Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-микробиологическое обоснование антибактериальной терапии инфекции мочевой системы у детей

На правах рукописи

РГБ ОД 2 2 АПР

ДАНИЛОВА ИННА ЕВГЕНЬЕВНА

КЛИНИКО - МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломноп образования.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Заслужены й врач РФ Коровина H.A.

Доктор медицинских наук, профессор Мухина Ю.Г.

Доктор медицинских наук, профессор Сергеева Т.В.

Ведущая организация:

Московский научно - исследовательский институт педиатрии и детской хирургии МЗРФ

Защита диссертации состоится 12 марта 2002 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д. 208. 071. 01 при Российской медицинской академи последипломного образования, по адресу; 123995, Москва, ул. Баррикадна д.2/1.

ь(

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке РМАПО по адрес

Москва, Беломорская, д.19.

Автореферат разослан « £» февраля 2002 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета: Зыков В.П.

р¥33. ¿зь -Ь

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Среди заболеваний почек у детей ведущее место занимает инфекция мочевой системы (ИМС), имеющая различную этиологию и локализацию [М.С.Игнатова (1998), В.И.Кириллов (1996), Н.А.Коровина (2001), А.В.Папаян (1995)]. В этиологической структуре ИМС в большинстве случаев преобладают грам отрицательные микроорганизмы семейства энтеробактерий: кишечная палочка, клебсиелла, протей [А.А.Вялкова (1996), А.В.Андрейчиков (1996), И.Н.Захарова (2001)]. В течение многих десятилетий E.Coli, обладая большим набором факторов патогенности, чаще всего является этиологически значимой микрофлорой мочи при ИМС [J.Guilbert (1993), M.Thanassi (1997)]. Частота высева ее из мочи колеблется от 41,7% до 77,3% [О.Н.Бурая (1994), JI.M. Гордиенко (1995)]. По мнению отечественных исследователей частота выявления протея в моче при ИМС может достигать 45-47,6% [ЛХКатосова (1998), Л.С.Зыкова (1994)], тогда как по зарубежным данным, протей определяется лишь у 5-8 % больных ИМС [M.Thanassi (1997), P.Begue (1991)]. В различные годы отмечаются значительные колебания частоты обнаружения клебсиеллы в моче больных пиелонефрш-ом (от 2% до 17,8%) [P.Begue (1991), Н.С.Ханкевич (1995)]. В последнее время значительное внимание уделяется госпитальной инфекции среди которой ведущее место занимает Pseudomonas aeruginosa, как микробному агенту, который вызывает упорно текущие варианты ИМС. Высеваемость синегнойной палочки колеблется от 0,7% до 15,7% [Л.К.Катосова (1998), М.Н.Ахмедова (1990)]. Увеличение этиологический значимости протея, клебсиеллы, синегнойной палочки определяет особенности клинического течения микробно - воспалительных заболеваний почек у детей. В процессе эволюционного развития микрофлора, выделяемая из мочи, приобретает ряд новых свойств, направленных в первую очередь на повышение устойчивости к наиболее широко используемым антибиотикам (антизизоцимные,

антиинтерфероновые, бета-лактамазные свойства). В связи с постоянв меняющимися свойствами микрофлоры мочи, росто

антибиотикорезистентности, проблема выбора адекватной эмпирической этиотропной терапии ИМС является чрезвычайно актуальной. Знаю современных особенностей микробного спеюра мочи, определена чувствительности возбудителей ИМС к антибиотикам и влияние последних 1 течение ИМС необходимы для правильного выбора терапевтической тактики профилактики хронического течения пиелонефрита.

Цель исследования: Установить клинико - микробиологические особенност инфекции мочевой системы у детей в современных условиях для обоснования е рациональной антибиотикотерапии.

Задачи исследования:

1. Установить этиологию ИМС у детей в современных условиях зависимости от локализации микробно - воспалительного процесс (пиелонефрит, ИМВП).

2. Определить чувствительность микрофлоры мочи у больных ИМС современным антибиотикам.

3. Исследовать особенности течения пиелонефрита у детей зависимости от характера микробной флоры мочи, степени бактериурии возраста больных.

4. Определить состояние лейкоцитолиза на фоне антибактериально терапии ИМС.

5. Установить влияние антибактериальной терапии на процесс перикисного окисления липидов (ПОЛ) при пиелонефрите у детей.

6. Обосновать принципы рациональной антибактериальной терага ИМС у детей.

