Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-морфологические сопоставления при нефропатиях, обусловленных отравлениями спиртсодержащими жидкостями и различных формах гломерулонефрита

р г в од

I 5 ДЕК 1996

На правах рукописи

КЛМНШСО-МОРФОЛОгаЧЕСКИЕСОПОСТАВЛЕНИЯ ПРИ НЕФРОПАТИЯХ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ОТРАВЛЕНИЯМИ СПИРТСОДЕРЖАЩИМИ жидкостями и РАЗЛИЧНЫХ ФОРМЖ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертаций на сомсканме учзной степей» кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ. 1996

Кюош выполнена в Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникоза

I ¡аучный руководитель: ЗДН, доктор медицинских наук,

профессор Б.И.ШУЛУТКО Консультант: доктор медицинских наук,

профессор Р. В. БАБАХАНЯ Н

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Масевич Ц.Г.

I

доктор медицинских наук, профессор Бонитенко 10.10.

Ведущее учреждение : Сажст-Петербургская медицинская академия постдипломного образования.

Защита диссертации состоится 1998 г.

на заседании диссертационного Совет© К 074.37.02 Санкг-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова

Автореферат разослан "¡^ ^^^^#996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета СПбГМУ,

ДМН, профессор Звартау З.Э..

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

В конце 80-к годов а клинической практике появились особьзэ формы патологии почек, связанные с употреблением внутрь жидкостей на основе алкоголя, содержащих различные токсические компоненты (в дальнейшем мы будем называть их спиртсодер::сащими жидкостями - ССЖ). Из последних наиболее широкое распространение получили спирты типа "Royaí"," Carneo", жидкость для обезжиривания поверхностей.

Имеющаяся в медицинской литературе обширная информация касается отравлений этанолом, метиловым спиртом, рядом суррогатов алкоголя [Pablo N.C., at aL 198S, Plummsr J.L., et aL 1994, Лужников A.E., 1994, Бонитенко ЕЛО., 1S95, Пауков B.C., 1991,1994 и др.]. Клинические проявления названных отравлений хорошо изучены и отчетливо диагностируются в соответствие о видом токсического вещества. Наиболее типичные проявления поражения почек при хроническом алкоголизме- - хронический тубуло-игггэрстициальный нефрит, при отравлении этиленглиюлам - нехронафроз с ОПН и т.д. •

Ужа в первым публикациях по, отравлению СОК (Шуяутко BJ/i., и др., 1994, 1995, Стебскзя В.В., и др., 1995] отмечена необычность клинических проявлений данной патологии - исподволь наступающая (3-14 дней) острая почечная недостаточность, выраженный отечный синдром, артериальная гипертензия, нередко - нефритический синдром. По данным этих публикаций морфологические исследования паче.5: и печени осуществлены у отдельных больных и носят описательный характер. При этом отмечено определенное сходство патогйорфолошческих изменений в почках о таковыми при некоторых формах перекчиош томэрупонефрит.

Указанные работы, основанные на описании отдельных случаев, не позволяют создать полное представление

об этой форме токсической нефропатии. Поэтому всестороннее изучение токсической нефропатии, возникающей после приема ССЖ нужно считать вполне актуальным.

Схожесть отдельных клинических проявлений и морфологических изменений паренхимы почек при ТНССЖ с гломерулонефритами требует проведения дифференциальной диагностики с последними.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Изучены морфологические критерии особой формы токсической нефропатии, обусловленной употреблением фальсифицированных алкогольных напитков. Впервые проведено полноценное морфологическое исследование (включая полуколичественный анализ) нефропатии, обусловленных отравлениями спиртсодержащими жидкостями по материалам биопсии и аутопсий в сопоставлении с клинической картиной заболевания.

В работе определены диагностические критерии данного вида токсической нефропатии с учетом степени тяжести, а также диагностические отличия от пролиферативных форм гломерулонефрита.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования состоит в изучении особой формы токсической нефропатии, вызванной отравлени ем спиртсодержащими жидкостями, установлении ее структурной основы и разработке дифференциально-диагностических критериев последней с пролиферативными формами гломерулонефрита.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Уточнение клиникоморфапогических критериев токсической нефропатии, обусловленной отравлениями

спиртсодержащими жидкостями по материалам биопсии а аутопсии.

