Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Клинико-морфологические и иммуногистохимические факторы прогноза при раке желудка

На правах рук

тиси

Зешоков Артем Сергеевич

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА

14.01.12. - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о з;.:.'.? зон

Москва-2011

4839892

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском онкологическом научном центре имени НЛБлохина РАМН (директор академик РАН и РАМНМ.И. Давыдов)

Научные руководители:

Член-ксрресповденг РАМН, доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

Спшвди Иван Сокрагович Боровская Татьяна Федоровна

Пегерсон Сергей Борисович Депекгорская Вера Владимировна

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного Образования Мищдравсоцразвишя РФ»

Защита диссертации состоится 2011 года в ^^часов на заседании

диссертационного совета (Д001.017.01) при Российском онкологическом научном цешре им. ННЕлохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Российского онкологического научного цетра им. НЛБлохина РАМН Автореферат разослан «2011 г.

Ученый секретарь . л л

диссертационного со15ста Д001.017.01 ///

доктормедащискихнаук,профессор (/Тск^Л^-^/ШишкинЮрийВладимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Акпгуапьность проблемы В настоящее время рак желудка (РЖ) занимает второе место в структуре заболеваемости у мужчин (10,5%) и четвертое - у женщин (7,0%) (Давыдов МИ, Аксель ЕМ, 2009). Более чем у 70,0% первично выявленных больных заболевание регистрируется при Ш-IV стадии, отдаленные результаты лечения РЖ продолжают оставаться неудовлетворительными (Давыдов Mil, Полоцкий Б.Е., 2002; Давьщов MIL, Аксель ЕМ, 2006). Показатели 5-летней выживаемости после радикальных вмешательств в большинстве клиник не превышают 36,0% (Кабулов МК, Оразалиев БХ, 2005; Скоропэд BJO, Бердов Б.А., 2005; Сталиди И.С., Неред С.Н., Рябов 2005).

Несколько десятилетий используются клинико-морфологические признаки первичной опухали (глубина опухолевой инвазии, гистологический вариант, стадия заболевания (TNM) и др.) с целью определения риска лимфогенного мегасгазирования и прогноза заболевания. Однако, агрессивность опухолевого процесса не всегда определяется этими критериями. В настоящее время проводится активный поиск дополнительных маркеров, которые предсказывают высокий риск опухолевой прогрессии. Правильная оценка биологических факторов, коррелирующих с метастатическим и инвазивным потенциалом опухоли, прогнозом заболевания и продолжительностью жизни пациентов, важна как при локализованных, так и при месгно-распространенных и диссемшшрованных формах РЖ. Исследование особенностей биологического поведения опухоли является в настоящее время одной из наиболее актуальных проблем онкологии (Копнин Б.П., 2000; Dragovich Т. et al., 2008; Wainberg Z./V et al., 2010). Среда большого количества мотекулярно-бисшогических показателей, которые могут влиять на клиническое течение РЖ, особое место отводится поиску маркеров, прогнозирующих метастазирование (Авдалян А. М., 2004; Ермаков В.Е., 2004; Лазарев А.Ф. и др., 2006; Zhou Y.N. et al, 2002; Chan A.O.O., 2006; Liu J. et al., 2007; Ye Y. et al, 2009). Несмотря на то, что в последние годы накапливается все больше данных о нарушениях нормальной экспрессии и функционирования молекулярных факторов при РЖ их влияние на клиническое течение и прогноз заболевания изучено недостаточно. Многие вопросы, касающиеся корреляции клинико-мор([юлогаческих характеристик опухоли и изменений биологических показателей, происходящих в процессе мегасгазирования РЖ, нуж-

даются в уточнении. Необходимость поиска новых методов диагностики и более точного прогнозирования течения заболевания определяет актуальность [вучения молекулярных критериев, обусловливающих инвазшно-метасгатический фенотип РЖ.

Цепь исследования

На основании клштшо-морфологических признаков и экспрессии иммуношстохи-мических маркеров на клетках первичной опухоли выявить иммунофенслипические факторы гетерогенности РЖ, способствующие метастазированию и микромегастазированию в регионарные лимфатические узлы.

Задачи исследования

1. Определить клишко-морфологические и иммуногистохимические ([шторы риска регионарного лимфогенного метастазирования и микрометасгазироваши.

2. Определить прогностическую значимость экспрессии факторов адгезии (Е-сасИтепп, /ЗчШепш), матриксных мегаллопрогеиназ (ММР-2 и ММР-9), эпвдермальных факторов роста (с-егЪВ-2 и ЕСРН.) и фактора апоптоза (р53) в первичной опухоли желудка

3. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных РЖ с выявленными метастазами и микрометастазами в регионарных лимфоузлах в зависимости от факторов риска

Научная повита

Впервые определен неблагоприятный прогноз больных, оперированных по поводу РЖ, с тремя и более выявленными регионарными лимфогенными микрометасгазами, определенными иммуногистохимическим методом.

Впервые показано и подгверкдено многофакгорным анализом, что при гиперэкспрессии ММР-9 и с-е±>В-2, определенных иммуногистохимическим методом, имеет место достоверное увеличение частоты регионарного лимфогенного микрометастазирования при РЖ

Установлено, что при редукции экспрессии Е-сасАтепп (Е-сас1) и гиперэкспрессии /3-са1ешп (/3-са1), ММР-2, р-53, ЕвРЯ и с-егЬВ-2 повышается метастатический и инвазивный потенциал РЖ. Однако, при многофакгорном анализе выявлено, что только гиперэкспрессия /З-аЛ на клетках первичной опухоли сочетается с повышенным метастатическим потенциалом.

На основании клинического материала оценена роль лимфодиссекции (ЛД) Ш. в хирургическом лечении больных РЖ.

Описаны клинические, морфологические и иммуногисгохимические факторы, шпгаощие на отдаленные результаты лечения больных РЖ.

Научно-практическая значимость

Определено влияние лимфогенных метастазов и микрометастазов РЖ на прогноз заболевания.

Показано влияние редуцированной экспрессии Е-сж1 и гиперэкспресс™ /Зса!, ММР-2, р-53, ЕСР11 и с-егЬВ-2 в первичной опухоли на повышенный метастатический и инвазив-ный потенциал РЖ, что можно использовать в планировании хирургического лечения.

Определены значимые факторы неблагоприятного прогноза РЖ глубина инвазии опухоли, лимфогенное метастазирование и критерий рМ, степень дифференцировки опухоли, ее размер и локализация, гиперэкспрессия ММР-9.

Полученные результаты могут бьпь использованы при формировании программ наблюдения, обследования и лечения пациентов РЖ, в выделении факторов прогноза, груш риска прогрессирования и, соответственно, отбора пациентов для адьюватной терапии.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены на XI краевом конкурсе молодых ученых и аспирантов (Хабаровск, 15 января 2009г.) и научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы онкологии в Дальневосточном регионе» (Хабаровск, 29-30 сентября 2009г.).

Диссертация апробирована на совместной научной конференции с участием хирургического отделения абдоминальной онкологии и хирургического торакального отделения торакоабдоминального отдела, хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы, хирургического отделения диагностики опухолей, лаборатории иммунологии гемопоэза, пагологоанатомического отделения и лаборатории гистохимии и электронной микроскопии отдела патологической анатомии опухолей человека НИИ клинической онкологии РОНЦ им. НН-Епохина РАМН, кафедры онкологии Российской медицинской академии поегдипломного образования, состоявшейся 18 января 2011 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, 3 из которых в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК министерства образования и науки РФ. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 226 страницах и состоит из введения, сбзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, практических рекомендаций и выводов. Текст иллюстрирован 79 таблицами и 64 рисунками. Список литературы представлен 221 источниками, из которых 83-отечественныеи 138-иностранные.

Положения, выносимые на защиту У больных РОК целесообразно определять лимфогенные микрометастазы, которые являются факторами неблагоприятного прогноза

Установленные клинико-морфологические и иммуногистохимические признаки являются факторами риска лимфогенного мегастазирования и микромегасгазирования.

РЖ является иммунофенотипически гетерогенной опухолью, что обуславливает индивидуальный подход к прогнозу заболевания.

Выполнение профилактической ДЦ позволяет улучшил, отдаленные результаты хирургического лечения РЖ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материи1 иметоды исследования В Хабаровском филиале РОНЦ им. I ШБлохина РАМН на базе онкологического отделения №1 ГУЗ «Краевой клинический центр онкологии» МЗ Хабаровского края, г.Хабаровск (зав. отделением Сагайдак СБ.) за период с 2004 по 2009 года было оперировано 353 больных РЖ. В анализ включены 262 ретроспективных и 91 проспективных наблюден™.

