Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:"Клинико-морфологическая диагностика и выбор хирургической тактики при лечении узлового зоба с использованием стационарозамещающих технологий"

На правах рукописи

ДАВЫДОВ Денис Валерьевич

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ УЗЛОВОГО ЗОБА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИХ ТЕХНОЛОГИЙ

14.00.27 - хирургия

иил* ^7948

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003477948

Работа выполнена в ФГУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

Научный руководитель - доктор медицинских наук профессор

Воробьев Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

член-корресг.ондент РАМН доктор медицинских наук профессор Майстреико Николай Анатольевич

доктор медицинских наук Труиин Евгений Михайлович

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская

государственная педиатрическая медицинская академия»

Защита состоится 19 октября 2009 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирсва» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

Автореферат разослан 16 сентября 20()9 года

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор Сазонов Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

В настоящее время узловой зоб - самое распространенное заболевание эндокринной системы, подлежащее хирургическому лечению [Ворохобина Н.В. с соавг., 2007]. Патология щитовидной железы стоит на втором месте после сахарного диабета среди заболеваний эндокринной системы и встречается в некоторых районах России у 25% населения [Бубнов А.Н. с соавт., 2002]. Лечение больных с узловыми поражениями щитовидной железы является актуальной проблемой в современной тиреолопш как вследствие большого количества таких пациентов, так и за счет сложности определения злокачественности или доброкачественности узлового образовашгя [Бубнов А.Н. с соавт., 1997]. В последние годы отмечается увеличение количества больных с узловым зобом, которое отчасти связано с широким внедрением в повседневную практику новых современных технологий, улучшающих диагностические возможности, более пристальным вниманием врачей различного профиля к состоянию щитовидной железы и возобновлением системы диспансеризации населения [Валдина Е.А., 2006; Belfiorc А., 2001].

В России и Европе при скрининге здорового населения с использованием пальпации узловой зоб обнаруживается у 3-10% обследуемых, в США примерно у 4-7% населения [Дедов И.И. с соавт., 2007; Валдина Е.А., 2007; Mazzaferri E.L., 1993; Burch Н.В., 1995]. При УЗИ и аутопсии ткани железы узловые образования определяются в 50% случаев. Более 30% женщин старше 33 лет имеют те или иные очаговые изменения в ткани щитовидной железы [Дедов И.И. с соавт., 2000].

Одним из основных методов лечения узлового зоба является оперативное вмешательство. Хирургическое вмешательство на щитовидной железе относится к специализированному виду помощи и обычно осуществляется в эндокринологических или общехирургических отделениях крупных больниц. Развитие стационарозамещающих технологий в нашей стране позволило включить данный вид помощи в перечень вмешательств, выполняемых в условиях центра хирургии с кратковременным круглосуточным стационаром [Воробьев В.В. с соавг., 2004; Воробьев И.Н. с соавт., 2004; Винник Л.Ф., 2007]. Более того, имеются данные о возможности лечения пациентов с узловым зобом в условиях дневного хирургического стационара [Марушкин A.B. с соавт., 2004; Меркулов O.A. с соавт., 2007; McHenry C.R. et а!., 1997; Papaceit J. et al., 2003; Dralle H. et al„ 2004; Materazzi ,G- et al., 2007; Mimezami R. et al., 2007; .Dionigi G. et al., 2008; Teoh A.Y. et al., 2008]. В то же время, критерии отбора на операцию, показания и противопоказания к хирургическому лечению, особенности оперативной тактики и послеоперационного ведения больных с узловым зобом в условиях применения стационарозамещающих технологий на сегодняшний день не разработаны.

В соответствии с Планом мероприятий по реализации «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки РФ на 2002-2005 годы и на

V

период до 2010 года» актуальной задачей медицинской отрасли остаётся обеспечение максимальной доступности стационарной помощи населению за счёт широкого внедрения в практику ресурсосберегающих стационарозамещагощих технологий. Однако, с позиций системного подхода, станионарозамещагощие технологии еще не нашли полноценного воплощения в повседневную жизнь лечебно-профилактических учреждений здравоохранения [Ефименко H.A. с соавт., 2004; Кутин A.A. с соавт., 2005; Щепин О.П. с соавт., 2006; Сажин В.П. с соавт., 2007].

Цель исследования.

Улучшение результатов хирургического лечения больных с узловым зобом путем усовершенствования цитоморфологической диагностики, разработки оптимальной хирургической тактики, показаний и противопоказаний к выполнению оперативных вмешательств в условиях применения стационарозамещагощих технологий.

Для реализации цели поставлены следующие задачи:

1. Определить морфологические формы узлового зоба при которых лечение целесообразно осуществлять с применением стационарозамещающих технологий.

2. Определить критерии отбора больных с узловым зобом для оперативного лечения в условиях применения стационарозамещающих технологий.

3. Оценить диагностическую значимость тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсии узлов щитовидной железы при использовании игл с режущей и зубчато-режущей рабочей частью.

4. Определить возможность хирургического лечения больных с узловым зобом в условиях применения стационарозамещающих технологий.

5. Оценить результаты и экономический эффект от использования стационарозамещающих технологий при хирургическом лечении больных с узловым зобом.

Научная новизна.

Сформулированы критерии отбора больных с узловым зобом на оперативное лечение в условиях применения стационарозамещающих технологий, установлена диагностическая эффективность игл с оригинальной заточкой для выполнения тонкоигольной пункционпо-аспирационной биопсии, проведена оценка хирургического лечения и определен экономический эффект от использования стационарозамещающих технологий.

Практическая значимость работы.

На основании проведенных исследований разработаны критерии отбора больных с узловым зобом на оперативное лечение с применением стационарозамещающих технологий, сформулированы показания и противопоказания к хирургическому лечению больных с узловым зобом, определена хирургическая тактика лечения и принципы послеоперационного ведения больных в условиях применения стационарозамещающих технологий. Установлена эффективность применения игл с режущей и

зубчато-режущей рабочей частью при выполнении лункционно-асшфационной биопсии узлов щитовидной железы. Применение стационарозамещагощих технологий позволяет сократить длительность лечения, период нетрудоспособности и снизить экономические затраты при лечении больных с узловым зобом.

Личное участие автора в получении результатов.

Автор лично осуществлял отбор пациентов, их клиническое обследование и участвовал а оперативном лечении и послеоперационном ведении больных. Автором разработаны и использованы при пункционно-аспирационной биопсии пункциоиные иглы оригинальной заточки. Автор принимал участие в анализе клинико-морфологических данных у больных с узловым зобом. Им лично сформирована первичная база данных и проведены различные виды ее статистического анализа.

Основные положения, выносимые на защиту.

Хирургическое лечение больных с узловым зобом в условиях применения стационарозамещающих технологий является методом выбора при наличии доброкачественных новообразований щитовидной железы, а также при фолликулярной опухоли.

Критериями отбора больных с узловым зобом на оперативное лечение в условиях применения стационарозамещающих технологий являются: размер узлового образования, уровень гормонов щитовидной железы, данные цитологического исследования, характеристика лимфатических узлов шеи, возраст пациента, а также наличие сопутствующей соматической патологии и социально-бытовые факторы.

Применение игл с режущей и зубчато-режущей рабочей частью при проведении тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсии узлов щитовидной железы позволяет повысить достоверность цитологического исследования.

Использование стационарозамещающих технологий при лечении больных с узловым зобом позволяет сократить продолжительность лечения в среднем на 1 сутки (до 4,8±0,1), период нетрудоспособности на 3 суток (до 14,3±0,9), а также снизить экономические затраты лечения на 34,7%.

Реализация и внедрение результатов работы в практику.

Полученные результаты исследования, выводы и практические рекомендации используются в учебном процессе и клинической практике на кафедре амбулаторной хирургии Воешю-медицинской академии им. С.М. Кирова и в стационаре краткосрочного пребывания консультативно-диагностического центра №85 г. Санкт-Петербурга.

Апробация работы.

Результаты работы доложены и обсуждены на И Всероссийском съезде амбулаторных хирургов (Се.нкт-Петербург, 2007); заседании ассоциации амбулаторных хирургов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2007, 2008); научной конференции «Современные проблемы клинической цитоморфологии» (Санкт-Петербург, 2007); IX научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области

(Москва, 2008), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009).

Публикации.

По теме исследования опубликовано 12 научных работ, из них 2 в рецензируемых ВАК изданиях. Представлено 2 заявки на полезную модель в Федеральный ' институт промышленной собственности, получены приоритетные справки (№2009107507 от 02.03.2009, №2009107509 от 02.03.2009). Внедрено 3 рационализаторских предложения.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 265 источников, из которых работы отечественных авторов - 113, зарубежных — 152. Работа содержит 34 рисунка, 28 таблиц и 3 приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы ц методы исследования.

Для реализации поставленных задач проведен анализ результатов исследования 330 больных с различной патологией щитовидной железы (ЩЖ), находившихся на лечении в клинике амбулаторной хирургии Военно-медицинской академии. По результатам дооперационного клинического и цитологического исследования отобрана основная группа из 53 больных с узловым эутиреоидным зобом, у которых определены показания к оперативному лечению. Пациенты лечились с использованием стационарозамещаю'щих технологий (СЗТ). Больные одни сутки находились в кратковременном круглосуточном стационаре, а затем лечение осуществлялось в режиме дневного хирургического стационара. В группу вошли больные в возрасте от 16 до 71 года (45,9±12,4). Женщин~37, мужчин-16(2,3:1).