2. Определение информативности отдельных клинических и морфологических признаков по материалам иссле дования.

3. Проведение корреляционного анализа морфологических данных,, клинических и лабораторных показателей при токсической нефропатии.

4. Определение дифференциально-диагностических критериев токсической нефропатии и пролиферативных форм гломерулонефрита.

НАУЧНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Определены диагностические критерии токсической нефропатии, вызванной отравлением некоторыми спиртсо-держащими жидкостями. Разработан комплекс клинико-морфологических дифференциалы ю-диатостических критериев токсической нефропатии с наиболее часто сстре-чающимися пролиферативными формами гломерулонефри-та.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Используемые в работе клинические и морфологические методики способствуют адекватной диагностике токсической нефропатии при отравлениях спиртсодержащими жидкостями, определению степени тяжести заболевания.

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Методики, используемые в процессе написания работы использовались для диагностики и дифференциальной диагностики токсической нефропатии, вызванной отравлением спиртсодержащими жидкостями в клинике нефрологии С'ПбГМА в 1993-1995 гг.

По теме диссертации написано 5 печатных работ, список которых приведен в конце автореферата. Результа-1Ы исследования докладывались на терапевтическом и неф-рологическом научных обществах Санкт-Петербурга.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, включая 105 страниц текстовой части и состоит из введения, обзора литературы, материалов, объема и методов исследования, собственных данных, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 180 наименований, из которых отечественных авторов - 90, иностранных - 90. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 5 рисунками и 6 фотографиями.

Личный вклад автора. Вклад автора в данную работу является основным и заключается в организации и проведении исследований по всем разделам диссертации, в формулировке целей и задач, в определении направления, объема и методов исследований, в проведении анализа и обобщении полученных результатов, в подготовке научных данных к публикации. Доля участия автора в накоплении информации составляет более 80 %, а в обобщении и анализе материалов-до 100%.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При отравлениях спиртсодержащими жидкостями формируется особая форма токсической нефропатии со свойственным ей комплексом' ренальных и экстрареналь-ных симптомов и морфологических изменений паренхимы почек.

2 Морфологические критерии нефропатии характеризуются сочетанием клубочковых пролиферативных изменений и неспецифической тубуло-интерстициальной реакции

3. Основные отличия токсической нефропатии при отравлениях спиртсодержащими жидкостями от проли-феративных форм гломерулонефритов сводятся к выраженному отечному синдрому, г^патопатии, нестойкой артериальной гипертензии, а также к умеренному поражению кпу-бочкового аппарата почек, незначительным инфильтратив-ным изменениям интерстиция при редком повреждения гло-мерулярных базальных мембран.

МАТЕРИАЛ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В проведенной работе было обследовано 3 группы больных - с токсической нефропатией, возникшей после употребления суррогатов алкоголя, мезангиапьно-пролиферативным гломерулонефритом и мембранозно-пролиферативным гломерулонефритом. Кроме того приводятся данные патоморфологического исследования 53 чело-рек, умерших от отравления СОК и результаты обработки архивного материала - истории болезни 200 человек, поступивших з городской токсикологический центр после приема внутрь суррогатов алкоголя.

В первую группу вошли 40 пациентов с токсической нефропатией, возникшей после употребления некоторых спиртсодержащих жидкостей (ТНССЖ). Среди них больных в возрасте от 21 до 40 лет было 14 человек (35 %). В возрасте до 20 лет наблюдался 1 человек (2,5 %), старше 40 лет 25 Человек (62,5%). Из них мужчин - 30 чел., женщин - 10 чел. Вторую группу составили 20 больных с мезангиально-пролиферативным гломерулонефритом. Из них мужчин - 16, женщин - 4. Средний возраст больных составил 25,5 лет. В Третьей группе наблюдались больные с мембранозно-пролиферативным гломерулонефритом. Среди них мужчин -12, женщин - 8. В возрасте от 21 до 40 лет наблюдалось 10 человек, старше 40-8 больных, двое больных имели возраст до 20 лет.