Соотношение мужчин и женщин - 1,08:1; мужчин - 184 (52,1%), женщин - 169 (47,9%). Медиана возраста пациентов составила 61 год, возрастной диапазон от 22 до 85 лет. У мужчин медиана возраста составила 60 лет (от 22 до 85 легг), а у женщин - 61 год (от 27 до 80 лет). Наибольший удельный вес составили пациенты в возрастной труппе 61-75 лет -45,9%.

Локализация опухали определялась по классификации ЮСА (1998), согласно которой желудок делится на три равные части: верхняя ("Ц"), средняя ("М"), и нижняя ("Ь") трети. В отдельную группу вьщелены опухоли резецированного желудка и рецидивные опухоли в желудке или анастомозе.

Наиболее часто у больных раком была поражена средняя треть желудка (44,8%), нижняя треп, была поражена в 35,7%, верхняя треть - в 8,8%, тотальное поражение желудка отмечено у 7,1 % пациентов. Реже всего встречался рак резецированного желудка (3,7%).

Оценка макроскопического типа опухоли желудка проводилась только на проспективной группе больных (п=91). По результатам макроскопической оценки (К Воптпапп, 1926) установлено, что жзвенно-инфильтративный тип (В-Ш) РЖ наблюдался у 42 пациентов (48,8%), 18 больных (20,9%) имели В-П и 18 больных (20,9%) - В-1У тип опухоли. В 5 наблюдениях (5,5%) встречался ранний РЖ.

Изучены следующие морфологические параметры опухоли: глубина инвазии, размер, степень дифференцировки, гистологическая форма Аналш продемонстрировал преобладание при РЖ опухолей низкой степени дифференцировки - 229 из 353 наблюдений (64,9%). Опухоли низкой степени дифференцировки представлены низкодифференциро-ваннойаденокарциномой-39,1% (138 из 353), персшевидноклегочным раком-10,5% (37 из 353), недифференцированным раком -12,7% (45 из 353) и слизистым раком - 2,5% (9 из 353). Опухоли высокой степени дифференцировки (высокодифференцированная адено-карцинома и единичные опухолевые клетки) выявлены у 20 больных (5,7%) и умеренно-дифференцированные опухоли - у 104 (29,4%).

Распределение опухолевого процесса по стадиям определяли в соответствии с шестым изданием классификации злокачественных опухолей ТЫМ (1ЛСС, 2002). Как видно самая многочисленная группа представлена пациентами с Ш-ГУ стадией заболевания 179 (50,7%) (рис. 1).

Из 353 оперативных вмешательств по поводу РЖ 318 (90,1%) были клинически оценены как радикальные, 5 (1,4%) - паллиативные, симптоматические - 12 (3,4%) и 18 эксшюративкые (5,1%). Гастрэкгомия (ГЭ) была выполнена 172 пациентам (48,7%), дис-тальная сантальная резекция желудка (дСРЖ) - 136 (38,5%), экстирпация оставшейся части желудка (эОЧЖ) -12 (3,4%), проксимальная резекция желудка (пСРЖ) - 3 (0,8%). 30

пациентам (8,5%) выполнена эксплорашвная или симптоматическая (обходной гаслрсенте-роанастомоз - ГЭА) операция. Объем резекции зависел от локализации опухоли и от местной распространенности.

Объем ЛД (критерий «О»), оценивался в зависимости от удаления определенных групп лимфоузлов, согласно классификации JGCA (1998). У большинства пациентов обязательным компонентом операции являлась ЛД D2, которая выполнена у 187 из 323 пациентов (57,9%). ЛД01 выполнена в 118 случаях (36,5%), а ДЦ D3 - в 18 (5,6%).

Мет(х)ы шьщтогистахшимеского исспедовашш

Для иммуногастохимического исследования использовали проспективный материал биопсий из архива Отдела патологической анатомии опухолей человека Хабаровского филиала ГОНЦ им. НЛ.Блохина РАМН и ГУЗ «ККЦО» гХабаровска Исследовались образцы тканей первичных опухолей желудка (п=91) и No -лимфатические узлы (п=573).

Иммуногистохимическое исследование выполнено по стандаргшой методике на серийных парафиновых срезах ткани опухолей с помощью биоттчпрептавидинового им-мунопероксидазного метода с антителами к следующим белковым маркерам: молекулам межклеточной адгезии E-cad, ß-cat; ферментам внеклеточного матрикса ММР-2 и ММР-9; онкобелку с-егЬВ-2 и EGFR, мутантному белку р53. Исследование лимфатических узлов проводилось к компонентам эпидермального кератина - Keratin (табл. 1).

Оценку реакции в клетках первичных опухолей, а также в регионарньк метастазах проводили полуколичесгвенным методом с учетом интенсивности окрашивания и количе-

ства шгппен-псгагпюных клеток. Иммуногистохимическая реакция оценивалась как негативная («-»- нет реакции), слабопозитвная («+»-<10% окрашенных клеток), умереннопо-зитивная («++»- >10% клеток средней интенсивности окраски) и сильнопстапивная («+++» - >10% клеток высокой интенсивности окраски). Для дальнейшего сравшпельного имму-ногастохимического исследования вьщеляли два основных уровня иммунореактивности: низкий уровень или редуцированная экспрессия белков (-/+) и высокий уровень или гиперэкспрессия маркеров (++/+++).

Таблица 1

Характеристика использованных в исследовании акппея_

Aimireii Анпгтела, клон Фирма Рабочее разведение Функция белка

E-cad Кроличьи (Клон ЕР700У) Lab Vision 1:50 Супрессор межклеточной адгезии

/З-cat Кроличьи (Клон Е247) Lab Vision 1:250 Внутриклеточный адгезионный белок

ММР-2 Мышиные АЬ-1 (КлонСА-4001) Lab Vision 1:50 Фермент межклеточного матрикса

ММР-9 Кроличьи Lab Vision 1:50 Фермент межклеточного матрикса

с-егЬВ-2 Кроличьи рАЬ Dako 1250 Рецепторная тирозинкиназа

EGFR Мышиные АВ-10 (Клон 111.6) Lab Vision 1:50 Рецепторная тирозинкиназа

р53 Мышиные тАЬ (КлонБО-7) Dako RTU Регулятор клеточного циклаиапопгоза

Keratin, Pan АН Мышиные (КлонАЕ1/АЕЗ) Lab Vision 1:50 Компонент цтоскелега

Для каждого антигена оценивали тип специфического окрашивания, который зависел сгг локашсации продукта реакщи в клетке (щгго плазматический, мембранный, ядерный, смешанньш). Экспрессию белка с-егЬВ-2 и ЕСП1 считали повышенной только при интенсивном окрашивание мембран раковых клеток (++/+++). Экспрессию белка р53 считали иской при окрашивании ядер ¡30% опухолевых клеток и высокой при количестве аншген-позитивных клеток в первичной опухоли >10%. Лимфатические узлы интерпретировались как микрометасгаз-положигельные, если они содержали одну или более клеток с эпителиальной морфологией, окрашенных цитокерашном (ЦКР). Все ЦКР-окрашенные клетки были цитологически верифицированы как «атипичные».

Статистическая обработка

Статистическая обработка полученных результатов производилась с помощью компьютерных программ Microsoft Excel 2007, БИОСТАТИСГИКА доя Windows 4.03 (Glantz S.A.), STAHSTICA 6,0 for Windows (Statsoft, США). Достоверность различий качественных показателей определялась по непараметрическому критерию д2 (хи-квздрат) или по двухстороннему вариашу точного критерия Фишера (при значении ожидаемых чисел меньше пяти). Для определения существования корреляций между параметрами вычисляли коэффициент корреляции Сгогрмана (rs). Оценка отдаленных результатов лечения проводилась по окончательному результату, по следующим критериям: жив, умер, жив с рецидивами и/или отдаленными метастазами. Показатели отдаленной выживаемости в исследуемых группах рассчитывались с учетом послеоперационной летальности с помощью построения таблиц дожития по Kaplan-Meier (1958). Достоверность различий определялась по критерию Gehan-Wücoxon или по log-rank тесту. Многофакторный анализ проводился по методике кластерного регрессионного анализа с учетом груш малой выборки (Proportional hazard (Сох) régression model). Уровень достоверности, необходимый для утвердительного ответа, составлял 95% и более (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Имщ'иогистахшшческие особенности рат желудки

Система межклеточной и клеточно-матриксной адгезии при РЖ оценивалась то уровню экспрессии молекул E-cad и /З-cat в зависимости от клинико-морфологичесюгх признаков и прогноза заболевания.

