Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-морфологическая характеристика, генетические маркеры, диагностика и лечение Helicobacter pylori-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний у детей

На правах рукописи

Нижевич Александр Альбертович

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ HELICOBACTER PYLOM-АССОЦИИРОВАННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ

14.01.08 - педиатрия 14.01.28 - гастроэнтерология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 9 АПР 2010

Москва-2010

004601483

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные консультанты:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ахмадеева Эльза Набиахметовна, доктор медицинских наук, профессор Щербаков Петр Леонидович

доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич, доктор медицинских наук, профессор Бельмер Сергей Викторович, доктор медицинских наук, профессор Урсова Наталья Игоревна

Ведущая организация:

ФГУ Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

Защита состоится « ги оь 2010 г. в

час. на заседа-

нии диссертационного совета Д 208.040.10 при ФППОВ ГОУ ВПО ММА имени И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан

«1 оу

2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Эрдес Светлана Ильинична

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболевания органов пищеварения представляют собой в настоящее время одну из ведущих проблем клинической педиатрии. Это обусловлено их широкой распространенностью, которая возросла в последние годы с 8000 до 12000 на 100000 детей (Баранов А.А., Щербаков П.Л., 2002). В Республике Башкортостан данные показатели составили соответственно 191,9 и 428,0 промилле, что существенно превышает таковые в других регионах России (Ахметова Р.А., 1994; Волков А.И., 1997).

Актуальность данной проблемы связана со склонностью гастродуоденальной патологии к хроническому рецидивирующему течению, способствующему впоследствии инвалидизации как детского, так и взрослого населения (Волков А.И., 1997; Баранов А.А., 2002).

Наиболее распространенной формой заболеваний органов пищеварения являются хронические гастро дуоденальные заболевания, составляющие 50% от числа детей с гастроэнтерологической патологией и в 7% случаев трансформирующиеся в язвенную болезнь (А.А. Баранов, 2002; JI.H. Цветкова и соавт., 2009). Ведущим этиопатогенетическим фактором формирования гастро дуоденальной патологии является инфекция Helicobacter pylori (Н. pylori) (А.А. Баранов, 2002; П.Л. Щербаков, 2003).

В настоящее время установлено, что ведущая роль в формировании тяжести инфекционного процесса, ассоциированного с Н. pylori, и его клинический исход (язвенная болезнь, рак желудка) тесно связаны, с одной стороны, с генетической предрасположенностью макроорганизма, а с другой - с факторами па-тогенности самих бактерий (Campbell S. et al.,1997; Goh K.L., 1997; Azuma Т. et al„ 1995; Quintero E. et al., 2005; Oderda G. et al., 1993; Blaser M.J. et al., 1995; А.А. Корсунский, 2000). Исследователями обсуждается роль HLA-фенотипа, фенотипа ipynn крови и других генетических маркеров в патогенезе Н. pylori-ассоциированного инфекционного процесса (Циммерман Я.С., 1993; Azuma Т. et al., 1995; Yoshitake S. et al., 1999).

Отечественные и зарубежные исследования указывают на низкую эффективность предлагаемых стандартных схем лечения Н. pylori инфекции у детей

(JI.H. Цветкова и со авт., 2008; R. Khurana et al., 2005). Эта тенденция связана с тем, что современные рекомендации стандартизированы без учета антибиоти-корезистентности штаммов Н. pylori к антибактериальным препаратам (P.A. Абдулхаков, 2006). В связи с этим последнее Европейское соглашение (Маастрихт III) придает огромное значение модифицированию схем антихели-кобактерного лечения в зависимости от антибиотикочувствительности штаммов Н. pylori (Р. Malfertheiner et al., 2007). Многие вопросы, связанные с современными подходами к эрадикации Н. pylori, остаются открытыми (P.A. Абдулхаков, 2006). Так, не определена связь между штаммами с различной вирулентностью и нозологическими формами Н. pylori-ассоциированных гастродуоде-нальных заболеваний, отсутствуют данные о резистентности Н. pylori к антибиотикам в различных регионах РФ, не изучена связь факторов вирулентности Н. pylori (BabA - адгезин связывающего антигена группы крови, CagA - цито-токсин-ассоциированного гена, IceA - гена индуцируемого контактом с эпителием, VacA - вакуолизирующего цитотоксина А) с эффективностью эрадика-ционной терапии, мало известно о безопасности применяемых схем лечения у детей. Решение этих вопросов позволило бы прогнозировать результаты лечения Н. pylori инфекции и сформулировало бы основу для усовершенствования рекомендаций по лечению Н. pylori - ассоциированных гастродуоденаль-ных заболеваний у детей.

Все вышесказанное диктует необходимость проведения исследования особенностей клинического течения и лечения Н. pylori-ассоциированных гаст-родуоденальных заболеваний в зависимости от факторов патогенности Н. pylori и генетических факторов.

Цель исследования: совершенствование лечебно-диагностических мероприятий при Н. pylori-ассоциированных гастродуоденальных заболеваниях у детей с учетом генетических особенностей Н. pylori и оценка их эффективности.

Задачи исследования:

1. Установить особенности течения Н. pylori - ассоциированной гастро-дуоденальной патологии в зависимости от генетических факторов.

2. Определить значение генетических факторов в развитии язвенной болезни при Н. pylori инфекции у детей.

3. Провести сравнительную оценку диагностической ценности современных методов выявления К pylori инфекции при гастродуоденальной патологии у детей.

4. Установить особенности гуморального анти- Н. pylori иммунного ответа при различных формах гастродуоденальной патологии у детей.

5. Разработать новые малоинвазивные методы диагностики Н. pylori инфекции у детей.

6. Оценить эффективность и безопасность различных схем терапии Н. pylori инфекции, ассоциированной с гастродуоденальной патологией, у детей, их зависимость от генетических особенностей микроорганизма.

7. Разработать алгоритм диагностики и лечения Н. pylori-ассоциирован-ных гастродуоденальных заболеваний у детей.

Научная новизна. Определены особенности течения гастродуоденальных заболеваний, ассоциированных с Н. pylori, у детей, характеризующихся гиперсекрецией кислоты желудочного содержимого, преобладанием высокой и умеренной степени обсемененности Н. pylori, тяжестью и высокой активностью воспалительного процесса при язвенной болезни.

Установлено, что распространенность CagA-позитивных штаммов Н. pylori составляет 74,3% при язвенной болезни и 32,8% при хроническом гастри-те/гастродуодените. Установлена зависимость течения гастродуоденальной патологии от наличия CagA-антигена и иммунного ответа к данному антигену. Показано влияние VacAm2 аллельного варианта гена вакуолизирующего цито-токсина Н. pylori в качестве фактора риска развития язвенной болезни у детей.

Показаны высокая чувствительность и специфичность определения индекса инверсии мочевины и уреазной активности желудочного содержимого для обнаружения Н. pylori.

Показано значение HLA антигенов (А09, А10, А19, А28, В05, В14, DQB1*03 и DQB1*05) в качестве факторов риска инфицирования Н. pylori. Установлена позитивная ассоциация язвенной болезни у детей с HLA антигенами А09, А19, В14, атакже В15 и DRB1*17.

Определена распространенность мутаций rdxA и 23 S рРНК генов, кодирующих устойчивость Н. pylori к метронидазолу и кларитромицину, которая составила 46,7 и 18,47% соответственно у детей с Н. pylori инфекцией.

Установлена ассоциация факторов вирулентности H.pylori (CagA, BabA2, IceA2 гены) с высокой эффективностью эрадикационной терапии и отсутствием мутаций rdxA и 23 Sp РНК генов, кодирующих устойчивость Н. pylori к антибактериальным препаратам.

Показано, что уровень висмута в крови пациентов при использовании коллоидного субцитрата висмута не превышает предельно допустимой концентрации, что свидетельствует о его безопасности.

Теоретическая и практическая значимость. Генетические маркеры

*

предрасположенности к формированию язвенной болезни позволяют формировать группы риска среди детей, инфицированных Н. pylori.

Для обнаружения Н. pylori у детей разработан малоинвазивный метод диагностики (индекс инверсии мочевины), характеризующийся высокой чувствительностью и специфичностью.

Предложены диагностические критерии инфицирования Н. pylori детей с гаст-родуоденальными заболеваниями по уреазной активности желудочного содержимого.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм при Н. pylori-ассоциированных гастродуоденальных заболеваниях у детей с учетом генетических особенностей Н. pylori на этапах первичной медико-санитарной и специализированной помощи.

Учитывая полученные данные о высокой распространенности среди детей с Н. pybri-ассоциированной гастродуоденальной патологии, мутаций генов, ответственных за антибиотико-резистентность Н. pylori, нами разработаны оригинальные и эффективные схемы лечения Н. pylori-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний у детей с использованием доксициклина и рифаксимина.

Положения, выносимые на защиту:

1. Течение Н. pylori-ассоциированной гастродуоденальной патологии зависит от генотипа штамма Ii. pylori, HLA-фенотипа и фенотипа групп крови пациентов.

2. Выраженность гуморального анти-Н. pylori иммунного ответа ассоциирована с наличием и размерами язвенного дефекта слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

3. Эффективность эрадикационной терапии Н. pylori инфекции связана с присутствием мутаций генов, определяющих антибиотикорезистентность, с наличием ряда факторов вирулентности, а также с комплаентностью пациентов.

4. Наиболее эффективным и безопасным методом лечения Н. pylori-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний у детей является квадроте-рапевтическая схема, включающая коллоидный субцитрат висмута, рифакси-мин, амоксициллин и рабепразол.

5. Разработан лечебно-диагностический алгоритм с использованием оригинальных схем терапии I линии.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практическую деятельность Республиканской детской клинической больницы г. Уфы, ГКБ № 15 и ГКБ № 17, детских поликлиник № 1, 2, 4, 5 г. Уфы. Материалы диссертации используются в лекционных курсах для студентов кафедры госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии, кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии и слушателей ИПО Башкирского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III International Congress of Pathophysiology (Lahti, Finland, 1998); 9th European Congress of Clinical Microbiology and infectious diseases (Berlin, Germany, 1999); II, III, IV, V, VI Международных симпозиумах «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori» (Москва, 1999; 2000; Санкт-Петербург, 2001; Новосибирск, 2002; Екатеринбург, 2003); VIII сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori (Уфа, 1999); VII конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2000); Всероссийской конференции «Этно-экологические особенности ассоциации инфекционных факторов и патологии органов пищеварения у взрослого и детского населения» (Красноярск, 2001); XIVth International Workshop On gastrointestinal pathology and Helicobacter pylori (Strasbourg, France, 2001); VII, X Конгрессах педиатров России (Москва, 2002; 2005); X, XI, XII, XIII, XIV, XV, XVI Конгрессах детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (Москва, 2003; 2004; 2005; 2006; 2007; 2008; 2009); XVI, XVIII, XIX, XXI, XXII International Workshop on gastrointestinal pathology and Helicobacter (Stockholm, Sweden, 2003; Copenhagen, Denmark, 2005; Wroclaw, Poland, 2006; Riga, 2008; Porto, Portugal, 2009); научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2004); Республиканской конференции с междуна-

родным участием «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori» (Омск, 2004); научно-практической конференции по гастроэнтерологии, посвященной 190-летию КГМУ «Детская гастроэнтерология - 2004» (Казань, 2004); II, III Региональной научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2005; 2006); 7, 10 Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро 2005», «Санкт-Петербург - Гастро 2008» (Санкт-Петербург, 2005; 2008); 13th, 14th United European Gastroenterology Week (Copenhagen, Denmark, 2005; Berlin, Germany, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты оказания стационарной медицинской помощи детям, новые технологии специализированной медицинской помощи. Роль стационарных детских учреждений в выполнении федеральных программ» (Уфа, 2007); 14th International Workshop on Campylobacter, Helicobacter and related organisms (Rotterdam, The Netherlands, 2007); 7 Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008); Всероссийской конференции с международным участием «Главный комплекс гистосовместимости -к 50-летию открытия» (Санкт-Петербург, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 93 работы, из них 34 в международной печати, методические рекомендации, пособие для врачей.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 268 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 531 наименование (168 отечественных и 363 иностранных). Диссертация иллюстрирована 56 таблицами и 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Общая характеристика больных и методы исследования. Нами проведены клинические наблюдения и специальные исследования у 334 детей в возрасте от 5 до 17 лет, подвергнутых эндоскопическому обследованию в гастроэнтерологическом и поликлиническом отделениях Республиканской дет-

ской клинической больницы (г. Уфа, главный врач - кандидат медицинских наук Р.З. Ахметшин). Все больные были обследованы за период с 1998 по 2008 годы.

Диагноз Н. pylori инфекции был верифицирован у 309 детей в соответствии с критериями, рекомендованными ESPGHAN (В. Drumm et al., 2000) и NASPGHAN (В. Gold et al., 2000). Согласно этим рекомендациям эндоскопия со взятием биоптата слизистой оболочки является предпочтительным методом диагностики. Гистологический метод с окраской по Giemsa был использован нами в качестве «золотого стандарта» (JI.B, Кудрявцева и соавт., 2005). Контрольную группу составили дети с неспецифическим (идиопатическим) хроническим гастритом (ХГ), не ассоциированным с Н. pylori (B.B. Dahms et al., 1993), выявленным у 25 обследованных детей.

В работе использованы современная классификация ХГ, принятая в 1996 г. и получившая название «Классификация и градация гастрита. Модифицированная Сиднейская система» (Л.И. Аруин и соавт., 1998), и модифицированная классификация язвенной болезни у детей, разработанная АЛ. Мазуриным и соавт. (А.И. Волков и соавт., 2002).

