оболочки на границе с опухолью были отмечены в 35.4% случаев при опухолях мочевого пузыря с экзофитным типом роста, в 77.6% при РМП со смешанным экзо- и и эндофитным ростом и в 100% наблюдений опухолей мочевого пузыря с преимущественно эндофитным ростом.

В отдаленных от основного опухолевого узла участках слизистой оболочки мочевого пузыря были. отмечены следующие изменения при преимущественном макроскопическом типе РМП: I тип - увеличенный сосудистый рисунок; II тип - ограниченный перивасхулярный цистит, выраженный кистозный цистит (27.6%); III тип - периваскулярнын гиперемический и геморрагический цистит (41.3%) и геморрагические инфильтраты (38.6%). Часто наблюдаемыми паранеош.астическими изменениями при опухолях с экзофитным типом роста были кистозный цистит и отек слизистой оболочки (21.7% случаев); опухоли со смешанным экзо- и эндофитным ростом часто сопровождали паранеопластнческие изменения в виде фолликулярного (нодулярного) цистита - 24.3% случаев (22 наблюдения). При опухолях с эндофитным типом роста наблюдался фолликулярный и гиперпластический цистит (27.2% случаев), а также инфильтративный цистит и цистит смешанного характера. В 11.3% (5 случаях) при этом типе макроскопического роста опухоли в отдаленных от основного опухолевого узла участках органа были выявлены фокусы вну.рнэпитслиального рака.

Макроскопическая характеристика паранеопластических изменений, которые были определены при проведении эндоскопических исследований у больных различными морфологическими типами РМП, суммированы в таблице N 3.

__Таблица N 3

Макфоскопическая~картииатарамсопластическихюмеисии1'1-у_бш1Ь1!Ых раком мочевого пузыря

Макроскопический тип РМП Паранеопластические изменения

преимущественного типа часто наблюдаемые редко встречающиеся

I тип увеличенный сосудистый рисунок кистозный цистит, отек слизистой оболочки ограниченный лериваскулярный геморрагический цистит

II тип ограниченный лериваскулярный гиперемический цистит, выраженный кистозный цистит фолликулярный (нодулярный) цистит фолликулярный и гиперпластический цистит

III тип лериваскулярный гиперемический и геморрагический цистит инфильтративный цистит, фолликулярный и гиперпластический цистит, цистит смешанного характера внутриэпители- альный рак, фолликулярный (нодулярный) цистит

III. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ РАКЕ МОЧЕВОГО ПУЫРЯ

Светооптическое исследование показало, что рак мочевого пузыря представляет из себя весьма гетерогенную опухоль. В исследованной группе чаще всего встречался переходно-клеточный рак (86.3%), с меньшей частотой были регистрированы плоско-клеточный рак (8.2%), аденокарцинома (4.0%) и в редких случаях - недифференцированный рак (1,4%). В таблице N 4 представлены данные о частоте встречаемости всех гистогенетических типов РМП и степени дифференцировки опухолевой ткани.

При исследовании . биопсийного материала, полученного при горизонтальном способе ТУР, получаемый материал подвергался значительным изменениям, которые препятствовали полноценной верификации гистологической формы опухоли. При этом опухоль представлена разрозненными, не связанными.друг с другом комплексами, хаотично располагающимися в поле зрения микроскопа. Клеточные элементы подвергаются термическому воздействию, в связи с'чем они находятся в состоянии выраженного коагуляционного • некроза. Напротив, при вертикальном способе резекции морфологическая структура опухоли, получаемой для микроскопического исследования, практически не страдает, небольшие очаги коагуляционного некроза отмечаются лишь в апикальной

части ворсин опухоли. Кроме того, только вертикальный способ резекции дает возможность диагностировать выраженность инвазивного роста РМП.

Таблица N 4

Частота встречаемости различных гистологических форм _рака мочевого пузыря (в %)_