Всем больным проводилось клинико-лабораторное обследование в условиях стационара. Кроме этого проводилось морфологическое исследование по материалам неф-робиопсии, проведенной 20 больным с ТИСC>iС и всем больным с пролиферативными формами гломерулонефрита. 7 больным с ТНССЖ проведена гепатобиопсия.

Морфологическое исследование включало свзтоопти-ческую микроскопию почечных и печеночных биоптатов (срезы окрашивались гемотоксилином и эозином, по методам ШИК и Вам-Гизона).

Общеклиническое обследование включало : клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение клу-бочковой фильтрации (по клиренсу эндогенного креатинина), процент канальцевой реабсорбции, определение суточной потери белка с мочой. Кроме этого проанализированы рак-вернугые биохимические анализы крови обследуемых больных с определением креатинина, мочевины, протеинограы-мы, холестерина, электролитов и других показателей. Оценивались данные специальных и 'инструментальных исследований: электрокардиография, обзорная и . экскреторная урография, данные ультразвукового исследования внутренних органов.

Архивный материал составил 200 историй болезни больных, поступивших в городской токсикологический центр. Из ни); женщин 54, муясчин -146. Все пострадавшие поступили в стационар через некоторое время (от нескольких мину г до 12 часов) после употребления различных алкогольных напитков и его суррогатов. В 34 % случаев это были различные марки водки, приобретенные в коммерческих crrpyirryрг.х, в 4 % - спирт "Cameo", в 42 % - различные технические спирты, в 9 % некрепкие алкогольные напитки (вина, пиво, нестойки), в 11 % случаев природа суррогата установить ¡,.

В данной группе больных, в связи с кратковременно ctbio пребывания их в стационаре, не проводилось комплексное клинико-морфологическое обследование, но у всех определялось наличие в крови и моче ядовитых и сильнодействующих веществ газовохроматографическим методом.

Патоморфологические данные представлены результатами анализа 41 протокола судебно-медицинского и 12 протоколов пато'логоанатомического исследований трупов лиц, умерших после употребления суррогатов алкоголя. Из них мужчин было 33, женщин 20, В анамнезе всех умерших имело место хроническое злоупотребление алкоголем и употребление его суррогатов, а именно спирта "Cameo", который употребляли 100 % пострадавших При исследовании крови и мочи на наличие ядовитых и отравляющих веществ во всех случаях был обнаружен только этанол в умеренной концентрации - а среднем 1,4 +0,2 промилле.

Статистическая обработка результатов проводилась на ЭВМ IBM PC /AT 386 по стандартным программам. Результаты исследований. Клинические проявления, у наблюдавшихся нами больных с токсической нефоопатией, возникали через некоторое время после приема алкогольсодер-яЬщих жидкостей. Длительность скрытого периода составляла от 3 до 14 суток, в среднем 8,12 л0,94 суток.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наиболее распространенным был интоксикационный синдром, который наблюдался у 34 (05%) больных.

При поступлении жалобы на отеки предъявляли 27 (67%) человек. Дизурические явления отмечали 23 (57%), больных, резкое уменьшение или полное отсутствие мочи отмечали у себя - 8 (20%) человек

Жалобы на различного рода кардиалгии предъявляли 8 (20%) больных, боли в поясничной области

(преимущественно двусторонние) имели место у 14 (35%) опрошенных.

Среди других жалоб при поступлении можно выделить одышку, которую упоминали 20 (50%), кашель - 24 (60%) больных.

Состояние 12 (30 %) больных при поступлении было расценено как удовлетворительное, 23 (57 %) - средней тяжести, 5 больных (12 %) - тяжелым. На заболевания почек в анамнезе, изменения в анализах мочи в виде протеинурии, гематурии при детальном расспросе не указывал ни один из данной группы обследуемых.

При объективном обследовании во время поступления у больных отмечались следующие симптомы: различные нарушения ритма отмечались у 32 (80%) человек, увеличение печени, подтвержденное УЗИ, наблюдалось у 31 (77,5%) больного, в 2 (5%) случаях размеры печени было невозможно определить из-за выраженного асцита, желтушность кожных покровов отмечалась у 3 (7,5 %) человек.