Научная новизна исследования

На основании микробиологического мониторинга бактериальной флоры мочи

у больных ИМС, проведенного в течение 1995-2001 годов, показано, что в современных условиях ежегодно меняется частота обнаружения различных уропатогенов, что необходимо учитывать при выборе эмпирической и этиотропной терапии ИМС. Установлено, что в настоящее время кишечная палочка сохранила ведущую роль в развитии пиелонефрита и инфекции мочевыводящих путей у детей, хотя частота ее обнаружения у больных, находящихся на стационарном лечении, существенно снизилась. Впервые показано увеличение частоты развития пиелонефрита клебсиеллезной и протейной этиологии у детей раннего возраста. Впервые установлено, что после поступления больных в стационар сроки проведения бактериологического исследования мочи существенно влияют на характер выявляемой флоры мочи. Проведенные клинико-лабораторные и микробиологические сопоставления выявили особенности течения пиелонефрита в зависимости от характера бактериурии. В современных условиях определена чувствительность микрофлоры мочи к основным группам антибиотиков, наиболее часто используемым для лечения ИМС у детей (пенициллины, «защищенные» пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды). На основании независимых сравнительных исследований чувствительности микрофлоры мочи в различных лабораториях установлено, что к ампициллину практически отсутствует чувствительность всех уропатогенов, сохраняется высокая чувствительность бактерий мочи к цефалоспоринам 3 генерации, аминогликозидам, карбапенемам, фторхинолонам. Впервые в детской нефрологии проведено изучение реакции лизиса лейкоцитов крови под воздействием полусинтетических пенициллинов, «защищенных» аминопенициллинов, цефалоспоринов. Выявлено увеличение степени лейкоцитолиза при повышении концентрации антибиотика в среде. Установлено, что наиболее высокий % лейкоцитолиза определяется при терапии пиелонефрита цефазолином.Исследовано влияние антибиотикотерапии на процессы перикисного окисления липидов и антиоксидантную активность

сыворотки крови у больных пиелонефритом. Показана целесообразность включения в схему терапии пиелонефрита, наравне с антибактериальной терапией, антиоксидантов. Разработана схема «ступенчатой» антибактериальной терапии тяжелых форм пиелонефрита и определена ее эффективность у детей раннего возраста.

Практическая значимость

Результаты работы позволили установить роль микробиологического мониторинга микрофлоры мочи, результаты которого определяют необходимость своевременной коррекции эмпирической и этиотропной терапии ИМС у детей. Показана диагностическая значимость отдельных клинико-лабораторных симптомов при пиелонефрите различной этиологии. Определена чувствительность микрофлоры мочи при ИМС к основным группам антибиотиков, что явилось основой для разработки протокола антибактериальной терапии пиелонефрита у детей. Установленное влияние антибиотиков различных групп (цефалоспорины, полусинтетические пенициллины, «защищенные» пенициллины) на клеточную мембрану лейкоцитов крови предусматривает ограничение применения цефазолина для лечения больных пиелонефритом, как наиболее токсичного препарата из цефалоспориновых антибиотиков. Установленное влияние антибиотиков на процессы перекисного окисления липидов является основанием включения в комплексную терапию пиелонефрита антиоксид антов. Показана целесообразность ступенчатой антибиотикотерашш пиелонефрита у детей раннего возраста, которая предусматривает последовательное внутривенное и пероральное введение препаратов. Полученные современные данные о характере микрофлоры мочи и ее чувствительности к антибиотикам легли в основу «Протокола диагностики и лечения пиелонефрита у детей».

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VI конгрессе

«Человек и лекарство» (Москва, 1999 г.), I конгрессе «Неотложные состояния в педиатрии» (Москва, 2000 г.), VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001г.), конференции молодых ученых РМАПО (Москва, 2001г.), научно - практических конференциях кафедры педиатрии РМАПО и Тушинской детской городской больницы.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 2 статьи, 1 глава в руководстве для врачей. Работа выполнена на базе Тушинской детской городской больницы г. Москвы.

Внедрение результатов работы Результаты исследования апробированы и внедрены в клиническую практику диагностического отделения раннего возраста и нефрологического отделения Тушинской детской городской больницы, диагностического центра МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, используются в учебном процессе на кафедре педиатрии РМАПО, включены в протокол «Диагностика и лечение пиелонефрита у детей» (1999,2000).

Объем и структура диссертационной работы Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 110 отечественных и 114 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 220 страницах компьютерного текста, содержат 88 таблиц, 10 рисунков, 7 выписок из истории болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В основу работы положены материалы исследования, лечения и катамнестического наблюдения 275 детей в возрасте от 3 дней до 14 лет. Из них у 147 больных диагностирован пиелонефрит (ПН) у 128 больных- инфекция мочевыводящих путей (ИМВП). Среди больных пиелонефритом у 22 детей отмечался острый ПН, у 125 детей - вторичный хронический пиелонефрит на

фоне различных аномалий развития органов мочевой системы. Следует отметить, что среди обследованных нами больных дети 1 года жизни составляли 33%, в возрасте от 1 года до 3 лет - 15%, от 3 до 7 лет - 23%, от 7 до 14 лет - 29%.

Все исследования проводились в активную стадию заболевания и в период стихания микробно - воспалительного процесса в органах мочевой системы. Клинические наблюдения детей проводились в грудном диагностическом и нефрологическом отделениях Тушинской детской городской больницы (главный врач - Смирнов В.Ф.), являющейся базой кафедры педиатрии РМАПО. Микробиологические исследования осуществлялись в бактериологической лаборатории ТДГБ (зав. - Калинина М.В.) и микробиологической лаборатории Смоленской государственной медицинской академии (проф. Страчунский Л.С.) в рамках многоцентрового исследования АРМИД. У всех наблюдаемых детей в ходе клинико - генеалогического обследования составлялись родословные, в которых регистрировалась наследственная отягощенность по заболеваниям органов мочевой системы, изучались особенности течения беременности и родов у матерей. При клиническом обследовании особое внимание уделялось степени выраженности интоксикации, наличию и длительности лихорадки, дизурических явлений. Всем больным проводилось клинико- лабораторное обследование, включающее клиническое и биохимическое исследование крови, анализы мочи (общий и по Нечипоренко), исследование показателей мембранолиза, УЗИ с допплерометрией почек, рентгено - контрастное обследование (экскреторная урография и микционная цистография), по показаниям - цистоскопия.

