Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-морфологическая характеристика гигантских язв желудка и ее значение в выборе лечебной тактики
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Оглавление диссертации Кравец, Сергей Борисович :: 2006 :: Хабаровск
ОГЛАВЛЕНИЕ.
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМЫ ТЕЧЕНИЯ,
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГИГАНТСКИХ ЯЗВ
ЖЕЛУДКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Клиническая характеристика гигантских язв желудка. Современные методы диагностики язвенной болезни. Выбор способа оперативного вмешательства при гигантских язвах желудка.
1.2. Морфологическая оценка язвенного субстрата при гигантских язвах.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Распределение клинического материала.
2.2. Статистическая обработка полученных данных
ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1. Общая характеристика оперированных больных. Взаимосвязь Helicobacter pilory и гигантских язв желудка по данным ретроспективного анализа клинических случаев течения болезни.
3.2. Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике осложненных форм язвенной болезни. Обоснование разработанной методики.
3.3. Особенности морфологического строения гигантских язв желудка и окружающей стенки
3.4. Использование метода лазерной допплеровской флоуметрии для исследования микрогемоциркуляции в области язвенного дефекта и его место в алгоритме лечебно-диагностической тактики у больных с гигантскими язвами желудка
ЗАКЛЮЧЕНА
ВЫВОДЫ .;.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Кравец, Сергей Борисович, автореферат
Актуальность исследования: Улучшение результатов лечения язвенной болезни желудка является не только медицинской, но и социальной проблемой в связи с широкой распространенностью заболевания и высокой стоимостью лечения (Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., Яковенко А.Б., 1997; Теплова H.H. и соавт., 2004).
Неблагоприятные социально-экономические условия, сложившиеся в последние годы в большинстве районов Дальневосточного региона, отсутствие целенаправленной профилактики и санитарно - просветительской работы, специалистов, низкая плотность населения, привели к возрастанию количества осложнений широко распространенных заболеваний, в том числе и язвенной болезни (Мамгич В.И., Гвоздяк H.H., 1996; Кропачева Е.И., Хоменко А.И., Рудик A.A., 1998; Яновой В.В., 2003).
В литературе к настоящему времени накоплено сравнительно небольшое количество информации по проблеме гигантских язв желудка (ГЯЖ), а имеющиеся сведения являются весьма противоречивыми по многим вопросам. По всей видимости, это является следствием разного понимания авторами природы возникновения язв, их клинического течения, различий в морфологическом строении.
Определённый интерес представляет и степень распространенности гигантских язв желудка среди населения. Это наиболее сложный контингент больных в плане выбора метода лечения, единства мнения по поводу которого нет (Логинов A.C., 1997).
Особенности эндоскопической и рентгенологической картины не всегда достоверно могут свидетельствовать о доброкачественном течении язвы, что требует дополнительной морфологической верификации язвенного дефекта, что в свою очередь определяет выбор метода оперативного лечения (Аруин Л.И., Саркисов Д.С., Кубышкин В.А., 1994; Решетников О.В., Усов С.А., Курилович С.А., 1998; Жанталинова H.A., 2005). Хирургическое лечение именно гигантских язв желудка отличается определёнными трудностями как в выборе тактики, так и в техническом исполнении, что обусловлено большими размерами язв, затрудняющими выполнение операций в общепринятых объёмах, и заставляющих прибегать к "нестандартным" видам оперативных пособий, атипичным способам обработки культи двенадцатиперстной кишки (ДПК) (Пономарев А.А., 1994; Коваленко В.А., Колупаев И.О., 1996; Джумабаев С.У., Мехманов А., Джумабаев Э.С., 1997; Жерлов Г.К., 1999; Асадов С.А., 2002).
Высокая частота осложнений гигантских язв, таких как кровотечение, пенетрация в окружающие органы с выраженным болевым синдромом нередко являются первым манифестирующим признаком болезни, что существенно ограничивает возможности диспансерного наблюдения за такими больными, проведения превентивного медикаментозного лечения (Джумабаев С.У., Мехманов А., Джумабаев Э.С., 1997).
Как правило, истинные гигантские язвы сопровождаются выраженным периульцерозным инфильтратом, распространяющимся как на ткани желудка, так и вызывающим явления перивисцерита, что в свою очередь предрасполагает возникновение осложнений, например, несостоятельности будущих анастомозов (Горбашко А.И., Батаев О.Х., Козлов В.П., 1989).
Все выше перечисленные аспекты подчёркивают актуальность проблемы диагностики и лечения гигантских язв желудка. Особую важность данный вопрос приобретает в свете сложившихся социально-экономических условий, неблагоприятно влияющих на организацию медицинскими органами системы профилактических, лечебных мероприятий в условиях регионов с низкой плотностью населения. Это заставляет искать другие методы решения проблемы, направленные на своевременную диагностику язвенной болезни и её осложненных форм, снижение непосредственных и отдалённых осложнений оперативного лечения с учётом размеров язвенного дефекта, локализации его, характера течения болезни, клинико - морфологической картины.
Целью нашего исследования явилось изучение особенностей морфологической структуры гигантских язв желудка, улучшение качества диагностики язвенной болезни с последующей выработкой алгоритма ведения данной категории больных.
Для достижения поставленной цели нами были определены следующие задачи:
1. На основе собственного материала, анализа отечественной и зарубежной литературы выявить ведущие этиопатогенетические факторы формирования гигантских язв желудка.
2. Дать анализ клинико-морфологическим изменениям в стенке желудка у больных с гигантскими язвами желудка по данным до- и послеоперационных цитологических и гистологических исследований.
3. Улучшить качество диагностики гигантских язв желудка и их осложнений в дооперационном периоде путем использования современных методов исследования.
4. Изучить характер, особенности и частоту осложнений операций при гигантских язвах желудка.