Всем детям проведено инструментальное комплексное обследование, включающее фиброэзофагогаспродуоденоскопию (ФЭГДС), проведенную эндоскопами «Olympus ХР20», «Olympus ХР Е», «Olympus PQ 20» (Япония) с забором базальных порций желудочного содержимого (для биохимического исследования) и биопсийнош материала из слизистой оболочки желудка (СОЖ), взятого прицельно (4 фрагмента) из антропилорического отдела и тела желудка из мест с максимально выраженной гиперемией и отеком. Один биопсийный фрагмент был использован для быстрого биохимического уреазного теста, 1 -для выделения культуры Н. pylori, 2 оставшихся - для гистологического исследования с окраской гематоксилином и эозином (для оценки тяжести ХГ) и по Giemsa (для выявления инфекции Н. pylori).

Кислотообразующая функция желудка была оценена у 98 детей с помощью топографической трансэндоскопической рН-метрии с использованием фиброгастроскопов «Olympus ХР20», «Olympus ХР Е», «Olympus PQ 20» (с диаметром канала от 1,8 до 2,0 мм), ацидогастрометра «АГМ - 01» и эндоскопического рН-метрического зонда «ГА1-Д1» (НПО «Исток», Фрязино).

Характеристика состояния СОЖ проводилась путем микроскопического исследования депарафинированных срезов, полученных из биопсийного материала. Фиксация и приготовление парафинированного материала проводились по стандартной методике (A.C. Логинов и соавт., 1993; Л.И. Аруин и соавт., 1993). Для фиксации использовался 10% раствор формалина, забуференный по Липли. Окраска препаратов проводилась по стандартному методу с использованием гематоксилина и эозина. Степень выраженности инфильтрации лимфоцитами и плазмоцитами определяли согласно критериям «Модифицированной Сиднейской системы», выделяя легкое хроническое воспаление (mild) - 1-я степень тяжести, умеренно выраженное (moderate) - 2-я степень тяжести и выраженное (marked) - 3-я степень тяжести. Параллельно осуществлялось выявление признаков активного гастрита, ассоциированного с нейтрофильной инфильтрацией СОЖ, и атрофических изменений СОЖ, оцениваемых теми же полуколичественными визуально-аналоговыми критериями. Оценку проводили при увеличении х150 и х400 с масляной иммерсией (B.B. Dahms et al., 1993).

Оценка срезов с целью выявления Н. pylori проводилась после окраски по Романовскому-Гимзе по стандартной методике (А.С Логинов и соавт., 1993; O.K. Хмельницкий, В.Л. Белянин, 1996).

У 135 пациентов до начала эрадикационной терапии проведен посев био-псийных образцов с использованием неселективной (агар «Columbia» с 5% эритроцитов барана) и селективной питательных сред (агар «Columbia» с 5% эритроцитов барана, содержащий полимиксин В - 2500 МЕ/л, ванкомицин -10 мг/л, триметоприм - 5 мг/л, амфотерицин В - 10 мг/л).

Всем пациентам (за исключением 4 с выделением mixt-культур) было проведено генотипирование с определением CagA, BabA2, аплельных вариантов IceA гена и VacA гена, проведен анализ генов rdxA и 23 S рРНК на наличие мутаций, определяющих антибиотикоустойчивость. Для генотипирования использованы наборы реагентов «Хеликопол CA», «Хеликопол VA», «Хеликопол ВА», «Хеликопол IA» НПФ «Литех» (Москва). У 2 пациентов не определялись продукты амплификации IceA гена, в связи с чем они были исключены из изучаемой выборки как и пациенты с выделением mixt-культур Н. pylori.

Для амплификации гена rdxA были использованы праймеры, описанные Debets-Ossenkopp et al. (1999). Амплификацию проводили с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) синтеза ДНК на амплификаторе «Терцик» производства компании «ДНК-технология» (Москва). Амплификация гена субъединицы рибосомальной РНК (23SpPHK) H. pylori осуществлена методом гнездовой полимеразной цепной реакции (гнездовой ПЦР).

Кроме этого были изучены следующие лабораторные показатели: содержание аммиака и мочевины в сыворотке крови и желудочном содержимом. Суммарные анти- CagA H. pylori иммуноглобулины в сыворотке крови определяли с помощью иммуноферментного анализа (ELISA) с использованием диагностических тест-систем «ХелиюоБест - антитела» (ЗАО «Вектор-бест», Новосибирск). Иммуногенетическое исследование лейкоцитов периферической крови (HLA-типирование) проводили при помощи стандартного двухступенчатого микролимфоцитотоксического теста по Terasaki с использованием титрующих сывороточных панелей для 38 HLA антигенов I класса. Генотипирование специфичности HLA DRBI и HLA DQ В1, антигенов II класса, осуществляли методом SSP-PCK. Исследование проводилось в лаборатории отделения трансплантологии Республиканской детской клинической больницы г. Уфы (З.М. Еличева, И.З. Усманова).

Наряду с этим у 25 пациентов, получавших коллоидный субцитрат висмута (КСВ), производился дополнительный забор крови (I мл) для определения в крови уровня висмута методом атомно-эмиссионной спектрометрии (АЭС) до начала лечения и на следующий день после последнего приема таблетки КСВ.

У 225 больных проводилось определение группы крови по системе ABO, а 231 больному - Rh-принадлежность по общепринятой методике.

Стандартное лечение Н. pylori инфекции проведено 172 больным в исследуемой группе. Режим лечения соответствовал «Рекомендациям по диагностике и лечению инфекции Н. pylori у детей при хронических воспалительных заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта», принятым на IX съезде педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития» 19-22 февраля 2001 г. в г. Москве.

Трехкомпонентнуго терапию, включающую КСВ («Де-Нол»), нифуратель («Макмирор»), амокеициллин, получили 63 ребенка; трехкомпонентную терапию, включающую КСВ, фуразолидон, амокеициллин, получили 35 детей; трехкомпонентную терапию, включающую омепразол, фуразолидон, амокеициллин, получил 31 ребенок; трехкомпонентную терапию, включающую омепразол, метронидазол, амокеициллин, получили 43 ребенка. Наряду с этим были применены 3 оригинальные пилотные схемы (с разрешения этического комитета Республиканской детской клинической больницы г. Уфы). Трехкомпонентную терапию, включающую КСВ, рифаксимин («а-нормикс») и фуразолидон, получили 36 детей; четырехкомпонентную терапию, включающую омепразол, КСВ, фуразолидон и доксициклин («Юнцдокс-солютаб»), получили 46 детей; четырехкомпонентную схему, включающую рабепразол («Париет»), КСВ, рифаксимин и амокеициллин, получил 41 ребенок. Эффективность эрадикации Н. pylori оценивалась с помощью неинвазивного дыхательного «Хелик-теста» (AMA, Санкт-Петербург).

Всего антибактериальное лечение получили 305 детей. Родители 4 пациентов с хроническим гастродуоденитом (ХГД) отказались от проведения антибактериальной терапии и получали курс лечения с применением антацидных и про кинетических препаратов. Пять пациентов прервали антибактериальное лечение в связи с плохой его переносимостью и развитием побочных эффектов (аллергические реакции, слабость, головная боль, снижение аппетита, тошнота и рвота).

Двадцати пяти больным, получавшим курс лечения с использованием базисного препарата КСВ «Де-Нол» («Astelias Pharma», Нидерланды), было проведено измерение уровня висмута в сыворотке крови методом атомно-эмиссионной спектрометрии (АЭС).

Статистическая обработка результатов проводилась в операционной среде Windows ХР с использованием статистической программы «Statistics 6.0». Характер распределения количественных признаков оценивался по критерию Колмогорова-Смирнова Если показатель имел нормальное распределение, то применялись методы параметрической статистики (средняя арифметическая и ее стандартная ошибка - критерий Стьюдента, коэффициент линейной корреляции Пирсона). Для показателей, не имеющих нормального распределения,

вычислялась медиана. При изучении фактора риска рассматривались отношение шансов и его 95% доверительный интервал. Показатель считался фактором риска, если отношение шансов и его 95% доверительный интервал превышали 1,0. Достоверность различий количественных показателей оценивалась по критерию Манна-Уитни, а относительных показателей по ^-критерию Пирсона. Корреляционный анализ включал определение коэффициента ранговой корреляции Спирмена. При изучении диагностической ценности различных методов исследования вычислялись чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного результата и прогностическая ценность отрицательного результата (Р. Флетчер, 1998).

Результаты исследования и обсуждение. В соответствии с эндоскопической картиной больные дети с Н. pylori инфекцией были разделены на 2 группы. Группа детей с ХГД/ХГ, ассоциированными с Н. pylori, была представлена 141 ребенком (I группа). В группу детей с Н. pylori-ассоциированной язвенной болезнью (ЯБ) вошло 168 человек (II группа). Соотношение мальчики/девочки в I группе было 66/75 (47%/53%), во II группе - 111/57 (66%/34%). Средний возраст детей в I группе составил 12,38±3,23 года, во II группе -12,15±3,23 года. Различие между группами по возрасту было статистически недостоверно (t-тест, р=0,528). Сельские жители составили в I группе 53% (75 детей), во П группе - 69,6% (117 детей). Наследственный фактор (наличие ЯБ у ближайших родственников) зафиксирован у 78 детей в I (55%) и у 105 -во II группе (62,5%).

Для детей II группы, страдающих ЯБ, были характерны боли режущего характера, возникающие в эпигастральной области чаще ночью или натощак, а также были постпрандиального характера («мойнигамовский» ритм боли). Боли у больных ЯБ чаще сопровождались изжогой и горечью во рту. В I группе детей, напротив, чаще регистрировались боли неопределенного характера, локализованные в области пупка, и, как ни странно, в этой группе чаще отмечалась жалоба на кислый привкус во рту (обычно сочетающаяся с изжогой, которая чаще встречалась в I группе детей). Различия по этим параметрам с I группой детей, страдающих ХГД/ХГ без язвы, были статистически достоверны (х2 -тест). Для оценки тяжести симптомокомплекса была использована шкала, пред-

ложенная S. Gormally et al. (1995), по которой один симптом оценивался одним баллом по 5-балльной шкале (боль, тошнота, рвота, изжога, раннее насыщение). Выраженность симптомов у пациентов с ЯБ (2,81 ±0,3 7) достоверно не отличалась от пациентов с Н. pylori-ассоциированными ХГД/ХГ без язвы (2,31±0,13, р > 0,05).

В группе детей без ЯБ чаще отмечалась эндоскопическая картина гастро-дуоденита преимущественно с эрозивными изменениями по «неполному» типу. Среди детей с ЯБ чаще отмечалась локализация язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке (соотношение язвенная болезнь желудка (ЯБЖ): язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) равно 1:5,22). Чаще регистрировались одиночные язвенные дефекты размером более 5 мм, расположенные в луковице двенадцатиперстной кишки. Дуоденогастральный рефлюкс у больных исследуемой группы не был интенсивным.

Шкала тяжести морфологических проявлений ХГ коррелировала со шкалой выраженности симптомов у пациентов с Н. pylori инфекцией (г = 0,24, р < 0,05). Однако у пациентов с ЯБ мы не выявили корреляции между шкалой выраженности симптомокомплекса и шкалой морфологической тяжести ХГ (г = 0,193, р > 0,05) в отличие от пациентов с ХГД/ХГ без язвы, у которых такая связь была отмечена (г = 0,268, р < 0,05). Продолжительность жалоб не коррелировала у пациентов с Н. pylori инфекцией ни со шкалой выраженности симптомокомплекса (г = 0,189, р > 0,05), ни с морфологической шкалой тяжести ХГ (г = -0,017, р > 0,05). Мы не отметили связи между продолжительностью жалоб и выраженностью симптомокомплекса как у пациентов с Н. pylori-ассоциированными ХГД/ХГ без язвы (г = 0,188, р > 0,05), так и у пациентов с ЯБ (г = 0,173, р > 0,05). Не было отмечено корреляционного параллелизма между шкалой морфологической тяжести ХГ и продолжительностью жалоб как у пациентов с Н. pylori-ассоциированными ХГД/ХГ без язвы (г = -0,0031, р > 0,05), так и у пациентов с ЯБ (г = 0,08, р > 0,05).

При исследовании t-тесга для межгруппового сравнения распределения фенотипов группы крови у детей с Н. pylori инфекцией, клиническими вариантами Н. pylori инфекции (ХГД/ХГ, ЯБ) с группой контроля удалось установить, что достоверных различий между пациентами с Н. pylori-позитивным статусом и группой контроля ни по одной из групп крови обнаружено не было (р > 0,05).

В то же время среди детей с Н. pylori-позитивными ХГД/ХГ группа крови В (III) встречалась реже, чем в контроле (р < 0,05), а в группе больных с Н. pylori-ассоциированной ЯБ 0 (Г) группа крови встречалась чаще, чем в контрольной группе (р < 0,05) (табл. 1). Сравнительный анализ показал наличие связи между ЯБ и 0 (I) группой крови (р = 0,013) у больных. Все остальные группы крови не показали связи с эндоскопическим диагнозом (р > 0,05). В остальном никаких межгрупповых различий в распространенности ABO фенотипа группы крови обнаружено не было (р > 0,05).