По тем же критериям отобрана контрольная группа из 51 больного с узловым эутиреоидным зобом, лечение которых осуществлялось в условиях специализированного эндокринологического отделения, где больные находились на лечении от 3 до 13 суток. Женщин-35, мужчин~1б (2,2:1).

Таблица 1

Состав пациентов по группам наблюдения ____

Группа Пол Цитологическое заключение

УКЗ ФО Киста АИТ Неинф.

Основная М 8 5- 0 0 3

(п=53) Ж 17 15 2 2 1

Контрольная м 12 4 0 0 0

(п=51) ж 18 16 1 0 0

Возраст больных составил от 20 до 74 лет (47,5±12,5). Характеристика больных обеих групп представлена в табл. 1. Группы сопоставимы по полу, возрасту и цитологическим диагнозам (р>0,05).

При обследовании больных использовали стандартные методы клинического исследования, применяемые у пациентов с патологией ЩЖ: сбор и анализ жалоб, анамнеза заболевания и физикальное обследование. Для уточнения диагноза выполняли: общеклинические исследования крови, исследование гормонального фона (ТТГ, Т-3, Т-4), УЗИ ЩЖ и лимфатических узлов шеи, компьютерную томографию (КТ) ЩЖ (по показаниям) и тонкоигольную пунционно-аспирационную биопсию (ТПАБ) узловых образований с последующим цитологическим исследованием.

Для оценки диагностической эффективности ТПАБ использовали показатели: чувствительность, специфичность, прогностическое значение в отношении отсутствия рака, прогностическое значение в отношении наличия рака, диагностическую точность [Ке1тап А.Б. ег а!., 2001].

При проведении ТПАБ, помимо обычных игл, применяли разработанные нами пункционные иглы диаметром 0,8 мм (2Ю) с измененным рабочим концом (рис. 1, 2, 3) (удостоверение на рационализаторское предложение №11574/2 и №11575/2 от 10.02.2009 г.). В отличие от обычной иглы для пункции щитовидной железы в предлагаемой игле сформирован держатель для пальцев кисти (3), а в просвет иглы помещен мандрен (5), который повторяет контуры края иглы и не позволяет' получать транзиторный клеточный материал при проведении пункции (рис. 1). Также, изменен угол заточки (угол 20°) и сформирован режущий край (8) с образованием тупого угла (135°) между ним и противоположным краем дальней стенки иглы (9) (рис. 2). Ближняя стенка иглы изготовлена открыто, с закруглением края (7).

Рис. 1. Общий вид пункционной иглы в разрезе:

1 - держатель мандрена; 5 - мандрен;

2 - канюля; брабочая часть иглы;

3 - держатель для пальцев кисти; А - замок.

4 - собственно игла

Рис. 2. Общий вид рабочей части иглы сбоку без мандрена (образец иглы с режущим краем):

7 - закругленный край ближней стенки иглы;

8 - режущий край;

9 - противоположный край дальней стенки иглы.

Рис. 3. Общий вид рабочей части иглы сбоку без мандрена (образец иглы с зубчато-режущим краем):

10 - закругленный край ближней стенки иглы;

11 - остроугольный зубчато-режущий край;

12 - противоположный край дальней стенки иглы.

Рабочая часть второй иглы отличается от описанного ранее образца тем, что на месте режущего края сформирован остроугольный зубчато-режущий край (11) в виде нескольких зубцов с углом заточки 45° и высотой 0,15 мм (рис. 3).

Получаемый различными иглами цитологический материал] оценивали с учетом характеристик клеток и клеточного состава. Помимо оценки количества получаемого фолликулярного эпителия в мазке также определяли: наличие и степень насыщенности мазка эритроцитами, лимфоцитами, лейкоцитами, макрофагами, наличие и степень насыщенности мазка комплексами фолликулярного эпителия, клетками разрозненного фолликулярного эпителия и клетками Гюртля. Кроме того, оценивали такие характеристики клеток и стромы, как: наличие и степень выраженности в мазке компактного расположения клеток, ■ разрозненного расположения клеток, насыщенность мазка ядрами фолликулярного эпителия без цитоплазмы; наличие и выраженность митозов в клетках фолликулярного эпителия, признаков клеточной атипии фолликулярного эпителия, степени выраженности полиморфизма ядер фолликулярного эпителия, а также

наличие и степень насыщенности мазка коллоидом, фрагментами сосудов, фрагментами соединительной ткани и многослойными пластами фолликулярного эпителия с наличием стромы (крупные тканевые элемента).

Для оценки влияния используемых пункционвых игл на показатели, характеризующие цитологический материал, нами использован однофакторный дисперсионный англиз. Между собой сравнивали цитологический материал, полученный с помощью:

■ ТПАБ узла обычной иглой до операции;

■ ТПАБ узла обычной иглой во время операции;

■ ТПАБ узла иглой с режущим краем во время операции;

■ ТПАБ узла иглой с зубчато-режущим краем во время операции;

Показатели, характеризующие цитологический материал,

регистрировали по ранговой шкале в баллах от 0 до 4 (т.е. оценивали полуколичественным способом).

В ходе исследования применяли следующие методы статистического анализа: определение числовых характеристик переменных; оценку соответствия эмпирического закона распределения количественных переменных теоретическому закону нормального распределения по критерию Шапиро-Уилка; оценку силы и направления между количественными показателями с использованием коэффициента Пирсона; оценку значимости различий средних значений количественных показателей в независимых выборках по Т-тесту Стьюдента, в случаях многочисленных парных сравнениях использовался LSD-test; проверку гипотезы о происхождении групп, сформированных по качественному признаку из одной и той же популяции, проводили на основе построения таблиц сопряжённости наблюдаемых и ожидаемых частот; применяли критерий Хи-квадрат Пирсона (Pearson Chi-square), при его неустойчивости использовали двусторонний точный тест Фишера (Fisher exact test); оценку степени влияния качественного фактора на дисперсию количественных показателей с использованием дисперсионного'анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основными критериями, определяющими хирургическую тактику при лечении узлового зоба (УЗ) с применением СЗТ, являются: размер узла, данные цитологического исследования, уровень гормонов ЩЖ в сыворотке крови, состояние лимфатических узлов шеи, возраст больного, наличие сопутствующей патологии и степень ее выраженности и др. [Воробьев В.В. с соавт., 2007; Винник Л.Ф., 2009; Lo Gerfo Р. et al., 1992, 1998; Cannizzaro M.A. et al., 1993, 2002; Mowschenson P.M. et al., 1997; Sánchez-Blanco J.M. et al., 2006; Chin C.W. et al., 2007; Mirnezami R. et al, 2007; Ortega J. et al., 2007; Garg S.D. et al, 2008; Teoh A.Y. et al, 2008]. При этом, больным с загрудинным зобом больших размеров, тиреотоксикозом, цитологической картиной рака ЩЖ, сопутствующей патологией, требующей ежедневного врачебного наблюдения, а также пациентам, которым планируется выполнение тиресидэктомии - оперативное лечение целесообразно осуществлять в

условиях стационара и нецелесообразно с применением СЗТ [Воробьев В.В. с соавт., 2007, 2008; Cannizzaro М.А. et al., 2002; Sánchez-Blanco J.M. et al., 2006; Chin C.W. et al., 200?; Mirnezami R. et al., 2007; Ortega J. et al„ 2007]. При отборе больных на лечение с применением СЗТ также необходимо учитывать социально-бытовые факторы: удаленность места жительства больного от хирургического центра, присутствие дома близких родственников, возможность пациентов самостоятельно себя обслуживать, наличие телефонной связи с пациентом [Воробьев В.В. с соавт., 2007; Белевитин А.Б., 2009; Винник Л.Ф., 2009; Mowschenson P.M. et al., 1997; Lo Gerfo P. et al., 1998; Sánchez-Blanco J.M. et al., 2006].

Согласно действующим рекомендациям по лечению дифференцированного рака ЩЖ [Калинин А.П. с соавт., 2004; Дедов И.И. с соавт., 2007; Абросимов А.Ю. с соавт., 2008; Румянцев П.О. с соавт., 2009; ААСЕ/АМЕ Task Force on thyroid nodules, 2006; Cooper D.S. et al., 2006; Pacini F. et al. 2006], минимальным объемом оперативного вмешательства у больных моложе 45 лет с размерами карциномы до 2,0 см, отсутствии поражения регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов является гемитиреоидэктомия (ГТЭ). Так как диагноз цитолога «фолликулярная опухоль» не может исключить наличие опухоли злокачественного характера, всем больным с таким заключением при размере узла до 2,0 см показана ГТЭ. Во всех других случаях, показано выполнение тиреоидэктомии с хирургическим вмешательством на лимфатическом аппарате шеи. Таким образом, исходя из возможной необходимости расширения объема оперативных вмешательств и, в некоторых случаях, проведения центральной лимфодисекцип и футлярно-фасциальиого иссечения клетчатки шеи, больным с фолликулярной опухолью (ФО) более 2,0 см, а также больным старше 45 лет с ФО менее 2,0 см, лечение в условиях применения СЗТ не показано. Это связано с необходимостью длительной госпитализации, значительной продолжительностью общей анестезии, с большим объемом самой операции и повышенной частотой развития послеоперационных осложнений. Именно по этим причинам необходимо учитывать как возраст больного, так и размер ФО, при определении возможности лечения такого пациента в условиях применения СЗТ.