5. Разработать комплекс мероприятий, обеспечивающих дифференциальный подход к больным с гигантскими язвами желудка и обосновать целесообразность включения разработанных современных методов в диагностический алгоритм.
Объект исследования.
Ретроспективно оценены результаты хирургического лечения 118 больных, оперированных по поводу ГЯЖ. Подвергнуты морфологическому исследованию 76 макропрепаратов резецированных желудков. Анализированы результаты МР - диагностики у 18 пациентов. Произведены сравнительные исследования показателей микроциркуляции у больных с ГЯЖ, с язвами средних размеров желудка и у лиц контрольной группы. С учетом полученных результатов разработан лечебно - диагностический алгоритм ведения больных с ГЯЖ.
Научная новизна исследования.
На основании экспериментального и клинического материала подвергнуты глубокому анализу частота, удельный вес, особенности течения гигантских язв желудка, анализированы послеоперационные осложнения операций. Дана морфологическая характеристика язвенному субстрату. Изучено значение нарушений микрогемоциркуляции при ГЯЖ непосредственно в зоне язвенного дефекта, а также в периульцерозной области. Диагностические приемы, разработанные на основании морфологических и клинических исследований и внедренные для клинического использования, дают возможность обеспечить максимальную безопасность исследования для пациентов и медицинского персонала, снизить вероятность возникновения диагностической ошибки, и как следствие, интра- и послеоперационных осложнений при помощи магнитно-резонансной томографии (МРТ) желудка при ГЯЖ (приоритетная справка на изобретение №2004136238/039414). На основании проведенного анализа клинического материала, отечественной и зарубежной литературы, полученных результатов предложен лечебно -диагностический алгоритм ведения больных с ГЯЖ с учетом этиопатогенетических факторов, морфологических, диагностических данных.
Практическая ценность результатов исследования.
Анализ результатов проведенных исследований позволил внедрить ряд разработанных клинико - диагностических мероприятий с учетом морфологической характеристики язвенного субстрата, направленных на улучшение качества диагностической оценки ГЯЖ, снижение интра - и послеоперационных осложнений.
Была разработана и предложена к применению методика исследования микроциркуляторного русла слизистой желудка у больных с ГЯЖ (рационализаторское предложение №1545 зарегистрированное БРИЗ АГМА 11.05.2005 «Оценка состояния микроциркуляции в слизистой оболочке при гигантских язвах желудка методом лазерной допплеровской флоуметрии»). В последующем данный способ исследования был внедрен в комплексную характеристику ГЯЖ (рационализаторское предложение №1544 зарегистрированное БРИЗ АГМА 11.05.2005 «Комплексная оценка язвенного субстрата при гигантских язвах желудка с использованием метода лазерной допплеровской флоуметрии»). С целью упрощения сравнительного анализа полученных данных микроциркуляции предложена математическая формула (рационализаторское предложение №1586 зарегистрированное БРИЗ АГМА 01.11.2005 «Формула расчета микроциркуляторных изменений в стенке желудка при язвенной болезни»). С целью улучшения визуализации осложнений ГЯЖ, в первую очередь пенетрации в рядом расположенные органы и ткани, проведения дифференциальной диагностики с онкологической патологией и своевременным выявлением распространенности опухолевого процесса разработан способ диагностики (приоритетная справка на изобретение №2004136238/039414, рационализаторское предложение №1513 зарегистрированное БРИЗ АГМА 09.12.2004 «Способ исследования гигантских язв желудка при помощи магнитно - резонансного томографа»). Учитывая морфогенез язвенных дефектов больших размеров с целью наглядного изображения, регистрации и удобства использования полученных данных при морфологическом и морфометрическом исследовании предложен протокол исследования макропрепаратов желудка (рационализаторское предложение №1585 зарегистрированное БРИЗ АГМА 1.11.2004 «Протокол морфологического исследования макропрепаратов гигантских язв желудка»). Завершающим этапом исследовательской работы явилось предложение лечебно-диагностического алгоритма (рационализаторское предложение №1523 зарегистрированное БРИЗ АГМА 9.12.2004 «Алгоритм ведения больных с гигантскими язвами желудка»).
Реализация работы в клинике.
Материалы комплексной работы представлены на заседаниях научного хирургического общества Амурской области, на Всероссийской конференции хирургов "Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки" в г.Саратове 2003 г., Научно-практической конференции по оказанию экстренной помощи в г.Якутске 2004 г., Научно-практической конференции колопроктологов, хирургов Дальневосточного и Сибирского федеральных округов "Актуальные проблемы ургентной колопроктологии" в г.Благовещенске 2005 г., V научно-практической конференции "Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике" в г.С.- Петербурге 2005 г., IV Общероссийской конференции "Проблемы морфологии. Теоретические и клинические аспекты" в г.Астрахани 2005 г., VI международном конгрессе молодых ученых и специалистов "Науки о человеке" в г.Томске 2005 г., Первом съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока в г.Улан-Удэ 2005 г., Второй международной дистанционной научно-практической конференции "Новые технологии в медицине - 2005" в г.С.Петербурге 2005 г.
Получена приоритетная справка по заявке на изобретение, зарегистрировано 6 рационализаторских предложений, 2 акта внедрения. Материалы и результаты исследований используются в диагностических целях, а также при хирургическом лечении пациентов с ГЯЖ в отделении хирургии Амурской областной клинической больницы, 1-й и 3-й муниципальных клинических больницах, для проведения занятий со студентами 5-6-го курсов АГМА и курсантами ФПО АГМА. и
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Разработанный способ МРТ желудочно-кишечного тракта позволяет повысить уровень диагностики осложненных форм язвенной болезни и улучшить качество получаемого изображения с максимальной безопасностью для пациента.