Таблица 1.

Объем специальных исследований.

Методы исследований Количество

1. Анамнез жизни, заболевания, генеалогический, биологический и социальный анамнез. 275

2. Определение характера и степени бакгериурии. 275

3. Определение чувствительности бактерий к антибиотикам. 275

4. Исследование специфического лизиса лейкоцитов крови под воздействием антибиотиков. 180

5. Определение содержания токоферола (ТФ), малонового диальдегида (МДА), супероксиддисмутазы (СОД) в сыворотке крови. 36

б.Ретроспективный анализ микрофлоры мочи в течение 19952001 годов. 1018

7. Терапия антибактериальными препаратами (парентерально). 103

8.Терапия антибиотиками перорально. 140

9. «Ступенчатая» терапия антибиотиками. 34

Специальные методы обследования включали:

1. Бактериологическое исследование мочи, проводимое на основании двойного слепого микробиологического обследования (Смоленск- Москва). Использовались следующие методики: определение характера и степени бакгериурии методом секторных посевов, при котором после получения колоний их пересевали на комбинированные среды (чаще - трехлактозные), идентифицирование выделенной культуры осуществляли по специальным таблицам биохимических свойств бактерий. Для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам применялись ТПК- Уротест- микросистемы одноразового использования, которые позволяли определить чувствительность 4 исследуемых микроорганизмов одновременно к 12 антибиотикам: ампициллин, карбенициллин, цефазолин, цефотаксим, гентамицин, амикацин, ципрофлоксацин, тетрациклин, бисептол, нитрофурантоин, нитроксолин, налидиксовая кислота. Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам осуществлялось автоматическим считывающим устройством Auto-

SCAN-4 для микробиологических панелей (используется с персональным компьютером ШМ). Применялись панели типа Pos Combo Туре 31, 41, 21; антибиотики разводились в питательной среде Muller-Hinton по стандартам NCCLS. Степень чувствительности определялась по минимальной концентрации антибиотика, подавляющей рост микробов (МПК).

2. Исследование динамики показателей перикисного окисления липидов (ПОЛ) на фоне антибиотиков включало определение концентрации в крови малонового диальдегида, токоферола и супероксиддисмугазы методом спектрофлюометрии и спектрофотометрии.

3. Влияние антибиотиков на клеточную мембрану лейкоцитов определялось методом специфического лизиса лейкоцитов крови по методике Юрьевой Э.А. (1998г.), модифицированной нами. Лейкоцитолиз исследовался под воздействием различных концентраций антибиотиков, для чего использовалась инкубация крови с физиологическим раствором, минимальными и максимальными подавляющими концентрациями антибиотиков соответственно их концентрации на дисках микротестсистем. Исследование проводилось в начале и по окончании курса антибиотикотерапии. Для разработки рациональных схем эмпирической и этиотропной антибиотикотерапии 263 больным проводилась оценка клинической и бактериологической эффективности полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов разных поколений, аминогликозидов. Терапия больны! пиелонефритом в активную стадию заболевания проводилась парентерально (ампициллин и карбенициллин в дозе 100 тыс. едЛкг в сутки). Аугментин (9С мг/кг массы) вводился ступенчато: в течение 3 дней внутривенно, зате\ перорально - по 2,5 -5 мл в зависимости от возраста 3 раза в день в течение 'i дней. Цефазолин применялся в дозе 100 тыс. ед.\юг в сутки внутримышечно цефаклор- 20 мг\кг в сутки перорально, цедекс- 9 мг\кг в сутки перорально Гентамицин применяли в дозе 4 мг\кг в сутки внутримышечно. Монурш

(фосфомицина трометамол) для лечения цистита применяли по 2 г на ночь перед сном в течение 2 дней.

Статистическая обработка результатов проведена общепринятыми методами вариационной статистики и корреляционного анализа на компьютере «Pentium» по программам «Windows-00», « Microsoft World», «Microsoft Exel». Рассчитывались средняя арифметическая, ошибка средней, достоверность по критериям t Стьюдента. Различия считались достоверными при р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В течение 1995 - 2001 годов нами был проведен микробиологический мониторинг бактериального спектра мочи у детей, страдающих инфекцией мочевой системы (ИМС). Анализ характера микрофлоры мочи, являющейся этиологическим фактором развития ИМС, показал, что в последние годы (2000- 2001гг) микробно-воспалительный процесс в почечной ткани, как и ранее, наиболее часто вызывается кишечной палочкой (у 45,2% больных).

Наряду с этим, частота обнаружения клебсиеллы в моче в условиях стационара снизилась за последние годы более чем в 2 раза (с 22% в 1995-1997г до 9,2 % в 2000-2001г). В тоже время «высеваемость» протея увеличилась с 7% (19951997гг) до 9,2% (в 2000-2001гг). Синегнойная палочка в моче в 1995-1997гг обнаруживалась у 10% больных, а в 2000-2001 только у 4%, что свидетельствует о снижении нозокомиальных инфекций мочевой системы в последние годы. Наряду с грам - отрицательной флорой выявлено увеличение в 2 раза частоты высева стафилококка из мочи больных ИМС с 6,9% (1995-1997гг) до 14% (2000-2001 гг). Нами отмечено, что при проведении бактериологического исследования мочи в первые 2 суток пребывания больных с ИМС в стационаре, у 50% пациентов обнаруживалась кишечная палочка. Ни у одного больного не выявлено синегнойной палочки. При посеве мочи на 3-5 сутки после

госпитализации кишечная палочка обнаруживалась в 2 раза реже (23,6%), синегнойная палочка выделялась у 23% детей.