Учитывая вышеперечисленные критерии, нами отобрана группа из 53 пациентов, лечение которых осуществлялось с применением СЗТ. Вторую группу составили больные, лечение которых проводилось в общехирургическом стационаре.

При анализе характера сопутствующей патологии в исследуемых труппах больных, в основной группе сопутствующие заболевания выявлены у 29 (54,7%), а в контрольной группе у 37 (72,5%) больных. При этом, больных, имевших несколько сопутствующих заболеваний, в первой группе было 3 (5,7%), а во второй-20 (39,2%). Не имели сопутствующую патологию 24 (45,3%) и 14 (27,5%) пациентов соответственно. У больных обеих групп ' примерно с одинаковой частотой наблюдалась гипертоническая болезнь (ГБ)-

44,8 и 48,6%, варикозная болезнь нижних конечностей-10,3 и 13,5% и остеохондроз позвоночника-13,8 и 13,5% соответственно. Однако, у больных контрольной группы значительно чаще присутствовала ГБ II и ГБ III стадии (32,4 и 13,5%), в отличии от пациентов основной группы, у которых чаще наблюдалась ГБ I и ГБ II стадии (17,2 и 27,6%). Также, у больных контрольной группы чаще присутствовали сопутствующие заболевания в виде сахарного диабета (13,5%), ишемической болезни сердца (40,5%) и мочекаменной болезни (13,5%). Таким образом, при отборе больных на оперативное лечение в условиях СЗТ, в основную группу не вошли пациенты с сопутствующими заболеваниями, которые нуждались в постоянном послеоперационном врачебном наблюдении.

Все пациенты обеих групп находились в эутиреоидном состоянии. В основной группе средний уровень ТТГ составил 1,39±0,8 мкМЕ/мл, средний уровень общего Т-4-89,9±23,1 нмоль/л. В контрольной группе-1,16±0,9 мкМЕ/мл и 91,5±19,2 нмоль/л соответственно.

Типичные ультразвуковые признаки доброкачественной природы узла определены у больных основной группы в виде круглой (54,7%) или овальной (35,8%) формы узлового образования с четкими ровными контурами (79,2%) и наличием гипоэхогенного ободка «Халло» по периферии. У больных контрольной группы круглую форму узла наблюдали в 64,7%, овальную форму у 21,6%, а четкий и ровный контур с пшоэхогенным ободком по периферии был виден у 74,5% больных. Эхогенность узлов в обеих группах была различна: в основной группе преобладали гиперэхогенные узлы (37,7%), а в контрольной - изоэхогенные (37,3%) и гипоэхогенные (31,4%). Узлы однородной структуры наблюдали у 52,8% больных основной группы. В контрольной группе преобладали новообразования с кистозной дегенерацией - у 43,1% больных.

В основной группе при наличии признаков компрессии органов средостения больным выполняли рентгенографию шейно-загрудипного пространства с контрастированием пищевода сульфатом бария. Исследование проведено у 21 (39,6%) пациента. При этом смещение контрастированного пищевода отмечено у 2 (3,8%) больных, смещение трахеи у 5 (9,4%). а одновременное смещение трахеи и пищевода - у 6 (11,3%) пациентов. Дислокация органов средостения варьировала от 0,7 до 2,2 см и в среднем составила 1,3 ± 0,5 см.

Рентгеновская КТ шеи и средостения выполнена у трех (5,7%) больных основной группы. Показанием к исследованию послужило загрудинное расположение узлового зоба. Ретростернальное расположение ЩЖ I степени подтверждено у всех больных.

Дооперационная ТПАБ по обычной методике выполнена всем пациентам обеих групп. Доброкачественные изменения выявлены у 29' (54,7%) больных основной группы и у 31 (60,8%) контрольной. Цитологические ответы, подозрительные на злокачественные изменения (ФО), получены у 20 (37,7%) больных в основной и у 20 (39,2%) в контрольной группах.

С учетом цитологических изменений, подозрительных на рак (таких как ФО), оценка диагностической эффективности пункционной биопсии проведена у 49 оперированных пациентов из основной группы (выбыли 4 больных с неинформативным цитологическим материалом) и у 51 пациента из контрольной группы (табл. 2). Видно, что показатели диагностической эффективности ТПАБ в основной и контрольной группах статистически не различаются. В основной и контрольной группах получен высокий процент ложноположительных ответов (34,7% и 35,3% соответственно) за счет включения в анализ цитологических заключений «фолликулярная опухоль» в группу подозрительных на злокачественные,

Таблица 2

Показатели диагностической эффективности ТПАБ Основная группа (п=:49), % Контрольная группа (п=51), %

Чувствительность 75,0 66,7

Специфичность 62,2 62,5

Прогностическое значение в отношении отсутствия рака 96,6 96,8

Прогностическое значение в отношении наличия рака 15,0 10,0

Точность 63,3 62,7

Количество ложноотрицательных ответов (п=1) 2,04 (п=1) 1,7

Количество ложноположительных ответов (п=17) 34,7 (п=18) 35,3

Оценка диагностической эффективности ТПАБ в выявлении рака 1ЦЖ

У 15 больных основной группы во время операции выполнена ТПАБ узлов ЩЖ иглами с оригинальной заточкой (рис. 1, 2, 3). Для контроля во время операции ТПАБ выполнена у этих же больных обычными иглами.

При анализе полученного цитологического материала выявлено, что наибольшее количество фолликулярного эпителия (характеризует информативность получаемых мазков и позволяет приготовить большее количество мазков-пунктатов) получено • при проведении ТПАБ иглой с зубчато-режущим краем (3,0±0,22 балла) :д статистически достоверно отличается от всех прочих методов забора клеточного материала (р<0,01). Метод ТПАБ узла иглой с режущим краем по данному показателю занял промежуточное значение - 2,26±0,18 балла. Общая закономерность зависимости количества тиреойдного эпителия от метода забора клеточного материала представлена на рис. 4.

1 - ТПАБ узла до операции под сонографическим контролем;

2 -ТПАБ узла обычной иглой во время операции;

3 -ТПАБ узла иглой с режущим краем во время операции;

4 -ТПАБ узла иглой с зубчато-режущим краем во время операции;

Рис. 4. Зависимость количества полученного фолликулярного эпителия (в баллах) от метода забора клеточного материала.

Разрозненность фолликулярного эпителия (показатель, характеризуюгций нарушение межклеточных связей при заборе материала) была менее выражена в цитологических препаратах, полученных с помощью пункционной иглы с режущим краем (0,53±0,13 баллов) и с зубчато-режущим краем (0,66±0,12 баллов). Разрозненность фолликулярного эпителия в полученном цитологическом материале с помощью ТПАБ узла до операции и во время операции обычной иглой составила 0,93±0,07 и 0,87±0,09 баллов соответственно (рис. 5).

1 - ТПАБ узла до операции под сонографическим контролем;

2 -ТПАБ узла обычной иглой во время операции;

3 -ТПАБ узла иглой с режущим краем во время операции;

4 -ТПАБ узла иглой с зубчато-режущим краем во время операции;

Г1

X

Рис. 5. Зависимость наличия и выраженности разрозненного тиреондного эпителия (в баллах) от метода забора клеточного материала.

Оцениваемый признак «фолликулярный эпителий разрозненный» в препаратах для цитологического исследования, полученных при помощи пункционной иглы с режущим краем, статистически значимо отличался от такового в мазках, выполненных при ТПАБ узла обычной иглой до операции и во время операции (р<0,05).

При анализе наличия и степени насыщенности мазков комплексами фолликулярного эпителия (показатель, характеризующий адекватность

полученного мазка), наибольшее количество таких комплексов выявлено в препаратах, клеточный материал для которых получали с помощью пункционной иглы с зубчато-режущим краем (2,13±0,30 баллов). При выполнении ТПАБ узла ЩЖ до операции и во время операции с использованием обычных игл, получали наименьшее количество скоплений клеток фолликулярного эпителия - 0,87±0,13 баллов и 0,93±0,18 баллов соответственно (рис. 6). Статистически значимые различия по количеству скоплений тиреоидного эпителия в цитологических препаратах выявлены для следующих пар методов забора клеточного материала: ТПАБ узла до операции под сонографическим контролем и ТПАБ узла иглой с зубчато-режущим краем — (р<0,001); ТПАБ узла обычной иглой во время операции и ТПАБ узла иглой с зубчато-режущим краем - (р<0,001); ТПАБ узла до операции под сонографическим контролем и ТПАБ узла иглой с режущим краем - (р<0,01); ТПАБ узла обычной иглой во время операции и интраоперационная прицельная ТПАБ узла иглой с режущим краем -(р<0,05). ■

1 - ТПАБ узла до операции под сонографическим контролем;

2 -ТПАБ узла обычной иглой во время операции;

3 -ТПАБ узла иглой с режущим краем во время операции;

4 -ТПАБ узла иглой с зубчато-режущим краем во время операции;

Метод забора клеточного материала

2

Рис. 6. Зависимость наличия комплексов тиреоидного эпителия (в баллах) от метода забора клеточного материала.