Позитивная экспрессия E-cad выявлена в 76 из 91 (83,5%) первичных РЖ Повышенная экспрессия E-cad определялась в 30 наблюдегагях (33,0%), из них в 26 (28,6%) наблюдениях интенсивность реакции была умереннопозишвной и в 4 (4,4%) - сильнопози-ттгвной. Низкий уровень экспрессии E-cad выявлен в 61 случае (67,0%), из них слабопозитивная реакцг 1я (+) отмечена в 45 (49,5%) случаях и негативная (-) - в 15 ( 16,5%). Иммуноре-активность наблюдалась либо на поверхности раковых клеток, либо имела ввд диффузного гомогенного или мелкозернистого окрашивания цитоплазмы, а в ряде случаев носила смешанный мембранно-цитогшазматический характер.

Позитивная экспрессия /З-cat выявлена в 73 из 91 изученных первичных опухолей желудка (80,1%). Гиперэкспрессия (.З-cat выявлена в 46 случаях (50,5%), из них умереннопо-зитавная реакция (++) отмечалась в 29 (31,8%) случаев наблюдений и сильнопозишвная (+++) - в 17 (18,7%). Редуцированная экспрессия /З-cat определялась в 45 наблюдениях (49,5%), из них слабопазишвную (+) экспрессию белка выявляли в 27 (29,7%) наблюдениях, а непгошную - в 18 (19,9%). Продукт специфической реакции имел в раковых клетаач различную локализацию: мембранную, цшюплазматическую или смешанную. Кроме того, в раковых клетках выявлялась ядерная локализация /З-cat, которая была наиболее выражена по периферии крупных опухолевых комплексов или железистых структур.

Уменьшение экспрессии E-cad в первичных очагах новообразования статистически значимо коррелировало только с позитивным метасппическим статусом регионарных лимфатических узлов (pN+) (/7=0,024). Не отмечено взаимосвязи между редукцией экспрессии белка и полом (р=0,298), возрастом больных РЖ (р=0,998), стадией опухолевого процесса (р=0,172), глубиной инвазии (р=0,341), а также с локализацией опухали (/7=0,512), ее размерами (р=0,939) и макроскопическим типом (р=0,097).

Высокий уровень экспрессии (гиперэкспрессия) /З-cat имел статистически значимую взаимосвязь с глубиной инвазии опухоли (р<0,001), сщцией заболевания (/т<0,001), наличием лимфогенных метастазов (р<д,001), макроскопическим типом опухоли (р=0,044). Статистических различий между размерами опухоли (р=0,641), ее степенью дифференцировки (р=0,477), локализацией (/7=0,158) и экспрессией /З-cat не выявлено.

Наряду с изменениями в состоянии молекул ¡З-cat в этой же группе бальных РЖ отмечена слабая реакция с антителами к E-cad. При анализе уровня экспрессии E-cad и /3cat корреляции между двумя белками не выявлено (rs=4),15,р=0,16).

При анализе выживаемости установлено, что 3-летняя безрецидивная выживаемость (БРВ) в группе пациентов с редуцированной экспрессией E-cad составила 56,0±8,7% (медиана времени до прогрессирования не достигнута), а при гиперэкспрессии - 70,4±11,7% (медиана до прогрессирования не достигнута). Однако, статистических различий мы не установили (/F=0p30, log-rank test). Анализ результатов общей выживаемости (ОВ) по уровню экспрессии E-cad также не продемонстрировал статистически значимых различий (р=0,416, log-rank test). З-лешяя ОВ больных РЖ с редуцированной экспрессией E-cad составила

56,0±9,9% (медиана продолжительности жизни не достигнута). В группе больных с гиперэкспрессией данного белка аналогичный показатель составил 61,5± 14,6% (медиана не достигнута).

В группе больных, у которых выявлена гиперэкспрессия /З-cat в опухоли, 3-летняя БРВ составила 52,04113% (медиана до прогрессировал™ не достигнута), а при редуцированной экспрессии /З-cat - 68,6±$,2% (медиана до прогрессировать не достигнута). Однако, различия в показателях БРВ не достигли статистической значимости (р=0,438, log-rank test). Повышенное содержание /З-cat в опухали не было связано с сокращением ОВ (/7=0,156, logrank test). При высоких значениях /З-cat в опухолях 3-летняя ОВ составила 66,9±11,5% (медиана продолжительности жизни не достигнута), а при низком уровне экспрессии -49,9±11,2% (медиана-16 месяцев).

Накопление ферментов ММР-2 и ММР-9 происходило в цитоплазме раковых клеток и/или компонентах стромы вокруг опухолевых комплексов (фибробластах, макрофагах, стенках сосудов). Позитивная экспрессия ММР-2 в цитоплазме клеток первичных опухолей обнаружена в 75 из 91 (82,4%) изученных случаев РЖ. Повышенная экспрессия ММР-2 выявлена в 46 случаях (50,5%), в том числе в 37 (40,6%) наблюдениях интенсивность реакция была умереннопозитивной (++) и в 9 (9,9%) случаях - сильнопозитивной (+++). Редуцированная экспрессия наблюдалась у 45 больных (49,5%), из них слабогеотпивная реакция (+) отмечена в 29 (31,8%) случаях и негативная (-) - в 16 (17,6%) наблюдениях. В компонентах ВКМ вокруг опухолевых комплексов ММР-2 вьивляли в 54 из 91 (59,3%) случаев.

Положительная экспрессия ММР-9 в цитоплазме клеток первичных опухолей выявили в 73 из 91 (80,2%) исследованных случаев РЖ. Гиперэкспрессия ММР-9 наблюдалась у 50 пациентов (54,9%), из них умереннопозитивная реакция (■++) слмечалась в 35 (38,5%) наблюдениях и сильнопозигивная (+4+) - в 15 (16,5%). Понткенная экспрессия выявлена в 41 случае (45,1%), го них слабопгаитивную цигоплазматическую экспрессию фермента выявляли в 23 (253%) наблюдениях, негативную - в 18 (19,8%). Во внеклеточной строме ММР-9 содержалась в 35 га 91 (38,5%) случаев. При анализе уровня экспрессии ММР-2 и ММР-9 выявлена положительная корреляция между двумя белками (rs=0,458, £<0,001).

Уровень экспрессии протеиназ ММР-2 и ММР-9 сппистически не зависел от пола (р=0,654, /т=0,455) и возраста (р=0,172, /т=0,776), локализации опухоли (рО,У7, /И),089), макроскопического типа (/7=0,088, /7=0,099), степени дифференцировки (/Ю,477,/7=0317), а также наличия отдаленных метастазов (/7=0,693,/т=0,061).

Повышенная экспрессия протеиназ ММР-2 и ММР-9 сочеталась с увеличением глубины опухолевой инвазии (/7=0,002,/т<0,001) и стадии заболевания (/7=0,002, /Ю,004), размерах опухоли более 4-х см (/7=0,014, /7=0,002).

Установлено статистически значимое влияние птерэкспрессии ММР-2 в первичной опухоли желудка на повышение частоты определения лимфогенных метастазов (76,1%, //0,001). В группе бальных РЖ с высокими показателями экспрессии ММР-9 лимфоген-ные метастазы обнаружены у 32 га 50 (64,0%) больных (/7=0,088).

Высокий уровень экспрессии ММР-9 в клетках РЖ являлся значимым показателем неблагоприятного исхода заболевания. По результатам анализа кривых выживаемости констатировано, что 3-летняя БРВ в группе пациентов с шперокепрессией ММР-9 составила 39,Ш13% (медиана продолжительности жизни до прогрессирования - 15 месяцев), а при редуцированной экспрессии - 81,йь7,2% (медиана до прогрессирования не достигнута) (/7=0,008, log-rank test) (рис. 26). Анализ результатов ОВ по уровню экспрессии ММР-9 также продемонстрировал достоверные различия (р=0,003, log-rank test). 3-летняя ОВ больных РЖ с гиперэкспрессией ММР-9 составила 40,5± 11,6% (медиана продолжительности жизни 15 месяцев), а при редуцированной экспрессии -76,4±10,5% (медиана не достигнута) (рис. 2а).