Таблица I

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ФЕНОТИПОВ ГРУПП КРОВИ СИСТЕМЫ ABO У ДЕТЕЙ С Н. PYLORI ИНФЕКЦИЕЙ

Группы крови Н. pylori инфекция Практически здоровые дети (п = 1057)

хронический гастродуоденит (п=93) язвенная болезнь (и — 132) всего (п = 225) абс. число %

абс. число % абс. число % абс. число %

0(1) 33 35,5 60 45,5 93 41,3 341 22,26

А (II) 36 38,7 33 25 69 30,6 303 28,67

В (III) 18 19,3 27 20,4 45 20 317 29,9

AB (IV) 6 6,5 12 9,09 18 8 96 9,08

Изучение роли резус-фактора среди пациентов с Н. pylori инфекцией и ее различными клиническими формами не выявило каких-либо межгрупповых различий (р > 0,05), также не было выявлено связи при межгрупповом сравнении и в тесте отношения шансов. Это доказывает, что резус-фактор не является фактором риска развития ЯБ у детей с Н. pylori инфекцией.

Нами проведено исследование HLA антигенов I класса (локусов А и В) у 120 детей с Н. pylori инфекцией, из них 56 детей с ЯБ (включая ЯБЖ) и 64 ребенка с ХГД/ХГ без язвы. Наряду с исследованием HLA антигенов I класса нами было проведено исследование HLA антигенов II класса (локусы HLA DRB1 и HLA DQB1) у 162 детей с Н. pylori инфекцией, из них 76 детей с ЯБ (включая ЯБЖ) и 86 детей с ХГД/ХГ без язвы. Группой контроля служили 96 детей без

H. pylori инфекции, что доказывалось негативными результатами дыхательного «Хелик-теста» и/или гистологическим исследованием.

Ассоциации HLA антигенов с Н. pylori инфекцией были оценены нами с помощью теста отношения шансов для выявления факторов риска инфицирования Н. pylori и формирования клинических исходов инфекции. Данные представлены в таблице 2.

Таблица 2

АССОЦИИРОВАННОСТЬ HLA АНТИГЕНОВ IИII КЛАССОВ С ИНФИЦИРОВАНИЕМ Н. PYLORI

Антиген Отношение шансов 95% доверительный интервал

А09 10,122 2,345-43,678

А10 20,233 1,184-345,789

А19 50,415 3,049-833,447

А28 22,103 1,299-375,982

В05 8,967 1,146-70,134

В14 8,113 1,028-63,995

DQB1*03 3,515 1,308-9,445

DQB1*05 1,632 1,025-2,599

Таким образом, наиболее значимыми факторами риска инфицирования Н. pylori в изучаемой нами группе детей являются HLA антигены А09, AI О, А19, А28. Это свидетельствует о том, что данные гены являются генами-кандидатами, предрасполагающими к инфицированию Н. pylori.

Данные о связи HLA антигенов с предрасположенностью к развитию Ж в группе детей, инфицированных Н. pylori, представлены в таблице 3.

Таблица 3

АССОЦИИРОВАННОСТЬ HLA АНТИГЕНОВ С ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬЮ К РАЗВИТИЮ ЯБ СРЕДИ ДЕТЕЙ, ИНФИЦИРОВАННЫХ Н. PYLORI

Антиген Отношение шансов 95% доверительный интервал

В35 0,284 0,118-0,669

DRB1*08 0,220 0,033-1,099

DRB1*09 7,246 0,853-164,300

DRB1*15 0,486 0,242-0,968

DQB1*02 2,139 1,155-3,971

Очевидно, что специфичность HLA гена DQB1*02 является фактором риска развития ЯБ у детей с Н. pylori инфекцией, а антиген В35 является протективным.

Данные о связи HLA антигенов с предрасположенностью к развитию ЯБЖ/ЯБДК представлены в таблице 4.

Таблица 4

АССОЦИИРОВАННОСТЬ HLA АНТИГЕНОВ IИII КЛАССОВ С ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬЮ К ФОРМИРОВАНИЮ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Антиген Отношение шансов 95% доверительный интервал

А09 10,813 2,155-73,223

А10 15,812 0,882-283,353

А19 28,96 1,672-501,407

A2S 13,46 0,742-244,480

В14 10,531 1,234-239,230

В15 10,531 1,234-239,230

В17 13,46 0,742-244,480

DRB1*17 3,858 1,556-9,849

Основываясь на представленных в таблице 4 данных, можно сделать вывод о том, что в качестве факторов риска формирования ЯБ у детей с Н. pylori инфекцией в сравнении с группой неинфицированных детей выступают антигены I класса АО9, А19, В14, В15 и специфичность HLA DRB 1*17.

Учитывая простоту, доступность и потенциальную важность быстрых иммунохроматографических серологических тестов для практического здравоохранения, нами было предпринято исследование диагностической ценности распространенного и популярного теста «Assure® Н. pylori rapid test» (производство Genelabs Diagnostics S.A., Женева, Швейцария) у 25 пациентов из числа исследуемых детей. В качестве «золотого стандарта» была использована гисто-бактериоскопия СОЖ с окраской по Giemsa. У пациентов осуществлялся забор 2,5 pi цельной крови из пальца, кровь вносилась в специальное «окно» в планшете и через 15 минут читался результат. По данным бактериоскопии в исследуемой группе было 18 Н. pylori-позитивных пациентов и 7 Н. pylori-негативных пациентов. Образец крови дал позитивный результат у 13 пациентов с доказанной Н. pylori инфекцией (5 ложнонегативных результатов) и нега-

тивный результат у 6 Н. pylori-негативных пациентов (1 ложнопозитивный результат). Чувствительность теста составила 72,2%, а специфичность - 85,8%. Прогностическая ценность положительного результата составила 92,85%, прогностическая ценность отрицательного результата - 54,5%, а диагностическая эффективность - 76%. Таким образом, «Assure® Н. pylori rapid test» показал более низкую информативность в сравнении даже с уреазным тестом, чувствительность и специфичность которого согласно ранее проведенным нами исследованиям составили 86,9 и 100% соответственно (АЛ. Nijevitch et al., 1999).

Учитывая недостаточную диагностическую ценность данного теста, нами проведено определение уреазной активности желудочного содержимого (УЖС) у детей с Н. pylori инфекцией, основанное на расчете активности уреазы по уровню аммиака и мочевины в желудочном содержимом (ЖС) и характеризующееся 91% чувствительностью и 100% специфичностью у взрослых пациентов (А.О. Mokuolu et al., 1997). Уреазная активность определялась по формуле:

-АммиакЖС- Данный метод в педиатрической практике ранее

Аммиак ЖС+2 х Мочевина ЖС

не использовался.

Нами было обследовано 67 детей (19 мальчиков и 48 девочек; средний возраст 11,5±2,88 года, границы - 8-15 лет). Из числа исследуемых Н. pylori инфекция была подтверждена у 55 пациентов, у остальных был обнаружен неспецифический (идиопагический) ХГ, не связанный с Н. pylori инфекцией (В. Dahms et al., 1993). Среднее значение УЖС у детей с Н. pylori инфекцией составило 4,18±1,98 (границы - 0,28-8,6), а в Н. pylori - негативной группе -0,107±0,069 (границы 0,017-0,28) (р < 0,001). Между максимальным показателем УЖС у Н. pylori-негативных пациентов и минимальным показателем у Н. pylori-позитивных пациентов нами отмечен перекрест значений у одного пациента. Это позволяет оценить чувствительность теста 96,4%, а специфичность - 92,3% при использовании произвольного значения cut-off 0,3 (среднее значение УЖС у Н. pylori-негативных пациентов ± 2 стандартных отклонения). Прогностическая ценность положительного результата составила 98,2%, а прогностическая ценность отрицательного результата — 85,7%. Диагностическая эффективность метода составила 95,7%.

Учитывая, что определение субстрата и продукта гидролиза мочевины в ЖС как метода детекции Н. pylori ограничено мы разработали индекс инверсии мочевины (ИИМ): Мочевина СкР (патент РФ № 2189592). Нами было об-Аммиак ЖС

следовало 78 пациентов (23 мальчика и 55 девочек в возрасте от 5 до 17 лет). Среднее значение ИИМ в группе детей с Н. pylori инфекцией составило 5,12±0,389 (разброс значений 0,23-10,64), а у Н. pylori-негативных детей -85,602±17,454 (разброс значений 28,94-334,16) (р < 0,0001). Между максимальными показателями ИИМ у детей с Н. pylori инфекцией и минимальными показателями ИИМ у детей Н. pylori-негативных детей перекрест значений отсутствует. Это позволяет оценить специфичность ИИМ в данной небольшой группе пациентов в 100%. Чувствительность теста была равна 95,0%. Прогностическая ценность положительного результата была равна 100%, а прогностическая ценность отрицательного результата - 87,5%. Диагностическая эффективность метода составила 96,2%.

Нами предпринято исследование с целью оценить возможность применения тест-системы «ХеликоБест - антитела» (ЗАО «Вектор-бест», Новосибирск) в диагностике Н. pylori инфекции у детей с гастродуоденальными заболеваниями. В нем участвовали 136 детей с Н. pylori инфекцией в возрасте от 5 до 17 лет, из них 62 пациента с Ж (52 ребенка с ЯБДК, 10 детей с ЯБЖ) и 74 ребенка с ХГД/ХГ. Дети с ЯБЖ и ЯБДК были объединены в одну группу.

Положительные результаты теста (от сомнительных до резко положительных) были получены у 70 (51,4%) детей, из них у 28 (37,8%) детей с ХГД/ХГ, от общего числа детей с ХГД/ХГ и у 42 (67,7%) детей от общего числа больных ЯБ с ЯБ (ЯБДК/ЯБЖ). Таким образом, присутствие антител к CagA- антигену было чаще ассоциировано с ЯБ, нежели с ХГД/ХГ (р < 0,0001, тест Фишера). У 6 пациентов результаты теста были расценены как сомнительные (0,197-0,219), у 2 - как слабоположительные (0,321 - 0,434), у оставшихся - как резкоположительные (0,997-3,97). Таким образом, чувствительность теста составила 98%, специфичность - 96,4%. Прогностическая ценность положительного результата составила 96,1%, прогностическая ценность отрицательного результата- 98,1%, диагностическая эффективность - 97,1%.

Титр антител к CagA-антигену у пациентов с Н. pylori инфекцией коррелировал с возрастом пациента (г = 0,374, р < 0,05), шкалой морфологически определяемой тяжести гастрита (г = 0,629, р < 0,001), степенью обсемененности СОЖ бактериальными телами Н. pylori, определяемой морфологически (г = 0,539, р < 0,001). Не отмечено корреляции титра антител со шкалой выраженности симптомов (г = 0,07, р > 0,05) и продолжительностью жалоб у пациентов с Н. pylori инфекцией (г = -0,06, р > 0,05). У пациентов с ЯБ величина титра антител не коррелировала со шкалой выраженности симптомокомплекса (г = 0,017, р > 0,05) и продолжительностью жалоб (г = -0,121, р > 0,05), но коррелировала со шкалой морфологической тяжести ХГ (г = 0,698, р < 0,001). У пациентов с Н. pylori-ассоциированными ХГД/ХГ титр антител к CagA также не коррелировал со шкалой выраженности симптомокомплекса (г = 0,08, р > 0,05) и продолжительностью жалоб (г = 0,009, р > 0,05), но так же, как и у пациентов с ЯБ, коррелировал со шкалой морфологических проявлений тяжести ХГ (г = 0,573, р < 0,01).

Исследование факторов патогенности проведено у 112 пациентов, из них 73 ребенка с ХГД/ХГ и 39 детей с ЯБ. CagA-антиген был идентифицирован у 53 (47,3%) пациентов в изучаемой популяции, из них у 24 детей с ХГД/ХГ и у 29 детей с ЯБ (табл. 5).

Таблица 5

РЕЗУЛЬТАТЫ ГЕНОТИПИРОВАНИЯ ПО ГЕНАМ CAGA, ICE Al ИICEA2, ВАВА2 И СУБТИПАМ VACA-ГЕНА У ПАЦИЕНТОВ С ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Генотип Пациенты с ХГД/ХГ (n = 73) Пациенты сЯБ (n = 39) Хг-тест Р Отношение шансов 95% доверительный интервал

CagA 24 (32,9%) 29 (74,4%) 15,922 <0,001 0,169 0,07 0,403

VacASl 33 (45,2%) 29 (74,4%) 7,602 0,002 0,285 0,111 0,72

VacA S2 40 (54,8%) 10(25,6%)

VacA ml 26 (35,6%) 6 (15,4%) 4,155 0,02 3,043 1,038 9,322

VacA m2 47 (64,4%) 33 (84,6%)

Ice Al 58 (79,5%) 24(61,5%) 3,296 0,034 2,417 0,941 6,238

Ice A2 15 (20,5%) 15 (38,5%)

Bab A2 26 (35,6%) 29 (74,4%) 13,756 <0,001 0,191 0,073 0,489

Очевидно, что у пациентов с ЯБ чаще определяются генотипы CagA, VacA SI, Vac А ш2 и BabA2. Однако в качестве фактора риска развития ЯБ может рассматриваться только VacA ш2-субтип, a VacA ml-субтип может рассматриваться в качестве гена - «протектора» развития ЯБ в изучаемой нами группе детей.

Присутствие CagA-reHa в генотипе Н. pylori не сопровождается увеличением плотности колонизации СОЖ хеликобактериями как при ЯБ, так и при ХГД/ХГ у детей в изучаемой группе. В то же время как при ЯБ, так и при ХГД/ХГ при инфицировании CagA-позитивным штаммом отмечаются более выраженные признаки хронического воспалительного ответа в СОЖ (р < 0,001) и усиление активности воспалительного процесса (р=0,005). При сопоставлении присутствия CagA-reHa с другими морфологическими признаками воспалительного процесса в СОЖ в группах детей с ЯБ и ХГД/ХГ было j установлено, что у пациентов с ЯБ имеются существенные различия в морфологической картине СОЖ (активность воспалительного процесса) в зависимости от выделения CagA-позитивного или CagA-негативного штамма (р < 0,001). В то же время у детей с ХГД/ХГ при обнаружении CagA-rena в СОЖ определяются более выраженные атрофические изменения (р = 0,046) и более частое присутствие эрозий СОЖ (р = 0,02).