При анализе характера бакгериурии в зависимости от возраста больных, нами установлено, *гго пиелонефрит чаще развивался у детей до 7 лет (71%), причем треть из них составляли дети первого года жизни. У половины из них пиелонефрит был вызван клебсиеллой и только у четверти- кишечной палочкой. У половины больных старше 4 лет диагностически значимая бактериурия определялась кишечной палочкой. Синегнойная палочка чаще высевалась из мочи детей грудного и дошкольного возраста (соответственно 7,6% - 14,3%), у детей старше 7 лет она обнаруживалась значительно реже (3,5%). Следует отметить, что у девочек в активный период пиелонефрита из мочи чаще высевалась кишечная палочка (81,3%), синегнойная папочка (63,6%) и клебсиелла (54,5%), тогда как протей в моче чаще определялся у мальчиков (52,7%). Выявлено, что пиелонефрит синегнойной этиологии наблюдался у девочек грудного возраста в 6 раз чаще, чем у мальчиков.

При анализе родословной обследованных детей установлено, что генетическая предрасположенность к заболеваниям органов мочевой системы существенно более часто выявлялась у пациентов с ИМС протейной этиологии и одинаково часто наблюдалась у больных с ИМС, обусловленной кишечной палочкой, клебсиеллой и синегнойной палочкой.

Анализ микробной флоры мочи в зависимости от локализации воспалительного процесса в мочевой системе показал, что при инфекции мочевыводящих путей бактериурия более часто была обусловлена клебсиеллой (46,2%), тогда как при вторичном пиелонефрите обнаруживались одинаково часто кишечная палочка (38% при обструктивном и 41,2% при метаболическом) и клебсиелла (35,2% и 35,3% соответственно). Нами установлено, что пиелонефрит у детей раннего возраста на фоне ПМР наиболее часто имел протейную этиологию (65%). Следует отметить, что инфекция мочевой системы, вызванная Proteus, у 17 %

детей сопровождалась клиническими проявлениями дисбакгериоза кишечника, обусловленного также протеем.

Сравнительный анализ клинико - лабораторных и микробилогических показателей ИМС проводился у детей как в дебюте заболевания (1-5 сутки болезни- 182 ребенка), так и при повторных обострениях воспалительного процесса в органах мочевой системы (93 пациента) показал, что наиболее манифестная клиническая картина была присуща пиелонефриту синегнойной этиологии (интоксикация выявлялась у 89,6% больных, лихорадка - у 69,2%, боли в животе определялись у 38,5% детей) (диаграмма 1).

Диаграмма 1.

Клинические проявления пиелонефрита у детей в зависимости от этиологии.

0беспокойство

□ интоксикация

□ лихорадка

□ боли в животе

1.-кишечная палочка; 2,- клебсиелла; 3.-протей;4.-синегнойная палочка.

Для пиелонефрита клебсиеллезной этиологии была характерна лихорадка (у 62,9% больных) при умеренных проявлениях интоксикации (у25,4% больных). При этом более выраженная клиническая симптоматика была присуща микробно-воспалительному процессу, вызванному Klebsiella oxytoca. Для ИМС, обусловленной К1. pneumoniae, более характерной была лихорадка (52%), тогда как при высеве И. oxytoca более часто выявлялись симптомы интоксикации (43%). При пиелонефрите протейной этиологии у детей отсутствовали боли в

животе и дизурия, однако, у детей раннего возраста было более выражено беспокойство. Лихорадка определялась у 47% больных; синдром интоксикации наблюдался у трети детей, которые были наиболее выражены при пиелонефрите, вызванном Proteus mirabilis. Микробно- воспалительный процесс, обусловленный кишечной палочкой, характеризовался умеренно выраженной клинической симптоматикой.

Активный период пиелонефрита у обследованных детей сопровождался изменениями гемограмм, характер которых был различен в зависимости от этиологии заболевания. Наиболее выраженные гематологические изменения были выявлены при пиелонефрите, обусловленном Proteus mirabilis (лейкоцитозу 90,9%, палочкоядерный сдвиг- у 72,7%, ускорение СОЭ- у 81,8% больных). Нейтрофилез чаще выявлялся при пиелонефрите синегнойной этиологии (у 62,5% больных). Микробно-воспалительный процесс в почках, вызваный клебсиеллой, характеризовался частым обнаружением анемии (35,3%) и абсолютной нейтропении (17,7%). Наименее выраженные гематологические сдвиги определялись при пиелонефрите, вызванном кишечной палочкой.

Проведенный анализ выраженности мочевого синдрома показал, что при пиелонефрите уровень лейкоцитурии более 100 в поле зрения в анализе мочи был чаще характерен для микробно - воспалительного процесса, связанного с клебсиеллой и протеем. Следует отметить, что пиелонефрит протейной и клебсиеллезной этиологии часто сопровождался эритроцитурией (у 40,9% детей), особенно при наличии Proteus vulgaris и Klebsiella pneumoniae. Протеинурия чаще выявлялась при пиелонефрите и ИМВП синегнойной этиологии (38,5%). Для ИМВП был характерен более низкий уровень лейкоцитурии, а эритроцитурия была обнаружена исключительно при наличии в моче Klebsiella pneumoniae.