2. Клинико-функциональное обоснование способа оценки микрогемоциркуляции в зоне язвенного дефекта при помощи лазерного анализатора капиллярного кровообращения.
3. Проведение консервативной терапии при гигантских язвах желудка, учитывая полученные данные при морфологическом исследовании язвенного субстрата и периульцерозной зоны, возможно только в качестве предоперационной подготовки.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-морфологическая характеристика гигантских язв желудка и ее значение в выборе лечебной тактики"
ВЫВОДЫ
1. В основе формирования гигантских язв желудка одним из ведущих факторов является наличие "кризиса микроциркуляции" как непосредственно в зоне язвы, так и визуально здоровой ткани. Это подтверждено изучением микрогемоциркуляции с помощью разработанного эндоскопического метода лазерной допплеровской флоуметрии и морфологическими исследованиями желудка
2. Морфологическая структура язв и периульцерозной ткани характеризуется неоднородностью изменений, на основании которых можно выделить условно 5 зон. В них преобладают воспалительные и диспластические процессы. Степень выраженности каждого из них целесообразно учитывать при выборе оптимального метода операции.
3. Способ магнитно-резонансной томографии должен использоваться наряду с другими методами исследования желудка. Он имеет ряд преимуществ: детализируются язвенный субстрат и степень его распространения в окружающие органы и ткани, является безопасным для больного, в отдельных случаях позволяет заменить ряд других методов исследования, таких как ультразвуковой и рентгенологический.
4. Основной причиной развития послеоперационных осложнений, при хирургическом лечении пациентов с гигантскими язвам желудка, является выраженное периульцерозное воспаление, сопровождающее язвы больших размеров, приводящее к возникновению наиболее часто к развитию послеоперационного анастомозита в 6,7% случаев и несостоятельности гастродуоденоанастомоза в 5,0% случаев.
5. Современные диагностические методы магнитно-резонансной томографии, лазерной допплеровской флоуметрии желудка наряду с другими целесообразно включить в лечебно-диагностический алгоритм при язвенной болезни желудка, в том числе гигантских язвах, как дополнительные достоверные источники информации, определяющие лечебную тактику.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Способ исследования гигантских язв желудка при помощи магнитно -резонансного томографа улучшит качество диагностического процесса и может быть применен в отделениях лучевой диагностики.
2. Разработанный протокол морфологического исследования макропрепаратов гигантских язв желудка позволит детализировать и значительно улучшить процесс документирования результатов морфологического исследования желудка при язвенной болезни. Может быть использован в качестве приложения к патологоанатомическим протоколам.
3. Разработанный лечебно - диагностический алгоритм целесообразно применять у всех больных с ГЯЖ и их осложненных форм.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2006 года, Кравец, Сергей Борисович
1. Автандилов Г.Г. Основы количественной патологической анатомии // М.: Медицина, 2002. 240 с.
2. Азаров Г.В. Соколов Л.К., Гуленков С.И. Особенности клинико-эндоскопической диагностики изъязвлений желудка в условиях диспансеризации // Рос. жур. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1995. -Т. 5.-С. 50-53.
3. Аруин Л.И. Клинико-морфологические особенности гигантских язв желудка / Л.И. Аруин, Д.С. Саркисов, В.А. Кубышкин, В.С. Помелов, Ю.И. Максиян // Арх. пат. 1994. - Т.56. - №3. - С.13-19.
4. Аруин Л.И. Новая Международная классификация дисплазий слизистой оболочки желудка // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. -2002. №3. с. 15 - 17.
5. Асадов С.А. Хирургическое лечение "трудных" и осложнённых гастродуоденальных язв // Хирургия 2002. - №11. - С.64-67.
6. Багмет И.И. Гигантские язвы желудка: причины образования и особенности клинических проявлений / И.И. Багмет // Тез. докл. IV Всесоюзного съезда гастроэнтерологов. М., 1990. - Т.1. - С.363.
7. Баранов А.И. Новые хирургические технологии в лечении язвенной болезни желудка: Автореф. дис. . к-та мед. наук. Томск, 2001. - 18 с.
8. Березницкий Я.С., Гриценко И.И., Ратчик В.М. Стандарты диагностики и лечения язвенной болезни // Сучасна гастроентерол. 1 гепатол.— 2000.— № 2.—С. 16—20.
9. Бондаренко Н.М., Крышень В.П., Лебедь Л.Д. О гигантских язвах желудка //Клин. хир. 1987.- №10. - С.68.
10. Вахидов В.В., Калиш Ю.М., Богданов-Березовский А.Г. Гигантские язвы желудка // Хирургия.- 1990. №3.- С. 17-19.
11. Величко О.Б. Оценка кинетики поглощения контрастного парамагнитного препарата (магневист) новообразованиями головного мозга методом динамической магнитно резонансной томографии: Автореф. дис. . к-та. мед. наук. - Томск, 2001.- 32 с.
12. Винник Ю.С., Картель С.И., Черданцев Д.В. Микроциркуляция слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни, ассоциированной с ЬеНсоЬас1ег рПогу // Методология флоуметрии. 1998. -С.83-88.
13. Витебский Я.Д. Клапанные анастомозы в хирургии пищеварительного тракта // М.: Медицина, 1988. 86 с.
14. Воровський О.О. Диагностика и хирургическое лечение гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. канд. мед. наук. -Винница, 2001. 20 с.
15. Гладких В.Г., Фирсов Е.Ф., Суковатых Б.С. Диагностика и хирургическая тактика при больших и гигантских язвах двенадцатиперстной кишки // Клин, медицина. 1988. - Т.66. - №1. - С.73-77.
16. Гоер Я.В., Тетченко Н.И., Соломко A.B. Лечение осложненных гигантских язв двенадцатиперстной кишки // Клин. хир. 1989. - № 8. - С. 43-45.