-

|р=о.ооз|

ММР-9 -/»

Рисунок 2. Общая (а) и безрецидивная (б) выживаемость больных РЖ в зависимости от уровня экспрессии ММР-9

Меньшую роль в выживаемости играла экспрессия ММР-2. В группе больных, у которых выявлена гиперэкспрессия ММР-2 в опухоли, отмечена тенденция к сокращению БРВ (/7=0,104, log-rank test). 3-летняя БРВ в группе больных с гиперэкспрессией ММР-2 составила 43,&ШЗ% (медиана до прогрессирования - 16 месяцев), а при редуцированной экспрессии - 70,1±8,8% (медиана не достигнута). Повышенное содержание ММР-2 в опухоли ассоциируется с сокращением OB (/7=0,346, log-rank test). При высоких значениях уровня экспрессии маркера 3-летняя ОВ составила 43,2±13,1% (медиана продолжительности жизни составила 16 месяцев), а при низком уровне ММР-2 - 70,1±8,8% (медиана продолжительности жиз! ш не достигнута).

При иммуногисгохимическом исследовании особенностей экспрессии белкового продукта мутантного гена р53 в первичных опухолях желудка позитивная экспрессия маркера определялась в ядрах раковых клеток. Сильное ядерное окрашивание наблюдалось в 47 из 91 (51,6%) исследованных опухолей желудка В клетках эпителия пограничных с опухолью участков слизистой оболочки желудка специфическая реакция не выявлялась. Слабое ядерное окрашивание клеток РЖ наблюдалось в 44 случаях (48,4%).

Экспрессия белка р53 статистически не связана с полом и возрастом больных РЖ (¿Н),745 и р=0,465), локализацией опухоли (/7=0,687), макроскопическим типом (/7=0,329), степенью дифференцировки опухоли (сЮ,655) и наличием отдаленных метастазов 0=0,918).

Ядерная аккумуляция бежа в клетках опухолей больных РЖ возрастала при увеличении глубины инвазии опухоли в стенку желудка (Tw) (/7=0,001), размерах опухоли более 4-х см (/7=0,042), стадии опухолевого процесса (/7=0,002) и выявлении лимфогенных метастазов (/7=0,017). В группе больных с лимфогенными метастазами высокая аккумуляция белка р53 в ядрах раковых клеток наблюдалась в 32 из 50 (64,0%) наблюдениях, а без лимфогенных метастазов-в 15 из 41 (36,6%) (/7=0,017).

Ядерная аккумуляция белка р53 > 10% ассоциировалась с ухудшением 2-летней ОВ (/7=0,643, long-rank test). 2-летняя ОВ в р53+ -группе больных составила 37,6tl5,2% (медиана продолжительности жизни - 16 месяцев), а в р53- -группе 2- и 3-летняя ОВ - 67,0±8,9% (медиана не достигнута). БРВ была практически идентичной в обеих группах (/7=0,806, longrank test).

Гиперэкспрессия белка c-eibB-2 (Her-2/neu) в клетках РЖ отмечалась в 31 из 91 (34,1%) изученных случаев РЖ Сильно выраженная иммунореакгивность (+++) наблюдалась в 12 случаях (13,2%) и умереннопазитивная (++) - в 19 (20,9%). Редуцированный с-егЪВ-2 статус опухолей больных РЖ определялся в 60 из 91 (65,9%) случаях и выражался в полном отсутствии (-) экспрессии в 36 наблюдениях (39,5%) или слабопозишвной мембранной реакции (+) - в 24 случаях (26,4%).

При анализе связи накопления белка с-егЬВ-2 в опухолях больных РЖ с клинико-морфологическими параметрами заболевания установлено, что уровень экспрессии c-erbB-2 не зависел от пола (/7=0,504) и возраста (/7=0,940) больных, локализации опухоли в желудке (/7=0,135) и ее макроскопического типа (/Ю,096), степени дифференцировки (/7=0,781), а также от наличия отдаленных метастазов {р=0,194).

Установлено, что при гиперэкспрессии с-егЬВ-2 достоверно повышается инвазив-ный и метастатический потенциал опухоли. Уровень экспрессии д анного белка повышается при размерах опухоли более 4-х см (/7=0,008), глубине инвазии (Т34) (/7=0,009) и большей стадии заболевания (/т<0,001). При поражении метастазами регионарных лимфоузлов (pN+) частота гиперэкспрессии с-егЬВ-2 составила 52,0% (26 наблюдений из 50), что статистически больше, чем при pNo-состоянии лимфоколлекгора (12^%) (/т<0,001).

Анализ показателей выживаемости не продемонстрировал достоверных различий в зависимости от уровня экспрессии с-егЬВ-2 (Her-2/neu). 2-летняя БРВ при гиперэкспрессии данного белка составила 56,8±15,1% (медиана времени до прогрессировать не достигнута), а при редуцированной экспрессии 2- и 3-летняя БРВ - 61,7±8,0% (медиана не достигнута) (р=0,796, log-rank test). 2-легняя OB при гиперэкспрессии с-егЬВ-2 составила 47,9tl7,4% (медиана продолжительности жизни - 16 месяцев), а 2- и 3-летняя ОВ при пониженной экспрессии - 61, 1±9,1 % (медиана не достигнута) (р=0,999, log-rank test).

Гиперэкспрессия белка EGFR (с-eibB-l) в клепках РЖ отмечалась в 19 m 91 (20,9%) изученных наблюдениях. Во всех случаях гиперэкспресс™ мы выявляли умеренную степень иммунореакгивности (++). Негативный EGFR статус опухолей больных РЖ определялся в 72 из 91 (79,1%>) случаях, из них слабопозитивная мембранная экспрессия на поверхности опухолевых клеток определялась в 21 наблюдении (23,1%) и отсутствие экспрессии (-) - в 51 наблюдении (56,0%).

Не было выявлено статистически значимых различий между изменениями уровня экспрессии белка EGFR в опухолях и полом (/7=0,278), возрастом (р=0,872) больных РЖ, степенью дифференцировки опухоли (р=0,697), ее локализацией (/^=0,153) и наличием отдаленных метастазов (/т=0,797).

Иммунореактивность в клетках первичного РЖ статистически значимо усиливалась в зависимости от макроскопического тала опухоли (/7=0,019), при увеличении размеров опухоли более 4-х см (/7=0,045), наличии регионарных лимфогенных метастазов (pN+) (//0,001), увеличении глубины инвазии (р=0,025) и стадии заболевания (/И),003).

К 2-летнему сроку после операции при гиперэкспрессии EGFR ОВ и БРВ составили 0% (медиана составила 15 месяцев в обоих случаях). У пациентов с редуцированной экс-прессий белка 2-х и 3-летняя ОВ составила 61,5±8,0%, а БРВ - 623=7,1% (медиана продолжительности жизни и жизни до прогрессирования не достигнута). Однако, статистических различий в показателях выживаемости мы не получили (/7=0,864 и //=0,669 соответственно).

Таким образом, практически все использованные в нашем исследовании иммуноги-сюхимические маркеры связаны со способностью опухоли к лимфогенному метастазиро-ванию и местному инвазивному росту. Однако, только уровень экспрессии ММР-9 статистически влияет на ОВ и БРВ.

Лши/югенные метастазы и микрометастты при раке желудка

Общая частота лимфогенного мегастазирования при РЖ в нашем исследовании составила 44,5% (157 наблюдений из 353). 21,1% регионарных лимфатических узлов (637 из 3026) были поражены метастазами.

После проведения однофакгорного анализа нами отобраны 11 признаков, оказавших статистически значимое влияние на частоту выявления лимфогенных метастазов, которые могут использоваться в повседневной практике: глубина инвазии опухоли, ее локализация и размер, макроскопический тип опухали, степень дифференцировки, уровень экспрессии маркеров E-cad, jJcat, ММР-2, р53, c-eibB-2, EGFR (табл. 2).

В результате проведенного многофакторного методом линейной регрессии только два признака подтвердили свое значение, как фактор риска лимфогенного мегастазирования: уровень экспрессии /З-cat (р0,011) и размер опухоли (/7=0,019).