Корреляционный анализ клинико - лабораторных показателей ИМС и степени бактериурии, вызванной кишечной палочкой и клебсиеллой, показал, что синдром интоксикации при клебсиеллезном пиелонефрите высоко коррелирует

:о степенью бактериурии (г=0,99). Аналогичная взаимосвязь выявлена между цизурическими расстройствами при ИМВП и наличием кишечной и клебсиеллезной бактериурии (1=0,99). Проведенные исследования показали, что при эшерихиозном пиелонефрите имеет место высокая прямая корреляционная связь между палочко - ядерным сдвигом нейтрофилов крови (г=0,86), ускорением СОЭ (г=0,9) и степенью бактериурии. Аналогичная зависимость получена между лейкоцитурией (г=0,91) и бактериурией, вызванной кишечной палочкой, протеинурией и эритроцитурией при ИМС, обусловленной клебсиеллой (г= 0,85 и 0,76 соответственно).

Определение чувствительности микроорганизмов мочи к антибиотикам, наиболее часто применяемым при пиелонефрите, позволило выявить различную степень их резистентности (табл 2).

Среди антибиотиков цефалоспоринового ряда наибольшая резистентность выделенных штаммов выявлена к цефазолину. В то же время, чувствительность кишечной палочки и клебсиеллы к цефалоспоринам 1П поколения составляла 68,7%- 100%, тогда как чувствительность к ним протея и синегнойной палочки была значительно ниже (от 42% до 5% соответственно). Все выделенные штаммы бактерий были резистентны к ампициллину и карбенициллину. В то же время у 41,5% штаммов кишечной палочки сохранялась чувствительность к амоксициллину, а у клебсиеллы - всего у 6%. Существенно более высокой была чувствительность кишечной палочки и клебсиеллы к амоксициллина - клавунату (соответственно 75% и 66,7%), что позволяет его использовать при лечении больных пиелонефритом.

Отмечено, что в последние годы кишечная палочка и клебсиелла обладают высокой чувствительностью к амикацину (87,7% и 81,8% соответственно), гентамицину (69,7% и 72,7% соответственно), 100% штаммов были чувствительны к имипенему. При лечении пиелонефрита клебсиеллезной

этиологии препаратом выбора может быть ципрофлоксацин, чувствительность к которому составляет 90-100%.

Таблица 2.

Чувствительность микробной флоры мочи к антибиотикам при ИМС у детей (%).

Антибиотики Е.соП К1еЬэ. КПеЬэ. Рг.пига Рг. Рг. тог- Рзеис!.

рпеиш. охуЮса ЫНэ ЗапБ аеащт.

Цефазолин 0 0 0 0 0 0 0

Цефтриаксон 100 88,9 53,0 44,0 14,0 5,0

Цефотаксим 68,7 72,7 5,0 0 0 5,0

Цефоперазон 95,1 77,8 5,0

Цефтазидим 95,1 77,8 36,0 33,0 0 5,0

Гентамицин 69,7 72,7 100,0 16,0 11,0 29,0 77,0

Амикацин 87,7 81,8 100,0 79,0 22,0 29,0 77,0

Имипенем 100,0 100,0

Амокснциллнн 41,5 0

Амоксиклав 75,6 66,7

Ампициллин 0 0 0 0 0 0 0

Карбсницнллин 4,5 0 0 0 0 0 0

Ципрофлоксацин 79,7 90,0 100,0 42,0 67,0 43,0 59,0

Таким образом, изучение клинико-лабораторных показателей пр* пиелонефрите и ИМВП у детей в зависимости от характера возбудителей т степени бактериурии выявляет особенности их клинического течения. Высока? резистентность микрофлоры мочи к цефалоспоринам I поколения, ампициллину карбенициллину определяет необходимость выбора других антибактериальны) препаратов для лечения больных пиелонефритом.

Известно, что многие антибиотики, оказывают токсическое действие на клеточные мембраны и определяют нарушение функций почек. Однако, остается предметом дискуссии степень токсического действия различных антибиотиков на цитомембраны и тубулярные функции почек (Страчунский Л.С., 2000). Нами проведено исследование влияния антибактериальной терапии на динамику уровня малонового диальдегида (МДА), активности супероксиддисмутазы (СОД) и содержания токоферола (ТФ) в крови у 35 больных пиелонефритом. Группу сравнения составили 20 больных, получавших, кроме антибиотиков, витамины Е и С. Исследования проводились в активную фазу пиелонефрита и через 10 дней от начала терапии (табл.3). Динамические наблюдения показали, что уровень МДА и СОД в крови у детей на высоте активности пиелонефрита имеет тенденцию к повышению, тогда как содержание токоферола определяется ниже нормы.

Таблица 3.

Показатели ПОЛ при антибактериальной и антиоксидантной терапии пиелонефрита у детей.