Общая масса клеток и стромгшьные элементы чаще располагались компактно при использовании пункционных ига с режущим краем (1,06±0,18 баллов) и с зубчато-режущим краем (1,20±0,24 баллов). Выраженность признака «компактность расположения клеток и стромы» в цитологических препаратах, изготовленных при использовании пункционных игл с режущим краем и с зубчато-режущим краем, статистически достоверно отличалась от препаратов, полученных при ТПАБ узла до операции под сонографическим контролем и ТПАБ узла во время операции обычной иглой (р<0,05).

Наличие и выраженность соединительнотканных элементов, в получаемом с помощью ТПАБ материале чаще наблюдались при использовании пункционных игл с режущим краем (1,26±0,22 баллов) и с зубчато-режущим краем (1,33±0,18 баллов). Наименьшее присутствие соединительнотканных элементов в препаратах отмечено при ТПАБ до операции под сонографическим контролем (0,46±0,16 баллов). Количество и

степень выраженности элементов соединительной ткани при заборе клеточного материала ■ с использованием пункционной иглы с зубчато-режущим краем статистически значимо отличалось по данному критерию от методов цитологического забора: ТПАБ узла до операции под сонографическим контролем (р<0,001), интраоперационной прицельной ТПАБ узла обычной иглой (р<0,05). Статистические значимые различия по данному критерию были определены также между методами ТПАБ узла во время операции иглой с зубчато-режущим краем и ТПАБ узла до операции под сонографическим контролем (р<0,001).

Необходимо отметить, что использование пункционных игл с режущим краем и с зубчато-режущим краем с целью получения клеточного материала для цитологического исследования позволило получить в мазках-пунктатах фрагменты сосудов - (0,2б±0,11 баллов) и (0,13±0,13 баллов) соответственно. Фрагменты сосудов отсутствовали в цитологических мазках-пунктах, выполненных при использовании ТПАБ узла до операции под сонографическим контролем.

1 - ТПАБ узла до операции под сонографическим контролем;

2 -ТПАБ узла обычной иглой во время операции;

3 -ТПАБ узла иглой с режущим краем во время операции;

4 -ТПАБ узла иглой с зубчато-режущим краем со время операции;

Метод зябора клеточного материала

Рис. 7. Зависимость наличия и выраженности крупных тканевых элементов (в баллах) от метода забора клеточного материала.

При оценке количества крупных тканевых элементов, наименьшее их количество получено после использовазшя ТПАБ узла обычной иглой до операции (0,33±0,16 баллов) и интраоперационно (0,93±0,7 баллов), что статистически достоверно меньше (р<0,001), чем при остальных способах забора клеточного материала. Наибольшее количество крупных тканевых элементов получено в мазках после забора клеточного материала ' пункционной иглой с зубчато-режущим краем (2,93±0,21 баллов) (рис. 7). Получение большего количества цитологического материала, в т.ч. за счет наличия крупных тканевых элементов в пунктате, позволяло изготавливать более 4 мазков-пунктов.

Оценка влияния пункционных игл на такие показатели, как: количество в препарате эритроцитов, лимфоцитов, лейкоцитов, макрофагов; частота встречаемости клеток Гюртля; разрозненность расположения клеток в цитологическом препарате; наличие голоядерных элементов, митозов,

клеточной атипии; наличие и степень выраженности полиморфизма; присутствие коллоида - показала отсутствие статистически значимого влияния (р>0,05), средние значения показателей четырех оцениваемых методов забора клеточного материала достоверно не различались.

Таблица 3

Сравнительная оценка характеристик клеточного материала для разных

методов забора, х ± т ■ (баллы)

Используемые хлхункционные иглы Характерно-тики клеточного материала \ч Обычная игла (210) Игла с режущим краем Игла с зубчато-режущим краем Уровни значимости различий, Р

1 2 3

Количество тиреоидпого эпителия 1,26+0,12 2,26 + 0,18 3,00 + 0,22 р 1-2 <0,001 р 1-3 <0,001

Наличие комплексов фолликулярного эпителия 0,86± 0,13 1,30 + 0,24 2,13 + 0,30 р 1-2 <0,01 р 1-3 <0,001

Разрозненность расположения тиреоидного эпителия на поверхности стекла 0,87± 0,10 0,53 ±0,13 0,66 ±0,12 р 1-2 <0,05 р 1-3 >0,05

Наличие фрагментов сосудов 0 0,26 ±0,11 0,13 ±0,13 р 1-2 <0,05 р 1-3 >0,05

Наличие крупных тканевых элементов 0,33 ±0,15 2,46 ±0,19 2,93 ±0,20 р 1-2 <0,001 р 1-3 <0,001

Наличие соединительнотканных элементов 0,46± 0,16 1,26 ±0,22 1,33 + 0,18 р 1-2 <0,001 р 1-3 <0,001

Таким образом, анализ полученных данных (табл.3) показывает, что использование пункционных игл с режущим и с зубчато-режущим краем при сравнении с обычной иглой (2Ш) позволяет: получить большее количество фолликулярного эпителия; повысит!, число комплексов фолликулярных клеток в мазке; уменьшить число мазков-пунктатов с разрозненным расположением фолликулярного эпителия на поверхности стекла; получить фрагменты сосудов в цитологических препаратах; значительно повысить наличие крупных тканевых элементов в мазках-пунктатах. Вышеперечисленные показатели позволяют повысить информативность получаемых мазков-пунктатов и увеличить их число для цитологического исследования.

При сравнении частоты совпадений между цитологическими заключениями, полученными при заборе клеточного материала из узла ЩЖ разными иглами, и окончательным гистологическим диагнозом выявлено, что использование пункционных игл с режущим краем и с зубчато-режущим

краем имеет статистически достоверно (р<0,05) более высокую частоту совпадений (80,0% и 86,6% соответственно), по сравнению с дооперационной ТПАБ обычной иглой (53,3%) (табл. 4).

' Та.блица 4

Частота совпадения цитологического заключения с послеоперационным

плановым гистологическим исследованием в зависимости от метода забора клеточного материала, п=45

Метод забора клеточного материала Частота совпадения

абс. число %

ТПАБ узла до операции под сонографическим контролем 8 53,3

ТПАБ узла обычной иглой во время операции 9 60,0

ТПАБ узла иглой с режущим краем во время операции; 12 80,0

ТПАБ узла иглой с зубчато-режущим краем во время операции 13 86,6

Следует отметить, что анализируемый цитологический материал, получаемый с использованием пункционных игл с режущим краем и с зубчато-режущим краем, позволяет цитологу при ФО давать заключение «фолликулярная опухоль, вероятно аденома» в 57,1% и 71,4% случаях соответственно склоняясь, таким образом в сторону отсутствия рака. При использовании обычной иглы для пункции такое заключение получали лишь в 15,3%.

Меньший процент совпадений диагнозов при выполнении ТПАБ обычной иглой можно объяснить трудностями при интерпретации цитологической картины, что связано с наличием меньшего количества фолликулярного эпителия в мазках-пунктатах (1,27±0,12 баллов), выраженной клеточной разрозненностью на стекле (0,87±0,09 баллов), малым количеством комплексов тироцитов (0,87±0,13 баллов), а также практически полным отсутствием крупных тканевых элементов (0,33±0,16 баллов).

При оценке влияния фактора «нозологическая форма заболевания» на характеристики полученного клеточного материала методом однофакторного дисперсионного анализа доказано наличие тесной и достоверной связи (р<0,001) для ряда показателей. В табл. 5 дана оценка показателей, характеризующих клеточный материал, в зависимости от нозологической формы заболевания. Видно, что при узловом коллоидном зобе (УКЗ) в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) (1Д1±0,22 баллов)1 и при ФО с АИТ (1,27±0,25 баллов) в мазках преобладают лимфоциты,- что подтверждает наличие сопутствующего аутоиммунного лимфоцитарного тиреоидита. Комплексы фолликулярного эпителия чаще наблюдаются при фолликулярной аденоме и фолликулярной аденоме на фоне АИТ - (2,12±0,23 баллов) и (2,0±0,24 баллов) соответственно. Наличие клеток Ггортля в

небольшом количестве (от 0,78±0,13 до 0,8±0,10 баллов) отмечено при цитологическом исследовании при всех видах УЗ, однако наибольшая их частота была при фолликулярной аденоме на фоне АИТ (1,44±0,12 баллов). Мазки более насыщенные коллоидом были при УКЗ (2,6±0,15 баллов), а также при фолликулярной аденоме (2,37±0,14 баллов). Присутствие в мазках фрагментов сосудов чаще наблюдались при УКЗ (0,2±0,08 баллов) и фолликулярной аденоме с АИТ (0,1б±0,07 баллов). Элементы соединительной ткани, при микроскопии мазков, в небольшом количестве отмечаются при фолликулярной аденоме на фоне АИТ (0,38±0,14 баллов).