Аллельные субгипы сигнального региона VacA-rena не связаны с плотностью колонизации СОЖ Н. pylori, однако субтип VacA SI тесно коррелирует с тяжестью воспалительных изменений СОЖ в группе детей с ЯБ (р = 0,009). У больных как с ЯБ, так и с ХГД/ХГ отмечена тесная статистическая связь между присутствием аллеля VacA SI и активностью воспалительного процесса в СОЖ (соответственно р = 0,005 ир = 0,001). При сопоставлении присутствия субтипов VacA SIh S2 в геноме Н. pylori с присутствием других признаков воспалительного процесса в СОЖ (атрофия, кишечная метаплазия, присутствие лимфоидных фолликулов и эрозий) связи между генотипом и морфологической картиной СОЖ не найдено.

Связи между плотностью колонизации Н. pylori, тяжестью воспалительного процесса в СОЖ и присутствием субтипов срединного региона УасА-гена | выявить не удалось. В то же время в группе детей с ХГД/ХГ присутствие гено- !

типа VacA ml было тесно ассоциировано с активностью воспалительного процесса в СОЖ (р = 0,0017). В группе детей с ЯБ такой связи не наблюдалось. Нами также не было отмечено связи между обнаружением в СОЖ признаков атрофии, кишечной метаплазии и лимфоидных фолликулов и присутствием субтипов срединного региона.

1сеА1ЛсеА2 генотипы не связаны с тяжестью воспалительного процесса в СОЖ и его «активностью». Наряду с этим в группе изучаемых нами больных с Н. ру1оп-ассоциированными ХГД/ХГ была обнаружена тесная связь между плотностью колонизации СОЖ хеликобактериями и генотипом IceAl (р = 0,019). Этого феномена в группе больных с ЯБ зарегистрировано не было. Также не было отмечено связи между присутствием в СОЖ атрофии, кишечной метаплазии, эрозии и лимфоидных фолликулов и присутствием IceAl- и 1сеА2-генов.

Нами не выявлено связи между наличием ВаЬА2-гена и плотностью колонизации СОЖ Н. pylori. В то же время у больных обеих групп (ЯБ и ХГД/ХГ) отмечена тесная взаимосвязь между присутствием ВаЬА2-гена и тяжестью воспалительной мононуклеарной инфильтрации СОЖ (соответственно р = 0,045 ир= 0,005). В фуппе больных с ХГД/ХГ отмечена связь между детекцией ВаЬА2 и активностью воспалительного процесса в СОЖ (р < 0,001). Такой связи в группе детей с ЯБ не зарегистрировано. Также мы не смогли найти связи между присутствием в СОЖ эрозий, лимфоидных фолликулов, кишечной метаплазии и атрофии и присутствием ВаЬА2-гена.

Наряду с генами, кодирующими продукцию факторов вирулентности, нами было проведено генотипирование 23S рРНК-гена, ответственного за устойчивость Н. pylori к антибиотикам макролидного ряда (в первую очередь к кларитромицину), и генотипирование rdxA-гена, ответственного за устойчивость Н. pylori к препаратам нитроимидазольного ряда (в первую очередь к метронидазолу и тинидазолу). Нами было исследовано 92 штамма на присутствие делегированного rdxA-гена и A2142G и A2143G мутаций 23 S рРНК-гена. Присутствие так называемого «wild» типа Н. pylori (без мутации 23S рРНК-гена) было обнаружено у 75 (81,5%) детей. Присутствие мутации A2143G было выявлено у 11 (11,9%) детей, а наличие мутации A2142G - у 6 (6,5%) детей. Таким образом, наличие мутаций генов 23SpPHK обнаружено у 17 (18,5%) детей.

Наличие делегированного rdxA-гена обнаружено у 43 (46,7%) детей. Комбинация двух мутаций в генах (делеция rdxA-гена, мутация A2143G (6 штаммов) и/или мутация A2142G (3 штамма)), ассоциированных с полирезистентностью Н. pylori к метронидазолу и кларитромицину, была отмечена у 9 (9,8%) штаммов.

Одной из задач данного исследования была оценка эффективности различных схем эрадикационной терапии, которая была проведена у 305 пациентов из числа обследуемых детей (98,7%). В исследовании были использованы 7 схем лечения, в том числе 2 стандартные схемы тройной терапии на основе КСВ, 2 стандартные схемы тройной терапии на основе ингибитора протонной помпы (ИНН) (омепразол) и 3 оригинальные пилотные схемы. Одна из них представляла собой тройную терапию на основе КСВ, а две схемы были квад-ротерапевтическими и наряду с КСВ включали ИПП (омепразол или рабепра-зол). В связи с высокой распространенностью у детей штаммов Н. pylori, первично резистентных к метронидазолу и кларитромицину, в пилотных схемах тройной и квадротерапии вместе с КСВ были использованы фуразолидон и антибиотики рифаксимин и доксициклин, не включенные в протокол «Рекомендаций по диагностике и лечению инфекции Н. pylori у детей при хронических заболеваниях ВОПТ» (ПЛ. Щербаков и соавт., 2001). С учетом возрастных ограничений в эти группы были включены пациенты в возрасте 12 лет и старше; Интерес к этим препаратам сегодня высок в Европейских странах, и они широко применяются для лечения взрослых пациентов с Н. pylori инфекцией (G. Gammarota et al., 2004; R. Cianci et al., 2006).

Комплайенс оценивался как превосходный, если пациент выполнял более 90% рекомендаций по предписанному протоколу лечения, хороший, если более 80%, и плохой, если пациент выполнял менее 80% предписанных врачом рекомендаций (R. Malekzadeh et al., 2000). Дизайн схем представлен в таблице 6.

Традиционную эрадикационную тройную терапию на основе КСВ получили 108 детей (67 девочек и 41 мальчик), средний возраст 13,2±0,9 года), образовавшие 2 группы: 1-я - 73 ребенка, получавшие КСВ/нифуратель/амоксициллин (ВНА) и 2-я - 35 детей, получавшие КСВ/фуразолидон/амоксициллин (ВФА). Обе группы не различались между собой по полу и возрасту.

Таблица 6

ЭРАДИКАЦИОННЫЕ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ В ИССЛЕДОВАНИИ

Состав схемы Число пациентов (п = 305) Продолжительность лечения, дни

Традиционные схемы, основанные на КСВ: КСВ (8мг/кг/день)+ нифуратель (15 мг/кг 2 раза в день) + амоксициллин (50 мг/кг/день) 73 10

КСВ (8 мг/кг/день) + фуразолидон (20 мг/кг/день) + амоксициллин (50 мг/кг/день) 35 10

Традиционные схемы, основанные на ИПП: омепразол (1 мг/кг/день) + фуразолидон (20 мг/кг/день) + амоксициллин (50 мг/кг/день) 31 10

Омепразол (1 мг/кг/день) + метронидазол (40 мг/кг/день) + амоксициллин (50 мг/кг/день) 43 10

Оригинальные пилотные схемы: КСВ (8 мг/кг/день) + рифаксимин (800 мг/день) + фуразолидон (20 мг/кг/день) 36 10

Рабепразол (1мг/кг/день) + КСВ (8 мг/кг/день) + рифаксимин 800 мг/день + амоксициллин (50 мг/кг/день) 41 КСВ и рабепразол назначались на 14 дней, остальные препараты - на 10 дней

Омепразол (1 мг/кг/день) + КСВ (8 мг/кг/день) + доксициклин (200 мг/день)+ фуразолидон (20 мг/кг/день) 46 КСВ и омепразол назначались на 14 дней, остальные -на 10 дней

Обе группы состояли из больных с ХГД/ХГ. Эрадикадия Н. pylori была достигнута в группе ВНА у 63 из 73 (86,3%) детей. Нарушителей протокола в данной группе детей не было зарегистрировано, ксомплайенс более 90% отмечен у всех пациентов данной группы. У всех детей (100%) отмечалось почернение стула, потемнение языка - у 41 (56,1%) ребенка и потемнение мочи -у 71 (97,2%) пациента, связанные с экскрецией висмута и гопрофурановых со-

единений через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) и уринарный тракт. У 4 (5,4%) детей отмечались слаба* тошнота, апорекст, утомляемость -у 1 (1,4%), слабовыраженная аллергическая сыпь в области туловища и ягодиц -у 2 (2,7%) детей. Ни один пациент курса лечения не прервал. На контрольное обследование пришли все пациенты. Показатели all-patients-treaied анализа (АРТ-тест) составили 86,3% (95% доверительный интервал (ДИ): 78,2-94,3). Аналогичными были показатели intention-to-treat анализа (ITT-тест) и per protocol анализа (РР-теста) (86.3%). В группе ВФА эрадикация была достигнута у 28 из 35 (80%) детей. Нарушителей протокола было 2 (у обоих комплайенс был расценен как плохой - выполнение менее 80% рекомендаций врача). У остальных детей (94,2%) комплайенс был расценен как хороший (> 80%) и превосходный (> 90%). Побочные явления в данной группе регистрировались чаще. Наряду с почернением стула (100% детей), потемнением мочи (100% паци- ■ ентов) и потемнением языка у 18 (51,4%) детей в ВФА-группе отмечались ела- : бость и анорексия - у 8 (22,8%) детей, металлический привкус во рту -у 3(8,6%), головная боль - у 4 (11,4%), тошнота - у 10 (28,5%), рвота -у 1 (2,85%) пациента и аллергическая сыпь - у 3 (8,57%) детей. Тошнота и рвота у 1 пациента были настолько сильными, что он прервал лечение и был исключен из дальнейшего исследования. Еще один пациент, принимавший лечение, не явился на контрольный осмотр и поэтому результаты эрадикации Н. pylori у него не известны. Оба этих пациента продемонстрировали низкий комплайенс (> 80%), вызванный плохой переносимостью лечения.

Таким образом, АРТ-тест продемонстрировал результат - 84,8% (95% ДИ: 72,3-97,2), РР-тест - 84,8% (95% ДИ: 72,3-97,2), ITT-тест - 80,0% (95% ДИ: 66,5-93,5). Следует отметить, что обе традиционные схемы тройной терапии на основе КСВ являются высокоэффективными в лечении Н. pylori инфекции у де-. тей (ITT ВНА 86,3% против ITT ВФА 80,0%), однако комбинация ВНА существенно отличается от ВФА более низкой частотой развития побочных эффектов. Низкая частота побочных эффектов обеспечивает высокий комплайенс схемы ВНА и высокие показатели эрадикации Н. pylori, что позволяет рассматривать ее как терапию выбора при Н. pylori инфекции в детском возрасте.

Таким образом, традиционные схемы, основанные на комбинации КСВ, нитрофурановых препаратов и амоксициллина, характеризуются достаточно высокой эффективностью. В то же время у большинства детей, получавших данные режимы лечения, отмечалась высокая частота побочных реакций, особенно при применении фуразолидона.

Схемы, основанные на базисном препарате 111 111, стали особенно популярны после появления рекомендаций Маастрихт II, утвердивших данный вид лечения как основной вариант инициальной тройной эрадикационной терапии. Рост устойчивости Н. pylori к метронидазолу и кларитромицину в мире привел к тому, что эффективность схем тройной терапии Н. pylori у детей, основанных на ИПП, в отдельных регионах РФ снизилась до 14% (Е.А. Корниенко, Н.И. Паролова, 2006). Традиционную эрадикационную терапию на основе ИПП (омепразола) получили 74 ребенка (41 девочка и 33 мальчика, средний возраст 11,02±0,4 года), образовавшиеся 2 группы: 1-я - 43 ребенка, получавшие омеп-разол/метронидазол/амоксициллин (ОМА) и 2-я - 31 ребенок, получавший омепразол/фуразолидон/амоксициллин (ОФА). Обе группы не различались между собой по полу и возрасту. Они были образованы пациентами с ХГД/ХГ (29 детей) и ЯБДК (45 детей).

Эрадикация Н. pylori достигнута в группе ОМА у 31 (72,9%) пациента. Нарушителей протокола в группе было 3 пациента (комплайенс у всех оценен как плохой < 80%). Побочные реакции в виде нарушения вкусовой чувствительности и присутствия металлического привкуса во рту отмечены у 5 (11,6%) детей, диарея - у 4 (9,3%), снижение аппетита - у 4 (9,3%), головная боль -у 3 (6,9%), тошнота - у 3 (6,9%) детей, рвота - у I (2,3%), аллергическая сыпь -у 1 (2,3%) ребенка. Трое детей прервали лечение на 4-6-й день в связи с выраженной головной болью и тошнотой, а также рвотой (у 1 ребенка).