До лечения После лечения

Показатели ПОЛ в крови Контроль п=35 Антибиотиками п=15 Антибиотиками и антиокси- дантами п=20

МДА нмоль\мл сыв. крови 1,61+0,03 1,76+0,89 1,72+0,66 2,01+1,05

СОД мкги\мгНв 0,50+0,16 0,63+0,19 0,61±0,16 0,82+0,23

ТФ мкг\мл.мг 4,90+1,6 3,80+1,22 3,67+0,72 5,49*+1,5

♦-достоверно при р<0,05.

На фоне антибиотикоторапии не происходит существенных изменений

показателей ПОЛ. Несмотря на улучшение клинико - лабораторных показателей пиелонефрита на фоне применения антибиотиков, не отмечено восстановления уровней МДА и СОД в крови. Назначение антибиотиков в сочетании с антиоксидантами способствует повышению антиоксидантных ферментативных систем защиты, которое характеризуется повышением активности СОД. Уровень ТФ в крови, сниженный у больных в острую фазу пиелонефрита, при лечении только антибиотиками продолжал снижаться, несмотря на уменьшение активности микробно - воспалительного процесса. При назначении антиоксидантов нами было выявлено достоверное повышение уровня ТФ, что определяет целесообразность их использования в комплексной терапии больных пиелонефритом.

С целью выявления влияния антибиотиков на состояние цитомембран клеток нами была изучена реакция специфического лизиса лейкоцитов крови по^ воздействием 3 групп препаратов: карбенициллина, цефазолина и аугментина у детей в активную фазу пиелонефрита до и через 10 дней после терапии (табл.4).

Таблица 4

Показатели лейкоцитолиза при пиелонефрите у детей в %.

Показатели Концентрация антибиотика Карбенициллин (128-256 мкг\мл) Аугментин (10-30 мкг\мл) Цефазолин (8-32 ыкг\мл)

% лейкоцитолиза до Мш 7,05 ±4,44 12,56 ±2,37 10,73 ±6,76*

лечения

антибиотиком Мах 12,89* ±3,91 15,59* ±8,91 15,31 ±8,99*

%лейкоцитолиза Мш 12,24 ± 5,47 16,53 ± 2,5 16,24 ±7,52*

после лечения

антибиотиком Мах 16,95* ±5,53 17,57 ± 8,99 19,57 ±8,2

*- достоверно при р<0,001

Проведенный анализ состояния лейкоцитолиза показал, что до лечения воздействие карбенициллина, аугментина и цефазолина на лейкоциты крови сопровождалось их лизисом, степень которого увеличивалась при повышении концентрации антибиотика в среде на 83%, 24% и 43% соответственно (р<0,001). При изучении показателей лейкоцитолиза после курса терапии обнаружено, что мембранолиз лейкоцитов увеличился на 74%; 32% и 51 % соответственно под воздействием минимальных концентраций антибиотиков. Однако, достоверными различия были лишь после терапии цефазолином.( р<0,001).

Диаграмма 2.

Показатели лейкоцитолиза при пиелонефрите у детей в %.

□ Мин.конц.а\б до лечения

Ш Макс.конц.а\б до лечения

□ Мин.конц.а\б после лечения

□ Макс.конц.а\б до лечения

1. карбенициллин, 2. аугментин.З.цефазолин. а\б-аигибиотик.

При изучении характера изменений лейкоцитолиза под действием максимальных концентраций карбенициллина, аугментина и цефазолина после курса терапии выявлено, что лейкоцитолиз увеличился на140%; 40% и 82% соответственно. Однако, изменения были достоверны лишь при лечении карбенициллином (р<0,001). Таким образом, нами установлено, что антибиотики у больных пиелонефритом оказывают цитотоксическое действие на клеточную

мембрану лейкоцитов больного, что необходимо учитывать при выборе препарата, определении длительности терапии и снижении диуреза в активную фазу пиелонефрита.

Для разработки протокола антибактериальной терапии пиелонефрита нами проведена оценка эффективности его эмпирической терапии в начале обострения или дебюте ампициллином. Анализ показал, что у 28,8% больных, получавших ампициллин, пиелонефрит был обусловлен кишечной палочкой, нечувствительной к ампициллину. Выявленная у 62,9% детей клебсиелла была чувствительна к ампициллину лишь в 4,5% случаев. Терапевтический эффект был получен нами лишь у 31,4% больных пиелонефритом. У больных пиелонефритом, которые в качестве стартовой терапии получали карбенициллин, только 4,5 % штаммов кишечной палочки были чувствительны к карбенициллину, все штаммы протея, клебсиеллы и синегнойной палочки оказались резистентными к этому антибиотику. Тем не менее клинический эффект при лечении карбенициллином был получен у 21,4% больных пиелонефритом.

«Ступенчатая» эмпирическая антибиотикотерапия аугментином была проведена 34 больным с пиелонефритом, которым антибиотик вводился парентерально до получения клинического эффекта (3- 5 сутки острого течения), затем лечение продолжалось тем же антибиотиком, но перорально. Продолжительность общего курса терапии составляла 10- 14 дней. У 91,2% детей к окончанию 3 суток терапии наблюдалось снижение или нормализация температуры, уменьшение симптомов интоксикации. После чего аугментин назначался в виде суспензии по 2,5 мл 3 раза в день перорально 7 дней. К 10 суткам лечения у 100% больных была получена стойкая нормализация температуры и отсутствие интоксикации, значительное улучшение клинических анализов крови и санация мочи у 94,1% пациентов.