Таблица 5

Характеристики клеточного материала в зависимости от

гистологического диагноза, х 1"' * (баллы)__

Характеристики/ клеточного / материла / /Гистологи/ ческий / диагноз Коллоидный узловой зоб [ Коллоидный узловой зоб в сочетании с АИТ § к ^ £ В 1 Я о О 1 Фолликулярная аденома в | сочетании с АИТ

Количество лимфоцитов 0,36 ±0,12 1,11 ±0,22 0,29 ±0,13 1,27 ±0,25

Наличие комплексов фолликулярного эпителия 1,06±0,11 0,77± 0,10 2,12±0,23 2,0±0,24

Количество клеток Гюртля 0,8±0,10 0,78*0,13 0,79 ±0,16 1,44±0,12

Выраженность коллоида 2,6±0,15 1,78±0,13 2,37±0,14 1,5 + 0,15

Присутствие элементов сосудов 0,2±0,08 0,11 ±0,07 0±0 0±0

Наличие соединительнотканных элементов 1,0±0,11 1,0±0,16 1,37± 0,13 0,38±0,14

Нами проведен анализ характера выполненных оперативных вмешательств. У больных, лечившихся с применением СЗТ, чаще выполняли гемитиреоидэктомию (ГТЭ) и субтотальиую резекцию доли (СРД)-33,9 и 28,3% соответственно, а у больных, лечившихся в стационарных условиях, резекцию двух долей (РД2) и ГТЭ-по 25,5%. Наименьшее число оперативных вмешательств в виде резекции одной доли (РД1)-1,9% и субтотальной резекции щитовидной железы (СРЩЖ)-7,6% выполнено больным в основной группе, а в" контрольной - тиреоидэктомии (ТЭ)-1,9%. ТЭ больным в основной группе не выполнялась.

В зависимости от вида УЗ выполнены следующие оперативные вмешательства. В основной группе больных с мононодозным зобом у 13

(50,0%) проведена ГТЭ ЩЖ, у 10 (38,5%)-СРД ЩЖ, у двух (7,7%)-РД2 и одному (3,8%) больному выполнена резекция доли ЩЖ. При полинодозном поражении ЩЖ выполнена субтотальная резекция доли и резекция противоположной доли (СРД и РД) у 10 (37,1%) пациентов. РД2, СРД, ГТЭ проведена у 3 (11,1%), 5 (18,5%) и 5 (18,5%) больных соответственно. У больных контрольной группы при наличии одного новообразования чаще выполнялась ГТЭ-10 (34,5%), а при полинодозном УЗ-двухсторонняя резекция долей ЩЖ-11 (50,0%).

При сопоставлении характера выполненного оперативного вмешательства на ЩЖ и цитологического заключения, полученного в ходе дооперационной диагностики (диаграмма 1), видно, что у больных основной группы с цитологическим ответом «коллоидный зоб» (п=25) в большинстве случаев выполнена СРД-13 (52,0%), СРД и РД-8 (32,0%). Резекция обеих долей выполнена у 3 (12,0%) больных. Одному (4,0%) пациенту выполнена СРЩЖ, что связанно с выявлением папиллярного рака при срочном гистологическом исследовании. Такой объем оперативного вмешательства был выполнен в связи с размером карциномы до 2,0 см (гемитиреоидэктомия) и полинодозным поражением противоположной доли (избирательная резекция больше половины противоположной доли). У больных контрольной

РД1 РДЗ СРД ГО СРД и СРЩЖ тэ РД

О основная группа й контрольная грша

Диаграмма 1. Объем выполненного оперативного вмешательства у больных с цитологическим ответом «коллоидный узловой зоб» в основной и контрольной группах.

Щ %

40,0%

/ , 15,0%' Ио;о%. -|

■ 5,0% , " У

РД1 РД2 СРД ГТЭ СРД и СРЩЖ ТЭ РД

В основная группа ■ кошрошизя группа

Диаграмма 2. Объем выполненного оперативного вмешательства у больных с цитологическим ответом «фолликулярная опухоль» в основной и контрольной группах.

группы при УКЗ (п=30) чаще выполнялась резекция обеих долей ЩЖ-10 (33,3%) и ГТЭ-7 (23,3%). Остальным больным выполнены: СРД и РД-6 (20,0%), РД1-5 (16,7%), СРД-2 (6,7%).

У 20 больных основной группы с цитологическим заключением «фолликулярная опухоль» ЩЖ выполнили: ГТЭ у 16 (80,0%), СРЩЖ у 3 (15,0%), РД2 - одному (5,0%) больному. СРЩЖ трем пациентам проведена в связи с наличием дополнительно нескольких узлов в контрлатеральной доле, а РД2 с удалением перешейка выполнена при локализации новообразования в

перешейке. У больных контрольной группы при ФО (п=20) в 8 (40,0%) случаях выполнена СРЩЖ, в 6 (30,0%) - ГТЭ, в 3 (15,0%) - РД2, в 1 (5,0%) -РД1, в I (5,0%) - СРД и РД и одному (5,0%) больному проведена ТЭ (диаграмма 2).

Двум; больным (3,8%) с кистой ЩЖ в основной группе выполнена ГТЭ. В контрольной группе у одного больного (1,9%) с кистой ЩЖ выполнена субтотальная резекция доли.

У двух (3,8%) больных основной группы (узловая форма аутоиммунного лимфоцитарпого тиреоидита) с компрессионным синдромом выполнены СРД, СРД и РД.

При повторных неинформативных ответах, полученных после ТПАБ, больных оперировали в условиях применения СЗТ с обязательным выполнением срочного гистологического исследования. Необходимо отметить, что операцию выполняли только тем больным, у которых размер узла не превышал 2,0 см. Операция выполнена 4 (7,5%) больным: РД1-1 (25,0%), РД2-1 (25,0%), СРД-1 (25,0%), СРД и РД-1 (25,0%). При срочном интраоперационном гистологическом исследовании у 3 (75,0%) больных выявлен УКЗ, фолликулярная аденома-у одного (25,0%) пациента.

При гистологическом исследовании удаленных препаратов рак ЩЖ обнаружен у 4 (7,5%) больных основной группы и у 3 (5,9%) контрольной.

Необходимо отметить, что у больных основной группы с выявленным раком ЩЖ размер первичной " опухоли не превышал 2,0 см., а возраст пациентов был менее 45 лет. При визуальном интраоперационном контроле и последующем гистологическом исследовании удаленного препарата у всех больных, опухоль была ограничена тканями ЩЖ и не распространялась за пределы ее капсулы. Регионарных и отдаленных метастазов не обнаружено. Таким образом, учитывая размер опухоли, отсутствие метастазов и возраст больного - всем пациентам основной группы с карциномой в ЩЖ установлена I клиническая стадия заболевания. Двум больным с папиллярной карциномой и одному с фолликулярным раком выполнена ГТЭ. Одному пациенту с папиллярным раком на фоне полинодозного зоба - СРЩЖ.

Осложнение, в виде транзиторного пареза возвратного нерва наблюдалось у 1 (1,88%) пациентки в основной группе и в виде стойкого пареза правой половины гортани у 1 (1,96%) женщины в контрольной группе. Также, в контрольной группе у одного (1,9%) больного на четвертые сутки после операции развился незначительный некроз краев послеоперационной раны.

Продолжительность лечения больных в основной и контрольной группах достоверно отличалась. Так, в основной группе больные находились ■на лечении в среднем 4,8±0,1 суток, а в контрольной группе 5,5±0,29 суток (р<0,05).

Анализ периода нетрудоспособности изучен у 23 (43,4%) больных основной и у 16 (31,4%) контрольной группы, при этом у больных основной группы продолжительность нетрудоспособности составила 14,3±0,9 суток, а у больных контрольной 17,5± 1,1 суток (р<0,05).

Отдаленные результаты после хирургического лечения изучены у 28 (52,8%) больных основной группы: у И (39,3%) больных с УКЗ, у 15 (53,6%) с фолликулярной аденомой ЩЖ и у двух (7,1%) с кистой ЩЖ. Сроки наблюдения составили от 1 до 5 лет.

При контрольном осмотре через 3 года 28 больных, оперированных с применением СЗТ, выполнено УЗИ ЩЖ. У двух (7,1%) пациентов с фолликулярной аденомой в анамнезе, которым была выполнена субтотальная резекция одной доли, в противоположной доле ЩЖ выявлены одиночные узлы размерами 1,2 и 1,6 см. По данным цитологического исследования выявлен микро-макрофолликулярный коллоидный зоб.

Алгоритм отбора и выбор хирургической тактики при лечении УЗ в условиях применения СЗТ. Анализ данных, полученных при клинико-морфологических исследованиях и результатах оперативного лечения УЗ, позволил сформулировать алгоритм отбора пациентов на операцию и определить хирургическую тактику при лечении больных УЗ в условиях примененения СЗТ (рис. 8).

При первичном осмотре врач определяет наличие узловых изменений в ЩЖ. С целью уточнения количества, размеров, топики и структуры узловых образований назначается УЗИ ЩЖ. Определение уровня гормонов ЩЖ в сыворотке крови позволяет выявить больных с тиреотоксикозом. На этом этапе диагностического процесса врач условно разделяет всех обследуемых на четыре группы.

В первую группу входят пациенты с размером узла ¿1,0 см, у которых отсутствуют подозрительные ультразвуковые признаки рака в узле, в анамнезе исключен рак ЩЖ у родственников первой линии родства и факт неоднократного радиационного обучения области головы и шеи. Пациентам этой группы ТПАБ не показана. Они направляются под наблюдение эндокринолога по месту жительства с последующим выполнением УЗИ ЩЖ и контролем уровня ТТГ в сыворотке крови не реже 1-2 раз в год. В случае присутствия одного из вышеперечисленных признаков у больного с размером узла — 1,0 см - выполняется ТПАБ под ультразвуковым контролем. Дальнейшая тактика определяется . в зависимости от результатов цитологического исследования.