17. Голофеевский В.Ю. Введение в клиническую морфологию желудка и двенадцатиперстной кишки // СПб.: ООО "Издательство Фолиант", 2005. -112 с.
18. Гончар М.Г. Хеликобактер пилори у больных с осложненной язвенной болезнью / М.Г. Гончар, Г.И. Дельцова, Я.М. Кучирка, Р.И. Цымбалистый, И.В. Мельник // Хирургия. 1999. - №6. - С.25-26.
19. Горбашко А.Н., Батаев О.Х., Козлов В.П. Способ лечения высоких язв задней стенки желудка//Вест. хир. 1989.- Т.142. - №1. - С.7-10.
20. Григорьев П. Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения // М., 1996. С. 19-70.
21. Гринберг A.A. Шаповальянц С.Г., Мударисов P.P. Видеолапароскопическое ушивание перфоративных дуоденальных язв // Хирургия. 2000 - №5. - С. 5-9.
22. Гурин H.H., Логунов К.В. Проблемы современной хирургии язвенной болезни // Вест. хир. 1997. - Т. 156. - №3. - С. 101-105.
23. Гусак В.К., Куницкий Ю.Л., Попандопуло Г.Д. Хирургическое лечение пенетрирующих язв двенадцатиперстной кишки // Клин. хир. 1988. - №8. - С.71-72.
24. Давыдов М.И., Тер-Ованесов И. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка // Современная онкология. 2000. - Т.2. - С.4—10.
25. Дейнека C.B., Костромин A.C. Морфологическая оценка хронического гастрита при язвенной болезни и раке желудка//Клин. хир. 1988.- №8.— С.23-26.
26. Денисов JT. Е., Минушкин О.Н., Бурдина Е.Г. Формирование групп риска по раку желудка // Клин, вестн. 1999. - № 1. - С. 15-18.
27. Денисов Л. Е. Клинико морфологическая характеристика рака желудка / Л.Е. Денисов, А.П. Николаев, C.B. Одинцов, H.H. Виноградова // Клин, вестн. - 1997. - № 4. - С. 15-18.
28. Джумабаев С.У., Мехманов А., Джумабаев Э.С. Гигантские язвы желудка после селективной проксимальной ваготомии // Хирургия. 1997. - №8. -С.40-42.
29. Доровских Г.Н. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике острой черепно-мозговой травмы: Автореф. дис. . к та. мед. наук. - Томск, 2004. - 23 с.
30. Жанталинова H.A. Выбор хирургической тактики при гигантских язвах желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 2005. - №12. - С.30-32.
31. Жерлов Г.К., Баранов А.И., Коваленко A.A. Одномоментная эзофагопластика по поводу сочетанного химического ожога пищевода и желудка, гигантской язвы желудка // Вест. хир. 1995. - №4. - С.23.
32. Зырянов Б.Н., Коломиец Л.А., Тузиков С.А. Рак желудка // Томск, 1998. -С. 3-84.
33. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Хронический гастрит: современные представления, принципы диагностики и лечения // Рус. мед. журн.- 2001. -Т.З. №2. - С.54.
34. Ивашкин В.Т., Шептулин A.A. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста // Рус. мед. журн. 1999. - Т.7. - №16. - С.769.
35. Климачев B.B. Рак желудка: клиническая морфология, патоморфоз и факторы прогноза: Автореф. дис. .д-ра мед. наук.- Барнаул, 2003. 44 с.
36. Ковалев И.В., Панов A.A., Баскаков М.Б. Влияние нитропруссида натрия на мембранный потенциал и механическое напряжение гладкомышечных клеток аорты крысы // Рос. физиол. журн. им. М.И. Сеченова. 1997. -Т.83. - № 7. - С. 70-76.
37. Коваленко B.JL, Колупаев И.О. Гигантская язва желудка с пенетрацией в печень, симулировавшая рак // Вест. хир. 1996. - Т. 155. - №6. - С.82-83.
38. Коган Е.А. Автономный рост и прогрессия опухолей // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. 2002. - №4. - С. 45 - 49.
39. Коган Е.А. Патоморфология предрака // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. 2002. - №5. - С. 54 - 58.
40. Козлов В.И. Гистофизиология капилляров / В.И. Козлов, Е.П. Мельман, Е.М. Нейко, Б.В. Шутка // СПб.: Наука, 1994.- 234 с.
41. Козлов В.И. Исследование колебаний кровотока в системе микроциркуляции / В.И. Козлов, В.Г. Соколов // В сб. Применение лазерной доплеровской флоуметрии в медицинской практике. М.— 1998.—С.8-14.
42. Коморовский Ю.Т., Башняк В.В. Сравнительная оценка метода продольного ушивания "трудной" культи двенадцатиперстной кишки // Клин. хир. 1985. - №8. - С.18-21.
43. Коновалов А.Н. Магнитно- резонансная томография в нейрохирургии / А.Н. Коновалов, В.Н. Корниенко, И.Н. Пронин // М.: Видар, 1997.
44. Кошев В.И. Специализированные эндотелиальные клетки микрогемоциркуляторного русла / В.И. Кошев, Е.С. Петров, В.П. Пирогов, E.H. Васина // В сб. Микроциркуляция и гемореология.— Ярославль -Москва —29-30 августа 1999.—С.53-55.
45. Коркушко О.В. Спектральный анализ колебаний периферического кровотока: методологические аспекты / О.В. Коркушко, A.B. Писарук,
46. B.Ю. Лишневская // Материалы IV Всероссийского симпозиума, Пущино, 14-16 мая 2002 г. Тула: Изд-во Тул. Гос.пед. ун-та им. Л.Н. Толстого, 2002.-С. 15.
47. Кривицкий Д.И., Шуляренко В.А., Параций 3.3. Хирургическое лечение стенозирующих и пенетрирующих гастродуоденальных язв // Вест. хир. -1990.- Т. 144.- №5. С.96-98.