Физикальные данные характерные для острой пневмонии выявлены у 11 (27,5%) человек. Полостные выпоты обнаруживались в 24 (60%) случаях, из них асцит встречался у 15 (37,5%) больных, гидроторакс - у 12 (30%) больных (в одном случае двусторонний, в остальных - односторонний), гидроперикард имел место у 1 больного. Эти данные были подтверждены рентгенологически.

Нефротический синдром. был диагносцирован у 19 (47,5%) заболевших. АД при поступлении было повышено у 19 (47.5%) пациентов,

При лабораторном исследовании крови у больных с токсической нефропатией гипохромная анемия выявлена 29 (72,5%) человек. В клинических анализах мочи в 31 (77,5 %) случае отмечалась протеинурия, гематурия встречалась в

20 (50 %) случаях. Стойкое снижение удельного веса мочи при проведении пробы Зимницкого отмечалось в 3 случаях (у.в. менее 1008).

Исследование биохимического состава крови у 29 (72,5%) больных выявило гипопротеинемию (общий белок 40 - 64 г/л). При анализе показателей электролитного баланса наиболее часто встречалась гипокальциемия - 19 (47,5%) больных, гипокалиемия имела место в 12 (30%) случаях. Трансаминазы крови были повышены у 13 человек. Гиперхо-лестеринемия отмечалась в 15 (37,5%) случаях.

При исследовании функции, почек гиперкреатинине-мия имела место в 14 (35%) случаях. Кпубочковая фильтрация была снижена у 28 (70%) человек, канальцевая реаб-сорбция была снижена у 10 (25%) человек (от 76 до 98

мл/мин).

При ЭКГ-исследовании признаки диффузных изменений миокарда выявлены у 11 (27,5%) больных, гипертрофия левого желудочка отмечалась у 12 (30%) больных.

' Симптоматика ТНССЖ в сравнении с пролифератив-ными формами гломерупонёфритов представлена в таблице I. В таблице 2 отражены критерии оценки степени тяже-стиТНССЖ.

На фоне терапии (трансфузионная терапия, ла-зикс.преднизолон, витамины) показатели КФ и KP нормализовались у 75 % больных в течение 1 месяца у 15 % - в течение 7 недель, у 10 % больных данные показатели не нормализовались на протяжении всего срока пребывания в стационаре.

Корреляционный анализ показал наличие высокой Прямой связи между степенью тяжести отеков и тяжестью клубочковых изменений, концентрацией АЛТ и гепатомега-лией. Коэффициент корреляции (г) был равен соответствен-

Таблица 1

ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ СИМПТОМОВ (8 *) ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК ПО ДАННЫЙ НАШЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ

симптом ТН йзПГН НбПГН

Боль в пояснице 15 50 60

Отеки 67 20 40

Гематурия при этой: Никрогематурия Макрогематурия 50 85 90

42 35 50

58 " » 65 50

Нефротический синдрон 47.5 10 30

Артериальная гипертензия 47 '20 60 •

Лротеинурия 77 '95 100

Гепатонегапия 77 0 15

Гиперкреатининемия 35 0 5

Таблица 2

КЛИНИЧЕСКИЕ, МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ТНСС1, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ НАПИСАНИИ РАБОТЫ.

Степень тяжести Клиника Функции почек Морфологические изменения ткани почек

Легкая Отеки нишх конечностей, тахикардия, умеренная протеинурия, незначительное увеличение печени, слабость. Креатинии крови - Н, КФ - Н, КР - Н. Умеренная белковая дистрофия эпителия канальцев, единичные клубочки с явлениями пролиферации.

Средней тшсти Синдром интоксикации, отеки н/к, асцит, гепа-тонегалия. АД- повышено, умеренная или виратная протеинурия, микрогематурия. Креатинии крови - Н или повывен незначительно, КФ - умеренно сниаена, КР - Н или снивена. ОПН. Белковая дистрофия ие-фротелия, отек интерс-тиция, пролиферация ме-зангиоцитов, сосудист«« изменения.

Тмелая Синдром интоксикации, генерализ. отеки, анаса-рка,; гепатомегалия, ЛГ, кардиалгии, массивная протеинурия, макрогема-рия, НС. Креатинии крови повывен иногда значительно, КФ - снижена, КР - сни-кена. ОПН. Белковая, вакуольная и или мировая дистрофия эпителия канальцев, ао-мохен некроз, разрыву канальцев. Отек строни, пролиферация иезангио-тов, сосудистые изм-я.