Вторую группу составляют больные с размерами узлов от 1,0 до 2,0 см, которым показано выполнение ТПАБ. При получении цитологического заключения с доброкачественными изменениями больные направляются под наблюдение эндокринолога по месту жительства с рекомендациями выполнения УЗИ ЩЖ и определения уровня ТТГ в сыворотке крови не реже 1-2 раз в год. Пациенты с выявленным раком ЩЖ, а также больные с ФО старше 45 лет, направляются в специализированный хирургический стационар или онкологический центр. На оперативное лечение с применением СЗТ направляются пациенты с ФО размерами до 2,0 см, возраст которых не превышает 45 лет. Этим больным показано выполнение ГТЭ.

Больным с неинформативным цитологическим ответом назначается повторное выполнение пункционной биопсии. В случае повторного

иеинформативного цитологического результата на оперативное лечение с применением СЗТ назначаются пациенты моложе 45 лет с размерами узла < 2,0 см. Остальные больные с повторным неинформативным цитологическим заключением направляются на лечение в хирургический стационар.

Следующую группу составляют больные с размером узлов более 2,0 см, тактика, в отношении которых определяется после проведения ТПАБ. Больным с неинформативным цитологическим ответом назначается повторное выполнение пункционной биопсии. Все пациенты с выявленным раком ЩЖ и ФО направляются в специализированный онкологический центр. Пациентам с доброкачественными узлами ЩЖ, размеры которых превышают 3,0 см, а также больным с узлами менее 3,0 см, но имеющим признаки компрессии органов переднего средостения и больным с отсутствием положительной динамики при лечении УЗ консервативными методами, оперативное вмешательство выполняется с учетом органосохраняющих принципов в объеме, необходимом для полного удаления новообразования (РД1; РД2, СРД; ГТЭ; СРД и РД). Остальных больных с доброкачественными узлами направляют под наблюдение эндокринолога с рекомендациями выполнения УЗИ ЩЖ и определения уровня ТТГ в плазме крови не реже 1-2 раз в год.

Все больные с УЗ, имеющие признаки регионарной лимфаденопатии, направляются на лечение в онкологический центр.

При полинодозном характере поражения ЩЖ тактика и объем операции зависит от возраста больного, топики и цитологической картины имеющихся узлов:

- наличие у больного моложе 45 лет ФО (размером <2,0 см) среди нескольких узлов, располагающихся в одной доле ЩЖ, требует выполнения гемитиреоидэктомии;

- наличие нескольких узлов в обеих долях ЩЖ в сочетании с ФО (размером <2,0 см) у больного моложе 45 лет является показанием к выполнению гемитиреоидэктомии (удаление доли с подозрительным узлом) и резекцией контралатеральной доли в пределах неизмененных тканей;

- наличие у больного старше 45 лет ФО любых размеров на фоне полинодозного зоба является показанием к направлению пациента в онкологический центр.

Больные, которые имеют показания к хирургическому лечению в условиях применения СЗТ, могут быть оперированы при отсутствии: сопутствующей соматической патологии, требующей постоянного врачебного наблюдения; заболеваний ЩЖ, которые сопровождаются синдромом тиреотоксикоза (болезнь Грейвса, тиреотоксическая аденома, многоузловой токсический зоб).

о

СП р

и V! о

и о я

00

S

— -1

•2 -О

a s

о S

к

о о

»

Ol о

п Р> 1-0 ¡2

Н S

v:

и а

н

р

л

Р Я

■о

Нами проведена оценка стоимости законченного случая лечения больного с узловым нетоксическим зобом в многопрофильном стационаре и при использовании СЗТ. В расчетах применяли единые тарифы на медицинскую помощь (медицинские услуги), оказываемую гражданам Российской Федерации в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС), действующие в 2009 году в Санкт-Петербурге, согласно приложениям №4,10,11,15 к Генеральному тарифному соглашению (ГТС) на 2009 год.

Тарифы на стационарную медицинскую помощь по конкретному больному определяли по перечню клинико-экономического стандарта. При этом учитывали тарифы на анестезиологическое, оперативное пособия, стоимость койко-дня и, в конечном итоге, производили расчет стоимости за законченный случай лечения в многопрофильном стационаре. Аналогичным образом осуществляли расчет стоимости лечения больных при использовании СЗТ, но при этом дополнительно учитывали стоимость простых медицинских услуг, выполняемых в дневном хирургическом стационаре.

Стоимость при лечении больного в хирургическом стационаре составляет 12 581,09 руб,. а при использовании СЗТ - 8212,78 руб. Таким образом, использование СЗТ позволяет снизить денежные затраты на лечение больных с узловым эутиреоидным зобом на 34,7%.

ВЫВОДЫ

1. Лечение больных с узловым зобом с применением стационарозамещающих технологий целесообразно при наличии доброкачественных новообразований щитовидной железы (узловой в разной степени пролиферирующий коллоидный зоб, истинная киста щитовидной железы и др.), а также при фолликулярной опухоли.

2. При отборе больных с узловым зобом на хирургическое лечение в условиях применения стационарозамещающих технологий необходимо учитывать следующие критерии: размер узлового образования, уровень гормонов щитовидной железы, данные цитологического исследования, характеристику лимфатических узлов шеи, возраст пациента, а также наличие сопутствующей соматической патологии и социально-бытовые факторы.

3. Использование пункционных игл с режущей и зубчато-режущей рабочей частью, в сравнении с обычной пункционной иглой, позволяет получать мазки-пунктаты с большим числом клеток (р<0,001), повышенным содержанием комплексов фолликулярного эпителия (р<0,01) и тканевых элементов (р<0,001). Это, в свою очередь, улучшает информативность исследуемых препаратов и повышает на 26,1% частоту совпадений цитологического заключения с гистологическим диагнозом при использовании пункционной иглы с режущей рабочей частью и на 33,3% у иглы с зубчато-режущей рабочей частью.

4. Оперативное лечение больных узловым зобом с использованием стационарозамещающих технологий является методом выбора при наличии: солитарного доброкачественного образования, размеры которого превышают

3,0 см; солитарного доброкачественного образования, размеры которого не превышают 3,0 см, но вызывают признаки компрессии органов средостения; полинодозного зоба и необходимости выполнения оперативного вмешательства в объеме, не превышающем субтотальную резекцию щитовидной железы; фолликулярной опухоли размерами до 2,0 см у больных до 45 лет.

5. Оперативное лечение больных узловым зобом с использованием стационарозамещающих технологий нецелесообразно при наличии: любого варианта карциномы, подтвержденной результатами цитологического исследования; фолликулярной опухоли размерами более 2,0 см; фолликулярной опухоли размерами до 2,0 см у больных старше 45 лет; признаков регионарной лимфаденопатии; синдрома тиреотоксикоза; сопутствующей соматической патологии, требующей постоянного врачебного наблюдения, а также больным с планируемым оперативным вмешательством на щитовидной железе в объеме тиреодэктомии.

6. Применение стационарозамещающих технологий при лечении больных узловым зобом позволяет снизить продолжительность лечения на 1 сутки (до 4,8±0,1), сократить период нетрудоспособности на 3 суток (до 14,3±0,9), а также сократить экономические затраты на лечение на 34,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В условиях применения стационарозамещающих технологий основу дооперационной лабораторно-инструментальной диагностики узловых образований щитовидной железы, наряду с физикальными методами, должны составлять: исследование гормонального фона, УЗИ ЩЖ с цветным допплеровским картированием кровотока и ТПАБ с последующим цитологическим исследованием. Эти исследования дают возможность судить о количестве, размерах, топике и морфологической структуре новообразований, что позволяет проводить отбор на оперативное лечение таких больных в условиях применения стационарозамещающих технологий, а также определить объем оперативного вмешательства.

Помимо этого, при определении возможности лечения больного с узловым зобом в условиях применения стационарозамещающих технологий, необходимо учитывать такие критерии, как возраст пациента, характеристику лимфатических узлов шеи, наличие сопутствующей соматической патолощи и социально-бытовые факторы.

С целью осуществления отбора больных на оперативное лечение в стационарозамещающих условиях врачу необходимо исключить пациентов с тиреотоксикозом и токсической аденомой ЩЖ. После определения уровня гормонов ЩЖ. в сыворотке крови больному проводится УЗИ ЩЖ. На этом этапе диагностического процесса врач условно разделяет всех обследуемых на четыре группы.

В первую фуппу входят пациенты с размером узла 21,0 см. При отсутствии подозрительных УЗИ признаков рака в узле, исключения в анамнезе рака ЩЖ у родственников первой линии родства и факта

неоднократного радиационного обучения области головы и шеи - больные должны быть направлены под наблюдение эндокринолога по месту жительства. В случае присутствия одного из вышеперечисленных признаков у больного с размером узла ¿1,0 см - выполняется ТПАБ под ультразвуковым контролем.