Гистологическая форма РМП Степень дифференцировки опухоли Всего

I И Ill

Переходно-клеточный рак 13.6 51.8 20.9 86.3

Плоско-клеточный рак 1.1 5.1 2.0 8.2

Аденокарцинома 0.6 2.0 1.4 4.0

Недифференцированный рак - - - 1.4

При морфологическом исследовании относительно сохранных участков мочевого пузыря при раке этого органа мы обнаруживали . ряд морфологических изменений, которые можно охарактеризовать как паранеопластическне процессы. Чаще всего обнаруживались очаги плоскоклеточной и железистой метаплазии. Еще одним вариантом паранеопластических процессов являлись небольшие по размерам очаги, в которых отмечалась бурная пролиферация эпителия в виде сосочков,- а также участки атрофии уротелия. Степень выраженности и распространенности указанных паранеопластических процессов была различной в зависимости от степени дифференцировки опухоли, в то время, как в зависимости от гистогенетической ее принадлежности существенных различий обнаружено не было. При различных гистогснетических формах РМП I степени дифференцировки паранеопластическне процессы встречались крайне редко и находились в непосредственной близости от зоны опухолевого роста. При И степени дифференцнрояки зона распространения паранеопластических процессов существенно расширяется и даже на значительном расстоянии от опухоли были выявлены признаки паранеопластических процессов. При III степени дифференцировки рака различной гистогенетической принадлежности паранеопластическне процессы обнаруживались в самых различных участках слизистой оболочки мочевого пузыря, как в непосредственной близости от зоны опухолевого роста, так и на значительном расстоянии от нее. Наиболее выраженными они были в непосредственной близости от зоны опухолевого роста. С наибольшей частотой встречались метапластические и гнперпластические процессы, а то время, как очаги атрофии были отмечены значительно реже. Метапластические процессы встречались соответственно гистогенетической принадлежности опухоли. Так, железистая метаплазия с наибольшей частотой была зарегистрирована при аденокарциноме, в то время, как плоско-клеточная метаплазия чаще встречалась при плоскоклеточном раке. При переходно-клеточном раке существенных различий в частоте плоско-клеточной и железистой метаплазии обнаружено не было, но

при данном гист0гент1чепсой^орме-РМПнпреобладали^иперш1асашчесщ^ сосочковые разрастания эпителиальных клеток.

Таблица N 5

Активность основных оксидоредуктаэ при различных гистологических формах рака мочевого пузыря (усл.ед.)

Формы РМП Основные оксидоредуктазы

сдг лдг Г-6- ФДГ НАДФ-Н ' д а-ГФДГ НАД-Н д

Переходно-клеточный рак I степени дифференцировки 0.4121 0.001 0.281 + 0.006 0.354+ 0.041 0.2171 0.005 0.5211 0.007 0.3801 0.003

11 степени дифференцировки 0.358± O.OOS 0.3841 0.013 0.4811 0.028 0.2841 0.001 0.3141 0.004 0.2491 0.007

Ш степени дифференцировки 0.2161 0.008 0.526+ 0.004 0.628+ 0.001 0.3211 0.003 0.2521 0.006 0.157+ 0.001

Плоско-клеточный рак 1 степени дифференцировки 0.3961 0.032 0.3041 0.021 0.2161 0.004 0.2281 0.005 0.6711. 0.003 0.3561 0.007

11 степени дифференцировки 0.2511 0.001 0.4581 0.004 0.3821 0.002 0.2931 0.001 0.3121 0.001 0.2311 0.001

III степени дифференцировки 0.2181 0.005 0.6811 0.003 0.5211 0.001 0.3441 0.024 0.1631 0.008 0.1961 0.003

Аденокарцинома I степени -дифференцировки 0.4851 0.005 0.3801 0.004 0.324+ 0.004 0.2561 ■ 0.005 0.5841 0.003 0.3151 0.001

11 степени дифференцировки 0.3841 0.007 0:5121 0.004 0.5361 0.012 0.3801 0.009 0.4151 0.05 0.2741 0.006

Ш степени дифференцировки 0.2031 0.009 0.7861 0.010 0.6121 ■ 0.009 0.4151 0.005 0.2701 0.002 0.1681 0.003

Недифференцированный рак 0.1311 0.007 0.8031 0.005 0.7211 0.001 0.5241 0.004 0.1571 0.004 0.1041 0.018

Проведенное цитоспектрофотометрическое исследование показывает, что при снижении степени морфологической дифференцировки в клетках паренхимы РМП начинает доминировать гликолиз и подавляться активность цикла Кребса. Повышение активности ферментов пентозомонофосфатного шунта является объективным показателем более высокого уровня синтеза нуклеиновых кислот, что в свою очередь является показателем активности

пролиферативных процессов в клеточной популяции. Фермент глицерофосфатного челночного механизма а-ГФДГ, осуществляющий корреляцию между синтезом аминокислот и энергетическими возможностями клеток, снижает свою активность, поскольку потребности и возможности клеток паренхимы рака при нарастании катаплазин резко снижаются. Показатели количественной оценки ферменто-химических исследований приведены в таблице N 5.

Цитоспектрофотометрическое исследочание • объективно показывает, что биохимическая »катаплазия при раке мочевого пузыря идет содружественно со степенью морфологической дифференцировки и может являться объективным показателем повышения степени злокачественности в любой гистогенетической группе опухоли.