но 0,67 и 0,71 (значение "р" в этом и других случаях меньше 0,05). Обратная корреляционная зависимость отмечалась при сравнении размеров печени с количеством общего белка в сыворотке крови (г - 0,61).

Массивная потеря белка с мочой, при ТНССЖ имела место в 47% случаев. Величина суточной потери белка с мочой и концентрация общего белка в плазме находились в отрицательной корреляционной связи (г - 0,7). Выраженность отеков коррелировала с гепатомегалией (г + 0,79).

Данные морфологического исследования почечной ткани по материалам биопсии и аутопсии представлены в таблице 3. '

Морфологическая картина при светооптической микроскопии печеночной ткани характеризовалась наличием в 100 % случаев выраженной крупнокапельной жировой дистрофией гепатоцитов.

Клинические проявления у больных с МзПГН в большинстве случаев отличались скудностью симптоматики. У 12 больных протеинурия была выявлена случайно. Наиболее распространенной жалобой была боль в поясничной области. ! ,

При обследовании гипертензия была выявлена у 4 больных (20%), нефротический синдром диагностирован у 2 больных, У остальных больных в клинике заболевания доминировал изолированный йочевой синдром.

При лабораторном исследовании протеинурия выявлена у 18 (90%) больных, гематурия у 17 (85%). Анемия имела место в 2 случаях, гипопротеийемия - в 4 случаях. СПБ более 0,25 г/сутки выявлена у 14 больных. Гипертрофия левого желудочка по данным ЭКГ выявлена у 2 больных, в клинике ГН в этих случаях ведущим был гипертензионный синдром.

Таблица 3

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ИЗНЕНЕНИЙ ПОЧЕЧНОЙ ТКАНИ ПО ' МАТЕРИАЛАМ НЕФРОБИОПСИИ ПРИ ТНССХ, И АУТОПСИИ (*)

Показатель ТН биопсии ТН аутопсии

Незанг, пролиферация 85 22,5

в т.ч. очаг. сегн. 80 100

очаг. глоб. 20 -

Уввлич. мезанг.матрикса 80 17

Изменения ГБМ 5 13,2

Склероз коркового слоя 20 47

Склероз мозгового слоя 30 49

Инфильтрату 35 9

Дистрофия, элит.канаяьц 95 86,5

в т.ч. белковая е 95 100

яировая 10 91

Атрофия канальцев 40 0

Утолц.стенки сосудов 40 35

Склероз сосудов ' 35 34

Кристаллы в канальцах - 22,2

Таблица 4

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ИЗМЕНЕНИЙ ПОЧЕЧНОЙ ТКАНИ ПО ВДЕРИАЛАН НЕФР06И0ПШ ПРИ ГНССЯ, МзПГН, НбПГН {%)

Показатель ТН йэПГН . ИбПГН

Иезакг. пролиферация 85 100 . 100

в т.ч. очаг. сегм. ' 00 • 50 20

очаг. глоб. 20 25 25

дифф. сегм» - 10 15

дифф. глоб. - ; 15 40

Увелич. незанг.иатрикса 80 70 90

Изменения ГБИ 5 - 100

Склероз коркового споя 20 90 90

Склероз мозгового слой 30 80 100

Инфильтрата 35 ; » ' 60

Дистрофия зпит.канальц 95 ■ 100 100

в т.ч. белковая 95 . . 100 100

жировая 10

Гиалиноз сосудов 20 30 60

Склероз сосудов 35 75 60

Склероз клубочков >1/3 10 30

ИМ С в дебюте МбПГН' имел место лишь в в случаях. При поступлении в клинику больные предъявляли жалобы на головную боль, связанную с повышением АД - 12 человек (60%).

Среди других жалоб можно отметить отеки 8 (40%), боль в области сердца у 6 (30%) пациентов. В клиническом течении гломерулонефрита у этих больных также встречалась артериальная шпертензия , одна из этой группы больны^ страдала ишеглической болезнью сердца, В 2 случаях больные предъявляли жалобы на дизурические расстройства, при этом в одном случае была олигурия, в другом - по-лиурия.