Таблица2

Факторы риска лимфогенного метастазирования рака желудка_

Факторы риска Частота лимфогенного ме-тасгазирования Р*

Глубина инвазии Ъ 52,5% <0,001

Ъ 63,4%) <0,001

Локализация опухоли

Средняя треп. Тотальное поражение 49,4% 64,0% 0,049 0,004

Размер более 4,0 см 73,3% <0,001

Макроскопический тип опухоли В-Ш 66,7% 0,007

в-г/ 61,1% 0,036

Низкая степень дифференцировки 493% 0,022

Е-сас1Ьепп-/+ 63,9% 0,024

(З-ойтк++/+++ 78,3% <0,001

ММР-2 ++/+++ 76,1% <0,001

р53 + 68,1% 0,017

с-егЬВ-2 ++/+++ 83,9% <0,001

ЕСШ++/+++ 943% <0,001

*оценкар с помощью критерия ^

Исследование лимфогенных микрометастазов проюдилось на проспективной группе больных. Нами исследовано 580 «метастаз-негативных» лимфоузла после оперативного лечения у 91 больного по поводу РЖ За микрометастазы принимали все ЦКР-положительные образцы при условии, что при обычном гистологическом исследовании метастазов выявлено не было.

Микрометастазы выявлены у 52,7% пациентов (48 наблюдений га 91). В 109 из 580 (18,8%) Нглимфатических узлах (<<метастаз-негативньк>>) обнаружены микрометастазы. Медиана выявления лимфоузлов с микрометасгазами составила - 2 (от 1 до 6).

У 23 пациентов (47,9%) микрометастазы являлись единичными опухолевыми клетками, у 20 (41,7%) - микрометастазы состояли из клонов опухолевых клеток, а у 5 (10,4%) -в разных лимфоузлах у одного пациента наблюдалось сочетание единичных клеток и опухолевых клонов.

При глубине инвазии опухоли Ты у б га 26 пациентов (23,1%) выявлены микрометастазы, а при глубине опухолевой инвазии Tw - у 42 (64,6%).

В группе рНг-пациенгов (без лимфогенных метастазов) при увеличении глубины инвазии опухоли мы наблюдаем достоверное увеличение частоты выявления микромега-сгазов с 15,8% до 59,1% {р=0,012) и увеличение частоты поражения лимфоузлов микрометастазами с 42% до 20,0% ОН),001).

Не установлено корреляции между выявлением лимфогенных микрометастазов от возраста (р=0,167), пола пациента (/7=0,921), локализации опухоли (/7=0,301), ее макроскопического типа (р=0,077) и степени дифференцировки (¿7=0,282).

После проведения однофакторного анализа нами отобраны 6 признаков, оказавших статистически значимое влияние на лимфогенное микрометастазирование, которые могут использоваться в повседневной практике: глубина инвазии опухоли (Т^) (64,6%) (р<0,001), размер опухоли более 2,0 см (60,6%) (р=0,006) и типерокспрессия следующих маркеров: ММР-2 (69,6%) (рН),002), ММР-9 (64,0%) (/7=0,031), р53 (68,1%) (/Н),005), с-оЪВ-2 (80,6%) Ср<0,001).

В результате проведенного многофакгорного анализа методом линейной регрессии свое прогностическое значение факторов риска лимфогенного микромегастазирования подтвердили гиперэкспрессия ММР-9 {р=0,006) и с-егЬВ-2 (/7=0,028).

Результаты жфургинеского лечения

Проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения в зависимости от объема операции, объема ДЦ и морфологических особенностей опухоли. Непосредственные результаты лечения оценивались с точки зрения частоты и структуры послеоперационных осложнений, а также показателей послеоперационной летальности. Анализ отдаленных результатов лечения заключался в изучении 3- или 5-летней выживаемости, сроков и характера прогрессирования РЖ. Прослеженность в сроки от 1 до 5 лег составила 75,1% (265 пациента).

Послеоперационные осложнения развились у 54 из 353 пациентов (15,3%). Мы не выявили статистических различий в частоте встречаемости в зависимости от объема выполненной ДЦ. Частота послеоперационных осложнений у пациентов с выполненной ДЦ 01 составила 16,1 % (19 случаев из 118), после выполнения ДЦ й2 -16,8% (31 наблюдение га 186) и после ДЦ БЗ - 10,5% (2 га 19) (р=0,78). Однако, при анализе частоты послеоперационных панкреатитов и панкреонекрозов в зависимости от объема выполненной ЛД мы

отметили статистически значимое увеличение частоты их встречаемости с 1,7% при ЛД D1 (2 из 118)до8,1%(15из 186)приЛД02(р=0,036)и 10,5% (2 га 19) при ЛДОЗ (¿7=0,165 при сравнении с ЛД D1).

Общий показатель послеоперационной легальности составил 2,83% (10 из 353). Общая 5-летняя выживаемость больных РЖ составила 37,3±4,6% (медиана продолжительности жизни составила 21 месяц). 4-летняя БРВ составила 14,9 ±8,9% (медиана времени до прогрессировал! и -12 месяцев) (5-летняя БРВ не достигнута).

Установлено статистически значимое сокращение 5-лешей ОВ (р<0,001, log-rank test) при выходе опухоли на серозную оболочку (Tw) до 15,6fc7,l% (медиана продолжительности жизни -14 месяцев^ При глубине опухолевой инвазии Тм 5-летняя ОВ составила 73,6t5,9% (медиана не достигнута).

При размере опухали более 4,0 см 3-летняя ОВ составила 55,Oil 1,7%, а при размерах опухоли ^,0 см - 69,0 ±11,6% (медиана не достигнута) (р=0,027, критерий Гехана-Вилкоксона).

При анализе показателей ОВ в зависимости от локализации опухали в желудке установлено достоверное снижение 2-летней ОВ при тотальном опухолевом поражении до 31,6tl2,5% (медиана продолжительности жизни - 6 месяцев) и при локализации в резецированном желудке - до 20,0tl7,9% (медиана - 15 месяцев) (р=0,007, log-rank test) (3- и 5-летняя выживаемость при данных локализациях опухоли не достигнут). При анализе 5-летней ОВ установлены наилучшие показатели выживаемости при локализации опухоли в верхней трети желудка - 50,3±15,5% (медиана продолжительности жизни не достигнута). Согласно полученным данным, тотальное поражение желудка или локализация опухоли в резецированном желудке являются неблагоприятными факторами прогноза.

При анализе показателей вьсмтаемости бальных РЖ в зависимости от степени дифференцировки опухоли мы выявили статистически значимые различия (р=0,031, logrank test). Худшие показатели 5-летней ОВ оказались в группе больных РЖ с низкой степенью дифференцировки опухали и составили 32,8±4,8% (медиана продолжительности жизни -17 месяцев), а при умеренной степени дифференцировки - 42,5±9,7 (медиана - 48 месяцев). При опухолях с высокой степенью дифференцировки 5-легаяя выживаемость не достигнута, но 4-летняя ОВ составила 71,4± 12,1 % (медиана не достигнута).

Анализ результатов OB в зависимости от наличия лимфогенных метастазов (pN+) продемонстрировал высокую прогностическую значимость данного показателя (р<0,001, log-rank test). 5-летняя OB больных без лимфогенных метастазов (pN0) составила 57,5*6,9% (медиана продолжительности жизни не достигнута), а в группе больных с наличием лимфогенных метастазов (pN+)- 17,1±5,7%(медиана-12 месяцев).

При изучении показателей выживаемости в зависимости от критерия pN мы выявили достоверное снижение показателей ОВ при увеличении количества метастазов (pN) (/?<),001, log-rank test). При показателе pN| 5-летняя ОВ составила 26,0±8,1% (медиана продолжительности жизни - 15 месяцев), при показателе pN2 ни один пациент не пережил 3-летний рубеж (медиана - 9 месяцев), а при pNj - все пациенты погибли в течение первого года после операции (медиана продолжительности жизни 3 месяца).

Анализ результатов ОВ в зависимости от наличия лимфогенных микрометастазов (Nmio, Nmif) не продемонстрировал статистически значимых различий. Однако, имеется тенденция к сокращения 3-летней ОВ у больных с лимфогенными микрометастазами (р=0,970, log-rank test). 3-летняя ОВ больных РЖ без лимфогенных микрометастазов (Nmio) составила 63,7±10,7%, а в рЫтпЦ -группе 54,&U 2,0% (медиана не достигнута).