Данные о встречаемости различных гистологических форм при классифицированных макроскопических типах роста опухолей мочевого пузыря приведены в таблице N б.

Таблица N 6

Частота встречаемости различных гистологических форм при макроскопических типах роста опухолей мочевого пузыря_

Гистологический тип опухоли Макроскопический тип роста опухоли

I тип -экзофитный II тип -смешанный Ш тип -эндофитный

Переходно-клеточный рак I степени дифференцировки 13.6 - -

II степени дифференцнровки 39.4 11.8 0.6

Ш степени дифференцировки 5.7 11.5 3.7

Плоско-клеточный рак 1 степени дифференцировки 0.8 0.3 -

II степени дифференцировки 0.3 1.4 3.5

III степени дифференцировки - " 0.6 5.4

Аденокарцннома I степени дифференцировки ■ 0.6 - .

II степени дифференциропки 0.3 0.3 1.4

III степени дифференцировки - 0.3 1.1

Недифференцированный рак - - 1.4

Всего 61.0 26.5 12.5

Комплекс проведенных клиника-морфологических исследований позволил нам разработать рабочую классификацию рака мочевого пузыря: I Локализация

I. Локальная опухоль

а - опухоль боковых стенок мочевого пузыря б - опухоль задней стенки в - опухоль верхушки мочевого пузыря г - опухоль передней стенки моченого пузыря д - опухоль треугольника Льето

-L—Опухоль с преимущественно экзофитным типом роста

(папиллярная)

2. Опухоль со смешанным экзо- и эндофитным типом роста (папиллярно-плотная)

3. Опухоль с преимущественно эндофитным ростом (плотная, неворсинчатая):

A. Плотная узловатая опухоль

Б. Плотная неворсинчатая опухоль в стадии распада

B. Рак-язва

III. Гистологическая форма

Переходно-клеточный рак

I степени дифференцировки

II степени дифференцировки

III степени дифференцировки Плоско-клеточный рак

I степени дифференцировки

II степени дифференцировки

III степени дифференцировки Адено карци но ма

I степени дифференцировки

И степени дифференцировки

III степени дифференцировки . Недифференцированный рак

IY. Метастазирование

а - регионарные лимфатические узлы б - отдаленные лимфатические узлы в - гематогенные метастазы

ВЫВОДЫ

1. При эндоскопических исследованиях выявлен ряд макроскопических форм. рака мочевого пузыря: -I. Опухоль с преимущественно экзофитным росток (папиллярная), II. Опухоль со смешанным экзо-и эндофитным ростом (папиллярно-плотная), III. Опухоль с преимущественно эндофитным ростом: А. Плотная узловатая опухоль, Б. Плотная неворсинчатая опухоль в стадии распада, В. Рак-язва мочевого пузыря.

2. С наибольшей частотой рак мочевого пузыря встречается в области левой (24.3%), правой (23.4%) боковой и задней (21.4%) стенок мочевого пузыря, реже - в области верхушки мочевого пузыря (8.5%), шейки мочевого пузыря (7.9%), треугольника Льсто (9,0%), наиболее редко - в области передней стенки мочевого пузыря (4.8%).

3. Эндоскопическое определение макроскопической формы РМП позволяет с большой степенью безошибочности суждения (65%) заподозрить конкретную гистологическую форму опухоли. Так, опухоли с преимущественно экзофитным типом роста были в 86.8% представлены переходно-клеточным раком I и II степни дифференцировки, опухоли со смешанным экзо- и эндофитным ростом (папиллярно-плотные) представлены различными формами

представлены переходно-клеточным раком I и II степни дифференцировки, опухоли со смешанным экзо- и эн^офитным ростом (папиллярно-плотные) представлены различными .формами переходно-клеточного рака (87.9%), плоско-клеточного рака (8.7%) и аденокарциномы (5.4%), при этом в случаях переходно-клеточного рака встречались очаги метапластических гистологических форм -плоско-клеточного рака и аденокарциномы. Опухоли мочевого пузыря с преимущественно эндофигным типом роста представляли низкодифференцированные формы различных гистогенетических типов: переходно-клеточный рак - 34.4%, плоско-клеточный рак -39.2%, аденокарцинома - 20.0%, недифференцированный рак - 11.2%.

4. Гистоспектрофотометрическое изучение оксидоредуктаз клеток паренхимы РМП показывает, что по мере снижения степени дифференцировки опухоли происходит нарастание активности ферментов' лентою-монофосфатного шунта (Г-6-ФДГ), функционально связанного с ней фермента цепи биологического окисления НАДФ-Н диафоразы и ферментов гликолиза (ЛДГ) с одновременным снижением активности ферментов глицкрофосфатного челночного механизма (а-ГФДГ), цикла Кребса (СДГ) и НАД-Н диафоразы, что является объективным показателем нарастания степени злокачественности (катаплазии) при снижении степени дифференцировки опухоли и, следовательно, объективным показателем послеоперационного прогноза.