Наследственность, отягощенная по почечному заболеванию выявлена в 3 (15%) случаях, Отягощенная по артериальной плпертензии наследственность имела место также у 3 больных.

Объективное исследование показало что состояние 19 больных было удовлетворительным, одна больная имела состояние средней степени тяжести. Повышение артериального давления выявлено у 12 больных.

Отеки нижних конечностей были определены у 0 больны;: (40%). При этом генерализованные отеки быт! у 3 больных в виде аоцита, пасюэности лица. Смещение границ, относительной сердечной тупости влево имело место у 9 (45%) больных. У 2 Сольных (10%) определялась увеличенная печень.

Нефротический синдром был диагностирован у о больные.

Удельный вес мочи в разовых анализах и после проведения пробы Зимницкого был снижен у 5 сольных (25%) Патологический осадок мочи характеризовался по данным разовых анализов прптсииуризй во всех 100% случаях

<1

X /

Эритроциты в анализах мочи обнаруживались в 90% случаев. Массивная гематурия имела места у 9 больных (50%), у остальных пациентов количество эритроцитов,в моче колебалось от 3 до 50 в поле зрения.

Гипохромная анемия по данным клинических анализов крови наблюдалась у 3 больных (15%).

Исследование биохимического состава крови выявило гипопротеинемию в 5 случаях (25%), Спектральный анализ белковых фракций показал гипоальбуминемию в 4 случаях (снижение альбуминовой фракции до 27%), повышение уровня1 а 1-глобулинов до 13% в 4 анализах, увеличение а2-глобулиновой фракции до 17% в 2 случаях, повышение, содержания у-глобулинов до 35% имело место у 6 больных.

В одном случае выявлено незначительное повышенно уровня АЛТ, в 2 случаях умеренная .гипокальциемпя (снижение сывороточного Са до 1.9 ммоль/л). Концентрация трансаминаз, электролитов, билирубина во всех остальных случаях не выходила за границы нормы.

Повышенный уровень содержания холестерина до 0.1 ммоль/л отмечен у 4 больных (20%).

Суточная потеря белка у всех 20 обследуемых была выше 0.25 г/сут. Массивная протеинурия выше 3 г/сутки имела место у 5 больных.

При исследовании-секреторной и экскреторной функций почек в одном случае выявлено .снижение клубочковой фильтрации до 26 мл/мин. У этой больной таюке было повышено содержание креатинина в крови до 0.24 ммоль/л, сопутствующим заболеванием у нее была ишемичзокая болезнь сердца. Канальи,евая реабсорбция не была снижена ни у одного больного.

УЗ И огрганов брюшной полости подтвердило увеличение пзчзии у всех пациентов с гепатомегалией. В 2 олу;-о~

як УЗИ выявляло признаки диффузных изменения ткани па чени, в 2 случаях - диффузные изменения ткани почек и в А случаях - деформацию чашечно-лоханочного комплекса.

Электрокардиография в 11 случаях (55%) выявила признаки гипертрофии левого желудочка. У всех этих больных при объективном исследовании обнаруживались повышенные цифры АД. У 2 больных имелись ЭКГ-признаки электролитных изменений. В 2 случаях электрокардиография выявляла признаки коронарной недостаточности в области передней и боковой стенки левого желудочка.

Рентгенологическое исследование легких существенной патологии на выявляло. Внутривенная урография показала нарушение уродинамики у 2 обследуемых.

Морфологические изменения паренхимы почек при МзПГН, МбПГН и ТНССЖ представлены в таблице 4.

При исследовании крови и мочи 200 больных, поступивших на лечение в городской токсикологический центр, на содержание ядовитых и сильнодействующих веществ были получены следующие данные: метанол обнаружен в 29 % случаев, другие одноатомные спирты - в 48 %, ацетон - з 30 %, этиленгликоль - в 2 %. барбитураты - в 3 %, транквилизаторы - в 3 %. Алкоголь в крови определялся в 100 % случаев его содержание, в среднем, составило 2,5 ±0,06 промилле.

На фоне проводимой дезинтоксикационной терапии состояние больных быстро улучшалось, и все они были выписаны из стационара максимум на третий день пребывания.