Вторую группу составляют больные с размерами узлов от 1,0 до 2,0 см, которым показано выполнение ТПАБ. При получении доброкачественного цитологического заключения больные направляются под наблюдение эндокринолога по месту жительства. Пациенты с выявленным раком ЩЖ, а также больные с фолликулярной опухолью старше 45 лет направляются в специализированный хирургический стационар или онкологический центр. На оперативное лечение с применением стационарозамещающих технологий направляются пациенты с фолликулярной опухолью размерами до 2,0 см, возраст которых не превышает 45 лет. Больным с неинформативным цитологическим ответом назначается повторное выполнение пункционной биопсии.

Следующую группу составляют больные с размером узлов более 2,0 см, тактика, в отношении которых определяется также после проведения ТПАБ. Больным с неинформативным цитологическим ответом назначается повторное выполнение пункционной биопсии. Все пациенты с выявленным раком ЩЖ и с фолликулярной опухолью направляются в специализированный онкологический центр.

Пациенты с доброкачественными узлами ЩЖ, размеры которых превышают 3,0 см, а также больные с узлами менее 3,0 см, но имеющие признаки компрессии органов переднего средостения, направляются на оперативное лечение. Остальные больные с доброкачественными узлами направляются под наблюдение эндокринолога.

Все больные с УЗ, имеющие признаки регионарной лимфаденопатии, направляются на лечение в онкологический центр.

ПУБЛИКАЦИИ НО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Белевитин А.Б., Воробьев В.В., Винник Л.Ф., Давыдов Д.В. Диагностика и лечение узлового зоба с использованием стационарозамещающих технологий // Вестн. Рос. Воен. - мед. акад. - 2009. -№1(25).-С. 9-13.

2. Воробьев В.В., Винник Л.Ф., Давыдов Д.В. Опыт лечения больных с узловым зобом в условиях односуточного хирургического стационара // Стационарозамещающие технологии. Амбулатср. хирургия. - 2007. - X» 4 (28) : материалы II съезда амбулатор. хирургов РФ. - С. 45-46.

3. Воробьев В.В., Винник Л.Ф., Давыдов Д.В. Показания и противопоказания к хирургическому лечению узлового зоба при использовании стационарозамещающих технологий // Проблемы амбулаторной хирургии : материалы девятой науч.-практ. конф. поликлинических хирургов Москвы и Московской области. - М., 2008. - С. 288-290.

4. Воробьев В.В., Давыдов Д.В., Винник Л.Ф. Понятие «стацнонарозамещающие технологии» в лечении больных с узловым зобом // Вестн. Рос. Воен. - мед. акад. Приложение. - 2009. - №1 (25), ч. 2. - С. 939.

5. Воробьев В.В., Давыдов Д.В., Ионов П.М. Нозологическая структура узлового зоба у больных, оперированных в односуточном стационаре // Вестн. Рос. Воен. - мед. акад. Приложение. - 2008. - №2 (22), ч. 2.-С. 734.

6. Винник Л.Ф., Воробьев В.В., Давыдов Д.В. Превентивная хирургия . щитовидной железы - залог эффективности стационарозамещающих технологий // Стацнонарозамещающие технологии. Амбулатор. хирургия. -2007. - № 4 (28): материалы II съезда амбулатор. хирургов РФ. — С. 36.

7. Винник Л.Ф., Давыдов Д.В. Предоперационная подготовка больных зобом в стационаре краткосрочного пребывания // Стацнонарозамещающие технологии. Амбулатор. хирургия. - 2007. - № 1 (25). - С. 45^19.

8. Винник Л.Ф., Давыдов Д.В. Современные методы хирургического лечения больных с узловым зобом // Вестн. Рос. Воен. - мед.. акад. Приложение. - 2009. - №1 (25), ч. 2. - С. 939-940.

9. Давыдов Д.В. Значение макрологических свойств пунктата в диагностике треопатий // Стацнонарозамещающие технологии. Амбулатор. хирургия. - 2004. - Л"« 4 (16) ; материалы I съезда амбулатор. хирургов РФ. -С. 68.

10. Давыдов Д.В. Критерии отбора больных с узловым зобом на оперативное лечение в условиях применения стационарозамещающих технологий // Вестн. Рос. Воен. - мед. акад. Приложение. - 2009. - №1 (25), ч. '2.-С. 938.

11. Давыдов Д.В. Лечение больных узловым зобом с использованием стационарозамещающих технологий // Вестн. Рос. гос. мед. ун-та. - 2008. -№2.-С. 111.

12. Давыдов Д.В., Воробьев В.В., Спдорпн В.С., Винник Л.Ф. Оптимизация до- и интраоперационного морфологического диагноза в хирургии щитовидной железы // Современные проблемы клинической цитоморфологии. - СПб., 2007. _ С. 26-27.

13. Давыдов Д.В., Винник Л.Ф. Послеоперационное ведение больных с узловым зобом в условиях применения стационарозамещающих технологий // Вестн, Рос. Воен. - мед. акад. Приложение. - 2009. - №1 (25), ч. 2. - С. 939.

Подписано в печать 15.09.09 Формат 60x84/16

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 688

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования.

В настоящее время узловой зоб - самое распространенное заболевание эндокринной системы, подлежащее хирургическому лечению [Ворохобина Н.В. с соавт., 2007]. Патология щитовидной железы стоит на втором месте после сахарного диабета среди заболеваний эндокринной системы и встречается в некоторых районах России у 25% населения [Бубнов А.Н. с соавт., 2002]. Лечение больных с узловыми поражениями щитовидной железы является актуальной проблемой в. современной тиреологии как вследствие большого, количества таких пациентов, так и за счет сложности определения злокачественности или доброкачественности узлового образования [Бубнов А.Н. с соавт., 1997]. В последние годы отмечается увеличение количества больных с узловым зобом, которое отчасти связано с широким внедрением в повседневную практику новых современных технологий, улучшающих диагностические возможности, более пристальным вниманием врачей различного профиля к состоянию щитовидной железы и возобновлением системы диспансеризации населения [Валдина Е.А., 2006; ВеШоге А., 2001].

В России и Европе при скрининге здорового населения с использованием пальпации узловой зоб обнаруживается у 3—10% обследуемых, в США примерно у 4-7% населения [Дедов И.И. с соавт., 2000, 2007; Валдина Е.А., 2007; Mazzaferri Е.Ь., 1993; ВигсЬ Н.В., 1995]. При УЗИ и аутопсии ткани железы узловые образования определяются в 50% случаев. Более 30% женщин старше 30 лет имеют те или иные очаговые изменения в ткани щитовидной железы [Дедов И.И. с соавт., 2000].

Одним из основных методов лечения узлового зоба является оперативное вмешательство. Хирургическое вмешательство на щитовидной железе относится к специализированному виду помощи и обычно осуществляется в. эндокринологических или общехирургических отделениях крупных больниц. Развитие стационарозамещающих технологий в нашей стране позволило включить данный вид помощи в перечень вмешательств, выполняемых в условиях центра хирургии с кратковременным круглосуточным стационаром [Воробьев В.В. с соавт., 2004; Воробьев И.Н. с соавт., 2004; Винник Л.Ф., 2007]. Более того, имеются данные о возможности лечения пациентов с узловым зобом в условиях дневного хирургического стационара [Марушкин A.B. с соавт., 2004; Меркулов O.A. с соавт., 2007; McHenry C.R. et al., 1997; Papaceit J. et al., 2003; Dralle H. et al., 2004; Materazzi G. et al., 2007; Mirnezami R. et al., 2007; Dionigi G. et al., 2008; Teoh A.Y. et al., 2008]. В то же время, критерии отбора на операцию, показания и противопоказания к хирургическому лечению, особенности оперативной тактики и послеоперационного ведения больных с узловым зобом в условиях применения стационарозамещающих технологий на сегодняшний день не разработаны.

В соответствии с Планом мероприятий по реализации «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки РФ на 2002-2005 годы и на период до 2010 года» актуальной задачей медицинской отрасли остаётся обеспечение максимальной доступности стационарной помощи населению за счёт широкого внедрения в практику ресурсосберегающих стационарозамещающих технологий. Однако, с позиций системного подхода, стационарозамещающие технологии еще не нашли полноценного воплощения в повседневную жизнь лечебно-профилактических учреждений здравоохранения [Ефименко H.A. с соавт., 2004; Кутин A.A. с соавт., 2005; Щепин О.П. с соавт., 2006; Сажин В.П. с соавт., 2007].

Цель исследования.

Улучшение результатов хирургического лечения больных с узловым зобом путем усовершенствования цитоморфологической диагностики, разработки оптимальной хирургической тактики, показаний и противопоказаний к выполнению оперативных вмешательств в условиях применения стационарозамещающих технологий.

Для реализации цели поставлены следующие задачи:

1. Определить морфологические формы узлового зоба при которых лечение целесообразно осуществлять с применением стационарозамещающих технологий.

2. Определить критерии отбора больных с узловым зобом для оперативного лечения в условиях применения стационарозамещающих технологий.

3. Оценить диагностическую значимость тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсии узлов щитовидной железы при использовании игл с режущей и зубчато-режущей рабочей частью.

4. Определить возможность хирургического лечения больных с узловым зобом в условиях применения стационарозамещающих технологий.

5. Оценить результаты и экономический эффект от использования стационарозамещающих технологий при хирургическом лечении больных с узловым зобом.

Научная новизна.