5. Цитологические исследования при раке мочевого пузыря позволяют с достаточной степенью достоверности диагностировать наличие злокачественного новообразования, однако - данный вид морфологического . исследования часто не позволяет верифицировать различные гистогенетические формы опухоли. Это дает возможность использовать его в качестве скрининг-теста с обязательным гистологическим исследованием операционного материала для выбора дальнейшей тактики лечения.

6. Проведенное исследование показало, что наиболее информативной для определения гнстогенетической принадлежности. оухоли, ее гистологического типа и глубины прорастания опухоли в стенку органа является вертикальная трансуретральная резекция опухоли, в то время, как горизонтальная резекция в связи с большим количеством артифициальных изменений ткани опухоли малоэффективна для гистологической верификации РМП.

7. Полученные результаты позволяют считать необходимым применение "ступенчатых" биопсий лри раке мочевого пузыря как объективного диагностического метода для определения распространенности опухоли в слизистой оболочке мочевого пузыря и степени выраженности паранеопластнческих процессов (очагов гиперплазии, метаплазии, атрофии), а также фокусов облигатного и факультативного рака.

-ПРАКТИЧЕСКИЕ-РЕКОМЕВДАЩШ-

1. Эндоскопическое определение макроскопическом формы роста опухоли в значительной степени определяет объем эндоскопического оперативного вмешательства. При опухолях с ппеГмуГствеино экзофитным типом роста трансуретральная г«екц. я ГЧ вого пузыря с удалением поверхностного мышечного ^оя части глубокого мышечного слоя в области проекции опухоли и на оГестоянии 1.0 см по окружности является радикальным вмешатилством. При опухолях со смешанным экзо- и эндофитньш Гом= должна захватывать глубокий мышечный слои и более широкую * 1.5-2.0 см) зону от видимой границы опухоли ппи этом установить радикальность ьмсишепьства возможно исключительно п^Г последующем морфологическом■ исслс=и

Го?Гым ^ГростГ^ГГит ди==Ги

2. ГцТГ^ХГартифициального, меша=о^~ . гистологической верификации опухоли гюражешя клсток

вмешательстве по поводу РМП. необходимо

ч Пля выбора тактики лечения больных РМП необходимо Нательное полное морфологическое изучение операционного 5Тс определением гистологической принадлежности, степени дифференцировки и уровня катаплазии опухоли.

4. ^ля выяснения величины зоны опухолевого роста и Распространенности -паранеопластических ^"Р^Тобходимо пбгшгатного так и факультативного предрака необходимо пров ™ так н^ываемш "ступенчатых" биопсий, т.е. биопсии из уСков слизистой оболочки всех стенок мочевого пузыря на различном удалении от основного опухолевого узла.

ПЕРЕЧЕНЬ НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эндоскопическая оценка переходно-клеточных опухолей мочевого пузыря. Пленум Всероссийского общества урологов. Кемерово, 1995. Тезисы докладов. Диагностика и лечение опухолей мочевого пузыря. Стр. 241-243 (соавт. А.Г. Мартов, Ю.В. Кудрявцев, A.M. Чумаков, А.А. Камалов)

2. Возможности Грансуретральной электрохирургии в лечении опухолей мочевого пузыря. Пленум Всероссийского общества урологов. Кемерово, 1995. Тезисы докладов. Диагностика и лечение опухолей мочевого пузыря. Стр. 243-244 (соавт. А.Г. Мартов, А.А. Камалов, С.Б. Шаламеев)

3. Возможности трансуретральной хирургии в лечении опухолей мочевого пузыря. Тезисы докладов Пленума Урологов Белоруссии. Минск, 1995. (соавт. А.Г. Мартов, А.А. Камалов, С.Б. Шаламеев)

4. Амбулаторные эндоскопические вмешательства у урологических больных. "Амбулаторная урология", Сб. Научных трудов НИИ урологии МЗ РФ, М., 1994. Стр. 104-110 (соавт. А.Г. Мартов. А.А. Камалов)

5. Surgical aspects of transurethral resection of superficial bladder cancer of or around ureteral orifice. The Fifths European Urological Summer Forum' Purmerend, Holland, 1995. (co-authorship with A.G. Martov)

_T'tjitx jCO

ГПП «Печжтннк». Москва, ул. Тжлалахищ, 33.