ВЫВОДЫ

1. Токсическая нефропатия, возникающая после употребления спиртсодержащих жидкостей, морфологически характеризуется реактивной пролиферацией мезангиальных клеток и преимущественно дистрофическими изменениями почечного интерстиция.

2. Наиболее информативными критериями токсической нефропатии при отравлении спиртсодержащими жидкостями являются:

а. сочетание поражения почек и печени.

б. генерализованные отеки.

в. острая почечная недостаточность.

г. кпубочковая многоклеточность при неадекватно пораженном интерстиции.

3. Выявлена положительная корреляция между степеиь!о тяжести отеков и выраженностью пролифератив-ных изменений в .клубочках, концентрацией трансаминаз крови и гепатомегалией. Тяжесть морфологических изменений почек коррелировала с величиной азотемии. Суточная потеря белка с мочой и гепатомегалия находились в отрицательной корреляционной связи с содержанием общего белка крови.

4. Клинические проявления токсической нефропа-тии, мезангиально-пролиферативноГс и мембранозно-пролиферативного гломерулонефритов имеют рпд общих черт: артериальная гипертензия, отеки, протёкнурия, гематурия.

5. Клинические различия токсической нефропатии и гломерулонефритов заключаются в большей частоте отечного синдрома, наличии токсических поражений печени, легких й миокарда, нестойкой артериальной гипертензии.

6. Морфологические отличия токсической нефропатии от пролиферативных форм гломерулонефритов характеризуются более умеренной пролкферативной реакцией, сохранностью базальных мембран капилляров в большинст-ье случаев, жировой дистрофией канальцевого эпителия (10%, биопсий и 90% аутопсий), менее выраженными ин-'

фильтратиеными и склеротическими изменениях интерстм-ция. . ,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клиническая диагностика токсической нефропатии основывается на анамнестических указаниях о связи -заболевания с употреблением спиртсодержащих жидкостей, выраженном отечном синдроме, сочетании поражения печени и почек, симптомах острой почечной недостаточности.

2. При дифференциальной диагностике токсической нефропатии и гломерулонефритов учитываются наличие при токсической нефропатии патологии печени частое поражение легких и сердца, нестойкая артериальная гипер-тензия, преимущественно дистрофические изменения паренхимы почек с реактивной клубочковой пролиферацией без развития нефросклероза.

3. Определение степени тяжести токсической нефропатии основывается на данных клинико-функционального и морфологического исследования почек и позволяет определять тактику лечения и прогноз заболевания в целом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Соматогенные изменения при отравлении спиртсодержащими жидкостями // Тезисы доклада на региональной научно-практической конференции "Проблемы оптимизации образа жизни и здоровья человека". СПб: СПбГМА. 1995. С.217-218. (соавт. Шулутко Б.И., Сафрай А.Е., Макаренко C.B., Морозов В.И.)

2. Клинико-морфологический анализ и морфомегг-рические критерии прогноза у больных с хроническим гло-мерулонефритом и артериальной гипертенэией // Тезисы

доетада научно-практической конференции "Аюуальные вопросы профилактической и клинической медицины" СПб: СПбСГМИ.- 1994,- С.67.(соавт. Морозов В. И.)

3. Про красную шапочку, которая страшнее серо-говолка// Санкт -Петербургские врачебные ведомости NN 910.- 1995,- С.62-65 (соавт. Шулутко Б.И., Сафрай À.E., Макаренко C.B., Морозов В .И.)'

4. Клинические, морфологические и биохимию-, скке характеристики нефропатии, вызванной отравлениями некоторыми спиртсодержащими жидкостями // Тезисы докладе: на 2-ой международной научно-практической .конференции, * Клиническая морфология в нефрологии"' 2030.06.94г. СПбГМАПО.- 1994,- С.58 (соавт. Шулутко Б.И., Сафрай А.Е., ЭДакаренко C.B., Морозов В.И.)

5. Clínica! and morphological characteristics oí hepaío-rena! syndrome in poisoning by íechics! alcohol producís// report in. 2ПЙ congress the Baltic Medico-Legal Association 24-25.08.1995 y. Vantaa, Finland, (соавт. Сафрай A.E., Макаренко C.B., Морозов В.И.)

JaK ??тип.вНф£