Сформулированы критерии отбора больных с узловым зобом на оперативное лечение в условиях применения стационарозамещающих технологий, установлена диагностическая эффективность игл с оригинальной заточкой для выполнения тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсии, проведена оценка хирургического лечения и определен экономический эффект от использования стационарозамещающих технологий.

Практическая значимость работы.

На основании проведенных исследований разработаны критерии отбора больных с узловым зобом на оперативное лечение с применением стационарозамещающих технологий, сформулированы показания и противопоказания к хирургическому лечению больных с узловым зобом, определена хирургическая тактика лечения и принципы послеоперационного ведения больных в условиях применения стационарозамещающих технологий. Установлена эффективность применения' игл с режущей и зубчато-режущей рабочей частью при выполнении пункционно-аспирационной биопсии узлов щитовидной железы. Применение стационарозамещающих технологий позволяет сократить длительность лечения, период нетрудоспособности и снизить экономические затраты при лечении больных с узловым зобом.

Личное участие автора в получении результатов.

Автор лично- осуществлял отбор пациентов, их клиническое исследование; участвовал в оперативном лечении и послеоперационном ведении больных. Автором разработаны и использованы при пункционно-аспирационной биопсии пункционные иглы оригинальной заточки. Автор принимал участие в анализе клинико-морфологических данных у больных с узловым зобом. Им лично сформирована первичная база данных и проведены различные виды ее статистического анализа.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Хирургическое лечение больных с узловым зобом -в условиях применения стационарозамещающих технологий является методом выбора при наличии доброкачественных новообразований щитовидной железы, а также при фолликулярной опухоли.

2. Критериями отбора больных с узловым зобом на оперативное лечение в условиях применения стационарозамещающих технологий являются: размер узлового образования, уровень гормонов щитовидной железы, данные цитологического исследования, характеристика лимфатических узлов шеи, возраст пациента, а также наличие сопутствующей соматической патологии и социально-бытовые факторы.

3. Применение игл с режущей и зубчато-режущей рабочей частью при проведении тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсии узлов щитовидной железы позволяет повысить достоверность. цитологического исследования.

4. Использование стационарозамещающих технологий при лечении больных с узловым зобом позволяет сократить продолжительность лечения в среднем на 1 сутки (до 4,8±0,1), период нетрудоспособности на 3 суток (до 14,3±0,9), а также снизить экономические затраты лечения на 34,7%.

Реализация и внедрение результатов работы в практику.

Полученные результаты исследования, выводы и практические рекомендации используются в учебном процессе и клинической практике на кафедре амбулаторной хирургии Военно-медицинской, академии им. С.М. Кирова и в стационаре краткосрочного пребывания консультативно-диагностического центра №85 г. Санкт-Петербурга.

Апробация работы. .

Результаты работы доложены и обсуждены на II Всероссийском съезде/ амбулаторных хирургов. (Санкт-Петербург, 2007); заседании- ассоциации амбулаторных хирургов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2007, 2008); научной конференции «Современные проблемы клинической? цитоморфологии» (Санкт-Петербург, 2007); IX научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской1 области (Москва; 2008); IX Всероссийской: научно-практической конференции! «Актуальные вопросы; клиники; диагностики и лечения в многопрофильном, лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009).

Публикации.

По теме исследования опубликовано 12 научных работ, из них 2 в рецензируемых ВАК-изданиях. Представлено 2 заявки на,полезную модель в Федеральный институт промышленной собственности, получены приоритетные справки (№2009107507 от 02.03.2009, №2009107509 от 02.03.2009). Внедрено 3 рационализаторских предложения.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 265 источников, из которых работы отечественных авторов - 113, зарубежных - 152. Работа содержит 34 рисунка, 28 таблиц и 3 приложения.

143 ВЫВОДЫ

1. Лечение больных с узловым зобом с применением стационарозамещающих технологий целесообразно при наличии доброкачественных новообразований щитовидной железы (узловой в разной степени пролиферирующий коллоидный зоб, истинная киста щитовидной железы и др.), а также при фолликулярной опухоли.

2. При отборе больных с узловым зобом на хирургическое лечение в условиях применения стационарозамещающих технологий необходимо учитывать следующие критерии: размер узлового образования, уровень гормонов щитовидной железы, данные цитологического исследования, характеристику лимфатических узлов шеи, возраст пациента, а также наличие сопутствующей соматической патологии и социально-бытовые факторы.

3. Использование пункционных игл с режущей и зубчато-режущей рабочей частью, в сравнении с обычной пункционной иглой, позволяет получать мазки-пунктаты с большим числом клеток (р<0,001), повышенным содержанием комплексов фолликулярного эпителия (р<0,01) и тканевых элементов (р<0,001). Это, в свою очередь, улучшает информативность исследуемых препаратов и повышает на 26,7% частоту совпадений цитологического заключения с гистологическим диагнозом при использовании пункционной иглы с режущей рабочей частью и на 33,3% у иглы с зубчато-режущей рабочей частью.

4. Оперативное лечение больных узловым зобом с использованием стационарозамещающих технологий является методом выбора при наличии: солитарного доброкачественного образования, размеры которого превышают 3,0 см; солитарного доброкачественного образования, размеры которого не превышают 3,0 см, но вызывают признаки компрессии органов средостения; полинодозного зоба и необходимости выполнения оперативного вмешательства в объеме, не превышающем субтотальную резекцию щитовидной железы; фолликулярной опухоли размерами до 2,0 см у больных до 45 лет.

5. Оперативное лечение больных узловым зобом с использованием стационарозамещающих технологий нецелесообразно при наличии: любого варианта карциномы, подтвержденной результатами цитологического исследования; фолликулярной опухоли размерами более 2,0 см; фолликулярной опухоли размерами до 2,0 см у больных старше 45 лет; признаков регионарной лимфаденопатии; синдрома тиреотоксикоза; сопутствующей соматической патологии, требующей постоянного врачебного наблюдения, а также больным с планируемым оперативным вмешательством на щитовидной железе в объеме тиреоидэктомии.

6. Применение стационарозамещающих технологий при лечении больных узловым зобом позволяет снизить продолжительность лечения на 1 сутки (до 4,8±0,1), сократить период нетрудоспособности на 3 суток (до 14,3±0,9), а также сократить экономические затраты на лечение на 34,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В условиях применения стационарозамещающих технологий основу ч дооперационной лабораторно-инструментальной диагностики узловых образований щитовидной железы, наряду с физикальными методами, должны составлять: исследование гормонального фона, УЗИ ЩЖ с цветным допплеровским картированием кровотока и ТПАБ с последующим цитологическим исследованием. Эти исследования дают возможность судить о количестве, размерах, топике и морфологической структуре новообразований, что позволяет проводить отбор на оперативное лечение таких больных в условиях применения стационарозамещающих технологий, а также определить объем оперативного вмешательства.

Помимо этого, при определении возможности лечения больного с узловым зобом в условиях применения стационарозамещающих технологий, необходимо учитывать такие критерии, как возраст пациента, характеристику лимфатических узлов шеи, наличие сопутствующей соматической патологии и социально-бытовые факторы.

С целью осуществления отбора больных на оперативное лечение в стационарозамещающих условиях врачу необходимо исключить пациентов с тиреотоксикозом и токсической- аденомой ЩЖ. После определения уровня гормонов ЩЖ в сыворотке крови больному проводится УЗИ ЩЖ. На этом этапе диагностического процесса врач условно разделяет всех обследуемых на четыре группы.

В первую группу входят пациенты с размером узла <1,0 см. При отсутствии подозрительных УЗИ признаков рака в узле, исключения в анамнезе рака ЩЖ у родственников первой линии родства и факта неоднократного радиационного обучения области головы и шеи - больные должны быть направлены под наблюдение эндокринолога по месту жительства. В случае присутствия одного из вышеперечисленных признаков у больного с размером узла <1,0 см — выполняется ТПАБ под ультразвуковым контролем.

Вторую группу составляют больные с размерами узлов от 1,0 до 2,0 см, которым показано выполнение ТПАБ. При получении доброкачественного цитологического заключения больные направляются под наблюдение эндокринолога по месту жительства. Пациенты с выявленным раком ЩЖ, а также больные с фолликулярной опухолью старше 45 лет направляются в специализированный хирургический стационар или онкологический центр. На оперативное лечение с применением стациоиарозамещающих технологий направляются пациенты с фолликулярной опухолью размерами до 2,0 см, возраст которых не превышает 45 лет. Больным с неинформативным цитологическим ответом назначается повторное выполнение пункциоиной биопсии.

Следующую группу составляют больные с размером узлов более 2,0 см, тактика, в отношении которых определяется также после проведения ТПАБ. Больным с неинформативным цитологическим ответом назначается повторное выполнение пункционной биопсии. Все пациенты с выявленным раком ЩЖ и с фолликулярной опухолью направляются в специализированный онкологический центр.

Пациенты с доброкачественными узлами ЩЖ, размеры которых превышают 3,0 см, а также больные с узлами менее 3,0 см, но имеющие признаки компрессии органов переднего средостения, направляются на оперативное лечение. Остальные больные с доброкачественными узлами направляются под наблюдение эндокринолога.

Все больные с УЗ, имеющие признаки регионарной лимфаденопатии, направляются на лечение в онкологический центр.

147