При контрольной ФЭГДС у 2 детей с несостоявшейся эрадикацией отмечены прогрессирование ХГ (эндоскопические признаки развившегося воспаления тела желудка), а у 1 ребенка - множественные неполные и геморрагические эрозии привратника и язвенный кратер в луковице двенадцатиперстной кишки диаметром 5 мм. Всем этим детям была проведена повторная квадротерапия с рабепразолом, КСВ, рифаксимином, амоксициллином. Инфекция была изле-

чена у одного пациента, а оставшиеся двое не явились на контрольный осмотр в клинику, поэтому мы не имели возможности получить информацию о качестве эрадикации. Суммируя результаты проведенной терапии, можно отметить следующее: АРТ-тест показал результат 75,6% (95% ДИ: 62,2-89,0), РР-тест -77,5% (95% ДИ: 64,3-90,7) и ITT-тест - 72,9% (95% ДИ: 58,4-85,7). В группе ОФА эрадикация достигнута у 17 (54,8%) детей. Нарушителей протокола в подгруппе было 3 (у всех комплайенс оценен как плохой > 80%). Отмечены побочные явления: потемнение мочи у 30 (96,7%) детей, тошнота - у 4 (12,9%) детей, снижение аппетита - у 4 (12,9%) детей, диарея - у 3 (9,6%) детей, горечь и металлический привкус во рту - у 2 (6,4%) детей, головная боль - у 1 (3,2%) ребенка, аллергическая сыпь - у 1 (3,2%) ребенка. Лечение прервал 1 ребенок : в связи с выраженной тошнотой и головной болью и был исключен из исследования. На контрольный осмотр не явились 3 пациента, включая 1 ребенка, пре- j рвавшего лечение, и 2-х нарушителей протокола.

АРТ-тест показал результат эрадикации 60,7% (95% ДИ: 42,3-79,1), РР-тест -62,9% (95% ДИ: 44,5-81,3) и ITT-тест - 54,8% (95% ДИ: 36,9-72,6). Подводя итоги лечения указанными традиционными схемами тройной терапии, основанными на ИПП, следует отметить неудовлетворительные результаты лечения и достаточно большое число побочных реакций, побуждающих часть пациентов вынужденно прервать лечение и продемонстрировать низкий показатель комплайенса

Учитывая полученные нами данные о высоком уровне резистентности и недостаточной эффективности ряда традиционных схем, нами были разработаны и предложены оригинальные пилотные схемы эрадикационной терапии, примененные у 123 детей (24 девочки и 99 мальчиков, средний возраст 14,3±0,9 года). Из них ЯБЖУЯБДК были представлены у всех 123 детей (100%). Пилотные исследования разделили пациентов на 3 группы:

1-я группа - 36 детей (из них 19 детей с ЯБЖ), получившие лечение в режиме тройной терапии на основе КСВ/фуразолндон/рифаксимин (ВФР);

2-я группа - 46 детей (из них 5 пациентов с ЯБЖ, в том числе 2 детей | с сочетанной локализацией язвы), получившие квадротерапевтическую схему ! с включением омепразола /КСВ/доксициклина/фуразолидона (ОВДФ); j

3-я группа - 41 ребенок (из них - 3 пациента с ЯБЖ), которым мы рекомендовали квадротерапевтичеекую схему, состоящую из рабепразола/ КСВ/ рифаксимина/ амоксициллина/ (РпВРА). Пациенты всех трех групп не различались между собой по возрасту и полу.

Больные, получавшие тройную терапию на основе КСВ в комбинации с фуразолидоном и рифаксимином (ВФР), продемонстрировали величину эради-кации, эквивалентную 80,5%. Нарушителей протокола в данной группе не было (комплайенс у всех детей был расценен как превосходный > 90% и хороший > 80%). Побочные явления проявлялись появлением черного стула у всех детей (100%), потемнением мочи - у 33 (91,6%) детей, потемнением языка -у 8 (22,2%) детей, слабостью и снижением аппетита-у 2 (5,5%) детей. Все пациенты этой группы явились на контрольный осмотр через 4-6 недель. Результаты АРТ-теста составили 80,5% (95% ДИ: 67,3-93,7); РР-теста - 80,5% (95% ДИ:

67.3-93,7) и аналогичные результаты ITT-теста. Язвенные дефекты по данным контрольной ФЭГДС зажили у всех пациентов (у 3 отмечалась стадия красного рубца, у остальных - без рубца) независимо от наступления эрадикации.

У пациентов, получавших квадротерапевтичеекую схему, основанную на комбинации омепразола, КСВ, фуразолидона и доксициклина (ОВДФ), эради-кация была достигнута в 86,9% случаев (40 детей). Нарушений протокола отмечено не было (комплайенс у всех детей, за исключением 1 пациента, был расценен как превосходный > 90% и хороший > 80%). Побочные реакции в виде головной боли и тошноты заставили вышеуказанного пациента прервать лечение и заменить фуразолидон на нифуратель, после чего курс лечения был завершен при отсутствии побочных явлений. Однако указанный пациент в течение 6 недель после завершения лечения на контрольный осмотр не явился. Практически у всех детей отмечалось почернение стула (100%), у 5 (10,8%) - потемнение языка, потемнение мочи-у всех 46 детей (100%). У 7 (15,2%) детей отмечалась слабость и отсутствие аппетита, 4 (8,6%) ребенка отмечали умеренную тошноту, 3 (6,5%) - диарею, 1 (2,1%) ребенок - слабовыраженную аллергическую сыпь, не потребовавшую отмены курса лечения и купированную применением антигистаминных препаратов. Результаты АРТ-теста составили 88,8% (95% ДИ:

79.4-98,2), РР-теста - 88,8% (95% ДИ: 79,4-98,2), а ITT-теста - 86,9% (95% ДИ:

76,9-96,8). Язвенные дефекты согласно данным контрольной ФЭГДС зажили у всех (100%) пациентов независимо от достижения эрадикации. Лишь у одного пациента отмечалось образование нежного плоского рубца (стадия «красного рубца» при ФЭГДС).

У пациентов, получавших квадротерапевтическую схему, состоящую из рабепразола, КСВ, амоксициллина и рифаксимина (РпВРА), эрадикация достигнута в 87,8% случаев (36 детей). Нарушителей протокола среди пациентов не было (комплайенс расценен как превосходный > 90% у всех пациентов данной группы). Побочные реакции отмечены у всех детей: почернение стула (100%), потемнение языка - у 9 (21,9%) детей, умеренный метеоризм -у 2 (4,8%) детей, 1 пациент в течение 6 недель после завершения курса терапии не явился на контрольное обследование на обнаружение Н. pylori, в связи с чем оценить эффективность эрадикации у него было невозможно. Показатель АРТ-теста составил в данной группе 90,0% (95% ДИ: 80,6-99,4), РР-теста - 90,0% (95% ДИ: 80,6-99,4) и 1ТТ-тесга 87,8% (95% ДИ: 77,6-98,0). Язвенные дефекты зажили у всех пациентов ко дню контрольного осмотра на ФЭГДС. Дефект зажил с образованием нежного плоского рубца у 8 (19,5%) детей с состоявшейся эрадикацией и у 28 (68.2%) детей без рубца при наличии состоявшейся эрадикации. В то же время у 3 (7,3%) детей с несостоявшейся эрадикацией заживление произошло с негрубым рубцом (эндоскопический феномен «красного рубца») и у 2 (4,8%) детей без эрадикации Н. pylori язвы зажили без рубца.

Подводя итог вышеизложенной информации, следует отметить, что в группе пилотных схем наиболее эффективной оказалась схема, сочетающая рабепразол/КСВ/амоксициллин и рифаксимин (ITT - 87,8%). Близкий результат показала комбинация омепразола, КСВ, фуразолидона и доксициклина (ITT -86,9%). Наряду с высокой эффективностью обеих схем квадротерапии следует подчеркнуть, что РпВРА-комбинация обладает превосходной переносимостью, практически не вызывая побочных эффектов, и обеспечивает высокий комплайенс в сравнении с ОВДФ-комбинацией. Хорошая переносимость отмечена при применении тройной терапии, содержащей рифаксимин (ВФР), однако данная схема лечения демонстрировала более низкие показатели эрадикации (ITT - 80,5%).

Забор крови для получения сыворотки крови и определения концентрации висмута в ней осуществлялся натощак до начала приема ребенком препарата КСВ. Контрольный забор сыворотки крови проводился на следующий день после приема последней таблетки КСВ. Забор крови был проведен у 25 детей (из них 10 детей с ЯБ и 15 детей с ХГД из числа пациентов в изучаемой группе). Индивидуальные колебания уровня висмута до начала лечения составляли от 24 до 65 мкг/л (в группе детей с ХГ - от 24 до 65 мкг/л, в группе детей с ЯБ -от 26 до 47 мкг/л). После завершения курса лечения индивидуальные колебания концентрации висмута в сыворотке крови составили от 27 до 94 мкг/л (в группе детей с ХГ - от 29 до 94 мкг/л, в группе детей с ЯБ - от 28 до 89 мкг/л). Данные представлены на рис. 1.

Число детей

10

10-1 9 8 7 6 5 4 3 2 1-

SSSSSS

21-30 мкг/л 31-40 мкг/л 41-50 мкг/л 51-70 мкг/л 71-100 мкг/л Концентрация висмута

Рис. 1, Индивидуальные концентрации висмута после лечения

Таким образом, ни в одном случае прием коллоидного субцитрата висмута у детей не превышал пограничный уровень ПДК - 100 мкг/л, за пределами которого концентрация висмута может быть расценена как небезразличная для здоровья пациента (L.A. Tillman et а!., 1996).

Оценка результатов с помощью теста отношения шансов позволила выделить в качестве предикторов успешной эрадикации Н. pylori CagA-ген, ВаЬА2-ген и 1сеА1-ген. В случае присутствия в геноме Н. pylori генов CagA и ВаЬА2 в изучаемой нами группе детей (п = 41), получавших тройную терапию (ВНА), эрадикация наступила в 100% случаев (табл. 7).

Таблица 7

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ С ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В ЗАВИМОСТИ

ОТ ГЕНОТИПИРОВАНИЯ ШТАММОВ Н. PYLORI

Факторы вирулентности Число детей Состоявшаяся эрадикация Несостоявшаяся зрадикация х2 Р Отношение шансов 95% доверительный интервал j

CagA+ 19 19 0 7,075 0,0039 22,862 1,218-428,945

CagA- 22 14 8

VacASl 18 17 1 2,55 0,055 7,438 0,824-67,36

VacA S2 23 16 7

VacA mi 20 15 5 0,22 0,319 0,5 0,102-2,44

VacA m2 21 18 3

Ice Al 27 22 5 0,037 0,423 1,2 1,241-5,966

IceA2 14 11 3

BabA2+ 18 18 0 6,24 0,0062 20,29 1,082-380,27

BabA2- 23 15 8

Подводя итог полученным в ходе нашего исследования данным и их обсуждению, мы предлагаем следующий алгоритм диагностических манипуляций и лечебных мероприятий у детей с хроническими гастродуоденальными заболеваниями, ассоциированными с П. pylori (рис. 2). Применение указанного алгоритма необременительно для лечащего врача, вместе с тем предложенные методы диагностики Н. pylori инфекции экономичны, специфичны и малоинва-зивны, а терапевтические схемы эффективны и безопасны.

Неинвазивные методы: индекс инверсии мочевины, уреазная активность в желудочном содержимом

Рис. 2. Алгоритм диагностики и лечения Н. ру1оп-ассоциированпых гастродуоденальных заболеваний у детей

* - При наличии противопоказаний к применению рифаксимина, доксициклина, ингибиторов протонной помпы возможно использование схем ВНА и ВФА

33

выводы

1. Факторами риска восприимчивости ребенка к Н. pylori инфекции являются HLA-антигены А09, А10, А19, А28, В05, В14, DQB1*03, DQB1*05.

2. Генетическими факторами риска развития язвенной болезни у детей сН. pylori инфекцией являются HLA-антигены А09, А19, В14, В15, и HLA DRB1* 17 и О (I) фенотип группы крови.

3. Тяжесть воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка ассоциирована с интенсивностью гуморального иммунного ответа организма к CagA- антигену Н. pylori и наличием CagA-, VacA SI- и BabA2- генов.

4. Разработанный нами малоинвазивный метод определения инверсии мочевины характеризуется высокой чувствительностью (95,0%) и специфичностью (100%). Разработанные нами диагностические критерии инфицирования H.pylori по уреазной активности желудочного содержимого, адаптированные к детскому возрасту, характеризуются высокой чувствительностью (96,4%) и специфичностью (92,3%). Иммунохроматографический «Assure ® Н. pylori rapid test» характеризуется недостаточно высокой чувствительностью (72,2%) при удовлетворительной специфичности (85,8%).

5. Пилотная десятидневная квадротерапевтическая схема на основе ра-бепразола и коллоидного субцитрата висмута с включением рифаксимина и амоксициллина характеризуется высоким уровнем эрадикации Н. pylori и низкой частотой побочных реакций.

6. Предикторами успешной эрадикации Н. pylori являются CagA-, BabA2- и IceAl- гены.

7. Мутация rdxA-гена, ответственная за резистентность Н. pylori к мет-ронидазолу, обнаружена у 46,7% штаммов Н. pylori. Мутации гена 23 S рРНК, связанные с резистентностью Н. pylori к кларитромицину, обнаружены у 18,47% штаммов Н. pylori.

8. Препараты коллоидного субцитрата висмута не вызывают накопления в крови токсических концентраций висмута (< 100 ng/L), в связи с чем могут быть рекомендованы в клинической практике в качестве базисных безопасных средств для лечения Н. pylori инфекции у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования развития язвенной болезни у детей, инфицированных Н. pylori, рекомендуется определять HLA-антиген и фенотип группы крови.

2. Для верификации Н. pylori инфекции у детей с гастродуоденальной патологией рекомендуется использовать малоинвазивные тесты обнаружения уреазной активности Н. pylori (индекс инверсии мочевины, определение уреаз-ной активности желудочного содержимого).

3. Для оценки патогенности Н. pylori целесообразно определять анти-CagA-антитела, наличие мутаций rdxA- и 23SpPHK-reHOB Н. pylori.