Анализ клинико-микробиологической эффективности стартовой терапии цефазолином проведен у 15 больных ИМС. Последующее исследование чувствительности выделенных бактерий к антибиотику показало, что все штаммы были устойчивы к действию цефазолина. Однако, терапевтическая эффективность цефазолина выявлена лишь у половины больных.

Применение у 38 больных пиелонефритом цефалоспоринов II поколения (цефаклора) сопровождалось к 7 суткам терапии у 50% больных существенным уменьшением или полным исчезновением лейкоцитурии. У 75% в группе больных, получавших цефаклор вторым курсом, к 4 дню терапии отмечалась полная нормализация клинико- лабораторных показателей. Исследование клинико-микробиологической эффективности цефалоспорина III поколения — цефтибутена (цедекса) проведено у 52 больных пиелонефритом, у которых 100% штаммов бактерий, кроме синегнойной палочки, были чувствительны к данному препарату. На фоне его применения отмечалось быстрое исчезновение (на 1-2-день у 90% больных) абдоминального синдрома, наблюдавшегося у больных старшего возраста. Ко 2-3 дню от начала лечения цедексом у всех пациентов нормализовалась температура тела. Значительное улучшение мочевого синдрома отмечено у 86% больных к 3-4 дню лечения, а полная санация мочи у 75% больных наблюдалась к 5-6 дню терапии. Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности цефтибутена в качестве эмпирической и этиотропной терапии пиелонефрита у детей.

Учитывая отсутствие среди клиницистов единого мнения относительно целесообразности применения гентамицина при пиелонефрите у детей, нами проведено клинико - микробиологическое исследование у 18 больных, получавших гентамицин. Оказалось, что 69,7% штаммов кишечной палочки, 72,7-100% штаммов клебсиеллы и 77% штаммов синегнойной палочки были чувствительны к гентамицину. Клинико - лабораторная эффективность

наблюдалась у 83,3% детей, что свидетельствует о возможности применени гентамицина для лечения больных пиелонефритом.

Под нашим наблюдением находилось 50 детей с циститом и уретрито\ которые в качестве антибактериальной терапии получали фосфомицин трометамол (монурал). Среди обследованных пациентов 43,3% были дети до лет. Нами установлено, что высокая или умеренная чувствительное! выделенных штаммов различных бактерий к монуралу составляла до 9\,6°/ Высокая терапевтическая активность монурала выявлена при двухдневно (однократно в сутки) лечении больных циститом у 48 из 50 пациентов (96%).

Полученные результаты клинико- микробиологического исследована являются основанием для эмпирического выбора антибактериальной терапии пр остром течении пиелонефрита у детей, который предусматривает применен! «защищенных» пенициллинов (аугментина), цефалоспоринов II и III поколет или аминогликозидов. По нашим данным чувствительность бактерий полусинтетическим пенициллинам и цефапоспоринам I поколения отсутствует, цитотоксический эффект из значителен. Поэтому применение их для стартовс терапии ИМС нецелесообразно. Эффективность «ступенчатой» терапии тяжель форм пиелонефрита у детей раннего возраста аугментином позволяв рассматривать ее в качестве альтернативного метода лечения микробно воспалительных заболеваний почек у детей.

ВЫВОДЫ.

1. Бактериологический мониторинг микрофлоры мочи в течение 1995-2001 год при ИМС у детей показал, что ежегодно изменяется частота выявлен] различных штаммов бактерий в моче и их соотношение. В течение последних лет сохраняется ведущая роль кишечной папочки в развитии пиелонефрита детей (29- 48%). Нарастает частота пиелонефрита клебсиеллезной (9-23%) протейной (8-18%) этиологии.

2. Установлено, что при пиелонефрите у детей характер микрофлоры мочи существенно отличается при ее бактериологическом исследовании в 1-2 и 3-5 сутки после поступления больных в стационар. При посеве мочи позже 48 часов после поступления больных в стационар нарастает частота обнаружения в моче синегнойной палочки, что свидетельствует о контаминации мочевой системы госпитальной флорой.

3. Клинико-лабораторные проявления пиелонефрита зависят от характера микробной флоры мочи. Наиболее выраженная клиническая манифестация характерна для пиелонефрита синегнойной этиологии. Отмечено, что клебсиеллезный микробно - воспалительный процесс в почечной ткани чаще сопровождается лихорадкой в сочетании с нормохромной анемией (35%) и абсолютной нейтропенией (18). Наименее выраженная клиническая симптоматика наблюдается при эшерихиозной этиологии пиелонефрита.

4. Установлено, что все этиологически значимые штаммы бактерий при ИМС у детей резистентны к ампициллину, карбенициллину и цефазолину. Выявлена значительная чувствительность (75%) кишечной палочки и клебсиеллы к амоксициллин-клавунату и высокая чувствительность протея, клебсиеллы, кишечной палочки и синегнойной палочки к гентамицину, амикацину, карбапенемам и ципрфлоксацину.

5. «Ступенчатая» терапия тяжелых форм пиелонефрита аугментином высоко эффективна у детей раннего возраста.

6. В активный период пиелонефрита наблюдается повышение в крови уровней МДА, СОД и снижение токоферола, содержание которых практически не изменяется на фоне антибактериальной терапии, несмотря на стихание микробно - воспалительного процесса в почечной ткани. Применение антиокидантов в сочетании с антибиотиками сопровождается повышением уровня СОД и ТФ крови, что определяет целесообразность их использования при микробно -воспалительных заболеваниях почек у детей.