48. Кричмар И.М., Марченко A.B. Эндоскопические и морфологические критерии саногенеза при язвенной болезни // Вест. хир. 1989. - №1.1. C.139-142.
49. Кропачева Е.И. Пути оптимизации хирургического лечения перфоративных язв ДПК / Е.И. Кропачева, А.И. Хоменко, A.A. Рудик, В.А. Тазалов // ДМЖ.- 1998. №3. - С. 37.
50. Крылов A.A., Бугаев А.И., Уланова В.И. Роль грибов Candida в патогенезе длительно незаживающих гастродуоденальных язв // Клин, медицина. -1988. Т.66. - №7. - С. 69-72.
51. Курбанов K.M. Хирургическое лечение постбульбарных язв, осложненных пенетрацией в головку поджелудочной железы // Хирургия. 1999. - №2. -С.8-10.
52. Курбанов K.M., Ибодов С.Т. Диагностика и хирургическое лечение пенетрирующих язв двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 2001. - №2. - С.9-11.
53. Лапина Т.Л. Фармакотерапия эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки // Рус. мед. жур.- 2003. Т.5. -№2. - С.86.
54. Линденбратен Л.Д. Медицинская радиология / Л.Д. Линденбратен, И.П. Королюк // М.: Москва, 2000. 672 с.
55. Логинов A.C., Калинин A.B. Оперативное и консервативное лечение гигантских язв желудка // Рус. мед. жур. 1997. - Т.5. - №5.
56. Луцевич Э.В., Сахаутдинов В.Г., Галимов О.В. Сочетанные операции при гастродуоденальных язвах // Хирургия. 1997. - №1. - С.18-20.
57. Мамгич В.И. Гигантские язвы желудка / В.И. Мамгич, H.H. Гвоздяк // Тез. докл. Науч. конференции "Язвенная болезнь желудка". Краснодар, 1996. - С. 107 - 108.
58. Матрос Т.С. Ультрасонография в диагностике язвы и инфильтративного рака желудка: Автореф. дис. .к-та мед. наук.- Барнаул, 2003. 21 с.
59. Митюк И.И., Годлевский А.И. Способ наложения гастроэнтероанастомоза при пенетрирующей язве двенадцатиперстной кишке // Клин. хир. 1988. -№8. - С.61.
60. Митюк И.И., Годлевский А.И. Лечение гигантских дуоденальных язв // Врач. дело. 1998. - № 4. - С. 120-122.
61. Минушкин О.Н. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: некоторые вопросы тактики и стратегии ведения больных // Consilium medicum. 2001. - Т.З. - №11.
62. Морозов И.А. О возможности инвазии Helicobacter pylori в собственную пластинку слизистой оболочки желудка // Арх. пат. 1994. - Т.56. - №3. -С.19-22.
63. Москвин C.B. Внутривенное лазерное облучение крови / C.B. Москвин, Г.А. Азизов // М.: НИЦ "Матрица", 2004 г. 32 с.
64. Никитин H.A. "Трудная" дуоденальная культя в ургентной хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 2001. - №5. -С.28-30.
65. Новиков A.C. Гистоархитектоника адренергических нервных терминалей и их клеточное микроокружение в тканях желудка при раке и язвенной болезни: Автореф. дис. . к та. мед. наук. - Саратов, 1998. - 22 с.
66. Орловская Л.А., Гулева М.Н. Применение антиметаболитов в лечении каллёзных пенетрирующих язв желудка // Хирургия. 1985. - №10. - С.56-58.
67. Орфаниди А.Х. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующей язве // Вест. хир. 1987. - Т. 138. - №1. -СЛ.
68. Оскретов В.И., Вильгельм Н.П. Хирургическое лечение хронической язвы1двенадцатиперстной кишки, сочетанной с хронической дуоденальной непроходимостью // Хирургия. 1998. - №3. - С.41-44.
69. Пасечников В.Д., Чуков С.З., Котелевец С.М. Профилактика рака желудка на основе эрадикационной терапии предопухолевых заболеваний // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. 2003. - №4. - С. 11 - 20.
70. Пальцев М.А. Курс лекций по патологической анатомии // Москва, 2003. -236 с.
71. Петров В.П., Рожков А.Г., Осипов В.В. Морфоструктурные нарушения слизистой оболочки желудка при язвенной болезни // Вест. хир. 1994. -№7. - С.6-10.
72. Покротниек Ю.Я., Стрелис Э.А., Поминова В.Б. Прогноз хронической язвы желудка по данным гастрохромоскопически морфологической оценки слизистой оболочки желудка // Тер. архив. - 1986. - Т.58. - №2. - С.45-48.
73. Пономарев A.A., Захаров И.Н., Семин В.Н. Хирургическое лечение пенетрирующих гигантских дуоденальных язв // Хирургия. 1994. - №4. -С.43-45.
74. Портной JI.M. Современные проблемы и трудности диагностики проксимального рака желудка / JI.M. Портной, И.А. Казанцева, Г.А. Сташук, JI.E. Гаганов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. 2002. - №4. - С. 16-21.
75. Поташев Л.В., Савранский В.М., Морозов В.П. Кровоток и свободнорадикальное окисление слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки при осложненном течении дуоденальной язвы // Хирургия. 1996. -№5. - С. 40-42.
76. Решетников О.В., Усов С.А., Курилович С.А. Клинические и морфологические особенности различных типов язвы желудка // Тер. архив. 1998. - №2- С.16-19.
77. Ринкк П.А., Синицын В.Е. Контрастные средства для компьютерной и магнитно- резонансной томографии // Вест, рентгенол. и радиол. 1995. -6:52- С.9.