4. Для лечения Н. pylori инфекции у детей в качестве терапии I линии, а также при наличии мутаций rdxA- и 23SpPHK-reHOB Н. pylori целесообразно использовать разработанную нами оригинальную квадротералевтическую схему на основе коллоидного субцитрата висмута, рабепразола в комбинации с амоксицшшшом и рифаксимином.

5. На этапах первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи рекомендуется использовать разработанный нами лечебно-диагностический алгоритм.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нижевич А.А., Сатаев В.У., Мавзютов А.Р., Аюпов Н.М. Гастродуо-денальная патология у детей, ассоциированная с Helicobacter pylori, и ABO (Юг)-фенотип // Здравоохранение Башкортостана - 1993. - № 2. - С. 65-67.

2. Нижевич А.А., Ахметова Р.А., Сатаев В.У., Хамидуллина Ф.М., Мам-леев И.А. Helicobacter pylori и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у детей и подростков // Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства гинекологии: материалы конференции. - Киров, 1993. - С. 121-122.

3. Малиевский О.А., Нижевич А.А. Особенности лечения детей с желе-зодефицитной анемией, протекающей на фоне пилорического геликобактериоза // Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей: тезисы докладов 3 Международной конференции. - Дубна, 1994. - С. 188.

4. Нижевич А.А. Сероэпидемиология внутрисемейной заболеваемости пилорическим хеликобактериозом // Актуальные проблемы абдоминальной патологи у детей: материалы 2-й конференции. - М., 1994. -С. 13-14.

5. Нижевич А.А., Малиевский О.А., Сатаев В.У., Малиевский В.А. Частота геликобактерной инфекции у детей с железодефицитной анемией // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: материалы 2-й конференции.-М., 1994.-С. 14.

6. Нижевич А.А., Сатаев В.У., Мавзютов А.Р. Диагностика хеликобак-терной инфекции в детском возрасте // Актуальные вопросы педиатрии: материалы конференции. - Уфа, 1994. - С. 62.

7. Нижевич А.А., Мавзютов А.Р., Габидуллин З.Г. Иммунология гастро-дуоденальной патологии, ассоциированной с Helicobacter pylori // Здравоохранение Башкортостана. - 1994. - № 1. - С. 76-80.

8. Нижевич А.А., Малиевский О.А., Сатаев В.У., Огородникова И.Н., Ардуванова Г.М., Алпарова Р.Т., Булгакова Г.Р. Патоморфологическая характеристика патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей, больных сахарным диабетом // Эндокринные заболевания у детей и актуальные вопросы клинической педиатрии. - М., 1996. - С. 11.

9. Malievsky О.А., Nijevitch А.А. Iron deficiency anemia and Helicobacter pylori infection in childhood // Gaslini. - 1996. - Vol. 28. - P. 168-169.

10. Malievsky O.A., Nijevitch A.A. Helicobacter pylori infection in children with insulin-dependent diabetes mellitus // Hormone Research. - 1997. - Vol. 48, suppl. 2.-P. 212.

И. Нижевич А.А., Хамидуллина Ф.М., Ахметова P.А. Актуальные проблемы детской гастроэнтерологии на современном этапе // Новые технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы научно-практической конференции.-Уфа, 1997.-С. 83.

12. Нижевич А.А., Давлетов Э.Г., Тыртышная JI.B., Хамидуллина Ф.М., Еличева З.М., Усманова И.З. Helicobacter pylori - ассоциированная уреазная активность при гастродуоденальных заболеваниях у детей // Новые технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы научно-практической конференции. - Уфа, 1997. - С. 86-87.

13. Нижевич А.А., Тыртышная JLB., Сатаев В.У., Огородникова И.Н., За-малова В.А., Хамидуллина Ф.М. Амбулаторно-поликлиническая помощь детям с Helicobacter pylori - ассоциированной гастродуоденальной патологией // Новые технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы научно-практической конференции. - Уфа, 1997. - С. 87.

14. Нижевич А.А. Эндоскопические и морфологические аспекты эрозивного хеликобактерного гастрита у детей // Новые технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы научно-практической конференции. - Уфа,

1997.-С. 194-195.

15. Nijevitch A.A. Helicobacter pylori - dependent intragastric urea biodégradation in children: Diagnostic and pathogenetic importance // Acta Paediatr. Jpn. -

1998. - Vol. 40, № 2. - P. 122-130.

16. Нижевич A.A., Сатаев В.У., Хасанов Р.Ш., Мамлеев И.А. Является ли уреаза Helicobacter pylori причинным фактором язвообразования у детей? // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1998. -Т. 8, № 5 (приложение). - С. 224.

17. Нижевич А.А., Муталов А.Г., Хасанов Р.Ш., Сатаев В.У., Еличе-ва З.М., Мавзютов А.Р., Миронов П.И. Сравнительная эффективность различных тестов на определение уреазной активности при пилорическом хеликобак-териозе у детей // Материалы VIII тематической сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. -Уфа, 1999. - С. 40-41.

18. Нижевич А.А., Сатаев В.У., Хасанов Р.Ш., Еличева З.М., Усмано-ва И.З., Тыртышная JI.B., Мавзютов А.Р. Плазмогастральные градиенты мочевины и аммиака при пилорическом хеликобактериозе у детей // Материалы VIII тематической сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. -Уфа, 1999. -С. 49-51.

19. Алянгин В.Г., Нижевич А.А., Сатаев В.У. Пилородуоденальный гели-кобактериоз при желчнокаменной болезни у детей как один из этиопатогенных факторов // Материалы VIII тематической сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. - Уфа, 1999. - С. 6.

20. Нижевич А.А., Огородникова И.Н., Сатаев В.У., Малиевский О.А., Ардуванова Г.М., Алпарова Р.Т., Нурмухаметова Д.С. Роль Helicobacter pylori

в развитии гастродуоденальной патологии у детей, больных сахарным диабетом // Материалы VIII тематической сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. - Уфа, 1999. - С. 39.

21.Nijevitch A.A., Enikeyev D. Pathogenetic importance of Helicobacter pylori - induced intragastric ammonia generation // Pathophysiology. - 1998. - Vol. 5, suppl. 1.-P.273.

22. Nijevitch A.A., Khasanov R. Sh., Sataev V.U., Mironov P.I., Kazykhanov N. Peptic ulcer in childhood: what is the pathogenetic role for Helicobacter pylori urease? // Clin. Microbiol, ínfcct. - 1999. - Vol. 5, suppl. 3. - P. 339.

23. Nijevitch A.A., Khasanov R. Sh., Sataev V.U., AIyangin V.G., Mam-leev I.A. "De-Nol test" for rapid diagnosis of Helicobacter pylori in childhood // Acta Paediatr. - 1999. - Vol. 88, № 2. - P. 234-235.

24. Nijevitch A.A., Khamidullina S.V., Khamidullina F.M. Childhood duodenal ulcer associated with Helicobacter pylori and ABO blood groups // Amer. J. Gastroenterol. - 1999. - Vol. 94, № 5. - P. 1424-1425.

25. Nijevitch A.A., Yelitcheva Z.M, Ousmanova I.Z., Khusnutdinov S.M., Khamidullina S.V. Plasmogastric passage of urea and ammonia in children with Helicobacter pylori infection // Pediatrics International. -1999. - Vol. 41, № 4. - P. 447-448.

26. Муталов А.Г., Нижевич A.A. Клинико-иммунологические сопоставления при пилорическом хеликобактериозе у детей // Диагностика и лечение заболеваний ассоциированных с Helicobacter pylori: II Международный симпозиум.-М., 1999.-С. 23-26.

27. Nijevitch A., Akhunov Е., Khasanov R., Yelitcheva Z., Ousmanova I. Childhood duodenal ulcer: is there any pathogenetic association with Helicobacter pylori urease? // J. Gastroenterol. - 2000. - Vol. 35. - P. 254-255.

28. Nijevitch A.A., Farztdinov KM, Sataev V.U., Khasanov R-Sh., Katayev VA, Khusnutdinov Sh.M., Akhunov E.D., Kazykhanov N.S. Helicobacter pylori infection in childhood: Results of management with ranitidine bismuth citrate plus amoxicillin and tinidazole // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2000. - Vol. 15, № 11. - P. 1243-1250.

29. Нижевич A.A., Хасанов Р.Ш., Сатаев В.У. Хеяикобактерная инфекция у детей: существует ли специфическая симптоматика? // Актуальные проблемы

абдоминальной патологии у детей: сборник материалов 7-й конференции. - М., 2000. -С. 84-85.

30. Аренко В.Я., Нижевич А.А., Сатаев В.У., Малиевский В.А. Язвенные поражения гастродуоденальной зоны у пациентов с ювенильным ревматоидным артритом И Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: сборник материалов 7-й конференции. - М., 2000. - С. 113-114.

31. Нижевич А.А., Хасанов Р.Ш., Фарзтдинов К.М. Ранитидин висмут цитрат в педиатрии: результаты лечения пилорического геликобактериоза // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. -

2000. - Т. 10, № 2. - С. 59-61.

32. Сатаев В.У., Нижевич А.А., Мамлеев И.А. Эндоскопическая аппликация аутофибронектина в комплексной консервативной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей // Детская хирургия. - 2000. - № 1. - С. 20-24.

33. Nijevitch А.А., Akhunov E.D. Host-bacterial interaction: what role does Helicobacter pylori urease play? // Dig. Dis. Sci. - 2001. - Vol. 46, N 1. - P. 75-77.

34. Нижевич A.A., Еникеев Д.А., Хасанов Р.Ш. Хеликобактерные гастриты у детей (под общ. ред. П.Л. Щербакова). - Уфа, 2001. - 280 с.

35. Nijevitch А.А., Sataev V.U., Vakhitov V.U., Loguinovskaya V.V., Kot-senko T.M. Childhood peptic ulcer in the Ural area of Russia: clinical status and Helicobacter pylori-associated immune response // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. -

2001. - Vol. 33, № 5. - P. 558-565.

36. Нижевич A.A. Этнические особенности течения пилорического хели-кобактериоза среди детского населения республики Башкортостан // Этно-экологические особенности ассоциации инфекционных факторов и патологии органов пищеварения у взрослого и детского населения: материалы Всероссийской конференции. - Красноярск, 2001. - С. 58-62.

37. Nijevitch А.А., Khasanov R.Sh., Sataev V.U. Ranitidine bismuth citrate plus amoxicillin and furazolidone in the eradication of H. pylori in children II Gut. -2001. - Vol. 49, suppl. 11. - P. 77-78.

38. Nijevitch A.A., Loguinovskaya V.V., Yelitcheva Z.M., Ousmanova I.Z. Is gastric juice ammonia concentration a correct predictor of bacterial burden and gastritis severity in H. pylori infected children? // Girt. - 2001. - Vol. 49, suppl. 11. - P. 101.

39. Nijevitch AA, Farztdinov K.M., Sataev V.U., Dashkova S., Khasanov FLSh. Optimal strategy of treatment of Helicobacter pylori infection: renaissance of antise-cretoiy drugs? // Am. J. Gastroenterol. - 2001. - Vol. 96, № 3. - P. 921-922.

40. Nijevitch A.A., Sataev V.U. The reliability of urease tests for Helicobacter pylori in childhood II J. Clin. Gastroenterol. -2001.- Vol. 32, № 3. - P. 277-279.

41. Nijevitch A.A.. Shcherbakov P.L. Quantitative assessment of gastric juice activity in children infected with Helicobacter pylori II Am. J. Gastroenterol. - 2002. -Vol. 97, № 7. - P. 1845-1846.

42. Нижевич A.A., Сатаев В.У., Хасанов РЖ, Огородникова И.Н. Синдром рецидивирующей абдоминальной боли у детей с хеликобактерной инфекцией в Республике Башкортостан // Педиатрия. - 2002. - № 2 (приложение). - С. 82-85.

43. Nijevitch A.A., Loguinovskaya V.V. Significance of blood urea: gastric ammonia gradient for H. pylori detection in childhood II Dig. Dis. Sei. - 2002. -Vol. 47, Jfel.- P. 65-66.

44. Nijevitch A.A., Sataev V.U., Al-Khashash R. Is fibronectin a factor for optimal quality of healing of peptic ulcer, associated with Helicobacter pylori? // Helicobacter. - 2003. - Vol. 8, № 4. - P. 434.

45. Shcherbakov P., Vartapetova E., Nijevitch A., Salmova V., Teljashev E., Chamidullin F. Safety of bismuth therapy in H. pylori positive children // Helicobacter. - 2003. - Vol. 8, № 4. - P. 455.

46. Nijevitch A.A., Khasanov R.Sh., Vakhitov V.A., Ogorodnikova I.N., Loguinovskaya V.V. Topography of chronic gastritis in dyspeptic children from the bi-racial population in Russia // Helicobacter. - 2003. - Vol. 8, № 4. - P. 459.

47. Нижевич A.A., Сатаев В.У., Хасанов Р.Ш., Логиновская В.В., Вахи-тов В. А., Тыртышная Л.В., Огородникова И.Н. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у детей, ассоциированная с Helicobacter pylori: клинические особенности течения, иммунного ответа // Российский журнал гастроэнтерологии, гепа-тологии, колопроктологии.—2003. - Т. 13, № 3 (приложение № 19). - С. 49-52.

48. Нижевич A.A., Щербаков П.Л., Вартапетова Е.Е., Салмова B.C., Те-ляшев Э.Г., Хамидуллин Ф.М., Татаринов П.А., Белоусов В.Б. Сравнительная оценка эффективности и безопасности препаратов висмута у детей // России-

ский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокггологии. - 2003. - Т. 13, № 3 (приложение № 19). - С. 56-59.