7. При воздействии на лейкоциты крови антибиотиками пенициплинового и цефалоспоринового ряда наблюдается выраженный лейкоцитолиз, который существенно нарастает при повышении концентрации препарата в среде (5080%). После курса антибиотикотерагаш больных пиелонефритом мембранотоксическое действие указанных антибиотиков еще более нарастает. Менее выраженный лейкоцитолиз выявлен при использовании аугментина, что определяет рациональный выбор антибактериальной терапии при пиелонефрите у детей. •

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Выбор эмпирической и этиотропной терапии пиелонефрита у детей должен проводиться на основе анализа данных ежегодного мониторинга микробной флоры мочи и ее чувствительности к антибиотикам.

2. Выявленные особенности клинических и лабораторных проявлений пиелонефрита в зависимости от характера микробной флоры мочи могут быть использованы для определения возможной этиологии заболевания.

3. При выборе антибиотика для этиотропной терапии пиелонефрита необходимо учитывать возможность лейкоцитолиза лейкоцитов крови у детей.

4. При тяжелом течении пиелонефрита, особенно у детей раннего возраста, эффективна «ступенчатая» антибиотикотерапия, предусматривающая последовательное внутривенное, а затем пероральное введение антибактериального препарата одной и той же группы в течение 10-14 дней.

5. Проведение антибактериальной терапии при пиелонефрите у детей целесообразно сочетать с назначением антиоксидантов, способствующих восстановлению показателей ПОЛ.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Цедекс в лечения инфекции мочевой системы у детей. \\ Педнатрш. - № 3. - 1998. - с.18 - 21.(в соавт. с Э.Б.Мумладзе, И.Н.Захаровой, Л.П.Гаврюшовой, МВ.Калннвной).

2. Аугментин в терапии пиелонефрита у детей. \\Сб.Человек и лекарство. V Российский национальный конгресс. - Москва. - 1998. - с.274. (в соавт. с Н.А.Коровиной, М.МЛитваком, И.Н.Захаровой, Л.П.Гаврюшовой, Э.Б.Мумладзе).

3. Ко - тримогсазол в педиатрической практике. \\Сб. Человек и лекарство. VI Российский национальный конгресс. - Москва. -1999. - с. 177. (в соавт. с Н А. Коровиной, И.Н.Захаровой, А.ЛЗаплатниковым).

4. Чувствительность микрофлоры мочи к антимикробным препаратам при инфекции мочевой системы. \\Сб. Конгресс нефрологов России. - Москва. - 1999. - с.87. (в соавт. с И.Н. Захаровой, Л.П.Гаврюшовой, Э.Б.Мумладзе).

5. Оптимизация выбора антибактериальной терапии у амбулаторных и госпитальных больных с инфекцией мочевой системы у детей. \\Сб. Конгресс нефрологов России. - Москва. - 1999. - с.125 (в соавт. с Н.А.Коровиной, И.Н.Захаровой, Э.Б.Мумладае, М.В. Калининой, О.И.Буслаевой).

6. Антибактериальная терапия пиелонефрита у детей \\В мире лекарств,- с.20-25. (в соавт. с RA., Коровиной, И.Н.Захаровой, Э.Б.Мумладае).

7. Эмпирическая антибактериальная терапия при тяжелом течении пиелонефрита у детей раннего возраста. \\Сб.тезисов Конгресса педиатров России «Неотложные состояния в педиатрии». - Москва. - 2000. - с. 276. (в соавт. с Н.А.Коровиной, И.Н.Захаровой, Е.М Овсянниковой, М.В.Калининой).

8. Микробиологическое обоснование применения монурала при инфекции мочевых путей у детей. \\Человек и лекарство. VII Российский научный конгресс. - Москва. - 2000. - с. 281. (в соавт. с И.Н. Захаровой, Э.Б. Мумладзе, М.В. Калининой, М.С. Хинпмской).

9. Оценка клинико - микробиологической эффективности применения монурала прн инфекции мочевых путей у детей. \\ Человек и лекарство. VII Российский научный конгресс. - Москва. - 2000. - с. 281. (в соавт. с И.Н.Захаровой, Э.Б.Мумладае, М.В.Калшшной, М.С.Хинтинской).

10. Клияико - микробиологическая оценка эффективности аугменпша при пиелонефрите у дегей.\\ Человек и лекарство. VII Российский научный конгресс. - Москва. - 2000. - с.278. (в соавт. с И.Н.Захаровой, Э.Б.Мумладзе, M.B.Калининой).

11. Клинико - микробиологические особенности течения инфекции мочевой системы протейной этиологии у детей. \\ Материалы Российской научно - практической конференции: Актуальные проблемы нефрологии: инфекция мочевой системы у детей. - Оренбург. - 2001.-е. 262-263.

12. Рациональная антимикробная -терапия инфекций мочевой системы у детей \\Клинические аспекты применения цефалоспоркновых антибиотиков в педиатрической практике. Руководство для врачей. -Москва. - 2001- с.56-73 (в соавт с Н.А.Коровиной, И.Н.Захаровой, А.Л.Заплатииковым, Э.Б.Мумладзе).