78. Ручкин В.И., Егоров А.Ю. Резекция желудка для выключения язвы // Клин, хир.- 1987.- №8.-С. 19-21.
79. Саенко В.Ф., Полинкевич Б.С., Диброва Ю.А. Тактика хирургического лечения язвенной болезни на современном этапе // Клин. хир. 2003. -№3. -С.5-8.
80. Самсонов А.А., Казюлин А.Н., Сальман И.А. Роль сосудистой патологии в патогенезе язвенной болезни // Тер. архив. 1992. - Т.64. - №2. - С. 138140.
81. Сахаров В.В. Выбор способа операции при трудных язвах луковицы двенадцатиперстной кишки (гигантских, пенетрирующих): Автореф. дис. . к-та мед. наук. Томск, 2003. - 16 с.
82. Склянская О.А., Лапина Т.Л. Атрофический гастрит, вызванный Helicobacter pylori, как предраковое заболевание // Арх. пат. 2004. - №6. -С. 57-60.
83. Смаков Г.М., Карпов В.И., Локшина И.М. Перфоративная язва желудка тридцатидневной давности // Вест. хир. 1996. - Т. 155. - №6. - С.84-85.
84. Смирнов В.Н. Отдаленные результаты лечения гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки / В.Н. Смирнов, Ю.А. Смирнова, Н.А. Жанталинова // Материалы V съезда научного общества гастроэнтерологов
85. России, XXXII Сессия центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии, Москва, 3-6 февраля 2005 г.
86. Соколова Г.Н., Комаров Ю.Д., Потапова В.Б. Осложнённая форма хронической язвы желудка // Consilium medicum. 2003. - Т.5.- №3. - С. 2428.
87. Соколов Л.К., Никифоров П.А. К вопросу о диагностике и динамике развития раннего рака желудка // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. -1995.- т.5. № 1. — с. 48-51.
88. Сумин В.В. Трубчатая резекция желудка // М.: Ижевск, 1997. 124с.
89. Табаров М.С. Дилататорные гуморальные адренэргические реакции органных вен и артерий при гипоксии и гипотермии / М.С. Табаров, Ю.А. Кудряшов // Бюллетень эксп. биол. и мед.—2002.—№2.—С44-46.
90. Таранов И.И., Хашиев Н.Л., Дзауров A.M. Способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки при гигантских пенетрирующих дуоденальных язвах// Хирургия. 2001. - №4. - С.59-60.
91. Тарасенко C.B., Зайцев О.В., Песков О.Д. Хирургические лечение "трудных" язв двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 2005. - №1. -С.29-33.
92. Тимербулатов В.М. Применение лазерной допплеровской флоуметрии в эндоскопии и эндохирургии при неотложных заболеваниях органов брюшной полости // М.: МЕДпресс-информ, 2006. 112 с.
93. Тихонов В. И. Совершенствование методов ранней диагностики и лечения рака желудка: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Томск, 1993. - 41с.
94. Трапезников Н. Н. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1996 г. / H.H. Трапезников, Е. М. Аксель // Бюллетень РАМН, ОНЦ. М., 1997. - 302 с.
95. Флорикян А.К., Тимченко К.Г., Елоев В.А. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки при низко расположенной // Клин. хир. 1988.- №8. С.62.
96. Харнас С.С., Самохвалов A.B., Харьков Р.Н. Влияние хеликобактериоза на результаты хирургического лечения язвенной болезни // Хирургия. 2000.- №6. С.56-61.
97. Хендерсон Д. М. Патофизиология органов пищеварения // С.-Петербург, 1997. С. 262-265.
98. Хмельницкий O.K., Саранцев Б.В. Алгоритм иммуноморфологических критериев диагностики дисплазий и раннего рака слизистой оболочки желудка в гастробиоптатах // Арх. пат. 2000. - №5. - С. 43 - 45.
99. Хмельницкий O.K. Грибковая инвазия в морфогенезе гастродуоденальных язв / / O.K. Хмельницкий, A.A. Крылов, В.И. Уланова, В.Л. Белянин / Арх. пат.- 1989.- Т.51. №7.-С.11-15.
100. ПО.Хутиев Ц.С., Кундухова Э.Р., Тохаров A.B. Безоары и гигантские язвы желудка, ассоциированные с Hp // Хирургия. 1999. - №3. - С. 24-26.
101. Ш.Циммерман Я.С. Хронический гастрит и язвенная болезнь // Пермь, 2000.— 256 с.
102. Чернин В.В., Мишин В.И., Павлова H.H. Состояние микроциркуляции и её связь с функциями желудка и структурными изменениями в гастродуоденальной зоне при рецидиве язвенной болезни // Тер. архив. -1986. Т.58. - №2. - С.6-9.
103. Чернов В.Н., Мизиев И.А., Скорляков В.В. Хирургическая тактика при кровотечениях из острых язв и эрозий гастродуоденальной зоны // Хирургия. 1999. - №6. - С.8-14.
104. Черноусов А.Ф. Ранний рак и предопухолевые заболевания желудка / А.Ф. Черноусов, С.А. Поликарпов, Э.А. Годжело // М.: ИздАТ, 2002.- 256 с.
105. Черноусов А.Ф., Волынчик К.Е. Роль хронической язвы желудка в канцерогенезе // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. 2004. - №3. - С. 53 - 60.
106. Чернышев В.Н., Александров И.К. Классификация язв желудка и выбор способа операции // Хирургия. 1992. - №9-10. - С.3-8.
107. Чернышев В.Н., Александров И.К. Хирургическое лечение трудноудалимых желудочных язв // Хирургия. 1992. - №2. - С.4-8.
108. Чиж A.A. Прогнозирование течения и выбор объема хирургического вмешательства при колоректальном раке: Автореф. дис. . к та. мед. наук. - Саратов, 2001. - 25 с.
109. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременник JI.B. Злокачественные новообразования в России в 1997 г.: оценка уровней заболеваемости направленности ее трендов // Рос. онкол. журн. 1999. - № 4. - С. 4-18.
110. Ширинов З.Т. Хирургическое лечение осложненных язв кардии и субкардии / З.Т. Ширинов, Ф.С. Курбанов, С.А. Домрачеев, П.М. Богопольский // Хирургия. 2005. - №4. - С.28-30.
111. Щербатенко М.К., Селина И.Е. Рентгенологические особенности диагностики гигантских кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки // Вест, рентгенол. 1997. - № 3. - С. 15-18.
112. Adamian A.A., Andreev S.D., Bulgakov G.A. Simultaneous surgical treatment of giant ventral hernia and large stomach ulcer// Khirargiia (Mosk). 1991. -№3.-P. 123-125.
113. Altorjay A., Gonda G., Ereifej S. Metastasis of an esophageal carcinoma to a giant gastric ulcer // Hepatogastroenterology. 1999. -Vol.46. - №26. - P.981-982.
114. Arakawa T., Watanabe T., Fukuda T.K)., et al. Ulcer recurrence: cytokines and inflammatory response-dependent process // Dig. Dis. Sci. 1998. - Vol. 43 (9 Suppl). - P. 61S-66S.
115. Arguedas M.R., et al. Systemic mastocytosis and giant gastroduodenal ulcer // Gastrointest. Endosc. 2001. - Vol. 54. - №4. - P.530-533.
116. Asadov S.A, Shirinov Z.T, Aliev E.A. Plastic closure of "difficult" duodenal stump with tamponade of ulcerous crater // Khirurgiia (Mosk). 2004. - №6. -P. 17-23.
117. Barragry T.P., Blatcford J.M., O'Konnor M.A. // Ann. Surg. 1986. - Vol. 201,№3 - P. 255-259.
118. Bianchi A., Ubach M. Giant gastric ulcer penetrating into the heart as a late complication of Nissen fundoplication. Case report // Eur. J. Surg. 1991. -Vol.157.-№l.-P.61-62.
119. Berenstein E., Ghigliani M., Caro L., et al. Endoscopic ultrasonography in the diagnosis of submucosal tumors of the upper digestive tract // Acta Gastroenterol. Latinoam. 1998. - Vol.28. - №1. - P.5-8.
120. Bilecen D., Scheffler K., Seifritz E., et al. Hydro-MRI for the visualization of gastric wall motility using RARE magnetic resonance imaging sequences // Abdominal Imaging. 2000. - vol. 25. - P. 30-34.
121. Brullet E., Campo R., Combalia N. Gastric ulcer perforation into the heart // Endoscopy. 1996.-Vol.28. -№3.-P.316-318.
122. Csendes A., Becker P., Valenzuela J., et al. Clinical characteristics of patients with multiple or giant peptic ulcers // Rev. Med. Chil. 1991. -Vol.119. - №1. -P.38-44.
123. Chang Y.S., et al. Sonographic "gastric corona sign": diagnosis of gastric pneumatosis caused by a penetrating gastric ulcer // J. Clin. Ultrasound. 1999.- Vol.27. №7. - P.409-412.
124. Chapman P.R., Boals J.R. Pneumopericardium caused by giant gastric ulcer // AJR Am. J. Roentgenol. 1998. - Vol.171. - №6. - P.1669-1670.
125. Chou C. K., Chen L. T., Sheu R. S., et al. MRI Manifestations of gastrointestinal wall thickening // Empirical Economics (HistoricalArchive). 1994. - vol. 19. -P. 389-394.
126. Chua C.L., Jeyaraj P.R., Low C.H. Relative risks of complications in giant and nongiant gastric ulcers // Am. J. Surg. 1992. - Vol.164. - №2. - P.94-97.
127. Eaden J.A., et al. Gastrointestinal: giant gastric ulcers // J. Gastroenterol. Hepatol. 2001. - Vol.16. - №5. - P.573.
128. Fagrell B. Problems using laser Doppler on the skin in clinical practice, Laser Doppler. London, Los Angeles, Nicosia, Med-Orion Publishing Company, 1994.
129. Fenoglio-Preiser C.M., Lantz P.E., Listorm M., et al. Gastrointestinal Pathology.- Raven Press. New York, 1989: p. 89-95.
130. Fujimoto M., et al. Recurrent giant longitudinal duodenal ulcer with massive hemorrhage in a Helicobacter pylori-negative patient // J. Med. Invest. 2001. -Vol.48. - №3-4.- P.210-215.
131. Gebert B., et al. Helicobacter pylori vacuolating cytotoxin inhibits T -lymphocyte activation // Science. 2003.- vol. 301. - P.1099-1102.
132. Gowen G.F., Campbell R.E., McFarland M.M., et al. Giant marginal ulcer // Surg. Endosc. 1994. - Vol.8. - №2. - P. 107-110.
133. Grubnik V.V., Zaichuk A.I., Grubnik Iu.V., et al. Surgical treatment of patients with giant gastric ulcer // Klin. Khir. 1992. -№8. - P.6-9.
134. Hunt P.S, Clarke G. Perforation in patients with bleeding ulcer // Aust. N Z J. Surg. 1991. - Vol.61. - №3. - P.183-185.
135. Jose Acosta, Ruth Banegas, et al. Treatment of a Giant Gastric Ulcer // Int. Pediatr. 1998. -Vol.13. - №2. - P.109-111.
136. Kalish Iu.I., et al. Typological peculiarities of giant gastric ulcer // Klin. Khir. -2001. №2. - P.9-11.
137. Kalman D.R., Khan A., Romain P.L., et al. Giant gastric ulceration associated with antiphospholipid antibody syndrome // Am. J. Gastroenterol. 1996. -Vol.91.-№6.-P. 1244-1247.