49. Nijevitch A. A., Loguinovskaya V.V., Tyrtyshnaya L.V., Sataev V.U., Ogo-rodnikova I.N., Nuriakhmetova A.N. Helicobacter pylori infection and reflux eso-phagitis in children with chronic asthma // J. Clin. Gastroenterol. - 2004. - Vol. 38, Nl.-P. 14-18.

50. Nijevitch A.A., Shcherbakov P.L. Helicobacter pylori and gastrointestinal symptoms in school children in Russia // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2004. - Vol. 19. -P. 490-496.

51. Нижевич A.A., Щербаков ПЛ., Студеникин М.Я. Иммунологический ответ у детей хроническим хеликобактерным гастритом и язвенной болезнью ДПК, ассоциированной с Helicobacter pylori инфекцией // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2004. - № 1 (внеочередной выпуск). - С. 133—140.

52. Нижевич А.А., Тыртышная Л.В., Сатаев В.У., Огородникова И.Н., Хамидуллина Ф.М. Современные подходы к организации амбулаторно-поликлинической помощи детям с хронической гастродуоденальной патологией // Управление качеством медицинской помощи в многопрофильном стационаре: тезисы Всероссийского совещания главных врачей республиканских, краевых, областных, городских детских больниц. - Ульяновск, 2004. - С. 31-32.

53. Современные методы лечения и реабилитации детей с хронической гастродуоденальной патологией. Критерии выздоровления: пособие для врачей / ГУ Научный центр здоровья детей РАМН. - М., 2004. - 48 с.

54. Нижевич А.А., Логиновская В.В., Тыртышная Л.В., Сатаев В.У., Нуриахметова А.Н., Огородникова И.Н., Зубаирова Ф.И. Helicobacter pylori у детей с бронхиальной астмой // Вопросы детской диетологии. - 2004. -Т. 2, № 1.-С. 56-57.

55. Нижевич А.А., Логиновская В.В., Сатаев' В.У., Хасанов Р.Ш. Атопи-ческий дерматит и Helicobacter pylori инфекция: клиническое наблюдение // Нижегородский медицинский журнал. - 2004. - Приложение. — С. 49-50.

56. Nijevitch А.А., Sataev V.U., Khasanov R.Sh., Shcherbakov P.L., Tuygu-nov M.M., AlKhashash R. Helicobacter pylori eradication in childhood after failure

of initial treatment advantage of quadruple therapy with nifuratel to furazolidone II Aliment. Pharmacol. Ther. - 2005. - Vol. 22, № 9. - P. 881-887.

57. Нижевич A.A., Логиновская B.B., Огородникова И.Н., Хасанов P.IIL Helicobacter pylori у детей с диспепсией в Республике Башкортостан // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологаи, колопроктологии. - 2001. - Т. 11, № 2 (приложение № 13). - С. 71-72.

58. Нижевич А.А., Сатаев В.У., Мамлеев ИЛ., Хасанов Р.Ш. Эндоскопические технологии в лечении язвенной болезни 12-перстной кишки у детей И Детская больница. - 2005. - Т. 21, № 3. - С. 39-45.

59. Нижевич А.А., Огородникова И.Н., Арзамасцев А.Г., Сатаев В.У., Климанов В.В. Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит в материале гаст-робиопсий в группе детей с диспепсией // Архив патологии. - 2005. - Т. 67, № 1.-С. 28-30.

60. Щербаков П.Л., Вартапетова Е.Е., Нижевич А.А., Салмова B.C., Те-ляшев Э.Г., Хамидуллин Ф.М., Татаринов П.А., Белоусов В.Б. Эффективность и безопасность применения висмута трикалия дицитрата (Де-Нол) у детей // Клиническая фармакология и терапия. - 2005. - Т. 14, № 1. - С. 41—44.

61. Nijevitch А.А., Khasanov R.Sh., Tuygunov MM. Comparison of two ni-trofuran-based second-line quadruple therapies in childhood: benefit of Helicobacter pylori eradication after failure of initial treatment // Helicobacter. - 2005. - Vol. 10, №5.-P. 518.

62. Нижевич А .А., Хасанов Р.Ш., Насретдинова E.K., Сатаев В.У. Фарма-коэкономика лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей // Оптимизация деятельности детских стационаров в условиях реформирования здравоохранения: тезисы докладов Всероссийского совещания главных врачей республиканских, краевых, областных, городских детских больниц. - Ростов н/Д, 2005. - С. 34.

63. Сатаев В.У., Нижевич А.А., Мамлеев И.А., Хасанов Р.Ш. Эндоскопические технологии в леченир язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей // Детская больница. - 2005. - Т. 21, № 3. - С. 39-45.

64. Нижевич А.А., Малиевский О.А., Сатаев В.У., Хасанов Р.Ш., Красав-цева Т.Н., Огородникова И.Н. Хеликобактериоз и формирование дефицита же-

леза у детей: современные подходы к лечению // Казанский медицинский журнал. - 2005. - Т. 86: приложение: Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе: материалы II Региональной научно-практической конференции. - С. 41-42.

65. Методы нормализации пищеварения у детей с дисбактериозом: пособие для врачей / ГУ Научный центр здоровья детей РАМН. - М., 2005. - 55 с.

66. Nijevitch А.А., Sataev V.U., Tuygunov М.М., Kateyeva L.K., Nasretdino-va E.K. Helicobacter pylori and ABO blood groups in Russia: looking for any association with childhood duodenal ulcer IIHelicobacter. - 2006. - Vol. 11. - P. 379.

67. Нижевич A.A., Сатаев В.У., Туйгунов M.M., Насретдинова Е.К., Ели-чева З.М., Усманова И.З., Огородникова И.Н. Клиническое значение CAG А-позитивного фенотипа Н. pylori у детей с гастродуоденальной патологией // Казанский медицинский журнал. — 2006. - Т. 87: приложение: Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе: материалы III Региональной научно-практической конференции. - С. 115-116.

68. Nijevitch A.A., Akhmadeeva E.N., Sataev V.U., Arsamastsev A.G. Firstline H. pylori antral gastritis treatment in childhood: new strategy based on nifiiratel // Gut. - 2006. - Vol. 55, suppl. - P. A90.

69. Нижевич A.A., Насретдинова E.K. Якупова Г.Х. Диспепсия в детском возрасте: этиология, патогенез, лечение: методические рекомендации. - Уфа, 2007. -14 с.

70. Nijevitch А.А., Akhmadeeva E.N., Sataev V.U., Arsamastsev A.G. Nifu-ratel-containing initial anti-Helicobacter pylori triple therapy in children // Helicobacter. - 2007. - Vol. 12, № 2. - P. 132-135.

71. Щербаков П.Л., Нижевич A.A., Кашников A.A., Татаринов П.А., Белоусов В.Б., Дюков И.В. Препараты висмута в детской гастроэнтерологии // Лечащий врач (The Practitioner). - 2007. - № 6. - С. 55-57.

72. Tuygunov М.М., Nijevitch A.A. Is gastric juice urease activity a relevant marker in diagnosing Helicobacter pylori-infected children? // Zoonoses and public health. - Vol. 54, suppl. 1: 14th International Workshop on Campylobacter, Helicobacter and Related Organisms Rotterdam (The Netherlands, 2-5 Sep. 2007). - P. 107-108.

73. Nijevitch A.A., Tuygunov MM. Distinctive features of Helicobacter pylori -associated immune response in childhood peptic ulcer patients in Russia // Zoonoses and public health. - Vol. 54, suppl. 1: 14th International Workshop on Campylobacter, Helicobacter and Related Organisms Rotterdam (The Netherlands, 2-5 Sep. 2007). -P. 147.

74. Нижевич A.A., Сатаев В.У., Туйгунов M.M., Насретдинова Е.К., Ели-чева З.М., Усманова И.З., Огородникова И.Н., Зямилева А.С Клинико-морфологические особенности течения пилорического хеликобактериоза у детей Республики Башкортостан // Вопросы детской диетологии. - 2007. - Т. 5, № 1.-С. 57-60.

75. Нижевич А.А., Сатаев В.У., Гроздова Т.Ю., Еличева З.М., Усманова И.З., Тыртышная Л.В., Огородникова И.Н., Зямилева А.С. Современные направления в диагностике H.pylori- инфекции у детей // Современные аспекты оказания стационарной медицинской помощи детям, новые технологии специализированной медицинской помощи. Роль стационарных детских учреждений в выполнении федеральных программ: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Уфа, 2007. — С. 180-181.

76. Нижевич А.А., Логиновская В.В., Сатаев В.У., Хасанов Р.Ш., Насретдинова Е.К. Н. pylori и проявления атопии в детском возрасте // Современные аспекты оказания стационарной медицинской помощи детям, новые технологии специализированной медицинской помощи. Роль стационарных детских учреждений в выполнении федеральных программ: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Уфа, 2007. - С. 181.

77. Нижевич А.А, Насретдинова Е.К., Сатаев В.У., Арзамасцев А.Г., Якупо-ваГ.М., Огородникова И.Н. Морфологические варианты Н. pylori-ассоциированного гастрита в группе детей с диспепсией // Современные аспекты оказания стационарной медицинской помощи детям, новые технологии специализированной медицинской помощи. Роль стационарных детских учреждений в выполнении федеральных программ: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Уфа, 2007. - С. 183-184.

78. Нижевич А.А., Ахмадеева Э.Н., Насретдинова Е.К., Сатаев В.У., Туйгунов М.М. Эрадикация Н. pylori у детей с использованием рифаксимина (Аль-

фа-Нормикс) // "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы Седьмого российского конгресса. - М., 2008 - С. 59.

79. Нижевич A.A., Туйгунов М.М., Насретдинова Е.К., Циглинцева Н.П., Сатаев В.У., Ахмадеева Э.Н. Cag А - статус штаммов Н. pylori: влияние на эффективность эрадикационной терапии у детей в Республике Башкортостан // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы Седьмого российского конгресса. - М., 2008. - С. 59-60.

80. Нижевич A.A., Ахмадеева Э.Н., Сатаев В.У., Еличева З.М., Насретдинова Е.К., Усманова И.З., Огородникова И.Н. Особенности распределения HLA- антигенов 1 класса у детей с Helicobacter pylori инфекцией в Республике Башкортостан // Материалы юбилейного 15 Международного конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. - М., 2008. - С. 196-206.

81. Нижевич A.A., Ахмадеева Э.Н., Циглинцева Н.П., Сатаев В.У., Еличева З.М., Насретдинова Е.К., Усманова И.З., Огородникова И.Н., Алсынбаев Т.А. Распределение HLA-антигенов 1 класса у детей с Helicobacter pylori- инфекцией // Вопросы детской диетологии. - 2008. - Т. 6, № 6. - С. 11-14.

82. Nijevitch A.A., Akhmadeeva E.N., Tsiglintseva N.P., Sataev V.U., Elit-cheva Z.M., Ousmanova I.Z., Tuygunov M.M., Bilalov F.S. Immunogenetic analysis of HLA-DRB1/DQB1 allele polymorphism in children with H. pylori infection in Russia // Helicobacter. - 2008. - Vol. 13, № 5. - P. 445.

83. Nijevitch A.A., Akhmadeeva E.N., Nasretdinova E.K., Sataev V.U. Dox-ycycline-based first-line quadruple therapy: benefit of H. pylori eradication in children // Helicobacter. - 2008. - Vol. 13, № 5. - P. 447.

84. Nijevitch A.A., Akhmadeeva E.N. A triple positive H. pylori strains (CagA, VacA, SI and BabA2) are associated with childhood duodenal ulcer in Russia // Helicobacter. - 2009. - Vol. 14, № 4. - P. 414.

85. Nijevitch A.A. Rifaximin in initial treatment of H. pylori: a pilot pediatric study // Helicobacter. - 2009. - Vol. 14, № 4. - P. 348.

86. Нижевич A.A., Щербаков П.Л., Ахмадеева Э.Н. Рифаксимин в комплексном лечении Helicobacter pylori инфекции в детском возрасте (пилотное исследование) // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2009. — №3.-С. 98-100.

87. Нижевич А.А., Усманова И.З. Еличева З.М. Ахмадеева Э.Н., Сата-ев В.У. Факторы риска инфицирования Helicobacter pylori-инфекцией у детей в Республике Башкортостан: роль HLA-ангигенов // Вестник гематологии. -2009.-Т. 5, №4.-С. 41-42.

88. Усманова И.З. Еличева З.М., Нижевич А.А., Ахмадеева Э.Н., Сата-ев В.У. Распределение HLA-шггигенов 1-Й классов при Helicobacter pylori-ассоциированной язвенной болезни у детей в Республике Башкортостан // Вестник гематологии. —2009. - Т. 5, № 4. - С. 59-60.

89. Нижевич А.А., Туйгунов М.М., Циглинцева Н.П., Сатаев В.У., Ахмадеева Э.Н., Насретдинова Е.К. Клиническое значение гетерогенности генотипов Helicobacter pylori среди детей с гастродуоденалъными заболеваниями в Республике Башкортостан // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: материалы XVI конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. - М., 2009. - С. 227-231.

90. Нижевич А.А., Щербаков П.Л., Ахмадеева Э.Н., Сатаев В.У., Хаса-нов Р.Ш. Комплексная терапия инфекции Helicobacter pylori в детском возрасте с использованием рифаксимина // Вопросы современной педиатрии. - 2009. -Т. 8,№6.-С. 106-108.

91. Нижевич А.А., Щербаков П.Л., Ахмадеева Э.Н., Сатаев В.У., Еличева З.М., Усманова И.З., Циглинцева Н.П. Иммуногенетический анализ полиморфизма HLA антигенов II класса при язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori, у детей // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2010,-№ 1.-С. 58-63.