Изучая ОВ и БРВ в зависимости от количества лимфоузлов, пораженных микроме-тасгазами мы выделили две группы: пациент с 1-2 микрометастазами и £3. Однако, при сравнении показателей ОВ мы не выявили статистически значимых различий. Изучая БРВ в зависимости от количества лимфоузлов, пораженных микрометастазами, установлено достоверное снижение показателей 2-летней БРВ при 3 микрометасгазах (3-летняя БРВ при 23 микрометастазах не достигнута) (/7=0,040, log-rank test ). 2-летняя БРВ при pNmi а составила 25,5±19,7% (медиана времени до прогрессирования - 10 месяцев), а при pNmii_2 -59,7± 12,1 (медиана не достигнута) и при pNmio - 74,8±8,2% (медиана не достигнута).

В зависимости от объема выполненной ЛД нами не установлено достоверных различий в показателях выживаемости. Однако, имеется тенденция к улучшению 5-летней ОВ и БРВ у пациентов, которым выполнена ДД D2 до 50,6±5Д% и 52,0±5,4% по сравнению с ЛД DI ■- 39,1 ±6,7% и 46,6±6,4% (/7=0,90 и /т=0,87 соответственно).

При анализе показателей выживаемости в зависимости сгг глубины опухолевой инвазии, состояния регионарных лимс|юузлов и объема выполненной ЛД мы установили дос-

товерное улучшение 5-летней ОВ у больных с локализованными формами РЖ (T^No) до 93,5±4,4% при выполнении ДД D2 (медиана не достигнута) (/7=0,03, log-rank test). У больных с локализованным РЖ (IV2N0) и выполненной ЛД D1 5-летняя ОВ составила 63,4±8,9. Статистически значимые различия показателей выживаемости в данной группе больных в зависимости от объема выполненной ЛД обосновывает выполнение профилактической ДД D2. При сравнении показателей выживаемости в группах больных T34N0, T^N^ T3_)N+ статистических различий мы не получили (р=0,Ю,р=0$3,р=0,61 соответственно).

В результате мы отобрали 7 факторов, которые статистически значимо (р0,05) влияли на показатели ОВ. К таким факторам мы отнесли: глубину инвазии опухоли (Т), наличие лимфогенных метастазов (pN+), показатель критерия pN, степень дифференццровки опухоли, ее локализацию в желудке, размер более 4 см, атакже уровень экспресс™ ММР-9. Для определения значимости каждого из 7 выше перечисленных факторов, влияющих на показатели ОВ, проведен многофакгорный анализ методом Proportional hazard (Сох) regression model. Многофакторный анализ ОВ больных РЖ показал, что независимыми и значимыми признаками неблагоприятного прогноза следует считать: глубину инвазии опухоли (/И),006) и критерий pN (р=0,002).

После операций (п=244) прогрессировать опухолевого процесса выявлено у 86 больных (352%). Отдаленное метасгазирование выявлено у 63 из 86 пациентов (73,1%). При этом только гематогенный путь мегастазирования наблюдался у 29 больных, только лимфогенный путь мегастазирования - у 16 пациентов. Канцеромагоз брюшины, как единственное проявление прогрессирования заболевания, выявлен у четырех больных. У 6 (7%) пациентов были локорегионарные рецидивы (всем пациентам выполнялась операция в сочетании с ЛД D1). Сочетание нескольких путей отдаленного метасгазирование наблюдалось у 14 пациентов.

В нашем исследовании частота прогрессирования заболевания среди больных, перенесших вмешательства с ДД D2 статистически не отличалась по сравнению с группами больных, оперированных в объеме ЛД D1 и ЛД D3:31,0% (44 из 144) против 39,5% (34 из 86) и 50,0% (8 из 16) (р=ОД 12 и p=Q, 196 соответственно). Локорегионарные рецидивы возникли только у бальных, оперированных с ЛД D1. Частота локорегионарного рецщцширо-вания в группе с ЛД D1 составила 7,0% (6 из 86).

При анализе частоты прогрессирования опухолевого процесса и частоты локорегио-нарных рецидивов в зависимости от объема ЛД и наличия лимфогенных метастазов у больных РЖ, установлено достоверное снижение частоты прогрессирования с 23,6% при выполнении ЛД Б1 до 15,5% при выполнении ЛД ХУ1 (/Ю,038)у пациентов рМо-группы (без лимфогенных метастазов). Частота прогрессирования у пациентов с лимфогенными метастазами (рИ+) после ЛД 01составила 67,7% и статистически не отличалась от частоты прогрессирования после ЛД Ш (46,5%) и ЛД БЗ (46,2%) (/7=0,127). Отмечено достоверное снижение частоты локорегионарных рецидивов у пациентов с наличием лимфогенных метастазов (р№) с 9,7% при выполнении ЛД Б1 до 0% - при ЛД Ш (¿>=0,002).

Однофакгорный анализ выявил 6 факторов риска прогрессирования заболевания: макроскопический тип опухоли В-Ш (27,0%) и В-1У (68,8%) (/7=0,002); глубина инвазии опухоли Т3 (46,1%) и Т4 (51,6%) (/к0,001); низкая степень дифференцировки (40,9%) (/7=0,005); наличие лимфогенных метастазов (51,3%) (/<0,001); гиперэкспрессия ММР-9 (42,8%) (/7=0,014) и тотальное поражение желудка опухолью (56,2%) (р=0,049). В результате проведенного многофакгорного анализа методом линейной регрессии свое прогностическое значение в качестве фактора риска прогрессирования РЖ подтвердили только наличие лимфогенных метастазов в регионарных лимфоузлах (/7=0,042) и уровень экспрессии ММР-9 (/7=0,049).

ВЫВОДЫ

1. Выявлено по два неблагоприятных фактора риска при проведении многофакторного анализа: риск лимфогенного меггастазирования - размер опухоли более 4 см и гиперэкспрессия /З-ай, а риск лимфогенного микрометастазирования - гиперэкспрессия ММР-9 и с-егЬВ-2.

2. Метастазы при РЖ обнаруживаются в 21,1% регионарных лимфатических узлах у 44,5% пациентов. 5-летние общая и безрецидивная выживаемости достоверно сокращаются при наличии лимфогенных метастазов до 17,1±5,7% и 22Д±6,2% соответственно.

3. Микрометастазы обнаруживаются в 18,8% «метастаз-негативных» лимфоузлах у 52,7% пациентов. В группе рЫц-пациентов при увеличении глубины инвазии опухоли (с Твз до Т34) наблюдается достоверное увеличение частоты поражения лимфоузлов мик-

рометастазами с 4,2% до 20,0% (р=0,001). Обнаружение трех и более микрометастазов сокращает безрецидивную выживаемость (рЮ,04).

4. Рак желудка является гетерогенной опухолью по экспрессии Е-сас!, /З-саЕ, ММР-2, ММР-9, р-53, ЕОРК. и с-еЛВ-2, что, возможно, определяет различное биологическое поведение и прогноз опухоли.

5. Показателями повышенною метастатического потенциала РЖ являются: отсутствие или редукция экспрессии Е-сас] в опухолевых клетках; гиперэкспрессия /З-ай, мембранная экспресс! и Евт и с-егЬВ-2, одерная аккумуляция р53. При этом показана ассоциация с ухудшением общей и безрецццивной выживаемости больных РЖ.

6. Гиперэкспрессия ММР-2 связана с повышенным риском лимфогенного ме-тасгазирования, а на сокращение общей и безрецидивной выживаемости достоверно влияет повышенный уровень экспрессии ММР-9.

7. Независимыми признаками неблагоприятного прогноза являются наличие лимфогенных метастазов и глубина опухолевой инвазии.

8. Лимфодиссекция 02 улучшает отдаленные результаты лечения при локализованных формах опухоли и снижает частоту локорегионарных рецццивов в рЫ+ группе больных. Однако, лимфодиссекция 02 сопровождается достоверным увеличением частоты послеоперационных панкреатитов и панкреонекрозов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В процессе предоперационного обследования и изучения операционного материала целесообразно определять морфологические параметры и иммунофенотип опухоли, что позволяет определить индивидуальный риск метастатического потенциала рака желудка и прогноз заболевания.

2. Определение лимфогенных микромегастазов в N0 лимфоузлах при раке желудка объясняет причину прогрессирования опухолевого процесса и обосновывает профилактические ЛД в объеме 02

3. Выполнение профилактических лимфодиссекций 02 позволяет улучшить отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка

Список работ, опубликованных по тепе диссертации

1. Зеннжов, А.С. Морфологическая характеристика опухолей желудка у пациентов Хабаровского края / А.С. Зенюков, Т.В. Зенюкова, Т.Ф. Боровская, С.Б. Сагайдак, О.В. Кожемяко, С.В. Беков // Современные принципы профилактики, диагностики и лечения злокачественных новообразований: материалы научно-практической конференции, Хабаровск, 25-26 сентября 2008 г. - Хабаровск, 2008. - С. 91-94.