138. Kennedy J.S., Hanly E., Marohn M.R., et al. Management of giant gastric ulcers: case report and review of the literature // Curr. Surg. 2004. - Vol.61. - №2. -P.220-223.
139. Kharaberiush V.A., Kondratenko P.G. Surgical treatment of patients with a bleeding giant ulcer of the stomach and duodenum // Klin. Khir. 1991. -№8. P.3-7.
140. Kristopaitis T., Neghme C., Yong S.L., et al. Giant antral ulcer: a rare presentation of eosinophilic gastroenteritis case report and review of the literature // Am. J. Gastroenterol. - 1997. Vol.92. - №7. - P. 1205-1208.
141. Lipson D.A., Berlin J.A., Palevsky H.I., et al. Giant gastric ulcers and risk factors for gastroduodenal mucosal disease in orthotopic lung transplant patients //Dig. Dis. Sci.- 1998.-Vol.43. №6.-P. 1177-1185.
142. Matsuoka M., Yoshida Y., Hayakawa K. Gastrojejunal fistula caused by gastric ulcer// J. Gastroenterol. 1998. - Vol.33. - №2. - P.267-271.
143. Miller J.S., Hendren S.K., Liscum K.R. Giant gastric ulcer in a body packer // J. Trauma. 1998. - Vol.45. - №3. - P.617-619.
144. Mizuki A., Tatemichi M., Nishiya H., et al. Mucosal concentration of basic fibroblast growth factor in the healing process in human giant gastric ulcers // J. Gastroenterol. Hepatol. 2004. -Vol.19. - №5. - P.528-534.
145. Moonka D., Lichtenstein G.R., Levine M.S. Giant gastric ulcers: an unusual manifestation of Crohn's disease // Am. J. Gastroenterol. 1993. - Vol.88. - №2. - P.297-299.
146. Nilsson G., Tenland T., Oberg P.A. Evaluation of a Laser Doppler Flowmeter for measurement of Tissue Blood Flow // IEEE Transect. Biomed. Engin. -1988. V.22. - P.597-604.
147. Nussbaum M.S. Management of giant duodenal ulcer // Amer.J.Surg. 1985. -Vol.149. -№3.P.357-361
148. Paley R., Ros P.R. MRI of the gastrointestinal tract // European Radiology. -1997. vol. 7. - P. 1387-1397.
149. Quigley E.M., Donovan J.P., Livingston W.C. Ketorolac-related giant gastric ulcers // Am. J. Gastroenterol. 1994. - Vol.89. - №4. - P.631-632.
150. Raju G.S. Giant gastric ulcer: its natural history and outcome in the H2RA era // Am. J. Gastroenterol. 1999. - Vol.94. - №12. - P.78-86.
151. Stefanovska A., Bracic M., Kvernmo H.D. Wavelet Analysis of Oscillations in Peripheral Blood Circulation Measured by Doppler Technique // IEEE Trans. Biomed. Eng. 1999. - Vol. 46. - № 10. - P. 1230-1239.
152. Sokolova G.N. Complicated form of chronic stomach ulcer // Eksp. Klin. Gastroenterol. 2002. - №5. - P. 14-20.
153. Shimizu I., Horie T., Inoue H. Penetration by a giant gastric ulcer induced by a nonsteroidal anti-inflammatory drug // Endoscopy. 2000. - Vol.32. - №7. -P.539-541.
154. Scolapio J.S., DeVault K, Wolfe J.T. Eosinophilic gastroenteritis presenting as a giant gastric ulcer // Am. J. Gastroenterol. 1996. - Vol.91. - №4. - P.804-805.
155. Sheu B.S., Lee P.C., Yang H.B. A giant gastric ulcer caused by mucormycosis infection in a patient with renal transplantation // Endoscopy. 1998. Vol.30. -№5. - P. 60-61.
156. Schmid M. R., Hany Т. F., Knesplova L., et al. 3D MR gastrography:exoscopic and endoscopic analysis of the Stomach // European Radiology. 1999. - vol. 9. - P. 73-77.
157. Strand V., Hochberg M. The risk of cardiovascular thrombotic events with selective cyclooxygenase 2 inhibitors // Arthritis Rheum (Arthritis Care&Res). -2002. vol. 47. - P.349- 355.
158. Van der Hülst., Keller J.J., Rauws E.A., et al. Лечение инфекции Helicobacter pylori // Русский медицинский журнал. 1997. - Т. 5. - № 5. - С. 284.
159. Verkhuletskii I.E. Observation of a giant gastric ulcer complicated by stenosis, perforation and bleeding // Klin. Khir. 2002. - №10. - P.54-55.
160. Vitaux J., Roseau G. Images in medicine. Giant gastric ulcer revealed by anemia // Presse Med. 1999. - Vol.28. - №21. - P.l 149.
161. Welch J.P., Hammond J.G., Nissen C.W., et al. Management of benign, giant gastric ulcers // Am. Surg. 1992. - Vol.58. - №5. - P.300-304.
162. Yamaoka Y., Ojo O., Fujimoto S., et al. Helicobacter pylori outer membrane proteins and gastroduodenal disease // Gut. Published Online First: 1 December 2005. doi: 10.1136/gut.2005.083014.
163. Yii M.K., Hunt P.S. Bleeding giant gastric ulcer // Aust. N Z J. Surg. 1996. -Vol.66. - №8. - P.540-542.
164. Zanotti M., et al. Giant benign gastric ulcer penetrating into the liver, pancreas and mesocolon // Minerva Chir. 1999. - Vol.54. - №6. - P.415-419.
165. Zherlov G.K., et al. Surgical treatment of "difficult" gastric ulcers // Vestn. Khir. Im. Grek. 1999. - Vol.158. - №3. - P.46-50.j