92. Нижевич А.А., Щербаков П.Л., Насретдинова Е.К., Сатаев В.У., Ого-родникова И.Н., Ахмадеева Э.Н. Эффективность основанной на доксициклине схемы лечения Helicobacter pylori-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний у детей// Вопросы детской диетологии - 2010. - Т. 8, № 2. - С. 5-8.

93. Нижевич А.А., Сатаев В.У., Хасанов Р.Ш., Катаев В.А., Логинов-ская В.В., Ахметшин Р.З. RU 2189592 С1. Способ диагностики пилорического хеликобактериоза. - № 2001106833/14; заявл.12.03.01; опубл.20.09.02; Приоритет 12.03.01.

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АЭС - атомно-эмиссионная спектрометрия

В НА - схема лечения: коллоидный субцитрат висмута/ нифуратель/ амоксицшшин

В ОПТ - верхние отделы пищеварительного тракта

В ФА - схема лечения: коллоидный субщгграт висмута/ фуразолидон/ амоксициллин

ВФР - схема лечения: коллоидный субцитрат висмута/ фуразолидон/ рифаксимин

ДИ - доверительный интервал

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЖС - желудочное содержимое

НИМ - индекс инверсии мочевины

ИПП - ингибитор протонной помпы

КСВ - коллоидный субцитрат висмута

ОВДФ - схема лечения: омепразол/ коллоидный субцитрат висмута/ док-сициклин/ фуразолидон

ОМА - схема лечения: омепразол/метронидазол/амоксициллин

ОФА схема лечения: омепразол/фуразолидон/амоксициллин

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РпВРА - схема лечения: рабепразол/ коллоидный субцитрат висмута/ рифаксимин/ амоксициллин

СОЖ - слизистая оболочка желудка

УЖС - уреазная активность желудочного содержимого

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

ХГ - хронический гастрит

ХГД - хронический гастродуоденит

ЯБ - язвенная болезнь

ЯБДК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ЯБЖ - язвенная болезнь желудка

APT - all-patients-treated анализ

BabA - адгезии связывающий антиген группы крови

CagA - цитотоксин-ассоциированный ген

HLA - антигены главного комплекса

Ice - ген индуцируемый контактом с эпителием

ITT - intention-to-treat анализ

РР - per protocol анализ

VacA - вакуолизирующий цитотоксин А

Нижевич Александр Альбертович

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ HELICOBACTER PYLORI-АССОЦИИРОВАННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293; тел./факс (347) 250-81-20.

Подписано в печать 08.04.2010 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 2,8. Уч.-изд. л. 2,2. Тираж 100. Заказ № 523.

Актуальность проблемы. Заболевания органов пищеварения - в настоящее время одна из ведущих проблем клинической педиатрии. Это обусловлено их широкой распространенностью, которая возросла в последние годы с 8000 до 12000 на 100000 детей [15]. В Республике Башкортостан данные показатели составили соответственно 191,9 и 428,0%о, что существенно превышает таковые в других регионах России [12, 21].

Актуальность данной проблемы связана со склонностью к хроническому рецидивирующему течению заболевания, способствующему впоследствии ин-валидизации как детского, так и взрослого населения [16, 17, 130].

Наиболее распространенной формой патологии органов пищеварения являются хронические гастродуоденальные заболевания, составляющие 50% от числа детей с гастроэнтерологической патологией и в 7% случаев трансформирующиеся в язвенную болезнь [16, 17, 33]. Ведущим этиопатогенетиче-ским фактором формирования гастродуоденальной патологии является инфекция Helicobacter pylori (Н. pylori) [16, 17, 154].

В настоящее время установлено, что ведущая роль в формировании тяжести инфекционного процесса, ассоциированного с Н. pylori, и его клинический исход (язвенная болезнь, рак желудка) тесно связаны, с одной стороны, с генетической предрасположенностью макроорганизма, с другой - с факторами па-тогенности самих бактерий [60, 193, 204, 282, 304, 367, 479]. Обсуждается роль HLA-фенотипа, фенотипа групп крови и других генетических маркеров в патогенезе Н. pylori-ассоциированного инфекционного процесса [143, 232, 367].

Отечественные и зарубежные исследования указывают на низкую эффективность предлагаемых стандартных схем лечения Н. pylori инфекции у детей [167, 180]. Эта тенденция связана с тем, что имеющиеся на сегодняшний день рекомендации стандартизированы без учета антибиотикорезистентности штаммов Н. pylori к антибактериальным препаратам [5]. В связи с этим последнее Европейское соглашение (Маастрихт III) придает огромное значение модифицированию схем антихеликобактерного лечения в зависимости от антибиотикочувствительности штаммов Н. pylori [236]. Многие вопросы, связанные с современными подходами к эрадикации Н. pylori, остаются открытыми [5]. Так, не определена связь между штаммами с различной вирулентностью и нозологическими формами Н. pylori-ассоциированных гастродуоде-нальных заболеваний, отсутствуют данные о резистентности Н. pylori к антибиотикам в различных регионах РФ, не изучена связь факторов вирулентности Н. pylori с эффективностью эрадикационной терапии, мало известно о безопасности применяемых схем лечения у детей. Решение этих вопросов позволило бы прогнозировать результаты лечения Н. pylori инфекции и сформулировало бы основу для усовершенствования рекомендаций по лечению гастро-дуоденальных заболеваний у детей, ассоциированных с Н. pylori инфекцией.

Все вышесказанное диктует необходимость проведения исследования особенностей клинического течения и лечения Н. pylori-ассоциированных га-стродуоденальных заболеваний в зависимости от факторов патогенности Н. pylori и генетических маркеров пациентов.

Цель работы: совершенствование лечебно-диагностических мероприятий при Н. pylori-ассоциированных гастродуоденальных заболеваниях у детей с учетом генетических особенностей Н. pylori и оценка их эффективности.

Задачи исследования:

1. Установить особенности течения Н. pylori - ассоциированной гастро-дуоденальной патологии в зависимости от генетических факторов.

2. Определить значение генетических факторов в развитии язвенной болезни при Н. pylori инфекции у детей.

3. Провести сравнительную оценку диагностической ценности современных методов выявления Н. pylori инфекции при гастр о дуоденальной патологии у детей.

4. Установить особенности гуморального анти-Н. pylori иммунного ответа при различных формах гастродуоденальной патологии у детей.

5. Разработать новые малоинвазивные методы диагностики Н. pylori инфекции у детей.

6. Оценить эффективность и безопасность различных схем терапии Н. pylori инфекции, ассоциированной с гастродуоденальной патологией, у детей, их зависимость от генетических особенностей микроорганизма.

7. Разработать алгоритм диагностики и лечения Н. pylori-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний у детей.

Научная новизна. Определены особенности течения гастродуоденальных заболеваний, ассоциированных с Н. pylori, у детей, характеризующихся гиперсекрецией кислоты желудочного содержимого, преобладанием высокой и умеренной степени обсемененности Н. pylori, тяжестью и высокой активностью воспалительного процесса при язвенной болезни. Установлено, что распространенность CagA-позитивных штаммов Н. pylori составляет 74,3% при язвенной болезни и 32,8% при хроническом гастрите/гастродуодените. Показано влияние VacAm2 аллельного варианта гена вакуолизирующего цитоток-сина Н. pylori в качестве фактора риска развития язвенной болезни у детей. Установлена зависимость течения гастродуоденальной патологии от наличия Cag А-антигена и иммунного ответа к данному антигену.

Показаны высокая чувствительность и специфичность определения индекса инверсии мочевины и уреазной активности желудочного содержимого для обнаружения Н. pylori.

Показано значение HLA-антигенов (А09, А10, А19, А28, В05, В14, DQB1*03 и DQB1*05) в качестве факторов риска инфицирования Н. pylori. Установлена позитивная ассоциация язвенной болезни у детей с HLA антигенами А09, AI9, В14, а также с В15, и DRB1*17.

Определена распространенность мутаций rdxA и 23 S рРНК генов, кодирующих устойчивость Н. pylori к метронидазолу и кларитромицину, которая составила 46,7 и 18,47% соответственно у детей с Н. pylori инфекцией.

Установлена ассоциация факторов вирулентности Н. pylori (CagA, BabA2, IceAl гены) с высокой эффективностью эрадикационной терапии и отсутствием мутаций rdxA и 23 Sp РНК генов, кодирующих устойчивость Н. pylori к антибактериальным препаратам. Показано, что уровень висмута в крови пациентов при использовании коллоидного субцитрата висмута не превышает предельно допустимой концентрации, что свидетельствует о его безопасности.

Практическая значимость. Генетические маркеры предрасположенности к формированию язвенной болезни позволяют формировать группы риска среди детей, инфицированных Н. pylori.

Для обнаружения Н. pylori у детей разработан малоинвазивный метод диагностики (индекс инверсии мочевины), характеризующийся высокой чувствительностью и специфичностью. Предложены диагностические критерии инфицирования Н. pylori детей с гастродуоденальными заболеваниями по уре-азной активности желудочного содержимого. Разработан лечебно-диагностический алгоритм при Н. pylori-ассоциированных гастродуоденаль-ных заболеваниях у детей с учетом генетических особенностей Н. pylori на этапах первичной медико-санитарной и специализированной помощи.

Учитывая полученные данные о высокой распространенности среди детей с Н. pylori - ассоциированной гастродуоденальной патологии, мутаций генов, ответственных за антибиотико-резистентность Н. pylori, нами разработаны оригинальные и эффективные схемы лечения Н. pylori-ассоциированных гастродуоде-нальных заболеваний у детей с использованием доксициклина и рифаксимина.

Положения, выносимые на защиту:

1. Течение Н. pylori-ассоциированной гастродуоденальной патологии зависит от генотипа штамма H.pylori, HLA-фенотипа и фенотипа групп крови пациентов.

2. Выраженность гуморального анти-Н. pylori иммунного ответа ассоциирована с наличием и размерами язвенного дефекта слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

3. Эффективность эрадикационной терапии Н. pylori инфекции связана с присутствием мутаций генов, определяющих антибиотикорезистентность, с наличием ряда факторов вирулентности, а также с комплаентностью пациентов.

4. Наиболее эффективным и безопасным методом лечения Н. pylori-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний у детей является квадро-терапевтическая схема, включающая коллоидный субцитрат висмута, рифак-симин, амоксициллин и рабепразол.

5. Разработан лечебно-диагностический алгоритм с использованием оригинальных схем терапии I линии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 93 работы, из них 34 в международной печати, методические рекомендации, пособие для врачей.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 268 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 531 наименование (168 отечественных и 363 иностранных). Диссертация иллюстрирована 56 таблицами и 10 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска восприимчивости ребенка к Н. pylori инфекции являются HLA-антигены А09, А10, А19, А28, В05, В14, DQB1*03, DQB1*05.

2. Генетическими факторами риска развития язвенной болезни у детей с Н. pylori инфекцией являются HLA-антигены А09, AI9, В14, В15 и HLA DRB1*17 и О (I) фенотип группы крови.

3. Тяжесть воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка ассоциирована с интенсивностью гуморального иммунного ответа организма к CagA-антигену Н. pylori и наличием CagA-, VacA SI- и BabA2- генов.

4. Разработанный нами малоинвазивный метод определения инверсии мочевины характеризуется высокой чувствительностью (95,0%) и специфичностью (100%). Разработанные нами диагностические критерии инфицирования Н. pylori по уреазной активности желудочного содержимого, адаптированные к детскому возрасту, характеризуются высокой чувствительностью (96,4%) и специфичностью (92,3%). Иммунохроматографический «Assure ® Н. pylori rapid test» характеризуется недостаточно высокой чувствительностью (72,2%) при удовлетворительной специфичности (85,8%).

5. Пилотная десятидневная квадротерапевтическая схема на основе ра-бепразола и коллоидного субцитрата висмута с включением рифаксимина и амоксициллина характеризуется высоким уровнем эрадикации Н. pylori и низкой частотой побочных реакций.

6. Предикторами успешной эрадикации Н. pylori являются CagA-, BabA2-и1сеА1-гены.

7. Мутация rdxA-гена, ответственная за резистентность Н. pylori к метро-нидазолу, обнаружена у 46,7% штаммов Н. pylori. Мутации гена 23S рРНК, связанные с резистентностью Н. pylori к кларитромицину, обнаружены у 18,47% штаммов Н. pylori.

8. Препараты коллоидного субцитрата висмута не вызывают накопления в крови токсических концентраций висмута (<100|j.g/L), в связи с чем могут быть рекомендованы в клинической практике в качестве базисных безопасных средств для лечения Н. pylori инфекции у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования развития язвенной болезни у детей, инфицированных Н. pylori, рекомендуется определять HLA-антиген и фенотип группы крови.

2. Для верификации Н. pylori инфекции у детей с гастродуоденальной патологией рекомендуется использовать малоинвазивные тесты обнаружения уреазной активности Н. pylori (индекс инверсии мочевины, определение уреаз-ной активности желудочного содержимого).

3.Для оценки патогенности Н. pylori целесообразно определять анти-CagA-антитела, наличие мутаций rdxA- и 23SpPHK- генов Н. pylori.

4. Для лечения Н. pylori инфекции у детей в качестве терапии I линии, а также при наличии мутаций rdxA- и 23SpPHK- генов Н. pylori целесообразно использовать разработанную нами оригинальную квадротерапевтическую схему на основе коллоидного субцитрата висмута, рабепразола в комбинации с амоксициллином и рифаксимином.

5. На этапах первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи рекомендуется использовать разработанный нами лечебно-диагностический алгоритм.