2. Зенюков, АС. Клиникоморфологаческие особенности рака желудка у пациентов Хабаровского края / АС. Зенюков, Т.В. Зенюкова, Т.Ф. Боровская, С.Б. Сагайдак, СВ. Беков, Е.Г. Локалов // Конференция, посвященная 15-летию Центра паллиативной помощи Тюменского онкологического диспансера и службы паллиативной помощи Тюменской области 5-6 декабря 2008 г. / Тюменский медицинский журнал, 2008. -№3-4. - С. 25-26.

3. Зенюков, А.С. Эпидемиология рака желудка в Хабаровском крае / А.С. Зенюков, КС. Стилида, Т.Ф. Боровская, ТВ. Зенюкова, В.Н. Сердюк, А.И. Брянцева, СМ Кор-неев // Проблемы современной онкологии: материалы Российской научно-практической конференции, Барнаул, 9-10 июня 2009 г. - Барнаул, 2009. - С. 23-25.

4. Зенюков, АС. Хирургическое лечение при месшо-распространенном раке желудка у пациентов Хабаровского края / АС. Зенюков, И.С. Сгалиди, Т.Ф. Боровская, СБ. Сагацдак, ТВ. Зенюкова, ЕР. Локалов // Проблемы современной онкологии: материалы Российской научно-пракшческой конференции, Барнаул, 9-10 июня 2009 г. - Барнаул, 2009.-С. 141-142.

5. Зенюков, А.С. Место комбинированных операций при месгао-распростра-ненном раке желудка у пациентов Хабаровского края / А .С. Зенюков, ТВ. Зенюкова// Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии: материалы IV региональной конференции молодых ученых-онкологов им. академика РАМН НВ. Васильева, 24 апреля 2009 г. / Сибирский онкологический журнал, 2009. - Прил. № 1. - С. 76-77.

6. Зенюков, А.С. Иммуногисгохимическне особенности рака желудка / А.С. Зенюков, Т.Ф. Боровская, И.С. Стилиди, Т.В. Зенюкова // Актуальные вопросы онкологии в Дальневосточном регионе: материалы Российской научно-пракшческой конференции, Хабаровск, 29-30 сентября 2009 г. - Хабаровск, 2009. - С. 28-32.

7. Зенюкова, ТВ. Метастатическш потенциал рака желудка / Т.В. Зенюкова, Т.Ф. Боровская, А.С. Зешоков // Актуальные вопросы онкологии в Дальневосточном регионе: материалы Российской научно-практической конференции, Хабаровск, 29-30 саттября 2009 г. - Хабаровск, 2009. - С. 32-35.

8. Корнеев, С.М Эпидемиологическая характеристика смертности от рака желудка на территории Хабаровского края / СМ Корнеев, Н.Э. Косых, АС. Зенюков // Актуальные вопросы онкологии в .Дальневосточном регионе: материалы Российской научно-практической конференции, Хабаровск, 29-30 сентября 2009 г. - Хабаровск, 2009. - С. 3638.

9. *Зенюков, А.С. Экспрессия матриксных мегаллопротеиназ-2 и -9 при раке желудка: кгашико-морфолопнеские особенности / АС. Зенюков, Т.Ф. Боровская, U.C. Сгалвди, МЛ Никулин, ЭХ Курпас, Т.В. Зенюкова, C.B. Беков, СБ. Сагайдак // Вестник РОНЦ им. ЫНБлох1шаРАМН-2010.-Т21,№4.-С. 23-30.

10. * Зешоков, А.С. Д2-лимфодиссекция при раке желудка: опыт применения / АС. Зенюков, Т.Ф. Боровская, И.С. Стилвди, М.П Никулин, СБ. Сагайдак, АБ. Банников, ЕГ. Локалов, Т.В. Зенюкова // Хирург. - 2011. - № 1. - С. 62-68.

11. * Зешоков, АС. Экспрессия c-erbB-2 (HER2/neu) при раке желуд ка: клинико-морфологические особенности / АС. Зенюков, Т.Ф. Боровская, U.C. Стилнди, MJL Никулин, Э.Х Курпас, Т.В. Зенюкова, C.B. Беков, С.Б. Сагайдак // Сибирский онкологический журнал.-2011.-№1.-С. 5-10

*-щ6то<сар.ш вpeiieH3iq^mibix научных журшах, рекомендуемых ВАКташетер-ства образования и hqkii РФ

Подписано в печать 14.02. и Формат 60><84/16 Бумага офисная «5уеК)Сору». Тираж 100 экз. Заказ № 182 Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

Рак желудка (РЖ) является одним из наиболее распространенных видов злокачественных новообразований человека. Несмотря на снижение показателей заболеваемости [19], показатели смертности остаются стабильно высокими. Мужчина, умерший от РЖ, не доживает, в сравнении с популяци-онными наблюдениями, в среднем 12,2 года, женщина - 15 лет [7; 18].

Поскольку консервативные методы лечения малоэффективны, оперативное вмешательство является основным шансом на выздоровление. Радикальное удаление опухоли (И-о-резекция) - главный фактор в сокращении локальных рецидивов РЖ. Широкое удаление регионарных лимфатических узлов чрезвычайно актуально в связи с высокой частотой возникновения локально-регионарных рецидивов, частота которых в клиниках мира колеблется от 29 до 38% [16].

Инвазия и метастазирование - главные проявления прогрессии злокачественных новообразований, в том числе РЖ. В течение нескольких десятилетий, в мире ведутся исследования по закономерностям лимфогенного мета-стазирования и выбору объема лимфодиссекции (ЛД). Однако, до последнего времени оставались не ясными результаты хирургического лечения, больных РЖ в группе больных без лимфогенных метастазов (р!Чо). При стандартном морфологическом исследовании регистрация микрометастазов практически невозможна: не выявляется от 10 до 45% лимфогенных микрометастазов [123; 139; 153; 184]. При наличии единичных опухолевых клеток в асцитической жидкости диагноз расценивается как М1 - IV стадия. Наличие опухолевых клеток в крови и микрометастазов в лимфоузлах при установке диагноза по международной классификации злокачественных опухолей (ТКМ) и классификации международного противоракового союза (1ЛСС, 2002) не оговаривается [44]. В литературе недостаточно освещена проблема лимфогенного микрометастазирования и его влияние на прогноз заболевания.

Несколько десятилетий с целью определения риска лимфогенного ме-тастазирования и прогноза заболевания используются «классические» кли-нико-морфологические признаки первичной опухоли (глубина опухолевой инвазии, гистологический вариант, стадия заболевания (TNM) и др.). Однако, агрессивность опухолевого процесса не всегда определяется этими критериями.

В настоящее время проводится активный поиск дополнительных маркеров, которые предсказывают высокий риск опухолевой прогрессии. Правильная оценка биологических факторов, коррелирующих с метастатическим и инвазивным потенциалом опухоли, прогнозом заболевания и продолжительностью жизни пациентов, важна как при локализованных, так и при ме-стно-распространенных и диссеминированных формах РЖ.

Исследование особенностей биологического поведения опухоли является в настоящее время' одной из наиболее актуальных проблем онкологии. Основой для выделения клинически значимых молекулярных факторов послужило открытие наблюдаемых в процессе развития и прогрессии опухоли структурных И' функциональных изменений онкогенов и генов-супрессоров [31]. Особенности экспрессии кодируемых этими генами белков могут выявляться иммуногистохимическими методами в клетках РЖ и служить специфическими показателями биологической активности раковых клеток.

В литературе описаны данные об экспрессии иммуногистохимических маркеров (E-cadherin, p-catenin, EGFR (с-erbB-l), с-егЪВ-2 (HER-2/neu), MMP-2, ММР-9, р53 и др.) при различных локализациях опухолей [2; 6; 13; 20; 25; 65-67; 73; 92; 160; 178; 182; 183; 209; 210; 212; 216; 221].

Среди большого количества молекулярно-биологических показателей, которые могут влиять на клиническое течение РЖ, особое место отводится поиску маркеров, прогнозирующих метастазирование [1; 122; 139]. Проведены лишь единичные многоцентровые рандомизированные исследования о влиянии экспрессии c-erbB-2 (HER-2/neu) при РЖ на метастазирование в лимфатические узлы и прогноз заболевания [129; 145].

Несмотря на то, что в последние годы накапливается все больше данных о нарушениях нормальной экспрессии и функционирования молекулярных факторов при РЖ, их влияние на клиническое течение и прогноз заболевания изучено недостаточно [1; 23; 27; 32; 98; 107; 109; 117; 118; 133; 150; 184; 202; 205]. Многие вопросы, касающиеся корреляции клинико-морфологических характеристик опухоли и изменений биологических показателей, происходящих в процессе метастазирования РЖ, нуждаются в уточнении. Необходимость поиска новых методов диагностики и более точного прогнозирования течения заболевания определяет актуальность изучения молекулярных критериев, обусловливающих инвазивно-метастатический фенотип РЖ.

Таким образом, в доступной литературе мы не нашли четких данных о роли и значимости выявления метастазов и микрометастазов в лимфатических узлах, клинико-морфологических и иммуногистохимических факторов риска лимфогенного метастазирования и микрометастазирования, а также о влиянии на прогноз заболевания. Имеющиеся данные носят фрагментарный и противоречивый характер. Все вышеперечисленное позволяет считать проблему актуальной и свидетельствует о необходимости ее дальнейшего изучения.

Цель исследования

На основании клинико-морфологических признаков и экспрессии иммуногистохимических маркеров на клетках первичной опухоли выявить им-мунофенотипические факторы гетерогенности РЖ, способствующие метаста-зированию и микрометастазированию в регионарные лимфатические узлы.

Задачи исследования

1. Определить клинико-морфологические и иммуногистохимиче-ские факторы риска регионарного лимфогенного метастазирования и микро-метастазирования.

2. Определить прогностическую значимость экспрессии факторов адгезии (Е-саё, [З-саО, матриксных металлопротеиназ (ММР-2 и ММР-9), эпи-дермальных факторов роста (с-егЬВ-2 и ЕОРЯ) и фактора апоптоза (р53) в первичной опухоли желудка.

3. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных РЖ с выявленными метастазами и микрометастазами в регионарных лимфоузлах в зависимости от факторов риска.

Научная новизна

Впервые определен неблагоприятный прогноз больных, оперированных по поводу РЖ, с тремя и более выявленными регионарными лимфоген-ными микрометастазами, определенными иммуногистохимическим методом.

Впервые показано и подтверждено многофакторным анализом, что при гиперэкспрессии ММР-9 и с-егЬВ-2, определенные иммуногистохимическим методом, имеет место достоверное увеличение частоты регионарного лимфогенного микрометастазирования при РЖ.

Впервые установлено, что при редукции экспрессии Е-сас! и гиперэкспрессии р-са1, ММР-2, р-53, БОРЯ и с-егЪВ-2 повышается метастатический и инвазивный потенциал РЖ. Однако, при многофакторном анализе выявлено, что только гиперэкспрессия р-са1 на клетках первичной опухоли сочетается с повышенным метастатическим потенциалом.

На основании клинического материала оценена роль ЛД В2 в хирургическом лечении больных РЖ.

Описаны клинические, морфологические и иммуногистохимическис факторы, влияющие на отдаленные результаты лечения больных РЖ.

Научно-практическая значимость

Данные, полученные в настоящем исследовании, определили место и роль лимфогенных метастазов и микрометастазов РЖ в прогнозе заболевания.

Показано влияние редуцированной экспрессии Е-саё и гиперэкспрессии (3-са1:, ММР-2, р-53, ЕСБЯ и с-егЪВ-2 (НЕК-2/пеи) в первичной опухоли на повышенный метастатический.и инвазивный потенциал.РЖ,.что-можно исполь-, зовать в планировании противоопухолевого лечения.

Определены значимые факторы, влияющие на прогноз РЖ, которые выражаются в глубине инвазии опухоли, лимфогенном метастазировании и критерии рМ, степени дифференцировки, размере и локализации опухоли, гиперэкспрессии ММР-9.

Полученные результаты могут быть использованы при формировании программ наблюдения, обследования и лечения пациентов РЖ, в выделении факторов прогноза, групп риска прогрессировать и, соответственно, отбора пациентов для адъювантной терапии.

Апробация диссертации

Основные положения работы, доложены и обсуждены на XI краевом, конкурсе молодых ученых и аспирантов (Хабаровск, 15 января 2009г.) и научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы онкологии в Дальневосточном регионе» (Хабаровск, 29-30 сентября 2009г.).

Диссертация апробирована на совместной научной конференции с участием хирургического отделения абдоминальной онкологии и хирургического торакального отделения торакоабдоминального отдела, хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы, хирургического отделения диагностики опухолей, лаборатории иммунологии гемопоэза, патологоанато-мического отделения и лаборатории гистохимии и электронной микроскопии отдела патологической анатомии опухолей человека НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, кафедры онкологии Российской медицинской академии постдипломного образования, состоявшейся 18 января 2011г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, 3 из которых в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 226 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, практических рекомендаций и выводов. Текст иллюстрирован 79 таблицами и 64 рисунками. Список литературы представлен 221 источниками, из которых 83 -отечественные и 138 - иностранные.

ВЫВОДЫ

1. Выявлено по два неблагоприятных фактора риска при проведении многофакторного анализа: риск лимфогенного метастазирования - размер опухоли более 4 см и гиперэкспрессия Р-са1, а риск лимфогенного мик-рометастазирования - гиперэкспрессия ММР-9 и с-егЬВ-2.

2. Метастазы при РЖ обнаруживаются в 21,1% регионарных лимфатических узлах у 44,5% пациентов. 5-летние общая и безрецидивная выживаемости достоверно сокращаются при наличии лимфогенных метастазов до 17,1±5,7% и 22,1±6,2% соответственно.

3. Микрометастазы обнаруживаются в 18,8% «метастаз-негативных» лимфоузлах у 52,7% пациентов. В группе рТЧо-пациентов при увеличении глубины инвазии опухоли наблюдается достоверное увеличение частоты лимфогенного микрометастазирования с 4,2% до 20,0% (р=0,001). Обнаружение трех и более микрометастазов сокращает безрецидивную выживаемость (р=0,04).

4. Рак желудка является. гетерогенной опухолью г по экспрессии. Е-сас1, |3-са1, ММР-2, ММР-9, р-53, с-егЪВ-1 и с-егЬВ-2, что, возможно, определяет различное биологическое поведение и прогноз опухоли.

5. Показателями повышенного метастатического потенциала РЖ являются: отсутствие или редукция экспрессии Е-сас1 в раковых клетках; гиперэкспрессия Р-са^ мембранная экспрессия с-егЬВ-1 и с-егЬВ-2, ядерная аккумуляция р53. При этом показана ассоциация с ухудшением общей и безрецидивной выживаемости больных РЖ.

6. Гиперэкспрессия ММР-2 связана с повышенным риском лимфогенного метастазирования, а на сокращение общей и безрецидивной выживаемости достоверно влияет повышенный уровень экспрессии ММР-9.

7. Независимыми признаками неблагоприятного прогноза являются наличие лимфогенных метастазов и глубина опухолевой инвазии.

8. Лимфодиссекция Б2 улучшает отдаленные результаты лечения при локализованных формах опухоли и снижает частоту локорегионарных рецидивов в рИ+ группе больных. Однако, лимфодиссекция Т>2 сопровождается достоверным увеличением частоты послеоперационных панкреатитов и панкреонекрозов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В процессе предоперационного обследования и изучения операционного материала целесообразно определять клинико-морфологическис параметры и иммунофенотип опухоли, что позволяет определить индивидуальный риск метастатического и инвазивого потенциала рака желудка и прогноз заболевания. Оценка выявленных признаков неблагоприятного прогноза заболевания является одним из путей улучшения результатов лечения пациентов с высокими факторами риска развития прогрессировать РЖ. Последние рекомендуются для внедрения в практику лечебных учреждений онкологического профиля.

2. Определение лимфогенных микрометастазов в N0 лимфоузлах при раке желудка объясняет причину прогрессировать опухолевого процесса, что обосновывает профилактические ЛД в объеме 02

3. Обязательное выполнение профилактических лимфодиссекций Б2 позволяет улучшить отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка.

4. Использование результатов морфологического и иммуногисто-химического исследования позволяет в зависимости от прогнозируемого исхода заболевания у больного предложить более тщательную программу обследования и планирование дополнительного лечения.